Atuao fisioteraputica em paciente com PC

com tetraparesia espstica assimtrica:

um estudo de caso
Alexia de Souza Costa VILA, alexia-avila@hotmail.com; Cristiano A. Quinto C. ROCHA
1. Acadmica do curso de Fisioterapia da Faculdade de Minas (FAMINAS), Muria (MG).
2. Mestre em Cincia da Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco (UCB), Rio de
Janeiro (RJ); professor e coordenador do Curso de Fisioterapia da FAMINAS, Muria (MG).
Artigo protocolado em 23 jun. 2014 e aprovado em 26 ago. 2014.

RESUMO: O objetivo desde estudo foi analisar

a atuao da fisioterapia em paciente com
PC tetraparesia espstica assimtrica aps 11
atendimentos e interpretar os resultados. A anlise
dos dados colhidos identificou que aps os
atendimentos houve melhora no desenvolvimento
neuromotor do paciente, com reduo da
espasticidade, melhora do equilbrio e da
funcionalidade nas atividades.
Palavras-chave: paralisia cerebral, tetraparesia
assimtrica, fisioterapia.
ABSTRACT: Physiotherapy Practice with CP
patient with asymmetric spastic quadriplegia:
a case study. The objective of this study was to
analyze the role of physiotherapy in patients
with PC spastic quadriplegia asymmetric after

11 calls and interpret of results. The analysis of

collected data identified that after the sessions
the neuromotor development of the patient had
improved, reducing spasticity, improving balance
and functionality in activities.
Keywords: cerebral palsy, asymmetric tetraparesis,
physiotherapy.
RESUMEN: Prctica de Fisioterapia con
el paciente CP con cuadriplejia espstica
asimtrica: un estudio de caso. El objetivo
de este estudio fue analizar el papel de la
fisioterapia en pacientes con tetraplejia PC
espstica asimtrica despus de 11 llamadas e
interpretar los resultados. El anlisis de los datos
recogidos identific que despus de las sesiones el
desarrollo neuromotor del paciente, la reduccin
de la espasticidad haban mejorado, mejorar el
equilibrio y la funcionalidad en las actividades.
Palabras clave: parlisis cerebral, tetraparesia
asimtrica, fisioterapia.

Introduo
A paralisia cerebral (PC) caracterizada por uma alterao dos
movimentos controlados ou posturais dos pacientes. O evento lesivo pode
ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal (LEITE; PRADO, 2004). A PC
acomete o indivduo de diferentes formas, dependendo da rea do sistema
nervoso afetada. O portador apresenta alteraes neuromusculares, tais
como variaes de tono muscular, persistncia de reflexos primitivos, rigidez,
espasticidade, entre outros. Tais alteraes geralmente se manifestam com
padres especficos de postura e de movimentos que podem comprometer
o desempenho funcional dessas crianas. Consequentemente, a PC pode
interferir de forma importante na interao da criana em contextos
relevantes, influenciando na aquisio e no desempenho no s de marcos
motores bsicos (rolar, sentar, engatinhar, andar), mas tambm de atividades
da rotina diria, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em
ambientes variados, entre outras (MANCINI et al., 2004).
A tetraparesia espstica assimtrica um tipo de PC que afeta
completamente os membros superiores e um inferior, acabando por interferir
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tambm no outro membro inferior, porm, de forma menos intensa. Esses

