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DOCUMENT DE LA BANQUE MONDIALE

Royaume du Maroc
PROGRAMME POUR RESULTATS DAMELIORATION DE
LA SANTE PRIMAIRE DANS LES ZONES RURALES

valuation des systmes de gestion environnementale et sociale

7 avril 2015

Avis
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Ce rapport a t prpar par M. Khalid Anouar (Expert en sauvegardes environnementales,


consultant) et Mme Najat Mjid (Experte en sauvegardes sociales, consultante) sous la supervision
de Mme Nadine Poupart (Charge de projet). La version provisoire du rapport a t transmise pour
avis au Ministre de la Sant et discute avec des reprsentants de la socit civile. Leurs
commentaires ont t pris en compte dans la version finale. Le travail a t men sous la direction
gnrale de M. Enis Baris (Responsable sectoriel) et M. Simon Gray (Directeur Pays).

ii

Liste des acronymes

AMO
ANAM
CNEIE
CNOPS
CNSS
CREIE
CSC
CSCA
DELM
DHM
DHSA
DMP
DPRF
EIE
ESSP
ESGES
GIZ
INDH
ILD
ISPITS
LDEHM
MDCE
MNT
MP
ONEE
PPR
RAMED
SIAAP
SIBE
SIS
USD

Assurance Maladie Obligatoire


Agence Nationale dAssurance Maladie
Comit national des tudes dImpact sur lEnvironnement
Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance Sociale
Caisse Nationale de Scurit Sociale
Comit rgional des tudes dImpact sur lEnvironnement
Centre de Sant Communal
Centre de Sant Communal avec module dAccouchement
Direction de lpidmiologie et de la lutte contre les maladies
Division de lhygine du milieu
Direction des hpitaux et des soins ambulatoires
Dchets mdicaux et pharmaceutiques
Direction de Planification et des Ressources Financires
tude dimpact sur lenvironnement
Etablissement de soins de sant primaires
Evaluation des systmes de gestion environnementale et sociale
Coopration Internationale Allemande
Initiative Nationale pour le Dveloppement Humain
Indicateurs Lis au Dcaissement
Instituts Suprieurs des Professions Infirmires et Techniques de Sant
Laboratoires de Diagnostic Epidmiologique et dHygine du Milieu
Ministre dlgu charg de lEnvironnement
Maladies non Transmissibles
Manuel de Procdures
Office National de lElectricit et de lEau Potable
Programme pour Rsultats
Rgime dAssurance Maladie pour les Economiquement Dmunis
Service d'Infrastructure et d'Action Ambulatoire Provincial
Sites d'Intrt Biologique et Ecologique
Systme dinformation sanitaire
Dollars Etats-Unis

iii

Sommaire
LISTE DES ACRONYMES .......................................................................................................................... III
RESUME ....................................................................................................................................................... VI
1. INTRODUCTION ......................................................................................................................................... 1
1.1 CONTEXTE ET OBJECTIFS DU PROGRAMME.............................................................................................................. 1
1.2 FINALITES ET DEMARCHE DE LESGES ................................................................................................................... 3
1.3 MTHODOLOGIE ............................................................................................................................................... 4
2. DESCRIPTION DU PROGRAMME ET DE SES EFFETS POTENTIELS .................................................................. 5
2.1 LEMENTS CLES POUR LE CADRAGE ET LA MISE EN UVRE DU PROGRAMME .................................................................. 5
2.1.1 Rformes du secteur de la sant dans le cadre de de la Constitution ................................................. 5
2.1.2 Une stratgie sectorielle 2012-2016, base sur la gestion axe sur les rsultats ................................ 5
2.2 CONTENU, COUTS ET ECHEANCIER DU PROGRAMME................................................................................................. 6
2.2.1 Contenu du Programme ....................................................................................................................... 6
2.2.2 Cots et chancier de mise en uvre du Programme ........................................................................ 9
2.3 PORTEE GEOGRAPHIQUE ET BENEFICIAIRES DU PROGRAMME ..................................................................................... 9
2.3.1 Porte gographique du Programme ................................................................................................... 9
2.3.2 Population cible du Programme ........................................................................................................ 10
2.4 PRINCIPAUX PARTENAIRES ET AGENCES DE MISE EN UVRE DU PROGRAMME .............................................................. 10
2.5 EFFETS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX ANTICIPES DU PROGRAMME ...................................................................... 12
2.5.1 Situation actuelle ............................................................................................................................... 12
2.5.2 Principaux risques environnementaux du Programme ...................................................................... 13
2.5.3 Principaux risques sociaux du Programme ......................................................................................... 18
2.6 EXPERIENCES ANTERIEURES DES INSTITUTIONS IMPLIQUEES DANS LE PROGRAMME ....................................................... 21
3.1 SYSTEMES DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ........................................................................................................ 22
3.1.1 Procdures de gestion environnementale .......................................................................................... 22
3.1.2 Principales institutions concernes par la gestion environnementale dans le cadre du Programme 24
3.1.3 Cadre juridique et rglementaire de la gestion environnementale .................................................... 25
3.2 SYSTEMES DE GESTION SOCIALE .......................................................................................................................... 28
3.2.1 Cadre juridique et rglementaire de la gestion sociale ...................................................................... 28
3.2.2 Cadre institutionnel ............................................................................................................................ 30
3.2.3 Procdures de gestion sociale applicables ......................................................................................... 34
4 VALUATION DE LA CAPACITE ET DE LA PERFORMANCE INSTITUTIONNELLE .............................................. 36
4.1 ADEQUATION DES SYSTEMES APPLICABLES ............................................................................................................ 36
4.1.1 Systme de gestion environnementale .............................................................................................. 36
4.1.2 Systme de gestion sociale ................................................................................................................. 36
4.2 ADEQUATION DE LA CAPACITE INSTITUTIONNELLE ET DES MECANISMES DE COORDINATION............................................. 39
4.2.1 Capacits de gestion environnementale ............................................................................................ 39
4.2.2 Capacits de gestion sociale ............................................................................................................... 40
5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS .................................................................................................... 41
5.1 VALUATION DU SYSTEME DU PROGRAMME ......................................................................................................... 41
5.1.1 Systme de gestion environnementale .............................................................................................. 41
5.1.2 Systme de gestion sociale ................................................................................................................. 41
5.2 VALUATION DU NIVEAU DE RISQUE ENVIRONNEMENTAL ET SOCIAL ........................................................................... 42
5.3 LEMENTS A INTEGRER DANS LE PLAN DACTION DU PROGRAMME ............................................................................ 42
5.3.1 Renforcement du systme de gestion environnementale et sociale .................................................. 42
5.3.2 Renforcement de la mise en uvre et du suivi du systme de gestion environnementale et sociale 43
5.3.3 Renforcement des capacits en gestion environnementale et sociale ............................................... 43
5.4 LEMENTS A INTEGRER AU PLAN DAPPUI A LA MISE EN UVRE DU PROGRAMME ........................................................ 44
ANNEXE 1 PLAN DACTION .................................................................................................................. 45

iv

ANNEXE 2 NOMBRE DETABLISSEMENTS DE SOINS DE SANTE PRIMAIRE EN MILIEU


RURAL DANS LES 9 REGIONS CIBLEES ............................................................................................... 47
ANNEXE 3 REFERENCES LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES ................................................ 49
ANNEXE 4 DOCUMENTS CONSULTES ............................................................................................... 50
ANNEX 5 - CONSULTATION DE LA SOCIETE CIVILE - COMPTE RENDU DES DISCUSSIONS . 51

Rsum
Objectifs et contexte
Une valuation des Systmes de Gestion Environnementale et Sociale (ESGES) a t
entreprise par la Banque mondiale pour le Programme-pour-rsultats (PPR) damlioration de
la sant primaire dans les zones rurales. LESGES examine les systmes de gestion
environnementale et sociale applicables au Programme en vue dvaluer leur conformit avec
les dispositions de la politique oprationnelle PO 9.00 de la Banque mondiale portant sur le
Financement des PPR. Elle a pour but de sassurer que les risques environnementaux et sociaux
du Programme seront bien grs et que le Programme respectera les principes du
dveloppement durable.
L'ESGES analyse la cohrence des systmes du Programme avec les exigences de la
PO 9.00, sur les volets suivants : (i) lois, rglementation, procdures, etc. (le systme tel que
dfini) ; et (ii) la capacit des institutions du Programme de mettre en uvre efficacement les
systmes (le systme tel qu'il est appliqu dans la pratique). Elle identifie et analyse les carts
ventuels entre les systmes nationaux et les principes de base sappliquant au Programme, et
recommande des actions damlioration visant la cohrence des systmes de gestion
environnementale et sociale avec les exigences de la PO 9.00.
Dmarche de lESGES
La prparation de l'ESGES et l'laboration de mesures visant renforcer le systme de
gestion environnementale et sociale ont bnfici dinformations diverses et dun processus de
consultation largi, dont notamment :

Les entretiens et visites de terrain ;


Une revue de la documentation ;
Des runions de consultation auprs des parties prenantes; et
Un atelier de validation par la socit civile (annexe 5). Les commentaires du Ministre
de la Sant sur le projet de rapport de lESGES ont galement t pris en compte.

Principales composantes et activits du Programme


Lobjectif du Programme est dtendre laccs aux soins de sant primaires dans les
zones rurales cibles par le Programme. Le Programme cible les communes rurales de neuf
rgions prioritaires, identifies par le Ministre de la Sant partir des critres suivants :
communes enclaves et/ou prsentent des faibles taux en matire de consultation prnatale,
daccouchement en milieu surveill, des taux levs de malnutrition chez lenfant ainsi que
labsence ou une faible implantation de la PCIE (Prise en charge intgre de lenfant)1 . Le
Programme qui stalera sur quatre ans (avril 2015-dcembre 2018), comporte les axes et sousprogrammes suivants :
1. Renforcer laccs quitable aux soins primaires en milieu rural :
1.1 Acclrer la rduction de la mortalit maternelle, nonatale et des moins de cinq
ans ;
1.2 Renforcer la dtection et la prise en charge des maladies non transmissibles; et
1.3 Renforcer la couverture sanitaire mobile.
Il sagit des rgions suivantes : (a) Oriental; (b) Marrakech Tensift Al Haouz; (c) Tanger Ttouan; (d) Sous
Massa Dra; (e) Gharb Chrarda Beni Hssein; (f) Taza Al Houceima Taounate; (g) Doukkala Abda. ; (h) Tadla
Azilal; et (i) Mekns Tafilalt.
1

vi

2. Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire :


2.1 Elaborer un systme dincitations pour amliorer la performance des ressources
humaines en sant, partir dun diagnostic du systme actuel ;
2.2 Amliorer les mcanismes de redevabilit travers le dveloppement du principal
outil de contrle de la qualit (concours qualit) et la mise en place dun
mcanisme complet de traitement des dolances ; et
2.3 Dvelopper un Systme dInformation Sanitaire (SIS) intgr, informatis et
accessible.
Le Programme ne financera aucune activit de construction (centres de soins,
habitations de fonction du personnel de sant, etc.). En revanche, la rhabilitation des locaux
des Centres de Sant Communaux (CSC) et des CSCA (Centres de Sant avec module
dAccouchement) pourrait tre envisage. Parmi les acquisitions dans le cadre du prsent
Programme figurent lachat de matriels informatiques pour le dveloppement du SIS et son
implantation dans une rgion pilote, ainsi que lachat dunits mobiles de soin quips au
nombre de 57 pour renforcer le parc des neuf rgions cibles. Le Programme financera
galement lacquisition de mdicaments et de produits pharmaceutiques.
Il est important de souligner que les activits dont l'impact environnemental et social
est irrversible, nvralgique et de grande ampleur seront cartes du PPR. Il s'agit
principalement des activits relevant de la catgorie A dvaluation environnementale de la
Banque mondiale, tels que les stations de traitement des eaux uses et les centres de stockage
et de transfert des dchets. Seront galement exclues du PPR :

Les activits qui risquent de transformer de manire significative les habitats


naturels ou de modifier considrablement les zones de biodiversit et /ou ressources
culturelles potentiellement importantes ; et

Les activits qui exigent le dplacement de mnages rsidentiels ou dactivits


commerciales et/ou lacquisition involontaire de superficies importantes de terrains.

Institutions, rles, responsabilits et coordination


Le Ministre de la Sant et le Ministre de lEconomie et des Finances sont les deux
principales parties prenantes engages dans le programme propos. Le Ministre de la Sant
sera responsable de la mise en uvre des rformes sectorielles suivant les priorits dfinies
dans les documents stratgiques. Le Ministre de lEconomie et des Finances fournira un appui
politique et budgtaire au Ministre de la Sant dans la mise en uvre du programme. Le
Ministre de lEconomie et des Finances est galement charg des dcaissements relatifs aux
fonds lis la ralisation des Indicateurs Lis au Dcaissement (ILD). Le Ministre de la Sant
est galement charg de mettre en uvre les rformes visant la ralisation des rsultats du
programme propos. Le Secrtariat Gnral du Ministre de la Sant supervisera la mise en
uvre du programme tandis que la Direction de Planification et des Ressources Financires
(DPRF) fera fonction de secrtariat en fournissant les donnes ncessaires, les rapports, etc.
la Banque mondiale.
Dautres institutions seront impliques dans la conception et la mise en uvre du projet:
(a) les Directions rgionales et provinciales, les Services d'Infrastructure et d'Action
Ambulatoire Provincial (SIAAP) et les tablissements de sant ; (b) les syndicats des
personnels de sant ; (c) lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM); (d) les caisses
dassurance sant pour les fonctionnaires (Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance
Sociale, CNOPS) et les employs du secteur priv (Caisse Nationale de Scurit Sociale,
vii

CNSS); (e) les assureurs privs ; et (f) la socit civile. Les reprsentants de ces
organisation/institutions seront rgulirement sensibiliss et consults sur les rformes
envisages et les progrs raliss travers des ateliers et des colloques.
En ce qui concerne les institutions qui interviennent dans le domaine de
lenvironnement, le Ministre Dlgu Charg de lEnvironnement (MDCE), au sein du
Ministre de lnergie, des Mines, de lEau et de lEnvironnement, constitue linstitution
principale de coordination en matire denvironnement. Ce Ministre Dlgu est charg de la
mise en uvre des lois relatives la protection de lenvironnement et soccupe des tudes
dImpact sur lEnvironnement (EIE). Le Ministre Dlgu Charg de lEau et le HautCommissariat aux Eaux et Forts et la Lutte contre la Dsertification sont les deux autres
principales institutions qui contribuent la protection de lenvironnement, en particulier pour
la gestion des ressources naturelles telles que leau et la fort.
Le Ministre de la Sant dispose dun rseau de 41 Laboratoires de Diagnostic
Epidmiologique et dHygine du Milieu (LDEHM), dont 16 vocation rgionale. Ce rseau
constitue loutil daide la dcision pour les programmes sanitaires de contrle des eaux et des
aliments. Les actions mises en uvre par ce rseau correspondent : i) lanalyse de la qualit
des eaux et des aliments ; ii) la ralisation des tests de sensibilit des vecteurs de maladies
parasitaires aux pesticides ; et iii) la confirmation des agents biologiques responsables des
maladies hydriques et alimentaires.
Risques environnementaux et sociaux du Programme
Principaux risques environnementaux
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs susceptibles d'tre gnrs par le
Programme sont limits dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et grables condition
que les mesures d'attnuation rsumes dans ce document, et qui seront dtailles dans le
Manuel de Procdures (MP) du Programme, soient prises en compte et excutes pendant la
phase de mise en uvre du Programme. Les risques environnementaux associs au Programme
seront en gnral de faible moyenne ampleur, rversibles et facilement matrisables eu gard:

A l'objectif sanitaire du Programme (amliorer l'accs quitable aux soins de base


et diminuer la mortalit des femmes et des nouveaux ns) ;
A l'tendue gographique limite aux neuf rgions cibles ;
Aux faibles quantits de dchets mdicaux et pharmaceutiques (DMP) produites par
les CSC et CSCA ;
A la nature des activits du Programme qui sont majoritairement ddis au
renforcement des processus du Ministre de la Sant et ne devraient pas gnrer de
pollution ou de dgradation significative de l'environnement ; et
Aux mesures prconises pour l'attnuation et le suivi des impacts ; elles sont
connues, matrisables et efficaces.

Les aspects relatifs l'information et la participation du public sont garantis par la


Constitution.2 Toutefois, le systme tel qu'appliqu ne comprend pas de mcanismes
spcifiques d'information et de consultation du public et de gestion des conflits ventuels,
permettant de s'assurer que les impacts soient attnus des niveaux acceptables.

Selon lArticle 27 de la Constitution : Les citoyennes et les citoyens ont le droit daccder linformation
dtenue par ladministration publique, les institutions lues et les organismes investis dune mission de service
public.
2

viii

Par ailleurs, les activits envisages dans le cadre du Programme ont pour consquence
daugmenter la gnration des dchets mdicaux et pharmaceutiques. En labsence de mesures
dattnuation adquates, ceci pourrait entraner des effets ngatifs sur les habitats naturels et
les ressources naturelles lchelon des CSC et CSCA localiss proximit ou dans lemprise
dun Site dIntrt Biologique et Ecologique (SIBE) ou encore dun parc naturel. Une attention
particulire doit tre porte sur l'approche du travail dans les habitats naturels car les activits
des CSC et CSCA situs proximit ou lintrieur de ces SIBE peuvent entraner des
transformations significatives sur les habitats naturels.
Dautre part, la majorit des activits envisages dans le cadre du Programme ne devrait
pas soulever des risques particuliers sur le plan de la scurit des travailleurs sauf pour les
conducteurs des units mobiles et les travailleurs qui interviennent dans la collecte et le
transport des dchets mdicaux. La scurit des ouvriers qui interviendront sur les chantiers
nest pas concerne car le Programme ne financera pas de construction mais des rhabilitations
(plomberie, lectricit etc.) des centres de soins de sant. Cependant, la scurit publique
(population en gnral) pourrait tre affecte par les pratiques actuelles3 dlimination des
dchets mdicaux et pharmaceutiques (faible taux de collecte, brlage ou enfouissement des
dchets proximit des centres de soin, etc.). La protection de la scurit publique contre ces
risques potentiels sera assure en conformit avec les rgles nationales et internationales
applicables.4
Finalement, le renforcement du parc des units mobiles saccompagnera de
laugmentation des pollutions, et des volumes des huiles uses. Ces dernires doivent tre
limines conformment la rglementation nationale.5
En conclusion les principales lacunes identifies dans le systme de gestion
environnemental du Ministre de la Sant sont :

Dficience dans la collecte, le transport et llimination des dchets mdicaux


produits par les centres de sant en milieu rural ;

Dficience dans la gestion des eaux uses produites par ces centres de soin ; et

Absence dune organisation ddie la gestion des dchets mdicaux produits au


niveau des centres de sant ruraux.

Principaux risques sociaux


tant donn que les activits du Programme sont destines amliorer, dans les 9
rgions cibles, laccs des populations rurales des soins de sant primaire relatifs la sant
de la mre et de lenfant et au dpistage et la prise en charge des maladies non transmissibles,
que ces soins se veulent quitables et de qualit, les effets devraient tre socialement bnfiques
: meilleur accs aux soins de sant primaire, diminution des taux de mortalit et morbidit
materno-infantile et diminution de la prvalence et des complications de lhypertension
artrielle et du diabte.
Par ailleurs dans le cadre de ce Programme, il nest pas prvu de constructions et par
consquent pas dacquisition de terrain. En effet, les activits soutenues par le Programme
portent essentiellement sur le renforcement et lamlioration de la qualit des prestations de
soins fournies dans les centres communaux (CSC et CSCA) dj existants et par les quipes
mobiles.
3

Cf. section 2.5.2


Rgles de lOMS pour la gestion et llimination des dchets mdicaux et pharmaceutiques
5
Titre IV de la loi 28-00 sur la gestion des dchets et sur leur limination
4

ix

De plus, du fait de lamlioration des centres de sant, qui seront mieux quips et plus
fonctionnels, le personnel soignant bnficiera dune amlioration des conditions de travail.
Les impacts sociaux ngatifs potentiels sont faibles et pourraient rsulter
ventuellement de : linsuffisance daccs quitable aux soins de sant primaire, notamment
pour les groupes les plus vulnrables ; loccurrence de plaintes ou de revendications de
personnes se sentant lses en matire daccs aux soins de sant primaire. Mais ces risques
sont pris en compte par le Programme qui vise lquit de laccs des soins de sant primaire
dans les zones rurales les plus dfavorises et qui vise dans sa composante gouvernance, la
mise en place de mcanismes de redevabilit et de gestion de dolances culturellement
appropris et aisment accessibles aux populations et communauts vulnrables.
valuation des systmes environnementaux et sociaux du Programme
Systme de gestion environnementale
Pour combler les lacunes constates lors de cette valuation, il est ncessaire de mettre
jour et complter les procdures d'valuation et de suivi environnemental utilises par la
Direction de l'Epidmiologie et de la Lutte Contre les Maladies (DELM), la Direction des
hpitaux et des soins ambulatoires (DHSA), la Division de lhygine du milieu (DHM) et la
Division du Parc Auto. Il est aussi ncessaire de se conformer la rglementation nationale en
vigueur en matire de : (i) gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques ; (ii) gestion des
effluents liquides ; et (iii) gestion des huiles uses. Les principaux axes d'amliorations seront
prciss dans le MP du Programme qui sera mis la disposition des SIAAP, des CSC et des
CSCA. Ils sont rsums ci-dessous :

Procdure de conditionnement et de stockage des dchets mdicaux tranchants ;


Procdure de conditionnement et de stockage des dchets mdicaux organiques ;
Procdure dlimination des dchets mdicaux tranchants ;
Procdure dlimination in-situ des dchets mdicaux organiques ;
Procdure dentretien des fosses septiques et puits perdus ;
Procdure de stockage, de transport, et dlimination des huiles uses ; et
Contenu des Rapports de suivi.

