El Manejo Inicial Del Trauma en Adultos - Al Dia

17/1/2017
ElmanejoinicialdeltraumaenadultosAlDia
ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2017UpToDate
Elmanejoinicialdeltraumaenadultos
autores: AliRaja,MD,MBA,MPH,RichardDZane,MD
EditordelaSeccin: MariaEMoreira,MD
Editorsecundario: JonathanGrayzel,MD,FAAEM
Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesode
revisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:diciembrede2016.|Enestetemaseactualizpor
ltimavez:19deSep2016.
INTRODUCCINtraumticalesionespuedenvariardesdeheridasmenoresaisladosalesionescomplejas
queimplicanmltiplessistemasderganos.Todoslospacientestraumatizadosrequierenunenfoque
sistemticodelagestinconelfindemaximizarlosresultadosyreducirelriesgodelesionespordescubrir.
Estarevisinsediscutireltratamientoinicialdelospacientescontraumaparaadultos.Eltratamientodelos
pacientespeditricoscontraumatismosylesionesespecficasseexaminanporseparado.(Ver"gestin
Trauma:Aproximacinalnioinestable"y"gestinTrauma:consideracionespeditricasnicos"y
"evaluacinymanejodelchoqueeneltraumainicialparaadultos".)
EPIDEMIOLOGAEltraumaeslaprincipalcausademortalidadanivelmundial[1].Anivelmundial,los
accidentesdetrnsitosonlaprincipalcausademuerteentrelasedadesde18y29aos,mientrasqueen
EstadosUnidos,eltraumaeslaprincipalcausademuerteenadultosjvenesyrepresentael10porciento
detodaslasmuertesentreloshombresylasmujeres[2].Msde45millonesdepersonassufrende
moderadaaseveradiscapacidadcadaaodebidoauntraumatismo[1].SloenlosEstadosUnidos,ms
de50millonesdepacientesrecibenalgntipodeatencinmdicarelacionadaconeltraumadecadaao,y
lascuentasdetraumaaproximadamenteel30porcientodetodaslasunidadesdecuidadosintensivos(UCI)
[3,4].
DeacuerdoconlaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),losaccidentesdetrficorepresentaron1,25
millonesdemuertesen2014w,yseesperaqueeltraumaalaalturadelaterceracausaprincipalde
discapacidadentodoelmundoen2030[1,5].Fueradelaszonasdeconflictoarmado,laslesiones
penetrantessonresponsablesdemenosdel15porcientodelasmuertestraumticasentodoelmundo[6],
peroestastarifasvaransegnelpas.Amododeejemplo,mientrasquelascuentasdehomicidiosdehasta
el45porcientodelasmuertesenLosAngeles,lesionespenetrantesrepresentansloel13porcientodelas
muertesenNoruega[7].Aproximadamentelamitaddelasmuertestraumticascomoresultadodeuna
lesindelsistemanerviosocentral(SNC),mientrasqueunterciodedesangramiento[8].
Lospacientesconlesionestraumticasgravestienenunaprobabilidadsignificativamentemenorde
mortalidadomorbilidad(10,4frentea13,8porcientoriesgorelativo[RR]0,75ICdel95%:0,60hasta0,95)
cuandosetratauncentrodetraumadesignado[9].Laedadavanzada,obesidadycomorbilidades
mayoresseasocianconpeoresresultadosdespusdeuntrauma[1018].Enlospacientestraumatizados
conhemorragiasignificativa,unamenorpuntuacinenlaescaladecomadeGlasgow(GCS)ylamayoredad
seasociandeformaindependienteconunamayormortalidad,segnelanlisisderegresinlogstica
multivariablededosgrandesbasesdedatos[19].EnungranestudioretrospectivodelaNationalTrauma
DataBankEstadosUnidos,warfarinausoseasociconunmayorriesgodemortalidaddeaproximadamente
el70porcientodespusdeuntraumatismo,despusdeajustarporotrosfactoresderiesgoimportantes
(oddsratio[OR]:1,72ICdel95%:1.631.81)[20].
https://www.uptodate.com/contents/initialmanagementoftraumainadults/print?source=search_result&search=politraumatismos&selectedTitle=2~8
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Sibienlascausasmsfrecuentesdemortalidadportraumatismossonlahemorragia,sndromede
disfuncinorgnicamltipleylaparadacardiorrespiratoria[21],lascausaspreveniblesmscomunesde
morbilidadsonextubacininvoluntaria,fracasosquirrgicostcnicos,lesionesinadvertidas,ylas
complicacionesintravascularesrelacionadasconelcatter[22].
Relativamentepocospacientesmuerendespusdelasprimeras24horasdespusdelalesin.Porel
contrario,lamayoradelasmuertesocurrenyaseaenellugarodentrodelasprimerascuatrohoras
despusdequeelpacientellegaauncentrodetrauma[23,24].
Elconceptode"horadeoro",quehacehincapienelaumentodelriesgodemuerteylanecesidadde
intervencinrpidadurantelaprimerahoradelaatencindespusdetraumamayor,fuedescritoenlos
estudiosdetraumatempranoysehapromulgadoenloslibrosdetextoycursosdeinstruccin[25].Sin
lugaradudas,haycasosenqueunaintervencinrpidamejoraelresultadodelospacienteslesionados(por
ejemplo,vaareaobstruida,neumotraxatensin,hemorragiasevera),especialmenteenlasheridasde
guerra[26].Sinembargo,larelacinentreeltiempoylamortalidadpuedesermscomplejodeloquese
pensaba.EnunestudioagranescalausandoregistrosdemltiplescentrosdetraumaatravsdeAmrica
delNorte,seencontrasociacinentrelosintervalosdelosserviciosmdicosdeemergencia(EMS)(por
ejemplo,enlaescenadetransporteytiempos)ylamortalidaddelospacientesdetrauma[27,28].
MECANISMOmecanismosparticularespredisponenalospacientesalesionesespecficas.Mecanismos
detraumacerradocomunesysuslesionesasociadasmsfrecuentementesedescribenenlatablaadjunta(
tabla1).Adems,ciertosmecanismoscontundentesdealtoriesgo,incluidoslospeatonesgolpeadospor
automviles,accidentesdemotocicleta,accidentesgravesdevehculosdemotor(porejemplo,grandes
daosqueconduceatiempodeliberacinprolongada)enveranoymsde20pies,sehanasociadoconuna
mayormorbilidadymortalidad[2932].
PREPARACIN
PreparacinpreviaalallegadaSiemprequeseaposible,losserviciosmdicosdeemergencia(EMS)
debenotificaralhospitalreceptorqueunpacientedetraumaestenruta.Estoproporcionaalhospital
receptorconlainformacinyeltiempoquepuedesercrucialparaeltratamientodelospacientescon
lesionesgraves.
Idealmente,lainformacinproporcionadaporEMSincluye:
Laedaddelpacienteyelsexo
Mecanismodelesin
Lossignosvitales(algunosmdicospidenlapresinarterialmsbajaymsaltadepulso)
Heridasevidentes
Lanotificacintempranapermitealpersonaldelserviciodeurgencias(ED)parahacerlosiguiente:
Notificaralpersonaladicionales(porejemplo,elpersonaldeurgencias,cirugadetrauma,obstetricia,
ortopedia,radiologa,serviciosdeinterpretacin)
garantizarsusrecursosestndisponibles(porejemplo,ecografa,tomografacomputarizada,quirfano
espacio)
Prepararparalosprocedimientosprevistos(porejemplo,laintubacintraqueal,tubotorcico)
Prepararunatransfusindesangre
Adems,lainformacinproporcionadaporEMSantesdelallegadapuedeayudaralosmdicosenlos
hospitalessecentranenlesionesmsprobables(tabla1).Amododeejemplo,unadescripcindeuna
cadadelospiespordelantedegranalturaplantealasospechadefracturasdelcalcneo,lasextremidades
inferiores,ylacolumnalumbarDelmismomodo,elinformedeunaextraccindevehculosdemotor
prolongadodebidoalcolapsodelcompartimentodelladodelconductoraumentalapreocupacinporlas
lesiones,comofracturascostales,lacontusinpulmonar,ylaceracionesdelbazoyelrin.
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precaucionesuniversalescontrasangreyfluidosenfermedadestransmitidasdebenserpartedela
preparacindelequipodetrauma.Estosincluyenguantes,batas,mscarasyproteccinparalosojosde
todoslosmiembrosdelequipoinvolucradoenlareanimacin.escudosdeplomoparaelpersonaldeben
estardisponiblessilosporttilesderayosXsevanarealizardurantelosintentosdereanimacin.
EquipodetraumaEnloshospitalesrurales,elequipodetraumapuedeestarlimitadaaunmdicoyuna
enfermera.Enestetipodeconfiguracin,elequipopodracontarconlaayudadelpersonaldeEMSuotros
mdicosparatrataralospacientescrticamenteenfermosomltiples.Losequiposenlosprincipalescentros
detraumapuedenincluirmdicosdeurgencias,cirujanostraumatlogos,cirujanos,enfermeras
subespecialistasdeemergencia,terapeutasrespiratorios,tcnicosytrabajadoressociales.
Independientementedelaconfiguracin,todoslosequiposdebentenerunlderclaramentedesignada,quien
determinaelplandegestingeneralyasignatareasespecficas.Mientrasqueloslderesdelosequiposms
pequeospuedenllegaratenerquerealizarprocedimientosconelfindeatendereficazmenteasus
pacientes,loslderesdelosequiposmsgrandesdebenevitarlarealizacindeprocedimientos.Estopermite
queellderparapermanecerenfocadosensusfuncionesdesupervisinyenelpacienteyposiblescambios
ensucondicin.
Independientementedelaconfiguracinodelacomposicindelequipo,elcuidadoptimodeunpaciente
traumatizadorequierelacomunicacinyeltrabajoenequipoeficazyeficienteentretodoslosmiembros[
33,34].Elbuencuidadocomienzaconunareuninpreviaalallegadaylaasignacindepapelesytareas
especficas,ycontinadurantetodalareanimacinyaqueelequipoutilizalacomunicacindebuclecerrado
ymantieneunavisincomndelplandeatencin.
Lasaverasenelplandeatencinmdicaylamalagestinsuelenproducirsedebidoaunaomsdelas
cuatroposiblesproblemas[34]:
fallasenlacomunicacin(porejemplo,cambiosenlosresultadosdelaspruebasestatalesocrticos
fisiolgicosdelpacientenosecomunicanefectivamente,elplandegestinglobalodeprioridaddelas
tareasnosetransmitenconclaridadporeljefedeequipo)
Losfallosenconocimientodelasituacin(porejemplo,faltadereconocimientodeshock,insuficiencia
paraanticiparlasnecesidadesdetransfusindesangre,insuficienciademodificarelmanejoestndar
paralospacientesdealtoriesgo)
dotacindepersonaldedistribucindelacargadetrabajooproblemas(porejemplo,elpersonal
insuficientementecapacitadoalarealizacindeunprocedimiento,elpersonalinsuficienteparael
volumendepacientes)
Losconflictosnoresueltos(porejemplo,lahostilidadsinresolveracercadeotrosmiembrosdelequipoa
identificarelrendimientodeformainadecuada,eldesacuerdosobreelplandegestingeneral,el
desacuerdoentrelosmdicosdealtonivelquecompitenporelliderazgodeequipos)
EVALUACINPRIMARIAYDEGESTIN
InformacingeneralSenecesitaunenfoqueclaroysencillo,yorganizadaenelmanejodeunpaciente
conlesionesgraves.LaevaluacinprimariapromulgadaenAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)
ofreceunenfoquedeestetipo[25].Laevaluacinprimariaseorganizaenfuncindelaslesionesque
presentanlasamenazasmsinmediatasalavidaysellevaacaboenelordendescritoacontinuacin.En
losentornosconrecursoslimitados,lavaloracinprimariasimplificalasprioridadesylosproblemas
identificadosdebeseradministradoinmediatamenteantesdepasaralasiguienteetapadelaencuesta.Sin
embargo,enlosprincipalescentrosdetrauma,muchosmdicoscapacespuedenestarpresentes,
permitiendoqueelequipoparahacerfrenteavariosproblemasalavez.
Laevaluacinprimariasecomponedelossiguientespasos:
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Unaevaluacinirwayyproteccin(mantienenlaestabilizacindelacolumnacervicalcuandosea
apropiado)
Breathingyevaluacindeventilacin(mantenerunaoxigenacinadecuada)
Cevaluacinirculation(hemorragiacontrolarymantenerunaadecuadaperfusindelosrganosdiana)
Devaluacinisability(realizarlaevaluacinneurolgicabsica)
EXposure,conelcontroldelmedioambiente(pacientedesnudarseybuscarportodaspartesparauna
posiblelesin,mientrasquelaprevencindelahipotermia)
Mantengalossiguientespuntosenmentemientrasserealizalavaloracinprimaria:
obstruccindelasvasrespiratoriasesunacausaimportantedemuerteinmediatamentedespusde
trauma[27,33].Lavaareapuedeserobstruidaporlalengua,uncuerpoextrao,materialaspirado,
edematisular,ohematomaenexpansin.
Noexistendirectricesdefinitivasparalaintubacintraquealeneltrauma.Encasodeduda,
generalmenteesmejorintubarprecoz,particularmenteenpacientesconinestabilidadhemodinmica,o
aquellosconlesionessignificativasalacaraoelcuello,loquepuedeconduciralahinchaznyla
distorsindelavaarea.
Unavezquesehaestablecidounavadeaire,esimportanteasegurarbienyparaasegurarquenose
desalojacualquiermomentoelpacientesemueve.Extubacininvoluntariaeslacausapreveniblems
frecuentedemorbilidadenpacientescontraumatismos[22].
Lospacientesinconscientesconpequeosneumotraxquenosonvisiblesoperdidasenlaradiografa
detraxinicialsepuededesarrollarlafisiologatensindespusdelaintubacintraquealdeventilacin
conpresinpositiva.Esimportantereauscultatelospulmonesdelospacientescontraumaque
desarrollaninestabilidadhemodinmicadespusdehabersidointubadoyestaratentoalventilador
alarmasdepresin.
Lahemorragiaeslacausapreveniblemscomndemortalidadentrauma[21].Estalertaalas
sealessutilesdeshockhemorrgico,particularmenteenlosancianos,quepuedenestaren
medicamentoscardiovascularesquebloqueanesasseales,yadultosjvenesysanosquenopueden
cursarconmanifestacionesobvias.Lahipotensingeneralmentenosemanifiestahastaquealmenos
30porcientodevolumendesangredelpacientesehaperdido[35].Estospacientestienenunalto
riesgodemuerte.Lospacientesancianospuedenserhipotensorenrelacinconsupresinarterial
basal,perotodavatienenmedicionesdelapresinarterialenelrango"normal".Unsoloepisodiode
hipotensinaumentaconsiderablementelaprobabilidaddequesehaproducidoundaograve[36,37].