distrbios cerebrais de carter estacionrio so devidos a alguma leso ou
s anomalias do desenvolvimento, ocorridas durante a vida fetal ou nos
primeiros meses de vida (SHEPHERD, 1995). Atingem cerca de 9 a 43%
dos pacientes. Ocorrem leses difusas bilateral no sistema piramidal dando,
alm da grave tetraparesia espstica com intensas retraes em semiflexo,
sndrome pseudobulbar (hiponmia, disfagia e disartria), podendo ocorrer
ainda microcefalia, deficincia mental e epilepsia (LEITE; PRADO, 2004).
A espasticidade altera as propriedades das fibras musculares
propriamente ditas, sendo este o fator que contribui para o dficit de
coordenao observado nestes pacientes. As crianas com PC que
rotineiramente apresentam espasticidade tm contraes excessivas e
prolongadas de determinados msculos e, consequentemente, variao
anormal do tamanho das fibras musculares (SHEPHERD, 1995).
Os fatores capazes de exercer influencia nociva sobre o crebro
podem surgir em diferentes pocas. Leses pr-natais respondem por 70 a
75% dos casos, as perinatais por 20%, e as ps-natais por 5 a 10% dos casos.
Por mais diversos que sejam os fatores etiolgicos, os mecanismos patolgicos
do sistema nervoso central so sempre estacionrios, mas podem mudar
medida que a criana avana em idade. As deficincias motoras apresentam
carter progressivo, pois tudo aquilo que a criana treina e experimenta afeta o
desenvolvimento do seu SNC e do seu sistema osteomuscular. Podem afetar a
fala, a audio ou o equilbrio. Assim sendo, existe um relacionamento estreito
entre todos esses fatores de modo que a criana necessita de tratamento e
orientao (SHEPHERD, 1995).
O principal objetivo da fisioterapia em pacientes com PC consiste em
treinar os lactentes e as crianas com disfuno motora para a realizao de
atividades essenciais vida cotidiana, como andar, colocar-se em p, sentarse, pegar e manusear objetos. A fisioterapia tem como objetivo a inibio
da atividade reflexa anormal para normalizar o tnus muscular e facilitar o
movimento normal, com isso, haver melhora da fora, da flexibilidade, da
amplitude de movimento (ADM), dos padres de movimento e, em geral,
das capacidades motoras bsicas para a mobilidade funcional (LEITE;
PRADO, 2004).

Material e mtodos

O presente estudo de caso diz respeito ao paciente A. G. R., com 4

anos, do sexo masculino, cor parda, com diagnstico clnico de encefalopatia
crnica (PC), e diagnstico fisioteraputico de tetraparesia espstica assimtrica
com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor global. A principal queixa da
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me que o paciente no fica sentado. A primeira avaliao com o paciente

foi realizada no dia 21/02/2013. Na histria da molstia atual, informaes
importantes foram obtidas. A me relatou que o parto foi do tipo cesariana,
prematuro (6 meses), houve hipxia e perda de lquido amnitico, ficando
hospitalizado por 2 meses, sendo que, aos 4 meses de idade, foi diagnosticado
com encefalopatia crnica. Em sua histria da molstia pregressa, em junho
de 2009, o mesmo ficou internado para procedimento cirrgico de reflexo
gastresofgico, sendo colocado uma vlvula com 3 (trs) pinos no estmago.
Neste mesmo ano, o paciente adquiriu o vrus Influenza A/H1(gripe suna),
ficando internado devido a insuficincia respiratria aguda (IRA). Apresenta
dificuldade de respirar, dispneia e hipersecretivo. A principal queixa da
me de que o paciente no fala, no anda e no apresenta equilbrio. No
exame, fsico foi realizada a ausculta pulmonar: MV+ com roncos difusos. Na
inspeo, foi observada presena de cicatriz na regio abdominal por conta
da cirurgia.
Na avaliao no solo, foram realizados testes necessrios e constatouse hipertonia de MMSS; hipertonia dos flexores dos MMII, com diminuio
do trofismo; hipertonia extensora do quadril; hipotonia muscular de tronco.
Em decbito ventral levantou a cabea por alguns instantes, rolou de decbito
ventral para decbito dorsal e vice versa, rastejou com dificuldade (reao de
anfbio). Na manobra de arrasto, quando tracionado para sentar a cabea,
projetou-a para trs com acentuada extenso da coluna vertebral e MMII.
No fica sentado sem apoio (sozinho), tem pouca estabilidade do tronco,
senta com base larga, o que demonstra perda de equilbrio. Possui controle
de cabea razovel, quando sentado com apoio, posio de puppy razovel.
Apresentou ausncia de arco plantar bilateral, talos bilateral desabado. Em
p, com ajuda do fisioterapeuta, conseguiu deambular com apoio. Extenso
discreta cruzada de MMII, reao de paraquedas bem estabelecida.
Os objetivos pretendidos com este estudo baseiam-se em: sentar sem
apoio (principal objetivo), diminuir hipertonia extensora do quadril, melhorar
hipotonia extensora de tronco, adquirir controle de tronco, preservar A.D.
M do quadril, melhorar a coordenao dos MMSS, aumentar a capacidade
viso-espacial e fortalecer musculatura abdominal. Condutas: alongamentos
de squios tibiais e trceps sural, dissociao de cintura; fortalecimento da
musculatura abdominal e controle de cabea em decbito dorsal pedindo para
o mesmo alcanar objetos posicionados na mo do terapeuta; estimulao
da musculatura extensora de tronco em decbito ventral rolinho abaixo do
esterno e mos na regio anterior do ombro levantar o tronco fazendo a
rotao da cabea (tapping cervical e na testa). Em decbito dorsal alcance
bi manual estimulando sempre a criana com o objeto de desejo; rotao e
inclinao de tronco com auxilio da fralda (paciente sentado), estimulao do
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equilbrio e controle de cabea na bola associado com o reflexo de defesa

