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C O N TA M I N E X P O 2 0 0 9

SCIENCES & TECHNIQUES

PANEL

Le compte rendu de lvnement

Qualification des matriaux

organiques du LMJ

Les centrales
de traitement
dair

AV R I L / M A I 2 0 0 9 N U M R O 6 1

BIMESTRIEL

I S S N 1 2 9 1 - 6 9 78

N61 LE MAGAZINE DE LA MA TRISE DE LA CONTAMINATION

DOSSIER

Qualit de lair
en bloc opratoire

~teur de la publication:
_':in-Christophe Raveau

ecteur de la rdaction: Jan Meyer

~dacteur

en chef:

:'astien Cany (47 85)

::'mail : b-cany@pyc.fr
Rdacteur:
ulien Meyrat (88 82)
::-mail : j-meyrat@pyc.fr
Mise en page:
-ranois Bordrez (47 88)

el fers de la rdaction:
Laure Alloul-Marmor et
Jean-Claude Guichard de l'Aspec
_omit de rdaction:
~aniel Bertin, -Jean-Raymond Fontaine,
__an-Claude Fornerod, Bernard Gaffe!.
::;ascal Garry, Jean-Marc Hanna, Tauno
_3Ianti. Didier Meyer, Franoise Mousny,
_"an-Marie Reinwalt, Fabien Squinazi,
-"nri Thebault, Michel Thibaudon,
- Ivie Vandriessche
-ration graphique: Atelier Chvara etc.

Publicit
:lirecteur commercial: Frdric Escoffier
esponsable commercial:
arie Jugan (47 95)
;:-mail : mc-jugan@pyc.fr
ssistante: Delphine Thimon (8878)
;:-mail : d-thimon@pyc.fr

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urlia Lefvre (47 94)

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)ominique Andr (48 05)
Photo de couverture:
Getinge AB
Impression, faonnage: imprimerie
Edips, 17, boulevard du Champ-aux
tiers, 21800 Qutigny.
Commission paritaire: nO 1012 T 79991
Dpt lgal: parution.
Prix de vente au numro:
France, tranger: 24 .
Abonnement: 6 numros par an
France mtropolitaine: 80 .
Dom-Tom: 90 . tranger: 100 .
SALLES PROPRES est dite
par PYC dition SA
Prsident
Jean-Christophe Raveau

PYC DITION

..

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~:te

publication peut tre utilise dans le cadre de la

":;)fmation permanente. Droits de reproduction: Salles

:Jlropres 2009. Il est interdit de reproduire, par quelque
~ocd que ce soit (y compris photocopies. microfilms.
fiC.) les textes et illustrations publis dans la revue. sans
3Jtorisation formelle. Les articles signs n'engagent que
.3 responsabilit de leurs auteurs. Sauf accords spciaux.
S manuscrits. supports informatiques, textes et photos
-_.,,... ,(~ " h

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i",m"'i<; rp<;titIlP<;.

Faut-il rviser
la NF S 90-351 ?
Par DR FABIEN SQUINAZI, prsident de la commission Afnor X 44B

Tehnologies des salles propres

es exigences relatives pour
la matrise de la contamina
tion aroporte dans les sal
les propres et environnements
matriss apparents des tablisse
ments de sant sont prcises dans
la nonne franaise S90-351 qui a pris
comme base de travailla srie des
NF EN ISO 14644 et 14698. Ce rf
rentiel fournit les exigences de scu
rit sanitaire pour la conception, la
construction, l'exploitation, la main
tenance et les procds d'utilisation
des installations de traitement et de
matrise de l'air.
Or, ce document prsente aujourd'hui
de nombreuses imperfections en rai
son, d'une part, de la publication
depuis juin 2003 de nouveaux tex
tes rglementaires ou recomman
dations et, d'autre part, de quelques
points de la nonne qui mriteraient
des prcisions ou des modifications
au regard des retours d'exprience.
Certaines applications hospitalires
sont dsormais soumises des
textes rglementaires, empchant
le rfrentiel de s'appliquer l'en
semble des environnements ma
triss d'un tablissement de sant.
Cette rglementation concerne par
exemple les locaux de pharmacie
hospitalire pour la prparation
des dispositifs mdicaux striles,
la strilisation, les activits de th
rapie cellulaire ou de banques de
tissus. Par ailleurs, des recomman
dations d'experts ont t publies
par la Socit franaise d'hygine
hospitalire sur la qualit de l'air
au bloc opratoire et la srie 14644
s'est enrichie de nouveaux textes
comme ceux sur les mthodes d'es
sai ou le vocabulaire.

Panni les points qui ncessitent des

prcisions, citons sans tre exhaus
tifs l'analyse de risques, les classes
ISO intermdiaires, les seuils bact
riologiques, la cintique de dcon
tamination, les moyens mis en uvre
et les annexes des zones propres. Les
modifications apporter devraient
toucher notamment les vitesses d'air
pour les flux unidirectionnels, les
reprises d'air en partie basse, les cri
tres de performance...
L'examen systmatique de la nonne
organis par lMiJ.or au deout 2009 a
montr une demande forte de rvi
sion. Toutefois, il faut rappeler les tra
vaux actuels sur les nonnes 14644-1
et 2 concernant la classification de
la propret de l'air et les spcifi
cations pour la surveillance ainsi
que les travaux venir sur les par
ties 1 et 2 de la 14698-1 et 2 sur la
matrise de la biocontamination
- sur lesquelles se fonde de manire
troite la NF S 90-351 - auront for
cment un fort impact sur une future
rvision.
Si la norme NF S 90-351 est deve
nue la rfrence dans les tablis
sements de sant, elle mrite nan
moins un toilettage et une remise
niveau pour la rendre encore
plus utilisable. Peut-tre pourrait
on proposer un guide technique
d'application de la nonne qui pren
drait en compte les volutions
rglementaires et normatives ainsi
que les remarques apportes au
cours des annes d'utilisation. Et
ceci dans l'attente de la rvision
du texte lorsque les futures nor
mes fondamentales seront en
bonne voie de publication. Alors,
appel aux volontaires?

Si la norme
est devenue
la rfrence
dans les
tablissements
de sant,
elle mrite
nanmoins
un toilettage
et une remise
niveau pour
la rendre
encore plus
utilisable.

Nous remercions PYC (www.pyc.fr) et

l'Aspec (www.aspec.fr)

pour l'autorisation de mise en ligne de ce dossier

1
en bloc opratoire

Procds
5alles propres l'hpital:

histor1ique

Transmission
::
-:S

issions de micro-organismes dans

tablissements de sant

Analyse des risques

. esurage rgulier des classes
: e ,poussirement et cintique de
: ontamination

Personnel
formation: obligation
fessionnelle et imprieuse
- cessit
_

Risque infectieux

) elopper un partenariat actif en

erne pour la prvention

Norme NF 5 90-351
etour d'expriences sur la
:ualification de blocs opratoires

epuis les premiers travaux de Bourdillon en 1946, la matrise de la contamination au sein des blocs

D
-

opratoires a connu bien des volutions, intgrant les nouvelles connaissances sur la dispersion des micro
organismes, les risques infectieux et microbiologique, les infections nosocomiales... Rglementations et
certifications sont venues imposer ou attester des mesures prises dans ces milieux qui sont autant de

~.:::lles propres, o la prsence de personnel ne peut par dfinition tre vite. Des contraintes impliquant une

:: -qanisation spcifique aux tablissements de soins, notamment en matire de prvention et de formation des

==

sonnels. Sur trois de ces sujets (en pages 21, 25 et 29), Salles Propres et l'Aspec ont demand

la Socit

:-anaise d'hygine hospitalire d'apporter sa vision pour une meilleure comprhension de ces enjeux.

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 15

PROCDS

Salles propres lhpital :

un historique
Par Michel Combet, MC+

Depuis les travaux de Bourdillon dans les annes

quarante au dveloppement des flux laminaires,
les systmes de traitement dair dans les salles
dopration ont t lobjet dinnovations et, parfois,
de controverses. Flux turbulents, scaphandres,
rideaux dair retour sur soixante-dix ans de travaux
et de rglementation.

a diffrence fondamentale entre les exigences

dair propre lhpital et
celles de lindustrie rside
principalement dans
l objet protger. Si lindustrie est adosse des exigences
conomiques et parfois rglementaires, il en va tout autrement du
secteur hospitalier dans lequel les
problmes lis une mauvaise
matrise de la contamination sont
souvent rparables. Une contamination entranant une dfectuosit dun produit pharmaceutique,
lectronique ou cosmtique, et
cest gnralement la mise au
rebus. Au niveau du patient, les

antibiotiques peuvent encore arranger les choses, mais pour combien

de temps ?
Plafond soufflant basse vitesse quipant une salle dopration.

Technologie de base
La contamination de lair nest pas
un problme en soi. Le risque de
contamination rel est d au transport des contaminants par lair et
leur ventuel dpt sur les surfaces (locaux, matriel, personnes)
protger. Des contaminants qui
resteraient en lair en permanence
ne gneraient personne.
Il est indispensable de comprendre que les phnomnes physiques
qui rgissent le dpt de particules et micro-organismes sont pren-

dre en compte dans toute tude,

quel que soit le domaine dapplication. Le corollaire immdiat est
que ces lois physiques sont exactement les mmes lorsquun contaminant de lair circule au-dessus
dun flacon, dune tranche de silicium, dune plaie opratoire ou
dune tranche de jambon. Il faut
dans tous les cas lempcher datteindre la surface protger.
En effet une fois le contaminant
dpos l o on nen voulait pas,

son devenir et les moyens mettre

en uvre pour limiter les consquences de sa prsence seront diffrents suivant la nature de la surface qui la reu. Par contre, tant
que ce contaminant est encore
en suspension dans lair, les technologies de prvention seront,
sinon identiques, au moins du
mme type quel que soit le
domaine dactivit.
Les outils notre disposition sont
classer en deux groupes :

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16 DOSSIER

Cellule de Charnley (1962)

Ce plafond filtrant flux unidirectionnel a permis Charnley de rduire son taux

dinfection peropratoire de 7 0,5 % sur 5 800 oprations.

Cellule de Weber (1965)

Amlior par Weber, le dispositif de Charnley renouvelle jusqu 700 volumes par heure.

Plafond Allander

Allander a eu lide de ceinturer le plafond soufflant de rideaux dair.

SALLES PROPRES N61

ceux destins empcher les

contaminants dentrer dans le local
protger et ceux destins liminer les contaminants gnrs
par lactivit dans le local.
La protection vis--vis des contaminants provenant de lextrieur
passera par la matrise des pressions relatives, donc lutilisation
de sas et la filtration de lair.
Llimination des contaminants
mis lintrieur sera assure par
le renouvellement de lair, le nettoyage et la dsinfection.
Il vaudrait mieux toutefois gnrer le moins de contamination possible dans la salle.
Reste un autre paramtre du traitement de lair : la matrise des mouvements dair dans la salle. Son but
peut tre dhomogniser la qualit de lair dans lensemble du local,
ce que vrifie lanalyse statistique
lie aux contrles particulaires, ou
au contraire de crer des zones
de qualit diffrente. Il y a alors
cration de zones renouvellement
dair diffrent avec des cintiques
dautodcontamination distinctes.
Cest la matrise de la contamination au point dutilisation.

Lvolution
des moyens
Lintrt pour la conception des
blocs opratoires date des annes
trente aux tats-Unis. Jusque-l les
salles dopration taient construites sur le principe des amphithtres danatomie avec souvent une
galerie permettant aux tudiants
de sinstruire.
La premire grande volution est
due Bourdillon [1] qui, ds 1946,
prconise la mise en place dun
systme de ventilation avec trois
tages de filtration et des sas
daccs.
Il faudra attendre les annes
soixante pour voir apparatre des
rgles de conception mises par le

Medical Research Council amricain et faisant la diffrence entre

le flux dair turbulent et le flux
dair dit dplacement crant
un effet piston. Cest larrive du
premier flux laminaire.
la mme poque, Charnley [2 ; 3]
publie en Angleterre les rsultats de labaissement de son taux
dinfection peropratoire de 7
0,5 % sur 5 800 interventions par
lutilisation de son fameux plafond filtrant flux unidirectionnel (figure 1). Le taux de brassage
est de 300 volumes par heure et
lquipe chirurgicale est revtue
de scaphandres avec heaume. Ajoutons encore que le chirurgien opre
le plus souvent assis, ce qui nest
pas sans influence sur linterposition dans le flux dair.
Ce dispositif a t encore amlior
par Weber, qui le pousse jusqu
700 renouvellements horaires
(figure 2), et par Allander qui ceinture le plafond soufflant par des
rideaux dair (figure 3).
Joubert [4] va alors proposer le principe dun abaissement du nombre
dUFC dans lair par le seul principe du renouvellement dair avec
une filtration uniquement sur les
trs grosses particules (figure 4).
On passerait de 1 000 UFC/m 3
5 UFC/m3 en 30 minutes pour un
taux de brassage de 80 volumes
par heure, dans une salle au repos
bien entendu. Ce procd savrant relativement conomique,
il a suscit un certain engouement
dans les tablissements hospitaliers de lpoque.
Les annes soixante-dix/quatrevingt ont vu saffronter, parfois
trs durement, les partisans des
diffrents systmes de soufflage.
La norme S 90351 en garde encore
les stigmates dans sa version dorigine : dun ct les tenants des plafonds basse vitesse avec toutes
leurs variantes, de lautre les

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SALLES PROPRES N61

convaincus du flux laminaire, parfois encore subdiviss entre flux

horizontal et flux vertical.
Depuis, les volutions sont lentes,
mme si quelques publications
font la part belle telle ou telle
variante des systmes dj dcrits.
Seule ltude de Lidwell [5] portant
sur plus de 8 000 prothses de hanche permet daffirmer la supriorit du flux anciennement appel
laminaire et aujourdhui unidirectionnel pour ce type dinterventions. Cette tude date cependant
de 1987 et na pas t notre
connaissance reprise depuis avec
la mme ampleur.