(Ver"Evaluacininicialytratamientodelshocktraumaenadultos",enlaseccin"Reconocimiento"y
"traumatismogeritrico:Evaluacininicialylagestin".)
Laslesionescerebralessoncomunesenpacientesquehansufridountraumatismocerradogravee
inclusounsoloepisodiodehipotensinaumentasuriesgodemuerte[35,38].
Delasvasrespiratoriaspacientesconlesionesgravespuedendesarrollarunaobstruccindelasvas
respiratoriasoventilacininadecuadaqueconducealahipoxiaylamuerteencuestindeminutos.Los
estudiosobservacionalessugierenquelaobstruccindevaareaesunadelasprincipalescausasde
muerteevitableentrelospacientesdetrauma[39,40].Porlotanto,laevaluacinylagestindelasvas
respiratoriassiguensiendolosprimerospasoscrticoseneltratamientodecualquierpacientegravemente
heridos[25].
Variosestudiossugierenquelaslistasdemejorarlaeficienciayreducirlascomplicacionesasociadasala
gestindelasvasrespiratoriasdelospacientescontrauma[4144].Enunestudioprospectivode141
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pacientescontraumatismosintubados,laaplicacindelareduccindelastasasdecomplicaciones
relacionadasconlaintubacinpreviaalallegadaylistasdeverificacindepreparacinantesdelainduccin
de7,7porciento(ICdel95%:0,5a14,8)[41].Unalistadeverificacindeejemploseproporcionaenla
tablaadjunta(tabla2).
Elmantenimientodelacamilladelpacienteconunaligerainclinacinconlacabezaligeramenteelevada
(revertirlaposicindeTrendelenburg)oelevarslolacabezaaunos30grados,sinosonnecesarias
precaucionesdelacolumnacervicalpuedenayudaradisminuirelriesgodeaspiracinymejorarla
capacidadpulmonarmediantelareduccindelapresinabdominalenelpecho.
EvaluacinEnunpacienteconsciente,evaluacininicialdelasvasrespiratoriassepuederealizarde
lasiguientemanera[45]:
Comenzarconunapreguntasencilladelpaciente(porejemplo,"Culessunombre?").Unarespuesta
precisaclaroverificalacapacidaddelpacienteparamentate,phonate,yparaprotegersuvaarea,al
menostemporalmente.
Observarlacara,elcuello,elpechoyelabdomenenbuscadesignosdedificultadrespiratoria,
taquipnea,incluyendo,accesorioousodelosmsculosasimtrica,patronesanormalesdela
respiracin,yestridor.
Inspeccionarlacavidadorofarngeaparalainterrupcinlesionesenlosdientesolalenguasecreciones
desangre,elvmitoolapuestaencomn.Tengaencuentasiexistenobstculosparalacolocacinde
untuboendotraquealylaringoscopio.
Inspeccionarypalparlaparteanteriordelcuelloparalaslaceraciones,hemorragias,crepitacin,
inflamacin,uotrossignosdelesin.Lapalpacindelcuellotambinpermitelaidentificacindelos
puntosdereferenciaparacricotirotomia.
Enelinconscientedelpaciente,lavaareadebeserprotegidoinmediatamenteunavezqueseeliminanlas
obstrucciones(porejemplo,uncuerpoextrao,elvmito,lalenguadesplazada).Lagestindelasvas
respiratoriasengeneral,yenunpacientecontraumatismodirectodelavaareaseexaminaporseparado.
(Ver"Lagestindeemergenciasdelasvasrespiratoriaseneladultocontraumadirectovaarea"y
"lesionespenetrantesdelcuello:evaluacinymanejoinicial"y"gestinavanzadadelasvasrespiratoriasen
adultosdeemergencia"y"laintubacindesecuenciarpidaparalosadultosfueradelasaladeoperaciones"
.)
Lagestindelasvasrespiratoriasenunpacientetraumatizadoincapazdeprotegersusvasrespiratoriasse
hacompletadodemaneraoportunaperocontrolada.Cuandoseaposible,lleveacabounaevaluacin
preintubacinbreveparaevaluarelpotencialdificultaddeintubacinydeterminarlafuncinbsicadelnea
debaseneurolgica(porejemplo,elreflejopupilaralaluz,elmovimientodelasextremidades).Mtodosy
mnemnicosparaevaluardificultaddelasvasrespiratoriassonrevisadosporseparado,perosedescribela
aplicacindelamnemnicadelimnparapacientesdetraumaaqu.(Vase"Aproximacinalavaarea
difcilenadultosfueradelasaladeoperaciones".)
L:ptica:Lesionesenlacarayelcuellopuedendistorsionarlasestructurasexternaseinternasporlo
queesdifcilvisualizarlaglotisoinsertaruntuboendotraqueal.
E:EVALUAR332:Serefierealaintraoral,mandibular,yhioidesatiroideosdistanciasmuesca(
cuadro1).Elcollarncervicalsedebeabrirpararealizarestasevaluaciones.Lasdistancias
mencionadassepuedenreducirmediantelafractura,hematoma,uotrasdistorsionesanatmicas(por
ejemplo,hinchazndetejidosblandos).
M:Mallampati:UnclculoestndardelapuntuacindeMallampatinosepuederealizarenmuchos
pacientescontraumatismoslospacienteslesionadosquerequierenintubacinurgenteamenudono
puedenabrirlabocadeformaespontnea(figura1).Sinembargo,sedebehacerunesfuerzopara
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determinarqupartedelaretrofaringesepuedenverysilaslesionesdelaorofaringeoagrupadas,
sangre,vmitoosecrecionesestnpresentes.
O:OBSTRUCCIN/OBESIDAD:Decualquierfactorpuedeinterferirconlavisualizacinymanejodela
vaareatraumatizado.Cualquiernmerodelesionespuedeobstruirlasvasrespiratoriasincluyendo
hematomasinternosoexternosoedemadelostejidosblandosporinhalacindehumo.Laobesidad
complicalarealizacindecricotirotomia.
N:CUELLODEMOVILIDAD:Dentrodelalneaesnecesarialaestabilizacinenlamayoradelos
pacientesdetrauma.Unavezqueelcollarncervicaleseliminadoporunsegundoproveedorcalificado,
eseproveedordebeestabilizarlacolumnavertebralmientrasserealizalaintubacinorotraqueal.Es
importantetenerencuentaqueelriesgodelesinneurolgicadehipoxemiaesmuchomayorqueel
riesgodelesindelamduladebidoalaextensindelcuellodurantelaintubacin.Relajacinjuicioso
deinmovilizacinpuedesernecesarioenalgunoscasos[45].
DispositivosdevaareadifcilDispositivosparalagestindelavaareadifcilseanalizanpor
separado.(Ver"Losdispositivosparamanejodevaareadifcildeemergenciaenlosadultos".)
Unaseriedeherramientasderescatedelasvasrespiratoriasylasvasrespiratoriaspuedesertilenel
manejodeunpacientetraumatizado.Dispositivosquedebenestardisponiblesenlacabeceraincluyen:
succin(esdecir,mltiplesbombasyconsejos)
mscaradebolsavlvulaunidoalaltoflujodeoxgeno
oralynasaldelasvasrespiratorias
Rescatevasrespiratorias(porejemplo,Combitubo,mascarillalarngea)
endotraquealtubointroductor(esdecir,lagomaelsticavela)
videolaringoscopio,siestdisponible
kitdecricotirotoma
Lostubosendotraquealesenunagamadetamaos
laringoscopios,incluyendounagamadediferenteshojasdetamaoymanijas
dispositivosdeintubacinadyuvantepreferido(porejemplo,lightwand)
Lalaringoscopiadirectasebasaenlavisualizacindirectadelaglotis,queesamenudodifcilenelpaciente
severamentelesionadocuyavaareapuedeserobstruidoycuyocuellonopuedesermanipulado.Porel
contrario,loslaringoscopiosdevdeoproporcionanunaexcelentevistadelaglotisconunmnimomovimiento
delacolumnacervicalyparecensermuyadecuadoparaelmanejodelavaareaenelpacientecontrauma
[4648].Senecesitanestudiosmsampliosenlaspoblacionesdetraumaparaconfirmarestasimpresiones
iniciales.
Elintroductortuboendotraqueal(ogomadelavelaelstico)esotraherramientainvaluableparalagestin
delasvasrespiratoriasenelpacientetrauma,particularmentecuandoelpuntodevistadelaglotises
limitado.Suusoseexaminaporseparado.(Ver"Losdispositivosparamanejodevaareadifcilde
emergenciaenlosadultos",enlaseccin'introductorestuboendotraqueal(gomaelsticabougie)'.)
IntubacinLaintubacintraquealdelpacientelesionadoamenudosecomplicaporlanecesidadde
mantenerlainmovilizacincervical,lapresenciadeobstculos,talescomosangre,vmito,ylosresiduos,y,
posiblemente,poruntraumatismodirectoalasvasrespiratorias[49].Sinembargo,muchospacientes
traumatizadosrequierenintubacinparalaproteccininmediatadelavaareaoporlaevolucindela
enfermedadproyectada.Intubacinmejoralaoxigenacin,loquecontribuyeasatisfacerlascrecientes
demandasfisiolgicas,ypermiteelensayoylosprocedimientosquedebenrealizarsemsfcilmenteycon
menosmolestiasparaelpaciente.(Ver"Ladecisindeintubar".)
Idealmente,losgerentesdelasvasrespiratoriasdebentenerunplandecopiadeseguridadpredeterminada
contodaslasherramientasnecesariasenlacabecera,incluyendolasvasareasderescateyunkitde
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cricotirotoma,antesdeprocederalaintubacin.Ensituacionesdechoque,estopuedenoserposible.Una
listadecomprobacinparaayudarenlagestindelasvasrespiratoriasdelpacientecontraumadeadultos
seproporcionaenlatablaadjunta(tabla2).
Losmdicosdebenconsiderarelcursoesperadodelaenfermedadylanecesidaddeintervencionespara
decidirparaasegurarunavaarea.Amododeejemplo,unpacientequeesthemodinmicamenteestable
porelmomento,peroenriesgodedeterioroyqueserequiereunestudiodediagnsticocomplejoquedebe
serrealizadaenunasaladeradiologaadistancia,ounpacienteconunalesinsignificativaenlanecesidad
inminentedeunprocedimientodolorosoortopdicauotro,amenudojustificarintubacintempranapara
asegurarlaproteccindelasvasrespiratoriasyparapermitirmsprofundasedacinyelcontroldeldolor.
Elrendimientodeintubacindesecuenciarpidaylaringoscopiadirectaseanalizanporseparado.(Ver
"intubacindesecuenciarpidaparalosadultosfueradelasaladeoperaciones"y"Lalaringoscopiadirecta
ylaintubacinendotraquealenlosadultos".)
CricotirotomiaLosmdicosqueadministraneltraumadebenestarpreparadospararealizaruna
cricotirotomacuandointubacinorotraquealnosepuedelograr.Elrendimientodecricotirotomiayel
enfoquealavaareanosediscutenporseparado.(Ver"Lavaareanoenlosadultos"y"cricotirotomia
Emergencia(cricothyroidotomy)".)
Enlospacientesdetraumaconunavaareapotencialmentedifcil,unadoblepuestaapunto,enelquese
hacelapreparacinsimultneapararealizarlaintubacinorotraquealycricotirotomia,puedeserelmejor
enfoque.Estopermitequeelmdicopaseinmediatamenteauncricotirotomiasilosintentosdeintubacin
oralnotienenxito.
Lospacientescontraumapuedenhabersufridolesionesenelcuelloquehacencricotirotomiadifcilde
realizar,yporlotanto,esimportanteparaoptimizarcualquierintentodeintubacinorotraqueal.
InmovilizacindelacolumnaCervicalSupongamosquesehaproducidounalesinenlacolumna
cervicalentodoslospacientescontraumacerradohastaquesedemuestrelocontrario.Porelcontrario,los
pacientesconaisladostraumatismopenetrante,sintraumatismocerradosecundaria,yunaexploracin
neurolgicaintacta,nosuelentenerunalesindecolumnavertebralinestable[45].Inmovilizacinespinal
puedeserperjudicialparaestospacientesenalgunascircunstanciasynoesnecesariaenlagestindelas
vasrespiratorias[50].(Ver"Evaluacinytratamientoagudodelaslesionesdelacolumnavertebralcervical
enlosadultos".)
Laparteanteriordelcollarncervicaldeberetirarsetemporalmenteymanualdeestabilizacinenlneade
todoslospacientesconintervencionesdelasvasrespiratoriaslesionestraumticascontundentesque
reciben,incluyendolaventilacinconbolsaymascarilla[51,52].Intervencionesdelasvasrespiratorias
preintubacinestnasociadoscontantosubluxacincolumnavertebralcomolaintubacin[51,52].
Laintubacintraquealdeberanoserintentadoconlaporcinanteriordelcollarcervicalensulugar.
Intubacionesrealizadasconelcollarncervicalcompletaensulugarseasocianconunamayorsubluxacin
vertebralquelosrealizadosconlaparteanterioreliminadoyelmanualdeestabilizacinenlneamantiene[
53].
Laseguridaddelmanualdeestabilizacinenlneaparalospacientesconlesionestraumticascontundentes
querequierenintubacinestbienestablecida.Pocosinformesdecasosdescribenlesindelamdula
durantelaintubacin,yentodosloscasos,lacolumnanoseestabilizmanualmente[5456].
LarespiracinyventilacinUnavezaseguradalapermeabilidaddelavaarea,evaluarlaadecuacin
delaoxigenacinyventilacin[25].Cuentastraumatismotorcicode20a25porcientodelasmuertes
relacionadasconeltrauma,engranpartedebidoasusefectosnocivossobrelaoxigenacinyventilacin[
24].Elmanejodeltraumatismotorcicocerradoseexaminaporseparado.(Ver"evaluacinymanejodel
traumatorcicocerradoenadultosInicial").
