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COMIT DE LECTURE ET DE RDACTION SCIENTIFIQUE
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B. Cariou, B. Chevallier, P. Couratier, B. Crestani,
N. Danchin, Y. Dauvilliers, X. Deffieux, J.-C. Delchier,
J.-R. Delpero, I. Durrieu, C. Glorion, P. Gorwood,
O. Gout, C. Gras-Le Guen, P. Guggenbuhl,
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LDITORIAL

Tabagisme: en finir
avec lomerta

l na pas t dissimul que le chanteur


Michel Delpech tait mort dun cancer
du pharynx. Mais la ou les causes
de son cancer, que nous ignorons
et que peut-tre il ne cachait pas (?), nont
pas t rvles, une information qui
ne peut tre dvoile, bien sr, par ses
mdecins. La transparence sur lorigine
du dcs dune personnalit peut avoir
pourtant un impact important. Dans les
annes 1980, lengagement des personnes
atteintes du sida ou de leur entourage
a t essentiel pour prendre la mesure
de lpidmie. On pense aux proches
de Michel Foucault et laction de son
compagnon, Daniel Defert, qui fut
lorigine de la cration dAides, on pense
ces victimes clbres que furent Rock
Hudson, Jean-Paul Aron, Keith Haring,
Cyril Collard, Herv Guibert et tant dautres
qui, par leur prise de parole, rvlrent
avec courage tout la fois leur homosexualit
et leur sropositivit. Par leur impact,
leurs annonces contriburent de faon
dcisive et indite mobiliser efficacement
contre la maladie.
Cette mobilisation fait cruellement dfaut
en France contre le tabagisme alors que,
chez nous, le tiers des 15-75ans fume encore
(une proportion rduite 14% aux tatsUnis) ainsi quun jeune sur 3 de 17ans
(avec une explosion de la consommation
du tabac rouler). Un dsastre qui provoque
70000dcs annuels, alors que la mortalit
par cancer du poumon chez les femmes
dpasse dsormais celle lie au cancer du
sein et que le cot financier de cette tragdie
est sans commune mesure avec les taxes
quen peroit ltat.
Il y a 25ans, la loi vin avait marqu un

tournant. Si les principes de cette belle loi


demeurent solides, leur application est plus
problmatique. Les violations du dcret de
2006, compltant la loi et interdisant de fumer
dans les lieux usage collectif, ne sont pas
ou peu sanctionnes, alors que la publicit
insidieuse sur le tabac est bien prsente, par
exemple dans le cinma: on fume dsormais
dans des squences bien choisies dans 80%
des films franais actuel avec de probables
cas de sponsoring financier bien opaques
et difficiles dmler. Ce laisser-faire
sexplique, bien sr, par lefficacit du
lobbying des industriels et des buralistes
auprs du personnel politique. Si on doit le
dcret de 2006 Nicolas Sarkozy et ladoption
du paquet neutre Franois Hollande, force
est de constater que les deux prsidents,
malgr ces deux mesures symboliques fortes,
ont fait perdre 10ans la sant publique dans
un domaine o seule laugmentation massive
du prix des cigarettes a un impact significatif
immdiat. Ce courage, Jacques Chirac
la eu: en augmentant brutalement de 30%
les prix, il rduisit mcaniquement de 30%
la consommation du tabac en France.
Par comparaison, les 30% daugmentation
de prix dcid en 3fois par Nicolas Sarkozy
neurent aucun effet sur la consommation,
si ce nest denrichir buralistes et industriels!
Plus que jamais donc, la question du lobbying
est au centre de linaction politique. La
convention-cadre de lOrganisation mondiale
de la sant contre le tabagisme que la France
a ratifie lui fait pourtant obligation dans son
article5.3 de se prmunir contre linfluence
des industriels. La dpute Michle Delaunay
demande quune commission denqute
parlementaire se penche enfin sur ces graves
manquements. Il est temps dagir. V

La revue adhre la charte de formation mdicale continue par lcrit


du Syndicat de la presse et de ldition des professions de sant (SPEPS)
et en respecte les rgles. (Charte disponible sur demande).
Reproduction interdite de tous les articles sauf accord avec la direction.
Les liens dintrts des membres du Comit de lecture et de rdaction
scientifique sont consultables sur www.larevuedupraticien.fr (Qui sommes-nous?).

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

THRAPEUTIQUE

O. Bouchaud
dclare avoir particip
des interventions
ponctuelles pour
BMS, Sigma-Tau,
Gilead, GSK, MSD,
Novartis.

FOTOLIA
FRIDA&DIEGO

OLIVIER BOUCHAUD
Service des maladies
infectieuses et
tropicales, hpital
Avicenne, AP-HP et
universit Paris-13Paris Sorbonne Cit,
Bobigny, France
olivier.bouchaud
@aphp.fr

Parasitologie. Lattribution du prix Nobel de mdecine aux dcouvreurs


de lartmisinine et de livermectine, deux wonder drugs, est un message politique
aux bailleurs de fonds internationaux.

ARTMISININE
ET IVERMECTINE:

LE NOBEL QUI RCOMPENSE


DES MILLIONS DE MORTS VITES

our la 17e fois dans lhistoire des prix Nobel de


mdecine, les maladies
infectieuses sont honores. Mais cette fois-ci, ce ne sont
pas nimporte quelles maladies infectieuses qui sont cibles mais des
infections tropicales dont, part le
paludisme, on parle peu et qui dans
tous les cas touchent essentiellement des populations dshrites
vivant principalement en Afrique

subsaharienne. Le prix a en effet


t attribu trois chercheurs: madame Tu Youyou, Chinoise, ainsi que
messieurs Satoshi Omura et William
Campbell, respectivement Japonais
et Irlandais. travers ces trois personnages, dont on imagine bien quils
nont pas t seuls avoir particip
leur dcouverte, deux molcules ont
t vises: lartmisinine et livermectine. Ces deux antiparasitaires ne
disent probablement pas grand-chose

beaucoup. Pourtant, ils ont vit


des millions de morts, et, en plus,
pour livermectine des millions de
handicaps majeurs. Curieusement,
ils partagent aussi des potentialits
thrapeutiques dpassant largement
leurs cibles parasitaires respectives
dans le champ des autres agents
infectieux (parasites, bactries,
virus) et en dehors de linfectiologie
(inflammation, cancer).1, 2
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THRAPEUTIQUE
ARTMISININE ET IVERMECTINE
Artmisinine: une
dcouverte qui drive
de la guerre du Vit-Nam
Lartmisinine est trs exemplaire ce
sujet. Cette molcule a t extraite
dune plante traditionnelle chinoise, le
qinghao ou Artemisia annua (larmoise, plante somme toute assez banale), connue depuis des millnaires
en Chine (on en a trouv la trace dans
un crit datant de 168 avant notre re)
comme fbrifuge. Lastuce de Tu
Youyou, professeure lacadmie de
mdecine traditionnelle de Pkin, a t
de prendre le temps de plonger dans les
textes anciens mais galement dans les
mmoires des vieux tradipraticiens en
parcourant la Chine, pour identifier les
plantes mdicinales qui pourraient
avoir un intrt pour traiter le paludisme. Ctait dans les annes 1960. La
guerre du Vit-Nam battait son plein.
La chloroquine, antipaludique historique, tait devenue si peu efficace du
fait du dveloppement dune rsistance
que les soldats vietnamiens, qui arrivaient tenir tte larme amricaine
en se cachant dans des rseaux de tunnels, mourraient autant de paludisme
que des balles ennemies, les anophles
pullulant dans ces tunnels inonds rgulirement par les pluies. Ho Chi
Minh aurait alors demand de laide
son homologue chinois pour trouver
un mdicament efficace. Le code secret
de ce programme dont hrita Tu
Youyou tait 523 car officiellement
lanc le 23 mai 1967. Pour la petite histoire, les Amricains, qui avaient videmment les mmes besoins, ont dcouvert dans le mme temps la mfloquine
(encore utilise de nos jours notamment en chimioprophylaxie). La deuxime astuce de Tu Youyou a t de reprer, en observant la manire
traditionnelle de prparer les dcoctions fbrifuges, que linfusion se faisait
froid et non dans de leau bouillante
qui dtruit la molcule active qui, une
fois isole, fut appele artmisinine.

Le traitement antipaludique
de rfrence
Du fait dune trs grande rapidit daction lie une demi-vie trs brve effondrant la charge parasitaire en
quelques heures, lartmisinine et ses

drivs sont devenus depuis une quinzaine dannes la rfrence du traitement antipaludique en association
avec une autre molcule de demi-vie
plus longue pour permettre un schma
thrapeutique qui se limite 3 jours,
garant dune bonne observance.
Lautre intrt de la molcule est
dtre une des rares qui agit sur les
formes sexues (gamtocytes) prleves par les anophles, contribuant
ainsi rompre la chane de transmission. Ces bithrapies, communment
connues sous le terme gnrique
dACT pour artemisinin combined
therapy, ont aussi lavantage de
rendre plus difficile lmergence de
rsistances.3 Dans le paludisme grave,
lutilisation dun driv par voie intraveineuse, lartsunate, a entran une
baisse de mortalit de lordre de 30 %,
ce qui en fait maintenant son traitement de rfrence (y compris videmment en France), dtrnant la bonne
vieille quinine et sa dose de charge.4
Petit clin dil lhistoire, on ne peut
pas ne pas voir la similitude de destin
entre quinine et artmisinine, toutes
deux issues de la pharmacope traditionnelle (amrindienne pour la quinine) et qui ont rvolutionn quelques
deux sicles et demi dcart le traitement de ce flau de lhumanit. En
France, deux thrapies combines
base dartmisinine existent et ont
vocation supplanter lautre antipaludique recommand en premire
ligne, latovaquone-proguanil: lartmther- lumfantrine (Riamet) et plus
rcemment le dihydroartmisininepipraquine (Eurartesim).

Le paludisme en recul mais


Grce la diffusion de ces thrapies
combines base dartmisinine associs dautres mesures de lutte prnes
par le programme de lOrganisation
mondiale de la sant (OMS) roll back
malaria (dsinsectisation, distribution de moustiquaires imprgnes,
mise disposition plus facile de tests
de dpistage rapide et des traitements), le paludisme a effectivement
significativement recul. Dune estimation de 300 400 millions de cas
annuels (principalement en Afrique)
avec plus de 2 millions de dcs (prin-

cipalement chez les jeunes enfants


nayant pas encore acquis dimmunit)
la fin des annes 1990, on serait actuellement autour de 200 millions de
cas et de moins de 600 000 dcs par an.5
Mme si ces estimations sont contestes (notamment la disponibilit des
tests rapides permettant des diagnostics en partie confirms fait que lon ne
compte plus la mme chose, le diagnostic se faisant avant sur la seule base de
la fivre), le recul est rel, mais il la t
grce un effort financier considrable
des bailleurs de fonds internationaux
(notamment le Fonds mondial de lutte
contre le sida, la tuberculose et le paludisme). Il pourrait tre cependant remis en question par lapparition dune
rsistance lartmisinine et lessoufflement possible du financement international.6 Nul doute que ce prix Nobel
est un message aux financeurs: non
seulement ce nest pas le moment de
baisser les bras mais il faut augmenter
encore leffort, lOMS recommenant
(aprs lchec retentissant dune telle
premire annonce dans les annes
1960) rver dune radication.

Livermectine, dabord
un prlvement
sur un terrain de golf
Lhistoire de livermectine est plus
discrte, mme si son impact sur la
sant publique tropicale est galement considrable. Le champ de recherche de Satoshi Omura au Japon
tait didentifier des bactries pouvant produire des substances utiles en
thrapeutique. Il sest alors intress
des bactries telluriques (dont on
raconte que le prlvement initial
sest fait sur un terrain de golf !) et
notamment Streptomyces avermitilis.
Son institut de recherche ayant des
liens de coopration avec un institut
amricain, un autre personnage entre
dans la danse. Il sagit de William
Campbell, dorigine Irlandaise, qui
identifie une molcule qui semble active appele avermectine. Aprs une
transformation chimique pour accrotre
sa puissance dactivit nat livermectine, qui se rvle tre un antiparasitaire prometteur tout particulirement
vis--vis des helminthes et notamment
des nmatodes (vers ronds).

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THRAPEUTIQUE
ARTMISININE ET IVERMECTINE
Une arme majeure contre
les filarioses
Initialement dveloppe en mdecine
vtrinaire, livermectine est ensuite
applique la pathologie humaine.7
Outre la strongylodose (anguillulose),
son champ dapplication majeur est
les filarioses. Ces parasitoses transmises par des insectes sont peu
connues mais redoutables par les handicaps quelles entranent et touchent
les trois continents tropicaux bien
que principalement maintenant
lAfrique subsaharienne.
Concernant encore 120 millions de
patients, la filariose lymphatique du
fait de lobstruction des canaux lymphatiques par les filaires adultes se
manifeste par des dmes principalement des membres infrieurs et du
pelvis. Ces dmes apparaissent au
dbut par pousses puis se chronicisent et entranent les fameux lphantiasis parfois monstrueux
(certains se souviennent de cette
photo qui a longtemps hant les
manuels de parasitologie montrant
un patient portant ses bourses dmesures dans une brouette pour pouvoir se dplacer). La morbidit est
considrable par un handicap physique (40 millions de personnes, deuxime cause de handicap dans le
monde) et psychologique.
Lonchocercose, connue aussi sous
le nom de ccit des rivires, a t
une des premires causes de ccit
en Afrique et en Amrique du Sud

avant les programmes de lutte utilisant livermectine, et touche encore


plus de 25 millions de personnes. En
dehors de la mdecine vtrinaire (y
compris dans laquaculture),
dautres indications ont t progressivement dcouvertes,notamment
dans la gale et la pdiculose, ainsi
quune activit anti-infectieuse
contre certains virus et bactries (y
compris le bacille de Koch) et mme
des proprits anti-inflammatoires,
antiallergiques et anti- cancer.7-10

DVELOPPER
LA RECHERCHE CONTRE
LES MALADIES NGLIGES
L encore le message est clair. Les
maladies ngliges ou concernant
les populations pauvres du globe ne
bnficient que trs peu des programmes de recherche de lindustrie
pharmaceutique qui prfre pour des
raisons videntes de rentabilit se
concentrer sur des maladies lies
des populations solvables indpendamment de priorits de sant publique. Pourtant, ces deux exemples
de wonder drugs prouvent bien que
pour peu quon se penche sur les questions, des solutions peuvent tre trouves, avec des impacts majeurs sur la
sant publique. En cette priode de
vux, que pourrait-on souhaiter de
mieux que 2016 soit une nouvelle anne de rvlation dune molcule dintrt aussi considrable que lartmisinine et livermectine? V

RFRENCES
1. Thuan NH1, Pandey RP, Sohng JK.
Recent advances in biochemistry
and biotechnological synthesis of avermectins
and their derivatives. Appl Microbiol Biotechnol
2014;98:7747-59.
2. Ho WE, Peh HY, Chan TK, Wong WS.
Artemisinins: pharmacological actions
beyond anti-malarial.
Pharmacol Ther 2014;142:126-39.
3. Visser BJ, Wieten RW, Kroon D, et al.
Efficacy and safety of artemisinin combination
therapy (ACT) for non-falciparum malaria:
a systematic review. Malar J 2014;13:463.
4. Danis M, Jaurguiberry S. Les drivs de
lartmisinine doivent tre, en France,
le traitement de 1re intention de tous
les paludismes P. falciparum simples ou graves!
Rev Prat 2013;63:896-8.
5. Organisation mondiale de la sant.
World malaria report. 2014.
http://bit.ly/1JoQ5IE
6. Winzeler EA, Manary MJ. Drug resistance genomics
of the antimalarial drug artemisinin. Genome Biol
2014;15:544.
7. Crump A, Omura S. Ivermectin, wonder drug from
Japan: the human use perspective. Proc Jpn Acad Ser
B Phys Biol Sci 2011;87:13-28.
8. Horsberg TE. Avermectin use in aquaculture. Curr
Pharm Biotechnol 2012;13:1095-102.
9. Omura S, Crump A. Ivermectin: panacea for resourcepoor communities? Trends Parasitol 2014;30:445-55.
10. Panahi Y, Poursaleh Z, Goldust M. The efficacy of
topical and oral ivermectin in the treatment of human
scabies. Ann Parasitol 2015;61:11-6.

Manuel thorique de mdecine gnrale


41 concepts ncessaires lexercice de la discipline dont :
La soumission lautorit
Patient, client, partenaire : 3 modes de relation mdecin-malade
Loffre du malade
Le symptme : mythes et ralits
Dcision mdicale partage
Linertie thrapeutique
Frais de port compris
(Offre valable jusquau 30/06/2016)
Remde mdecin, effet mdecin

20

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THRAPEUTIQUE
Grippe. La vaccination est le meilleur moyen de prvention de la grippe. Mais, si
son efficacit chez les enfants et les adultes jeunes en bonne sant est bonne, elle
lest moins dans certains groupes spcifiquement viss par les recommandations
du fait de limmunosnescence ou dun systme immunitaire affaibli.
Lestimation de son efficacit est ainsi difficile, ce qui alimente les controverses.

Vaccination contre la grippe :


Quelle efficacit?

P. Loubet dclare
avoir t pris en
charge loccasion
de congrs par Pfizer,
Gilead et BMS.
O. Launay dclare
des interventions
ponctuelles pour
Pfizer, GSK, MSD,
SP MSD et Sanofi
Pasteur; et avoir t
prise en charge
loccasion de congrs
par Pfizer, GSK,
MSD, SP MSD,
Gilead et BMS.

FOTOLIA DR_KATERYNA

PAUL LOUBET*, **
ODILE LAUNAY*, **, ***
* Universit
Paris-Descartes,
Sorbonne-Paris-Cit,
Paris, France.
**Inserm, CIC 1417,
Paris, France.
*** Fdration
dinfectiologie,
hpital Cochin,
AP-HP, Paris, France.
paul.loubet@aphp.fr

a grippe est une affection


virale respiratoire aigu
cause par Myxovirus influenz. Chaque particule
virale comporte: 1) une enveloppe
hrisse de deux types de glycoprotines antigniques spcifiques de
chaque souche, la neuraminidase et
lhmagglutinine; 2) une nuclocapside constitue dun ARN monocatnaire. Selon la nature de la nuclocapside, trois types de virus A, B
et C sont identifis. Il nexiste pas
dimmunit croise entre ces virus.
LOrganisation mondiale de la sant
(OMS) estime que la grippe entrane

dans le monde entre 3 et 5 millions de


cas graves ncessitant une hospitalisation et 250 000 500 000 dcs par an.
Les hospitalisations et les dcs surviennent principalement dans les
groupes risque de complications
(personnes ges, malades chroniques, enfants en bas ge, etc.). En
France, la grippe touche chaque anne entre 2 et 8 millions de personnes
et provoque entre 1 500 et 2 000 morts,
essentiellement chez les personnes
de plus de 65 ans.
Les recommandations vaccinalesen
France en 2015-2016 sont rappeles
dans le tableau page 13.1

Deux types de mutations


lorigine des nouveaux
variants
Les virus pathognes pour lhomme
appartiennent aux groupes A et B.
Ils sont frquemment lorigine
dpidmies et de pandmies, car la
variabilit de leur gnome les fait
voluer trs rapidement. Cela peut
soprer par deux mcanismes:
le glissement antignique dune
part; il sagit de mutations de gnes
codant des protines de surface, qui
provoquent des modifications mineures du virus. Dans ce cas, le nouveau variant reste trs proche >>>
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THRAPEUTIQUE
VACCINATION ANTIGRIPPALE
du prcdent : si une personne a dj
attrap une grippe prcdemment,
limmunit quelle a acquise cette
occasion la protge au moins partiellement contre cette nouvelle souche ;
les cassuresdans le matriel gntique des virus ; ce phnomne peut
se produire pour les virus de type A,
et tre lorigine dpidmies plus svres. Ces cassures entranent des
changements radicaux des protines
antigniques du virus, avec le remplacement dune protine par une autre,
et donnent naissance un nouveau
virus, totalement diffrent de celui
partir duquel il est n. Dans le cas de
ces nouveaux variants, limmunit
acquise au cours dpisodes grippaux
antrieurs ne protge pas et un vaccin
prpar avec les souches prcdentes
est inefficace. Ce phnomne peut tre
lorigine dune pandmie.
Les modifications gntiques constantes
des virus grippaux imposent dajuster
chaque anne la composition du vaccin
pour y introduire les souches les plus
rcentes en circulation. Aussi, lefficacit du vaccin dpend de lge du patient, de ltat de son systme immunitaire, mais est galement conditionne
par la similitude entre les souches
utilises dans le vaccin (composition
du vaccin fixe en fvrier pour lhiver
suivant) et celles circulant dans lenvironnement au mme moment.

Trois ou quatre souches


cibles
Vaccin inactiv

Sur la base des informations recueillies par les rseaux de surveillance de


la grippe, lOMS recommande chaque
anne la composition du vaccin pour
quil soit efficace contre les trois ou
quatre souches (2 virus de type A et 1 ou
plus rcemment 2 virus de type B [vaccins trivalents ou quadrivalents]) en
circulation.
Le virus grippal est cultiv sur ufs
embryonns de poules provenant
dlevages sains, fragment, inactiv,
contenant des antignes analogues
aux souches voulues. Par exemple en
2015/2016, une dose de vaccin trivalent
inactiv de 0,5 mL contient 15 g
dhmagglutinine des trois souches
suivantes :

12

A/California/7/2009 (H1N1)pdm09souche analogue (NYMC X-181) ;


A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)
(souche analogue [NIB-88]) ;
B/Phuket/3073/2013 (souche analogue
B/Brisbane/9/2014 [type sauvage]).
Son administration, par voie intra
musculaire, est en gnral bien tolre
quel que soit lge des sujets, avec moins
de 5 % de cas deffets indsirables :
ractons locales et/ou ractons systmiques. Seuls les allergies vraies
aux protines de luf ou un autre
composant du vaccin contreindiquent la vaccination.

Vaccin vivant inactiv (Fluenz )


Le vaccin vivant attnu, administr
par voie nasale (spray), est indiqu
entre 2 et 18 ans.
Comme le vaccin inactiv, il contient
trois (ou quatre [Fluenz Tetra])
souches de virus grippal rassorti
(vivant attnu).
Ce vaccin prsente un intrt particulier
en primovaccination grippale et ce
dautant plus que lenfant est plus jeune.
Aucun des vaccins contre la grippe
saisonnire, quils soient activs ou
inactivs, ne contient dadjuvant.

Comment valuer
lefficacit vaccinale?
Lefficacit vaccinale du vaccin contre
la grippe est difficile estimer pour
plusieurs raisons. Avant tout, lefficacit vaccinale dpend de ladquation
entre les souches vaccinales et les
souches circulantes. Aussi, lefficacit
vaccinale varie dune anne sur lautre
et il est important de lvaluer sur plusieurs annes pour tenir compte de ces
variations et dune protection pouvant
durer plusieurs annes.
Par ailleurs, le diagnostic de grippe est
le plus souvent un diagnostic clinique
alors que plus de 200 virus respiratoires peuvent tre lorigine dun
syndrome grippal (fivre, maux de
tte, douleurs, toux et coulement nasal). Cette notion est importante lorsquil sagit de souligner la difficult
dinterprtation de la littrature
scientifique. Certaines tudes sintressent limpact de la vaccination
sur la survenue de la grippe prouve
virologiquement, dautres sur la sur-

venue de syndrome grippal, dautres


encore sur lhospitalisation ou le
dcs pour grippe ou pneumonie ou
mme sur le dcs quelle quen soit la
cause. Cette diversit dans les critres
de jugement rend difficile la comparaison des rsultats et la compilation
de ceux-ci dans des mta-analyses.
Enfin, les donnes concernant leffet
de la vaccination antigrippale sur la
morbidit et la mortalit reposent
presque entirement sur des tudes
observationnelles, comportant des
risques de biais et de facteurs de
confusion importants.
Cette estimation se rvle donc tre
un sujet dlicat car facilement repris
comme argumentaire contre lefficacit de la vaccination et ayant de facto
un impact important sur la couverture vaccinale.

Chez les enfants et adultes


de moins de 65 ans
Une mta-analyse ralise en 20122
combinant les rsultats des essais cliniques randomiss contrls comparant le vaccin trivalent inactiv un
placebo dans la population dadultes
de 18 64 ans a montr une efficacit
poole de 59 % (intervalle de
confiance [IC] 95 %: 51-67). Aucun
essai clinique ntait disponible dans
la population denfants de 2 17 ans
pour le vaccin trivalent inactiv. En
revanche, le vaccin vivant attnu
avait une efficacit poole de 83 %
(IC 95 %: 69-91) chez les enfants de
6 mois 7 ans.

Chez les personnes


de plus de 65 ans
Les donnes scientifiques disponibles
ce jour ne permettent pas de conclusion vidente quant lefficacit de la
vaccination antigrippale saisonnire
chez les personnes de plus de 65 ans.
Dune part les essais randomiss trs
peu nombreux dans cette population
sont le plus souvent fonds sur des
critres de jugement insuffisamment
robustes et, dautre part, les tudes
observationnelles et de cohortes sont
entaches de biais qui ont amen
surestimer lefficacit de la vaccination sur la mortalit globale. En effet,
un biais important dtect dans les

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THRAPEUTIQUE
VACCINATION ANTIGRIPPALE
tudes observationnelles sur la vacci
nation antigrippale dans cette population est leffet appel healthy user
effect, savoir que les personnes
ayant un style de vie sain se font plus
frquemment vacciner ; il en rsulte
un effet positif qui est plutt li au
meilleur tat de sant des personnes
vaccines qu la vaccination ellemme. Les mta-analyses du fait des
problmes sus-cits ont exclu la plupart des tudes existantes et de ce fait
nont pas la puissance ncessaire
pour dmontrer une ventuelle efficacit; ce qui ne doit cependant pas
tre interprt comme une preuve
dinefficacit.2-4
Toutefois, lapplication aux tudes de
cohortes de techniques permettant de
contourner les biais a permis de montrer une certaine efficacit de cette
vaccination. En effet, les tudes obser
vationnelles ayant tent de se soustraire diffrents biais, au moyen de
mthodologies complexes, ont rvl
une diminution de 4,6 % de la mortalit totale et une diminution de 8,5 %
des hospitalisations en raison dune
pneumonie ou de la grippe chez les
personnes vaccines ges de plus de
65 ans, par rapport aux personnes non
vaccines.5, 6
En France, des travaux de lInstitut
de veille sanitaire (InVS) ont montr
un impact de sant publique important de la vaccination, avec environ
2 000 dcs vits chaque hiver chez
les plus de 65 ans malgr une couverture vaccinale basse.7 Il est dailleurs
noter quune couverture vaccinale
plus leve permettrait daugmenter
cet impact.
On peut donc admettre que les vaccins
antigrippaux inactivs actuels
confrent une protection partielle
(probablement infrieure 50 %) et
un effet global modeste, en particulier
durant les saisons o la composition
vaccinale nest pas en adquation suffisante avec les virus Influenza cir
culants. Cependant il ressort de ces
lments que la balance bnficerisque de la vaccination reste positive
chez les personnes ges. Cest pourquoi les autorits sanitaires continuent
recommander la vaccination tout
en encourageant le dveloppement de

RECOMMANDATIONS VACCINALESPOUR LE VACCIN ANTIGRIPPAL EN FRANCE EN 2015-2016


RECOMMANDATIONS GNRALES
Personnes ges de 65 ans et plus
RECOMMANDATIONS PARTICULIRES
Femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse
Personnes, y compris les enfants partir de lge de 6 mois, atteintes des pathologies suivantes :
l Affections broncho-pulmonaires chroniques
rpondant aux critres de lALD 14 (asthme, BPCO)
l Insuffisances respiratoires chroniques obstructives
ou retrictives quelle que soit la cause, y compris
les maladies neuromusculaires risque de
dcompensation respiratoire, les malformations
des voies ariennes suprieures ou infrieures, les
malformations pulmonaires ou de la cage thoracique
l Maladies respiratoires chroniques ne remplissant
pas les critres de lALD mais susceptibles dtre
aggraves ou dcompenses par une affection
grippale, dont asthme, bronchite chronique,
bronchiectasies, hyperractivit bronchique

l Dysplasie broncho-pulmonaire traite


au cours des 6 mois prcdents par ventilation
mcanique et/ou oxygnothrapie prolonge
et/ou traitement mdicamenteux continu
(corticodes, bronchodilatateurs, diurtiques)
l Mucoviscidose
l Cardiopathies congnitales cyanognes
ou avec une hypertension artrielle pulmonaire
et/ou une insuffisance cardiaque
l Insuffisances cardiaques graves
l Valvulopathies graves
l Troubles du rythme graves justifiant
un traitement au long cours

l Maladie des coronaires


l Antcdents daccident vasculaire crbral
l Formes graves des affections neurologiques
et musculaires (dont myopathie, poliomylite,
myasthnie, maladie de Charcot)
l Paraplgies et ttraplgies avec atteinte
diaphragmatique
l Nphropathies chroniques graves
l Syndromes nphrotiques
l Drpanocytoses, homozygotes
et doubles htrozygotes S/C,
thalassodrpanocytose
l Diabte de type 1 et de type 2

l Dficits immunitaires primitifs ou acquis


(pathologies oncologiques et hmatologiques,
transplantation dorgane et de cellules souches
hmatopotiques, dficits immunitaires
hrditaires, maladies inflammatoires
et/ou auto-immunes recevant un traitement
immuno-suppresseur), except les personnes
qui reoivent un traitement rgulier par
immunoglobulines ; personnes infectes
par le VIH quels que soient leur ge
et leur statut immunovirologique
l Hpatopathies chroniques avec ou sans
cirrhose

Personnes obses avec un IMC gal ou suprieur 40 kg/m2, sans pathologie associe ou atteintes dune pathologie autre que celles cites ci-dessus
Personnes sjournant dans un tablissement de soins de suite ainsi que dans un tablissement mdico-social dhbergement quel que soit leur ge
Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois (rsidant sous le mme toit, la nourrice et les contacts rguliers du nourrisson) prsentant des facteurs
de risque de grippe grave ainsi dfinis : prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie
congnitale, de dficit immunitaire congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou dune affection longue dure (cf. supra)

N.B. Pour les personnes qui nont pas reu linvitation de lAssurance Maladie, un bon de prise en charge vierge est tlchargeable par les professionnels de sant
sur votre espace pro (www.ameli.fr, rubrique commande de formulaire)
EN MILIEU PROFESSIONNEL
Professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec des personnes risque de grippe svre
Personnel navigant des bateaux de croisire et des avions et personnel de lindustrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides)

nouveaux vaccins plus performants.


Cest notamment le cas du vaccin trivalent inactiv high dose (4 fois
plus dos; 60 g/souche vs 15 g dans
le vaccin standard) qui a montr un
taux de sroconversion plus lev et
une efficacit clinique sur les grippes
documentes suprieure de 24 % au
vaccin standard chez des adultes
Nord-Amricains de plus de 65 ans
dans un essai contrl randomis ralis au cours des saisons 2011-2012 et
2012-2013 tout en ayant un profil de
tolrance quivalent.8 Les recommandations amricaines proposent dornavant au choix le vaccin dose standard ou double dose chez les adultes
de plus de 65 ans. En France, il nest
pas prvu lheure actuelle que ce
vaccin high dose soit disponible.

Chez les professionnels


de sant
Les donnes scientifiques relatives
limpact de la vaccination des professionnels de sant disponibles ce jour
sont encore peu nombreuses. Toute-

fois il apparat queles soignants constituent un groupe dont le risque dinfection grippale est probablement
suprieur celui de la population gnrale.9 La vaccination prsente pour eux
un intrt individuel dautant que lefficacit vaccinale est largement dmontre chez les adultes jeunes en bonne
sant. De plus, les infections grippales
nosocomiales, qui ne sont pas rares et
peuvent avoir une ltalit jusqu 60 %
chez les immunodprims, ont souvent
les soignants comme origine et peuvent
avoir des consquences graves notamment en milieu hospitalier.10 Enfin,
plusieurs tudes ont dmontr une
protection indirecte des patients avec
notamment une association entre vaccination du personnel et baisse de la
mortalit toute cause et baisse des syndromes grippaux chez les rsidents de
centres de long sjour.11
Trois mta-analyses ont repris les
tudes sur le sujet avec pour objectif de
comparer le risque li la grippe chez
les patients les plus risque dinfections respiratoires (constitus majori-

Tableau
Daprs la rf. 1.

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THRAPEUTIQUE
VACCINATION ANTIGRIPPALE
tairement de patients gs de plus de
65 ans) au sein dinstitutions selon que
le personnel tait ou non vaccin.11-13
Pour tous les critres considrs, la direction de leffet allait toujours dans le
sens dun effet de la vaccination du personnel sur les patients. Toutefois, ces
analyses sont critiquables dans leurs
critres de slection des tudes retenues dans la mta-analyse ainsi que
dans le choix de leurs critres de jugement. En particulier, la plupart des
tudes slectionnes ont t ralises
dans des institutions de personnes
ges habituellement bien vaccines et
ne sont pas extrapolables au milieu
hospitalier o les patients risque sont
rarement vaccins.
Au vu des ces informations, la vaccination est recommande pour les professionnels de sant et tout professionnel
en contact rgulier et prolong avec des
personnes risque de grippe svre.

Chez la femme enceinte


De nombreuses tudes ont montr que
la grossesse rendait les femmes plus
risque de contracter des formes de
grippe svre mme en labsence de
comorbidits. Le risque dhospitalisation pour complications au cours de la
grippe est 2 8 fois plus lev pendant

RFRENCES
1. Grippe saisonnire - Information
des professionnels de sant Ministre des Affaires sociales,
de la Sant et des Droits des
femmes - www.sante.gouv.fr.
http://www.sante.gouv.fr/grippesaisonniere-information-desprofessionnels-de-sante.html
2. Osterholm MT, Kelley NS,
Sommer A, Belongia EA. Efficacy
and effectiveness of influenza
vaccines: a systematic review
and meta-analysis. Lancet Infect
Dis 2012;12:36-44.
3. Jefferson T, Di Pietrantonj C,
Al-Ansary LA, Ferroni E,
Thorning S, Thomas RE. Vaccines
for preventing influenza in the
elderly. Cochrane Database Syst
Rev [Internet]. Hoboken (NJ) :

14

John Wiley & Sons, 2010.


4. Beyer WEP, McElhaney J, Smith DJ,
Monto AS, Nguyen-Van-Tam JS,
Osterhaus ADME. Cochrane
re-arranged: Support for policies
to vaccinate elderly people against
influenza. Vaccine 2013;31:6030-3.
5. Baxter R, Ray GT, Fireman BH.
Effect of influenza vaccination on
hospitalizations in persons aged
50 years and older. Vaccine
2010;28:7267-72.
6. Fireman B, Lee J, Lewis N,
Bembom O, Laan M van der,
Baxter R. Influenza vaccination
and mortality: differentiating
vaccine effects from bias. Am J
Epidemiol 2009;170:650-6.
7. Bonmarin I, Belchior E, LvyBruhl D. Impact of influenza
vaccination on mortality in the

la grossesse que chez des femmes de


mme ge non enceintes. Ce risque
est maximal lorsque la grippe survient au 3e trimestre de grossesse.
En cas de survenue dune grippe pendant la grossesse, il existe, comme dans
toute infection systmique survenant
chez la femme enceinte, un risque accru de fausse couche spontane ou de
menace daccouchement prmatur.
La vaccination contre la grippe pendant la grossesse permet de protger
les mres mais galement leurs nouveau-ns pendant les 6 mois suivant
leur naissance.
Chez les mres, les donnes defficacit de la vaccination ont t extra
poles partir de celles connues chez
les adultes de mme ge (18-65 ans)
chez qui on estime que la vaccination
rduirait denviron 60 % le risque
dinfection.
Deux essais cliniques randomiss en
particulier ont valu cette efficacit
la fois chez la mre et chez le nouveau-n. Dans un premier essai randomis conduit chez 340 femmes au Bengladesh, les syndromes respiratoires
fbriles taient diminus de 36 %
(IC 95 %: 4-57) chez les femmes enceintes vaccines contre la grippe par
rapport aux femmes enceintes non

French elderly population during


the 20002009 period. Vaccine
2015;33:1099-101.
8. DiazGranados CA, Dunning AJ,
Kimmel M, et al. Efficacy of
high-dose versus standard-dose
influenza vaccine in older adults.
N Engl J Med 2014;371:635-45.
9. Kuster SP, Shah PS, Coleman
BL, et al. Incidence of influenza
in healthy adults and healthcare
workers: a systematic review
and meta-Analysis. PLoS ONE
2011;6:e26239.
10. Bonmarin I, Poujol I, Alleaume S,
Thiolet JM, Levy Bruhl D, Coignard B.
Infections nosocomiales grippales
et soignants, France, 2001-2010.
Vaccinations et risque infectieux
chez le personnel des
tablissements de sant. Bull

vaccines.14 Dans un second essai


randomis ralis en Afrique du Sud
incluant 2 116 femmes, lincidence des
grippes virologiquement confirmes
tait diminue de 50 % (IC 95 %:
15-71) dans le groupe des femmes enceintes vaccines. 15 Chez les nouveau-ns, ces tudes ont montr une
rduction du nombre de grippes
confirmes et dpisodes de dtresse
respiratoire chez les nouveau-ns de
mres vaccines pendant la grossesse.
Le passage transplacentaire des anticorps maternels de type IgG est bien
document et pourrait permettre
dobtenir cette protection des nouveau-ns pendant leurs 6 premiers
mois de vie. Cet aspect est dautant
plus intressant que les nourrissons
ne peuvent pas eux-mmes tre vaccins avant lge de 6 mois.
Toutes les tudes menes sur le sujet
ont montr que ladministration
dune vaccination antigrippale ne
prsentait pas de risque particulier
chez les femmes enceintes.16 En effet,
aucune augmentation du risque de
complications obsttriques ou ftales
na t mise en vidence chez les
femmes vaccines pendant leur
grossesse par rapport aux femmes
non vaccines. V

Epidemiol Hebd 2011;35-36:379-81.


http://opac.invs.sante.fr/index.
php?lvl=notice_display&id=9855
11. Ahmed F, Lindley MC, Allred N,
Weinbaum CM, Grohskopf L.
Effect of Influenza Vaccination of
Healthcare Personnel on Morbidity
and Mortality Among Patients:
Systematic Review and Grading of
Evidence. Clin Infect Dis
2014;58:50-7.
12. Thomas RE, Jefferson T,
Lasserson TJ. Influenza
vaccination for healthcare workers
who care for people aged 60 or
older living in long-term care
institutions. Cochrane Database
Syst Rev 2013;7:CD005187.
13. Dolan GP, Harris RC, Clarkson M,
et al. Vaccination of healthcare
workers to protect patients at

increased risk of acute respiratory


disease: summary of a systematic
review. Influenza Other Respir
Viruses 2013;7:93-6.
14. Zaman K, Roy E, Arifeen SE,
et al. Effectiveness of Maternal
Influenza Immunization in Mothers
and Infants. N Engl J Med
2008;359:1555-64.
15. Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda
L, et al.; Maternal Flu Trial
(Matflu) Team. Influenza
vaccination of pregnant women
and protection of their infants. N
Engl J Med 2014;371:918-31.
16. Loubet P, Kerneis S, Anselem O,
Tsatsaris V, Goffinet F, Launay O.
Should expectant mothers be
vaccinated against flu? A safety
review. Expert Opin Drug Saf
2014;13:1709-20.

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J EAN-CLAU DE DU P ONT*
jeanclaude.dupont@curie.fr

PATRICIA B LANC**
imagineformargo@gmail.com

FRANOIS DOZ***
francois.doz@curie.fr

EN DBAT
Dans un contexte qui doit tre favorable la recherche de nouveaux mdicaments
et, tenant compte de lincertitude du bnfice dun nouveau traitement,
des garde-fous thiques doivent simposer.

Comment et dans quelles conditions


dvelopper de nouveaux mdicaments
anticancreux en pdiatrie?
Les cancers pdiatriques sont la fois des maladies
rares et un enjeu majeur de sant publique car il sagit
de la premire cause de dcs par maladie entre 1an et
18ans dans les pays industrialiss, et parce quun
nombre croissant dadultes vivent avec les consquences de la maladie ou des traitements reus parfois
trs jeunes (toxicits dorgane telles que des complications cardiovasculaires, cancers secondaires, strilit/
hypofertilit, par exemple).1 En dehors des essais dits
de dsescalade (ayant pour but de diminuer les effets
iatrognes efficacit constante), le dveloppement de
nouveaux mdicaments constitue une piste de recherche
essentielle pour amliorer la sant des patients, encore
nombreux, qui restent dmunis de traitement efficace
connu ou des patients atteints de maladie de bon pronostic qui, avec les traitements actuels, sont risque de
souffrir ultrieurement de squelles impactant leur
qualit ou leur esprance de vie.

Ne rien tenter en dehors dun rationnel


scientifique tabli
un moment dans le parcours de soins dun enfant, on
peut tre amen proposer une famille un nouveau
mdicament ou plus prcisment laccs une molcule
en cours dexprimentation dont on espre quelle deviendra un mdicament. De plus en plus souvent, le
mdecin peut aussi rencontrer une famille en demande
de recevoir un nouveau mdicament en cours de dveloppement. Dans ces deux situations, il ne faut rien tenter
en dehors dun rationnel scientifique bien tabli et, plus
que jamais, sabstenir tant de promettre plus quil ne peut
tre tenu2 que de contrarier les choix et les espoirs des
familles pour de mauvaises raisons.3
Aujourdhui, la recherche repose sur une documentation de plus en plus fine des paramtres biologiques des tumeurs et des individus conduisant la
production dune masse dinformations dont lutilit
clinique ne peut pas toujours tre garantie. De la mme
manire que dmontrer leffet moyen dune molcule

16

* Directeur adjoint
de la chaire
Hospinnomics
(conomie de la
sant, AP-HP
et cole dconomie
de Paris).
** Prsidente
de lassociation
Imagine for Margo
(http://imagine
formargo.org/).
*** Pdiatre
oncologue,
dpartement
doncologie
pdiatrique,
adolescents, jeunes
adultes (DOPAJA),
et directeur dlgu
de la recherche,
ensemble hospitalier
de linstitut Curie;
professeur de pdiatrie,
facult de mdecine
Paris-Descartes,
Paris, France.

dans une population donne ne prdit pas la rponse


individuelle chez un patient particulier au sein de
cette population, identifier un rcepteur, un mcanisme
daction ou une mutation gntique est prometteur
pour les enfants atteints de cancers en gnral, mais pas
forcment pour un enfant en particulier. Les donnes
cet gard sont trs claires et refltent un principe
thique fondamental: les chances de trouver un mdicament miracle lors dun essai prcoce sont modestes,
simplement parce que la recherche procde par petits
pas et sous la contrainte dun quilibre entre les risques,
toujours rels, et les bnfices, toujours incertains, qui
sont lis la participation un essai clinique.4-6
Cependant, lespoir dune rponse tumorale, qui
motive familles et quipes soignantes, est raisonnable
pour deux raisons.7 Premirement, en vertu de la balance bnfices risques, le danger de nuire gravement
au bien-tre de lenfant dans le cadre dun essai clinique est faible compar la gravit de la maladie. Deuximement, les essais sur les nouveaux mdicaments
sont conus de plus en plus souvent sur la base dune
slection pousse des patients et des mcanismes daction trs spcifiques; ainsi, lorsque lessai repose sur
un rationnel biologique fort, fond sur les analyses des
cellules tumorales ou leur environnement, les chances
dune rponse tumorale peuvent tre plus importantes
que dans les essais traditionnels o seul leffet moyen
de la molcule est observ.8

Mnager aux familles la libert


et la force de dire non
Quelle que soit cette diffrence, la participation la
recherche conserve cependant cette valeur de gratuit
dun engagement pour la science sans garantie dun bnfice personnel, une dimension, peut-tre, de rciprocit vis--vis des patients qui nous ont prcds, en tout
cas de gnrosit vis--vis des patients futurs. Ce choix
dun don, dun engagement peut tre partag par le patient
lui-mme qui, sil ne peut sy engager sans lassentiment

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NOUVEAUX ANTICANCREUX EN PDIATRIE

EN DBAT
de ses parents, peut toujours refuser de participer un
essai. En toute hypothse, il ne peut tre pass outre
leur refus [des mineurs] ou la rvocation de leur acceptation (code de sant publique, art.L1122-2).
Comment faire de cette contrainte lgale forte
autre chose quun vu pieux ou quune source dincomprhensions, voire de tensions, en pdiatrie? Les
essais prcoces en cancrologie pdiatrique vhiculent
souvent un espoir important de la part des familles et
des soignants, ft-ce dune rponse tumorale transitoire. Quand la maladie est de mauvais pronostic ou
quand les traitements de premire ligne ont chou, la
tentation de lessai peut tre trs forte, irrsistible de
part et dautre, voire oppressante. Dans ce contexte,
soit lenfant ne peut pas dire non,9 soit son non peut
tre synonyme de rupture dalliance et de conflit.10 Ici,
il apparat combien le rle de linvestigateur plus
forte raison quand il est avant tout le mdecin de cet
enfant nest pas de recruter mais dabord de bien soigner et le bon soin peut passer par la proposition dinclusion dans un essai thrapeutique innovant. Cela signifie de communiquer la famille que le choix quelle
doit oprer est une dcision commune, consensuelle au
sein de la cellule familiale, et que la mauvaise dcision,
cest la dcision unilatrale. Dcider ensemble cest,
pour la famille, affirmer une solidarit et des valeurs,
par exemple de lutte rsolue face la maladie, qui
structurent lidentit commune et lestime de soi de
chacun des membres.11 Dcider ensemble cest aussi,
pour les parents, associer leur grand enfant ou adolescent aux dcisions qui le concernent et continuer de le
former lautonomie, de la mme manire que dans les
autres domaines de la vie.12 Mais des parents dmunis,
qui ont le sentiment de ne pas avoir le choix, dcideront
seuls non par autoritarisme mais par sentiment dimpuissance et par volont, nanmoins, dassumer la responsabilit de la dcision sans en imputer le poids
leur enfant. Pour cette raison, bien soigner implique
aussi parfois de ne pas recruter, cest--dire de mnager
aux familles une alternative relle la participation,
travers un traitement appropri des symptmes douloureux et dinconfort, toujours ncessaire, voire de
traitements anticancreux dont laction transitoire sur
la maladie peut tre bnfique. Dans ces conditions,
linvestigateur peut mnager aux familles la libert et
la force de dire non13 car le choix y compris de participer peut alors reflter des valeurs auxquelles patients et parents adhrent, et non une sorte de saut
dans linconnu. Il faut pour cela sortir du dilemme de
la maison en feu o tous les risques seraient permis,
sans autre chappatoire: donner aux enfants et aux
adolescents des molcules exprimentales hors rationnel scientifique ou hors essai peut nuire trs gravement
leur qualit de vie et une prise en charge approprie
de la maladie, alors mme quils ne peuvent pas ne
serait-ce que lgalement dcider pour eux-mmes.
Ds lors quun rationnel scientifique existe, laccs la

EN TOUTE
HYPOTHSE,
IL NE PEUT TRE
PASS OUTRE
LEUR REFUS
[des mineurs]
OU LA
RVOCATION
DE LEUR
ACCEPTATION.

J.-C. Dupont
et P. Blanc dclarent
navoir aucun lien
dintrts.
F. Doz dclare tre
investigateur dessais
cliniques pour
Novartis, Boehringer
Ingelheim, Bayer,
Roche, Genzyme/
Sanofi,
GSK et Celgene;
avoir fait un rapport
dexpertise pour
Novartis, des activits
de conseil pour
Celgene, Novartis
et Loxo Oncology,
une confrence
pour Sandoz, et des
actions de formation
pour Boehringer
Ingelheim; et avoir
t pris en charge
loccasion de
dplacements pour
congrs par Novartis.

molcule doit se faire le plus souvent possible dans le


cadre dun essai pour des raisons de scurit pour les
enfants participant et pour tous les enfants qui pourront bnficier dun nouveau traitement valid. En
labsence dessai ouvert, mais dans une situation clinique rationnel fort de lutilisation dun tel traitement, les conditions dadministration et de surveillance doivent tre galement menes rigoureusement
et de manire encadre.

Ne pas priver les enfants des


mdicaments accessibles aux adultes
Dautres enjeux, non thiques, doivent tre mentionns
dans le cadre du dveloppement de nouveaux mdicaments en cancrologie pdiatrique. Un premier enjeu
tient la petite taille des populations de patients et,
avec elle, au risque de priver les mineurs des mdicaments accessibles aux adultes par manque dattractivit pour les industriels. Ce problme de taille des populations nest plus seulement d la raret des cancers
de lenfant et de ladolescent mais aussi et surtout aux
nouvelles orientations de recherche vers lidentification de sous-groupes molculaires de plus en plus prcis, donc rduits. Le manque endmique de dveloppement pdiatrique, identifi ds les annes 1960,14 a
dabord conduit une gnralisation des prescriptions
hors indications qui, mme si elle est conduite sur des
bases scientifiques, demeure questionnable.15 Il a aussi
conduit lUnion europenne, en 2007 (soit 9ans aprs
les tats-Unis), rendre obligatoire et conomiquement
attractif daccompagner le dveloppement de tout nouveau mdicament pour les patients adultes dun plan
dinvestigation pdiatrique (PIP). La Socit europenne
doncologie pdiatrique (SIOP-E) identifie cependant
une lacune grave du rglement europen: lobligation
de dvelopper un nouveau mdicament pour les mineurs repose sur lindication (des PIP ont ainsi t approuvs pour des maladies extrmement rares chez
lenfant telles que leucmie mylode chronique, mlanome mtastatique, tumeurs stromales gastro-intestinales ou cancer de la thyrode), alors quelle devrait
reposer sur le mcanisme daction (qui peut tre commun des cancers adultes et pdiatriques diffrents).16
Des nouveaux mdicaments prometteurs pour les enfants et les adolescents ont ainsi eu des exemptions de
dveloppement pdiatrique injustifies dun point de
vue scientifique.17 Les Pediatric Study Plans de la Food
and Drug Administration amricaine semblent plus
favorables cet gard: un plan de dveloppement pdiatrique est exclu seulement si la preuve est apporte
que le nouveau mdicament serait inefficace ou dangereux chez les mineurs ( there is evidence strongly suggesting that the drug or biological product would be
ineffective or unsafe in that age group ).18 On peut ainsi citer les inhibiteurs de ALK qui ont t dvelopps
avec succs dans le cancer du poumon en cas de translocation EML4-ALK au niveau tumoral. Il se trouve que
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NOUVEAUX ANTICANCREUX EN PDIATRIE

EN DBAT
lactivation de cet oncogne est galement observe dans
certaines tumeurs de lenfant (lymphome anaplasique
grandes cellules, certains neuroblastomes): le premier
inhibiteur dALK a t exempt de PIP en Europe alors
quil a pu faire lobjet dun dveloppement prcoce chez
lenfant aux tats-Unis, permettant dobserver demble
des rponses dans ces deux pathologies. Par ailleurs,
les PIP ne peuvent eux seuls couvrir tous les besoins
de financement du dveloppement de nouveaux mdicaments en cancrologie pdiatrique.
Le financement de la recherche connat lheure
actuelle des bouleversements majeurs lis aux volutions scientifiques mentionnes. Le schma traditionnel est celui de larges populations de patients et de
grands laboratoires rpartissant le risque sur un important portefeuille de molcules; dans ce schma, les
critres dinclusion sont gnriques (ge, pathologie, stade de gravit, etc.). Lavnement de la mdecine de prcision bouleverse cet quilibre en visant
le dveloppement de molcules ddies des sousgroupes de patients dtermins selon leur profil gntique ou le profil biologique de la tumeur. Cela signifie
dabord quil ne faut pas seulement financer la participation de la personne soigne mais, en amont, payer
aussi les analyses pour dterminer si elle est ligible;
le cot de ces analyses baisse, mais la recherche en
cancrologie pdiatrique doit en tenir compte car elle
repose essentiellement sur des fonds publics. Ensuite,
se pose une srie de questions autour des modalits de
financement dune recherche de pointe sur des populations rduites. Le risque financier est-il supportable, a fortiori pour des acteurs plus petits comme les

RFRENCES
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Remerciements
J.-C. Dupont
a t soutenu
par le programme
europen FP7
(FP7-HEALTHF2-2011 Grant
no 261474)
pour la ralisation
dun post-doctorat
de 2011 2015,
dans le cadre du
rseau dexcellence
ENCCA (European
Network for Cancer
in Children and
Adolescents)
http://www.encca.eu/

entreprises de biotechnologies ou des start-up? En


pratique, lorsque les grands laboratoires se dsengagent et que les financements publics font dfaut, il
faut diversifier les sources de financement et recourir,
par exemple, la gnrosit publique (fondations, associations, etc.). Le cas chant, si le nouveau mdicament tient ses promesses, comment convient-il alors
de rpartir les bnfices ventuels? Cette question du
partage quitable des fruits de la recherche (benefit
sharing) dpasse la seule dimension pcuniaire; elle a
t introduite lorsque des recherches taient menes
dans des communauts ou des pays dfavoriss afin de
leur garantir laccs aux nouveaux mdicaments ainsi dvelopps. En cancrologie pdiatrique, lenjeu
immdiat se pose plutt en termes de rinvestissement continu dans de nouveaux dveloppements pdiatriques.

RECUEILLIR DES DONNES PIDMIOLOGIQUES


SUR LE LONG TERME
Une chose est certaine en tout cas: il faut accompagner
le dveloppement de nouveaux mdicaments en cancrologie pdiatrique dun recueil systmatique de donnes
pidmiologiques sur leurs effets long terme. Il ne suffit
pas de mesurer leur efficacit en termes de rponse,
puis de survie; leur efficacit doit tre mesure aussi en
termes de rduction des comorbidits et squelles associes. Car, mme si nous savons que cela ne peut pas
toujours tre le cas, les patients soigns pour un cancer
durant lenfance ont vocation rejoindre, de plus en
plus nombreux, la population gnrale des adultes en
bonne sant. V

9. Simon CM, Siminoff LA, Kodish


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conducted under the Best
Pharmaceuticals for Children Act
and the Pediatric Research Equity
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Academies Press, 2012.

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!16!_RDP1_endeb1_doz.indd 18

12/01/2016 11:05

LAURENCE PELAGE*
lpelage@gmail.com

CAMILLE LE RAY
camille.le-ray@aphp.fr

PIETRO SANTULLI**
pietro.santulli@aphp.fr

EN DBAT
Le recours une fcondation in vitro avec don dovocytes, encore marginal,
augmente avec les volutions socitales. Les couples qui lenvisagent doivent
tre informs des risques materno-ftaux qui lui sont associs, mais le manque
de donneuses dovocytes en France favorise un tourisme procratif
ltranger avec ses drives potentielles.

Grossesse aprs don dovocytes:


quels sont les risques?

e don dovocytes est une technique dassistance


mdicale la procration (AMP) dont le principe est de transfrer dans lutrus dune femme
infertile un ou des embryons conus partir
des spermatozodes de son conjoint et des ovocytes
dune donneuse. La premire naissance vivante obtenue aprs un don dovocytes a eu lieu en 1984 en Australie chez une patiente souffrant dinsuffisance ovarienne prmature lge de 20ans.1 Cette technique
sest dveloppe constamment ds lors, avec lobtention
de taux de grossesses satisfaisants, entre 20 et 54%, en
lien avec lutilisation dovocytes de femmes jeunes.2, 3
Diffrentes publications ont mis en vidence lvolution diffrente de lutrus et des ovaires sur le plan de
leur snescence, avec la possibilit pour une femme
ayant une insuffisance ovarienne de procrer sous
condition dun traitement hormonal substitutif. Llargissement des indications du don dovocytes et lamlioration des techniques de conservation ovocytaire
telle que la vitrification sont lorigine dune augmentation du nombre de tentatives utilisant cette technique
depuis 2005.2 Le don dovocytes reste cependant une
pratique marginale, reprsentant seulement 0,7% des
procdures dAMP en France, soit 164naissances en
2012 daprs les donnes dclares par les centres,2 mais
ce chiffre nintgre pas les naissances issues du don
dovocytes ayant t ralis ltranger avec un accouchement en France.

Des indications consensuelles


Les indications dune prise en charge dans le cadre
dune AMP sont dune manire gnrale des indications
reconnues, dfinies et consensuelles des infertilits
pathologiques.
Initialement, lindication privilgie du don dovocytes tait linsuffisance ovarienne prmature dfinie
par une priode damnorrhe suprieure 4mois et

LAURENCE PELAGE*
PIETRO SANTULLI**
CAMILLE LE RAY*
* Maternit
Port-Royal,
hpital Cochin,
DHU risques
et grossesse, AP-HP;
Inserm UMR 1153,
quipe de recherche
en pidmiologie
obsttricale, prinatale
et pdiatrique
(EPOP), centre
de recherche
pidmiologie
et statistique
Sorbonne-Paris-Cit,
Paris, France.
** Dpartement
de gyncologie
obsttrique II
et mdecine
de la reproduction,
hpital Cochin,
AP-HP; laboratoire
dimmunologie,
EA 1833, Inserm,
unit de recherche
U1016, facult
de mdecine,
institut Cochin,
CNRS (UMR8104),
universit
Paris-Descartes,
Sorbonne-Paris-Cit,
Paris, France.

un taux dhormone folliculo-stimulante suprieur


40UI/L sur deux dosages espacs de quelques semaines.
Linsuffisance ovarienne prmature peut tre de plusieurs origines: gntique (syndrome de Turner, syndrome de lX fragile principalement), auto-immune,
induite (chirurgie, chimiothrapie, radiothrapie) et
idiopathique. Les indications se sont largies aux cas
dchecs rpts de fcondations in vitro (FIV) intraconjugales faisant souponner un problme de qualit
ovocytaire, et aux situations de maladie gntique
maternelle risque de transmission dune maladie de
gravit particulire pour lenfant.4

En France, un encadrement prcis


En France, ce sont les lois de biothique qui rglementent strictement cette pratique. Le don dovocytes
a t lgalis par la loi de biothique du 29juillet1994
rvise en 2004 puis en 2011. Cependant, le dcret dapplication de la dernire rvision nest toujours pas paru
ce jour. Le don dovocytes repose sur trois principes:
volontariat, anonymat et gratuit. La femme donneuse
volontaire signe un consentement, ainsi que son
conjoint si elle est en couple, et peut revenir sur sa
dcision tout moment. Elle doit tre ge de 18 37ans
selon les recommandations du Groupe dtude sur le
don dovocyte (GEDO). Cette limite dge a t fixe en
tenant compte de la balance bnfice-risque entre succs de grossesse et limitation des risques daneuplodie.
Par ailleurs, un dcret adopt trs rcemment autorise
dsormais le don dovocytes chez la nullipare afin de
pallier la pnurie de donneuses en France. Concernant
le principe de gratuit, aucune rmunration nest autorise en contrepartie du don, seuls les frais engags
par la donneuse dans le cadre du don sont pris en
charge par la Scurit sociale. Les couples receveurs
sont incits motiver de potentielles donneuses pour
leur centre dAMP tout en sachant que cest un >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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19

DON DOVOCYTES

EN DBAT
autre couple qui bnficiera des ovocytes. Cette dmarche est non obligatoire mais a lintrt de rduire
les temps dattente parfois trs longs. En France, le don
dovocytes est destin des couples htrosexuels en
ge de procrer sans mention de limite dge claire et
dont linfertilit a t mdicalement constate. Il est
demand aux couples receveurs de signer un consentement au don dovocytes devant un tribunal de grande
instance ou un notaire. La prise en charge par lassurance maladie est assure jusqu 43ans au nom de
linfertilit du couple.

Un tourisme procratif ltranger


favoris par la pnurie de donneuses
En France, loffre est insuffisante par rapport la
demande. Cela sexplique dune part par une pnurie
de donneuses, dautre part par le petit nombre de
centres pratiquant cette activit (27centres actifs
rpartis sur 18 rgions en 2013).2 Par consquent, cette
offre insuffisante et la limite dge au remboursement
fixe 43ans favorisent le dveloppement dun tourisme procratif . Il sagit alors de recourir au don
dovocytes dans des pays trangers de rglementation
moins stricte; les destinations privilgies par les
couples franais sont lEspagne, la Belgique et la Grce.
La lgislation dans ces pays est trs htrogne tant
pour la donneuse que pour la receveuse. Par exemple,
la lgislation est plus souple pour lge de la receveuse
et pour lindemnisation des donneuses dans certains
pays, ce qui pourrait faciliter leur recrutement. Selon
un rapport de lInspection gnrale des affaires sociales, paru en 2011, le tourisme procratif concernerait jusqu 80% des couples franais ayant recours au
don.5 Il nexiste pas lheure actuelle de donnes pidmiologiques plus prcises relatives au tourisme procratif ; cependant, lAssurance maladie remboursant
environ 1600euros en cas de soin hors territoire national permet dvaluer la proportion de couples recevant
un don ltranger. Ainsi, entre 2005 et 2009, ces
demandes sont passes de 42 649.5 La prise en charge
ltranger a lintrt de rduire le temps dattente.
Dans le contexte franais, le tourisme procratif
peut tre source de certains problmes. En effet, les
couples finanant cette technique de procration, les
professionnels des centres dAMP ltranger ont une
pression de rsultat; ainsi, maintenir un taux de grossesses attractif tend primer sur le caractre risque
des grossesses engendres, avec en particulier un taux
lev de grossesses multiples.

Modalits pratiques: la donneuse


Une femme donneuse volontaire donne son consentement aprs une information claire. Elle ralise un
bilan mdical clinique et paraclinique, ainsi quune
valuation psychologique dans le centre dAMP de prise
en charge, afin de sassurer de labsence de contreindication. La procdure de recueil des ovocytes est

20

Ovocyte mature.
semblable celle dune FIV autologue. Une stimulation
ovarienne est ralise laide de gonadotrophines pendant 10 12jours afin de recueillir plusieurs follicules
matures, sous couvert dun monitorage de lovulation
biologique et chographique. Par la suite, ces ovocytes
matures sont rcuprs dans le liquide folliculaire
grce une ponction ovocytaire choguide par voie
transvaginale. Selon les habitudes du centre, les ovocytes prlevs sont ensuite confis au laboratoire qui,
soit ralise immdiatement la FIV (si la receveuse a
reu une prparation endomtriale synchrone et que
le sperme de son conjoint a pu tre recueilli), soit les
conserve par vitrification pour une ralisation ultrieure de la FIV.
Les complications potentielles de ce traitement ont
t pralablement expliques la donneuse. Les principaux risques encourus sont celui de lhyperstimulation ovarienne, le risque anesthsique et les risques
associs la chirurgie (lsions dorganes, hmorragie,
infection).

Modalits pratiques: la receveuse


Lattribution des ovocytes aux couples receveurs sont
du ressort des mdecins des centres dtude et de conservation des ufs et du sperme (CECOS). Lappariement
donneuse-couple receveur tient compte des caractristiques phnotypiques principales des membres du

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EN DBAT
couple (couleur de peau, de cheveux et des yeux), du
statut srologique vis--vis du cytomgalovirus et si
possible de leur groupe sanguin.
Le traitement de la receveuse est conditionn par
son statut hormonal. En cas dinsuffisance ovarienne,
un traitement hormonal substitutif par estrognes est
prescrit, et lpaisseur endomtriale, lment pronostique principal, est value rgulirement par des
chographies pelviennes. Un traitement progestatif
est dbut le soir mme de la ponction de la donneuse.
En labsence dinsuffisance ovarienne, un traitement
par agoniste de lhormone de libration des gonadotrophines hypophysaires est institu pour prvenir une
maturation endomtriale trop prcoce.
En cas de traitement synchrone, le transfert dembryons est ralis en frais 48 72heures aprs la
ponction. Les embryons sont placs dans la cavit utrine laide dun cathter souple sous contrle chographique. En France, les recommandations de bonnes
pratiques sont de ne pas placer plus de deux embryons
par transfert et de nen placer quun en cas de pathologie
maternelle chronique. La stratgie de prvention des
grossesses multiples tend favoriser de plus en plus les
transferts mono-embryonnaires.2

Un succs corrl lge


de la donneuse
Daprs les donnes de lAgence de la biomdecine, le
taux moyen de grossesses cliniques par transfert se situe
entre 22 et 24%, en France, avec 79% de donneuses ges
de plus de 35ans.2 En Espagne, o la moyenne dge des
donneuses est de 26ans, le taux rapport de grossesses
cliniques par transfert est de 56%.6 Ces rsultats illustrent lefficacit de la prise en charge par don dovocytes
pour obtenir une grossesse mais galement le caractre
pronostique majeur de lge de la donneuse dans le
succs de la technique.

Des grossesses plus risque


que les autres?
Ces grossesses sont suspectes dtre plus risque que
les autres. Des complications maternelles ou du moins
des situations risque maternel ont t dcrites dans la
littrature scientifique, mais leurs mcanismes ne
sont pas encore clairement tablis ce jour. Dune part,
les patientes relevant dun don dovocytes ont plus frquemment des facteurs de risque intrinsques de
complications obsttricales, comme lge avanc et la
primiparit. Dautre part, la FIV avec don dovocytes
augmente le risque de grossesse multiple. Enfin, on ne
peut exclure un sur-risque indpendant li la technique du don en elle-mme; ces grossesses ont la particularit dtre immunologiquement trangres la
patiente receveuse et donc de modifier la tolrance immunologique de la grossesse par lorganisme.7 Les
complications maternelles aprs don dovocytes ont
t dcrites majoritairement en comparaison des

ON NE PEUT EXCLURE UN SUR-RISQUE


DE COMPLICATIONS MATERNELLES ET DE PRMATURIT
LI LA TECHNIQUE DU DON ELLE MME
grossesses spontanes mais galement en comparaison
avec des grossesses obtenues aprs FIV autologue: il
sagit principalement des mtrorragies du premier trimestre, des complications hypertensives (hypertension
artrielle gravidique et prclampsie), des complications
hmorragiques et du risque augment de csarienne.
Au premier trimestre de la grossesse, le don dovocytes est associ davantage de mtrorragies, de 20
53% selon les tudes,8, 9 mais le sur-risque de fausse
couche reste controvers.
La prclampsie est une complication obsttricale
frquente en cas de don dovocytes, avec des taux allant
jusqu 20%. Ce risque serait multipli par 2 4 selon
que le groupe de comparaison est constitu de patientes
ayant eu une FIV autologue ou de patientes ayant conu
naturellement7, 10, 11 et serait indpendant de lge. Outre
lge maternel avanc, les grossesses multiples constituent un facteur de confusion dans lassociation entre
don dovocytes et prclampsie. Deux tudes ont cependant retrouv des risques augments de complications
hypertensives gravidiques en tenant compte de la gmellit;10, 12 ainsi laugmentation des grossesses multiples
associ au don dovocytes ne suffit pas pour expliquer
le risque augment de prclampsie. Sur le plan physiopathologique, des tudes de recherche fondamentale
supportent lhypothse que lunit fto-placentaire
aprs don dovocytes constitue une greffe totalement
allognique en comparaison une grossesse issue dun
ovocyte autologue constituant une greffe semi-allognique; ainsi, des mcanismes de maladaptation immunologique ont t mis en vidence. Ils seraient lorigine
danomalies de placentation impliques dans les
complications hypertensives gravidiques. Par ailleurs,
lhypothse de lassociation dune rserve ovarienne
diminue expliquant un sur-risque de complication
hypertensive a t souleve mais na pas t taye
ce jour.13
Lhypertension artrielle gravidique est une complication obsttricale associe au don dovocytes systmatiquement retrouve dans la littrature avec un risque
multipli de 1,5 jusqu 5fois.7-9, 14-16 Ce sur-risque sexplique principalement par lge maternel avanc des
femmes qui ont recours cette technique.
Un risque augment dhmorragie du post-partum
a t dcrit dans une tude rtrospective de patientes
ayant bnfici dun don dovocytes aprs 43ans7 dont
la part associe aux grossesses multiples reste dfinir.
Le mcanisme en cause nest pas prcisment >>>
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21

DON DOVOCYTES

EN DBAT
dcrit ce jour. Dune part, on peut suspecter que laugmentation du risque de prclampsie, de grossesse
multiple et daccouchement par csarienne associ au
don dovocyte soit en cause dans cette association.
Dautre part, un risque augment danomalie dinsertion
placentaire a t dcrit jusqu 6fois plus lev en
cas de FIV quen cas de grossesse spontane et pourrait
expliquer laugmentation du risque dhmorragie du
post-partum associ au don dovocytes.15
Daprs les donnes de la littrature scientifique,
le risque de csarienne est augment en cas de don
dovocytes9, 14, 16 dun facteur valu 2,5. La part des
indications de csarienne attribuable aux grossesses
multiples17 ainsi qu lge maternel avanc (plus frquent en cas de don dovocytes) est considrer dans
cette association.
En amont du don dovocytes, certaines patientes
ont des pathologies chroniques graves pour lesquelles
une valuation prconceptionnelle est indispensable
et recommande. Par exemple, dans le cas du syndrome
de Turner, une valuation cardiaque est fondamentale.