La rglementation
Les tats-Unis ont les premiers
dfini trois classes de propret ds
1976. On y diffrenciait des niveaux
de qualit dair de 1 UFC/ft3 de ceux
de 5 et 20 UFC/ft3.
Les tudes menes par Whyte [6]
en Angleterre prconisaient
1,5 UFC/m 3 pour lair en sortie

DOSSIER 17

Procd Joubert

En se concentrant sur la filtration des trs grosses particules, Joubert parvient

passer de 1 000 5 UFC/m3.

de filtre, 10 UFC/m 3 une distance de 1 pied de la plaie opratoire et 20 UFC/m 3 au niveau

de la table dopration en gnral. Ces valeurs ont t reprises
dans les spcifications du Health
Technical Memorandum 2025
(HTM), publies en 1995 par le
National Health Service Estate
de Londres.
Ct franais on sest rapidement

aperu que la norme S 90351 de

dcembre 1987 tait un mauvais
compromis faisant suite un mauvais procs. Non seulement les classes retenues ne pouvaient diffrencier les installations moyenne
efficacit de celles haute efficacit, puisquelles taient places
dans la mme catgorie, mais certains mesurages prconiss savraient quasiment impossibles ra-

liser, sauf des cots exorbitants.

La rvision de juin 2003 de cette
norme a bien sr supprim ces
tests infaisables mais a surtout
tent dharmoniser le texte avec
celui de la norme ISO 14644. Il sagit
l dune transposition de la norme
ISO au domaine des tablissements
de sant.
En ce qui concerne les niveaux de
contaminations, on peut constater
que si le texte prvoit une classification de lair en quatre classes
microbiologiques de 1 100 UFC/m3,
seules les deux classes les moins
propres sont retenues pour les exigences des niveaux maintenir.
On se trouve encore avec des classes ISO 5 et ISO 7 demandant la
mme propret bactriologique
de 10 UFC/m3 au repos. Quen estil alors de la contamination en activit pour des salles de conception
notoirement diffrente ?
Ce point sera nouveau revoir lors
de la mise jour en cours puisque
dans le cadre des tablissements

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18 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

Flux turbulent

Flux unidirectionnel (laminaire)

Malgr quelques inconvnients (interposition dobstacles entre le plafond et le site

protger), le flux unidirectionnel, essentiellement en version verticale et avec des
Le flux turbulent reste, avec des taux de brassage de 15 25 volumes par heure, un

taux de brassage de plusieurs centaines de volumes par heure, est un des

des principaux moyens de traiter lair au bloc.

dispositifs les plus efficaces.

de sant certains secteurs disposent maintenant de leurs propres textes rglementaires fixant
des classes de propret, voire de
leurs guides de Bonnes pratiques.
Ces diffrents textes rglementaires imposent des approches, niveaux
de qualit et moyens de contrle
relativement diffrents de ceux de
la norme S 90351 sur les salles propres lhpital.
Cest le cas pour la strilisation
centralise, les prparations pharmaceutiques, les cytotoxiques, la
thrapie cellulaire et gnique, les
banques de tissus et certaines chambres disolation.

Les technologies
disponibles aujourdhui
La principale volution du traitement dair en salle dopration est
due la prise en compte des techniques danesthsie qui nimposent
plus de travailler avec des installations en air extrait. Lanesthsie
avec des circuits clos permet maintenant de recycler lair de la salle
sans risques.

Les principaux moyens de traiter

lair au bloc restent le flux turbulent avec des taux de brassage de
15 25 volumes par heure (figure 5),
les plafonds basse vitesse avec
de nombreuses variantes et des taux
de brassage dans la salle du mme
niveau que le flux turbulent, puis
le flux unidirectionnel (anciennement laminaire) essentiellement
en version verticale et des taux de
brassage de plusieurs centaines de
volumes par heure (figure 6).
Les plafonds basse vitesse
(figure 7) se diffrencient dun
constructeur lautre essentiellement par les modes de diffusion
de lair. Celle-ci est assure par des
grilles mtalliques, des films microporeux et assiste par des buses
ou des rideaux priphriques
plus grande vitesse dair.
Pour ces plafonds les filtres sont toujours monts en amont, non apparents dans la salle et aujourdhui
de type H trs haute efficacit.
Missionns il y a quelques annes
pour effectuer une tude comparative des diffrents systmes existants,

nous avons pu constater que les classes de propret des salles au repos
sont exactement les mmes en flux
turbulent et en plafonds basse
vitesse. La classe en activit dpendra plus du taux de renouvellement
dair que du mode de diffusion.
noter une diffrence relle entre
la classe au niveau de la table dopration et la classe de la salle. Ce
phnomne sexplique par le manque dhomognit des taux de
brassage dans le volume du local
et par le puits form autour de la
table par lquipe opratoire et le
champ sparant lanesthsiste.
Le flux unidirectionnel a lui aussi
ses inconvnients. Le principe gnral crant un effet piston serait
parfait sil ny avait aucune interposition dobstacle entre le plafond soufflant et le site protger.
Certains se dotent de heaumes
assurant que la tte, place au-dessus de la plaie opratoire, ne puisse
tre source de contamination.
Il ne faut pas oublier dans le panorama gnral la possibilit dutiliser, pour des interventions haut

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SALLES PROPRES N61

risque, le principe de la bulle appele aussi isolateur paroi souple.

Il sagit l dune barrire tanche
laissant lquipe opratoire totalement en dehors du volume dair
ultrapropre. Sil ne faut pas nier
le handicap ergonomique, la
sparation est totale entre le propre et le contaminant.
Citons encore pour la forme quelques inventions comme la boue
soufflante entourant le site dintervention, et loppos le gnrateur local dair filtr en recirculation partir de lair de la salle.
Lun comme lautre ne trouvent
plus leur place au bloc.

DOSSIER 19

Plafond basse vitesse

La plaie opratoire ne sera protge que si lair pntre dans le puits constitu par
lquipe et son matriel. La situation est donc totalement diffrente entre une salle
vide et une salle en activit. Cest alors le taux de renouvellement dair qui est

Et lavenir ?
Prparer le futur cest dabord regarder lvolution des pratiques chirurgicales. Dans de nombreux cas
on observe une diminution nette
de la dimension des ouvertures.
Ce phnomne diminue limpact
de lair au niveau de la plaie opratoire mais transfre le problme
de contamination au niveau du
matriel. Il en est de mme avec
larrive des interventions assistes par robots.
Larchitecture hospitalire a elle
aussi volu. On assiste la disparition progressive des circuits sales

primordial.

pour faire place des pratiques

ne faisant plus circuler dlments
contamins lair libre. Il y a donc
une prise en compte du principe
de propret progressive tablissant des barrires et des niveaux
de propret matrise. Une volution qui se traduit par la mise
en place de sas permettant la matrise des pressions relatives, les
changements de lits et de chariots
pour ne laisser entrer dans la zone
la plus propre que des plateaux de
table dopration

Toutes ces pratiques ont une incidence directe sur le mode de traitement de lair. Dire quil doit y
avoir complmentarit et cohrence entre larchitecture, les
circuits, les procdures, les tenues
et le nettoyage nest certainement
pas un scoop. Cest pratique courante dans nombre de secteurs, y
compris en tablissement de sant.
La ncessaire adaptation du traitement dair chaque cas telle que
prconise par les normes ISO
ne milite sans doute pas en faveur

des salles polyvalentes, sauf les

quiper du dispositif de plus haut
niveau de scurit, ce qui nest pas
la pratique la plus conomique.
Chaque cas est un cas particulier
et la technique du copier-coller dun
tablissement lautre est certainement la mthode la moins sre. Il
faudra toujours adapter les niveaux
de pressions relatives en fonction de
la topographie des lieux et les taux
de brassage en fonction des types
dintervention dans chaque salle.
Interrog par un grand centre hospitalier qui me demandait de
concevoir le bloc opratoire correspondant aux techniques des
quinze futures annes, je dclarai quen labsence de boule de
cristal il tait impossible de devancer des volutions non connues
ce jour, mais que la seule certitude tait la recherche dun impact
le plus faible possible de la contamination gnre par lquipe
opratoire. Il ne sagirait donc plus
de mettre en uvre des dispositifs compensant lmission de
contaminants par les personnes
mais dtablir une distance voire
une sparation entre les sources
de contamination et llment
protger. Cest le concept du primum non contaminare

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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burns or major wounds. Lancet (i), 601-605, 1946.
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Surgery, 51, 195-202, 1964.
3 J. Charnley, Postoperative infection after total hip replacement with
special reference to air contamination in the operating room. Clin. Orthop.
related Res. 87:167-187, 1972.
4 J. D. Joubert, A. Coupry et M. Bonnet, tude dune nouvelle
conception du bloc opratoire du point de vue de larobiocontamination.
Ann. Orthop. Ouest, 8, 105-16, 1976.
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D. Lowe, Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint
after total hip or knee replacement; a randomized study. BMJ 285:10-14, 1982.
1

W. Whyte, O. M. Lidwell, E. J. L. Lowbury, R. Blowers, Suggested

bacteriological standards for air in ultraclean operating rooms. J. Hosp.
Infect., 4:133-139, 1983.
M. Le Mandat, Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire.
HygineS, IX (5):329-337, 2001.
M. Fuks, Pour ou contre le flux laminaire. Dcision Sant, (73) 15-17, 1995.
M. Combet, Le bloc opratoire. Risque infectieux. Le point de vue de
lingnieur. HygineS (9) 36-37, 1995.
A. Le Coq et E. Le Borgne, Architecture des blocs opratoires.
Techniques Hospitalires (579) 79-86, 1993.
6

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 21

TRANSMISSION

missions de micro-organismes
dans les tablissements de sant
Par L.-S. Aho Gll1, I. Fournel1, M. Tiv2, K. Astruc1, J.-C. Cetre3,
1 CHU Dijon, 2 CHU Besanon, 3 CHU Lyon (SFHH)

La principale source dmissions de micro-organismes

lhpital est lhomme, travers la desquamation
et les gouttelettes rhinopharynges. Les mcanismes
de la dissmination arienne des diffrents
contaminants doivent donc tre bien matriss
afin dassurer une hygine compatible avec les

CHU Dijon

soins apports aux patients.

Lhomme est la plus importante source vivante dmission de particules, en particulier

e risque de pandmie grippale et auparavant lpidmie de syndrome respiratoire aigu svre (sras)
ont de nouveau attir lattention sur les infections aroportes, ainsi que sur leurs sources.
Le concept de transmission aroporte a t historiquement dcrit et
tudi en dtail par Wells (1934) et
Riley (1961), et a conduit lquation
dite de Wells-Riley [1] (figure 1).
Celle-ci permet de prdire le nombre de nouveaux cas infects par
voie aroporte (sur une priode
de temps donne, dans un envi-

ronnement ventil avec un taux

de renouvellement constant)
en prenant en compte diffrents
paramtres.
Les aspects pidmiologiques et de
sant publique ont t revus par
Langmuir dans les annes
soixante [2]. Quant aux risques nosocomiaux, ils ont t revus en gnral par de nombreux auteurs [3-6]
et plus spcifiquement pour les
longs sjours par Strausbaugh [7].
Les arosols sont constitus par les
particules inertes, solides ou liquides, en suspension dans lair. Certaines dentre elles vhiculent des

les squames et les droplet nuclei du nez et de la bouche.

micro-organismes (bactries, champignons microscopiques, virus),

mais aussi des pollens, des algues
et des acariens, leurs fragments
ou leurs sous-produits. On appelle
bioarosols ces particules biologiques, isoles ou en agrgats, vivantes ou inertes [7 bis]. Leur taille est
gnralement comprise entre 0,5
et 30 m de diamtre.
La comprhension du rle de lair
dans la survenue dinfection (en
particulier du site opratoire) implique la prise en compte de deux

phnomnes associs : lexistence

de micro-organismes (arobiocontamination) et de particules inertes
(arocontamination), dont certaines servent de support aux microorganismes.
La taille des particules est importante pour expliquer les modalits
de transmission de la contamination. Les plus grosses particules,
suprieures 5 m de diamtre,
vont sdimenter rapidement et diffuser sur une faible distance (ce
sont les court-courriers de

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22 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

la transmission arienne). Au

La contamina- contraire, les particules plus fines,

notamment celles autour du microtion micromtre, vont rester en suspension
bienne dpend durant plusieurs heures (une particule de 1 m sdimente dun
de trois
mtre en huit heures) et diffuser
plus largement dans lespace (les
facteurs :
long-courriers ).
la prsence
distance de la source de contamination, le pouvoir pathogne
dune source
larosol microbien dpend donc
de contamina- de
de la taille des particules mises,
tion, lamplifi- mais aussi du nombre des microorganismes mis et de leur survie
cation et la
dans le bioarosol.
dissmination
Flore microbienne
microbienne.
de lair
La contamination microbienne de
lair dpend de trois facteurs essentiels : la prsence dune source de
contamination, lamplification et
la dissmination microbienne. Ceuxci conduisent une contamination
le plus souvent transitoire, parfois
permanente, de lair ambiant.
La flore microbienne de lair est
constitue dune flore de base et
dune flore commensale humaine.
La flore saprophyte de base entrant
dans la composition habituelle de
lair est constitue de micro-organismes, rarement pathognes, dont
le nombre et la nature peuvent
varier en fonction du lieu et des
conditions atmosphriques. La
flore bactrienne est compose en
majorit de Bacillus, de microcoques
et de staphylocoques coagulase
ngative, plus rarement de
Staphylococcus aureus. Dautres espces bactriennes peuvent tre retrouves : bacilles Gram ngatif et
bactries anarobies de la flore tellurique (Clostridium perfringens,
Clostridium tetani). Des levures et
champignons (Aspergillus provenant de lenvironnement inanim,
en particulier lors de travaux dans
ltablissement de sant, Clado-

Des champignons comme ici Aspergillus

niger peuvent faire partie de la flore

saprophyte de base entrant dans la
composition habituelle de lair.

sporium spp, Penicillium spp, Fusobacterium spp, Alternaria spp...) font

galement partie de cette f lore
de base. Leurs concentrations fluctuent en fonction des saisons [8].
La flore commensale humaine est
constitue de bactries mises par
les organismes humains (par exemple : patients et quipe dans les salles de bloc opratoire) [9] et vhicules par les diffrentes voies de transmission (contact, aroporte). On
retrouve ainsi majoritairement Staphylococcus aureus, staphylocoques
coagulase ngative mais aussi parfois des bactries Gram ngatif.