Il est important de noter que le Ministre de la Sant ainsi que le Ministre dlgu
charg de lEnvironnement prparent conjointement un Arrt pour lapplication des
recommandations du dcret N 2-09-139.6 Cet Arrt sera labor partir du plan national de
gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques qui serait disponible mi 2015, prpar par le
Ministre de lenvironnement avec lappui de lAgence allemande de coopration
internationale GIZ.
Systme de gestion social
La Constitution de 2011 consacre largement le droit la sant7, lquit et la non-

Ce dcret est prsent dans la section 3.1.3. Il est entr en vigueur le 21 mai 2009 tel que mentionn dans le
tableau de la section 3.1.3
7
Le droit la vie [art.20] qui comprend galement la lutte contre les mortalits vitables ; le droit la scurit
et la protection de la sant [art.21] ; le droit aux soins, un environnement sain, la couverture mdicale
[art.31]; le droit la sant des personnes et catgories besoins spcifiques [art.34]; le droit daccs des soins
de qualit et la continuit des prestations [art.154].

discrimination8 , la gouvernance participative et la redevabilit sociale9 , la reconnaissance de


lamazighe comme une langue officielle.10
Afin de cerner les attentes et les insatisfactions de la population et des professionnels
vis--vis du systme de sant, le Ministre de la Sant a ralis une large consultation publique
(2012-2013) intitule Intidarate Assiha. Les rsultats de cette consultation ont abouti
llaboration dun Livre Blanc Pour une nouvelle gouvernance du secteur de la sant , prsent
lors de la 2me confrence nationale sur la sant en juillet 2013.
La stratgie sectorielle de sant 2012-2016 est axe sur laccs quitable aux soins de
sant (particulirement en milieu rural) et la gouvernance du secteur de la sant.
Afin de mieux mobiliser et faire participer les populations, le programme de sant
communautaire a t renforc, notamment par : llaboration dun guide de participation
communautaire, la formation de points focaux de sant communautaire dans quatre rgions
cibles par le Programme (Oriental ; Tanger-Ttouan, Taza-Al Hoceima-Taounate ; Souss
Massa Draa) et lintgration dun module de sant communautaire dans les instituts de
formation sanitaire.
Des partenariats ont t labors avec les collectivits locales et les organisations de la
socit civile, notamment en ce qui concerne la sant materno-infantile, le dpistage et la prise
en charge des maladies non transmissibles, les caravanes mdicales. Cependant, ces actions ne
sont pas gnralises lensemble des tablissements de soins de sant primaire, surtout en
milieu rural. Des espaces et des mcanismes collaboratifs de dialogue, de concertation et de
prise de dcision ne sont pas formellement mis en place. Les partenariats publics-privs restent
peu dvelopps dans le milieu rural, notamment du fait de linsuffisance dorganisations base
communautaire et de lappui qui leur est apport.
En ce qui concerne les mcanismes de gestion des dolances, les populations se sentant
lses (insuffisance daccs aux soins, aux mdicaments, corruption) peuvent sadresser
lInfirmier-Major, au mdecin chef des Etablissement de soins de sant primaires (ESSP), au
dlgu provincial, au directeur rgional, aux services centraux (inspection gnrale
ministrielle, cellule dcoute, autres services centraux). Des botes aux lettres sont installes
dans les ESSP, o les plaintes sont consignes dans des registres. Les populations peuvent
galement recourir des mcanismes ne relevant pas du secteur de la sant, savoir : les siges
des communes rurales, les autorits locales, les instances constitutionnelles indpendantes de
recours (reprsentations territoriales du Conseil National des Droits de lHomme, du Mdiateur
et de lInstance de Prvention et de Lutte contre la Corruption). Cependant, la majorit des
dolances manant des populations locales sont souvent orales et non consignes. Les
mcanismes de recueil et de traitement des plaintes lchelon local comme lchelon central
sont peu formaliss et restent peu adapts aux populations rurales, qui sont majoritairement
illettres, ce qui ne permet pas dassurer un suivi rigoureux de la nature des dolances et du
traitement qui leur a t donn.
Dans le cadre du contrle qualit, un systme dauto-valuation et un concours qualit
des ESSP ont t mis en place, visant valuer, entre autres : (i) le degr de satisfaction des
usagers ; (ii) laccessibilit et la disponibilit des offres de soins ; (iii) la participation
communautaire ; et (iv) la fonctionnalit de ltablissement. Ce systme de contrle qualit vise
Lgalit femme-homme (art 19), et linclusion des personnes besoins spcifiques (art 34).
La consultation et la participation des populations dans llaboration et le suivi des programmes (art 136,
139) ; la prsentation de ptitions (art 15) ; laccs linformation (art 27) ; la gestion des dolances (art 156).
8

Lamazighe constitue une langue officielle de lEtat, en tant que patrimoine commun tous les Marocains
sans exception (article 5)
10

xi

renforcer la performance des tablissements et lobtention de la certification ou


laccrditation.
Si globalement le systme de gestion sociale (lois, rglements, institutions, etc.) est en
adquation avec les exigences de la PO 9.00, des lments restent renforcer, notamment en
ce qui concerne :

La systmatisation et la formalisation de linclusion et la participation des


populations et des organisations base communautaire ;
La mise en place, au niveau local, de mcanismes de gestion de dolances,
aisment accessibles aux populations et prenant en compte leur degr
dinstruction et la langue parle ; et
Les capacits du personnel des ESSP en matire de gestion sociale.

lments intgrer dans le Plan dAction du Programme


Bien que les effets environnementaux et sociaux des activits relevant du Programme
soient classs de faibles modrs, le Programme offre une occasion de combler les lacunes
mentionnes ci-dessus, de renforcer l'ensemble du systme de gestion environnementale et
sociale du Ministre de la Sant. Pour ce faire, le Programme soutiendra des mesures
spcifiques visant renforcer :

Le systme de gestion environnementale et sociale ;

La mise en uvre et le suivi du systme ; et

Les capacits en gestion environnementale et sociale.

Lensemble de ces mesures est consign dans le Plan d'action de lESGES (Annexe 1)
qui oriente la formulation globale du Programme. Lapplication par les ESSP des procdures
environnementales et sociales telles que rsumes dans le rapport et qui seront consignes de
manire dtaille dans le MP du Programme feront lobjet dun suivi lors de la mise en uvre
du Programme.

xii

1. Introduction
1.1 Contexte et objectifs du Programme
Le Programme damlioration des soins de sant primaires en milieu rural (dnomm
ci-aprs le Programme), labor sur un modle de financement Programme-pour-Rsultats
(dnomm ci-aprs PPR), s'inscrit dans le cadre des nombreuses rformes inities par le Maroc,
savoir :

LInitiative Nationale pour le Dveloppement Humain (INDH), lance par le Roi du


Maroc en 2005. LINDH en est sa deuxime phase et bnficie de lappui de la
Banque Mondiale. Cette initiative vise la rduction de la pauvret, de la prcarit et de
lexclusion sociale, travers notamment : (i) laccs des populations pauvres et
vulnrables aux services sociaux (y compris la sant) et conomiques ; et (ii)
linstauration de mcanismes de gouvernance participative locale, incluant les
populations ;

LObservatoire National du Dveloppement Humain mis en place en septembre 2006


sur initiative royale, qui a pour missions lobservation, lanalyse et le suivi valuation
des politiques et des programmes se rapportant au dveloppement humain ;

Linstauration de la couverture mdicale obligatoire de base travers la mise en place


de lAssurance Maladie Obligatoire (AMO en 2002) et du Rgime dAssurance Maladie
pour les Economiquement Dmunis (RAMED en 2008) ;

Le processus de rgionalisation avance et le renforcement de la dcentralisation ; et

La Constitution adopte en 2011, visant : (i) assurer lquit, la parit, la justice


sociale ; (ii) garantir laccs aux droits aux soins ; (iii) lutter contre lexclusion, la
pauvret et les discriminations sociales ; et (iv) instaurer la culture de la participation
des populations dans les politiques publiques et le droit de ptition.

Ce Programme sinscrit galement dans les rformes menes par le Ministre de la


Sant visant amliorer laccs quitable des soins de sant de qualit et la gouvernance du
secteur. Il est rappeler cet effet llaboration du Livre Blanc Pour une nouvelle gouvernance
du secteur de la sant , ralis en 2013 par le Ministre de la Sant, la suite dune consultation
publique trs large ( Intidarate Assiha) visant cerner les attentes et les difficults rencontres
par la population et les professionnels vis vis du systme de sant marocain. Le Livre blanc a
t prsent lors de la 2me confrence nationale sur la sant en juillet 2013.
Loffre de soins en milieu rural est assure essentiellement par les Etablissements de
Soins de Sant Primaires (ESSP) composs de trois types de structures sanitaires :

Le Dispensaire Rural, qui est le plus petit tablissement de soins de sant de base. Il
constitue lunit oprationnelle de premier recours, non mdicalise, la plus dcentralise
du systme sanitaire devant dlivrer les soins de sant essentiels (promotion, prvention et
soins). Il reprsente une extension du Centre de Sant Communal (CSC) ou du Centre de
Sant Communal avec module dAccouchement (CSCA) ;

Le CSC, qui constitue le premier tablissement de soins mdicalis dans le milieu rural. Il
assure les prestations de soins prventifs, curatifs et promotionnels mdicales et
paramdicales de proximit : activits de consultations curatives mdicales et
paramdicales, activits de protection de la sant maternelle et infantile, activits de
surveillance pidmiologique, d'hygine du milieu et de suivi des maladies transmissibles
1

et non transmissibles. Il assure aussi lencadrement des dispensaires ruraux et tablit des
relations de partenariat avec la communaut ; et

Le CSCA qui correspond un CSC avec une unit daccouchements dont le nombre de lits
varie en fonction de lactivit du centre sans jamais dpasser 10 lits.

Ce dispositif fixe est prolong par une couverture sanitaire mobile reprsente
essentiellement par les quipes mobiles et les caravanes mdicales. Le Ministre de la Sant
prvoit de renforcer le mode mobile par des hpitaux mobiles qui, en 2014-2015, sera
implant dans plusieurs sites des rgions cibles par le PPR.
Cependant, malgr les efforts consentis, le taux dutilisation de ces tablissements reste
relativement faible du fait de nombreuses carences : manque de ressources
humaines, insuffisance et inadquation de loffre de soins, manque de
mdicaments, loignement gographique (plus de 20 % de la population se trouvent plus de
10 km dune formation sanitaire de base11).
Afin de pallier ces dysfonctionnements et rpondre aux besoins de la population en
milieu rural en termes daccs des soins de qualit, continus et quitables, la Stratgie
Sectorielle de Sant 2012-2016 prvoit le renforcement et lamlioration de loffre de soins en
milieu rural.
Cest dans ce contexte que le PPR sest fix pour objectif dtendre laccs aux soins
de sant primaires dans les zones rurales cibles par le Programme. Les domaines couverts par
le programme sorganisent autour des deux axes suivants :
Axe 1 : Renforcer laccs quitable aux soins primaires en milieu rural :
1.1 Acclrer la rduction de la mortalit maternelle, nonatale et des moins de cinq
ans ;
1.2 Renforcer la dtection et la prise en charge des maladies non transmissibles ;
1.3 Renforcer la couverture sanitaire mobile.
Axe 2 : Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire :
2.1 Mettre en place un systme dincitations pour amliorer la performance des
ressources humaines en sant;
2.2 Amliorer les mcanismes de redevabilit travers le dveloppement du principal
outil de contrle de la qualit (concours qualit) et la mise en place dun
mcanisme complet de traitement des dolances ;
2.3 Dvelopper un Systme dInformation Sanitaire (SIS) intgr, informatis et
accessible.
Le PPR appuiera donc des sous-programmes en cours du ministre de la sant quil
contribuera tendre (sous-programmes 1.1, 1.2, 1.3 et 2.2) mais aussi de nouveaux
programmes pour lesquels la Banque mondiale offre un appui technique (sous-programmes 2.1
et 2.3).
Ce Programme ciblera les communes rurales de 9 rgions, qui sont enclaves et/ou
prsentent des faibles taux en matire de consultation prnatale, daccouchement en milieu
surveill, des taux levs de malnutrition chez lenfant ainsi que labsence ou une faible
implantation de la PCIE ( Prise en charge intgre de lenfant) : (a) Oriental; (b) Marrakech

11

Livre blanc, Ministre de la Sant, juillet 2013

Tensift Al Haouz; (c) Tanger Ttouan; (d) Sous Massa Dra; (e) Gharb Chrarda Beni Hssein;
(f) Taza Al Houceima Taounate; (g) Doukkala Abda. ; (h) Tadla Azilal; et (i) Mekns Tafilalt.
Le financement sur le modle Programme pour les Rsultats a t identifi comme
tant le plus appropri pour appuyer la mise en uvre de ce Programme car il devrait permettre
de renforcer les systmes et procdures nationaux et la programmation axe sur les rsultats.

1.2 Finalits et dmarche de lESGES


La prsente valuation des Systmes de Gestion Environnementale et Sociale (ESGES)
du Ministre de la Sant a t mene par la Banque mondiale avec l'appui et la collaboration
de l'Emprunteur dans le cadre de la prparation du Programme.
LESGES examine les systmes de gestion environnementale et sociale du Programme
pour valuer leur conformit avec les dispositions de la Politique Oprationnelle PO/BP 9.00
sappliquant aux Programmes-pour-Rsultats dans le but de grer les risques du Programme et
promouvoir le dveloppement durable. Le paragraphe 8 de la PO 9.00 dcrit les principes de
base qui doivent tre respects dans l'ESGES. Ces principes de base sont les suivants :
Systmes de gestion environnementale

Promouvoir la durabilit environnementale et sociale dans la conception du programme


; viter, minimiser ou attnuer les impacts ngatifs, et promouvoir la prise de dcisions
claires concernant les impacts environnementaux et sociaux du programme ;

viter, minimiser ou attnuer les impacts ngatifs sur les habitats naturels et les
ressources culturelles physiques rsultant du programme ; et

Protger la scurit publique et celle des travailleurs contre les risques potentiels
associs : (i) la construction et / ou l'exploitation d'installations ou d'autres pratiques
oprationnelles dans le cadre du programme, (ii) l'exposition des produits chimiques
toxiques, les dchets dangereux et d'autres produits dangereux dans le cadre du
programme et ; (iii) la reconstruction ou la rhabilitation d'infrastructures situes dans
des zones exposes aux risques naturels.

Systmes de gestion sociale

Grer l'acquisition des terres et la perte daccs aux ressources naturelles d'une manire
qui vite ou rduit les dplacements ; aider les personnes affectes amliorer ou, au
minimum, restaurer leurs moyens de subsistance et leur niveau de vie ;

Dment tenir compte de la pertinence culturelle et de l'accs quitable aux bnfices du


programme, en accordant une attention particulire aux droits et aux intrts des
communauts autochtones et aux besoins ou aux proccupations des groupes
vulnrables ; et

viter d'exacerber les conflits sociaux.

L'ESGES porte sur lanalyse : (i) du cadre lgislatif et rglementaire : lois,


rglementations, procdures, etc. (le systme tel que dfini) ; et (ii) de la capacit des
institutions concernes par le Programme mettre en uvre efficacement les systmes de
gestion environnementale et sociale (le systme tel qu'il est appliqu dans la pratique). Elle
identifie et analyse des carts entre les systmes nationaux et les principes de base sappliquant
au Programme sur les deux niveaux sus-indiqus.
3

La prparation du PPR exige l'valuation du systme environnemental et social


applicable au programme afin de s'assurer que celui-ci ne comporte pas de risques
environnementaux et sociaux importants et que les systmes mis en place permettant
l'identification et l'attnuation des risques de manire approprie. Cela comprend la prparation
des rapports et la vrification et la divulgation des informations relatives aux effets
environnementaux et sociaux potentiels des activits finances dans le cadre du Programme.
L'ESGES vise identifier les points forts et les faiblesses du systme environnemental
et social applicable au programme en vue d'identifier les actions ncessaires l'amlioration de
ses performances. Des mesures spcifiques pour combler les faiblesses ou les lacunes
identifies sont proposes dans le Plan d'action relatif au programme. Un bilan des risques
environnementaux et sociaux associs au programme est effectu la lumire de ce Plan
daction et des mesures spcifiques de suivi et valuation sont proposs en consquence.

1.3 Mthodologie
La prparation de l'ESGES et l'laboration de mesures visant renforcer le systme de
gestion environnementale et sociale ont bnfici dinformations diverses et dun processus de
consultation largi, dont notamment :

Des entretiens et visites de terrain : lexamen sest appuy sur :


o Des entrevues avec le personnel technique dans les institutions comptentes au
sein du gouvernement et des visites dun chantillon de centres reprsentatif
compos dune dizaine de CSC et de CSCA en milieu rural, et ce afin dvaluer
le niveau des systmes de sauvegardes environnementales et sociales au niveau
des CSC et CSCA ;
o La visite de structures/programmes communautaires mis en place par les
autorits locales et les organisations de la socit civile ralises en partenariat
avec le Ministre de la Sant, tels que les Dar al Oumouma (maison des mres),
des actions dducation sanitaires ;
o Des runions avec certains partenaires techniques et financiers actifs dans le
domaine de la sant au Maroc ; et

o Des entretiens avec des reprsentants de la socit civile et du secteur priv.


Une Revue de la documentation : l'examen a port sur les lgislations et rglementations
environnementales et sociales actuelles applicables au programme, sur les
bibliographies pertinentes, et sur les rapports danciens projets ou en cours relatifs au
secteur de la sant appuys par la Banque mondiale ou dautres partenaires.
Des runions de consultation initiale : des runions ont eu lieu avec le personnel
technique dans les Ministres de la Sant et de lEnergie, Mines, Eau et Environnement,
des partenaires au dveloppement actifs dans le domaine de la sant au Maroc, ainsi que
des reprsentants du secteur priv et de la socit civile, afin de dvelopper une
meilleure comprhension des procdures, des normes et de l'approche adopter.
Validation : Dune part, un atelier de consultation de la socit civile a eu lieu le 4
fvrier 2015. Le projet de rapport de lESGES a t distribu aux participants avant la
runion. Les observations de latelier ont t incorpores dans lESGES et la liste des
participants ainsi quun rsum de leurs commentaires est prsent en annexe 5.
Dautre part, les commentaires du Ministre de la Sant sur le projet de rapport de
lESGES ont t pris en compte.

2. Description du programme et de ses effets potentiels


2.1 lments cls pour le cadrage et la mise en uvre du Programme
2.1.1 Rformes du secteur de la sant dans le cadre de de la Constitution
Le secteur de la sant a connu deux grandes rformes, qui ont port respectivement, en
1981 sur la politique des soins de sant de base et le renforcement des programmes de sant, et
en 1994, sur la rgionalisation, la couverture mdicale de base et la rforme hospitalire.
La 2me Confrence Nationale sur la Sant (Marrakech, 1-3 juillet 2013) a t loccasion
dun dbat national sur la sant dans le contexte de la nouvelle Constitution qui consacre le
droit daccs aux soins. Lors de la prsentation du Livre Blanc lors de cet vnement une 3me
rforme du secteur de la sant a t propose. Cette rforme prend en compte non seulement
lvolution du contexte socio-politique national, les dysfonctionnements du secteur de la sant
mais galement les fortes attentes exprimes par la population (Consultation nationale
Intidarat). Elle vise mettre en place un modle dorganisation du systme de sant quitable,
durable et efficient. Les trois axes principaux de cette rforme sont les suivants :

Agir sur les dterminants sociaux de la sant ;

Gnraliser la couverture mdicale ; et

Moderniser la gouvernance de la sant.