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Inspeccionarlaparedtorcicaenbuscadesignosdelesin,incluyendoelmovimientoasimtricoo
paradjica(porejemplo,traxinestable),larespiracinauscultatesuenaenlosvrticesylasaxilas,ypalpar
decrepitacinydeformidad.Enlospacientesinestables,obtenerunaradiografadetraxporttil.El
neumotraxatensin,hemotraxmasivo,ytaponamientocardacosonamenazasinmediatasalavidaque
debenseridentificadosenestaetapadelaevaluacinprimaria.Elultrasonidopuedeproporcionar
informacinimportanteacercadetodosestosdiagnsticosduranteestapartedelaevaluacin.(Ver
'Ultrasonido(examenFAST)"acontinuaciny"ecografadeemergenciaenadultoscontraumatismo
torcicoyabdominal".)
Presuntamentetrataralospacientesquepresentansignosdeneumotraxatensin,incluyendohipotensin,
disneaydisminucindelosruidosrespiratoriosipsilateral,conladescompresinagujaantesdelaobtencin
deimgenes.Retrasosenlaobtencindeunaradiografadetraxporttilespuedencausarmorbilidad
significativa.Sisenecesitaconfirmacinantesdeltratamiento,elultrasonidosepuederealizarrpidamente
enlacabecera,yesmssensiblequelaradiografasimpleparaladeteccindeneumotrax[57].
Descompresindelaagujaserealizaconungrandimetro(calibre14omayor)angiocatter,yaseaenel
segundoespaciointercostalenlalneaclavicularmediaoenelquintoespaciointercostalenlalneaaxilar
media.Sielequipoestdisponibledeinmediato,esconvenienteprocederdirectamentealainsercindel
tubotorcicosinintervenirdescompresinaguja.
Esdedestacarqueunanormaangiocatterdecalibre14nopuedepenetrarlapareddelpechoyllegaral
espaciopleuralen10a33porcientodelospacientesdetrauma[58].Uncalibre10,7,5cm(3pulgadas)
angiocatterblindadoescapazdepenetrarenelespaciopleuralenlamayoradeloscasos.La
descompresindelaagujaesseguidainmediatamenteportubodetoracostoma.(Ver"Evaluacininicialy
tratamientodeltraumatorcicocerradoenlosadultos",enlaseccin"Eltratamientoinicial"y"Colocaciny
manejodelostubosdetoracostoma".)
tubodetoracostomaenunpacientecontraumatismoinestablesecolocaenprevisindeamboshemotrax
yneumotraxutilizandountubodedrenajetorcicodealmenos32Frenchdedimetro.Unaincisinenla
pielgenerososedebehacerenelquintoespaciointercostalenlalneaaxilarmediapermitelacolocacinde
lasondaenlaparteinferiordelespaciointermedioyorientacindigitalhacialaparteposteriorapicaldel
hemitrax.
Circulacin
ElreconocimientoytratamientodelahemorragiaUnavezquelavaareaylarespiracinse
estabilizan,lleveacabounaevaluacininicialdelestadocirculatoriodelpacientemediantelapalpacinde
pulsoscentrales.Siuncartidaofemoralpulsoesverificadaynoseobservaningunalesinexterna
exsanguinanteobvio,lacirculacinmomentneamentesepuedesuponerqueestintactafinalizacindela
valoracinprimarianodebeserretrasadaporladeterminacindeunapresinarterialexacta.
Mientrasquelacirculacinseevala,dosdecalibregrande(calibre16omayor)porvaintravenosa(IV)se
colocancatteres,conmayorfrecuenciaenlafosaantecubitaldecadabrazo,yseextraesangreparalas
pruebas,enparticularparadeterminacindelgruposanguneoypruebascruzadas.Canulacinintraseao
lacolocacindelcattervenosocentral(idealmentebajocontrolecogrfico)puedenllevarseacabosihay
dificultadesparaestablecerunaccesointravenosoperifrico.(Ver"infusinintrasea".)
Enpeligrolavidahemorragiasedebecontrolar.Unacombinacindelapresinmanual,lacompresin
proximal,yaseaconuntorniqueteounmanguitodepresinarterialmanual,ylaelevacinestpicamente
suficienteparacontrolarlahemorragiaarterialexterna.Cuandostosnotienenxito,losagentes
hemostticossepuedenutilizar,siestdisponible.Hemorragiavenosasecontrolaconpresindirecta.El
sangradodelesionesplvicasgravespuederequerirlaaplicacindeunaglutinanteplvica.(Ver"Evaluacin
inicialytratamientodelshocktraumaenadultos",enlaseccin'Agenteshemostticos'y"traumatismo
plvico:evaluacinymanejoinicial",laseccinsobre"Gestin".)
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Toracotomadeemergenciapuedesernecesariaparalospacientesdetraumasinfemoralesocartidas
pulsos.Elprocedimientoesmseficazparalasvctimasdeheridasdearmablancaenelpechoquetienen
pulsosuotrossignostestigosdelavida(porejemplo,elmovimientovoluntario)inicialmente.Raravezes
beneficiosaenpacientescontraumatismocerradoocuandoserealizaeninstalacionesquenotienenacceso
alaatencinquirrgicaapropiada.Toracotomadeemergenciasediscuteenmayordetalleporseparado.
(Ver"Evaluacininicialytratamientodeltraumatorcicocerradoenlosadultos",enlaseccin'toracotoma
Emergente').
Enpacientesinextremisconelinminentearresto,lacolocacindeunbalnderesucitacinparalaoclusin
delaaorta(Reboa)poraquellosentrenadosenestatcnicapuedesalvarlavida.Elusodeestedispositivo
eselmseficazparatemporizarlospacientesconfuentesintraabdominalesoretroperitonealesdela
hemorragiahastaquelaterapiamsdefinitivaconcirugaoangioembolizacinesposible,ytanrpido
transportealasaladeoperacionesy/oprivadoangiogrficoesesencial.Reboanoesapropiadoparasu
usoenaquellosconfuentestorcicossospechososdeexanguinacinoenpacientesenparocardiaco,enlos
queEDTsedeberealizarensulugar.(Ver"mtodosendovascularesparaelcontroldelaaortaenel
trauma",enlaseccin"tcnicaReboa').
Lamayoradelospacientesdetraumaconhipotensinosignosdeshock(porejemplo,plido,fresco,piel
hmeda)estnsangrando,ylospacientesconhemorragiagravetienenunamortalidadsignificativamente
mayor(tabla3)[59].Lareposicindelquidosinicialparaestospacientespuedeconsistirenunbolode
cristaloidesporvaintravenosa(porejemplo,20ml/kgdesolucinsalinaisotnica).Sinembargo,los
pacientesconprdidadesangreagudaoquenoobviadebensertransfundidosinmediatamenteconsangre
tipoO(mujeresenedadfrtildebensertransfundidosconsangreOnegativo).Mientrasquelospacientes
ligeramenteinestablespuedensertratadosconcristaloideisotnicaenlugardesangre,lainfusin
innecesariadecristaloidesdebeevitarse[60].Lareanimacinconlquidos,incluyendoelusoadecuadode
lareanimacinconlquidosretardadaylatransfusindelpacientetraumatizadoenestadodeshockse
analizanporseparado.(Ver"evaluacinymanejodelchoqueeneltraumainicialparaadultos".)
Lospacientesconinestabilidadhemodinmicapersistenteapesardeunboloinicialdelquidosengeneral,
requierentransfusionesdesangreyelcontroldefinitivodelafuentedesangrado.Hemorragiasignificativase
produceencualquieradeloscincositios:externo,intratorcica,intraperitoneal,retroperitoneal,yfracturasde
loshuesosdelapelvisolargas.Siserequierelatransfusin,una1:1:1deplasma,plaquetasyglbulos
rojosdebedirigirse.Lospacientesquenecesitantransfusionespuedenbeneficiarsedeltratamientoconcido
tranexmicosiseledaunplazodetreshorasdelalesin.Transfusiondelpacientetraumayelusode
agentesantifibrinolticoscomoelcidotranexmicosediscuteendetalleporseparado.(Ver"Evaluacin
inicialytratamientodelshocktraumaenadultos",enlaseccin"Latransfusindeproductossanguneos"y
"evaluacinymanejodelchoqueeneltraumainicialparaadultos",enlaseccin'Losagentes
antifibrinolticos').
Esimportanteobtenermedicionesmanualesdelapresinarterialenpacientestraumatizadosconlapresin
arterialsistlicapordebajode90mmHg,comomanguitosdepresinsanguneaautomatizadassuelen
sobrestimarlosvaloressignificativamenteenestospacientes[61].Adems,losdatossugierenqueel
umbraltradicionaldeunapresinarterialsistlicapordebajode90mmHgparadefinirchoqueesinexacta[
6265].Elsistlicaapropiadooumbraldepresinarterialmediaparadefinirunadescargavarasegnla
edad.Unaproporcinsignificativadepacientestraumatizadosconchoquehemorrgicotieneunapresin
arterialsistlicaporencimade90mmHgutilizandounpuntodecortede110mmHgesprobablequesea
msapropiadoenlosancianos.(Ver"traumatismogeritrico:Evaluacininicialylagestin".)
ReversindelaanticoagulacinAlgunospacientescontraumatismos,enparticularlosancianoscon
comorbilidades,puedenestartomandoanticoagulantes.Acontinuacinseproporcionanvariastablasque
describenmtodosparalareversindelosanticoagulantesenparticularenloscasosdehemorragia
potencialmentemortal,ascomoenlacesadiscusionesmsdetalladasdecmomanejarlahemorragia
asociadaconestosmedicamentos:
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Lawarfarina(ver"GestindelahemorragiaasociadaalawarfarinaoINRsuprateraputica",enla
seccin'graves/hemorragiapotencialmentemortal').Eltratamientoinicialdeemergenciapararevertir
laanticoagulacindebidoalawarfarinaenpacientesconhemorragiagraveseresumeenlasiguiente
tabla(tabla4).
inhibidoresdirectosdelatrombina(porejemplo,dabigatrn)yinhibidoresdelfactorXa(porejemplo,
rivaroxaban,apixaban,Edoxabn)(ver"Gestindehemorragiasenpacientestratadoscon
anticoagulantesoralesdirectas").Eltratamientoinicialdeemergenciapararevertirlaanticoagulacin
debidoalosanticoagulantesoralesdirectasenlospacientesconhemorragiagraveseresumeenla
siguientetabla(tabla5).
Laheparina(vase"LaheparinaylaheparinadeBPM:Ladosificacinylosefectosadversos",enla
seccin'Bleeding').
Laheparinadebajopesomolecular(ver"LaheparinaylaheparinadeBPM:Ladosificacinylos
efectosadversos",enlaseccin'Bleeding').
CausasdeshockhemorrgicoEnpacientescontraumaparaadultos,nohemorrgicoscausasde
shockincluyenneumotraxatensinytaponamientocardaco.Estaslesionessondetectadosmedianteun
examenfsicooevaluacindeultrasonido(esdecir,FAST).Sobretodoenpacientesdeedadavanzada,el
mdicopuedenecesitarconsiderarcausasmdicasdelahipotensinqueprecedieronyposiblemente
causaroneltrauma,talescomoinfartodemiocardio,arritmia,marcapasosomalfuncionamientodel
ventrculoizquierdodispositivodeasistencia(LVAD),ohemorragiagastrointestinal.(Ver'Ultrasonido
(examenFAST)"acontinuaciny"ecografadeemergenciaenadultosconabdominalytraumatismo
torcico"y"traumatismogeritrico:Evaluacininicialylagestin"y"evaluacinymanejodelchoqueenel
traumainicialparaadultos",seccinsobre"diagnsticodiferencial').
LadiscapacidadylaevaluacinneurolgicaUnavezqueseabordanlosproblemasrelacionadoscon
lasvasrespiratorias,larespiracinylacirculacin,realizanunexamenneurolgicoenfocado.Estodebe
incluirunadescripcindelniveldeconcienciamediantelapuntuacindecomadeGlasgowScale(GCS)del
paciente,ylasevaluacionesdetamaopupilaryreactividad,lafuncinmotoragruesa,ylasensacin(tabla
6).Tambintengaencuentatodoslossignosdelateralizacinyelniveldesensibilidadsiunalesindela
mdulaespinalestpresente.Lesinneurolgicaaguda,incluyendorecomendacionesdeimgenesyel
tratamientomdicoyquirrgico,sediscuteendetalleporseparado.(Vase"Gestindelalesincerebral
traumticaagudagrave"y"lesinmedulartraumticaaguda".)
LapuntuacinGCSesampliamenteutilizadoysepuedeemplearparaseguirelestadoneurolgicodel
paciente.Desafortunadamente,unnmerodeestudiossugierenquelapuntuacinGCSinicialnoes
predictivodelosresultadosenlospacientesconlesincerebralgrave,ylaintubacin,sedantesyalcoholu
otraintoxicacinpordrogaspuedeninterferirconsuaplicacin[6668].
Mantenerlainmovilizacinespinalparatodoslospacientesconelpotencialdelesindelamdulaespinal.
Lapresenciadeundficitmotorounnivelsensorialdelamdulaespinalindicalanecesidaddeobtener
imgenesdelcerebro,lamdulaespinal,ysuaportevascular.
LaexposicinyelcontroldelmedioambienteAsegresedequeelpacientetraumatizadodesnuda
porcompletoyquetodosucuerposeexaminaparadetectarsignosdelesindurantelavaloracinprimaria.
Lesionesinadvertidasrepresentanunaamenazagrave[69].Regionesamenudodescuidadosincluyenel
cuerocabelludo,axilas,elperin,yenpacientesobesos,plieguesabdominales.Lasheridaspenetrantes
puedenestarpresentesencualquierlugar.Manteniendoalmismotiempolasprecaucionesdelacolumna
cervical,examinelaespaldadelpacienteNohacerelexamendescuidodelpliegueglteoyposteriordel
cuerocabelludo.
Lahipotermiasedebeevitarsiesposibleysetratainmediatamente,unavezidentificado.Lahipotermia
contribuyetantoacoagulopata[70]yeldesarrollodelsndromededisfuncinorgnicamltiple[71].
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Durantelosmesesdeinviernoycadavezqueunpacientehipotrmicotraumaestsiendotratado,lasalade
reanimacindebesercalentadolaGuadePrcticaClnicadelSistemadeTraumaEstadosUnidosMilitar
ConjuntodeTeatroenlaprevencindelahipotermiarecomiendadepartamentodeemergencia(ED)ylas
temperaturasdelasaladeoperaciones(OR)dealmenos29,4C(85F)duranteeltratamientodeestos
pacientes[72].Rpidamentesequitelaropamojada,hacerusolibredemantasdecalentamientoy
dispositivosexternosactivosylquidosporvaintravenosaclidosysangre.Lostratamientosparala
hipotermiaseanalizanporseparado.(Ver"Lahipotermiaaccidentalenadultos".)