Sources de contamination
Rservoirs vivants
Lhomme est la plus importante
source vivante dmission de particules dont en particulier les petits
fragments de peau desquame et
les droplet nuclei provenant du
nez et de la bouche.
La desquamation
Les particules arosolises provenant de la desquamation de la peau
ont t investigues, dabord lhpital, comme source darosols de
Staphylococcus.

Un individu desquame en
moyenne lquivalent de sa surface corporelle en un deux jours
[10]. Il limine, de manire continue, environ 3.108 squames par
jour [11]. Ces squames sont des
particules de peau, de poils, dongles et autres drivs protecteurs
de lpiderme.
La taille moyenne des squames est
denviron 13 m, mais une grande
partie dentre elles mesurent moins
de 10 m, ce qui favorise leur maintien en suspension dans lair durant
de longues priodes. Noble a montr quenviron 30 % de particules
support de staphylocoques mesuraient moins de 10 m [12].
La libration des squames, souvent
colonises par la flore commensale
de la peau, est favorise par de nombreux facteurs dont lactivit et les
frottements des vtements. Dans le
secteur hospitalier, certaines activits ont t identifies comme favorisant lmission de particules. Ainsi
la rfection des lits, par exemple,
favorise la dispersion des squames
dans lair hospitalier [13] : Greene
et al. ont montr que cette activit
pouvait entraner la libration de
plus de 6 000 UFC/m3 [14]. Il en est
de mme au bloc opratoire, au
cours de la prparation et au cours
du drapage, le nombre de bactries
dans lair tait 4,4 fois plus lev
quau cours dune intervention proprement dite (arthroplastie de la
hanche ou du genou) [15].
Les particules mises via la desquamation du chirurgien peuvent
pntrer sa tenue [16]. Habiller les
extrmits infrieures est donc
important dautant plus que la
majorit des bactries excrtes
dans lair provient de cette partie du corps [17 ; 18].
La prise dune douche peut galement augmenter la production
de bioarosol, jusqu une heure
aprs [19].

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SALLES PROPRES N61

Certains individus desquament de

faon plus importante que la
moyenne et sont appels disperseurs. Il en est de mme pour les
individus produisant beaucoup
darosols [20]. Environ 10 % des
hommes contre 1 % des femmes
sont des disperseurs. La taille
moyenne des squames cutanes
est de 13 m et elles sdimentent
une vitesse de 0,3 m/min.
Les hommes ont tendance plus
desquamer que les femmes. Ainsi,
Hill et al. ont montr que les hommes dispersaient significativement
plus de S. aureus que les femmes.
Cette excrtion augmentait avec
la friction des vtements sur le
corps. Le site principal dexcrtion
pour les hommes tait la moiti
infrieure du corps, en particulier
au niveau du prine [21].
Les droplet nuclei
Bien que le risque potentiel dinfection associ la desquamation
soit considr comme important,

DOSSIER 23

quation de Wells-Riley

C : nombre de nouveaux cas (dinfection par arosol) ;

S : nombre dindividus susceptibles dtre exposs ;
q : nombre de quanta ou units de micro-organismes ncessaires pour
produire une infection (par unit de temps) ;
p : ventilation pulmonaire des individus susceptibles (volume/temps) ;
t : temps dexposition ;
Q : taux de renouvellement dair de la pice.

il tend tre localis car les squames sdimentent rapidement en

raison de leur taille, contrairement
celui li aux droplet nuclei.
Les droplet nuclei ont t initialement dcrits par Wells au milieu
des annes trente, en tant que mode
principal dinfection aroporte.
Il sagit de noyaux de condensation
de gouttelettes rhinopharynges
(gouttelettes de Flgge). Celles-ci
sont mises lors de la parole, de la

toux ou de lternuement. Elles

sdimentent plus ou moins vite
selon leur diamtre, gnralement
compris entre 5 et 100 m. Au fur
et mesure de leur sdimentation,
elles perdent leur eau et diminuent
en diamtre jusqu 0,5 m, formant alors un noyau de condensation. ce stade, 97 % de ces droplet
nuclei mesurent entre 0,5 et 12 m
de diamtre, la majorit dentre
eux mesurant 1 2 m de diam-

tre. Ces petites particules peuvent

rester en suspension dans lair
durant plus de 90 minutes [22].
Dans une pice au calme , une
particule de 2 m met 4,2 heures pour sdimenter de 2 mtres.
Elles peuvent aussi pntrer profondment dans larbre respiratoire, jusquaux alvoles.
Les droplets nuclei sont expulss
dans lair une vitesse parfois suprieure 100 m/s. La parole, la toux
ou lternuement peuvent conduire
une vitesse de lair dans le tractus respiratoire, de 100 m/s [10].
La conversation augmente le nombre de particules bactriennes dans
lair. Ceci a t bien tudi au bloc
opratoire, via la mthode des microsphres dalbumine [23]. Il en est
de mme avec lternuement o
40 000 droplets (80 % ayant moins
de 100 m de diamtre) sont expulss au cours dun violent ternuement, contre quelques centaines
de droplets au cours de la toux [10].
Les autres sources de production

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24 DOSSIER

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SALLES PROPRES N61

de bioarosols sont laspiration bronchique, les thrapeutiques par inhalation, les arosols
lis la chirurgie, les laboratoires de biologie et certaines activits de mdecine dentaire. Les nbulisateurs ont t historiquement
mis en cause dans la survenue de
pneumopathie [24] et ont parfois
t lorigine dpidmie Serratia marcescens [25]. Loxygnothrapie par masque peut potentiellement contribuer la dispersion
des arosols provenant de patients
ayant une infection respiratoire,
telle que mis en vidence par le
modle de Hui et al. [26].
Le risque potentiel de transmission virale li aux arosols gnrs par les lasers CO2 utiliss dans
le traitement des tumeurs papillomavirus a t mis en vidence
exprimentalement [27].
De mme, la production darosols au laboratoire est bien connue
(conditions de centrifugation de
tubes inadaptes par exemple) et
les moyens de prvention (utilisation de poste de scurit microbienne par exemple) ont t mis
en place depuis de nombreuses
annes. Les arosols gnrs lors
daccidents de laboratoire ont t
rcemment quantifis [28].
Enfin, les bioarosols gnrs au
cours des soins dentaires conduisent
des concentrations bactriennes
suprieures celles produites par la
toux ou lternuement [29 ; 30].
Rservoirs inertes
Ce sont essentiellement les fomites des Anglo-Saxons (surfaces
verticales et horizontales, dispositifs mdicaux), auxquels on peut
rajouter les textiles, les poussires
extrieures dorigine minrale ou
vgtale et les arosols hydriques.
Les poussires saccumulent dans les
endroits difficilement accessibles au
nettoyage (cache-radiateurs, grilles

darrive ou dextraction dair, fauxplafonds...). Un dysfonctionnement

de la ventilation, peut entraner une
colonisation des conduits dair par
des champignons filamenteux, notamment par Aspergillus spp. Rappelons
que lors de travaux de dmolition,
de construction ou de rnovation de
btiments, la teneur de lair en particules porteuses de spores dAspergillus (diamtre de 2 3 m) est
multiplie par un facteur 10 000.
Les particules textiles se couvrent
de micro-organismes en raison de
leur charge lectrostatique. Dun
diamtre suprieur 10 m, elles
vont sdimenter sur le sol avec
remise en suspension.
Les douches peuvent produire des
arosols contenant en particulier
des Legionella spp, bien quen faible quantit [31 ; 32]. Il en est de
mme pour les toilettes, aprs avoir
actionn la chasse deau [33 ; 34].

Multiplication microbienne
La multiplication active des microorganismes prsents dans les rservoirs se produit lorsquil existe une
infection chez un individu ou lorsque sont runies, dans un rservoir environnemental, toutes les
conditions nutritives, physicochimiques et microbiologiques
ncessaires la croissance de ces
micro-organismes.
Dissmination arienne
La dissmination est le troisime
lment essentiel expliquant la
contamination arienne. Les microorganismes dissminent partir
du rservoir humain, par exemple
lors de la toux ou de lternuement
dun patient (infect ou non).
Cette dissmination peut aussi se
faire partir du rservoir environnemental, partir de certains systmes dhumidification par pulvrisation deau, lors du fonctionnement
de douches ou de robinets, de tours

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SALLES PROPRES N61

arorfrigrantes, lors de la fragmentation du biofilm (par un changement brutal de pression) ou par

remise en suspension des particules. Ce phnomne est favoris par
les mouvements du personnel, le
nettoyage des surfaces sans prcaution particulire, les travaux de
dmolition, de construction ou
de rnovation de btiments et les
flux dair quelle quen soit lorigine.

Un exemple :
le bloc opratoire
pidmiologie et
physiopathologie
La majorit des infections du site
opratoire (ISO) est dorigine endogne (du patient lui-mme).
Lair est nanmoins un mode de
contamination pour les ISO en chirurgie de prothse par exemple
(REF). Ce peut tre via les squames
de lquipe chirurgicale [35], ou
plus souvent via les micro-organismes du patient [36 ; 37] .
La relation forte entre portage nasal

DOSSIER 25

de S. aureus et ISO a t dcrite ds

1959 par Weinstein et al. [38] et
confirm depuis par de nombreux
auteurs [39-41], notamment via
la biologie molculaire [41].
En plus de ces arguments cliniques,
il existe des arguments exprimentaux. Wiley et al. ont montr en
orthopdie que les microsphres
dalbumine humaine (MAH) se
comportaient comme des squames. En effet, aprs application
des MAH sur la peau, en dehors
du site opratoire, ils ont observ
une migration des MAH jusquau
site opratoire, malgr les champs
opratoires. La migration de la
flore cutane jusquau lieu dincision est donc possible [42]. Ceci
confirmait les observations relatives laugmentation du taux
dISO associ lexistence dinfections distance, essentiellement
dorigine urinaire, cutane ou respiratoire [43-45].
Au bloc opratoire, il ny a pas de
relation (statistiquement significa-

tive) entre le nombre de particules

et le nombre de micro-organismes
dans lair, comme le montre ltude
de Landrin et al. [46] qui ont compar les rsultats de comptages particulaires ceux de prlvements
microbiologiques En effet, aucune
valeur de comptage particulaire ne
pouvait tre prdictive dun rsultat de prlvement microbiologique de lair suprieur 5 UFC/m3.

Limitation des missions

La discipline est une composante
essentielle de la prvention de larobiocontamination. La formation
initiale et continue des quipes
opratoires insistera :
sur le choix de la tenue et sa composition [35 ; 47] ;
sur les modalits du port du masque chirurgical, cagoule, enveloppant compltement les cheveux
et le cou, extrmits lastiques
vitant les effets de soufflet (bras,
jambes), chemisette rentre dans
le pantalon

La majorit
des infections
du site
opratoire
est dorigine
endogne,
du patient
lui-mme.

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26 DOSSIER

sur la rigueur du comportement : limiter les mouvements

amples lors de linstallation
des champs et dune manire
gnrale viter les mouvements
inutiles, installer les instruments striles aprs le temps
de drapage, et au plus prs possible de lintervention, viter
louverture des portes au
moment des temps opratoires risque ;
sur la ncessit de ne pas introduire dans la salle dintervention des matriels ou objets non
dsinfects ;
sur la discipline des visiteurs en
limitant leur nombre qui sera

SALLES PROPRES N61

adapt aux capacits dpuration de la salle ;

sur lorganisation des tches
pour viter les alles et venues
entre les diffrentes salles ;
sur une ventilation mcanique
adquate [48], ou pour certains,
dans certaines conditions (tuberculose dans les pays ressources limites), sur une ventilation
naturelle, par ouverture des portes et fentres [49].
Mentionnons enfin un axe de
recherche prometteur : la diminution de la production humaine
darosols, leur source, avec en
particulier ladministration de

srum sal isotonique, notamment

aux disperseurs [20].

