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INDICE
UNIDAD TEMTICA I.
Presentacin y Metodologa del Curso .............................................................................. 5
UNIDAD TEMTICA II.
El Aparato Genital Femenino. Generalidades .................................................................... 13
UNIDAD TEMTICA III.
Patologa Ginecolgica ....................................................................................................... 21
UNIDAD TEMTICA IV.
Procesamiento de los Frotis Ginecolgicos ....................................................................... 31
UNIDAD TEMTICA V.
Cito-Diagnstico.................................................................................................................. 41
UNIDAD TEMTICA VI.
Sistema Bethesda ............................................................................................................... 77
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 85
CUESTIONARIO ................................................................................................................ 89
UNIDAD TEMTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de formacin que se
van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje
propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el sistema de
evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
facilita
el
acceso
la
enseanza
todos
los
Tcnicos
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos
sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo
electrnico.
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar mnimo una hora y
mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparacin,
mientras que ms de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera
el rendimiento.
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio suficiente para
extender apuntes, etc.
Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de fondo. Tambin es muy
prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo de resumen o esquema.
a) Fase receptiva.
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido.
Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no tiles.
Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las
ideas y fijarse los conceptos.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de
momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez
finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa
recomendada y la utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de los casos
resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de autoevaluacin y a
los casos concretos de su vivencia profesional.
Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestin de la prueba.
Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario del manual.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina con el texto
propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redaccin del mismo se evita todo
aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenar
el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos resulta muy til para
el alumno, ya que:
Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos bsicos del tema.
Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En
caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de conceptos que
guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de cada caso.
3.4. SISTEMA DE EVALUACIN
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se encuentran al final del
temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la
asignatura, con un plazo mximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que
se matricul y siempre disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern
al alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la posibilidad de
recuperacin.
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal docente seleccionado
para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas para recibir el
certificado o Diploma de aptitud del Curso.
3.5. FECHAS
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la recepcin del material
del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el alumno tendr
que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de las evaluaciones
y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
3.6. APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST
La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender cmo enfrentarnos
a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se me dan los exmenes tipo test.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de las mismas est
ms dirigida y el planteamiento es ms especfico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy
concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.
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Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen identificar una opcin
que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en
cursiva son expresin de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar
conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe
agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo;
seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del enunciado o las opciones
de una pregunta de test.
El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en muchas ocasiones en que
hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se
diferencia de otros por ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijndose
en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas
preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
3.7. ENVO
Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la cual nos ayudar
para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluacin, enve las
respuestas a la direccin indicada.
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UNIDAD TEMTICA II
EL APARATO GENITAL FEMENINO. GENERALIDADES
Los labios mayores se pierden hacia delante en un saliente medio llamado monte de Venus.
Los labios menores estn unidos por su extremidad anterior a un rgano erctil llamado cltoris.
El cltoris esta constituido por dos cuerpos erctiles que son los cuerpos cavernosos. Al fondo del
vestbulo y a cada lado del orificio vaginal, se hallan situados otros dos rganos erctiles denominados bulbos
vestibulares o vulvares.
Las formaciones labiales:
El monte de Venus es un saliente redondeado, constituido por un cojinete adiposo, situado por delante
de la snfisis pubiana y cubierto por piel con pelos.
Los labios mayores son pliegues cutneos. La piel contiene numerosas glndulas sudorparas,
sebceas y pelo. Forma un pliegue alrededor de un abundante tejido conjuntivo laxo muy rico en clulas
adiposas y conteniendo fibras elsticas y algunas clulas musculares lisas.
Los labios menores son pliegues cutneos. La epidermis esta dbilmente queratinizada y la dermis
est muy vascularizada e inervada, contiene glndulas sudorparas y sebceas pero carece de pelo.
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El espacio interlabial o vestbulo, esta tapizado por una mucosa que consta de un epitelio pavimentoso
estratificado no queratinizado, desembocando el meato urinario por delante y el orificio inferior de la vagina por
detrs.
En resumen debido a la presencia del orificio uretral y del orificio vaginal, la vulva desempea un papel
en la eliminacin urinaria y en el parto.
Fig. Corte medio sagital de la pelvis, mostrando la situacin de los rganos genitales.
1.2. GENITALES INTERNOS
1.2.1. Vagina
Desde el punto de vista anatmico, dentro de los genitales internos nos encontramos con la vagina que
es un conducto que pone en comunicacin el tero con la vulva, por ella salen las secreciones normales y
patolgicas del tero y el feto y sus anexos durante el parto.
Es un tubo aplastado en sentido antero posterior, excepto en su porcin superior que rodea al
exocervix, estando orientada hacia arriba y hacia atrs, con una longitud de 7 a 8cm, siendo la pared posterior
ms larga que la anterior y con una anchura de 2,5 a 3 cm., Internamente su superficie es rugosa, formada por
pliegues longitudinales y trasversales, de tejido elstico, que permiten que el rgano tenga una gran
extensibilidad.
En la lnea media de ambas caras existe un espesamiento de las rugosidades llamadas columnas
rugosas anterior y posterior.
La columna rugosa anterior termina en su porcin superior bifurcndose y construyendo dos lados de
un triangulo equiltero cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, este triangulo se denomina
triangulo de Pawlick con mucho valor clnico y quirrgico.
La cara anterior de la vagina esta en relacin, de abajo a arriba, con la uretra y la vejiga,
La posterior con las zonas perineal, rectal y peritoneal, la extremidad superior se inserta en el cuello
uterino formando una bveda o cpula, en la que se distinguen cuatro porciones o frnices o fondos de sacos
vaginales.
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1.2.2.Crvix
La porcin del cuello uterino situada por debajo de la insercin vaginal se llama hocico de tenca o
segmento intravaginal, esta es la que vemos al poner el especulo.
El orificio cervical externo, es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello, denominndose
conducto cervical, mide tres cm. de largo y termina en el orificio interno donde la cavidad del tero se hace
canalicular y donde el epitelio endocervical, que veremos en la descripcin histolgica, sustituye a epitelio del
istmo que es de tipo endometrial.
Desde el punto de vistas histolgico, la vagina es un conducto impar y medio que se extiende desde el
tero hasta la vulva. La pared de la vagina comprende tres capas dispuestas concntricamente desde la luz
hasta la periferia, mucosa, muscular y adventicia.
1) La mucosa, consta de epitelio que descansa sobre un corion de tejido conjuntivo, el epitelio es
pavimentoso estratificado, no queratinizado, en un corte se pueden distinguir tres capas:
Capa basal: formada por varias capas celulares, la ms profunda descansa sobre la lmina
basal. Las clulas cbicas o polidricas, poseen un ncleo redondeado bastante voluminoso y
un citoplasma basfilo.
Capa intermedia est formada por algunas capas de clulas ligeramente aplanadas, de
contorno poligonal, citoplasma claro, excepto en la periferia y ncleo ms pequeo que en la
capa basal.
Capa superficial formada por varias capas celulares de forma muy aplanada y alargada, de
ncleo pequeo y pigntico y con citoplasma mas o menos eosinfilo que a veces contienen
grnulos de queratohialina.
Cualquiera que sea la forma y el aspecto de su citoplasma y de su ncleo, las clulas del epitelio
vaginal poseen un cierto numero de caracteres comunes como la presencia de tonofilamentos en su
citoplasma, la adhesin de sus membranas celulares por medio de desmosomas y la abundancia de glucgeno
en su citoplasma, sobre todo en las clulas de la capa intermedia.
El corion de tejido conjuntivo donde descansa el epitelio, se caracteriza por la abundancia de fibras
elsticas, clulas linfoides, y capilares sanguneos, que forman plexos en la zona profunda del corion, y, la
ausencia de glndulas.
2) La muscular propiamente dicha est formada por haces de clulas musculares lisas circulares y sobre
todo longitudinales mezcladas, pero en la periferia se aaden formaciones musculares estriadas que
forman parte de los msculos del perin.
3) La adventicia es una capa delgada de tejido conjuntivo denso que contiene vasos y nervios y se
continua sin limites precisos con el tejido conjuntivo laxo que une la vagina a los rganos vecinos.
A nivel del fondo de saco vaginal posterior, la adventicia est sustituida por la serosa peritoneal, (fondo
del saco de Douglas)
El crvix y endometrio pertenecen al cuello uterino, o sea, al tero.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conducto Endocervical.
Pared de la Vagina.
Cavidad Vaginal.
Parte central del Cuello.
Glndulas Endocervicales.
Mucosa Endocervical.
Corion.
Fondo de Saco Vaginal.
