VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS RESECCIONES HEPTICAS

LAPAROSCPICAS VERSUS CONVENCIONALESEN PATOLOGA TUMORAL

EN EL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
DESDE ENERO DE 2010 HASTA DICIEMBRE DE 2015
Autores: Dr. Adel Al Awad*, Dr. Vctor Flores*, Dr. Diogenes Briceo**
Residente de Ciruga General del Hospital Coromoto de Maracaibo.
Correo electrnico: dsba_45@hotmail.com

RESUMEN

El tratamiento de los tumores hepticos primarios o metastsicos ha evolucionado

en el mundo en las ltimas dos dcadas, lo cual trajo consigo la ciruga
Hepatobiliopancreatica convencional y laparoscpica. En la actualidad las
resecciones hepticas laparoscpicas ofrecen ventajas sobre el abordaje
convencional en menores prdidas hemticas, menor tiempo quirrgico y estancia
intrahospitalaria con recuperacin ms rpida del paciente. El objetivo de este
estudio es comparar las ventajas y desventajas de las resecciones hepticas
convencionales y las resecciones laparoscpicas en patologa tumoral durante 5
aos en la Unidad de Ciruga Hepatobilio-pancretico del Hospital Coromoto de
Maracaibo. Se realiz estudio descriptivo y retrospectivo longitudinal de 47
resecciones hepticas laparoscpicas y convencionales, desde enero 2010 hasta
diciembre de 2015 en tumores hepticos benignos y malignos, excluyendo
lesiones qusticas, infecciosas, traumticas, HIV positivo e insuficiencia heptica.
Se evalu grupo etario, gnero, histologa, tamao, tipo de reseccin heptica,
sangramiento, tiempo quirrgico, estancia y complicaciones. De 111
procedimientos hepticos, 47 casos (42,34%) cumplieron con los criterios de
inclusin. En 32 pacientes se realizaron resecciones hepticas convencionales
(RHC) y 15 casos resecciones hepticas laparoscpicas (RHL). Predomin el sexo
femenino 61,7%, sin diferencia significativa en el grupo etario (p=0,9); ni en el
tamao del tumor (p=0,3).La estancia hospitalaria (p=0,0037), prdidas hemticas
(p=0,002), las complicaciones (p=0,002) y el tiempo quirrgico (p=0,037) fueron
estadsticamente significativos en el grupo laparoscpico con p<0,05. Se
concluy que la ciruga heptica laparoscpica ofreci ventajas sobre las
resecciones convencionales con menores prdidas hemticas, disminucin de la
estancia hospitalaria, del tiempo quirrgico y de las complicaciones.
Palabras Clave: resecciones hepticas, laparoscopia, convencional, tumores
hepticos, hospital coromoto.
*Cirujanos Hepatobiliopancreaticos del Hospital Coromoto de Maracaibo
**Residente del postgrado de Ciruga General Integral del Hospital Coromoto de
Maracaibo

SUMMARY
Treatment of primary or metastatic liver tumors has evolved in the world in the last
two decades, which led to conventional hepatobiliary pancreatic surgery and
laparoscopic surgery. At present, laparoscopic liver resections offer advantages
over conventional approach in lower blood loss, shorter surgical time and inhospital stay with faster patient recovery. The objective of this study is to compare
the advantages and disadvantages of conventional liver resections and
laparoscopic resections in tumor pathology during 5 years in the Hepatobiliarypancreatic Surgery Unit of the Coromoto Hospital in Maracaibo. A retrospective
and descriptive study of 47 laparoscopic and conventional liver resections was
performed from January 2010 to December 2015 in benign and malignant liver
tumors, excluding cystic, infectious, traumatic, HIV positive and hepatic
impairment. Age group, genus, histology, size, type of liver resection, bleeding,
surgical time, stay and complications were evaluated. Of 111 hepatic procedures,
47 cases (42.34%) met the inclusion criteria. In 32 patients, conventional hepatic
resections (RHC) and 15 cases of laparoscopic liver resections (RHL) were
performed. Prevalence of female sex was 61.7%, with no significant differences in
the age group (p = 0.9); (P = 0.007), blood loss (p = 0.002), complications (p =
0.002) and surgical time (p = 0.037) were Statistically significant in the
laparoscopic group with p <0.05. It was concluded that laparoscopic liver surgery
offered advantages with lower blood loss, decreased hospital stay, surgical time
and complications.
Keywords: conventional
coromoto hospital.