e deslocamento plvico (anteroposterior e latero-lateral); auxiliar o rastejar
(reao de anfbio); estimulao da posio de gatinho; transferncia de peso na
posio de puppy (sustentao), sentado de frente para o fisioterapeuta, mos
nas axilas faz a extenso do tronco com rotao e inclinao; controle de tronco
sentado nos calcanhares fixando a pelve, posio geno peitoral (estende quadril
e MMII); tapotagem; reexpanso pulmonar; vibrao e vibro compresso; na
posio de p foi colocado parado para sustentao; deambulao.

II

Resultados e discusso

Aps 11 atendimentos, pode-se observar progresso no

desenvolvimento neuropsicomotor do paciente, mostrando melhora
nas atividades funcionais, no equilbrio e na espasticidade reduzida. Os
exerccios para controle de cabea e tronco so muito importantes para
crianas hipotnicas, pois auxiliam a desenvolver fora muscular e equilbrio,
favorecendo os padres motores mais normais. O lactente e a criana
portadores de PC so treinados especificamente na execuo de certas
tarefas, a fim de melhorar o desempenho em relao aos atos funcionais
fundamentais (andar, colocar-se em p, sentar-se, pegar e manusear objetos)
(MANCINI et al., 2004).
Os alongamentos musculares so de extrema importncia para evitar
instalao de contraturas e deformidades e, mesmo quando estas j existirem,
deve ser feito para evitar progresso e piora destas deformidades, possibilitando
melhor estabilidade articular. O desenvolvimento da estabilidade de tronco
um pr-requisito para funo das extremidades superiores e inferiores, ou
seja, deve-se trabalhar primeiramente a estabilidade proximal de ombro, para
depois executar funo de membro superior, como pina e outras atividades
de destreza fina. O uso do rolinho nas axilas ou mesmo posicionando o
paciente no colo da terapeuta com os cotovelos ou punho e mos apoiados
em decbito ventral auxilia a extenso cervical e de tronco e tambm o
endireitamento cervical (PEIXOTO; MAZZITELLI, 2004).
O tapping, aplicado na cervical e na testa, uma tcnica ttil
proprioceptiva usada para aumentar o tnus de um determinado grupo
muscular. Deve ser feito aplicando-se trs estmulos rpidos sobre o ventre
muscular. A abordagem Bobath para o tratamento de crianas com paralisia
cerebral foi pioneira e desenvolvida pelos mdicos Karel e Berta Bobath.
Iniciada na dcada de 1940, o conceito Bobath agora bem conhecido e
aceito em muitos pases como uma das principais abordagens. O principal
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objetivo do tratamento incentivar e aumentar a capacidade da criana de