Les auteurs dclarent


navoir aucun
lien dintrts.

Sur-risque de prmaturit?
Quelle que soit lorigine des ovocytes, des complications ftales et nonatales associes la FIV ont t
dcrites. Concernant spcifiquement le don dovocytes,
un sur-risque de prmaturit10, 14 et de petit poids de
naissance11 associ au don dovocytes a t dcrit en
comparaison de grossesses issues de FIV avec ovocytes
autologues. Mais la littrature scientifique nest pas,
ce jour, consensuelle; en effet, pour certains auteurs,
le risque de prmaturit sexplique par la prmaturit

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ou obsttricale.

QUESTIONS SOCITALES, CONSQUENCES


ET RISQUE DE DRIVE
Les volutions socitales (familles recomposes, tudes
longues, carrires) font que le dsir denfant apparat
plus tardivement et parfois mme au-del de lge physiologique de procration. Ainsi, les progrs de la PMA
permettent aux femmes au-del de la quarantaine voire
de la cinquantaine davoir accs au don dovocytes
et donc la maternit. Cependant, la lumire des lments dcrits prcdemment, il apparat que ce recours
nest pas dnu de risques maternels et prinataux et
que ces derniers doivent continuer tre explors. Le
don dovocytes en lui-mme, indpendamment de
lge et des grossesses multiples, semble tre un facteur
de risque, en particulier de complications hypertensives
et de prclampsie, sources potentielles de prmaturit
induite. Les femmes et les couples envisageant un
don dovocytes devraient tre informs de ces risques,
mme si on peut supposer que le dsir denfant restera
prpondrant dans leur choix. Le transfert dun
embryon unique devrait le plus souvent tre privilgi
compte tenu des risques inhrents aux grossesses
multiples et le suivi de la grossesse assur dans une
maternit de niveau de soins adapt. Cependant, il est
possible que dans certains pays et probablement sous
la pression de certains couples, le ct commercial du
don dovocytes avec obligation de rsultats lemporte
sur le bon sens mdical. V

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Wilcox LS. Risk of multiple
birth associated with
in vitro fertilization
using donor eggs.
Am J Epidemiol
2001;154:1043-50.

SANT & SOCIT


Numrique. Le contexte est devenu favorable au dveloppement des
technologies numriques dans le monde de la sant. On en attend une
amlioration de la qualit de soins, une diminution des recours non
indispensables et une rduction des cots. Pour autant est-on sr que leur
utilisation sera associe un bnfice rel pour les malades et un avantage
pour les mdecins?

La sant au dfi des


technologies numriques
JEAN-DAVID
ZEITOUN*
JRMIE H.
LEFVRE**
* Service de
gastroentrologie
et nutrition,
hpital Saint-Antoine,
AP-HP, Paris;
service de
proctologie
mdicointerventionnelle,
groupe hospitalier
Diaconesses-CroixSaint-Simon,
site Avron,
Paris, France
** Chirurgie gnrale
et digestive, hpital
Saint-Antoine, AP-HP,
universit Paris-6,
Paris, France
jdzeitoun@yahoo.fr
J.-D. Zeitoun remercie
Nicolas Colin pour
ses conseils et
Antoine Zins pour ses
changes quotidiens.

es technologies numriques
imprgnent massivement
et parfois brutalement
lconomie et la socit. La
mise au point par Intel du premier
circuit intgr date de 1971, mais
cest entre 1994 et 2000 que les technologies numriques se sont vritablement installes, la faveur
dun premier cycle de bulles financires qui ont pris le relais des
dpenses publiques pour financer
les infrastructures ncessaires
et permettre les premiers usages
grand public. Aprs lclatement de
la bulle Internet en 2000, les technologies numriques se sont progressivement dployes et ont cr
de nouveaux rgimes de valeur. Des
filires industrielles entires ont
t remanies. Toutefois, les industries de la sant nont pas encore t
transformes par les technologies
numriques. Leur pntration y est
plus lente pour plusieurs raisons
connues: la rgulation forte du
march, la bureaucratie, le conservatisme de certaines parties prenantes, la rigidit des modles
de paiement. De plus, la sant est
considre comme un bien suprieur qui doit tre scuris, ce qui
a frein certaines initiatives.

Un contexte qui devient


favorable
Ainsi, malgr sa taille et sa croissance, le march de la sant a longtemps t vu comme impermable

et ingrat pour les entrepreneurs


numriques. Ce nest plus le cas. Une
vague est en train de se former et il
est probable que la recherche, les pratiques et mme le systme de sant
dans son ensemble seront significativement modifis terme par les technologies numriques. titre dindicateur, les investissements raliss
par les socits spcialises de capital-risque (venture capitalists) vis-vis des entreprises de biotechnologies
et de dispositifs mdicaux ont baiss
de 10% entre 2008 et 2013 alors quils
ont doubl au cours de la mme priode sur les technologies de linformation dans le domaine des soins.1
Cette volution des investissements
a t influence par trois vnements:
la grande rcession qui a exacerb
les proccupations gouvernementales vis--vis des dpenses de sant,
en particulier aux tats-Unis o elles
continuent de reprsenter le record
de presque 18% du produit intrieur
brut (contre un peu moins de 12% en
France). Les technologies numriques reprsentent des promesses
dconomies raliser, ce qui a amplifi le mouvement;
une loi amricaine nomme HITECH Act (pour health information
technology for economic and clinical
health act). Schmatiquement,
cette loi incitait les mdecins et les
hpitaux amricains adopter des
dossiers mdicaux lectroniques;2
laffordable care act, plus connu sous
le terme dObamacare, vot en 2010.3

Si on a beaucoup insist sur lextension des couvertures assurantielles, on


a moins parl des exigences de transparence concernant la qualit et les
cots des soins. L encore, les technologies numriques ont un rle jouer.
On peut considrer que trois facteurs
permettent le dveloppement des
technologies numriques en matire
de sant:
le besoin conomique voqu cidessus qui concerne tous les pays.
La croissance des dpenses de sant
a fait prendre conscience quelle rsultait largement dune productivit
faible voire dclinante;4
le besoin mdical. Beaucoup dauteurs dplorent que les progrs thrapeutiques raliss au cours des
15dernires annes soient marginaux.5, 6 Le besoin dune mdecine de
prcision est unanimement reconnu7, 8 et les technologies numriques
sont vues comme des outils de choix
pour capter un certain nombre de
donnes ncessaires;
la connectivit gnralise, qui
permet techniquement le dploiement du numrique.9

Quels objectifs?
En observant le paysage numrique
global, on distingue trois types de produits qui sadressent trois types de
publics et qui poursuivent trois objectifs. Les trois types de produits sont
les applications pour mobiles (smartphones), les logiciels et les offres
de services (dans lesquelles les >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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25

SANT & SOCIT


TECHNOLOGIES NUMRIQUES
smartphones et/ou les objets connects jouent un rle central). Les trois
types de publics sont les professionnels de sant, les patients et les
payeurs (rares en nombre en France
par rapport aux tats-Unis).
Les trois objectifs principaux sont
les suivants: faciliter la pratique mdicale (physician practice enabler),
remplacer la consultation avec un
professionnel de soins (physician
substitute) et faire des conomies
dans le recours lhpital (idalement en vitant de sy rendre ou en
courtant la dure des hospitalisations, high-cost facility cost saver).

Faciliter la pratique mdicale


Il sagit dapplications pour mobiles
et de services qui visent augmenter
la productivit des mdecins. Ces
technologies ne cherchent pas
remplacer les praticiens mais leur
donner des outils, notamment vis-vis de leur organisation ou des tches
administratives, pour amliorer leur
efficience.

Remplacer la consultation
avec un praticien
Les entreprises concer nes se
concentrent sur certaines tches qui
pourraient chapper au mdecin.
Elles proposent une aide au diagnostic, la gestion quotidienne ou au
traitement de certaines maladies.
titre dexemple, on citera Omada
Health qui offre un programme digitalis de prvention du diabte, ou
Dermoscreen, une application mobile
qui vise dtecter les cancers de la
peau. Ces entreprises dveloppent
souvent des algorithmes et font le
pari quen remplaant le mdecin
ou en rduisant les consultations
ncessaires, elles ont le potentiel
dtre plus performantes en termes
devidence-based medicine, dtre
moins chres et plus pratiques pour
les patients. Peu dentreprises de ce
type existent en France par rapport
aux tats-Unis.

* March dfini par


un seul demandeur
Minimiser le recours
traitant avec plusieurs lhpital
offreurs. Cest
Ces entreprises ne sont pas concenlinverse du monopole. tres sur les mdecins mais cherchent
26

UN SUCCS: OMADA HEALTH


Omada Health est une entreprise
base San Francisco qui conoit
des programmes daccompagnement
des maladies chroniques. Ses clients
sont principalement les assureurs
dont certains font dailleurs partie
de ses investisseurs et les employeurs
(qui aux tats-Unis financent
intgralement lassurance sant
de leurs salaris). Ces programmes
daccompagnement font videmment
appel de nombreux outils numriques
soigneusement conus pour maximiser
lexprience utilisateur. En novembre 2015,
Omada Health a communiqu les rsultats
prometteurs dune tude daide la perte
de poids chez les assurs Medicare.
Cette tude a recrut 491personnes
qui ont perdu en moyenne 8,7%
de poids corporel en 6mois.
Ce programme, appel Prevent,
met disposition des produits numriques
rduire le recours aux hpitaux et
aux soins de suite. Il peut sagir de
tlmdecine, dassurances fort
contenu numrique ou de comparateurs de prix et de qualit des structures de soins. Ces entreprises postulent quen amliorant la mdecine
de premiers soins et la prvention via
les technologies, elles rduiront le
recours aux structures hospitalires
coteuses ou quelles orienteront les
patients vers des structures ou des
mdecins plus efficients, gnrant
ainsi des conomies densemble mais
galement individuelles. L encore,
on compte peu dentreprises de ce
type en France mais beaucoup
plus aux tats-Unis. Ce dcalage sexplique par les diffrences majeures
dorganisation entre les deux systmes de sant. Le systme amricain
est beaucoup plus coteux et la place
du payeur gouvernemental est nettement plus faible par rapport lassurance maladie franaise qui est en
situation de monopsone*.10 De ce fait,
les entreprises numriques amricaines peuvent ngocier directement
avec les assurances prives la vente
de programmes de soins intgrs qui

pour les patients ayant une maladie


chronique comme un diabte de type2.
Ces produits numriques incluent
entre autres des chelles dvaluation
consultables en ligne, un accs
permanent un coach et un rseau
en ligne de patients pour y trouver
le soutien ncessaire. Lobjectif
de lentreprise est maintenant
de convaincre Medicare et Medicaid
de rembourser son programme.
Omada Health est considre comme
une des entreprises les plus prometteuses
dans son domaine bien quelle soit loin
dtre la seule sur son march.
Elle a lev plusieurs dizaines de millions
deuros auprs dinvestisseurs divers
comme Humana ou Google Venture.
Elle doit encore confirmer son potentiel
la fois mdical et commercial
mais elle semble avoir pris de lavance
par rapport ses concurrents.
rduisent les frais dhospitalisation
de leurs clients et leur font faire des
conomies.

Les faiblesses,
les obstacles
et les incertitudes
Dpasser le bien-tre et
aller vers une prise en charge
des vrais malades
Beaucoup doffres actuelles portent
sur le bien-tre, proposant des rgimes
alimentaires, des programmes dactivit physique ou de coaching. Les
entreprises ayant dvelopp ces
technologies sadressent surtout
aux personnes bien portantes et aises
financirement qui reprsentent un
march plus solvable pour elles mais
on manque de solutions pour les patients malades ou pour ceux avec peu
de moyens financiers alors que le potentiel du numrique y serait trs utile.

Dmontrer un bnfice sant


Il existe une diffrence majeure entre
la facilitation dun change dinformations entre deux parties et linduction dun changement durable de

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TECHNOLOGIES NUMRIQUES
comportement. Si les technologies
numriques veulent mriter leur
place dans le systme de soins, elles
devront dmontrer quelles sont associes un bnfice mdical. titre
dexemple, parmi les dizaines de milliers dapplications mobiles existantes, seules celles visant amliorer lobservance des traitements
antirtroviraux dans linfection par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) et celles qui aident au
sevrage tabagique ont dmontr leur
efficacit.11 Les autres nont pas deffet probant ou nont pas t values.

Rguler
Le rle premier de la rgulation est de
protger les populations mais tous
les rgulateurs revendiquent une
responsabilit dans la promotion de
linnovation.12 ce jour, il existe schmatiquement deux possibilits: soit
les technologies numriques ne sont
pas sous le rgime rglementaire, soit
elles sont considres comme des dispositifs mdicaux, de classe variable.
Ladaptation des rgulateurs ce produit dun nouveau genre est une condition essentielle au dveloppement de
linnovation tout en prservant la
scurit des patients.13 Les enjeux de
confidentialit sont dune importance
majeure. Le respect de lintimit
des usagers est indispensable et un
compromis avec une valorisation
des donnes, souvent recherche par
les entreprises, doit tre trouv.

Concrtiser les conomies


ralisables
Les technologies numriques ont
permis de rduire les cots et les prix
dans presque tous les secteurs industriels. Cela a fait des gagnants et des
perdants. La transition est frquemment douloureuse mais, bien ngocie, elle peut permettre de faire plus
de gagnants que de perdants et de
faire voluer positivement les rles
des perdants initiaux. Cest le phnomne cardinal schumpeterien de destruction cratrice** luvre dans
les conomies de march.14 Mais cette
destruction cratrice qui en fait dplace les emplois opre mal dans les
industries de sant cause de la rgu-

lation forte, de la sensibilit du sujet


et des rsistances de certaines parties
avantages. Toutes les solutions qui
permettront de faire faire des conomies sur les soins hospitaliers nexprimeront leur potentiel que si lon
rduit effectivement les dpenses
affectes ces structures, qui restent
les plus coteuses. Pourtant on sait
que les baisses de ressources alloues
aux hpitaux sont extrmement dlicates politiquement.

Les raisons du scepticisme


Pour beaucoup dobservateurs externes, le monde de la sant est encore
vitrifi dans un ge de glace technologique. Pourtant, les industries de la
sant continuent de produire des erreurs, des ingalits et sont associes
des cots en hausse constante. Mais
elles sont aussi celles qui produisent
le plus de donnes. Or les donnes
sont la matire premire des technologies numriques et le big data
appliqu la sant soulve de grandes
promesses pour amliorer les systmes de soins.15 Cette promotion de
la valeur du systme est ncessaire si
lon veut viter les mesures politiques
brutalement inefficaces de rduction

aveugle des budgets. Les technologies


numriques peuvent nous aider
attnuer nos dfauts.
Comme la plupart des technologies,
le numrique nest ni bon ni mauvais
en soi, cest lusage quon en fait qui
le rend positif, ngatif ou neutre.
Nos observations personnelles suggrent quune fraction substantielle
de la communaut mdicale est technophile et attend avec enthousiasme
le dploiement massif du numrique
dans son univers de travail. Mais il
existe aussi des praticiens qui envisagent le numrique avec mfiance.
On proposera ici deux raisons
cela. La premire est que la premire
vague de technologies au sein du
monde mdical, tant hospitalier
quambulatoire, a t associe une
grande lourdeur dutilisation, une
altration des relations aux patients
et a gnr plus de dception que de
satisfaction. Les dossiers mdicaux
lectroniques ont souvent t peu
maniables, les logiciels ont engendr
des erreurs mais aussi des fausses
alertes qui finissaient par tre ignores. Beaucoup de mdecins nont
pas vu le bnfice quils tiraient
concrtement de la technologie. >>>

** La destruction

cratrice est
un mcanisme
luvre dans
les conomies
de march,
qui engendre
simultanment
la disparition
de secteurs dactivit
conomique et la
cration de nouvelles
activits grce
linnovation opre
par les entrepreneurs
performants. Elle
a t formule et
surtout diffuse par
Joseph Schumpeter,
conomiste autrichien.

UN DEMI-SUCCS: LES PRISES DE RENDEZVOUS EN LIGNE ET TL-SECRTARIATS


La rservation en ligne existe dans
beaucoup de secteurs industriels et a
permis des prestataires de prosprer
tout en augmentant la qualit de service
aux clients. Dans le secteur des soins,
il existe un nombre croissant dentreprises
qui ont t cres sur ce march prcis,
aussi bien outre-Atlantique quen Europe
et notamment en France. Elles permettent
de faire une rservation de consultation
en ligne et procdent notamment lenvoi
de SMS de rappel afin dviter les oublis
et dsistements de dernire minute.
Ces entreprises sont en croissance
et lvent actuellement de largent auprs
des investisseurs, ce qui lgitime les
espoirs quelles soulvent. Nanmoins,
ce jour, elles ne proposent que des
services limits qui najoutent pas de

fonction supplmentaire relle par rapport


un secrtariat traditionnel. De plus,
elles nont capt quune petite part
du march (quelques milliers de mdecins
selon les chiffres invrifiables quelles font
circuler). Par ailleurs, elles utilisent encore
comme argument commercial la possibilit
pour les praticiens daugmenter leur
patientle, ce qui tmoigne de leur part
dune mconnaissance notoire de la
situation sanitaire franaise puisquil
existe une demande forte que loffre
parvient difficilement satisfaire. Enfin,
elles nont pas encore conquis le march
de la prise de rendez-vous lhpital
alors que lon sait que cest un lment
dfaillant du systme de soins, avec
des dlais longs et des consultations
difficiles obtenir.
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27

SANT & SOCIT


TECHNOLOGIES NUMRIQUES
J.-D. Zeitoun est
associ The Family,
une socit
dinvestissement
(Londres, Paris,
Barcelone) o il
est en charge
des start-up ddies
la sant. Il dclare
galement des
participations dans
dautres start-up
utilisant les
technologies
numriques sans
lien avec la sant.
Il dclare des
confrences
rmunres pour
divers institutionnels
propos des sujets
traits dans cet
article. Enfin,
il est cofondateur
et associ dans une
entreprise qui ralise
des tudes cliniques
avec une haute
valeur ajoute
numrique. Il
na aucun intrt
financier dans
les entreprises qui
sont nommment
cites dans larticle.
J. H. Lefvre dclare
navoir aucun lien
dintrts.

28

UNE DCEPTION: LE DOSSIER MDICAL LECTRONIQUE


Le dossier mdical format papier fait
encore figure dobjet prhistorique
pour beaucoup dobservateurs.
Il est associ un cot substantiel,
une grande pesanteur dutilisation
et reprsente une source potentielle
derreurs et de retard dans la prise
en charge des malades. En France,
il existe une adoption lente et ingale
de dossiers mdicaux lectroniques
au sein des hpitaux et des structures
de soins. Ces dossiers lectroniques
ne sont pas interoprables, ce qui

handicape le transfert dinformations.


Lexprience utilisateur est considre
comme mdiocre par les parties
concernes et, au final, ils ne donnent
pas limpression davoir t associs
un progrs dans la pratique mdicale
quotidienne. Aux tats-Unis, le HITECH
Act a reprsent prs de 30milliards
de dollars de subventions et a certes
abouti une diffusion massive de dossiers
mdicaux lectroniques dans les hpitaux
et les cabinets mdicaux, mais a surtout
engendr un effet daubaine pour aider

De fait, les premiers produits avaient


t mal conus et leur design insuffisamment rflchi par les dveloppeurs autour de ce que lon appelle
lexprience utilisateur.
Le deuxime motif de scepticisme
de la communaut mdicale vis--vis
du numrique vient selon nous de la
peur de se voir dpossd de prrogatives rgaliennes. Ce risque existe
effectivement et certains entrepreneurs numriques ne cachent pas
leur intention dchanger le mdecin
par la machine. Du reste, la question
du remplacement des mtiers se pose
pour toute innovation technologique.
Face ce risque, on formulera un
scnario optimiste, qui nest pas un
scnario auto-ralisateur, mais qui
ncessitera un engagement fort de
notre communaut. Il nous faut essayer dtre honnte et reconnatre
quil y a un certain nombre de tches
que nous effectuons actuellement
et qui non seulement peuvent tre
excutes par la technologie mais
surtout devraient tre dlgues la
technologie. La mmorisation des allergies dun patient, des interactions
mdicamenteuses ou de certains algorithmes diagnostiques ou thrapeutiques en sont des exemples. Ce dplacement des tches pourrait librer
du temps pour nos fondamentaux, ce
pour quoi les patients viennent nous
voir: diagnostiquer, traiter, rconforter. Mais aussi pour lenseignement
et la recherche qui nous concernent
tous un moment ou lautre de notre

parcours. Les technologies peuvent


nous fournir un nombre considrable
dinformations pour clairer les dcisions mais le jugement et donc lhumain sera toujours ncessaire.
Elles ne pourront sans doute jamais
remplacer une relation qui nest pas
purement transactionnelle.

LES MDECINS DOIVENT TRE


ACTEURS DE CE CHANGEMENT
Toutefois, pour que ce scnario favorable se ralise, deux types defforts
sont invitables: un effort sur la technologie elle-mme et un effort dadaptation des rgles et de nos pratiques.
Leffort sur la technologie impose
de sassocier sa conception et son
dveloppement pour la rendre meilleure que ce quon nous a propos
jusque-l. Le principe dune technologie centre sur (et pense pour)
lutilisateur fait partie de lADN de
laronautique un secteur industriel
qui est une source dinspiration perptuelle pour les industries de sant
mais a fait dfaut aux technologies
inventes dans le domaine des soins.
Le second effort est li lvolution
ncessaire du systme dans son ensemble, en particulier nos modles
de progression et de rmunration.
Au moins deux types de dispositifs
non mutuellement exclusifs sont
imaginables. Dune part des incitations, et pas seulement fiscales, sengager dans la transition numrique
vis--vis de produits dont la valeur est
avre ou vraisemblable. Dautre part,

financirement des prestataires dont les


produits sont de qualit assez moyenne
selon les observateurs du march.
En France, aucun acteur priv na merg
significativement et, l encore, les produits
existants ne semblent pas de trs
haut niveau. Quant au dossier mdical
personnel promu par les gouvernements
successifs depuis prs de 10ans,
cest un chec avr associ un cot
de plusieurs centaines de millions deuros
qui a t rcemment dnonc par la Cour
des comptes.
prvoir une partie de la promotion
et/ou de la rmunration qui serait
conditionne par la prise en compte
par le professionnel de certains indicateurs numriques ou mme par
latteinte de rsultats inhrents.
Un tel changement aurait paru peu
envisageable il y a une dizaine dannes tant les modles de rmunration
taient statiques. Mais les rmunrations sur objectifs de sant publique
(ROSP) ont ouvert une brche vers un
modle qui rcompense aussi la valeur
et pas seulement le volume dactivit.
Ces ROSP semblent plutt bien accepts par les praticiens volontaires et ils
reprsentent un complment de revenus non ngligeable.16 Dans la mme
veine, dautres rgles de paiement sont
possibles pour promouvoir la transition numrique dans une direction
favorable au systme de soins. Les
mdecins doivent contribuer la
rflexion densemble sur ces futurs
dispositifs, sans craindre de manire
exagre la dpossession dactivit ou
de responsabilit. Il nest pas anormal
que notre rle volue et nous sommes
en bonne position par rapport
dautres professions du systme de
soins. Les hpitaux semblent plus
exposs car ils concentrent les
plus fortes dpenses et, au sein des
hpitaux, les mtiers administratifs
seront les plus menacs de pertes demploi terme si le numrique se dploie
correctement. Dans tous les cas, le rsultat de la transition numrique sera
aussi ce que nous en ferons. V

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SANT & SOCIT


TECHNOLOGIES NUMRIQUES
RSUM LA SANT AU DFI DES
TECHNOLOGIES NUMRIQUES
Les technologies numriques commencent peine trouver leur
place dans le systme de sant. Pourtant, leur potentiel semble
immense. La ncessit de contrle des cots, de progrs thrapeutiques et la connectivit gnralise sont les trois facteurs
principaux mme de stimuler leur dveloppement. Les entreprises numriques inventent des applications pour tlphone
mobile, des logiciels ou des offres de services qui visent faciliter les pratiques des mdecins, proposer des alternatives aux
patients ou rduire le recours aux hospitalisations via une

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new tech companies are getting into
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meilleure prvention et prise en charge. Il existe encore des


faiblesses, des obstacles et des incertitudes mais il est vraisemblable que la communaut mdicale sera terme bnficiaire
du dploiement numrique. Pour cela, elle devra simpliquer dans
la conception des solutions numriques et participer lvolution
des modles de fonctionnement et de rmunration.
SUMMARY THE CHALLENGE OF DIGITAL
TECHNOLOGIES IN HEALTHCARE
Digital technologies are just starting to find their place into
healthcare systems. However, their potential seems huge. The

December 2014. http://bit.ly/1yI7Sbl


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generalized connectivity appear to be the three main driving
factors. Digital companies invent applications for mobile phone,
software and services that aim to enable physician practices, to
substitute to medical advice and to reduce the need for hospitalizations through better management and prevention. There are
still weaknesses, hurdles and uncertainties yet it is likely that
the medical community will benefit from digital deployment in
the long run. To make it happen, we will need to involve ourselves into the conception of digital solutions and to contribute to
the needed changes regarding our business models.

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Monde, 2015. http://bit.ly/1NmMQFI

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

29

DOSSIER

SCLROSE
EN PLAQUES

Coll. C. PAPEIX

DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU DR OLIVIER GOUT
service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe de Rothschild,
Paris, France
ogout@
fo-rothschild.fr

L
SOMMAIRE

e diagnostic de sclrose en plaques repose sur la notion dune atteinte neurologique vocatrice dun vnement inflammatoire et dmylinisant du systme
nerveux central et dune dissmination spatiale et temporelle de lsions de la
substance blanche, dissmination qui peut tre montre par limagerie par rsonance magntique (IRM) ou par la clinique. Le diagnostic nest retenu quaprs
exclusion des diagnostics diffrentiels. Lvolutivit de la maladie tant difficilement
prvisible au niveau individuel, la dcision de traiter est souvent prise tt. Le suivi du
patient, clinique et par lIRM, permet dorienter au mieux les stratgies thrapeutiques.
Lobjectif du traitement est de prvenir lapparition d'un handicap qui peut tre physique
ou cognitif. Olivier Gout

f P.
f P.

32 pidmiologie f P. 37 Accompagnement du patient f P. 40 Critres pronostiques


42 Troubles cognitifs f P. 44 Nouveaux mdicaments et stratgie thrapeutique
Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

31

SCLROSE EN PLAQUES
pidmiologie de la sclrose en plaques et nouveaux critres
diagnostiques

La France, pays forte


prvalence
EMMANUELLE LERAY*
SANDRA VUKUSIC**
* EHESP
Sorbonne-Paris-Cit,
dpartement
METIS, CIC-P 1414,
CHU Pontchaillou,
Rennes, France
** Service de
neurologie A
et fondation
Eugne-Devic
EDMUS contre la
sclrose en plaques,
hpital neurologique
Pierre-Wertheimer,
Hospices civils de
Lyon; centre des
neurosciences
de Lyon, Inserm 1028
et CNRS UMR5292,
quipe neurooncologie et
neuro-inflammation;
universit de Lyon;
universit Lyon-1,
Lyon, France
sandra.vukusic
@chu-lyon.fr

32

a sclrose en plaques (SEP) est une maladie


frquente en France, avec environ 100000 personnes atteintes. Le nombre croissant de
malades est probablement rapprocher dune
augmentation de lincidence chez les femmes et dune
dure de vie peu diminue chez les patients (environ 7 ans
par rapport la population gnrale). Cela tant, le changement des critres diagnostiques a galement pu contribuer une meilleure identification des cas et donc laugmentation du nombre de malades prendre en charge.

pidmiologie: de grandes disparits


gographiques
Prvalence: prs de 100000 cas en France
La prvalence dune maladie mesure le nombre de cas
prsents un instant donn sur une zone gographique
spcifie, quelle que soit lanciennet de la maladie. De
multiples tudes de prvalence de la SEP ont t menes
dans le monde et ont ainsi permis dobserver dimportantes disparits gographiques. Ainsi, les zones de haute
prvalence (>100cas pour 100000habitants) sont lAmrique du Nord et lEurope du Nord, alors que les zones de
faible voire trs faible prvalence (<20cas pour 100000habitants) sont lAmrique du Sud, lAfrique et lAsie.1
De telles diffrences gographiques ont permis
dmettre des hypothses quant la cause de la maladie.
En effet, il parat difficile de penser que ces estimations
si contrastes soient seulement dues des diffrences
dans lidentification des cas et/ou le systme denregistrement. Elles semblent donc indiquer de relles diffrences dans la frquence de la SEP. Outre les facteurs
gntiques, on peut citer parmi les facteurs favorisants
environnementaux la latitude, le niveau de vitamineD
et densoleillement mais aussi le tabagisme.
La France est considre comme un pays forte prvalence. Ltude la plus rcente2 a ainsi permis didentifier 99123cas de SEP au 31dcembre 2012, soit une prvalence brute de 151cas pour 100000habitants. Le point
fort de cette tude est lutilisation conjointe de plusieurs
sources didentification des cas permettant daugmenter
le niveau dexhaustivit. En effet, cette tude portait sur
les bases du Systme national dinformation inter-rgime
de lAssurance maladie (SNIIRAM), qui regroupe les

Figure 1. PRVALENCE DE LA
SCLROSE EN PLAQUES EN
FRANCE EN 2004. Les dpartements
en rouge correspondent aux
dpartements ayant une prvalence
suprieure au niveau moyen
franais; ceux en vert sont ceux o la prvalence est infrieure au
niveau moyen franais. Daprs la rf. 5.
principaux systmes dassurance maladie de notre pays
(dont la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris [CNAM-TS], la Mutualit sociale agricole [MSA], et le Rgime social des indpendants [RSI])
et du Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI). Un bnficiaire tait considr comme
un cas de SEP sil tait dclar en affection longue dure
pour SEP (ALDn25), sil avait reu une prescription
dau moins un traitement spcifique de la SEP (interfron
bta, actate de glatiramre, fingolimod, natalizumab),
sil recevait une pension dinvalidit pour la SEP ou sil
avait au moins un sjour hospitalier avec un diagnostic
principal reli ou associ au code CIM-10 G35, cest--dire
SEP. Les rsultats montrent que les sources didentification des cas ne se chevauchent pas compltement,
linstar de ce qui avait t montr dans une tude conduite

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SCLROSE EN PLAQUES
CRITRES DIAGNOSTIQUES 2010 DE SCLROSE EN PLAQUES
Tableau clinique

Donnes supplmentaires ncessaires au diagnostic

2 pousses; preuve clinique objective de 2 lsions


ou preuve clinique objective dune lsion avec une
histoire clinique raisonnablement vocatrice dune
pousse antrieure

Aucune
Il est cependant souhaitable que tout diagnostic de SEP soit fait avec des donnes dimagerie
Si limagerie et les autres tests (LCR par exemple) sont ngatifs, le diagnostic de SEP ne doit
tre retenu quavec une extrme prcaution, et des diagnostics alternatifs doivent tre envisags

2 pousses; preuve clinique objective d1 lsion

Dissmination dans lespace


1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle ou moelle pinire)
ou
attendre une nouvelle pousse impliquant une localisation diffrente du systme nerveux central

1 pousse; preuve clinique objective de 2 lsions

Dissmination dans le temps


Prsence simultane de lsions asymptomatiques rehausses par le gadolinium et de lsions non
rehausses, nimporte quel moment
ou
une nouvelle lsion T2 et/ou rehausse par le gadolinium sur une IRM de suivi, quel que soit son dlai
par rapport une IRM de rfrence
ou
attendre une nouvelle pousse clinique

1 pousse; preuve clinique objective d1 lsion

Dissmination dans lespace


1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle ou moelle pinire)
ou
attendre une nouvelle pousse impliquant une localisation diffrente du systme nerveux central
ET
dissmination dans le temps
Prsence simultane de lsions asymptomatiques rehausses par le gadolinium et de lsions
non rehausses, nimporte quel moment
ou
une nouvelle lsion T2 et/ou rehausse par le gadolinium sur une IRM de suivi,
quel que soit son dlai par rapport une IRM de rfrence
ou
attendre une nouvelle pousse clinique

Aggravation neurologique insidieuse (progression)


suggestive de SEP

1 anne de progression de la maladie


Plus 2 des 3 critres suivants:
1. dissmination dans lespace crbral
1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle)
2. dissmination dans lespace mdullaire
2 lsions T2 dans la moelle pinire
3. LCR positif
bandes oligoclonales et/ou augmentation de lindex dIgG

Tableau 1. IgG: immunoglobulines de type G; IRM: imagerie par rsonance magntique; LCR: liquide cphalo-rachidien; SEP: sclrose en plaques.
Adapt daprs la rf. 13.
rcemment en Lorraine avec une mthode de capturerecapture.3 Par ailleurs, un gradient croissant SudOuest/Nord-Est de la prvalence a t observ dans cette
tude, confirmant les rsultats de deux tudes antrieures (fig.1).4, 5 La premire tude4 portait seulement sur
la MSA et avait estim une prvalence globale de 65 pour
100000 au 1 er janvier 2003. Dans la seconde tude, 5
49417cas de SEP avaient t recenss au 31 octobre 2004

partir des donnes dALD du rgime gnral (CNAMTS), soit une prvalence brute de 94,7 pour 100000. La
comparaison des taux et des effectifs entre 2003, 2004 et
2012 montre une forte augmentation. On peut se demander si le diffrentiel est uniquement li la mthode (une
source unique [ALD] versus de multiples sources [dont
ALD]) ou sil correspond galement une relle augmentation de la frquence de la maladie dans notre pays. >>>
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33

SCLROSE EN PLAQUES

1,0
0,9

Probabilit de survie

0,8
0,7
0,6
0,5
0,4

Survie observe
Survie attendue

0,3
0,2
0,1
0,0
0

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Annes depuis le dbut clinique de la SEP

Figure 2. COMPARAISON DE LA SURVIE DES PATIENTS AYANT UNE SCLROSE


EN PLAQUES CELLE DE LA POPULATION GNRALE FRANAISE DE MME GE
ET DE MME SEXE (TUDE SURVIMUS). Daprs la rf. 10.
Une augmentation de la prvalence pourrait tre lie
une augmentation de lincidence (augmentation du
nombre de nouveaux cas) et/ou une augmentation de
la dure de la maladie (baisse de la mortalit).

Une incidence qui semble augmente


Plusieurs tudes dincidence ont t menes en France
au niveau rgional. Les chiffres obtenus dans les tudes
fondes sur les dclarations des neurologues, plus ou
moins associes aux bases mdico-administratives, varient de 4,4 nouveaux cas pour 100000 habitants par an en
Bretagne6 5,5 en Lorraine.3 Les donnes de lAssurance
maladie ont galement permis destimer lincidence de
la SEP au niveau national et par rgion, en ne considrant
que les nouvelles admissions en ALD.7 Le taux dincidence
standardis sur la population europenne tait alors
estim 6,8 nouveaux cas pour 100000habitants. limage
de ce qui est observ pour la prvalence, il semble exister
des variations gographiques de lincidence de la SEP,
cohrentes avec le gradient voqu prcdemment.
La question dune augmentation de lincidence au cours
du temps reste pose par manque dtudes dincidence
rptes dans le temps. Nanmoins, il a t montr que
le taux dincidence de la SEP chez les femmes de la rgion
Lorraine8 est pass de 4 9 environ entre 1990 et 2002, sans
que les caractristiques des cas ne changent, montrant
ainsi quil ne sagit pas seulement dune meilleure dtection des formes bnignes.

Une dure de vie peu diminue


notre connaissance, une quarantaine dtudes ont t
menes spcifiquement sur la mortalit des personnes
atteintes de SEP dans le monde. Les rsultats montrent

34

que 70 88% des patients sont vivants 25ans aprs le


dbut clinique de la maladie et que le dlai mdian de
survenue du dcs aprs les premiers symptmes est de
24 plus de 45 ans.9 La varit de ces rsultats peut sexpliquer par le fait que ces tudes ont t conduites sur
des priodes et des zones gographiques diffrentes mais
aussi et surtout par des diffrences mthodologiques.
Un rsultat communment admis est que la SEP est
responsable dune rduction de lesprance de vie, dont
lampleur varie entre 6 et 14ans. Les dernires tudes
rcentes montrent plutt 6-7ans. Cest en particulier le
cas dune tude franaise rcente portant sur 27603patients.10 Cette tude a montr que pendant les 20 premires
annes de la maladie, la survie des patients tait tout fait
comparable avec celle de la population gnrale, et que
lexcs de mortalit survenait ensuite, comme indiqu sur
la figure2, quand les deux courbes de survie se sparent.

Comment diagnostiquer une SEP


en 2016?
Il nexiste toujours pas de test permettant de faire le diagnostic de SEP. Limagerie par rsonance magntique
(IRM) seule nest pas spcifique. Le diagnostic repose
donc toujours sur des critres probabilistes, qui ont volu avec les annes, grce aux progrs de limagerie et
une meilleure connaissance de la maladie. Il reste cependant fond sur un faisceau darguments: dissmination
des symptmes et/ou des lsions dans lespace et dans
le temps, inflammation du liquide cphalo-rachidien,
absence datteinte gnrale et absence de meilleure explication. La dmarche diagnostique implique donc une
phase dlimination de diagnostics diffrentiels.

volution des critres diagnostiques


Si la classification de McDonald et al. en 200111 a permis
une amlioration de la sensibilit du diagnostic avec
lintroduction darguments IRM, ses volutions en 2005
mais surtout en 201012, 13 permettent une utilisation beaucoup plus pratique en routine (tableau1).
Dissmination spatiale des lsions. Elle correspond
la dmonstration de latteinte de plusieurs territoires
du systme nerveux central. Elle peut tre mise en vidence par les donnes cliniques ou par les examens
paracliniques, au premier plan desquels lIRM, mais
aussi les potentiels voqus.
LIRM, encphalique et/ou mdullaire, est lexamen
de rfrence pour le diagnostic de SEP. Elle met en vidence des lsions en hypersignal de la substance blanche
sur les squences pondres en T2 ou en FLAIR et en
hyposignal (trous noirs) sur les squences en T1. Les
lsions sont ovodes, de plus de 5mm habituellement,
localises majoritairement dans la substance blanche
priventriculaire, avec un grand axe perpendiculaire
laxe des ventricules. Elles peuvent galement tre
juxtacorticales, sous-tentorielles (dans le cervelet ou le

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SCLROSE EN PLAQUES

Phase de pousses

CLASSIFICATION VOLUTIVE DE LA SCLROSE EN PLAQUES


Syndrome cliniquement
isol
(pisode isol ne remplissant
pas les critres de SEP)

SEP rmittente-rcurrente

Phase progressive

SEP secondairement
progressive

Active / non active


Activit clinique: pousses;
pisodes aigus ou subaigus de troubles
neurologiques nouveaux ou saggravant,
suivis dune rcupration complte
ou partielle, en labsence de fivre
ou dinfection
Activit IRM: apparition de lsions
rehausses par le contraste en T1,
nouvelles lsions T2 ou sagrandissant

SEP progressive demble


(ou primaire progressive)

Avec progression/sans progression


Progression clinique: aggravation
continue objectivement documente des
troubles neurologiques sans rcupration
(avec des fluctuations et des phases de
stabilit)
Progression IRM: pas de paramtre
utilisable en routine

Tableau 2. IRM: imagerie par rsonance magntique; SEP: sclrose en plaques. Adapte de la rf. 17.
tronc crbral) ou mdullaires. Les lsions rcentes
(moins de 1mois) apparaissent rehausses sur les squences pondres en T1 aprs injection de gadolinium.
Le critre de dissmination spatiale est rempli si
lon fait la dmonstration de la prsence de lsions
asymptomatiques dans deux des quatre zones prfrentielles dans la SEP: priventriculaire, sous-tentorielle,
juxtacorticale ou mdullaire.
Dissmination temporelle des lsions. Elle se dfinit
comme la succession dpisodes neurologiques dans le
temps. Elle tmoigne du caractre chronique de la pathologie et doit tre recherche systmatiquement linterrogatoire. Elle peut tre mise en vidence cliniquement
mais aussi lIRM, soit par lapparition de nouvelles lsions
asymptomatiques sur des IRM successives, soit sur lassociation de lsions prenant et ne prenant pas le contraste.
Dans les formes progressives demble, on considre par
dfinition que le critre de dissmination dans le temps
est rempli quand la maladie volue depuis plus dun an.
Analyse du liquide cphalo-rachidien. Elle permet de
mettre en vidence linflammation du systme nerveux
central, en montrant des bandes oligoclonales en immunofixation ou mieux en iso-lectrofocalisation (plus de
90% des SEP) et/ou un taux dimmunogobulines de typeG
(index dIgG) augment (suprieur 0,7) correspondant
une scrtion intrathcale dIgG. Le liquide cphalo-

E. Leray dclare avoir


reu des honoraires
comme consultant ou
pour des prsentations
et des frais de congrs
de Novartis, Merck
Serono et AstraZeneca.
S. Vukusic dclare
avoir reu des
honoraires comme
consultant ou pour des
prsentations et des
frais de dplacement
en congrs de Bayer
Schering, Biogen Idec,
Genzyme, Novartis,
Merck Serono, Sanofi
Aventis et Teva
Pharma; un soutien
son activit de
recherche de Bayer
Schering, Biogen
Idec, Genzyme, Merck
Serono, Novartis,
Sanofi-Aventis et Teva
Pharma.

rachidien peut aussi tre normal chez 5 10% des patients.


La ponction lombaire nest plus faite systmatiquement
si les autres critres diagnostiques sont remplis, mais il
ne faut pas oublier quelle contribue aussi liminer des
diagnostics diffrentiels.
Absence de meilleure explication. Elle sous-entend
ltape indispensable dlimination de diagnostics diffrentiels, au premier rang desquels se trouvent les maladies inflammatoires systmiques comme la sarcodose,
la maladie de Behet, le lupus rythmateux dissmin,
la maladie de Gougerot-Sjgren mais aussi les artrites
crbrales, les infections tropisme neurologique, les
pathologies vasculaires. Dans les formes progressives,
le diagnostic diffrentiel comprend aussi des maladies
mtaboliques et gntiques.

Un premier dmembrement
La dernire dcade a par ailleurs vu le dmembrement
de ce qui tait auparavant considr comme des formes
cliniques de SEP. La dcouverte en 2005 dun auto-anticorps dirig contre un canal hydrique, laquaporine4,
a permis de distinguer la neuro-opticomylite (NMO) de
Devic de la SEP. Cette affection, cliniquement trs proche
de la SEP, a un tropisme trs particulier pour les nerfs
optiques et la moelle pinire, o elle donne lieu des
lsions tendues que lon ne voit pas classiquement
dans la SEP, avec un pronostic bien plus svre et un >>>
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35

SCLROSE EN PLAQUES
traitement immuno-actif diffrent. La gnralisation de la
recherche des anticorps anti-aquaporine-4 (anti-AQP4)
chez des patients ayant des tableaux cliniques ou IRM
inhabituels pour une SEP a permis dtendre le spectre
clinique de la neuro-opticomylite.14 Plus rcemment, on a
mis en vidence, surtout chez des enfants, chez des patients
ayant des nvrites optiques ou chez des patients ayant des
neuro-opticomylites sans anticorps anti-AQP4, un nouvel
anticorps contre une protine de surface de la myline,
la myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG).15 Peut-tre
est-on laube de dfinir une nouvelle entit physiopathologique, comme cela a t le cas pour les AQP4?

De nouveaux critres volutifs


En 2013 ont aussi vu le jour de nouveaux critres volutifs de SEP, dpoussirant lancienne classification de
Lublin et Reingold datant de 1996.16, 17 Celle-ci devenait
obsolte car elle ne reposait que sur des phnomnes

RSUM PIDMIOLOGIE DE LA
SCLROSE EN PLAQUES ET NOUVEAUX
CRITRES DIAGNOSTIQUES
Ces dernires annes ont vu des avances dans le domaine
de lpidmiologie et du diagnostic de la sclrose en plaques.
Les donnes de prvalence et dincidence montrent que la
maladie en France est plus frquente quon le croyait,
puisquelle touche environ 100000 personnes, avec environ
5 nouveaux cas par an pour 100000 habitants; lesprance
de vie est en revanche peu modifie. Une meilleure carac-

RFRENCES
1. Browne P, Chandraratna D, Angood C,
et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013:
A growing global problem with
widespread inequity. Neurology
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en plaques en France en 2012
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Sniiram-PMSI. Rev Epidemiol Sante
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Estimating the prevalence and
incidence of multiple sclerosis
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by the capture-recapture method.
Mult Scler 2012;18:1244-50.
4. Vukusic S, Van Bockstael V, Gosselin
S, Confavreux C. Regional variations
in the prevalence of multiple sclerosis
in French farmers. J Neurol Neurosurg

36

cliniques, pousses et progression du handicap, qui ne


sont quun reflet imparfait de ce qui se passe sur le plan
physiopathologique, inflammation et dgnrescence
axonale. La description clinique est simplifie, dfinissant cliniquement une phase pousses et une phase
progressive de la maladie. Chacune de ces formes cliniques peut ensuite tre module par son caractre actif
ou non (qui correspond lexistence clinique ou IRM
dune activit inflammatoire). Outre lintrt smiologique et scientifique, cette nouvelle classification ouvre
des perspectives nouvelles dans les prises en charge
thrapeutiques lavenir. Ainsi, un patient cliniquement
stable pourrait bnficier dun changement de traitement si lIRM montrait que sa maladie ntait pas contrle; et un patient en phase progressive, pour lequel il
nexiste aujourdhui aucun traitement approuv, pourrait bnficier de thrapeutiques anti-inflammatoires
en cas dactivit IRM (v.tableau2). V

trisation de la maladie est par ailleurs permise par les


nouveaux critres diagnostiques de Polman depuis 2010
mais aussi par une modernisation de la classification volutive et des progrs majeurs dans la dfinition de formes
frontires, comme la neuro-opticomylite de Devic.
SUMMARY EPIDEMIOLOGY
OF MULTIPLE SCLEROSIS AND
NEW DIAGNOSTIC CRITERIA
There have been many advances in epidemiology and dia-

Psychiatry 2007;78:707-9.
5. Fromont A, Binquet C, Sauleau EA,
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sclerosis among women in Lorraine,
Eastern France. Mult Scler
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9. Scalfari A, Knappertz V, Cutter G,
Goodin DS, Ashton R, Ebers GC.
Mortality in patients with multiple

gnosis of multiple sclerosis (MS) in the recent years. Prevalence and incidence data show that MS is more frequent
than expected in France, with 100.000 people affected and
5 new cases each year per 100.000 inhabitants; survival is
only slightly decreased. A better definition of MS has also
been allowed by new diagnostic criteria in 2010, but also
by a modernization of the clinical course classification and
major improvements in the characterization of other disorders in the spectrum of MS, in particular neuromyelitis
optica.

sclerosis. Neurology 2013;81:184-92.


10. Leray E, Vukusic S, Debouverie M,
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with Multiple Sclerosis Starts at
20 Years from Clinical Onset:
Data from a Large-Scale French
Observational Study. PLoS One
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multiple sclerosis: 2010 revisions
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Bennett JL, et al. International
consensus diagnostic criteria
for neuromyelitis optica
spectrum disorders.
Neurology 2015;85:177-89.
15. Waters P, Woodhall M, OConnor KC,
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non-MS patients with inflammatory
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clinical course of multiple sclerosis:
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in Multiple Sclerosis. Neurology
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of multiple sclerosis: the 2013
revisions. Neurology 2014;83:278-86.

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SCLROSE EN PLAQUES
Accompagnement du patient atteint de sclrose en plaques

Des 1ers signes aux stades


volus, la prise en charge
doit tre multidisciplinaire

a sclrose en plaques (SEP), pathologie inflammatoire chronique du systme nerveux central,


est la deuxime cause de handicap acquis chez
ladulte jeune. Sa prise en charge doit tre multidisciplinaire, avec une bonne coordination entre les
diffrents intervenants. La loi place le mdecin traitant
au centre de la coordination des soins, en lui confiant la
responsabilit dorienter ses patients, selon leurs besoins et de sassurer de la coordination des soins ncessaire ses patients (article L.4130-1 du code de la sant
publique). ce titre, elle lui confre un rle cl chaque
tape de la prise en charge des patients atteints de SEP.

Premires manifestations de la maladie


Les premires manifestations de la maladie ne sont pas
toujours videntes reconnatre. La grande diversit des
symptmes puis leur disparition spontane en quelques
jours rendent souvent difficile leur identification. Les
premiers symptmes peuvent tre trs gnants ou,
linverse, discrets, nincitant pas toujours consulter un
mdecin. Il nest pas rare non plus que ces manifestations
soient interprtes tort comme non neurologiques.
Ces premiers symptmes sinstallent en quelques
jours et peuvent disparatre spontanment ou aprs des
perfusions de corticodes; cest le cas des formes voluant
par pousses. Dans les formes voluant sur un mode progressif, les symptmes sinstallent de faon plus insidieuse et saggravent lentement de faon irrversible.

Des symptmes varis, au hasard


de linflammation
Les symptmes sont trs varis chez un mme individu
et trs variables dun sujet lautre. Cette diversit
sexplique par la dissmination des plaques de dmylinisation qui sont distribues au hasard de linflammation. Les plaques peuvent ainsi tre localises au niveau
du nerf optique, de lencphale, de la moelle pinire et
du cervelet.
Une nvrite optique se manifeste gnralement par
un flou visuel ou une tache opaque au centre du champ

de vision associ souvent une douleur localise autour


de lil, et dont lintensit augmente lors des mouvements de lil.
Dautres manifestations visuelles sont possibles,
comme une diplopie en rapport avec une paralysie de
la sixime paire crnienne.
La sensation de fourmis dans les jambes ou dengourdissement des mains, une marche ralentie et limite
en distance, une jambe qui trane ou un pied qui accroche
durant quelques jours ou quelques semaines orientent
vers latteinte des voies sensitivo-motrices dans leur
trajet mdullaire ou vers une atteinte crbrale. Le signe
de Lhermitte qui correspond une sensation de dcharge
lectrique dans les membres la flexion du cou est le plus
souvent le signe dune mylite cervicale.
Une marche instable avec des embardes, jambes
cartes, des gestes maladroits imprcis, une criture
brouillonne sont les tmoins dune plaque sur les voies
crbelleuses.
Le besoin imprieux duriner peut sassocier des
envies duriner rptes suivies dmissions de petites
quantits durine. linverse, une dysurie peut tre
observe, ncessitant une pression pelvienne manuelle
pour chaque miction. Ces symptmes trs frquents
sont le signe dune dyssynergie vsico-sphinctrienne
secondaire une plaque mdullaire.
Dans les formes voluant par pousses, ces symptmes sinstallent gnralement en quelques jours pour
tre maximaux en 2 3 semaines, puis sattnuent en 4
6 semaines. Dans 40% des cas, des squelles plus ou
moins invalidantes persistent. La ralisation de perfusions intraveineuses de mthylprednisolone au rythme
dune perfusion de 1 g, 3 5 jours de suite, acclre le dlai
de rcupration sans pour autant modifier le pronostic
moyen terme.

LISABETH MAILLART,
CAROLINE PAPEIX
Dpartement
des maladies
du systme nerveux,
groupe hospitalier
La Piti-Salptrire,
Paris, France
caroline.papeix
@aphp.fr
. Maillart dclare
des interventions
ponctuelles pour
Roche, Biogen Idec,
Novartis, Genzyme,
Teva et Merck Serono;
et avoir t prise
en charge loccasion
de congrs par Biogen
Idec, Novartis et Teva).
C. Papeix dclare
des interventions
ponctuelles et des
prises en charge
lors de congrs
avec Biogen Idec,
Roche, Teva, Genzyme
et Novartis.

Des examens pour permettre


un diagnostic plus prcis
Si lidentification de lorigine neurologique de ces
symptmes constitue une premire tape indispensable
pour tablir le diagnostic, la ralisation dexamens >>>
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37

SCLROSE EN PLAQUES
dimagerie et biologiques est une deuxime tape ncessaire pour avancer vers un diagnostic plus prcis.
Limagerie par rsonance magntique. LIRM permet
de localiser les lsions responsables des symptmes. Leur
taille, leur localisation, lintensit de leur signal renseignent sur la nature de ces lsions. Dans la sclrose
en plaques, lIRM rvle sur les squences pondres
en T2 des hypersignaux de forme ovode, de taille suprieure 3mm, dissmines dans la substance blanche.
Au niveau encphalique, leur disposition est le plus souvent perpendiculaire laxe des ventricules. Au niveau
mdullaire, les hypersignaux sont surtout observs
ltage cervico-dorsal et le plus souvent de localisation
postrieure. Sur les squences pondres en T1, les
plaques les plus anciennes apparaissent en hyposignal.
Linjection de produit de contraste permet quant elle
didentifier les plaques les plus rcentes.
Ainsi, lIRM encphalique renseigne sur le sige,
le nombre et lge des plaques. Dans certaines situations,
les informations apportes par lIRM manquent de
spcificit, et dautres examens sont ncessaires pour
prciser la nature des lsions.
La ponction lombaire. Elle apporte des informations
sur la composition du liquide cphalo-rachidien (cellularit, biochimie). La recherche de protines spcifiques
de linflammation dans le liquide cphalo-rachidien
renseigne sur ltat inflammatoire du cerveau, des nerfs
optiques et de la moelle pinire. Si le taux de certaines
protines comme les immunoglobulines est augment
dans le liquide cphalo-rachidien, alors quil est normal
dans le sang, cest le signe quil existe une inflammation
au sein du systme nerveux central. On parle alors de
synthse intrathcale dimmunoglobulines.
Lenregistrement des potentiels voqus. Cest un
examen lectrophysiologique qui renseigne sur le fonctionnement des nerfs et en particulier sur la vitesse de
conduction de linflux lectrique, des voies motrices,
sensitives ou visuelles.
Les prlvements sanguins. Ils sont surtout utiles pour
liminer des diagnostics de maladies qui miment la sclrose en plaques, notamment des maladies inflammatoires
gnrales qui affectent le systme nerveux central mais
aussi dautres organes telles que la sarcodose, la maladie
de Behet, le lupus systmique ou le syndrome de Goujerot-Sjgren. Certaines maladies infectieuses sont galement recherches, telles que la maladie de Lyme.

Mais un diagnostic qui repose


sur un faisceau darguments
Aucun test clinique, radiologique ou biologique ne
permet lui seul dtablir le diagnostic de sclrose
en plaques. Le diagnostic repose donc sur un faisceau

38

darguments cliniques, biologiques et radiologiques. Des


critres tenant compte de tous ces lments permettent,
sils sont remplis, de porter le diagnostic. Ainsi, diffrents critres ont t proposs, ils ont tous pour objectif
de faire la preuve que la maladie est une affection chronique, dmylinisante et inflammatoire du systme
nerveux central. Longtemps, les critres de C.M.Poser
et al. ont prvalu. Ils ont ensuite t supplants par les
critres de W.I.McDonald et al. qui donnent une place
plus importante limagerie par rsonance magntique
(IRM) et permettent un diagnostic prcoce de la maladie
(v.page32).1

Lannonce, un moment
qui ne simprovise pas
Pendant longtemps, le diagnostic de sclrose en plaques
ntait annonc que plusieurs annes aprs les premiers
symptmes, une fois les premires squelles installes.
Cette rticence des quipes soignantes sexplique principalement de deux faons: dune part, par labsence jusqu
il y a peu de possibilits thrapeutiques dans cette maladie, et dautre part, par labsence doutils diagnostiques
performants comme lIRM qui permettent dsormais un
diagnostic prcoce. Depuis la dcouverte, dans les annes
1990, de traitements modifiant lvolution de la maladie,
et lutilisation en routine de lIRM, les mentalits ont
fondamentalement chang. La sclrose en plaques est
devenue une maladie neurologique qui peut tre soigne,
et son diagnostic peut tre port avec certitude ds que
la preuve de la chronicit de la maladie est montre sur
lIRM, soit bien souvent avant lapparition dune nouvelle
manifestation physique de la maladie. Ces avances
mdicales permettent aujourdhui au neurologue dannoncer un diagnostic de certitude en moyenne dans les
2ans qui suivent les premiers symptmes.
Quoi quil en soit, apprendre que lon souffre dune
maladie chronique potentiellement handicapante
est toujours trs douloureux et angoissant. Lquipe
soignante doit donc sassurer, avant lannonce du diagnostic, quun certain nombre de conditions sont remplies. Le diagnostic doit tre certain, il doit seffectuer
au calme en consultation par un neurologue et si possible
en prsence dun proche. La prsence dun proche est
particulirement recommandable car la perplexit
anxieuse qui suit lannonce diagnostique empche le
plus souvent dentendre les explications mdicales, les
paroles rassurantes et les perspectives thrapeutiques
qui sont proposes. Ainsi, en plus de son soutien affectif,
le proche apporte par son coute attentive la possibilit
un peu distance de rediscuter et de reprendre les informations donnes pendant la consultation.
Au cours de cette consultation dannonce, linformation se doit dtre la plus complte et la plus claire
possible, et adapte chaque patient. Un large temps
doit tre consacr aux questions concernant lhistoire
naturelle de la maladie et les traitements prventifs

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SCLROSE EN PLAQUES
disponibles. Pour grer au mieux lanxit suscite
par lincertitude volutive, il est capital de garantir au
patient disponibilit et attention. Cette consultation
est parfois insuffisante pour rpondre lensemble des
interrogations que soulve ce diagnostic. Des consultations rapproches sont alors ncessaires. Elles permettent galement de sassurer que les informations
dlivres ou qui ont t retrouves par dautres moyens
dinformation (Internet, associations de malades, lectures) sont pertinentes et nont pas t mal interprtes.
En effet, aprs une annonce diagnostique de sclrose
en plaques, il est lgitime que le patient cherche des informations sur Internet, mais il faut le mettre en garde
sur le fait que les explications trouves sur la Toile sont
pour certaines pertinentes mais pour dautres parfaitement inexactes. Sur certains sites, une image exagrment dramatique de la maladie est vhicule; linverse, dautres laissent de faux espoirs sur des traitements ou des rgimes non valids. Il est donc important
de conseiller aux patients de naviguer sur des sites
dont les informations dlivres sont valides par des
professionnels de sant. Au-del de lannonce diagnostique, la proposition de traitement modifiant lvolution
de la maladie suscite aussi de nombreuses interrogations, et le patient peut tre orient vers des sminaires
dinformation et dducation thrapeutiques qui sont
dj en place dans certains services de neurologie, au
sein des rseaux rgionaux de soin ou proposs par
des associations runissant patients et mdecins.

Apport de lducation thrapeutique


Lducation thrapeutique du patient (ETP) est dfinie
comme un processus qui permet daider les patients
acqurir ou maintenir les comptences dont ils ont besoin
pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique
[]*. LETP est un lment indispensable de la prise
en charge des malades atteints dune maladie chronique
et fait, ce titre, lobjet de recommandations. Les symptmes et lvolution de la SEP sont trs variables dune
personne lautre, et les traitements disponibles qui sont
proposs pour modifier lvolution de la maladie sont,
pour certains, de maniement complexe. Les programmes
dducation thrapeutique individuels ou en groupe permettent aux patients et leur entourage dacqurir des
connaissances sur la maladie, dapprendre des gestes
techniques, de sinformer sur les ressources disponibles
(sociales, paramdicales...) et dacqurir des connaissances pour un maintien de leur qualit de vie.

Consultations de neurologie et
consultations multidisciplinaires
La sclrose en plaques est une maladie chronique invalidante qui justifie un suivi semestriel en consultation
de neurologie. Ces consultations ont pour principal
objectif dvaluer lvolution du handicap neurologique,

de proposer des traitements de fond, des traitements


symptomatiques, et dorienter si besoin le patient vers
des correspondants dautres spcialits mdicales ou
paramdicales.
Le patient peut ainsi, en fonction du stade volutif
de la maladie et de ses symptmes, tre orient vers
un mdecin rducateur, uro-dynamicien, psychiatre,
ophtalmologiste, ou vers un kinsithrapeute, ergothrapeute, infirmier, psychologue, neuropsychologue,
partenaire social. Ces consultations spcialises, coordonnes par le neurologue, sajoutent au suivi semestriel
en neurologie.
Des consultations multidisciplinaires se dveloppent
dans diffrents centres experts proposant aux patients
atteints de sclrose en plaques de rencontrer lensemble
des intervenants mdicaux et paramdicaux impliqus
dans leur prise en charge au cours dune mme consultation. Ces consultations dites multidisciplinaires
impliquent des mdecins (neurologue, rducateur,
uro-dynamicien, psychiatre, ophtalmologiste), des
professionnels de sant (infirmiers, orthophonistes,
ergothrapeutes, psychologues, neuropsychologues) et
des partenaires sociaux spcialiss dans la prise en
charge de cette affection. Les diffrents intervenants ont
tous un rle spcifique et complmentaire. Leur action
comprend systmatiquement un temps dvaluation et
un temps de propositions de soins. Ainsi, le handicap
neurologique et son retentissement fonctionnel et psychosocial sont valus puis, aprs discussion collgiale,
lquipe pluridisciplinaire propose au patient et son
entourage une stratgie thrapeutique, un programme
de rducation, des aides sociales, des conseils dans le
choix de matriel domotique ou daides techniques adaptes son handicap. Lorientation vers une consultation
multidisciplinaire est gnralement propose si les soins
ncessitent lintervention dau moins trois soignants
de disciplines mdicales ou paramdicales diffrentes.

Rle du mdecin traitant


Comme nous lavons soulign en introduction, le rle
du mdecin traitant est primordial, et ce tout au long
des diffrentes tapes de lvolution de la maladie.
Cest le plus souvent vers lui que se dirige le patient
lapparition des premiers symptmes: il oriente alors
le patient, au vu de lexamen clinique et des imageries,
vers le neurologue. Aprs le diagnostic, il a un rle de
soutien psychologique, dcoute. Sur le plan administratif, il remplit la dclaration daffection longue dure
(au titre de lALD25) pour une prise en charge 100%.
Le mdecin traitant participe llaboration du
plan personnalis de sant (PPS) en partenariat avec le
neurologue. Ce plan, inscrit depuis 2009 dans les missions
des rseaux de sant, est dfini comme un document
crit et rvis priodiquement traduisant les besoins
notamment en soins du patient, et tablissant le programme des interventions des professionnels de >>>

* Conformment
la dfinition
de lOrganisation
mondiale de la
sant aux travaux
de la Haute Autorit
de sant et de
lInstitut national
de prvention
et dducation
pour la sant.
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39

SCLROSE EN PLAQUES
sant, personnels mdico-sociaux et sociaux ncessaires.
Le PPS comprend le plan de soins et le plan daide. Le cas
chant, il peut inclure un plan dducation thrapeutique.
[]. Le mdecin traitant doit participer llaboration ou
la validation du PPS.
De concert avec le neurologue, le mdecin traitant
assure un suivi conjoint avec les soins de premier recours:
pousses, dpistage des effets indsirables (par exemple,
cytolyse ou lymphopnie sous traitements immunomodulateurs). Il intervient aussi pour la prescription des
traitements vise symptomatique. Il assure une mission
daccompagnement du patient tout au long de la pathologie, avec diffrentes questions: insertion professionnelle,
grossesse, vie de famille... Enfin, en collaboration avec les
diffrents acteurs de sant, il participe la prise en charge
multidisciplinaire du patient handicap.

LINDISPENSABLE COLLABORATION
La sclrose en plaques est une maladie neurologique
chronique invalidante dont les manifestations cliniques
sont polymorphes. Des premiers signes jusquaux
stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce diagnostique, une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, spcialement le mdecin traitant et le neurologue. V

FOCUS
AYMAN TOURBAH
Service de neurologie,
CHU de Reims,
universit de Reims
Champagne-Ardenne,
Reims, France
atourbah@
chu-reims.fr
A. Tourbah dclare
avoir reu des aides
la recherche et des
invitations lors de
congrs runions et
symposium de la part
de Medday, Biogen
Idec, Sanofi-Genzyme,
Novartis, Merck
Serono, Teva Pharma,
et Roche.

40

RSUM ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT


ATTEINT DE SCLROSE EN PLAQUES
La sclrose en plaques est une pathologie inflammatoire chronique du systme nerveux
central, seconde cause de handicap acquis chez ladulte jeune. Cette maladie ncessite
une prise en charge multidisciplinaire bien coordonne entre les diffrents intervenants.
Une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, en particulier entre le neurologue et le mdecin traitant. Ce dernier joue en effet un rle cl
dans la prise en charge de ces patients chaque tape du parcours de soins: des
premiers signes jusquaux stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce
diagnostique.
SUMMARY MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS SUPPORT
Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory chronic pathology of the central nervous system,
and the second cause of acquired disability for young adults. It requires a multidisciplinary
care coordinated between specialists and allied health professionals. A close collaboration
is needed between the various patricians, especially between the neurologist and the general practitioner. The general practitioner plays a key role in the management of MS patients
during the various stages: first signs to evaluated steps, including announcement diagnosis.

RFRENCES
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria
for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.
Ann Neurol 2011;69:292-302.

Quels critres pronostiques


dans la sclrose en plaques?

prs une priode dactivit


infraclinique de la maladie, un
vnement radiologique de
nature inflammatoire peut tre dcouvert
de manire fortuite (syndrome radiologique isol). Le plus souvent le dbut de
la sclrose en plaques (SEP) est un vnement clinique suggestif dinflammation
(syndrome clinique isol). ce stade, il
nest pas possible de dater le dbut rel
de la maladie si la premire imagerie par
rsonance magntique (IRM) montre
des anomalies de signal asymptomatiques mais suggestives de la maladie.
Ds lors, lvolution se fait le plus souvent
sur le mode rmittent, suivie, aprs une
priode plus ou moins longue, dune entre en mode progressif. Une fois entre
dans le mode progressif, la maladie
suit la mme cintique dvolution chez
le mme individu.

Il ny a pas, ce jour, de critres


absolus permettant de prdire lvolution de la SEP lchelle individuelle.
Diffrents facteurs cliniques, radiologiques et biologiques ont t tudis.
Leur capacit prdictive respective
lchelle statistique est variable, et
dpend de lobjectif principal, et des
mthodes statistiques utilises. Le pronostic de la SEP sinscrit dans le temps
et dans la forme de la maladie. Il sagit
donc dtudier le risque dactivit prsume inflammatoire de la maladie, ou
le risque de linstallation du handicap
et celui de sa progression.

clinique (34% en 5ans): le sexe masculin* (p=0,015), lge infrieur ou gal


37ans (p=0,008) et lexistence dune
lsion de la moelle cervicale (p<0,001).
Si les trois facteurs sont associs le
risque cumul est de 50% en 2ans.1 Un
syndrome radiologique isol volue vers
une SEP progressive dans 9% des cas;
le plus souvent il sagit dun patient de
sexe masculin, avec un ge moyen au
syndrome radiologique isol de 43,8ans
et un ge mdian de passage la progression de 51,1ans. Lanalyse du liquide
cphalo-rachidien montre des bandes
oligoclonales dans 83% des cas.