liver

resections,

laparoscopy,

liver

tumors,

INTRODUCCIN
Los tumores hepticos durante muchos aos han despertado el inters de los
cirujanos a nivel mundial, ya que el tratamiento quirrgico sigue siendo la
alternativa teraputica para los pacientes que presentan neoplasias en hgado 1.
Numerosos han sido los avances en la tecnologa que hacen posible el desarrollo
de las tcnicas de reseccin heptica, control de la hemostasia, diagnsticos
preoperatorios y cuidados postoperatorios, etctera. Algunos de los aspectos que
revolucionaron el concepto de la teraputica quirrgica ante diferentes tipos de
lesiones hepticas fueron el trasplante heptico y el mayor conocimiento en el
comportamiento de los tumores y de la fisiologa y patologa de las diferentes
enfermedades hepticas. Siendo la ciruga convencional la que ha predominado
en las resecciones hepticas debido a su gran complejidad. A pesar de esto, los
beneficios de la ciruga mnimamente invasiva han comenzado a apoderarse del
campo quirrgico heptico, aunque ha sido un proceso lento 2. La primera
reseccin heptica se atribuye a Langenbruch 3 en Berln en 1888. Siendo en
octubre de 1951, Jean Louis Lortat 2, 4 quien inicio la ciruga heptica moderna al
realizar la primera reseccin heptica derecha, sumado al mejoramiento de las
tcnicas que abrieron el camino para la realizacin de las primeras resecciones
hepticas laparoscpicas (RHL) a principios de 1990, iniciado por Reich y

colaboradores en 19915, pero fue Gagner6 quien describi la primera reseccin no

anatmica heptica en 1992, dos aos ms tardes Azagra 7 report la primera
reseccin anatmica heptica y en 1997 en Latinoamrica, Brasil public la
primera RHL realizada por Kalil y colaboradores 8.
Las RHL han dado como resultado, en diferentes investigaciones, mayores
ventajas en comparacin con la ciruga convencional, entre las que se destacan:
preservacin parietal, reduccin de la morbilidad en los enfermos cirrticos,
menor uso de analgsicos, reanudacin temprana de la dieta oral y oportunidad de
tratamiento quimioterpico rpido 9, 10, 11, 12, 13,14. Esto ha llevado a que la mortalidad
de las resecciones hepticas se redujera a menos del 5% desde la expansin de
la mencionada tcnica mnimamente invasiva 15.
Una de las limitaciones que presenta la ciruga laparoscpica es la mayor
formacin quirrgica requerida por parte de los cirujanos, la aseveracin de que no
debe realizarse en todo tipo de tumor y; que debe considerarse el tamao, tipo y
localizacin del tumor; lo cual trae como consecuencia una menor recurrencia de
esta va de abordaje16.
En los comienzos del siglo XXI, hubo un crecimiento exponencial en el nmero
de resecciones hepticas por va laparoscpica, reportando Espaa en el 2005 los
primeros resultados y conclusiones en resecciones hepticas laparoscpicas 17, as
mismo los avances en Brasil18 con la realizacin de la primera reseccin heptica
laparoscpica (RHL) mayor en el 2007; y en el 2008 en colombia 19, describen las
indicaciones y los resultados en 19 resecciones hepticas mayores realizadas
durante 4 aos.
En Venezuela el uso de la ciruga laparoscpica se fundament en la
estadificacin de tumores malignos y diagnstico de lesiones traumticas. Al Awad
y colaboradores20, fueron los primeros en reportar una reseccin heptica
anatmica por va laparoscpica de una tumoracin slida benigna en Venezuela
en el ao 2009. Luego de este, se han reportado varias intervenciones de este
tipo, como el estudio de Surez y colaboradores 21 en el ao 2013 mostrando su
experiencia durante 10 aos en 22 resecciones hepticas.
Los trabajos realizados en Venezuela, en resecciones hepticas laparoscpicas
no se conocen y tomando en cuenta las ventajas de la ciruga laparoscpica y que
el Hospital Coromoto de Maracaibo a nivel regional es uno de los pioneros que ha
puesto en prctica este tipo intervencin quirrgica, se realiz el presente estudio
con el propsito de establecer la comparacin de dos tcnicas quirrgicas en un
hospital donde la patologa tumoral heptica representa un motivo de consulta
frecuente.
En este estudio, describimos nuestra experiencia de 5 aos en base a las
ventajas y desventajas del abordaje laparoscpico versus convencional de las
hepatectomas en patologa tumoral benigna y maligna en el Hospital Coromoto de
Maracaibo.