Ces 3 axes ont t dclins en 9 chantiers, avec un effort spcifique pour le milieu rural.
2.1.2 Une stratgie sectorielle 2012-2016, base sur la gestion axe sur les
rsultats
Conformment aux dispositions de la nouvelle Constitution (notamment celles relatives
aux droits daccs aux soins et la couverture mdicale), la Stratgie Sectorielle de Sant 20122016 sinscrit dans une approche de droits humains et de dmocratie sanitaire. Elle sinscrit
galement dans lapproche renforcement des systmes de sant prconise par lOMS. Cette
stratgie sectorielle comprend sept axes stratgiques :
(1) Lamlioration de laccs aux soins et de lorganisation des services, notamment
dans le monde rural ;
(2) Le renforcement de la sant de la mre et de lenfant ;
(3) La promotion de la sant des populations besoins spcifiques ;
(4) Le renforcement de la surveillance pidmiologique et dveloppement des
vigilances sanitaires ;
(5) Le dveloppement du contrle des maladies non transmissibles ;
(6) Le dveloppement et maitrise des ressources stratgiques de la sant ; et
(7) Lamlioration de la gouvernance du systme de sant.
Enfin, la stratgie sectorielle est base sur la gestion axe sur les rsultats travers la
mise en place de contrats-programmes avec les Directions Rgionales de Sant et de
mcanismes de supervision et de ciblage.

2.2 Contenu, cots et chancier du Programme


2.2.1 Contenu du Programme
Le Programme se compose des activits suivantes qui seront mises en uvre dans les
rgions cibles du Programme.
Axe 1: Accrotre laccs quitable aux soins primaires en milieu rural
1.
Rduction de la mortalit maternelle, nonatale et des enfants de moins de cinq
ans travers la mise en uvre des activits prvues dans le Plan d'Action pour
Rduire la Mortalit maternelle, nonatale et des moins de cinq ans.
2.
Renforcement de la dtection et la prise en charge des maladies nontransmissibles travers : (i) des mesures de prvention, y compris l'organisation de
campagnes de sensibilisation sur les bienfaits d'une alimentation saine et de l'activit
physique ; (ii) des mesures de dpistage, y compris, lquipement des centres de sant
et les quipes mobiles avec du matriel de dpistage, formation du personnel de sant
au niveau des ESSP sur les techniques de dpistage, activits de dpistage; et (iii)
renforcement des mesures, notamment par la dissmination des normes de soins en
direction de tous les ESSP et des quipes mobiles, formation des professionnels sur les
normes de soins, fourniture de mdicaments essentiels de base aux tablissements de
sant.
3.
Renforcement de la couverture sanitaire mobile travers : (i) lacquisition de
57 units mobiles quipes qui seront rattaches aux ESSP dans les rgions cibles du
Programme; (ii) le renforcement de la plateforme technique de soutien aux units
mobiles actuelles ; et (iii) le dveloppement des capacits des services de sant en
gestion des units mdicales mobiles.
Axe 2: Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire
1.
Appuyer le Ministre de la Sant dans llaboration dun mcanisme de
motivation pour tous les professionnels de la sant.
2.

Amliorer la redevabilit au niveau de la sant primaire travers :


(i) Llargissement du concours qualit au niveau des tablissements de soins
de sant primaires dans les rgions cibles du Programme, travers des
revues annuelles de loutil dvaluation de la qualit; des formations, y
compris pour le personnel de tous les centres participants ; et des
publications ainsi que des actions de diffusion destines un plus grand
nombre dtablissements de soins de sant primaires, en particulier ceux
situs dans les zones rurales.
(ii) La mise en place dun systme de gestion des dolances travers la
clarification de la structure institutionnelle existante et de son
fonctionnement.

3.
Le dveloppement dun SIS intgr, informatis et accessible travers,
notamment, (i) le travail de base et danalyse (urbanisation) qui inclut une analyse du
SIS actuel, la formulation dun dictionnaire de donnes et de normes de codage, la
conception dun modle de donnes qui inclut les flux et les types de donnes travers
tout le systme de sant, et la conception de graphiques nationaux des comptes et des
6

statistiques; (ii) ladaptation du Plan Directeur sur le SIS ; et (iii) le test dun systme
informatis intgr dans une rgion et dans les structures de soutien au niveau central.
Le tableau ci-dessous synthtise les activits soutenues par le Programme pour chaque
sous-programme.

Activits soutenues par le Programme


Sous- Programmes
Activits
Axe 1 : Accrotre laccs quitable aux soins primaires en milieu rural
1.1 Acclrer la rduction
de la mortalit maternelle,
nonatale et des enfants de
moins de cinq ans

1.2 Renforcer la dtection


et la prise en charge des
Maladies
non
Transmissibles

1.3
Renforcer
la
couverture
sanitaire
mobile

Renforcement des plateaux techniques et biomdicaux des ESSP, en matire de


dtection et prise en charge de la mre et de lenfant, travers lacquisition de tables
daccouchement, ultrasons, doptones, matriel de ranimation nonatale, etc.
Rhabilitation des locaux des ESSP existants (plomberie, peinture, lectricit,
signaltique...).
Achat de mdicaments essentiels la prise en charge des mres et des enfants
Renforcement des systmes de transfert des mres prsentant des complications
obsttricales, ncessitant csarienne et/ou ranimation nonatale.
Achat de vaccins contre la rubole et la rougeole.
Etablissement de protocoles standardiss en matire de prise en charge sanitaire de la
mre et de lenfant.
Dveloppement doutils dducation la sant.
Mise en uvre des programmes de prise en charge intgre de lenfant dans les ESSP.
Sessions de formation sur les bonnes pratiques sanitaires au profit du personnel
soignant des ESSP.
Activits de sensibilisation et dinformation pour la promotion de lallaitement
maternel, la prvention des carences nutritionnelles, la vaccination des enfants.
Equipe des ESSP et des quipes mobiles en matriel de dpistage du diabte et de
lhypertension artrielle (tensiomtres lectroniques, tensiomtres muraux,
glucomtres, bandelettes de test, kits de dpistage).
Achat de mdicaments essentiels de base pour la prise en charge des malades atteints
dhypertension artrielle et de diabte.
Formation et renforcement des capacits du corps soignant (mdical et paramdical)
des units mobiles et des CSC et CSCA en matire de dpistage, de prise en charge de
lhypertension artrielle et du diabte et de prvention de leurs complications.
Mise en place de programmes dducation thrapeutique sur le diabte.
Diffusion des normes de soins pour tous les ESSP et les quipes mobiles.
Lacquisition de 57 units mobiles quipes qui seront rattaches aux ESSP dans les
rgions cibles du Programme
Renforcement de la plate-forme technique et biomdicale des units mobiles rattaches
aux centres de sant des 9 rgions cibles.
Achat de mdicaments essentiels de base.
Renforcement des capacits des prestataires de soins de sant dans la gestion des units
mdicales mobiles.

Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire

2.1. Mettre en place dun


dispositif d'incitation la
performance des
ressources humaines

Etude de diagnostic ; Dfinition de lensemble du mcanisme, y compris: les critres de


performance, les montants des transferts par bnficiaire / installation, canaux de
transfert, le cadre juridique, et le dveloppement du systme de Suivi & Evaluation.

2.2. Amliorer les


mcanismes de
redevabilit/ Concours
Qualit

Rvision des guides dauto-valuation/ Concours qualit : animation dun atelier


participatif de rvision du guide des ESSP, par la cellule qualit de la DHSA.
Edition des guides rviss.
Renforcement des comptences des acteurs sur lutilisation du guide dauto-valuation.
Renforcement/gnralisation de laudit qualit : formation dun pool dauditeurs (mise
jour et nouvelles formations) ; audits par les pairs.
Publication et dissmination des rsultats du Concours qualit.
Dveloppement du SIS.
Mise en uvre du SIS dans une rgion pilote.

2.3.
Dvelopper
un
systme
dinformation
sanitaire
intgr,
informatis et accessible
(SIS)

2.2.2 Cots et chancier de mise en uvre du Programme


Le montant du prt de la Banque mondiale est de 100 millions USD. Les dcaissements
du prt ne sont pas lis des dpenses spcifiques mais plutt la ralisation de rsultats
convenus dun commun accord entre la Banque mondiale et les autorits marocaines. Le
tableau ci-aprs prsente les indicateurs retenus et les montants totaux associs leur ralisation
au cours de la mise en uvre du Programme (2015 2018).
Montants par Indicateur Li aux Dcaissements (ILD)
2015-2018 (en $USD)
ILD
Axe 1 : Renforcer laccs quitable aux soins primaires en milieu rural
ILD 1 : Augmentation du nombre de femmes enceintes bnficiant de consultation prnatale
lors dune visite dans un ESSP rural dans les rgions cibles par le Programme
ILD 2 : Augmentation du nombre daccouchements de femmes issues du milieu rural dans les
structures publiques de sant dans les rgions cibles par le Programme
ILD 3 : Augmentation du nombre de consultations curatives (nouveaux cas) pour les enfants
de moins de 5 ans dans les ESSP ruraux dans les rgions cibles par le Programme
ILD 4 : Augmentation du nombre de patients diabtiques suivis (prise en charge diagnostique
et thrapeutique) dans les ESSP ruraux dans les rgions cibles par le Programme
ILD 5 : Augmentation du nombre de visites dans les ESSP ruraux (nouveaux cas) dans les
rgions cibles par le Programme
Axe 2 : Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire
ILD 6 : Taux de participation au Concours Qualit des centres de sant avec module
daccouchement (CSCA)12 des rgions cibles par le Programme
ILD 7 : Le systme dinformation sanitaire est mis en place dans une rgion
TOTAL

Montant
14
14
10

20
10

8
24
100

2.3 Porte gographique et bnficiaires du Programme


2.3.1 Porte gographique du Programme
Les activits relatives la sant maternelle et infantile, la stratgie mobile, au dpistage
et prise en charge du diabte et de lhypertension artrielle, ainsi que le concours qualit,
cibleront neuf rgions rurales. En outre, certaines activits seront lances dans une rgion avant
d'tre progressivement tendues aux autres rgions (Systme dinformation, mcanisme de
gestion des dolances). Le SIS sera mis l'essai dans une rgion (Mekns Tafilalet). La
conception d'un systme d'incitation du personnel se fera au niveau central.
Les rgions suivantes ont t slectionnes sur la base de la stratgie du ministre de la
Sant, compte tenu de la ralisation relativement plus faible de plusieurs indicateurs de sant:
(a) Oriental; (b) Marrakech Tensift Al Haouz; (c) Tanger Ttouan; (d) Sous Massa Dra; (e)
Gharb Chrarda Beni Hssein; (f) Taza Al Hoceima Taounate; et (g) Doukkala Abda. En outre,
les deux rgions suivantes seront cibles en raison de leur loignement et leur inaccessibilit:
(a) Tadla Azilal; et (b) Mekns Tafilalet.

12

Appels centres de sant de niveau 2 dans la nouvelle nomenclature gouvernementale des tablissements de
sant.

Le tableau en annexe 2 donne un aperu sur le nombre dtablissements de soins de


sant primaire en milieu rural dans les 9 rgions cibles ainsi que le nombre dhabitants par
tablissement rural.13
2.3.2 Population cible du Programme
Les rsidents des communes rurales des 9 rgions cibles constitueront les principaux
bnficiaires du Programme, y compris les femmes et les jeunes ainsi que les personnes
mobilit rduite. Ainsi, et selon le Recensement Gnral de la Population et de lHabitat ralis
en 2004, le Programme bnficiera prs de 8 780 000 habitants des communes rurales situes
dans les 9 rgions cibles. Le tableau suivant prsente la rpartition de la population rurale dans
ces 9 rgions.
Population rurale dans les 9 rgions cibles
Population rurale Recensement 200414
Oriental
1183355
Marrakech Tensift Al Haouz
1216713
Tanger Ttouan
1441921
Souss Massa Draa
1270961
Gharb Chrarda Beni Hsen
780971
Taza Al Hoceima Taounate
436663
Doukkala Abda
713996
Tadla Azilal
529029
Mekns Tafilalet
1202487
TOTAL
8776096
Rgions

2.4 Principaux partenaires et agences de mise en uvre du Programme


Ce Programme est financ en parallle par lUE travers le deuxime Projet de soutien
au secteur de la sant en cours de prparation.
Le Ministre de la Sant et le Ministre de lEconomie et des Finances sont les deux
principales parties prenantes engages dans le programme propos. Le Ministre de la Sant
sera responsable de la mise en uvre des rformes sectorielles suivant les priorits dfinies
dans les documents stratgiques. Le Ministre de lEconomie et des Finances fournira un appui
politique et budgtaire au Ministre de la Sant dans la mise en uvre du programme. Le
Ministre de lEconomie et des Finances est galement charg des dcaissements relatifs aux
fonds lis la ralisation des ILD. Le Ministre de la Sant est galement charg de mettre en
uvre les rformes visant la ralisation des rsultats du programme propos. Le Secrtariat
Gnral du Ministre de la Sant supervisera la mise en uvre du programme tandis que la
Direction de Planification et des Ressources Financires (DPRF) fera fonction de secrtariat en
fournissant les donnes ncessaires, les rapports, etc. la Banque mondiale. La Direction des
hpitaux et des soins ambulatoires (DHSA) et la Direction de l'Epidmiologie et de la Lutte

13
14

Ministre de la Sant, 2013


RGPH 2004. Ces chiffres sont actuellement mis jour. Les rsultats du recensement de 2014

devraient tre disponibles trs prochainement

10

Contre les Maladies (DELM) assureront le suivi de la mise en uvre du Manuel de Procdures
(MP) pour les recommandations issues de cette ESGES.
Au sein du Ministre de la Sant, les directions suivantes seront impliques au niveau
central:

La Direction de la Population (DP) est responsable de la mise en uvre du plan daction


relatif la sant Mre-Enfant et le plan daction correspondant au dveloppement des
quipes mobiles.

La DELM sera responsable de la mise en uvre au niveau des ESSP des activits lies
la prvention et la prise en charge des maladies non transmissibles.

La Direction des Ressources Humaines (DRH) sera responsable de dvelopper des


mesures de d'incitation en collaboration avec la DPRF. L'introduction d'incitations
financires ncessiterait toutefois l'approbation du ministre des Finances.

La DHSA aura la charge de lamlioration du taux de participation des CSCA au


concours qualit et du suivi du taux de la mise en uvre des recommandations issus des
audits qualit.

La DPRF aura la charge du dveloppement du systme dinformation sanitaire et de son


pilotage dans une rgion du Royaume.

Figure 1 : Schma du montage institutionnel

Banque
mondiale

Accord
de prt

Gouvernement Marocain
(MEF et Ministre Sant)
Rspecter les engagements
prvus dans l'accord de prt
et pallier aux ventuelles
difficults d'application

Accord de projet
(Mise la
disposition du Prt)

Ministre Sant
Agence d'excution

Directions Rgionales
(Matrise d'uvre des Projets
au niveau rgional)

Dlgations Provinciales Centres de


sant communaux
(Matrise d'uvre des sous projets)

Dautres institutions seront impliques dans la conception et la mise en uvre du projet:


(a) les Directions rgionales et provinciales, les Service d'Infrastructure et d'Action
11

Ambulatoire Provincial (SIAAP) et les tablissements de sant ; (b) les syndicats des
personnels de sant ; (c) lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM); (d) les caisses
dassurance sant pour les fonctionnaires (Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance
Sociale, CNOPS) et les employs du secteur priv (Caisse Nationale de Scurit Sociale,
CNSS); (e) les assureurs privs ; et (f) la socit civile. Les reprsentants de ces
organisation/institutions seront rgulirement sensibiliss et consults sur les rformes
envisages et les progrs raliss travers des ateliers et des colloques.

2.5 Effets environnementaux et sociaux anticips du Programme


2.5.1 Situation actuelle
Contexte national
Ces dernires annes, le Maroc sest engag dans de grands chantiers de rformes
politiques et sociales visant la consolidation de la dmocratie, la promotion des droits humains
et la lutte contre la pauvret. Un des lments cls de ces rformes fut le lancement en 2005 de
lINDH. La nouvelle Constitution est venue renforcer la sparation des pouvoirs, garantir de
nouveaux droits sur le plan humain et social. Elle est venue induire de nouvelles approches
visant le renforcement de la dmocratie participative, lamlioration de la gouvernance de la
chose publique et la conscration de lobligation de la reddition des comptes. Dans ce contexte,
et pour la premire fois au Maroc, le droit la sant se retrouve au rang de droit constitutionnel
au mme titre que le droit lducation, au logement et lemploi.
Ce vaste ventail de rformes a permis dattnuer les revendications sociales et
danticiper les crises sociopolitiques survenues dans les pays voisins. Mais malgr ces efforts,
la pauvret, de mme que les ingalits et la prcarit, demeurent des dfis. Ainsi 6,3 millions
de personnes, soit un cinquime de la population totale, vivent juste au-dessus du seuil de
pauvret, la population rurale reprsentant les deux tiers du nombre total de pauvres.15 Le
dernier rapport du PNUD16 (2013) sur le dveloppement humain a class le Maroc 130me sur
un total de 186 pays.
Contexte sectoriel
Le contexte sanitaire actuel au Maroc reste marqu par un certain nombre dacquis,
notamment en matire de matrise de laccroissement dmographique qui se traduit par : un
dclin de la fcondit (2,2 enfants/femme lchelon national) mais avec des disparits entre
le milieu rural (2,7 enfants/femme) et le milieu urbain (1,8 enfants/femme)17 ; et une
augmentation de lesprance de vie (74,8 ans au niveau national, 77,3 en milieu urbain et 71,7
en milieu rural). Grce aux programmes de sant materno-infantile, la rduction de la mortalit
maternelle et infantile a connu une acclration notable. Le taux de mortalit maternelle est
pass de 359 pour 100.000 naissances vivantes en 1978- 1984 112 pour 100.000 naissances
vivantes en 2009-2010, avec nanmoins des disparits notables en milieu rural (267 pour
100.000 naissances vivantes en 2003-2004 148 en 2010) ; le taux de mortalit infantile (dcs
avant lge dun an) est pass de 40 pour mille naissances vivantes en 2003 28,8 pour mille
naissances vivantes en 2011 soit une rgression de 28% ; le taux de mortalit infanto-juvnile
est pass de 47 pour mille naissances vivantes en 2003 30,5 pour mille naissances vivantes
15

Banque Mondiale, 2014


PNUD, rapport sur le dveloppement humain, 2013
17
Enqute nationale dmographique 2009-2010
16

12

en 2011 ; mais la mortalit infantile et infanto-juvnile reste leve en milieu rural avec
respectivement 35,3 pour mille (contre 25,3 en milieu urbain) et 42 pour mille (contre 31 en
milieu urbain).18
Grace lextension de la couverture mdicale de base, la population couverte par
lAMO a atteint en 2013 10,8 millions de bnficiaires (soit 33,7% de la population du
Maroc).19 A la fin du mois de septembre 2014, la population bnficiant du RAMED tait de 7
millions de personnes.20
Le secteur sanitaire au Maroc fait face des dfis relativement importants. Des
ingalits persistent. Ainsi en ce qui concerne les ESSP, malgr laugmentation de leur nombre
(2 759 en 2013) et donc de la desserte globale (1 tablissement pour 11 815 en 2011), la desserte
en milieu rural reste faible (1 tablissement pour 6 774 en 2011). Il y a 20% de la population
qui se trouve encore 10 km dune formation sanitaire et le nombre de contacts pour le secteur
public ne dpasse pas 0,6 c/H/an.21
Les dpenses directes des mnages restent trs importantes, reprsentant 53,6% des
dpenses globales de sant22, ce qui constitue une entrave supplmentaire laccs aux services
de sant et leur utilisation.23 La part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant
reste insuffisante malgr les efforts dploys : en effet, les dpenses du ministre de la Sant
reprsentaient en 2012, 4,1% des dpenses du budget gnral de ltat, alors que lOMS tablit
la norme en la matire 9%.24
Le problme de pnurie des personnels de sant reprsente un des plus grands dfis du
systme de sant: manque deffectifs, vieillissement, non adquation aux besoins de la
population. Ce problme se trouve aggrav par une ingale rpartition gographique entre
milieux et entre rgions.25 Pour pallier ces dficits, le Ministre de la Sant a relanc linitiative
3.300 mdecins par an lhorizon 2020, pour faire passer le nombre de mdecins de 5,1 10
pour 10.000 habitants. De mme quen ce qui concerne la formation des infirmiers, la capacit
de formation des Instituts Suprieurs des Professions Infirmires et Techniques de Sant
(ISPITS) a t accrue, passant de 1861 en 2008 3321 en 2010, notamment travers la
cration de nouveaux instituts (dont le nombre global atteint actuellement 23).

2.5.2 Principaux risques environnementaux du Programme


Les activits finances dans le cadre de ce Programme, comprendront principalement
des actions de renforcement des capacits et des processus telles que dtailles dans le tableau
de la section 2.2.2. Lobjectif tant damliorer laccs quitable aux soins de base dans le
monde rural, le Programme ne gnre aucun impact positif sur lenvironnement. Par contre, il
aura un impact global positif sur les conditions sociales dans les communes rurales des 9
rgions cibles. Ces impacts sont dtaills dans la section social, dveloppe plus loin.

18

Enqute Nationale sur la population et la sant familiale, 2011.