Aprs un 1er pisode, quel risque


dvoluer vers une SEP?
partir du syndrome radiologique isol,
trois paramtres augmentent le risque
cumul de survenue dun vnement

Lsions IRM et risque


de pousses ultrieures
Aprs un syndrome clinique isol, la
charge lsionnelle initiale prdit lactivit lsionnelle en IRM. Les facteurs

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Syndrome
radiologique
isol

Sexe masculin
ge 37 ans
Lsion mdullaire

Nouvelles lsions en T2 sur lIRM


Nb pousses
Trt immunomodulateur
Perte de volume crbral

P1

Nouvelles lsions en T2 sur lIRM


Perte de volume crbral
EDSS
2 ans

Perte de volume crbral


EDSS
Nouvelles lsions en T2 sur lIRM
5 ans

10-20 ans

Syndrome clinique isol ou SEP

Nb lsions en T2
Lsions Gd+
Atrophie?

Charge lsionnelle en T2
Activit IRM

Perte de volume crbral

Atrophie

Pousses
Svrit
Localisation
Rcupration

Pousses
EDSS

EDSS

EDSS
Phnotype

Figure. DONNES ACTUELLES CONCERNANT LES FACTEURS PRONOSTIQUES DE LA SCLROSE EN PLAQUES. Les paramtres initiaux
les plus prdictifs de lactivit de la maladie sont issus de lIRM crbrale. Une activit initiale importante en IRM est prdictive
de lactivit clinique, qui prdit le niveau du handicap et de son volution les deux premires annes. La perte rapide du volume crbral
et le niveau du handicap initial sont deux autres paramtres dterminants.
EDSS: expanded disease status scale; Lsions Gd+: lsions dont le signal est rehauss sur les squences T1 aprs injection
de gadolinium en IRM; Nb : nombre; P1: premire pousse; SEP: sclrose en plaques; Trt: traitement.

indpendants prdictifs de la survenue


de pousses ultrieures sont:
le nombre de lsions sur la premire
IRM;
les nouvelles lsions constates sur
les IRM ralises dans lanne qui suit;
un traitement immunomodulateur
dbut avant la deuxime pousse.2
La topographie lsionnelle initiale
jouerait aussi un rle (corps calleux et
corne temporale). Les nouvelles lsions
en T2, les rmissions incompltes et la
prsence de bandes oligoclonales
dans le liquide cphalo-rachidien seraient des prdicteurs indpendants
de laccumulation du handicap.2 Aprs
un premier vnement, un tiers des patients ayant un syndrome clinique isol

remplissant les critres diagnostiques


nont pas de nouvel pisode clinique
aprs 6ans dvolution. Ces patients
sont plutt de sexe masculin, nont pas
de lsions actives sur la premire IRM,
et ont une faible activit radiologique.
Quels facteurs associs
la svrit de la pousse?
Les facteurs associs la svrit de
la pousse seraient: une moins bonne
amlioration aprs 3mois, une consultation tardive, et une localisation (amlioration pour les localisations lies aux
petites lsions). Les pousses svres
et aigus semblent mieux samliorer.
Il en est de mme pour les pisodes
sensitifs et des nerfs optiques. La rcu-

pration serait moins bonne pour les


atteintes vsico-sphinctriennes, mdullaires et multifocales (controvers).
Globalement, limpact des pousses sur le risque de progression
confirm (niveau6 sur lchelle dincapacit physique expanded disability
status scale [EDSS6]) semble peu
significatif. Toutefois, leur nombre durant les deux premires annes de la
phase rmittente prdit de manire
indpendante le dbut de la phase
progressive.3, 4 Le dlai court entre la
premire et la deuxime pousse
pourrait aussi jouer un rle. Les autres
facteurs indpendants prdictifs dune
progression du handicap clinique
sont: un ge de dbut prcoce, >>>

* Le sexe fminin
apparat comme
faible risque
de progression
vers le score EDSS 3
en analyse univarie.2
Le sexe masculin
est caractris par
une phase rmittente
plus courte et un
ge plus jeune pour
atteindre le score
EDSS 3 quel que
soit le phnotype
de la maladie.3

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41

SCLROSE EN PLAQUES
un dficit rsiduel aprs la premire
pousse (ou un niveau du handicap initial
lev). La dure dvolution de la maladie
augmente aussi le risque datteindre un
niveau de handicap ultrieur lev.
Un autre paramtre issu de lIRM
mais difficile quantifier en routine clinique est latrophie crbrale.5 Lactivit
et la svrit initiales de la SEP sont
prdictives de la stabilit du volume

RFRENCES
1. Okuda DT, Kantarci O, Inglese M,
et al.; Radiologically Isolated
Syndrome Consortium (RISC);
Club francophone de la sclrose
en plaques (CFSEP). Radiologically
isolated syndrome: 5-year risk for an

FOCUS
JEAN PELLETIER
Ple de neurosciences
cliniques, service
de neurologie,
hpital de La Timone,
AP-HM, Marseille,
France
jean.pelletier
@ap-hm.fr
J. Pelletier dclare
des interventions
ponctuelles et des
prises en charge
lors de congrs par
Biogen Idec, Novartis,
Genzyme et Teva.

initial clinical event. PLoS ONE


2014;9:e90509.
2. Tintore L, Rovira A, Ro J, et al.
Defining high, medium and low
impact prognostic factors for
developing multiple sclerosis.
Brain 2015:138;1863-74.

rement haut risque de handicap futur


et de son volution.
La figure p. 41 reprsente les donnes actuelles concernant les facteurs
pronostiques de la SEP. lavenir, la
place de lIRM trs haut champ et
dautres modalits de limagerie, des
marqueurs biologiques, et lutilisation
en routine du paramtre atrophie
seront mieux prcises. V

3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al.


Evidence for a two-stage disability
progression in multiple sclerosis.
Brain 2010:133;1900-13.
4. Scalfari A, Neuhaus A, Degenhardt A,
et al. The natural history of multiple
sclerosis: a geographically based

study 10: relapses and long-term


disability. Brain 2010;133:1914-29.
5. Filippi M, Preziosa P, Rocca MA.
Magnetic resonance outcome
measures in multiple sclerosis
trials: time to rethink? Curr Opin
Neurol 2014;27:290-9.

Troubles cognitifs dans la sclrose


en plaques: frquents et prcoces
Quelle frquence?
Le recours des preuves psychomtriques standardises montre une atteinte des fonctions cognitives chez 40
60% des patients atteints de
sclrose en plaques (SEP) par rapport
aux tmoins apparis.1 Les troubles
cognitifs sont donc trs frquents et,
surtout, sinstallent prcocement, ds
le dbut de la maladie puisque des perturbations cognitives sont identifies
chez plus de 50% des patients atteints
dune SEP voluant depuis moins de
5ans et chez plus de 30% des patients
ayant eu une premire pousse de
la maladie.2 Ils peuvent dailleurs tre
rvlateurs de la maladie.
Quels troubles?
Certaines tudes ont montr que 20%
des patients ont une dtrioration cognitive atteste par le mini-mental state,
et jusqu 60% lorsque des tests plus
spcifiques sont utiliss. Les perturbations cognitives relvent principalement
d'une atteinte sous-corticale. Toutefois

42

crbral aprs 2ans dvolution. La


perte de volume crbral aprs 2ans
prdit un temps plus court de progression pour atteindre un score de lchelle
EDSS suprieur ou gal 4 ou 6. De
nouveaux travaux montrent aussi la
capacit prdictive des localisations
et de latrophie mdullaires. Comme
dans le cerveau, latrophie de la substance grise mdullaire serait particuli-

30-50% des patients nont pas daltration du fonctionnement cognitif. Un


dysfonctionnement isol (troubles de la
mmoire, de la rsolution de problmes,
de lattention) est rencontr dans un
pourcentage variable de cas et seuls
10% remplissent les critres de dmence sous-corticale.3
Les principales perturbations cognitives identifies chez les patients
atteints de SEP concernent lattention,
la mmoire de travail et la vitesse de
traitement de linformation, les fonctions excutives et la mmoire verbale
et visuo-spatiale.3 Lefficience intellectuelle globale et le langage sont habituellement prservs. En revanche, les
capacits de perception visuo-spatiale
ne sont que faiblement perturbes
lorsque lvaluation tient compte des
atteintes visuelles et attentionnelles
frquemment rencontres dans cette
pathologie. Enfin, les troubles praxiques et phasiques sont exceptionnels.
Au stade prcoce de la maladie, les
preuves visant valuer la vitesse

de traitement de linformation et la mmoire de travail sont les plus frquemment perturbes. Ces troubles centrs
sur la mmoire de travail ont t retrouvs tous les stades volutifs de la
maladie. Au stade le plus prcoce de
la maladie (patients valus dans les
suites dun premier vnement dmylinisant inaugural), les perturbations cognitives sont principalement
caractrises par une atteinte du traitement rapide de linformation, de la
mmoire de travail et des fonctions
attentionnelles.3 Au stade plus volu
de la maladie, les perturbations deviennent plus globales et homognes,
responsables dun impact parfois
majeur en termes de handicap.
Quels facteurs confondants?
La fatigue, la dpression et lanxit
sont des symptmes frquemment
rencontrs chez les patients atteints de
SEP. Il nexiste pas de lien significatif
entre la prsence et limportance des
troubles cognitifs, le degr de fatigue,1

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SCLROSE EN PLAQUES
mais la fatigue peut modifier les performances des patients de nombreux
tests neuropsychologiques. La dpression est le trouble psychiatrique le plus
frquent chez les patients atteints de
SEP (30-60%). Les troubles dpressifs ne semblent pas non plus corrls
limportance du dysfonctionnement
cognitif mais la dpression, lorsquelle
est svre, influence ngativement les
performances en mmoire de travail et
lors de tches mettant en jeu la vitesse
de traitement de linformation.1
Quels outils dvaluation?
Du fait de leur htrognit, le recours
des tests psychomtriques standardiss, reproductibles et permettant dobtenir des indicateurs sensibles lexistence et lvolutivit de perturbations
cognitives est indispensable. Malheureusement, les diffrents tests tudis
apparaissent peu spcifiques et particulirement sensibles lapprentissage
ou leffet test retest, rendant difficile
leur utilisation dans la pratique courante
et dans le cadre de suivis longitudinaux.
Ces limitations rendent ncessaire
llaboration de nouveaux outils dvaluation capables de mieux caractriser
le type et lvolution de la dtrioration
cognitive dans cette affection. Certains
dentre eux sont en cours dlaboration,
centrs sur des tests informatiss, de
dure suffisamment courte pour pouvoir
tre utiliss comme test de dpistage.4,
5
Des batteries courtes, sensibles et
reproductibles, et permettant dvaluer
les principaux domaines cognitifs frquemment touchs, ncessiteront le
recours un(e) psychologue, de mme
que les batteries extensives. 6 Ces
dernires seront indispensables pour
quantifier limportance des troubles
et leur retentissement, notamment sur
lactivit professionnelle.
Quels liens avec lvolution
de la maladie?
Les rapports entre laggravation des
troubles cognitifs et linvalidit ou la
dure dvolution de la maladie restent
discuts.1, 14, 15 Latteinte cognitive est
toutefois plus frquente et plus marque dans la forme progressive que
dans la forme rmittente.16 Les perturbations cognitives qui surviennent

un stade prcoce de la maladie saggravent frquemment au cours de lvolution mais le fonctionnement cognitif
peut rester normal malgr laccentuation du handicap fonctionnel.17
Quels supports
morphologiques?
Limportance et la localisation des lsions
identifies limagerie par rsonance
magntique (IRM) ne rendent pas ou peu
compte de ltat cognitif des patients.8
Il apparat probable que la charge lsionnelle ne soit quun des lments qui
puisse expliquer la prsence et laggravation des perturbations cognitives. En
particulier, et de faon prvalente par
rapport aux lsions et leur localisation,
latteinte diffuse et prcoce de la substance blanche pourrait avoir un impact
fonctionnel majeur sur la ralisation de
tches cognitives complexes sollicitant
les grandes voies dassociation intra- et
interhmisphriques.8 Latteinte de la
substance grise pourrait par ailleurs tre
un lment dterminant dans lapparition
et lvolution des troubles cognitifs.8
LIRM ne semble donc pas pertinente
pour orienter lvaluation neuropsychologique afin de confirmer la prsence de
troubles cognitifs.
Quelle prise en charge?
Actuellement, aucune thrapeutique
mdicamenteuse na montr une efficacit pour limiter lapparition ou laggravation des perturbations cognitives
dans cette affection. Toutefois, les traitements de fond utiliss dans la prise

RFRENCES
1. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive
impairment in multiple sclerosis.
Lancet Neurol 2008;7:1139-51.
2. Feuillet L, Reuter F, Audoin B et al.
Early cognitive impairment in patients
with clinically isolated syndrome
suggestive of multiple sclerosis.
Mult Scler 2007;13:124-7.
3. Brochet B. Frquence des troubles cognitifs,
valuation et formes de la maladie.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:59-70.

en charge de la maladie (traitements


immunomodulateurs et immunosuppresseurs de premire ligne, traitements immunosuppresseurs de deuxime ligne) ont montr un impact pour
ralentir laggravation des troubles cognitifs, au mme titre que le handicap
global li la maladie. Des procdures
de rducation cognitive ou remdiation cognitive centres sur des
stratgies dentranement (rptition
de tches) des fonctions cognitives
altres (attention, vitesse de traitement) ou dexercices (mmoire) ont
rcemment montr un rel intrt.9

PRENDRE EN COMPTE DANS


LVALUATION DU HANDICAP
Les troubles cognitifs sont frquents
et prcoces chez les patients atteints
de sclrose en plaques mais leur approche, tant concernant leur valuation
que leur prise en charge, est difficile.
Toutefois, du fait dun retentissement
potentiellement majeur sur les conditions de vie du patient, en particulier
socio-professionnelles chez un sujet
jeune, ils doivent tre valus ds la
phase prcoce de la maladie et tre pris
en compte dans lvaluation du handicap ainsi que dans la prise en charge
de la maladie. Le recours des tests
valids et reproductibles utilisables
dans la pratique quotidienne reste toutefois actuellement difficile mais une
valuation neuropsychologique oriente peut permettre didentifier les
troubles et de mettre en place une prise
en charge spcifique. V

4. Ruet A, Deloire MS, Charr-Morin J, Hamel


D, Brochet B. A new computerised cognitive
test for the detection of information
processing speed impairment in multiple
sclerosis. Mult Scler 2013;19:1665-72.
5. Benedict RH, Amato MP, Boringa J, et al.
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for MS (BICAMS): international standards
for validation. BMC Neurol 2012;12:55.
6. Dujardin K, Sockeel P, Cabaret M,
De Seze J, Vermersch P. La BCcogSEP:
une batterie courte dvaluation des
fonctions cognitives destines aux patients
souffrant de sclrose en plaques.
Rev Neurol (Paris) 2004;160:51-62.

7. Defer G, Camus M. volution des capacits


cognitives: les tudes longitudinales.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:71-80.
8. Brochet B, Pelletier J. Cognition et imagerie.
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:145-71.
9. Mitolo M, Venneri A, Wilkinson ID,
Sharrack B. Cognitive rehabilitation
in multiple sclerosis: A systematic
review. J Neurol Sci 2015;15;354:1-9.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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43

SCLROSE EN PLAQUES
Nouveaux mdicaments, incidence sur la stratgie de prise
en charge de la sclrose en plaques

Un gain defficacit mais des


effets indsirables parfois graves
ANTOINE GUGUEN,
OLIVIER GOUT
Service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe-de-Rothschild,
Paris, France
ogout@
fo-rothschild.fr
A. Guegen dclare
avoir des liens
durables ou
permanents avec
Novartis et Genzyme
Sanofi, avoir fait
des interventions
ponctuelles pour
Biogen et Roche,
et avoir t pris en
charge loccasion
de dplacements
pour congrs, par
Genzyme Sanofi,
Biogen, Novartis,
Teva et Merk Serono.
O. Gout dclare avoir
des liens dintrts
(interventions
ponctuelles
et prises en charge
loccasion
de congrs) avec
Biogen, Genzyme,
Novartis, Teva
et Merck Serono.

ix mdicaments ont une indication dans le


traitement de la sclrose en plaques (SEP)
voluant par pousses. Depuis 2007, quatre
nouveaux traitements de fond ont t mis sur
le march et plusieurs nouvelles molcules devraient
prochainement tre commercialises. Les immunomodulateurs classiques par voie injectable voluent et
proposent de nouvelles galniques: interfron bta-1a
pgyl, actate de glatiramre par injection tous les
2 jours. Les donnes long terme des premiers mdicaments (interfron et actate de glatiramre) ont
montr quils modifiaient lvolution naturelle de la
SEP: ils retardent lapparition de la phase secondairement progressive et allongent le dlai jusquau handicap irrversible confirmant ainsi lhypothse quune
action sur la phase d'inflammation focale est bnfique
sur le long terme.
Parmi les nouveaux traitements, trois sont des
formes orales dont deux ont une indication en premire
ligne au mme titre que les immunomodulateurs injectables. Ces nouvelles molcules comprennent aussi deux
traitements dont lefficacit est suprieure aux interfrons. Ils ont dmontr un effet bnfique sur lvolution
des patients en chec dun traitement de premire intention et sur les maladies d'emble agressives. Ce gain
defficacit saccompagne deffets secondaires parfois
graves qui constituent un risque quil faut intgrer aux
dcisions thrapeutiques.

Traitements de premire ligne par voie


orale
Le triflunomide et le dimthyl fumarate sont indiqus
dans le traitement des patients adultes atteints de forme
rmittente de sclrose en plaques.

Triflunomide (Aubagio)
Le triflunomide est le mtabolite actif du lflunomide,
molcule commercialise depuis 1999 dans la polyarthrite rhumatode (Arava). Il inhibe la synthse denovo
de la pyrimidine en bloquant une enzyme, la dihydroorotate dhydrognase, ce qui restreint la prolifration
des lymphocytesT et B activs et des cellules fort taux
de rplication. Il est indiqu la posologie de 14mg par

44

jour en une prise orale. Son efficacit a t dmontre


dans deux tudes multicentriques en double aveugle
contre placebo (TEMSO et TOWER) sur une priode de
2ans et 1an respectivement1, 2 (tableaux1 3). Le triflunomide la posologie de 14mg/j entrane une rduction
significative du taux annualis de pousses, du risque
de progression du handicap confirm 12semaines et
de lactivit en imagerie par rsonance magntique
(IRM). Son efficacit est quivalente linterfron
bta-1a inject en sous-cutan (INF-) dans ltude
TENERE.3 Il permet aussi une rduction de 43% du
risque de conversion en sclrose en plaques cliniquement dfinie, cest--dire la survenue dune deuxime
pousse, lorsquil est prescrit au moment du premier
vnement dmylinisant (tude TOPIC).4
Les effets indsirables les plus frquents sont une
diarrhe (11-18%), des nauses (10-13,7%) et la perte de
cheveux (13,9%), mais il peut tre aussi lorigine dune
hypertension artrielle, dune neuropathie priphrique (1,4%) et dune ruption cutane. Sur le plan biologique, la fonction hpatique doit tre contrle (tous
les 15jours pendant 6mois puis toutes les 8semaines).
Laugmentation des transaminases (14%), une neutropnie, une lymphopnie (diminution en moyenne de
15% de la valeur initiale) sont les anomalies les plus
frquentes. Leffet tratogne du triflunomide identifi
chez lanimal impose une contraception efficace. Du
fait du cycle entro-hpatique du mdicament, une
grossesse ne peut tre envisage quaprs une procdure
dlimination acclre du mdicament (prise de
cholestyramine pendant 11jours). Un dosage sanguin
du triflunomide permet ensuite de sassurer de son
limination.

Dimthyl fumarate (Tecfidera)


Les modes daction du dimthyl fumarate sont multiples
et partiellement connus. Il active le facteur de transcription NrF2, qui contrle lexpression de gnes intervenant dans limmunit et codant des enzymes de dtoxification impliques dans la lutte contre le stress
oxydatif. Il permettrait une diminution de la scrtion
des cytokines et de lexpression des molcules dadhsion des cellules effectrices du systme immunitaire.
Lassociation de dimthyl fumarate (120mg) et >>>

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SCLROSE EN PLAQUES
CARACTRISTIQUES DES POPULATIONS ET DONNES DEFFICACIT DES ESSAIS CLINIQUES VERSUS PLACEBO
Nombre
de patients

ge

Dure
dvolution

EDSS

Avant inclusion

TAP

% de PHC

DMT (%)

TAP

Placebo

DMT

Placebo

DMT

TRIFLUNOMIDE
TEMSO *

1088

38

8,7

2,7

25

1,4

0,54

0,37

27

20

TOWER *, **

1169

38

2,7

32

1,4

0,5

0,32

20

16

DIMTHYL FUMARATE
DEFINE

1234

38

5,4

2,4

40

1,3

0,36

0,17

27

16

CONFIRM

1417

37,3

4,7

2,6

29

1,4

0,4

0,22

17

13

FREEDOMS I

1272

36,7

8,1

2,4

38

1,4

0,4

0,18

24

18

FREEDOMS II

1083

40,1

10,5

2,4

75

1,4

0,4

0,21

29

28

942

36

2,3

1,5

0,73

0,23

29

17

FINGOLIMOD

NATALIZUMAB
AFFIRM

Tableau 1. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; EDSS: expanded disability status scale;
PHC: progression du handicap confirme 12 semaines; TAP: taux annualis de pousse; . : donne non disponible.
* Le diagnostic de pousse ntait pas dfini. Il tait port par le neurologue valuateur, comme en vraie vie. Dans les autres essais, les pousses devaient
sassocier une augmentation du score sur lchelle dincapacit physique EDSS pour tre retenues par un comit indpendant.
** La dure de ltude tait limite 48 semaines.
CARACTRISTIQUES DES POPULATIONS ET DONNES DEFFICACITS DES ESSAIS CLINIQUES VERSUS IFN
Nombre
de patients

ge

Dure
dvolution

EDSS

Triflunomide (TENERE* **)

324

35,9

7,1

Fingolimod (TRANSFORMS #)

1280

35,8

Natalizumab (SENTINEL ##)

1171

Alemtuzumab (CARE-MS I*, ~)

Avant inclusion

TAP

% de PHC

DMT (%)

TAP

IFN

DMT

IFN

DMT

2,1

20

1,3

0,22

0,26

7,3

2,2

56

1,5

0,33

0,16

7,9

6,6 ns

38,9

2,4

100

1,5

0,75

0,34

29

23

563

33

1,8

0,39

0,18

10,6

6,5 ns

(CARE-MS II*, ~)

798

35,1

4,5

2,7

100

1,6

0,52

0,26

13,6

8,6

Ocrlizumab (OPERA I)

821

37

6,5

2,8

27

1,3

0,29

0,15

10,6

6,5

Tableau 2. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; EDSS: expanded disability status scale; IFN: interfron bta;
ns : non significatif ; PHC: progression du handicap confirme 12 semaines; TAP: taux annualis de pousse; : donne non disponible.
* tudes en ouvert.
** Le critre de jugement principal tait composite associant la survenu de pousse et larrt du traitement. Le TAP tait un critre secondaire.
La dure de ltude tait limite 48 semaines.
#
La dure de ltude tait de 1 an.
##
Le groupe trait par natalizumab recevait en ad on de lIFN.
~
La confirmation de la progression du handicap tait ralise 24 semaines, ce qui est une mesure plus valide qu 12 semaines.
** La dure de ltude tait limite 48 semaines.
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45

SCLROSE EN PLAQUES
PROPORTION DE PATIENTS LIBRES DACTIVIT CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

Traitement

Clinique

Radiologique

Clinique et radiologique

Placebo

DMT

Placebo

DMT

Placebo

DMT

Triflunomide (TEMSO)

43

53

24

40

14

23

Dimthyl fumarate (DEFINE)

49

69

27

45

15

28

Fingolimod (FREEDOMS I)

42

62

21

51

13

33

Natalizumab (AFFIRM)

39

64

14

58

37

IFN

DMT

IFN

DMT

IFN

DMT

Alemtuzumab (CARE-MSI)

56

74

27

39

Alemtuzumab CARE-MSII

41

60

14

32

Ocrlizumab (OPERA I)

29,2

48

Ocrlizumab (OPERA II)

25,1

47

Tableau 3. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; IFN: interfron bta.
thylhydrogen fumarate (95mg) est utilis en Allemagne dans le traitement du psoriasis (Fumaderm)
depuis 1994. Le traitement est dbut la dose de 120mg
matin et soir pendant une semaine et poursuivi 240mg
2fois par jour par voie orale. Lefficacit du dimthyl
fumarate a t value, dans deux tudes contre placebo
(DEFINE et CONFIRM)5, 6 [tableaux1 3]. Elles ont montr
une efficacit sur la rduction du nombre de patients
ayant une pousse et sur le taux annualis de pousses.
Les rsultats sur le taux de progression confirm du
handicap taient contradictoires. En revanche, dans les
deux tudes, le dimthyl fumarate rduisait significativement lactivit IRM de la maladie.
Les effets indsirables les plus frquents sont les
bouffes congestives (38-31%), les douleurs abdominales (21%), les diarrhes (15-13%), les nauses (1311%), les vomissements (6%) et le prurit (10%). Les
douleurs abdominales peuvent tre intenses et responsables de larrt du traitement. La prise du traitement
pendant les repas les limite. Laspirine ou les antihistaminiques peuvent rduire les bouffes congestives.
En prsence deffets secondaires gnants il est possible
de revenir la posologie de 120mg pendant 1mois avant
de repasser 240mg. Sur le plan biologique sont rapports des protinuries (9%), une hyperosinophilie au
cours des premiers mois de traitement, une rduction
du nombre des lymphocytes de 30% en moyenne. Trois
cas de leucoencphalite multifocale progressive (LEMP)
ont t rapports depuis la commercialisation du dimthyl fumarate. Une lymphopnie prolonge infrieure
500/mm3, prsente chez 6% des patients, ncessite
larrt du dimthyl fumarate. Une surveillance trimestrielle de lhmogramme, de la cratininmie et de la

46

protinurie est recommande. Labsence de donnes


suffisantes sur leffet potentiellement tratogne du
dimthyl fumarate impose une contraception efficace
et son arrt pendant 3mois avant denvisager une grossesse. La dclaration de grossesse sous traitement est
indispensable.

Traitements de seconde ligne


Natalizumab et fingolimod sont indiqus dans les SEP
rmittentes trs actives (tableau4).

Natalizumab (Tysabri)
Le natalizumab est un anticorps monoclonal qui reconnat l4 1 intgrine (VLA-4), molcule dadhsion prsente la surface des lymphocytes et monocytes activs.
En se fixant sur le VLA-4, le natalizumab empche le
lymphocyte de traverser la barrire hmato-encphalique. Son administration se fait sous la forme dune
perfusion intraveineuse mensuelle de 300mg. Les tudes
AFFIRM et SENTINEL ont montr une efficacit marque sur les critres defficacit clinique et IRM7,8 (tableaux1 3). Des ractions dhypersensibilit sont observes chez 4% des patients, le plus souvent au cours des
premires perfusions. La prsence d'anticorps anti-natalizumab, lorigine dune diminution de son efficacit,
doit tre recherche en cas de pousse. Leur persistance
aprs 6 semaines conduit larrt du natalizumab. Parmi
les patients traits par natalizumab, 556cas dencphalopathie lie l'infection par le virus JC sont rapports
avec une mortalit estime 24%. Le risque de LEMP a
t stratifi en tenant compte de trois facteurs, la srologie pour le virus JC, le temps dexposition au natalizu-

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SCLROSE EN PLAQUES

Abstention thrapeutique

Traitement de premire ligne


SEP-RR

interfron bta
actate de glatiramre
dimthyl fumarate
triflunomide

SEP-RR
svre

natalizumab
fingolimob

Stratgie descalade thrapeutique

Traitement de deuxime ligne

Traitement de troisime ligne


SEP-RR
agressive

mitoxantrone

interfron bta
actate de glatiramre
dimthyl fumarate
triflunomide

Stratgie dinduction

Traitement de premire ligne

Figure. STRATGIE THRAPEUTIQUE. SEP-RR : sclrose en plaques rcurrente rmittente. Svre : a) 2 pousses invalidantes dans lanne ET b) 1 lsion
prenant le gadolinium (Gd+) ou une augmentation du nombre de lsions T2 significative. Agressive : a) 2 pousses avec squelles au cours des 12 derniers mois
et 1 lsion G+ sur une IRM < 3 mois OU b) une progression de 2 points de lchelle dincapacit physique EDSS au cours des 12 derniers mois et 1 lsion
G+ sur une IRM < 3 mois.
mab et les antcdents de traitement immunosuppresseur. Chez les patients dont la srologie pour le virus JC
est positive, le risque devient trs important aprs 2ans
de traitement, en particulier sils ont t traits par des
immunosuppresseurs, et est estim 1/80patients/an.
La surveillance chez les patients JC positif est rapproche, avec une IRM tous les 6mois et des contrles inter-

mdiaires tous les 3mois pour certains. Chez les patients


JC ngatif, la srologie est contrle tous les 6mois et
une IRM annuelle est pratique. Un arrt du traitement
est envisag en cas de sroconversion. Larrt du natalizumab est associ une reprise de lactivit inflammatoire pouvant conduire dans 9 19% des cas des
pousses svres.
>>>
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47

SCLROSE EN PLAQUES
TABLEAU 4. AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH DU NATALIZUMAB ET DU FINGOLIMOD
Au moins 1 pousse dans lanne, sous traitement, ET> 9 hypersignaux en T2 ou au moins 1 lsion prenant le gadolinium (Gd+)
Au moins 2 pousses invalidantes dans lanne ET au moins 1 lsion Gd+ ou une augmentation significative en T2
Un non-rpondeur peut galement tre dfini comme un patient dont le taux de pousses na pas chang ou a augment par rapport
lanne prcdente ou qui continue avoir des pousses svres

Fingolimod (Gilenya)
Le fingolimod est un agoniste de quatre des cinq rcepteurs la sphingosine 1-phosphate, dont le rcepteur
sphingosine-1-phosphate-1 (S1P1) prsent sur les lymphocytes. Les rcepteurs S1P1 permettent aux lymphocytes activs de sortir des ganglions lymphatiques
le long d'un gradient de sphingosine-1-phosphate. En
induisant linternalisation des rcepteurs S1P1, le
fingolimod capte les lymphocytes au sein des organes
lymphodes secondaires. Son action nest pas spcifique
et concerne aussi les rcepteurs S1P2 et S1P3 prsents
sur lendothlium vasculaire, les myocytes de latrium,
les muscles lisses bronchiques et vasculaires. Le fingolimod a permis dobtenir une rduction du taux annualis de pousses versus placebo dans les tudes
FREEDOMSI et II, 9-10 et versus INF- dans ltude
TRANSFORM11 (tableaux1 3). Le nombre de patients
ayant une progression du handicap confirme 12
et 24semaines tait plus faible dans le bras trait
par fingolimod dans FREEDOMSI. En revanche cette
rduction ntait pas observe dans FREEDOMSII.
Une efficacit a t observe sur les critres IRM dactivit de la maladie.
La fixation du fingolimod sur les rcepteurs S1P2
et S1P3 est lorigine deffets secondaires:
lexistence de bradyarythmie (frquence cardiaque
<45, bloc atrio-ventriculaire I et II, QT> 450ms) au
moment de lintroduction du traitement impose une
surveillance par scope du rythme cardiaque pendant
6heures. Loubli dune prise pendant les deuxpremires
semaines de traitement ncessite une rintroduction
hospitalire. Il en va de mme pour un arrt de plus de
7jours au cours des 3e et 4esemaines et de plus de 1mois
au-del. Enfin les traitements bradycardisants et antiarythmiques sont contre-indiqus car ils potentialisent
leffet bradycardisant du fingolimod;
la survenue dune hypertension artrielle (6%)
conduit surveiller la pression artrielle plus
rgulirement;
des dmes maculaires peuvent survenir (0,5%), le
plus souvent au cours des troispremiers mois de
traitement, ce qui ncessite la ralisation dune tomographie en cohrence optique avant lintroduction et
aprs 3mois.
Dautres risques sont associs limmunodpression induite par le produit:
des cas de mlanome ont t dcrits pendant les tudes

48

de phaseIII mais lincidence de leur survenue ne semble


pas augmenter ; en revanche le risque de cancer basocellulaire existe, imposant une consultation dermatologique annuelle;
des infections opportunistes ont t rapportes
aprs la commercialisation du fingolimod (120000patients traits). Il sagit en particulier de 19cas de LEMP
(4 sont attribuables uniquement au fingolimod et 15
en relais du natalizumab) et de 9 cas de mningite
cryptocoques;
des infections plus frquentes par les mycobactries
et par les virus du groupe herps dont des cas dissue
fatale dencphalite virus varicelle-zona (VZV). Il est
recommand avant de dbuter le traitement de raliser
une srologie du VZV et de vacciner les patients en cas
de srongativit. Le traitement ne pourra tre initi
que 2 mois plus tard.
Sur le plan biologique, il est ncessaire de surveiller
le bilan hpatique et lhmogramme:
8% des patients ont une augmentation des enzymes
hpatiques suprieure 3N et 1, 8% suprieure 5N
dans les essais de phaseIII. Ces anomalies sont rversibles en 2mois aprs larrt du traitement;
le mcanisme daction induit une lymphopnie qui
reflte la redistribution des lymphocytes circulant dans
les organes lymphodes. Un nombre de lymphocytes
infrieur 200/mm3 doit conduire larrt du traitement.
Les registres de grossesse sous fingolimod ont observ
diffrents types de malformations mais pour le moment
il na pas t identifi de risque spcifique. Labsence de
donnes suffisantes rend ncessaire lutilisation dune
contraception active et le respect dune priode de 3mois
sans traitement avant denvisager une grossesse. Le
respect des consignes de surveillance dfinies par le plan
de gestion des risques en fait un traitement de seconde
ligne bien tolr et aux risques limits.

Traitements venir
Alemtuzumab (Lemtrada)
Lalemtuzumab est un anticorps monoclonal humanis
dirig contre la molcule CD52 exprime sur les lymphocytesT et B, les cellules natural killer, les monocytes
et macrophages. Il induit une dpltion prolonge
des lymphocytes associe une modification de leur
rpertoire. LAgence europenne du mdicament a autoris sa commercialisation avec une indication large:

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SCLROSE EN PLAQUES
patients adultes atteints dune forme rmittente-rcurrente de sclrose en plaques avec signe dactivit clinique
ou radiologique. Actuellement, il ne peut tre utilis
en France que dans le cadre d'une autorisation exceptionnelle dimportation pour des patients ayant une
maladie agressive sans alternative thrapeutique. Son
efficacit a t dmontre dans les tudes CARE-MSI et
II versus linterfron.12, 13 Les effets secondaires les plus
frquents sont les ractions associes un syndrome
de relargage cytokinique observ chez 90% des patients
et lapparition de pathologie auto-immune (purpura
thrombopnique, pathologie thyrodienne auto-immune, syndrome de Goodpasture).

Ocrlizumab
Locrlizumab est un anticorps monoclonal humanis
dirig contre le CD20. Il a une action cible sur les lymphocytesB CD20+ quil dplte. Il diminue la production
danticorps de cytokines pro-inflammatoires et limite
lactivation des lymphocytesT et des macrophages. Les
rsultats des essais de phaseIII (OPERAI et II), prsents oralement, ont montr la supriorit de locrlizumab sur linterfron tant sur les critres cliniques que
sur les critres IRM. De plus, locrlizumab a montr
une efficacit dans les formes demble progressive, de
SEP, compar un placebo, en rduisant la progression
du handicap.

Quelle stratgie thrapeutique?


La stratgie la plus courante est lescalade thrapeutique qui consiste utiliser un traitement de fond de
1religne puis, en cas dchec, de passer un traitement
de 2eligne, tout en sachant quil est concevable de passer
un autre traitement de 1religne dont le mode daction
est diffrent (v.figure).
Le choix dun premier traitement dpend de son
efficacit, mais galement de facteurs individuels. Une
dcision mdicale partage doit tre recherche par un
dialogue entre le patient et son mdecin afin de parvenir un consensus garant notamment dune meilleure
observance du traitement. Il faut aussi tenir compte
des particularits de chaque patient lors des modifications thrapeutiques, quil sagisse de problmes de
tolrance, deffets indsirables, dobservance ou defficacit. La dfinition de lchec thrapeutique repose
sur des critres avant tout cliniques (pousse, progression du handicap) accompagns par des donnes dimagerie (volution de la charge lsionnelle, lsions
rehausses par le gadolinium, atrophie). Les dfinitions proposes de lchec dun traitement ne sont
pas consensuelles et oublient souvent dintgrer lantriorit de la maladie (frquence des pousses, rcupration des pousses, troubles cognitifs, prsence
danticorps neutralisants) pourtant essentielle pour
juger des bnfices associs un traitement. Aussi,
pour le mdecin, dclarer un chec thrapeutique est

un dfi. Il est bien difficile lors du choix dun second


traitement de garantir une plus grande efficacit ou
une meilleure tolrance surtout en labsence de
comparaison de lefficacit des nouveaux traitements
dont les modes daction sont diffrents. Par exprience
nous savons que certains patients rpondent un traitement et pas dautres.
Les changements de traitement peuvent aussi sassocier une augmentation des risques, quil sagisse
dune reprise de lactivit de la maladie si une priode
de wash-out est ncessaire ou de la survenue dinfections opportunistes comme la LEMP ou de cancer, du
fait de la succession des immunosuppresseurs. Ainsi
les propositions faites dobtenir un tat de NEDA (no
evidence of disease activity, absence dvidence dactivit de la maladie, cest--dire une absence de pousse,
de progression et dactivit IRM), quoique louables,
ne peuvent conduire qu des modifications thrapeutiques rptes. Ltat de NEDA est rare (20 40% des
patients traits, quel que soit le traitement) et transitoire (il se rduit de moiti entre la 1re et la 2eanne) et
sa fin repose avant tout sur lactivit IRM dont on sait
quelle est environ 10fois plus importante que lactivit
clinique en particulier en dbut de maladie. Toutefois,
obtenir un tat de NEDA pendant 2ans est un facteur
prdictif dun moindre risque de progression moyen
terme mais ne pas obtenir cet tat ne prdit que dans
50% des cas une progression du handicap. Une autre
stratgie, linstar de ce qui est pratiqu dans le cancer,
est linduction par un traitement, gnralement par
un immunosuppresseur puissant (mitoxantrone, alemtuzumab), suivie dune maintenance un traitement
immunomodulateur classique. Cette stratgie est utilise dans les formes agressives de SEP et na pas t
value, du fait des effets indsirables des traitements
utiliss, dans les formes moins malignes. Une dernire
stratgie est lassociation de traitements dont le mode
daction est diffrent. La seule tude qui comparait
lassociation actate de glatiramre et interfron versus
actate de glatiramre seul ou interfron seul na pas
montr de supriorit de lassociation. Le futur sera
probablement une personnalisation du traitement reposant sur la pharmacognomique et les biomarqueurs
de rponse ou de non-rponse au traitement.

CONCLUSION
Les nouveaux traitements de fond rcemment commercialiss permettent denvisager un meilleur contrle
de lactivit clinique et radiologique de la maladie du
fait de leur plus grande efficacit (pour les traitements
de 2eligne) et, pour les traitements de 1religne, dviter
les injections sous-cutanes ou intramusculaires.
Ces traitements permettent parfois dobtenir une
rmission clinique et radiologique qui le plus souvent
sarrte linterruption du traitement, soulignant
la ncessit de poursuivre les traitements pour une
dure indtermine. V
Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

49

SCLROSE EN PLAQUES
RSUM NOUVEAUX MDICAMENTS,
INCIDENCE SUR LA STRATGIE DE PRISE
EN CHARGE DE LA SCLROSE EN PLAQUES
Actuellement, 10 mdicaments sont approuvs pour le traiementde la
forme rcurrente-rmittente de la sclrose en plaques (SEP). Depuis
2007, quatre nouveaux traitements ont t approuvs et plusieurs seront
bientt commercialiss, notamment de nouvelles formes galniques
auto-injectables dinterfronbta-1a pgyl et dactate de glatiramre.
Bien que ces formes auto-injectables aient une efficacit modre, il a
t montr quils sont srs sur le long terme et capables de retarder la
progression de linvalidit et lentre dans la phase progressive secondaire
de la maladie. Certains de ces nouveaux traitements ont une efficacit
similaire aux plus anciens; dautres sont plus efficaces, mais avec un
risque dvnements indsirables graves. Nous rapportons lefficacit et
les effets indsirables de ces nouveaux mdicaments en rfrence leur

tude pivot. La stratgie thrapeutique actuelle est squentielle: une


premire ligne de traitement est prescrite, puis en cas dintolrance ou
de lchec un autre traitement avec un mode daction diffrent, ou de
deuxime ligne, est propos. Dautres stratgies peuvent tre proposes
en fonction de lvolution du patient, telle une induction par une immunothrapie agressive suivie par un traitement dentretien par un traitement
de premire ligne. Quelle que soit la stratgie utilise, le plus important
est que la dcision soit partage entre le patient et le neurologue ce qui
garantit une meilleure observance aux traitements.
SUMMARY NEW TREATMENTS AND STRATEGY
IN MULTIPLE SCLEROSIS
Currently, ten drugs are approved for the relapsing-remitting form of
multiple sclerosis (MS). Since 2007, 4 new disease-modifying therapies
(DMT) have been approved and several DMT will soon be commercialized

RFRENCES
relapsing multiple sclerosis:
1. OConnor P, Wolinsky JS, Confavreux
a randomised, controlled phase 3
C, et al. TEMSO Trial Group.
trial. Mult Scler 2014;20:705-16.
Randomized trial of oral teriflunomide 4. Miller AE, Wolinsky JS, Kappos L
for relapsing multiple sclerosis.
et al. Oral teriflunomide for patients
N Engl J Med 2011;365:1293-303.
with a first clinical episode suggestive
2. Confavreux C, O'Connor P, Comi G,
of multiple sclerosis (TOPIC):
et al.; TOWER Trial Group. Oral
a randomised, double-blind,
teriflunomide for patients with
placebo-controlled, phase 3 trial.
relapsing multiple sclerosis (TOWER):
Lancet Neurol. 2014;13:977-86.
a randomised, double-blind,
5. Gold R, Kappos L, Arnold DL,
placebo-controlled, phase 3 trial.
et al. DEFINE Study investigators.
Lancet Neurol 2014;13:247-56.
Placebo-controlled phase 3 study
3. Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi
of oral BG-12 for relapsing
LM, et al.; TENERE trial group.
multiple sclerosis. N Engl
Teriflunomide versus subcutaneous
J Med 2012;367:1098-107.
interferon beta-1a in patients with
6. Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, et al.;

CAROLINE BENSA
Fondation
Rothschild,
Paris, France
cbensa@
fo-rothschild.fr
C. Bensa dclare
avoir reu des
honoraires comme
consultante ou pour
des prsentations
et des frais
de congrs de
Biogen-Idec, Teva
Pharma, Genzyme,
Novartis, Merck
Serono et Sanofi
Aventis.

50

CONFIRM study investigators.


Placebo-controlled phase 3 study
of oral BG-12 or glatiramer
in multiple sclerosis. N Engl
J Med 2012;367:1087-97.
7. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA,
et al.; SENTINEL investigators.
Natalizumab plus interferon beta-1a
for relapsing multiple sclerosis.
N Engl J Med 2006;354:911-23.
8. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova
E, et al.; AFFIRM investigators.
A randomized, placebo-controlled
trial of natalizumab for relapsing
multiple sclerosis. N Engl
J Med 2006;354:899-910.
9. Kappos L, Radue EW, O'Connor P,

including new galenic forms of self-injectable DMTs (pegylated interferon


beta 1a and glatiramer acetate). Although these self-injectable DMT have
moderate efficacy they have proved to be safe on long term and able to
delay disability progression and the entry in the secondary progressive
phase of the disease. Some of the new DMT have similar efficacy to the
first DMT, other are more efficient but carry the risk of serious adverse
events. We report the efficacy and safety of these new drugs in reference
to their pivotal study. The current therapeutic strategy is sequential: a first
DMT is initiated, then in case of intolerance or failure an other DMT with
a different mode of action or second line DMT is proposed. Others strategies may be proposed according to the patients evolution such as an
induction by an aggressive immunotherapy followed by a maintenance
with a first line DMT. Whatever the strategy used the most important goal
is to reach a shared decison between the patient and his or her neurologist which guarantee the best adherence to DMTs.

et al.; FREEDOMS study group.


A placebo-controlled trial of oral
fingolimod in relapsing multiple
sclerosis. N Engl J Med
2010;362:387-401.
10. Calabresi PA, Radue EW, Goodin D,
et al. Safety and efficacy
of fingolimod in patients with
relapsing-remitting multiple sclerosis
(FREEDOMS II): a double-blind,
randomised, placebo-controlled,
phase 3 trial. Lancet Neurol
2014;13:545-56.
11. Cohen JA, Barkhof F, Comi G,
et al.; TRANSFORMS Study Group.
Oral fingolimod or intramuscular
interferon for relapsing multiple

sclerosis. N Engl J Med


2010;362: 402-15.
12. Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL,
et al.; CARE-MS I investigators.
Alemtuzumab versus interderon
beta 1a as first-line treatment
for patients with relapsing-remitting
multiple sclerosis: a randomised
controlled phase 3 trial.
Lancet 2012;380:1819-28.
13. Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL
et al.; CARE-MS II investigators.
Alemtuzumab for patients
with relapsing multiple sclerosis
after disease-modifying therapy:
a randomise controlled phase 3 trial.
Lancet 2012;380:1829-39.

SCLROSE EN PLAQUES : LES 10 GRANDS MESSAGES


L a sclrose en plaques est une maladie
auto-immune impliquant les lymphocytes T
et B, dorigine multifactorielle
(facteurs gntiques, environnementaux,
micro-environnementaux).
En France la prvalence de la sclrose
en plaques serait de 151 cas/100 000
habitants. La maladie touche plus de femmes
que dhommes et ce ratio augmente.
Le diagnostic repose, devant une histoire
clinique vocatrice et aprs avoir cart
dventuels diagnostics diffrentiels, sur
la mise en vidence dune dissmination
temporo-spatiale. Les critres de McDonald
revus en 2010 sont utiliss.
Les critres dvolutivit distinguent les

formes voluant par pousses et les formes


dvolution progressive. Chacune
de ces formes peut tre active ou non
(activit clinique et/ou radiologique).
Les critres pronostiques les plus fortement
prdictifs dune progression du handicap
long terme sont la frquence des
pousses les deux premires annes
et la charge lsionnelle T2 initiale.
Pour les formes rmittentes, les traitements
dits de premire ligne sont les
immunomodulateurs administrs par voie
injectable : interfrons et actate de
glatiramre et deux mdicaments rcents,
administrs par voie orale : le triflunomide
et le dimthyl fumarate.

L es traitements dits de seconde ligne


sont indiqus dans formes trs actives :
mitoxantrone, natalizumab et fingolimod.
La balance bnfice-risque du traitement
et lexistence dun dsir de grossesse
sont intgrer la dcision thrapeutique.
Les troubles cognitifs font partie du tableau
clinique ds le dbut de la maladie,
reconnatre et prendre en compte.
La prise en charge de la maladie et
du handicap qui laccompagne est
multidisciplinaire. Le mdecin traitant
joue un rle dinterlocuteur de premier
recours tout au long de la maladie, et de
coordonnateur des diffrents intervenants.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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DOSSIER

SCLROSE
EN PLAQUES

Coll. C. PAPEIX

DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU DR OLIVIER GOUT
service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe de Rothschild,
Paris, France
ogout@
fo-rothschild.fr

L
SOMMAIRE

e diagnostic de sclrose en plaques repose sur la notion dune atteinte neurologique vocatrice dun vnement inflammatoire et dmylinisant du systme
nerveux central et dune dissmination spatiale et temporelle de lsions de la
substance blanche, dissmination qui peut tre montre par limagerie par rsonance magntique (IRM) ou par la clinique. Le diagnostic nest retenu quaprs
exclusion des diagnostics diffrentiels. Lvolutivit de la maladie tant difficilement
prvisible au niveau individuel, la dcision de traiter est souvent prise tt. Le suivi du
patient, clinique et par lIRM, permet dorienter au mieux les stratgies thrapeutiques.
Lobjectif du traitement est de prvenir lapparition d'un handicap qui peut tre physique
ou cognitif. Olivier Gout

f P.
f P.

32 pidmiologie f P. 37 Accompagnement du patient f P. 40 Critres pronostiques


42 Troubles cognitifs f P. 44 Nouveaux mdicaments et stratgie thrapeutique
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31

SCLROSE EN PLAQUES
pidmiologie de la sclrose en plaques et nouveaux critres
diagnostiques

La France, pays forte


prvalence
EMMANUELLE LERAY*
SANDRA VUKUSIC**
* EHESP
Sorbonne-Paris-Cit,
dpartement
METIS, CIC-P 1414,
CHU Pontchaillou,
Rennes, France
** Service de
neurologie A
et fondation
Eugne-Devic
EDMUS contre la
sclrose en plaques,
hpital neurologique
Pierre-Wertheimer,
Hospices civils de
Lyon; centre des
neurosciences
de Lyon, Inserm 1028
et CNRS UMR5292,
quipe neurooncologie et
neuro-inflammation;
universit de Lyon;
universit Lyon-1,
Lyon, France
sandra.vukusic
@chu-lyon.fr

32

a sclrose en plaques (SEP) est une maladie


frquente en France, avec environ 100000 personnes atteintes. Le nombre croissant de
malades est probablement rapprocher dune
augmentation de lincidence chez les femmes et dune
dure de vie peu diminue chez les patients (environ 7 ans
par rapport la population gnrale). Cela tant, le changement des critres diagnostiques a galement pu contribuer une meilleure identification des cas et donc laugmentation du nombre de malades prendre en charge.

pidmiologie: de grandes disparits


gographiques
Prvalence: prs de 100000 cas en France
La prvalence dune maladie mesure le nombre de cas
prsents un instant donn sur une zone gographique
spcifie, quelle que soit lanciennet de la maladie. De
multiples tudes de prvalence de la SEP ont t menes
dans le monde et ont ainsi permis dobserver dimportantes disparits gographiques. Ainsi, les zones de haute
prvalence (>100cas pour 100000habitants) sont lAmrique du Nord et lEurope du Nord, alors que les zones de
faible voire trs faible prvalence (<20cas pour 100000habitants) sont lAmrique du Sud, lAfrique et lAsie.1
De telles diffrences gographiques ont permis
dmettre des hypothses quant la cause de la maladie.
En effet, il parat difficile de penser que ces estimations
si contrastes soient seulement dues des diffrences
dans lidentification des cas et/ou le systme denregistrement. Elles semblent donc indiquer de relles diffrences dans la frquence de la SEP. Outre les facteurs
gntiques, on peut citer parmi les facteurs favorisants
environnementaux la latitude, le niveau de vitamineD
et densoleillement mais aussi le tabagisme.
La France est considre comme un pays forte prvalence. Ltude la plus rcente2 a ainsi permis didentifier 99123cas de SEP au 31dcembre 2012, soit une prvalence brute de 151cas pour 100000habitants. Le point
fort de cette tude est lutilisation conjointe de plusieurs
sources didentification des cas permettant daugmenter
le niveau dexhaustivit. En effet, cette tude portait sur
les bases du Systme national dinformation inter-rgime
de lAssurance maladie (SNIIRAM), qui regroupe les

Figure 1. PRVALENCE DE LA
SCLROSE EN PLAQUES EN
FRANCE EN 2004. Les dpartements
en rouge correspondent aux
dpartements ayant une prvalence
suprieure au niveau moyen
franais; ceux en vert sont ceux o la prvalence est infrieure au
niveau moyen franais. Daprs la rf. 5.
principaux systmes dassurance maladie de notre pays
(dont la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris [CNAM-TS], la Mutualit sociale agricole [MSA], et le Rgime social des indpendants [RSI])
et du Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI). Un bnficiaire tait considr comme
un cas de SEP sil tait dclar en affection longue dure
pour SEP (ALDn25), sil avait reu une prescription
dau moins un traitement spcifique de la SEP (interfron
bta, actate de glatiramre, fingolimod, natalizumab),
sil recevait une pension dinvalidit pour la SEP ou sil
avait au moins un sjour hospitalier avec un diagnostic
principal reli ou associ au code CIM-10 G35, cest--dire
SEP. Les rsultats montrent que les sources didentification des cas ne se chevauchent pas compltement,
linstar de ce qui avait t montr dans une tude conduite

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SCLROSE EN PLAQUES
CRITRES DIAGNOSTIQUES 2010 DE SCLROSE EN PLAQUES
Tableau clinique

Donnes supplmentaires ncessaires au diagnostic

2 pousses; preuve clinique objective de 2 lsions


ou preuve clinique objective dune lsion avec une
histoire clinique raisonnablement vocatrice dune
pousse antrieure

Aucune
Il est cependant souhaitable que tout diagnostic de SEP soit fait avec des donnes dimagerie
Si limagerie et les autres tests (LCR par exemple) sont ngatifs, le diagnostic de SEP ne doit
tre retenu quavec une extrme prcaution, et des diagnostics alternatifs doivent tre envisags

2 pousses; preuve clinique objective d1 lsion

Dissmination dans lespace


1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle ou moelle pinire)
ou
attendre une nouvelle pousse impliquant une localisation diffrente du systme nerveux central

1 pousse; preuve clinique objective de 2 lsions

Dissmination dans le temps


Prsence simultane de lsions asymptomatiques rehausses par le gadolinium et de lsions non
rehausses, nimporte quel moment
ou
une nouvelle lsion T2 et/ou rehausse par le gadolinium sur une IRM de suivi, quel que soit son dlai
par rapport une IRM de rfrence
ou
attendre une nouvelle pousse clinique

1 pousse; preuve clinique objective d1 lsion

Dissmination dans lespace


1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle ou moelle pinire)
ou
attendre une nouvelle pousse impliquant une localisation diffrente du systme nerveux central
ET
dissmination dans le temps
Prsence simultane de lsions asymptomatiques rehausses par le gadolinium et de lsions
non rehausses, nimporte quel moment
ou
une nouvelle lsion T2 et/ou rehausse par le gadolinium sur une IRM de suivi,
quel que soit son dlai par rapport une IRM de rfrence
ou
attendre une nouvelle pousse clinique

Aggravation neurologique insidieuse (progression)


suggestive de SEP

1 anne de progression de la maladie


Plus 2 des 3 critres suivants:
1. dissmination dans lespace crbral
1 lsion(s) T2 dans des rgions caractristiques de la SEP (priventriculaire, juxtacorticale,
infratentorielle)
2. dissmination dans lespace mdullaire
2 lsions T2 dans la moelle pinire
3. LCR positif
bandes oligoclonales et/ou augmentation de lindex dIgG

Tableau 1. IgG: immunoglobulines de type G; IRM: imagerie par rsonance magntique; LCR: liquide cphalo-rachidien; SEP: sclrose en plaques.
Adapt daprs la rf. 13.
rcemment en Lorraine avec une mthode de capturerecapture.3 Par ailleurs, un gradient croissant SudOuest/Nord-Est de la prvalence a t observ dans cette
tude, confirmant les rsultats de deux tudes antrieures (fig.1).4, 5 La premire tude4 portait seulement sur
la MSA et avait estim une prvalence globale de 65 pour
100000 au 1 er janvier 2003. Dans la seconde tude, 5
49417cas de SEP avaient t recenss au 31 octobre 2004

partir des donnes dALD du rgime gnral (CNAMTS), soit une prvalence brute de 94,7 pour 100000. La
comparaison des taux et des effectifs entre 2003, 2004 et
2012 montre une forte augmentation. On peut se demander si le diffrentiel est uniquement li la mthode (une
source unique [ALD] versus de multiples sources [dont
ALD]) ou sil correspond galement une relle augmentation de la frquence de la maladie dans notre pays. >>>
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33

SCLROSE EN PLAQUES

1,0
0,9

Probabilit de survie

0,8
0,7
0,6
0,5
0,4

Survie observe
Survie attendue

0,3
0,2
0,1
0,0
0

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Annes depuis le dbut clinique de la SEP

Figure 2. COMPARAISON DE LA SURVIE DES PATIENTS AYANT UNE SCLROSE


EN PLAQUES CELLE DE LA POPULATION GNRALE FRANAISE DE MME GE
ET DE MME SEXE (TUDE SURVIMUS). Daprs la rf. 10.
Une augmentation de la prvalence pourrait tre lie
une augmentation de lincidence (augmentation du
nombre de nouveaux cas) et/ou une augmentation de
la dure de la maladie (baisse de la mortalit).

Une incidence qui semble augmente


Plusieurs tudes dincidence ont t menes en France
au niveau rgional. Les chiffres obtenus dans les tudes
fondes sur les dclarations des neurologues, plus ou
moins associes aux bases mdico-administratives, varient de 4,4 nouveaux cas pour 100000 habitants par an en
Bretagne6 5,5 en Lorraine.3 Les donnes de lAssurance
maladie ont galement permis destimer lincidence de
la SEP au niveau national et par rgion, en ne considrant
que les nouvelles admissions en ALD.7 Le taux dincidence
standardis sur la population europenne tait alors
estim 6,8 nouveaux cas pour 100000habitants. limage
de ce qui est observ pour la prvalence, il semble exister
des variations gographiques de lincidence de la SEP,
cohrentes avec le gradient voqu prcdemment.
La question dune augmentation de lincidence au cours
du temps reste pose par manque dtudes dincidence
rptes dans le temps. Nanmoins, il a t montr que
le taux dincidence de la SEP chez les femmes de la rgion
Lorraine8 est pass de 4 9 environ entre 1990 et 2002, sans
que les caractristiques des cas ne changent, montrant
ainsi quil ne sagit pas seulement dune meilleure dtection des formes bnignes.

Une dure de vie peu diminue


notre connaissance, une quarantaine dtudes ont t
menes spcifiquement sur la mortalit des personnes
atteintes de SEP dans le monde. Les rsultats montrent

34

que 70 88% des patients sont vivants 25ans aprs le


dbut clinique de la maladie et que le dlai mdian de
survenue du dcs aprs les premiers symptmes est de
24 plus de 45 ans.9 La varit de ces rsultats peut sexpliquer par le fait que ces tudes ont t conduites sur
des priodes et des zones gographiques diffrentes mais
aussi et surtout par des diffrences mthodologiques.
Un rsultat communment admis est que la SEP est
responsable dune rduction de lesprance de vie, dont
lampleur varie entre 6 et 14ans. Les dernires tudes
rcentes montrent plutt 6-7ans. Cest en particulier le
cas dune tude franaise rcente portant sur 27603patients.10 Cette tude a montr que pendant les 20 premires
annes de la maladie, la survie des patients tait tout fait
comparable avec celle de la population gnrale, et que
lexcs de mortalit survenait ensuite, comme indiqu sur
la figure2, quand les deux courbes de survie se sparent.

Comment diagnostiquer une SEP


en 2016?
Il nexiste toujours pas de test permettant de faire le diagnostic de SEP. Limagerie par rsonance magntique
(IRM) seule nest pas spcifique. Le diagnostic repose
donc toujours sur des critres probabilistes, qui ont volu avec les annes, grce aux progrs de limagerie et
une meilleure connaissance de la maladie. Il reste cependant fond sur un faisceau darguments: dissmination
des symptmes et/ou des lsions dans lespace et dans
le temps, inflammation du liquide cphalo-rachidien,
absence datteinte gnrale et absence de meilleure explication. La dmarche diagnostique implique donc une
phase dlimination de diagnostics diffrentiels.

volution des critres diagnostiques


Si la classification de McDonald et al. en 200111 a permis
une amlioration de la sensibilit du diagnostic avec
lintroduction darguments IRM, ses volutions en 2005
mais surtout en 201012, 13 permettent une utilisation beaucoup plus pratique en routine (tableau1).
Dissmination spatiale des lsions. Elle correspond
la dmonstration de latteinte de plusieurs territoires
du systme nerveux central. Elle peut tre mise en vidence par les donnes cliniques ou par les examens
paracliniques, au premier plan desquels lIRM, mais
aussi les potentiels voqus.
LIRM, encphalique et/ou mdullaire, est lexamen
de rfrence pour le diagnostic de SEP. Elle met en vidence des lsions en hypersignal de la substance blanche
sur les squences pondres en T2 ou en FLAIR et en
hyposignal (trous noirs) sur les squences en T1. Les
lsions sont ovodes, de plus de 5mm habituellement,
localises majoritairement dans la substance blanche
priventriculaire, avec un grand axe perpendiculaire
laxe des ventricules. Elles peuvent galement tre
juxtacorticales, sous-tentorielles (dans le cervelet ou le

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SCLROSE EN PLAQUES

Phase de pousses

CLASSIFICATION VOLUTIVE DE LA SCLROSE EN PLAQUES


Syndrome cliniquement
isol
(pisode isol ne remplissant
pas les critres de SEP)

SEP rmittente-rcurrente

Phase progressive

SEP secondairement
progressive

Active / non active


Activit clinique: pousses;
pisodes aigus ou subaigus de troubles
neurologiques nouveaux ou saggravant,
suivis dune rcupration complte
ou partielle, en labsence de fivre
ou dinfection
Activit IRM: apparition de lsions
rehausses par le contraste en T1,
nouvelles lsions T2 ou sagrandissant

SEP progressive demble


(ou primaire progressive)

Avec progression/sans progression


Progression clinique: aggravation
continue objectivement documente des
troubles neurologiques sans rcupration
(avec des fluctuations et des phases de
stabilit)
Progression IRM: pas de paramtre
utilisable en routine

Tableau 2. IRM: imagerie par rsonance magntique; SEP: sclrose en plaques. Adapte de la rf. 17.
tronc crbral) ou mdullaires. Les lsions rcentes
(moins de 1mois) apparaissent rehausses sur les squences pondres en T1 aprs injection de gadolinium.
Le critre de dissmination spatiale est rempli si
lon fait la dmonstration de la prsence de lsions
asymptomatiques dans deux des quatre zones prfrentielles dans la SEP: priventriculaire, sous-tentorielle,
juxtacorticale ou mdullaire.
Dissmination temporelle des lsions. Elle se dfinit
comme la succession dpisodes neurologiques dans le
temps. Elle tmoigne du caractre chronique de la pathologie et doit tre recherche systmatiquement linterrogatoire. Elle peut tre mise en vidence cliniquement
mais aussi lIRM, soit par lapparition de nouvelles lsions
asymptomatiques sur des IRM successives, soit sur lassociation de lsions prenant et ne prenant pas le contraste.
Dans les formes progressives demble, on considre par
dfinition que le critre de dissmination dans le temps
est rempli quand la maladie volue depuis plus dun an.
Analyse du liquide cphalo-rachidien. Elle permet de
mettre en vidence linflammation du systme nerveux
central, en montrant des bandes oligoclonales en immunofixation ou mieux en iso-lectrofocalisation (plus de
90% des SEP) et/ou un taux dimmunogobulines de typeG
(index dIgG) augment (suprieur 0,7) correspondant
une scrtion intrathcale dIgG. Le liquide cphalo-

E. Leray dclare avoir


reu des honoraires
comme consultant ou
pour des prsentations
et des frais de congrs
de Novartis, Merck
Serono et AstraZeneca.
S. Vukusic dclare
avoir reu des
honoraires comme
consultant ou pour des
prsentations et des
frais de dplacement
en congrs de Bayer
Schering, Biogen Idec,
Genzyme, Novartis,
Merck Serono, Sanofi
Aventis et Teva
Pharma; un soutien
son activit de
recherche de Bayer
Schering, Biogen
Idec, Genzyme, Merck
Serono, Novartis,
Sanofi-Aventis et Teva
Pharma.

rachidien peut aussi tre normal chez 5 10% des patients.


La ponction lombaire nest plus faite systmatiquement
si les autres critres diagnostiques sont remplis, mais il
ne faut pas oublier quelle contribue aussi liminer des
diagnostics diffrentiels.
Absence de meilleure explication. Elle sous-entend
ltape indispensable dlimination de diagnostics diffrentiels, au premier rang desquels se trouvent les maladies inflammatoires systmiques comme la sarcodose,
la maladie de Behet, le lupus rythmateux dissmin,
la maladie de Gougerot-Sjgren mais aussi les artrites
crbrales, les infections tropisme neurologique, les
pathologies vasculaires. Dans les formes progressives,
le diagnostic diffrentiel comprend aussi des maladies
mtaboliques et gntiques.

Un premier dmembrement
La dernire dcade a par ailleurs vu le dmembrement
de ce qui tait auparavant considr comme des formes
cliniques de SEP. La dcouverte en 2005 dun auto-anticorps dirig contre un canal hydrique, laquaporine4,
a permis de distinguer la neuro-opticomylite (NMO) de
Devic de la SEP. Cette affection, cliniquement trs proche
de la SEP, a un tropisme trs particulier pour les nerfs
optiques et la moelle pinire, o elle donne lieu des
lsions tendues que lon ne voit pas classiquement
dans la SEP, avec un pronostic bien plus svre et un >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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35

SCLROSE EN PLAQUES
traitement immuno-actif diffrent. La gnralisation de la
recherche des anticorps anti-aquaporine-4 (anti-AQP4)
chez des patients ayant des tableaux cliniques ou IRM
inhabituels pour une SEP a permis dtendre le spectre
clinique de la neuro-opticomylite.14 Plus rcemment, on a
mis en vidence, surtout chez des enfants, chez des patients
ayant des nvrites optiques ou chez des patients ayant des
neuro-opticomylites sans anticorps anti-AQP4, un nouvel
anticorps contre une protine de surface de la myline,
la myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG).15 Peut-tre
est-on laube de dfinir une nouvelle entit physiopathologique, comme cela a t le cas pour les AQP4?