El hgado segn Cuinaud 22,23 puede dividirse en dos lbulos: el derecho y el

izquierdo, separados por una lnea imaginaria entre el lecho de la vescula biliar y
la vena cava (lnea de Cantlie). El lbulo izquierdo queda dividido por el ligamento
falciforme en el segmento medial (porcin comprendida entre el ligamento
falciforme y la lnea de Cantlie), y el segmento lateral (porcin situada a la
izquierda del ligamento falciforme).El lbulo derecho por su parte, se divide en los
segmentos anterior y posterior. La ciruga heptica moderna se fundamenta en la
anatoma de Couinaud de 1957 basada en la distribucin en el interior del hgado
de los pedculos portales y las venas suprahepaticas (derecho, medio e inferior).
El Comit Cientfico de la Asociacin Internacional Hepatobiliopancreatica
(IHPBA) en el ao 2000, aprob unnimemente una terminologa nueva,
elaborada por expertos mundiales, que pusieron fin a la confusin entre los
trminos franceses y anglosajones, referentes a la anatoma y a los tipos de
resecciones hepticas. Esta clasificacin es conocida como la clasificacin de
Brisbane22,23.
Las resecciones Hepticas se dividen en tres grandes grupos 24:
Hepatectomas tpicas: Se definen por una excresis limitada por un plano de
cisura anatmica: se habla entonces de hepatectoma (se sobre entiende que de
hemihepatectoma) derecha o izquierda, sectorectoma o segmentectoma.
Hepatectomas atpicas: Consiste en una excresis que no corresponde a una
parte anatmica del hgado, y por consiguiente, cuyo plano de seccin no pasa
por una cisura anatmica.
Tumorectomas o metastasectomas: Slo extirpa el tumor, sin resecar parnquima
heptico. No se trata de hepatectomas en sentido estricto.
Resecciones Regladas: Se define como resecciones con control vascular de una
parte del parnquima heptico que sigue una o ms cisuras anatmicas, evitando
dejar tejido desvitalizado que puede originar complicaciones postoperatorias y su
denominacin se debe ajustar a la clasificacin de Brisbane. Este tipo de
hepatectoma se contrapone a las hepatectomas por va parenquimatosa sin
control vascular. Por tanto las hepatectomas tpicas pueden ser regladas o no
regladas. Esta expresin de hepatectoma reglada se presta a confusin y parece
ser ms fcil para la comprensin general hablar de hepatectoma anatmica o no
anatmica con o sin control vascular en primer lugar , precisando el nivel de dicho
control vascular: portal aislado o portal y supraheptica o portal, supraheptica o
en la cava inferior.
El control vascular se realiza con la maniobra de Pringle 23, descrita por J. Hogarth
Pringle en 1908, la cual se realiza tomando la totalidad de la triada del pediculo
heptico con un clamp vascular o un torniquete. La oclusin puede ser continua o
intermitente, con periodos de isquemia de 15 minutos y descanso de 5 minutos. La

duracin mxima aconsejable es 1 hora cuando se realiza en forma continua

sobre un hgado sano y de 2 horas si se aplica en forma intermitente.
Las resecciones hepticas convencionales existen desde hace mucho tiempo,
en 1949 se document la primera hepatectoma convencional realizada por el
cirujano japons Ichio Honjo25.
En 1990, Descotes y colaboradores 26 realizaron los primeros intentos de
realizar resecciones hepticas laparoscpicas en la cura de tumores slidos. La
primera reseccin heptica laparoscpica no anatmica fue una hiperplasia
nodular focal realizada por Gagner y colaboradores 27 en 1992 y fue seguida de la
primera reseccin heptica anatmica laparoscpica reportada en 1996 por
Figueredo y col.27, en un trabajo titulado resecciones hepticas laparoscpicas.
La reseccin quirrgica con intencin curativa de los tumores hepticos,
asociada o no a quimioterapia neoadyuvante, es hoy la alternativa teraputica de
eleccin para la mayora de los pacientes con enfermedad
primaria o
28
secundaria .
En este sentido, los tumores hepticos se clasifican en: primarios y secundarios
o metastsicos. Los primarios se dividen en benignos y malignos y cada uno de
estos se subdividen en epiteliales y mesenquimales. Y las metstasis hepticas se
van a clasificar a su vez en metstasis hepticas colorrectales, no colorrectales
neuroendocrinas y no colorrectales no neuroendocrinas 28 .Los tumores benignos
ms comunes son: Los hemangiomas con un 5% a 20% de estos, seguido de los
adenomas hepticos y la hiperplasia nodular focal (8%), aunque aparte de estos
existe una gran gama, dentro de la que se encuentran: Cistoadenomas de los
conductos biliares, quistes congnitos, angiolipoma, hemangioendoteliomas,
esteatosis focales, hamartomas, pseudolipomas. Y de los malignos los ms
comunes son los tumores metastsicos y en un porcentaje mucho ms pequeo
los tumores primarios malignos encabezados por el hepatocarcinoma
(representando 80% de los tumores malignos primarios) y en menor proporcin:
Colangiocarcinomas intrahepticos (10% a 15%), carcinomas mixtos,
hepatoblastomas, cistoadenocarcinomas biliares, angiosarcomas (0.1% a 2%),
hemangioendoteliomas
epitelioides,
linfomas,
sarcomas
embrionarios,
29
rabdomiosarcomas, tumores de clulas germinales y otros sarcomas .
Objetivos: El objetivo de este estudio fue describir las ventajas y desventajas de
las resecciones hepticas laparoscpicas versus convencionales en patologa
tumoral desde Enero de 2010 hasta Diciembre de 2015 en el servicio de ciruga
general del Hospital Coromoto de Maracaibo.
Tipo y diseo de la investigacin: Se realiz un estudio de tipo descriptivo con
diseo retrospectivo longitudinal de 47 pacientes de ambos sexos, ingresados con
diagnstico de lesin tumoral heptica benigna o maligna sometidos a ciruga
abdominal electiva en el Hospital Coromoto de Maracaibo Estado Zulia desde
Enero de 2010 hasta Diciembre de 2015.