Epitelio Vaginal Pavimentoso.
El fondo
El cuerpo
El istmo
El cuello
La pared del tero est constituida por tres tnicas concntricamente dispuestas de la luz a la periferia:
mucosa, muscular y serosa.
La mucosa (o endometrio), est formada por un epitelio que descansa, por medio de su lamina basal,
sobre un corion de tejido conjuntivo.
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Fibroblastos
Macrfagos
Mastocitos
Sustancia fundamental
1.2.3. Endometrio
El Endometrio presenta una estructura bsica sujeta a numerosas modificaciones relacionadas con la
edad y el ciclo hormonal.
El epitelio es cilndrico simple, formado por clulas ciliadas y clulas secretoras desprovistas de cilios.
El corion esta constituido por un tejido conjuntivo bastante particular que recuerda al mesnquima
embrionario (clulas estrelladas, irregulares, con un gran ncleo ovoide, fibras de reticulina y sustancia
fundamental rica en polisacridos.) Contiene numerosos vasos sanguneos, linfticos y glndulas exocrinas,
formadas por un epitelio idntico al de la superficie (representa una invaginacin) con una porcin ms dbil de
clulas ciliadas.
1.2.4. Miometrio
Los haces de clulas musculares lisas se hallan esquemticamente dispuestos en tres capas bastante
mal individualizado:
-
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Un epitelio (que se continua con el del Istmo), simple, cilndrico, formado por clulas secretoras de
mucus.
Un corion de tejido conjuntivo denso que contiene las glndulas endocervicales (ramificadas, mucosas
puras y a veces qusticas o huevos de Navoth.)
La mucosa del exocrvix continua con la del endocrvix, presenta una brusca transicin a nivel del
orificio externo, en donde el epitelio se convierte en pavimentoso estratificado, no queratinizado, igual al de la
vagina.
La porcin central del cuello est constituida por un tejido conjuntivo denso y un nmero variable de
clulas musculares lisas con una orientacin predominantemente circular, que hace que el cuello sea ms
consistente que el cuerpo.
La histofisiologa del tero es muy amplia y creemos que con el leve repaso de su estructura, forma y
componentes que hemos realizado, podemos abordar con ms detenimiento las patologas ginecolgicas.
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1. TRASTORNOS INFECCIOSOS
Patologa de la infeccin por agentes vivos. La entrada de microorganismos en los tejidos de un
individuo, se llama infeccin, produciendo una reaccin patgena.
Las infecciones por agentes vivos son la causa ms comn de inflamacin clnica. La inflamacin
depende de la naturaleza del agente y de la reaccin del organismo contra el mismo.
Entre los agentes vivos que infectan al hombre se encuentran las bacterias, los hongos, los protozoos,
los helmintos, los artrpodos y los virus.
En general la infeccin va seguida de una respuesta inespecfica mediada por leucocitos
polimorfonucleares, neutrfilos y monocitos, y de una respuesta especifica con la puesta en marcha de la
inmunidad humoral y celular contra antgenos del microorganismo.
Los trastornos infecciosos del aparato genital femenino son frecuentes y obedecen a una amplia
variedad de microorganismos patgenos, la mayor parte de estos agentes patgenos se adquieren durante las
relaciones sexuales, por lo que son agrupadas como enfermedades de transmisin sexual y enfermedades no
trasmitidas sexualmente.
1.1. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL POR BACTERIAS
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1.1.5. Sfilis
Es una enfermedad provocada por una bacteria delgada y con una configuracin espiralada
(espiroqueta), la infeccin es adquirida en el tero y seria congnita, o por contacto sexual con una persona
infectada, la sfilis no tratada puede llegar a tres fases, siendo la tercera muy complicada incluso puede tener
manifestaciones cardiovasculares y neurolgicas.
1.1.6. Clamidia y Linfogranuloma Venreo
Es una bacteria gramnegativa intracelular que fue considerada un virus por su pequeo tamao y la
capacidad de replica que posee, es la forma ms comn de infeccin genital, observndose una mucosa
cervical inflamada y clulas pavimentosas metaplasicas endocervicales conteniendo pequeos cuerpos de
inclusin. Las complicaciones posibles incluyen infecciones ascendentes de endometrio, trompas y ovarios.
1.2. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL POR VIRUS
2. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La inflamacin es una reaccin focal morfolgica y bioqumica de los tejidos vivos, de carcter
predominantemente vascular y desencadenada por distintos agentes patgenos de accin local. La inflamacin
surge de un foco, a partir del cual, se extiende al mismo tiempo que pierde intensidad. La inflamacin consta de
una reaccin bioqumica y una reaccin morfolgica con salida de clulas y otros elementos de la sangre.
Lo que caracteriza morfolgicamente una inflamacin es la presencia en el foco de las clulas de la
sangre, especialmente leucocitos polimorfonucleares, monocitos y linfocitos, y de otras clulas como las
plasmticas, los fibroblastos y las endoteliales.
Las manifestaciones clnicas focales de la inflamacin son los que describi Celso como los cuatro
signos cardinales de la inflamacin: calor, rubor, dolor y tumor, y Virchorw, aadi un cuarto signo: functio
laesa, o alteracin del rgano o tejido afectado. El calor es debido a hiperemia activa del foco. El rubor se debe
a la vasodilatacin y extravasacin de hemates. El dolor aparece como consecuencia de la destruccin y
aumento de la presin sobre las terminaciones nerviosas. El tumor es producido por la exudacin y emigracin
leucocitaria.
La inflamacin es un proceso predominantemente vascular y para que exista, tiene que producirse un
cambio en el calibre de los vasos y el flujo de la sangre.
De acuerdo con la intensidad de la inflamacin aguda, hay tres patrones bsicos de respuesta de la
permeabilidad vascular:
Reaccin inmediata pasajera, dura de 15 a20 minutos y la salida de lquidos y solutos se produce
principalmente a travs de uniones interendoteliales, que se forman por contraccin del endotelio.
Reaccin inmediata mantenida, puede durar varias horas, se debe a una lesin directa que se necrosa,
y los lquidos extravasados van acompaados de clulas incluidos los hemates.
Reaccin tarda mantenida, puede durar varios das, hay una lesin directa del endotelio y la salida de
clulas y lquidos se realizan principalmente por uniones interendoteliales.
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La inflamacin tiene tendencia a necrosar los tejidos en los que se asienta, pudiendo sufrir, las fibras
elsticas y de colgeno, un proceso de hidrlisis, en algunas ocasiones se puede liberar material fibrinoide que
altera los tejidos hasta necrosarlos.
Con frecuencia es imposible determinar la causa que produce la inflamacin con el estudio morfolgico,
si bien, la reaccin inflamatoria se altera dependiendo del agente causante y de la capacidad de respuesta del
husped.
2.1. CERVICITIS AGUDA Y CRNICA
Son el resultado de infeccin por parte de algunos microorganismos trasmitidos sexualmente, mientras
que otros son introducidos por cuerpos extraos como tampones etc. El cuello uterino presenta un aspecto
congestivo y edematoso, causado por la inflamacin, como las muestras de biopsias del cuello uterino con
frecuencia presentan un grado de inflamacin, para diagnosticar cervicitis crnica, es imprescindible la
presencia de numerosas clulas linfoides.
2.2. ENDOMETRITIS AGUDA
Se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares y se produce cuando asciende una
infeccin desde cuello uterino.
2.3. PIMETRA
Tambin denominada pus en la cavidad endometrial, puede asociarse entre otros con el desarrollo del
cncer epidermoide endometrial.
2.4. ENDOMETRITIS CRNICA
Se detectan clulas plasmticas en el endometrio.
2.5. TUBERCULOSIS
En general como consecuencia de una siembra desde las trompas de Falopio, produciendo un tipo
especfico de endometritis crnica.
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La neoplasia cervical intraepitelial se define como una gama de alteraciones intraepiteliales, que
comienza como una atpia global y progresiva a travs de los estadios de mayor anormalidad intraepitelial
hasta un carcinoma epidermoide invasor.
Las alteraciones se clasifican:
CIN-I:
Displasia leve.
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UNIDAD TEMTICA IV
PROCESAMIENTO DE LOS FROTIS GINECOLGICOS
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La toma se puede realizar con esptula de Ayre, asa de platino, torunda de algodn, o cepillos
endocervicales, dependiendo de la zona donde realizaremos la toma.
Los extendidos en los portas se harn lo mas fino posible y siguiendo su orden, todos los portas
tendrn en un extremo una banda con los datos de la enferma (nombre, apellidos y fecha de la toma)
procediendo posteriormente a su fijacin.