Transmission
dite aroporte
lhpital, de nombreux microorganismes peuvent tre aroports. M. tuberculosis et Aspergillus spp
sont bien connus. Il faut nanmoins
mentionner des micro-organismes
dont la transmission aroporte est
prfrentielle ou opportuniste
(en accord avec la classification de
Roy [50], tels que Acinetobacter [51],
SARM, Pseudomonas aeruginosa Certains sont des opportunistes pouvant mettre en jeu le pronostic vital
chez les patients immunodprims

tels que Burkholderia cepacia dont

lisolement dans des chambres occupes par des patients coloniss suggre une possible transmission
aroporte [52] chez ceux atteints
de mucoviscidose

Conclusion
La principale source dmission de
particules lhpital est lhomme,
via la desquamation et les gouttelettes rhinopharynges.
La limitation de lmission des particules doit tenir compte du type
de soins. En chirurgie par exemple,
elle est fonde sur le respect de quelques rgles simples associes la
ventilation adquate.

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 27

A N A LY S E D E S R I S Q U E S

Mesurage rgulier des classes

dempoussirement et
cintique de dcontamination
Par Christophe Gautier, CHU Pellegrin (SFHH)

Propre chaque tablissement, la gestion du risque

environnemental au bloc opratoire doit tre
programme et conduite conjointement par les
diffrentes quipes concernes. Dans ce cadre,
les vrifications techniques sont indispensables
et comprennent contrles particulaires,
contrles darobiocontamination et cintiques
de dcontamination particulaire.

Parmi les diffrentes raisons pouvant gnrer une infection nosocomiale : la matrise

e bloc opratoire constitue un secteur protg ,

accs contrl, au sein
duquel diverses dispositions sont prises pour limiter le risque dinfection du site
opratoire (ISO). Les donnes de
surveillance rvlent une incidence des ISO qui peut tre estime 2 % toutes chirurgies confondues et un peu plus de 1 % pour
les interventions les moins risque (NNIS = 0) [1].
Le risque de survenue dune ISO
dpend de multiples facteurs. Ceuxci peuvent tre directement relis

lacte chirurgical ralis (type et

classe de chirurgie, dure de lintervention). Ils sont galement
lis la pathognicit du microorganisme considr, ainsi qu
son mode de diffusion. Dautre
part, certaines caractristiques du
patient opr peuvent prdisposer la survenue dune telle infection : lge, lobsit, le diabte, la
dnutrition, le tabagisme, la prsence dune maladie sous-jacente,
une immunodpression, un traitement en cours, une colonisation
prexistante au niveau cutan
ou rhinopharyng (exemple du Sta-

de la qualit de lair et de lentretien des locaux.

phylococcus aureus). Enfin, lenvironnement gnral dans lequel lacte

est pratiqu (organisation du bloc
opratoire, prparation cutane
de lopr, matrise de la qualit
de lair et de lentretien des locaux,
etc.) tient une part importante dans
la matrise de ce risque [2].
Bien que le rle direct de lenvironnement dans la survenue dune
infection nosocomiale soit mal
document, la matrise des risques
lis lair, aux surfaces et leau
nen est pas moins indispensable

dans un secteur protg comme

le bloc opratoire. La prvention
de ces risques repose sur lapplication de mesures individuelles et
collectives (hygine de base, comportement adapt, entretien des
locaux) et sur des mesures techniques (architecture, quipements,
installation de traitement dair).
Paralllement, une dmarche qualit devra tre mise en place au
bloc opratoire : celle-ci comprend
la mise en place dune vigilance
qui relve tant de contrles

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28 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

Des contrles
visuels
quotidiens,
permettent
dapprcier la
fonctionnalit
de linstallation et un
ventuel
empoussirement macroscopique.

visuels et environnementaux
que de la ralisation daudits.

pice. En fonction des salles dintervention, ce taux pourra varier

de 25 30 volumes par heure
plus de 50 volumes par heure. La
capacit de la CTA renouveler
lair de la zone concerne peut
tre mesure par la cintique
de dcontamination particulaire.

Arobiocontamination
La qualit de lair au bloc opratoire est rapporter aux nombres
de particules et de contaminants
prsents dans lenvironnement des
patients et des professionnels. Larobiocontamination est la principale source de micro-organismes
environnementaux en salle dintervention. Elle a pour origine essentielle les missions cutanes et rhinopharynges humaines (gouttelettes de Flgge et droplet nuclei).
Elle peut aussi tre lie, dans une
moindre mesure, la qualit de
lair extrieur, la qualit de lentretien des surfaces (par une remise
en suspension des particules sdimentes), la qualit des textiles utiliss au cours de lintervention et aux appareils utiliss
en salle dintervention.
La mise en place dune installation
technique comprenant une centrale de traitement dair (CTA) permet de limiter le nombre de ces
particules et bactries en suspension dans lair [3]. Le traitement de
lair et la matrise des contaminations particulaires et bactriologiques ncessitent de prendre en
compte plusieurs paramtres :
la surpression, qui permet dviter la contamination en provenance de lextrieur, par les ouvertures naturelles (porte, accs) ou
par les fuites ventuelles. Celleci contribue au concept dasepsie
progressive inhrent aux secteurs
opratoires. En salle dintervention, la surpression permettra
le maintien dune pression
positive entre lintrieur de la
zone risque (salle dintervention) et les locaux adjacents de
niveau de contamination suprieur, comme les avant-salles ou
les couloirs de circulation. La

Des contrles doivent tre raliss

rgulirement laide de compteurs
de particules.

surpression gnre, contrle

par lintermdiaire dun manomtre, ne doit pas tre infrieure
15 pascals ;
la filtration, qui protge le patient
des particules viables. Par la mise
en place dtages de filtration,
elle permet de diminuer la
concentration des particules de
lair provenant de lextrieur ou
de lintrieur de locaux en cas
de recyclage de lair par la CTA ;
la diffusion de lair qui peut se
faire, suivant le type dintervention pratique en salle, selon un
mode unidirectionnel ou non
unidirectionnel (flux turbulent) ;
le taux de renouvellement de lair,
qui est assur par la CTA, soit
en air neuf, soit par mlange dair
neuf et dair recycl. Dans ce dernier cas, une partie de lair est
repris de la salle et rinject aprs
filtration. Le renouvellement permet dliminer les contaminants
particulaires gnrs en salle.
Le taux de renouvellement est
exprim par un rapport entre le
dbit dair mis en circulation dans
cette salle et le volume de cette

Le niveau de qualit attendu est

dpendant de la classification de la
salle en termes de zone risque :
celle-ci dpend de la nature des interventions qui seront pratiques en
salle. Peu de recommandations sont
disponibles pour dfinir les performances attendues au regard des
interventions pratiques [4]. Deux
types de zones risques sont gnralement identifis : les zones risque 3 (zones hauts risques) et les
zones risque 4 (zones trs hauts
risques). La norme NF S 90-351 de
juin 2003 prcise les niveaux de qualit requis pour chacune de ces deux
classes hors prsence humaine [5].

Maintenance et entretien
de lquipement
Lquipement de traitement dair,
permettant dassurer les paramtres techniques prcits, devra
faire lobjet dun programme de
maintenance et dentretien.
Dans le cadre dun processus de
matrise du systme de traitement
de lair, une surveillance doit tre
imprativement planifie et trace. Celle-ci repose tout dabord
sur des contrles visuels quotidiens, qui vont permettre dapprcier la fonctionnalit de linstallation, et un ventuel empoussirement macroscopique.
Des contrles physiques vont galement permettre de tmoigner
du bon fonctionnement de la salle
propre : temprature, hygromtrie
relative, vitesse et dbit de lair,
taux de renouvellement, surpression et intgrit des filtres.

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SALLES PROPRES N61

Enfin, des contrles techniques

(contrle particulaire, arobiocontamination, cintique de dcontamination) vont permettre dapprcier la vritable performance du
traitement dair en termes de propret particulaire et de quantification des micro-organismes rsiduels.
La priodicit de ces derniers
contrles ne fait pas lobjet de
recommandations strictes, mais
il appartient chaque tablissement disposant dun bloc opratoire de dfinir pour chaque salle
une mesure rgulire des classes dempoussirement et des cintiques de dcontamination.
La planification et la ralisation
de ces contrles doivent tre ta-

DOSSIER 29

blies en concertation avec le comit

de lutte contre les infections nosocomiales (ou linstance quivalente)
et lquipe oprationnelle dhygine. Elle dpend en effet des
moyens humains et financiers
allous cette activit. Par ailleurs,
en priode de travaux ou dans
un contexte pidmique microorganismes dorigine environnementale, cette surveillance devra
tre renforce.

Contrles particulaires
Il est recommand de mettre en
place un contrle particulaire de
lair ambiant au bloc opratoire
chaque fois quun systme de traitement dair a pour objectif dob-

tenir un environnement matris [5].

Ds lors quun contrle particulaire de lair ambiant est mis en
place, il est recommand de dfinir le ou les points de mesures,
la frquence de ces mesures, les
valeurs cibles de contamination
acceptable [5].
Ces contrles doivent tre raliss
par du personnel spcifiquement
form suivant des procdures valides, laide de compteurs de particules. Cette technique concerne
les particules de plus de 0,5 m et
plusieurs prlvements doivent
tre raliss en chaque point de la
salle au repos (hors activit) [6].
Dans le cadre dun plan qualit, le
contrle particulaire semble tre

la mthode privilgier par rapport au contrle darobiocontamination. Le contrle particulaire

prsente en effet une meilleure
standardisation et est plus facile
mettre en uvre [6].

Contrle darobiocontamination
Les contrles darobiocontamination sont quant eux effectus
laide darobiocollecteurs. Ces
appareils prsentent des caractristiques et des performances diffrentes en fonction des fabricants :
ergonomie (poids, encombrement,
maniabilit), capacit de prlvement (suivant les exigences de la
norme ISO/DIS 14698-1), modalits dentretien des surfaces

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30 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

de lappareil, possibilit de prlvement hors prsence humaine

(dclenchement distance), modalits dtalonnage Il est donc
conseill, pour des raisons de
reproductibilit et de qualit dinterprtation des rsultats, dutiliser toujours le mme appareil
pour effectuer ces contrles et
de rpter les mesures pour un
mme point de prlvement. Ces
contrles ne doivent pas tre effectus de manire isole et en premire intention [6].

Cintique de dcontamination
particulaire
Bien que de mise en uvre plus
dlicate, la mesure rgulire de la
cintique de dcontamination particulaire constitue le contrle prfrentiel permettant dapprcier
les performances de la centrale de
traitement dair et lefficacit dynamique de cette installation [5]. Elle
doit permettre de connatre le
temps que met le niveau de contamination particulaire dune salle
dintervention venant dtre utilise pour revenir son tat initial.
Cette mesure doit se faire selon
une procdure prtablie tout
en identifiant deux approches :
soit raliser des mesures, immdiatement en fin dactivit, aprs
la sortie du patient, jusqu ce
que ce que le niveau de performance initial de la salle soit
atteint ;
soit effectuer un empoussirement artificiel de la salle et dterminer, par des mesures successives, la rduction de la concentration particulaire (en log) en
fonction du temps [6].
Par contre, il nest pas recommand
de raliser priodiquement des
mesures de la cintique de dcontamination bactriologique de la
zone protge.

France Air

il nest pas
recommand
de raliser
priodiquement des
mesures de
la cintique
de dcontamination bactriologique

Pour limiter le nombre des particules et bactries en suspension dans lair, les
dispositifs doivent sappuyer entre autres sur une diffusion de lair unidirectionnelle.

Une dmarche propre

chaque tablissement
La gestion du risque environnemental au bloc opratoire contribue la prvention des infections
du site opratoire. Cette dmarche est propre chaque tablissement et doit tre programme et
conduite conjointement par le
comit de lutte contre les infections nosocomiales, lquipe oprationnelle dhygine, les professionnels du bloc opratoire et les

services techniques. La ralisation

de contrles techniques est indispensable pour valuer la qualit
environnementale de la zone protge. Toutefois, la ralisation de
ces prlvements doit sintgrer
dans un programme plus large
dvaluation et danalyse des risques qui doit prvoir galement
la ralisation daudits des moyens,
des comportements et des pratiques dans ce secteur spcifique
quest le bloc opratoire.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1

Surveillance des infections du site opratoire en France en 1999 et

2000 : rsultats Raisin, fv. 2003.

2

SFHH. Recommandations dexperts : la qualit de lair au bloc

opratoire. Groupe Air, 82 pages, oct. 2004.

3

CNEH. Les secteurs opratoires ; conception, organisation, choix

techniques. Technologie et sant n 21, 138 pages, mars 1995.

4

Uniclima. Traitement de lair en milieu hospitalier. 120 pages, 1997.

Afnor. Norme NF S 90-351 Salles propres et environnements matriss

apparents. 47 pages, juin 2003.

6

DGS/DHOS/CTIN. Surveillance microbiologique de lenvironnement dans

les tablissements de sant. Air, eaux et surfaces, 77 pages, 2002.