Materiales y mtodos
Poblacin: La poblacin estuvo representado por el universo de 47 pacientes de

ambos sexos que ingresaron de manera electiva con diagnstico de patologa

tumoral heptica benigna y maligna en el servicio de ciruga general del Hospital
Coromoto de Maracaibo del Estado Zulia a los que se les realiz resecciones
hepticas laparoscpicas y convencionales desde el 01 de Enero de 2010 al 31 de
Diciembre de 2015.
Muestra: Estuvo constituida por los 47 pacientes que cumplieron con los criterios
de inclusin y exclusin establecidos:
Criterios de Inclusin:
1) Pacientes de sexo femenino y masculino con patologa tumoral benigna
maligna en el servicio de Ciruga General del Hospital Coromoto de Maracaibo
Estado Zulia, con
abordaje convencional y laparoscpico.2) Lesiones
de localizacin en los segmentos hepticos anteriores tales como el II, III, IVb, V y
VI; y en los casos de los segmentos posteriores se utiliz la posicin de decbito
lateral para facilitar las distintas maniobras quirrgicas que permitan acceder los
segmentos VII y VIII.
Criterios de exclusin:
Los pacientes con lesiones qusticas simples, HIV positivo, patologas infecciosas,
traumatismos hepticos, insuficiencia heptica, cardiaca y respiratoria.
Mtodo
Las resecciones hepticas se clasificaron considerando la nomenclatura
establecida segn el consenso de Brisbane 2000 22,23 y se agruparon en dos
grupos, las resecciones hepticas mayores (RH Mayores): hepatectomas
derechas, izquierdas y las trisegmentectomas; mientras las resecciones hepticas
menores (RH Menores): bisegmentectomas, segmentectomas y las resecciones
atpicas.
Desde el punto de vista de la tcnica quirrgica empleada, fue diferente de
acuerdo al abordaje realizado; as la ciruga convencional se procedi a colocar en
decbito supino y se aborda la cavidad abdominal mediante incisin subcostal
bilateral realizndose la liberacin de los medios de fijacin del hgado, diseccin
del pedculo heptico correspondiente al hemihigado, previa maniobra de Pringle
se realiza la transeccin parenquimatosa.
En las RHL se coloc el paciente en posicin francesa y con inclinacin tipo
Fowler. La ubicacin de los trocares fue dependiente del rea heptica a resecar,
se inici la exploracin realizndose una laparoscopia estadiadora; liberacin de
sus medios de fijacin, marcaje de la zona a resecar y transeccin del parnquima
heptico con bistur armnico y endograpadoras vasculares. Si la tumoracin no

