HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
Fecha: 22-11-2016
Hora: 09:00 am

Anamnesis: Directa

Confiabilidad: Confiable

1. FILIACIN
1.1. Nombres y apellidos
1.2. N de DNI
1.3. Edad
1.4. Sexo
1.5. Raza
1.6. Estado civil
1.7. Religin
1.8. Grado de instruccin
1.9. Ocupacin
1.10.
1.11.
1.12.
1.13. Domicilio
1.14.
(madre)
1.15.
1.16.
1.17.
1.18.
(madre)

: Burgos Lian Evelyn

: 17864150
: 24 aos
: Femenino
: Mestiza
: Soltera
: Catlica
: Superior incompleta
: Secretaria de fuegos artificiales
Fecha de nacimiento : 18/02/92
Lugar de nacimiento : Trujillo
Procedencia
: Trujillo
: Elias Aguirre 456
Persona responsable
Fecha de Ingreso
Historia Clnica
Acto Mdico
Telfono

: Carmen Lian
: 17/11/2016
:
:
: 999921168

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. DATOS BIOGRFICOS:
Paciente Nacida el 18/02/19992, por cesrea sin complicaciones, siendo la
segunda de 2 hijas, su hermana mayor tiene 27 aos y refiere haber nacido y
vivido en Trujillo su niez y adolescencia, junto a sus dos padres con los que
conformando una familia nuclear y funcional, tuvo una infancia tranquila estudio su
primaria y secundaria en la ciudad de Trujillo, actualmente vive con su esposo y 3
hijos (1 hombre y 2 mujeres) de 5, 4 y 2 aos respectivamente.

2.2. MODO DE VIDA ACTUAL:

La paciente vive en una casa propia con su esposo y sus 3 hijos con los cuales
tiene una buena relacin. Su casa es de material noble, 1 piso, 2 habitaciones, 1
bao, con agua ( 5 horas en la maana), luz y desage. Sus ingresos mensuales
entre su esposo y ella es aproximadamente 1000 soles. Es secretaria de una
empresa de fuegos artificiales. En sus tiempos libres suele ver televisin, y jugar
vley. Refiere desayunar leche con avena, 1 pan con huevo o tortilla, almuerza
ensaladas con menestras, pollo o pescado sancochado, camote, yuca o papas,
arroz, cena igual que el almuerzo o en ciertas ocasiones toma t.Niega el
consumo de alcohol y tabaco, a la semana toma 1 taza de caf.
2.3. Da rutinario en la vida del paciente:
Se levanta a las 6:00 am, prepara el desayuno y le prepara la lonchera a su hijo
para llevarlo al jardn a las 7:00 pm, luego regresa a su hogar para desayunar con
su esposo quien entra a trabajar a las 8: 00 am. A las 9:15 se va al mercado a
comprar cosas para el almuerzo, luego retorna a su casa y prepara los alimentos.
Finalmente a las 12:00 pm va a recoger a su hijo al jardn y lo lleva a casa.
Almuerza a la 1:00 pm, dndoles de comer primero a sus hijos. Luego de almorzar
se va a su se dedica a ver televisin y en ocasiones va a jugar vley con sus
amigas que viven cerca. A las 7:00 pm cena y despus ve televisin y se va a
dormir a las 10:00 pm, porque a las 9:00 pm llega su esposo y le sirve la cena.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente mujer de 24 aos, refiere que hace un mes presenta dolor en epigastrio
de poca intensidad que se irradiaba a hipocondrio derecho, los cuales
aumentaban en intensidad al consumir grasas, acompandose con nuseas.
Hace 3 semanas present la misma sintomatologa aadindose vmitos los
cuales eran de contenido alimenticio, con una frecuencia de 3 veces al da y de
aproximadamente 100 cc, que se iniciaban despus de las comidas; tambin se
agreg escalofros cuya intensidad era mayor en la noche; adems present
distensin abdominal con aumento del dolor por lo cual acude a la posta de moche
donde le indican plidan en ampolla, calmndole el dolor.

Hace una semana el dolor epigstrico era ms intenso irradindose a ambos

hipocondrios (en cinturn), con una escala de 10/10 segn EVA, acompaado de
nuseas y vmitos post pradiales de contenido alimenticio y lquido; se agreg
ictericia, con aumento de la distensin abdominal, por lo que acude a emergencia
del hospital Lazarte, donde le solicitan exmenes, siendo los resultados los
siguientes: Amilasa 2009, Lipasa 3860, P.A: 160/80 mmHg, F.R (24) ecografa
(litiasis vesicular e hgado graso; GOT (44), GPT (42), Bilirrubina total (1,72), BD
(0,86), BI(0,867), Globulinas (2,921), fosfatasa alcalina (486 U/L), Globulinas
(2,921)

4.1 Funciones biolgica:

4.1 Apetito: Disminuido
4.2 Sed: Conservado
4.3 Diuresis: Aumentado
4.4 Deposiciones: Conservadas
4.5 Sueo: Conservado
5. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PATOLGICOS:
5.1.1
Inmunizaciones. Contra VHB, si cumpli con las tres dosis. Contra
la influenza en septiembre de este ao.
5.1.3

Hospitalizaciones previas:

5.1.4
Alergias y reacciones a frmacos: No es alrgica a ningn
medicamento, ni a alimentos.
5.1.5

Intervenciones quirrgicas: No refiere.