Ministre de la Sant, 2012.
20
Ministre de la Sant, janvier 2015.
21
Ministre de la Sant, 2012.
22
Ministre de la Sant, 2012 2010.
23
La dpense annuelle totale de sant par habitant en 2012 quivalait 153 dollars amricains, alors que la
moyenne des pays membres de lOMS tait de 302 dollars.
24
Conseil Economique Social et Environnemental : soins de sant de base , 2013.
25
22% des professionnels publics et 50% des mdecins exerant dans le secteur libral, sont concentrs dans les
rgions du Grand Casablanca et de Rabat-Sal-Zemmour- Zaer.
19

13

Les impacts ngatifs sur lenvironnement sont lis 1) aux activits de soins en milieu
rural (dchets mdicaux et pharmaceutiques ainsi que les eaux uses), particulirement dans
l'habitat naturel et 2) la gestion du parc automobile pour lentretien des units mobiles (huiles
usages, pices dfectueuses, stockage des hydrocarbures).
Impacts lis aux activits de soins dans les CSC et CSCA
Compte tenu du type et de l'ampleur des activits appuyes par ce Programme (voir
tableau de la section 2.2.2), les impacts ngatifs sont principalement lis et limits aux activits
de soins. Ils sont, pour lessentiel, relatifs la production de dchets mdicaux et
pharmaceutiques (DMP) ainsi que deffluents liquides. Le Programme ayant pour objectif
damliorer laccs aux soins de base, les quantits de DMP ainsi que les volumes deffluents
liquides devraient augmenter.26 De plus, une attention spciale sera porte l'approche du
travail dans les habitats naturels car les activits des CSC et/ou CSCA situs proximit ou
lintrieur des Sites d'Intrt Biologique et Ecologique (SIBE) peuvent entraner des
transformations significatives des habitats naturels.
Le risque li ces dchets et effluents liquides provient de labsence, actuellement, dun
systme de gestion des dchets et des effluents lchelon des CSC et CSCA qui soit conforme
aux exigences rglementaires nationales en ce qui concerne la collecte et llimination.
Lexemple suivant concernant les dchets tranchants, montre les lacunes observes dans la
gestion des DMP dans des CSC et CSCA.
Exemple de lacunes observes dans la dans la gestion des DMP
Le Ministre de la Sant et le bureau rgional de lOMS ont conduit une enqute en 2001(*) sur la
pratique des injections au Maroc dans 80 formations sanitaires de base, les rsultats de cette
enqute ont montr que27 :

La majorit des formations sanitaires avaient des pratiques exposant le personnel de soins aux
piqres accidentelles.

Les agents de sant des 80 formations sanitaires ont rapport en moyenne 9 piqres
accidentelles par personne et par an.

Llimination des seringues et aiguilles se faisait soit par incinration, soit aprs collecte par
les services municipaux vers un autre lieu.

(*) Une enqute plus rcente de lOMS sur la gestion des DMP dans les centres ruraux a t ralise mais
na pas pu tre consulte au cours de ce travail.

Dchets Mdicaux et Pharmaceutiques


La visite des centres de soins ruraux (comme par exemple dans la Province de Kenitra,
Dar El Gueddari et Dar Ouled El Assal) a permis de caractriser lintensit de limpact des
dchets mdicaux. En effet, le centre de soins Dar El Gueddari qui dispose dun module
daccouchement a mis en place un systme de tri de ses dchets, quil stocke en attendant le
passage du vhicule de collecte de lhpital de Kenitra. Etant donn que le passage de ce
vhicule est alatoire, le centre se trouve amen mettre ses DMP dans le circuit des dchets

Lannexe 3 prsente la dfinition des diffrents types de dchets produits par les activits de soins.
Source : A. BOUMAZGOUR, 2006, Gestion des dchets piquants et tranchants au niveau hospitalier cas de
lhpital Ibn Sina de Rabat, Mmoire prsent pour lobtention du diplme du 2me cycle des EPM.
26
27

14

mnagers. En outre, aprs avoir accouch, les femmes sont incites rcuprer leur placenta
dans un sac en plastique quelles emmnent avec elles pour lenterrer.
Les CSC et CSCA loigns des centres hospitaliers procdent gnralement
lincinration lair libre de leurs DMP. Cest le cas du centre de Dar Ouled El Assal qui a
adopt la pratique du brlage de ses dchets dans une petite fosse jouxtant le centre. Rappelons
que cette pratique est interdite par la loi 28-00 sur la gestion des dchets (article 7). Cette loi
interdit galement llimination par enfouissement des DMP dans les sites de leur production
(article 41).
Effluents liquides
Les CSC et CSCA sont tous situs dans des communes rurales qui ne disposent pas de
rseau dassainissement liquide. La pratique usuelle pour llimination des eaux uses et des
eaux vannes consiste en la construction de puits perdus limitrophes aux habitations ou aux
btiments administratifs.
Le principe de fonctionnement des puits perdus combine une fosse et un systme
dinfiltration rudimentaires : la partie solide sdimente et fermente dans le fond du puits perdu
tandis que la partie liquide surnageante sinfiltre dans le sol au travers des parois latrales de la
fosse. Laccumulation de la fraction solide dans le fond assure une certaine tanchit tandis
que les parois latrales suprieures restent permables (lorsque le sol est permable).
La fosse n'assure qu'une fonction de prtraitement ; seulement 30 % de la pollution
carbone est dtruite. Le traitement proprement dit est le plus souvent assur par le sol, au
moyen de tranches d'pandage. Cela suppose que les caractristiques pdologiques des sols
soient compatibles : suffisamment permable mais pas trop pour viter un transfert trop rapide
vers la nappe phratique. Dans le cas contraire, il est prconis de recourir des massifs de
sable (permabilit insuffisante) ou des tertres filtrants si la nappe affleure.
Le dispositif du puits perdu (ou fosse) ne permet pas dassurer labattement de la
pollution organique contenue dans les eaux uses. Il est gnralement utilis comme
complment au traitement issu de des fosses septiques. Or, les puits perdus des CSC et CSCA
ne reoivent pas que des eaux uses des toilettes et salles de bain mais galement tous les rejets
liquides issus des activits de soins.28 Ces derniers ne sont pas suffisamment purs par le
dispositif en place et peuvent entraner la contamination des eaux souterraines dans le cas o
les niveaux pizomtriques sont peu profonds. Dans le cas contraire, les terrains du sous-sol
continuent lpuration naturelle de ces rejets liquides.
Il est recommand que le Ministre de la Sant effectue, au cours de la premire anne
de la mise en uvre du Programme, un diagnostic du systme de gestion des effluents liquides
dans les ESSP (voir plan daction en annexe 1). Ce diagnostic aura pour principal objectif
didentifier les ESSP qui ncessitent une amlioration de leur systme dassainissement liquide
par linstallation dune fosse septique par exemple.
Impacts lis la gestion des parcs des units mobiles
Le Programme inscrit parmi ses activits, lacquisition de 57 ambulances quipes au
profit des CSCA afin de garantir lvacuation en urgence des femmes prsentant une
complication obsttricale. Cette activit entranera des risques de pollution par laugmentation

Lannexe 3 prsente la lgislation relative la dfinition des diffrents rejets liquides issus des activits de
soins.
28

15

des volumes dhuiles uses identifies par le dcret29 portant sur la classification des dchets
comme tant des dchets dangereux de classe DD. Ces huiles comprennent : 1) les huiles
hydrauliques, 2) les huiles moteur, de bote de vitesse et de lubrification et 3) les huiles isolantes
et fluides caloporteurs.
Par ailleurs, le personnel du Ministre de la Sant en charge de la conduite des vhicules
des units mobiles est slectionn de sorte prenniser les quipements dont il a la charge et la
responsabilit. De ce fait, le risque daccidents de la route occasionn par les quipes est jug
faible.
Actuellement, le parc des units mobiles est gr par les dlgations provinciales. Ces
dernires sous traitent pour la plupart lentretien des vhicules. Dans le cas o ce sont les
services des dlgations provinciales qui assurent les vidanges et les changements dhuiles des
units mobiles. Le Ministre de la Sant mettra en place un systme pour assurer la gestion des
huiles uses produites.30 Ce systme doit tre conforme au Titre IV de la loi 28-00 portant sur
la gestion des dchets et sur leur limination. La procdure de gestion des huiles uses figurera
dans le MP du Programme.
Bilan global des risques la lumire des principes de base de la PO 9.00
Gestion des impacts sur lenvironnement
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs potentiels dcrits plus hauts sont limits
dans le temps et dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et grables condition que des
mesures adquates soient prises pendant la phase de mise en uvre des activits du Programme.
Ces mesures dattnuation consistent 1) mettre en place un systme de gestion des DMP, des
effluents liquides, et des huiles uses et 2) renforcer le cadre institutionnel pour assurer la mise
en place et le suivi de ce systme de gestion. Ces procdures et le montage institutionnel pour
leur mise en uvre seront labors dans le MP.
En outre, la rglementation nationale impose la mise en place de ces mesures. En effet,
le dcret N 2-09-139 stipule dans son Article 4 que les gnrateurs des DMP sont tenus de
mettre en place un systme de gestion interne. Cependant, les gnrateurs produisant une
quantit de DMP de catgories 1 et 2 infrieure dix (10) kg par jour peuvent se limiter la
dsignation dun responsable qualifi charg de la gestion desdits dchets et la tenue dun
registre. LArticle 5 spcifie que quel que soit le gnrateur des DMP, la gestion de ces dchets
comporte le tri la source, lemballage, le stockage et, le cas chant, la collecte et le transport,
le traitement et llimination de ces dchets.
Ces deux articles exigent de tout gnrateur de DMP une organisation et un systme de
gestion des dchets. Il est noter que les quantits de DMP produites par les centres de sant
bnficiaires du Programme restent valuer.
Pour lapplication de cette rglementation, le Ministre de la Sant pourrait sorganiser
comme suit:

Sur le plan organisationnel, la responsabilit pourrait tre attribue la DHM


(Division de lHygine du Milieu rattache la DELM) qui, laide de ses

29

Dcret n 2-07-253 du 14 Rejeb 1429 (18 juillet 2008) portant classification des dchets et fixant la liste des
dchets dangereux.
30
Pour rappel, nous navons pas visit toutes les dlgations. Ici, cette mention est faite dans le cas o une
delegation ne sous-traite pas cette activit. Le manuel de procdures devrait prsenter la procdure de gestion
des huiles uses.

16

reprsentations provinciales (les SIAAP31 notamment), assurerait la mise en place


et le suivi du systme de gestion des DMP au niveau des CSC et CSCA. Le
personnel de ces structures ayant la responsabilit de la mise en uvre au quotidien
de ce systme. Comme stipul par le Dcret N 2-09-139, un responsable qualifi
(mdecin chef en loccurrence) sera charg de la gestion desdits dchets et de la
tenue dun registre. La DHM laborera et sassurera que des standards et des
procdures harmonises sont appliqus.

Sur le plan technique, la gestion des DMP pourrait sappuyer sur le guide32 labor
par le Ministre de la Sant pour le volet tri des dchets et stockage. Concernant
leur transport et leur limination, le systme de gestion pourrait sinspirer des
recommandations de lOMS33 qui permettent de garantir une gestion plus sre des
dchets solides gnrs par les ESSP dans les zones urbaines, priurbaines et
rurales des pays en dveloppement.

Compte tenu de ce qui prcde, les risques environnementaux associs au Programme


seront en gnral de faible moyenne ampleur et facilement matrisables eu gard :

A l'objectif sanitaire du Programme (amliorer l'accs quitable aux soins de base et


diminuer la mortalit des femmes et des nouveaux ns) ;

A l'tendue gographique limite aux neuf rgions cibles ;

Aux faibles quantits de dchets mdicaux et pharmaceutiques (DMP) produites par les
CSC et CSCA ;

A la nature des activits du Programme qui sont majoritairement ddis au renforcement


des processus du Ministre de la Sant et ne devraient pas gnrer de pollution ou de
dgradation significative de l'environnement ; et

Aux mesures prconises pour l'attnuation et le suivi des impacts ; elles sont connues,
matrisables et efficaces.

Les aspects relatifs l'information et la participation du public sont garantis dans une
certaine mesure par la Constitution qui, selon lArticle 27, stipule que les citoyennes et les
citoyens ont le droit daccder linformation dtenue par ladministration publique, les
institutions lues et les organismes investis dune mission de service public. Toutefois, le
systme actuel ne comprend pas de mcanismes spcifiques (i) daccs l'information ; (ii) de
consultation du public et (iii) de gestion des ventuels conflits.
Minimisation des impacts sur les habitats et les ressources culturelles
En labsence de mesures dattnuation adquates, les activits gnratrices dimpacts
ngatifs envisages dans le cadre du Programme auraient des effets significatifs sur les habitats
naturels et les ressources culturelles.

Les SIAAP sont sous la responsabilit dun mdecin Chef et comprennent plusieurs techniciens qui assurent la
mise en uvre des programmes de sant environnementale labors par la DHM. Le mdecin Chef relve du
Dlgu provincial de la Sant.
32
Ministre de la Sant, Guide de gestion des dchets des tablissements de soins, Edit avec lappui du Centre
Rgional des Activits dHygine du Milieu (CEHA) de lOrganisation Mondiale de la Sant, Dcembre 2004.
33
Prparation des plans nationaux de gestion des dchets de soins mdicaux en Afrique subsaharienne : manuel
d'aide la dcision / Secrtariat de la Convention de Ble et Organisation mondiale de la Sant. Organisation
mondiale de la Sant 2005, ISBN 92 4 254662 3 (Classification NLM: WA 790).
31

17

En effet, le Plan Directeur des Aires Protges, labor en 1996, avait identifi 154
SIBE classs pour leurs valeurs cologique, scientifique, socio-conomique ou patrimoniale,
en proposant le classement en parcs nationaux d'une dizaine d'entre eux. Rpartis sur une
superficie de 2,5 millions dha, ces SIBE reprsentent presque la totalit des cosystmes
naturels du pays. Les impacts potentiels (dcrits dans les sections prcdentes) des CSC et/ou
CSCA situs proximit ou lintrieur de ces sites SIBE, peuvent tre importants et peuvent
entraner des transformations significatives sur les habitats naturels (dgradation irrversible
dhabitats sensibles, perte de valeur cologique, perte de la biodiversit, etc.). Les CSC et les
CSCA concerns par le Programme qui sont situs proximit des SIBE restent identifier.
Toutefois, malgr laugmentation attendue de la frquentation des tablissements de
soins, lexpression des impacts ngatifs potentiels qui sont lis aux activits de soins pourraient
tre ramens un niveau acceptable si les mesures dattnuation adquates sont mises en uvre.
Ces mesures seront labores dans le MP.
Minimisation des impacts sur la scurit publique et celle des travailleurs
Les activits envisages dans le cadre du Programme ne devraient pas soulever des
risques particuliers sur le plan de la scurit des ouvriers qui interviendront sur les chantiers de
rhabilitation des centres de soins car aucune activit de construction nest envisage dans le
cadre du Programme. Par ailleurs, les travaux de rhabilitation des structures de soin existantes
comprendront : plomberie, lectricit et revtements des murs et des pare-terre. Ces travaux qui
auront lieu lintrieur des btiments existant ne comprennent pas de gros uvres et de ce fait
nont pas dimpact sur la scurit des travailleurs tant quils se conforment au code du travail.
La gestion du parc des units mobiles est assure par les dlgations provinciales du
Ministre de la Sant. La majorit de ces dlgations ont recours la sous-traitance pour
lentretien des vhicules. Dans le cas o cette activit dentretien est assure au sein dune des
directions provinciales lintrieur des 9 rgions cibles du Programme, la gestion du parc des
units mobiles devrait prendre en compte la collecte, le stockage et llimination des huiles
uses. De mme, les travailleurs qui interviennent dans la gestion des DMP pourraient tre
exposs aux risques sans un plan de scurit appropri.
La scurit publique pourrait tre affecte par les pratiques actuelles dlimination des
DMP. La protection de la scurit publique contre ces risques potentiels sera assure par le
Ministre de la Sant en conformit avec les rgles nationales et internationales applicables
ainsi que les mesures dattnuation dtailles dans le MP.
2.5.3 Principaux risques sociaux du Programme
tant donn que les activits du Programme sont destines amliorer, dans les 9
rgions cibles, laccs des populations rurales des soins de sant primaire relatifs la sant
de la mre et de lenfant et au dpistage et la prise en charge des maladies non transmissibles,
que ces soins se veulent quitables et de qualit, les effets devraient tre socialement bnfiques
: meilleur accs aux soins de sant primaire, diminution des taux de mortalit et morbidit
materno-infantile et diminution de la prvalence et des complications de lhypertension
artrielle et du diabte.
Par ailleurs dans le cadre de ce Programme, il nest pas prvu de constructions ni
dacquisition de terrain. En effet, les activits soutenues par le Programme portent
essentiellement sur le renforcement et lamlioration de la qualit des prestations de soins
fournies par les ESSP dj existants et par les quipes mobiles.
De plus, du fait de lamlioration des centres de sant, qui seront mieux quips et plus
fonctionnels, le personnel soignant bnficiera dune amlioration des conditions de travail.
18

Les impacts sociaux ngatifs potentiels sont faibles et pourraient rsulter


ventuellement de : linsuffisance daccs quitable aux soins de sant primaire, notamment
pour les groupes les plus vulnrables ; loccurrence de plaintes ou de revendications de
personnes se sentant lses en matire daccs aux soins de sant primaire. Mais ces risques
sont pris en compte par le Programme qui vise lquit de laccs des soins de sant primaire
dans les zones rurales les plus dfavorises, le renforcement de la redevabilit sociale ainsi que
gouvernance participative ainsi que le dveloppement de mcanismes de gestion des dolances
facilement accessibles, culturellement appropris et comprhensibles pour les personnes et
communauts affectes.
Bilan global des risques la lumire des principes de base de la PO 9.00
Gestion des acquisitions foncires
Le Programme ne comprend pas dactivits ncessitant lacquisition de foncier, du fait
que les activits portent essentiellement sur la mise niveau et lquipement des infrastructures
existantes ainsi que le renforcement de la qualit des prestations de soins dlivres par les CSC,
CSCA et quipes mobiles.
Pertinence culturelle et accs quitable aux bnfices du Programme avec une attention
porte aux droits et intrts des communauts autochtones et des groupes vulnrables
La nature des activits envisages lchelle locale ne laisse pas prsager que des
groupes vulnrables spcifiques pourraient subir des prjudices dans le cadre du Programme.
En effet, les activits visent assurer un accs quitable aux soins de sant primaire aux
populations vivant dans des communes rurales dfavorises, ayant un accs insuffisant aux
soins de sant primaire. Il est noter que la dmarche adopte par le Ministre de la Sant, lors
de la conception de la Stratgie Sectorielle de Sant 2012-2016, a t base sur une approche
participative, telle que recommande par la Constitution. En ce qui concerne les populations
berbrophones, il est rappeler quils ne constituent pas une minorit ethnique, mais sont
considres comme partie intgrante de la population. La Constitution (art. 5) reconnait
lamazighe comme langue officielle au mme titre que larabe.
Dans le cadre de la Stratgie de la Sant visant rconcilier le citoyen avec le systme
de sant, moraliser le secteur de la sant par llaboration dun plan de lutte contre la
corruption au sein des tablissements de soins , a t un des chantiers prioritaires. La mise en
uvre de ce chantier sest traduite par la programmation dactions prioritaires portant sur le
renforcement des actions dinformation et de transparence ainsi que la vulgarisation et la
facilitation de laccs linformation du citoyen au sein des tablissements de sant. Ceci sest
traduit par : la ralisation de campagnes de sensibilisation du grand public sur les droits et les
obligations du citoyen lgard des tablissements de soins ; la cration dun numro vert pour
que les citoyens puissent dnoncer et signaler les tentatives de corruption en milieu hospitalier
; la cration de guichets spciaux au niveau des hpitaux pour recevoir les dolances et plaintes
des citoyens ; la cration des comits locaux de transparence au sein des hpitaux ;
lintroduction de loutil informatique dans la gestion des prises en charge au niveau des
hpitaux (rendez-vous, hospitalisation, facturation,) ; la mise en place de circuits pour les
patients au sein des hpitaux publics ; laffichage des tarifs et de la liste des personnes
responsables et de garde au sein des tablissements de sant publics.
Le suivi oprationnel de la mise en uvre des actions programmes, a t confi une
commission cre cet effet : Commission de la moralisation, de la transparence et de la
gouvernance du secteur de la Sant ; les missions dinspection des structures publiques de
soins ont t renforces. Cependant ces actions, menes essentiellement lchelon hospitalier,
nont pas encore t tendues lchelon communal.
19

Il est noter quune Charte a t labore et affiche dans les directions rgionales et
les dlgations provinciales de la Sant. Des boites lettres ont t mises en place dans les
directions rgionales, les dlgations provinciales et les centres de sant.
Par ailleurs, la composante du Programme relative la gouvernance locale, vise la
mise en place de mcanismes de redevabilit sociale lchelle locale. Dans le Programme,
des mesures sont prvues pour informer et sensibiliser les populations et des indicateurs de
rsultats seront tablis et suivis par les parties prenantes en vue de s'assurer de l'atteinte des
objectifs du Programme.
Conflits sociaux
Bien quil soit peu probable que le Programme devienne une source de conflit social,
certains cas de plaintes pourraient se produire, notamment en ce qui concerne laccs aux soins
et aux mdicaments, qui serait jug insuffisant. Il est rappeler que les citoyens qui se sentent
lss ont accs plusieurs mcanismes de recours : autorits et collectivits locales (communes,
cadats) ; centres de sant ; directions rgionales et dlgations provinciales de la Sant ;
commissions ou reprsentations territoriales dinstances constitutionnelles (telles que le
Conseil National des Droits de lHomme, le Mdiateur et lInstance Nationale de la Probit,
de la Prvention et de la lutte contre la corruption).
De plus dans sa conception, le Programme vise la mise en place de mcanismes locaux
de gestion de dolances, aisment accessibles aux populations les plus vulnrables, prenant en
compte leur degr dalphabtisation, le contexte socio-culturel et la langue parle.
Le tableau ci-dessous rcapitule les risques relatifs aux impacts sociaux du Programme.
Risques relatifs aux impacts sociaux du Programme
Impacts
Dplacement involontaire
des personnes ;
Expropriation force de
terrains et biens
immobiliers privs ;
Restriction d'accs aux
biens, services, ressources
naturelles et perte de
revenus

valuation
Le Programme ne finanant pas dactivits de construction de
nouveaux centres de sant, il ny aura donc pas dacquisition de
terrains, et donc pas de risques lis au dplacement involontaire des
populations, pertes ou restriction d'accs aux biens, services,
ressources naturelles.