es de gran tamao, habitualmente solo es necesario ampliar lateralmente uno de

los orificios de los trocares de 10-12mm hasta unos 3-4cm. En pacientes con
tumoraciones mayores, se realiza una incisin transversa suprapbica.
Tcnicas de recoleccin de datos
Se elabor un instrumento para la recoleccin de los datos estructurado con
informacin epidemiolgica y clnica (fecha de ingreso y egreso, edad, sexo, tipo
de lesin, tipo de reseccin heptica, tiempo quirrgico, complicaciones, prdidas
hemticas y diagnstico anatomopatolgico), dicho formato fue validado por dos
expertos en el rea.
Tcnicas de anlisis de datos
Posteriormente, se elabor una base de datos con el programa estadstico
SPSS (Statistical Package For the Social Sciences), empleando mtodos
estadsticos descriptivos y expresando los resultados en medias, desviacin
estndar, porcentajes, frecuencias, intervalos de confianza y significancia
estadstica (p), utilizando la prueba de T Student para la comparacin de las
variables cuantitativas entre ambos grupos.
Resultados y discusin
Desde que Gagner6 y Azagra7 reportaran los primeros procedimientos de
resecciones hepticas, sigue siendo hoy en da el tratamiento quirrgico el que
mejores resultados ha dado para las patologas tumorales hepticas 24.
En nuestra investigacin la poblacin de estudio tuvo una prevalencia del sexo
femenino, donde de los 47 casos, 29 fueron mujeres (61,7%) y 18 hombres
(38,29%) y el grupo etario ms frecuente fue en la quinta dcada para ambos
sexos. Topal, B y col.30, en el 2008 obtuvieron resultados diferentes con respecto al
nuestro, encontrando 187 (52,8%) masculinos y 172 (47,91%) femeninos y la
edad media fue de 60 aos; mientras que Tsinberg, M y col.31 , en el 2009 sus
resultados fueron similares a los nuestros en cuanto a la edad, ya que de los 74
casos estudiados 40(54%) fueron mujeres y 34(45,94%) hombres pero difiri de la
nuestra en cuanto a la edad media que fue mayor con 60 aos.( Cuadro 1)

Edad (aos)

RHC

CUADRO I
TIPO DE ABORDAJE QUIRRGICO
SEGN EDAD Y SEXO
HOSPITAL COROMOTO. ENERO 2010- DICIEMBRE 2015
RHC
RHL
RHL
TOTAL

Masculino

Femenino

</=20

21-29

30-39
40-49

Masculino

Femenino

10,63%

6,38%

10,63%

11

23,40%

50-59

13

27,65%

>/= 60

10

21,27%

TOTAL

11(23,4%)

21(44,68%)

7(14,89%)

8(17,02%)

47

100%
29(61,7%)

F.I: Elaboracin propia

En cuanto al tamao del tumor en pacientes sometidos a resecciones hepticas

laparoscpica y convencional no hubo significancia estadstica entre ambos
procedimientos, donde para las resecciones laparoscpicas fue de (1 +/1cm) y en las resecciones convencionales fue de (3,3 +/- 4,1 cm); p=0,249 para
patologa tumoral benigna, mientras que en patologa tumoral maligna
laparoscpica fue de (1,6 +/- 1,8 cm) y para la convencional (3 +/- 3,1 cm);
p=0,078, el cual se correlaciona con el estudio de Tsinberg M y col.31, publicado
en el 2009, donde la media del tamao tumoral fue de 3,9 (+/- 0,4 cm) en el grupo
laparoscpico frente a 4,2 (+/- 0,3 cm) en el grupo abierto; (p=0,5), sin discriminar
la media para la patologa tumoral benigna y maligna.(Cuadro 2)
CUADRO II
RESECCIONES HEPATICAS
ABORDAJE CONVENCIONAL VERSUS LAPAROSCPICOSEGN EDAD Y TAMAO DEL TUMOR. HOSPITAL
COROMOTO DE MARACAIBO
ENERO 2010- DICIEMBRE 2015
RHC

RHL

p (<0,05)

Media DE

IC (95%)

Media DE

IC (95%)

Edad (aos)

46,115,4

40,3 -51,8

46,2 18,3

36,2 -56,1

0,93784

Tamao Tumor

8,4 6,8

5,8 10,9

8,1 4,1

5,9 10,3

0,37919

Tumor Benigno

3,3 4,1

1,8 4,9

11

0,5 1,5

0,24935

Tumor Maligno

3 3,1

1,8 4,1

1,6 1,8

0,6 2,6

0,07881

RHC: Reseccin Heptica Convencional, RHL: Reseccin Heptica Laparoscpica.

DE: desviacin estndar. IC: Intervalo de Confianza.
F.I: Elaboracin propia.

