Emergencias Urologicas

Emergencias urolgicas
mdicas y quirrgicas
Actualizacin en Nefrologa y
Medio Interno CECLIMI
Esquema de la Presentacin
Clnicas/invasivas: Quirrgicas/Invasivas
1) ITUs
2) Hematuria
3) Retencin
Aguda de Orina
/derivacin a
Emergencias:
1) Clico renal.
2) Traumatismos
3) Varios..
Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa y Medio Interno 2016 CECLIMI
ITU:
Repasemos la Terminologa:
BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina,
con independencia de su significado patolgico.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de
bacterias en la orina en cantidades superiores a
100.00 colonias/ml.
INFECCION URINARIA: Bacteriuria significativa
sintomtica.
BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en el
torrente circulatorio, con independencia de su
significado clnico.
Terminologa:
SEPSIS: S.I.R.S + Foco de
infeccin documentada
SEPSIS SEVERA: Sepsis +
inestabilidad hemodinmica
SHOCK SEPTICO: Sepsis +
inestabilidad hemodinmica +
fallo multiorgnico
Factores predisponentes de ITU

(PENSAR!!! INTERROGAR!!)
ACTIVIDAD SEXUAL.
ALTERACIONES DE LAS VIAS
URINARIAS.
MANIOBRAS DE INSTRUMENTACION.
CUERPOS EXTRAOS.
VIRULENCIA BACTERIANA.
FACTORES GENETICOS.
ITU : SINDROMES CLINICOS
COMPLICADA
TTO. HOSPITALARIO
PROSTATITIS
PIELONEFRITIS
NO COMPLICADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
ANTISEPTICOS
CISTITIS
Pielonefritis Aguda (PNFa) (1)
PRESENTACION CLNICA
Dolor lumbar/flanco.
Fiebre (ms de 38,5) .
Disria, polaquiuria, urgencia.
Dolor abdominal, nuseas, vmitos.
Decaimiento general.
Dolor a la percusin del ngulo
costovertebral.
Pielonefritis Aguda (PNFa) (2) Trat.
Pielonefritis aguda
No
Nuseas, vmitos, spsis
Ambulatrio:
Teraputica oral: 7-14 dias
Si/PNA complicada
Hospitalizacin:
Terap. Parent.: 1-3 dias
- quinolona
- aminopenicilina
- cefalosporina 3G
- TMP-SMX
- quinolona
- aminopenic
- cefalosporina 3G
- aminoglucosido
Mejora 72h
Sin mejora o agravamiento
Teraputica oral
Urocultivo a los 4 dias
Urocultivo 10 dias final.
Reveer cultivos
Dx de complicaciones
Tratamiento.
Abceso Renal
Colecin purulenta del parnquima renal
Presentacin clnica semejante a la PNA
Mas insidiosa
TAC examen de eleccin
Teraputica:
Mdica
Quirrgica (drenaje percutneo)
Abceso perirenal
Coleccin purulenta en el espacio perirenal
Presentacin clnica clsica : fiebre y dolor
lumbar 2 semanas posteriores a una ITU o
infeccin cutnea
TAC de eleccin
Teraputica:
Drenaje percutneo.
Drenaje quirrgico.
Nefrectoma
10
Pionefrosis
Hidronefrosis infectada asociada a destruccin
supurativa del parnquima renal com
perdida total o casi total de la funcin.
Infeccin grave: alta probabilidades de
cuadro sptico
Ecografia: de eleccin.
Tratamiento:
Antibioticoterapia
Drenaje!!!!
11
Pielonefritis Enfisematosa
Infeccin necrotizante del
parnquima renal y peri-renal
por agentes productores de gs
Obstruccin (litasis)
Diabetes mellitus
Diagnstico Rx: presencia de gs
Tratamiento:
Nefrectomia!!!
Antibioticoterapia + desobstruccin.
12
ORQUIEPIDIDIMITIS: dx y trat.
Aumento doloroso del volumen del epiddimo / testculo

Diminucin del dolor con la elevacin testicular.
Sntomas urinarios vesicales (irritacin, disuria).
Piria.
Ecografia escrotal com doppler
- hipervascularizacin
TRATAMIENTO
Reposo Analgesia
Suspensin escrotal (hielo)
Quinolonas: Ciprofloxacina
Doxiciclina
Ceftriaxone
13
GANGRENA DE FOURNIER
Fascetis necrotizante del perin (1)
Infeccin grave, generalmente de inicio agudo y
progresin rpida, con destruccin gangrenosa

perineal
Origen:
Pene
Uretra
Regin
ano-rectal
14
FACTORES PREDISPONENTES
Diabetes mellitus
Traumatismo local
Parafimosis, balanitis crnicas
Extravasamiento peri-uretral de orina (estenosis uretral)
Instrumentacin uretral
Infeccin perianal/perirectal
Procesos supurativos escrotales
Cirugias
ETIOPATOGENIA:
Flora microbiana mltiple