5.1.6

Transfusiones sanguneas, sueros: No refiere.

5.1.7
Traumatismos y fracturas: En el 2008 tuvo una cada, golpendose
en la zona lumbar, desde aquel da presenta leves molestias en dicha zona.
5.1.8

ltimo control oftalmolgico: No refiere

5.1.9

Eliminacin de parsitos: No refiere

5.1.10

Medicina de consumo: Ninguna

5.2 ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:

Menarquia: 13 aos
RM (Rit.Menstr): irregular
N de parejas: 1
Paridad: 3
Anticonceptivos: Ninguno

5.3ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre hipertenso y ta con cncer de mama.
6. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:
6.1 General: Lcida, con mucosas hidratadas , con sed.
6.3 Sistema piloso: No refiere.
6.4 Uas: Limpias, cortas
6.5 Sistema linftico: No refiere
6.6 Celular subcutneo: No refiere.
6.7 Cabeza: Dolor de cabeza en la parte posterior del cuello.
6.8 Ojos: Refiere que a veces tiene visin borrosa.
6.9 Odos: No refiere.
6.10 Nariz: No refiere.
6.11 Boca: No refiere.
6.12 Faringe- laringe: No refiere.
6.13 Cuello: Dolor en zona posterior.
6.14 Mamas: Refiere que est dando de lactar.
6.15 Respiratorio: No refiere.
6.16 Cardiovascular: No refiere.

6.17 Gastrointestinal: Dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin

abdominal.
6.18 Urinario: No refiere
6.20 Msculo esqueltico: Refiere dolor en zona lumbar, desde que se call
en el 2008.
6.21 Sistema nervioso: No refiere.
6.23 Emocional: Refiere sentirse bien.
II EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
1.1Signos vitales

Temperatura: 36,5
Pulso: 55 por minuto.
Frecuencia Respiratoria: 12 por minuto
Presin arterial: 130/90 mmHg
Peso: 70 kg
Talla: 1.50 cm
IMC: 31

1.2Aspecto general:
Paciente mujer que aparenta buen estado general, lcido, que aparenta buen
estado nutricional y de hidratacin. Se encuentra en decbito supino,
ventilando con un ritmo regular, sin uso de musculatura accesoria, ni tirajes.
1.3. Piel: Color mestiza con uniformidad, con simetra bilateral, limpia,
normotermica, de textura lisa suave y uniforme, con buena elasticidad y
turgencia un poco disminuida.
1.4Uas: Un poco opacas, limpias, cortas, con buena textura, firmeza y grosor
en miembros superiores, al igual que en miembros inferiores, todas tienen
buena adherencia al lecho ungueal con un ngulo aproximado de 160 de la
base ungueal.
1.6Tejido celular subcutneo: No hay presencia de edemas.

1.7Linfticos: No se palpan ganglios cervicales superficiales, posteriores, ni

supraclaviculares,
tampoco
se
palpan
ganglios
submandibulares,
submentonianos, ni epitrocleares.
2. EXAMEN REGIONAL:
2.1 Cabeza
Cabeza recta, centrada, mvil, simtrica, con buena implantacin del cuero
cabelludo y con dolor al movimiento.
2.1.2 OJOS
1. Parpados:
No estn edematosos, piel fina.
2. Conjuntivas: Plidas, hmedas, sin presencia de secreciones
3. Esclera: Se encuentran de color blanco, con buena integridad
4. Cornea: Se encuentra transparente, con buena integridad.
5. Iris: De color negro, circular de bordes regulares
6. Cristalino: Transparente
7. Pupilas: Isocricas de aproximadamente 3 mm, fotorreactivas, reflejo
consensual conservado.
10.Aparato lagrimal: No aumentada de tamao.
11. Cejas: Color negro con buena extensin, e implantacin, integras sin cada
de ellas.
2.1.3 OIDO: Simtricos, sin presencia de lesiones, ambos del mismo color, con
extremo superior del pabelln auricular tanto izquierdo como derecho que
sobrepasa la lnea horizontal imaginaria entre el ngulo interno del ojo y la
protuberancia ms sobresaliente del occipucio. No hay presencia de
secreciones, ni olor desagradable, con audicin conservada en ambos odos.
2.1.4 NARIZ
Presenta forma, tamao y posicin normal. Es simtrica, no hay desviacin del
tabique
Mucosa nasal: No hay presencia de secreciones, masas, lesiones ni aleteo
nasal.