se mover e funcionar da forma mais normal possvel. O objetivo da gesto
ajudar a criana a mudar suas posturas e movimentos anormais para que ela
seja capaz de adaptar-se confortavelmente ao meio ambiente e desenvolver
uma melhor qualidade de habilidades funcionais (BOBATH CENTRE, s/d).
O mtodo Bobath parte do princpio de manuseios nos quais
utilizam-se padres que iro influenciar o tnus muscular, pois, atravs dos
pontos chaves de controle, sero produzidas mudanas no tnus muscular,
que consequentemente iro influenciar o controle postural e o desempenho
das atividades funcionais. A mudana de tnus influenciar as caractersticas
neurais e no neurais. Em longo prazo, a capacidade da criana em usar
as habilidades que esto sendo facilitadas vai depender da condio do
sistema nervoso central (SNC) em adaptar-se a essas mudanas, incluindo a
capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em
um contexto correto (BOBATH; BOBATH,1989). Como o paciente tambm
estava com disfunes respiratrias, com presena de secreo, foram
realizadas manobras de higiene brnquica e reexpanso pulmonar a fim de
eliminar a secreo at ento aderida.
A terapia de expanso pulmonar inclui uma variedade de tcnicas
respiratrias, destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia, a unidade shunt
e a hipoxemia. Os efeitos imediatos das tcnicas de expanso pulmonar so:
aumento da complacncia pulmonar, diminuio do trabalho ventilatrio,
aumento da oxigenao arterial, aumento da remoo das secrees
brnquicas. Foram realizados com o paciente contraes isomtricas repetidas
do ombro e cotovelo sobre a parede do trax, durante a fase expiratria, em
uma frequncia de 12 a 16 Hz, associadas compresso. O procedimento
foi realizado com as mos espalmadas, acopladas e com certa presso no
trax do paciente. O punho e o cotovelo de quem aplicou permaneceram
imveis, impulsionando os movimentos vibratrios (tremor energtico) com
um trabalho mecnico proveniente da musculatura do brao e do ombro,
deixando os demais grupos musculares dos membros superiores contrados
isometricamente e as articulaes do punho e do cotovelo imveis [7].

III

Consideraes finais

O protocolo de tratamento utilizado mostrou-se eficaz, pois, aps

11 sees de atendimento, percebeu-se que o paciente obteve melhora
funcional neuromotora. Este resultado demonstra a importncia da fisioterapia
para pacientes com paralisia cerebral, levando-os a adquirir melhor grau de
funcionalidade e de desempenho motor.
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Referncias
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G. F. Paralisia cerebral: aspectos fisioteraputicos e
clnicos. Revista Neurocincias, v. 12, n. 1, 2004.
MANCINI, M. C.; ALVES, A. C. M.; SCHAPER, C.; FIGUEIREDO, E. M.;
SAMPAIO, R. F.; COELHO, Z. A. C.; TIRADO, M. G. A. Gravidade da paralisia
cerebral e desempenho funcional. Rev. Bras. Fisioter., v. 8, n. 3, 2004.
SHEPHERD, R. B. Paralisia cerebral: fisioterapia em pediatria. 3. ed. So
Paulo: Santos Livraria, 1995.
PEIXOTO, E. S.; MAZZITELLI, C. Avaliao dos principais dficits e proposta
de tratamento da aquisio motora rolar na paralisia cerebral. Revista
Neurocincias, v. 12, n. 1, 2004.
BOBATH CENTRE. The Bobath Centre for children with cerebral palsy. The
Bobath Approach. Disponvel em: <http://www.bobath.org.uk/the-bobathapproach/>.
BOBATH B.; BOBATH K. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de
paralisia cerebral. So Paulo: Manole, 1989.

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