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Utilidad de la prueba de ejercicio

cardiopulmonar en Neumologa
F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio

INTRODUCCIN
La prueba de ejercicio cardiopulmonar permite el anlisis integrado de la respuesta al ejercicio
y evaluar la reserva funcional de los sistemas implicados en la misma. Es decir, nos va a dar una visin
global de la respuesta del sujeto y nos va a permitir analizar de forma diferenciada los diferentes
factores que inciden en la tolerancia al esfuerzo1.
El desarrollo del ejercicio fsico implica un
aumento de la demanda celular de oxgeno que
determina una rpida respuesta fisiolgica de todas
las funciones implicadas en el transporte de oxigeno desde la atmsfera a la mitocondria con el
objetivo de aumentar el aporte de oxgeno. De
forma resumida intervienen:
- Nivel pulmonar: con aumento de la ventilacin
e intercambio de gases.
- Nivel cardiocirculatorio: con aumento del dbito cardiaco.
- Microcirculacin del msculo esqueltico: con
aumento de la extraccin de oxgeno y homogeneizacin de las relaciones entre perfusin
y consumo de oxgeno.
Las caractersticas del perfil de la respuesta al
ejercicio del paciente van a depender del tipo de
enfermedad y severidad de la misma, y van a incidir fundamentalmente sobre estos tres grandes sistemas. La posibilidad de determinar de forma objetiva el grado de tolerancia al esfuerzo del paciente,

la de poder detectar alteraciones funcionales no

visibles en reposo e identificar el eslabn del sistema de aporte de oxgeno que est actuando de
forma ineficaz durante el ejercicio, confieren al test
de esfuerzo un gran potencial clnico2.
RESPUESTA NORMAL AL EJERCICIO Y
FACTORES LIMITANTES DEL CONSUMO
DE OXGENO
La respuesta ventilatoria no limita la capacidad
de esfuerzo en el sujeto sano. El aumento de la
ventilacin minuto (VE) se hace a expensas del volumen circulante (VT) hasta alcanzar una meseta
(50% de la capacidad vital). Luego es la frecuencia respiratoria (f) la que aumenta progresivamente. La ventilacin minuto no llega a sobrepasar el
60% de su mxima capacidad ventilatoria (MVV).
El sujeto normal dispone de una gran reserva respiratoria que hace que su capacidad de esfuerzo
no est limitada por la ventilacin. El volumen residual puede sufrir pequeas elevaciones, aunque la
FRC y TLC permanecen sin cambios.
Con el ejercicio se produce un incremento del
gasto cardiaco (QT) de 4 a 6 veces. Se consigue
por un incremento de tres veces la frecuencia cardiaca (FC) junto con un incremento de 1,5 a 2
veces del volumen de eyeccin (VS). Hay un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, pero
dado que el aumento del QT es superior, el resul95

96

tado final es un incremento en la presin sangunea sistmica. Se incrementa entre 2 a 3 veces la