Risque
Nul

20

Insuffisance daccs aux


soins de sant primaire, pour
les populations vulnrables
et
les
communauts
autochtones

Ces risques sont estims faibles car le Programme est dfini de


manire rduire les disparits en matire daccs aux soins de sant
primaire en milieu rural, notamment pour les femmes, les enfants et
les populations pauvres et/ou vivant dans des zones enclaves. Pour
les communauts berbrophones, parmi le personnel de sant
affect, il existe toujours des lments parlant lamazighe. De plus,
la Constitution (art 5) reconnaitre lamazighe comme langue
officielle au mme titre que larabe. Par ailleurs, la composante de
gouvernance locale, vise la mise en place de mcanismes de
redevabilit sociale lchelle locale. De plus, la nouvelle
Constitution donne le droit du citoyen d'tre inform et de participer
au processus dcisionnel. Des mesures seront prvues pour
accompagner la population dans ce processus (campagnes
d'information et de sensibilisation) et des indicateurs de rsultats
seront tablis et suivis par les parties prenantes en vue de s'assurer
de l'atteinte des objectifs du Programme.

Faible

Conflits sociaux

Bien quil soit peu probable que le Programme devienne une source
de conflit social, des plaintes pourraient survenir, notamment en
matire daccs aux soins et aux mdicaments. Le Programme prvoit
la mise en place de mcanismes de gestion des dolances aisment
accessibles aux populations les plus vulnrables, les populations
illettres et berbrophones.

Faible

2.6 Expriences antrieures des institutions impliques dans le


Programme
Les institutions impliques dans le Programme ont une longue histoire de collaboration
avec la Banque mondiale dans le cadre des prcdents Projets et Programme de Dveloppement
mens au Maroc au cours des deux dernires dcennies. Le Ministre des Finances est impliqu
dans pratiquement tous ces projets, et notamment dans le PPR de la phase 2 de lINDH.
Cest en 1998, en revanche, que le Ministre de la Sant a bnfici pour la dernire
fois dun projet financ par la Banque Mondiale (P005525)34. Le rapport dachvement (2007)
estime que la gestion de l'environnement a t plutt satisfaisante car un plan de gestion des
dchets hospitaliers a t labor et mis en place dans la plupart des hpitaux. Toutefois, des
faiblesses ont t constates en ce qui concerne la formation du personnel sur les questions de
sauvegardes environnementales au sein de l'hpital. En outre, la question du transport des
dchets hospitaliers vers des sites de dcharge na pas t finalise. Les aspects sociaux sont
jugs insuffisants. Le projet proposait une approche participative au cours de ses diffrentes
phases. Toutefois, tant donns les longs retards de mise en uvre, la participation a t limite.
Lvaluation du projet par les populations et le personnel de sant, prconise dans la cadre du
projet, a relev un niveau de satisfaction lgrement suprieur la moyenne, mais ce rsultat
est relativiser vu que lenqute a t effectue aprs lachvement des travaux de construction,
et avant que les services ne soient pleinement en fonctionnement.
34

Projet de Gestion et de Financement du Secteur de la Sant (1998-2006) dont les objectifs spcifiques taient
les suivants : (a) Accrotre l'efficacit et la qualit des soins dispenss dans les hpitaux publics du projet (au
nombre de 14) ; (b) Mobiliser de nouvelles ressources tout en rpondant aux soucis d'quit, en aidant le
gouvernement introduire de nouveaux mcanismes de financement ; et (c) Renforcer les capacits du Ministre
de la Sant en matire de formulation de mesures de politique et de gestion sectorielle en aidant le Ministre
rajuster et remplir - sa mission.

21

3. Description des systmes nationaux


3.1 Systmes de gestion environnementale
3.1.1 Procdures de gestion environnementale
Systme national dtude dimpact sur lenvironnement
LEIE est dfinie dans le droit marocain comme un instrument de gestion de
lenvironnement.35 Ainsi lArticle 58 de la Loi 12-03 pose le principe selon lequel: Lorsque
des amnagements, des ouvrages ou des projets risquent, en raison de leur dimension ou de
leur incidence sur le milieu naturel, de porter atteinte lenvironnement, ladministration peut
imposer au ptitionnaire ou au matre de louvrage, ltablissement dune tude dimpact
pralable permettant dapprcier leur compatibilit avec les exigences de protection de
lenvironnement .
LEIE est devenue, par ladoption de la loi n 12-03 relative aux tudes dimpact sur
lenvironnement, un outil lgal qui subordonne lautorisation administrative de tout projet
soumis lEIE une dcision dacceptabilit environnementale. Cette loi doit tre lue et
interprte en relation avec lensemble des lois et rglements la protection de lenvironnement
au Maroc.
Dabord volontaire entre 1994 et 2003, la ralisation des EIE est devenue une exigence
rglementaire depuis 2003, date dadoption de la loi n12-03 relative aux EIE. Jusquen 2008,
et mme en labsence du dcret dapplication de cette loi, relatif au comit national et aux
comits rgionaux des EIE, une procdure dexamen des EIE sest installe au niveau national.
Vrification et validation
La vrification et la validation des EIE sont du ressort du Comit national des tude
dImpact sur lEnvironnement (CNEIE) et des Comit rgionaux des tudes dImpact sur
lEnvironnement (CREIE) tablis par larticle 8 de la loi 12-03 et dont la composition,
fonctionnement et attributions ont t prciss par le Dcret 2-04-563. Le CNEIE et les CREIE
ont pour mission dexaminer les tudes dimpact sur lenvironnement et de donner leur avis sur
lacceptabilit environnementale des projets. Le CNEIE et les CREIE sont constitus de
reprsentants de diffrentes institutions de lEtat et peuvent faire appel une expertise
extrieure pour recueillir des avis pendant la procdure de revue et danalyse des EIE qui leur
sont soumises.
Le Ministre en charge de lEnvironnement, a labor des manuels de procdures, des
guides techniques standards et des directives adopts officiellement et diffuss largement en
vue de garantir limpartialit, lobjectivit et la fiabilit des rsultats et conclusions du
processus dexamen des EIE.
Screening - Avis de Projet - Rles des acteurs cls
La Loi 12-03 donne ladministration le pouvoir de faire le balayage initial du projet
pour notifier dans chaque cas au ptitionnaire ou au matre de louvrage le contenu de ltude

35

Chapitre 1er, Titre IV de la loi 12.03.

22

dimpact36..[qui doit comprendre au moins37] : (i) une prsentation du projet global ; (ii)
une analyse de ltat initial du site et de son environnement ; (iii) une valuation des
consquences dommageables du projet sur lenvironnement et la population ; (iv) un nonc
des mesures envisages pour supprimer, rduire et, si possible, compenser ces consquences
dommageables .38 Mais cest la loi 12-03 qui va dfinir de manire plus prcise le contenu de
la prparation, approbation, excution et contrle de lEIE ainsi que son contenu.
Dans la pratique, il incombe au promoteur de vrifier si son projet est assujetti ou non
lEIE en se rfrant la liste des projets annexe la loi n 12-03 (article 2) et aux autorits
concernes par lautorisation de sassurer que le projet en question a fait lobjet dune dcision
dacceptabilit environnementale (article 7 de la loi prcite et article 21 du dcret n 2-04563). Daprs les procdures appliques actuellement, le ptitionnaire doit dposer un avis de
projet auprs du ministre de tutelle de son activit et de lautorit gouvernementale charge
de lenvironnement. Le ministre de tutelle prpare le cahier des charges de lEIE en
collaboration avec le promoteur sur la base des informations contenues dans lavis de projet et
des directives spcifiques au secteur dactivit.
Contenu des EIE
Lexigence en matire de contenu des EIE sous le droit marocain se conforme dune
manire gnrale la pratique internationale. La Loi 12-03 prcise le contenu de lEIE qui doit
comprendre les lments suivants soumettre la revue des Comits comptents : (i) une
description globale de l'tat initial du site susceptible d'tre affect par le projet, notamment
ses composantes biologique, physique et humaine ; (ii) une description des principales
composantes, caractristiques et tapes de ralisation du projet ainsi que les dchets engendrs
par la ralisation ou l'exploitation du projet ; (iii) une valuation des impacts positifs, ngatifs
du projet sur le milieu biologique, physique et humain pouvant tre affect durant les phases
de ralisation, d'exploitation ou de son dveloppement ; (iv) les mesures envisages par le
ptitionnaire pour supprimer, rduire ou compenser les consquences dommageables du projet
sur l'environnement ainsi que les mesures visant mettre en valeur et amliorer les impacts
positifs du projet ;(v) un programme de surveillance et de suivi du projet ainsi que les mesures
envisages en matire de formation, de communication et de gestion en vue d'assurer
l'excution, l'exploitation et le dveloppement conformment aux prescriptions techniques et
aux exigences environnementales adoptes par l'tude ; (vi) une prsentation concise portant
sur le cadre juridique et institutionnel affrent au projet ainsi que les cots prvisionnels du
projet; (vii) une note de synthse rcapitulant le contenu et les conclusions de l'tude ; et (viii)
un rsum simplifi des informations et des principales donnes contenues dans l'tude destin
au public. Il faut noter que lEIE sera ralise sur la base de termes de rfrence et/ou directives
que lautorit en charge de lenvironnement doit adopter et remettre aux promoteurs.
Consultations publiques
LArticle 9 de la Loi 12-03 stipule que: Chaque projet soumis l'tude d'impact sur
l'environnement donne lieu une enqute publique. Cette enqute a pour objet de permettre
la population concerne de prendre connaissance des impacts ventuels du projet sur
l'environnement et de recueillir leurs observations et propositions y affrentes. Ces
36

Article 58
Lexpression au moins signifie que ladministration a le pouvoir de requrir un ptitionnaire de fournir des
analyses ou des lments dvaluation non lists dans cet article. La Loi 12-03 complte cet article mais semble
aussi rserver cette option en faveur de ladministration qui pourrait aussi couvrir des projets non dfinis dans la
liste annexe la loi 12-03.
37

Article 49. Cest l le minimum impos en gnral, en matire dtude dimpact sur lenvironnement dans la plupart des
lgislations des pays en dveloppement.
38

23

observations et propositions sont prises en considration lors de l'examen de l'tude d'impact


sur l'environnement. . Ce principe de reconnaissance de limportance de la consultation
publique est complt par larticle 2 de la Loi 12-03 qui stipule que La protection et la mise
en valeur de l'environnement constituent une utilit publique et une responsabilit collective
ncessitant la participation, l'information et la dtermination des responsabilits . A cette fin,
larticle 10 la Loi 12-03 pose le principe de laccs des parties prenantes linformation
relative lEIE ce qui constitue un grand progrs en stipulant que L'administration doit
prendre toutes les mesures ncessaires pour que les informations et les conclusions affrentes
l'tude d'impact sur l'environnement soient accessibles au public durant la priode de l'enqute
publique. .
Systme de gestion environnementale applicable aux projets du Ministre de la Sant
La liste des projets annexs la loi 12-03 sur les EIE, ne comprend pas les hpitaux et
les centres de soins de base (CSC et CSCA). De ce fait, la procdure de lEIE ne sapplique
pas. Cependant, le Ministre de la Sant, conscient des enjeux environnementaux soulevs par
les projets de construction des infrastructures de soin, a labor en 2010 les termes de rfrence
un guide de ralisation des EIE des projets de construction des hpitaux. Ces termes de
rfrence refltent les attendus de la loi 12-03 sur les EIE mais ne dfinissent pas le rle des
parties prenantes dans la mise en uvre des conclusions de lEIE. Cependant, ces termes de
rfrence ont le mrite de souligner une initiative volontaire du Ministre de la Sant dans la
gestion de lenvironnement.
Les activits de soins tant gnratrices de quantits de DMP39, doivent se conformer
la loi 28-00 sur la gestion et llimination des dchets, ainsi qu ses textes dapplication dont
notamment le dcret sur la gestion des DMP ainsi que le dcret fixant la liste des dchets
dangereux. Aussi, les activits du Ministre de la Sant doivent se conformer aux systmes de
gestion des dchets mis en place travers la loi 28-00. Ce systme de gestion est en cours dtre
complt par le Plan National de gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques qui sera
disponible mi 2015. Ce plan est en cours dlaboration par le Ministre dlgu charg de
lenvironnement avec lappui de la GIZ.
LOffice National de lElectricit et de lEau Potable (ONEE), Branche Eau, a
dvelopp dans le cadre de son programme dalimentation en eau potable en milieu rural, un
systme de gestion des eaux uses domestiques. Ce systme repose sur lassainissement
individuel en tenant compte des spcificits des terrains et de leurs capacits dinfiltration et de
la vulnrabilit des nappes.
3.1.2 Principales institutions concernes par la gestion environnementale dans le
cadre du Programme
Le Ministre Dlgu Charg de lEnvironnement (MDCE), au sein du Ministre de
lnergie, des Mines, de lEau et de lEnvironnement, constitue linstitution principale de
coordination en matire denvironnement. Ce Ministre Dlgu est charg de la mise en uvre
des lois relatives la protection de lenvironnement et soccupe des EIE. Le Ministre Dlgu
Charg de lEau et le Haut-Commissariat aux Eaux et Forts sont les deux autres principales

39

Les tablissements hospitaliers au Maroc gnrent prs de 20 400 T de dchets par an, dont 4 100 T de dchets
risques, soit 20% du volume total des dchets produits (estimation calcule par la Direction des hpitaux et des
soins Ambulatoires, anne 2010), sur la base de la capacit litire nationale : secteur public et priv qui avoisine
les 33 300 lits, un taux doccupation moyen national de 56% et une production moyenne de dchets par jour par
lit de 3 kg, qui varie de 1,5 4,5 kg selon la taille et lactivit de ltablissement de sant.

24

institutions qui contribuent la protection de lenvironnement, en particulier pour la gestion


des ressources naturelles telles que leau et la fort.
Au sein de la DELM, la Division de lhygine du milieu (DHM) a pour mission, entre
autres, de mettre en uvre les programmes de sant & environnement du Ministre de la Sant.
Pour ce faire, la DHM sappuie sur un rseau de 41 Laboratoires de Diagnostic
Epidmiologique et dHygine du Milieu (LDEHM), dont 16 vocation rgionale. Ce rseau
constitue loutil daide la dcision pour les programmes sanitaires de contrle des eaux et des
aliments. Les actions mises en uvre par ce rseau correspondent : (i) lanalyse de la qualit
des eaux et des aliments ; ii) la ralisation des tests de sensibilit des vecteurs de maladies
parasitaires aux pesticides ; et iii) la confirmation des agents biologiques responsables des
maladies hydriques et alimentaires.
Le Tableau suivant identifie au sein de ces dpartements ministriels les services en
charge et les activits environnementales qui les concernent dans le cadre du Programme :
Rle des institutions dans le cadre du Programme
Institutions
Ministre Dlgu auprs du
Ministre de lnergie, des Mines,
de lEau et de lEnvironnement,
charg de lEnvironnement ;
Direction de la surveillance et de la
protection des risques
Agence des Bassins Hydrauliques
Ministre de la Sant
DELM
SIAAP
LDEHM
CSC
CSCA
Ministre Dlgu auprs du
Ministre de lnergie, des Mines,
de lEau et de lEnvironnement,
charg de lEau
Haut-Commissariat aux Eaux et
Forts et la lutte contre la
dsertification

Activits
Environnementales

Rle dans le cadre du


Programme

Gestion rationnelle et
mobilisation des ressources en
eau, coordination en matire
denvironnement.

Dfinition du plan de gestion


des DMP.

Hygine du milieu, valuation et


matrise des
dterminants environnementaux
de la sant.
Assainissement liquide.

Gestion des parcs naturels et des


sites SIBE.

Suivi de la qualit des eaux de


surface et souterraines.

Suivi de la qualit des eaux


souterraines.
Mise en uvre du plan de
gestion des DMP.
Suivi du plan de gestion des
DMP.
Suivi de la qualit des eaux de
boisson.

Suivi des impacts sur les parcs


naturels et les sites SIBE.

3.1.3 Cadre juridique et rglementaire de la gestion environnementale


Les principaux textes et rglements du cadre juridique gnral de protection de
l'environnement au Maroc, pertinents pour les activits du Programme, sont prsents dans le
tableau suivant.

25

Principaux textes et rglements sur la protection de l'environnement au Maroc


Instrument

Date

Loi N 11-03

12-05-2003

Loi N 12-03

12-05-2003

Loi N 10-95
15-07-1995
Dcret N2-04-553
24-01-2005
(de la loi N10-95)
Dcret n 2-05-1533 16 mars 2006
22 novembre
Loi N28-00
2006
Dcret n 2-07-253

18 juillet 2008

Dcret n 2-09-139
Dahir n 1-11-37
(loi n 30-05)
Dahir n 1-10-123
(loi n 22-07)

21 mai 2009
2 juin 2011
16 juillet 2010

Titre
Loi relative la protection et la mise en valeur de
lenvironnement (PMVE)
Loi relative aux tudes d'Impact sur l'Environnement et ses
textes dapplication
Loi relative la gestion de leau et ses textes dapplication
Dcret relatif aux dversements, coulements, rejets, dpts
directs ou indirects dans les eaux superficielles ou Souterraines
relatif l'assainissement autonome.
Loi relative la gestion des dchets solides et leur limination
et ses textes dapplication
Portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux
Relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutique
portant promulgation de la loi relative au transport par route de
marchandises dangereuses.
Portant promulgation de la loi relative aux aires protges

Cette section prsente galement un rsum de ces textes juridiques et rglementaires


applicables aux activits du Programme.
Loi 11-03 relative la protection et la mise en valeur de lenvironnement : dicte les
rgles de base et les principes gnraux de la politique nationale dans le domaine de la
protection lenvironnement contre toutes les formes de dgradation et de nuisances et qui
instaure le principe du pollueur payeur . Cette loi impose (article 7) aux administrations
concernes de prendre toutes les mesures ncessaires pour la protection des tablissements
humains des effets prjudiciables rsultant de toute forme de pollution et de nuisance.
Loi 12-03 instituant le recours aux tudes dimpact et qui sapplique aux installations
de stockage ou dlimination des dchets quel que soit leur nature et la mthode de leur
limination.
Loi 10-95 relative la protection des ressources en eau, qui introduit de nombreuses
dispositions pour protger les ressources en eau contre toutes formes de pollution notamment,
celles dues aux dchets solides. Ainsi que ces Dcrets dapplication, notamment le Dcret
dapplication N 2-04-553 relatif aux dversements, coulement, rejets, dpts directs ou
indirects dans les eaux superficielles ou souterraines et le Dcret n 2-05-1533 relatif
l'assainissement autonome.
Loi N 28-00 relative la gestion des dchets et leurs limination, prvoit une
planification de l limination des dchets, Interdit la mise en dcharge des dchets non ultimes,
notamment dans les articles 38 41, consacrs la gestion des dchets mdicaux et
pharmaceutiques et qui stipulent que ces derniers doivent faire lobjet dune gestion spcifique
pour viter toute atteinte la sant de lhomme et lenvironnement et que leur incinration en
plein air est dsormais interdite. Elle stipule aussi que les dchets dangereux doivent tre traits
dans les structures ddies et que leur collecte, transport, traitement et limination sont
rglements.