15
PRESENTACION CLNICA
Celulitis cerca de la puerta de entrada
Edema, eritema, dolor: incluye fscia profunda
Gangrena: escroto, pene, perne, pared
abdominal
Deterioro del estado gral
Taquicardia, taquipneia
Fiebre
Crepitacin a la palpacin local
SPSIS
16
TRATAMIENTO: rpido y eficaz
Hidratacin abundante.
Antibioticoterapia
Ampicilina + sulbactam
Cefalosporina 3 G + gentamicina + clindamicina
DEBRIDAMENTO QUIRRGICO
No cerrar herida
Debridamentos posteriores segn necesidad
Derivacin urinaria: cistostomia suprapbica
Derivacin intestinal: colostomia
Reconstruccin posterior o por 2
17
PRONSTICO: Mortalidad ms del 20%

Peor pronstico: Diabetes mellitus Alcoholismo
18
Cistitis Aguda (1)
Es la infeccin bacteriana ms frecuente en la

mujer.
30-60 % de las mujeres sufren un episodio de

cistitis durante su vida
Un tercio de las infecciones urinarias bajas tienen
compromiso del tracto urinario superior.

Un 20% de las pacientes con IU desarrollan una
segunda infeccin dentro de los 6 meses
19
Cistitis Aguda (2) Etiopatogenia
VIA DE ACCESO (ascendente)

-Cateterismo y maniobras de instrumentacin
-Relaciones sexuales
-Reflujo uretro-vesical
FACTORES PROMOTORES
-Anatoma del aparato urinario
-Modificacin de la flora perineal
-Residuo postmiccional
-Cuerpos extraos intravesicales
-Alteraciones anatmicas de la pared vesical
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CECLIMI
20
Cistitis Aguda Morbilidad
6.1 DAS DE SNTOMAS

2.4 DAS DE RESTRICCIN DE
ACTIVIDAD
1.2 DAS DE AUSENCIA AL TRABAJO
O ESTUDIO
0.4 DAS DE CAMA
Am.J Public Health 75:1308, 1985
21
Cistitis Aguda
CLINICA: Sndrome Cistlgico
- Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria)

- Hematurias terminales
SEDIMENTO URINARIO :
Piuria: 10 o ms leucocitos por campo
La presencia de 20 o ms clulas epiteliales es un indicador de
contaminacin vaginal
UROCULTIVO:
Sensibilidad 95% Especificidad 85%
Cundo pedirlo? 1) no rta al tto 2) recurrencia
22
Cistitis Aguda Tratamiento: 3 das.
Reduce la portacin de BGN por el colon.
Menor tasa de recadas que la monodosis.

Menor nmero de efectos adversos que el
tratamiento de 7 das.
Menos riesgo de desarrollo de resistencia.
Mejor adherencia.
Menor costo.
23
Cistitis Aguda Tratamiento: 7-10 das
Embarazo
Diabetes
Sntomas de ms de 1 semana
Hombre
Ancianos
Nitrofurantona y B-lactmicos
24
Cistitis Aguda y Embarazo
Factores predisponentes:
cambios anatmicos del tracto urinario

Glucosuria y aminoaciduria
Factores hormonales
Bacteriuria asintomtica (40% progresan a cisititis)
Incidencia : 1 a 2 % de todas las embarazadas

El 15 a 45 % de las cistitis progresan a
pielonefritis.
Es un factor de riesgo para nacimiento de bajo
peso y parto prematuro.
25
Etiopatogenia de la Prostatitis
Bacteriana
El 80% por E.Coli; 15% por otros Gram(-)
El 5% por Gram (+)
Ruta de infeccin habitualmente ascendente
- Maniobras de instrumentacin
- Relaciones sexuales
Reflujo uretro-prosttico por:
- estenosis de uretra
- disinergia detrusor-esfinteriana
Menos frecuente:
propagacin de
una infeccin desde
el tracto urinario inferior
26
Prostatitis Bacteriana Aguda (1) Clnica
Inicio Brusco:
Fiebre alta con escalofros.