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 31

PERSONNEL

La formation :
obligation professionnelle
et imprieuse ncessit
Par Crespin Adjid, UHEH (SFHH)

Mission de la commission charge de la lutte contre

les infections nosocomiales et de lquipe dhygine
hospitalire, la formation aux pratiques en cours dans
les salles propres et les environnements matriss
est un passage oblig pour les professionnels de
soins uvrant en bloc opratoire. Mthode classique
ou e-learning , lhpital ou dans un centre ddi,
cette formation doit tre clture par un bilan des
acquis certifiant laptitude du personnel au travail

es salles dintervention
chirurgicale ou blocs opratoires font partie des salles propres et environnements matriss. Elles
doivent tre conues, ralises et
exploites selon des dmarches
normalises [1 - 8] et des obligations rglementaires [9 ; 10] en utilisant chaque fois les connaissances scientifiques du moment
[11 ; 12]. Depuis 2004, une recommandation dexperts de la Socit
franaise dhygine hospitalire
permet aux hospitaliers, hyginistes, personnels techniques et usa-

gers, non seulement dapprhender davantage le risque infectieux

associ lair au bloc opratoire,
mais aussi den matriser la qualit bon escient [13].
La mission privilgie du bloc
est dassurer les soins priopratoires des patients chirurgicaux.
Tous les patients, enfants et adultes, y sont pris en charge par des
quipes pluridisciplinaires pour
toutes les interventions lectives
ou urgentes. Plusieurs corps de
mtier sy ctoient. Du matriel
technique, sophistiqu et onreux,
y est gr. De fait, le bloc opratoire

Denis Wardzala

en milieu confin.

Le bloc opratoire constitue un environnement matris intensment frquent par

des personnels, attitrs comme temporaires, internes et externes.

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32 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

NF S 90-351 de juin 2003

Dfinition des besoins

Analyse de risque
Cahier des clauses techniques

Conception
Construction
Qualification

Projet construction
qualification

Formation et information
des utilisateurs

Formation cible
Gestion spatio-temporelle
des flux

Exploitation

Maintenance
Entretien, surveillance

Contrles de qualit rguliers

Fonctionnement performance

De la conception la qualification, la norme dfinit la dmarche qualit de matrise

de la contamination.

constitue un environnement
matris intensment frquent
par des personnels attitrs comme
temporaires, internes et externes ltablissement de sant.
Outre les interventions chirurgicales qui sy pratiquent, le bloc
opratoire est aussi trs frquent
par du personnel technique. En
A

effet, les exigences rglementaires relatives aux dispositifs mdicaux [14] imposent, entre autres,
au service biomdical dassurer au bloc opratoire, parmi
dautres corps de mtier, la maintenance, prventive et curative,
des quipements qui le peuplent
[15]. Diverses catgories de per-

sonnels techniques y interviennent aussi. Il faut non seulement

assurer le bon fonctionnement
des dispositifs mdicaux et autres
quipements, mais aussi et surtout garantir la scurit des
patients. La diversit des personnels qui le frquentent rend obligatoire un modus vivendi sur lutilisation bon escient de cet espace
en y garantissant la scurit des
usagers et lefficacit des dispositifs de prvention de risque qui
y sont installs.

Salles propres et
environnements
matriss apparents
Les salles propres et environnements matriss apparents permettent la matrise de la contamination particulaire et biologique
de lair des niveaux appropris
la conduite dactivits sensibles la contamination. Larospatiale, la microlectronique,
la pharmacie, les dispositifs mdicaux, la sant et lagro-alimentaire font partie des activits sensibles la contamination

Objectif de la formation sur les impratifs de matrise de la contamination en salle propre

Formation ducation

Notion de risque infectieux et gestion du risque, entre autres, infectieux

Notion de risque infectieux aroport et sa gestion, entre autres, au bloc opratoire
Notion et perception du risque de pollution (air, surface)
* apprhension des facteurs de risque
* comportement face au risque de pollution
Rgles dutilisation de lespace et comportements adapts au bloc opratoire
Apprhender et corriger les comportements inadapts au bon usage de linstallation de prvention (bloc opratoire)

Information sensibilisation

Professionnels de sant :
Respect des rgles dusage et protocoles spcifiques au bloc opratoire
Visiteurs :
Respect des rgles dusage au bloc opratoire
Acteurs techniques :
Gestion de la construction et choix des matriaux
Gestion des tapes de qualification de linstallation de prvention, maintenance.
Respect des rgles dusage et protocoles spcifiques au bloc opratoire

Lexemple ici retenu est le bloc opratoire.

arienne, particulaire et biologique. Dans ces domaines, il

convient, entre autres facteurs,
de bien tenir compte de la contamination de lair dans la conception, la rdaction du cahier des
charges, lexploitation et la matrise des salles propres et environnements matriss [1-8].
Dans les tablissements de sant,
le bloc opratoire nest quun des
secteurs utilisant les technologies des salles propres. La mission des tablissements de sant
consiste soigner, autrement dit
soulager et traiter le mal et le
malade. Il sagit dy prserver ou
de redonner la sant. Celle-ci est
dfinie comme un tat de complet bien-tre physique, mental
et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit [16]. Mais cette
mission doit sy accomplir en
rduisant, au maximum, les risques nosocomiaux inhrents aux
activits qui sy pratiquent. Parmi
ces risques figure le risque infectieux nosocomial. Un des dispositifs, destins prvenir ce
risque au cours des actes de chirurgie, est la ralisation des
interventions chirurgicales dans
un environnement, le bloc opratoire, matris dessein
[1-8 ; 9 ; 10 ; 13]. De fait, comme
toute salle propre ou environnement matris apparent, laccs au bloc opratoire et ses diffrentes salles ne peut se faire
sans autre forme de procs. Tout
individu, y compris le personnel
sous-traitant, appel pntrer
dans un bloc opratoire doit recevoir une formation approprie
[1 ; 13]. Les utilisateurs doivent
tre forms, non seulement
la notion de risque, mais aussi
au bon usage de cet outil conu
et construit avec des objectifs
et des exigences de rsultats en

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 33

Les questions poses par la formation

En quoi consiste le traitement dair ?

quoi sert ce traitement dair au bloc opratoire ?
Quel est le cot de la mise en place dun traitement dair type selon lutilisation prvue de louvrage (salle) ?
Quel est le cot de lexploitation et de la maintenance de ce traitement dair ?
Tout matriau de construction peut-il tre utilis dans la construction dune salle propre comme le bloc ?
Notion de flux dair unidirectionnel et non unidirectionnel ?
Que cachent les termes
* taux de renouvellement horaire de lair ? Son utilit ? Son cot nergtique ?
* temps de dcontamination particulaire dune salle propre et quelle en est lutilisation pratique au bloc
opratoire ?
quoi servent des dispositifs tels le sas ou le vestiaire, et comment bien sen servir ?
Quelle est la contribution humaine la contamination de lair du bloc opratoire ?
Quelle est limportance de la tenue (qualit, choix, fonction) au bloc opratoire ?
Les contrles de la qualit de lair et des surfaces au bloc opratoire : en quoi consistent-ils ? quoi
servent-ils ? Quel est leur cot ?
De quelle manire doit-on grer les flux (personnes, matriels, consommables, dchets) au bloc opratoire ?
Y a-t-il vraiment un risque infectieux aroport au bloc opratoire ?
Quels sont les moyens pour une prvention efficace de ce risque au bloc opratoire ?
Notion de risque, de zone risque
Quelles sont les normes, les rglementations et les recommandations applicables au bloc opratoire ?
Quels sont le rle et les missions du conseil du bloc opratoire ?
Notion dasepsie progressive
Quel est le rle de lhyginiste hospitalier dans la prvention du risque infectieux au bloc opratoire ?

termes de matrise, entre autres,

de la contamination particulaire
et biologique. Cette formation doit
permettre de faire comprendre que
la source majeure de contamination en salles propres et environnements matriss et apparents
reste ltre humain [17] qui mriterait bien le surnom Homo humanus contaminator .
La formation des utilisateurs fait,
pour cette raison, lobjet de chapitres spcifiques dans diverses normes relatives aux salles
propres et environnements matriss [1 ; 6 ; 7].

Normes
Dans la norme ISO 14644-5,
annexe A relative au bon fonctionnement ou loprationnalit des
salles propres, le niveau dinstruc-

tion et la formation du personnel

sont bien spcifis parmi les lments critiques pour lesquels il est
indispensable de prendre toutes
les mesures ncessaires pour garantir et maintenir la conformit aux
critres prdfinis de faon approprie afin dassurer la matrise efficiente du risque de contamination.
Ce sur quoi lannexe G de la norme
ISO 14698-1 apporte des conseils
relatifs la formation du personnel dans le contexte de la matrise
de la biocontamination [7]. Et, pour
tre on ne plus coercitif, il est
conseill dans lannexe C de la
norme ISO 14644-5 de ne laisser
entrer et travailler dans une salle
propre que le seul personnel
dment form. Aussi, les rfrences RA 89 93, des recommandations de la SFHH sur la qualit

de lair au bloc opratoire, soulignent limportance de la formation de tout personnel devant y

accder et y travailler [13].
Une prsentation par tte de chapitre de la norme S 90-531 de juin
2003, traitant spcifiquement de
la matrise de la contamination
aroporte en tablissement de
sant, montre que la formation
des utilisateurs devrait intervenir
bien avant la mise en exploitation
effective et se poursuivre tout au
long de la dure de vie de louvrage
(figure 1).
La question qui reste pose est
de savoir quel devrait tre le contenu
dune telle formation et quelles
sont les structures et personnes
appeles assurer la qualit de
cette formation au bon usage du
bloc opratoire.

Tout individu,
y compris
le personnel
sous-traitant,
appel
pntrer dans
un bloc
opratoire
doit recevoir
une formation
approprie.

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34 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

La formation au bloc

opratoire
La formation, dans un tablissement
de sant, de tout utilisateur de salles propres et environnements
matriss et apparents peut tre
assure en interne, par les quipes dhygine et du service biomdical par exemple, ou confie
un prestataire de service. Elle peut
se drouler de faon classique ou
sous forme de e-learning , soit dans
ltablissement de sant, soit dans
3

un centre de formation. Cette formation doit tre clture par un bilan

des acquis qui permet de sassurer
que les fondamentaux en matire
de comportement et de raction face
au risque de pollution ont t bien
assimils. Elle concerne aussi bien
les soignants, mdicaux et paramdicaux, les personnels techniques
et les fournisseurs que les visiteurs.
Son organisation, sa mise en place
doit tre interne. Parmi les structures qui doivent veiller et lorgani-

sation, la mise en place et la

ralisation de cette formation figure
le conseil du bloc opratoire [18] dont
les missions officielles sont de permettre la mise en place dune organisation rationnelle du travail en tenant
compte des moyens humains et matriels,
de la rglementation relative au temps
de travail, lexercice professionnel et aux
rgles de scurit sanitaire et anesthsique . Missions qui comportent outre
la programmation du tableau opratoire, la rsolution des dysfonction-

Recherche des causes racines dune pollution dans une salle propre (bloc opratoire)
Causes de dfaillance dans la prvention du risque
de contamination en salle propre

Matriel
Avec quoi ?
partir de quoi ?

Main duvre :
Personnels de soins, techniques
internes et/ou externes
Qui ?
Objectif :
prvenir la
contamination
en salle propre
(bloc opratoire)
= Situation
matrise
Matire : source, mode
de contamination
partir do?
Milieu : salle propre
(bloc opratoire)
O ?

Contamination
en salle propre
= Situation
non matrise

Processus : matrise de la pollution en

salle propre (bloc opratoire)

Mthode et management :
tablissement, organisation
Comment ? Conditions ?

Diagramme dIshikawa pour la recherche des causes et prvention de la pollution dune

salle propre (bloc opratoire)
Milieu/environnement (salle propre)

Matriel

Caractristiques arauliques

Conception, constitution

Conception adapte

Gestion des ouvertures

Contrles de qualit protocoliss

Procdures de bon usage

Procdures de bionettoyage

Rglement intrieur
Gestion flux

Procdures de nettoyage

Procdures de matrise
du risque technique

Bloc opratoire
sans pollution

Bloc opratoire
pollu

Sources de pollution
Conditions inhabituelles

Personnels
(utilisateurs du bloc opratoire)

Mthode et management
(tablissement de sant)

Origine interne, externe

Formation adapte

Procdures

Formation

Information

Activit humaine

Qualification

ducation

Ressources

Communication

Ressources

Sensibilisation

Politique, projet

Procdure

nements (dans les blocs opratoires)

dans les tablissements publics de
sant, la mise en place des protocoles dhygine et la validation des protocoles thrapeutiques spcifiques
au bloc opratoire, la rdaction dune
charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire,
la proposition dactions de formation continue mdicale et paramdicale en lien avec lvolution des
techniques, ladaptation des comptences et des objectifs de dveloppement de ltablissement.
Dans le cadre de sa mission de formation continue, le conseil du bloc
opratoire doit veiller ce que toute
formation donne tout utilisateur du bloc lui permette dapprhender les impratifs de la matrise
de la contamination, particulaire
et biologique, en salle propre
(tableau A). Il doit collaborer pour
ce faire avec le comit de lutte contre
les infections nosocomiales (CLIN)
de ltablissement dont lune des
missions est de dfinir des actions
dinformation et de formation de
lensemble des professionnels de
ltablissement en matire dhygine hospitalire et de lutte contre
les infections nosocomiales, autrement dit de prvention du risque
infectieux associ aux soins [19].
Quant au contenu de cette formation, il doit permettre, en fonction de lauditeur, dapporter les
notions essentielles sur les comportements les mieux adapts
garantir un fonctionnement efficient du bloc opratoire.
Cette formation forcment adapte au rcipiendaire devrait permettre de rpondre, de faon
concise et prcise, diverses questions relatives au bloc opratoire,
la scurit de ses usagers et
la prvention de la pollution aux
fins dy prvenir lacquisition dinfections associes aux soins qui y
sont dispenss (encadr 2).