diferencia arteriovenosa de oxgeno (D(a-v)O2). La
diferencia mxima promedio es de 160 m/l lo que
indica que los msculos en actividad pueden extraer
casi completamente el oxgeno de la sangre arterial.
El factor limitante del ejercicio en el individuo
sano es precisamente el factor hemodinmico y en
concreto la incapacidad miocrdica de aumentar el
gasto cardiaco en la proporcin adecuada para poder
satisfacer las necesidades tisulares de oxgeno.
Los mecanismos de control respiratorio ajustan
la ventilacin para mantener la PaO2 y PaCO2 sin
cambios (a altas cargas sta tiende a descender).
En ejercicios progresivos, el consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de carbnico (VCO2)
aumentan proporcionalmente con la ventilacin.
El cociente entre los dos parmetros es el llamado
cociente respiratorio (R= VCO2/VO2) que basalmente
suele ser de 0,8. El consumo de oxgeno mximo
(VO2mx) es la cantidad de oxgeno consumida a
esfuerzos mximos y supone una medida de la capacidad de transportar oxgeno a los tejidos.
Existe una relacin lineal entre la intensidad del
esfuerzo realizado (medida en vatios) y el consumo de oxgeno hasta alcanzar el VO2mx, que es
un valor que se mantiene constante (plateau) a
pesar de aumentar la carga muscular (Fig.1). Estos
esfuerzos que se sitan en la zona plateau pueden
ser sostenidos durante muy poco tiempo3.
El umbral anaerbico o lctico (LT) es el nivel
de ejercicio en el que la produccin energtica aerbica es suplementada por mecanismos anaerbicos y se refleja por un incremento de lactato en
sangre. La medida del umbral puede ser directa
con anlisis en muestras sanguneas del nivel del
cido lctico. Esta determinacin invasiva es el patrn
oro para la medida del aumento brusco del lctico
sanguneo. Sin embargo, son ms habituales las
medidas indirectas. El llamado mtodo convencional, umbral ventilatorio o umbral del equivalente
ventilatorio se basa en que el volumen minuto
aumenta proporcionalmente al VCO2 y desproporcionadamente al VO2; el umbral coincide con el
punto de mantenimiento del equivalente ventilatorio para el CO2 (VE/VCO2) con aumento del equi-

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valente para el oxgeno (VE/VO2). En este punto

donde la VCO2 comienza a producirse en exceso
respecto del VO2, la R (cociente respiratorio) es
aproximadamente de 1 o superior (Fig. 2).
El segundo mtodo indirecto es el de la V-slope
o umbral de intercambio gaseoso. Se basa en la
relacin directa del VCO2 y el VO2. Antes del LT, existe una relacin lineal ente la produccin de CO2 y
el consumo de oxgeno, mientras que en el LT, el
CO2 producido est en relacin con la produccin
de lactato y no con el VO2. As, la pendiente cambia y se hace ms elevada. El VO2 en el cual ocurre el cambio en la pendiente se corresponde con
el LT (Fig. 3).
El umbral anaerbico ocurre entre el 50-60%
del VO2mx y se encuentra descendido en las enfermedades cardiacas; y en la EPOC o es normal o no
se llega a alcanzarse debido a su reducida capacidad de esfuerzo4.
Se puede obtener una valoracin indirecta del
volumen de eyeccin durante el ejercicio a travs
de la medicin del pulso de oxgeno (VO2/FC)
mediante la modificacin de la ecuacin de Fick:
VO2= QT x D(a-v) O2
VO2= VS x FC x D(a-v)O2
VO2/FC= VS x D(a-v)O2
El pulso de oxgeno se define como la cantidad de oxgeno removida por cada latido y volumen sistlico cardiaco y su reduccin suele indicar
una disminucin del volumen de eyeccin. Al igual
que ocurre en las enfermedades cardiacas los valores del pulso de oxgeno en la EPOC estn reducidos pero, a diferencia de aquellas, mantiene una
pendiente similar a la del sujeto normal (en la patologa cardiaca se alcanza un plateau)5.
Equipamiento, metodologa y
mediciones
Los tipos de ergmetros comnmente empleados son el tapiz rodante y el cicloergmetro. El
VO2 pico en el tapiz es del 5-10% ms alto que
el obtenido con el cicloergmetro, y se trata de un
ejercicio con el que los sujetos estn ms familiarizados que con el pedaleo. La mayor desventaja
del tapiz es la dificultad de controlar la intensidad
del trabajo realizado (de forma indirecta por la velo-

97

Utilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumologa

Consumo de oxgeno (ml/min)

2.500
VO2mx
2.000
1.500
Figura 1. Relacin entre intensidad
del esfuerzo realizado (Watts) y consumo de oxgeno (VO2). Existe una
relacin lineal entre ambas variables
hasta alcanzar el valor de VO2mx,
definido como aquel valor de VO2
que se mantiene constante (plateau) a pesar de aumentar la carga
muscular.