Sntomas irritativos:
Dolor pre, per, y postmiccional
Tenesmo
Polaquiuria
Dolor o sensacin de peso perineal
27
Prostatitis Bacteriana Aguda (2)

Complicaciones
Urosepsis
Abceso Prosttico
Retencin aguda de orina (talla suprapbica)
Drenaje percutneo
28
Prostatitis Bacteriana Aguda (3)

Teraputica
Ingreso Hospitalario
Toma para Hemocultivo y Urocultivo
Quinolonas I.V.
Antinflamatorios no Esteroideos
Estudios de Imagenes
Alta tras estabilizacin clnica con ciclo de
tratamiento de Quinolonas (500 mg/12
horas durante 6 semanas)
Control ambulatorio
29
Infeccin asociada a sonda
3-10% incidencia de bacteriuria por dia

< del 5 % de bacteriurias producen bacteriemias
Clnica:- fiebre
-dolor abdominal
-malestar perineal
-dolor lumbar
-bacteriemia sin foco
30
Hematuria
Origen del sangrado en la va urinaria
Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin

en Nefrologa y Medio Interno 2016
32
Definiciones
Definicin de hematuria:
> 5 hemates x cpo de gran aumento.
> 3.000 hemates por cm3 de orina
> 1.000.000 hemates en el rto de Addis (24 hs).
La hematuria puede clasificarse adems en:

Hematuria macroscpica: siempre existe patologa asociada
Hematuria microscpica: Se asocia un 10% a patologa
neoplsica
NECESIDAD DE INVESTIGAR LA CAUSA

DE LA MICROHEMATURIA SIEMPRE
33
Estudio de la hematuria
Hematuria de origen glomerular
Nefropatia por igA ( enf. De Berger)

Glomrulo nefritis mesangioproliferativa
Gn. Proliferativa focal y segmentaria
Nefritis familiar (sndrome de Alpont)
Gn. Membranosa
Gn . mesangiocapilar
Esclerosis focal segmentaria
Gn. Post infecciosa
Lupus
Endocarditis bacteriana subaguda
Hematuria de origen urolgico

34
Caractersticas de la hematuria de
origen glomerular
Hematuria asociada a proteinuria
Hematuria con cilindros hematicos
Presencia de eritrocitos dismorficos
Buscar signos y sntomas asociados a

la enfermedad nefrologica
35
Diagnostico inicial
Micro o macrohematuria
ANTECEDENTES
SIGNO SINTOMATOLOGIA
INFECCION
PIURA / LEUCOCITURIA
SEDIMENTO
URINARIO
CILINDRURIA
Eritro. dismorf
NEFROPATIA
urocultivo
urograma
HEMATURIA
ECOGRAFIA
-
--
Tumor
vesical?
UCFC
RION
URETER
VEJIGA
Litiasis renal, Ca rion
Urograma
Ca. vejiga
Tac o RMN
Ca ureteral
RTU?-v

36
Estudios complementarios
Ecografa: Tumor renal
Tac: Tumor renal

37
Estudios complementarios
Cistoscopia: Tumor vesical
Urograma: Litiasis ureteral

38
Hematuria-Guardia:
1. Calmar al paciente y sus familiares
2. Determinar efectos inmediatos
3. Determinar la necesidad de
controlarla
internacin
Determinar la causa
39
1. Calmar al paciente y sus Familiares
Sensacin de hemorragia
activa
Necesidad de controlarla y
resolverlo rpidamente
Presin de internacin
40
2. Determinar efectos inmediatos
Cada del Hto? Alt. De la coagulacion ?

Alteracin Hemodinmica?
Bloqueo Vesical?
Dolor?
41
controlarla
Causales de accin:
Bloqueo vesical
Dolor
Alt. Hemodinmica
Colocacin de sonda y lavado vesical
42
internacion
Alt. Hemodinmica
Lavado vesical inefectivo o
sangrado persistente
Cadas bruscas del hto
Demasiada presin?
43
MANEJO PRACTICO
DE LAS
RETENCIONES
AGUDAS DE ORINA
45
Retencin aguda de orina

