ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

B
DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHII DEXTRA
DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Tanggal Pengkajian

: 7 November 2016

Metode Pengkajan

: autoanamnesa dan alloanamnesa

I.

II.

BIODATA
Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk RS
Diagnosa Medis

Jam: 07.10

: Sdr. B
: 21 tahun
: Islam
: mahasiswa
: Krandegan Rt 12 Rw 02, Madiun, Jawa Timur
: 7 November 2016
: fraktur antebrachii dextra 1/3 distal

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
:klien mengatakan nyeri pada tangan kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 1 jam sebelum masuk Rumah sakit terjadi kecelakaan
lalu lintas. Pasca jatuh pasien dalam kondisi sadar, tidak pusing dan tidak muntah.
Klien mengeluh nyeri pada tangan sebelah kanan. Klien dibawa ke puskesmas
dilakukan perawatan luka dan heacting, selanjutnya di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu : klien sebelumnya belum pernah di rawat di Rumah
sakit dengan penyakit yang

sama atau lainnya. Tidak ada riwayat alergi baik

makanan maupun obat-obatan.

III.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Kognitnif perseptual
Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan pasca kecelakaan, dengan skala 6,
intensitas sering, seperti tertusuk-tusuk. Klien merasa tidak nyaman. Klien tampak
meringis kesakitan, gelisah
2. Pola aktivitas dan latihan
Pada pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan, kemampuan perawatan diri
dibantu orang lain, dengan skor 2

IV.

POLA PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway
: jalan nafas bersih, tidak ada sekret, vesikuler di semua lapang paru
2. Breathing : respirasi rate 20x/mnt, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
3. Circulation : sirkulasi stabil, heart rate: 80 x/mnt, TD: 120/ 80 mmHg, S:36,3oC

4. Disability
5. Exposure

: GCS 15, status mental kooperatif

: tampak adanya luka pada antebracii dextra sudah dijahit 2 cm dan

oedema
V.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
Kesadaran
: composmentis
Tanda tanda vital

TD

:120/80 mmHg

Respirasi

: 20 x/ mnt, teratur

Nadi

: 80 x/ mnt, teratur

Suhu

: 36,3oC

2. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Kepala: bentuk mecochepal, kulit kepala bersih, warna rambut
hitam
b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
2 mm, reflek terhadap cahaya positif dan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
c. Hidung: bersih, tidak ada sekresi dan tidak ada nafas cuping hidung
d. Mulut : bersih, tidak sianosis, gigi lengkap dan tidak berlubang
e. Telinga: bersih, tidak ada sekresi atau gangguan pendengaran
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada (Thorax)
1) Paru-paru :
Inspeksi

: tidak ada kelainan bentuk dada kanan dan kiri,

Palpasi

tidak tampak ada retraksi dinding dada

: inspirasi > ekspirasi, taktil vremitus kanan dan

Perkusi
Auskultasi

kiri sama, dada bergerak secara simetris

: sonor pada seluruh lapang paru
:vesikuler di semua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan

2) Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba di SIC V
: pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop dan
murmur

h. Abdomen
Inspeksi

:
: tidak ada jejas, tidak tampak adanya pembesaran,

simetris kanan dan kiri

Auskultasi
: peristaltik terdengar 12x/mnt
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
i. Ekstremitas

: Antebrachii dextra tampak luka sudah dijahit 2

cm, deformitas, nyeri, oedema

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium: 7 November 2016

Jenis Pemeriksaan
GDS
Ureum
Kreatinin
Elektrolit:
Na
K
Cl

Hasil
110 mg/dl
22 mg/dl
1.0 mg/dl

Nilai Normal
80-160
15-39
0.60-1.30

138 mmol/ L
4.5 mmol/L
105 mmol/ L

136-145
3.5-5.1
98-107

2. Pemeriksaan Foto Rontgen: 7 November 2016

Kesan: Fraktur Antebrachii dextra 1/3 distal
I.

THERAPY
Pengobatan: 7 November 2016
Jenis Terapi
ATS
Cefotaxim
RL

II.

Dosis
Fungsi
1500 IU secara IM
Memberikan kekebalan aktif dan profilaksis tetanus
1000 mg/ 12 jam secara IV Pertahanan terhadap infeksi jarinagan lunak
20 tpm secara IV
Mengganti cairan yang hilang

ANALISA DATA
Data Fokus

Problem

Etiologi

DS:klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan

kanan pasca kecelakaan, dengan skala 6, intensitas
sering, seperti tertusuk-tusuk. Diperberat saat
bergerak
DO: klien tampak meringis kesakitan, gelisah

Nyeri akut (00132)