1.000
500
0
0

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260

Carga (Watts)

VO2

Ventilacin Minuto (L/min)

VCO2

Reposo

Figura 2. Relacin entre la ventilacin minuto (VE), produccin de

CO2 (VCO2) y consumo de oxgeno (VO2). La relacin entre las dos
primeras variables (VE/VCO2) se
mantiene constante al aumentar el
esfuerzo fsico, mientras que la relacin VE/VO2 es bifsica. El punto
de inflexin corresponde al denominado umbral anaerobio ventilatorio.

Umbral anaerobio

Consumo O2 (VO2) y produccin de CO2 (VO2) (L/min)

S2

VCO2

2
LT
S1

2
VO2

Figura 3. Mtodo de V-slope

(VCO2 frente a VO2 durante un
ejercicio incremental). Las lneas discontinuas reflejan las respuestas de
la pendiente inferior (S1) y superior
(S2) que se interceptan en el
umbral lctico (LT).

98

cidad e inclinacin del tapiz). El cicloergmetro es

ms barato, ocupa menos espacio y produce menos
artefactos en el registro del ECG y toma de tensin
arterial. Adems, cuantifica de forma adecuada la
intensidad del ejercicio (W) y por tanto analiza la
relacin entre VO2 y carga de trabajo.
La conexin entre el aparato y el paciente se
puede hacer a travs de mascarillas o boquillas. Las
mascarillas son ms confortables pero su principal
inconveniente es que tienen un espacio muerto
mayor. Conviene disponer de varias mascarillas para
adaptarlas a los distintos tamaos de cara. Las boquillas tienen un espacio muerto menor y son menos
propensas a sufrir fugas inadvertidas, pero producen mucha salivacin. Si se usan boquillas se debe
poner una pinza nasal.
Los protocolos de realizacin del ejercicio los
podemos agrupar en dos grandes grupos:
- Incrementos progresivos de carga hasta llegar
al lmite de la tolerancia determinada por sntomas. Es el protocolo habitualmente utilizado
y en cada escaln se aumenta entre 10 y 20
vatios segn la tolerancia del enfermo (ms
afectados subidas ms suaves). Tras mediciones en reposo (2-3 min.) se realizan 3 min. de
pedaleo sin carga para despus iniciar el incremento de potencia al ritmo decidido. Una vez
alcanzado el mximo se debe continuar midiendo todas las variables durante los tres minutos
iniciales del periodo de recuperacin.
- Protocolos a cargas constantes. Cuando un sujeto efecta un ejercicio a carga constante suele
alcanzar un consumo de oxgeno estable (estado estacionario) y puede prologar la duracin
del ejercicio. Los protocolos de intensidad alta
(ms del 70% de la potencia mxima) se utilizan fundamentalmente para ver las respuestas al tratamiento (como el entrenamiento al
ejercicio) y evaluar la necesidad de oxgeno.
Tambin se utiliza en la deteccin del asma
inducida por el ejercicio. Los protocolos de
intensidad baja (por debajo del umbral lctico)
son tiles tambin para valorar la cintica del
intercambio de gases respiratorios. As, por
ejemplo, determinadas situaciones como la
EPOC cursan con un enlentecimiento de la cin-

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tica del oxgeno durante el ejercicio a una carga