De nouveaux critres volutifs


En 2013 ont aussi vu le jour de nouveaux critres volutifs de SEP, dpoussirant lancienne classification de
Lublin et Reingold datant de 1996.16, 17 Celle-ci devenait
obsolte car elle ne reposait que sur des phnomnes

RSUM PIDMIOLOGIE DE LA
SCLROSE EN PLAQUES ET NOUVEAUX
CRITRES DIAGNOSTIQUES
Ces dernires annes ont vu des avances dans le domaine
de lpidmiologie et du diagnostic de la sclrose en plaques.
Les donnes de prvalence et dincidence montrent que la
maladie en France est plus frquente quon le croyait,
puisquelle touche environ 100000 personnes, avec environ
5 nouveaux cas par an pour 100000 habitants; lesprance
de vie est en revanche peu modifie. Une meilleure carac-

RFRENCES
1. Browne P, Chandraratna D, Angood C,
et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013:
A growing global problem with
widespread inequity. Neurology
2014;83:1022-4.
2. Foulon S, Weill A, Maura G,
Dalichampt M, Debouverie M,
Moreau T. Prvalence de la sclrose
en plaques en France en 2012
et mortalit associe en 2013
partir des donnes du
Sniiram-PMSI. Rev Epidemiol Sante
Publique 2015;63S:S14-S22.
3. El Adssi H, Debouverie M, Guillemin F.
Estimating the prevalence and
incidence of multiple sclerosis
in the Lorraine region, France,
by the capture-recapture method.
Mult Scler 2012;18:1244-50.
4. Vukusic S, Van Bockstael V, Gosselin
S, Confavreux C. Regional variations
in the prevalence of multiple sclerosis
in French farmers. J Neurol Neurosurg

36

cliniques, pousses et progression du handicap, qui ne


sont quun reflet imparfait de ce qui se passe sur le plan
physiopathologique, inflammation et dgnrescence
axonale. La description clinique est simplifie, dfinissant cliniquement une phase pousses et une phase
progressive de la maladie. Chacune de ces formes cliniques peut ensuite tre module par son caractre actif
ou non (qui correspond lexistence clinique ou IRM
dune activit inflammatoire). Outre lintrt smiologique et scientifique, cette nouvelle classification ouvre
des perspectives nouvelles dans les prises en charge
thrapeutiques lavenir. Ainsi, un patient cliniquement
stable pourrait bnficier dun changement de traitement si lIRM montrait que sa maladie ntait pas contrle; et un patient en phase progressive, pour lequel il
nexiste aujourdhui aucun traitement approuv, pourrait bnficier de thrapeutiques anti-inflammatoires
en cas dactivit IRM (v.tableau2). V

trisation de la maladie est par ailleurs permise par les


nouveaux critres diagnostiques de Polman depuis 2010
mais aussi par une modernisation de la classification volutive et des progrs majeurs dans la dfinition de formes
frontires, comme la neuro-opticomylite de Devic.
SUMMARY EPIDEMIOLOGY
OF MULTIPLE SCLEROSIS AND
NEW DIAGNOSTIC CRITERIA
There have been many advances in epidemiology and dia-

Psychiatry 2007;78:707-9.
5. Fromont A, Binquet C, Sauleau EA,
et al. Geographic variations
of multiple sclerosis in France.
Brain 2010;133:1889-99.
6. Yaouanq J, Tron I, Kerbrat A, et al.
Register-based incidence of multiple
sclerosis in Brittany (north-western
France), 2000-2001. Acta Neurol
Scand 2015;131:321-8.
7. Fromont A, Binquet C, Sauleau E,
et al. National estimate
of multiple sclerosis incidence
in France (2001-2007).
Mult Scler 2012;18:1108-15.
8. Debouverie M, Pittion-Vouyovitch S,
Louis S, Roederer T, Guillemin F.
Increasing incidence of multiple
sclerosis among women in Lorraine,
Eastern France. Mult Scler
2007;13:962-7.
9. Scalfari A, Knappertz V, Cutter G,
Goodin DS, Ashton R, Ebers GC.
Mortality in patients with multiple

gnosis of multiple sclerosis (MS) in the recent years. Prevalence and incidence data show that MS is more frequent
than expected in France, with 100.000 people affected and
5 new cases each year per 100.000 inhabitants; survival is
only slightly decreased. A better definition of MS has also
been allowed by new diagnostic criteria in 2010, but also
by a modernization of the clinical course classification and
major improvements in the characterization of other disorders in the spectrum of MS, in particular neuromyelitis
optica.

sclerosis. Neurology 2013;81:184-92.


10. Leray E, Vukusic S, Debouverie M,
et al. Excess Mortality in Patients
with Multiple Sclerosis Starts at
20 Years from Clinical Onset:
Data from a Large-Scale French
Observational Study. PLoS One
2015;10:e0132033.
11. McDonald WI, Compston A, Edan G,
et al. Recommended diagnostic
criteria for multiple sclerosis:
guidelines from the International
Panel on the diagnosis of multiple
sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-7.
12. Polman CH, Reingold SC, Edan G,
et al. Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2005 revisions to the
"McDonald Criteria". Ann Neurol
2005;58:840-6.
13. Polman CH, Reingold SC, Banwell B,
et al. Diagnostic criteria for
multiple sclerosis: 2010 revisions
to the McDonald criteria.
Ann Neurol 2011;69:292-302.

14. Wingerchuk DM, Banwell B,


Bennett JL, et al. International
consensus diagnostic criteria
for neuromyelitis optica
spectrum disorders.
Neurology 2015;85:177-89.
15. Waters P, Woodhall M, OConnor KC,
et al. MOG cell-based assay detects
non-MS patients with inflammatory
neurologic disease. Neurol
Neuroimmunol Neuroinflamm
2015;2:e89.
16. Lublin FD, Reingold SC. Defining the
clinical course of multiple sclerosis:
results of an international survey.
National Multiple Sclerosis
Society (USA) Advisory Committee
on Clinical Trials of New Agents
in Multiple Sclerosis. Neurology
1996;46:907-11.
17. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA,
et al. Defining the clinical course
of multiple sclerosis: the 2013
revisions. Neurology 2014;83:278-86.

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SCLROSE EN PLAQUES
Accompagnement du patient atteint de sclrose en plaques

Des 1ers signes aux stades


volus, la prise en charge
doit tre multidisciplinaire

a sclrose en plaques (SEP), pathologie inflammatoire chronique du systme nerveux central,


est la deuxime cause de handicap acquis chez
ladulte jeune. Sa prise en charge doit tre multidisciplinaire, avec une bonne coordination entre les
diffrents intervenants. La loi place le mdecin traitant
au centre de la coordination des soins, en lui confiant la
responsabilit dorienter ses patients, selon leurs besoins et de sassurer de la coordination des soins ncessaire ses patients (article L.4130-1 du code de la sant
publique). ce titre, elle lui confre un rle cl chaque
tape de la prise en charge des patients atteints de SEP.

Premires manifestations de la maladie


Les premires manifestations de la maladie ne sont pas
toujours videntes reconnatre. La grande diversit des
symptmes puis leur disparition spontane en quelques
jours rendent souvent difficile leur identification. Les
premiers symptmes peuvent tre trs gnants ou,
linverse, discrets, nincitant pas toujours consulter un
mdecin. Il nest pas rare non plus que ces manifestations
soient interprtes tort comme non neurologiques.
Ces premiers symptmes sinstallent en quelques
jours et peuvent disparatre spontanment ou aprs des
perfusions de corticodes; cest le cas des formes voluant
par pousses. Dans les formes voluant sur un mode progressif, les symptmes sinstallent de faon plus insidieuse et saggravent lentement de faon irrversible.

Des symptmes varis, au hasard


de linflammation
Les symptmes sont trs varis chez un mme individu
et trs variables dun sujet lautre. Cette diversit
sexplique par la dissmination des plaques de dmylinisation qui sont distribues au hasard de linflammation. Les plaques peuvent ainsi tre localises au niveau
du nerf optique, de lencphale, de la moelle pinire et
du cervelet.
Une nvrite optique se manifeste gnralement par
un flou visuel ou une tache opaque au centre du champ

de vision associ souvent une douleur localise autour


de lil, et dont lintensit augmente lors des mouvements de lil.
Dautres manifestations visuelles sont possibles,
comme une diplopie en rapport avec une paralysie de
la sixime paire crnienne.
La sensation de fourmis dans les jambes ou dengourdissement des mains, une marche ralentie et limite
en distance, une jambe qui trane ou un pied qui accroche
durant quelques jours ou quelques semaines orientent
vers latteinte des voies sensitivo-motrices dans leur
trajet mdullaire ou vers une atteinte crbrale. Le signe
de Lhermitte qui correspond une sensation de dcharge
lectrique dans les membres la flexion du cou est le plus
souvent le signe dune mylite cervicale.
Une marche instable avec des embardes, jambes
cartes, des gestes maladroits imprcis, une criture
brouillonne sont les tmoins dune plaque sur les voies
crbelleuses.
Le besoin imprieux duriner peut sassocier des
envies duriner rptes suivies dmissions de petites
quantits durine. linverse, une dysurie peut tre
observe, ncessitant une pression pelvienne manuelle
pour chaque miction. Ces symptmes trs frquents
sont le signe dune dyssynergie vsico-sphinctrienne
secondaire une plaque mdullaire.
Dans les formes voluant par pousses, ces symptmes sinstallent gnralement en quelques jours pour
tre maximaux en 2 3 semaines, puis sattnuent en 4
6 semaines. Dans 40% des cas, des squelles plus ou
moins invalidantes persistent. La ralisation de perfusions intraveineuses de mthylprednisolone au rythme
dune perfusion de 1 g, 3 5 jours de suite, acclre le dlai
de rcupration sans pour autant modifier le pronostic
moyen terme.

LISABETH MAILLART,
CAROLINE PAPEIX
Dpartement
des maladies
du systme nerveux,
groupe hospitalier
La Piti-Salptrire,
Paris, France
caroline.papeix
@aphp.fr
. Maillart dclare
des interventions
ponctuelles pour
Roche, Biogen Idec,
Novartis, Genzyme,
Teva et Merck Serono;
et avoir t prise
en charge loccasion
de congrs par Biogen
Idec, Novartis et Teva).
C. Papeix dclare
des interventions
ponctuelles et des
prises en charge
lors de congrs
avec Biogen Idec,
Roche, Teva, Genzyme
et Novartis.

Des examens pour permettre


un diagnostic plus prcis
Si lidentification de lorigine neurologique de ces
symptmes constitue une premire tape indispensable
pour tablir le diagnostic, la ralisation dexamens >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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37

SCLROSE EN PLAQUES
dimagerie et biologiques est une deuxime tape ncessaire pour avancer vers un diagnostic plus prcis.
Limagerie par rsonance magntique. LIRM permet
de localiser les lsions responsables des symptmes. Leur
taille, leur localisation, lintensit de leur signal renseignent sur la nature de ces lsions. Dans la sclrose
en plaques, lIRM rvle sur les squences pondres
en T2 des hypersignaux de forme ovode, de taille suprieure 3mm, dissmines dans la substance blanche.
Au niveau encphalique, leur disposition est le plus souvent perpendiculaire laxe des ventricules. Au niveau
mdullaire, les hypersignaux sont surtout observs
ltage cervico-dorsal et le plus souvent de localisation
postrieure. Sur les squences pondres en T1, les
plaques les plus anciennes apparaissent en hyposignal.
Linjection de produit de contraste permet quant elle
didentifier les plaques les plus rcentes.
Ainsi, lIRM encphalique renseigne sur le sige,
le nombre et lge des plaques. Dans certaines situations,
les informations apportes par lIRM manquent de
spcificit, et dautres examens sont ncessaires pour
prciser la nature des lsions.
La ponction lombaire. Elle apporte des informations
sur la composition du liquide cphalo-rachidien (cellularit, biochimie). La recherche de protines spcifiques
de linflammation dans le liquide cphalo-rachidien
renseigne sur ltat inflammatoire du cerveau, des nerfs
optiques et de la moelle pinire. Si le taux de certaines
protines comme les immunoglobulines est augment
dans le liquide cphalo-rachidien, alors quil est normal
dans le sang, cest le signe quil existe une inflammation
au sein du systme nerveux central. On parle alors de
synthse intrathcale dimmunoglobulines.
Lenregistrement des potentiels voqus. Cest un
examen lectrophysiologique qui renseigne sur le fonctionnement des nerfs et en particulier sur la vitesse de
conduction de linflux lectrique, des voies motrices,
sensitives ou visuelles.
Les prlvements sanguins. Ils sont surtout utiles pour
liminer des diagnostics de maladies qui miment la sclrose en plaques, notamment des maladies inflammatoires
gnrales qui affectent le systme nerveux central mais
aussi dautres organes telles que la sarcodose, la maladie
de Behet, le lupus systmique ou le syndrome de Goujerot-Sjgren. Certaines maladies infectieuses sont galement recherches, telles que la maladie de Lyme.

Mais un diagnostic qui repose


sur un faisceau darguments
Aucun test clinique, radiologique ou biologique ne
permet lui seul dtablir le diagnostic de sclrose
en plaques. Le diagnostic repose donc sur un faisceau

38

darguments cliniques, biologiques et radiologiques. Des


critres tenant compte de tous ces lments permettent,
sils sont remplis, de porter le diagnostic. Ainsi, diffrents critres ont t proposs, ils ont tous pour objectif
de faire la preuve que la maladie est une affection chronique, dmylinisante et inflammatoire du systme
nerveux central. Longtemps, les critres de C.M.Poser
et al. ont prvalu. Ils ont ensuite t supplants par les
critres de W.I.McDonald et al. qui donnent une place
plus importante limagerie par rsonance magntique
(IRM) et permettent un diagnostic prcoce de la maladie
(v.page32).1

Lannonce, un moment
qui ne simprovise pas
Pendant longtemps, le diagnostic de sclrose en plaques
ntait annonc que plusieurs annes aprs les premiers
symptmes, une fois les premires squelles installes.
Cette rticence des quipes soignantes sexplique principalement de deux faons: dune part, par labsence jusqu
il y a peu de possibilits thrapeutiques dans cette maladie, et dautre part, par labsence doutils diagnostiques
performants comme lIRM qui permettent dsormais un
diagnostic prcoce. Depuis la dcouverte, dans les annes
1990, de traitements modifiant lvolution de la maladie,
et lutilisation en routine de lIRM, les mentalits ont
fondamentalement chang. La sclrose en plaques est
devenue une maladie neurologique qui peut tre soigne,
et son diagnostic peut tre port avec certitude ds que
la preuve de la chronicit de la maladie est montre sur
lIRM, soit bien souvent avant lapparition dune nouvelle
manifestation physique de la maladie. Ces avances
mdicales permettent aujourdhui au neurologue dannoncer un diagnostic de certitude en moyenne dans les
2ans qui suivent les premiers symptmes.
Quoi quil en soit, apprendre que lon souffre dune
maladie chronique potentiellement handicapante
est toujours trs douloureux et angoissant. Lquipe
soignante doit donc sassurer, avant lannonce du diagnostic, quun certain nombre de conditions sont remplies. Le diagnostic doit tre certain, il doit seffectuer
au calme en consultation par un neurologue et si possible
en prsence dun proche. La prsence dun proche est
particulirement recommandable car la perplexit
anxieuse qui suit lannonce diagnostique empche le
plus souvent dentendre les explications mdicales, les
paroles rassurantes et les perspectives thrapeutiques
qui sont proposes. Ainsi, en plus de son soutien affectif,
le proche apporte par son coute attentive la possibilit
un peu distance de rediscuter et de reprendre les informations donnes pendant la consultation.
Au cours de cette consultation dannonce, linformation se doit dtre la plus complte et la plus claire
possible, et adapte chaque patient. Un large temps
doit tre consacr aux questions concernant lhistoire
naturelle de la maladie et les traitements prventifs

Vol. 66 _ Janvier 2016

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SCLROSE EN PLAQUES
disponibles. Pour grer au mieux lanxit suscite
par lincertitude volutive, il est capital de garantir au
patient disponibilit et attention. Cette consultation
est parfois insuffisante pour rpondre lensemble des
interrogations que soulve ce diagnostic. Des consultations rapproches sont alors ncessaires. Elles permettent galement de sassurer que les informations
dlivres ou qui ont t retrouves par dautres moyens
dinformation (Internet, associations de malades, lectures) sont pertinentes et nont pas t mal interprtes.
En effet, aprs une annonce diagnostique de sclrose
en plaques, il est lgitime que le patient cherche des informations sur Internet, mais il faut le mettre en garde
sur le fait que les explications trouves sur la Toile sont
pour certaines pertinentes mais pour dautres parfaitement inexactes. Sur certains sites, une image exagrment dramatique de la maladie est vhicule; linverse, dautres laissent de faux espoirs sur des traitements ou des rgimes non valids. Il est donc important
de conseiller aux patients de naviguer sur des sites
dont les informations dlivres sont valides par des
professionnels de sant. Au-del de lannonce diagnostique, la proposition de traitement modifiant lvolution
de la maladie suscite aussi de nombreuses interrogations, et le patient peut tre orient vers des sminaires
dinformation et dducation thrapeutiques qui sont
dj en place dans certains services de neurologie, au
sein des rseaux rgionaux de soin ou proposs par
des associations runissant patients et mdecins.

Apport de lducation thrapeutique


Lducation thrapeutique du patient (ETP) est dfinie
comme un processus qui permet daider les patients
acqurir ou maintenir les comptences dont ils ont besoin
pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique
[]*. LETP est un lment indispensable de la prise
en charge des malades atteints dune maladie chronique
et fait, ce titre, lobjet de recommandations. Les symptmes et lvolution de la SEP sont trs variables dune
personne lautre, et les traitements disponibles qui sont
proposs pour modifier lvolution de la maladie sont,
pour certains, de maniement complexe. Les programmes
dducation thrapeutique individuels ou en groupe permettent aux patients et leur entourage dacqurir des
connaissances sur la maladie, dapprendre des gestes
techniques, de sinformer sur les ressources disponibles
(sociales, paramdicales...) et dacqurir des connaissances pour un maintien de leur qualit de vie.

Consultations de neurologie et
consultations multidisciplinaires
La sclrose en plaques est une maladie chronique invalidante qui justifie un suivi semestriel en consultation
de neurologie. Ces consultations ont pour principal
objectif dvaluer lvolution du handicap neurologique,

de proposer des traitements de fond, des traitements


symptomatiques, et dorienter si besoin le patient vers
des correspondants dautres spcialits mdicales ou
paramdicales.
Le patient peut ainsi, en fonction du stade volutif
de la maladie et de ses symptmes, tre orient vers
un mdecin rducateur, uro-dynamicien, psychiatre,
ophtalmologiste, ou vers un kinsithrapeute, ergothrapeute, infirmier, psychologue, neuropsychologue,
partenaire social. Ces consultations spcialises, coordonnes par le neurologue, sajoutent au suivi semestriel
en neurologie.
Des consultations multidisciplinaires se dveloppent
dans diffrents centres experts proposant aux patients
atteints de sclrose en plaques de rencontrer lensemble
des intervenants mdicaux et paramdicaux impliqus
dans leur prise en charge au cours dune mme consultation. Ces consultations dites multidisciplinaires
impliquent des mdecins (neurologue, rducateur,
uro-dynamicien, psychiatre, ophtalmologiste), des
professionnels de sant (infirmiers, orthophonistes,
ergothrapeutes, psychologues, neuropsychologues) et
des partenaires sociaux spcialiss dans la prise en
charge de cette affection. Les diffrents intervenants ont
tous un rle spcifique et complmentaire. Leur action
comprend systmatiquement un temps dvaluation et
un temps de propositions de soins. Ainsi, le handicap
neurologique et son retentissement fonctionnel et psychosocial sont valus puis, aprs discussion collgiale,
lquipe pluridisciplinaire propose au patient et son
entourage une stratgie thrapeutique, un programme
de rducation, des aides sociales, des conseils dans le
choix de matriel domotique ou daides techniques adaptes son handicap. Lorientation vers une consultation
multidisciplinaire est gnralement propose si les soins
ncessitent lintervention dau moins trois soignants
de disciplines mdicales ou paramdicales diffrentes.

Rle du mdecin traitant


Comme nous lavons soulign en introduction, le rle
du mdecin traitant est primordial, et ce tout au long
des diffrentes tapes de lvolution de la maladie.
Cest le plus souvent vers lui que se dirige le patient
lapparition des premiers symptmes: il oriente alors
le patient, au vu de lexamen clinique et des imageries,
vers le neurologue. Aprs le diagnostic, il a un rle de
soutien psychologique, dcoute. Sur le plan administratif, il remplit la dclaration daffection longue dure
(au titre de lALD25) pour une prise en charge 100%.
Le mdecin traitant participe llaboration du
plan personnalis de sant (PPS) en partenariat avec le
neurologue. Ce plan, inscrit depuis 2009 dans les missions
des rseaux de sant, est dfini comme un document
crit et rvis priodiquement traduisant les besoins
notamment en soins du patient, et tablissant le programme des interventions des professionnels de >>>

* Conformment
la dfinition
de lOrganisation
mondiale de la
sant aux travaux
de la Haute Autorit
de sant et de
lInstitut national
de prvention
et dducation
pour la sant.
Vol. 66 _ Janvier 2016

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39

SCLROSE EN PLAQUES
sant, personnels mdico-sociaux et sociaux ncessaires.
Le PPS comprend le plan de soins et le plan daide. Le cas
chant, il peut inclure un plan dducation thrapeutique.
[]. Le mdecin traitant doit participer llaboration ou
la validation du PPS.
De concert avec le neurologue, le mdecin traitant
assure un suivi conjoint avec les soins de premier recours:
pousses, dpistage des effets indsirables (par exemple,
cytolyse ou lymphopnie sous traitements immunomodulateurs). Il intervient aussi pour la prescription des
traitements vise symptomatique. Il assure une mission
daccompagnement du patient tout au long de la pathologie, avec diffrentes questions: insertion professionnelle,
grossesse, vie de famille... Enfin, en collaboration avec les
diffrents acteurs de sant, il participe la prise en charge
multidisciplinaire du patient handicap.

LINDISPENSABLE COLLABORATION
La sclrose en plaques est une maladie neurologique
chronique invalidante dont les manifestations cliniques
sont polymorphes. Des premiers signes jusquaux
stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce diagnostique, une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, spcialement le mdecin traitant et le neurologue. V

FOCUS
AYMAN TOURBAH
Service de neurologie,
CHU de Reims,
universit de Reims
Champagne-Ardenne,
Reims, France
atourbah@
chu-reims.fr
A. Tourbah dclare
avoir reu des aides
la recherche et des
invitations lors de
congrs runions et
symposium de la part
de Medday, Biogen
Idec, Sanofi-Genzyme,
Novartis, Merck
Serono, Teva Pharma,
et Roche.

40

RSUM ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT


ATTEINT DE SCLROSE EN PLAQUES
La sclrose en plaques est une pathologie inflammatoire chronique du systme nerveux
central, seconde cause de handicap acquis chez ladulte jeune. Cette maladie ncessite
une prise en charge multidisciplinaire bien coordonne entre les diffrents intervenants.
Une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, en particulier entre le neurologue et le mdecin traitant. Ce dernier joue en effet un rle cl
dans la prise en charge de ces patients chaque tape du parcours de soins: des
premiers signes jusquaux stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce
diagnostique.
SUMMARY MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS SUPPORT
Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory chronic pathology of the central nervous system,
and the second cause of acquired disability for young adults. It requires a multidisciplinary
care coordinated between specialists and allied health professionals. A close collaboration
is needed between the various patricians, especially between the neurologist and the general practitioner. The general practitioner plays a key role in the management of MS patients
during the various stages: first signs to evaluated steps, including announcement diagnosis.

RFRENCES
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria
for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.
Ann Neurol 2011;69:292-302.

Quels critres pronostiques


dans la sclrose en plaques?

prs une priode dactivit


infraclinique de la maladie, un
vnement radiologique de
nature inflammatoire peut tre dcouvert
de manire fortuite (syndrome radiologique isol). Le plus souvent le dbut de
la sclrose en plaques (SEP) est un vnement clinique suggestif dinflammation
(syndrome clinique isol). ce stade, il
nest pas possible de dater le dbut rel
de la maladie si la premire imagerie par
rsonance magntique (IRM) montre
des anomalies de signal asymptomatiques mais suggestives de la maladie.
Ds lors, lvolution se fait le plus souvent
sur le mode rmittent, suivie, aprs une
priode plus ou moins longue, dune entre en mode progressif. Une fois entre
dans le mode progressif, la maladie
suit la mme cintique dvolution chez
le mme individu.

Il ny a pas, ce jour, de critres


absolus permettant de prdire lvolution de la SEP lchelle individuelle.
Diffrents facteurs cliniques, radiologiques et biologiques ont t tudis.
Leur capacit prdictive respective
lchelle statistique est variable, et
dpend de lobjectif principal, et des
mthodes statistiques utilises. Le pronostic de la SEP sinscrit dans le temps
et dans la forme de la maladie. Il sagit
donc dtudier le risque dactivit prsume inflammatoire de la maladie, ou
le risque de linstallation du handicap
et celui de sa progression.

clinique (34% en 5ans): le sexe masculin* (p=0,015), lge infrieur ou gal


37ans (p=0,008) et lexistence dune
lsion de la moelle cervicale (p<0,001).
Si les trois facteurs sont associs le
risque cumul est de 50% en 2ans.1 Un
syndrome radiologique isol volue vers
une SEP progressive dans 9% des cas;
le plus souvent il sagit dun patient de
sexe masculin, avec un ge moyen au
syndrome radiologique isol de 43,8ans
et un ge mdian de passage la progression de 51,1ans. Lanalyse du liquide
cphalo-rachidien montre des bandes
oligoclonales dans 83% des cas.

Aprs un 1er pisode, quel risque


dvoluer vers une SEP?
partir du syndrome radiologique isol,
trois paramtres augmentent le risque
cumul de survenue dun vnement

Lsions IRM et risque


de pousses ultrieures
Aprs un syndrome clinique isol, la
charge lsionnelle initiale prdit lactivit lsionnelle en IRM. Les facteurs

Vol. 66 _ Janvier 2016

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SCLROSE EN PLAQUES
sant, personnels mdico-sociaux et sociaux ncessaires.
Le PPS comprend le plan de soins et le plan daide. Le cas
chant, il peut inclure un plan dducation thrapeutique.
[]. Le mdecin traitant doit participer llaboration ou
la validation du PPS.
De concert avec le neurologue, le mdecin traitant
assure un suivi conjoint avec les soins de premier recours:
pousses, dpistage des effets indsirables (par exemple,
cytolyse ou lymphopnie sous traitements immunomodulateurs). Il intervient aussi pour la prescription des
traitements vise symptomatique. Il assure une mission
daccompagnement du patient tout au long de la pathologie, avec diffrentes questions: insertion professionnelle,
grossesse, vie de famille... Enfin, en collaboration avec les
diffrents acteurs de sant, il participe la prise en charge
multidisciplinaire du patient handicap.

LINDISPENSABLE COLLABORATION
La sclrose en plaques est une maladie neurologique
chronique invalidante dont les manifestations cliniques
sont polymorphes. Des premiers signes jusquaux
stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce diagnostique, une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, spcialement le mdecin traitant et le neurologue. V

FOCUS
AYMAN TOURBAH
Service de neurologie,
CHU de Reims,
universit de Reims
Champagne-Ardenne,
Reims, France
atourbah@
chu-reims.fr
A. Tourbah dclare
avoir reu des aides
la recherche et des
invitations lors de
congrs runions et
symposium de la part
de Medday, Biogen
Idec, Sanofi-Genzyme,
Novartis, Merck
Serono, Teva Pharma,
et Roche.

40

RSUM ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT


ATTEINT DE SCLROSE EN PLAQUES
La sclrose en plaques est une pathologie inflammatoire chronique du systme nerveux
central, seconde cause de handicap acquis chez ladulte jeune. Cette maladie ncessite
une prise en charge multidisciplinaire bien coordonne entre les diffrents intervenants.
Une collaboration troite est indispensable entre les diffrents acteurs de soins, en particulier entre le neurologue et le mdecin traitant. Ce dernier joue en effet un rle cl
dans la prise en charge de ces patients chaque tape du parcours de soins: des
premiers signes jusquaux stades plus volus de la pathologie, en passant par lannonce
diagnostique.
SUMMARY MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS SUPPORT
Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory chronic pathology of the central nervous system,
and the second cause of acquired disability for young adults. It requires a multidisciplinary
care coordinated between specialists and allied health professionals. A close collaboration
is needed between the various patricians, especially between the neurologist and the general practitioner. The general practitioner plays a key role in the management of MS patients
during the various stages: first signs to evaluated steps, including announcement diagnosis.

RFRENCES
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria
for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.
Ann Neurol 2011;69:292-302.

Quels critres pronostiques


dans la sclrose en plaques?

prs une priode dactivit


infraclinique de la maladie, un
vnement radiologique de
nature inflammatoire peut tre dcouvert
de manire fortuite (syndrome radiologique isol). Le plus souvent le dbut de
la sclrose en plaques (SEP) est un vnement clinique suggestif dinflammation
(syndrome clinique isol). ce stade, il
nest pas possible de dater le dbut rel
de la maladie si la premire imagerie par
rsonance magntique (IRM) montre
des anomalies de signal asymptomatiques mais suggestives de la maladie.
Ds lors, lvolution se fait le plus souvent
sur le mode rmittent, suivie, aprs une
priode plus ou moins longue, dune entre en mode progressif. Une fois entre
dans le mode progressif, la maladie
suit la mme cintique dvolution chez
le mme individu.

Il ny a pas, ce jour, de critres


absolus permettant de prdire lvolution de la SEP lchelle individuelle.
Diffrents facteurs cliniques, radiologiques et biologiques ont t tudis.
Leur capacit prdictive respective
lchelle statistique est variable, et
dpend de lobjectif principal, et des
mthodes statistiques utilises. Le pronostic de la SEP sinscrit dans le temps
et dans la forme de la maladie. Il sagit
donc dtudier le risque dactivit prsume inflammatoire de la maladie, ou
le risque de linstallation du handicap
et celui de sa progression.

clinique (34% en 5ans): le sexe masculin* (p=0,015), lge infrieur ou gal


37ans (p=0,008) et lexistence dune
lsion de la moelle cervicale (p<0,001).
Si les trois facteurs sont associs le
risque cumul est de 50% en 2ans.1 Un
syndrome radiologique isol volue vers
une SEP progressive dans 9% des cas;
le plus souvent il sagit dun patient de
sexe masculin, avec un ge moyen au
syndrome radiologique isol de 43,8ans
et un ge mdian de passage la progression de 51,1ans. Lanalyse du liquide
cphalo-rachidien montre des bandes
oligoclonales dans 83% des cas.

Aprs un 1er pisode, quel risque


dvoluer vers une SEP?
partir du syndrome radiologique isol,
trois paramtres augmentent le risque
cumul de survenue dun vnement

Lsions IRM et risque


de pousses ultrieures
Aprs un syndrome clinique isol, la
charge lsionnelle initiale prdit lactivit lsionnelle en IRM. Les facteurs

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SCLROSE EN PLAQUES

Syndrome
radiologique
isol

Sexe masculin
ge 37 ans
Lsion mdullaire

Nouvelles lsions en T2 sur lIRM


Nb pousses
Trt immunomodulateur
Perte de volume crbral

P1

Nouvelles lsions en T2 sur lIRM


Perte de volume crbral
EDSS
2 ans

Perte de volume crbral


EDSS
Nouvelles lsions en T2 sur lIRM
5 ans

10-20 ans

Syndrome clinique isol ou SEP

Nb lsions en T2
Lsions Gd+
Atrophie?

Charge lsionnelle en T2
Activit IRM

Perte de volume crbral

Atrophie

Pousses
Svrit
Localisation
Rcupration

Pousses
EDSS

EDSS

EDSS
Phnotype

Figure. DONNES ACTUELLES CONCERNANT LES FACTEURS PRONOSTIQUES DE LA SCLROSE EN PLAQUES. Les paramtres initiaux
les plus prdictifs de lactivit de la maladie sont issus de lIRM crbrale. Une activit initiale importante en IRM est prdictive
de lactivit clinique, qui prdit le niveau du handicap et de son volution les deux premires annes. La perte rapide du volume crbral
et le niveau du handicap initial sont deux autres paramtres dterminants.
EDSS: expanded disease status scale; Lsions Gd+: lsions dont le signal est rehauss sur les squences T1 aprs injection
de gadolinium en IRM; Nb : nombre; P1: premire pousse; SEP: sclrose en plaques; Trt: traitement.

indpendants prdictifs de la survenue


de pousses ultrieures sont:
le nombre de lsions sur la premire
IRM;
les nouvelles lsions constates sur
les IRM ralises dans lanne qui suit;
un traitement immunomodulateur
dbut avant la deuxime pousse.2
La topographie lsionnelle initiale
jouerait aussi un rle (corps calleux et
corne temporale). Les nouvelles lsions
en T2, les rmissions incompltes et la
prsence de bandes oligoclonales
dans le liquide cphalo-rachidien seraient des prdicteurs indpendants
de laccumulation du handicap.2 Aprs
un premier vnement, un tiers des patients ayant un syndrome clinique isol

remplissant les critres diagnostiques


nont pas de nouvel pisode clinique
aprs 6ans dvolution. Ces patients
sont plutt de sexe masculin, nont pas
de lsions actives sur la premire IRM,
et ont une faible activit radiologique.
Quels facteurs associs
la svrit de la pousse?
Les facteurs associs la svrit de
la pousse seraient: une moins bonne
amlioration aprs 3mois, une consultation tardive, et une localisation (amlioration pour les localisations lies aux
petites lsions). Les pousses svres
et aigus semblent mieux samliorer.
Il en est de mme pour les pisodes
sensitifs et des nerfs optiques. La rcu-

pration serait moins bonne pour les


atteintes vsico-sphinctriennes, mdullaires et multifocales (controvers).
Globalement, limpact des pousses sur le risque de progression
confirm (niveau6 sur lchelle dincapacit physique expanded disability
status scale [EDSS6]) semble peu
significatif. Toutefois, leur nombre durant les deux premires annes de la
phase rmittente prdit de manire
indpendante le dbut de la phase
progressive.3, 4 Le dlai court entre la
premire et la deuxime pousse
pourrait aussi jouer un rle. Les autres
facteurs indpendants prdictifs dune
progression du handicap clinique
sont: un ge de dbut prcoce, >>>

* Le sexe fminin
apparat comme
faible risque
de progression
vers le score EDSS 3
en analyse univarie.2
Le sexe masculin
est caractris par
une phase rmittente
plus courte et un
ge plus jeune pour
atteindre le score
EDSS 3 quel que
soit le phnotype
de la maladie.3

Vol. 66 _ Janvier 2016

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41

SCLROSE EN PLAQUES
un dficit rsiduel aprs la premire
pousse (ou un niveau du handicap initial
lev). La dure dvolution de la maladie
augmente aussi le risque datteindre un
niveau de handicap ultrieur lev.
Un autre paramtre issu de lIRM
mais difficile quantifier en routine clinique est latrophie crbrale.5 Lactivit
et la svrit initiales de la SEP sont
prdictives de la stabilit du volume

RFRENCES
1. Okuda DT, Kantarci O, Inglese M,
et al.; Radiologically Isolated
Syndrome Consortium (RISC);
Club francophone de la sclrose
en plaques (CFSEP). Radiologically
isolated syndrome: 5-year risk for an

FOCUS
JEAN PELLETIER
Ple de neurosciences
cliniques, service
de neurologie,
hpital de La Timone,
AP-HM, Marseille,
France
jean.pelletier
@ap-hm.fr
J. Pelletier dclare
des interventions
ponctuelles et des
prises en charge
lors de congrs par
Biogen Idec, Novartis,
Genzyme et Teva.

initial clinical event. PLoS ONE


2014;9:e90509.
2. Tintore L, Rovira A, Ro J, et al.
Defining high, medium and low
impact prognostic factors for
developing multiple sclerosis.
Brain 2015:138;1863-74.

rement haut risque de handicap futur


et de son volution.
La figure p. 41 reprsente les donnes actuelles concernant les facteurs
pronostiques de la SEP. lavenir, la
place de lIRM trs haut champ et
dautres modalits de limagerie, des
marqueurs biologiques, et lutilisation
en routine du paramtre atrophie
seront mieux prcises. V

3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al.


Evidence for a two-stage disability
progression in multiple sclerosis.
Brain 2010:133;1900-13.
4. Scalfari A, Neuhaus A, Degenhardt A,
et al. The natural history of multiple
sclerosis: a geographically based

study 10: relapses and long-term


disability. Brain 2010;133:1914-29.
5. Filippi M, Preziosa P, Rocca MA.
Magnetic resonance outcome
measures in multiple sclerosis
trials: time to rethink? Curr Opin
Neurol 2014;27:290-9.

Troubles cognitifs dans la sclrose


en plaques: frquents et prcoces
Quelle frquence?
Le recours des preuves psychomtriques standardises montre une atteinte des fonctions cognitives chez 40
60% des patients atteints de
sclrose en plaques (SEP) par rapport
aux tmoins apparis.1 Les troubles
cognitifs sont donc trs frquents et,
surtout, sinstallent prcocement, ds
le dbut de la maladie puisque des perturbations cognitives sont identifies
chez plus de 50% des patients atteints
dune SEP voluant depuis moins de
5ans et chez plus de 30% des patients
ayant eu une premire pousse de
la maladie.2 Ils peuvent dailleurs tre
rvlateurs de la maladie.
Quels troubles?
Certaines tudes ont montr que 20%
des patients ont une dtrioration cognitive atteste par le mini-mental state,
et jusqu 60% lorsque des tests plus
spcifiques sont utiliss. Les perturbations cognitives relvent principalement
d'une atteinte sous-corticale. Toutefois

42

crbral aprs 2ans dvolution. La


perte de volume crbral aprs 2ans
prdit un temps plus court de progression pour atteindre un score de lchelle
EDSS suprieur ou gal 4 ou 6. De
nouveaux travaux montrent aussi la
capacit prdictive des localisations
et de latrophie mdullaires. Comme
dans le cerveau, latrophie de la substance grise mdullaire serait particuli-

30-50% des patients nont pas daltration du fonctionnement cognitif. Un


dysfonctionnement isol (troubles de la
mmoire, de la rsolution de problmes,
de lattention) est rencontr dans un
pourcentage variable de cas et seuls
10% remplissent les critres de dmence sous-corticale.3
Les principales perturbations cognitives identifies chez les patients
atteints de SEP concernent lattention,
la mmoire de travail et la vitesse de
traitement de linformation, les fonctions excutives et la mmoire verbale
et visuo-spatiale.3 Lefficience intellectuelle globale et le langage sont habituellement prservs. En revanche, les
capacits de perception visuo-spatiale
ne sont que faiblement perturbes
lorsque lvaluation tient compte des
atteintes visuelles et attentionnelles
frquemment rencontres dans cette
pathologie. Enfin, les troubles praxiques et phasiques sont exceptionnels.
Au stade prcoce de la maladie, les
preuves visant valuer la vitesse

de traitement de linformation et la mmoire de travail sont les plus frquemment perturbes. Ces troubles centrs
sur la mmoire de travail ont t retrouvs tous les stades volutifs de la
maladie. Au stade le plus prcoce de
la maladie (patients valus dans les
suites dun premier vnement dmylinisant inaugural), les perturbations cognitives sont principalement
caractrises par une atteinte du traitement rapide de linformation, de la
mmoire de travail et des fonctions
attentionnelles.3 Au stade plus volu
de la maladie, les perturbations deviennent plus globales et homognes,
responsables dun impact parfois
majeur en termes de handicap.
Quels facteurs confondants?
La fatigue, la dpression et lanxit
sont des symptmes frquemment
rencontrs chez les patients atteints de
SEP. Il nexiste pas de lien significatif
entre la prsence et limportance des
troubles cognitifs, le degr de fatigue,1

Vol. 66 _ Janvier 2016

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SCLROSE EN PLAQUES
un dficit rsiduel aprs la premire
pousse (ou un niveau du handicap initial
lev). La dure dvolution de la maladie
augmente aussi le risque datteindre un
niveau de handicap ultrieur lev.
Un autre paramtre issu de lIRM
mais difficile quantifier en routine clinique est latrophie crbrale.5 Lactivit
et la svrit initiales de la SEP sont
prdictives de la stabilit du volume

RFRENCES
1. Okuda DT, Kantarci O, Inglese M,
et al.; Radiologically Isolated
Syndrome Consortium (RISC);
Club francophone de la sclrose
en plaques (CFSEP). Radiologically
isolated syndrome: 5-year risk for an

FOCUS
JEAN PELLETIER
Ple de neurosciences
cliniques, service
de neurologie,
hpital de La Timone,
AP-HM, Marseille,
France
jean.pelletier
@ap-hm.fr
J. Pelletier dclare
des interventions
ponctuelles et des
prises en charge
lors de congrs par
Biogen Idec, Novartis,
Genzyme et Teva.

initial clinical event. PLoS ONE


2014;9:e90509.
2. Tintore L, Rovira A, Ro J, et al.
Defining high, medium and low
impact prognostic factors for
developing multiple sclerosis.
Brain 2015:138;1863-74.

rement haut risque de handicap futur


et de son volution.
La figure p. 41 reprsente les donnes actuelles concernant les facteurs
pronostiques de la SEP. lavenir, la
place de lIRM trs haut champ et
dautres modalits de limagerie, des
marqueurs biologiques, et lutilisation
en routine du paramtre atrophie
seront mieux prcises. V

3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al.


Evidence for a two-stage disability
progression in multiple sclerosis.
Brain 2010:133;1900-13.
4. Scalfari A, Neuhaus A, Degenhardt A,
et al. The natural history of multiple
sclerosis: a geographically based

study 10: relapses and long-term


disability. Brain 2010;133:1914-29.
5. Filippi M, Preziosa P, Rocca MA.
Magnetic resonance outcome
measures in multiple sclerosis
trials: time to rethink? Curr Opin
Neurol 2014;27:290-9.

Troubles cognitifs dans la sclrose


en plaques: frquents et prcoces
Quelle frquence?
Le recours des preuves psychomtriques standardises montre une atteinte des fonctions cognitives chez 40
60% des patients atteints de
sclrose en plaques (SEP) par rapport
aux tmoins apparis.1 Les troubles
cognitifs sont donc trs frquents et,
surtout, sinstallent prcocement, ds
le dbut de la maladie puisque des perturbations cognitives sont identifies
chez plus de 50% des patients atteints
dune SEP voluant depuis moins de
5ans et chez plus de 30% des patients
ayant eu une premire pousse de
la maladie.2 Ils peuvent dailleurs tre
rvlateurs de la maladie.
Quels troubles?
Certaines tudes ont montr que 20%
des patients ont une dtrioration cognitive atteste par le mini-mental state,
et jusqu 60% lorsque des tests plus
spcifiques sont utiliss. Les perturbations cognitives relvent principalement
d'une atteinte sous-corticale. Toutefois

42

crbral aprs 2ans dvolution. La


perte de volume crbral aprs 2ans
prdit un temps plus court de progression pour atteindre un score de lchelle
EDSS suprieur ou gal 4 ou 6. De
nouveaux travaux montrent aussi la
capacit prdictive des localisations
et de latrophie mdullaires. Comme
dans le cerveau, latrophie de la substance grise mdullaire serait particuli-

30-50% des patients nont pas daltration du fonctionnement cognitif. Un


dysfonctionnement isol (troubles de la
mmoire, de la rsolution de problmes,
de lattention) est rencontr dans un
pourcentage variable de cas et seuls
10% remplissent les critres de dmence sous-corticale.3
Les principales perturbations cognitives identifies chez les patients
atteints de SEP concernent lattention,
la mmoire de travail et la vitesse de
traitement de linformation, les fonctions excutives et la mmoire verbale
et visuo-spatiale.3 Lefficience intellectuelle globale et le langage sont habituellement prservs. En revanche, les
capacits de perception visuo-spatiale
ne sont que faiblement perturbes
lorsque lvaluation tient compte des
atteintes visuelles et attentionnelles
frquemment rencontres dans cette
pathologie. Enfin, les troubles praxiques et phasiques sont exceptionnels.
Au stade prcoce de la maladie, les
preuves visant valuer la vitesse

de traitement de linformation et la mmoire de travail sont les plus frquemment perturbes. Ces troubles centrs
sur la mmoire de travail ont t retrouvs tous les stades volutifs de la
maladie. Au stade le plus prcoce de
la maladie (patients valus dans les
suites dun premier vnement dmylinisant inaugural), les perturbations cognitives sont principalement
caractrises par une atteinte du traitement rapide de linformation, de la
mmoire de travail et des fonctions
attentionnelles.3 Au stade plus volu
de la maladie, les perturbations deviennent plus globales et homognes,
responsables dun impact parfois
majeur en termes de handicap.
Quels facteurs confondants?
La fatigue, la dpression et lanxit
sont des symptmes frquemment
rencontrs chez les patients atteints de
SEP. Il nexiste pas de lien significatif
entre la prsence et limportance des
troubles cognitifs, le degr de fatigue,1

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SCLROSE EN PLAQUES
mais la fatigue peut modifier les performances des patients de nombreux
tests neuropsychologiques. La dpression est le trouble psychiatrique le plus
frquent chez les patients atteints de
SEP (30-60%). Les troubles dpressifs ne semblent pas non plus corrls
limportance du dysfonctionnement
cognitif mais la dpression, lorsquelle
est svre, influence ngativement les
performances en mmoire de travail et
lors de tches mettant en jeu la vitesse
de traitement de linformation.1
Quels outils dvaluation?
Du fait de leur htrognit, le recours
des tests psychomtriques standardiss, reproductibles et permettant dobtenir des indicateurs sensibles lexistence et lvolutivit de perturbations
cognitives est indispensable. Malheureusement, les diffrents tests tudis
apparaissent peu spcifiques et particulirement sensibles lapprentissage
ou leffet test retest, rendant difficile
leur utilisation dans la pratique courante
et dans le cadre de suivis longitudinaux.
Ces limitations rendent ncessaire
llaboration de nouveaux outils dvaluation capables de mieux caractriser
le type et lvolution de la dtrioration
cognitive dans cette affection. Certains
dentre eux sont en cours dlaboration,
centrs sur des tests informatiss, de
dure suffisamment courte pour pouvoir
tre utiliss comme test de dpistage.4,
5
Des batteries courtes, sensibles et
reproductibles, et permettant dvaluer
les principaux domaines cognitifs frquemment touchs, ncessiteront le
recours un(e) psychologue, de mme
que les batteries extensives. 6 Ces
dernires seront indispensables pour
quantifier limportance des troubles
et leur retentissement, notamment sur
lactivit professionnelle.
Quels liens avec lvolution
de la maladie?
Les rapports entre laggravation des
troubles cognitifs et linvalidit ou la
dure dvolution de la maladie restent
discuts.1, 14, 15 Latteinte cognitive est
toutefois plus frquente et plus marque dans la forme progressive que
dans la forme rmittente.16 Les perturbations cognitives qui surviennent

un stade prcoce de la maladie saggravent frquemment au cours de lvolution mais le fonctionnement cognitif
peut rester normal malgr laccentuation du handicap fonctionnel.17
Quels supports
morphologiques?
Limportance et la localisation des lsions
identifies limagerie par rsonance
magntique (IRM) ne rendent pas ou peu
compte de ltat cognitif des patients.8
Il apparat probable que la charge lsionnelle ne soit quun des lments qui
puisse expliquer la prsence et laggravation des perturbations cognitives. En
particulier, et de faon prvalente par
rapport aux lsions et leur localisation,
latteinte diffuse et prcoce de la substance blanche pourrait avoir un impact
fonctionnel majeur sur la ralisation de
tches cognitives complexes sollicitant
les grandes voies dassociation intra- et
interhmisphriques.8 Latteinte de la
substance grise pourrait par ailleurs tre
un lment dterminant dans lapparition
et lvolution des troubles cognitifs.8
LIRM ne semble donc pas pertinente
pour orienter lvaluation neuropsychologique afin de confirmer la prsence de
troubles cognitifs.
Quelle prise en charge?
Actuellement, aucune thrapeutique
mdicamenteuse na montr une efficacit pour limiter lapparition ou laggravation des perturbations cognitives
dans cette affection. Toutefois, les traitements de fond utiliss dans la prise

RFRENCES
1. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive
impairment in multiple sclerosis.
Lancet Neurol 2008;7:1139-51.
2. Feuillet L, Reuter F, Audoin B et al.
Early cognitive impairment in patients
with clinically isolated syndrome
suggestive of multiple sclerosis.
Mult Scler 2007;13:124-7.
3. Brochet B. Frquence des troubles cognitifs,
valuation et formes de la maladie.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:59-70.

en charge de la maladie (traitements


immunomodulateurs et immunosuppresseurs de premire ligne, traitements immunosuppresseurs de deuxime ligne) ont montr un impact pour
ralentir laggravation des troubles cognitifs, au mme titre que le handicap
global li la maladie. Des procdures
de rducation cognitive ou remdiation cognitive centres sur des
stratgies dentranement (rptition
de tches) des fonctions cognitives
altres (attention, vitesse de traitement) ou dexercices (mmoire) ont
rcemment montr un rel intrt.9

PRENDRE EN COMPTE DANS


LVALUATION DU HANDICAP
Les troubles cognitifs sont frquents
et prcoces chez les patients atteints
de sclrose en plaques mais leur approche, tant concernant leur valuation
que leur prise en charge, est difficile.
Toutefois, du fait dun retentissement
potentiellement majeur sur les conditions de vie du patient, en particulier
socio-professionnelles chez un sujet
jeune, ils doivent tre valus ds la
phase prcoce de la maladie et tre pris
en compte dans lvaluation du handicap ainsi que dans la prise en charge
de la maladie. Le recours des tests
valids et reproductibles utilisables
dans la pratique quotidienne reste toutefois actuellement difficile mais une
valuation neuropsychologique oriente peut permettre didentifier les
troubles et de mettre en place une prise
en charge spcifique. V

4. Ruet A, Deloire MS, Charr-Morin J, Hamel


D, Brochet B. A new computerised cognitive
test for the detection of information
processing speed impairment in multiple
sclerosis. Mult Scler 2013;19:1665-72.
5. Benedict RH, Amato MP, Boringa J, et al.
Brief International Cognitive Assessment
for MS (BICAMS): international standards
for validation. BMC Neurol 2012;12:55.
6. Dujardin K, Sockeel P, Cabaret M,
De Seze J, Vermersch P. La BCcogSEP:
une batterie courte dvaluation des
fonctions cognitives destines aux patients
souffrant de sclrose en plaques.
Rev Neurol (Paris) 2004;160:51-62.

7. Defer G, Camus M. volution des capacits


cognitives: les tudes longitudinales.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:71-80.
8. Brochet B, Pelletier J. Cognition et imagerie.
Neuropsychologie de la sclrose en plaques.
In Defer G, Brochet B, Pelletier J (diteurs).
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson,
2010:145-71.
9. Mitolo M, Venneri A, Wilkinson ID,
Sharrack B. Cognitive rehabilitation
in multiple sclerosis: A systematic
review. J Neurol Sci 2015;15;354:1-9.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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43

SCLROSE EN PLAQUES
Nouveaux mdicaments, incidence sur la stratgie de prise
en charge de la sclrose en plaques

Un gain defficacit mais des


effets indsirables parfois graves
ANTOINE GUGUEN,
OLIVIER GOUT
Service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe-de-Rothschild,
Paris, France
ogout@
fo-rothschild.fr
A. Guegen dclare
avoir des liens
durables ou
permanents avec
Novartis et Genzyme
Sanofi, avoir fait
des interventions
ponctuelles pour
Biogen et Roche,
et avoir t pris en
charge loccasion
de dplacements
pour congrs, par
Genzyme Sanofi,
Biogen, Novartis,
Teva et Merk Serono.
O. Gout dclare avoir
des liens dintrts
(interventions
ponctuelles
et prises en charge
loccasion
de congrs) avec
Biogen, Genzyme,
Novartis, Teva
et Merck Serono.

ix mdicaments ont une indication dans le


traitement de la sclrose en plaques (SEP)
voluant par pousses. Depuis 2007, quatre
nouveaux traitements de fond ont t mis sur
le march et plusieurs nouvelles molcules devraient
prochainement tre commercialises. Les immunomodulateurs classiques par voie injectable voluent et
proposent de nouvelles galniques: interfron bta-1a
pgyl, actate de glatiramre par injection tous les
2 jours. Les donnes long terme des premiers mdicaments (interfron et actate de glatiramre) ont
montr quils modifiaient lvolution naturelle de la
SEP: ils retardent lapparition de la phase secondairement progressive et allongent le dlai jusquau handicap irrversible confirmant ainsi lhypothse quune
action sur la phase d'inflammation focale est bnfique
sur le long terme.
Parmi les nouveaux traitements, trois sont des
formes orales dont deux ont une indication en premire
ligne au mme titre que les immunomodulateurs injectables. Ces nouvelles molcules comprennent aussi deux
traitements dont lefficacit est suprieure aux interfrons. Ils ont dmontr un effet bnfique sur lvolution
des patients en chec dun traitement de premire intention et sur les maladies d'emble agressives. Ce gain
defficacit saccompagne deffets secondaires parfois
graves qui constituent un risque quil faut intgrer aux
dcisions thrapeutiques.

Traitements de premire ligne par voie


orale
Le triflunomide et le dimthyl fumarate sont indiqus
dans le traitement des patients adultes atteints de forme
rmittente de sclrose en plaques.

Triflunomide (Aubagio)
Le triflunomide est le mtabolite actif du lflunomide,
molcule commercialise depuis 1999 dans la polyarthrite rhumatode (Arava). Il inhibe la synthse denovo
de la pyrimidine en bloquant une enzyme, la dihydroorotate dhydrognase, ce qui restreint la prolifration
des lymphocytesT et B activs et des cellules fort taux
de rplication. Il est indiqu la posologie de 14mg par

44

jour en une prise orale. Son efficacit a t dmontre


dans deux tudes multicentriques en double aveugle
contre placebo (TEMSO et TOWER) sur une priode de
2ans et 1an respectivement1, 2 (tableaux1 3). Le triflunomide la posologie de 14mg/j entrane une rduction
significative du taux annualis de pousses, du risque
de progression du handicap confirm 12semaines et
de lactivit en imagerie par rsonance magntique
(IRM). Son efficacit est quivalente linterfron
bta-1a inject en sous-cutan (INF-) dans ltude
TENERE.3 Il permet aussi une rduction de 43% du
risque de conversion en sclrose en plaques cliniquement dfinie, cest--dire la survenue dune deuxime
pousse, lorsquil est prescrit au moment du premier
vnement dmylinisant (tude TOPIC).4
Les effets indsirables les plus frquents sont une
diarrhe (11-18%), des nauses (10-13,7%) et la perte de
cheveux (13,9%), mais il peut tre aussi lorigine dune
hypertension artrielle, dune neuropathie priphrique (1,4%) et dune ruption cutane. Sur le plan biologique, la fonction hpatique doit tre contrle (tous
les 15jours pendant 6mois puis toutes les 8semaines).
Laugmentation des transaminases (14%), une neutropnie, une lymphopnie (diminution en moyenne de
15% de la valeur initiale) sont les anomalies les plus
frquentes. Leffet tratogne du triflunomide identifi
chez lanimal impose une contraception efficace. Du
fait du cycle entro-hpatique du mdicament, une
grossesse ne peut tre envisage quaprs une procdure
dlimination acclre du mdicament (prise de
cholestyramine pendant 11jours). Un dosage sanguin
du triflunomide permet ensuite de sassurer de son
limination.

Dimthyl fumarate (Tecfidera)


Les modes daction du dimthyl fumarate sont multiples
et partiellement connus. Il active le facteur de transcription NrF2, qui contrle lexpression de gnes intervenant dans limmunit et codant des enzymes de dtoxification impliques dans la lutte contre le stress
oxydatif. Il permettrait une diminution de la scrtion
des cytokines et de lexpression des molcules dadhsion des cellules effectrices du systme immunitaire.
Lassociation de dimthyl fumarate (120mg) et >>>

Vol. 66 _ Janvier 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SCLROSE EN PLAQUES
CARACTRISTIQUES DES POPULATIONS ET DONNES DEFFICACIT DES ESSAIS CLINIQUES VERSUS PLACEBO
Nombre
de patients

ge

Dure
dvolution

EDSS

Avant inclusion

TAP

% de PHC

DMT (%)

TAP

Placebo

DMT

Placebo

DMT

TRIFLUNOMIDE
TEMSO *

1088

38

8,7

2,7

25

1,4

0,54

0,37

27

20

TOWER *, **

1169

38

2,7

32

1,4

0,5

0,32

20

16

DIMTHYL FUMARATE
DEFINE

1234

38

5,4

2,4

40

1,3

0,36

0,17

27

16

CONFIRM

1417

37,3

4,7

2,6

29

1,4

0,4

0,22

17

13

FREEDOMS I

1272

36,7

8,1

2,4

38

1,4

0,4

0,18

24

18

FREEDOMS II

1083

40,1

10,5

2,4

75

1,4

0,4

0,21

29

28

942

36

2,3

1,5

0,73

0,23

29

17

FINGOLIMOD

NATALIZUMAB
AFFIRM

Tableau 1. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; EDSS: expanded disability status scale;
PHC: progression du handicap confirme 12 semaines; TAP: taux annualis de pousse; . : donne non disponible.
* Le diagnostic de pousse ntait pas dfini. Il tait port par le neurologue valuateur, comme en vraie vie. Dans les autres essais, les pousses devaient
sassocier une augmentation du score sur lchelle dincapacit physique EDSS pour tre retenues par un comit indpendant.
** La dure de ltude tait limite 48 semaines.
CARACTRISTIQUES DES POPULATIONS ET DONNES DEFFICACITS DES ESSAIS CLINIQUES VERSUS IFN
Nombre
de patients

ge

Dure
dvolution

EDSS

Triflunomide (TENERE* **)

324

35,9

7,1

Fingolimod (TRANSFORMS #)

1280

35,8

Natalizumab (SENTINEL ##)

1171

Alemtuzumab (CARE-MS I*, ~)

Avant inclusion

TAP

% de PHC

DMT (%)

TAP

IFN

DMT

IFN

DMT

2,1

20

1,3

0,22

0,26

7,3

2,2

56

1,5

0,33

0,16

7,9

6,6 ns

38,9

2,4

100

1,5

0,75

0,34

29

23

563

33

1,8

0,39

0,18

10,6

6,5 ns

(CARE-MS II*, ~)

798

35,1

4,5

2,7

100

1,6

0,52

0,26

13,6

8,6

Ocrlizumab (OPERA I)

821

37

6,5

2,8

27

1,3

0,29

0,15

10,6

6,5

Tableau 2. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; EDSS: expanded disability status scale; IFN: interfron bta;
ns : non significatif ; PHC: progression du handicap confirme 12 semaines; TAP: taux annualis de pousse; : donne non disponible.
* tudes en ouvert.
** Le critre de jugement principal tait composite associant la survenu de pousse et larrt du traitement. Le TAP tait un critre secondaire.
La dure de ltude tait limite 48 semaines.
#
La dure de ltude tait de 1 an.
##
Le groupe trait par natalizumab recevait en ad on de lIFN.
~
La confirmation de la progression du handicap tait ralise 24 semaines, ce qui est une mesure plus valide qu 12 semaines.
** La dure de ltude tait limite 48 semaines.
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45

SCLROSE EN PLAQUES
PROPORTION DE PATIENTS LIBRES DACTIVIT CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

Traitement

Clinique

Radiologique

Clinique et radiologique

Placebo

DMT

Placebo

DMT

Placebo

DMT

Triflunomide (TEMSO)

43

53

24

40

14

23

Dimthyl fumarate (DEFINE)

49

69

27

45

15

28

Fingolimod (FREEDOMS I)

42

62

21

51

13

33

Natalizumab (AFFIRM)

39

64

14

58

37

IFN

DMT

IFN

DMT

IFN

DMT

Alemtuzumab (CARE-MSI)

56

74

27

39

Alemtuzumab CARE-MSII

41

60

14

32

Ocrlizumab (OPERA I)

29,2

48

Ocrlizumab (OPERA II)

25,1

47

Tableau 3. DMT: disease-modifying therapies ou traitement de la sclrose en plaques; IFN: interfron bta.
thylhydrogen fumarate (95mg) est utilis en Allemagne dans le traitement du psoriasis (Fumaderm)
depuis 1994. Le traitement est dbut la dose de 120mg
matin et soir pendant une semaine et poursuivi 240mg
2fois par jour par voie orale. Lefficacit du dimthyl
fumarate a t value, dans deux tudes contre placebo
(DEFINE et CONFIRM)5, 6 [tableaux1 3]. Elles ont montr
une efficacit sur la rduction du nombre de patients
ayant une pousse et sur le taux annualis de pousses.
Les rsultats sur le taux de progression confirm du
handicap taient contradictoires. En revanche, dans les
deux tudes, le dimthyl fumarate rduisait significativement lactivit IRM de la maladie.
Les effets indsirables les plus frquents sont les
bouffes congestives (38-31%), les douleurs abdominales (21%), les diarrhes (15-13%), les nauses (1311%), les vomissements (6%) et le prurit (10%). Les
douleurs abdominales peuvent tre intenses et responsables de larrt du traitement. La prise du traitement
pendant les repas les limite. Laspirine ou les antihistaminiques peuvent rduire les bouffes congestives.
En prsence deffets secondaires gnants il est possible
de revenir la posologie de 120mg pendant 1mois avant
de repasser 240mg. Sur le plan biologique sont rapports des protinuries (9%), une hyperosinophilie au
cours des premiers mois de traitement, une rduction
du nombre des lymphocytes de 30% en moyenne. Trois
cas de leucoencphalite multifocale progressive (LEMP)
ont t rapports depuis la commercialisation du dimthyl fumarate. Une lymphopnie prolonge infrieure
500/mm3, prsente chez 6% des patients, ncessite
larrt du dimthyl fumarate. Une surveillance trimestrielle de lhmogramme, de la cratininmie et de la

46

protinurie est recommande. Labsence de donnes


suffisantes sur leffet potentiellement tratogne du
dimthyl fumarate impose une contraception efficace
et son arrt pendant 3mois avant denvisager une grossesse. La dclaration de grossesse sous traitement est
indispensable.

Traitements de seconde ligne


Natalizumab et fingolimod sont indiqus dans les SEP
rmittentes trs actives (tableau4).

Natalizumab (Tysabri)
Le natalizumab est un anticorps monoclonal qui reconnat l4 1 intgrine (VLA-4), molcule dadhsion prsente la surface des lymphocytes et monocytes activs.
En se fixant sur le VLA-4, le natalizumab empche le
lymphocyte de traverser la barrire hmato-encphalique. Son administration se fait sous la forme dune
perfusion intraveineuse mensuelle de 300mg. Les tudes
AFFIRM et SENTINEL ont montr une efficacit marque sur les critres defficacit clinique et IRM7,8 (tableaux1 3). Des ractions dhypersensibilit sont observes chez 4% des patients, le plus souvent au cours des
premires perfusions. La prsence d'anticorps anti-natalizumab, lorigine dune diminution de son efficacit,
doit tre recherche en cas de pousse. Leur persistance
aprs 6 semaines conduit larrt du natalizumab. Parmi
les patients traits par natalizumab, 556cas dencphalopathie lie l'infection par le virus JC sont rapports
avec une mortalit estime 24%. Le risque de LEMP a
t stratifi en tenant compte de trois facteurs, la srologie pour le virus JC, le temps dexposition au natalizu-

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SCLROSE EN PLAQUES

Abstention thrapeutique

Traitement de premire ligne


SEP-RR

interfron bta
actate de glatiramre
dimthyl fumarate
triflunomide

SEP-RR
svre

natalizumab
fingolimob

Stratgie descalade thrapeutique

Traitement de deuxime ligne

Traitement de troisime ligne


SEP-RR
agressive

mitoxantrone

interfron bta
actate de glatiramre
dimthyl fumarate
triflunomide

Stratgie dinduction

Traitement de premire ligne

Figure. STRATGIE THRAPEUTIQUE. SEP-RR : sclrose en plaques rcurrente rmittente. Svre : a) 2 pousses invalidantes dans lanne ET b) 1 lsion
prenant le gadolinium (Gd+) ou une augmentation du nombre de lsions T2 significative. Agressive : a) 2 pousses avec squelles au cours des 12 derniers mois
et 1 lsion G+ sur une IRM < 3 mois OU b) une progression de 2 points de lchelle dincapacit physique EDSS au cours des 12 derniers mois et 1 lsion
G+ sur une IRM < 3 mois.
mab et les antcdents de traitement immunosuppresseur. Chez les patients dont la srologie pour le virus JC
est positive, le risque devient trs important aprs 2ans
de traitement, en particulier sils ont t traits par des
immunosuppresseurs, et est estim 1/80patients/an.
La surveillance chez les patients JC positif est rapproche, avec une IRM tous les 6mois et des contrles inter-

mdiaires tous les 3mois pour certains. Chez les patients


JC ngatif, la srologie est contrle tous les 6mois et
une IRM annuelle est pratique. Un arrt du traitement
est envisag en cas de sroconversion. Larrt du natalizumab est associ une reprise de lactivit inflammatoire pouvant conduire dans 9 19% des cas des
pousses svres.
>>>
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47

SCLROSE EN PLAQUES
TABLEAU 4. AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH DU NATALIZUMAB ET DU FINGOLIMOD
Au moins 1 pousse dans lanne, sous traitement, ET> 9 hypersignaux en T2 ou au moins 1 lsion prenant le gadolinium (Gd+)
Au moins 2 pousses invalidantes dans lanne ET au moins 1 lsion Gd+ ou une augmentation significative en T2
Un non-rpondeur peut galement tre dfini comme un patient dont le taux de pousses na pas chang ou a augment par rapport
lanne prcdente ou qui continue avoir des pousses svres

Fingolimod (Gilenya)
Le fingolimod est un agoniste de quatre des cinq rcepteurs la sphingosine 1-phosphate, dont le rcepteur
sphingosine-1-phosphate-1 (S1P1) prsent sur les lymphocytes. Les rcepteurs S1P1 permettent aux lymphocytes activs de sortir des ganglions lymphatiques
le long d'un gradient de sphingosine-1-phosphate. En
induisant linternalisation des rcepteurs S1P1, le
fingolimod capte les lymphocytes au sein des organes
lymphodes secondaires. Son action nest pas spcifique
et concerne aussi les rcepteurs S1P2 et S1P3 prsents
sur lendothlium vasculaire, les myocytes de latrium,
les muscles lisses bronchiques et vasculaires. Le fingolimod a permis dobtenir une rduction du taux annualis de pousses versus placebo dans les tudes
FREEDOMSI et II, 9-10 et versus INF- dans ltude
TRANSFORM11 (tableaux1 3). Le nombre de patients
ayant une progression du handicap confirme 12
et 24semaines tait plus faible dans le bras trait
par fingolimod dans FREEDOMSI. En revanche cette
rduction ntait pas observe dans FREEDOMSII.
Une efficacit a t observe sur les critres IRM dactivit de la maladie.
La fixation du fingolimod sur les rcepteurs S1P2
et S1P3 est lorigine deffets secondaires:
lexistence de bradyarythmie (frquence cardiaque
<45, bloc atrio-ventriculaire I et II, QT> 450ms) au
moment de lintroduction du traitement impose une
surveillance par scope du rythme cardiaque pendant
6heures. Loubli dune prise pendant les deuxpremires
semaines de traitement ncessite une rintroduction
hospitalire. Il en va de mme pour un arrt de plus de
7jours au cours des 3e et 4esemaines et de plus de 1mois
au-del. Enfin les traitements bradycardisants et antiarythmiques sont contre-indiqus car ils potentialisent
leffet bradycardisant du fingolimod;
la survenue dune hypertension artrielle (6%)
conduit surveiller la pression artrielle plus
rgulirement;
des dmes maculaires peuvent survenir (0,5%), le
plus souvent au cours des troispremiers mois de
traitement, ce qui ncessite la ralisation dune tomographie en cohrence optique avant lintroduction et
aprs 3mois.
Dautres risques sont associs limmunodpression induite par le produit:
des cas de mlanome ont t dcrits pendant les tudes

48

de phaseIII mais lincidence de leur survenue ne semble


pas augmenter ; en revanche le risque de cancer basocellulaire existe, imposant une consultation dermatologique annuelle;
des infections opportunistes ont t rapportes
aprs la commercialisation du fingolimod (120000patients traits). Il sagit en particulier de 19cas de LEMP
(4 sont attribuables uniquement au fingolimod et 15
en relais du natalizumab) et de 9 cas de mningite
cryptocoques;
des infections plus frquentes par les mycobactries
et par les virus du groupe herps dont des cas dissue
fatale dencphalite virus varicelle-zona (VZV). Il est
recommand avant de dbuter le traitement de raliser
une srologie du VZV et de vacciner les patients en cas
de srongativit. Le traitement ne pourra tre initi
que 2 mois plus tard.
Sur le plan biologique, il est ncessaire de surveiller
le bilan hpatique et lhmogramme:
8% des patients ont une augmentation des enzymes
hpatiques suprieure 3N et 1, 8% suprieure 5N
dans les essais de phaseIII. Ces anomalies sont rversibles en 2mois aprs larrt du traitement;
le mcanisme daction induit une lymphopnie qui
reflte la redistribution des lymphocytes circulant dans
les organes lymphodes. Un nombre de lymphocytes
infrieur 200/mm3 doit conduire larrt du traitement.
Les registres de grossesse sous fingolimod ont observ
diffrents types de malformations mais pour le moment
il na pas t identifi de risque spcifique. Labsence de
donnes suffisantes rend ncessaire lutilisation dune
contraception active et le respect dune priode de 3mois
sans traitement avant denvisager une grossesse. Le
respect des consignes de surveillance dfinies par le plan
de gestion des risques en fait un traitement de seconde
ligne bien tolr et aux risques limits.