Losestudiosdediagnstico
Radiografasporttilesradiografassimplesjueganunpapelimportanteenlaevaluacinprimariadel
pacientetraumainestable.Lasradiografasdedeteccindebenserobtenidos,yaseaenelserviciode
urgencias(ED)olasaladeoperaciones(OR),inclusolospacienteshemodinmicamentecomprometidosque
sonenviadosdirectamentealquirfanoduranteodespusdesuevaluacinprimaria.Proyeccindeimagen
delsmbolodellateraldelacolumnacervical,torcicaylapelvispuedendetectarlesionesqueamenazanla
vidaquedeotromodopodranperderse.Sinembargo,lasensibilidaddelaradiografalateraldelacolumna
cervicalesslode70a80porciento[7375],yalgunasfracturassacrasyilacassepuedeperderenlas
radiografasdelapelvisdefriccin.
Reglasdedecisinclnica(porejemplo,Nexus)sepuedenutilizarparadeterminarlanecesidaddeobtener
imgenesdelacolumnacervicalenpacienteshemodinmicamenteestablescontrauma.Laevaluacinde
laslesionesdelacolumnavertebraleneltrauma,incluyendolaseleccindelosestudiosdeimagen,se
examinaporseparado.(Ver"Evaluacinytratamientoagudodelaslesionesdelacolumnavertebralcervical
enlosadultos".)
Laradiografasimpledetraxylapelvisseobtieneamenudoparalospacientesdetraumanosecreeque
esnecesarioobtenerimgenesCT.Ladecisindeobtenerestasimgenesdebehacerseenbaseael
mecanismodelalesinyloshallazgosclnicos.Laevaluacindelospacientescontraumapenetranteincluye
amenudoimgenesdelaregindelapenetracininclusoenpacientesestables,estasradiografaspueden
detectarretenidoscuerposofragmentosdeextranjeros.Porotrolado,lospacientescontraumatismo
cerradodebensersometidosaradiografassimplesdeimgenesconslosiloshallazgosclnicossugieren
lapresenciadelesiones[76,77].Lasradiografassimplespuedenomitirseporcompletosinohaysospecha
clnicadelesinyespocoprobablequealterelagestindelosestudiosemergentes.(Ver"traumaplvico:
evaluacinymanejoinicial",enlaseccin'Radiografasimple'.)
Unaradiografasimpledeltraxdebeserobtenidaenpacientesconlesionespenetrantesdelpecho,la
espaldaoelabdomensintenerencuentalanecesidaddeCT.Lasradiografassimplespuedenrevelaraire
libresubdiafragmtico,uncuerpoextrao,ounneumotraxohemotrax.
SielmdicodeterminaqueesnecesarialaTCbasadaenelmecanismoolasospechaclnica,nohayningn
papel,yaseaparaunaradiografasimpledetraxolapelvisenpacienteshemodinmicamenteestablescon
traumatismocerrado[76,7881].
Ultrasonido(examenFAST)Centradoevaluacinconecografadetrauma(FAST)esunaparte
esencialdelaencuestadecirculacinprimarioparalospacientesinestables,enlosqueamenudodetermina
ladireccin[8286].RPIDOseutilizaprincipalmenteparadetectarpericrdicoylasangreintraperitoneal,y
esmsprecisoquecualquierexamenfsicoparadetectarlabsquedadesignosdelesinintraabdominal.
Enpacienteshemodinmicamenteestables,FASTpuederetrasarsehastaquelaevaluacinsecundariay
estidealmenterealizadaporunsegundooperadormientrassecompletaelrestodelaevaluacin
secundaria.ElrendimientodelexamenFASTylaevidenciaqueapoyasuusoseanalizanporseparado.(Ver
"ecografadeemergenciaenadultoscontraumatismotorcicoyabdominal".)
Laprecisinylafuncindeayunopuedasermslimitadaenpacientesconfracturasdepelvissignificativos,
yaqueesmenossensibleparadetectarsangradoplvicoynopuedediferenciarentrelasangreylaorina.
Hemorragiaretroperitonealtampocosevisualizadeformafiableconultrasonido.Elmanejodeestos
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pacientesseexaminaporseparado.(Ver"traumaplvico:evaluacinymanejoinicial",enlaseccin"El
tratamientoinicial'.)
FASTesmenossensibleparalesionesentraumapenetrantedeuntraumatismocerrado,ylosresultadosde
losexmenesdeultrasonidoenpacientescontraumapenetrante,enparticularlosresultadosnegativos,se
debeninterpretarconmayorprecaucin.(Ver"ecografadeemergenciaenadultoscontraumatismotorcico
yabdominal",enlaseccin"Estudiosclnicos".)
ElRPIDOextendida(EFAST)incluyeexmenesdelacavidadtorcicaenbuscadeneumotrax.Estudios
preliminaressugierenquelasensibilidaddeEFASTesmejorquelaradiografasimpledeestalesin[87].
Latomografadeemergenciacomputarizada(TC)Lospacientescontraumaencontraba
hemodinmicamenteinestabledurantelavaloracinprimariahansidoresucitadosdemaneraagresiva,
mientrasquelosmdicosintentandeterminarlascausasmsprobablesdesuinestabilidad.Silafuentedela
hemorragiaenunpacientecontraumatismoinestablenosepuededeterminarmedianteestudiosde
diagnsticoporimgenesdisponiblesinmediatamentejuntoalacama,osisenecesitainformacinadicional
paradirigirlaatencinoperativa,enlamayoradeloscasos,eltratamientodemdicodeurgenciasyel
cirujanodebedecidirsisedeberealizarTACdeurgenciadeimagendeprimeraollevaralpacientealasala
deoperaciones.Estadecisinsebasaenlarespuestadelpacientealasmedidasinicialesdereanimacin,
susposibleslesionesylaintervencinquirrgicaprevista,ylaproximidaddelescneralabahade
reanimacin.LacuestindelaTCcorporaltotalseexaminaporseparado.(Ver'Latomografa
computarizada,incluyendoCTcorporaltotal"acontinuacin).
Imagingnodebedemorarlatransferenciaensituacionesenlasquelospacientesrequierenniveles
superioresdeatencinquepuedeserproporcionadoenlainstalacininicial.Siesnecesariorealizarla
transferencia,elprocesodebeiniciarsetanprontocomoseaposible(enalgunoscasos,inmediatamente
despusdelallegadadelpacienteylaevaluacin).SisenecesitalaTCypuededemaneraseguray
razonablementeserhechosinqueseretraselatransferencia,sepuedeobtener.(Vase"Trasladode
pacientes"acontinuacin).
Encasosraros,lospacientespuedenhaberconocidoypotencialmentepeligrosaparalavidaalergiasal
contrasteIV[88].Entalescasos,lasopcionesdeevaluacinincluyen:sincontrasteCT,ultrasonido,ciruga
exploratoria,y(cuandolaestabilidadylosrecursosdelpacientelopermiten)IRModeglbulosrojos
radionucleido[89].
GrifoperitonealdiagnsticoolavadoDiagnsticopuncinperitoneal(DPT)olavado(DPL)tieneun
papelsimilaraldeFASTenelpacienteinestableenloscualesnosehaencontradounafuentedesangrado[
90].SepuedellevaracaboparadetectarsangreintraperitonealcuandoFASTesdisponibleo
indeterminadaenpacienteshemodinmicamenteinestables,paradeterminareltipodelquidointraperitoneal
cuandoesimportanteparahacerlo(porejemplo,sangreencomparacinconlaorinaenlafijacindeuna
fracturadelapelvis),oporlocriteriodelmdico.(Ver"Evaluacininicialytratamientodeltraumaabdominal
cerradoenlosadultos",enlaseccinde'lavadoperitonealdiagnstico(LPD)'.)
ElectrocardiogramaUnelectrocardiograma(ECG)sedebeobtenerparatodoslospacientes
lesionadospormecanismosconelpotencialdecausarunalesincardiaca.Lossignosdelesincardiaca
romopuedenincluirarritmias,demorassignificativasdelaconduccin,ocambiosenelsegmentoST.
Hallazgosconsistentescontaponamientopericrdicoincluyentaquicardia,tensinbaja,ylaalternancia
elctrica.SiECGconsistentesconlesincardiacaestnpresentes,laecocardiografaformal(ademsdel
examenFAST)debeserrealizada.Adems,lamonitorizacincardiacadebecontinuardurantetodala
evaluacindetraumayreanimacin,incluyendodurantelaspruebasdediagnstico,comoloscambiosenla
frecuenciacardacaylapresinarterialpuedenanunciarunrpidodeterioroclnico.(Ver"daocardiacopor
untraumatismocerrado"y"Eltaponamientocardiaco".)
LaspruebasdelaboratorioLaprcticadelaobtencinde"screening"pruebasdelaboratoriode
rutinaenpacientescontraumaesnitilnirentable[91,92]Lapruebadeberealizarseenbaseala
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sospechaclnicaydebelimitarseaaquellaspruebasquepuedanalterarlagestin.As.ejemplos,unaprueba
deembarazo(porejemplo,orinahCG)siempresedebenrealizarenlasmujeresenedaddeprocrear,yun
tipodesangreypruebascruzadaspantallaosedebenobtenerparalospacientescontraumasignificativo
querazonablementeseesperaraquerequierentransfusin.
Circunstanciasclnicasdeterminarlanecesidadderealizarmspruebas.Amododeejemplo,lospacientes
quetomanwarfarinaprobablementenecesitanestudiosdecoagulacin(porejemplo,tiempodeprotrombina)
ylospacientesencontradosenelsueloduranteuntiempoindeterminadonecesitanestudios(porejemplo,la
creatinaquinasa)paradeterminarsiestpresenterabdomiolisis.(Ver"Caractersticasclnicasydiagnstico
delesionesdepigmentohemoagudainducidaporlosriones(insuficienciarenalaguda)".)
Enlapresentacininicial,lanecesidaddetransfusindeproductossanguneosenlospacientes
traumatizadosconlesionesgravessedeterminapormotivosclnicos,ypuedeimplicarprotocolosde
transfusinmasiva.Apartirdeentonces,losestudiosdecoagulacinderutinanopredicenconexactitudla
coagulopataenelpacientecontraumaagudocuandoestndisponibles,tromboelastografiaproporcionaun
mediomsrpidosyprecisosparaladeteccindedesequilibriosenelsistemahemostticoylaevaluacin
delasnecesidadesencursodetratamiento.(Ver"Lacoagulopataasociadaconeltrauma".)
Comnmenteobtuvieron,peroraravezpruebastilesincluyenelpanelmetablico(unazcardesangrepor
puncindigitalsersuficientefrecuencia,siempreycuandoelpacientenoestmostrandosignosde
anormalidaddeelectrolitooacidosis),elniveldealcoholenunpacientequeesclaramentelapantallaen
estadodeembriaguez,toxicolgicocuandonoesrelevantealaatencinclnica,ylosbiomarcadores
cardacos,anoserquesesospechadecontusincardacaoisquemia[93].(Ver"daocardiacoporun
traumatismocerrado",enlaseccin"Pruebasdediagnstico".)
Laelevacintantodelaconcentracindelactatosricoydficitdebasessecorrelacionaconunaumentode
lamortalidadenpacientestraumatizados[9497].Sinembargo,eldficitdebaseesesencialmenteun
sustitutodelactatoyundficitdebaseelevadaenausenciadeunlactatoelevadasenopredictivode
aumentodelamortalidad[98].Porotraparte,mientrasquelosniveleselevadosdeberanaumentarla
sospechadelesionesgraves,unlactatonormalydficitdebasenogarantizanlaausenciadelesiones
significativas,especialmenteenpacientescontraumageritricos.Adems,losvaloresdelaboratoriose
quedanatrsmejoraclnicadespusdelareanimacinagresiva.Porlotanto,elpacientepuedenoestarya
enestadodeshockapesardeunaelevadalactatosugierelocontrario[99,100].(Ver"traumatismo
geritrico:Evaluacininicialylagestin".)
Elglbulosblancos(WBC)esinespecficaydepocovalordurantelaevaluacininicialdelpacientecon
trauma[92].Elvalorpredictivopositivoynegativo,respectivamente,deunCMBelevadaonormalespobre.
LaepinefrinaliberacindeuntraumapuedecausardemarginationypuedeelevarlaCMBde12.000a
20.000/mm3conundesplazamientodeizquierdamoderada.Lesindevscerahuecaoslidapuede
causarelevacionescomparables[101].
TRANSFERENCIADEPACIENTELosmdicosenloshospitalesconrecursoslimitadosparamanejarel
traumadebeconsultaralcentrodetraumamscercanotanprontocomosehaceevidentequeunpaciente
hasufridolesionesmsalldelacapacidaddegestindesuhospital.Lospacientesdebenserestabilizados
lomejorposiblesinretrasarlatransferenciaretrasosestnasociadosconunamayormortalidad[102,103].
Criteriosparalatransferenciasebasanenlosdatosdemogrficosdelpaciente,mecanismodelalesinylos
hallazgosclnicos.Nosepuedeexagerarqueunestudiocompletoesnounrequisitoparalatransferencia
posponerlatransferenciadeobtenerresultadosdelaboratoriooestudiosdeimgenessloretrasael
tratamientodefinitivo.Amenudo,estosestudiosdebernrepetirseenelcentroreceptor.
Latomografacomputarizada(TC)Slodebeestablecerseenpacientesquedeotromodopodranser
tratadasadecuadamenteenlainstalacininicial.SiunTACnegativaseraqueelpacientepuedaserdadode
alta,sedebellevaracabo,perosielpacienterequierelatransferencia,independientementedelos
resultados,acontinuacin,transferirnodeberetrasarse.Delmismomodo,losprocedimientosyotras
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intervencionesnosedebenefectuarparatratarcondicionesdeemergenciaoprevenirelposibledeteriorodel
pacienteduranteeltransporte.Laintubacinendotraqueal,tubodetoracostoma,ylaestabilizacindela
fracturadelapelvissonejemploscomunesdelasintervencionesnecesariasreparacindelaceraciones,a
menosquesellevaacaboparaevitareldesangrado,noloes.Paralospacienteshemodinmicamente
inestables,sangresiloshaydebesertransfundida.Latransfusinpuedecomenzarenlainstalacininicial
oserrealizadoduranteeltransportemedianteelenvodeunidadesdesangreconelequipodetransportede
emergencia.