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SALLES PROPRES N61

Pour que cette rponse attendue

aux questions relatives la prvention des risques au bloc opratoire puisse tre apporte de
faon mthodique et structure,
il nous apparat utile dutiliser
un arbre danalyse des causes de
contamination en salle propre
(figures 3 et 4).

Mthodes
Avec le dveloppement des nouvelles technologies dinformation
et de communication, couramment appeles NTIC, le-learning
semble une aide utile. Linstallation des bornes dducation
lentre des blocs opratoires permet dassurer cette formation.

DOSSIER 35

Ces bornes permettraient, avec

une traabilit personnalise, de
sassurer que ceux qui y entrent
sont effectivement forms adopter le comportement attendu pour
la prvention de la pollution
de lenvironnement. Il serait ainsi
possible dvaluer rgulirement
le maintien des connaissances,
en la matire, des utilisateurs
rguliers du bloc opratoire, de
mme que dvaluer celles des
utilisateurs occasionnels et de
les ractualiser souhait. Il nest
pas sr que tous les usagers des
blocs opratoires, y compris parmi
les plus rguliers, sachent voire
se soucient des fonctions des sas
[20] ou des portes asservies exis-

tant dans le bloc opratoire. Le

quotidien nous porte penser
que la perception, par ses usagers, de la fonction des tenues
vestimentaires [21 ; 22] au sein
dun bloc opratoire mriterait
une halte salutaire.

Conclusion
Dans le cadre de la politique de
prvention du risque infectieux
associ aux soins, la formation
des professionnels de soins, mdicaux, paramdicaux et mdicotechniques, en hygine hospitalire comme en matire de gestion
du risque infectieux associ aux
soins, est une des missions du
CLIN et de lquipe dhygine

hospitalire. Ces actions de formation doivent tre inscrites dans

le plan de formation de ltablissement, proposes chaque catgorie de personnel et faire lobjet dvaluations rgulires. La
formation des usagers du bloc
opratoire, permanents ou occasionnels, entre dans ce cadre et
demande la collaboration avec le
conseil du bloc. Les moyens pour
assurer cette formation de faon
prenne ainsi que pour valuer
en tant que besoin les acquis des
utilisateurs du bloc opratoire,
en matire de prvention du risque de pollution environnementale, doivent leur tre procurs
par ltablissement de sant.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
NF S 90-351:2003, tablissements de sant, salles propres et
environnements matriss et apparents. Exigences relatives pour la matrise
de la contamination aroporte.
2 EN ISO 14644-1:1999, Salles propres et environnements matriss
apparents. Classification de la propret.
3 EN ISO 14644-2:2000, Salles propres et environnements matriss
apparents. Spcification pour les essais et la surveillance en vue de dmontrer
le maintien de la conformit.
4 EN ISO 14644-3, Salles propres et environnements matriss apparents.
Mtrologie et mthodes dessai.
5 EN ISO 14644-4, Salles propres et environnements matriss apparents.
Conception, construction et mise en fonctionnement.
6 EN ISO 14644-5, Salles propres et environnements matriss apparents.
Exploitation.
7 EN ISO 14698-1:2003, Salles propres et environnements matriss
apparents Matrise de la biocontamination. Principes gnraux et mthodes.
8 EN ISO 14698-2:2003, Salles propres et environnements matriss
apparents Matrise de la biocontamination. valuation et interprtation des
donnes de biocontamination.
9 Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire
mentionn larticle D.712-31 du code de la sant publique pour les structures
pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire vises larticle R.712-2-1 (b),
de ce mme code.
10 Dcret n 92-332 du 31 mars 1992 modifiant le code du travail (2e partie :
dcrets en Conseil dtat) et relatif aux dispositions concernant la scurit et la
sant que doivent observer les matres douvrage lors de la construction de
lieux de travail ou lors de leurs modifications, extensions ou transformations.
1

11 INRS, ED773. Conception des lieux de travail. Obligations des matres

douvrage. Rglementation, 1996.
12 INRS, ED950. Conception des lieux et des situations de travail. Sant et
scurit : dmarche, mthodes et connaissances techniques, 2006.
13 Socit franaise dhygine hospitalire (SFHH), La qualit de lair au bloc
opratoire. Recommandation dexperts. GR-AIR, octobre 2004.
14 Directive 93/42/CEE du conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs
mdicaux (JO L 169 du 12.7.1993, p. 1).
15 Dcret n 2001-1154 du 5 dcembre 2001 relatif lobligation de
maintenance et au contrle de qualit des dispositifs mdicaux prvus larticle
L. 5212-1 du code de la sant publique.
16 OMS, La sant : dfinition de lOrganisation mondiale de la sant (OMS).
Actes officiels de lOMS, n. 2, p. 100, New York, 19-22 juin 1946.
17 E. Larson, Handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects.
Infect Control; 6 : 14-23, 1985.
18 Circulaire DH/FH/ n 2000-264 du 19 mai 2000 relative la mise en
place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant.
19 Annexe au dcret 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif la sixime partie
du code de la sant publique (extrait).
20 C. C. Adjid, Les sas : ncessit et utilisation, rle des hyginistes
hospitaliers dans leur construction et leur bon usage, pour la prvention du
risque infectieux nosocomial dans les tablissements de sant. Techniques
hospitalires 699, 53-60, 2006.
21 CCLIN Sud-Est, Les tenues professionnelles dans les tablissements de
sant. 2008.
22 CCLIN Sud-Ouest, Recommandations pour une tenue vestimentaire des
personnels soignants adapte la matrise du risque infectieux. 2008.

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36 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

RISQUE INFECTIEUX

Dvelopper un partenariat
actif en interne
pour la prvention
Par Crespin Adjid, UHEH

Pour tre efficace,

la prvention du risque
infectieux associ
lenvironnement doit
relever du contrat entre
le professionnel et
le soign. Cette politique
Denis Wardzala

de vigilance
environnementale
impliquant lvaluation
relle du risque

Au CHU dAmiens, en Picardie, des liens de collaboration active avec tous les centres de dcision ont t tablis dans chacun des

microbiologique prvalent

domaines de la gestion du risque infectieux.

et la mise en uvre
de mesures adaptes
a t mise en uvre
au CHU dAmiens,
au sein dune cellule
de prvention du risque
infectieux associ
lenvironnement
(CPRIE).

our nous, lhygine hospitalire est conue et pratique comme la science

mdicale consistant promouvoir, animer et coordonner, dans un tablissement
de soins, la prvention du risque
infectieux associ aux soins, la
lumire dune analyse de risque
assimile, matrise et mthodiquement ralise.
En effet, les tablissements de soins
(ES) accueillent, au fil des annes,

des patients-clients de plus en plus

fragiles. Ils y reoivent des soins
lourds et complexes. En outre, dans
ces ES o se croisent sans cesse
les flux de personnes et de matriels, toute activit comporte un risque, en premier lieu les soins. La
gestion du risque infectieux associ aux soins (RIAS), dont les infections nosocomiales (IN) [1], est dans
un tablissement de soins de la responsabilit de la sous-commission
consultative de la commission mdi-

cale dtablissement charge de la

lutte contre les IN (CLIN). Sa mise en
uvre incombe aux quipes oprationnelles dhygine (EOH) ou structures de gestion du risque infectieux
associ aux soins [2 ; 3]. En outre,
le CLIN doit organiser, si ncessaire,
le signalement de certaines infections [4]. Lhyginiste hospitalier a
entre autres pour missions de surveiller les IN, dinvestiguer les pidmies, duvrer la gestion des
crises, dvaluer les pratiques en

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Page 37

SALLES PROPRES N61

hygine, de former, dinformer et

dduquer la prvention du risque IAS, en somme dassurer la gestion du risque IN.

Le risque
Le risque est dfini comme la combinaison de la probabilit doccurrence dun vnement redout (lIN)
et de la gravit de ses consquences
sur une cible donne (le patient). La
gestion du risque IN est, elle, dfinie comme un processus rgulier,
continu et coordonn, intgr lensemble de lES, qui permet lidentification, lvaluation, la matrise et
le contrle du risque IN et des situations risque IN qui ont ou auraient
pu engendrer une IN chez le patient
ou le personnel. Pour un tablissement de sant, le risque peut tre
dfini comme un vnement susceptible daboutir une rupture de
la continuit des soins, une dgradation de leur qualit. La gestion
du risque IN est donc une politique
qualit qui incite chaque acteur
une constance et une cohsion
dans leffort, de mme qu une thique de la responsabilit individuelle
et collective [5 ; 9].

Risque infectieux/risque
microbiologique
Dans ses missions, une des premires tches de lhyginiste hospitalier
est de faire comprendre aux acteurs
de soins les notions essentielles en
matire de prvention du risque infectieux associ aux soins. Il sagit de
permettre de ne pas confondre :
le risque microbiologique (RM),
dfini comme la prsence identifie et quantifie ainsi que la
quation 1

DOSSIER 37

1 Prvention

du risque infectieux associ

lenvironnement des soins (RIAES)

Dmarche dassurance qualit et vigilance environnementale

Sensibilisation et ducation proactives la prvention du RIAS. Formation, communications proactives sur le RM et le RIAES
Mesures pour soustraire le patient lexposition au RM au quotidien
et lors des travaux
Surveillance des patients RIAS
Surveillance des infections nosocomiales environnementales
Enqute pidmiologique, revue de morbimortalit, runion clinique
pluridisciplinaire
valuation du risque aspergillaire associ aux travaux, suivi des travaux : mesures de protection des patients risque aspergillaire,
mesures disolement du chantier, respect des circuits dfinis, alerte
et runion de crise si soucis
Contrles environnementaux en routine, pendant et aprs travaux ;
mise en place des mesures correctives/prventives
Chimioprophylaxie, traitement adapt

persistance de micro-organismes
potentiellement dangereux pouvant tre transfrs au patient
au cours des soins, partir dun
autre individu ou de lenvironnement de soins ;
le risque infectieux (RI), qui rsulte
de lexposition de lhte un danger, le micro-organisme ou RM,
et du rsultat de la relation
hte/micro-organisme qui peut
aboutir une infection. Ce RI
peut tre dfini comme la probabilit de survenue dune infection suite lexposition un
micro-organisme potentiellement
pathogne. Ce risque dpend de
la dose et de la dure de contact
avec le patient, de la virulence
du micro-organisme et de la
dfense de lhte contre ce microorganisme. Il peut tre dfini par
lquation 1

Pour grer ce RI, il faut dabord se

proccuper du RM associ aux soins
et lenvironnement des soins. Ceci
revient, dans bien des cas, identifier et matriser le niveau de biocontamination de lenvironnement
des soins, puis viter le transfert
de contamination au cours des soins.
Malgr la relation qui existe entre
les deux, le RM ne correspond pas
au risque infectieux et doit en tre
diffrenci.
Ainsi, les contrles de qualit raliss sur leau, lair ou les surfaces nont
pour objectif que dvaluer le RM.
Dans la gestion du RI, lhyginiste,
en loccurrence le praticien hospitalier, dont la mission se concentre
sur le volet prvention, doit prendre en compte les autres volets que
sont le diagnostic et le traitement.
Il doit collaborer avec les acteurs de
ces deux autres composantes de
la gestion du RI associ aux soins.
Il doit aussi prendre en compte tous
les aspects techniques de la gestion
du RI associ lenvironnement des
soins. Ses liens avec les services techniques ou le ple logistique et investissement sont le garant de leffica-

cit des actions qui pourraient tre

entreprises dans la gestion du RI
associ lenvironnement.
Au CHU dAmiens (80), nous avons
tabli des liens de collaboration
active avec tous les centres de dcision dans chacun de ces domaines
de la gestion du RI. Toutefois, dans
cet article nous ne relaterons que
ce qui relve de la collaboration des
hyginistes hospitaliers du CHU
dAmiens avec le ple logistique et
investissement dans le cadre de
la prvention du risque infectieux
associ lenvironnement des soins.

Prvention du risque
infectieux associ
lenvironnement
Pour tre efficace, la prvention
du RI associ lenvironnement
doit relever du contrat entre le
professionnel dun tablissement
de soins, professionnel de soins
et agent technique, et le soign.
Ce contrat consiste en une politique dassurance qualit et de
vigilance environnementale en
neuf points qui garantit au soign sa prise en charge dans un
environnement sans risque surajout par rapport son tat initial (encadr 1). Cette politique
de vigilance environnementale
implique lvaluation relle du
risque microbiologique prvalent
et, en fonction du niveau du risque valu et du niveau de matrise requis, la mise en uvre de
mesures adaptes.
Cette politique, ainsi dcrite, a
t mise en uvre au CHU
dAmiens au sein dune cellule de
prvention du risque infectieux
associ lenvironnement ou CPRIE
au sein de laquelle sest installe
une troite collaboration entre
les hyginistes et, entre autres,
les agents techniques du ple dinvestissement et de la logistique
et les pharmaciens.