El tumor benigno ms frecuente fue el hemangioma cavernoso con 10 casos

(21,27%), la cual coincide con la frecuencia de Kammula y col. 32, en su trabajo
publicado en el 2001. De los tumores malignos el ms frecuentes fue el carcinoma
hepatocelular presentndose en 16 pacientes (34,04%) seguido de las metstasis
hepticas diagnosticados con 9 casos (19,4%) los cuales fueron secundarios a
adenocarcinoma colonico, tal y como refiere la literatura mundial 33,34,35 que el
cncer de colon constituye la principal causa de metstasis heptica. Al Awad y
col.2, en el 2004 report que las lesiones benignas predominaron con un (66,6%)
sobre las malignas (33,4%). Dentro de las lesiones benignas el hemangioma
cavernoso y la hiperplasia nodular fueron las ms frecuentes con (16,6%)
respectivamente. As mismo dentro de las lesiones malignas el carcinoma
hepatocelular, adenocarcinoma de vescula biliar y colangicarcinoma fueron las
ms frecuentes. (Cuadro 3)

CUADRO III
RESECCIONES HEPATICAS SEGN TIPO HISTOLOGICO
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
ENERO 2010- DICIEMBRE 2015
RHC
RHL
TOTAL
DIAGNSTICO HISTOLGICO
N
N
N
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
2
2
4
HEMANGIOMAS
9
1
10

%
8,5
21,27

CARCINOMAS HEPATOCELULARES

10

16

34,04

HEPATOBLASTOMAS

4,25

TUMOR MESENQUIMAL

4,25

2,12

19,14

3
32 (68)

0
15 (31,9)

3
47

6,38
100

ADENOCARCINOMA DE VESCULA
BILIAR
METSTASIS HEPTICAS
COLANGIOCARCINOMA
Total

RHC: Reseccin Heptica Convencional, RHL: Reseccin Heptica Laparoscpica

F.I: Elaboracin propia

Xiao y col. 36, publicaron en 2015, un estudio que compar los resultados de las
resecciones laparoscpicas con las convencionales en el carcinoma hepatocelular
de los segmentos posterosuperiores (I, IVa, VII, VIII) en pacientes con cirrosis y
concluyeron que las resecciones laparoscpicas para pacientes seleccionados con
carcinoma hepatocelular en los segmentos posterosuperiores pueden ofrecer los
mismos resultados oncolgicos como los procedimientos convencionales, el cual
es similar a nuestro estudio donde 15 casos fueron sometidos a ciruga
laparoscpica de los cuales 4 fueron resecciones que involucraron los segmentos
VII y VIII y adicionalmente 1 caso en el que se realiz una reseccin heptica
derecha de los segmentos V,VI,VII y VIII donde ninguno present complicaciones.
(Cuadro 4)
CUADRO IV
TIPO DE RESECCION HEPATICA
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO.
ENERO 2010- DICIEMBRE 2015
PROCEDIMIENTO
RHC
RHL
RESECCIONES
MAYORES

Hepatectomas

11

12

Trisegmentectomas

15

17

Bisegmentectomas

14

Segmentectomas

10

14

Reseccin atpica

17

13

30

TOTAL

RESECCIONES
MENORES
TOTAL

Total

F.I: Elaboracin propia

Tsinberg y col.31, dise en 2009, un estudio comparativo de las resecciones

hepticas laparoscpica versus convencional en patologa tumoral: el tiempo
quirrgico promedio fue 201 (+/- 15 min) para el grupo laparoscpico y 172 (+/- 12
min) para el grupo abierto (p = 0,001), en nuestra serie el tiempo quirrgico fue
significativo RHL vs RHC (275,7 minutos Vs 332,5 minutos; p= 0,0375). (Cuadro 5)
CUADRO V
RESECCION HEPTICA
SEGN TIEMPO QUIRURGICO-PERDIDAS HEMTICAS Y ESTANCIA
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
ENERO 2010- DICIEMBRE2015
RHC (n= 32)
Media DE

RHL (n= 15)

IC (95%)

Media DE

p (<0,05)

IC (95%)

Tiempo Qx (min)

332,5 108,1

292,5 372,6

275,7 98,63

222,1 329,3

0,0375

Estancia Hospitalaria

5,5 3,28

4,2 6,7

3,5 1,8

2,5 4,4

0,0037

Prdidas Hemticas

671,4 841,01

359 981,3

346,1 357,9

151,5 540,7

0,0239

RHC: Reseccin Heptica Convencional, RHL: Reseccin Heptica Laparoscpica.