Ladecisindecundotransferirunpacienteinestableidealmentedebeserrealizadaporlosmdicosde
transferenciayrecepcindecolaboracin.Lacomunicacinclaraesfundamental:latransmisinde
informacinvitalpermitelarecepcindelosclnicosparamovilizarlosrecursosnecesarios,mientrasquela
omisininadvertidadedichainformacinpuederetrasareltratamientodefinitivo.Lainformacindebera
transmitirseentantoverbalcomoescrito(vaelpacienteregistro)laformaydebeincluirinformacinde
identificacindelpaciente,antecedentespersonalesdeinters,porsupuestoprehospitalaria,ylaevaluacin
yeltratamientoED(incluyendoprocedimientosrealizadosylasimgenesobtenidas)[25].Elusodeuna
listadecontroldetransferenciapuedeayudaragarantizarquelainformacinimportantequenoseomite.
EVALUACINSECUNDARIAEltratamientodefinitivodeunpacientetraumatizadohemodinmicamente
inestablesnodeberetrasarsepararealizarunaevaluacinmsdetalladasecundaria.Talespacientesse
tomandirectamentealasaladeoperaciones(OR)olasaladeangiografa,otransferidosauncentrode
traumaimportante.
Una,laevaluacincuidadosadelacabezaalospiessecundario(esdecir,evaluacinsecundaria)sellevaa
caboentodoslospacientesdetraumadeterminadoquesonestablestraslafinalizacindelavaloracin
primaria.Laevaluacinsecundariaincluyeunahistoriaclnicadetallada,unexamenfsicocompleto,pero
eficiente,ylosestudiosdediagnsticoespecficas,yjuegaunpapelfundamentalparaevitarlesiones
inadvertidas.Lesionescomnmenteincluyenperdidas[104106]:
Blunttraumaabdominal:lalesindevscerahueca,lesionespancreatoduodenales,roturadiafragmtica
Eltraumapenetranteabdominal:lesionesrectalesyuretrales
Eltraumatismotorcico:lesionesarticas,taponamientopericrdico,perforacinesofgica
traumatismosdelasextremidades:Lasfracturas(sobretodoenlasextremidadesdistales),alteracin
vascular,sndromecompartimental
Reevaluacintardadelospacientestraumatizados(esdecir,revisinterciaria)tambinestilparala
prevencindelesionesinadvertidasyparaladeteccindelesionesquesepresentantarde[104].Esms
tilsielpacientesevuelveaevaluarcuandoestcompletamentealerta.Cualquiermiembrodelequipode
traumaconconocimientosavanzadosdeevaluacinsepuederealizarlarevisinterciariasinembargo,es
mejorsielmismomdicollevaacabotodoslosexmenesdeserieparaunpacientedadoconelfinde
detectarcambiossutiles.
HistoriaElmecanismodelalesinpuedeaumentarlasospechadeciertaslesiones.Personal
prehospitalarioamenudosabeninformacinimportanteydebenserconsultadosconrespectoalmecanismo
ylahistoriadelalesin.Siestonosepuedehacernadamsllegardebidoalacondicindelpaciente,pedir
alosproveedoresdeatencinprehospitalariaapermanecerenelserviciodeurgencias()hastaqueestose
puedelograr.Amenudo,lahistoriasetransportamientrasquelosmdicosylosmdicosdelhospital
transfierenalpacienteylainformacinimportantesepuedenolvidaroperder.
Mientrasescuchalahistoria,tenerencuentaquelasescenasdeaccidentespuedensercaticoynotodala
informacinserfiable.Amododeejemplo,unpacientesedescribecomo"queseencuentraabajo"puede
habersidoasaltadoogolpeadoporuncoche.
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Mecanismorelacionadasconlaobtencindeinformacinporpartedelpersonalprehospitalarioincluye[107
]:
Untraumatismocontuso
elusodelcinturndeseguridad
deformacindelvolante
desplieguedelairbag
Direccindeimpacto
Losdaosalautomvil(especialmentelaintrusinenelhabitculo)
Distanciaexpulsadodelvehculo
Alturadecada
Partesdelcuerpoaterrizen
traumatismopenetrante
Tipodearmadefuego
Distanciadearmadefuego
Nmerodedisparosoy
Tipodecuchilla
Longituddelahoja
Tambinpregunteacercadelosmedicamentosdelpaciente,alergiasyantecedentesmdicosyquirrgicos.
Siestainformacinesdesconocida,puedesertilparaasignaraalguienlatareadeponerseencontacto
conmiembrosdelafamiliaparaobtenerlo.Elusodeanticoagulantesyantiagregantesplaquetariosvaen
constanteaumentoyaumentaelriesgodehemorragiainternaenpacientescontraumatismos,yporlotanto
estosagentesespecficamentedebeserdiscutido[108110].
Comounejemplodelosriesgosasociadosconlosanticoagulantes,unestudioretrospectivode11.374
pacientesdetraumaadultoinformqueelusodefrmacosantiplaquetariosseasociconunmayorriesgo
demuerte(ajustadopropensinresultadoelporcentajedemortalidadde9,4frentea8)ylamorbilidad
importanteentreel1327(11.7porciento)delospacientesquelostomanenelmomentodelalesin[108].
Lospacientesquetomanmltiplesmedicamentosantiplaquetariosestabanenmayorriesgoquelosque
tomabanunsolomedicamento.
Sibienestetipodepreguntasnoafectanporlogeneraleltratamientoinmediatodelaslesionestraumticas,
esimportantepreguntaralospacientesdetraumasobrelaposibleviolenciadomstica.Laprevalenciadela
violenciadomsticasigueaumentandoentrelosniosyadultos,ypuededarlugaraunpatrndelesin
traumticarepetida[111].(Ver"laviolenciadelcompaerontimo:Diagnsticoyevaluacin"y"Laviolencia
depareja:Laexposicininfantil"y"maltratoparapersonasmayores:abuso,negligenciayexplotacin
financiera"y"laviolenciaentreigualesyprevencindelaviolencia".)
Unhistorialdeenfermedadmental,incluyendolospensamientosointentosdesuicidio,puedeser
significativo,particularmenteenelcontextodelosaccidentesdetrficoindividualesocadasdesdeuna
altura,quepuedeserintentosdesuicidioinicialmentenoreconocidos.Elconocimientodeabusodealcoholo
drogaspuedeayudaradetectaroprevenirlaabstinenciaduranteelingresohospitalario.
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ElexamenfsicoElobjetivodelaencuestaessecundariaparaidentificarlesiones.Estoincluyela
realizacindeunexamenfsicocompleto,peroeficiente.Utilizarlasprecaucionesestndarcontrasangreo
infeccindellquidotransmitidas.
CabezaylacaraInspeccionarypalpartodalaestructuraseadelacabezaylacaradeternura,
deformidad(porejemplo,bajar),ysangrado.Laceracionesdelcuerocabelludosepierdenvisualmentecon
facilidad,peroamenudoseencuentranporpalpacin.Estaratentoparacuerposextraos,comovidrioenel
cuerocabelludodespusdeunaccidentedecoche.
Tengaencuentalossignosquesugieranunafracturabasilardelcrneo(porejemplo,hemotmpano).
Retroauricular(signodeBattle)yequimosisperiorbitaria(ojosdemapache)tambinsonindicativosde
fracturadebasedecrneo,perogeneralmentenoaparecenhastaalmenos24horasdespusdelalesin.
Busquehematomasdeltabiquenasal.(Ver"Lasfracturasdecrneoenlosadultos"y"evaluacinymanejo
deltraumafacialenadultosInicial").
Realizarunexamenocularqueincluyaunaevaluacindeltamaodelapupila,laforma,lareactividad,yel
movimientoextraocular.Busquesignosderoturagloboyhemorragiaintraocular.(Ver"Laslesionesabiertas
globo:EvaluacinymanejoinicialEmergente"y"fracturasorbitales"y"Eldesprendimientoderetina"y
"hifematraumtico:caractersticasclnicasydiagnstico".)
Lospacientesconlesincerebraltraumticalevepuedennotenersignosexternosdetrauma.Herramientas
paralatomavalidados,incluidosloscriteriosdeNuevaOrleans[112]ylaRegladeCanadTCdelacabeza
[113],sepuedenutilizarparadeterminarlanecesidaddeneuroimagen[114]conlatomografa
computarizada(TC).(Ver"Laconmocincerebralylesincerebraltraumticaleve".)
CuelloSesuponequetodoslospacientescontraumatismocerradohansufridounalesinenla
columnacervical.Estasuposicinpuedeserrefutadaporlaaplicacinadecuadadelasreglasdedecisin
clnica,talescomonexoolaReglacanadienseCSpine,omedianteevaluacinradiolgicamediante
radiografassimplesoCT.Evaluacindelacolumnavertebraldespusdeuntraumatismocervicalse
examinaporseparado.(Ver"Evaluacinytratamientoagudodelaslesionesdelacolumnavertebralcervical
enlosadultos".)
Inspeccionarypalpartodoelcuelloenbuscadesignosdelesin.Elmanejodetraumapenetrantedecuello
seexaminaporseparado.(Ver"Lasheridaspenetrantesdelcuello:evaluacinymanejoinicial".)
PechoInspeccionarypalpartodalaparedtorcica.Prestarespecialatencinalesternnyclavculas.
Laslesionesenestossitiosamenudosepierden,ylasfracturasdeestoshuesossugierenlapresenciade
unalesinmayor,incluyendolasestructurasintratorcicas.Laauscultacincuidadosapuededetectarun
pequeohemotrax,neumotrax,derramepericrdicoopreviamentefalladoannocausartaponamiento.
LoscriteriosNEXUStraxpuedenserutilizadosparadeterminarsiesnecesarioelpechodeimgenesenun
adultodespusdeuntraumatismocerrado[115].(Ver"evaluacinymanejodeltraumatorcicocerradoen
adultosInicial").
AbdomenRealizarydocumentarunacuidadosaexploracinabdominal.Inspeccionarelabdomenylos
flancosdelaslaceraciones,contusiones(porejemplo,lamuestradelcinturndeseguridad),yequimosis
palparlasensibilidadyrigidez.Lapresenciadeunasealdecinturndeseguridad,sensibilidadderebote,
distensinabdominal,oguardandotodossugierenunalesinintraabdominal.Tengaencuentaquela
ausenciadesensibilidadabdominalnonodescartadichalesin.
Tengaencuentaqueelexamenabdominalesamenudopocofiables,particularmenteenlosancianos,los
pacientesconlesionesdedistraccinoalteracindelestadomental,ylospacientesalfinaldelembarazo,y
puedecambiardrsticamenteconeltiempo.(Ver"traumatismogeritrico:Evaluacininicialylagestin"y
"Evaluacininicialytratamientodeltraumaabdominalcerradoenlosadultos"y"evaluacinytratamientode
lasmujeresembarazadasconuntraumatismoimportanteInicial").
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RectoygenitourinarioInspeccionarelperineodetodoslospacientesparadetectarsignosdelesin.
(Ver"lesionesdeprticoenlosnios:Evaluacinygestin".)
Tradicionalmente,elexamenrectaldigital(DRE)seconsideraunaparteesencialdelaexploracinfsicapara
todoslospacientesdetrauma.Sinembargo,lasensibilidaddelaDREparalesionesdelamdulaespinal,la
pelvisylosintestinosespobre,ylafalsaresultadospositivosynegativossoncomunes[107,116118].Porlo
tanto,elrendimientoderutinaesinnecesarioyengeneralservicial.Elexamensejustificaenloscasosen
quesesospechaunalesinuretralorectallesinpenetrante.Sinoserealizaelexamen,laverificacindela
presenciadesangrebruto(signodelesinintestinal),unoficialdealtomontarprstata(signodelesin
uretral),eltonodelesfnteranormal(signodelesindelamdulaespinal),yfragmentosdehueso(signode
lapelvisfractura).(Ver"Eltraumadirectogenitourinario:Evaluacininicialylagestin"y"traumapenetrante
deltractogenitourinariosuperioreinferior:Evaluacininicialylagestin"y"Evaluacinytratamientoagudo
delaslesionesdelacolumnavertebralcervicalenlosadultos",seccin"encuestaSecundaria'y
"traumatismoplvico:evaluacinymanejoinicial").
Realizarunexamenvaginalentodoslospacientesenriesgodelesinvaginal(porejemplo,aquelloscon
dolorabdominalbajo,fracturadepelvis,olaceracinperineal)[25].Tengacuidadoparaevitarlesionespor
fragmentosdehuesosiunafracturaplvicasesabeosesospecha.
MusculoesquelticoInspeccionarypalpartodalalongituddelascuatroextremidadesenbuscade
reasdesensibilidad,deformidad,odisminucindelrangodemovimiento.Tambinevaluarydocumentarel
estadoneurovasculardecadaextremidad.Manipulartodaslasjuntasquesecreeestnilesosformapasivay
activaparaverificarsuintegridadinmovilizaryobtenerradiografasdeunreaconunapresuntafractura.
Tengaencuentatodaslasheridaspenetrantes,especialmenteaquellasquerecubrensospechososfracturas,
loquesugiereunalesinabierta.Eltratamientodelasfracturasabiertasincluyelairrigacinyel
desbridamiento,laaplicacindeunvendajelimpioyantibiticosprofilcticos.Irrigacindelaheridadebaja
presinpreliminarsepuederealizarenlabahatrauma,peroriegodefinitivoyeldesbridamientoserealiza
enlasaladeoperaciones(OR).(Ver"Tratamientoyprevencindelaosteomielitisdespusdeun
traumatismoenlosadultos".)
Publicarelsndromecompartimentaltraumticaesunafuenteimportantedemorbilidaddelpaciente.
Aumentodeldolor,compartimentosdetensinydolorconelestiramientopasivodelosmsculoscontenidos
dentrodelcompartimentodebeimpulsaralamedicininmediatadepresionesintracompartimentales.(Ver
"sndromecompartimentalagudodelasextremidades".)
Inspeccionarypalparlapelvis.Equimosissobrelapelvisosensibilidadalolargodeldiagnsticoporimagen
delapelvisanillordenes.Loshallazgosdelexamen(porejemplo,lainestabilidad)oestudiosporimgenes
consistentesconlainterrupcindelanilloplvicoindicanlanecesidaddeinmovilizacindelapelvisyla
evaluacinortopdicaemergente.Repitieronexmenesparaevaluarlaestabilidaddelapelvisson
innecesariasyquepuedanagravarlahemorragia.(Ver"traumaplvico:Evaluacininicialylagestin".)