submxima fija, y que se puede corregir con
diversos tratamientos. Tambin se utilizan para
mediciones fisiolgicas que requieren estabilidad o un cierto tiempo para llevarlas a cabo:
curvas flujo-volumen en ejercicio, hemodinmicas, hiperinsuflacin dinmica, gasto cardiaco por rebreathing.
En la tabla I quedan recogidos los parmetros
y mediciones habituales durante la realizacin de
una prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
Existen valores tericos para ambos sexos a travs de ecuaciones de prediccin. Los ms usados
son los de Hansen y los de Jones, teniendo este
ltimo la ventaja de ofrecer tericos tanto para el
consumo de oxgeno como para los vatios6,7.
Los procedimientos de calibracin se deben
realizar en la maana de la prueba y antes de cada
prueba a cada paciente.
Las instrucciones para la preparacin del paciente deben incluir: llevar ropa cmoda y zapatos adecuados para el ejercicio, no fumar ni consumir alcohol por lo menos 4 horas antes de la prueba, no
deben hacer comidas pesadas en las 2 horas previas, no hacer actividades fsicas intensas antes
de la prueba y no debe suspender ninguna medicacin.
El paciente debe ser informado sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos, las
posibles alternativas y obtener el consentimiento
informado8,9.
En la tabla II se especifican las causas para detener la prueba.
Entre los factores que pueden influir en los
resultados de la prueba se encuentra el esfuerzo
realizado por el paciente. Debemos animar a los
pacientes para que hagan un esfuerzo mximo, y
es recomendable estandarizar los mensajes de estmulo, animndole a mantener el ritmo en cada
cambio de potencia o si apreciamos que disminuye la frecuencia del pedaleo. Alguna medicacin
como los betabloqueadores y antagonistas de los
canales del calcio pueden afectar la respuesta de
la frecuencia cardiaca. Otros como los broncodilatadores y betabloqueadores pueden afectar la respuesta ventilatoria.

Utilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumologa

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Tabla I. Parmetros controlados durante una prueba de ejercicio cadiopulmonar.

-

Sistemas de medicin del flujo espiratorio (neumotacgrafo, sensores de flujo de molculas, caudalmetros
de tubo de Pitot y turbinas): VE, f, VT, VE/MVV, VD/VT.
- Analizadores de gases (respiracin por respiracin, bolsa, cmara de mezcla): Absorcin de luz infrarroja: VCO2.
Paramagnticos o clulas de zirconio: VO2.
- Umbral lctico:
Directo: lctico en sangre.
Indirecto: R > 1, aumento de VE/VO2 con mantenimiento del VE/VCO2, V-slope.
- Registro electrocardiogrfico (12 derivaciones), FC, reserva cardiaca, pulso de oxgeno, tensin arterial.
- Puncin o catter arterial, catter venoso para muestras de sangre arterializada, oximetra (dedo o lbulo de la
oreja).
- Esfuerzo percibido y sntomas (escala de Borg): disnea, dolor torcico y dolor
de piernas.

Tabla II. Circunstancias para detener la prueba de ejercicio cardiopulmonar.

-

Dolor torcico sugestivo de angor pectoris.

Mareo, vrtigo, confusin mental o falta de coordinacin, nuseas.
Aparicin brusca de palidez extrema, sudoracin fra o cianosis.
Disnea severa. El paciente no puede continuar o porque pide parar.
Fallo del equipo (ECG, TA).
Cambios ECG sugestivos de isquemia miocrdica.
Extrasistolia compleja o taquicardia ventricular (3 extrasstoles ventriculares seguidos).
Bloqueo aurculo-ventricular de 2 o 3er grado.
Taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular rpida sintomtica.
Aparicin de bloqueo de rama intraventricular.
Toda disminucin del valor basal de la TA.
Disminucin > 20 mmHg en TA sistlica tras el aumento esperado con el ejercicio.
Aumento excesivo de la TA: TA sistlica > 250 mmHg o TA diastlica > 140 mmHg.

Indicaciones y
contraindicaciones
Un requisito previo indispensable para su indicacin es la identificacin adecuada del problema
clnico y determinar los objetivos especficos de la
misma. Puede ofrecer informacin sobre: evolucin del grado de disfuncin, monitorizacin o seguimiento de la presencia de enfermedad, determinacin del pronstico y, en algunas ocasiones, como
prueba diagnstica1,2,10.
Las principales indicaciones son:

1. Evaluacin de los factores limitantes

de la tolerancia del ejercicio. Disnea de
origen desconocido
Permite una mejor correlacin con el estado
sintomtico y funcional del paciente. Se indica para:
- Examinar los posibles mecanismos que contribuyen a la limitacin de la tolerancia del ejercicio o son responsables de la disnea.
- Cuando la causa de la disnea permanece sin
aclarar tras la realizacin de las pruebas funcionales en reposo.