P <0,05 Significante. F.I: Elaboracin propia

La experiencia presentada por Lee y col. 37, en 2007 comunicaron en un estudio

de resecciones hepticas laparoscpicas y convencionales en el carcinoma
hepatocelular en un centro de Amrica del Norte, que la estancia hospitalaria fue
menor en los pacientes con resecciones laparoscpicas con 5 das frente a 7 das
en la convencional, p ( <0,001); que al compararlo con la nuestra fue menor con
3,5 das en resecciones laparoscpicas frente a la convencional con 5,5 das,
(p=0,037); siendo estadsticamente significativa en nuestro estudio con p< 0,05,
as mismo Twaij y col.38, en el 2014 researon una estancia menor en las
resecciones laparoscpicas con respecto a las convencionales con (p<0,001) y en
el 2015 resultados similares al nuestro fueron publicados en las series de Zhang y
col.39 con (p<0,05), Schiffman y col. 40 con (p<0,007) y Nachmany y col. 41 con
(p<0,038).
En cuanto a las prdidas hemticas, Schiffman y col. 40, en 2015 revelaron en su
estudio que la prdida de sangre estimada fue menor en el grupo RHL vs RHC
(262 vs 385 ml; p = 0,049), igualmente Xiao y col. 36, en el mismo ao, reportaron
que la prdida de sangre intraoperatoria fue significativamente menor en las RHL

(272,20 170,86) vs. RHC (450,12 344,70 ml), equiparable a nuestra serie que
fue de (346,1cc Vs 671,4; p= 0,0239).
En relacin a las complicaciones presentadas en las resecciones hepticas, un
trabajo publicado en Colombia42 reporta que en 5 resecciones hepticas realizadas
a pacientes con Hepatocarcinoma presentaron una mortalidad de cero, sin hacer
mencin a la morbilidad. Sin embargo, la literatura mundial establece cifras de
morbilidad entre 23 y 46% y mortalidad menor del 5% en los centros de
referencia19. Las complicaciones que se reportan en dichos centros son en orden
de frecuencia: infecciones (25%), insuficiencia heptica (7%), fstulas biliares (7%),
hemorragias intraabdominales (7%) y derrames pleurales (5%) 19, 42. En
comparacin con nuestros resultados, en las resecciones mayores en el grupo
convencional, 6 casos presentaron hemorragia (18,75%), 1 caso sepsis (3,12%)
y en el grupo laparoscpico no hubo complicaciones, por otro lado en las
resecciones menores convencionales hubo 4 casos con hemorragia (12,5%) y en
el grupo laparoscpico 1 caso (6,66%) con hemorragia transoperatoria,
destacando que las complicaciones fueron mayor en el grupo convencional tanto
en las resecciones mayores como menores con respecto al grupo laparoscpico
con un nivel de significancia de (p=0,0027), en nuestro reporte es menor si lo
comparamos con el estudio de Slakey y col. 43, de 2013, quienes informaron que
las complicaciones fueron en las RHC de (52,9%) y en las RHL(15,5%) con
p<0,008 y sin casos de mortalidad . (Cuadro 6)
CUADRO VI
COMPLICACIONES SEGN TIPO DE RESECCIN
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
ENERO 2010- DICIEMBRE 2015

RESECCIONES
MAYORES

RHC
(n=32)

RHL
(n=15)

TOTAL
n=47

HEMORRAGIA
SEPSIS

6
1

18,75
3,12

0
0

0
0

6
1

12,76
2,12

RESECCIONES
MENORES
HEMORRAGIA
TOTAL

4
11

12,5
34,37

1
1

6,66
6,66

5
12

10,63
25,51

0,0027

F.I: Elaboracin propia

Comparacin de nuestro estudio con meta-anlisis internacionales en

resecciones

hepticas

laparoscpicas

vs

convencionales

en

hepatocarcinoma considerados estudios de alta calidad 44:

CUADRO VII
TIEMPO QUIRURGICO

TIEMPO
QUIRURGICO
ESTUDIO O

LAPAROSCOPICO
MEDI
DE
TOTAL

CONVENCIONAL
MEDI
DE
TOTAL

SUBGRUPO
Laurent
2003

Belli 2007
Sarpei 2009
Aldrighetti
2010
Tranchart
2010
Truant 2011
Al Awad
2015

267

79

13

57

14

23
20

182
125,2
1
165

148
161

29,73
37

17,48
53

23
56

150

57

16

240

121

16

233,1
193,4

92,7
104

42
36

221,8
215,8

46,3
88,7

42
53

275,7

98,63

15

332,5

108,1

32

CUADRO VIII
PRDIDAS HEMATICAS

PERDIDAS
HEMATICAS
ESTUDIO O
SUBGRUPO

MED
IA

DE

TOTA
L

MEDIA

DE

TOTAL

Laurent 2003

620

130

13

720

240

14

Belli 2007

260

127

23

376,95

114,3
2

23

258

186

16

617

433

16

435,7

42

723,7

559,5

42

442

36

447,2

449,8

53

357,9

15

671,4

841,0
1

32

Aldrighetti
2010
Tranchart
2010
Truant 2011
Al Awad
2015

LAPAROSCOPICO

364,
3
452,
2
346,
1

CONVENCIONAL

CUADRO IX
ESTANCIA HOSPITALARIA

ESTANCIA
HOSPITALA
RIA
ESTUDIO O
SUBGRUPO
Laurent
2003
Belli 2007
Aldrighetti
2010
Tranchart
2010