Neurolgicoelestadoneurolgicodelpacientetraumatizadopuedecambiardrsticamenteconel
tiempo(porejemplo,delosefectosdeunhematomasubduralenexpansin).Exmenesdeseriesedeben
realizarycuidadosamentedocumentados.Durantelaevaluacinsecundaria,lleveacabounaevaluacin
detalladadelafuncinsensomotoradelasextremidadesyrepetirlaevaluacindepuntuacindecomade
GlasgowScale(GCS)delpaciente(tabla6).(Ver"Laevaluacinneurolgicadetalladaenlosadultos".)
PielElexamendelapielpuederevelarlaceraciones,abrasiones,equimosis,hematomas,oformacin
deseroma.Miradecercaalaszonasdondelaslesionespuedenpasarseporalto,comoelcuerocabelludo,
axilas,perineoy,sobretodoenpacientesobesos,plieguesabdominales.Noseolvidendeexamendela
parteposterior,pliegueglteo,yposteriordelcuerocabelludo.Lasheridaspenetrantespuedenestar
presentesencualquierlugar.Eltratamientodelasheridasdelapielseexaminaporseparado.(Ver"La
evaluacinclnicadelasheridas"y"Principiosbsicosdelagestindelaherida".)
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Profilaxisantitetnicaapropiadasdebenadministrarsesegnseaapropiadoparalospacientesconroturas
enlapiel(tabla7).(Ver"complicacionesinfecciosasdeheridaspunzantes",enlaseccin'inmunizacin
contraelttanos').
imgenesadicionales
LasradiografassimplesLasradiografassimplesseutilizandurantelaevaluacinsecundaria
principalmenteparaevaluarlacolumnavertebral,lapelvisylasextremidadesparalasfracturas,
dislocacionesycuerposextraos.
Latomografacomputarizada,incluyendoCTcorporaltotalLatomografacomputarizada
multidetector(TCMD)sehaconvertidoenlamodalidaddeeleccinparalospacientescontraumatismosde
imagendebidoasuvelocidadyprecisin.Sinembargo,lamayoradelosestudiosdeescaneoCTintegralde
todoelcuerpo("panscan")paratodoslospacientescontraumasignificativosonmetodolgicamente
limitado,yhanllegadoaconclusionescontradictorias[119129].Alaesperademsinvestigaciones,no
abogamosporlaTCintegralenpacientessinalteracionessignificativasenelestadomentalycreemosque
losestudiosdeimagensedebenrealizardeformaselectivabasanenlaevaluacinclnicayelmecanismode
lalesin.MientrasquelaTCdetodoelcuerpopuedemejorarlosresultadossiguientesciertotraumadealto
riesgo,talescomoexplosiones,colisionesdevehculosdemotordealtavelocidad,ylascadasdesde
grandesalturas[86,130],creemosquenosedebeutilizardemaneraindiscriminadadadoelriesgoacorto
plazodecontrasterelacionadolesinrenalyelriesgoalargoplazodecncerinducidoporradiacin,as
comoloscostossustanciales[131].(Ver"Patognesis,lascaractersticasclnicasyeldiagnsticodela
nefropatainducidaporcontraste"y"riesgosrelacionadasconlaradiacindelosestudiosdeimagen".)
Enunensayointernacional,multicntrico,lospacientesadultoscontraumaevidenciadelesinseverafueron
asignadosalazaralaTCdetodoelcuerpo(n=541)olaTCselectiva(n=542)[132].Lamortalidad
hospitalarianofuediferenteentrelosgrupos(CTtodoelcuerpo86[16porciento]frentea85CTselectiva
[16porciento]),nitampocodifirisignificativamenteentrelospacientesconpolitraumatismoounalesin
cerebral.
AlgunosautoresaboganporTCdetodoelcuerpodelospacientesconlesionesgravesconalteracionesen
elestadomental.Enunanlisisretrospectivodebasededatosde5208pacientesenJapnconlas
puntuacionesenlaescaladecomadeGlasgow(GCS)quevandesde3a12,seredujolamortalidadse
observenlospacientesquerecibieronlaTCdetodoelcuerpo[133].Aunquesenecesitanmsestudios
delosresultadosylarentabilidaddelaTCdetodoelcuerpo,elenfoquepuedeserbeneficiosoenestos
pacientes,enlosqueloshallazgosdelexamensonamenudolimitadaopococlara.
Cabesealarque,sibienCTpuedesertilenlaevaluacindepacientescontraumatismocerrado[134],se
tieneunautilidadlimitadaparalaevaluacindelatrayectoriaylosefectosdelesinpenetrantedebaja
velocidad(porejemplo,heridasdearmablanca)acausadelafaltadeinterrupcindetejidoydispersinde
gas(queseveconlesionesdealtavelocidad)[135],ydebidoalesionesenlasestructurasluminalessona
menudodifcilesdedetectar[136].Lalaparoscopiadiagnsticapuedesertilenpacientesconlesiones
penetrantesysignosdepenetracinperitonealapesardelaTCnegativa.Apesardelamejora,laexactitud
delaTCparaladeteccindelesionesdeldiafragmatambineslimitada,ydependiendodelanaturalezade
laslesionesdelpacientepuedensernecesariosestudiosdediagnsticoadicionales.ElusodeCTpara
lesionesespecficassediscuteendetalleporseparado,incluyendotemasdedicadosalaslesiones
particulares.(Ver"Evaluacininicialytratamientodelasheridasporarmablancaabdominalenadultos"y
"Evaluacininicialytratamientodelasheridasdebalaabdominalenadultos"y"traumaplvico:Evaluacin
inicialylagestin"y"Reconocimientoymanejodelalesindiafragmticaenlosadultos".)
LamayoradelospacientesdebenserhemodinmicamenteestableantesderealizarlaTC,ylaresucitacin
debesersuficienteparareduciralmnimoelriesgodedescompensacinmientraselpacienteestenel
escnerCT.Sielpacienteesinestable,laTCgeneralmenteseaplaz.(Ver'tomografacomputarizadade
Emergencia(CT)anterior).
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ERRORESYPERLASLaevaluacinsistemticadelpacientecontraumadescritoanteriormenteest
diseadoparaayudaralosmdicossecentranenlosproblemasqueamenazanlavidayminimizarelriesgo
delesionesinadvertidas.Sinembargo,unarevisinsistemticaobservadoquehastaun39porcientodelos
pacientesdetraumatienenlesionesquesepierdendurantelatransmisinyhasta22porcientodeestas
lesionesinadvertidassonclnicamentesignificativa(definidacomolesionesasociadasconunaumentodela
mortalidad,loquerequiereprocedimientosoalteracionesadicionaleseneltratamiento,oloqueresultaen
dolorsignificativo,complicaciones,olaincapacidadresidual)[69].
peligrospotencialesenelmanejodetraumaylamaneradeevitarlossediscutenacontinuacin:
Intubacionesesofgicasentreun0,5yun6porcientodelasintubacionesprehospitalariossonesfago
debidoaladificultaddelasvasrespiratoriasodesplazamientoduranteeltransporte.Comprobarlaposicin
detodoslostubosendotraqueales,yaseamediantevisualizacindirectaousodeundixidodecarbonoal
finaldelaespiracin(ETCO2)detector.(Ver"Lamedicinaprehospitalariadelpacientecontraumade
adultos",enlaseccinde"apoyodelavaarea'.)
ElshockhemorrgicoAproximadamenteel30porcientodelvolumendesangrecirculantepuede
perderseantesdeliniciodelahipotensin[25].Unarespuestatransitoriadeunoomsbolosdefluidos
significaqueelpacienteprobablementetienehemorragiaencursoyestenunestadopersistentedeshock.
Unaltondicedesospechadebesermantenidayunaagresivabsquedadelafuentedelahemorragiaen
cursosejustifica.(Ver"evaluacinymanejodelchoqueeneltraumainicialparaadultos".)
EltaponamientocardacoSupongaquelapresinvenosayugularelevada(JVP)enunpacientecon
traumatismoescausadoporeltaponamientopericrdico.Sinembargo,lospacientesconhipovolemiacon
taponamientonopuedentenerJVPelevada.RealizarelexamenRPIDOtempranoenlaevaluacin
circulacindelpacienteinestableycomenzarmirandoelcorazn.(Ver"Eltaponamientocardiaco".)
LesintoracoabdominalSupongamosquecualquierheridapenetrantedeltraxoelabdomenafectaa
amboscompartimentoshastaquesedemuestrelocontrario.
PenetrandolesinintestinalDurantelareanimacininicial,laslesionescausadasporlavelocidadde
heridaspenetrantesbajas(heridastpicamentedearmablanca)sonfcilmentedetectadosportanto
ultrasonido,porquenosehadedetectarmuypocointraperitonealsangre,yCT,porquenohaydestruccin
tisularinadecuada.Paralasheridasdearmablanca,altasospechaclnicapuedejustificarunaposterior
evaluacindelaDPLolaparotoma,apesardelosestudiosdeimageninicialmentenegativos.
Alternativamente,uncirujanodetraumapuedeoptarporrealizarobservacionesenseriedepacientescon
heridasdearmablancaabdominales(yalgunasheridasdebalaextraperitoneal)duranteunperodode12a
24horas.
Lasheridasdebalatpicamenterequierenlaparotomateraputicaydebendistinguirsedelasheridasde
armablancaantesmencionadosestaslesionesdegranvelocidadseasocianconunamayormorbilidady
mortalidadquesuscontrapartesdebajavelocidad.(Ver"Evaluacininicialytratamientodelasheridasde
balaabdominalenadultos"y"Evaluacinygestindelasheridasdearmablancaabdominalenadultos
Inicial").
LasfracturasdepelvisabiertadellibroLapelvisinestablesdebennosermanipuladosvariasveces
manipulacinadicionalexacerbahemorragia.Unavezquesesospecha,lasfracturasdepelvisabiertaso
inestablesdebenestabilizarseutilizandounaglutinantedelapelvis,ounahojasinoaglutinanteest
disponible.Sielpacienteesthemodinmicamenteestable,seobtienelatomografacomputarizada(TC).El
pacienteinestablerequierecirugaolaangiografa.(Ver"traumaplvico:Evaluacininicialylagestin".)
Lesionesoculareshinchaznperiorbitariayequimosisquehacequenoseoponenalarealizacindeun
examenocular.Lospacientesconestoshallazgosestnenmayorriesgodelesinocular.Adems,las
lesionestalescomounarupturagloboohematomaretroorbitaldebenserdiagnosticadosdeformarpida
conelfindemaximizarlaoportunidaddesalvarlavisin.(Ver"Descripcindelaslesionesocularesenel
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serviciodeurgencias"y"Aproximacinalesionesenlosojosenelserviciodeurgencias"y"lesionesOpen
Globe:EvaluacinEmergenteymanejoinicial"y"fracturasorbitales"y"Eldesprendimientoderetina"y
"hifematraumtico:caractersticasydiagnsticoclnico".)
PacientesmayoresSesuponequelospacientesmayoresqueparticipaneneltraumahansufridouna
lesinimportante,inclusosiparecenbien.Laparadojadelospacientescontraumatismosmayoresesque
susintervencionesfisiologaymedicinapuedentantomscarayexacerbarlagravedaddelaslesiones.Los
medicamentossonslounejemplo:losbetabloqueantespuedenenmascararlosefectosdelosgolpes
provocadosporunataquicardiaquesuprimen,mientrasquelawarfarinayotrosanticoagulantesaumentanel
riesgodehemorragiagrave.Unatablaqueresumelasconsideracionesimportantesenelpaciente
traumatizadoancianoseadjunta(tabla8).(Ver"traumatismogeritrico:Evaluacininicialylagestin".)
ErrorescognitivoscomunesVarioserrorescognitivosparecenserrelativamentecomnduranteel
tratamientoinicialdelospacienteslesionados,particularmentelosquenopareceenfermoinicialmente.Entre
ellasseencuentran[34]:
diagnsticoprecozElestadohemodinmicodelospacientescontraumasueleserdinmicaylos
resultadosdesusestudiosinicialesdediagnsticopreliminar.Evitarhacersuposicionesacercadelas
lesionesprematurasylaestabilidaddelospacientes.
LadependenciaexcesivaenlosresultadosnegativostempranosNingnestudioesperfectoylos
estudiosinicialespuedennorevelarlamagnituddelaslesionesdeunpacienteodehechocualquier
lesin.Vuelvaaevaluaralpaciente.LareevaluacinpuedeincluirexmenesEFASTdeseriesiel
estadodelpacientehacambiado.
LaatribucindelosresultadosanormalesdecausasbenignasLospacientescontrauma,
especialmentedelosjvenesadultossanos,puedenoinmediatamentesignosmanifiestosdelesiones
graves.Cuandosepresentanloshallazgosanormales,asumirquereflejanlesin.
Lasdistraccioneslesionesdramticasuobvias,larealizacindeprocedimientoscrticosyotros
aspectosdelaatencindeltraumapuedendistraeralosmdicos,haciendoquesedescuidelesiones
gravesperomenosaparentesocambiosenelestadodelpaciente.
Analgesiaysedacinpacientesheridosestneneldolor.Noseolvidenquelesproporcionelaanalgesia
ysedacinadecuada.Agentesdeaccincorta,comoelfentaniloymidazolam,seprefierengeneralmente
paraevitarlosefectoshemodinmicosadversos,peroesorequieredelasupervisinyadministracinms
frecuente.(Ver"Elcontroldeldolorenelpacienteadultoenestadocrtico"y"Manejodeldoloragudo
perioperatorio".)
LasvctimasdelcrimenLaevaluacinclnicayeltratamientodelaslesioneseslaprincipal
responsabilidaddelcuidadomdicoparaunpacientetraumatizado.Cuandoseaposible,loscuidadores
debenconsideraryactuarsobrelanecesidaddepreservarlaevidenciapotencialsieltraumapuedeser
conectadoauncrimen.Amododeejemplo,lacolocacindelaropaeliminadoenbolsasdepapel,evitando
cortaratravsdeagujerosenlaropacreadaporlesionespenetrantes,yunacuidadosadocumentacinde
laslesionespuedensertodossignificativo.
RESUMENYRECOMENDACIONES
Eltraumaeslaprincipalcausademortalidadanivelmundial.Todoslospacientestraumatizados
requierenunenfoquesistemticodelagestinconelfindemaximizarlosresultadosyreducirelriesgo
delesionespordescubrir.Atencinptimarequierelacomunicacinyeltrabajoenequipoeficazy
eficienteentrelosclnicos.Averascomunesenlagestindeequipossedescribeneneltexto.(Ver
'Epidemiologa'arribay'Equipodetrauma'msarriba).
mecanismosparticularespredisponenalospacientesalesionesespecficas.Mecanismosdetrauma
cerradocomunesysuslesionesasociadasmsfrecuentementesedescribenenlatablaadjunta(tabla
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1).