26

Dcret N 2-07-253 portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux. Il prcise que certains dchets provenant des soins mdicaux sont classs en tant
que dchets dangereux (DD).
Dcret N 2-09-139 relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques qui
fixe les modalits de tri, demballage, de collecte, de stockage, de transport, de traitement et
dlimination , ainsi que les modalits de dlivrance de lautorisation de collecte et de transport
de ces dchets. Ce dcret stipule dans son Article 4 que les gnrateurs des DMP sont tenus de
mettre en place un systme de gestion interne. Cependant, les gnrateurs produisant une
quantit de DMP de catgories40 1 et 2 infrieure dix (10) kg par jour peuvent se limiter la
dsignation dun responsable qualifi charg de la gestion desdits dchets et la tenue dun
registre. LArticle 5 spcifie que quel que soit le gnrateur des DMP, la gestion de ces dchets
comporte le tri la source, lemballage, le stockage et le cas chant la collecte et le transport,
le traitement et llimination de ces dchets.
Larticle 20, stipule que Les organes et tissus dorigine humaine aisment
identifiables par un non-spcialiste sont enterrs selon les rites religieux et la rglementation
en vigueur.
Loi N 30-05 relative au transport par route de marchandises dangereuses et qui dfinit
les rgles spcifiques applicables ces marchandises, notamment les dchets mdicaux et
pharmaceutiques de catgories 1 et 2.
Loi n 22-07 relative aux aires protges qui dfinit les restrictions imposes
lintrieur des aires protges ainsi que les pnalits appliques en cas dinfraction constate.
Amliorations attendues du cadre lgislatif et rglementaire pertinent aux activits du
Programme
Des amliorations sont attendues pour combler les lacunes du systme actuel de gestion
des dchets. La loi 28-00 existante a jet les bases de la bonne gestion des dchets et de leur
limination. Les textes dapplication de cette loi ne sont pas complets et ceux qui existent ne
semblent pas tre appliqus. En effet, le dcret N 2-09-139 relatif la gestion des dchets
mdicaux et pharmaceutiques nest pas appliqu au droit de tous les CSC et CSCA. LArrt
en cours dlaboration par le Ministre de la Sant et le MDCE devrait fixer les modalits
suivantes, tel que spcifi par lArticle 23 du dcret N 2-09-139 :

Lorganisation et le fonctionnement du systme de gestion interne des dchets


mentionn larticle 4 du dcret N 2-09-139 ;
Les rgles de stockage des dchets mdicaux et pharmaceutiques notamment
celles relatives la dure, aux caractristiques et aux conditions dentretien des
locaux qui leurs sont destins ;
Les techniques appropries des diffrents procds de traitement et
dlimination des dchets mdicaux et pharmaceutiques des catgories 1 et 2 ;
Les modalits dagrment, de mise en uvre et de contrle des appareils de
traitement des dchets mdicaux et pharmaceutiques des catgories 1 et 2 ;

40

Catgorie 1 :
a- Dchets comportant un risque dinfection du fait quils contiennent des micro-organismes viables ou des toxines
susceptibles de causer la maladie chez lhomme ou chez dautres organismes vivants ainsi que les organes et tissus humains
ou animaux non identifiables;
b- Matriel piquant ou tranchant destin labandon, quil ait t ou non en contact avec un produit biologique;
c- Produits et drivs sanguins usage thrapeutique incompltement utiliss, avaris ou prims.
Catgorie 2 :
a- Mdicaments et produits chimiques et biologiques non utiliss, avaris ou prims;
b- Dchets cytostatique et cytotoxique.

27

Les procds de traitement et dlimination des organes et tissus dorigine


animale.

Ces modalits une fois dfinies et agres par les deux parties prenantes (Ministre de
la Sant et MDCE) permettront dinstaurer un mcanisme durable de gestion des DMP.

3.2 Systmes de gestion sociale


3.2.1 Cadre juridique et rglementaire de la gestion sociale
Le systme de gestion sociale est rgi par un cadre lgal exhaustif
La Constitution de 2011
Dans son prambule, la Constitution consacre la primaut du droit international sur le
droit national. A cet effet, il est rappeler que le Maroc est partie prenante de nombreux accords
internationaux dont le pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels,
(adhsion le 3 mai 1979 et publication au Bulletin officiel) qui stipule que : Les tats parties
au prsent pacte reconnaissent le droit qua toute personne de jouir du meilleur tat de sant
physique mentale quelle soit capable datteindre (Art. 12).
Le Droit la sant est largement consacr par la Constitution de 2011 : le droit la vie
[art.20] qui comprend galement la lutte contre les mortalits vitables; le droit la scurit et
la protection de la sant [art.21] ; le droit aux soins, un environnement sain, la couverture
mdicale [art.31]; le droit la sant des personnes et catgories besoins spcifiques [art.34];
le droit daccs des soins de qualit et la continuit des prestations [art.154].
La Sant dans la Constitution de 2011
Le droit la sant est explicitement consacr dans la nouvelle Constitution marocaine, notamment
travers son article 31 qui stipule que Ltat, les tablissements publics et les collectivits territoriales
uvrent la mobilisation de tous les moyens disposition pour faciliter lgal accs des citoyennes et
des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits : aux soins de sant, la protection
sociale, la couverture mdicale et la solidarit mutualiste ou organise par ltat, laccs leau
et un environnement sain, au dveloppement durable .
Larticle 154 prcise que Les services publics sont organiss sur la base de lgal accs des citoyennes
et citoyens, de la couverture quitable du territoire national et de la continuit des prestations .
Larticle 34 stipule que Les pouvoirs publics laborent et mettent en uvre des politiques destines
aux personnes et aux catgories besoins spcifiques. A cet effet, ils veillent notamment : traiter et
prvenir la vulnrabilit de certaines catgories de femmes et de mres, des enfants et des personnes
ges .

En matire dquit et de non-discrimination, la Constitution consacre lgalit femmehomme (art 19) et linclusion des personnes besoins spcifiques (art 34). La Constitution
accorde une grande attention : (i) la consultation et la participation des populations dans
llaboration et le suivi des programmes (art 136, 139) ; (ii) la prsentation de ptitions (art

28

15) ; (iii) laccs linformation (art 27) ; (iv) la gestion des dolances (art 156). De mme
quelle reconnait lamazighe comme langue officielle au mme titre que larabe (article 5).
Loi cadre n 34-09 relative au systme de sant et loffre de soins41
Cette loi a pour objet de fixer les principes et les objectifs fondamentaux de laction de
lEtat en matire de sant ainsi que lorganisation du systme de sant. Elle stipule que : Le
droit la protection de la sant est une responsabilit de lEtat et de la socit (Article 1er ) ;
Les actions de lEtat en matire de sant portent sur les domaines de prvention contre les
risques menaant la sant, dducation pour la sant, de promotion de modes de vie sains, de
contrle sanitaire et de prestation de soins prventifs, curatifs ou palliatifs et de
rhabilitation, Article 3 ; LEtat garantit la disponibilit et la qualit des mdicaments et
produits pharmaceutiques essentiels sur lensemble du territoire national et uvre pour
faciliter laccs aux mdicaments, Article 6 ; LEtat prend les mesures ncessaires la mise
en uvre de ses engagements pris sur le plan international en matire de sant , Article 7.
La loi 65-00 sur le code de la couverture mdicale de base42
Cette loi instaure la protection sociale en matire de sant, travers la mise en place de
la couverture mdicale de base sous forme de deux rgimes :

Une assurance maladie obligatoire (AMO) fonde sur les principes et les techniques de
lassurance sociale au profit des personnes exerant une activit lucrative, des titulaires
de pension, des anciens rsistants et membres de l'arme de libration et des tudiants ;
et

Un rgime d' assistance mdicale (RAMED) fond sur les principes de l' assistance
sociale et de la solidarit nationale au profit de la population dmunie. Elle bnficiera
ainsi d'une couverture mdicale de base fonde sur la gratuit des soins et prestations
mdicalement disponibles dans les hpitaux publics, les centres de sant et les services
sanitaires relevant de lEtat aussi bien en cas durgence ou lors de l'hospitalisation.

Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments43
Ce Dcret porte sur la rvision la baisse des prix de certains mdicaments ; il a t
ainsi procd le 08 avril 2014, la publication au Bulletin Officiel de l'arrt 784.14, fixant la
liste complte des nouveaux prix de vente des mdicaments (1. 578 mdicaments). Les
nouveaux prix rviss des mdicaments sont devenus effectifs au niveau de toutes les
pharmacies d'officines du Royaume depuis le 08 juin 2014. Cette rvision des prix qui couvre
quasiment toutes les classes thrapeutiques vise permettre aux citoyens un meilleur accs aux
mdicaments.
Projets de loi en cours

41

Dahir n 1-11-83 du 2 juillet 2011 portant promulgation de la loi cadre n 34-09 relative au systme de sant
et loffre de soins.
42
Dahir n 1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n 65-00 portant
Code de la couverture mdicale de base.
43 Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments du 18 dcembre
2013, Bulletin officiel 6214 -15 Safar 1435 (19 dcembre 2013).

29

Dans le cadre du plan daction lgislatif et rglementaire du ministre de la sant 20122016, plusieurs projets de lois sont prvus , dont notamment :

Projet de loi relative la scurit des patients ;


Projet de loi relative linformation du patient ;
Projet de loi relatif la protection des personnes souffrant de troubles mentaux ; et
Projet de loi relatif la sant publique.

Il est noter que le Ministre de la Sant a labor un Projet de Loi No. 131-13 relatif
lexercice de la mdecine qui va abroger et remplacer la Loi No. 10-94 relative au mme
objet. Ce projet de loi soumis au parlement vise prendre en compte de lvolution de
lenvironnement international et des mutations profondes du systme conomique et social
marocain et rendre le systme de sant plus attractif pour linvestissement national et tranger.
Les dispositions prconises par ce projet de loi portent sur : (i) la refonte et ladaptation des
principales dispositions relatives aux cliniques ; (ii) lintroduction de mesures additionnelles
pour lexercice de la mdecine par les trangers ; (iii) lintroduction de nouvelles modalits
dexercice en commun, pour les cabinets mdicaux ; (iv) la possibilit dexploitation commune
des installations et moyens par des cliniques et/ou tablissements assimils ; et (v)
lintroduction de la possibilit de dveloppement de partenariat avec le secteur public en
matire de prestations de soins et de services.
3.2.2 Cadre institutionnel
Le cadre institutionnel marocain intervenant dans le domaine de la sant et notamment
sur les aspects sociaux relatifs la sant comprend :
Le Ministre de la Sant44
Le Ministre de la Sant est linstance charge de l'laboration et de la mise en uvre
de la politique gouvernementale en matire de sant de la population. Lorganisation du
Ministre, linstar des autres dpartements ministriels, comprend une administration centrale
et des services territoriaux.
Lchelon central comprend :

Le Secrtariat gnral, avec sa tte un Secrtaire gnral (considr comme deuxime


responsable aprs le Ministre), assure sous lautorit du Ministre, la continuit de
ladministration sanitaire ainsi que la coordination des structures du dpartement.

Linspection gnrale : procde sous lautorit du Ministre et sur ses instructions au


contrle de lutilisation des moyens et ressources mis la disposition de tout le
dpartement et informe rgulirement le Ministre sur le fonctionnement des services.

Les Directions centrales :


o
o
o
o
o
o

La Direction de la planification et des ressources financires ;


La Direction des Ressources Humaines ;
La Direction de lEpidmiologie et de la Lutte Contre les Maladies ;
La .Direction du Mdicament et de la Pharmacie ;
La Direction de la Population ;
La Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires ;

44

Dcret n 2-94-285 du 17 joumada Il 1415 (21 novembre 1994) relatif aux attributions et l'organisation du
ministre de la sant publique.

30

o La Direction des Equipements et de la Maintenance ; et


o La Direction de la rglementation et du Contentieux.

Les Divisions dont :


o La Division de lApprovisionnement (sous la direction du Secrtaire gnral) ;
et
o La Division de lInformatique et des Mthodes.

31

Lchelon territorial comprend :


Les Directions rgionales de sant situes dans les chefs-lieux des 16 rgions du
Royaume 45. Elles ont pour missions : la planification sanitaire rgionale, surveillance
et valuation des programmes ; lanimation et la coordination des actions de sant au
niveau rgional en partenariat avec d'autres intervenants ; la garantie de la disponibilit
, de la qualit et de l'accessibilit des mdicaments et produits pharmaceutiques non
mdicamenteux ; le pilotage et la coordination des actions des tablissements de sant ;
la gestion des ressources humaines et la gestion budgtaire et financire . Il est noter
que les ISPITS sont rattachs aux directions rgionales de la sant.
Les dlgations prfectorales et provinciales places sous lautorit dun mdecin
dlgu, sont charges de lanimation, du contrle et de la coordination des services de
soins de sant prventifs et curatifs au niveau provincial/prfectoral. Le SIAAP est en
charge de la coordination des activits sanitaires provinciales ou prfectorales, en
matire de prvention, d'pidmiologie, d'hygine du milieu et des soins ambulatoires.
Au niveau des Wilayas, la prfecture mdicale chef-lieu comprend, en outre, les
services en charge de lhygine du milieu ; la planification sanitaire et ; la
maintenance des quipements et installations biomdicaux et techniques.
Le secteur mdical priv
Les cabinets mdicaux, dentaires et les cliniques privs fournissent leurs prestations
sanitaires aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financires leur
permettant de rgler leurs factures. Le secteur mdical priv constitue une part importante en
matire doffre de soins reprsentant prs de la moiti des mdecins, prs de 90% des
pharmaciens et chirurgiens-dentistes et prs de 10% des paramdicaux. Le nombre de cliniques
prives slve 373 cliniques avec 10 300 lits. Le secteur priv est en constante progression,
principalement dans les villes.46
Le secteur mdical mutualiste
Le secteur mdical mutualiste est constitu dtablissements de soins grs par un
certain nombre de mutuelles. Le secteur mdical mutualiste reste peu dvelopp, avec une
activit centre sur les soins dentaires, les centres doptique et certaines consultations
spcialises. Il est noter quun projet de rforme du Code de la Mutualit est en cours de
discussion. Ce secteur bnficie principalement ses adhrents.
Organisations de la socit civile
Un certain nombre dONG (associations et fondations) interviennent dans le domaine
de la sant, dans le cadre de partenariats avec le ministre de la Sant, travers :

45
46

La gestion dtablissements de soins ;


Lanimation dactivits de sensibilisation, dinformation et dducation sanitaire ;
Lappui financier ou technique des services ou des activits de sant publique ; et

Arrt du Ministre de la Sant n1363-11 du 16 mai 2011- B.O 5958 du 7 juillet 2011
Etude sur lquit en sant au Maroc. Ministre de la Sant/INISAN 2012.

32

La gestion de structures daccueil pour les femmes enceintes (Dar al


Oumouma) les malades chroniques cancreux, porteurs de VIH, ou insuffisants
rnaux.

Les services de Sant des Forces Armes Royales


Ces services sont dots dune infrastructure sanitaire importante constitue dhpitaux
et de camps avancs, dinfirmeries de garnison et de sous-secteurs, de bataillons mdicaux, de
magasins dapprovisionnement sanitaire, dcoles de sant militaire. Les moyens
dintervention mis en uvre travers le pays sont destins assurer la prise en charge de la
sant des militaires et de leurs familles.
Instances gestionnaires de lassurance maladie obligatoire
La gestion de l'AMO47 a t confie aux organismes gestionnaires suivants:

La CNSS, pour les personnes assujetties au rgime de scurit sociale et leurs ayant
droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur priv ; et
La CNOPS pour les fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivits locales, des
tablissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayant droits
ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public.

LANAM48 est un tablissement public dot de la personnalit morale et de lautonomie


financire charg d'assurer l'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base
et de veiller la mise en place des outils de rgulation du systme dans le respect des
dispositions lgislatives et rglementaires s'y rapportant.
Autres institutions tatiques
En plus du Ministre de la Sant, de nombreuses autres instances interviennent dans le
domaine relatif la sant et aux dterminants sociaux de la sant (cf. tableau ci-dessous) :
Dpartements
Ministre de la Solidarit, de la Femme, de la
Famille et du Dveloppement social et
Entraide Nationale
Ministre de lIntrieur (DGCL) : Bureaux
dhygine communaux (relevant de la
Direction Gnrale des Collectivits Locales)

Ministre de l'ducation Nationale et de la


formation Professionnelle
Ministre de lquipement, du Transport et
de la Logistique
Office Nationale de l'Eau et de llectricit

47
48

Activits socio-sanitaires
Gestion et appui aux structures sociales et
mdico-sociales destines aux populations
vulnrables (femmes, personnes ges, enfants,
personnes handicapes, SAMU social)
Veille et contrle de : lhygine alimentaire et
la scurit sanitaire de la restauration
collective ; lhygine de lhabitat, des
installations industrielles et scolaires ; lutte
antirabique
Sant en milieu scolaire et universitaire
Education la Sant reproductive
Clubs de sant
Dsenclavement pour faciliter laccs aux soins
de sant
Accs leau potable et lassainissement

Article 73 de la loi 65-00


Articles 57, 59, 60 de la loi 65-00,

33

INDH, coordonne par le Ministre de


lIntrieur
Ministre de lEmploi et des Affaires
sociales

Lutte contre la pauvret et accs aux soins de


sant et amlioration de la sant maternoinfantile (dar al oumouma)
Rglementation de la sant et la scurit dans le
milieu du travail

Instances constitutionnelles de recours


Il existe des instances constitutionnelles indpendantes de recours accessibles aux
populations se sentant lses dans leurs droits, y compris le droit la sant, savoir le : (i) Le
Conseil National des Droits de lHomme, dclin en commissions rgionales , qui est appel
examiner tous les cas de violation des droits de lHomme, soit de sa propre initiative, soit sur
plainte des parties concernes ; le Mdiateur, appel dfendre le droit des usagers des
administrations publiques ; (iii) lInstance nationale de probit et de lutte contre la corruption,
habilite recevoir les plaintes relatives la corruption.
3.2.3 Procdures de gestion sociale applicables
En dehors des procdures dacquisition du foncier qui ne sont pas applicables pour ce
Programme, le Ministre de Sant dispose de nombreuses procdures dfinissant : les modalits
daccueil, de prise en charge et de suivi des femmes (avant, pendant et aprs laccouchement),
la prise en charge intgre de lenfant ; le dpistage, la prvention et la prise en charge des
maladies non transmissibles.
La Charte tablie par le Ministre de la Sant et affiche dans les tablissements de
soins, les directions et dlgations de la sant, stipule que le citoyen est au cur des
proccupations des prestataires de soins qui sont l pour rpondre ses besoins et attentes,
linformer, lcouter, laccompagner et le soigner.
En octobre 201349, un guide sur la participation communautaire a t labor par le
Ministre de la Sant avec lappui de Medicus Mundi Andalucia, publi et diffus. Ce guide,
destin aux professionnels de sant, vise promouvoir la participation communautaire dans la
planification des programmes de sant, dans lexcution, le suivi et lvaluation de ces
programmes, et ce, en vue de contribuer lamlioration de ltat de sant des communauts.
Ce guide dfinit lapproche mthodologique en matire, dinformation, de consultation et de
participation des communauts et contient des fiches relatives au diagnostic participatif ainsi
qu llaboration et au suivi valuation de la mise en uvre des actions communautaires. De
mme quil a t procd lintgration dun module de sant communautaire dans les instituts
de formation sanitaire.
Dans le cadre du contrle qualit, un systme dauto-valuation et un concours qualit
des tablissements de soins de sant primaires ont t mis en place par lUnit Qualit relevant
de la DHSA, visant valuer, entre autres : (i) le degr de satisfaction des usagers ; (ii)
laccessibilit et la disponibilit des offres de soins ; (iii) la participation communautaire ; (iv)
la fonctionnalit de ltablissement. Ce systme de contrle qualit vise renforcer la
performance des tablissements et lobtention de la certification ou laccrditation.
Cependant, en matire daccueil, dinformation dans les centres de sant, il nexiste pas
de procdures dment formalises. De mme que les procdures et modes opratoires pour le
traitement et le suivi des dolances manant des usagers des centres de sant ne sont pas
formalises.

49

Guide sur la participation communautaire, 2013

34

Dans le plan daction du Programme, il est prvu des mesures visant mettre en place
et/ou renforcer les mcanismes de participation et de gestion des dolances.