Agen cidera fisik: trauma

mekanik

DS: klien mengatakan rentang gerak pada ekstremitas Hambatan mobilitas

terbatas dan ketidaknyamanan,
fisik (00085)
DO: hasil pemeriksaan ekstremitas, pada Antebrachii
dextra tampak luka sudah dijahit 2 cm, deformitas,
nyeri, oedema. Selanjutnya pada foto rontgen
didapatkan kesan fraktur antebrachii dextra 1/3 distal

Gangguan muskuloskeletal

DS:DO: tampak luka pada Antebrachii dextra sudah

dijahit 2 cm

Pertahanan tubuh primer

tidak adekuat

Risiko infeksi (00004)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: trauma mekanik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

TTD&

Nama
1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 6 jam, masalah keperawatan nyeri
akut terjadi penurunan dengan kriteria
hasil:
(160502) mengenali kapan nyeri terjadi
dari skala 1-3
(160504) menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgetik dari
skala 1-3
(210201) nyeri yang dilaporkan dari skala
3 menjadi 4
(210206) ekspresi nyeri wajah dari skala
3 menjadi 4

Manajemen nyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Observasi petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan klien
3. Monitor TTV
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon terhadap
ketidaknyamanan
5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi:
sentuhan terapeutik
6. Evaluasi bersama klien mengenai efektifitas
pengontrolan nyeri yang digunakan
Pembidaian: 0910
1. Monitor sirkulasi pada area yang mengalami
trauma
2. Monitor pergerakan bagian distal area trauma
3. Monitor perdarahan pada area cidera
4. Penutupan luka dengan balutan sebelum
dipasang bidai
5. Imobilisasi sendi bawah dan atas area
pembidaian
6. Pasang bidai pada bagian tubuh yang
mengalami trauma

Noor
Fitriyani

2.

3.

IV.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 6 jam, masalah keperawatan
hambatan mobilitas fisik terjadi
penurunan dengan kriteria hasil:
(020803) Gerakan otot dari skala 1
menjadi 2
(020804) Gerakan sendi dari skala 1
menjadi 2

Terapi latihan:0226
1. gunakan bidai untuk mencapai stabilitas sendi
2. berikan petunjuk selama latihan dalam
pemenuhan ADL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 6 jam, masalah keperawatan
resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
(184204) tanda dan gejala infeksi dari
skala 3 menjadi 4
(184216) interaksi obat potensial dari
skala dari skala 3 menjadi 4

Manajemen obat: 2380

1. Ikuti prosedur pemberian obat secara benar
2. Monitor kemungkinan alergi obat cefotaxim:
skin test
3. Berikan obat yang sesuai: pemberian ATS
melalui Inta muscular, pemberian cairan
intravena RL 20 tpm, cefotaxim 1 Ampul
melalui intravena

Noor
Fitriyani

Noor
Fitriyani

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jam

No
Dx

Implementasi

TTD&
Nama

Senin/ 7
November
2016,j. 07.45
07.50

Memonitoring sirkulasi pada area yang mengalami trauma

Memonitoring pergerakan bagian distal area trauma

07.55

Memonitoring perdarahan pada area cidera

07.58

Menutup luka dengan balutan sebelum dipasang bidai

08.00

Melakukan imobilisasi sendi bawah dan atas area pembidaian

08.03

1,2

08.30

Memonitoring TTV

08.40

08.45

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
Mengobservasi petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan klien

08.50

Mengikuti prosedur pemberian obat secara benar

08.52

Memberikan obat yang sesuai: pemberian ATS melalui Inta muscular

09.05

Melakukan monitoring kemungkinan alergi obat cefotaxim: skin test

09.10

Pemberian cairan intravena RL 20 tpm

Noor
Fitriyani

Melakukan pemasangan bidai pada bagian tubuh yang mengalami trauma

V.

09.13

Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon terhadap

ketidaknyamanan

09.15

Pemberian cefotaxim 1 Ampul melalui intravena

09.18

Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi: sentuhan terapeutik

10.20

Melakukan evaluasi bersama klien mengenai efektifitas pengontrolan nyeri yang

digunakan

10.30

Berikan petunjuk selama latihan dalam pemenuhan ADL

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jam
Senin, 7
November
2016 jam
12.00
Jam 12.15

No Dx
1

Evaluasi
S: klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan kanan pasca kecelakaan, dengan
skala 4, intensitas sering, seperti tertusuk-tusuk.
O: klien tampak meringis kesakitan
A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: manajemen pain
S:klien mengatakan rentang gerak pada tangan kanan terbatas
O: stabilisasi pada tangan terjaga
A: masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: pertahankan pembidaian: stabilisasi, immobilisasi, proteksi bagian tubuh yang
cidera

TTD&
Nama
Noor
Fitriyani

Jam 12.30

S:O: tanda dan gejala infeksi dan interaksi obat potensial sesuai dengan indikator
skala 3 menjadi 4
A: masalah risiko infeksi tertatasi sebagain
P: kontrol infeksi dan manajemen obat