Todas las tomas se remitirn al laboratorio con su informe adjunto indicando:
Datos personales:
-
Nombre
Apellidos
edad
Datos clnicos:
-
Fecha de menarquia.
Frmula menstrual.
Frmula obsttrica.
Fecha de la toma.
1.3. FIJACIN
La fijacin inmediata de la toma es una condicin primordial para la obtencin de buenos frotis.
La menor desecacin anterior provoca una pseudoeosinofilia, que puede inducir a error diagnstico.
Existen varios fijadores con buenos resultados para la toma citolgica:
A) Alcohol de 96/ ter al 50% segn la formula de Papanicolau, es un excelente fijador, pero no se
conserva durante mucho tiempo, si la mezcla ha servido durante ms de una semana, puede presentar las
siguientes alteraciones:
Estas modificaciones del pH del fijador pueden dar lugar a variaciones sensibles del ndice
eosinoflico, sobre todo cuando se emplea la coloracin de Papanicolau.
La mezcla fijadora de alcohol /ter, debe ser, por lo tanto, siempre reciente y preparada con productos
puros.
B) Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente despus de hacer
las extensiones y a unos 25 o 30 cm de distancia para evitar el arrastre celular.
Es muy recomendable para las citologas que han de ser trasportadas de centros perifricos al
laboratorio, evitando as prdidas de lquido fijador y su posterior desecacin por zonas de los frotis celulares.
Antes de proceder a la tincin se deben de introducir en varios cambios de alcohol de 96 para eliminar
los restos de fijador.
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C) Laca del pelo con contenido elevado en alcohol y el mnimo contenido en aceite y lanolina, es un
buen fijador y econmico, al alcance de todos, en este caso se procede igual que con el cito spray, fijando la
extensin rpidamente y aplicando el spray a una distancia de 25 a 30 cm.
La laca es retirada de las extensiones introduciendo los portas en alcohol de 96 durante al menos
unos 15 minutos, y para evitar interferencias en los colorantes de la tincin, se realizaran los lavados antes del
colorante, muy abundantes con agua corriente.
Los alcoholes utilizados para retirar los fijadores, se tienen que filtrar muy frecuentemente y cambiarlos
a menudo para evitar restos de estos fijadores cuando realizamos la tincin que interferiran en los resultados
tcnicos de procesamiento.
Se pueden utilizar tambin como fijadores citolgicos:
Alcohol de 96, es un fijador muy empleado en citologas, por sus buenos resultados, si bien se utiliza
menos en citologa ginecolgica.
El procedimiento es el mismo, inmediatamente despus de hacer la extensin, se introducen los portas
en dicho alcohol durante 10-15 minutos, el tiempo mximo de permanencia no se a podido definir, pues se ha
demostrado que incluso despus de 10-15, las clulas se conservan bien.
1.4. TRASPORTE DE LOS FROTIS AL LABORATORIO
El procedimiento ms antiguo y ms conocido es el de Ayre y Dakin (1946).
Despus de la fijacin suficiente de los frotis en la mezcla fijadora, los portaobjetos son sacados del
frasco y cada uno es cubierto inmediatamente por una gota de glicerina, colocndose para el trasporte, un
segundo portaobjetos sobre el frotis glicerinado, sujetando los dos portaobjetos con clip, o una gomilla,
pudiendo ser enviados incluso por correo.
Esta tcnica de la glicerina conserva muy bien las clulas en lo que concierne a sus reacciones
tintoriales, pero una vez en el laboratorio, los portas tienen que ser separados y eliminada la glicerina mediante
un lavado especial con alcohol.
Estas manipulaciones condicionaban a menudo una perdida de clulas, para impedir estos
inconvenientes se ensayo otra forma de trasporte con satisfaccin.
Despus de una permanencia de alrededor de 25 minutos en la mezcla fijadora habitual, los porta se
colocan durante un minuto en la mezcla de Hinglais, compuesta por cuatro partes de alcohol etlico al 90% y
una parte de glicerina pura. Se retiran los portas de la mezcla alcohol / glicerina y se dejan secar.
Como solo se evapora el alcohol, queda una pelcula muy fina de glicerina que recubre las clulas
impidiendo su desecacin al aire.
Los portaobjetos quedan prcticamente secos, no se pegan y se pueden enviar en las cajitas.
Cuando se reciben en el laboratorio se vuelven a colocar en el fijador.
Como podemos apreciar es necesario la informacin del fijador utilizado, para proceder a su
eliminacin.
Actualmente el trasporte al laboratorio ha evolucionado mucho, de forma que las extensiones
citolgicas obtenidas incluso en consultas cercanas al propio laboratorio, se utiliza para su fijacin, Laca o citospray, y solo hay que tener en cuenta el envo identificado y bien fijado, junto con su informe, introducindolo
en un frasco hermtico o bien en carterillas diseadas para el trasporte de los frotis, evitando su rotura y roce
de la muestra con la consiguiente perdida de material, dando lugar a un frotis no valorable.
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Los portas tienen que estar sin roturas, o sea, bien conservados.
Cuando las muestras no renen todas estas condiciones, se proceder a remitirlas a su lugar de
procedencia, indicando el motivo.
Si las muestras cumplen todos los requisitos, se les adjudicara un nmero de registro procediendo a su
entrada a la seccin de citologa para su coloracin y montaje.
1.6. COLORACIN Y MONTAJE
Actualmente la coloracin y montaje de las citologas, se realiza automticamente casi en todos los
laboratorios del S.N.S. si bien, los Tcnicos en Anatoma Patolgica y Citologa debemos tener los
conocimientos y manejo de los colorantes y montajes manuales para actuar ante cualquier necesidad
institucional que sea necesaria.
Los colorantes tambin se adquieren comerciales, pero ello no conlleva que se ignoren los
componentes y procedimientos para realizarlos.
La eleccin de la hematoxilina representa un papel primordial, no solamente en el citodiagnstico
cancerolgico, ya que tambin en el diagnstico hormonal, el estudio del ncleo es un elemento importante, y
por otra parte, la coloracin con hematoxilina puede, en ciertos casos influir sobre la coloracin citoplasmtica.
Una buena hematoxilina debe cumplir los siguientes requisitos:
No modificar con las diferentes manipulaciones de viraje que ella exige o por sus componentes, las
reacciones tintoriales de las clulas o la coloracin citoplasmtica en general.
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Mtodo:
Solucin A:
Sulfato alumnico potsico
80gr
Agua destilada
800cc
Solucin B:
Hematoxilina
4gr
Alcohol absoluto
40cc
Colorantes citoplasmticos
Permitir una neta distincin entre las clulas eosinfilas y basfilas sin dar demasiados matices
intermedios.
No disminuir la coloracin del ncleo (por la hematoxilina) a causa de una excesiva acidez.
Una buena coloracin citoplasmtica depende en ltimo lugar, no solo de los la eleccin de los
colorantes, entre los cuales hay que evitar sobre todo los colorantes inestables como la fucsina cida, sino
tambin de la coloracin precedente (hematoxilina)
En 1951. Papamiltiads y Corr, hicieron un estudio bastante grande de las tcnicas de coloracin
validas para la citologa, llegando a la conclusin que las mejores tcnicas por sus caractersticas y resultados
eran:
-
S-3 de Shorr.
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Esta tcnica usa como colorantes citoplasmticos, el Orange G (comercialmente OG-6) tie de color
naranja los citoplasmas y l EA-36, EA-50 EA-65, (contienen verde luz y pardo Bismark) ste es el mas
usado en las extensiones ginecolgicas por tener menos verde y en las preparaciones gruesas no sobre tie el
fondo.
o
Procedimiento
Alcohol de 96
Alcohol de 80
Alcohol de 70
Alcohol de 50
Agua
Hematoxilina de Harris
este tiempo ir aumentando.
Lavar en agua
3 minutos
1 2 inmersiones.
45 segundos.
Lavar en agua.
Deshidratar hasta el alcohol de 96
Orange G
2 minutos.
EA-65
3 minutos
Alcohol absoluto.
Alcohol/Xilol.
Xilol y montar.
Los tiempos de tincin varan, estos son orientativos, el Tcnico los adaptara segn la utilizacin de los
colorantes. PH del agua y de los resultados
1.7. ARCHIVO DE PREPARACIONES
Despus del Citodiagnstico, se llevar a cabo el archivo de las preparaciones, en este apartado
tenemos que tener en cuenta la importancia de la conservacin de las extensiones citolgicas, que son el nico
material que disponemos para una posterior consulta del diagnstico emitido y como valor comparativo para
posteriores citologas de la misma enferma.