LaevaluacinprimariautilizadaenAdvancedTraumaLifeSupportestorganizadadeacuerdoalas
lesionesquepresentanlasamenazasmsinmediatasparalavida.Losproblemassegestionan
inmediatamenteenelordenenquesedetectan.Lospasosindividuales(incluyendolasevaluacionesde
lasvasrespiratorias,larespiracin,lacirculacinylalesinneurolgica)ylosprincipiosimportantesde
lavaloracinprimariasedescribeneneltexto.(Ver"evaluacinygestinPrimaria'msarriba).
Losestudiosobservacionalessugierenquelaobstruccindevaareaesunadelasprincipalescausas
demuerteevitableentrelospacientesdetrauma.Porlotanto,laevaluacinylagestindelasvas
respiratoriassiguensiendolosprimerospasoscrticoseneltratamientodecualquierpacientecon
lesionesgraves.(Ver'delavaarea'arribay'Larespiracinyventilacin"msarriba).
Lahemorragiaeslacausapreveniblemscomndemortalidadentrauma.Lamayoradelospacientes
detraumaconsignosdeshock(porejemplo,plida,fra,pielhmeda)estnsangrando.Estalertaa
lassealessutilesdeshockhemorrgico,sobretodoenlosadultosmayoresyjvenes,sanosqueno
puedencursarconmanifestacionesobvias.Lahipotensingeneralmentenosemanifiestahastaqueal
menos30porcientodevolumendesangredelpacientesehaperdido.(Ver'Circulation'msarriba).
Laspruebasdediagnsticodesempeaunpapelimportanteeneltratamientodetraumas.Eluso
apropiadodeestudiossedescribeeneltexto.(Ver''Losestudiosdediagnsticomsarriba).
Losmdicosenloshospitalesconrecursoslimitadosparaeltratamientodelostraumatismosdebe
consultaralcentrodetraumamscercanotanprontocomosehaceevidentequeunpacientehasufrido
lesionesmsalldelacapacidaddegestindesuhospital.Nosepuedeexagerarqueunestudio
completoesnounrequisitoparalatransferencia.(Vase"Trasladodepacientes"msarriba).
Unaencuestasecundarioserealizentodoslospacientesdetraumadeterminqueestableunavez
terminadalaevaluacinprimaria.Laevaluacinsecundariaincluyeunahistoriaclnicadetallada,un
examenfsicocompleto,peroeficiente,ylosestudiosdediagnsticoespecficas,yjuegaunpapel
fundamentalparaevitarlesionesinadvertidas.Laevaluacinsecundariasedescribeendetalle
anteriormente.(Ver"evaluacinsecundaria'msarriba).
Hasta39porcientodelospacientesdetraumatienenlesionesquesepierdendurantelatransmisin,y
hastaun22porcientodeestossonclnicamentesignificativa.Errorescomunesyorientacionespara
evitarlesionesinadvertidasseproporcionaneneltexto.(Ver'Trampasyperlas'msarriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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127.CaputoND,StahmerC,GLim,K.Shahdetodoelcuerpotomografacomputarizadaconduceauna
mejorsupervivenciaencomparacinconlaexploracinselectivaenpacientestraumatizados:una
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Tema13854Versin56.0
28/40
17/1/2017
GRFICOS
mecanismostraumatismocontusoylesionesasociadas
Consideraciones
adicionales
Mecanismodelalesin
lesionesasociadas
potenciales
losaccidentesdetrfico
Colisinfrontal
Laslesionesfaciales
lesionesdelasextremidades
inferiores
lesionesarticas
Colisintrasera
lesionesdehiperextensindela
columnacervical
Lasfracturasdelacolumnacervical
sndromedemdulacentral
Lateral(Tbone)decolisin
lesionestorcicas
Laslesionesabdominales:elbazo,el
hgado
lesionesplvicas
Clavcula,hmero,fracturasde
costillas
Deselavuelta
Expulsadodelvehculo
Mayorposibilidaddeeyeccin
Laslesionesporaplastamiento
mecanismoimportantededao
Lasfracturasporcompresindela
columnavertebral
probablementesinrestricciones
Lesionesdelamdula
mortalidadsignificativa
eldaodelparabrisas
lesionesenlacabeza,lesiones
cerradasdegolpeycontragolpe
Lasfracturasfaciales
Lasfracturasdecrneo
Daosenlasruedasdedireccin
lesionestorcicas
Esternalyfracturasde
costillas,traxinestable
contusincardaca
lesionesarticas
Hemo/neumotrax
participacindeltablerode
instrumentos/daos
lesionesplvicasyacetabulares
caderadislocada
/Asientodeusodelcinturndesujecin
Unarestriccinadecuadadetres
puntos
Disminucindelamorbilidad
Esternnylascostillasfracturas,
contusionespulmonares
Slocinturnderegazo
Probabilidadfracturas,lesiones
abdominales,lesionesdecabezay/
fracturasfaciales
Slocinturndehombro
Lesionesdelacolumnadecuellouterino/
fracturas,"submarino"fueradelos
dispositivosderetencin(posible
expulsin)
colisionesfrontales
lasextremidadessuperioresdelos
tejidosblandoslesiones/fracturas
eldesplieguedelairbag
cabezamenosgraveslesiones/
partesuperiordeltorso
inferiores/fracturas
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Noesefectivoparaimpactos
laterales
Laslesionesmsgravesennios
(asientodelanterodecolocacin
inadecuada)
Peatonesfrentedelautomvil
Bajavelocidad(deautomvilesde
frenado)
Tibiayperonfracturas,lesionesde
rodilla
Altavelocidad
latibia/peronodefmur
fracturas,lesionesdeltronco,
lesionescraneofacialestradade
Waddle
peatones"arrojados"enriesgode
lesionesmultisistmicas
bicicleta
relacionadosconelautomvil
traumatismoscraneales
ElManillar"lesiones"
laceracionesdelbazo/hgado
lesionesadicionales
intraabdominales
Considerelaposibilidadde
lesionespenetrantes
Nonautomobilerelacionados
ElManillar"lesiones"
Cadas
impactovertical
LD 50 36a60pies(11a18m)
Calcneoylasfracturasdelas
extremidadesinferiores
Lasfracturasdepelvis
traumatismoscraneales
lesionesvascularesrenalesyrenales
horizontalimpacto
fracturascraneofaciales
Lasfracturasdemanoymueca
lesionesvisceralesabdominalesy
torcicas
lesionesarticas
De:GrossE,M.Marteltraumatismomltiple.En:MedicinadeEmergenciaRosen:ConceptosyPrcticaClnica,7ed,
MarxJA,HockbergerRS,ParedesRM,etal(eds),MosbyElsevier,2010.TablaFiladelfiautilizadoconelpermisode
ElsevierInc.Todoslosderechosreservados.
Grfico50454Versin5.0
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Listasdecontrolparalagestindelasvasrespiratoriasenadultostrauma
Listadecomprobacinpreviaalallegadaenlapreparacinparalagestindelasvas
respiratoriasdelpacientecontraumadeadultos*
Mscaradeoxgenoylacnulanasaldisponibleyconectadoaloxgeno
mscaradebolsavlvulaconelaccesoriodeETCO2disponibles
Oralvasareasdisponibles
Desuccindisponibleytrabajando
mangodelaringoscopiodirectaypalasdisponiblesyfuncionales(obrasdeluz)
tubostraqueales(variostamaos)yestiletedisponiblestuboenformarectaparaabofetear
introductordeltubotraqueal("buja")disponibles
dispositivosderescatedelasvasareasdisponibles(porejemplo,unamascarillalarngea,elreydelasvas
respiratorias)
kitdecricotirotomadisponibles
laringoscopiodevdeodisponibleMonitorposicionadoadecuadamente
catteresIVylquidosisotnicosdisponibles
Laspersonasdesignadasparaproporcionarestabilizacindelacolumnacervicalylaasistenciadelasvas
respiratorias
plandelasvasrespiratoriasverbalizado(planprimarioyunplanderespaldo)
terapeutarespiratorionotificadaventiladormecnicollevalacama
Listaderequisitosparalainduccinparalaintubacindelpacientecontraumade
adultos*
Listadecomprobacinpreviaalallegadacompletado
plandelavaareaconfirmadaentrelosmdicosdetraumayEDasistir(siesnecesario)
IVlneasquefuncionan
InduccinyABNMmedicamentosylasdosisconfirmadosyredactadosenjeringasmarcadas
laestabilizacindelacolumnacervicalenmarcha(siesnecesario)
Preoxigenacinenmarcha:lamscaraalos15l/minyunacnulanasala5l/min
Lacolocacindelpacienteoptimizado
manguitodepresinarterialcolocadoenelbrazoopuestoaldelalneaIVylasondadeoximetradepulso
ETCO2:dixidodecarbonofinaldelaespiracinIV:intravenosaABNM:agentedebloqueoneuromuscularED:
serviciodeurgencias.
*TodoslosartculosdebenserverbalizadosporlaenfermeraScribeyconfirmadosporelmdicooelmdico
responsabledelagestindelasvasrespiratorias.
Adaptadode:SmithKA,dealtaK,CollinsSP,AutoWH.Unalistadecomprobacinpreviaalprocedimientomejorala
seguridaddelaintubacinserviciodeurgenciasdelospacientesdetrauma.AcadEmergMed201522:989.
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Laregla332paraidentificarunavaareadifcil
Lasrelacionesespacialessemuestraaqusondeterminantesimportantesdelalaringoscopiadirecta
conxito.
(A)Elpacientepuedeabrir/subocalosuficientecomoparaadmitirtresdesus/suspropiosdedos.
(B)Ladistanciaentreelmentnylaunindelcuello/mandbula(cercadelhuesohioides)esla
longituddetresdelosdedosdelpaciente.
(C)Elespacioentrelamuescasuperiordelcartlagotiroidesylaunindelcuello/mandbula,cerca
delhuesohioides,eslalongituddedosdelosdedosdelpaciente.
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LaclasificacindeMallampatimodificadoparadifcillalaringoscopiae
intubacin
LaclasificacindeMallampatimodificado [1]esunsencillosistemadepuntuacinquerelacionala
cantidaddeaberturadelabocaconeltamaodelalengua,yproporcionaunaestimacindel
espaciodisponibleparalaintubacinoralmediantelaringoscopiadirecta.Deacuerdoconlaescala
deMallampati,claseIestpresentecuandoelpaladarblando,vulaypilaressonvisiblesclaseII
cuandoelpaladarblandoylabasedelavulasonvisiblesclaseIII,cuandosloelpaladarblando
esvisibleyclaseIV,cuandosloelpaladarduroesvisible.
Referencia:
1.SamsoonGL,JRYoung.Intubacintraquealdifcil:unestudioretrospectivo.Anestesia198742:
487.
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Eldiagnsticodiferencialdeunchoqueeneltrauma
I.PVCbaja
A.Lahipovolemia
1.Hemorragia
a.Externo(compresible)
yo.laceraciones
ii.contusiones
iii.Lasfracturas(enpartecompresible)
b.Interna(nocompresible)
yo.intratorcica
ii.intraperitoneal
iii.Retroperitoneal(enpartecompresible)
do.Lasfracturas(enpartecompresible)
2.Terceraseparacin(porejemplo,quemaduras)
B.neurognica(altalesindelamdulacervical)
II.altaCVP
EltaponamientopericrdicoA.
B.Elneumotraxatensin
C.contusinmiocrdica
III.Otrosdiagnsticosatenerencuenta
A.farmacolgicaoagentestoxicolgicos
B.Elinfartodemiocardio(grave)
C.diafragmticarupturaconherniacin
D.grasaounaemboliagaseosa
CVP:presinvenosacentral.
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reversindelaanticoagulacinemergentedewarfarinaparalahemorragia
potencialmentemortalenlosadultos:losenfoquessugeridosenbasealos
recursosdisponibles
A.4factordeprotrombinaconcentradodecomplejo(4FPCC)estdisponible(mtodopreferido):
1.Dar4F*PCC1500a2000unidades IVdurante10minutos.CompruebeINR15minutosdespusdela
finalizacindelainfusin.SinoesINR1.5,darPCC4Fadicional(consultetemaofrmacodereferenciapara
msdetalles).
2.DarvitaminaK10mgporvaintravenosadurante10a20minutos.
B.3factoresdeprotrombinaconcentradodecomplejo(3FPCC)estdisponiblepero4FPCCnoest
disponible:
1.Dar3FPCC*1500a2000unidades IVdurante10minutos.CompruebeINR15minutosdespusdela
finalizacindelainfusin.SinoesINR1.5,darPCC3Fadicional(consultetemaofrmacodereferenciapara
msdetalles).
2.DarfactorVIIa20mcg/kgIVOdarFFP2unidadesIVporinfusinrpida.FactorVIIapuedeserpreferible
silasobrecargadevolumenesunapreocupacin.
C.Ni3FPCCni4FPCCestdisponible:
1.DarFFP2unidadesIVporinfusinrpida.CompruebeINR15minutosdespusdelafinalizacindela
infusin.SiINR1.5,administrar2unidadesadicionalesdeFFPinfusinintravenosarpida.Repitaelproceso
hasta1.5INR.TalvezdeseeadministrardiurticodeasaentreinfusionesFFPsilasobrecargadevolumenes
unapreocupacin.
Estosproductosylasdosissonparasuusoenpeligrolavidadesangradosolamente.Esnecesariopresentar
evidenciadehemorragiapotencialmentemortalyelexcesodeanticoagulacinconunantagonistadelavitamina
K(porejemplo,warfarina).Puedenocurriranafilaxiaytransfusindereacciones.
PuedeserrazonableparadescongelarcuatrounidadesdeFFPalaesperadequeelPT/INR.Elserviciode
transfusinpuedesustituirotrosproductosdeplasmadeFFP(porejemplo,plasmacongeladodentro24horas
despusdelaflebotoma[PF24])estosproductosseconsideranclnicamenteintercambiables.PCCrevertirla
anticoagulacinapocosminutosdelaadministracinFFPadministracinpuedetomarhorasdebidoalvolumen
requeridoefectodelavitaminaKtiene12a24horas,perosenecesitalaadministracindevitaminaKpara
contrarrestarlalargavidamediadelawarfarina.SenecesitaseguimientoposteriordelPT/INRparaguiarla
terapiaadicional.Consultelostemasdeinversindelawarfarinaensituacionesindividualesparasumanejo
ulterior.