Se lo define como la imposibilidad
repentina y frecuentemente
imprevista de vaciar la vejiga.
Es junto a la hematuria la
urgencia urolgica ms
frecuente.
Presenta una intima relacin con la
hiperplasia prosttica benigna (HPB).
Dr. Gerardo Perazzo
Actualizacin en Nefrologa y Medio Interno 2016 CECLIMI
RAO etiologa
46
Obstruccin anatmica:
HPB (50% de los casos)
Estenosis uretrales (7%)
Litiasis
Tumores vesicales, etc.
Obstruccin funcional:
Vejiga neurognica
Histeria
Dr. Gerardo Perazzo
47
HPB
Dr. Gerardo Perazzo
Se desarrolla en la zona transicional de la prstata que es

justamente aquella que rodea la uretra y por este motivo
al aumentar de tamao la comprime ya sea lateralmente o
generando un lbulo medio y se consiguiente efecto
valvular
48
HPB
Lbulos
laterales
Lbulo medio
(efecto vlvula)
Combinacin de
lbulos laterales
Y medio
Dr. Gerardo Perazzo
49
Infravesical
anterior:
Dr. Gerardo Perazzo
Estenosis de uretra
Litiasis
Neoplasias de uretra
Fimosis
50
RAO clnica
Imposibilidad de orinar
Dolor suprapbico
Distensin a nivel de hipogastrio
Matidez a la percusin
Aumento del dolor y el deseo miccional a la
palpacin
Tacto rectal segn sntomas previos (evaluar
prostatitis)
TRATAMIENTO: DRENAJE
Dr. Gerardo Perazzo
51
Colocacin de Sonda
Antisepsia (recordar que la va urinaria es estril)
Dr. Gerardo Perazzo
52
Colocacin de Sonda
Colocacin de campo fenestrado
Lubricacin de uretra (ms de 10 ml de

lidocaina gel
Dr. Gerardo Perazzo
53
Colocacin de Sonda
Compresin de jeringa con traccin de pene contra la misma

para lograr que la lidocaina entre y distienda uretra.
Dr. Gerardo Perazzo
Colocacin de Sonda
54
Traccin de pene hacia arriba para rectificar

uretra peneana
Al sentir pequea resistencia
traccin de pene hacia podlico
para facilitar pasaje por esfnter y
prostata.
Dr. Gerardo Perazzo
55
Colocacin de Sonda
1 traccin
rectifica uretra
Peneana
2 traccin
facilita pasaje
esfnter/prstata
Dr. Gerardo Perazzo
56
Colocacin de Sonda
Constatar salida de orina previo a llenado de

baln.
Dr. Gerardo Perazzo
57
Colocacin de Sonda
Por ltimo llenado de baln y colocacin de

bolsa colectora.
Fijar sonda a pierna con cinta
para disminuir riesgo de
tracciones accidentales
Dr. Gerardo Perazzo
58
Tratamiento RAO
Dificultoso
Ante una HPB:
Sondas de calibre 18-20 fr.

Sondas con extremo acodado.
Lubricacin de uretra con 20 ml.
Traccin de pene.
Introducir sonda hasta su pabelln.
Drenar 200-250 ml y pinzar sonda por 30
min.
Dr. Gerardo Perazzo
59
Zonas de Falsas Vas
Zonas de falsas
vas
(flechas
negras)
Efecto sondas
curvas
(flecha azul)
Dr. Gerardo Perazzo
60
Tratamiento RAO
Dificultoso
Ante una estenosis de uretra:

Sondas de pequeo calibre (k 30).
Dilataciones progresivas.
Colocacin de cuerdas hidroflicas.
Evitar forzar el pasaje de la sonda.
Dr. Gerardo Perazzo
61
Puncin suprapbica
Indicada en:
Imposibilidad de sondaje.
Politraumatizados con uretrorragia.
Traumatismos perineales con uretrorragia.
Prostatitis aguda.
Dr. Gerardo Perazzo
62
Puncin suprapbica
(tcnica)
Antisepsia y colocacin de campos.

Se palpa globo vesical.
Se toma punto de referencia dos
traveses de dedo por encima de
pubis.
Se punza con aguja 50 x 8 o
abbocath 14 perpendicularmente
para constatar salida de orina y ubicar
vejiga.
Dr. Gerardo Perazzo
63
Puncin suprapbica
(tcnica)
Dr. Gerardo Perazzo
64
Puncin suprapbica
(tcnica)
Se amplia con bistur zona donde se

punzo anteriormente con aguja.
De procede a insertar aguja de
puncin perpendicularmente hasta
constatar salida de orina.
Dr. Gerardo Perazzo
65
Puncin suprapbica
(tcnica)
Dr. Gerardo Perazzo
66
Puncin suprapbica
(tcnica)
Set
1
Dr. Gerardo Perazzo
Set
2
67
Puncin suprapbica
(tcnica)
Dr. Gerardo Perazzo
68
Puncin suprapbica
(tcnica)
Si no se cuenta con set de puncin

suprapbico se puede:
Pasar k 35 por abbocath 14.
Utilizar set de va central.