Este se realizar por orden del nmero que se le adjudic en el Registro de Entrada al Laboratorio.
38
Cito-diagnstico.
Epitelio vaginal.
Epitelio cervical.
Mucosa cervical.
Endometrio.
39
UNIDAD TEMTICA V
CITO-DIAGNSTICO
En los casos de lesiones infecciosas traumticas de la vagina, que han puesto al descubierto la
capa basal del epitelio.
En los frotis de menopausia avanzada y de posparto inmediato, se puede ver una forma particular de
estas clulas; son mas pequeas, tienen un citoplasma eosinfilo y su ncleo es pigntico.
B) Clulas Basales Externas o Parabasales.
Son igualmente de forma ovalada o redondeada, pero mayores que las clulas basales profundas. A
veces pueden presentar principios de angulaciones o estiramientos citoplasmticos.
En el citoplasma, que en general es cianfilo, pueden verse vacuolas. Con frecuencia los ncleos son
voluminosos, de forma oval o redondeada, algunas veces estos ncleos pueden presentar signos del comienzo
de la pignosis, entonces pueden observarse unos plegamientos o escotaduras nucleares.
44
1.
2.
3.
4.
5.
Clulas Intermedias propiamente dichas: que son grandes, extendidas, de forma redondeada,
ovalada o ligeramente polidrica, con un ncleo frecuentemente grueso, vesicular. Es la forma de
transicin entre las clulas basales y las superficiales.
Clulas Naviculares; que se distinguen por su forma en navecilla y su borde mas coloreado que el
centro de la clula. El ncleo es a menudo, excntrico, rechazado por una gran vacuola, mide entre
6 y 9 u. Con frecuencia presenta plegamientos y escotaduras veces se halla particularmente
alargado, sobre todo durante el embarazo. Esta forma navicular no se encuentra habitualmente mas
que por la accin de la progesterona, es tanto mas frecuente cuanto mas importante resulta dicha
accin. Segn Papanicolaou (1943), aun pueden distinguirse dos formas, las clulas naviculares del
ciclo menstrual, y las del embarazo que son mas alargadas y su borde se colorea con mayor
intensidad.
Por lo general las clulas intermedias son cianfilas, tambin se pueden observar clulas intermedias
con citoplasma eosinfilo, en el post parto con lactancia y en ciertas infecciones vaginales. En este ltimo caso,
se trata de una pseudoeosinofilia no fisiolgica de origen inflamatorio o irritativo.
Las clulas intermedias se encuentran en:
Durante el embarazo y post parto.
En la fase premenstrual y postmenstrual, y durante las reglas, igualmente las podemos encontrar en
los frotis, en nmero mas reducido, durante todo el resto del ciclo.
Despus de la menopausia y en el curso de las amenorreas hipofoliculnicas.
En el caso de lesiones del epitelio vaginal normal con desprendimiento de la capa superficial.
Durante la administracin de andrgenos.
45
1.
2.
Cromatina.
3.
4.
La morfologa celular es idntica para estos dos tipos, se distinguen nicamente por la reaccin tintorial
opuesta del citoplasma cuando se colorea el frotis con tcnicas diferenciales. Si se utiliza una coloracin
monocroma, por ejemplo, el azul de toluidina o la fucsina, es prcticamente imposible diferenciarlas, ya que
tienen la misma morfologa general. Con la hematoxilina-eosina, se pueden reconocer las clulas eosinfilas,
por el hecho de que toman mas intensamente la eosina que las basfilas, pero la diferencia tintorial en estas
condiciones es insuficiente e inviable, no utilizndose en la practica.
A veces los autores americanos e ingleses utilizaban el termino Clulas Cornificadas (cornified cells)
para designar las clulas superficiales. En citologa vaginal humana, el trmino clula cornificada debe de ser
abandonado totalmente porque no est comprobado que exista realmente una cornificacin en dichos
elementos. De hecho, esta denominacin no seria realmente exacta ms que para unas clulas completamente
queratinizadas, pero a diferencia de lo que ocurre en la rata y en el ratn, en la mujer no existe una verdadera
queratinizacin vaginal fisiolgica.
46
Una forma especial de estas clulas es el tipo anucleado, que se consideran unos elementos en los
cuales la queratinizacin es completa. Son ms pequeas que las clulas superficiales normales, debido a un
plegamiento celular que les confiere aspecto apergaminado, a veces, se puede encontrar el antiguo
emplazamiento del ncleo bajo la forma de una pequea mancha clara. Como estas clulas se tien
intensamente por la eosina, los autores americanos las han denominado clulas eosinfilas. Durante el ciclo
normal solo se encuentran en un nmero muy reducido, y su aparicin en mayor cantidad es siempre un signo
de queratinizacin patolgica de la vagina o del cuello en los casos de prolapso o de leucoplasia, as pues
representan una forma de transicin entre las clulas normales y las patolgicas de la vagina, pueden tambin
proceder de la vulva, habiendo sido arrastradas fortuitamente al interior de la vagina al realizar la toma.
Como ya hemos puesto de manifiesto en la histologa vaginal, las tres capas principales del epitelio
vaginal no presentan entre ellas una lnea de separacin neta y las modificaciones morfolgicas se desarrollan
de una manera progresiva, en sentido de una maduracin, partiendo de las capas basales hacia las zonas
superficiales.
Las clulas descamadas pueden igualmente presentar tipos de transicin por lo que resulta
prcticamente imposible definir con exactitud de que capa procede cada clula.
Por ejemplo en el curso de la actividad genital de la mujer, a veces se ven elementos de transicin
entre el tipo superficial y el intermedio, son clulas de ncleo pre-pigntico.
Pueden tener el aspecto general de las clulas superficiales, o ser aun ovaladas y acercarse al tipo
intermedio. Arbitrariamente situamos las primeras en el grupo superficial y las segundas en el tipo intermedio.
Esquema del epitelio vaginal normal bien diferenciado y de los diferentes tipos de clulas vaginales
(Basales, Parabasales, Intermedias y superficiales)
Las descripciones que hemos comentado se refieren exclusivamente a clulas vaginales. Las clulas
del epitelio pavimentoso de revestimiento externo del cuello presentan en general, las mismas caractersticas,
de manera que no nos parece til hacer una descripcin especial de las clulas descamadas a este nivel, y por
otra parte, con frecuencia es imposible distinguir unas de otras.
Algunos autores hacen una clasificacin especial para las clulas granulosas. Estas son clulas
epiteliales, cuyo citoplasma encierra granulaciones a veces finas, a veces mayores, y que se colorean muy bien
con la hematoxilina ya sean en azul o en rojo, pero no son mas que estructuras pasajeras que se encuentran
en ciertos periodos del ciclo vaginal, sobre todo hacia la ovulacin, mientras que, durante otros periodos,
pueden estar ausentes.
Tales clulas granulosas no deben confundirse con las clulas con granulaciones a pigmento
sanguneo que se encuentran a menudo en el curso de los abortos acompaados de prdidas sanguneas
repetidas, en el curso de metrorragias prolongadas, y a veces en el curso de la menstruacin o en la fase
47
1.1.4.Caractersticas Generales
Dentro del aspecto general de las clulas podemos decir:
El tamao: Dimetro de 10 a 40 o 50 micras siendo las clulas superficiales de mayor tamao que
las profundas.
48
aparecer clulas
ncleo-
El contorno en las clulas superficiales est con frecuencia plegado, siendo esta tendencia mas
marcada en la fase secretora del ciclo.
Las clulas superficiales normalmente son eosinfilas, mientras que las ms profundas son basfilas,
aunque diversos factores pueden modificar estas propiedades tintoriales.
Inclusiones citoplasmticas: A veces, en el seno del citoplasma de las clulas superficiales, pueden
existir sustancias de fragmentacin nuclear que se presentan en forma de diminutos grnulos que se
tien intensamente.
49
Las clulas de forma cilndrica pueden tener en uno de sus polos una franja de cilios; los bordes de
estas clulas ciliadas son gruesos y a menudo el ncleo est rodeado por una vacuola bien visible.
Estas clulas las podemos encontrar:
-
Durante todo el ciclo normal en nmero variable, con frecuencia, poco abundante, pudiendo ser ms
numerosas durante la fase foliculnica.
En las lesiones inflamatorias y cancerosas del cuello, donde pueden igualmente adquirir aspectos
especiales.
Desde el punto de vista del citodiagnstico practico podemos decir como caractersticas generales que
las clulas endocervicales tienen el aspecto de una elipse elongada o globulosa; son del tamao de las clulas
parabasales, y el ncleo, que es grande y de forma elptica, esta situado cerca de un extremo.