PCC:protrombinanoactivadoconcentradodecomplejo4FPCC:PCCquecontienelosfactoresdecoagulacinII,VII,
IX,X,protenaSylaprotenaC3FPCC:PCCcontienenfactoresII,IX,yXynicofactorVIItrazaFFP:plasmafresco
congeladoPT:tiempodeprotrombinaINR:laraznnormalizadainternacionalFEIBA:factordeochoagentededesvo
inhibidor.
*Antesdeusar,lealaetiquetadelproductoparaconfirmarlostiposdefactor(factorde3frentea4)yla
concentracin.ComplejosactivadosyproductosdeunsolofactorIX(esdecir,FEIBA,AlphaNine,Mononine,Immunine,
BeneFIX)noseutilizanparalareversindewarfarina.
dosisPCCindicansonlossugeridosparaeltratamientoinicialdelascondicionesdeemergencia.Eltratamiento
posteriorsebasaenelINRyelpesodelpaciente,siestdisponible.VereltemaylareferenciadedrogasLexicomp
incluidoconUpToDateparaladosificacinbasadaenelINR.
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lasestrategiasdeinversindesangradoanticoagulantesasociadaoraldirecta
Tipodesangrado
Lahemorragiamayor(por
ejemplo,intracraneal,
retroperitoneal,sndrome
compartimental,
gastrointestinalmasiva)
Agente
Dabigatrn(Pradaxa)
Lasposiblesintervenciones
Idarucizumab
PCCactivado*(porejemplo,FEIBA)
agenteantifibrinoltico(porejemplo,cido
tranexmico,cidoepsilonaminocaproico)
carbnactivadoporvaoral(silaltimadosisdentro
delasdoshorasanteriores)
Hemodilisis
transfusionesdeglbulosrojossiesnecesariopara
laanemia
Lastransfusionesdeplaquetassiesnecesarioparala
trombocitopeniaoalteracindelafuncinplaquetaria
(porejemplo,debidoalaaspirina)
Laintervencinquirrgica/endoscpicasies
apropiado
Rivaroxabn(Xarelto),
apixaban(Eliquis),
Edoxabn(Lixiana)
4factordePCCnoactivado*(porejemplo,Kcentra)
agenteantifibrinoltico(porejemplo,cido
carbnactivadoporvaoral(silaltimadosislo
suficientementereciente)
transfusionesdeglbulosrojossiesnecesariopara
laanemia
Lastransfusionesdeplaquetassiesnecesarioparala
trombocitopeniaoalteracindelafuncinplaquetaria
(porejemplo,debidoalaaspirina)
Laintervencinquirrgica/endoscpicasies
apropiado
sangrado(porejemplo,
epistaxis,sangradosin
complicacionesdetejidos
blandos,menorsangrado
gastrointestinal[lenta])
Menor
Dabigatrn(Pradaxa)
medidashemostticaslocales
Posibleinterrupcinanticoagulante
Lavidamedia(funcinrenalnormal ):12a17
horas
agenteantifibrinolticoposible(porejemplo,cido
Rivaroxabn(Xarelto),
apixaban(Eliquis),
Edoxabn(Lixiana)
medidashemostticaslocales
Posibleinterrupcinanticoagulante
Lasvidasmedias(funcinrenalnormal ):
Rivaroxaban5a9horas
Apixaban8a15horas
Edoxabn6a11horas
agenteantifibrinolticoposible(porejemplo,cido
Latablasedescribenlasmedidasquesepuedenusarparaadministrarelsangradoasociadoconanticoagulantes
oralesdirectas(DOACs).EljuicioclnicoesesencialentodosloscasosdesangradoasociadoaDOACconelfinde
evaluarlosriesgosdesangradoypesarstoscontralosriesgosdetrombosissilaanticoagulacinseinterrumpeo
seinvierte.ConsultelostemasUpToDatesobreelusodeinhibidoresdirectosdelatrombinaylosinhibidoresdel
factorXadirecto,yelmanejodelahemorragiaasociadaaDOACparamsdetallesydosificacin.Eliniciode
todoslosagentesdiscutidosenestedocumentoesdeaproximadamente2a4horas.
DOAC:anticoagulanteoraldirectaPCC:concentradodecomplejodeprotrombinaFEIBA:factordeactividadsinpasar
ochoinhibidorRBC:glbulosrojos.
*UsoPCCproductosiesrazonablementeprobablequeseafatalencuestindehorassigaelsangrado.
Elefectoanticoagulantedeestosagentes(especialmentedabigatran)sedisiparmslentamentecomolafuncinrenal
disminuye.Insuficienciahepticagravetambinpuedeprolongarlavidamediaderivaroxaban,apixaban,yEdoxabn.
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EscaladeComadeGlasgow(GCS)
puntuacin
aperturadelosojos
Espontneo
Respuestaalaordenverbal
Respuestaaldolor
Sinabrirlosojos
Mejorrespuestaverbal
orientada
Confuso
palabrasinapropiadas
sonidosincomprensibles
Sinrespuestaverbal
Mejorrespuestamotora
obedecerdenes
Lalocalizacindelarespuestaaldolor
respuestaderetiradaaldolor
Laflexinaldolor
Extensinaldolor
Sinrespuestamotora
Total
ElGCSseobtuvoentre3y15,3siendoelpeory15elmejor.Secomponedetresparmetros:mejorrespuesta
delojo(E),mejorrespuestaverbal(V),ymejorrespuestadelmotor(M).LoscomponentesdelaGCSdebenser
registradosdeformaindividualporejemplo,losresultadosE2V3M4enunapuntuacinGCSde9.Unapuntuacin
de13omssecorrelacionaconlesinlevedelcerebro,unapuntuacinde9a12secorrelacionaconlesin
moderadayunapuntuacinde8omenosrepresentaunalesincerebralgrave.
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lagestindelaheridaylaprofilaxisdelttanos
Lasdosis
anterioresde
toxoide
tetnico*
Todaslasotrasheridas
heridalimpiaymenor
Elttanosvacuna
contoxoide
ttanoshumano
inmunoglobulina
Elttanosvacuna
contoxoide
Elttanos
inmunoglobulina
humana
<3dosiso
desconocida
No
3dosis
Slosilaltima
dosisdadahace10
aos
No
Slosilaltima
dosisdadahace
aos5
No
profilaxisantitetnicaapropiadasdebenadministrarsetanprontocomoseaposibledespusdeunaherida,perose
debedarinclusoalospacientesquesepresentantardepararecibiratencinmdica.Estoesporqueelperodode
incubacinesmuyvariablelamayoradeloscasosseproducendentrodelosochodas,peroelperodode
incubacinpuedesertancortocomoundaotanlargocomovariosmeses.
*Elttanostoxoidepuedehabersidoadministradocomotoxoidesdedifteriattanosadsorbidos(DT),difteriattanos
pertussisdeclulascompletas(DTP,DTwPyanoestdisponibleenlosEstadosUnidos),difteriattanostosferina
acelular(DTaP),ttanostoxoidesdiftricoadsorbidos(dT),refuerzodelavacunacontraladifteriareducidatoxoide
tetnicotosferinaacelular(Tdap),oeltoxoidetetnico(TT).
talescomo,peronolimitadoa,heridascontaminadasconsuciedad,heces,suelo,osalivaheridaspunzantes
avulsionesheridasresultantesdemisiles,aplastamiento,quemadurasocongelacin.
Lapreparacindevacunapreferidadependedelaedadylahistoriadevacunacindelpaciente:
<7aos:DTaP
Underimmunizednios7y<11aosquenohayanrecibidopreviamentelavacunaTdap:Tdap.Losniosque
recibenlavacunaTdapentrelos7aosdeedady11aosnorequierenlarevacunacinalos11aos.
11aos:SeprefiereunadosisnicadelavacunaTdapaTDparatodoslosindividuosenestegrupodeedad
quenohayanrecibidopreviamentelavacunaTdap.LasmujeresembarazadasdebenrecibirlavacunaTdapdurante
cadaembarazo.
TdseprefiereTTparalosquerecibieronlavacunaTdapantesycuandoTdapnoestdisponible.
250unidadesporvaintramuscularenunlugardistintodeltoxoidetetnicoLainmunoglobulinaintravenosadebe
administrarsesielttanosinmunoglobulinahumananoestdisponible.
Laseriedevacunassedebecontinuarhastasuterminacinsegnseanecesario.
Boosterdosisadministradasconmsfrecuenciaquenosonnecesarioscadacincoaosypuedenaumentarlosefectos
adversos.
Losdatosapartirde:
1.ComitAsesorsobrePrcticasdeInmunizacin.recomendadaparaadultoscalendariodevacunacin:Estados
Unidos,2012.AnnInternMed2012156:211.
2.CentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedades(CDC).recomendacionesactualizadasparaelusode
toxoidetetnico,toxoidediftricoreducidoylavacunacontralatosferinaacelular(Tdap)delComitAsesor
sobrePrcticasdeInmunizacin,2010.MMWRMorbMortalWklyRep201160:13.
3.CentrosdeControlyPrevencindeEnfermedades.recomendacionesactualizadasparaelusodetoxoidetetnico,
eltoxoidediftrico,ylavacunacontralatosferinaacelular(Tdap)enadultosde65aosymayoresComit
AsesorsobrePrcticasdeInmunizacin(ACIP),2012.MMWRMorbMortalWklyRep201261:468.
4.CentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedades(CDC).recomendacionesactualizadasparaelusode
toxoidetetnico,eltoxoidediftrico,ylavacunacontralatosferinaacelular(Tdap)enmujeresembarazadas
ComitAsesorsobrePrcticasdeInmunizacin(ACIP),2012.MMWRMorbMortalWklyRep201362:131.
Adaptadode:AcademiaAmericanadePediatra.Elttanos(trismo).En:LibroRojo:2015InformedelComitde
EnfermedadesInfecciosas,30edicin,KimberlinDW,BradyMT,JacksonMA,LongSS(Eds),laAcademiaAmericanade
Pediatra,ElkGroveVillage,IL2015.
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peligrospotencialesenelmanejodelpacientetraumatizadoancianos
Loquelosancianos
heridosdiraque(sise
pudiera)
fisiologaymotivos
"Puedoirdenormotensosa
hipotensorenunlatidodel
corazn."
Profound,hipovolemiaqueamenazalavidasepuedeproducirenelajustedela
presinarterialnormal.reservafisiolgicaesmnima,ydescompensacin
hemodinmicapuedeocurrirrpidamente.
"Yonorespondenbienalfluido
demasiadoodemasiadopoco."
Laventanateraputicaparalaprecargacardacaesestrecha,yelseguimientode
laprecargainadecuadapuededarlugaraerroresenelvolumendereanimacin.
"Mihematomasubduralnose
haexpandidolosuficiente
todavaparaafectarrealmente
miniveldeconciencia."
Laatrofiacortical,comnenlosancianos,puedeactuarpararetrasarlas
manifestacionesclnicasdelahemorragiaintracranealgrave.Estahemorragia
puedeserclnicamenteoculto.
"Eltraumanoesrealmentemi
mayorproblema."
Accidentecerebrovascular,infartodemiocardio,ylasconvulsionespueden
resultardecadasoaccidentesautomovilsticosyelretrasoeneldiagnsticodel
principalproblemasubyacente.
"Sloparecequetengoreserva
deventilacinadecuada."
insuficienciarespiratoriayparorespiratoriopuedenocurrirderepenteen
conjuncinconelpechoolesionesabdominalesapesardeunaapariencia
exteriorclnicobenigno.
"Puedoobtenerlaisquemia
demandasitengomuchodolor
omihematocritocaepor
debajode29."
Miocardio(demanda)laisquemiapuedeserelresultadodedolorgraveo
prolongadaodelosumbralesdetransfusinquenohansidoliberalizados
adecuadamenteenelcontextodelaenfermedaddelaarteriacoronaria.
"Nopuedosoportarinclusoun
pequeochoqueohipoxia...y
tampocopuedemimiocardio."
Inclusolasperturbacionesmenoresenlaperfusin,laoxigenacin,la
vasoconstriccinopuedendarlugaraimportantescomplicacionescardacas.
"Mitejidoconectivoyanoeslo
quesolaser..."
Disminucindelaintegridaddeltejidoconectivoconmenos"efectode
taponamiento"dehemorragiaentejidosblandos.Laprdidadesangreenlos
espaciosdelostejidosblandos,incluyendolaprdidasubcutnea,puedeser
excesivayconfrecuenciasepasaporalto.
"Lasensibilidaddemiexamen
abdominalesmejorquelanzar
unamoneda...perono
mucho."
Lasmanifestacionesclnicasdelalesinabdominalgraveenpacientesdeedad
avanzadasuelensermnimos.Laconfianzaenlaexploracinabdominala
menudoconducealesionesabdominalesperdidas.
"Mishuesossonfrgiles...mi
huesodelacadera,elhuesode
laespinilla,ymihuesoartica!"
BAIpuedeocurrirenlaspersonasdeedadenausenciadesignososntomas
convencionales.DebeexistirunumbralbajoparalaTC.
"Unpocomedicamentovaun
largocaminoconmigo..."
Sinoseajustaladosisdelmedicamento,enparticularloshipnticossedantesy
analgsicos,puededarlugaracomplicacionesgraves.
"Yonoheestadocomiendo
muybienltimamente."
Ladesnutricincrnicaescomnyamenudosindiagnosticar.
"Mislesionesnofueron
accidentales."
Elabusodeancianosescomnyamenudonodeclaradaynodiagnosticada.
"Traumamayor?Heck,ni
siquieratoleraruncortedepelo
apasoligero..."
Lasubestimacinyundermanagingcomorbilidades(porejemplo,enfermedad
pulmonarobstructivacrnica,enfermedaddelaarteriacoronaria,eltabaquismo,
alcoholetlico[ETOH]consumo)puedenresultarenprevenirlamorbilidad/
mortalidad.
Reproducidode:MacKersie,RC.Erroresenlaevaluacinylaresucitacindelpacientetraumatizado.EmergMedClin
NorthAm201028:1.TablautilizadaconelpermisodeElsevierInc.Todoslosderechosreservados.
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Revelacionesdelcontribuyente
AliRaja,MD,MBA,MPH nadaquerevelar RichardDZane,MD nadaquerevelar MariaEMoreira,
MD nadaquerevelar JonathanGrayzel,MD,FAAEM nadaquerevelar
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.
Cuandoseencuentran,estossonabordadosporprocederalainstruccinatravsdeunprocesoderevisin
devariosniveles,ypormedioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarel
contenido.Apropiadamenteserequiereuncontenidoreferenciadetodoslosautoresydebeajustarsealas
normasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses
40/40

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