2.1.5 BOCA
1. Labios: Es simtrica con labios color claro, no hay presencia de dolor, ni se
encuentra anomalas superficiales
2. Inspeccin dental: Pienzas dentarias completas.
3. Inspeccin y palpacin de encas: Son de color rojo claro, no se
evidencian lesiones ni dolor.
4. Inspeccin y palpacin de la lengua: La lengua es simtrica con
movimiento conservado, de color rojo, sin ulceraciones, ni saburra, un poco
seca.
5. Inspeccin de mucosa oral: Mucosas hidratadas sin ulceraciones
6. Faringe: No hay signos de inflamacin.
2.1.6 CUELLO: Tiene forma normal, simtrica, no se palpan masas. Dolor de
cuello al tratar de movilizarlo. Tiene temperatura normal. La trquea est en
posicin media, pulsos carotideos rtmicos, de buena amplitud, y simtricos. No
hay signos de bocio y no se palpa la glndula tiroides.
2.1.7. TRAX- APARATO RESPIRATORIO:
Trax simtrico de forma y dimetro anteroposterior y transversal conservados.
Sin presencia de lesiones. Columna dorsal alineada sin presencia de
desviaciones patolgicas. Trquea en la lnea media, patrn respiratorio regular
sin uso de musculatura accesoria, con frecuencia de 12 ciclos por minuto, con
una relacin inspiracin/espiracin de 1:2 con expansin pulmonar simtrica y
de amplitud normal. A la palpacin no hay dolor a nivel de estructuras seas ni
grupos musculares. A la percusin hay resonancia en ambos campos
pulmonares.
6.16 TRAX- APARATO CARDIOVASCULAR:
Caja torcica de forma normal, sin presencia de lesiones ni deformidades, se
auscultan ritmo regular con r1 y r2 presentes sin ruidos agregados de amplitud
disminuida, pulsos carotideos presentes, simtricos y de amplitud normal.

6.17. ABDOMEN: A la inspeccin se encuentra distendido, a la auscultacin

hay ruidos hidroareos disminuidos, signo del obturador positivo. No hay
presencia de musculatura accesoria, a la percusin se escucha matidez en
zona del mesogastrio. No se palpan tumoraciones.

6.18. MUSCULOESQUELTICO: Columna vertebral simtrica, mvil con

dolor al movimiento. Las extremidades estn simtricas al igual que los
msculos.
6.19. NERVIOSO:

Movimiento activo: Si realiza la prueba del juramento, la prueba de

mingazini no se pudo evaluar debido a que la paciente no quera.

Movimiento pasivo: Tono muscular conservado tanto en miembros

superiores e inferiores.

Reflejos: Reflejos rotulianos conservados, no se pudo evaluar el reflejo

bicipital debido a que presentaba va en brazo izquierdo.

Signos menngeos: No hay rigidez de nuca, tampoco de kerning.

Signos piramidales: No estn presentes

Sndromes cerebelosos: No evaluado

Pares craneales: Se evalu el par 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 no presentando

alteraciones.

DATOS BASICOS:
Objetivos
Nuseas y vmitos
Ictericia
Apetito disminuido
Sed aumentada
Diuresis aumentada
Distencin abdominal
Taquipnea

 Presin arterial: 160/80 mmHg

Ruidos hidroareos disminuidos
Lipasa 3860
Amilasa 2009
Fosfatasa alcalina: 486 U/L
GOT: 44
GPT: 42
BT: 1,72
BD: 0,86
BI: 0,867
Globulinas: 2,921
Ecografa: litiasis vesicular, hgado graso
IMC: 31
Subjetivos
Dolor tipo clico en el epigastrio de intensidad 10 de10
Dolor en la regin lumbar
Antecedente de padre hipertenso y ta con cncer de mama izquierda.
Fatiga
Escalofros
Cefalea
Visin borrosa
PROBLEMAS DE SALUD

Pancreatitis aguda
Litiasis vesicular
Hipertensin arterial
Purpera tarda

HIPOTESIS DIAGNSTICA

Pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar.

Litiasis biliar por hipercolesterolemia.
Esteatosis heptica no alcohlica.
Obesidad tipo 1.
HTA esencial.

PLAN DE TRABAJO:
Pan Dx:

Hemograma, urea, creatinina, calcio, glucosa basal.

Colescistografa oral
Ecografa abdominal
Tomografa abdominal.
Bilirrubina srica.
Fosfatasa alcalina.
Lipasa srica
Amilasa srica
Transaminasas (TGO-TGP)
Perfil lipdico
Perfil de coagulacin

Tratamiento farmacolgico:

Petidina va intravenosa: 25 a 50 mg cada cuatro horas

Heparina de bajo peso molcular.
Metoclopramida 10 mg i.v cada 4 horas
Omeprazol 40 mg 1 ampolla e.v c/24 horas
Losartn 50 mg v.o 1 vez al da (tto ambulatorio)

Tratamiento no farmacolgico:
Hidratacin intravenosa de NaCl/0,9 % de 2,5 L. a 28 gotas por
minuto.
Dextrosa al 5% a 14 gotas por minuto.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CEPRE) con
esfinteregtoma biliar.
Colecistetoma.