Traitements venir
Alemtuzumab (Lemtrada)
Lalemtuzumab est un anticorps monoclonal humanis
dirig contre la molcule CD52 exprime sur les lymphocytesT et B, les cellules natural killer, les monocytes
et macrophages. Il induit une dpltion prolonge
des lymphocytes associe une modification de leur
rpertoire. LAgence europenne du mdicament a autoris sa commercialisation avec une indication large:

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SCLROSE EN PLAQUES
patients adultes atteints dune forme rmittente-rcurrente de sclrose en plaques avec signe dactivit clinique
ou radiologique. Actuellement, il ne peut tre utilis
en France que dans le cadre d'une autorisation exceptionnelle dimportation pour des patients ayant une
maladie agressive sans alternative thrapeutique. Son
efficacit a t dmontre dans les tudes CARE-MSI et
II versus linterfron.12, 13 Les effets secondaires les plus
frquents sont les ractions associes un syndrome
de relargage cytokinique observ chez 90% des patients
et lapparition de pathologie auto-immune (purpura
thrombopnique, pathologie thyrodienne auto-immune, syndrome de Goodpasture).

Ocrlizumab
Locrlizumab est un anticorps monoclonal humanis
dirig contre le CD20. Il a une action cible sur les lymphocytesB CD20+ quil dplte. Il diminue la production
danticorps de cytokines pro-inflammatoires et limite
lactivation des lymphocytesT et des macrophages. Les
rsultats des essais de phaseIII (OPERAI et II), prsents oralement, ont montr la supriorit de locrlizumab sur linterfron tant sur les critres cliniques que
sur les critres IRM. De plus, locrlizumab a montr
une efficacit dans les formes demble progressive, de
SEP, compar un placebo, en rduisant la progression
du handicap.

Quelle stratgie thrapeutique?


La stratgie la plus courante est lescalade thrapeutique qui consiste utiliser un traitement de fond de
1religne puis, en cas dchec, de passer un traitement
de 2eligne, tout en sachant quil est concevable de passer
un autre traitement de 1religne dont le mode daction
est diffrent (v.figure).
Le choix dun premier traitement dpend de son
efficacit, mais galement de facteurs individuels. Une
dcision mdicale partage doit tre recherche par un
dialogue entre le patient et son mdecin afin de parvenir un consensus garant notamment dune meilleure
observance du traitement. Il faut aussi tenir compte
des particularits de chaque patient lors des modifications thrapeutiques, quil sagisse de problmes de
tolrance, deffets indsirables, dobservance ou defficacit. La dfinition de lchec thrapeutique repose
sur des critres avant tout cliniques (pousse, progression du handicap) accompagns par des donnes dimagerie (volution de la charge lsionnelle, lsions
rehausses par le gadolinium, atrophie). Les dfinitions proposes de lchec dun traitement ne sont
pas consensuelles et oublient souvent dintgrer lantriorit de la maladie (frquence des pousses, rcupration des pousses, troubles cognitifs, prsence
danticorps neutralisants) pourtant essentielle pour
juger des bnfices associs un traitement. Aussi,
pour le mdecin, dclarer un chec thrapeutique est

un dfi. Il est bien difficile lors du choix dun second


traitement de garantir une plus grande efficacit ou
une meilleure tolrance surtout en labsence de
comparaison de lefficacit des nouveaux traitements
dont les modes daction sont diffrents. Par exprience
nous savons que certains patients rpondent un traitement et pas dautres.
Les changements de traitement peuvent aussi sassocier une augmentation des risques, quil sagisse
dune reprise de lactivit de la maladie si une priode
de wash-out est ncessaire ou de la survenue dinfections opportunistes comme la LEMP ou de cancer, du
fait de la succession des immunosuppresseurs. Ainsi
les propositions faites dobtenir un tat de NEDA (no
evidence of disease activity, absence dvidence dactivit de la maladie, cest--dire une absence de pousse,
de progression et dactivit IRM), quoique louables,
ne peuvent conduire qu des modifications thrapeutiques rptes. Ltat de NEDA est rare (20 40% des
patients traits, quel que soit le traitement) et transitoire (il se rduit de moiti entre la 1re et la 2eanne) et
sa fin repose avant tout sur lactivit IRM dont on sait
quelle est environ 10fois plus importante que lactivit
clinique en particulier en dbut de maladie. Toutefois,
obtenir un tat de NEDA pendant 2ans est un facteur
prdictif dun moindre risque de progression moyen
terme mais ne pas obtenir cet tat ne prdit que dans
50% des cas une progression du handicap. Une autre
stratgie, linstar de ce qui est pratiqu dans le cancer,
est linduction par un traitement, gnralement par
un immunosuppresseur puissant (mitoxantrone, alemtuzumab), suivie dune maintenance un traitement
immunomodulateur classique. Cette stratgie est utilise dans les formes agressives de SEP et na pas t
value, du fait des effets indsirables des traitements
utiliss, dans les formes moins malignes. Une dernire
stratgie est lassociation de traitements dont le mode
daction est diffrent. La seule tude qui comparait
lassociation actate de glatiramre et interfron versus
actate de glatiramre seul ou interfron seul na pas
montr de supriorit de lassociation. Le futur sera
probablement une personnalisation du traitement reposant sur la pharmacognomique et les biomarqueurs
de rponse ou de non-rponse au traitement.

CONCLUSION
Les nouveaux traitements de fond rcemment commercialiss permettent denvisager un meilleur contrle
de lactivit clinique et radiologique de la maladie du
fait de leur plus grande efficacit (pour les traitements
de 2eligne) et, pour les traitements de 1religne, dviter
les injections sous-cutanes ou intramusculaires.
Ces traitements permettent parfois dobtenir une
rmission clinique et radiologique qui le plus souvent
sarrte linterruption du traitement, soulignant
la ncessit de poursuivre les traitements pour une
dure indtermine. V
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49

SCLROSE EN PLAQUES
RSUM NOUVEAUX MDICAMENTS,
INCIDENCE SUR LA STRATGIE DE PRISE
EN CHARGE DE LA SCLROSE EN PLAQUES
Actuellement, 10 mdicaments sont approuvs pour le traiementde la
forme rcurrente-rmittente de la sclrose en plaques (SEP). Depuis
2007, quatre nouveaux traitements ont t approuvs et plusieurs seront
bientt commercialiss, notamment de nouvelles formes galniques
auto-injectables dinterfronbta-1a pgyl et dactate de glatiramre.
Bien que ces formes auto-injectables aient une efficacit modre, il a
t montr quils sont srs sur le long terme et capables de retarder la
progression de linvalidit et lentre dans la phase progressive secondaire
de la maladie. Certains de ces nouveaux traitements ont une efficacit
similaire aux plus anciens; dautres sont plus efficaces, mais avec un
risque dvnements indsirables graves. Nous rapportons lefficacit et
les effets indsirables de ces nouveaux mdicaments en rfrence leur

tude pivot. La stratgie thrapeutique actuelle est squentielle: une


premire ligne de traitement est prescrite, puis en cas dintolrance ou
de lchec un autre traitement avec un mode daction diffrent, ou de
deuxime ligne, est propos. Dautres stratgies peuvent tre proposes
en fonction de lvolution du patient, telle une induction par une immunothrapie agressive suivie par un traitement dentretien par un traitement
de premire ligne. Quelle que soit la stratgie utilise, le plus important
est que la dcision soit partage entre le patient et le neurologue ce qui
garantit une meilleure observance aux traitements.
SUMMARY NEW TREATMENTS AND STRATEGY
IN MULTIPLE SCLEROSIS
Currently, ten drugs are approved for the relapsing-remitting form of
multiple sclerosis (MS). Since 2007, 4 new disease-modifying therapies
(DMT) have been approved and several DMT will soon be commercialized

RFRENCES
relapsing multiple sclerosis:
1. OConnor P, Wolinsky JS, Confavreux
a randomised, controlled phase 3
C, et al. TEMSO Trial Group.
trial. Mult Scler 2014;20:705-16.
Randomized trial of oral teriflunomide 4. Miller AE, Wolinsky JS, Kappos L
for relapsing multiple sclerosis.
et al. Oral teriflunomide for patients
N Engl J Med 2011;365:1293-303.
with a first clinical episode suggestive
2. Confavreux C, O'Connor P, Comi G,
of multiple sclerosis (TOPIC):
et al.; TOWER Trial Group. Oral
a randomised, double-blind,
teriflunomide for patients with
placebo-controlled, phase 3 trial.
relapsing multiple sclerosis (TOWER):
Lancet Neurol. 2014;13:977-86.
a randomised, double-blind,
5. Gold R, Kappos L, Arnold DL,
placebo-controlled, phase 3 trial.
et al. DEFINE Study investigators.
Lancet Neurol 2014;13:247-56.
Placebo-controlled phase 3 study
3. Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi
of oral BG-12 for relapsing
LM, et al.; TENERE trial group.
multiple sclerosis. N Engl
Teriflunomide versus subcutaneous
J Med 2012;367:1098-107.
interferon beta-1a in patients with
6. Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, et al.;

CAROLINE BENSA
Fondation
Rothschild,
Paris, France
cbensa@
fo-rothschild.fr
C. Bensa dclare
avoir reu des
honoraires comme
consultante ou pour
des prsentations
et des frais
de congrs de
Biogen-Idec, Teva
Pharma, Genzyme,
Novartis, Merck
Serono et Sanofi
Aventis.

50

CONFIRM study investigators.


Placebo-controlled phase 3 study
of oral BG-12 or glatiramer
in multiple sclerosis. N Engl
J Med 2012;367:1087-97.
7. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA,
et al.; SENTINEL investigators.
Natalizumab plus interferon beta-1a
for relapsing multiple sclerosis.
N Engl J Med 2006;354:911-23.
8. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova
E, et al.; AFFIRM investigators.
A randomized, placebo-controlled
trial of natalizumab for relapsing
multiple sclerosis. N Engl
J Med 2006;354:899-910.
9. Kappos L, Radue EW, O'Connor P,

including new galenic forms of self-injectable DMTs (pegylated interferon


beta 1a and glatiramer acetate). Although these self-injectable DMT have
moderate efficacy they have proved to be safe on long term and able to
delay disability progression and the entry in the secondary progressive
phase of the disease. Some of the new DMT have similar efficacy to the
first DMT, other are more efficient but carry the risk of serious adverse
events. We report the efficacy and safety of these new drugs in reference
to their pivotal study. The current therapeutic strategy is sequential: a first
DMT is initiated, then in case of intolerance or failure an other DMT with
a different mode of action or second line DMT is proposed. Others strategies may be proposed according to the patients evolution such as an
induction by an aggressive immunotherapy followed by a maintenance
with a first line DMT. Whatever the strategy used the most important goal
is to reach a shared decison between the patient and his or her neurologist which guarantee the best adherence to DMTs.

et al.; FREEDOMS study group.


A placebo-controlled trial of oral
fingolimod in relapsing multiple
sclerosis. N Engl J Med
2010;362:387-401.
10. Calabresi PA, Radue EW, Goodin D,
et al. Safety and efficacy
of fingolimod in patients with
relapsing-remitting multiple sclerosis
(FREEDOMS II): a double-blind,
randomised, placebo-controlled,
phase 3 trial. Lancet Neurol
2014;13:545-56.
11. Cohen JA, Barkhof F, Comi G,
et al.; TRANSFORMS Study Group.
Oral fingolimod or intramuscular
interferon for relapsing multiple

sclerosis. N Engl J Med


2010;362: 402-15.
12. Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL,
et al.; CARE-MS I investigators.
Alemtuzumab versus interderon
beta 1a as first-line treatment
for patients with relapsing-remitting
multiple sclerosis: a randomised
controlled phase 3 trial.
Lancet 2012;380:1819-28.
13. Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL
et al.; CARE-MS II investigators.
Alemtuzumab for patients
with relapsing multiple sclerosis
after disease-modifying therapy:
a randomise controlled phase 3 trial.
Lancet 2012;380:1829-39.

SCLROSE EN PLAQUES : LES 10 GRANDS MESSAGES


L a sclrose en plaques est une maladie
auto-immune impliquant les lymphocytes T
et B, dorigine multifactorielle
(facteurs gntiques, environnementaux,
micro-environnementaux).
En France la prvalence de la sclrose
en plaques serait de 151 cas/100 000
habitants. La maladie touche plus de femmes
que dhommes et ce ratio augmente.
Le diagnostic repose, devant une histoire
clinique vocatrice et aprs avoir cart
dventuels diagnostics diffrentiels, sur
la mise en vidence dune dissmination
temporo-spatiale. Les critres de McDonald
revus en 2010 sont utiliss.
Les critres dvolutivit distinguent les

formes voluant par pousses et les formes


dvolution progressive. Chacune
de ces formes peut tre active ou non
(activit clinique et/ou radiologique).
Les critres pronostiques les plus fortement
prdictifs dune progression du handicap
long terme sont la frquence des
pousses les deux premires annes
et la charge lsionnelle T2 initiale.
Pour les formes rmittentes, les traitements
dits de premire ligne sont les
immunomodulateurs administrs par voie
injectable : interfrons et actate de
glatiramre et deux mdicaments rcents,
administrs par voie orale : le triflunomide
et le dimthyl fumarate.

L es traitements dits de seconde ligne


sont indiqus dans formes trs actives :
mitoxantrone, natalizumab et fingolimod.
La balance bnfice-risque du traitement
et lexistence dun dsir de grossesse
sont intgrer la dcision thrapeutique.
Les troubles cognitifs font partie du tableau
clinique ds le dbut de la maladie,
reconnatre et prendre en compte.
La prise en charge de la maladie et
du handicap qui laccompagne est
multidisciplinaire. Le mdecin traitant
joue un rle dinterlocuteur de premier
recours tout au long de la maladie, et de
coordonnateur des diffrents intervenants.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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VOS IMAGES

Purpura de Henoch-Schnlein
Ce patient de 22 ans, sans antcdent, consultait pour une ruption
cutane et des douleurs abdominales. Lexamen clinique notait un purpura
vasculaire, prdominant aux membres infrieurs (fig. 1), des arthralgies
(genoux et poignets), des douleurs abdominales intenses, des vomissements
alimentaires et des rectorragies. Le scanner abdominal montrait un
paississement parital duodnal (premire anse jjunale, dernire anse ilale),
du caecum, du clon droit et du sigmode avec une importante prise de
contraste paritale, ainsi quun hmatome parital de la dernire anse (fig. 2).
La CRP tait 43 mg/L, la cratininmie normale; avec une hmaturie
microscopique sans protinurie. La biopsie cutane montrait une vascularite
leucocytoclasique avec des dpts de C3 et dIgA en immunofluorescence
directe. Le diagnostic de vascularite IgA (purpura de Henoch-Schnlein
ou purpura rhumatode) avec atteinte digestive tait confirm, et un traitement
par corticodes intraveineux instaur, permettant une amlioration rapide.
La vascularite IgA touche les vaisseaux de
petit calibre. Elle affecte principalement les
enfants (incidence annuelle ~ 1/5000), plus
rarement les adultes (1/100000), et associe
purpura vasculaire, atteintes articulaire
(genoux et chevilles notamment) et rnale
(bandelette urinaire systmatique la recherche dhmaturie et protinurie).1 Chez
ladulte, tout le tube digestif peut tre atteint,
les segments les plus frquemment atteints
tant le duodnum et lilon terminal. Les
symptmes sont les douleurs abdominales
(50 60%), les nauses et vomissements
(14%), pouvant se compliquer dhmorra-

gies digestives (mlna, rectorragies) [13%].2


Dans 24% des cas, les douleurs abdominales
prcdent latteinte cutane. Les lsions endoscopiques sont lrythme, ldme parital et les ptchies, la 2eportion duodnale
tant la plus frquemment atteinte. Le traitement est symptomatique (antalgiques et
repos au lit). En cas datteinte digestive
ou rnale svre, une corticothrapie orale
ou intraveineuse permettrait de diminuer la
dure des symptmes.3 Lassociation dun
immunosuppresseur (cyclophosphamide)
la corticothrapie ne semble pas tre
suprieure la corticothrapie seule.

CHARLOTTE
LAURENT*
ARSNE MEKINIAN*
FLORE VIRY**
MARC GATFOSS*
OLIVIER FAIN*
* Service
de mdecine
interne, DHUi2B,
** service de
radiologie, AP-HP,
hpital Saint-Antoine,
Universit Paris 6,
75012, Paris, France.
olivier.fain@aphp.fr
C. Laurent,
A. Mekinian,
F. Viry
et M. Gatfoss
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
O. Fain dclare
tre conseiller
scientifique
auprs des
laboratoires
Shire, Behring;
avoir reu
un financement
de congrs
ltranger
par les laboratoires
Shire, Behring,
GSK et Pfizer.

RFRENCES
1. Audemard-Verger A, et al. IgA vasculitis
(Henoch-Shnlein purpura) in adults:
diagnostic and therapeutic aspects. Autoimmun
Rev 2015;14:579-85.
2. Calvo-Ro V, et al. Henoch-Schnlein purpura
in northern Spain: clinical spectrum of the
disease in 417 patients from a single center.
Medicine 2014;93:106-13.
3. Trouillier S, et al. Abdominal manifestations of
Henoch-Schnlein purpura in adults. A retrospective
study of 23 cases. Rev Med Int 2009;30:661-7.

Vol.
Vol.65
66 _ Janvier
Fvrier 2015
2016

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53

IMAGERIE

VOS IMAGES

FIG. 1 Infiltration de la graisse pancratique

FIG. 2

Pancratite aigu grave:


signe de Grey-Turner

GILDAS BAULIER,
ISSA NAHEMA
Ranimation
mdicale, hpital
Saint-Andr,
Bordeaux, France
gildas.baulier@
chu-bordeaux.fr
G. Baulier dclare
avoir t pris en
charge en avril 2015
par Shire loccasion
dun dplacement
Amsterdam
loccasion du Gaucher
Expert Summit.
RFRENCES
1. Grey Turner G.
Local discoloration
of the abdominal
wall as a sign of acute
pancreatitis. Br
J Surg 1919;7:394-5.
2. Jan F, Allaqaband S,
Mahboob H. Regarding
the coexistence
of Cullens and Grey
Turners signs in acute
pancreatitis. Am J Med
2009;122(11):e15.

Cette patiente de 85 ans tait admise en soins continus pour un tableau


de pancratite aigu grave. Son abdomen tait douloureux depuis 3jours
et elle avait des hmatomes sur les flancs (fig.1). Il existait un syndrome
inflammatoire (leucocytes 13G/L et CRP 68 mg/L), une coagulation
intravasculaire dissmine (plaquettes 40G/L, TP 34%, fibrinogne 0,46g/L,
PDF trs augments), une insuffisance rnale oligo-anurique (ure 47 mmol/L,
cratinine 218mol/L). La lipase tait 3N, la bilirubine 200mol/L
et les ALAT plus de 50N. Le scanner (fig.2) montrait une pancratite de stade
C sans dilatation des voies biliaires, avec lithiase vsiculaire ; ce stade C
de gravit modre contrastant avec lextrme svrit du tableau clinique.
Lvolution tait marque par un tableau de dfaillance multi-viscrale rapide
conduisant au dcs malgr une supplmentation en plaquettes et plasma.
De tels hmatomes des flancs, ou
signe de Grey-Turner, ont t rapports au cours de deux cas de pancratite ncrosante pour la premire fois
en 1919 par le chirurgien britannique
George Grey Turner.1 Ce signe a depuis t not dans de nombreuses
pathologies: rupture splnique, rupture danvrisme de laorte abdomi-

nale, ischmie msentrique Il


semble davantage tre le tmoin
dune hmorragie rtro- ou intrapritonale avec diffusion jusquaux
plans cutans que spcifique dune
tiologie pancratique.2 Il est souvent
associ au signe de Cullen qui correspond des hmatomes priombilicaux et traduit le mme mcanisme

RPONSES PAGE 51: MYLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ; PAGE 52: ACN MDICAMENTEUSE SURVECTOR

54

hmorragique et la mme gravit.


Si les scores de gravit font dsormais
partie du quotidien des mdecins
notamment dans la pancratite
aigu; la prsence de signes cliniques
facilement dcelables comme celui
de Grey-Turner permettent encore
de reconnatre immdiatement la gravit extrme dune situation clinique.

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LE CAS CLINIQUE

AGNS PORTIER,
GRALD RAJZBAUM
Service de
rhumatologie,
groupe hospitalier
Paris-Saint-Joseph,
Paris, France
grajzbaum@hpsj.fr
A. Portier dclare
avoir t prise en
charge loccasion
de congrs
par AbbVie,
Pfizer et UCB.
G. Rajzbaum dclare
des interventions
ponctuelles pour
AbbVie, Amgen,
Ipsen et MSD.

UNE HERNIE DISCALE


PEUT EN CACHER
UNE AUTRE
Observation. Ce patient de 45ans consulte pour une douleur lombaire
avec irradiation au membre infrieur gauche voluant depuis 15jours.
Il rapporte 3pisodes de sciatique dans lanne prcdente (aot
et novembre 2014, juin 2015), avec chaque fois une douleur initialement
lombaire qui irradie ensuite la fesse gauche, la face postrieure
de la cuisse gauche, au mollet gauche jusquau 5eorteil, soit une topographie
S1 typique. Les trois premiers pisodes avaient cd avec un traitement
antalgique simple, sans infiltration pidurale. Il ny a pas eu de sances
de kinsithrapie. Une radiographie et une imagerie par rsonance
magntique (IRM) du rachis lombaire avaient t ralises lors du 2episode
de sciatique en novembre 2014 (fig.1 et 2). La radiographie montrait
un pincement discal L5S1, et lIRM un conflit radiculaire sur la racineS1
gauche par une hernie discale L5S1 paramdiane gauche.
Le patient est infirmier au bloc opratoire; il a deux enfants et il na pas
dantcdents de sant particuliers.
EXISTE-T-IL DES
TROUBLES GNITOSPHINCTRIENS?

pisode actuel a donc dbut


fin juillet2015, sans facteur
dclenchant vident. Il consulte, car
sa douleur est importante.
lexamen clinique, la douleur est
essentiellement radiculaire, toujours de topographie S1. Il existe un
signe de Lasgue gauche 30, un
signe de Lasgue crois 50, et une
abolition du rflexe achillen
gauche. Il ny a pas de dficit moteur
ni de troubles sphinctriens. Il ny a
pas non plus daltration de ltat
gnral ni de fivre.

Le patient rentre domicile avec


une prescription dantalgiques.
Mais la douleur persiste, et il
consulte nouveau 3jours plus
tard.
Il se plaint de lapparition de
troubles gnitaux avec une
hypoesthsie du scrotum et des
troubles de lrection. Lexamen
clinique retrouve le mme trajet
douloureux, avec comme nouveaux lments: une hypoesthsie en selle, une franche
hypoesthsie sur le territoire
S1 gauche.
Il na en revanche aucun dficit
moteur.

CHIRURGIE EN MOINS
DE 48 HEURES

ne discussion multidisciplinaire est alors engage rapidement avec les radiologues et les
chirurgiens orthopdistes. Le caractre urgent dune intervention
chirurgicale tant justifi par lexistence dun syndrome de la queue
de cheval voqu devant:
le diagnostic de lombosciatiqueS1
rcidivante associ une hypoesthsie en selle avec des troubles gnitaux depuis 3jours;
une imagerie concordant avec
lexistence dune hernie discale L5S1
comprimant la racine S1 >>>
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55

LE CAS CLINIQUE
HERNIE DISCALE
Figure 1.
RADIOGRAPHIES
DU RACHIS
LOMBAIRE,
NOVEMBRE 2014 :
PINCEMENT
DISCAL L5 S1.

ATTENTION AUX
MODIFICATIONS DE LA
SYMPTOMATOLOGIE!

Figure 2.
IRM DU RACHIS
LOMBAIRE,
TAGE L5S1.
HERNIE
DISCALE L5S1
PARAMDIANE
GAUCHE,
AVEC CONFLIT
SUR LA RACINE
S1 GAUCHE.

gauche sur lIRM de novembre 2014.


Une IRM du rachis lombaire est
alors ralise en urgence (fig.3) montrant une volumineuse hernie discale L5S1 avec fragment exclu, entranant un conflit disco-radiculaire
sur les racines S1 et S2 gauches.

Au vu des lments cliniques et


radiologiques, le patient est opr en urgence ds le lendemain

56

de cette nouvelle consultation.


Une herniectomie est ralise
avec recalibrage L5S1 unilatral
gauche. Les suites opratoires
sont simples. Le patient rentre
domicile J1. Il a t rapidement soulag de ses douleurs,
a compltement rcupr de
ses troubles gnitaux, mais une
hypoesthsie de la face plantaire
du pied persiste.

intrt de cette observation


repose sur les points suivants:
la connaissance des signes de gravit dune lombosciatique, pouvant
justifier une chirurgie rachidienne
en urgence;
la recherche systmatique de
troubles gnito-sphinctriens
linterrogatoire dune lombo-radiculalgie;
la ncessit de rpter les examens
dimagerie en cas de modification
de la symptomatologie de la lomboradiculalgie;
limportance dune collaboration
multidisciplinaire entre radiologues
et chirurgiens en cas de suspicion de
syndrome de la queue de cheval.
Les urgences diagnostiques et thrapeutiques connatre devant une
lombo-radiculalgie sont le caractre
hyperalgique (rsistant aux opiacs),
la prsence dun dficit moteur infrieur 3 et/ou dune aggravation
dun dficit moteur, lexistence dun
syndrome de la queue de cheval.1
Il est donc indispensable devant
toute lombosciatique danalyser la
douleur (en tenant compte des antalgiques), de rechercher un dficit
moteur par un testing moteur systmatique, et de rechercher des signes
vocateurs de syndrome de la queue
de cheval.
Du fait de la diversit de ses causes et
de la varit de ses tableaux cliniques,
le syndrome de la queue de cheval na
pas de dfinition prcise et dfinie.
Cependant, il est gnralement admis
quil implique une dysfonction vsicale, une anesthsie prinale ou
une dysfonction sexuelle, associe(s)
un ventuel dficit neurologique
des membres infrieurs, sensitif ou
moteur, avec abolition des rflexes
en rapport avec une compression des
dernires racines lombaires et des
racines sacres.2
Lincidence du syndrome de la queue
de cheval est difficile estimer. Une
tude amricaine estimait 7 pour
100000 personnes par an lincidence
globale de ce syndrome dans une
population de militaires.3 Les causes

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LE CAS CLINIQUE
HERNIE DISCALE

Figure 3. NOUVELLE IRM DU RACHIS LOMBAIRE, TAGE L5S1. VOLUMINEUSE HERNIE


DISCALE L5S1 AVEC FRAGMENT EXCLU, ENTRANANT UN CONFLIT DISCO-RADICULAIRE
SUR LES RACINES S1 ET S2 GAUCHES.
sont varies et peuvent tre dorigine
traumatique ou non: hernie discale,
rtrcissement du canal lombaire,
spondylodiscite infectieuse, tumeur
primaire ou secondaire, hmatome
compressif, maladie de Paget, spondylarthrite ankylosante, complication dune chirurgie rachidienne
Lexistence dune hernie discale
compressive, exclue ou non, est la
cause la plus frquente.
Poser le diagnostic clinique de syndrome de la queue de cheval peut
tre compliqu. Les patients ont souvent une panoplie de symptmes
neurologiques; la douleur radiculaire peut compliquer lexamen clinique en limitant les mobilisations;
au contraire, la prise de corticodes
ou dantalgiques peut appauvrir le
tableau clinique. Une tude rtrospective portant sur 8 cas de syndrome de la queue de cheval rapportait une incontinence urinaire chez
tous les patients, une hypoesthsie
prinale chez 4 dentre eux et une
incontinence fcale chez un seul patient. Le tableau clinique tait soit
aigu ou subaigu, soit insidieux avec
une histoire de rachialgies rcurrentes et des troubles gnito-sphinctriens apparaissant en quelques
semaines.4 Linterrogatoire est donc
primordial pour dterminer les

symptmes, leur chronologie exacte,


leur progression. la moindre suspicion de syndrome de la queue de
cheval, il faut penser demander
au patient sil a des troubles gnito-sphinctriens, une incontinence,
une anesthsie en selle. Au moindre
doute sur lexistence de troubles
sphinctriens linterrogatoire,
lexamen clinique doit rechercher
une anesthsie en selle et une hypotonie du sphincter anal. Lexamen
clinique doit tre minutieux et rigoureux, dautant quil a une importance mdico-lgale. Tous les signes
cliniques doivent tre recherchs
et nots dans le dossier mdical.

TOUTE SUSPICION
IMPOSE UNE IRM
LOMBO-SACRE EN
URGENCE

a difficult du cas prsent ici reposait sur le caractre incomplet


et atypique du syndrome de la queue
de cheval. En effet, le tableau clinique
associait trajet radiculaire S1 typique,
hypoesthsie du scrotum homolatral, troubles de lrection. Il ny avait
pas de dficit moteur, pas datonie
du sphincter anal, les rflexes cutano-plantaires taient indiffrents.
Toute suspicion clinique de syndrome de la queue de cheval doit

conduire raliser une IRM lombo-sacre en urgence pour confirmer la suspicion diagnostique. Dans
le cas prsent, la hernie discale L5S1
sest majore et exclue entre lIRM
de novembre 2014 et celle daot2015.
La seconde IRM a donc permis de
confirmer le diagnostic de syndrome
de la queue de cheval par la visualisation dune compression des racines sacres S1 et S2, en corrlation
avec lexamen clinique.
Si lIRM confirme la pathologie, le
patient doit tre adress un chirurgien spcialis pour envisager un
geste de dcompression chirurgicale, selon la cause retrouve. Cest
une urgence chirurgicale, le dlai
recommand entre le dbut des
symptmes et la chirurgie est de
moins de 48heures. Une revue de la
littrature portant sur des patients
oprs dun syndrome de la queue
de cheval secondaire une hernie
discale a montr une amlioration
significative des dficits sensitif et
moteur et des troubles sphinctriens
chez les patients oprs dans les
48heures, par rapport aux patients
oprs plus tardivement.5
En conclusion, le syndrome de la
queue de cheval est une entit peu
frquente, et souvent difficile diagnostiquer. Il est primordial de savoir
interroger les patients de manire
systmatique et rigoureuse devant
une lombo-radiculalgie aigu. La
suspicion clinique de ce syndrome
doit conduire demander une IRM
lombo-sacre en urgence. Le chirurgien spcialiste doit tre prvenu
ds la suspicion clinique. V

RFRENCES
1. Diagnostic, prise en charge et suivi
des malades atteints de lombalgie
chronique. Rev Rhum 2002;69:338-43.
2. Nater A, Fehlings MG. The timing
of decompressive spinal surgery
in cauda equina syndrome.
World Neurosurg 2015;83:19-22.
3. Schoenfeld AJ, Bader JO. Cauda
equina syndrome: an analysis
of incidence rates and risk factors
among a closed North American

military population. Clin Neurol


Neurosurg 2012;114:947-50.
4. Raj D, Coleman N. Cauda equina
syndrome secondary to lumbar
disc herniation. Acta Orthop Belg
2008;74:522-7.
5. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM,
et al. Cauda equine syndrome
secondary to lumbar disc
herniation: a meta analysis
of surgical outcomes.
Spine 2000;25:1515-22.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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57

VIVRE AVEC
LAUTISME. Si des progrs sont apparus dans la prise en charge des

enfants autistes, on oublie quils deviennent adultes. Or ceux-ci ne disposent


que de trs peu dtablissements adapts leur handicap. Une situation dont
les consquences sont dramatiques, entrainant de nombreuses maltraitances
et un puisement familial.

9 adultes autistes sur 10 nont


pas de prise en charge approprie
leur handicap
COMMENTAIRE
DE DANILE
LANGLOYS,
Association
Autisme France
http://www.
autisme-france.fr/
D. Langloys dclare
navoir aucun
lien dintrts.

LHISTOIRE DE JULIEN
Julien est un jeune adulte de
23ans ayant un certain nombre de
comptences mais aussi des besoins
ducatifs prcis sans lesquels il se
retrouve en grande difficult, avec
des comportements-problmes
svres.

Son histoire est symptomatique de la tragdie des adultes


autistes en France.
valuations fonctionnelles peu ou
mal faites, offre mdico-sociale rare
ou inadapte, mconnaissance des
besoins de ce public en France qui
engendre maltraitances en tous
genres : absence de prise en compte
de leurs besoins dadultes, exil en
Belgique par absence doffre, maltraitance par prescription inapproprie de neuroleptiques.
Le jeune homme est rapatri en
2013, aprs stre fait exclure de
plusieurs tablissements franais
et avoir pass plus de 2 ans dans un
centre belge (qui avait dmarch la
famille) o, selon son mdecin personnel, son comportement stait
dgrad parce quil avait t surmdicalis.
Les parents de Julien ont dcouvert
la raison de sa dgradation en exigeant de consulter lordonnance des
mdicaments prescrits au jeune

adulte autiste. En lapprenant, le


mdecin personnel de Julien sest
tonn quil soit toujours en vie.

son retour de Belgique,


Julien se retrouve dans une
unit de soins intensifs
psychiatriques.
Julien est alors en compagnie de
malades venus majoritairement
dtablissements pnitenciers. Il est
menac dtre mis en unit pour
malades difficiles, avec des patients
psychopathes.
Il alterne des sjours dans un foyer
daccueil mdicalis inadapt ses
troubles et des priodes en hpital
psychiatrique o nouveau son
tat se dgrade, car il est mis lisolement, sans soutien ducatif. Puis
une maison daccueil spcialise,
aux comptences reconnues, reoit
Julien en accueil temporaire (possibilit jamais mise en uvre dans
les autres lieux daccueil). Dans
cet tablissement, o un bilan psychologique est pratiqu, Julien renat, communique et a des activits
structures. Il na plus de difficults
de comportement.

Mais faute de place prenne


dans ce lieu, et dune autre
offre ailleurs, Julien retourne
lisolement en hpital
psychiatrique.
Il en sort en octobre 2015 pour une
nouvelle priode daccueil tempo-

raire dans la maison daccueil spcialise qui a su lui rendre dignit


et comptences. Il devait retourner
en hpital psychiatrique la sortie.
Aux dernires nouvelles, il aurait
une place dfinitive dans cet tablissement.
La leon de cette histoire qui aurait
pu finir en tragdie est exemplaire:
les adultes autistes ne bnficient
que rarement dvaluations fonctionnelles qui permettraient de
dfinir leurs besoins. Les tablissements existants, sauf rares exceptions, sont incomptents pour cette
prise en charge et excluent les
adultes, sils posent des problmes,
en hpital psychiatrique. Cette
errance entre tablissement et service psychiatrique peut durer des
annes. La personne autiste est
dtruite par les neuroleptiques. La
Belgique sest fait une spcialit de
proposer un accueil ceux dont la
France ne veut pas, mais sauf exceptions, sans personnel form. La camisole chimique y est donc la rgle.

COMMENTAIRE
DE LASSOCIATION
AUTISME-FRANCE
Alors quils reprsentent les deux
tiers des personnes autistes, les
adultes se voient rarement proposer
des solutions de prise en
>>>
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59

VIVRE AVEC
LAUTISME
charge satisfaisantes: le manque de
places est patent et laccompagnement souvent inadapt.
Cest un problme majeur qui revt
une dimension tragique: en France,
on na jamais anticip quun enfant
autiste devenait obligatoirement un
adulte autiste. Statistiquement, les
adultes autistes reprsentent environ les deux tiers des personnes
autistes. Or, paradoxalement, si
des progrs existent en direction
des enfants et des adolescents, on
voit trs peu davances en direction
des adultes.
Laxe1 du Plan Autisme3 met laccent, juste titre, sur la prcocit
du diagnostic et les interventions
mettre en uvre pour les enfants.
Les enfants sont effectivement
mieux diagnostiqus et leur accompagnement a t dvelopp dans
des recommandations de bonnes
pratiques. Il faudrait dsormais
mettre laccent sur les adultes pour
lesquels tout reste faire.
Lurgence porte avant tout sur le
diagnostic et la cration de services
et solutions daccueil.

Un manque criant
doffres et de places
Loffre mdico-sociale est en effet
trs infrieure celle destine aux
enfants; il nest pas rare que les
jeunes adultes subissent des ruptures de prise en charge lissue de
leur parcours dans les tablissements et services pour enfants,
la suite nayant pas t anticipe.
Labsence doffre concerne aussi
bien les adultes autistes relativement autonomes, pour lesquels un
tablissement et service daide par
le travail (ESAT) peut tre une possibilit, condition que ladaptation
ce public soit organise, que les
adultes souvent trs dpendants qui
sont orients principalement en
maison daccueil spcialise (MAS)
et en foyer daccueil mdicalis
(FAM). Il ny a sur le territoire que
six services daccompagnement mdico-social pour adultes handicaps
(SAMSAH) autistes: cette absence
est grave car beaucoup dadultes
pourraient faire des parcours en
milieu ordinaire sils avaient
ltayage dun tel service.

COMMENT RPONDRE LA SITUATION DES ADULTES?


La premire urgence est de les
reprer, de les diagnostiquer,
et de procder enfin une
valuation fonctionnelle de leurs
besoins.
En gros, 95% des adultes
autistes nont jamais eu
de diagnostic dautisme.
En labsence de statistiques
du handicap en France, il est
impossible dexpliciter o se
trouvent les adultes autistes:
beaucoup sont la maison ou
en hpital psychiatrique, dautres
dans des tablissements inadapts
car sans connaissance de leur
handicap, dautres enfin ont
d sexiler en Belgique. Le Plan
autisme2 (2008-2010) na
en rien amlior la place des
adultes: sur les 30mesures de
ce plan, 17 nont jamais vu le jour

60

dont la totalit des mesures en


faveur des adolescents et adultes.
Les possibilits de diagnostic pour
les adultes sont dramatiquement
insuffisantes.
La deuxime urgence est de
proposer aux adultes des services
adapts.
Le Plan autisme3 (2013-2017)
reste trs frileux sur les adultes,
et les recommandations de
bonnes pratiques pour les adultes,
prvues dans ce plan, viennent
juste de dmarrer. Elles seront
indispensables pour mettre
niveau les services existants.
Il faut sortir de toute urgence
les adultes qui croupissent en
psychiatrie parfois depuis 30ans,
assomms de neuroleptiques,
souvent soumis lisolement
et la contention et privs de tout

soutien ducatif.
De 5 10% des adultes
enferms en units pour malades
difficiles (UMD) sont autistes:
cest un scandale. Les personnes
autistes nont rien y faire.
Un grand nombre dadultes
devraient pouvoir bnficier
de services de droit commun,
avec le soutien dun service.
Labsence peu prs totale
de services daccompagnement
mdico-social pour adutes
handicaps autistes rend pour
le moment la tche impossible:
ces services devraient relever
de la solidarit nationale.
Laccompagnement dune
personne autiste doit tre
pens vie, mme si ltayage
ncessaire na pas forcment
tre intensif.

Les listes dattente ds que souvre


un service sont dramatiques: dans
le Nord, 160adultes pour 32places
prvues. On considre que 90% des
adultes autistes sont sans solution
approprie. Certains jeunes adultes
sont maintenus dans leur structure
dans le cadre de lamendement Creton qui permet, depuis 1989, un
jeune adulte handicap de continuer tre accueilli au-del de
20ans dans un tablissement
pour enfants. Cette solution nest
ni digne, ni efficace. Par ailleurs,
beaucoup de structures pour
adultes ne tiennent pas compte
du travail et des interventions mis
en uvre dans les services pour
enfants: leur taux dencadrement
est infrieur celui des services
pour enfants et les qualifications
professionnelles sont moindres.
Cest ainsi quarrivent les difficults de comportement, outre que
laccs aux soins, pourtant premire cause de comportementsproblmes, ny est pas garanti.
Faute de comptences, les tablissements excluent les adultes, en
leur reprochant de ne pas sadapter
leur projet dtablissement, alors
que cest le service qui doit sadapter la personne. Par ailleurs, les
contraintes de la vie collective sont
mal adaptes des personnes dont
le handicap principal est la difficult dans les interactions sociales.
Lexil forc en Belgique, seule solution pour certaines familles est une
violation du droit pour une personne handicape de vivre prs de
sa famille, dautant que la Belgique
nest pas leldorado attendu: non
soumises aux normes franaises,
certaines structures ne proposent
aucune garantie sur le niveau des
prestations.
Certains nont dautre choix que de
rester dans leur famille, avec un
risque dpuisement pour lentourage et de dperdition de comptences pour les personnes concernes. Dautres se retrouvent en
hpital psychiatrique. Largent
quon y gaspille en sjours maltraitants pourrait tre redploy vers
des solutions plus adaptes. V

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CE QUI EST NOUVEAU EN


RANIMATION. Des progrs considrables ont t faits dans la prise
en charge respiratoire des patients avec le dveloppement des techniques
doxygnothrapie nasale haut dbit et de circulation extracorporelle avec
oxygnation. Mais le vritable dfi reste la diminution des consquences
physiques et psychologiques du passage en ranimation, avec le dveloppement
de techniques de rhabilitation prcoce.

Lamlioration du pronostic
des patients est lie la somme
de beaucoup de petits progrs
ANNE-SOPHIE
MOREAU,
SAAD NSEIR
CHU Lille,
centre de
ranimation,
universit Lille2,
Lille, France
s-nseir@
chru-lille.fr
Les auteurs
dclarent navoir
aucun lien dintrts.

PROGRS DANS
LINSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGU
Une technique nouvelle
doxygnothrapie

Loxygnothrapie haut dbit nasale humidifie (Optiflo [fig. 1]) est


une technique rcente mi-chemin
entre loxygnothrapie standard
et la ventilation non invasive (VNI).
Sa place dans larsenal thrapeutique restait dbattue jusqu
rcemment. Ltude FLORALI 1
comparant les trois procds chez
les patients non immunodprims
ayant une insuffisance respiratoire
aigu sans indication formelle
une VNI (hypercapnie, dme aigu
du poumon ou exacerbation de
broncho-pneumopathie chronique obstructive) a montr tout lintrt de cette technique. Malgr
labsence de diffrence significative
en termes de taux dintubation,
lutilisation de loxygnothrapie
nasale haut dbit humidifie
permettait en effet une diminution
significative de la mortalit J90
en comparaison avec les deux
autres techniques. Ces rsultats
sexpliquent probablement par un
moindre taux dintubation avec
ce type doxygnothrapie chez
les patients les plus graves, en
comparaison avec la ventilation
non invasive et loxygne standard.1

Figure 1. PATIENT RECEVANT


UNE OXYGNOTHRAPIE HAUT
DBIT NASALE HUMIDIFIE.
Avances dans le syndrome
de dtresse respiratoire de
ladulte
Le syndrome de dtresse respiratoire de ladulte (SDRA) est un
dme pulmonaire lsionnel aux
causes multiples, responsable dune
mortalit leve (40-60% selon les
tudes). Une avance majeure dans
sa prise en charge, aprs les progrs
lis la ventilation protectrice et
lutilisation des curares dans les
syndromes svres,2 est la preuve
de lefficacit du dcubitus ventral.3

Celui-ci, ralis 16 heures par jour,


en association avec la ventilation
protectrice, jusqu lobtention dun
rapport pression artrielle partielle
en oxygne/fraction inspire en O2
(PaO2 /FiO2 ) suprieur 150, une
FiO2 infrieure ou gale 60% et
une pression expiratoire positive
(PEP) infrieure ou gale 10 cmH2
O, permet une rduction significative de la mortalit J90 (23% dans
le groupe dcubitus ventral
vs 41% dans le groupe contrle;
hazard ratio [HR]: 0,44; intervalle
de confiance [IC] 95%: 0,29-0,67).
Une grande nouveaut dans la prise
en charge du SDRA est lutilisation
dune technique de circulation
extracorporelle avec oxygnation
par membrane (extracorporeal
membrane oxygenation [ECMO],
fig. 2), utilise rcemment pour les
cas les plus svres. Initialement,
les tudes ne montraient aucun
bnfice de cette technique par
rapport au traitement conventionnel, mais un regain dintrt avait
t suscit par ltude CESAR en
2009.4 Cest donc tout naturellement
que lECMO a t utilise en 2010
pour les cas les plus graves de SDRA
lors de la pandmie de grippe H1N1.
Ces cas ont t publis dans ltude
prospective observationnelle multicentrique du groupe REVA.5 Aucune diffrence de mortalit >>>
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61

CE QUI EST NOUVEAU EN


RANIMATION
* Soluts cristallodes
balancs : soluts
permettant de rduire
le risque dacidose
hyperchlormique
par une concentration
rduite en chlore
(en comparaison
au srum sal
isotonique).

Figure 2. OXYGNATION PAR MEMBRANE AVEC EN 1) LA CANULE VEINEUSE,


2) LA CANULE ARTRIELLE, 3) LE RCHAUFFEUR, 4) LA MEMBRANE OXYGNE
ET 5) LA CANULE ARTRIELLE. Photo fournie par Pr Saulnier.
ne pouvait tre mise en vidence
sur des groupes apparis, ECMO
compare pas dECMO, mais
un sous-groupe de patients jeunes,
sans appariement contrle, avait
une mortalit plus faible que celle
des sries historiques. Cette technique tend donc tre utilise plus
souvent, mais la population de patients pouvant en bnficier le plus
utilement reste dfinir. Un score
(RESP score) bas sur 12 paramtres
incluant notamment lge, limmunodpression, la dure et les modalits de la ventilation mcanique,
ainsi que la cause du SDRA devrait
permettre damliorer nos pratiques. 6 Dautres tudes restent
ncessaires pour confirmer ces
donnes encourageantes.

CHOC SEPTIQUE:
UNE AMLIORATION
PROGRESSIVE DU
PRONOSTIC
Le choc septique est la principale
cause de mortalit en ranimation,
avec des taux de mortalit hospitalire allant de 19 33% en fonction
des comorbidits, daprs une srie
rtrospective multicentrique portant sur plus de 100000 patients en
Australie et en Nouvelle-Zlande
entre 2000 et 2012.7 Dans cette tude,
une amlioration trs nette du
pronostic tait note, la mortalit

62

globale passant de 35% en 2000


18% en 2012. Cette amlioration est
lie une meilleure prise en charge
en ranimation avec des objectifs
clarifis depuis les annes 2000,
notamment lutilisation prcoce du
remplissage, des amines vasopressives et des antibiotiques.8 Des recommandations sont rgulirement
publies avec mise jour de la littrature dans le cadre de la Surviving
Sepsis Campaign. 9 Des progrs
restent nanmoins faire et plusieurs axes damlioration sont tudis afin de rduire, non seulement
la mortalit, mais aussi la morbidit de ces patients en ranimation.

Lternelle question
du remplissage
Le choix du solut de remplissage
vasculaire idal la phase initiale
dun choc septique est source de
nombreux dbats. Rcemment,
ltude CRISTAL, comparant cristallodes et collodes dans les tats
de choc hypovolmiques, na pas
mis en vidence de diffrence de
mortalit entre les deux groupes,
ni daugmentation du taux dinsuffisance rnale aigu dans le groupe
collodes.10 Les collodes concerns taient les hydroxythylamidons (Voluven) et les glatines
(Glofusine). En revanche, une
autre tude comparant des soluts

cristallodes balancs* aux hydroxythylamidons, spcifiquement


chez les patients admis en ranimation avec un sepsis svre ou un
choc septique, montrait une augmentation significative du taux
dinsuffisance rnale aigu et mme
du taux de mortalit J90 avec
un risque relatif 1,17.11 Cette diffrence ne pouvait pas tre mise en
vidence chez les patients chirurgicaux. Nanmoins, plusieurs tudes11,
12
ont conduit labandon de ladministration dhydroxythylamidons
en ranimation.
Quant la question du meilleur
cristallode chez les patients admis
en ranimation et ncessitant un
solut de remplissage, une tude
rcente apporte des lments de
rponse en ne montrant pas de
diffrence daugmentation du taux
dincidence dinsuffisance rnale
aigu entre les soluts balancs et
le srum sal isotonique. 13 Des
tudes plus larges sont ncessaires
pour valider ces rsultats et tudier
limpact sur la survie de ces diffrents cristallodes, ltude sus-cite
nayant pas inclus suffisamment de
patients pour permettre danalyser
limpact sur la survie.
Concernant la place de lalbumine
dans le choc septique, solut intressant du fait de ses proprits oncotiques, une autre tude rcente ne
montre aucun bnfice sur la survie
de lajout dalbumine aux cristallodes, mme si les patients avaient
une balance hydrosode moins positive et une meilleure pression artrielle moyenne avec lalbumine.14

Labandon de la protine C
active
Aprs ltude PROWESS publie en
2001, la protine C active constituait un rel espoir pour lamlioration du pronostic des patients ayant
un sepsis svre, en raison de ses
puissantes proprits antithrombotiques, anti-inflammatoires et
profibrinolytiques.15 Ces espoirs ont
t anantis en 2012 par ltude
PROWESS SHOCK, qui a compar
son utilisation un placebo chez
des patients dont la situation tait

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CE QUI EST NOUVEAU EN


RANIMATION
plus grave et na montr aucune diffrence de mortalit entre les deux
groupes J28 et J90.16 Ce traitement
coteux, bien que prometteur initialement, a donc t compltement
abandonn.

Quels objectifs tensionnels?


Les objectifs tensionnels classiques
dans la prise en charge dun choc
septique sont de maintenir une
pression artrielle moyenne (PAM)
suprieure ou gale 65 mmHg.9 Cet
objectif pouvait paratre insuffisant
pour des patients hypertendus chroniques. Cest dans ce contexte que
ltude SEPSISPAM a compar les
objectifs tensionnels classiques
(PAM 65-70 mmHg) un objectif
80-85 mmHg.17 Aucune diffrence de
la mortalit J28 ou J90 entre les
deux groupes na t mise en vidence. Il existait des diffrences
dans les objectifs secondaires, avec
significativement moins dpuration extrarnale dans le groupe
PAM 80-85 mmHg chez les patients ayant une hypertension artrielle chronique, mais davantage
dpisodes darythmie cardiaque
par fibrillation auriculaire.17 La pratique actuelle reste donc un objectif
de pression artrielle moyenne suprieur ou gal 65 mmHg.

Lespoir des btabloquants


Lesmolol (Brevibloc), un btabloquant de courte dure daction, a
rcemment t test dans le choc
septique, avec pour objectif dattnuer les effets secondaires de la
stimulation bta-adrnergique.18 Il
permet une rduction significative
de la frquence cardiaque, mais aussi de la mortalit en ranimation,
J28, et hospitalire. Des tudes ultrieures doivent tre menes pour
confirmer ce rsultat encourageant,
avant dutiliser les btabloquants
la phase initiale du choc septique.

ARRT CARDIAQUE:
BNFICE DE
LHYPOTHERMIE?
Larrt cardio-respiratoire extrahospitalier est grev par une mortalit extrmement leve, de lordre

de 90 95%.19 En 2002, un espoir


damlioration naissait suite la
publication dun article montrant
une diminution de mortalit et une
amlioration du pronostic neurologique grce une hypothermie
thrapeutique modre 33 C
chez les patients ayant un arrt cardio-circulatoire aprs fibrillation
ventriculaire.20 Par extension, lhypothermie thrapeutique modre
33 C tait utilise pour tous les
patients ayant un arrt cardiocirculatoire, quels quen aient t
le contexte et la cause. Cette pratique dhypothermie est remise en
cause dans une tude rcente, qui
ne montre ni diffrence de mortalit, ni amlioration du pronostic
neurologique entre les patients
maintenus 33 C et ceux maintenus 36 C.21 Il semble nanmoins
trs important de combattre toute
hyperthermie chez ces patients,
mme si lobjectif de 33 C nest
peut-tre plus le meilleur.

AFFECTIONS ONCOHMATOLOGIQUES:
UNE MORTALIT EN
CHUTE
Avant les annes 2000, le pronostic
des patients ayant une affection
onco-hmatologique admis en ranimation tait considr comme
mauvais, conduisant certains
centres refuser systmatiquement
ces patients. Depuis une quinzaine
dannes, le pronostic sest considrablement amlior, en raison de
lamlioration de la ranimation,
mais aussi de traitements hmatologiques, moins toxiques et mieux
adapts aux comorbidits. Un des
biais des premires tudes tait
lhtrognit des populations
tudies, avec des rsultats difficiles interprter dans les souspopulations. Les doutes quant au
pronostic de ces patients ont t
levs par la premire tude prospective observationnelle multicentrique nayant inclus que des
patients dhmatologie (1011 patients), publie en 2013. Les auteurs
rapportent une mortalit intrahospitalire de 40%, 50% J90 et

60% 1 an.22 Les facteurs pronostiques retenus sont avant tout


laltration de ltat gnral, une
allogreffe de moelle et le nombre
de dfaillances dorganes ladmission. Ladmission pour arrt cardiaque ou insuffisance respiratoire
aigu, une aspergillose pulmonaire
invasive et une infiltration tumorale maligne sont aussi associes
un mauvais pronostic. Les facteurs
protecteurs taient la prsence
dune hmopathie maligne en
rmission et ladmission prcoce
en ranimation. noter que la mortalit intra-hospitalire des patients
ventils tait de plus de 60%. Il
sagit aussi de la premire tude
montrant que la majorit (80%) des
patients vivants aprs la sortie
peuvent recevoir la suite de la
chimiothrapie prvue, ce qui est
encourageant et confirme lide
que toute hospitalisation en ranimation doit avoir pour but de
permettre la poursuite ultrieure
du projet thrapeutique dans de
bonnes conditions.
Un autre chapitre de la ranimation
onco-hmatologique porte sur la
prise en charge de linsuffisance
respiratoire aigu. Depuis plusieurs annes, le standard tait la
VNI, fonde sur une tude de 2001
montrant une diminution des taux
dintubation et de mortalit intrahospitalire chez les patients immunodprims bnficiant dune VNI
prcoce.23 Une tude rcente vient
infirmer ces rsultats, montrant
que la VNI na pas de bnfice chez
les patients immunodprims en
termes de recours lintubation
ou de mortalit par rapport loxygne seul, quelles quen soient les
modalits dadministration. 24 Si
lon regarde les rsultats de ltude
FLORALI, il reste dterminer
quelle est linterface la plus approprie pour ce type de patients.
En ce qui concerne les pratiques
transfusionnelles, la tendance actuelle est de transfuser des culots
globulaires lorsque la valeur de
lhmoglobine est infrieure 7 g/
dL, sauf chez les patients coronariens ou gs,25 les tudes >>>
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63

CE QUI EST NOUVEAU EN


RANIMATION

Figure 3. PATIENTE UTILISANT UN CYCLO-ERGOMTRE.


rcentes ayant chou montrer le
bnfice dune valeur suprieure de
lhmoglobine dans le choc septique26
ou lhmorragie digestive.27 Les patients cirrhotiques, dautant plus si
la cirrhose est classe Child A ou B,
bnficient mme de stratgies restrictives de transfusion (objectif dhmoglobine 7 g/dL).27 Notons par
ailleurs que la problmatique de
lge des culots transfuss a fait lobjet dune tude rcente, qui na pas
montr de bnfice sur la survie en
ranimation des patients recevant
des culots de moins de 8jours.28

INFECTIONS
ACQUISES EN
RANIMATION:
TOUJOURS UNE
PROCCUPATION
** Bundle : ensemble
de pratiques bien
dfinies qui, mises
ensemble, ont plus
defficacit que
lorsquune seule est
utilise.

64

Les infections nosocomiales sont


une proccupation quotidienne en
ranimation. Ce sont les pneumopathies acquises sous ventilation
mcanique, mais aussi les infections de cathters veineux profonds,
de sondes urinaires et dautres dispositifs invasifs.

Les complications lies aux cathters varient selon le site dinsertion


avec, par comparaison avec le site
sous-clavier, 3,5 fois plus de dinfections ou de thromboses veineuses
profondes pour le site fmoral et
2,1 fois plus pour le site jugulaire
interne.29 De manire intressante,
il ny a pas de diffrence entre le
site jugulaire et le site fmoral pour
la survenue de ces complications.
noter une incidence significativement moins leve des complications traumatiques pour le site
fmoral, confirmant lutilisation
prfrentielle de cette voie en situation durgence. Dans un souci
damlioration des pratiques, plusieurs tudes publies ces dernires
annes montrent que lutilisation
de pansements imprgns la
chlorhexidine diminue de manire
significative le taux dinfections
sur cathters.30, 31 En ce qui concerne
les techniques dasepsie de la peau
avant la pose dun cathter, une
tude rcente montre que le savonnage pralable na pas dimpact
sur le taux dinfection de cathters,

mais que la dsinfection cutane


par chlorhexidine alcoolique (Biseptine) est suprieure celle par
povidone iode alcoolique (Btadine
alcoolique).32 Cette tude devrait
donc changer nos pratiques dasepsie cutane pralable aux gestes
invasifs.
Un dernier sujet controvers est
lefficacit de la toilette quotidienne
la chlorhexidine pour diminuer le
taux dinfections nosocomiales.
Deux tudes publies rcemment
montrent des rsultats contradictoires et ne permettent pas de
conclure quant lefficacit dune
telle pratique.33, 34
Des progrs importants ont t raliss concernant la prvention des
pneumonies acquises sous ventilation mcanique, permettant de
constater une nette diminution de
lincidence de cette infection. Lutilisation quotidienne de bundle**
chez les patients risque et la mise
en place de programmes ducatifs
ont t proposes.35 Les sondes dintubation munies dun systme daspiration sous-glottique permettent
de les prvenir par la rduction des
micro-inhalations au quotidien. 36
Lutilisation de ces sondes a augment ces dernires annes. Par
ailleurs, les protocoles de sevrage
et darrt quotidien de la sdation
et les autres mesures permettant de
diminuer la dure de la ventilation
mcanique invasive rduisent galement leur survenue.37
La trachobronchite acquise sous
ventilation mcanique est considre comme un processus intermdiaire entre la colonisation des
voies ariennes distales et la survenue dune pneumonie acquise sous
ventilation mcanique. Une large
tude de cohorte prospective, multicentrique et internationale, a
montr une incidence comparable
des trachobronchites et des pneumonies acquises sous ventilation
mcanique (11 vs 12%).38 La mortalit tait significativement plus
leve chez les patients ayant
acquis une pneumonie sous ventilation mcanique compars ceux
qui avaient une trachobronchite

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CE QUI EST NOUVEAU EN


RANIMATION
acquise sous ventilation mcanique. En revanche, la dure de la
ventilation mcanique et de lhospitalisation en ranimation tait
comparable dans les deux groupes.
Un traitement antibiotique adapt
chez les patients ayant une trachobronchite tait significativement associ une rduction
du risque de progression vers la
pneumonie (19/250 [8%] vs 20/70
[29%], p <0,0001). Dautres tudes
randomises sont ncessaires
pour confirmer ce rsultat.

OBJECTIF: NE
PLUS SDATER,
SAUF NCESSIT
La sdation en ranimation est
rendue ncessaire en raison de
linconfort et des douleurs gnrs
par les soins invasifs et la ventilation mcanique. Cependant, la pratique dune sdation profonde prolonge la dure de la ventilation
mcanique et du sjour en ranimation en raison dune altration de
ltat gnral et dune sarcopnie
trs rapide chez le patient sdat
immobilis, phnomne appel en
anglais ICU-acquired weakness.39
Les pratiques actuelles sorientent
donc vers une diminution maxi-

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male, la fois de la dure et de lintensit de la sdation. noter


quune interruption quotidienne
de la sdation ne rduit pas elle
seule la dure de la ventilation ou
du sjour en ranimation40 et que
lobjectif est de ne plus sdater
les patients, sauf ncessit absolue.
Cette diminution permet linitiation
dune kinsithrapie de mobilisation prcoce chez le patient ventil,
avec pour consquences une diminution des jours de ventilation et
une meilleure rcupration de lautonomie en sortie de ranimation
(fig. 3).41 Ces techniques sont bien
tolres et sans consquences nfastes, mais mobilisent beaucoup
de personnel et restent encore
standardiser au sein des quipes.42

NUTRITION:
DES RSULTATS
DCEVANTS
Comme voqu prcdemment,
limmobilisation prolonge, mais
aussi lhypercatabolisme li la
pathologie aigu, la rponse inflammatoire et le stress endocrinien
sont des facteurs majeurs conduisant la dnutrition des patients,
avec pour consquence un risque
accru dinfections et de dcs. 43

and economic assessment


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Le sujet de la nutrition occupe donc


une place centrale dans les proccupations des ranimateurs, mais
malheureusement les nombreuses
tudes publies ces dernires annes ont eu des rsultats dcevants.43
Ainsi, il na pas pu tre dmontr
dintrt en termes de survie, de
rcupration ou de survenue dinfections, de lassociation prcoce
de la nutrition parentrale la
nutrition entrale,44 ou de la nutrition parentrale seule chez les
patients ayant une contre-indication la nutrition entrale.45 Un
bnfice clair de la supplmentation
en glutamine,46 en omga 347 ou en
vitamine D348 nest pas davantage
dmontr. La question des meilleures modalits dalimentation
en ranimation reste donc entire.
Une seule tude positive montrait
en 2013 labsence dintrt de la
mesure du rsidu gastrique toutes
les 3 heures en termes dincidence
des pneumonies acquises sous
ventilation mcanique.49
Il est esprer que, dans un avenir
proche, des tudes de qualit permettront, non seulement damliorer
encore le pronostic des patients
hospitaliss en ranimation, mais
encore de rduire leur morbidit. V

therapy in the treatment


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ventilation and early enteral
feeding: a randomized
controlled trial. JAMA
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MISE AU POINT
Pneumologie. La lgionellose, dont lincidence est sous-estime,
est une pneumonie de gravit variable souvent associe des manifestations
extrathoraciques, de dclaration obligatoire et survenant surtout aprs 50 ans.
Son pronostic est conditionn en grande partie par linitiation prcoce dune
antibiothrapie ayant une bonne diffusion intracellulaire.

Lgionellose: sa suspicion impose


une confirmation diagnostique
et un traitement probabiliste
ARNAUD GACOUIN
Service des maladies
infectieuses et
ranimation mdicale,
hpital Pontchaillou,
CHU de Rennes,
Rennes, France
arnaud.gacouin
@chu-rennes.fr
A. Gacouin dclare
navoir aucun
lien dintrts.

a bactrie du genre Legionella


a t dcouverte loccasion
de lenqute sur lpidmie
de pneumonies survenue en
1976 chez des combattants de lAmerican Legion runis alors en congrs.
Deux formes cliniques sont associes
lexposition Legionella: la fivre
de Pontiac, maladie le plus souvent
bnigne, aux critres diagnostiques
mal dfinis et se prsentant sous la
forme dun syndrome pseudogrippal
sans pneumonie; et la lgionellose
telle quon lentend dans cette mise
au point ou maladie des lgionnaires,
secondaire dans plus de 90% des
cas en France une infection par Legionella pneumophila srogroupe1
(Lp1).

Quelques repres dordre


pidmiologique

LIENS INTERNET
UTILES:
http://www.sante.
gouv.fr/spip.php?
page=recherche
&recherche=
legionelles
cnr-legionelles.
univ-lyon1.fr

Probablement du fait dun diagnostic


devenu plus ais grce lapport de
la dtection des antignes urinaires
et dune meilleure dclaration, le taux
dincidence des cas notifis en France
a fortement augment entre 1998 et
2004, passant de moins de 1/100000
2,01/100000 habitants. Depuis 2004,
le taux dincidence des cas notifis
par lInstitut de veille sanitaire varie
entre 1,8 et 2,46/ 100000, soit 1200
1500 cas par an.1 Ces taux dincidence
sont proches de ceux rapports au
Danemark, en Italie, aux Pays-Bas ou
encore en Espagne mais plus faibles
que celui rapport par la Slovnie et

plus levs que celui rapport en


Grande-Bretagne.2 Le pic dincidence
survient la saison chaude, entre aot
et octobre, et reprsente prs de 60%
des cas dclars. Linfection est rare
chez lenfant et chez ladulte de moins
de 20ans, survient dans 74 91% des
cas aprs 50 ans, avec une prdominance masculine dautant plus nette
que lon avance en ge (ratio denviron
3 pour 1 lorsque linfection survient
entre 50 et 59ans). 3 Globalement,
Legionella spp. est implique dans
moins de 2% des pneumonies communautaires suivies en ambulatoire,
dans moins de 5% de celles admises
lhpital et dans moins de 8% de celles
prises en charge en ranimation. On
estime que 40% des cas de lgionellose
hospitaliss sont admis en ranimation. La lgionellose est une infection
acquise en ville dans environ 70%
des cas, lhpital ou lie des soins
dans environ 10% des cas et acquise
loccasion dun voyage dans prs
de 20% des cas. La trs grande majorit des cas surviennent de faon
sporadique et sans source identifie,
les cas groups tant beaucoup plus
rares. Au final, la mortalit globale
en France est de 10 11%, plus leve
videmment pour celles prises en
charge en ranimation.4

Sommes-nous gaux
face Legionella?
lvidence, nous ne sommes pas
gaux face aux bactries du genre

Legionella, comme le dmontrent les


diffrentes formes prises par la maladie en termes de svrit, ou encore
un taux dattaque assez faible.5
En plus de prdispositions gntiques qui restent explorer, le risque de dvelopper une pneumonie
aprs un contact avec la bactrie
dpend de la susceptibilit des
personnes exposes, probablement
de lintensit de lexposition et plus
srement de la virulence particulire
de certaines souches. Concernant la
virulence, le dveloppement de la
bactrie lintrieur de protozoaires
comme les amibes est un lment
majeur. Diffrents gnes codant des
facteurs de virulence ont t identifis. Pour schmatiser, certaines
des capacits acquises par les lgionelles permettant leur multiplication
intra-amibienne participent au dveloppement de la bactrie au sein
des macrophages alvolaires. Parmi
les espces de Legionella, Lp1 semble tre la plus virulente, et seules
quelques souches sont impliques
dans les pidmies. Certaines souches sont largement diffuses dans
lenvironnement (souche ST1 par
exemple) alors que dautres ne
sont retrouves que dans certaines
rgions (souche ST47 de lEurope
du Nord par exemple).3, 5
Le rle de lintensit de lexposition
dans la survenue de la maladie et le
dveloppement de formes graves est
moins fermement dmontr. >>>
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67

MISE AU POINT
LGIONELLOSE
TESTS DIAGNOSTIQUES DE LA LGIONELLOSE

Test

chantillon

Dlai de
rsultat

Sensibilit Spcificit
(%)
(%)

Commentaires

Dtection de lantigne Urine


urinaire

<1 h

70-90

> 99

Uniquement srogroupe 1
Concentration des urines avant analyse
Positif pendant plusieurs semaines

Culture

3-10 jours

10-80

100

Identification de toutes les espces et srogroupes


associer lantignurie positive pour enqute pidmiologique
Contraintes techniques

10

100

Sensibilit trop faible pour intrt clinique

Respiratoire

Sang
PCR

Respiratoire
Srum
Urine

<4 h

80-100
30-50
45-85

> 90
> 90
> 90

Technique davenir
Dtecte toutes les espces
Peut tre associ la recherche dautres pathognes (PCR multiplex)
Identification avant le rsultat de la culture
Encore non reconnu comme critre de dfinition

Immunofluorescence
directe

Respiratoire

<4 h

25-70

> 95

Sa faible sensibilit limite son intrt clinique


Technique de moins en moins ralise

Srologie

Srum

3-10
semaines

60-80

> 95

Diagnostic rtrospectif (dlai de sroconversion)


Rsultat interprter avec prudence

Tableau 1. Daprs les rf. 4 et 13. PCR: polymerase chain reaction.