100

F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio

La intensidad de la disnea es desproporcionada con los resultados de las otras pruebas

de funcin pulmonar realizadas. Es de especial
inters en aquellos en los que exista una disociacin de las manifestaciones clnicas y las
pruebas de funcin pulmonar en reposo.
Coexisten varias afecciones, en particular enfermedad cardiaca y respiratoria, y sea conveniente
aclarar la contribucin de cada una de ellas a
la sintomatologa del paciente.
Se sospeche que el desacondicionamiento fsico (sedentarismo) o falta de motivacin (factores psicolgicos o simulacin) puedan ser la
causa de la limitacin de la tolerancia del ejercicio.

2. Evaluacin preoperatoria del riesgo

quirrgico.
En pacientes con moderado o severo riesgo
para la reseccin pulmonar. Una prediccin de FEV1
o DLcosb postoperatorio, tras una gammagrafa
cuantitativa inferior al 40% obligara a la realizacin
de un test de ejercicio. Si conserva un consumo
mximo de oxgeno > 15 ml/Kg/min probablemente se les podra ofrecer la posibilidad de ciruga.
Tambin se ha utilizado en la valoracin de la
reseccin de volumen pulmonar en la EPOC.
3. Evaluacin de la disfuncin en
enfermedades pulmonares crnicas.
a. Fibrosis intersticial idioptica: prueba sensible
para detectar la enfermedad en fases iniciales.
- Valoracin del grado de disfuncin en el
momento del diagnstico.
- Seguimiento evolutivo y para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
- Puede tener valor pronstico (enfermedades del colgeno).
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Nos da una evaluacin ms exacta del grado
de disfuncin que presenta el paciente.
Podemos analizar la respuesta de la PaO2
durante el esfuerzo. Determinados pacientes desarrollan hipoxemias importantes, algunos no presentan cambios en la PaO2 mientras que otros inclu-

so la incrementan. No se puede predecir por la funcin pulmonar en reposo. Es til para la valoracin
de la respuesta de los pacientes a la administracin
de oxgeno (establece adecuada indicacin de esta
teraputica).
c. Enfermedad pulmonar vascular (obstructiva)
crnica.
Buena correlacin en la hipertensin pulmonar primaria con las variables hemodinmicas medidas en reposo y son de ayuda a la hora de determinar la severidad y la respuesta a la teraputica.
Hay que ser cuidadoso en la indicacin y realizacin de la prueba en esta patologa por ser en ella
la de mayor posibilidad de riesgo de complicaciones (arritmias, sncopes).
d. Fibrosis qustica: es til en el manejo y valoracin del pronstico.
4. Diagnstico del broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
La prueba es positiva en el 70-80% de los
pacientes con clnica de asma.
- mtodo diagnstico: poco utilizado frente a los
mtodos farmacolgicos. (metacolina, histamina). Al ser un desencadenante natural, simple y reproducible es un mtodo seguro en
nios y adultos jvenes.
- Mtodo diagnstico de eleccin: cuando sea
la nica manifestacin de la enfermedad.
- Control de la respuesta a frmacos: eficacia y
grado de proteccin obtenido con nuevos frmacos.

5. Programas de rehabilitacin fsica

Se utiliza en la valoracin inicial del paciente,
en la planificacin del programa de entrenamiento ms adecuado y en la evaluacin de los resultados.
6. Valoracin del impacto de otras
intervenciones teraputicas sobre el
enfermo: salbutamol, anticolinrgicos,
xido ntrico.
7. Evaluacin de la incapacidad laboral.

Utilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumologa

La realizacin de la prueba de ejercicio parece

ofrecer una valoracin ms objetiva de la capacidad para desarrollar un trabajo que las pruebas de
funcin pulmonar en reposo.
Se utiliza fundamentalmente en casos de disociacin entre la severidad de la sintomatologa y
la poca magnitud de la alteracin de la funcin pulmonar en reposo.
Se considera a un paciente portador de una
severa incapacidad cuando el VO2mx es inferior a
15 ml/Kg/min o al 60% de sus tericos.
8. Trasplante pulmonar y cardiopulmonar.
- Valoracin inicial de los candidatos a trasplante.
- Indicacin de trasplante cardiaco con VO2mx
entre 10-15 ml/Kg/min.
- Control de respuesta al trasplante. En los receptores del trasplante pulmonar pese a la mejora de la capacidad de esfuerzo durante el primer ao del postoperatorio, el VO2mx permanece reducido al 40-60% de sus valores
tericos.
- Diseo de programas de rehabilitacin pre y
postoperatorios.
La prueba tiene algunas contraindicaciones
absolutas y relativas, la mayora de las cuales son
obvias (Tabla III). La prueba es bastante segura y
no suele plantear complicaciones ni efectos secundarios11.
Estrategias de interpretacin
Las estrategias de interpretacin deben tomarse como una gua y no como algo taxativo. No hay
que olvidar que en muchas ocasiones coexisten
varias enfermedades y los patrones de respuestas
no son puros de una nica enfermedad.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica existe una limitacin ventilatoria al ejercicio que
se caracteriza por un consumo de oxgeno mximo
reducido, amplia reserva cardiaca y disminucin en
la reserva ventilatoria, umbral anaerbico normal,
bajo o indeterminado, pulso de oxgeno proporcionalmente reducido con el VO2mx y una respuesta variable de la PaO2.
En la enfermedad pulmonar intersticial el patrn
es parecido con un descenso en el consumo de
oxgeno mximo, amplia reserva cardiaca y reduci-

101

da reserva ventilatoria pero a expensas de una enorme frecuencia respiratoria (f > 60 r.p.m.) y aumento del espacio muerto, umbral anaerbico normal
o bajo, pulso de oxgeno proporcionalmente reducido con el VO2mx y, caractersticamente, una cada
de la PaO2 con importantes desaturaciones.
En las enfermedades cardiacas se produce un
descenso en el consumo mximo de oxgeno con
una disminucin en la reserva cardiaca con normalidad en la reserva ventilatoria, umbral anaerbico bajo (< 40% del VO2mx), pulso de oxgeno
reducido (plateau) y normal PaO2.
En las enfermedades vasculares pulmonares
el descenso en el consumo mximo de oxgeno se
acompaa de una normal reserva cardiaca y ventilatoria, umbral anaerbico reducido (< 40% del
VO2mx), pulso de oxgeno disminuido (plateau) y
descenso en la PaO2 con desaturaciones.
El paciente con falta de motivacin o simulador, el descenso en el VO2max se acompaa con
una amplia reserva cardiaca y ventilatoria, umbral
anaerbico indeterminado y un aumento en la ventilacin minuto y en los equivalentes ventilatorios
para el oxgeno y carbnico ya en reposo, y no se
producen desaturaciones.
En definitiva, durante los ltimos aos se ha
alcanzado un cierto consenso y un menor grado
de controversia en la interpretacin de aspectos
bsicos de la fisiologa del ejercicio que hace que,
actualmente, las pruebas de ejercicio cardiopulmonar pueden ser consideradas claves en el laboratorio de funcin pulmonar. Su inters viene determinado por la conjuncin de diversos factores, como
su aplicabilidad en el rea clnica, su no invasividad
y el hecho de que proporcione informacin que no
puede obtenerse a partir de otras pruebas. Todo
ello, junto a que debern facilitar una colaboracin
fructfera de los neumlogos con otros mdicos
especialistas, les otorga un gran potencial de futuro.
Pruebas de paseo
Las pruebas simples de ejercicio presentan
menos requerimientos tecnolgicos que las hacen
practicables fuera del laboratorio de funcin pulmonar y con un equipo y personal tcnico no tan

102

F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio

Tabla III. Contraindicaciones para la prctica de una prueba de ejercicio cardiopulmonar.