35

4 valuation de la capacit et de la performance


institutionnelle
4.1 Adquation des systmes applicables
4.1.1 Systme de gestion environnementale
Le systme national d'EIE a t mis en place depuis 1991 et a fait l'objet de plusieurs
actions de renforcement durant les vingt dernires annes. Il est actuellement bien rod, intgr
dans le processus de prise de dcision et permet de garantir le traitement adquat des impacts
environnementaux des nouveaux projets assujettis l'EIE. A cet gard, le systme permet
l'analyse dtaille des impacts sur l'environnement et l'identification des mesures mettre en
uvre pour supprimer, attnuer ou de compenser les impacts ngatifs des niveaux
acceptables. Un Plan de Suivi et de Surveillance Environnementale est exig systmatiquement
pour assurer un contrle et un suivi de la conformit des projets approuvs lors des phases de
construction et de fonctionnement.
Les principales insuffisances du systme national d'EIE portent sur l'absence de
dispositions rglementaires et de procdures spcifiques : (i) l'valuation des impacts
sociaux ; (ii) lvaluation de loption sans projet ; (iii) la mise en place de mcanismes de
gestion des plaintes ; (iv) la non publication des rapports des EIE ; et (v) le suivi
environnemental et social des projets au-del de la construction.
Ces carts ont t examins lors de la prparation des projets financs par la Banque50
et des mesures spcifiques ont t exiges pour les combler et rendre le systme national
conforme aux politiques de sauvegarde environnementale et sociale, particulirement celles de
la Banque mondiale.
Le systme national de gestion des DMP est en cours de finalisation. En effet, la loi sur
la gestion des dchets et leur limination ainsi que son dcret dapplication relatif aux DMP
ncessitent dtre complts par lArrt (en cours dlaboration) sur lorganisation et le
fonctionnement du systme de gestion interne des DMP.
Le systme dassainissement liquide en milieu rural dvelopp par lONEE Branche
Eau rpond aux besoins en matire de traitement des eaux uses des CSC et CSCA.
4.1.2 Systme de gestion sociale
La prise en compte et lintgration de la dimension sociale dans les politiques
nationales, sectorielles et locales sont une des Priorits nationales, impulses par le Roi,
notamment en ce qui concerne : lquit, la parit, la lutte contre la pauvret, les disparits et
les discriminations ainsi que linclusion et la participation des citoyens, y compris les
populations les plus vulnrables.

Projet dassainissement de lOum Er Rbia et prt politique de dveloppement du secteur des dchets
mnagers.
50

36

Cadre lgal et politique consacrant lquit et la gouvernance participative


Les activits finances dans le cadre du Programme sinscrivent pleinement dans les
priorits du Gouvernement et de la stratgie sectorielle et, conformment la Constitution,
vise Garantir laccs quitable aux services de sant , notamment pour les populations
dfavorises et rurales.
En effet, le contexte actuel du Maroc est caractris notamment par la mise en place des
dispositifs de la Constitution qui : (i) fait de laccs aux soins et de la couverture mdicale des droits
fondamentaux de tous les citoyennes et citoyens ; et (ii) instaure la dmocratie participative locale
et les mcanismes de redevabilit sociale, afin dimpliquer les populations concernes dans les
politiques publiques et de rpondre leurs besoins essentiels.
La formulation de la stratgie sectorielle de la Sant, a pris en compte les dispositions de la
nouvelle constitution, et a adopt :

Une approche base sur les droits qui signifie que les pouvoirs publics doivent veiller
ce que tous les citoyens aient accs non seulement des prestations de soins de sant
appropris en temps opportun, mais galement la promotion de la sant travers la
matrise des dterminants de la sant ;

Une approche de dmocratie sanitaire qui vise construire le service aux citoyens sur
une base de participation, de transparence et responsabilit ;

Une approche de renforcement du systme de sant, notamment en matire de qualit,


performance et gouvernance.

Inclusion et participation des populations


Dans le cadre de lINDH, qui vise notamment dans ses programmes, lamlioration de
laccs aux soins de sant pour les populations rurales pauvres et vulnrables, la dmarche
participative et inclusive des populations constitue le pivot central : des diagnostics participatifs
ont ainsi t labors et sont rgulirement mis jour ; des quipes danimation locales ont t
mises en place, formes et dotes doutils ;des points focaux ont t mis en place ; un guide de
bonnes pratiques environnementales et sociales a t labor et diffus ; le suivi-valuation
participatif et des enqutes de satisfaction/perceptions sont galement de mise.
Dans le cadre de la politique de sant, une consultation publique nationale Intidarate
Assiha base sur quatre outils de sondage dattentes (audiences radiophoniques, audiences
publiques, une page Intidarat sur le rseau social Facebook et une analyse des articles de la
presse), a t ralise (2012-2103) et a permis aux populations dexprimer leurs revendications,
qui sexpriment autour de 3 domaines principaux savoir : (i) la pnurie de ressources
humaines et matrielles ;(ii) les problmes daccessibilit gographique et financire aux
services, et les phnomnes de corruption qui y sont associs ; et (iii) la qualit des services, y
compris laccueil lhygine des tablissements et les questions de scurit en leur sein.
Afin de mieux mobiliser et faire participer les populations, le programme de sant
communautaire supervis par le service de coordination et de collaboration intersectorielle
relevant de la Direction de la Population, a t renforc. Le guide de participation
communautaire labor en 2013, est en cours de dissmination. Des points focaux
communautaires ont t forms dans certaines rgions (Oriental, Tanger- Ttouan, Taza-Al
Hoceima-Taounate, Souss Massa Draa).
Les quipes mobiles sant permettent galement didentifier les attentes et besoins des
populations vivant dans des zones enclaves ainsi que des relais communautaires en charge
dassurer les liens entre les populations et les services de sant.
37

Des partenariats ont t labors avec les collectivits locales et les organisations de la
socit civile, notamment en ce qui concerne la sant materno-infantile (Dar al Oumouma,
activits dducation et de promotion de la sant, transport mdicalis, dotations en
mdicaments ou en quipement mdical), le dpistage et prise en charge des maladies non
transmissibles, les caravanes mdicales.
Cependant, ces actions ne sont pas gnralises lensemble des ESSP du milieu rural.
Des espaces et des mcanismes collaboratifs de dialogue, de concertation et de prise de
dcision ne sont pas formellement mis en place. Les partenariats publics-privs restent peu
dvelopps dans le milieu rural, notamment du fait de linsuffisance dorganisations base
communautaire et de lappui qui leur est apport.
Mcanismes de redevabilit sociale
Lamlioration de la gouvernance du secteur de la sant est une des priorits de la
stratgie sectorielle; le Livre Blanc prsent lors de la deuxime confrence nationale sur la
Sant sintitule Pour une nouvelle gouvernance du secteur de la Sant .
Afin dinstaurer la culture de la performance, un systme dauto-valuation et un
concours qualit des ESSP ont t mis en place par lUnit Qualit relevant de la DHSA, visant
valuer : (i) le degr de satisfaction des usagers ; (ii) laccessibilit et la disponibilit des
offres de soins ; (iii) la rationalisation des ressources ; (iv) la scurit (gestion des dchets et
innocuit des soins) ; (v) le leadership et linnovation ; (vi) la participation communautaire ;
(vii) la fonctionnalit de ltablissement. Mais ces concours qualit qui sont bass sur la
participation volontaire des ESSP, gagneraient tre systmatiss en vue de la certification,
laccrditation, la re-certification et la r-accrditation des ESSP qui progressent. La
performance devrait tre encourage travers, par exemple, la remise officielle de prix. Il
nexiste pas de mcanisme formel de documentation, de diffusion et dchanges des bonnes
pratiques entre les ESSP lchelon dune rgion ou entre rgions.
En ce qui concerne les mcanismes de gestion des dolances, les populations se sentant
lses (insuffisance daccs aux soins, aux mdicaments, corruption) peuvent sadresser
lInfirmier-Major, au mdecin chef des ESSP, au dlgu provincial ou au directeur rgional.
Des botes aux lettres sont installes dans les ESSP. Les plaintes sont consignes dans des
registres. Les populations peuvent galement recourir des mcanismes ne relevant pas du
secteur de la sant, savoir : les siges des communes rurales, les autorits locales (Cad,
Khalifa), la Division de laction sociale (Province) ; les instances constitutionnelles
indpendantes de recours (reprsentations territoriales du Conseil National des Droits de
lHomme, du Mdiateur et de lInstance de Prvention et de Lutte contre la Corruption).
Cependant, la majorit des dolances manant des populations locales sont souvent
orales et non consignes. Les mcanismes de recueil et de traitement des plaintes au niveau
local, ne sont pas formaliss et restent peu adaptes aux populations rurales, qui sont
majoritairement illettres, ce qui ne permet pas dassurer un suivi rigoureux de la nature des
dolances et du traitement qui leur a t donn.

38

4.2 Adquation de la capacit institutionnelle et des mcanismes de


coordination
4.2.1 Capacits de gestion environnementale
Sur le plan institutionnel, le MDCE est responsable de llaboration du plan national de
gestion des DMP. Ce ministre dispose des comptences et de lexprience ncessaires qui ont
t dveloppes loccasion du Plan National des Dchets Mnagers.
La DHM possde l'expertise technique ncessaire pour excuter le Programme au
niveau central (lencadr ci-dessous donne des exemples pour illustrer lexprience du
Ministre de la Sant dans la gestion des DMP).
Cependant, les SIAAP et les centres de soins ruraux manquent dagents forms, avec
les comptences ncessaires pour mettre en uvre les procdures du MP51 dcoulant de
lESGES. Dans les SIAAP, la notion d'environnement se limite la notion de sant
environnementale, en particulier l'hygine et la qualit des eaux (potable et de baignade).
Le poste de spcialiste en environnement n'existe pas comme tel dans les SIAAP. De plus, la
non-budgtisation de l'valuation des impacts environnementaux des activits de soins, de la
consultation environnementale et du suivi-valuation des actions environnementales, constitue
une contrainte importante.
Outils de la gestion des dchets des tablissements de soins
Le Ministre de la Sant (DHSA et DHM) avec lappui de lOMS (CEHA) a labor en 2004 un
guide pratique pour la gestion des dchets des tablissements de soins. Dans le cadre du programme
national de lutte contre les IST/SIDA, le ministre de la sant a ralis en 2002, un guide de gestion
des dchets piquants et tranchants en milieu de soins. Son objectif principal est de contribuer la
rduction du risque de la transmission du VIH et des hpatites virales B et C lensemble des
formations sanitaires. Le Ministre de la Sant a galement labor avec lappui de lOMS en 2013
le rfrentiel daudit environnemental des hpitaux pour la gestion des dchets mdicaux et
pharmaceutiques. Ce rfrentiel daudit sert doutil la fois didactique et oprationnel pour
accompagner les diffrents tablissements de sant dans leurs efforts damlioration de la gestion des
DMP quelques soient leurs niveaux de performances dans ce domaine.
Par ailleurs, le Ministre de la Sant a dvelopp une grande exprience dans lapplication de cette
loi et de ses dcrets dapplication travers les projets de construction dhpitaux avec des
financements de bailleurs de fonds telle que la Banque Mondiale. Lexprience du Ministre de la
Sant dans ce domaine sest dveloppe galement par sa participation aux Comits des EIE au
niveau central et au niveau de toutes les rgions du Royaume.
Le Ministre de la Sant a dvelopp et mis en uvre des programmes sanitaires qui visent la matrise
des facteurs environnementaux qui ont t tablis comme des dterminants importants de la sant tels
que leau de boisson, leau de baignade, lair ambiant et les vecteurs de maladies. Ces programmes
sont domicilis au niveau de la Division de lHygine du Milieu du Ministre de la Sant, qui abrite
cinq services en charge de cinq programmes sanitaires : la salubrit de lenvironnement, le contrle
sanitaire des eaux et de lassainissement, la lutte anti vectorielle, lhygine alimentaire et laction
51

Le Manuel des procdures permet notamment de:


Mettre en place des procdures claires pour guider les soins de sant primaires dans l'valuation, la
gestion et le suivi des impacts environnementaux et sociaux.
Assurer la cohrence du Programme avec les exigences lgislatives, rglementaires et administratives
pertinentes de lEtat.
Assurer la cohrence avec les principes de base de la Banque mondiale OP / BP 9.00.

39

intersectorielle. Il est signaler que la mise en uvre des activits sur le terrain de ces programmes
est assure par les Directions Rgionales et les Dlgations du Ministre de la Sant ; et ce dans le
cadre du processus de rgionalisation des services de sant.
Les Programmes de Sant environnementale dvelopps par le Ministre de la Sant visent :
Surveiller les facteurs du milieu ayant une influence sur la sant des populations ;
Evaluer les risques sanitaires dus aux altrations de lenvironnement ;
Incorporer les impratifs sanitaires dans les projets sectoriels de dveloppement pour un
dveloppement durable et harmonieux ; et
Dvelopper les partenariats pour la promotion de la sant et la cration denvironnements
favorables la sant

4.2.2 Capacits de gestion sociale


Sur le plan institutionnel, le Ministre de la Sant est responsable de la mise en uvre
du Programme. Ce ministre dispose des comptences et de lexprience ncessaires en matire
de planification, programmation et excution dactions sanitaires. Les Directions centrales,
rgionales et les dlgations provinciales de la Sant possdent lexpertise technique ncessaire
pour excuter le Programme. Cependant, au niveau rural, les centres de soins de sant primaire
ainsi que les quipes mobiles manquent cruellement de ressources humaines mdicales et
paramdicales.
Lloignement gographique, les conditions de vie et de travail reprsentent des
obstacles en matire daffectation de personnel de sant dans les zones rurales. De mme
quune meilleure connaissance du contexte socioculturel et de la langue parle dans la zone
daffectation est souhaitable.
La formation en matire dhumanisation des soins, de communication sociale de
proximit, de consultation des populations et de gestion des dolances reste trs insuffisante.
A cet effet, le Ministre de la Sant a inscrit dans sa stratgie, linstauration de mesures
de motivation et de valorisation des professionnels de sant (incitations financires,
amlioration du cadre de travail /espaces pour gardes/astreintes, ) ainsi que le renforcement
de capacits des professionnels de sant en matire de sant communautaire et dthique
professionnelle.
En matire de coordination avec les autres acteurs intervenant dans le domaine de la
sant rurale, bien que les dlgations provinciales et directions rgionales de la sant fassent
partie des instances de gouvernance de lINDH et contribuent au dveloppement des Plans de
Dveloppement Communaux, la coordination reste insuffisante et ncessite un renforcement
afin de mieux agir sur les dterminants de la sant et amliorer laccs aux soins de sant
primaire. Il en est de mme pour les initiatives base communautaire qui restent insuffisantes.
Celles-ci pourraient tre soutenues travers un partenariat public-priv, rgi par des
conventions dfinissant clairement les rles des parties prenantes, les moyens, lchancier et
les mcanismes de suivi-valuation.

40

5. Conclusions et recommandations
5.1 valuation du systme du Programme
5.1.1 Systme de gestion environnementale
Les impacts ngatifs du Programme sur lenvironnement sont lis : (i) aux activits de
soins en milieu rural (dchets mdicaux et pharmaceutiques ainsi que les eaux uses) ; et (ii)
la gestion du parc automobile pour lentretien des units mobiles (huiles usages, pices
dfectueuses, stockage des hydrocarbures).
Aucune activit qui risque de transformer de manire significative les habitats naturels
ou de modifier considrablement les zones de biodiversit et/ou ressources culturelles
potentiellement importantes ne sera autorise dans le cadre du Programme.
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs susceptibles d'tre gnrs par le
Programme sont limits dans le temps et dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et
grables condition que des mesures adquates soient prises pendant la phase de mise en uvre
des activits du Programme. Ces mesures correspondent 1) un systme de gestion des DMP
et des effluents liquides et 2) un cadre institutionnel mme dassurer la mise en place et le
suivi de ce systme de gestion.
La DHM possde l'expertise technique ncessaire pour excuter le Programme au
niveau central. Cependant, les SIAAP et les centres de soins ruraux manquent dagents forms,
avec les comptences ncessaires pour mener bien la mise en uvre du Manuel des
procdures qui sera issu de cette tude.
5.1.2 Systme de gestion sociale
Les objectifs du Programme tant laccs quitable aux soins de sant primaire pour les
populations vivant dans les zones rurales des 9 rgions cibles, en raison de leur loignement
et leur inaccessibilit et/ou du fait de la ralisation faible de plusieurs indicateurs de sant ,
les effets devraient tre socialement bnfiques : meilleur accs aux soins de sant primaire ;
diminution des taux de mortalit et morbidit materno-infantile ; diminution de la prvalence
et des complications de lhypertension artrielle et du diabte.
Il nest pas prvu de constructions et par consquent, pas dacquisition de terrain, ni de
dplacement involontaire des populations, les activits soutenues par le Programme portant
essentiellement sur lamlioration de la qualit et de laccessibilit des prestations de soins de
sant fournies par les CSC et CSCA dj existants et par les quipes mobiles.
Les impacts sociaux ngatifs potentiels des activits relevant du Programme pourraient
tre qualifis de faibles et pourraient rsulter ventuellement de : linsuffisance daccs
quitable aux soins de sant primaire, notamment pour les groupes les plus vulnrables ;
loccurrence de plaintes ou de revendications de personnes se sentant lses en matire daccs
aux soins de sant primaire. Mais ces risques sont pris en compte par le Programme qui vise
lquit de laccs des soins de sant primaire dans les zones rurales les plus dfavorises et
qui vise dans sa composante gouvernance, le dveloppement de mcanismes de redevabilit et
de gestion des plaintes, au niveau local.
Si globalement le systme de gestion sociale est en adquation avec les exigences de la
P.09.00, des lments restent renforcer, notamment en ce qui concerne : la systmatisation
linclusion et la participation des populations et des organisations base communautaire ; la
formalisation de mcanismes locaux de gestion dolances, aisment accessibles aux

41

populations et prenant en compte leur degr dinstruction, le contexte socioculturel et la langue


parle.

5.2 valuation du niveau de risque environnemental et social


Lvaluation du niveau de risque environnemental et social associ au Programme est
juge faible modre. Afin dattnuer ce risque, le Programme contribuera lamlioration
du systme de gestion environnementale et sociale national en vue de combler les lacunes
identifies plus haut (amlioration de la gestion des dchets mdicaux, information et
consultation des populations, suivi environnemental et social, mcanismes de gestion des
dolances).
Afin dassurer la durabilit environnementale et sociale du Programme, les capacits de
gestion des structures du Ministre de la Sant au niveau central, rgional, provincial et local
devraient tre renforces, en matire de gestion sociale et environnementale.

5.3 lments intgrer dans le Plan daction du Programme


Le Programme soutiendra donc des mesures spcifiques visant renforcer la qualit et
la performance du systme de gestion environnementale et sociale, dans trois domaines
dintervention :

Actions visant renforcer le systme de gestion environnementale et sociale;


Actions visant renforcer la mise en uvre et le suivi des mesures dattnuation des
impacts sociaux et environnementaux ainsi que lapplication des procdures de gestion
sociale consignes dans le MP ; et
Actions de renforcement des capacits des acteurs intervenant au niveau des ESSP, en
gestion environnementale et sociale.

Lapplication par les ESSP, des procdures environnementales et sociales consignes


de manire dtaille dans le MP fera lobjet dun suivi lors de la mise en uvre du Programme.
La mise en uvre de certaines de ces mesures sera renforce par leur intgration dans le Plan
d'action global du Programme.
5.3.1 Renforcement du systme de gestion environnementale et sociale
Les mesures recommandes sous ce thme comprennent :

La production dun MP du Programme qui comprendra une section sur les aspects de
gestion environnementale et sociale. Le MP regroupera les procdures et outils de
gestion environnementale et sociale (analyse des risques sociaux et environnementaux,
identification et mise en uvre des mesures dattnuation, suivi et reporting). Le MP
permettra notamment aux acteurs impliqus dans les soins de sant primaire en milieu
rural de mieux identifier les impacts sociaux et environnementaux et les mesures
dattnuation appropries. Il dotera les acteurs doutils pratiques en matire de suivi
valuation des impacts et de la mise en uvre des mesures dattnuation. Le MP doit
tre simple, facile dutilisation, accessible tous les personnels de sant.

Le renforcement institutionnel des ESSP en matire de gestion environnementale,


notamment par la dsignation dun point focal au niveau provincial, dont les termes de
rfrence seront clairement tablis et qui sera form sur les aspects environnementaux
42

et sociaux du MP. Ce point focal sera en charge de lappui technique au personnel des
ESSP en matire didentification des impacts environnementaux et de leurs mesures
dattnuation; du suivi & valuation de la mise en uvre des mesures dattnuation ;
du reporting sur les aspects environnementaux.

La formalisation dun mcanisme de gestion des dolances facilement accessible,


culturellement approprie et comprhensible pour les personnes et communauts
affectes, travers la dfinition et le dveloppement de : (i) la procdure pour recevoir,
enregistrer/documenter et traiter les plaintes; (ii) le processus de gestion des dolances
(flow charts) ; (iii) une procdure pour informer les populations sur le mcanisme; (iv)
une base de donnes; (v) le systme de pilotage et de reporting. Pour permettre un large
accs ce mcanisme, diffrents canaux de contact seront disponibles, tels que: sites
web, messages sms, permanences tlphoniques, botes aux lettres, le personnel de
sant (visites sur le terrain, l'unit portable). La DHSA sera responsable de la conception
du mcanisme, en troite collaboration avec les reprsentants des directions rgionales,
les dlgus provinciaux, des mdecins du SIAAP et des centres de sant. Ce
mcanisme un fois dfini, sera expriment et rvis pour tre gnralis.

Lajout dans le SIS intgr qui sera mis en place des donnes relatives aux aspects
sociaux et environnementaux collectes partir des fiches annexes au MP.