Ainsi loccasion dpidmies survenues lors de grands rassemblements
et alors que la source avait t clairement identifie, il a t constat que
pour une exposition suppose quivalente, certains allaient dvelopper
une pneumonie plus ou moins grave
et dautres uniquement une sroconversion asymptomatique.3-5 Dans
ces situations o un trs grand
nombre de personnes ont t exposes, seuls 0,01 6,4% des exposs
auront une lgionellose. Par opposition, on considre que dans la fivre
de Pontiac le taux dattaque est plutt
de lordre de 90%.6 Limmunit
mdiation cellulaire est le principal
mode de dfense contre Legionella
spp. Ds lors, on comprend que les
traitements immunosuppresseurs
(chimiothrapie anticancreuse de
tumeur solide ou de maladie hmatologique, corticothrapie, traitement immunosuppresseur aprs
transplantation ou greffe, traitement
anti-TNF) favorisent la survenue
dune lgionellose chez les patients
traits pour une tumeur solide ou une
maladie hmatologique (en particulier la leucmie tricholeucocytes)

68

ou chez les patients transplants dorganes (notamment du rein) ou greffs


de moelle osseuse. Le rle favorisant
de linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) reste
dbattu. Les autres facteurs de risque
classiques de la lgionellose sont
lge avanc (aprs 50ans), le diabte,
le tabagisme, la consommation excessive dalcool (discut), linsuffisance
rnale et les pathologies chroniques cardiaques et pulmonaires en
rappelant toutefois que ces derniers
facteurs ont t le plus souvent identifis loccasion dtudes ralises
chez des patients hospitaliss. La
lgionellose peut donc survenir chez
des patients sans facteur de risque
identifi (20 30% des cas selon les
tudes). Facteurs de risque dacquisition de la maladie et facteurs de
dveloppement de formes svres
sont souvent intriqus. Dans la srie
franaise publie rcemment,7 les
facteurs de risque associs au dcs
taient le sexe fminin, lge, linsuffisance rnale, le transfert en ranimation, la corticothrapie et une
valeur leve de la protineC-ractive. Dautres ont identifi comme

facteur de gravit ou de dcs le


recours la ventilation mcanique,
les cancers et limmunosuppression
ainsi quun retard la mise en place
dune antibiothrapie adapte.

Une bactrie qui aime


leau3-5, 8
Actuellement, le genre Legionella
comporte 58espces et 70srogroupes. L. pneumophila comporte
14srogroupes dont Lp1 qui est
impliqu dans plus de 90% des infections en France. Dautres espces
que L.pneumophila peuvent tre
lorigine dinfection chez lhomme
dont L.micdadei, L. bozemanii ou
encore L.longbeach pour les plus
frquentes. Ces bactries sont des
bacilles Gram ngatif ubiquitaires
de leau douce naturelle et des
systmes de distribution de leau.
Ces bactries supportent des tempratures suprieures 50C pendant
plusieurs heures mais ne se multiplient pas lorsque les tempratures
sont infrieures 20-25C. La bactrie
se multiplie dans des amibes qui
forment un biofilm dont le contrle
est une des mesures majeures de

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MISE AU POINT
LGIONELLOSE
Figure. SYNTHSE
DES ARGUMENTS
EN FAVEUR DUNE
LGIONELLOSE
COMMUNAUTAIRE
ET CONDUITE
TENIR.
CPK: cratine
phosphokinase.

PNEUMONIE AIGU COMMUNAUTAIRE OU LGIONELLOSE?


Arguments de terrain
ge avanc, tabac, diabte
Pathologies cardiopulmonaires chroniques
Insuffisance rnale chronique
Cancer, maladie hmatologique
Immunosuppression thrapeutique
Corticodes

Arguments anamnestiques
Voyage, htels climatiss, croisires
Exposition leau (arosols)
Cas groups, alerte
Aggravation malgr le traitement
par btalactamines
(3e jour de traitement)

Arguments cliniques
(frquence daprs la rf. 1)
Fivre> 38 C (67-100%),
toux (41-92%)
Frissons (15-77%), dyspne (36-56%)
Manifestations neurologiques (38-53%),
digestives (19-47%)

Arguments biologiques
Hyponatrmie
Cytolyse
lvation des CPK
Myoglobinurie
lvation ferritinmie

Recherche antignes urinaires


(Legionella pneumophila srogroupe 1)

Antibiothrapie probabiliste
en monothrapie par macrolides
ou fluoroquinolones si immunosuppression.
La bithrapie ne se discute que
pour les formes svres relevant
dune hospitalisation
Ngative

Positive
(plus de 90% des lgionelloses en France)
poursuite du traitement antibiotique
dclaration de la maladie
organiser prlvement respiratoire

prvention. Il ny a pas de contamination interhumaine, la contamination est arienne par inhalation


darosols produits par diffrents
dispositifs (rseaux deau chaude
collectifs, tours de refroidissement,
systmes de climatisation, y compris
des voitures, douches, Jacuzzi, cures
thermales).9 Il ny a donc pas de
mesure disolement du patient en
matire de lgionellose. Par ailleurs,
lhabitat de la bactrie explique
limportance prise par les formes
lies aux voyages, dans des htels
ou loccasion de croisires, lutilisation intermittente des douches

Considrer la possibilit de pneumonie due


un germe autre qu Legionella pneumophila

ou des systmes de climatisation


laissant le temps la bactrie de se
multiplier entre deux utilisations.
Lors de la survenue de cas groups, la
recherche de la source, en particulier
sil sagit dune tour de refroidissement, peut savrer difficile. En effet,
des lgionelloses ont t diagnostiques jusqu 15km de la source
dorigine.8 Il existe au moins une
espce de lgionnelle, L. longbeach,
lorigine de pneumonies dans
lhmisphre Sud (Australie et Nouvelle-Zlande) dont le rservoir nest
pas une eau plus ou moins stagnante
mais la terre humide et les composts.11

Une pneumonie atypique


de prsentation typique?
Dans lattente de la confirmation bactriologique du diagnostic, certains
arguments augmentent la prsomption de lgionellose.3-5 En effet, les
spcificits cliniques, biologiques
et radiologiques sont insuffisantes
pour se passer dune confirmation
bactriologique (v.figure). Plusieurs
tudes ont montr quil tait souvent
difficile de distinguer la lgionellose
des pneumonies pneumocoque
ou encore de la psittacose12 sur la
base de lexamen clinique, de la
radiographie thoracique et de >>>
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69

MISE AU POINT
LGIONELLOSE
AIDE LA GESTION DE LANTIBIOTHRAPIE DES LGIONELLOSES

Contexte du traitement
antibiotique

Choix de la famille
dantibiotiques

Monothrapie
Patients ambulatoires:
absence de signes de svrit par macrolides en
premire intension
absence de comorbidit
menaante
traitement per os possible

Monothrapie par
fluoroquinolone
envisager si maladie ou
traitement entranant une
immunosuppression

Principales molcules

Posologies

Essentiellement:
azithromycine
clarithromycine
roxithromycine

500 mg x 1/j
500 mg x 2/j
150 mg x 2 /j

Moins utilis pour des raisons


de tolrance ou defficacit:
rythromycine
spiramycine

1 g x 3/j
9 M UI x 2-3/j

Plutt:
lvofloxacine

500 mg x 1-2/j

Mais aussi:
ofloxacine
ciprofloxacine

400 800 mg x 2-3/j


500 750 mg x 2-3/j

500 mg x 1-2/j
400 800 mg x 2-3/j
400 mg x 2-3/j

Patients hospitaliss mais


sans signes de gravit,
immunodprims

Envisager plutt
fluoroquinolone en
premire intention mais
macrolide possible

Si traitement par voie IV:


lvofloxacine
ofloxacine
ciprofloxacine

Patients graves, de ranimation,


patients svrement
immunodprims

Envisager bithrapie

Plutt association
dazithromycine
et de lvofloxacine

Idem

Commentaires
Recommandation hors AMM
concernant lazithromycine
Dure de traitement adapter selon
lvolution de 8 10 j le plus souvent,
pouvant tre limite 5 j avec
lazithromycine si volution rapidement
favorable (48 h dapyrexie)
Prcautions: foie, interactions
mdicamenteuses
Une dose initiale de 750 mg est propose
par certains pour la lvofloxacine
Voie IV possibles avec tous ces
mdicaments
En seconde intention car favorise
lmergence de bactries rsistantes,
y compris en ville
Tendinopathies (corticodes)
Dure de traitement pouvant
tre prolonge au-del de 10 j

Dure de traitement de 21 j
La rifampicine reste propose
par certains

Tableau 2. AMM: autorisation de mise sur le march; IV: intraveineuse.


la biologie standard. Les facteurs
de risque ont t voqus plus haut.
La notion de voyage rcent ainsi
que labsence de contrle dune pneumonie malgr un traitement par
btalactamines sont des lments
vocateurs forts avec bien sr la
connaissance de cas groups de
pneumonies. La priode dincubation est de 2 14jours, les signes
fonctionnels lors de la phase de
prodromes sont non spcifiques
(fivre, cphales, myalgies, asthnie). La toux est non productive
dans la moiti des cas, les douleurs
thoraciques sont possibles. Aux
signes respiratoires peuvent sassocier, voire prdominer, les classiques
manifestations digestives (diarrhe,
vomissements, douleurs abdominales) et/ou neurologiques (confusion, obnubilation, crise convulsive,
voire signes dficitaires focaux). La
svrit de la pneumonie doit alerter.

70

Aucune prsentation radiologique


nest pathognomonique, noter la
tendance lexcavation chez le patient immunodprim. Lhyponatrmie et la cytolyse se rencontrent dans
la plupart des pneumonies autres
que les lgionelloses, y compris virales. Linsuffisance rnale et llvation des cratine phosphokinases
sont peut-tre plus vocatrices mais
peuvent tre constates aussi dans la
grippe par exemple. Diverses localisations extrapulmonaires, exceptionnelles au regard de la frquence
des pneumonies, sont dcrites dans
les publications sous forme dendocardite, de myocardite, de mdiastinite, de pritonite ou dabcs hpatique, de pylonphrite, darthrite
ou encore de dermo-hypodermite.

Quels outils
diagnostiques?
Suspecter une lgionellose impose

dessayer den confirmer le diagnostic bactriologique, non seulement pour la gestion du traitement
antibiotique mais aussi du fait de
lenqute pidmiologique qui en
dcoule. Les tests disponibles sont
lists dans le tableau1, avec leurs performances diagnostiques. 4, 13 Lp1
tant incrimin dans plus de 90%
des lgionelloses en France, la dtection dantignes urinaires est aujourdhui lexamen de premier plan,
lorigine actuellement de prs de
90% des diagnostics de lgionellose
en Europe
Lchantillon urinaire est facile
obtenir, les antignes sont prsents
dans les 2 4jours suivant les premiers signes, le rsultat est rapide et
concernant Lp1, sensibilit et spcificit sont bonnes, voire excellentes,
ce dautant plus que les urines sont
concentres. Le test est plus sensible
pour certains sous-types (Lp1 Mab

Vol. 66 _ Janvier 2016

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MISE AU POINT
LGIONELLOSE
3/1 positif) et moins sensibles pour
dautres sous-types (Lp1 Mab 3/1 ngatif).5, 14 Cet examen peut tre ralis
en ville. Le test nest pas ngativ par
lintroduction dune antibiothrapie,
sa sensibilit est corrle la gravit
de la maladie et est moins bonne
chez les patients immunodprims.5, 14 Il faut rappeler que ce test
est mis en dfaut en cas dinfection
par une espce ou srogroupe autre
que Lp1, situation plus frquemment
rencontre loccasion dinfections
acquises lhpital. loppos, le
test peut rester positif plusieurs semaines ou plusieurs mois aprs linfection par Lp1 (en moyenne 2mois).
La possibilit dune lgionellose
impose de raliser prcocement un
prlvement respiratoire mme si la
recherche dantignes urinaires est
positive. Pour une infection acquise
en ville, lexpectoration peut permettre disoler la bactrie. La bactrie
tant fragile, si le patient expectore,
le prlvement respiratoire doit tre
achemin rapidement au laboratoire
qui transmettra le prlvement au
laboratoire hospitalier capable de
cultiver la bactrie. Chez les patients
hospitaliss, la recherche de la bactrie se fait sur lexpectoration ou
mieux, sur laspiration trachale
ou le lavage broncho-alvolaire. Le
prlvement doit tre ralis de
prfrence avant la mise en place
du traitement antibiotique. En cas de
traitement par antibiotique adquat
avant le prlvement, la mise en
culture peut tre nanmoins effectue mme aprs 72heures de traitement en particulier pour les patients
ayant des signes infectieux. Outre
le diagnostic microbiologique, la
culture positive permet une comparaison entre la souche clinique avec
des souches environnementales
aprs une analyse gnotypique. Il
sagit dun lment majeur de la
surveillance pidmiologique, mais
la culture est lente (jusqu 10jours),
difficile et ncessite des milieux spciaux. La technique de dtection par
polymerase chain reaction (PCR) est
potentiellement la technique davenir, ce dautant plus que des PCR
dites multiplex permettent lidenti-

fication dans le mme temps dautres


agents lorigine de pneumonies.15
Plusieurs tests sont commercialiss
et peuvent tre raliss sur les prlvements respiratoires, le sang,
les urines et ont aussi pour avantage
de diagnostiquer des infections
autres qu Lp1. La srologie ne permet quun diagnostic rtrospectif,
ventuellement infection autre
qu Lp1.

Traitement prcoce
probabiliste
par les macrolides
Pour la prise en charge dune lgionellose, on peut se reporter au site
de lAgence nationale de scurit du
mdicament et des produits de sant
(www.ansm.sante.fr). Les critres
de gravit et dhospitalisation ne
diffrent pas de ceux des autres pneumonies communautaires (comorbidit, immunodpression, signes
dinsuffisance respiratoire aigu) et
justifient mme en soi un traitement
probabiliste contre la lgionelle dont
la prcocit dinitiation est un lment pronostique majeur. En tho-

rie, ce traitement probabiliste peut


tre rapidement interrompu, parfois
aprs une seule dose, si lantignurie
savre ngative. Pour leur diffusion
intracellulaire, les macrolides (azithromycine, qui est le macrolide le
plus actif daprs les donnes exprimentales, clarithromycine, roxithromycine) plus que lrythromycine
(souvent mal tolr) ou la spiramycine (probablement moins efficace)
sont les antibiotiques de premire
intention. Les ttracyclines sont
actives in vivo mais non recommandes en pratique.
Chez les patients transplants ou
greffs, les macrolides peuvent tre
lorigine dune modification des
concentrations sriques des immunosuppresseurs (tacrolimus et ciclosporine)16 faisant souvent prfrer les
fluoroquinolones. Ces dernires sont
donc aussi actives sur Legionella et
auraient pour avantage davoir un
effet post-antibiotique marqu. La
lvofloxacine semble tre la plus
intressante daprs des donnes
exprimentales, mais lofloxacine
peut aussi tre propose. Pour >>>

ENQUTE APRS DCOUVERTE DUN CAS


Les mdecins et les biologistes qui diagnostiquent
un cas de lgionellose doivent le signaler sans dlai
et par tout moyen appropri (tlphone, tlcopie,
courriel) au mdecin de lAgence rgionale de sant
(ARS) de leur lieu dexercice pour initier lenqute.
Linvestigation telle que dfinie par le Haut Conseil
la sant publique aprs dcouverte dun cas a pour
objet de confirmer le diagnostic, didentifier des
expositions au risque, de rechercher dautres cas,
de raliser une enqute environnementale, et de
communiquer. Lidentification des expositions risque
est ralise par lARS sur la base dun questionnaire
standardis avec en particulier recensement
des lieux qui reoivent du public dont les htels,
les tablissements de sant et les sites de cures
thermales. Ces informations sont transmises aux
ARS concernes si dplacements et lInstitut
de veille sanitaire (InVS) avec respect de lanonymat
du patient. Si le patient sest dplac, les diffrentes
ARS concernes sont interroges pour la recherche
dautres cas. Lenqute environnementale comporte
deux niveaux: le premier o sont collectes des
informations relatives aux installations susceptibles

dtre la source, le second comportant le dplacement


avec ralisation de prlvements vise
microbiologique. Seule la situation dune infection
communautaire isole nimpose pas systmatiquement
une enqute de niveau2, mais une discussion
au cas par cas. Les conditions de ralisation
des prlvements selon les lieux investigus
(tablissements de sant, cures thermales)
font lobjet de fiches trs dtailles (nombre
de prlvements, points deau prlevs).
LInVS valide toute situation de cas groups
et informe systmatiquement le Dpartement
des urgences sanitaires de la Direction gnrale
de la sant. Une information grand public peut
tre diffuse via les mdias ou affichage dans
les tablissements pour information et invitation
la consultation mdicale. Tout patient atteint
de lgionellose ayant voyag pendant la priode
des 10jours avant la date de dbut des signes est
notifi au rseau europen des cas lis au voyages
(European Legionnaires Disease Surveillance Network)
en mentionnant le(s) nom(s) de(s) ltablissement(s)
frquent(s) et les dates de sjour.
Vol. 66 _ Janvier 2016

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71

MISE AU POINT
LGIONELLOSE
des raisons dantibiorsistance, on
restreint les fluoroquinolones aux
formes svres. La voie orale peut tre
utilise en labsence de troubles digestifs, avec des dures de traitement de
5jours pour lazithromycine et de 5
10jours pour la lvofloxacine pour les
patients ayant une forme non svre
et pouvant tre traits en ville. Lassociation macrolides-fluoroquinolones est propose pour les formes
svres justifiant les soins intensifs
ou la ranimation, ce dautant plus
que le patient est immunodprim.
Lassociation de la rifampicine un
macrolide ou une fluoroquinolone ne
semble plus justifie aujourdhui
mme si elle reste encore propose
par certaines socits savantes. Les
checs microbiologiques se voient
essentiellement chez les immunod-

RSUM LGIONELLOSE
La lgionellose est une cause importante de pneumonie acquise en ville ou lhpital. En France et
en Europe, Legionella pneumophila srogroupe 1
(Lp1) est lagent impliqu dans la plupart des cas.
Lincidence de la maladie est sous-estime. Les
principaux facteurs de risque sont lge, les pathologies chroniques et limmunosuppression. Cest une
pneumonie dite atypique qui peut ressembler aux
autres pneumonies bactriennes et qui est souvent

RFRENCES
1. Institut de veille sanitaire.
Bilan des cas de lgionellose
survenus en France
en 2014. Donnes InVS,
2015. http://bit.ly/1PzfN1Z
2. European Centre for Disease
Prevention and Control.
Legionnaires disease. ECDC,
2014. http://bit.ly/1MIveAg
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Bouza E. Legionnaires
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S0140-6736(15)60078-2.
4. Jarraud S, Reyrolle M,
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5. Phin N, Parry-Ford F,
Harrison T, et al.
Epidemiology and clinical

72

prims.3-5, 17 Les posologies, voies dadministration et dures de traitement


des principales molcules sont rsumes dans le tableau2.

DCLARATION, PRVENTION
ET AVENIR
Il ny a pas de vaccin contre la lgionellose. La dclaration de la maladie
est obligatoire, par le clinicien ou
le biologiste. Cette dclaration dclenche la ralisation dune enqute
conduite par lAgence rgionale de
sant ( v. encadr). Depuis 2005, des
mesures de prvention sont appliques aux tablissements de sant,
aux cures thermales, ainsi quaux
tours arorfrigrantes. Il faut lutter
contre la corrosion et la stagnation
de leau. Le squenage de lADN de
la bactrie a permis de distinguer

suffisamment svre pour ncessiter lhospitalisation. La recherche dantignes urinaires est le test
diagnostique de premire ligne, mais limit Lp1.
La culture de prlvement respiratoire est recommande car elle permet le diagnostic de toutes les
Legionella spp et linvestigation des pidmies. La
maladie doit tre dclare. Les macrolides (azithromycine) et les quinolones (lvofloxacine) sont
efficaces sur L. pneumophila. Les btalactamines
et les aminosides sont inefficaces.

management of Legionnaires
disease. Lancet Infect
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6. Tossa P, Deloge-Abarkan M,
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legionellosis in France. Eur
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Acquired Pneumonia Study
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new insights from the
German competence
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acquired pneumonia.
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the humidity: wet weather
increases legionellosis
risk in the greater
Philadelphia metropolitan
area. J Infect Dis
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10. Nygard K, Werner-Johansen
O, Ronsen S, et al. An

plus de 1700 types pour L.pneumophila rfrencs dans une base de


donnes internationale.8, 15 Il sagit
dun outil pidmiologique majeur,
autorisant lanalyse des prlvements sans en attendre la culture.
Les principaux axes de recherche
comportent lamlioration des tests
diagnostiques (techniques de PCR),
lidentification de facteurs de prdisposition gntique, et le dveloppement de mdicaments visant
contrler la raction inflammatoire
associe linfection. En effet des
progrs dans les domaines de la
prvention, du diagnostic biologique
et du traitement sont ncessaires
car la mortalit des patients hospitaliss reste encore leve, en particulier chez ceux qui ncessitent le
recours la ranimation. V

SUMMARY LEGIONELLOSIS
Leginellosis is an important cause of community-acquired and hospital-acquired pneumonia.
In France and in Europe, Legionella pneumophila
serogroup 1(Lp1) is the causative agent in most
cases. The incidence of the disease is underestimated. The main risk factors are age, underlying
debilitating conditions, and immunosuppression.
This is an atypical pneumonia that might clinically ressemble to other bacterial pneumonias and

outbreak of legionnaires
disease caused by
long-distance spread from
an industrial air scrubber
in Sarpsborg, Norway. Clin
Infect Dis 2008;46:61-9.
11. Lindsay DS, Brown AW,
Brown DJ, Pravinkumar SJ,
Anderson E, Edwards GF.
Legionella longbeachae
serogroup 1 infections
linked to potting compost.
J Med Microbiol
2012;61:218-22.
12. Gacouin A, Revest M,
Letheulle J, et al.
Distinctive features between
community-acquired
pneumonia (CAP) due
to Chlamydophila psittaci
and CAP due to Legionella

is often severe enough to require hospital admission. Urinary antigen detection is the first-line
diagnostic test, although it is limited to Lp1.
Sample culture of the lower respiratory tract is
recommended since it enables the diagnosis of all
legionella spp and outbreak investigation. Disease
notification is required. Macrolides (azithromycin)
and fluoroquinolones (levofloxacin) are effective
against L. pneumophila. - lactams and aminoglycosides are ineffective.

pneumophila admitted
to the intensive care unit
(ICU). Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2012;31:2713-8.
13. Murdoch DR. Diagnosis
of Legionella infection.
Clin Infec Dis
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14. Yzerman EP, den Boer JW,
Lettinga KD, Schellekens J,
Dankert J, Peeters M.
Sensitivity of three urinary
antigen tests associated
with clinical severity
in a large outbreak of
Legionnaires disease
in The Netherlands. J Clin
Microbiol 2002;40:3232-6.
15. Mercante JW, Winchell JM.
Current and emerging
Legionella diagnostics

Vol. 66 _ Janvier 2016

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16. Paterson DL, Singh N.
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agents. Clin Infect
Dis 1997;25:1430-40.
17. Dumarcet N, Agence
francaise de scurite
sanitaire des produits
de sant. Updates
for the antibiotic treatment
of legionellosis in adults.
Agence francaise
de scurit sanitaire
des produits de sante.
Med Mal Infect
2012;42:393-403,
403-13.

DOSSIER
ARTRIOPATHIES
OBLITRANTES DES MEMBRES
INFRIEURS
DOSSIER LABOR
SUR LES CONSEILS
DU P R JEAN-NOL
FIESSINGER,
professeur mrite
de mdecine
vasculaire, universit
Paris Descartes,
Paris, France
jean-noel.fiessinger
@aphp.fr

BSIP

J.-N. Fiessinger
est membre
de lAcadmie
nationale
de mdecine
et du comit
de rdaction
de La Revue
du Praticien.
Il na pas dautre
lien dintrts.

I
SOMMAIRE

l y a 10 ans La Revue du Praticien publiait une monographie consacre aux artriopathies oblitrantes des membres infrieurs; 10 ans plus tard La Revue a volu,
accompagnant les nouveaux modes de lecture, le thme des artriopathies est
dsormais trait en seulement 3 articles et pourtant, pendant la dcennie coule,
la mdecine vasculaire sest affirme comme une spcialit part entire et la prise
en charge des patients atteints dartriopathie a chang.
Larticle consacr la prise en charge nous rappelle les fondamentaux de celle-ci et la place
essentielle de la mesure de lindex de pression systolique (IPS) dans lapprciation de la
svrit de lischmie permettant de distinguer ces deux situations qui sont dcisives au
moment des indications thrapeutiques, la claudication intermittente et lischmie critique.
Le traitement mdical a volu: la prise en charge non mdicamenteuse du patient >>>

f P.
f P.

92 Prise en charge f P. 98 pidmiologie f P. 100 Techniques de revascularisation


104 Pied du diabtique : les urgences
Vol. 66 _ Janvier 2016

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91

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
claudicant est une premire tape. Le dbat sur les mdicaments vasoactifs fait partie
dsormais du pass, le traitement de la maladie athromateuse occupe la place centrale;
antiagrgants plaquettaires, statines, inhibiteurs de lenzyme de conversion ont dmontr leur
efficacit non seulement sur le risque cardiovasculaire mais aussi sur le primtre de marche.
Les techniques de revascularisation et par consquent leurs indications ont volu avec le
dveloppement spectaculaire des techniques de revascularisation endovasculaire. Au stade
de claudication, le contrle des facteurs de risque cardiovasculaire associ une rducation
de la marche est un pralable indispensable toute revascularisation. En cas dchec de
cette prise en charge et chez les patients en ischmie critique, une revascularisation est
ncessaire. Si la chirurgie ouverte garde des indications dans les lsions occlusives longues
et complexes, les progrs des techniques endovasculaires rduisent progressivement ses
indications mais les preuves dune supriorit dune technique en fonction des lsions restent
encore imprcises, rendant ncessaire que lquipe ait accs aux deux approches.
Le diabte, en progression croissante, est dsormais un problme majeur de sant publique.
Associant micro- et macro-angiopathie, le pied diabtique est encore trop souvent source
damputations. Les diabtologues et les divers intervenants en pathologie vasculaire, chirurgiens, mdecins, radiologues ont su rpondre ce dfi en crant des rseaux de prise en
charge. Dsormais tout patient diabtique ayant une plaie du pied doit tre adress ces
structures spcialises o une prise en charge vasculaire et orthopdique permettra une
cicatrisation.
Jean-Nol Fiessinger

Prise en charge de lartriopathie athromateuse

Un taux de mortalit lev


de 30% 5 ans
FRANOIS-XAVIER
LAPBIE*,
ALESSANDRA
BURA-RIVIRE**
* Service de
mdecine vasculaire,
CHU de Toulouse
** Universit
Paul Sabatier
et STROMALab,
Inserm U1031,
Toulouse, France
lapebie.fx@
chu-toulouse.fr

92

artriopathie athromateuse, ou oblitrante,


des membres infrieurs est dfinie par une
obstruction, provoque par de lathrome,
dune ou de plusieurs artres des membres
infrieurs, qui est responsable dun dfaut de perfusion
des territoires en aval. Son meilleur tmoin est la chute
du rapport entre la pression systolique mesure sur les
artres de la cheville et la pression systolique humrale:
ce rapport est dit indice de pression systolique (IPS).1
La prsence dune artriopathie oblitrante des
membres infrieurs, symptomatique ou asymptomatique, est un marqueur fort de mortalit cardiovasculaire, avec un taux de mortalit qui avoisine celle
de certains cancers, 30% 5ans.

Distinguer 3 classes
Deux classifications cliniques similaires coexistent:
celle de Fontaine et celle de Rutherford (v.tableau). Ces
classifications ont le dsavantage de prsenter lartriopathie des membres infrieurs comme responsable dun
continuum de lsions qui, progressivement, voluent
de la phase la moins grave (asymptomatique) la plus
svre (troubles trophiques). En ralit, chez beaucoup
de patients, lartriopathie athromateuse est diagnostique demble un stade avanc, sans que les patients
aient eu de symptmes de claudication.
Pour la pratique, il est plus efficace de distinguer trois
classes: lartriopathie oblitrante asymptomatique,

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
CLASSIFICATION CLINIQUE DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE DES MEMBRES INFRIEURS
Classification de Fontaine

A. Bura-Rivire dclare
des interventions
ponctuelles (essais
cliniques et travaux
scientifiques) pour
Astra-Zeneca, Bayer,
Boehringer-Ingelheim,
Leo Pharma,
Pfizer/BMS et Sanofi;
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements
pour congrs par ces
mmes entreprises.
F.-X. Lapbie
dclare navoir aucun
lien dintrts.

Classification de Rutherford

Stade

Symptmes

Grade

Catgorie

Symptmes

asymptomatique

asymptomatique

II

claudication

claudication minime

claudication modre

claudication svre

III

douleur de repos

II

douleur de repos

IV

ulcre

III

perte minime de tissu

III

perte majeure de tissu

lischmie deffort (ou claudication artrielle intermittente), lischmie permanente ou critique. Au stade
dischmie deffort, il existe un risque de mortalit cardiovasculaire lev, mais un risque damputation trs
faible (moins de 5% 5ans). Sa prise en charge repose
sur la prvention cardiovasculaire. Le stade dischmie
critique est gnralement dfini par la prsence de douleurs de dcubitus ou de troubles trophiques depuis au
moins 15jours avec une pression artrielle systolique
infrieure 50mmHg la cheville (ou 30mmHg lorteil)
ou une pression doxygne mesure travers la peau
(TcPO2) infrieure 30mmHg.1, 2 Ce stade est dit critique,
car, en plus du risque de mortalit cardiovasculaire, le
patient a un risque damputation trs lev (30% 6mois)
et les chances de gurison, en labsence de la restauration
dun flux artriel de bonne qualit, sont infimes.

Comment et chez qui la dpister?


LIPS est un examen simple, accessible tous les mdecins, qui est la base du dpistage et du diagnostic de
lartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Sa
mesure ncessite seulement un manomtre pour la
mesure manuelle de la pression artrielle et dun petit
Doppler continu (qui peut tenir dans une poche): elle a
fait lobjet dun consensus international en 2012.3 En
pratique, la pression artrielle systolique est dtermine
par Doppler au niveau de lartre humrale de chaque
bras et des artres tibiale postrieure et pdieuse de
chaque membre infrieur. LIPS est calcul pour chaque
membre en rapportant la pression systolique la plus
leve mesure chaque membre infrieur la pression
systolique humrale la plus leve entre les deux
membres suprieurs. Un IPS infrieur ou gal 0,90
affirme la prsence dune artriopathie oblitrante
des membres infrieurs. Un IPS suprieur ou gal 1,40
est le tmoin dune incompressibilit artrielle, souvent
due une mdiacalcose induite par le diabte ou linsuf-

fisance rnale chronique; il est alors possible dvaluer


la perfusion distale par la mesure de la pression dorteil
(ralise dans des centres spcialiss).
Le risque de mortalit cardiovasculaire augmente
de manire indpendante pour les IPS0,90 et 1,40
(v.figure).3
Lorsque lIPS est pathologique, un cho-Doppler
artriel est recommand pour confirmer lartriopathie
athromateuse et localiser les lsions.4 Cest seulement
si une revascularisation chirurgicale est discute quune
autre imagerie est ralise, habituellement un angioscanner ou une angiographie par rsonance magntique
(angio-IRM).1
Concernant le dpistage chez les sujets asymptomatiques, la Haute Autorit de sant (HAS) recommande
de mesurer lIPS chez les patients diabtiques gs de
plus de 40ans, ou dont le diabte date de 20ans ou plus,
ou qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire associs (tabac, dyslipidmie). LIPS dans ce cas doit tre
rpt tous les 5ans au minimum.1 Selon le consensus
international transatlantique (Transatlantic InterSociety Consensus) la mesure de lIPS doit tre ralise:
chez tous les sujets de plus de 70ans;
chez les sujets dge compris entre 50 et 69ans, en prsence dun facteur de risque cardiovasculaire (diabte
ou tabac en particulier);
chez tout patient ayant un score de Framingham
compris entre 10 et 20%.2

Quel bilan?
La dcouverte dune artriopathie oblitrante des
membres infrieurs implique deffectuer un bilan biologique et clinique la recherche des facteurs de risque
dathrome (en particulier, hypertension artrielle, dyslipidmies, tabagisme, diabte), et de rechercher dautres
localisations athromateuses par linterrogatoire et
lexamen clinique, un lectrocardiogramme de >>>
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93

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS

Hazard ratio (intervalle de confiance 95 %)

8,0
Hommes
Femmes

4,0

2,0

1,0

0,5

< 0,60

0,61-0,70

0,71-0,80

0,81-0,90

0,91-1,00

1,01-1,10

1,11-1,20
Rfrence

1,21-1,30

1,31-1,40

> 1,40

Indice de pression sytolique

Figure. HAZARD RATIO POUR LA MORTALIT TOTALE CHEZ LES FEMMES ET LES HOMMES, EN FONCTION DE LIPS LINCLUSION.
Daprs la rf. 25.
repos, une chographie de laorte (dpistage de lanvrisme de laorte abdominale) et un cho-Doppler des
troncs supra-aortiques (HAS 2006).1

Comment rduire le risque de


morbi-mortalit cardiovasculaire?
Toutes les recommandations actuelles1, 2, 4-6 insistent sur:
larrt du tabac et les aides au sevrage, la rduction pondrale avec un objectif de masse corporelle infrieur
25kg/m, lactivit physique rgulire, le contrle glycmique avec un objectif dhmoglobine glyque infrieur
7%, le contrle dune hypertension artrielle avec
un objectif infrieur 140/90mmHg (<130/80mmHg
chez le patient diabtique), et enfin le contrle dune
dyslipidmie avec un objectif de cholestrol li aux
lipoprotines de basse densit infrieur 1g/L (<0,7g/L
en particulier en cas de haut risque cardiovasculaire).

Quels sont les mdicaments


ayant fait leur preuve?
Plusieurs traitements mdicamenteux ont fait la preuve
dune rduction de mortalit chez des patients ayant une
artriopathie oblitrante des membres infrieurs
symptomatique.
Les antiagrgants plaquettaires. Un traitement antiplaquettaire par aspirine (dose de 75 160mg/j) ou
clopidogrel (Plavix) la dose de 75mg/j est indiqu chez
tous les patients symptomatiques et doit tre pris en
considration chez les patients asymptomatiques ayant

94

un risque cardiovasculaire lev. Une mta-analyse de


195essais (135640patients) a montr avec les antiplaquettaires une rduction de 25% de la morbi-mortalit
cardiovasculaire chez des patients atteints de pathologie athromateuse symptomatique, notamment chez
les 9 214patients ayant une artriopathie oblitrante
des membres infrieurs.7, 8 Ces antiagrgants rduisent
la mortalit toutes causes du patient claudicant (risque
relatif [RR]:0,76) et la mortalit cardiovasculaire
(RR:0,54).9 Le risque de dtrioration conduisant une
revascularisation chirurgicale est galement rduit
(RR:0,65). Le bnfice des anticoagulants sur la morbi-mortalit cardiovasculaire nest pas suprieur
laspirine seule, et leur association na pas dintrt.10
Les statines. Parmi les hypolipmiants, seules les statines ont montr un effet bnfique dans lartriopathie
symptomatique des membres infrieurs. Il y a une rduction du risque de mortalit globale et cardiovasculaire
de 24% chez les patients atteints dartriopathie prenant
chaque jour 40mg de simvastatine quel que soit leur taux
de cholestrol. La simvastatine et latorvastatine ont t
les statines les plus tudies. ct de leur effet bnfique
systmique sur les vnements cardiovasculaires et
la mortalit, toutes deux ont dmontr, 1an, un effet
bnfique sur la gne fonctionnelle des membres
infrieurs.11, 12
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC). Indpendamment de la prsence dune
hypertension artrielle, une rduction de 20% du risque

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire crbral a t constate dans ltude
HOPE chez des patients haut risque (dont des artriopathes) traits par des doses progressivement croissantes
de ramipril jusqu 10 mg/j.13 Ces mdicaments doivent
tre introduits en augmentant progressivement les
doses sous surveillance de la pression artrielle et de la
cratininmie. Un effet bnfique sur le temps de marche
et sur la distance de marche a t mis en vidence avec
le ramipril ds le dbut du traitement.14 Ce traitement
est conseill par les recommandations amricaines
mme en cas dartriopathie athromateuse asymptomatique pour rduire le risque cardiovasculaire.6
Des mdicaments insuffisamment prescrits. Dans
une tude mene sur un registre amricain, le taux de
dcs dune population ayant un IPS0,9 et sans antcdent cardiovasculaire linclusion tait de 16% pour
un suivi moyen de 4,4ans. La prsence dau moins deux
traitements parmi un antiplaquettaire, une statine, un
IEC ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensineII
(ARAII), rduisait cette mortalit de 65%.15 Ces traitements restent insuffisamment prescrits: dans une tude
de registre danoise, 18mois du diagnostic dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs (avec ou
sans antcdent datteinte coronarienne), seuls 53%
des patients bnficiaient dun antiagrgant plaquettaire, 40% dune statine et 20% dun IEC.16

Pas deffet positif des vasoactifs


Lefficacit des mdicaments dits vasoactifs dans lamlioration des symptmes des patients ayant une claudication intermittente a t mal value et leur intrt
est actuellement considr au mieux marginal. Des
tudes ralises sur des chantillons de petite taille ont
montr une amlioration faible modre de la distance
de marche. Il nexiste pas dtude ayant montr un effet
positif des vasoactifs sur les complications systmiques de la maladie, ni sur la prvention long terme
de la dgradation artrielle du membre et le risque
damputation.

Ramipril et statines efficaces


sur les symptmes

Quel traitement mdical de la gne


fonctionnelle lie la claudication?

Il est important de signaler que des mdicaments ayant


fait leurs preuves dans la rduction de la mortalit
cardiovasculaire amliorent aussi les symptmes des
patients ayant une claudication intermittente. Une
mta-analyse rcente montre le bnfice du ramipril
10mg/j sur la distance de marche maximale avec un
gain de plus de 240m; il ne sagirait pas dun effet de
classe, ce bnfice ntant pas retrouv avec les autres
IEC tudis. 18 Une augmentation de la distance de
marche maximale de plus de 150m est galement note
avec les traitements hypolipmiants et reconnue par
les recommandations rcentes.19 Dans une autre mtaanalyse la simvastatine partir de 40mg/j tait le
traitement le plus efficace compar aux autres hypolipmiants et aux vasodilatateurs avec un gain de plus
de 100m sur la distance de marche maximale.20

Efficacit dun programme dentranement


la marche supervis

Quelles indications pour le traitement


chirurgical?

Un exercice physique rgulier permet daugmenter la


dure totale de la marche, la distance de marche sans
douleur et la distance de marche maximale. Lorsque cela
est possible, lactivit physique doit tre pratique quotidiennement pendant au moins 30minutes.
Lentranement la marche, surtout sil est effectu
dans le cadre dun programme supervis, augmente la
distance de marche den moyenne 150% et amliore la
qualit de vie.17 La radaptation vasculaire supervise
est un traitement efficace de la claudication intermittente, suprieur aux simples conseils de marche. Elle est
ralise en centre ou en ambulatoire, aprs valuation
de la tolrance coronarienne leffort, sur la base dun
programme personnalis, supervis et comportant une
valuation rgulire par un test de marche. Le programme comporte au moins 3sances de 1heure par
semaine pendant au moins 3mois.4
Une mta-analyse rcente incluant 1816patients
pratiquant tout type dexercices, superviss ou non,
confirme une augmentation moyenne de plus de 100m
de la distance de marche maximale, associe une amlioration des scores de qualit de vie avec un bnfice
maintenu 1an.17

La revascularisation chirurgicale (v.p. 100) doit tre


toujours envisage au stade dischmie critique, o le
risque damputation est trs lev (30% 6mois). Elle
est dintrt marginal dans le cadre de la claudication,
o le risque damputation est moindre (5% 5ans).

Claudication: seulement si le handicap


est svre
La question dun geste de revascularisation, chirurgical
ou endovasculaire, se pose seulement en cas de handicap
svre et lorsquun programme dentranement la
marche nest pas possible, ou en cas dabsence de rponse
lexercice physique aprs 3mois. Lindication de la
revascularisation peut tre pose plus prcocement en
cas de lsions menaantes avec peu de possibilits de
dveloppement dune collatralit (stnoses trs serres
aortiques ou iliaques ou du carrefour fmoral).
Les patients ayant des localisations aorto-iliaques
sont ceux pour qui le bnfice de la revascularisation
est le plus durable. Devant une lsion de la fmorale
superficielle, habituellement bien amliore par la rducation, un geste nest propos que pour une gne >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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95

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
importante et persistante aprs consultation pluridisciplinaire.1, 4
Ltude CLEVER a compar, chez des patients ayant
une claudication intermittente et des lsions aortoiliaques isoles, lefficacit dune prise en charge par
angioplastie et stent un programme dentranement
la marche supervis. Lamlioration de la dure de
marche maximale 6mois tait plus importante dans le
groupe exercice supervis, alors que lamlioration
de la qualit de vie tait plus importante dans le groupe
angioplastie et stent.21

Ischmie critique: la revascularisation


est systmatique
Chez les patients en ischmie critique, qui ont un risque
damputation court terme, une revascularisation doit
tre envisage systmatiquement.4 Le prise en charge
mdicale se fonde sur un traitement antalgique adapt,
sur la prvention et le traitement des infections et sur la
prise en charge de la dnutrition.1 Liloprost par voie
intraveineuse pendant 7 28jours peut tre envisag en
cas dischmie critique non revascularisable.4, 6 Dans une
mta-analyse de la Cochrane concernant des patients
rcuss de la revascularisation, il amliorait les douleurs
de repos (RR:1,54) et la cicatrisation de lulcre (RR:1,80)
et diminuait la ncessit dune amputation majeure
(RR:0,69), mais avec un faible niveau de preuve et un
bnfice long terme incertain.22
Lamputation reste indique en cas dischmie
critique sans possibilit de revascularisation.1 La prise
en charge du risque cardiovasculaire reste cependant
ncessaire: dans une tude de registre amricaine, la mortalit 1 an aprs une amputation majeure tait de 48,3%.23
Des tudes cliniques sur lutilisation de cellules
souches pour le traitement de lischmie critique sont
en cours.

Aprs revascularisation chirurgicale


Outre lobjectif de prvention secondaire, le traitement
antiplaquettaire aprs une revascularisation a pour but
de rduire le risque de r-occlusion. Un antiplaquettaire
faibles doses est toujours indiqu, sans dose de charge,
aprs une angioplastie ou un pontage supra- ou infra-inguinal, lassociation aspirine et dipyridamole peut aussi
tre utilise dans ce dernier cas.
Lassociation aspirine et clopidogrel pour au moins
1 mois est recommande, avec un faible niveau de preuve,
aprs la mise en place dun stent infra-inguinal et peut
tre envisage aprs un pontage prothtique infrapoplit.
Ces indications restent trs discutes et sont fondes sur
lanalogie de prise en charge des lsions coronaires sans
que des tudes randomises soient disponibles dans ces
indications spcifiques.
Un traitement par un antagoniste de la vitamineK
(AVK) peut tre discut aprs un pontage veineux infrainguinal.4 Cette attitude est supporte par une mta-

96

analyse de la Cochrane rvlant une supriorit des AVK


par rapport laspirine dans ce cas,24 et peut tre envisage
chez des patients risque hmorragique faible, ne ncessitant pas un traitement antiplaquettaire par ailleurs.
Au vu des faibles niveaux de preuve des recommandations et du haut risque hmorragique qui drive de la
combinaison de plusieurs antithrombotiques, le choix
de la meilleure thrapeutique antithrombotique doit se
faire en concertation entre les spcialistes vasculaires
qui suivent le patient.
Une surveillance rgulire est ncessaire aprs
revascularisation. Elle sappuie sur lvaluation clinique
(symptmes et examen des pieds) et sur la mesure de
lIPS.4 Cette surveillance est ralise 1 2mois aprs
lintervention puis 1fois par an pour les patients en claudication et au moins 2fois par an aprs une ischmie
critique.6 Lautosurveillance par le patient est fondamentale, et une information (verbale et crite) est ncessaire
sur ce point.6

ducation thrapeutique
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est
une maladie chronique, qui fait partie des 30affections
de longue dure; une demande de prise en charge
100% doit tre initie ds le diagnostic. Lducation
thrapeutique a pour but la modification du mode de
vie des patients, lamlioration de lobservance des
traitements et lapprentissage de lautosurveillance.
Des programmes spcifiques devraient tre mis la
disposition de tous les patients, mais ils ne sont actuellement effectus que dans un nombre limit de centres
hospitaliers.

UN PUISSANT MARQUEUR DE MORTALIT


Lartriopathie athromateuse des membres infrieurs
est une maladie frquente chez les personnes de plus
de 80 ans et les patients ayant des facteurs de risque
cardiovasculaire, tels le diabte et le tabagisme. Cest un
marqueur puissant de mortalit, environ 30% 5ans.
La mesure de lIPS avec un Doppler permet deffectuer
son dpistage et dinstituer une prise en charge mdicale
qui repose sur la rduction du risque de mortalit cardiovasculaire par le contrle des facteurs de risque et
un traitement associant antiplaquettaires, statines et
inhibiteurs du systme rnine-angiotensine.
Au stade de claudication intermittente, une rducation la marche permet dans la majorit des cas
de rduire la gne fonctionnelle du patient. Au stade
dischmie critique, le traitement repose essentiellement
sur la revascularisation, qui peut permettre dviter
lamputation, le contrle de la douleur et de linfection.
Ainsi, la prise en charge se doit dtre multidisciplinaire,
idalement au sein de rseaux ddis impliquant les
mdecins et chirurgiens vasculaires, les radiologues
et les mdecins rducateurs, en coordination troite
avec le mdecin gnraliste du patient. V

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
RSUM PRISE EN CHARGE DE
LARTRIOPATHIE ATHROMATEUSE
Lartriopathie athromateuse des membres infrieurs est
dpiste par la mesure du rapport entre la pression systolique la cheville et la pression systolique humrale (IPS).
Il sagit dun puissant marqueur de risque de mortalit
cardiovasculaire. Lcho-Doppler artriel est lexamen effectuer en premire intention pour un bilan morphologique
et hmodynamique des lsions artrielles. La prise en charge
repose sur la prvention de la mortalit cardiovasculaire qui
est obtenue par le contrle strict des facteurs de risque et
sur lutilisation dantiplaquettaires, de statines et dinhibiteurs
du systme rnine-angiotensine. Lentranement la marche
supervis est utile au stade dischmie deffort pour rduire

RFRENCES
1. Haute Autorit de sant. Prise
en charge de lartriopathie
chronique oblitrante athrosclrose
des membres infrieurs.
J Mal Vasc 2006;31:20617.
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et al. Inter-society consensus for
the management of peripheral
arterial disease (TASC II). Eur J
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interpretation of the ankle-brachial
index: a scientific statement from
the American Heart Association.
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on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases:
Document covering atherosclerotic
disease of extracranial carotid
and vertebral, mesenteric, renal,
upper and lower extremity arteries:
the Task Force on the Diagnosis
and Treatment of Peripheral
Artery Diseases of the European
Society of Cardiology (ESC).
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et al. ACC/AHA 2005 Practice
Guidelines for the management
of patients with peripheral arterial
disease (lower extremity, renal,
mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from
the American Association
for Vascular Surgery/Society

le handicap fonctionnel. Une revascularisation doit tre


envisage de faon systmatique au stade dischmie critique cause du risque majeur damputation ce stade. En
cas de claudication, le risque damputation est faible et un
geste de revascularisation peut tre envisag en cas de
lsions aorto-iliaques ou en cas de handicap fonctionnel
persistant malgr le traitement mdical et la rducation.
SUMMARY MANAGING THE
ATHEROSCLEROTIC ARTERIAL
DISEASE
Peripheral arterial disease is currently detected by measuring
the ratio of the systolic pressures between the ankle and at
the arm (ABI). It is a powerful marker of cardiovascular

for Vascular Surgery, Society for


Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, Society of
Interventional Radiology, and the
ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for the
Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease):
endorsed by the American
Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation;
National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular
Nursing; TransAtlantic Inter-Society
Consensus; and Vascular
Disease Foundation. Circulation
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Guidelines. J Am Coll Cardiol
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therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and
stroke in high risk patients.
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8. CAPRIE Steering Committee.
A randomised, blinded, trial of
clopidogrel versus aspirin in patients

mortality. Arterial doppler ultrasound is the imaging test to


perform in first intention for a morphological and hemodynamic assessment of the lesions. The management is based
on prevention of cardiovascular mortality, obtained by the
control of risk factors and the use of antiplatelet agents,
statins and renin-angiotensin system inhibitors. A supervised
walking training is useful at the stage of intermittent claudication to reduce functional disability. Revascularization should
be considered systematically at the stage of critical ischemia,
due to the major risk of amputation at this stage. In case of
intermittent claudication, the risk of amputation is low and
revascularization can be considered in the presence of aorto-iliac lesions or in case of persistent functional disability,
despite the medical treatment and rehabilitation.

at risk of ischaemic events


(CAPRIE). CAPRIE Steering
Committee. Lancet
1996;348:132939.
9. Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP,
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agents for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst
Rev 2011;11:CD001272.
10. Cosmi B, Conti E, Coccheri S.
Anticoagulants (heparin, low
molecular weight heparin and
oral anticoagulants) for intermittent
claudication. Cochrane Database
Syst Rev 2014;5:CD001999.
11. McDermott MM, Guralnik JM,
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and leg functioning in patients
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peripheral arterial disease.
Circulation 2003;107:75761.
12. Mohler ER, Hiatt WR, Creager MA.
Cholesterol reduction with
atorvastatin improves walking
distance in patients with peripheral
arterial disease. Circulation
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13. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J,
Bosch J, Sleight P. Vitamin E
supplementation and cardiovascular
events in high-risk patients.
The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators.
N Engl J Med 2000;342:15460.
14. Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM,
Blombery PA, Kingwell BA. Brief
communication: ramipril markedly
improves walking ability in patients
with peripheral arterial disease:
a randomized trial. Ann Intern Med

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Beckman JA, Creager MA.
Secondary prevention and mortality
in peripheral artery disease:
National Health and Nutrition
Examination Study, 1999 to
2004. Circulation 2011;124:1723.
16. Subherwal S, Patel MR, Kober L,
et al. Missed opportunities:
despite improvement in use
of cardioprotective medications
among patients with
lower-extremity peripheral artery
disease, underuse remains.
Circulation 2012;126:134554.
17. Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC.
Exercise for intermittent
claudication. Cochrane Database
Syst Rev 2014;7:CD000990.
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Chetter IC. Meta-analysis
of angiotensin converting enzyme
inhibitors effect on walking
ability and ankle brachial pressure
index in patients with intermittent
claudication. Atherosclerosis
2013;231:28390.
19. Aung PP, Maxwell HG,
Jepson RG, Price JF, Leng GC.
Lipid-lowering for peripheral
arterial disease of the lower
limb. Cochrane Database Syst
Rev 2007;4:CD000123.
20. Momsen AH, Jensen MB,
Norager CB, Madsen MR,
Vestersgaard-Andersen T,
Lindholt JS. Drug therapy
for improving walking distance
in intermittent claudication:

a systematic review and


meta-analysis of robust
randomised controlled studies.
Eur J Vasc Endovasc Surg
2009;38:46374.
21. Murphy TP, Cutlip DE,
Regensteiner JG, et al.
Supervised exercise versus
primary stenting for claudication
resulting from aortoiliac
peripheral artery disease:
six-month outcomes from
the claudication: exercise
versus endoluminal
revascularization (CLEVER) study.
Circulation 2012;125:1309.
22. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A.
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ischaemia. Cochrane Database
Syst Rev 2010;1:CD006544.
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lower extremity amputation
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artery disease. Am Heart
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preventing thrombosis after
infrainguinal arterial bypass
surgery. Cochrane Database
Syst Rev 2011;6:CD000536.
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Butcher I, et al. Ankle brachial
index combined with Framingham
Risk Score to predict
cardiovascular events and
mortality: a meta-analysis.
JAMA 2008;300:197208.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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97

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
FOCUS

Artriopathie athromateuse des


membres infrieurs: une prvalence qui
augmente significativement avec lge

ALESSANDRA
BURA-RIVIRE
Service de mdecine
vasculaire,
CHU de Toulouse,
Universit
Paul Sabatier,
Toulouse, France
bura-riviere.a@
chu-toulouse.fr
A. Bura-Rivire
dclare des
interventions
ponctuelles
(essais cliniques
et travaux
scientifiques)
pour Astra-Zeneca,
Bayer, BoehringerIngelheim, Leo Pharma,
Pfizer/BMS et Sanofi;
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements
pour congrs par ces
mmes entreprises.

98

est seulement rcemment


quun consensus a t
trouv pour dfinir lartriopathie athromateuse des membres
infrieurs lors dtudes pidmiologiques. Les premires tudes fondaient le diagnostic sur la prsence de
symptmes ou sur labsence dun ou
plusieurs pouls artriels la palpation.
Actuellement, un consensus existe
sur lemploi de labaissement de lindice
de pression systolique (IPS).1

Rare avant 50ans, de plus en plus


frquente ensuite avec lge
Dans tous les pays, en dessous de lge
de 50ans, lartriopathie oblitrante
des membres infrieurs est une pathologie peu frquente, avec une prvalence de 2,5 5%. La prvalence
augmente significativement avec lge
pour tre autour de 10% entre 50 et
65ans et suprieure 20% chez les
personnes de plus de 80ans. La figure1
montre la prvalence de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs en
fonction de lge.2, 7
Parmi les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, la
prvalence de lartriopathie oblitrante
des membres infrieurs est plus importante. Chez des patients diabtiques
ou tabagiques, son incidence est denviron 30%:seulement 10% dentre eux
ont une claudication classique, 50%
ont une claudication atypique et 40%
sont compltement asymptomatiques.9
Dans lopration de dpistage Des
Pas pour la Vie, mene par la Socit
franaise de mdecine vasculaire en
France sur 10000 sujets de plus de 60
ou 50ans tabagiques ou diabtiques,
ayant eu sur un jour une mesure de
lIPS, la prvalence de de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs
dfinie par un IPS infrieur 0,90, tait
de 25%.10 Les tudes dincidence sont
beaucoup plus rares, avec des donnes

0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Groupe dge

Figure 1. PRVALENCE DE LARTRIOPATHIE DES MEMBRES INFRIEURS EN FONCTION


DE LGE.
%

Prvalence AOMI : claudication intermittente

5
Hommes
Femmes

4
3
2
1
0
55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

> 85

Classe dge

Figure 2. PRVALENCE DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE DES MEMBRES


INFRIEURS EN FONCTION DU SEXE DANS LA COHORTE DE ROTTERDAM.
Daprs la rf. 2.
portant principalement sur la survenue
de claudication intermittente. Dans
ltude de Framingham, qui date de plus
de 30ans, lincidence de la claudication
intermittente artrielle chez les hommes
passe de 0,4/1000 par an avant 45ans,
plus de 6/1000 par an aprs 65ans.
Peu de diffrences entre les sexes
On estime que la prvalence et lincidence de lartriopathie oblitrante des
membres infrieurs chez les femmes

sont similaires celles des hommes,


mais plus faibles dans les tranches
dges les plus jeunes. Dans ltude de
Framingham, lincidence annuelle de
claudication2, 11 chez les hommes est
de 7,1/1000 par an tandis que chez les
femmes elle est de 3,6/1000 par an,
avec un ratio homme/femme de 1,97.2, 12
Dans les tudes Edimburgh Artery et
Limbourg PAOD, en revanche, le ratio
hommes/femmes chez les patients
claudicants est similaire (1,1 et 1,2).7, 13

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Dans ltude Rotterdam, fonde sur la
mesure des IPS, lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est moins
frquente chez les hommes que chez les
femmes, avec une prvalence de 16,9%
et 20,5% et un rapport homme/femme
de 0,82 (fig. 2).2
Diffrences ethniques:
des donnes limites
Les donnes sur lassociation entre
lartriopathie oblitrante des membres
infrieurs et lorigine ethnique sont
limites, la plupart des tudes ayant
t conduites chez des sujets blancs,
non hispaniques. Plusieurs grandes

RFRENCES
1. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P,
et al.; American Heart Association
Council on Peripheral Vascular
Disease; Council on Epidemiology
and Prevention; Council on
Clinical Cardiology; Council
on Cardiovascular Nursing;
Council on Cardiovascular Radiology
and Intervention, and Council
on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia. Measurement and
interpretation of the ankle-brachial
index: a scientific statement from
the American Heart Association.
Circulation 2012;126:2890-909.
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Bots ML, Hofman A, Grobbee DE.
Peripheral arterial disease
in the elderly: The Rotterdam
study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1998;18:185-92.

tudes suggrent une prvalence plus


importante chez les sujets dorigine
africaine; lodds ratio chez les sujets
afro-amricains, aprs ajustement
sur les facteurs de risque, varie entre
2,12 et 2,6.4
Des analyses ultrieures nont
jamais montr une sensibilit majeure
chez les non-blancs pour les facteurs
de risque traditionnels dathrome.
Il reste voir si dautres facteurs de
risque moins classiques, comme les
marqueurs dinflammation, diffrents
entre les groupes de population ou
si des particularits gntiques
confrent un risque indpendant

3. Criqui MH, Fronek A,


Barrett-Connor E, Klauber MR,
Gabriel S, Goodman D. The
prevalence of peripheral arterial
disease in a defined population.
Circulation 1985;71:510-5.
4. Newman AB, Siscovick DS,
Manolio TA, et al. Ankle-arm index
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Cardiovascular Heart Study (CHS)
Collaborative Research Group.
Circulation 1993;88:837-45.
5. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling
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Heine RJ. Peripheral arterial
disease in relation to glycaemic
level in an elderly Caucasian
population: the Hoorn study.
Diabetologia 1995;38:86-96.
6. Curb JD, Masaki K, Rodriguez BL
et al. Peripheral artery disease

dartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Quelques tudes


conduites dans des centres hospitaliers dmontrent que la localisation des lsions varie, avec un
pourcentage plus lev de pathologies distales chez les noirs, mme
aprs ajustement pour les facteurs
de risque cardiovasculaire.14
Des donnes sur dautres groupes
ethniques sont encore plus rares.
Deux tudes ont montr une prvalence plus faible de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs
chez les asiatiques, aprs ajustement.6, 15 V

and cardiovascular risk factors


in the elderly. The Honolulu
Heart Program. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1996;16:1495-500.
7. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD,
Kaiser V, Knottnerus JA. The
prevalence of asymptomatic
and unrecognized peripheral
arterial occlusive disease. Int
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8. Boccalon H, Lehert P, Mosnier M.
Apprciation de la prvalence
de l'artriopathie oblitrante
des membres infrieurs en France
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une population risque vasculaire.
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The sensitivity, specificity, and
predictive value of traditional
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population. Circulation
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de risque de lartriopathie
oblitrante des membres
infrieurs dans le cadre
dune campagne de dpistage
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Larson MG, Levy D, Wilson PW.
Prevalence and clinical correlates
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the Framingham Offspring Study.
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the Framingham Study. J Am


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Edinburgh Artery Study:
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and symptomatic peripheral
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disease. Eur J Vasc Endovasc
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Ethnicity and peripheral
arterial disease: the San Diego
Population Study. Circulation
2005;112:2703-7.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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99

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Techniques de revascularisation des artriopathies

Des revascularisations
endovasculaires moins
invasives
JONATHAN
SOBOCINSKI,
RICHARD AZZAOUI,
TERESA
MARTIN-GONZALEZ,
ADRIEN HERTAULT,
RAFAELLE SPEAR,
RACHEL CLOUGH,
STPHAN HAULON
Service de chirurgie
vasculaire,
Centre de laorte,
Hpital cardiologique,
CHU de Lille,
Lille, France
jonathan.sobo
@gmail.com
J. Sobocinski dclare
des liens dintrts
(confrences)
avec Abbott Vascular.
R. Spear dclare
des prises charge
loccasion
de congrs par
COOK Medical,
Vascutek et Bard.
R. Azzaoui, R. Clough,
T. Martin-Gonzalez
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
S. Haulon et
A. Hertault nont
pas transmis de
dclaration dintrts.

100

a revascularisation ne doit senvisager en


principe que dans le cadre dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs
dcompense selon les classifications de
Rutherford et de Leriche-Fontaine. On distingue les
patients claudicants, ayant des douleurs leffort, et
les patients en ischmie critique chronique, ayant des
douleurs de repos et des troubles trophiques ischmiques. Le pronostic du membre infrieur est en jeu
en cas dischmie critique chronique. La prise en
charge des facteurs de risque cardiovasculaire et
loptimisation du traitement mdicamenteux sont
indispensables quelle que soit la symptomatologie
du patient. Pour le patient claudicant, elle sassocie
un programme de rducation la marche dont
lobjectif est le dveloppement dun rseau artriel
collatral qui compense locclusion des troncs principaux. 1 Ce nest quen cas dchec de cette prise en
charge non invasive que se discute lindication dune
revascularisation. Dans le cas de lischmie critique
chronique, un geste de revascularisation simpose
en association au traitement mdicamenteux et
loptimisation des facteurs de risque cardiovasculaire.
Les techniques et la stratgie de revascularisation ont
largement volu ces dernires annes.
La chirurgie ouverte avec ralisation de pontages
et dendartriectomies nest plus la seule technique de
revascularisation, se joignent maintenant les techniques
endovasculaires. Les preuves cliniques restent toutefois
encore faibles et controverses, car il est difficile de trouver des cohortes de patients homognes et comparables
permettant de juger de la supriorit dune technique
par rapport lautre; quelques tendances semblent
nanmoins se dgager. Quelle que soit la technique
utilise, lagression de lartre stimule des mcanismes physiopathologiques lorigine dune fibrose
cicatricielle, lhyperplasie myo-intimale, qui peut
compromettre moyen ou long terme la permabilit
de la revascularisation. Une connaissance prcise
des techniques (chirurgie ouverte ou endovasculaire)
est ncessaire pour proposer et adapter la stratgie de
revascularisation la plus pertinente.

Deux techniques de revascularisation


discuter
Lorsque lindication de revascularisation est retenue,
deux techniques peuvent tre discutes: la chirurgie
ouverte, longtemps dite conventionnelle car elle tait
la technique de rfrence, et le traitement endovasculaire qui propose une alternative moins invasive et
qui connat un essor important ces dernires annes.
Des techniques hybrides de revascularisation associant
un geste chirurgical ouvert et une revascularisation
endovasculaire peuvent tre galement envisages.
Le seul grand essai prospectif randomis comparant
chirurgie ouverte et traitement endovasculaire date
de plus de 10 ans.2 Il na pas permis de dgager clairement des sous-groupes de patients qui tiraient meilleur
bnfice dune stratgie par rapport lautre. Nanmoins, les techniques et le matriel ont volu et les
conclusions de cet essai ne sont plus dactualit. Un
nouvel essai randomis prospectif (best-CLI trial)
comparant les deux techniques est en cours, mais les
rsultats ne devraient pas tre publis avant 2ans.
De plus, ltude BASIL-2 a dbut rcemment.

Quelle stratgie adopter?


Dans lischmie critique chronique, le but est de soulager
la douleur et dobtenir la cicatrisation des troubles
trophiques (sauvetage de membre). Dans le cadre
dune claudication, la technique retenue ne doit en
aucun cas dgrader le rseau artriel et aggraver la
symptomatologie.
En labsence de preuves cliniques fortes, le choix de
la stratgie de revascularisation repose sur lexprience
et la prfrence des chirurgiens pour lune ou lautre des
techniques. Nanmoins certains lments en dehors
de la symptomatologie des patients doivent nourrir la
rflexion du chirurgien sur le type de stratgie qui
devrait permettre dapporter le maximum de bnfice
aux patients.
Le bilan dimagerie propratoire, si la fonction rnale le permet, couple lcho Doppler langioscanner.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS

Figure 1.
RECONSTRUCTION
RALISE PARTIR
DUNE ANGIOGRAPHIE
PAR RSONANCE
MAGNTIQUE.
La flche blanche
montre le pontage
prothtique fmoro-poplit
droit; les flches orange
rvlent une occlusion
chronique de lartre
fmorale superficielle
post-ostiale gauche
avec une reprise au niveau
du canal des adducteurs
(Hunter).
Lartriographie par rsonance magntique (ARM)
apporte peu dinformations sur la qualit de la paroi
artrielle et peut sous-estimer les difficults opratoires
(fig. 1) . Certains chirurgiens se satisfont dun choDoppler seul et proposent une artriographie en intention de traiter; cela limite les injections de produit de
contraste iod chez des patients dont la fonction rnale
est souvent altre.
Deux lments importants orientent le choix de la
stratgie de revascularisation: les caractristiques de
la lsion artrielle celles se rapportant au patient incluant son tat physiologique, et la prsence dun greffon
autologue utilisable pour la ralisation dun pontage.

Le succs technique du traitement


endovasculaire est corrl la morphologie
de la lsion
La lsion est analyse: longueur, degr de stnose voire
occlusion, calcification, association dautres lsions
en amont ou en aval. En ce sens, la classification morphologique du TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
pour les lsions occlusives aorto-iliaques ou fmoropoplites a t propose pour orienter le choix de la
stratgie: quatre catgories (A D) ont t dfinies.3
Cette classification ne prend pas en compte les lsions
pluri-tages (lsions iliaques et fmoro-poplites ou
jambires, par exemple) et nvalue pas laspect de la

Figure 2. PATIENT CLAUDICANT RESTANT HANDICAP


PAR UN PRIMTRE RDUIT UNE DIZAINE DE MTRES,
MALGR UNE RDUCATION VASCULAIRE BIEN MENE.
A. La grosse collatrale rinjectant lartre poplite ne suffit
pas compenser locclusion de son tronc natif.
B. Recanalisation sous-intimale selon la technique de Bolia.
C. Rentre dans la vraie lumire en aval de la lsion.
D. Angioplastie au ballon du segment recanalis qui permet
de remettre en charge lartre poplite (E).
lsion et son risque de non-franchissement par la technique endovasculaire.
La classification TASC en cas de stnose unique ou
peu tendue (TASC A ou B) oriente le vers un traitement
endovasculaire. Dans ce cas prcis, le geste est en principe simple et langioplastie ralise au ballon peut
sassocier ou non limplantation dun stent (stenting).
Le recours au stenting dans laxe iliaque est frquent
mme si les rsultats des tudes le comparant langioplastie seule restent peu concluants;4 ltage fmoropoplit il est galement difficile daffirmer que le
stenting amliore les rsultats cliniques.5

Le choix du stent
Aucune recommandation ne peut tre faite quant au
choix du stent: certains auteurs valuent linfluence du
design des stents,6 quand dautres valuent les bnfices
des stents couverts ou des stents lution de mdicaments (stents actifs).7 Lutilisation de ballons enduits
de mdicaments (drug-eluting balloon [DEB]) est aujourdhui une alternative au stenting, en cours dvaluation. Ces ballons permettraient dobtenir daussi bons
rsultats que le stenting en ne laissant aucun matriel
dans lartre.8 Dans le mme esprit, des plateformes
rsorbables lution de mdicaments ou non sont en
cours dvaluation.9 Ces dispositifs ne sont pour linstant
pas rembourss par l'Assurance maladie en France.
Il nest pas recommand davoir recours limplantation systmatique de stents dans les artres de jambes;10
lutilisation de stent actif cet tage pourrait avoir un
avantage comparativement aux stents nus, ou mme
langioplastie seule.11 Le ballon lution de mdicaments
est aussi valu ltage jambier, mais l encore les
premires tudes comme IN.PACT (Medtronic) nont pas
>>>
confirm son intrt.12
Vol. 66 _ Janvier 2016

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101

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
tion antgrade fmorale et rtrograde jambire ou poplite (fig.3). Malgr la diffusion de ces techniques, grce
notamment au dveloppement dun matriel ddi (introducteurs, guides et cathters), un chec de franchissement des lsions artrielles chroniques est rpertori
dans environ 10% des cas.15 Ces checs techniques aboutissent le plus souvent la ralisation dun pontage.
Il est difficile dvaluer linfluence du degr de calcification des lsions dans le choix de la stratgie de revascularisation. En cas de traitement endovasculaire, la
prsence de calcifications expose le patient un risque
lev demboles distaux, dchec de langioplastie ou de
limplantation de stent. Le recours un cathter dathrectomie associ ou non un systme de rcupration des
emboles pourraient ici avoir un intrt. La prsence de
calcifications importantes longues, diffuses et occlusives
peut aussi dcourager une revascularisation endovasculaire et orienter demble vers une chirurgie ouverte.