LAPAROSCOPICO

CONVENCIONAL

MEDI
A

DE

TOTAL

MEDIA

DE

TOTAL

15,3

8,6

13

17,3

18,9

14

28,2

2,6

23

12,04

3,93

23

6,3

1,7

16

3,8

16

6,7

5,9

42

9,6

3,4

42

Truant
2011
Kim 2011
Al Awad
2015

6,5

2,7

36

9,5

4,8

53

11,08

4,96

26

16,07

10,697

27

3,5

1,8

15

5,5

3,28

32

CUADRO X
MORTALIDAD

MORTALIDAD
ESTUDIO O
SUBGRUPO
Laurent 2003
Belli 2007
Lai 2009
Aldrighetti 2010
Tranchart 2010
Truant 2011
Kim 2011
Al Awad 2015

LAPAROSCOPICO
TOT
EVENTOS
AL
0
13
1
23
0
25
0
16
1
42
0
36
0
26
0
15

CONVENCIONAL
TOT
EVENTOS
AL
2
14
0
23
1
33
0
16
1
42
4
53
0
29
0
32

Son cada vez ms los centros que se estn organizando para realizar cirugas
hepticas, sin embargo se requiere de la creacin de centros multidisciplinarios
que permitan el desarrollo de la ciruga heptica. En tal sentido el propsito de
este trabajo consisti en evaluar y presentar nuestra experiencia en el Hospital
Coromoto de Maracaibo por representar uno de los centros de referencia en el
occidente venezolano para las patologas hepticas tanto por va convencional
como laparoscpica, por lo que consideramos que la formacin de los cirujanos en
las nuevas tcnicas quirrgicas, la utilizacin de instrumentales medico quirrgicos
de alta tecnologa permitirn en un futuro mejorar los resultados en pacientes que
presenten neoplasias hepticas.
CONCLUSIONES

La reseccin heptica es el gold estndar en pacientes con patologa tumoral

heptica.

En nuestro estudio, el sexo predominante fue el femenino y el grupo etario estuvo

representado por los mayores de 50 aos.
El tumor heptico benigno ms frecuente en el abordaje convencional fue el
hemangioma y en el laparoscpico la hiperplasia nodular focal.
Tanto para las resecciones mayores y menores la ciruga convencional fue el
abordaje ms utilizado.
La hemorragia transoperatoria fue la complicacin ms frecuente tanto en el
abordaje convencional como laparoscpico.
La ciruga heptica laparoscpica ofreci mayores ventajas en comparacin con la
ciruga convencional, en trminos de menores prdidas hemticas, disminucin de
la estancia hospitalaria con recuperacin ms temprana del grupo laparoscpico
con respecto al grupo convencional, menor tiempo quirrgico y menos
complicaciones.
El abordaje laparoscpico sigue consolidndose como una alternativa segura y
eficaz frente a la ciruga heptica convencional cuando se realiza por cirujanos
expertos y adecuadamente entrenados en laparoscopia aunado a una cuidadosa
seleccin del paciente.

RECOMENDACIONES
1) La reseccin laparoscpica del sector lateral izquierdo es el gold standard.
2) Indicaciones bien aceptadas: lesiones solitarias de un tamao mximo de 5cm
localizadas en los segmentos 2 a 6 (segmentos anteriores).
3) Resecciones ms complejas: segmentos posterosuperiores, tumores centrales,
prximos a grandes vasos o resecciones mayores deben ser realizadas en
centros de referencia o con alta experiencia.
4) El umbral para la conversin debe ser bajo ante prolongaciones excesivas de
tiempo quirrgico o por la seguridad aunque debe intentar detenerse el
sangrado antes de la apertura.
5) El uso de ciruga laparoscpica asistida (CLA) puede ser ms seguro, rpido y
eficaz.
6) Hay que respetar las indicaciones de la patologa benigna y no extenderlas
porque puedan hacerse por ciruga mnimamente invasiva.
7) Realizar la maniobra de Pringle durante las resecciones hepticas.
8) Los pacientes con criterios quirrgicos deben tener perfil heptico, estudios de
imgenes, estudios endoscpicos y clasificarlos dentro de la escala de ChildPugh.
9) Elaboracin e implantacin de un protocolo ERAS en ciruga heptica.

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