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38 DOSSIER

Exemple du CHU

dAmiens
Le CHU dAmiens est un tablissement de 1 598 lits dont 1 165
de MCO, 78 places et 30 postes
dhmodialyse, rpartis sur 4 sites
situs aux quatre coins de la ville.
Il compte 80 units de soins et
accueille chaque anne 98 000 personnes. En 2007, son activit correspondait 483 370 journes
dhospitalisation et 87 117 passages aux urgences. Cest le centre hospitalier pivot de la Picardie et le premier employeur de
la Somme.
En attendant le regroupement de
toutes ses activits sur le seul site
Sud pour une unit de lieu et daction, mouvement amorc dans
nombre dautres CHU de France,
le CHU dAmiens utilise des locaux
devenus vtustes ou inadapts
ses activits. Les travaux dam-

SALLES PROPRES N61

nagement ou de rnovation y sont

trs frquents. Ceux de construction aussi.

La CPRIE
Pour grer au mieux les risques
lis lenvironnement, quil y
ait ou non des travaux, et notamment ceux lis larobiocontamination, il y a t cr, en novembre 2001, une cellule de prvention
du risque infectieux li lenvironnement (CPRIE). Cette structure est
charge dinstruire tous les dossiers lis la gestion du risque infectieux dorigine environnementale
(air, eau, surfaces, dchets, travaux)
et de piloter, de concert avec les
directions du ple logistique et
investissement (PIL) et de la qualit et valuation des performances, une politique qualit de lenvironnement hospitalier. Elle est
dote dune charte de fonctionne-

ment et se runit tous les deux

trois mois. Sa composition est pluridisciplinaire. La qualit des membres prsents chaque runion est
fonction du sujet y dbattre. Les
personnes convies doivent tre
impliques et comptentes sur les
sujets lordre du jour. Les dcisions prises et les recommandations faites par la CPRIE sont valides par le CLIN du CHU.
Dans le cas des travaux, la CPRIE
permet aux diffrents protagonistes, internes et externes ltablissement impliqus dans la ralisation des travaux, de collaborer
avec lunit dhygine et dpidmiologie hospitalire (UHEH)
de ltablissement, la prvention du RI associ aux travaux prvus [10 ; 13] et leau [14 ; 17]. Elle
permet ainsi, par del les intrts
pas toujours convergents assurer la continuit des soins, res-

pecter les dlais de ralisation

des travaux, en minimiser le risque infectieux aspergillaire nosocomial et le cot de revient, etc.
de crer un espace de discussion, dchanges et de dcision.
Elle est coordonne par le praticien hospitalier responsable de
lunit dhygine du CHU.
Dans lobjectif que cette collaboration avec les ingnieurs et techniciens du PIL soit active, une pratique dchange de documentation
et dinformation sest instaure
entre lunit dhygine et le PIL.
Ainsi, lorsque les hyginistes reoivent une documentation, une information ou sont mis au courant
dune formation pouvant intresser les agents du PIL, elle les leur
fait suivre. Il en va de mme du
PIL vers lunit dhygine.
Aussi pour mieux se comprendre
et partager les mmes vocabulai-

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 Ctinils, Dfinition des infections associes aux soins. Ctinils Comit technique des infections
nosocomiales et des infections lies aux soins, ministre de la sant, mai 2007.
2 Dcret n 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la commission
mdicale dtablissement mentionnes au II de larticle L. 6144-1 du code de la sant publique et
modifiant le mme code (dispositions rglementaires).
3 Annexe au dcret 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif la 6e partie du code de la sant publique.
4 Code de la sant publique : signalement des infections nosocomiales et recueil des
informations les concernant, articles R 6111-12 R 6111-17.
5 E. Larson et A. E. Aiello, Systematic risk assessment methods for the infection control
professional. Am. J. Infect. Control; 34(5), 323-326, 2006.
6 C. C. Adjid, Lhyginiste hospitalier : plaidoyer pour un nouvel exercice. Techniques
hospitalires 707, sous presse, jan.-fv. 2008.
7 Circulaire du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place dun
programme de gestion des risques les tablissements de sant.
8 Ministre de la sant, Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dune
politique de gestion des risques dans les tablissements de sant. 2004.
9 Anaes, Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant.
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant, jan. 2003.
10 Anaes, Socit franaise dhygine hospitalire, Prvention du risque aspergillaire chez
les patients immunodprims (hmatologie, transplantation). Agence nationale daccrditation
et dvaluation en sant, confrence de consensus, 21 mars 2000.
11 Direction gnrale de la sant de la population et de la sant publique, Infections
nosocomiales chez les patients dtablissements de sant lies aux travaux de construction :
attnuer les risques daspergillose, lgionellose et dautres infections. Canada, 2001.
12 CCLIN Sud-Ouest, Grille dvaluation et mesures de prvention du risque infectieux suivant
la nature des travaux. 2006.

13 C. C. Adjid, I. Delattre, B. Weibel et F. Eb, La prvention des risques infectieux lis aux
travaux dans un centre hospitalier universitaire franais. Salles Propres 30, 22-26, 2004.
14 Conseil suprieur de lhygine publique de France. Gestion du risque li aux lgionelles,
nov. 2001.
15 Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n 2002/243 du 22 avril 2002 relative la
prvention du risque li aux lgionelles dans les tablissements de sant.
16 Circulaire n 2005/323 du 11 juillet 2005 relative la diffusion du guide dinvestigation et
daide la gestion dun ou plusieurs cas de lgionellose. Annexe : Le risque li aux lgionelles :
guide dinvestigation et daide la gestion, CSHPF, 2005.
17 Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n 2003/306 du 26 juin 2003 relative la prvention du
risque li aux lgionelles dans les tours arorfrigrantes des tablissements de sant.
18 Norme EN ISO 14698-1:2003, Salles propres et environnements matriss apparents
Matrise de la biocontamination. Principes gnraux et mthodes.
19 Norme EN ISO 14698-2:2003, Salles propres et environnements matriss apparents
Matrise de la biocontamination. valuation et interprtation des donnes de biocontamination.
20 Norme EN ISO 14644-1:1999, Salles propres et environnements matriss apparents.
Classification de la propret.
21 Norme EN ISO 14644-2:2000, Salles propres et environnements matriss apparents.
Spcification pour les essais et la surveillance en vue de dmontrer le maintien de la conformit.
22 Norme EN ISO 14644-5 : Salles propres et environnements matriss apparents.
Exploitation.
23 Norme NF S 90-351:2003, tablissements de sant. Salles propres et environnements
matriss et apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte.
24 Loi n85-704 du 12 juillet 1985 relative la matrise douvrage publique et ses rapports
avec la matrise duvre prive (version consolide au 28 mars 2009).

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SALLES PROPRES N61

Parmi les intrts que doit grer la

CPRIE, la minimisation du risque
infectieux aspergillaire nosocomial.

res en matire de prvention du

RI li lenvironnement, le responsable de lhygine a suggr et
obtenu que lingnieur en chef
charg des travaux suive la formation intitule Stage gnral : la
salle propre et son environnement
ralise par lAspec. Les objectifs
de ce stage sont de permettre au
participant de possder les connaissances de base ncessaires aux diffrentes branches industrielles, laboratoires, tablissements de soins pour
exercer une activit en salle propre tout
en matrisant les problmes de contamination du patient, du produit manufactur ou manipul . Ainsi lors de
ce stage, lingnieur a pu mieux
apprhender certaines notions
indispensables la prvention du
risque environnemental, aussi bien
sur les problmes de contamination, la notion de physique des
arosols, lapplication de la norme
ISO 14698 et contamination biologique [18 ; 19] ou encore les caractristiques particulaires et chimiques de lair extrieur que sur la
srie de normes ISO 14644 [20 ; 23].
Ce qui nous a depuis lors permis
de mieux nous comprendre et dagir
rellement de concert.

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39

Des missions prcises

pour chaque entit
Dans cette collaboration avec le
PIL, chaque entit assume une mission prcise. Lhygine hospitalire
soccupe toujours de lanalyse de
risque infectieux et propose des
mesures correctives et/ou prventives, y compris la formation ncessaire. Le PIL prend en charge la
partie technique du dossier grer
dans son entiret.
Au sein de la cellule de prvention du risque infectieux associ
lenvironnement, toutes les dispositions de prvention du RI lies
des travaux dampleur et de longue dure, y compris linformation des personnels et des usagers,
sont pralablement discutes.
Des mesures sont proposes par
le conducteur des travaux, un
plan dtaill lappui, en sinspirant du protocole local de gestion du risque infectieux associ
aux travaux. Une visite dvaluation de risque est conjointement
effectue sur les lieux. Une autre
visite de risque peut tre envisage sil savrait ncessaire daffiner ou de complter les mesures premptes.
Le PIL, dans un tel cas, se charge
dapporter toutes les informations
techniques disponibles sur lart et
la manire de mettre en place des
mesures proposes.
Lhygine apporte de son ct son
clairage, selon ses connaissances
du moment, sur le risque infectieux probable, sur les recommandations qui existent pour le
prvenir, sur ce qui a pu tre ralis avec succs, dans un contexte
comparable, dans dautres tablissements de sant.
Pour tout projet de grande ampleur
et/ou de longue dure, une tude
dimpact, de consquences financires et de nuisances pratiques
des travaux sur lenvironnement

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40 DOSSIER

et la qualit de la prise en charge

est ralise selon le schma de
lencadr 2.
Ce schma montre un travail de
concertation, de collaboration et
de complmentarit assumes
qui gouvernent depuis plusieurs
annes la politique de prvention
du risque infectieux associ lenvironnement de soins, quil sagisse
de la qualit de lair, de leau
ou des revtements des surfaces
dans les zones dites risque infectieux. Dans le cadre de lutilisation de la loi MOP relative la
matrise douvrage publique [24],
qui constitue la rgle dans les tablissements de sant, cette collaboration concerne aussi bien la
dfinition des besoins que ltablissement des cahiers des clauses techniques. Elle commence
ds lavant-projet sommaire. Malheureusement, elle nest pas
encore totalement entre dans
les usages lorsquil sagit dtablir des critres gnraux de choix
des matriaux.

Conclusion
Une telle collaboration entre
agents techniques et hyginistes
est trs bnfique pour les deux
entits et surtout pour le patient
pris en charge dans ltablissement. Elle facilite lapprentissage
collectif face un problme,
permet dapprhender un souci
de prvention dans sa globalit
en considrant les cueils de
tous genres.
Elle permet aux hyginistes de ne
soccuper que des problmes de
prvention sur le plan conceptuel
en dehors de tout souci technique.
Nanmoins, elle ne peut stablir du jour au lendemain et semble dpendre trs largement des
responsables des deux entits en
face, quoiquelle ne puisse qutre
recherche et encourage.

SALLES PROPRES N61

2 Reprsentation

schmatique de la dmarche

Dmarche dlaboration de ltude dimpact en cas de travaux de grande ampleur

(ralise en phase dtude et planification du projet)

Groupe ad hoc multidisciplinaire

Unit dhygine/CLIN-CPRIE ; services cliniques ; matrise douvrage ; matrise duvre

Dcrire le projet
Localiser
Dcrire le projet technique
Dcrire le droulement chronologique
Dcrire les consquences sur :
* air (empoussirement, particules viables) ;
* rseau deau (chaude, froide) ;
* fonctionnement du service et services adjacents.

Dcrire limplantation des travaux

Localiser les secteurs/services risque infectieux
aspergillaire par rapport au chantier
Dcrire les patients risque exposs
Dcrire les mesures de prvention existantes

Dcrire et analyser les consquences prvisibles du projet

Quantifier le risque de pollution et le risque infectieux aspergillaire selon nature, dure et localisation par
rapport aux secteurs/services risque infectieux
* contamination de lair (contamination particulaire, biocontamination) ;
* modalits dexposition des patients risque infectieux aspergillaire.
Identifier, quantifier et analyser les consquences du projet sur le fonctionnement de ltablissement
* en termes daccessibilit, dapprovisionnement
* en termes de scurit (personnels, patients, visiteurs, ouvriers).
Quantifier et analyser les mesures prconises en termes de faisabilit, defficacit et de cot

Arrter et proposer les mesures de prvention associes au projet (selon protocole local)
Recommandations techniques pour les entreprises
Recommandations pour les services/agents techniques et/ou la maintenance
Recommandations pour les services de soins concerns

Arrter les dispositifs de surveillance et suivi du chantier et de ses nuisances

Proposer une surveillance de la mise en uvre des mesures prconises
Proposer une surveillance de la pollution environnementale dans le secteur protger
Reprciser les missions des services techniques et celles de lhygine au cours des travaux

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SALLES PROPRES N61

DOSSIER 41

N O R M E N F S 9 0 -35 1

Retour dexpriences
sur la qualification
de blocs opratoires
Par Philippe Bourbon, Intertek

Lapplication de la norme NF S 90-351 depuis sa

sortie en juin 2003 permet de procder un retour
dexprience sur ce rfrentiel qui est dsormais
un dnominateur commun pour les responsables
des tablissements de sant (hpitaux ou cliniques).

le contrle du bon fonctionnement de ces dispositifs ;

une maintenance permettant
de garantir leur fonctionnement
et anticiper les drives.
Une partie des maladies nosocomiales a pour origine une contamination par voie arienne. Afin
de rduire les risques associs,
les locaux dans lesquels sont pratiques les oprations les plus
sensibles sont assimilables des
salles propres.
La norme NF S 90-351, intitule
tablissements de sant salles propres et environnements
matriss apparents exigences
relatives pour la matrise de la
contamination aroporte (juin
2003), est un recueil dinformations et un outil particulirement
utile pour les diffrents acteurs

Test de fuite sur lments de filtration.