Ltat physiologique du patient oriente


la prise en charge

Figure 3. PATIENT EN ISCHMIE CRITIQUE AVEC DES LSIONS


DE LARTRE FMORALE SUPERFICIELLE, DE LARTRE
POPLITE INTERARTICULAIRE ET SUR LA CROSSE DE LARTRE
TIBIALE ANTRIEURE.
Lchec de revascularisation par voie antgrade aboutit la
ralisation dune ponction rtrograde sous chographie de lartre
tibiale antrieure la jonction de son segment proximal et moyen.
La chirurgie ouverte pour lartre fmorale
commune reste le traitement de choix
Lartre fmorale commune, situe au pli de flexion
de la hanche, se divise en artre fmorale superficielle
et en artre fmorale profonde; cette dernire est lartre
la plus importante chez le patient artritique car elle alimente lensemble du rseau artriel collatral du membre
infrieur. La thrombo-endartriectomie de lartre fmorale commune est un geste simple le plus souvent, pouvant
tre ralise sous anesthsie loco-rgionale; les taux de
permabilit aprs cette intervention sont excellents.13
En cas de lsions associes en amont ou en aval de lartre
fmorale commune, un traitement hybride associant
une thrombo-endartriectomie de lartre fmorale
commune un traitement endovasculaire de laxe iliaque
ou fmoro-jambier est aussi associ de bons rsultats.14
Que ce soit ltage iliaque ou fmoro-poplit, la
prsence dune occlusion artrielle chronique peut
compromettre le succs technique et la permabilit
de la revascularisation endovasculaire. ltage fmoro-poplit, diverses techniques de franchissement de
ces lsions sont utilises: recanalisation sous-intimale
de Bolia (fig.2); recanalisation intraluminale laide dun
guide de franchissement ddi ou dun cathter dathrectomie; technique SAFARI associant une double ponc-

102

Un retour rapide lautonomie chez un patient fragile


doit tre un argument primordial pour le choix de la
stratgie chirurgicale. La chirurgie ouverte impose un
temps dalitement et dhospitalisation plus long, qui
expose les patients des complications de dcubitus,
dautant plus dans un contexte de dnutrition et daltration de ltat gnral. La cicatrisation des voies dabord
ou de prlvement saphne dans ce contexte peut aussi
se compliquer.
Que ce soit ltage poplit sus- ou sous-articulaire,
lutilisation de greffon saphne interne comme conduit
pour la ralisation de pontage donne dexcellents rsultats.16 Nanmoins une rcente tude (PREVENT III trial)
a montr que prs de 1patient sur 4 en ischmie critique
chronique navait pas de greffon veineux autologue
utilisable pour raliser un pontage. Labsence de greffon
de qualit hypothque les chances de succs de la revascularisation mme en cas de pontage fmoro-poplit
sus-articulaire.17, 18
Mme si les rsultats de la revascularisation endovasculaire moyen et long termes19 ne sont pas excellents
en termes de permabilit, le taux de sauvetage du
membre et le court sjour hospitalier sont autant darguments en faveur de cette technique, surtout chez les
patients gs et fragiles.

CONCLUSION
La chirurgie ouverte est toujours envisage pour les
lsions occlusives longues et complexes, mais les progrs des techniques endovasculaires permettent de
proposer des revascularisations des membres infrieurs moins invasives chez ces patients fragiles. Il
est indispensable davoir accs aux deux techniques
pour proposer la meilleure stratgie en fonction
des caractristiques des lsions artrielles et de ltat
physiologique des patients. V

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
RSUM TECHNIQUES DE REVASCULARISATION DES ARTRIOPATHIES
Dans le cadre de lischmie critique chronique, la menace pour le
patient de perdre le membre hypoperfus engage le chirurgien
proposer un geste de revascularisation rapide. Celui-ci peut tre
ralis par chirurgie ouverte, ou par des techniques de revascularisation endovasculaires moins invasives. Lengouement rcent pour
les traitements endovasculaires en pathologie artrielle priphrique
est contemporain du dveloppement doutils spcifiquement ddis
ce type de procdures. Des amliorations sur les ballons et les
stents ont t proposes; de nouveaux dispositifs, comme les cathters dathrectomie ont t dvelopps. Des amliorations sur les
introducteurs, guides et cathters ont t effectues pour rpondre

RFRENCES
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EI, Antoniou SA, Georgiadis
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treatment of infra-inguinal
arterial disease with
drug-eluting stents offer
better results than angioplasty
with or without bare metal

lvolution des stratgies de revascularisation: des techniques


comme SAFARI, avec ponction rtrograde des artres jambires pour
le traitement de lartre fmorale superficielle ou des artres jambires, sont dsormais courantes.
Il est nanmoins difficile dvaluer les rsultats de la modification de
nos pratiques grce lutilisation de ces nouvelles techniques. La
grande htrognit de patients traits et de morphologies des
lsions artrielles rend complexe linterprtation des rsultats publis.
SUMMARY ARTERIAL REVASCULARIZATION
TECHNIQUES
Patients with critical limb ischemia are at risk of major amputation.
The latest developments in endovascular technology and techniques

stents? Interact Cardiovasc


Thorac Surg 2014;19:282-5.
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primary stenting in the
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Drug-eluting stents for
revascularization of
infrapopliteal arteries:
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randomized trials. JACC
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12. Zeller T, Baumgartner I,
Scheinert D, et al.
Drug-eluting balloon versus
standard balloon angioplasty
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revascularization in critical
limb ischemia: 12-month
results from the IN.PACT
DEEP randomized trial. J
Am Coll Cardiol
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13. Kang JL, Patel VI, Conrad
MF, Lamuraglia GM, Chung

provide a less invasive and valuable alternative to conventional open


surgery. Major improvements in angioplasty balloons and stents have
been achieved in recent years. New devices such as atherectomy
catheters and dedicated guidewires have been developed and are
available to treat chronic-total-occlusions (CTO) of the peripheral
arteries. In parallel, new techniques have been developed to achieve
more complex endovascular revascularisation; these include intraluminal recanalisation, and the SAFARI technique, which is the combination of antero and retrograde approaches to treat the femoral, popliteal and pedal arteries. Currently, only limited data are available to
support these last advances in the literature. The continued uptake of
these new techniques in the future will be associated with shorter
hospital stay and faster recovery.

TK, Cambria RP. Common


femoral artery occlusive
disease: contemporary
results following surgical
endarterectomy. J Vasc
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14. Piazza M, Ricotta JJ 2nd,
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stenting combined with
open femoral
endarterectomy is as
effective as open surgical
reconstruction for severe
iliac and common femoral
occlusive disease. J Vasc
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15. Bazan HA, Le L, Donovan M,
Sidhom T, Smith TA,
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Retrograde pedal access for
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type for femoro-popliteal


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PREVENT III: a multicenter,
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edifoligide for the prevention
of vein graft failure in lower
extremity bypass surgery. J
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In-hospital and 30-day
outcomes after tibioperoneal
interventions in the US
Medicare population with
critical limb ischemia. J
Vasc Surg 2011;54:109-15.

ERIK ORSENNA, LOUIS PASTEUR ET LA MDECINE VASCULAIRE


Si la mdecine vasculaire sest individualise ces dernires annes au sein de la
pathologie cardiovasculaire, devenant une
discipline universitaire avec son corps
enseignant spcifique, elle peine pourtant
encore tre reconnue comme une spcialit part entire. Cest dire si Erik Orsenna
fait uvre singulire dans son dernier
ouvrage sur Louis Pasteur1 lorsquil crit
chaque fois quil revenait dans sa bonne
ville dArbois, Pasteur demandait dabord
quon ouvre grand les fentres. Il voulait
retrouver le fracas du courant. Ainsi agissent

les mdecins angiologues pour savoir si


rien nobstrue le parcours du sang dans les
artres, ils ne se contentent pas de scruter
lcran de lchographe, ils tendent loreille.
Ce rapprochement entre le souhait de
Pasteur dentendre le flux de la rivire Cuisance et lexploration des flux sanguins lors
de lexamen vasculaire a de quoi surprendre
le lecteur. Sans tenter de faire lexgse de
ce choix littraire par un auteur qui souligne son abyssale ignorance en biologie
reconnaissons la pertinence de limage.
Lexploration ultrasonore des vaisseaux

conjugue lanalyse de limage et lcoute des


flux vasculaires et celle-ci est la base de
lexamen tant des artres que des veines.
Remercions Erik Orsenna par ce petit
paragraphe consacr un grand biologiste
non mdecin, davoir ainsi valid la pratique des mdecins vasculaires et de contribuer par-l, au moins sur le plan littraire,
la reconnaissance de la spcificit de leur
exercice.
Jean-Nol Fiessinger

1. Orsenna E. La vie, la mort, la vie Louis Pasteur 1822-1895.


Paris: Fayard, 2015.
Vol. 66 _ Janvier 2016

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103

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Pied du diabtique: les situations durgence

Une prise en charge adapte


et prcoce est essentielle
pour permettre la cicatrisation
ROXANE DUCLOUX
Centre de Cicatrisation
du Pied du
diabtique (CCPdia),
service
de diabtologieendocrinologienutrition,
Hpital europen
Georges-Pompidou,
hpitaux universitaires
Paris-Ouest,
Paris, France
roxane.ducloux
@aphp.fr
R. Ducloux dclare
des interventions
ponctuelles pour
AstraZeneca, BMS,
Janssen-Cilag,
Johnson & Johnson,
Lilly, Merck Serono,
MSD, NovoNordisk,
Roche, Sanofi-Aventis
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements pour
congrs par
AstraZeneca, BMS,
Lilly, Merck Serono,
MSD, NovoNordisk,
Sanofi-Aventis,
Scheringh-Plough.

104

es plaies du pied du diabtique sont frquentes


et potentiellement gravissimes, alors quune
prise en charge adapte et prcoce permet
le plus souvent une cicatrisation rapide. Ce
nest pas le diabte en lui-mme qui provoque des
plaies, mais bien ses complications: neuropathie et
artriopathie.

La neuropathie priphrique
hypoesthsique est la cause
essentielle du pied diabtique
La neuropathie priphrique hypoesthsique risque
dapparatre aprs de nombreuses annes de diabte
insuffisamment quilibr, modifie le positionnement
du pied et entrane hyperpressions et hyperkratose.
Cette hyperkratose, par des forces de cisaillement et
les microtraumatismes induits, dtriore les tissus sousjacents et permet la formation de collections aseptiques
secondairement fistulises la peau: le mal perforant
plantaire. La neuropathie entrane galement une augmentation du risque traumatique par dfaut de signal
dalerte douloureux lors dun chaussage inadapt (corps
tranger, couture intrieure, conflit avec la chaussure
des dformations comme un hallux valgus ou des orteils
en griffe), dune brlure, de blessure lors de la marche
pieds nus sur des objets coupants (cailloux, coquillages,
dbris de verre...).
Du fait de labsence de douleur lie la neuropathie,
le retard diagnostique est frquent chez les patients qui
nont pas bnfici dducation thrapeutique: tout
patient diabtique doit donc connatre son risque podologique, la gradation du risque faisant partie intgrante
du bilan annuel de retentissement du diabte. Sans
neuropathie, le risque de plaie nest pas augment et le
risque podologique est de 0/3. En cas de neuropathie
hypoesthsique diagnostique par un test au monofilament pathologique, le grade est de 1/3 en labsence
dautre anomalie du pied, mais de grade2/3 en cas
dartrite associe ou de trouble de la statique plantaire.
Enfin, tout patient ayant eu une plaie chronique (ayant
dur plus de 1mois) ou une amputation dune partie du

pied est considr demble comme trs haut risque,


de grade3/3. Plus le grade est lev, plus le risque de
plaie augmente, de faon exponentielle: les conseils
dhygine, de chaussage, les soins de pdicurie et la
surveillance doivent sadapter au risque dans lobjectif
de prvenir les lsions.

Lartriopathie oblitrante des membres


infrieurs est un facteur aggravant
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est
rarement un facteur causal, mais toujours un facteur
aggravant pour les plaies du pied chez un patient diabtique. Elle est favorise par un diabte ancien et dsquilibr, ainsi que par les autres facteurs de risque
cardio-vasculaire. La recherche dune artriopathie
fait galement partie du bilan annuel du patient diabtique. Le praticien vrifie la bonne perception des pouls
priphriques (tibial postrieur et pdieux), labsence
de claudication intermittente ou de signes dischmie
chronique (pied maigre, dpil, diffrence de temprature entre les deux pieds). Lindice de pression systolique
(IPS) permet un dpistage prcoce: il ncessite uniquement la comparaison de la pression artrielle systolique
humrale (rapparition du bruit auscultatoire au stthoscope) celle de la cheville (rapparition du signal
Doppler ou palpatoire du pouls tibial postrieur). En cas
de symptmes dischmie ou de plaie, un cho-Doppler
artriel des membres infrieurs permet dvaluer la
ncessit de raliser un bilan dimagerie plus pouss,
dans loptique dune ventuelle revascularisation,
dadapter le traitement mdicamenteux et de radaptation fonctionnelle.
Tout patient ayant une plaie du pied diabtique
doit tre adress en consultation spcialise dans un
centre multidisciplinaire, notamment en cas de retard
de cicatrisation (plaie non gurie en 6semaines). Nanmoins, de nombreux mdecins de toutes spcialits
sont appels prendre en charge en premire intention
les pathologies de leurs patients diabtiques (mdecins
gnralistes, diabtologues, angiologues, urgentistes,
internistes, dermatologues...).

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Dermo-hypodermite du pied
diabtique: la clinique avant tout
Linfection des plaies du pied est frquente chez le patient
diabtique, essentiellement du fait de leur chronicit:
plus longtemps la plaie persiste, plus la probabilit
quelle sinfecte est grande. Sil est bien quilibr, le
diabte en lui-mme nest pas un facteur de risque
dinfection. Sil est dsquilibr (hmoglobine glyque
[HbA1c]> 8%), les dfenses immunitaires risquent
dtre amoindries. Une prise en charge immdiate de la
dermo-hypodermite est essentielle pour viter ses
complications: extension loco-rgionale de linfection,
septicmie, ncrose infectieuse, amputations.

Diagnostiquer linfection
Le point essentiel pour diagnostiquer une infection
cutane (la dermo-hypodermite, que lon nommait auparavant improprement cellulite) est de ne pas se fier
aux prlvements bactriologiques de la plaie: ils sont
toujours positifs du fait de la colonisation bactrienne,
mais la prsence de germes sur le prlvement ne prjuge
pas de lexistence dune infection, ni de la pathognicit
des germes retrouvs. La clinique prime: une infection
est suspecte sil existe au moins deux signes ou symptmes suivants: rythme pri-lsionnel, dme local,
coulement purulent, chaleur et douleur locales.1, 2
noter que la douleur locale est souvent absente
chez le diabtique souffrant de neuropathie priphrique. Si elle est prsente, il faut rechercher une ostite
ou une fracture sous-jacente, ou encore une ostoarthrite infectieuse. En cas de dermo-hypodermite, on
cherche des signes gnraux (fivre, hypothermie, frissons), des signes de gravit (lymphangite, abcs, ostoarthrite), qui justifient le plus souvent une hospitalisation. La plaie doit tre soigneusement et prcautionneusement sonde la recherche de fistules, de dcollement
cutan, de contact osseux. Certains cas rares mais
svres dinfections seront voqus plus loin: tnosynovite, fasciite ncrosante, gangrne gazeuse.

Un prlvement local profond peut tre utile


Une fois le diagnostic clinique dinfection pos, un prlvement local peut tre utile pour rechercher un germe
pathogne, pour autant quil soit fait dans de bonnes
conditions: proscrire les couvillonnages de surface,
mais chercher un prlvement profond aprs nettoyage
et parage de la plaie, de prfrence laiguille fine (injection puis aspiration de NaCl0,9%); ne jamais chercher
couvrir des germes de surface, et adapter la couverture
antibiotique aux germes du prlvement profond uniquement si le traitement empirique instaur nassure
pas une bonne volution clinique dans les 48heures.

Quels autres examens?


En ce qui concerne les examens paracliniques, des
radiographies simples (face et 3/4) sont indispensables

en premire intention en cas de suspicion dostite. Un


cho-Doppler artriel est demand en urgence en
cas dischmie clinique, mais est prescrit galement en
cas de suspicion dartriopathie oblitrante des membres
infrieurs. Les examens biologiques sont inutiles au
diagnostic de linfection (mauvaise valeur prdictive
positive de lhmogramme et de la protine C-ractive),
mais savrent utiles au suivi volutif ainsi quau choix
des antibiotiques (fonction rnale et hpatique). Dventuels facteurs pjoratifs sont recherchs et pris en
charge; le dosage de lHbA1c permet dvaluer lquilibre
glycmique et dadapter le traitement antidiabtique
si ncessaire; un dosage de lalbuminmie cherche une
dnutrition complmenter.
Le choix de lantibiothrapie initiale de la dermohypodermite dpend de la gravit de la plaie ainsi que de
son anciennet:2 lamoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) demeure le traitement de premire intention le
plus adapt en cas de plaie rcente, la pristinamycine
(Pyostacine) est prfre en cas de rcidive pour son efficacit sur les staphylocoques rsistant la mticilline;
la dure de cette antibiothrapie orale est gnralement
de 2semaines.1, 2 En cas de sepsis plus grave, le recours
aux antibiotiques injectables est frquent (vancomycine,
gentamicine, ticoplanine...). Lavis dun infectiologue
est toujours prcieux du fait de lvolution de lcologie
bactrienne et des spcificits locales, surtout en ce qui
concerne les prises en charge hospitalires.

Toujours penser dcharger la plaie


Enfin, comme pour toute plaie du pied diabtique, il est
indispensable dorganiser la dcharge de la plaie (chaussure usage thrapeutique avec orthse sur mesure,
chaussure de dcharge de srie de type Barouk, fauteuil
roulant...) et les soins locaux (mise plat dventuelles
collections ou abcs, dtersion mcanique des tissus
dvitaliss et de la fibrine, irrigation des plaies profondes ou des fistules, choix du pansement primaire et
du pansement secondaire). On vrifie toujours le statut
antittanique.
Diagnostic diffrentiel: pied de Charcot aigu,
goutte, osto-arthrite, hypodermite chronique
dinsuffisance veineuse.

Ischmie critique du pied diabtique:


ne pas amputer sans revasculariser
Comme tout patient ayant une artriopathie oblitrante
des membres infrieurs, les diabtiques peuvent avoir
>>>
une ischmie aigu, dorigine embolique ou

NE PAS OUBLIER
Ne jamais omettre la vrification du statut vaccinal du patient vis--vis
du ttanos et une ventuelle prvention thromboembolique.
Vol. 66 _ Janvier 2016

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
thrombotique: douleur aigu du membre avec disparition
des pouls, lividit et froideur cutane, neuropathie hypoesthsique ischmique; lvolution en labsence de revascularisation en urgence va vers un aspect marbr puis
cyanos, les ulcres cutans et la ncrose musculaire.3

Lartriopathie oblitrante est souvent


infraclinique
Plus frquemment, le patient diabtique de type2, dans
le contexte mtabolique, souffre dune artriopathie oblitrante infraclinique qui se dcompense lors dune plaie
dorigine traumatique ou dun mal perforant plantaire.
Le flux sanguin qui restait suffisant en labsence de lsion
savre insuffisant la cicatrisation dune plaie, dautant
plus que celle-ci est tendue et infecte. La palpation
des pouls et la mesure de lIPS permettent un dpistage
efficace. Mme si ce dernier comporte des faux ngatifs
chez le diabtique, dont les artres ont trs souvent une
mdiacalcose les rendant incompressibles, un IPS infrieur 0,9 est toujours pathologique.

malades trs fragiles, par exemple des patients gs


cardiopathes hmodialyss, on peut surseoir la chirurgie et lanesthsie en effectuant une momification
de lorteil ncrotique par des pansements btadins
quotidiens. Une fois la dessiccation complte de lorteil
obtenue, lamputation peut tre ralise la pince en
consultation.
Diagnostic diffrentiel: maladie des emboles de
cholestrol, vascularites.

Pied de Charcot aigu: y penser pour


viter dformations et amputations
Jean-Martin Charcot a donn son nom plusieurs maladies, parmi lesquelles la neuro-arthropathie du pied
du diabtique (ou osto-arthropathie neuropathique
diabtique). Il sagit dune affection pouvant atteindre
sans facteur dclenchant un patient atteint de neuropathie priphrique:5 la cause semble tre neurovgtative,
associe des facteurs pro-inflammatoires.6 Los atteint
se fragilise, prsente des microfractures, puis une
destruction progressive.

Lischmie critique est souvent mconnue


En prsence dune plaie, lischmie critique est dfinie
par une pression systolique la cheville infrieure
50mmHg, avec l encore des mesures surestimes par
la mdiacalcose. Dans les centres spcialiss, elle peut
galement tre diagnostique par une mesure de la
pression transcutane en oxygne (PtcO2) infrieure
35mmHg ou par une pression systolique lhallux infrieure 30mmHg. Mme en labsence dun aspect clinique vocateur dischmie, un bilan vasculaire devient
alors indispensable:4 lischmie critique est souvent
mconnue, mais sa prise en charge favorise la cicatrisation des plaies et vite lvolution vers la ncrose.

Ncrose humide ou sche?


En cas de plaie prsentant une ncrose humide, une prise
en charge chirurgicale rapide est presque toujours
ncessaire pour viter laggravation locale et gnrale,
avec altration de ltat gnral et de la fonction rnale.2
Elle doit cependant tre prcde dune valuation
vasculaire (cho-Doppler artriel, angioscanner ou
angiographie par rsonance magntique [angio-IRM],
artriographie) pour effectuer si besoin une revascularisation pralable lexrse des tissus ncrotiques.1
Dans le cas des plaques de ncrose sche, bien
limites, la chirurgie peut le plus souvent tre vite.
Lvaluation vasculaire est suivie si besoin dune revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale. La plaque
de ncrose est ensuite progressivement ramollie (tulle
gras, hydrogels) et scarifie pour permettre son ablation
au lit du malade.
Si la ncrose sche est tendue et profonde, mais bien
limite, atteignant par exemple un orteil entier, lamputation savre ncessaire, toujours videmment aprs
avoir ralis un bilan de ltat artriel. Chez certains

106

Un diagnostic clinique
Le patient se plaint dune douleur diffuse dun pied, dintensit faible modre, continue, non majore par la
marche. lexamen clinique, il ny a initialement ni plaie,
ni lsion traumatique, ni signe infectieux. On trouve, en
revanche, une neuropathie priphrique hypoesthsique,
et souvent des douleurs neuropathiques intriques avec
la douleur osseuse. Les signes permettant de diagnostiquer un pied de Charcot aigu sa phase initiale sont tnus,
mais doivent tre recherchs systmatiquement: discrte
chaleur du pied atteint par rapport au pied controlatral,
discret dme diffus du pied. Cet dme peut tre nglig
si le pied nest pas compar au pied indemne, en cherchant
notamment le comblement des sillons intertendineux.
Un certain degr drythme peut tre prsent, li
lhyperhmie due linflammation et la dysautonomie
vgtative: il doit tre diffrenci de lrythme secondaire une infection bactrienne (plus franc, mieux
dlimit, indpendant de la position dclive).

confirm par limagerie


La radiographie ne montre que des lsions tardives
(dbutant par un aspect flou des corticales osseuses
et une dminralisation osseuse) et peu spcifiques;
l encore, les clichs comparatifs seront importants. Un
aspect radiologique de destructions osto-articulaires
signe un pied de Charcot aigu dj trs volu.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
actuellement lexamen de choix pour confirmer la
suspicion clinique de pied de Charcot aigu, car elle met
en vidence les signes prcoces que sont ldme osseux
et les microfissures.7
Les examens biologiques ne sont pas contributifs,
hormis parfois la valeur prdictive ngative dun

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
syndrome inflammatoire important, qui orienterait vers
un phnomne infectieux.

La dcharge doit tre immdiate


Ds quil y a suspicion clinique de pied de Charcot aigu,
la dcharge du pied atteint doit tre absolue et durer
3mois, pour viter une volution dltre (pltre avec
protection puis pltre de marche, ventuellement attelle
de type Aircast Walker). Les anti-inflammatoires comme
les biphosphonates sont inutiles.
En labsence de dcharge, le poids du patient sur
des structures osseuses fragilises entrane destructions
et dislocations articulaires majeures, notamment du
tarse antrieur, pouvant provoquer des plaies secondaires svres, jusqu lextriorisation osseuse avec
risque damputation. Les altrations de cette phase aigu
voluent sur quelques mois jusqu la phase chronique:
celle-ci est marque par des fusions osseuses, une consolidation osseuse et des dformations parfois impressionnantes: ce pied de Charcot chronique, trs difficile
chausser, est source de conflits osseux et de plaies
rcidivantes, sans parler du prjudice fonctionnel et
esthtique. Un diagnostic prcoce est donc essentiel
pour stabiliser les structures osseuses dans leur tat
initial et viter les dformations.
Diagnostic diffrentiel: ostite infectieuse, ostoarthrite, goutte, thrombophlbite.

Arthrite bactrienne: une urgence,


linverse de lostite chronique
Lostite du pied diabtique nest pas une urgence thrapeutique, la diffrence de larthrite septique. Celle-ci
peut faire suite une ostite chronique nglige pendant
plusieurs mois, ou une dermo-hypodermite dont lvolution nest pas matrise.
Larthrite septique est suspecte lorsquune articulation du pied est dmatie et rythmateuse,
avec souvent une douleur exquise la palpation. Il faut
la suspecter galement en cas de dermo-hypodermite
extensive rsistant au traitement mdical.
Le traitement est instaurer en urgence aprs ponction articulaire: antibiothrapie intraveineuse large
spectre, associe diffrentes mthodes de drainage
(ponctions vacuatrices, drainage arthroscopique ou
par arthrotomie).8 Une prise en charge chirurgicale
en urgence est essentielle en cas de collection purulente
ou de destruction articulaire.
Le diagnostic dfinitif est amen par les rsultats
de la ponction articulaire, qui permettent galement
dadapter lantibiothrapie.
Lostite du pied diabtique est, quant elle, une infection chronique bas bruit, dvolution lente, pouvant
ne provoquer aucun signe ni symptme dinfection, ni
aucun retentissement biologique. Son diagnostic, parfois
difficile, est le plus souvent la conjonction darguments
cliniques (retard de cicatrisation, contact osseux, orteil

LES CENTRES FRANAIS DE CICATRISATION


DU PIED DIABTIQUE
Un centre de cicatrisation des
plaies du pied du diabtique doit
pouvoir bnficier de comptences
multidisciplinaires coordonnes:
diabtologue, mdecin vasculaire,
radiologue, radiologue interventionnel,
chirurgien vasculaire, chirurgien
orthopdique, infectiologue, infirmier
spcialis, podo-orthsiste, pdicurepodologue, kinsithrapeute...
Un tel centre doit pouvoir raliser
les investigations et techniques
ncessaires aux diffrentes pathologies
rencontres: radiologie y compris
interventionnelle, IRM et/ou scanner
y compris vasculaire, cho-Doppler
artriel et veineux, biopsies osseuses
transcutanes et chirurgicales, atelier
pour orthses plantaires sur mesure,
confection de pltres de dcharge.
La liste des centres franais de
cicatrisation du pied diabtique est
disponible sur Internet ladresse:
http://www.ancred.fr

en saucisse...) et darguments radiologiques (lyse


corticale et dminralisation en regard de la plaie sur
les radiographies standard ou au scanner, anomalie de
signal en IRM...9).
Le traitement de lostite consiste en une antibiothrapie cible sur des prlvements osseux de bonne qualit
(biopsie osseuse transcutane par zone saine, ralise
aprs une fentre thrapeutique antibiotique), avec des
antibiotiques de bonne pntrance osseuse pour une
dure adapte.1, 2, 10 Il sagit dun traitement spcialis
ncessitant la collaboration dinfectiologues.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
tnosynovite.

Tnosynovite du pied diabtique:


un diagnostic difficile
Les infections bactriennes des plaies du pied chez un
patient diabtique peuvent se compliquer dune atteinte
des tendons par contigut, par effraction de leur gaine.
Le risque majeur est une extension rapide ascendante de
linfection le long des structures tendineuses. La tnosynovite est difficile diagnostiquer cliniquement: un tendon nu en fond de plaie ou une fistule suivant un trajet
tendineux doivent tre surveills de prs. En cas >>>
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107

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Remerciements
au Dr Omar Tazi,
angiologue lhpital
Corentin-Celton
(Issy-les-Moulineaux),
pour son attentive
et amicale relecture.

drythme sur un trajet tendineux, de dermo-hypodermite nvoluant pas favorablement en 48heures sous
antibiothrapie orale, de mobilisation active douloureuse,
il faut suspecter une tnosynovite et adapter le traitement.
Une IRM ou un scanner peuvent aider au diagnostic dans
les cas litigieux, et le cas chant dcrire ltendue de
latteinte.
La prise en charge ncessite une antibiothrapie
intraveineuse et parfois un dbridement chirurgical
avec drainage et mchage.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
fasciite ncrosante.

Fasciite ncrosante du pied diabtique:


hospitalisation invitable
Une infection bactrienne dune plaie du pied diabtique
peut exceptionnellement se compliquer dune ncrose
tissulaire du derme atteignant les aponvroses musculaires, dfinissant la fasciite ncrosante. 2 Laspect
violac des tguments doit alerter le praticien, surtout
en labsence de contexte ischmique. Des dcollements
cutans peuvent survenir et linfection stendre rapidement par contigut. Lapparition dune hypoesthsie
est un signe important, mais non discriminant chez
un patient diabtique qui a dj une neuropathie priphrique hypoesthsique.
la diffrence dune dermo-hypodermite bactrienne simple, la fasciite ncrosante impose une hospitalisation urgente avec antibiothrapie intraveineuse
et le plus souvent dbridement chirurgical.
Diagnostic diffrentiel: ischmie aigu, dermohypodermite, tnosynovite, gangrne gazeuse

RSUM PIED DU
DIABTIQUE: LES SITUATIONS
DURGENCE
Toute plaie du pied diabtique doit bnficier
rapidement dune prise en charge spcialise et
multidisciplinaire, afin daugmenter les chances
de cicatrisation et de diminuer le risque dam-

RFRENCES
1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB,
et al. 2012 Infectious Diseases
Society of America Clinical Practice
Guideline for the diagnosis and
treatment of diabetic foot infections. J
Am Podiatr Med Assoc 2013;103:2-7.
2. Socit de pathologie infectieuse
de langue franaise. Prise en
charge du pied diabtique infect.
Recommandations pour la pratique
clinique, SPILF. Med Mal Infect

108

putation. Certaines situations urgentes seront


abordes, en commenant par les plus frquentes: dermo-hypodermite, ischmie critique,
pied de Charcot aigu. Dautres situations plus
rares seront galement voques: arthrite bactrienne, tnosynovite, fasciite ncrosante,
gangrne gazeuse. Un accs facilit aux centres

2007;37:26-50.
3. Piriou V, Closon M, Feugier P.
Prise en charge en urgence
dun patient en ischmie aigu
des membres infrieurs. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris),
Med Urg 2007;25-190-A-20.
4. Vouillarmet J. Lower-extremity
arterial revascularization: Is there
any evidence for diabetic foot
ulcer-healing? Diabetes Metab
2015;S1262-3636(15)00083-X.

Gangrne gazeuse: urgence vitale


Rarissime, la gangrne gazeuse ne doit cependant pas
tre mconnue: toute plaie infecte chez un patient
diabtique doit non seulement tre dlicatement sonde
la recherche de fistule et de contact osseux, mais aussi
tre palpe. La prsente dune crpitation neigeuse
signe lemphysme due une infection Clostridium,
dvolution redoutable. Cette gangrne gazeuse peut en
effet entraner dmes et ecchymoses, mais surtout une
ncrose tissulaire extensive et rapide aboutissant un
choc septique et une dfaillance multiviscrale souvent
mortelle.11
La prise en charge dune gangrne gazeuse est une
urgence vitale et doit tre ralise dans un service de ranimation chirurgicale: dbridement large en urgence pour
permettre lexrse des tissus dvitaliss, antibiothrapie,
remplissage vasculaire, oxygnothrapie hyperbare.
Diagnostic diffrentiel: fasciite ncrosante.

CONCLUSION
Le pied diabtique ncessite une prvention adapte
au risque podologique, ainsi qu'une prise en charge
prcoce, globale et pluridisciplinaire des plaies.
Il est essentiel de prendre en compte: le statut infectieux (local, osseux et gnral), le statut vasculaire, la
dcharge de la plaie, les soins locaux, lquilibre glycmique et nutritionnel, la douleur.
Les situations durgence ont t prsentes (notamment la dermo-hypodermite et lischmie critique),
afin que tout mdecin confront la pathologie puisse
dispenser les premier traitements, sans perte de chance
pour le patient. V

franais de cicatrisation du pied diabtique est


disponible en ligne.
SUMMARY EMERGENCIES
IN DIABETIC FOOT
ULCERS MANAGEMENT
Treatment of diabetic foot ulcers must be organized

5. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot:


the diagnostic dilemma. Am
Fam Physician 2001;64:1591-8.
6. Hrushikesh D. Local and systemic
concentrations of pro-inflammatory
cytokines, osteoprotegerin, sRANKL
and bone turnover markers
in acute Charcot foot and
in controls. OP 02 Diabetic
foot and acute osteoarthropathy.
EASD Lisbonne 2011.
7. Ergen FB, Sanverdi SE, Oznur A.

in specialized care centers to improve healing rates


and reduce amputation rates. Some frequent and
especially urgent situations will be described: infection, ischemia, Charcot joint. Other less common
pathologies will be mentioned: bacterial arthritis,
tenosynovitis, necrotizing fasciitis, gas gangrene.
French diabetic foot clinics are easily found online.

Charcot foot in diabetes and an


update on imaging. Diabet Foot
Ankle 2013;4:21884-92.
8. Sharff KA, Richards EP, Townes JM.
Clinical Management of Septic
Arthritis. Curr Rheumatol Rep
2013;15:332.
9. National Institute for Health
and Clinical Excellence. Inpatient
management of diabetic foot
problems: summary of NICE
guidance. BMJ 2011;342:d1280.

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10. Braun L, Kim PJ, Margolis D,


Peters EJ, Lavery LA; Wound
Healing Society. What's new
in the literature: an update
of new research since the orginal
WHS diabetic foot ulcer guidelines
in 2006. Wound Repair Regen
2014;22:594-604.
11. Carron P, Tagan D. Fulminant
spontaneous Clostridium
septicum gas gangrene.
Ann Chir 2003;128:391-3.

DOSSIER
ARTRIOPATHIES
OBLITRANTES DES MEMBRES
INFRIEURS
DOSSIER LABOR
SUR LES CONSEILS
DU P R JEAN-NOL
FIESSINGER,
professeur mrite
de mdecine
vasculaire, universit
Paris Descartes,
Paris, France
jean-noel.fiessinger
@aphp.fr

BSIP

J.-N. Fiessinger
est membre
de lAcadmie
nationale
de mdecine
et du comit
de rdaction
de La Revue
du Praticien.
Il na pas dautre
lien dintrts.

I
SOMMAIRE

l y a 10 ans La Revue du Praticien publiait une monographie consacre aux artriopathies oblitrantes des membres infrieurs; 10 ans plus tard La Revue a volu,
accompagnant les nouveaux modes de lecture, le thme des artriopathies est
dsormais trait en seulement 3 articles et pourtant, pendant la dcennie coule,
la mdecine vasculaire sest affirme comme une spcialit part entire et la prise
en charge des patients atteints dartriopathie a chang.
Larticle consacr la prise en charge nous rappelle les fondamentaux de celle-ci et la place
essentielle de la mesure de lindex de pression systolique (IPS) dans lapprciation de la
svrit de lischmie permettant de distinguer ces deux situations qui sont dcisives au
moment des indications thrapeutiques, la claudication intermittente et lischmie critique.
Le traitement mdical a volu: la prise en charge non mdicamenteuse du patient >>>

f P.
f P.

92 Prise en charge f P. 98 pidmiologie f P. 100 Techniques de revascularisation


104 Pied du diabtique : les urgences
Vol. 66 _ Janvier 2016

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91

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
claudicant est une premire tape. Le dbat sur les mdicaments vasoactifs fait partie
dsormais du pass, le traitement de la maladie athromateuse occupe la place centrale;
antiagrgants plaquettaires, statines, inhibiteurs de lenzyme de conversion ont dmontr leur
efficacit non seulement sur le risque cardiovasculaire mais aussi sur le primtre de marche.
Les techniques de revascularisation et par consquent leurs indications ont volu avec le
dveloppement spectaculaire des techniques de revascularisation endovasculaire. Au stade
de claudication, le contrle des facteurs de risque cardiovasculaire associ une rducation
de la marche est un pralable indispensable toute revascularisation. En cas dchec de
cette prise en charge et chez les patients en ischmie critique, une revascularisation est
ncessaire. Si la chirurgie ouverte garde des indications dans les lsions occlusives longues
et complexes, les progrs des techniques endovasculaires rduisent progressivement ses
indications mais les preuves dune supriorit dune technique en fonction des lsions restent
encore imprcises, rendant ncessaire que lquipe ait accs aux deux approches.
Le diabte, en progression croissante, est dsormais un problme majeur de sant publique.
Associant micro- et macro-angiopathie, le pied diabtique est encore trop souvent source
damputations. Les diabtologues et les divers intervenants en pathologie vasculaire, chirurgiens, mdecins, radiologues ont su rpondre ce dfi en crant des rseaux de prise en
charge. Dsormais tout patient diabtique ayant une plaie du pied doit tre adress ces
structures spcialises o une prise en charge vasculaire et orthopdique permettra une
cicatrisation.
Jean-Nol Fiessinger

Prise en charge de lartriopathie athromateuse

Un taux de mortalit lev


de 30% 5 ans
FRANOIS-XAVIER
LAPBIE*,
ALESSANDRA
BURA-RIVIRE**
* Service de
mdecine vasculaire,
CHU de Toulouse
** Universit
Paul Sabatier
et STROMALab,
Inserm U1031,
Toulouse, France
lapebie.fx@
chu-toulouse.fr

92

artriopathie athromateuse, ou oblitrante,


des membres infrieurs est dfinie par une
obstruction, provoque par de lathrome,
dune ou de plusieurs artres des membres
infrieurs, qui est responsable dun dfaut de perfusion
des territoires en aval. Son meilleur tmoin est la chute
du rapport entre la pression systolique mesure sur les
artres de la cheville et la pression systolique humrale:
ce rapport est dit indice de pression systolique (IPS).1
La prsence dune artriopathie oblitrante des
membres infrieurs, symptomatique ou asymptomatique, est un marqueur fort de mortalit cardiovasculaire, avec un taux de mortalit qui avoisine celle
de certains cancers, 30% 5ans.

Distinguer 3 classes
Deux classifications cliniques similaires coexistent:
celle de Fontaine et celle de Rutherford (v.tableau). Ces
classifications ont le dsavantage de prsenter lartriopathie des membres infrieurs comme responsable dun
continuum de lsions qui, progressivement, voluent
de la phase la moins grave (asymptomatique) la plus
svre (troubles trophiques). En ralit, chez beaucoup
de patients, lartriopathie athromateuse est diagnostique demble un stade avanc, sans que les patients
aient eu de symptmes de claudication.
Pour la pratique, il est plus efficace de distinguer trois
classes: lartriopathie oblitrante asymptomatique,

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
CLASSIFICATION CLINIQUE DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE DES MEMBRES INFRIEURS
Classification de Fontaine

A. Bura-Rivire dclare
des interventions
ponctuelles (essais
cliniques et travaux
scientifiques) pour
Astra-Zeneca, Bayer,
Boehringer-Ingelheim,
Leo Pharma,
Pfizer/BMS et Sanofi;
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements
pour congrs par ces
mmes entreprises.
F.-X. Lapbie
dclare navoir aucun
lien dintrts.

Classification de Rutherford

Stade

Symptmes

Grade

Catgorie

Symptmes

asymptomatique

asymptomatique

II

claudication

claudication minime

claudication modre

claudication svre

III

douleur de repos

II

douleur de repos

IV

ulcre

III

perte minime de tissu

III

perte majeure de tissu

lischmie deffort (ou claudication artrielle intermittente), lischmie permanente ou critique. Au stade
dischmie deffort, il existe un risque de mortalit cardiovasculaire lev, mais un risque damputation trs
faible (moins de 5% 5ans). Sa prise en charge repose
sur la prvention cardiovasculaire. Le stade dischmie
critique est gnralement dfini par la prsence de douleurs de dcubitus ou de troubles trophiques depuis au
moins 15jours avec une pression artrielle systolique
infrieure 50mmHg la cheville (ou 30mmHg lorteil)
ou une pression doxygne mesure travers la peau
(TcPO2) infrieure 30mmHg.1, 2 Ce stade est dit critique,
car, en plus du risque de mortalit cardiovasculaire, le
patient a un risque damputation trs lev (30% 6mois)
et les chances de gurison, en labsence de la restauration
dun flux artriel de bonne qualit, sont infimes.

Comment et chez qui la dpister?


LIPS est un examen simple, accessible tous les mdecins, qui est la base du dpistage et du diagnostic de
lartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Sa
mesure ncessite seulement un manomtre pour la
mesure manuelle de la pression artrielle et dun petit
Doppler continu (qui peut tenir dans une poche): elle a
fait lobjet dun consensus international en 2012.3 En
pratique, la pression artrielle systolique est dtermine
par Doppler au niveau de lartre humrale de chaque
bras et des artres tibiale postrieure et pdieuse de
chaque membre infrieur. LIPS est calcul pour chaque
membre en rapportant la pression systolique la plus
leve mesure chaque membre infrieur la pression
systolique humrale la plus leve entre les deux
membres suprieurs. Un IPS infrieur ou gal 0,90
affirme la prsence dune artriopathie oblitrante
des membres infrieurs. Un IPS suprieur ou gal 1,40
est le tmoin dune incompressibilit artrielle, souvent
due une mdiacalcose induite par le diabte ou linsuf-

fisance rnale chronique; il est alors possible dvaluer


la perfusion distale par la mesure de la pression dorteil
(ralise dans des centres spcialiss).
Le risque de mortalit cardiovasculaire augmente
de manire indpendante pour les IPS0,90 et 1,40
(v.figure).3
Lorsque lIPS est pathologique, un cho-Doppler
artriel est recommand pour confirmer lartriopathie
athromateuse et localiser les lsions.4 Cest seulement
si une revascularisation chirurgicale est discute quune
autre imagerie est ralise, habituellement un angioscanner ou une angiographie par rsonance magntique
(angio-IRM).1
Concernant le dpistage chez les sujets asymptomatiques, la Haute Autorit de sant (HAS) recommande
de mesurer lIPS chez les patients diabtiques gs de
plus de 40ans, ou dont le diabte date de 20ans ou plus,
ou qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire associs (tabac, dyslipidmie). LIPS dans ce cas doit tre
rpt tous les 5ans au minimum.1 Selon le consensus
international transatlantique (Transatlantic InterSociety Consensus) la mesure de lIPS doit tre ralise:
chez tous les sujets de plus de 70ans;
chez les sujets dge compris entre 50 et 69ans, en prsence dun facteur de risque cardiovasculaire (diabte
ou tabac en particulier);
chez tout patient ayant un score de Framingham
compris entre 10 et 20%.2

Quel bilan?
La dcouverte dune artriopathie oblitrante des
membres infrieurs implique deffectuer un bilan biologique et clinique la recherche des facteurs de risque
dathrome (en particulier, hypertension artrielle, dyslipidmies, tabagisme, diabte), et de rechercher dautres
localisations athromateuses par linterrogatoire et
lexamen clinique, un lectrocardiogramme de >>>
Vol. 66 _ Janvier 2016

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93

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS

Hazard ratio (intervalle de confiance 95 %)

8,0
Hommes
Femmes

4,0

2,0

1,0

0,5

< 0,60

0,61-0,70

0,71-0,80

0,81-0,90

0,91-1,00

1,01-1,10

1,11-1,20
Rfrence

1,21-1,30

1,31-1,40

> 1,40

Indice de pression sytolique

Figure. HAZARD RATIO POUR LA MORTALIT TOTALE CHEZ LES FEMMES ET LES HOMMES, EN FONCTION DE LIPS LINCLUSION.
Daprs la rf. 25.
repos, une chographie de laorte (dpistage de lanvrisme de laorte abdominale) et un cho-Doppler des
troncs supra-aortiques (HAS 2006).1

Comment rduire le risque de


morbi-mortalit cardiovasculaire?
Toutes les recommandations actuelles1, 2, 4-6 insistent sur:
larrt du tabac et les aides au sevrage, la rduction pondrale avec un objectif de masse corporelle infrieur
25kg/m, lactivit physique rgulire, le contrle glycmique avec un objectif dhmoglobine glyque infrieur
7%, le contrle dune hypertension artrielle avec
un objectif infrieur 140/90mmHg (<130/80mmHg
chez le patient diabtique), et enfin le contrle dune
dyslipidmie avec un objectif de cholestrol li aux
lipoprotines de basse densit infrieur 1g/L (<0,7g/L
en particulier en cas de haut risque cardiovasculaire).

Quels sont les mdicaments


ayant fait leur preuve?
Plusieurs traitements mdicamenteux ont fait la preuve
dune rduction de mortalit chez des patients ayant une
artriopathie oblitrante des membres infrieurs
symptomatique.
Les antiagrgants plaquettaires. Un traitement antiplaquettaire par aspirine (dose de 75 160mg/j) ou
clopidogrel (Plavix) la dose de 75mg/j est indiqu chez
tous les patients symptomatiques et doit tre pris en
considration chez les patients asymptomatiques ayant

94

un risque cardiovasculaire lev. Une mta-analyse de


195essais (135640patients) a montr avec les antiplaquettaires une rduction de 25% de la morbi-mortalit
cardiovasculaire chez des patients atteints de pathologie athromateuse symptomatique, notamment chez
les 9 214patients ayant une artriopathie oblitrante
des membres infrieurs.7, 8 Ces antiagrgants rduisent
la mortalit toutes causes du patient claudicant (risque
relatif [RR]:0,76) et la mortalit cardiovasculaire
(RR:0,54).9 Le risque de dtrioration conduisant une
revascularisation chirurgicale est galement rduit
(RR:0,65). Le bnfice des anticoagulants sur la morbi-mortalit cardiovasculaire nest pas suprieur
laspirine seule, et leur association na pas dintrt.10
Les statines. Parmi les hypolipmiants, seules les statines ont montr un effet bnfique dans lartriopathie
symptomatique des membres infrieurs. Il y a une rduction du risque de mortalit globale et cardiovasculaire
de 24% chez les patients atteints dartriopathie prenant
chaque jour 40mg de simvastatine quel que soit leur taux
de cholestrol. La simvastatine et latorvastatine ont t
les statines les plus tudies. ct de leur effet bnfique
systmique sur les vnements cardiovasculaires et
la mortalit, toutes deux ont dmontr, 1an, un effet
bnfique sur la gne fonctionnelle des membres
infrieurs.11, 12
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC). Indpendamment de la prsence dune
hypertension artrielle, une rduction de 20% du risque

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DES MEMBRES INFRIEURS
de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire crbral a t constate dans ltude
HOPE chez des patients haut risque (dont des artriopathes) traits par des doses progressivement croissantes
de ramipril jusqu 10 mg/j.13 Ces mdicaments doivent
tre introduits en augmentant progressivement les
doses sous surveillance de la pression artrielle et de la
cratininmie. Un effet bnfique sur le temps de marche
et sur la distance de marche a t mis en vidence avec
le ramipril ds le dbut du traitement.14 Ce traitement
est conseill par les recommandations amricaines
mme en cas dartriopathie athromateuse asymptomatique pour rduire le risque cardiovasculaire.6
Des mdicaments insuffisamment prescrits. Dans
une tude mene sur un registre amricain, le taux de
dcs dune population ayant un IPS0,9 et sans antcdent cardiovasculaire linclusion tait de 16% pour
un suivi moyen de 4,4ans. La prsence dau moins deux
traitements parmi un antiplaquettaire, une statine, un
IEC ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensineII
(ARAII), rduisait cette mortalit de 65%.15 Ces traitements restent insuffisamment prescrits: dans une tude
de registre danoise, 18mois du diagnostic dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs (avec ou
sans antcdent datteinte coronarienne), seuls 53%
des patients bnficiaient dun antiagrgant plaquettaire, 40% dune statine et 20% dun IEC.16

Pas deffet positif des vasoactifs


Lefficacit des mdicaments dits vasoactifs dans lamlioration des symptmes des patients ayant une claudication intermittente a t mal value et leur intrt
est actuellement considr au mieux marginal. Des
tudes ralises sur des chantillons de petite taille ont
montr une amlioration faible modre de la distance
de marche. Il nexiste pas dtude ayant montr un effet
positif des vasoactifs sur les complications systmiques de la maladie, ni sur la prvention long terme
de la dgradation artrielle du membre et le risque
damputation.

Ramipril et statines efficaces


sur les symptmes

Quel traitement mdical de la gne


fonctionnelle lie la claudication?

Il est important de signaler que des mdicaments ayant


fait leurs preuves dans la rduction de la mortalit
cardiovasculaire amliorent aussi les symptmes des
patients ayant une claudication intermittente. Une
mta-analyse rcente montre le bnfice du ramipril
10mg/j sur la distance de marche maximale avec un
gain de plus de 240m; il ne sagirait pas dun effet de
classe, ce bnfice ntant pas retrouv avec les autres
IEC tudis. 18 Une augmentation de la distance de
marche maximale de plus de 150m est galement note
avec les traitements hypolipmiants et reconnue par
les recommandations rcentes.19 Dans une autre mtaanalyse la simvastatine partir de 40mg/j tait le
traitement le plus efficace compar aux autres hypolipmiants et aux vasodilatateurs avec un gain de plus
de 100m sur la distance de marche maximale.20

Efficacit dun programme dentranement


la marche supervis

Quelles indications pour le traitement


chirurgical?

Un exercice physique rgulier permet daugmenter la


dure totale de la marche, la distance de marche sans
douleur et la distance de marche maximale. Lorsque cela
est possible, lactivit physique doit tre pratique quotidiennement pendant au moins 30minutes.
Lentranement la marche, surtout sil est effectu
dans le cadre dun programme supervis, augmente la
distance de marche den moyenne 150% et amliore la
qualit de vie.17 La radaptation vasculaire supervise
est un traitement efficace de la claudication intermittente, suprieur aux simples conseils de marche. Elle est
ralise en centre ou en ambulatoire, aprs valuation
de la tolrance coronarienne leffort, sur la base dun
programme personnalis, supervis et comportant une
valuation rgulire par un test de marche. Le programme comporte au moins 3sances de 1heure par
semaine pendant au moins 3mois.4
Une mta-analyse rcente incluant 1816patients
pratiquant tout type dexercices, superviss ou non,
confirme une augmentation moyenne de plus de 100m
de la distance de marche maximale, associe une amlioration des scores de qualit de vie avec un bnfice
maintenu 1an.17

La revascularisation chirurgicale (v.p. 100) doit tre


toujours envisage au stade dischmie critique, o le
risque damputation est trs lev (30% 6mois). Elle
est dintrt marginal dans le cadre de la claudication,
o le risque damputation est moindre (5% 5ans).

Claudication: seulement si le handicap


est svre
La question dun geste de revascularisation, chirurgical
ou endovasculaire, se pose seulement en cas de handicap
svre et lorsquun programme dentranement la
marche nest pas possible, ou en cas dabsence de rponse
lexercice physique aprs 3mois. Lindication de la
revascularisation peut tre pose plus prcocement en
cas de lsions menaantes avec peu de possibilits de
dveloppement dune collatralit (stnoses trs serres
aortiques ou iliaques ou du carrefour fmoral).
Les patients ayant des localisations aorto-iliaques
sont ceux pour qui le bnfice de la revascularisation
est le plus durable. Devant une lsion de la fmorale
superficielle, habituellement bien amliore par la rducation, un geste nest propos que pour une gne >>>
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95

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
importante et persistante aprs consultation pluridisciplinaire.1, 4
Ltude CLEVER a compar, chez des patients ayant
une claudication intermittente et des lsions aortoiliaques isoles, lefficacit dune prise en charge par
angioplastie et stent un programme dentranement
la marche supervis. Lamlioration de la dure de
marche maximale 6mois tait plus importante dans le
groupe exercice supervis, alors que lamlioration
de la qualit de vie tait plus importante dans le groupe
angioplastie et stent.21

Ischmie critique: la revascularisation


est systmatique
Chez les patients en ischmie critique, qui ont un risque
damputation court terme, une revascularisation doit
tre envisage systmatiquement.4 Le prise en charge
mdicale se fonde sur un traitement antalgique adapt,
sur la prvention et le traitement des infections et sur la
prise en charge de la dnutrition.1 Liloprost par voie
intraveineuse pendant 7 28jours peut tre envisag en
cas dischmie critique non revascularisable.4, 6 Dans une
mta-analyse de la Cochrane concernant des patients
rcuss de la revascularisation, il amliorait les douleurs
de repos (RR:1,54) et la cicatrisation de lulcre (RR:1,80)
et diminuait la ncessit dune amputation majeure
(RR:0,69), mais avec un faible niveau de preuve et un
bnfice long terme incertain.22
Lamputation reste indique en cas dischmie
critique sans possibilit de revascularisation.1 La prise
en charge du risque cardiovasculaire reste cependant
ncessaire: dans une tude de registre amricaine, la mortalit 1 an aprs une amputation majeure tait de 48,3%.23
Des tudes cliniques sur lutilisation de cellules
souches pour le traitement de lischmie critique sont
en cours.

Aprs revascularisation chirurgicale


Outre lobjectif de prvention secondaire, le traitement
antiplaquettaire aprs une revascularisation a pour but
de rduire le risque de r-occlusion. Un antiplaquettaire
faibles doses est toujours indiqu, sans dose de charge,
aprs une angioplastie ou un pontage supra- ou infra-inguinal, lassociation aspirine et dipyridamole peut aussi
tre utilise dans ce dernier cas.
Lassociation aspirine et clopidogrel pour au moins
1 mois est recommande, avec un faible niveau de preuve,
aprs la mise en place dun stent infra-inguinal et peut
tre envisage aprs un pontage prothtique infrapoplit.
Ces indications restent trs discutes et sont fondes sur
lanalogie de prise en charge des lsions coronaires sans
que des tudes randomises soient disponibles dans ces
indications spcifiques.
Un traitement par un antagoniste de la vitamineK
(AVK) peut tre discut aprs un pontage veineux infrainguinal.4 Cette attitude est supporte par une mta-

96

analyse de la Cochrane rvlant une supriorit des AVK


par rapport laspirine dans ce cas,24 et peut tre envisage
chez des patients risque hmorragique faible, ne ncessitant pas un traitement antiplaquettaire par ailleurs.
Au vu des faibles niveaux de preuve des recommandations et du haut risque hmorragique qui drive de la
combinaison de plusieurs antithrombotiques, le choix
de la meilleure thrapeutique antithrombotique doit se
faire en concertation entre les spcialistes vasculaires
qui suivent le patient.
Une surveillance rgulire est ncessaire aprs
revascularisation. Elle sappuie sur lvaluation clinique
(symptmes et examen des pieds) et sur la mesure de
lIPS.4 Cette surveillance est ralise 1 2mois aprs
lintervention puis 1fois par an pour les patients en claudication et au moins 2fois par an aprs une ischmie
critique.6 Lautosurveillance par le patient est fondamentale, et une information (verbale et crite) est ncessaire
sur ce point.6

ducation thrapeutique
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est
une maladie chronique, qui fait partie des 30affections
de longue dure; une demande de prise en charge
100% doit tre initie ds le diagnostic. Lducation
thrapeutique a pour but la modification du mode de
vie des patients, lamlioration de lobservance des
traitements et lapprentissage de lautosurveillance.
Des programmes spcifiques devraient tre mis la
disposition de tous les patients, mais ils ne sont actuellement effectus que dans un nombre limit de centres
hospitaliers.

UN PUISSANT MARQUEUR DE MORTALIT


Lartriopathie athromateuse des membres infrieurs
est une maladie frquente chez les personnes de plus
de 80 ans et les patients ayant des facteurs de risque
cardiovasculaire, tels le diabte et le tabagisme. Cest un
marqueur puissant de mortalit, environ 30% 5ans.
La mesure de lIPS avec un Doppler permet deffectuer
son dpistage et dinstituer une prise en charge mdicale
qui repose sur la rduction du risque de mortalit cardiovasculaire par le contrle des facteurs de risque et
un traitement associant antiplaquettaires, statines et
inhibiteurs du systme rnine-angiotensine.
Au stade de claudication intermittente, une rducation la marche permet dans la majorit des cas
de rduire la gne fonctionnelle du patient. Au stade
dischmie critique, le traitement repose essentiellement
sur la revascularisation, qui peut permettre dviter
lamputation, le contrle de la douleur et de linfection.
Ainsi, la prise en charge se doit dtre multidisciplinaire,
idalement au sein de rseaux ddis impliquant les
mdecins et chirurgiens vasculaires, les radiologues
et les mdecins rducateurs, en coordination troite
avec le mdecin gnraliste du patient. V

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
RSUM PRISE EN CHARGE DE
LARTRIOPATHIE ATHROMATEUSE
Lartriopathie athromateuse des membres infrieurs est
dpiste par la mesure du rapport entre la pression systolique la cheville et la pression systolique humrale (IPS).
Il sagit dun puissant marqueur de risque de mortalit
cardiovasculaire. Lcho-Doppler artriel est lexamen effectuer en premire intention pour un bilan morphologique
et hmodynamique des lsions artrielles. La prise en charge
repose sur la prvention de la mortalit cardiovasculaire qui
est obtenue par le contrle strict des facteurs de risque et
sur lutilisation dantiplaquettaires, de statines et dinhibiteurs
du systme rnine-angiotensine. Lentranement la marche
supervis est utile au stade dischmie deffort pour rduire

RFRENCES
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en charge de lartriopathie
chronique oblitrante athrosclrose
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of patients with peripheral arterial
disease (lower extremity, renal,
mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from
the American Association
for Vascular Surgery/Society

le handicap fonctionnel. Une revascularisation doit tre


envisage de faon systmatique au stade dischmie critique cause du risque majeur damputation ce stade. En
cas de claudication, le risque damputation est faible et un
geste de revascularisation peut tre envisag en cas de
lsions aorto-iliaques ou en cas de handicap fonctionnel
persistant malgr le traitement mdical et la rducation.
SUMMARY MANAGING THE
ATHEROSCLEROTIC ARTERIAL
DISEASE
Peripheral arterial disease is currently detected by measuring
the ratio of the systolic pressures between the ankle and at
the arm (ABI). It is a powerful marker of cardiovascular

for Vascular Surgery, Society for


Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, Society of
Interventional Radiology, and the
ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for the
Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease):
endorsed by the American
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and Pulmonary Rehabilitation;
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A randomised, blinded, trial of
clopidogrel versus aspirin in patients

mortality. Arterial doppler ultrasound is the imaging test to


perform in first intention for a morphological and hemodynamic assessment of the lesions. The management is based
on prevention of cardiovascular mortality, obtained by the
control of risk factors and the use of antiplatelet agents,
statins and renin-angiotensin system inhibitors. A supervised
walking training is useful at the stage of intermittent claudication to reduce functional disability. Revascularization should
be considered systematically at the stage of critical ischemia,
due to the major risk of amputation at this stage. In case of
intermittent claudication, the risk of amputation is low and
revascularization can be considered in the presence of aorto-iliac lesions or in case of persistent functional disability,
despite the medical treatment and rehabilitation.

at risk of ischaemic events


(CAPRIE). CAPRIE Steering
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97

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Dermo-hypodermite du pied
diabtique: la clinique avant tout
Linfection des plaies du pied est frquente chez le patient
diabtique, essentiellement du fait de leur chronicit:
plus longtemps la plaie persiste, plus la probabilit
quelle sinfecte est grande. Sil est bien quilibr, le
diabte en lui-mme nest pas un facteur de risque
dinfection. Sil est dsquilibr (hmoglobine glyque
[HbA1c]> 8%), les dfenses immunitaires risquent
dtre amoindries. Une prise en charge immdiate de la
dermo-hypodermite est essentielle pour viter ses
complications: extension loco-rgionale de linfection,
septicmie, ncrose infectieuse, amputations.

Diagnostiquer linfection
Le point essentiel pour diagnostiquer une infection
cutane (la dermo-hypodermite, que lon nommait auparavant improprement cellulite) est de ne pas se fier
aux prlvements bactriologiques de la plaie: ils sont
toujours positifs du fait de la colonisation bactrienne,
mais la prsence de germes sur le prlvement ne prjuge
pas de lexistence dune infection, ni de la pathognicit
des germes retrouvs. La clinique prime: une infection
est suspecte sil existe au moins deux signes ou symptmes suivants: rythme pri-lsionnel, dme local,
coulement purulent, chaleur et douleur locales.1, 2
noter que la douleur locale est souvent absente
chez le diabtique souffrant de neuropathie priphrique. Si elle est prsente, il faut rechercher une ostite
ou une fracture sous-jacente, ou encore une ostoarthrite infectieuse. En cas de dermo-hypodermite, on
cherche des signes gnraux (fivre, hypothermie, frissons), des signes de gravit (lymphangite, abcs, ostoarthrite), qui justifient le plus souvent une hospitalisation. La plaie doit tre soigneusement et prcautionneusement sonde la recherche de fistules, de dcollement
cutan, de contact osseux. Certains cas rares mais
svres dinfections seront voqus plus loin: tnosynovite, fasciite ncrosante, gangrne gazeuse.

Un prlvement local profond peut tre utile


Une fois le diagnostic clinique dinfection pos, un prlvement local peut tre utile pour rechercher un germe
pathogne, pour autant quil soit fait dans de bonnes
conditions: proscrire les couvillonnages de surface,
mais chercher un prlvement profond aprs nettoyage
et parage de la plaie, de prfrence laiguille fine (injection puis aspiration de NaCl0,9%); ne jamais chercher
couvrir des germes de surface, et adapter la couverture
antibiotique aux germes du prlvement profond uniquement si le traitement empirique instaur nassure
pas une bonne volution clinique dans les 48heures.

Quels autres examens?


En ce qui concerne les examens paracliniques, des
radiographies simples (face et 3/4) sont indispensables

en premire intention en cas de suspicion dostite. Un


cho-Doppler artriel est demand en urgence en
cas dischmie clinique, mais est prescrit galement en
cas de suspicion dartriopathie oblitrante des membres
infrieurs. Les examens biologiques sont inutiles au
diagnostic de linfection (mauvaise valeur prdictive
positive de lhmogramme et de la protine C-ractive),
mais savrent utiles au suivi volutif ainsi quau choix
des antibiotiques (fonction rnale et hpatique). Dventuels facteurs pjoratifs sont recherchs et pris en
charge; le dosage de lHbA1c permet dvaluer lquilibre
glycmique et dadapter le traitement antidiabtique
si ncessaire; un dosage de lalbuminmie cherche une
dnutrition complmenter.
Le choix de lantibiothrapie initiale de la dermohypodermite dpend de la gravit de la plaie ainsi que de
son anciennet:2 lamoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) demeure le traitement de premire intention le
plus adapt en cas de plaie rcente, la pristinamycine
(Pyostacine) est prfre en cas de rcidive pour son efficacit sur les staphylocoques rsistant la mticilline;
la dure de cette antibiothrapie orale est gnralement
de 2semaines.1, 2 En cas de sepsis plus grave, le recours
aux antibiotiques injectables est frquent (vancomycine,
gentamicine, ticoplanine...). Lavis dun infectiologue
est toujours prcieux du fait de lvolution de lcologie
bactrienne et des spcificits locales, surtout en ce qui
concerne les prises en charge hospitalires.

Toujours penser dcharger la plaie


Enfin, comme pour toute plaie du pied diabtique, il est
indispensable dorganiser la dcharge de la plaie (chaussure usage thrapeutique avec orthse sur mesure,
chaussure de dcharge de srie de type Barouk, fauteuil
roulant...) et les soins locaux (mise plat dventuelles
collections ou abcs, dtersion mcanique des tissus
dvitaliss et de la fibrine, irrigation des plaies profondes ou des fistules, choix du pansement primaire et
du pansement secondaire). On vrifie toujours le statut
antittanique.
Diagnostic diffrentiel: pied de Charcot aigu,
goutte, osto-arthrite, hypodermite chronique
dinsuffisance veineuse.

Ischmie critique du pied diabtique:


ne pas amputer sans revasculariser
Comme tout patient ayant une artriopathie oblitrante
des membres infrieurs, les diabtiques peuvent avoir
>>>
une ischmie aigu, dorigine embolique ou

NE PAS OUBLIER
Ne jamais omettre la vrification du statut vaccinal du patient vis--vis
du ttanos et une ventuelle prvention thromboembolique.
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105

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
thrombotique: douleur aigu du membre avec disparition
des pouls, lividit et froideur cutane, neuropathie hypoesthsique ischmique; lvolution en labsence de revascularisation en urgence va vers un aspect marbr puis
cyanos, les ulcres cutans et la ncrose musculaire.3

Lartriopathie oblitrante est souvent


infraclinique
Plus frquemment, le patient diabtique de type2, dans
le contexte mtabolique, souffre dune artriopathie oblitrante infraclinique qui se dcompense lors dune plaie
dorigine traumatique ou dun mal perforant plantaire.
Le flux sanguin qui restait suffisant en labsence de lsion
savre insuffisant la cicatrisation dune plaie, dautant
plus que celle-ci est tendue et infecte. La palpation
des pouls et la mesure de lIPS permettent un dpistage
efficace. Mme si ce dernier comporte des faux ngatifs
chez le diabtique, dont les artres ont trs souvent une
mdiacalcose les rendant incompressibles, un IPS infrieur 0,9 est toujours pathologique.

malades trs fragiles, par exemple des patients gs


cardiopathes hmodialyss, on peut surseoir la chirurgie et lanesthsie en effectuant une momification
de lorteil ncrotique par des pansements btadins
quotidiens. Une fois la dessiccation complte de lorteil
obtenue, lamputation peut tre ralise la pince en
consultation.
Diagnostic diffrentiel: maladie des emboles de
cholestrol, vascularites.

Pied de Charcot aigu: y penser pour


viter dformations et amputations
Jean-Martin Charcot a donn son nom plusieurs maladies, parmi lesquelles la neuro-arthropathie du pied
du diabtique (ou osto-arthropathie neuropathique
diabtique). Il sagit dune affection pouvant atteindre
sans facteur dclenchant un patient atteint de neuropathie priphrique:5 la cause semble tre neurovgtative,
associe des facteurs pro-inflammatoires.6 Los atteint
se fragilise, prsente des microfractures, puis une
destruction progressive.