Frecuentemente, las clulas se observan agrupadas en placas y a veces se ven ncleos aislados y
privados de citoplasma.
Caractersticas del ncleo:
-
Redondo o elptico.
No se ven nucleolos.
50
En las clulas ciliadas, el borde celular en el que se implantan los cilios, est discretamente
engrosado y es ms marcado. Los otros bordes celulares son, a veces, confusos especialmente en
los estados de degeneracin tienen un aspecto evanescente.
Cuando las clulas se renen para formar placas, su conjunto toma el aspecto de panal de miel.
1.2.3. Clulas Endometriales
51
Un cierto nmero de clulas endometriales pueden hallarse alteradas por la citlisis, adoptando formas
como histiocitos, pudiendo ver ncleos aislados sin citoplasma.
Cuando existen lesiones endometriales, sobre todo si se acompaan de clulas sanguneas, como
plipos de endometrio, hiperplasia endometrial y endometritis, pueden presentar formas
patolgicas.
En al observacin de los frotis vaginales las clulas endometriales son ciliadas, epiteliales cilndricas
que proceden de la superficie interna de la cavidad uterina, o sea, de las clulas glandulares y de la estroma.
En los frotis vaginales es difcil distinguir las clulas glandulares de las epiteliales superficiales, no
distinguindose con frecuencia los cilios.
1.2.4. Diferenciacin entre las Clulas Endocervicales y Endometriales
Aunque las clulas endometriales varan dependiendo de la fase del ciclo menstrual, y puede ser difcil
su distincin en los frotis vaginales, en las siguientes caractersticas, podemos aprecias dichas diferencias.
Aspecto
General
Ncleo
Citoplasma
Clulas Endocervicales
Ms grandes.
Un poco ms sueltas cuando estn en un
grupo.
De forma cilndrica.
Ligeramente ms grande
Redondo u oval, frecuentemente
mltiple.
Grnulos de cromatina finos y dbilmente
teidos
Situados excntricamente en las clulas
cilndricas.
Ms abundante.
Ligeramente teido.
Basfilo y en ocasiones eosinfilo
Los bordes son netos, mostrando su
estructura en panal.
Ocasionalmente ciliados.
Clulas Endometriales
Ligeramente ms pequeas.
Ms densas, con frecuencia sobrepuestas unas
a otras.
Ms pequeo
Irregular, habitualmente nico.
Grnulos gruesos, teidos ms intensamente
en la fase proliferativa.
Menos abundante.
Intensamente teido.
No siempre definido
A veces los bordes son difusos debido a la
degeneracin.
estroma. Las clulas que se extraen directamente del endometrio, por legrado o aspiracin, estn mejor
conservadas que aquellas que se descaman en la vagina, y de acuerdo con ello sus formas varan
notablemente en apariencia.
Caractersticas del ncleo:
Su forma es redonda.
Su contorno es ntido.
Normalmente su aspecto es granular fino (fase secretora) o de granos mas gruesos (fase
proliferativa).
Ausencia de vacuolas.
En las extensiones vaginales es difcil distinguir los cambios cclicos en los ncleos de las clulas que
sufren una descamacin natural y que adems pueden estar ya degeneradas.
Sin embargo, los cambios fsicos se ven con claridad, en las clulas que se obtienen directamente por
aspiracin o por legrado.
Caractersticas de citoplasma:
Los contornos celulares son confusos cuando las clulas se hallan agrupadas.
Los cambios cclicos que se observan en las extensiones de clulas obtenidas en la fase proliferativa y
en la fase secretora, se pueden apreciar en la tabla siguiente:
Clula
Aspecto
General
Ncleo
Fase Proliferativa
Ms bien densa en placas celulares
El borde es difuso
Citoplasma
Fase Secretora
Es menos abundante
El borde es difuso
Denso
Las clulas del estroma, es difcil identificarlas en frotis vaginales, aunque si las clulas se han
obtenido por aspiracin, es ms fcil su identificacin.
Su aspecto general es habitualmente de conformacin ms bien elongada.
53
Durante la menstruacin.
54
Clulas pequeas.
Clulas grandes.
Clulas gigantes.
Lo ms frecuente es que el ncleo tenga forma arrionada, aunque puede presentarse redondeada o
elptica.
Cada clula tiene un ncleo, pero en el caso de los histiocitos gigantes, pueden aparecer con varios
ncleos redondos y excntricos.
Presenta una cromatina nuclear finamente granular, formndose a veces pequeos cmulos
irregularmente repartidos.
No hay nucleolos.
Aspecto del citoplasma:
El contorno que presenta un histiocito bien conservado es ntido, pero se torna difuso en estado de
degeneracin.
El citoplasma de los histiocitos gigantes es ms bien denso, algunas veces podemos observar
leucocitos fagocitados o vacuolas.
55
En los procesos inflamatorios del tracto genital, pueden aparecer en nmero elevado, sobre todo en la
adsorcin de infiltrados situados en la vecindad de la vagina, como en los procesos de hematocele o en
el hematoma de Douglas, que con frecuencia acompaa al embarazo extrauterino.
En el post-parto.
56
57
2.3. ANDRGENOS
En la menopausia avanzada, con atrofia vaginal, los andrgenos provocan una proliferacin epitelial de
la capa basal e intermedia, con una fuerte carga de glucgeno, pero sin diferenciacin completa hasta llegar a
formar una capa superficial identificable.
Se ha comprobado que estas modificaciones citolgicas se corresponden perfectamente con las
modificaciones que se observan en los cortes histolgicos.
Los frotis vaginales que eran atrficos, despus de un tiempo, con la administracin de testosterona
empiezan a cambiar su aspecto.
Los leucocitos disminuyen, el frotis aparece mas limpio, desapareciendo los glbulos rojos y restos
celulares. Las clulas vaginales aumentan volvindose cianfilas, a estos frotis los llamaremos frotis
andrognicos.
Aunque los niveles hormonales se realizan actualmente por determinaciones especficas en el
laboratorio, es preciso tener en cuenta las variaciones que sufre el epitelio vaginal por los cambios en los
niveles de dichas hormonas.
Actualmente se realizan menos valoraciones hormonales sobre los frotis vaginales, si bien, hay algunos
clnicos que las solicitan, por ello los Cito-Tcnicos tienen que estar puestos al da en estos conocimientos.
Para realizar el diagnstico hormonal en el frotis vaginal, la toma de muestra debe realizarse de la
pared lateral de la vagina que es donde se aprecian los cambios de plegamiento, agrupamiento y maduracin.
Tenemos que recibir un amplio resumen de su historia clnica como: edad, fecha de la ltima regla, tipo
menstrual, da que se toma la muestra y si toma algn tratamiento hormonal.
Sobre la eleccin de la tcnica de tincin, la idnea es la de Papanicolaou, aunque se pueden observar
con otras tcnicas (Shorr).
Los ndices para valoracin hormonal se basaran en:
1) ndice de actividad estrognica:
-
Atrfico
Lutenico Inespecfico
Estrognico
58
SMITT
1
1-2
21
2
2-3
32
3
3-4
43
4
Basales
+50%
50-30%
30-10%
10%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Intermedias
-50%
50-70%
70-90%
90-70%
60-70%
60-50%
50-40%
40-30%
30-20%
-20%
Superficiales
0%
0%
0%
10-30%
30-40%
40-50%
50-60%
60-70%
70-80%
+80%
Valor Maduracin
- 25%
25-35%
35-45%
45-55%
55-60%
60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
+80%
Extensiones que pertenecen al comienzo de la menopausia cuando el epitelio escamoso, esta todava
proliferando suficientemente.
El frotis vaginal es similar al que se presenta en el periodo premenstrual, predominando las clulas
intermedias y superficiales, siendo ms plidas, pequeas y basfilas.
Los ncleos son vesiculares.
Los bacilos de Dderlein pueden ser abundantes, acentundose la citlisis, pudindose ver algunos
ncleos desnudos.
59
60
Los citoplasmas son redondos o elpticos y de tamao uniforme, basfilos, con bordes ntidos incluso
se pueden apreciar ms gruesos. El citoplasma en su totalidad es denso y homogneo.
Los ncleos son relativamente grandes y redondeados.
Algunas clulas son fuertemente eosinfilas y se tien de un color naranja intenso, siendo los ncleos
de estas clulas, pequeos y tienen un aspecto pigntico.
En el frotis se pueden apreciar leucocitos, viejos componentes sanguneos o sustancias nucleares
rotas por cariorrexis, formando estructuras filamentosas.