Absolutas
- Infarto agudo de miocardio reciente (3-5 das).
- Angina inestable.
- Arritmias incontroladas que produzcan sntomas o compromiso hemodinmico.
- Endocarditis activa.
- Miocarditis o pericarditis aguda.
- Estenosis artica severa sintomtica.
- Fallo cardiaco incontrolado.
- Embolismo pulmonar agudo o infarto pulmonar.
- Insuficiencia renal aguda.
- Tirotoxicosis.
- Trombosis de las extremidades inferiores.
Relativas
- Estenosis de la arteria coronaria izquierda o su equivalente.
- Estenosis valvular cardiaca moderada.
- Alteraciones electrolticas.
- Hipertensin arterial no tratada (sistlica > 200 mmHg, diastlica > 120 mmHg.
- Hipertensin pulmonar.
- Taquiarritmias o bradiarritmias.
- Miocardiopata hipertrfica
- Impedimento mental que imposibilite la cooperacin.
Bloqueo auriculoventricular severo.

especializado. Estas no deben considerarse alternativas a las pruebas de laboratorio, sino complementarias para su utilizacin en la prctica clnica
convencional. Es posible que sean incluso ms relevantes respecto a las actividades de la vida diaria
(que no suponen esfuerzos mximos) y que slo
exigen caminar, actividad a la que todos estn acostumbrados12.
Los protocolos simples de ejercicio ms populares son:
- la prueba de marcha durante un periodo controlado (6 o 12 minutos)
- la prueba de lanzadera (Shuttle test)
Las pruebas de marcha han demostrado:
- Ser predictores de supervivencia, independientemente de otras variables (EPOC, candidatos a trasplante).
- Se correlacionan con una mayor tasa de ingresos hospitalarios debido a exacerbaciones.

Evolucin postoperatoria en pacientes candidatos a ciruga de reduccin de volumen. Identifica a pacientes con evolucin desfavorable
con ms alta mortalidad y hospitalizacin de
larga duracin. Adems, el incremento de la
tolerancia al ejercicio es ms duradero que los
cambios observados en el FEV1.
- Predice mortalidad y morbilidad en pacientes
con disfuncin ventricular izquierda.
- Buena sensibilidad a los efectos teraputicos
(entrenamiento, frmacos, trasplante).
La prueba de los 6 minutos se realiza en un
corredor de distancia conocida en donde el paciente trata de recorrer la mxima distancia que pueda
en ese intervalo de tiempo, pudiendo realizar incluso cambios de ritmo, paradas, etc. y se controla al
final la distancia total recorrida expresada en metros.
Es importante la longitud del pasillo, siendo
aconsejable utilizar un corredor de al menos 30 m,

Utilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumologa

sin declive alguno. As se evitan los giros y el consiguiente enlentecimiento de la velocidad. Insistir en
que la velocidad de paso la marca el paciente y que
el tcnico no debe caminar con el paciente.
Un gran problema de esta prueba es la adecuada estandarizacin ya que el resultado depender de la forma en que se dirija la prueba. Es muy
influenciable, entonces, por el incentivo que se le
haga al paciente. El uso de frases que sirvan de
incentivo a intervalos regulares lleva a un incremento de la distancia recorrida. Deben utilizarse
frases estndar a intervalos regulares (cada 60 s).
El incentivo verbal durante la prueba se realizar
cada minuto utilizando slo las frases siguientes y
evitando estmulos gestuales13:
- Primer minuto: lo est haciendo muy bien, faltan 5 minutos para finalizar.
- Segundo minuto: perfecto, contine as, faltan 4 minutos.
- Tercer minuto: est en la mitad del tiempo de
la prueba, lo est haciendo muy bien.
- Cuarto minuto: perfecto, contine as, faltan 2
minutos.
- Quinto minuto: lo est haciendo muy bien,
falta 1 minuto para acabar la prueba.
- Quince segundos antes de terminar la prueba se recuerda al paciente que se deber detener con la indicacin de pare.
- Sexto minuto: pare, la prueba ha finalizado.
Para la realizacin de la prueba es imprescindible contar con un equipo muy sencillo: cronmetro, un pasillo de longitud de ms de 30 metros,
dos conos para marcar los extremos del recorrido,
pulsioxmetro, escala de Borg, manmetro de tensin y oxgeno transportable (si se precisa). El
paciente realizar la prueba con vestimenta y calzado cmodos. No debe realizar ejercicio intenso
en las dos horas previas a la prueba y pueden utilizar las ayudas habituales para la marcha (muleta, bastn, etc.). No es recomendable el ayuno antes
de la prueba auque la comida debe ser ligera.
Es muy poco peligrosa y tiene pocas contraindicaciones (absolutas y relativas), muy claras y fciles de reconocer (Tabla IV). Necesita pocas medidas de seguridad, aunque se recomienda ejecutarla
en un lugar que permita la intervencin de emer-