Utilizar trocar de 5 mm de ciruga
laparoscpica y por este pasar una k 9.
Dr. Gerardo Perazzo
69
Puncin suprapbica
(ventajas)
Tolerancia superior que las sondas

uretrales.
Menores complicaciones mecnicas
como la obstruccin.
Costo similar.
Menos iatrognico que insistir cuando

no se logra un sondaje uretral.
Dr. Gerardo Perazzo
70
Hematuria ex vacuo
Este concepto debe tenerse presente cuando se

drena una vejiga en retencin aguda de orina
tanto con sonda como con puncin suprapbica.
Etiologa: Ruptura de capilares producida

por la descompresin brusca de una
cavidad.
Muchas de las hematurias que apreciamos luego
de drenar un globo vesical se deben a este motivo
y no al traumatismo que generamos con nuestras
maniobras sean cuales fuesen.
Dr. Gerardo Perazzo
71
Hematuria ex vacuo
La forma de prevenir este causa de hematuria es

drenar escalonadamente la vejiga.
Se debe drenar 200 ml cada 20 a 30 minutos
aproximadamente.
El drenaje escalonado nos dar unas horas

para evaluar al paciente clnica y a su
entorno.
Hay que tener presente esto ya que generalmente
luego de pasado estas horas si el paciente es
lucido y su entorno continente se da de alta en
plan de control por consultorios externos urolgicos
Dr. Gerardo Perazzo
Conductas pos drenaje

72
Pautas que debe tener presente el medico de urgencia para
internar o el paciente para re consultar en caso de alta:
Catter con mala mecnica (mal

colocado, movilizado o tapado).
Hematuria importante (presencia de
cogulos o obstruccin de catter por
cogulos con hidratacin mayor a 2 l.).
Fase polirica con eventual perdida de
electrolitos (hidratacin mayor a 2 litros o
ms).
Fiebre con afectacin del estado general
Deterioro de la funcin renal grave
Dr. Gerardo Perazzo

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con independencia de su significado patolgico.

Factores predisponentes de ITU

ALTERACIONES DE LAS VIAS

ITU : SINDROMES CLINICOS

Pielonefritis Aguda (PNFa) (1)

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Pielonefritis Aguda (PNFa) (2) Trat.

Nuseas, vmitos, spsis

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Aumento doloroso del volumen del epiddimo / testculo

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progresin rpida, con destruccin gangrenosa

Flora microbiana mltiple

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PRONSTICO: Mortalidad ms del 20%

Cistitis Aguda (1)

Es la infeccin bacteriana ms frecuente en la

30-60 % de las mujeres sufren un episodio de

compromiso del tracto urinario superior.

Cistitis Aguda (2) Etiopatogenia

VIA DE ACCESO (ascendente)

Cistitis Aguda Morbilidad

6.1 DAS DE SNTOMAS

CLINICA: Sndrome Cistlgico

- Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria)

Cundo pedirlo? 1) no rta al tto 2) recurrencia

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Cistitis Aguda Tratamiento: 3 das.

Reduce la portacin de BGN por el colon.

Menor tasa de recadas que la monodosis.

Cistitis Aguda Tratamiento: 7-10 das

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Cistitis Aguda y Embarazo

cambios anatmicos del tracto urinario

Incidencia : 1 a 2 % de todas las embarazadas

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Prostatitis Bacteriana Aguda (1) Clnica

Fiebre alta con escalofros.

Prostatitis Bacteriana Aguda (2)

Prostatitis Bacteriana Aguda (3)

Infeccin asociada a sonda

3-10% incidencia de bacteriuria por dia

Origen del sangrado en la va urinaria

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin

La hematuria puede clasificarse adems en:

NECESIDAD DE INVESTIGAR LA CAUSA

Hematuria de origen glomerular

Nefropatia por igA ( enf. De Berger)

Hematuria de origen urolgico

Buscar signos y sntomas asociados a

Litiasis renal, Ca rion

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin

Ecografa: Tumor renal

Tac: Tumor renal

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Cistoscopia: Tumor vesical

Urograma: Litiasis ureteral

1. Calmar al paciente y sus Familiares

2. Determinar efectos inmediatos

Cada del Hto? Alt. De la coagulacion ?

Retencin aguda de orina