Tambin observaremos ncleos desnudos a causa de la citlisis.
Habitualmente no se ven bacilos de dderlein.
En algunas preparaciones se ven pequeas clulas angulares, eosinfilas teidas de color naranja.
En algunas ocasiones podemos apreciar formaciones globulosas de color azul oscuro redondas o
elpticas, hay que tener cuidado porque se pueden confundir con ncleos de clulas malignas, pero se pueden
diferenciar de ellos por una sustancia de color azul oscuro, redonda, que se asemeja a un ncleo amorfo y se
encuentra en el centro de cada formacin.
Estas tres fases de la menopausia aparecen sucesivamente por lo que es difcil a menudo diferenciar
donde empieza y termina cada uno.
La citologa vaginal durante la menopausia provocada por irradiacin no es siempre igual, difiere,
dependiendo si la menopausia es de origen ovrico o endometrial. En ambos casos la descripcin de los frotis
vaginales durante la menopausia natural no es aplicable porque la irradiacin puede afectar de una forma
directa a las clulas vaginales.
61
62
Cuando en una mujer gestante se observa un frotis atrfico, tiene gran importancia pues puede ser
debido a una insuficiencia placentaria.
Raramente podremos ver clulas trofoblsticas, son clulas gigantes multinucleadas de citoplasma
denso y ncleos abigarrados, aunque las clulas del sincitiotrofoblasto se pueden presentar tambin en
algunos casos de tumores malignos.
2.4.2. Aspecto de la extensin citolgica en el aborto.
Cuando en los frotis con clulas naviculares y citlisis comienzan a aparecer de repente clulas de
aspecto ms maduro, ello puede indicar una tendencia hacia el aborto, sin embargo este hecho carece de
confirmacin porque los frotis tpicos de embarazo aparecen a partir del cuarto mes.
Aunque el estudio de frotis citolgicos no se suele realizar en periodos de amenaza de aborto o aborto
en curso, a continuacin a modo de esquema describimos los signos que podemos observar en estas
preparaciones.
En los casos de muerte del feto, las extensiones pueden presentar un aspecto de citologa del
posparto.
Despus del aborto, la citologa puede presentar restos aislados de trofoblasto, en el caso de un
aborto incompleto.
Si existe un aborto retenido, se pueden encontrar fibras musculares sobre todo en la segunda
mitad de la gestacin.
2.4.3. Trofoblastos
En algunos casos como el aborto incompleto, a veces vemos trofoblastos en las extensiones vaginales,
estos los podemos clasificar como: sincitio y citotrofoblastos.
2.4.4. Sincitiotofoblasto
El sincitiotofoblasto es grande, redondo o elptico y con abundantes ncleos.
Los ncleos son de forma redonda y su tamao es uniforme.
Se localizan hacia el centro de la clula, estando incluso sobrepuestos.
La cromatina es finamente granular y su distribucin es uniforme.
El citoplasma es ms bien denso, su tensin es basfila intensa.
Se pueden observar vacuolizaciones delicadamente espumosas.
En el fondo se puede apreciar sangre con numerosos eritrocitos, leucocitos etc.
Los citotrofoblastos (clulas de tipo Langhans).A diferencia del tipo de clula gigante del sincitiotrofoblasto, los citotrofoblastos aparecen como grupo
de clulas individuales.
Su ncleo est situado cerca del centro de la clula.
No poseen un tamao uniforme (anisonucleosis).
63
64
Sndrome de Turner
Los frotis vaginales de las mujeres que padecen este sndrome aparecen como atrficos, siendo una
deficiencia cromosmica, correspondindose a un genotipo XO, en el que existe una ausencia de uno de los
cromosomas sexuales y de cromatina sexual.
Con frecuencia presentan otras anomalas asociadas congnitas.
Es una enfermedad poco habitual, son pacientes con XY, con fenotipo de hembra al nacer. Tienen
vagina pero carecen de ovarios que son sustituidos por testculos, generalmente intrabdominales, hay
desarrollo de las mamas pero tambin amenorrea.
El frotis vaginal presenta una maduracin del epitelio escamoso a veces importante con ausencia de
cromatina sexual.
Insuficiencia hipofisiaria
Los frotis vaginales de estas enfermas presentan cromatina sexual y una maduracin del epitelio
escamoso variable.
Son enfermas con amenorrea primaria, si bien presentan una maduracin del epitelio normal y poseen
cromatina sexual.
2) Amenorrea Secundaria
Se considera amenorrea secundaria a la desaparicin de la regla en aquellas mujeres que han tenido
reglas normales y que no es provocada por gestacin.
En este tipo de amenorreas se engloban, las producidas por alteraciones ovricas y en la funcin
hipofiso-ovrica como el Sndrome de Stein-Leventhal (poliquistosis ovrica), hirsutismo, obesidad y esterilidad,
llamadas amenorreas secundarias espontneas y amenorreas secundarias inducidas a las producidas por
terapia como radioterapia, ciruga o administracin de hormonas.
Tumores ovricos
Pubertad precoz
Aparece en nias jvenes y presentan frotis vaginales normales con sus variaciones cclicas. Es una
enfermedad poco frecuente, de causa desconocida, lo ms probable es que exista una alteracin del
hipotlamo-hipofisiaria que acelera la iniciacin de la pubertad.
Insuficiencia heptica
Cuando existe una insuficiencia heptica hay en ocasiones un dficit del metabolismo de los
estrgenos, aumentando y produciendo en estas enfermas frotis vaginales de tipo estrognico.
Dependiendo del tipo de hormonas que se administren a la enferma, las extensiones citolgicas sern
de aspecto estrognico o progesternico, incluso cuando se administren andrgenos. El efecto depender del
grado de maduracin del epitelio sobre el que va a actuar.
65
66
3.2.13. Tuberculosis
Citolgicamente es muy difcil hacer el diagnstico de tuberculosis en las tomas vaginales. Las clulas
gigantes de Langhans raramente se encuentran en los frotis vaginales de rutina, sin embargo en las mujeres
que se sospeche tuberculosis se pueden ver las Clulas gigantes de Langhans en las tomas cervicales o toma
endometrial que se hagan durante o inmediatamente despus de la menstruacin.
Al microscopio podemos observar una clula gigante con borde difuso y citoplasma homogneo, los
ncleos sern redondos o elpticos sobre puestos unos y otros, la cromatina es uniforme y de granos gruesos.
En la preparacin se puede apreciar numerosos linfocitos, Clulas plasmticas y epiteliales.
3.2.14. Infeccin vrica
o
Herpes
Las infecciones por herpes en la vagina y en los rganos genitales esta adquiriendo cada da mayor
importancia en el campo del citodiagnstico clnico.
Sobre un fondo inflamatorio se observan Clulas gigantes multinucleadas, con borde relativamente
definido, los ncleos son grandes con forma redondeada u oval y rara vez pueden aparecer con forma
arrionada, la membrana nuclear esta engrosada y el interior se tie dbilmente observndose una cromatina
borrosa
El hecho ms llamativo en esta enfermedad es la aparicin de cuerpos de inclusin que pueden dar al
ncleo un aspecto de cristal esmerilado.
Las alteraciones que se presentan en el citoplasma son muy variadas y no tan especificas como las
alteraciones nucleares, los citoplasmas pueden verse con diferente tamao y con cambios tintoriales que, junto
con las alteraciones nucleares, tenemos que tener cuidado para no hacer una interpretacin de proceso
neoplsico.
Como hemos descrito, ncleos en cristal esmerilado, multinucleacin y cuerpos de inclusin con fondo
inflamatorio, diagnstico de herpes.
69
El herpes simple es un gran patgeno del aparato genital femenino, siendo el tipo II el causante del
llamado herpes genital que afecta a vulva, vagina y crvix.
o
El VPH o virus del papiloma humano, tiene mucha importancia en el diagnstico citolgico de la triple
toma, pues es un patgeno que se relaciona con el desarrollo de las lesiones precancerosas.
Todos estos virus estn relacionados con el desarrollo de papilomas que tienden a degenerarse, ya
sea a una formacin benigna o maligna.
Se consideran dos tipos de virus segn su agresividad, la secuencia 6 y 11, se pueden considerar de
bajo riesgo, mientras la 16 y 18, son de alto riesgo.
La transmisin del VPH es por va sexual, aunque solo se produce cuando el virus est en forma de
virin.
La infeccin por este virus induce a cambios caractersticos del epitelio escamoso.
Se pueden definir tres tipos de lesiones, si bien para su observacin y diagnstico, lo que vamos a
distinguir son los coilocitos, estas son clulas escamosas, con ncleos grandes e hipercromticos, presentando
membranas nucleares irregulares, aunque lo mas caracterstico es unos evidentes halos claros, traslcidos y
grandes perinucleares.