103

gencia. Los pacientes que estn cumpliendo tratamiento con oxgeno deben de realizar la prueba
con oxgeno14.
Los parmetros que se pueden controlar son:
frecuencia cardiaca, tensin arterial, grado de disnea (escala de Borg), saturacin de oxigeno y
metros recorridos.
Un inconveniente de la prueba es su reproductibilidad. Debido a un efecto aprendizaje es
aconsejable realizar al menos dos pruebas y tomar
como vlida la de mayor distancia caminada.
Otro concepto importante es saber diferenciar
la significacin estadstica versus significacin clnica (al analizar, por ejemplo, los efectos de un tratamiento). La diferencia mnima clnicamente significativa para un paciente es de 54 metros.
Existen varios valores de referencia, aunque no
de poblacin espaola, as como ecuaciones de
prediccin para hombres y mujeres. Hay que tener
en cuenta, sin embargo, que algunos estudios han
observado una variabilidad de hasta el 30% en funcin de la ecuacin escogida15.
La prueba de lanzadera es una prueba de tipo
incremental, progresiva hasta mxima capacidad
del individuo. En la prueba se le indica la velocidad
de marcha al paciente a lo largo de un corredor (10
m) mediante una seal sonora y la velocidad se
incrementa cada minuto hasta 12 niveles de velocidad. Debe comunicarse una explicacin estandarizada de las instrucciones a seguir por el paciente: camine a un ritmo adecuado, tratando de volver en la direccin contraria cuando oiga la seal.
Debe de continuar caminando hasta que no pueda
continuar por asfixia o ahogo o se sienta incapaz
de mantener el ritmo establecido. Una seal simple indica que el paciente debe encontrarse en un
extremo, y una triple, un aumento de la velocidad
de paso cada minuto. No se dar ningn incentivo
verbal durante la prueba. Slo en el cambio de nivel,
se recordar que debe aumentar ligeramente la
velocidad de marcha. La prueba se termina si para
el paciente (por sntomas) o si no es capaz de alcanzar el extremo del corredor en el tiempo que dispone (no puede mantener la velocidad). Se contabiliza el nmero total de metros recorridos y se
registrar el ltimo nivel completado. Se controla la

104

F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio

Tabla IV. Contraindicaciones para la realizacin de las pruebas de marcha.

Absolutas
- Angina inestable.
- Infarto agudo de miocardio reciente.
Relativas
- FC en reposo > 120 r.p.m.
- Angor de esfuerzo.
Hipertensin arterial no controlada, presin arterial sistlica > 180 mmHg o diastlica > 100 mmHg.

tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin y

disnea mediante escala de Borg12,14.
A diferencia con el de 6 minutos, tiene un alto
grado de estandarizacin y una buena reproducibilidad. Segn nuestra propia experiencia, es suficiente con una prueba (aunque se puede hacer
una prueba previa de prctica). Esto permite una
buena comparacin de los resultados obtenidos en
diferentes centros sanitarios.
Tambin tenemos valores de referencias y la
significacin clnica est establecida en 48 metros16.
En resumen, aunque ya hemos citado alguno
de sus inconvenientes, las pruebas de marcha estn
muy extendidas y posiblemente esta difusin sea
una de sus mayores ventajas. Pueden aportar informacin valiosa en la evaluacin clnica de los pacientes y se caracterizan por su simplicidad y bajo coste.
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