5.3.2 Renforcement de la mise en uvre et du suivi du systme de gestion


environnementale et sociale
Les mesures recommandes sous ce thme comprennent :

La mise en place dun plan de dissmination/formation sur le MP, au niveau de tous les
SIAAP et ESSP dans les zones rurales cibles par le Programme ;
La mise en place du mcanisme de gestion des dolances dfini de manire
participative, (i) au niveau local, par les mdecins des centres de sant; (ii) au niveau
provincial, par les mdecins de SIAAP sous la supervision du dlgu provincial; (iii)
au niveau rgional, par la direction rgionale; (iv) au niveau central, par la DHSA. Une
formation sur ces mcanismes sera dispense au personnel ddi la collecte, au
traitement et au reporting des dolances.
Le reporting environnemental et social : les fiches de suivi contenues dans le MP une
fois remplies au niveau local par les responsables des ESSP, seront consolides au
niveau provincial et consignes dans le SIS. Ces rapports de suivi incluront le suivi de
la mise en uvre du MP ainsi que des mesures dattnuation environnementale et
sociale ; en ce qui concerne le suivi du mcanisme de gestion des dolances, le rapport
traitera des points suivants: processus de mise en uvre du mcanisme; plaintes reues
(nombre, type, canal de contact utilis), les rponses donnes et les dlais de traitement
des plaintes.

5.3.3 Renforcement des capacits en gestion environnementale et sociale


Les mesures recommandes sous ce thme comprennent :

Llaboration et la mise en uvre dun plan de renforcement des capacits au profit des
acteurs intervenant dans la supervision, la gestion et la dispensation de soins de sant
43

primaire en milieu rural (CSA, CSC, SIAAP, dlgations provinciales). Ce plan


comprendra : (i) des modules de formation sur les modalits dinformation et de
consultation des populations, la gestion des dchets produits par les ESSP, la gestion
des dolances, lidentification et la mise en uvre des bonnes pratiques en matire de
gestion sociale et environnementale. Ce plan sera dot dun chancier et sera dclin
tout au long du Programme.

5.4 lments intgrer au Plan dappui la mise en uvre du Programme


Le lecteur pourra se rfrer au Plan daction en annexe 3 du Document de Programme.
Les lments sont repris en annexe 1 de cette tude.

44

ANNEXE 1 Plan daction


Action

ILD

Clause
juridique

Finalisation du manuel de
procdures, incorporant
notamment les dispositions du Plan
national de gestion des dchets
mdicaux et pharmaceutiques.

Tous

Non

Dissmination /formation sur les


aspects environnementaux du
Manuel de procdures auprs du
personnel des 9 rgions cibles.

Tous

Non

Echance

Responsabilit

Mesure de
ralisation

30 juin
2015

Ministre de la
Sant

Manuel de
procdures
soumis la
Banque et jug
acceptable par
la Banque.

2016

Ministre de la
Sant

Plan de
dissmination ;

Manuel de Procdures

Plan de
formations

Systme de gestion environnementale et sociale (SGES)


Les responsables des 9 rgions
assureront le suivi des aspects
environnementaux sur la base des
indicateurs convenus avec les
Ministre de la Sant.

Tous

Non

Avril 2016

Ministre de la
Sant

Accord sur les


indicateurs de
suivi

Les neuf rgions cibles prparent


des plans rgionaux de gestion des
dchets mdicaux et
pharmaceutiques, en sappuyant
sur le plan national

Tous

Non

2016

Ministre de la
Sant

9 plans
rgionaux

Les neuf rgions cibles produisent


des rapports dtape annuels sur la
mise en uvre des plans rgionaux

9 rapports
dtape
annuels

2017-2018

Ralisation de ltude diagnostic


du systme de traitement des
dchets

Tous

Non

Dcembre
2015

Ministre de la
Sant

Etude

Le diagnostic des systmes actuels


de gestion des dolances, la
stratgie et le projet de manuel de
mise en place des mcanismes de
gestion des dolances sont
finaliss.

Tous

Non

Dcembre
201

Ministre de la
Sant

Procdure de
gestion des
dolances

Un pilote est mis en place pour


tester le systme de gestion des
dolances

Dcembre
2016

SIS

45

Le pilote est valu et le manuel de


mise en uvre revu

Dcembre
2017

Expansion du mcanisme de
gestion des dolances revu

Dcembre
2018

Rapports

46

ANNEXE 2 Nombre dtablissements de soins de sant primaire


en milieu rural dans les 9 rgions cibles
Rgions

Souss-Massa-Dra

El Gharb-ChrardaBni Hssen

Marrakech-TensiftEl Haouz

Rgion Orientale

Doukkala-Abda

Tadla-Azilal

Meknes-Tafilalet

Provinces et
Prfectures

CSCA

Rural
CSC DR

Tot.

Nombre habitants
par tablissement
rural

Agadir-Ida Outanane
Chtouka-Ait Baha
Inezgane-Ait Melloul
Ouarzazate
Sidi Ifni
Taroudant
Tinghir
Tiznit
Zagora

4
11
1
5
5
14
7
11
8

4
9
1
10
12
66
15
12
15

13
12
3
20
12
26
16
27
6

21
32
5
35
29
106
38
50
29

5621

Total region

66

144

135

345

Knitra
Sidi Kacem
Sidi Slimane

7
6
2

11
18
6

14
5
10

32
29
18

Total region

15

35

29

79

Al Haouz
Chichaoua
El Kelaa Sraghna
Essaouira
Marrakech
Rhamna

12
15
5
8
5
7

24
18
34
44
8
15

34
20
16
8
14
4

70
53
55
60
27
26

Total region

52

143

96

291

Berkane
Driouch
Figuig
Jrada
Nador
Oujda-Angad
Taourirt

3
6
4
3
4
1

7
13
6
7
11
8
8

2
4
13
2
5
1
3

12
23
23
12
20
9
12

Total region

21

60

30

111

El Jadida
Safi
Sidi Bennour
Youssoufia

7
5
4
4

17
16
19
5

4
4
3
4

28
25
26
13

Total region

20

57

15

92

Azilal
Beni Mellal
Fquih Ben Salah

19
6
4

23
10
9

33
16
25

75
32
38

Total region

29

42

74

145

El Hajeb

19

12089

6550

6527

13936

6422

47

Taza-Al HoceimaTaounate

Tanger-Tetouan

Errachidia
Ifrane
Khenifra
Meknes
Midelt

10
5
8
5
9

12
3
12
10
18

21
12
14
16
20

43
20
34
31
47

Total region

41

63

90

194

Al Hoceima
Guercif
Taounate
Taza

14
6
10
14

17
3
34
20

16
10
26
28

47
19
70
62

Total region

44

74

80

198

Chefchaouen
Fahs-Anjra
Larache
MDiq-Fnideq
Ouazzane
Tanger-Assilah
Tetouan

10
4
7

21

7
3
3

17
3
10
2
9
5
17

48
7
23
2
30
8
20

Total region

34

63

41

6
14

4411

7007

8430

138

48

ANNEXE 3 Rfrences lgislatives et rglementaires


La Constitution du Maroc, 2011
Lois

- Dahir n 1-96-123 du 5 rabii II 1417 (21 aot 1996) portant promulgation de la loi n 10-94
relative l'exercice de la mdecine
- Dahir n 1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n 6500 portant Code de la couverture mdicale de base
- Dahir n 1-11-83 du 2 juillet 2011 portant promulgation de la loi cadre n 34-09 relative au
systme de sant et loffre de soins
- Dahir n 1-11-19 du rabii I 1432 (1er mars 2011) portant cration du Conseil national des
droits de l'Homme
- Dahir n 1-11-25 du 17 Mars 2011 portant cration de lInstitution du Mdiateur
- Loi N 11-03 du 12-05-2003 relative la protection et la mise en valeur de
lenvironnement
- Loi N 12-03du 12-05-2003 relative aux tudes d'Impact sur l'Environnement et ses textes
dapplication
- Loi N 10-95du 15-07-1995 relative la gestion de leau
- Loi N28-00 du 22 novembre 2006 relative la gestion des dchets solides et leur
limination
- Loi n 30-05 du 2 juin 2011 portant promulgation de la loi relative au transport par route de
marchandises dangereuses
- Loi n 22-07 16 juillet 2010 portant promulgation de la loi relative aux aires protges
Dcrets
- Dcret n 2-94-285 du 17 joumada Il 1415 (21 novembre 1994) relatif aux attributions et
l'organisation du ministre de la sant publique
- Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments du 18
dcembre 2013, Bulletin officiel 6214 -15 Safar 1435 (19 dcembre 2013)
- Dcret n 2-05-1228 du 13 mars 2007 relatif la cration de linstance Centrale de Prvention de
Corruption.
- Dcret N2-04-553 (de la loi N10-95) du 24-01-2005 relatif aux dversements, coulements, rejets,
dpts directs ou indirects dans les eaux superficielles ou Souterraines
- Dcret n 2-05-1533 du 16 mars 2006 relatif l'assainissement autonome
- Dcret n 2-07-253 du 18 juillet 2008 portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux
- Dcret n 2-09-139 du 21 mai 2009 relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutique
Arrts
- Arrt du ministre de la Sant n1363-11 du 16 mai 2011- B.O 5958 du 7 juillet 2011
- Arrt du ministre de la Sant n 2579-09 du 18 Chaoual 1430 (8/10/2009) relatif de sousordonnateurs / directeurs rgionale.

49

ANNEXE 4 Documents consults


-

Banque mondiale: Health Financing and Management Project (IBRD-44240),


Implementation Completion and Results report, Report No : ICR0000188,
September, 2007
Banque mondiale : Projet de sant de base - Programme de priorits sociales, Rapport
dachvement, Rapport No. 28390-MOR, 24 juin 2004
A. Boumazgour ; Gestion des dchets piquants et tranchants au niveau hospitalier cas
de lhpital Ibn Sina de Rabat, Mmoire prsent pour lobtention du diplme du 2me
cycle des EPM, 2006
Conseil Economique Social et Environnemental : les soins de sant de base vers un
accs quitable et gnralis, Maroc, 2013
Groupe INISAN : Etude sur lquit en sant, Maroc, 2012
Haut-Commissariat au Plan : Carte de la pauvret, Maroc, 2007
Haut-Commissariat au Plan : Maroc des rgions, 2010
Instance Centrale de Prvention de la Corruption : Etude sur le phnomne de la
corruption dans le secteur de la Sant, 2011
Ministre de la Sant : La sant en chiffres, Maroc, 2012
Ministre de la Sant : Stratgie sectorielle de sant au Maroc, 2012-2016
Ministre de la Sant : Concours qualit, ditions 2011 et 2013
Ministre de la Sant : Enqute nationale sur la population et la sant familiale, 2011
Ministre de la Sant : Guide de la Prise en Charge Intgre de lEnfant, 2011
Ministre de la Sant : Guide sur la participation communautaire en sant, 2013
Ministre de la Sant : Rapport global de la consultation publique Intidarat Assiha,
2013
Ministre de la Sant : Livre blanc pour une nouvelle gouvernance du secteur de la
sant, 2013
Ministre de la Sant : Organisation de loffre de soins en milieu rural, 2011
Ministre de la Sant : Plan dacclration de la rduction materno-infantile : sauver
la vie des mres et des enfants, 2013-2015
Ministre de la Sant : Plan daction de prvention et prise en charge des Maladies
non Transmissibles , 2015-2018
Ministre de la Sant : Organigramme, 2013
Ministre de la Sant : Offre de soins au niveau national et rgional, 2013
Observatoire National du Dveloppement Humain : les disparits dans laccs aux
soins au Maroc, tudes de cas, 2011
Ministre de la Sant Centre Rgional des Activits dHygine du Milieu (CEHA)
de lOrganisation Mondiale de la Sant : Guide de gestion des dchets des
tablissements de soins, Dcembre 2004
Ministre de la Sant OMS : Rfrentiel daudit environnemental des hpitaux pour
la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques, le 2013
OMS : Prparation des plans nationaux de gestion des dchets de soins mdicaux en
Afrique subsaharienne : manuel d'aide la dcision 2005, ISBN 92 4 254662 3
(Classification NLM : WA 790)
OMS : Gestion des dchets d'activits de soins solides dans les centres de soins de
sant primaires : guide d'aide la dcision, ISBN 92 4 259274 9 (Classification NLM:
WA 790), 2005
ONEP : Guide technique pour les systmes dassainissement autonome ; 2004
PNUD : Rapport sur le dveloppement humain, 2013
50

ANNEX 5 - Consultation de la socit civile - Compte rendu des


discussions
Programme pour lamlioration de la sant primaire en milieu rural
valuation des systmes environnementaux et sociaux
Compte rendu de la consultation de la socit civile
4 fvrier 2015
Bureau de la Banque mondiale, Rabat
Dans le cadre de la prparation du Programme pour lamlioration de la sant primaire en
milieu rural au Maroc, la Banque mondiale a organis une consultation de la socit civile sur
le secteur de la sant. La discussion portait sur les aspects environnementaux (gestion des
dchets mdicaux et pharmaceutiques etc.) et sociaux (genre, pauvret, accessibilit etc.) du
Programme.
Quelques jours avant la consultation, les participants (voir liste en annexe) ont reu lESES lie
au Programme. La runion a dmarr avec la prsentation de ce rapport par M. Khalid Anouar
(pour les aspects environnementaux) et Mme Nadine Poupart (pour les aspects sociaux) et sest
poursuivie par une discussion. Les principales observations et questions/ rponses sont
prsentes ci-dessous.
Aspects environnementaux
La question de lamiante dans les centres de sant visits lors de lvaluation environnementale
fut pose Lintervenant voulait savoir si les centres sont construits en prfabriqu et si la
problmatique de lamiante est traite dans le cadre de lEvaluation.
Il fut soulign que seulement un Centre de Sant Communautaire parmi ceux visits avait une
pice construite en prfabriqu. Il fut galement rappel que le Programme ne finanait pas les
activits de dmolition ou de construction de nouveaux centres de soins qui pourraient gnrer
un problme damiante.
Les participants ont soulign limportance des oprations de tri la source des dchets
mdicaux et pharmaceutiques ainsi que leur limination. Ils ont rappel lchec des expriences
antrieures, notamment celle de lincinration dans des installations mises en place dans tous
les hpitaux du Royaume, sans succs cause du manque dentretien des installations et de
labsence de budget pour assurer leur maintenance et leur bon fonctionnement.
En application de la charte communale et en tant que responsables de la gestion de la collecte
et de llimination des dchets solides, les communes doivent prendre en charge ces aspects.
Il fut rappel aux participants quen application de la loi sur la gestion des dchets solides, le
dcret concernant les dchets mdicaux et pharmaceutiques (DMP) responsabilise les
gnrateurs de ces dchets qui doivent sorganiser pour trier, collecter et liminer les DMP.
Ciblage des neuf rgions
A la demande des participants lquipe de la Banque a clarifi que les neuf rgions cibles
par le Programme correspondent aux rgions cibles par le Plan dacclration de la rduction
51

de la mortalit maternelle, infantile et no-natale du Ministre de la sant, en raison de la


faiblesse relative des indicateurs de sant dans ces zones.
Approche genre
Certains participants ont estim que lapproche genre nest pas suffisamment dveloppe, bien
que deux ILD portent directement sur la sant des femmes (ILD 1 : Augmentation du nombre
de femmes enceintes bnficiant de consultation prnatale lors dune visite dans un ESSP rural
dans les rgions cibles par le Programme ; et ILD 2 : Augmentation du nombre
daccouchements de femmes issues du milieu rural dans les structures publiques de sant dans
les rgions cibles par le Programme). Les autres indicateurs doivent tre dsagrgs de faon
reflter les spcificits des besoins en sant primaire par sexe et ge. Les besoins spcifiques
des femmes en matire de sant, la question de la prise de dcision pour laccs des femmes
aux soins de sant, par exemple, doivent tre mieux compris et faire lobjet de politiques
publiques appropries. En gnral, la population doit tre duque et sensibilise pour utiliser
davantage les services de sant. Lquipe de la Banque a mentionn les travaux antrieurs de
linstitution pour encourager la demande pour les soins de sant (tude de faisabilit pour la
mise en place dun programme de transferts montaires conditionnels dans le secteur sant).
Elle a pris bonne note de ces remarques et explorera la possibilit de mieux intgrer ces aspects
dans la mise en uvre du Programme.
Soins de sant primaire
Plusieurs participants ont accueilli positivement le rengagement du Ministre de la Sant dans
les soins de sant primaire. Selon les intervenants, cet chelon de la pyramide de soins, qui
dans le pass se focalisait essentiellement sur les maladies transmissibles, aurait t dlaiss
au profit de lhpital en raison de la transition pidmiologique et de laugmentation des
maladies non transmissibles (MNT). Il est toutefois ncessaire de revenir vers un appui de
lchelon primaire pour une meilleure prvention.
Thmes non couverts
Certains reprsentants de la socit civile ont not que la sant familiale/reproductive, les
maladies transmissibles, le SIDA, la nutrition ntaient pas abords. Dautres ont soulev
limportance de laction transversale en matire de sant, en particulier le besoin de cooprer
avec le ministre de lducation pour mettre en place des cours dhygine dans les coles, et de
promouvoir laccs leau potable, etc. En effet, le Programme est dj assez ambitieux et ne
pouvait couvrir toutes ces dimensions.
Maladies non transmissibles
Compte tenu du dveloppement du cancer au Maroc, certains ont regrett quaucun indicateur
ne porte sur cette maladie. Il a t demand que le Programme mette laccent sur la prvention
des MNT. Il aurait t utile dintroduire un indicateur secondaire pour mesurer lvolution du
surpoids/de lobsit. Lquipe de la Banque a rpondu que le cancer est pris en compte dans
le Programme mais quune slection a d tre opre dans le choix des indicateurs. Un ILD
porte sur le diabte et un autre indicateur (non li au dcaissement) porte sur lhypertension
artrielle. Dautre part, la concentration sur la sant primaire permettra de dvelopper la
prvention.

52

53

Ressources humaines (RH)


La prparation dun mcanisme de motivation des RH est une initiative positive. Pour tre
efficace, il nest pas ncessaire, du reste, que cette motivation soit financire. Nanmoins, ce
mcanisme ne suffira pas rsoudre le problme grave de pnurie des ressources humaines en
sant. A titre dexemple, selon un participant, il existe seulement 492 gyncologues et 429
anesthsistes ranimateurs dans le secteur public, distribus de faon ingale travers le
territoire. Il faut introduire dautres mcanismes tels que le Partenariat Public-Priv. On peut
par exemple, externaliser les RH pour faire face la pnurie de chauffeurs dunits mobiles, de
caravanes qui ne sont pas utilises par manque de personnel. Il faut aussi mobiliser et impliquer
davantage les communes et la socit civile. La charte communale donne des responsabilits
la commune en matire de sant. Le Ministre de la sant doit donc davantage collaborer avec
elles. Les solutions seront diffrentes selon les rgions et doivent tre adaptes au contexte
culturel, social et gographique.
Sant communautaire
Les participants ont relev la pertinence de la sant communautaire en milieu rural, qui a
contribu liminer au Maroc certaines maladies telles que le trachome ou la lpre, et ont
regrett que le PPR ne couvre pas la sant communautaire. La Banque a expliqu que lappui
au dveloppement de la sant communautaire avait t envisag, mais quil navait pas t
retenu compte tenu des modalits dengagement du Ministre de la sant en matire de sant
communautaire, qui ne sont pas compatibles avec linstrument de prt de la Banque
(Programme-pour-Rsultats). Celui-ci exige la dfinition dun programme moyen terme
unifi et dclin en activits dtailles budgtes.
Systme de dolances
Les participants ont soulign que le soutien au dveloppement dun mcanisme de gestion des
dolances est pertinent, notamment travers des centres dcoute indpendants (il faut aussi
prendre en considration la question de lillettrisme dans llaboration de mcanismes de
dolances). Ils ont recommand que la socit civile soit consulte dans la phase de diagnostic
des mcanismes existants et de dfinition de la stratgie des pouvoirs publics, afin que son
exprience soit capitalise.
Suite de limplication de la socit civile
Les participants ont exprim le souhait dtre inform des suites de la mise en uvre du
Programme. La Banque mondiale a pris note et cherchera organiser de nouvelles rencontres
de ce type lors des revues annuelles de la mise en uvre du Programme.

54

Annexe : Liste des Participants


Socit civile
Latifa Zerouali, Association Lutte contre le Sida
Youssef Chami Khazraji, Fondation Lalla Salma
Mustapha Mahfoudi, Association AVieSaine
Lhou Uoussfi, AMPF
Moumena Benomar, AMPF
Dr Latifa Jamai, AMPF
Claude Harouchi, AFAK
Said Nachhour, FMSAR
Abdelmalek Khadiri, Croissant Rouge Marocain
Anwar Cherkaoui, Association Marocaine dinformation Mdicale et dEducation pour la
Sant
Aziz Rmali, CDSM

Banque mondiale
Nadine Poupart, Charge de projet
Dorothee Chen, Spcialiste de la sant
Khalid Anouar, Consultant, sauvegardes environnementales
Ibtissam Alaoui, Charge de communication

55