En las clulas del crvix se puede apreciar una paraqueratosis/disqueratosis, o sea, las clulas
escamosas del crvix sufren una queratinizacin anormal, estas clulas se pueden observar aisladas o en
grupos, con la tincin de Papanicolaou presentan un citoplasma orangfilo, con ncleos picnticos, que a
veces, son difcil de apreciar por el agrupamiento con que en ocasiones se presentan.
En esta infeccin se pueden distinguir tres tipos de lesiones:
Lesin plana, es la mas frecuente, se observan abundantes coilocitos y Clulas queratinizadas con
ncleos picnticos, en la toma del crvix.
Lesin exoftica o papilar, se diferencia en que en esta lesin aparecen finas proyecciones papilares,
centradas por un vaso, llamados condilomas acuminados, esta lesin es mas frecuente en vulva que en crvix.
Lesin invertida, es rara verla en crvix, y se le denomina invertida por ser una lesin con presencia
de epitelio escamoso con cambios de VPH en las estructuras glandulares.
3.2.15. Lesiones Precancerosas
Dentro de estas lesiones podemos enumerar el VPH que aparte de ser un virus, que ocasiona las
lesiones descritas anteriormente con imgenes de coilocitos etc., se considera una de las lesiones mas
frecuentes que pueden degenerar en neoplasia.
La displasia se caracteriza por la alteracin en la maduracin y proliferacin del epitelio, acompaada
de atipias nucleares.
Papanicolau ya describi las displasias, dividindolas en leves, moderadas y graves, esta relacin
sufri cambios sobre todo para relacionar las atipias celulares con el pronostico de la enfermedad, quedando
como CIN-I o displasia leve, CIN-II o displasia moderada y CIN-III o displasia grave, incluyendo en este grupo
el carcinoma in-situ.
Bethesda introdujo el concepto de SIL o lesin intraepitelial escamosa, reflejando datos morfolgicos
de las lesiones escamosas, preinvasivas e invasivas, estableciendo los riegos de malignizacin, modificando la
clasificacin en:
70
SIL de bajo grado que corresponde a displasia leve o CIN -I, engloba las lesiones que regresan o no
progresan aunque persistan en su estado y a las lesiones producidas por VPH
SIL de alto grado que corresponde a displasia moderada o CIN-II y displasia grave o CIN-III, engloba a
lesiones que pueden evolucionar a carcinoma invasor.
En los frotis citolgicos se puede observar:
o
Aparecen clulas semejantes a clulas escamosas superficiales, en grupos o sueltas, con citoplasmas
claros y bien definidos.
Los ncleos se ven ligeramente aumentados de tamao, con cromatina de grnulos finos y distribucin
homognea, con tincin ligeramente hipercromtica.
o
Dentro de este grupo se observan imgenes de displasia leve (atipias en clulas superficiales) y clulas
con la relacin ncleo / citoplasma que esta alterado, o sea, aumento del ncleo con cromatina de distribucin
homognea, al mismo tiempo que disminuye el citoplasma, se observan atipias en clulas intermedias y
parabasales altas, con ncleos hipercromticos.
o
Adenocarcinoma in-situ.
En los frotis podemos observar el fondo limpio, o mas frecuentemente un fondo sucio, aunque
citolgicamente lo mas llamativo es la disposicin celular, con clulas glandulares formando placas y los
bordes se ven seudo estratificados y con ncleos amontonados.
o
Se deben hacer toda clase de esfuerzos para evitar un diagnostico incorrecto, como falso positivo o
falso negativo.
Por lo tanto en el examen de un frotis tiene que tenerse en cuenta varias cosas fundamentales como:
El objetivo del examen de la extensin citolgica, es ayudar a detectar una tumoracin maligna en sus
estadios iniciales.
Por lo que carece de sentido hacer frotis solamente a enfermas en las que el diagnstico de carcinoma
se puede hacer de una manera obvia, ya sea clnica o microscpicamente.
Por ejemplo, en el caso de un carcinoma del epitelio escamoso en estado avanzado, a veces se hace
imposible obtener clulas representativas para hacer el diagnostico por el necrosamiento que aparece en este
estadio, en estos casos se debe de dar mas importancia al diagnostico histolgico y clnico.
Las extensiones se deben de examinar primero a bajo aumento, para obtener una impresin del
conjunto de todas las clulas.
71
Cuando se encuentra una clula de aspecto dudoso, no se debe hacer un diagnostico hasta que no se
halla revisado toda la extensin, si a bajo aumento(x 100) encontramos dicha clulas, hay que revisar los
detalles citoplasmticos y nucleares a mayor aumento.
Cuando se encuentre una sola clula sospechosa se pasar al patlogo para su valoracin casi
siempre en estos casos los frotis citolgicos se repiten.
El grado de tincin y el tamao del ncleo se deben comparar con leucocitos y otras clulas repartidas
en la extensin, no es correcto hacer el diagnostico de hipercromatismo basndose en la observacin de una
clula aislada.
Cuando una clula confunde y hay duda siempre hay que ser honestos y pasar al patlogo para su
valoracin.
Un diagnostico negativo en citologa no supone la exclusin de un tumor maligno, sino que en esa toma
no se observan clulas malignas.
Tanto los falsos negativos como los falsos positivos hay que evitarlos si bien en los falsos negativos se
puede retrasar el diagnostico de un carcinoma a veces con resultados trgicos por dicho retraso.
El papel del Citotcnico por estas razones tiene que ser responsable al 100% pues en nuestras manos
est el eliminar los falsos negativos.
La historia clnica, dan una informacin valorable, por lo que es irresponsable despreciarlas y valorar
solo la extensin citolgica.
A veces los diagnsticos pueden ser complicados por las alteraciones citolgicas que presenten, tales
como fijacin, coloracin etc que pueden alterar las formas y tinciones de las clulas, dando una imagen
distinta de la real.
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En los laboratorios hay que tener en cuenta que aparte de los artefactos por el procesamiento del frotis
citolgico, puede aparecer contaminantes que tienen que ser muy observados y detectados para evitar los
falsos positivos en el diagnostico por contaminacin de otros frotis
3.2.17. Criterios Diagnsticos para Clulas Malignas.
El Citotcnico debe examinar cada clula con alteraciones para poder apreciar si corresponde a clulas
con perfiles de malignidad.
Los conocimientos que el Citotcnico adquiere en la teora no puede nunca sustituir a la practica, pues
adems de adquirir velocidad en su valoracin, coger soltura diagnostica, sabiendo valorar cualquier frotis con
clulas dudosas.
o
Su forma puede ser variada, (fusiforme, elongada o de bastn) no se le suele observar uniforme,
tenemos que prestar mucha atencin en las clulas cuando aparecen con un citoplasma pequeo en relacin
con el tamao del ncleo y con bordes citoplasmticos mal definidos
Presenta vacuolizacin siendo caractersticas de las clulas procedentes de un adenocarcinoma,
aunque tambin indican degeneracin, y procesos inflamatorios benignos o metaplsicos.
Se pueden observar algunos cambios tintoriales con la tincin del citoplasma de una forma ms
intensa.
En los frotis puede haber signos de inflamacin o de hemorragia, aumentando los leucocitos
polimorfonucleares, linfocitos, eritrocitos e histiocitos, apareciendo la extensin con fondo sucio.
Se observa una marcada maduracin del epitelio escamoso, apareciendo clulas superficiales aunque
la paciente sea menopausica, esto se pude apreciar en el adenocarcinoma.
o
El Carcinoma in-situ.
El carcinoma in-situ es una lesin carcinomatosa confinada a los lmites del epitelio de la mucosa.
Nunca invade el estroma por debajo de la membrana basal.
Las caractersticas citolgicas de la lesin son:
73
Citoplasma
Como hemos comentado la relacin ncleo/ citoplasma est alterada, esta proporcin aumenta a
medida que disminuye el grado de diferenciacin.
Su forma es variada acompaando al ncleo, a veces es fusiforme, de todas formas estas variaciones
son menores que en el carcinoma invasor.
Algunas veces veremos clulas con bordes citoplasmticos difusos, que pueden ser delgados y
gruesos.
La tensin suele ser basofilia fuerte, azul, aunque a menudo se tie de naranja, eosinofilia cuando la
queratinizacin es acentuada.
Cuando hay degeneracin se ve vacuolizacin.