Photo : Intertek

a rglementation impose
aux tablissements de
sant hpitaux et cliniques de protger les
patients contre tout risque
de contamination qui pourrait
les mettre en pril et demande aux
chefs dtablissement de prendre les dispositions ncessaires
pour que les contaminations soient
matrises.
Chaque tablissement de sant se
doit dorganiser la lutte contre les
infections nosocomiales. Il lui faut
instituer en son sein un comit de
lutte contre celle-ci et se doter
dune quipe oprationnelle dhygine hospitalire afin de dfinir
un programme annuel dactions,
couvrant notamment :
la mise en place des dispositifs
permettant de protger les
patients ;

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42 DOSSIER

SALLES PROPRES N61

Lannexe C
dcrit la
gestion
des tapes de
qualification
et les
principales
vrifications
effectuer.

des milieux hospitaliers (chefs

dtablissement, services techniques, chirurgiens, concepteurs,
bureaux dtudes, matres duvre, matres douvrage, installateurs,
socits de contrle) chargs
de mettre en application les exigences rglementaires. Cette norme
est une adaptation de lISO 14644
pour les tablissements de sant.
Elle a t enrichie suite de nombreuses runions de travail rassemblant des experts techniques
et personnels hospitaliers qui ont
apport leurs comptences et leur
exprience sur la matrise des contaminations dans les tablissements
de sant.

Structure de la norme
Sans tre opposable de manire
rglementaire, ce document est
dsormais cit dans tous les
cahiers des charges pour la
construction et linstallation des
secteurs interventionnels, opratoires, postinterventionnels,
soins intensifs, ranimation, soins
protgs, pharmacie et centrales
de strilisation.
Il est structur en trois parties :
dfinition du projet dinvestissement, ralisation et qualification,
condition dexploitation. Il comprend en outre les annexes suivantes (certaines tant normatives, les
autres informatives) :
A : principe de matrise et de sparation (informative) ;
A

B : classification de la propret de
lair des salles propres et zones
propres (normative) ;
C : gestion des tapes de qualification (normative) ;
D : construction et matriaux (informative) ;
E : matrise de lambiance des salles propres (normative) ;
F : matrise de la propret de lair
(normative) ;
G : lignes directrices pour la dtermination des exigences devant
faire lobjet dun accord entre
lacheteur/utilisateur et le concepteur/fournisseur (informative).
Lannexe B4 dfinit quatre types de
dsignation de zone correspondant
quatre niveaux de risque
(tableau A). Elle spcifie quil appartient aux tablissements de sant
de raliser une analyse de risque
pour chaque type dacte mdical
pratiqu afin de leur attribuer un
niveau de risque qui dterminera
les exigences en matrise de contamination et les classes de propret
respecter avec chacun de ces actes.
Lassociation acte mdical/classe de
propret nest pas prcise par la
norme, mais il existe un consensus
pour certains cas ainsi que rfrenc, par exemple, dans le Guide
Aspec du traitement de lair.
Les diffrentes annexes de la norme
donnent les recommandations qui
permettront aux intervenants de
raliser avec succs la salle propre

Annexe B4

Type de zone

Exemples de locaux

Zones risques faibles

Halls daccueil, bureaux

Zones risques modrs

Pdiatrie, maternit, griatrie

Zones hauts risques infectieux

Services de ranimation et units de soins intensifs (adultes et pdiatrie)

Zones trs hauts risques infectieux

Chambres de greffs, chambres dimmunodprims, chambres de grands

brls, blocs opratoires de chirurgie orthopdique

Lannexe B4 dfinit quatre types de dsignation de zone correspondant quatre niveaux de risque.

correspondant au type de zone

risques. Pour des raisons varies,
le succs nest pas toujours au rendez-vous. Cela aura des consquences sur lopration de qualification.
Lapplication de lannexe C revt
toute son utilit dans cette matrise des contaminations, puisquelle
dcrit la gestion des tapes de
qualification et les principales
vrifications effectuer. Les hpitaux et cliniques sont donc normalement censs raliser (ou faire
raliser) les qualifications, selon
cette norme en vigueur.

Qualification dinstallation
Une fois linstallation termine et
les derniers rglages et nettoyages
finaliss, la qualification dinstallation doit tre mise en uvre
et requiert de documenter huit
paramtres ou points de vrification
dont la recherche dventuelles fuites indsirables de lenceinte, les
mesurages des vitesses dair, dbits,
TRH, et les tests dintgrit des systmes de filtration dair.
La qualification fonctionnelle
est ensuite mise en uvre et ncessite la documentation de sept
paramtres.
Il sagit donc dune opration mtrologique denvergure qui peut rencontrer des difficults, lesquelles
sont, daprs notre exprience de
terrain, souvent les mmes. Il est
donc utile den avoir un rpertoire
(non exhaustif). Ces difficults peuvent tre de nature purement mtrologique ou mettre en cause la bonne
ralisation de la salle.

Les difficults
de la qualification
mtrologique
Le cahier des charges
En tte labsence dun cahier des
charges de lopration mtrologique envisage. Le cas est moins frquent lorsquil existe une politique

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SALLES PROPRES N61

et un service assurance qualit

dans ltablissement. Dans le meilleur des cas une personne ou une
socit indpendante, sous assurance qualit, sera charge de superviser lensemble des oprations de
qualification.

Le document dexcution
Faisant suite au cahier des charges, les intervenants rdigent avec
la collaboration du client le document dexcution qui, outre sa
pertinence technique, est une
base pour encadrer la partie financire. Les difficults pour se mettre daccord viennent dune
mconnaissance de la dmarche
de qualification, de ses diffrentes phases et de limportance du
temps consacrer cette dmarche. Le contexte et lorganisation
du projet font que plusieurs personnes ou socits peuvent tre
amenes intervenir lors de cette
tape, ce qui complique les choses, surtout si elles ont des points
de vue diffrents.
Le chantier
Dautres difficults primaires se
placent dans le cadre du chantier lui-mme. Un planning de fin
de chantier trs serr (respect
des dates douverture) nest pas
exceptionnel, le temps manque
pour lopration de qualification
et on dcide de faire limpasse sur
certains mesurages. Cette tentation peut tre renforce si lon a
lesprit que les rceptions de fin
de chantier sont de simples formalits administratives !
La mtrologie
Ayant surmont les difficults
ci-dessus, des problmes de nature
mtrologique peuvent tre rencontrs. Ils viennent soit de la norme
elle-mme soit dune rf lexion
amont insuffisante.

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43

Dtermination de la classe ISO

En ce qui concerne la dtermination de la classe ISO, la norme donne
le nombre de points de prlvement mesurer mais pas leur emplacement. Le problme se complique
lorsquune salle comporte des zones
de risques diffrents. Une dfinition prcise des zones est ncessaire : une zone risque 4 quipe
dun flux dair unidirectionnel doitelle se situer en classe ISO 5 uniquement sous flux ou galement
en dehors ? O sont situes les limites de la zone classer en ISO 5 ?
La rponse dpend dune analyse
des risques faite au pralable par
les futurs utilisateurs.
Volumes dchantillonnage
Plus la classe dempoussirement
spcifie est propre, plus sa dtermination consomme du temps (en
effet, les volumes dchantillonnage prlever sont inversement
proportionnels aux concentrations
particulaires maximales admissibles). Il peut tre tentant dadopter une pratique rpandue mais
risque. titre dexemple, la
dmonstration de latteinte dune
classe particulaire ISO 5 (0,5 et 5 m)
ncessite un volume dchantillonnage minimum de 690 litres par
point selon la norme ISO 14644-1.
Pratiquer un volume dchantillonnage de 28,3 litres (soit 1 ft3) et
multiplier ensuite le rsultat obtenu
par 35 (environ 35 ft3 pour 1 m3)
est risqu double titre :
le risque de statuer non
conforme ds quune particule
de taille suprieure 5 m est
prsente dans un chantillon,
car cela implique 35 part/m3 alors
quen moyenne la concentration
particulaire en cette localisation
peut tre infrieure 29 part/m3
(limite maximale admissible en
ISO 5 pour les particules de diamtre suprieur 5 m) ;

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44 DOSSIER

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La norme
NF S 90-351
innove en
proposant
des classes de
propret bactriologique.

Fuite de gaine en zone technique ferme

a
0

pour comparer un rsultat une

valeur limite de 1 UFC/m3.
Cintiques de dcontamination
Une autre innovation est la dfinition de cintiques de dcontamination particulaire et bactriologique.
La motivation est de rpondre des
soucis pratiques dutilisation des
locaux. Malheureusement, face
un problme compliqu, la norme
ne donne aucune recommandation
sur la faon doprer.

Les checs de
classification de la salle
Il arrive que les mesurages rvlent effectivement des teneurs particulaires suprieures la limite
de classe attendue. La raison est
rechercher dans des ngligences
lors de la construction des locaux
ou des rglages. On retrouve alors
frquemment les cas de figure
ci-aprs avec, dans le meilleur de
ces cas, une solution simple qui
permet de terminer sans dommage
lopration de classification.

0
b

Exemple de contamination (a) et dune solution technique simple (b) : laisser la

zone technique ouverte.

le risque de statuer conforme

sur la base dun chantillon de
1 ft3 ne prsentant aucune particule de taille suprieure 5 m
alors quun chantillon plus
reprsentatif (volume lmentaire de 690 litres) aurait rvl
une concentration particulaire
suprieure la limite admissible de 29 part/m3.

Classes de propret
bactriologique
La norme NF S 90-351 innove en proposant des classes de propret bactriologique. On retrouve le problme
prcdent de lemplacement des
points de prlvement, auquel sajoutent dune part la difficult dobtenir un chantillon reprsentatif,
dautre part la stratgie choisir

Intrusion dair non filtr

Une zone technique totalement
tanche dans laquelle cheminent
les gaines de diffusion dair (jamais
compltement tanches) alimentant les filtres HEPA est la garantie
dun faux-plafond en surpression
par rapport au bloc opratoire et
dentres dair contamin dans
le bloc opratoire (figure 1a). Une
solution technique simple consiste
ne pas tancher totalement la
zone technique pour empcher que
celle-ci puisse monter en pression au gr des invitables microfuites de gaine (figure 1b).
Effets dinduction
En labsence de diffuseurs en aval des
filtres et/ou de cartrisation la priphrie du flux, les espaces interfiltres deviennent de vritables couloirs

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SALLES PROPRES N61

dinduction ramenant lair extrieur

au flux dair unidirectionnel vers le
champ opratoire (figure 2a).
Les figures 2b et 2c prsentent
des solutions techniques limitant
ces effets Venturi , mme si la
nettoyabilit moindre dune grille
de diffuseur ou dune cartrisation en bordure de flux est avance par leurs dtracteurs.

Lobstacle scialytique
Les turbulences occasionnes par
les scialytiques se traduisent par
2

DOSSIER 45

des retours de flux dair de la zone

hors flux vers le champ opratoire
(figure 3).

Laminarit compromise
Phnomne moins connu, les
contraintes techniques et les espaces entre faux-plafond du bloc opratoire et dalle du btiment obligent
dimensionner les gaines et plnum avec des arrives dair latrales gnrant un flux dair rasant
la surface amont des filtres et entranant alors, en aval des filtres, des

courants dair induits nuisibles

la laminarit , voire une inversion du sens du flux dair travers
le filtre (figure 4).

Conclusion
La gestion dun projet dinstallation de blocs opratoires peut
aujourdhui tre ralise selon
un rfrentiel commun pour
tous : la norme NF S 90-351. Cette
dernire a t btie avec lavis
dexperts techniques et de personnels hospitaliers et a le mrite

de df inir un cadre. Il peut,

comme tout rfrentiel, faire
lobjet dinterprtations diverses et varies.
Il est essentiel que les diffrents
interlocuteurs des projets se mettent daccord, dans le dtail, sur la
gestion des tapes de qualification,
ds le dbut des projets, afin dviter que des discussions ou dcisions
incohrentes ne doivent tre prises lors du droulement des oprations et ne pnalisent au final
les utilisateurs et les patients.

Effets dinduction

a
0

c
0

0
b

Exemple de contamination o les espaces interfiltres deviennent de vrais couloirs induction (a). Deux solutions techniques simples : poser une grille de laminarit en aval
des filtres (b) ou cartriser en bordure de flux (c).

Scialytique en bordure de flux

Turbulence dans le plnum

Les turbulences occasionnes par les scialytiques se traduisent par des retours de

Les contraintes techniques et les espaces entre faux-plafond du bloc opratoire et

flux dair de la zone hors flux vers le champ opratoire.

dalle du btiment obligent dimensionner les gaines et plnum.