En ocasiones, una clula maligna est englobada en otra de su misma naturaleza.
o
Carcinoma Invasor
Observaremos en conjunto, que la clula es ms pequea que la clula pavimentosa normal, porque la
clula maligna indiferenciada es ms pequea que la clula diferenciada queratinizada.
Algunos autores describen que el nmero de clulas malignas que se ven en el frotis vaginal, pueden
tener una relacin directa con el estado de la lesin maligna o carcinoma. Una de las caractersticas de estas
clulas es que se pueden presentar aisladas o agrupadas.
En los frotis podemos observar tambin fragmentos celulares, por la necrosis que produce y leucocitos
polimorfonucleares debido a la inflamacin.
En este carcinoma (invasor), es caracterstica la presencia de clulas malignas de todo tipo, y por
supuesto algunas veces se ven clulas discariticas.
En ocasiones las clulas malignas forman perlas.
Las propiedades tintoriales son:
Los citoplasmas son basfilos en el 50% de las extensiones, con frecuencia en los carcinomas
indiferenciados. El 25% se tie de eosinfilo naranja, rojo y amarillo, presentndose con frecuencia en
un carcinoma diferenciado queratinizado, el otro 25% no muestra una coloracin definitiva.
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76
UNIDAD TEMTICA VI
SISTEMA BETHESDA
1. INTRODUCCIN
El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las palabras por lo que todo lo
concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho
esta perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los trminos que deben ser
utilizados para designarlas lo que ha originado, con el paso del tiempo, una amplia y a veces confusa
terminologa, utilizndose diferentes denominaciones para una misma lesin o, mas rara vez, nombrando con
el mismo trmino lesiones diferentes.
Por otra parte, si exceptuamos la Clasificacin numrica de Papanicolaou en 5 clases o grados
progresivos (I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citolgica, la nomenclatura de los hallazgos en citologa ha
ido siempre estrechamente ligada a la histolgica, de manera que, con esta excepcin comentada, la evolucin
histrica de ambas puede abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera:
2. CONCEPTOS PRECURSORES
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer incipiente para nominar el concepto de transformacin
neoplsica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schottlnder y Kermauner (Berln) utilizan el trmino de
carcinoma temprano para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical
invasor. Veinte aos mas tarde, Broders (Nueva York), basndose en su experiencia en Dermatopatologa,
emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histolgico. Otros trminos utilizados fueron el de
enfermedad de Bowen cervical por Lecne (Pars), tambin en 1932, y el de carcinoma intraepitelial no invasor
por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a la proliferacin de estos y otros muchos sinnimos, el
trmino acuado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones caracterizadas por la
completa sustitucin del epitelio por clulas anmalas semejantes a las clulas del carcinoma invasivo. Es de
resaltar que, de forma paradjica, en el trabajo inicial del afortunado Broders no figuraba la localizacin cervical
dentro de los ejemplos de CIS.
79
80
Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de atipia escamosa que
en la reciente modificacin de 2001 incluye los dos apartados siguientes:
o
ASC-US son las siglas de Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance clulas
escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con
ms precisin la zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la
catalogacin de un proceso como ASCUS se realiza por exclusin. Es decir: los cambios observados pueden
deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave; por lo tanto, y debido a que
no pueden ser inequvocamente clasificados, son interpretados como de significado indeterminado o incierto.
Desde el punto de vista morfolgico, estos cambios deben ser ms acusados que los de un proceso reactivo
pero, bien cuantitativamente o cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con seguridad como SIL. Como
se puede deducir de la definicin, esta categora no es reproducible y algunos autores piensan que es una
invencin norteamericana como parte de una prctica citolgica a la defensiva para evitar, en la medida de lo
posible, falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, se ha comprobado que un
10/20% de casos de ASCUS corresponden realmente a una lesin intraepitelial, incluso de alto grado, que no
se ha puesto en evidencia en el extendido citolgico, por lo que eliminar el trmino no parece prudente. Todos
estos datos han sido contemplados en la versin 2001 de Bethesda en la que el trmino ASCUS pasa a ser
definido como alteraciones citolgicas sugestivas de una LIP pero cuantitativamente y/o cualitativamente
insuficientes para una interpretacin definitiva. Es decir, se elimina el ASCUS- probablemente reactivo,
reservndose el trmino nicamente para cuando exista sospecha de lesin intraepitelial. Como consecuencia,
no debe malograrse el inters prctico del mismo siendo exageradamente utilizado. Como gua de frecuencia,
se recomienda que no debiera exceder en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio determinado.
o
Este trmino sustituye al previo ASCUS-posible SIL. En l se recogen aquellos casos en los que las
alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las caractersticas de la extensin (inflamacin,
hemorragia, etc.) o bien por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse totalmente conclusivas.
Como se comprueba tambin en el apartado de anomalas celulares epiteliales, el trmino AGUS
(clulas glandulares atpicas de significado indeterminado) de la versin anterior, ha sido sustituido en la de
2001 por el de clulas glandulares atpicas solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no
demasiado eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, evitndose su confusin con ASCUS
Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este sistema de nomenclatura, la
opinin unnime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citolgico es un acto mdico
cuyo responsable final es el especialista citopatlogo.
En esta evolucin histrica de las clasificaciones podemos comprobar la tendencia marcadamente
reduccionista y simplificatoria de las mismas, ya que de los cuatro grados de la primera se ha llegado a las dos
categoras del Sistema Bethesda pasando por los tres grados de Richardt, con una duracin media de unos 20
aos para cada una de ellas. Tambin podemos intuir que la tercera modificacin de dicho Sistema Bethesda
no va a ser probablemente la ltima, abrindonos el camino a la especulacin sobre su evolucin en el futuro.
Como es sabido, las lesiones intraepiteliales son clasificadas como de alto o bajo grado atendiendo
al potencial relativo de las mismas para desarrollar una lesin infiltrante.
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8. SISTEMA BETHESDA
a. CALIDAD DE LA MUESTRA
Satisfactorio para el Estudio.
Satisfactorio para el Estudio pero Limitada por (especificar razn).
Insatisfactorio para el Estudio.
Divisin General en Categoras (opcional).
Cambios Celulares benignos (ver diagnstico descriptivo).
b. DIVISIN GENERAL EN CATEGORAS (OPCIONAL)
Dentro de los Lmites Normales.
Cambios Celulares Benignos (ver diagnstico descriptivo).
Alteraciones de las Clulas Epiteliales (vase diagnstico descriptivo).
c. DIAGNSTICOS DESCRIPTIVOS
Cambio Celulares Benignos.
Infecciones.
-
Trichomonas vaginales.
Otros.
Cambios Reactivos.
Otros.
Clulas Escamosas.
-
Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LSIL) que comprende Displasia Leve, CIN-I,
cambios celulares por infeccin por VHP.
Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (HSIL) que comprende Displasia Moderada y
Grave, Carcinoma in situ, CIN-II y CIN-III.
Carcinoma Epidermoide.
83
Clulas Glandulares.
-
Clulas Glandulares Atpicas de significado incierto: en este caso, debe hacerse constar en
el informe si el observador las considera probablemente reactivas o probablemente
correspondientes a lesiones preneoplsicas o neoplsicas.
Adenocarcinoma Endocervical.
Adenocarcinoma Endometrial.
Adenocarcinoma Extrauterino.
84
BIBLIOGRAFA
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CUESTIONARIO
Adventicia y mucosa
Ninguna es correcta
Bacilo Gram.-negativo
6. El agente del papiloma humano que se asocia con el condiloma acuminado son los tipos:
a. 22 Y 26
b. 16 Y 18
c.
6 Y 11
7. El virus del herpes simple tiene una posible relacin con el desarrollo del:
a. El cncer del cuello de tero
b. Metstasis en el cuello de tero
c.
El cncer cervical
Benignas
12. El virus del Herpes Simple tipo II (HSV-2) puede actuar como un desencadenante de:
a. Las displasias
b. Carcinoma
c.
Metstasis ganglionares
13. Las alteraciones en el tercio inferior y medio del epitelio se encuentran en la displasia:
a. En la Displasia Leve CIN II
b. B: En la displasia Moderada CIN II
c.
Cinco patrones
Proliferacin
16. El Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente despus de
hacer las extensiones a qu distancia:
a. 40 cm
b. Unos 25 o 30 cm
c.
Unos 5 o 10 cm
21. Las clulas glandulares pueden aparecer en las extensiones realizadas hasta:
a. El ultimo da del ciclo
b. el da 15 del ciclo
c. El da 12 del ciclo
25. Qu patologa est producida por un hongo en forma de yemas ovales y por hifas?
a. La candidiasis
b. B: La actinomicosis
c. Las vaginitis inespecficas