Lischmie critique est souvent mconnue


En prsence dune plaie, lischmie critique est dfinie
par une pression systolique la cheville infrieure
50mmHg, avec l encore des mesures surestimes par
la mdiacalcose. Dans les centres spcialiss, elle peut
galement tre diagnostique par une mesure de la
pression transcutane en oxygne (PtcO2) infrieure
35mmHg ou par une pression systolique lhallux infrieure 30mmHg. Mme en labsence dun aspect clinique vocateur dischmie, un bilan vasculaire devient
alors indispensable:4 lischmie critique est souvent
mconnue, mais sa prise en charge favorise la cicatrisation des plaies et vite lvolution vers la ncrose.

Ncrose humide ou sche?


En cas de plaie prsentant une ncrose humide, une prise
en charge chirurgicale rapide est presque toujours
ncessaire pour viter laggravation locale et gnrale,
avec altration de ltat gnral et de la fonction rnale.2
Elle doit cependant tre prcde dune valuation
vasculaire (cho-Doppler artriel, angioscanner ou
angiographie par rsonance magntique [angio-IRM],
artriographie) pour effectuer si besoin une revascularisation pralable lexrse des tissus ncrotiques.1
Dans le cas des plaques de ncrose sche, bien
limites, la chirurgie peut le plus souvent tre vite.
Lvaluation vasculaire est suivie si besoin dune revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale. La plaque
de ncrose est ensuite progressivement ramollie (tulle
gras, hydrogels) et scarifie pour permettre son ablation
au lit du malade.
Si la ncrose sche est tendue et profonde, mais bien
limite, atteignant par exemple un orteil entier, lamputation savre ncessaire, toujours videmment aprs
avoir ralis un bilan de ltat artriel. Chez certains

106

Un diagnostic clinique
Le patient se plaint dune douleur diffuse dun pied, dintensit faible modre, continue, non majore par la
marche. lexamen clinique, il ny a initialement ni plaie,
ni lsion traumatique, ni signe infectieux. On trouve, en
revanche, une neuropathie priphrique hypoesthsique,
et souvent des douleurs neuropathiques intriques avec
la douleur osseuse. Les signes permettant de diagnostiquer un pied de Charcot aigu sa phase initiale sont tnus,
mais doivent tre recherchs systmatiquement: discrte
chaleur du pied atteint par rapport au pied controlatral,
discret dme diffus du pied. Cet dme peut tre nglig
si le pied nest pas compar au pied indemne, en cherchant
notamment le comblement des sillons intertendineux.
Un certain degr drythme peut tre prsent, li
lhyperhmie due linflammation et la dysautonomie
vgtative: il doit tre diffrenci de lrythme secondaire une infection bactrienne (plus franc, mieux
dlimit, indpendant de la position dclive).

confirm par limagerie


La radiographie ne montre que des lsions tardives
(dbutant par un aspect flou des corticales osseuses
et une dminralisation osseuse) et peu spcifiques;
l encore, les clichs comparatifs seront importants. Un
aspect radiologique de destructions osto-articulaires
signe un pied de Charcot aigu dj trs volu.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
actuellement lexamen de choix pour confirmer la
suspicion clinique de pied de Charcot aigu, car elle met
en vidence les signes prcoces que sont ldme osseux
et les microfissures.7
Les examens biologiques ne sont pas contributifs,
hormis parfois la valeur prdictive ngative dun

Vol. 66 _ Janvier 2016

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
syndrome inflammatoire important, qui orienterait vers
un phnomne infectieux.

La dcharge doit tre immdiate


Ds quil y a suspicion clinique de pied de Charcot aigu,
la dcharge du pied atteint doit tre absolue et durer
3mois, pour viter une volution dltre (pltre avec
protection puis pltre de marche, ventuellement attelle
de type Aircast Walker). Les anti-inflammatoires comme
les biphosphonates sont inutiles.
En labsence de dcharge, le poids du patient sur
des structures osseuses fragilises entrane destructions
et dislocations articulaires majeures, notamment du
tarse antrieur, pouvant provoquer des plaies secondaires svres, jusqu lextriorisation osseuse avec
risque damputation. Les altrations de cette phase aigu
voluent sur quelques mois jusqu la phase chronique:
celle-ci est marque par des fusions osseuses, une consolidation osseuse et des dformations parfois impressionnantes: ce pied de Charcot chronique, trs difficile
chausser, est source de conflits osseux et de plaies
rcidivantes, sans parler du prjudice fonctionnel et
esthtique. Un diagnostic prcoce est donc essentiel
pour stabiliser les structures osseuses dans leur tat
initial et viter les dformations.
Diagnostic diffrentiel: ostite infectieuse, ostoarthrite, goutte, thrombophlbite.

Arthrite bactrienne: une urgence,


linverse de lostite chronique
Lostite du pied diabtique nest pas une urgence thrapeutique, la diffrence de larthrite septique. Celle-ci
peut faire suite une ostite chronique nglige pendant
plusieurs mois, ou une dermo-hypodermite dont lvolution nest pas matrise.
Larthrite septique est suspecte lorsquune articulation du pied est dmatie et rythmateuse,
avec souvent une douleur exquise la palpation. Il faut
la suspecter galement en cas de dermo-hypodermite
extensive rsistant au traitement mdical.
Le traitement est instaurer en urgence aprs ponction articulaire: antibiothrapie intraveineuse large
spectre, associe diffrentes mthodes de drainage
(ponctions vacuatrices, drainage arthroscopique ou
par arthrotomie).8 Une prise en charge chirurgicale
en urgence est essentielle en cas de collection purulente
ou de destruction articulaire.
Le diagnostic dfinitif est amen par les rsultats
de la ponction articulaire, qui permettent galement
dadapter lantibiothrapie.
Lostite du pied diabtique est, quant elle, une infection chronique bas bruit, dvolution lente, pouvant
ne provoquer aucun signe ni symptme dinfection, ni
aucun retentissement biologique. Son diagnostic, parfois
difficile, est le plus souvent la conjonction darguments
cliniques (retard de cicatrisation, contact osseux, orteil

LES CENTRES FRANAIS DE CICATRISATION


DU PIED DIABTIQUE
Un centre de cicatrisation des
plaies du pied du diabtique doit
pouvoir bnficier de comptences
multidisciplinaires coordonnes:
diabtologue, mdecin vasculaire,
radiologue, radiologue interventionnel,
chirurgien vasculaire, chirurgien
orthopdique, infectiologue, infirmier
spcialis, podo-orthsiste, pdicurepodologue, kinsithrapeute...
Un tel centre doit pouvoir raliser
les investigations et techniques
ncessaires aux diffrentes pathologies
rencontres: radiologie y compris
interventionnelle, IRM et/ou scanner
y compris vasculaire, cho-Doppler
artriel et veineux, biopsies osseuses
transcutanes et chirurgicales, atelier
pour orthses plantaires sur mesure,
confection de pltres de dcharge.
La liste des centres franais de
cicatrisation du pied diabtique est
disponible sur Internet ladresse:
http://www.ancred.fr

en saucisse...) et darguments radiologiques (lyse


corticale et dminralisation en regard de la plaie sur
les radiographies standard ou au scanner, anomalie de
signal en IRM...9).
Le traitement de lostite consiste en une antibiothrapie cible sur des prlvements osseux de bonne qualit
(biopsie osseuse transcutane par zone saine, ralise
aprs une fentre thrapeutique antibiotique), avec des
antibiotiques de bonne pntrance osseuse pour une
dure adapte.1, 2, 10 Il sagit dun traitement spcialis
ncessitant la collaboration dinfectiologues.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
tnosynovite.

Tnosynovite du pied diabtique:


un diagnostic difficile
Les infections bactriennes des plaies du pied chez un
patient diabtique peuvent se compliquer dune atteinte
des tendons par contigut, par effraction de leur gaine.
Le risque majeur est une extension rapide ascendante de
linfection le long des structures tendineuses. La tnosynovite est difficile diagnostiquer cliniquement: un tendon nu en fond de plaie ou une fistule suivant un trajet
tendineux doivent tre surveills de prs. En cas >>>
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107

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Remerciements
au Dr Omar Tazi,
angiologue lhpital
Corentin-Celton
(Issy-les-Moulineaux),
pour son attentive
et amicale relecture.

drythme sur un trajet tendineux, de dermo-hypodermite nvoluant pas favorablement en 48heures sous
antibiothrapie orale, de mobilisation active douloureuse,
il faut suspecter une tnosynovite et adapter le traitement.
Une IRM ou un scanner peuvent aider au diagnostic dans
les cas litigieux, et le cas chant dcrire ltendue de
latteinte.
La prise en charge ncessite une antibiothrapie
intraveineuse et parfois un dbridement chirurgical
avec drainage et mchage.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
fasciite ncrosante.

Fasciite ncrosante du pied diabtique:


hospitalisation invitable
Une infection bactrienne dune plaie du pied diabtique
peut exceptionnellement se compliquer dune ncrose
tissulaire du derme atteignant les aponvroses musculaires, dfinissant la fasciite ncrosante. 2 Laspect
violac des tguments doit alerter le praticien, surtout
en labsence de contexte ischmique. Des dcollements
cutans peuvent survenir et linfection stendre rapidement par contigut. Lapparition dune hypoesthsie
est un signe important, mais non discriminant chez
un patient diabtique qui a dj une neuropathie priphrique hypoesthsique.
la diffrence dune dermo-hypodermite bactrienne simple, la fasciite ncrosante impose une hospitalisation urgente avec antibiothrapie intraveineuse
et le plus souvent dbridement chirurgical.
Diagnostic diffrentiel: ischmie aigu, dermohypodermite, tnosynovite, gangrne gazeuse

RSUM PIED DU
DIABTIQUE: LES SITUATIONS
DURGENCE
Toute plaie du pied diabtique doit bnficier
rapidement dune prise en charge spcialise et
multidisciplinaire, afin daugmenter les chances
de cicatrisation et de diminuer le risque dam-

RFRENCES
1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB,
et al. 2012 Infectious Diseases
Society of America Clinical Practice
Guideline for the diagnosis and
treatment of diabetic foot infections. J
Am Podiatr Med Assoc 2013;103:2-7.
2. Socit de pathologie infectieuse
de langue franaise. Prise en
charge du pied diabtique infect.
Recommandations pour la pratique
clinique, SPILF. Med Mal Infect

108

putation. Certaines situations urgentes seront


abordes, en commenant par les plus frquentes: dermo-hypodermite, ischmie critique,
pied de Charcot aigu. Dautres situations plus
rares seront galement voques: arthrite bactrienne, tnosynovite, fasciite ncrosante,
gangrne gazeuse. Un accs facilit aux centres

2007;37:26-50.
3. Piriou V, Closon M, Feugier P.
Prise en charge en urgence
dun patient en ischmie aigu
des membres infrieurs. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris),
Med Urg 2007;25-190-A-20.
4. Vouillarmet J. Lower-extremity
arterial revascularization: Is there
any evidence for diabetic foot
ulcer-healing? Diabetes Metab
2015;S1262-3636(15)00083-X.

Gangrne gazeuse: urgence vitale


Rarissime, la gangrne gazeuse ne doit cependant pas
tre mconnue: toute plaie infecte chez un patient
diabtique doit non seulement tre dlicatement sonde
la recherche de fistule et de contact osseux, mais aussi
tre palpe. La prsente dune crpitation neigeuse
signe lemphysme due une infection Clostridium,
dvolution redoutable. Cette gangrne gazeuse peut en
effet entraner dmes et ecchymoses, mais surtout une
ncrose tissulaire extensive et rapide aboutissant un
choc septique et une dfaillance multiviscrale souvent
mortelle.11
La prise en charge dune gangrne gazeuse est une
urgence vitale et doit tre ralise dans un service de ranimation chirurgicale: dbridement large en urgence pour
permettre lexrse des tissus dvitaliss, antibiothrapie,
remplissage vasculaire, oxygnothrapie hyperbare.
Diagnostic diffrentiel: fasciite ncrosante.

CONCLUSION
Le pied diabtique ncessite une prvention adapte
au risque podologique, ainsi qu'une prise en charge
prcoce, globale et pluridisciplinaire des plaies.
Il est essentiel de prendre en compte: le statut infectieux (local, osseux et gnral), le statut vasculaire, la
dcharge de la plaie, les soins locaux, lquilibre glycmique et nutritionnel, la douleur.
Les situations durgence ont t prsentes (notamment la dermo-hypodermite et lischmie critique),
afin que tout mdecin confront la pathologie puisse
dispenser les premier traitements, sans perte de chance
pour le patient. V

franais de cicatrisation du pied diabtique est


disponible en ligne.
SUMMARY EMERGENCIES
IN DIABETIC FOOT
ULCERS MANAGEMENT
Treatment of diabetic foot ulcers must be organized

5. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot:


the diagnostic dilemma. Am
Fam Physician 2001;64:1591-8.
6. Hrushikesh D. Local and systemic
concentrations of pro-inflammatory
cytokines, osteoprotegerin, sRANKL
and bone turnover markers
in acute Charcot foot and
in controls. OP 02 Diabetic
foot and acute osteoarthropathy.
EASD Lisbonne 2011.
7. Ergen FB, Sanverdi SE, Oznur A.

in specialized care centers to improve healing rates


and reduce amputation rates. Some frequent and
especially urgent situations will be described: infection, ischemia, Charcot joint. Other less common
pathologies will be mentioned: bacterial arthritis,
tenosynovitis, necrotizing fasciitis, gas gangrene.
French diabetic foot clinics are easily found online.

Charcot foot in diabetes and an


update on imaging. Diabet Foot
Ankle 2013;4:21884-92.
8. Sharff KA, Richards EP, Townes JM.
Clinical Management of Septic
Arthritis. Curr Rheumatol Rep
2013;15:332.
9. National Institute for Health
and Clinical Excellence. Inpatient
management of diabetic foot
problems: summary of NICE
guidance. BMJ 2011;342:d1280.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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10. Braun L, Kim PJ, Margolis D,


Peters EJ, Lavery LA; Wound
Healing Society. What's new
in the literature: an update
of new research since the orginal
WHS diabetic foot ulcer guidelines
in 2006. Wound Repair Regen
2014;22:594-604.
11. Carron P, Tagan D. Fulminant
spontaneous Clostridium
septicum gas gangrene.
Ann Chir 2003;128:391-3.

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
FOCUS

Artriopathie athromateuse des


membres infrieurs: une prvalence qui
augmente significativement avec lge

ALESSANDRA
BURA-RIVIRE
Service de mdecine
vasculaire,
CHU de Toulouse,
Universit
Paul Sabatier,
Toulouse, France
bura-riviere.a@
chu-toulouse.fr
A. Bura-Rivire
dclare des
interventions
ponctuelles
(essais cliniques
et travaux
scientifiques)
pour Astra-Zeneca,
Bayer, BoehringerIngelheim, Leo Pharma,
Pfizer/BMS et Sanofi;
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements
pour congrs par ces
mmes entreprises.

98

est seulement rcemment


quun consensus a t
trouv pour dfinir lartriopathie athromateuse des membres
infrieurs lors dtudes pidmiologiques. Les premires tudes fondaient le diagnostic sur la prsence de
symptmes ou sur labsence dun ou
plusieurs pouls artriels la palpation.
Actuellement, un consensus existe
sur lemploi de labaissement de lindice
de pression systolique (IPS).1

Rare avant 50ans, de plus en plus


frquente ensuite avec lge
Dans tous les pays, en dessous de lge
de 50ans, lartriopathie oblitrante
des membres infrieurs est une pathologie peu frquente, avec une prvalence de 2,5 5%. La prvalence
augmente significativement avec lge
pour tre autour de 10% entre 50 et
65ans et suprieure 20% chez les
personnes de plus de 80ans. La figure1
montre la prvalence de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs en
fonction de lge.2, 7
Parmi les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, la
prvalence de lartriopathie oblitrante
des membres infrieurs est plus importante. Chez des patients diabtiques
ou tabagiques, son incidence est denviron 30%:seulement 10% dentre eux
ont une claudication classique, 50%
ont une claudication atypique et 40%
sont compltement asymptomatiques.9
Dans lopration de dpistage Des
Pas pour la Vie, mene par la Socit
franaise de mdecine vasculaire en
France sur 10000 sujets de plus de 60
ou 50ans tabagiques ou diabtiques,
ayant eu sur un jour une mesure de
lIPS, la prvalence de de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs
dfinie par un IPS infrieur 0,90, tait
de 25%.10 Les tudes dincidence sont
beaucoup plus rares, avec des donnes

0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Groupe dge

Figure 1. PRVALENCE DE LARTRIOPATHIE DES MEMBRES INFRIEURS EN FONCTION


DE LGE.
%

Prvalence AOMI : claudication intermittente

5
Hommes
Femmes

4
3
2
1
0
55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

> 85

Classe dge

Figure 2. PRVALENCE DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE DES MEMBRES


INFRIEURS EN FONCTION DU SEXE DANS LA COHORTE DE ROTTERDAM.
Daprs la rf. 2.
portant principalement sur la survenue
de claudication intermittente. Dans
ltude de Framingham, qui date de plus
de 30ans, lincidence de la claudication
intermittente artrielle chez les hommes
passe de 0,4/1000 par an avant 45ans,
plus de 6/1000 par an aprs 65ans.
Peu de diffrences entre les sexes
On estime que la prvalence et lincidence de lartriopathie oblitrante des
membres infrieurs chez les femmes

sont similaires celles des hommes,


mais plus faibles dans les tranches
dges les plus jeunes. Dans ltude de
Framingham, lincidence annuelle de
claudication2, 11 chez les hommes est
de 7,1/1000 par an tandis que chez les
femmes elle est de 3,6/1000 par an,
avec un ratio homme/femme de 1,97.2, 12
Dans les tudes Edimburgh Artery et
Limbourg PAOD, en revanche, le ratio
hommes/femmes chez les patients
claudicants est similaire (1,1 et 1,2).7, 13

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Dans ltude Rotterdam, fonde sur la
mesure des IPS, lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est moins
frquente chez les hommes que chez les
femmes, avec une prvalence de 16,9%
et 20,5% et un rapport homme/femme
de 0,82 (fig. 2).2
Diffrences ethniques:
des donnes limites
Les donnes sur lassociation entre
lartriopathie oblitrante des membres
infrieurs et lorigine ethnique sont
limites, la plupart des tudes ayant
t conduites chez des sujets blancs,
non hispaniques. Plusieurs grandes

RFRENCES
1. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P,
et al.; American Heart Association
Council on Peripheral Vascular
Disease; Council on Epidemiology
and Prevention; Council on
Clinical Cardiology; Council
on Cardiovascular Nursing;
Council on Cardiovascular Radiology
and Intervention, and Council
on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia. Measurement and
interpretation of the ankle-brachial
index: a scientific statement from
the American Heart Association.
Circulation 2012;126:2890-909.
2. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D,
Bots ML, Hofman A, Grobbee DE.
Peripheral arterial disease
in the elderly: The Rotterdam
study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1998;18:185-92.

tudes suggrent une prvalence plus


importante chez les sujets dorigine
africaine; lodds ratio chez les sujets
afro-amricains, aprs ajustement
sur les facteurs de risque, varie entre
2,12 et 2,6.4
Des analyses ultrieures nont
jamais montr une sensibilit majeure
chez les non-blancs pour les facteurs
de risque traditionnels dathrome.
Il reste voir si dautres facteurs de
risque moins classiques, comme les
marqueurs dinflammation, diffrents
entre les groupes de population ou
si des particularits gntiques
confrent un risque indpendant

3. Criqui MH, Fronek A,


Barrett-Connor E, Klauber MR,
Gabriel S, Goodman D. The
prevalence of peripheral arterial
disease in a defined population.
Circulation 1985;71:510-5.
4. Newman AB, Siscovick DS,
Manolio TA, et al. Ankle-arm index
as a marker of atherosclerosis
in the Cardiovascular Health Study.
Cardiovascular Heart Study (CHS)
Collaborative Research Group.
Circulation 1993;88:837-45.
5. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling
JN, de Vries H, Bouter LM,
Heine RJ. Peripheral arterial
disease in relation to glycaemic
level in an elderly Caucasian
population: the Hoorn study.
Diabetologia 1995;38:86-96.
6. Curb JD, Masaki K, Rodriguez BL
et al. Peripheral artery disease

dartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Quelques tudes


conduites dans des centres hospitaliers dmontrent que la localisation des lsions varie, avec un
pourcentage plus lev de pathologies distales chez les noirs, mme
aprs ajustement pour les facteurs
de risque cardiovasculaire.14
Des donnes sur dautres groupes
ethniques sont encore plus rares.
Deux tudes ont montr une prvalence plus faible de lartriopathie
oblitrante des membres infrieurs
chez les asiatiques, aprs ajustement.6, 15 V

and cardiovascular risk factors


in the elderly. The Honolulu
Heart Program. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1996;16:1495-500.
7. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD,
Kaiser V, Knottnerus JA. The
prevalence of asymptomatic
and unrecognized peripheral
arterial occlusive disease. Int
J Epidemiol 1996;25:282-90.
8. Boccalon H, Lehert P, Mosnier M.
Apprciation de la prvalence
de l'artriopathie oblitrante
des membres infrieurs en France
laide de lindex systolique dans
une population risque vasculaire.
J Mal Vasc 2000;25:38-46.
9. Criqui MH, Fronek A, Klauber MR,
Barrett-Connor E, Gabriel S.
The sensitivity, specificity, and
predictive value of traditional
clinical evaluation of peripheral

arterial disease: results from


noninvasive testing in a defined
population. Circulation
1985;71:516-22.
10. Behar T, Bosson JL,
Galanud JP, et al. valuation
de la prvalence et des facteurs
de risque de lartriopathie
oblitrante des membres
infrieurs dans le cadre
dune campagne de dpistage
ambulatoire. J Mal
Vasc 2013:38:22-8
11. Murabito JM, Evans JC, Nieto K,
Larson MG, Levy D, Wilson PW.
Prevalence and clinical correlates
of peripheral arterial disease in
the Framingham Offspring Study.
Am Heart J 2002;143:961-5.
12. Kannel WB, McGee DL. Update
on some epidemiologic features
of intermittent claudication:

the Framingham Study. J Am


Geriatr Soc 1985;33:13-8.
13. Fowkes FG, Housley E,
Cawood EH, Macintyre CC,
Ruckley CV, Prescott RJ.
Edinburgh Artery Study:
prevalence of asymptomatic
and symptomatic peripheral
arterial disease in the general
population. Int J Epidemiol
1991;20:384-92.
14. Hobbs SD, Wilmink AB,
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and peripheral arterial
disease. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2003;25:505-12.
15. Criqui MH, Vargas V,
Denenberg JO, et al.
Ethnicity and peripheral
arterial disease: the San Diego
Population Study. Circulation
2005;112:2703-7.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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99

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Techniques de revascularisation des artriopathies

Des revascularisations
endovasculaires moins
invasives
JONATHAN
SOBOCINSKI,
RICHARD AZZAOUI,
TERESA
MARTIN-GONZALEZ,
ADRIEN HERTAULT,
RAFAELLE SPEAR,
RACHEL CLOUGH,
STPHAN HAULON
Service de chirurgie
vasculaire,
Centre de laorte,
Hpital cardiologique,
CHU de Lille,
Lille, France
jonathan.sobo
@gmail.com
J. Sobocinski dclare
des liens dintrts
(confrences)
avec Abbott Vascular.
R. Spear dclare
des prises charge
loccasion
de congrs par
COOK Medical,
Vascutek et Bard.
R. Azzaoui, R. Clough,
T. Martin-Gonzalez
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
S. Haulon et
A. Hertault nont
pas transmis de
dclaration dintrts.

100

a revascularisation ne doit senvisager en


principe que dans le cadre dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs
dcompense selon les classifications de
Rutherford et de Leriche-Fontaine. On distingue les
patients claudicants, ayant des douleurs leffort, et
les patients en ischmie critique chronique, ayant des
douleurs de repos et des troubles trophiques ischmiques. Le pronostic du membre infrieur est en jeu
en cas dischmie critique chronique. La prise en
charge des facteurs de risque cardiovasculaire et
loptimisation du traitement mdicamenteux sont
indispensables quelle que soit la symptomatologie
du patient. Pour le patient claudicant, elle sassocie
un programme de rducation la marche dont
lobjectif est le dveloppement dun rseau artriel
collatral qui compense locclusion des troncs principaux. 1 Ce nest quen cas dchec de cette prise en
charge non invasive que se discute lindication dune
revascularisation. Dans le cas de lischmie critique
chronique, un geste de revascularisation simpose
en association au traitement mdicamenteux et
loptimisation des facteurs de risque cardiovasculaire.
Les techniques et la stratgie de revascularisation ont
largement volu ces dernires annes.
La chirurgie ouverte avec ralisation de pontages
et dendartriectomies nest plus la seule technique de
revascularisation, se joignent maintenant les techniques
endovasculaires. Les preuves cliniques restent toutefois
encore faibles et controverses, car il est difficile de trouver des cohortes de patients homognes et comparables
permettant de juger de la supriorit dune technique
par rapport lautre; quelques tendances semblent
nanmoins se dgager. Quelle que soit la technique
utilise, lagression de lartre stimule des mcanismes physiopathologiques lorigine dune fibrose
cicatricielle, lhyperplasie myo-intimale, qui peut
compromettre moyen ou long terme la permabilit
de la revascularisation. Une connaissance prcise
des techniques (chirurgie ouverte ou endovasculaire)
est ncessaire pour proposer et adapter la stratgie de
revascularisation la plus pertinente.

Deux techniques de revascularisation


discuter
Lorsque lindication de revascularisation est retenue,
deux techniques peuvent tre discutes: la chirurgie
ouverte, longtemps dite conventionnelle car elle tait
la technique de rfrence, et le traitement endovasculaire qui propose une alternative moins invasive et
qui connat un essor important ces dernires annes.
Des techniques hybrides de revascularisation associant
un geste chirurgical ouvert et une revascularisation
endovasculaire peuvent tre galement envisages.
Le seul grand essai prospectif randomis comparant
chirurgie ouverte et traitement endovasculaire date
de plus de 10 ans.2 Il na pas permis de dgager clairement des sous-groupes de patients qui tiraient meilleur
bnfice dune stratgie par rapport lautre. Nanmoins, les techniques et le matriel ont volu et les
conclusions de cet essai ne sont plus dactualit. Un
nouvel essai randomis prospectif (best-CLI trial)
comparant les deux techniques est en cours, mais les
rsultats ne devraient pas tre publis avant 2ans.
De plus, ltude BASIL-2 a dbut rcemment.

Quelle stratgie adopter?


Dans lischmie critique chronique, le but est de soulager
la douleur et dobtenir la cicatrisation des troubles
trophiques (sauvetage de membre). Dans le cadre
dune claudication, la technique retenue ne doit en
aucun cas dgrader le rseau artriel et aggraver la
symptomatologie.
En labsence de preuves cliniques fortes, le choix de
la stratgie de revascularisation repose sur lexprience
et la prfrence des chirurgiens pour lune ou lautre des
techniques. Nanmoins certains lments en dehors
de la symptomatologie des patients doivent nourrir la
rflexion du chirurgien sur le type de stratgie qui
devrait permettre dapporter le maximum de bnfice
aux patients.
Le bilan dimagerie propratoire, si la fonction rnale le permet, couple lcho Doppler langioscanner.

Vol. 66 _ Janvier 2016

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS

Figure 1.
RECONSTRUCTION
RALISE PARTIR
DUNE ANGIOGRAPHIE
PAR RSONANCE
MAGNTIQUE.
La flche blanche
montre le pontage
prothtique fmoro-poplit
droit; les flches orange
rvlent une occlusion
chronique de lartre
fmorale superficielle
post-ostiale gauche
avec une reprise au niveau
du canal des adducteurs
(Hunter).
Lartriographie par rsonance magntique (ARM)
apporte peu dinformations sur la qualit de la paroi
artrielle et peut sous-estimer les difficults opratoires
(fig. 1) . Certains chirurgiens se satisfont dun choDoppler seul et proposent une artriographie en intention de traiter; cela limite les injections de produit de
contraste iod chez des patients dont la fonction rnale
est souvent altre.
Deux lments importants orientent le choix de la
stratgie de revascularisation: les caractristiques de
la lsion artrielle celles se rapportant au patient incluant son tat physiologique, et la prsence dun greffon
autologue utilisable pour la ralisation dun pontage.

Le succs technique du traitement


endovasculaire est corrl la morphologie
de la lsion
La lsion est analyse: longueur, degr de stnose voire
occlusion, calcification, association dautres lsions
en amont ou en aval. En ce sens, la classification morphologique du TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
pour les lsions occlusives aorto-iliaques ou fmoropoplites a t propose pour orienter le choix de la
stratgie: quatre catgories (A D) ont t dfinies.3
Cette classification ne prend pas en compte les lsions
pluri-tages (lsions iliaques et fmoro-poplites ou
jambires, par exemple) et nvalue pas laspect de la

Figure 2. PATIENT CLAUDICANT RESTANT HANDICAP


PAR UN PRIMTRE RDUIT UNE DIZAINE DE MTRES,
MALGR UNE RDUCATION VASCULAIRE BIEN MENE.
A. La grosse collatrale rinjectant lartre poplite ne suffit
pas compenser locclusion de son tronc natif.
B. Recanalisation sous-intimale selon la technique de Bolia.
C. Rentre dans la vraie lumire en aval de la lsion.
D. Angioplastie au ballon du segment recanalis qui permet
de remettre en charge lartre poplite (E).
lsion et son risque de non-franchissement par la technique endovasculaire.
La classification TASC en cas de stnose unique ou
peu tendue (TASC A ou B) oriente le vers un traitement
endovasculaire. Dans ce cas prcis, le geste est en principe simple et langioplastie ralise au ballon peut
sassocier ou non limplantation dun stent (stenting).
Le recours au stenting dans laxe iliaque est frquent
mme si les rsultats des tudes le comparant langioplastie seule restent peu concluants;4 ltage fmoropoplit il est galement difficile daffirmer que le
stenting amliore les rsultats cliniques.5

Le choix du stent
Aucune recommandation ne peut tre faite quant au
choix du stent: certains auteurs valuent linfluence du
design des stents,6 quand dautres valuent les bnfices
des stents couverts ou des stents lution de mdicaments (stents actifs).7 Lutilisation de ballons enduits
de mdicaments (drug-eluting balloon [DEB]) est aujourdhui une alternative au stenting, en cours dvaluation. Ces ballons permettraient dobtenir daussi bons
rsultats que le stenting en ne laissant aucun matriel
dans lartre.8 Dans le mme esprit, des plateformes
rsorbables lution de mdicaments ou non sont en
cours dvaluation.9 Ces dispositifs ne sont pour linstant
pas rembourss par l'Assurance maladie en France.
Il nest pas recommand davoir recours limplantation systmatique de stents dans les artres de jambes;10
lutilisation de stent actif cet tage pourrait avoir un
avantage comparativement aux stents nus, ou mme
langioplastie seule.11 Le ballon lution de mdicaments
est aussi valu ltage jambier, mais l encore les
premires tudes comme IN.PACT (Medtronic) nont pas
>>>
confirm son intrt.12
Vol. 66 _ Janvier 2016

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101

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
tion antgrade fmorale et rtrograde jambire ou poplite (fig.3). Malgr la diffusion de ces techniques, grce
notamment au dveloppement dun matriel ddi (introducteurs, guides et cathters), un chec de franchissement des lsions artrielles chroniques est rpertori
dans environ 10% des cas.15 Ces checs techniques aboutissent le plus souvent la ralisation dun pontage.
Il est difficile dvaluer linfluence du degr de calcification des lsions dans le choix de la stratgie de revascularisation. En cas de traitement endovasculaire, la
prsence de calcifications expose le patient un risque
lev demboles distaux, dchec de langioplastie ou de
limplantation de stent. Le recours un cathter dathrectomie associ ou non un systme de rcupration des
emboles pourraient ici avoir un intrt. La prsence de
calcifications importantes longues, diffuses et occlusives
peut aussi dcourager une revascularisation endovasculaire et orienter demble vers une chirurgie ouverte.

Ltat physiologique du patient oriente


la prise en charge

Figure 3. PATIENT EN ISCHMIE CRITIQUE AVEC DES LSIONS


DE LARTRE FMORALE SUPERFICIELLE, DE LARTRE
POPLITE INTERARTICULAIRE ET SUR LA CROSSE DE LARTRE
TIBIALE ANTRIEURE.
Lchec de revascularisation par voie antgrade aboutit la
ralisation dune ponction rtrograde sous chographie de lartre
tibiale antrieure la jonction de son segment proximal et moyen.
La chirurgie ouverte pour lartre fmorale
commune reste le traitement de choix
Lartre fmorale commune, situe au pli de flexion
de la hanche, se divise en artre fmorale superficielle
et en artre fmorale profonde; cette dernire est lartre
la plus importante chez le patient artritique car elle alimente lensemble du rseau artriel collatral du membre
infrieur. La thrombo-endartriectomie de lartre fmorale commune est un geste simple le plus souvent, pouvant
tre ralise sous anesthsie loco-rgionale; les taux de
permabilit aprs cette intervention sont excellents.13
En cas de lsions associes en amont ou en aval de lartre
fmorale commune, un traitement hybride associant
une thrombo-endartriectomie de lartre fmorale
commune un traitement endovasculaire de laxe iliaque
ou fmoro-jambier est aussi associ de bons rsultats.14
Que ce soit ltage iliaque ou fmoro-poplit, la
prsence dune occlusion artrielle chronique peut
compromettre le succs technique et la permabilit
de la revascularisation endovasculaire. ltage fmoro-poplit, diverses techniques de franchissement de
ces lsions sont utilises: recanalisation sous-intimale
de Bolia (fig.2); recanalisation intraluminale laide dun
guide de franchissement ddi ou dun cathter dathrectomie; technique SAFARI associant une double ponc-

102

Un retour rapide lautonomie chez un patient fragile


doit tre un argument primordial pour le choix de la
stratgie chirurgicale. La chirurgie ouverte impose un
temps dalitement et dhospitalisation plus long, qui
expose les patients des complications de dcubitus,
dautant plus dans un contexte de dnutrition et daltration de ltat gnral. La cicatrisation des voies dabord
ou de prlvement saphne dans ce contexte peut aussi
se compliquer.
Que ce soit ltage poplit sus- ou sous-articulaire,
lutilisation de greffon saphne interne comme conduit
pour la ralisation de pontage donne dexcellents rsultats.16 Nanmoins une rcente tude (PREVENT III trial)
a montr que prs de 1patient sur 4 en ischmie critique
chronique navait pas de greffon veineux autologue
utilisable pour raliser un pontage. Labsence de greffon
de qualit hypothque les chances de succs de la revascularisation mme en cas de pontage fmoro-poplit
sus-articulaire.17, 18
Mme si les rsultats de la revascularisation endovasculaire moyen et long termes19 ne sont pas excellents
en termes de permabilit, le taux de sauvetage du
membre et le court sjour hospitalier sont autant darguments en faveur de cette technique, surtout chez les
patients gs et fragiles.

CONCLUSION
La chirurgie ouverte est toujours envisage pour les
lsions occlusives longues et complexes, mais les progrs des techniques endovasculaires permettent de
proposer des revascularisations des membres infrieurs moins invasives chez ces patients fragiles. Il
est indispensable davoir accs aux deux techniques
pour proposer la meilleure stratgie en fonction
des caractristiques des lsions artrielles et de ltat
physiologique des patients. V

Vol. 66 _ Janvier 2016

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
RSUM TECHNIQUES DE REVASCULARISATION DES ARTRIOPATHIES
Dans le cadre de lischmie critique chronique, la menace pour le
patient de perdre le membre hypoperfus engage le chirurgien
proposer un geste de revascularisation rapide. Celui-ci peut tre
ralis par chirurgie ouverte, ou par des techniques de revascularisation endovasculaires moins invasives. Lengouement rcent pour
les traitements endovasculaires en pathologie artrielle priphrique
est contemporain du dveloppement doutils spcifiquement ddis
ce type de procdures. Des amliorations sur les ballons et les
stents ont t proposes; de nouveaux dispositifs, comme les cathters dathrectomie ont t dvelopps. Des amliorations sur les
introducteurs, guides et cathters ont t effectues pour rpondre

RFRENCES
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EI, Antoniou SA, Georgiadis
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treatment of infra-inguinal
arterial disease with
drug-eluting stents offer
better results than angioplasty
with or without bare metal

lvolution des stratgies de revascularisation: des techniques


comme SAFARI, avec ponction rtrograde des artres jambires pour
le traitement de lartre fmorale superficielle ou des artres jambires, sont dsormais courantes.
Il est nanmoins difficile dvaluer les rsultats de la modification de
nos pratiques grce lutilisation de ces nouvelles techniques. La
grande htrognit de patients traits et de morphologies des
lsions artrielles rend complexe linterprtation des rsultats publis.
SUMMARY ARTERIAL REVASCULARIZATION
TECHNIQUES
Patients with critical limb ischemia are at risk of major amputation.
The latest developments in endovascular technology and techniques

stents? Interact Cardiovasc


Thorac Surg 2014;19:282-5.
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primary stenting in the
infrapopliteal disease. Vasc

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Drug-eluting stents for
revascularization of
infrapopliteal arteries:
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randomized trials. JACC
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12. Zeller T, Baumgartner I,
Scheinert D, et al.
Drug-eluting balloon versus
standard balloon angioplasty
for infrapopliteal arterial
revascularization in critical
limb ischemia: 12-month
results from the IN.PACT
DEEP randomized trial. J
Am Coll Cardiol
2014;64:1568-76.
13. Kang JL, Patel VI, Conrad
MF, Lamuraglia GM, Chung

provide a less invasive and valuable alternative to conventional open


surgery. Major improvements in angioplasty balloons and stents have
been achieved in recent years. New devices such as atherectomy
catheters and dedicated guidewires have been developed and are
available to treat chronic-total-occlusions (CTO) of the peripheral
arteries. In parallel, new techniques have been developed to achieve
more complex endovascular revascularisation; these include intraluminal recanalisation, and the SAFARI technique, which is the combination of antero and retrograde approaches to treat the femoral, popliteal and pedal arteries. Currently, only limited data are available to
support these last advances in the literature. The continued uptake of
these new techniques in the future will be associated with shorter
hospital stay and faster recovery.

TK, Cambria RP. Common


femoral artery occlusive
disease: contemporary
results following surgical
endarterectomy. J Vasc
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14. Piazza M, Ricotta JJ 2nd,
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stenting combined with
open femoral
endarterectomy is as
effective as open surgical
reconstruction for severe
iliac and common femoral
occlusive disease. J Vasc
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15. Bazan HA, Le L, Donovan M,
Sidhom T, Smith TA,
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Retrograde pedal access for
patients with critical limb
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16. Twine CP, McLain AD. Graft

type for femoro-popliteal


bypass surgery. Cochrane
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PREVENT III: a multicenter,
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edifoligide for the prevention
of vein graft failure in lower
extremity bypass surgery. J
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Carson JL, Graham AM.
In-hospital and 30-day
outcomes after tibioperoneal
interventions in the US
Medicare population with
critical limb ischemia. J
Vasc Surg 2011;54:109-15.

ERIK ORSENNA, LOUIS PASTEUR ET LA MDECINE VASCULAIRE


Si la mdecine vasculaire sest individualise ces dernires annes au sein de la
pathologie cardiovasculaire, devenant une
discipline universitaire avec son corps
enseignant spcifique, elle peine pourtant
encore tre reconnue comme une spcialit part entire. Cest dire si Erik Orsenna
fait uvre singulire dans son dernier
ouvrage sur Louis Pasteur1 lorsquil crit
chaque fois quil revenait dans sa bonne
ville dArbois, Pasteur demandait dabord
quon ouvre grand les fentres. Il voulait
retrouver le fracas du courant. Ainsi agissent

les mdecins angiologues pour savoir si


rien nobstrue le parcours du sang dans les
artres, ils ne se contentent pas de scruter
lcran de lchographe, ils tendent loreille.
Ce rapprochement entre le souhait de
Pasteur dentendre le flux de la rivire Cuisance et lexploration des flux sanguins lors
de lexamen vasculaire a de quoi surprendre
le lecteur. Sans tenter de faire lexgse de
ce choix littraire par un auteur qui souligne son abyssale ignorance en biologie
reconnaissons la pertinence de limage.
Lexploration ultrasonore des vaisseaux

conjugue lanalyse de limage et lcoute des


flux vasculaires et celle-ci est la base de
lexamen tant des artres que des veines.
Remercions Erik Orsenna par ce petit
paragraphe consacr un grand biologiste
non mdecin, davoir ainsi valid la pratique des mdecins vasculaires et de contribuer par-l, au moins sur le plan littraire,
la reconnaissance de la spcificit de leur
exercice.
Jean-Nol Fiessinger

1. Orsenna E. La vie, la mort, la vie Louis Pasteur 1822-1895.


Paris: Fayard, 2015.
Vol. 66 _ Janvier 2016

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103

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Pied du diabtique: les situations durgence

Une prise en charge adapte


et prcoce est essentielle
pour permettre la cicatrisation
ROXANE DUCLOUX
Centre de Cicatrisation
du Pied du
diabtique (CCPdia),
service
de diabtologieendocrinologienutrition,
Hpital europen
Georges-Pompidou,
hpitaux universitaires
Paris-Ouest,
Paris, France
roxane.ducloux
@aphp.fr
R. Ducloux dclare
des interventions
ponctuelles pour
AstraZeneca, BMS,
Janssen-Cilag,
Johnson & Johnson,
Lilly, Merck Serono,
MSD, NovoNordisk,
Roche, Sanofi-Aventis
et avoir t prise
en charge loccasion
de dplacements pour
congrs par
AstraZeneca, BMS,
Lilly, Merck Serono,
MSD, NovoNordisk,
Sanofi-Aventis,
Scheringh-Plough.

104

es plaies du pied du diabtique sont frquentes


et potentiellement gravissimes, alors quune
prise en charge adapte et prcoce permet
le plus souvent une cicatrisation rapide. Ce
nest pas le diabte en lui-mme qui provoque des
plaies, mais bien ses complications: neuropathie et
artriopathie.

La neuropathie priphrique
hypoesthsique est la cause
essentielle du pied diabtique
La neuropathie priphrique hypoesthsique risque
dapparatre aprs de nombreuses annes de diabte
insuffisamment quilibr, modifie le positionnement
du pied et entrane hyperpressions et hyperkratose.
Cette hyperkratose, par des forces de cisaillement et
les microtraumatismes induits, dtriore les tissus sousjacents et permet la formation de collections aseptiques
secondairement fistulises la peau: le mal perforant
plantaire. La neuropathie entrane galement une augmentation du risque traumatique par dfaut de signal
dalerte douloureux lors dun chaussage inadapt (corps
tranger, couture intrieure, conflit avec la chaussure
des dformations comme un hallux valgus ou des orteils
en griffe), dune brlure, de blessure lors de la marche
pieds nus sur des objets coupants (cailloux, coquillages,
dbris de verre...).
Du fait de labsence de douleur lie la neuropathie,
le retard diagnostique est frquent chez les patients qui
nont pas bnfici dducation thrapeutique: tout
patient diabtique doit donc connatre son risque podologique, la gradation du risque faisant partie intgrante
du bilan annuel de retentissement du diabte. Sans
neuropathie, le risque de plaie nest pas augment et le
risque podologique est de 0/3. En cas de neuropathie
hypoesthsique diagnostique par un test au monofilament pathologique, le grade est de 1/3 en labsence
dautre anomalie du pied, mais de grade2/3 en cas
dartrite associe ou de trouble de la statique plantaire.
Enfin, tout patient ayant eu une plaie chronique (ayant
dur plus de 1mois) ou une amputation dune partie du

pied est considr demble comme trs haut risque,


de grade3/3. Plus le grade est lev, plus le risque de
plaie augmente, de faon exponentielle: les conseils
dhygine, de chaussage, les soins de pdicurie et la
surveillance doivent sadapter au risque dans lobjectif
de prvenir les lsions.

Lartriopathie oblitrante des membres


infrieurs est un facteur aggravant
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est
rarement un facteur causal, mais toujours un facteur
aggravant pour les plaies du pied chez un patient diabtique. Elle est favorise par un diabte ancien et dsquilibr, ainsi que par les autres facteurs de risque
cardio-vasculaire. La recherche dune artriopathie
fait galement partie du bilan annuel du patient diabtique. Le praticien vrifie la bonne perception des pouls
priphriques (tibial postrieur et pdieux), labsence
de claudication intermittente ou de signes dischmie
chronique (pied maigre, dpil, diffrence de temprature entre les deux pieds). Lindice de pression systolique
(IPS) permet un dpistage prcoce: il ncessite uniquement la comparaison de la pression artrielle systolique
humrale (rapparition du bruit auscultatoire au stthoscope) celle de la cheville (rapparition du signal
Doppler ou palpatoire du pouls tibial postrieur). En cas
de symptmes dischmie ou de plaie, un cho-Doppler
artriel des membres infrieurs permet dvaluer la
ncessit de raliser un bilan dimagerie plus pouss,
dans loptique dune ventuelle revascularisation,
dadapter le traitement mdicamenteux et de radaptation fonctionnelle.
Tout patient ayant une plaie du pied diabtique
doit tre adress en consultation spcialise dans un
centre multidisciplinaire, notamment en cas de retard
de cicatrisation (plaie non gurie en 6semaines). Nanmoins, de nombreux mdecins de toutes spcialits
sont appels prendre en charge en premire intention
les pathologies de leurs patients diabtiques (mdecins
gnralistes, diabtologues, angiologues, urgentistes,
internistes, dermatologues...).

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Dermo-hypodermite du pied
diabtique: la clinique avant tout
Linfection des plaies du pied est frquente chez le patient
diabtique, essentiellement du fait de leur chronicit:
plus longtemps la plaie persiste, plus la probabilit
quelle sinfecte est grande. Sil est bien quilibr, le
diabte en lui-mme nest pas un facteur de risque
dinfection. Sil est dsquilibr (hmoglobine glyque
[HbA1c]> 8%), les dfenses immunitaires risquent
dtre amoindries. Une prise en charge immdiate de la
dermo-hypodermite est essentielle pour viter ses
complications: extension loco-rgionale de linfection,
septicmie, ncrose infectieuse, amputations.

Diagnostiquer linfection
Le point essentiel pour diagnostiquer une infection
cutane (la dermo-hypodermite, que lon nommait auparavant improprement cellulite) est de ne pas se fier
aux prlvements bactriologiques de la plaie: ils sont
toujours positifs du fait de la colonisation bactrienne,
mais la prsence de germes sur le prlvement ne prjuge
pas de lexistence dune infection, ni de la pathognicit
des germes retrouvs. La clinique prime: une infection
est suspecte sil existe au moins deux signes ou symptmes suivants: rythme pri-lsionnel, dme local,
coulement purulent, chaleur et douleur locales.1, 2
noter que la douleur locale est souvent absente
chez le diabtique souffrant de neuropathie priphrique. Si elle est prsente, il faut rechercher une ostite
ou une fracture sous-jacente, ou encore une ostoarthrite infectieuse. En cas de dermo-hypodermite, on
cherche des signes gnraux (fivre, hypothermie, frissons), des signes de gravit (lymphangite, abcs, ostoarthrite), qui justifient le plus souvent une hospitalisation. La plaie doit tre soigneusement et prcautionneusement sonde la recherche de fistules, de dcollement
cutan, de contact osseux. Certains cas rares mais
svres dinfections seront voqus plus loin: tnosynovite, fasciite ncrosante, gangrne gazeuse.

Un prlvement local profond peut tre utile


Une fois le diagnostic clinique dinfection pos, un prlvement local peut tre utile pour rechercher un germe
pathogne, pour autant quil soit fait dans de bonnes
conditions: proscrire les couvillonnages de surface,
mais chercher un prlvement profond aprs nettoyage
et parage de la plaie, de prfrence laiguille fine (injection puis aspiration de NaCl0,9%); ne jamais chercher
couvrir des germes de surface, et adapter la couverture
antibiotique aux germes du prlvement profond uniquement si le traitement empirique instaur nassure
pas une bonne volution clinique dans les 48heures.

Quels autres examens?


En ce qui concerne les examens paracliniques, des
radiographies simples (face et 3/4) sont indispensables

en premire intention en cas de suspicion dostite. Un


cho-Doppler artriel est demand en urgence en
cas dischmie clinique, mais est prescrit galement en
cas de suspicion dartriopathie oblitrante des membres
infrieurs. Les examens biologiques sont inutiles au
diagnostic de linfection (mauvaise valeur prdictive
positive de lhmogramme et de la protine C-ractive),
mais savrent utiles au suivi volutif ainsi quau choix
des antibiotiques (fonction rnale et hpatique). Dventuels facteurs pjoratifs sont recherchs et pris en
charge; le dosage de lHbA1c permet dvaluer lquilibre
glycmique et dadapter le traitement antidiabtique
si ncessaire; un dosage de lalbuminmie cherche une
dnutrition complmenter.
Le choix de lantibiothrapie initiale de la dermohypodermite dpend de la gravit de la plaie ainsi que de
son anciennet:2 lamoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) demeure le traitement de premire intention le
plus adapt en cas de plaie rcente, la pristinamycine
(Pyostacine) est prfre en cas de rcidive pour son efficacit sur les staphylocoques rsistant la mticilline;
la dure de cette antibiothrapie orale est gnralement
de 2semaines.1, 2 En cas de sepsis plus grave, le recours
aux antibiotiques injectables est frquent (vancomycine,
gentamicine, ticoplanine...). Lavis dun infectiologue
est toujours prcieux du fait de lvolution de lcologie
bactrienne et des spcificits locales, surtout en ce qui
concerne les prises en charge hospitalires.

Toujours penser dcharger la plaie


Enfin, comme pour toute plaie du pied diabtique, il est
indispensable dorganiser la dcharge de la plaie (chaussure usage thrapeutique avec orthse sur mesure,
chaussure de dcharge de srie de type Barouk, fauteuil
roulant...) et les soins locaux (mise plat dventuelles
collections ou abcs, dtersion mcanique des tissus
dvitaliss et de la fibrine, irrigation des plaies profondes ou des fistules, choix du pansement primaire et
du pansement secondaire). On vrifie toujours le statut
antittanique.
Diagnostic diffrentiel: pied de Charcot aigu,
goutte, osto-arthrite, hypodermite chronique
dinsuffisance veineuse.

Ischmie critique du pied diabtique:


ne pas amputer sans revasculariser
Comme tout patient ayant une artriopathie oblitrante
des membres infrieurs, les diabtiques peuvent avoir
>>>
une ischmie aigu, dorigine embolique ou

NE PAS OUBLIER
Ne jamais omettre la vrification du statut vaccinal du patient vis--vis
du ttanos et une ventuelle prvention thromboembolique.
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105

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
thrombotique: douleur aigu du membre avec disparition
des pouls, lividit et froideur cutane, neuropathie hypoesthsique ischmique; lvolution en labsence de revascularisation en urgence va vers un aspect marbr puis
cyanos, les ulcres cutans et la ncrose musculaire.3

Lartriopathie oblitrante est souvent


infraclinique
Plus frquemment, le patient diabtique de type2, dans
le contexte mtabolique, souffre dune artriopathie oblitrante infraclinique qui se dcompense lors dune plaie
dorigine traumatique ou dun mal perforant plantaire.
Le flux sanguin qui restait suffisant en labsence de lsion
savre insuffisant la cicatrisation dune plaie, dautant
plus que celle-ci est tendue et infecte. La palpation
des pouls et la mesure de lIPS permettent un dpistage
efficace. Mme si ce dernier comporte des faux ngatifs
chez le diabtique, dont les artres ont trs souvent une
mdiacalcose les rendant incompressibles, un IPS infrieur 0,9 est toujours pathologique.

malades trs fragiles, par exemple des patients gs


cardiopathes hmodialyss, on peut surseoir la chirurgie et lanesthsie en effectuant une momification
de lorteil ncrotique par des pansements btadins
quotidiens. Une fois la dessiccation complte de lorteil
obtenue, lamputation peut tre ralise la pince en
consultation.
Diagnostic diffrentiel: maladie des emboles de
cholestrol, vascularites.

Pied de Charcot aigu: y penser pour


viter dformations et amputations
Jean-Martin Charcot a donn son nom plusieurs maladies, parmi lesquelles la neuro-arthropathie du pied
du diabtique (ou osto-arthropathie neuropathique
diabtique). Il sagit dune affection pouvant atteindre
sans facteur dclenchant un patient atteint de neuropathie priphrique:5 la cause semble tre neurovgtative,
associe des facteurs pro-inflammatoires.6 Los atteint
se fragilise, prsente des microfractures, puis une
destruction progressive.

Lischmie critique est souvent mconnue


En prsence dune plaie, lischmie critique est dfinie
par une pression systolique la cheville infrieure
50mmHg, avec l encore des mesures surestimes par
la mdiacalcose. Dans les centres spcialiss, elle peut
galement tre diagnostique par une mesure de la
pression transcutane en oxygne (PtcO2) infrieure
35mmHg ou par une pression systolique lhallux infrieure 30mmHg. Mme en labsence dun aspect clinique vocateur dischmie, un bilan vasculaire devient
alors indispensable:4 lischmie critique est souvent
mconnue, mais sa prise en charge favorise la cicatrisation des plaies et vite lvolution vers la ncrose.

Ncrose humide ou sche?


En cas de plaie prsentant une ncrose humide, une prise
en charge chirurgicale rapide est presque toujours
ncessaire pour viter laggravation locale et gnrale,
avec altration de ltat gnral et de la fonction rnale.2
Elle doit cependant tre prcde dune valuation
vasculaire (cho-Doppler artriel, angioscanner ou
angiographie par rsonance magntique [angio-IRM],
artriographie) pour effectuer si besoin une revascularisation pralable lexrse des tissus ncrotiques.1
Dans le cas des plaques de ncrose sche, bien
limites, la chirurgie peut le plus souvent tre vite.
Lvaluation vasculaire est suivie si besoin dune revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale. La plaque
de ncrose est ensuite progressivement ramollie (tulle
gras, hydrogels) et scarifie pour permettre son ablation
au lit du malade.
Si la ncrose sche est tendue et profonde, mais bien
limite, atteignant par exemple un orteil entier, lamputation savre ncessaire, toujours videmment aprs
avoir ralis un bilan de ltat artriel. Chez certains

106

Un diagnostic clinique
Le patient se plaint dune douleur diffuse dun pied, dintensit faible modre, continue, non majore par la
marche. lexamen clinique, il ny a initialement ni plaie,
ni lsion traumatique, ni signe infectieux. On trouve, en
revanche, une neuropathie priphrique hypoesthsique,
et souvent des douleurs neuropathiques intriques avec
la douleur osseuse. Les signes permettant de diagnostiquer un pied de Charcot aigu sa phase initiale sont tnus,
mais doivent tre recherchs systmatiquement: discrte
chaleur du pied atteint par rapport au pied controlatral,
discret dme diffus du pied. Cet dme peut tre nglig
si le pied nest pas compar au pied indemne, en cherchant
notamment le comblement des sillons intertendineux.
Un certain degr drythme peut tre prsent, li
lhyperhmie due linflammation et la dysautonomie
vgtative: il doit tre diffrenci de lrythme secondaire une infection bactrienne (plus franc, mieux
dlimit, indpendant de la position dclive).

confirm par limagerie


La radiographie ne montre que des lsions tardives
(dbutant par un aspect flou des corticales osseuses
et une dminralisation osseuse) et peu spcifiques;
l encore, les clichs comparatifs seront importants. Un
aspect radiologique de destructions osto-articulaires
signe un pied de Charcot aigu dj trs volu.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
actuellement lexamen de choix pour confirmer la
suspicion clinique de pied de Charcot aigu, car elle met
en vidence les signes prcoces que sont ldme osseux
et les microfissures.7
Les examens biologiques ne sont pas contributifs,
hormis parfois la valeur prdictive ngative dun

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ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
syndrome inflammatoire important, qui orienterait vers
un phnomne infectieux.

La dcharge doit tre immdiate


Ds quil y a suspicion clinique de pied de Charcot aigu,
la dcharge du pied atteint doit tre absolue et durer
3mois, pour viter une volution dltre (pltre avec
protection puis pltre de marche, ventuellement attelle
de type Aircast Walker). Les anti-inflammatoires comme
les biphosphonates sont inutiles.
En labsence de dcharge, le poids du patient sur
des structures osseuses fragilises entrane destructions
et dislocations articulaires majeures, notamment du
tarse antrieur, pouvant provoquer des plaies secondaires svres, jusqu lextriorisation osseuse avec
risque damputation. Les altrations de cette phase aigu
voluent sur quelques mois jusqu la phase chronique:
celle-ci est marque par des fusions osseuses, une consolidation osseuse et des dformations parfois impressionnantes: ce pied de Charcot chronique, trs difficile
chausser, est source de conflits osseux et de plaies
rcidivantes, sans parler du prjudice fonctionnel et
esthtique. Un diagnostic prcoce est donc essentiel
pour stabiliser les structures osseuses dans leur tat
initial et viter les dformations.
Diagnostic diffrentiel: ostite infectieuse, ostoarthrite, goutte, thrombophlbite.

Arthrite bactrienne: une urgence,


linverse de lostite chronique
Lostite du pied diabtique nest pas une urgence thrapeutique, la diffrence de larthrite septique. Celle-ci
peut faire suite une ostite chronique nglige pendant
plusieurs mois, ou une dermo-hypodermite dont lvolution nest pas matrise.
Larthrite septique est suspecte lorsquune articulation du pied est dmatie et rythmateuse,
avec souvent une douleur exquise la palpation. Il faut
la suspecter galement en cas de dermo-hypodermite
extensive rsistant au traitement mdical.
Le traitement est instaurer en urgence aprs ponction articulaire: antibiothrapie intraveineuse large
spectre, associe diffrentes mthodes de drainage
(ponctions vacuatrices, drainage arthroscopique ou
par arthrotomie).8 Une prise en charge chirurgicale
en urgence est essentielle en cas de collection purulente
ou de destruction articulaire.
Le diagnostic dfinitif est amen par les rsultats
de la ponction articulaire, qui permettent galement
dadapter lantibiothrapie.
Lostite du pied diabtique est, quant elle, une infection chronique bas bruit, dvolution lente, pouvant
ne provoquer aucun signe ni symptme dinfection, ni
aucun retentissement biologique. Son diagnostic, parfois
difficile, est le plus souvent la conjonction darguments
cliniques (retard de cicatrisation, contact osseux, orteil

LES CENTRES FRANAIS DE CICATRISATION


DU PIED DIABTIQUE
Un centre de cicatrisation des
plaies du pied du diabtique doit
pouvoir bnficier de comptences
multidisciplinaires coordonnes:
diabtologue, mdecin vasculaire,
radiologue, radiologue interventionnel,
chirurgien vasculaire, chirurgien
orthopdique, infectiologue, infirmier
spcialis, podo-orthsiste, pdicurepodologue, kinsithrapeute...
Un tel centre doit pouvoir raliser
les investigations et techniques
ncessaires aux diffrentes pathologies
rencontres: radiologie y compris
interventionnelle, IRM et/ou scanner
y compris vasculaire, cho-Doppler
artriel et veineux, biopsies osseuses
transcutanes et chirurgicales, atelier
pour orthses plantaires sur mesure,
confection de pltres de dcharge.
La liste des centres franais de
cicatrisation du pied diabtique est
disponible sur Internet ladresse:
http://www.ancred.fr

en saucisse...) et darguments radiologiques (lyse


corticale et dminralisation en regard de la plaie sur
les radiographies standard ou au scanner, anomalie de
signal en IRM...9).
Le traitement de lostite consiste en une antibiothrapie cible sur des prlvements osseux de bonne qualit
(biopsie osseuse transcutane par zone saine, ralise
aprs une fentre thrapeutique antibiotique), avec des
antibiotiques de bonne pntrance osseuse pour une
dure adapte.1, 2, 10 Il sagit dun traitement spcialis
ncessitant la collaboration dinfectiologues.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
tnosynovite.

Tnosynovite du pied diabtique:


un diagnostic difficile
Les infections bactriennes des plaies du pied chez un
patient diabtique peuvent se compliquer dune atteinte
des tendons par contigut, par effraction de leur gaine.
Le risque majeur est une extension rapide ascendante de
linfection le long des structures tendineuses. La tnosynovite est difficile diagnostiquer cliniquement: un tendon nu en fond de plaie ou une fistule suivant un trajet
tendineux doivent tre surveills de prs. En cas >>>
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107

ARTRIOPATHIES OBLITRANTES
DES MEMBRES INFRIEURS
Remerciements
au Dr Omar Tazi,
angiologue lhpital
Corentin-Celton
(Issy-les-Moulineaux),
pour son attentive
et amicale relecture.

drythme sur un trajet tendineux, de dermo-hypodermite nvoluant pas favorablement en 48heures sous
antibiothrapie orale, de mobilisation active douloureuse,
il faut suspecter une tnosynovite et adapter le traitement.
Une IRM ou un scanner peuvent aider au diagnostic dans
les cas litigieux, et le cas chant dcrire ltendue de
latteinte.
La prise en charge ncessite une antibiothrapie
intraveineuse et parfois un dbridement chirurgical
avec drainage et mchage.
Diagnostic diffrentiel: dermo-hypodermite,
fasciite ncrosante.

Fasciite ncrosante du pied diabtique:


hospitalisation invitable
Une infection bactrienne dune plaie du pied diabtique
peut exceptionnellement se compliquer dune ncrose
tissulaire du derme atteignant les aponvroses musculaires, dfinissant la fasciite ncrosante. 2 Laspect
violac des tguments doit alerter le praticien, surtout
en labsence de contexte ischmique. Des dcollements
cutans peuvent survenir et linfection stendre rapidement par contigut. Lapparition dune hypoesthsie
est un signe important, mais non discriminant chez
un patient diabtique qui a dj une neuropathie priphrique hypoesthsique.
la diffrence dune dermo-hypodermite bactrienne simple, la fasciite ncrosante impose une hospitalisation urgente avec antibiothrapie intraveineuse
et le plus souvent dbridement chirurgical.
Diagnostic diffrentiel: ischmie aigu, dermohypodermite, tnosynovite, gangrne gazeuse

RSUM PIED DU
DIABTIQUE: LES SITUATIONS
DURGENCE
Toute plaie du pied diabtique doit bnficier
rapidement dune prise en charge spcialise et
multidisciplinaire, afin daugmenter les chances
de cicatrisation et de diminuer le risque dam-

RFRENCES
1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB,
et al. 2012 Infectious Diseases
Society of America Clinical Practice
Guideline for the diagnosis and
treatment of diabetic foot infections. J
Am Podiatr Med Assoc 2013;103:2-7.
2. Socit de pathologie infectieuse
de langue franaise. Prise en
charge du pied diabtique infect.
Recommandations pour la pratique
clinique, SPILF. Med Mal Infect

108

putation. Certaines situations urgentes seront


abordes, en commenant par les plus frquentes: dermo-hypodermite, ischmie critique,
pied de Charcot aigu. Dautres situations plus
rares seront galement voques: arthrite bactrienne, tnosynovite, fasciite ncrosante,
gangrne gazeuse. Un accs facilit aux centres

2007;37:26-50.
3. Piriou V, Closon M, Feugier P.
Prise en charge en urgence
dun patient en ischmie aigu
des membres infrieurs. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris),
Med Urg 2007;25-190-A-20.
4. Vouillarmet J. Lower-extremity
arterial revascularization: Is there
any evidence for diabetic foot
ulcer-healing? Diabetes Metab
2015;S1262-3636(15)00083-X.

Gangrne gazeuse: urgence vitale


Rarissime, la gangrne gazeuse ne doit cependant pas
tre mconnue: toute plaie infecte chez un patient
diabtique doit non seulement tre dlicatement sonde
la recherche de fistule et de contact osseux, mais aussi
tre palpe. La prsente dune crpitation neigeuse
signe lemphysme due une infection Clostridium,
dvolution redoutable. Cette gangrne gazeuse peut en
effet entraner dmes et ecchymoses, mais surtout une
ncrose tissulaire extensive et rapide aboutissant un
choc septique et une dfaillance multiviscrale souvent
mortelle.11
La prise en charge dune gangrne gazeuse est une
urgence vitale et doit tre ralise dans un service de ranimation chirurgicale: dbridement large en urgence pour
permettre lexrse des tissus dvitaliss, antibiothrapie,
remplissage vasculaire, oxygnothrapie hyperbare.
Diagnostic diffrentiel: fasciite ncrosante.

CONCLUSION
Le pied diabtique ncessite une prvention adapte
au risque podologique, ainsi qu'une prise en charge
prcoce, globale et pluridisciplinaire des plaies.
Il est essentiel de prendre en compte: le statut infectieux (local, osseux et gnral), le statut vasculaire, la
dcharge de la plaie, les soins locaux, lquilibre glycmique et nutritionnel, la douleur.
Les situations durgence ont t prsentes (notamment la dermo-hypodermite et lischmie critique),
afin que tout mdecin confront la pathologie puisse
dispenser les premier traitements, sans perte de chance
pour le patient. V

franais de cicatrisation du pied diabtique est


disponible en ligne.
SUMMARY EMERGENCIES
IN DIABETIC FOOT
ULCERS MANAGEMENT
Treatment of diabetic foot ulcers must be organized

5. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot:


the diagnostic dilemma. Am
Fam Physician 2001;64:1591-8.
6. Hrushikesh D. Local and systemic
concentrations of pro-inflammatory
cytokines, osteoprotegerin, sRANKL
and bone turnover markers
in acute Charcot foot and
in controls. OP 02 Diabetic
foot and acute osteoarthropathy.
EASD Lisbonne 2011.
7. Ergen FB, Sanverdi SE, Oznur A.

in specialized care centers to improve healing rates


and reduce amputation rates. Some frequent and
especially urgent situations will be described: infection, ischemia, Charcot joint. Other less common
pathologies will be mentioned: bacterial arthritis,
tenosynovitis, necrotizing fasciitis, gas gangrene.
French diabetic foot clinics are easily found online.

Charcot foot in diabetes and an


update on imaging. Diabet Foot
Ankle 2013;4:21884-92.
8. Sharff KA, Richards EP, Townes JM.
Clinical Management of Septic
Arthritis. Curr Rheumatol Rep
2013;15:332.
9. National Institute for Health
and Clinical Excellence. Inpatient
management of diabetic foot
problems: summary of NICE
guidance. BMJ 2011;342:d1280.

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10. Braun L, Kim PJ, Margolis D,


Peters EJ, Lavery LA; Wound
Healing Society. What's new
in the literature: an update
of new research since the orginal
WHS diabetic foot ulcer guidelines
in 2006. Wound Repair Regen
2014;22:594-604.
11. Carron P, Tagan D. Fulminant
spontaneous Clostridium
septicum gas gangrene.
Ann Chir 2003;128:391-3.

DCOUVRIR
Livre. Il faudra plus de 30 ans Copernic pour quil accepte de dvoiler,
juste avant de mourir, ce quil avait fini par considrer tre un secret:
cest la Terre qui tourne autour du soleil et non linverse

1543: LA TERRE
NEST PLUS au milieu
du monde!

ans lhistoire de la pense et de la science occidentales, 1543 est une date retenir. Deux
ouvrages rvolutionnaires parus presque
simultanment vont bouleverser bien des
conceptions. Ble, le grand anatomiste Vsale publie
son De humani corporis fabrica (La Fabrique du corps
humain), qui ouvre une nouvelle re pour la mdecine,
tandis qu Nuremberg parat le De revolutionibus orbium clestium (Des rvolutions des orbes clestes)
de Nicolas Copernic.* Ce dernier ouvrage vient de faire
lobjet, aux Belles Lettres, dune trs belle dition critique
bilingue, associant la traduction franaise en regard du
texte original. Cette somme de plus de 2700 pages, accompagne dun riche appareil critique, devient dsormais
ldition scientifique de rfrence de cet ouvrage majeur.
Nous publions ici, avec lautorisation de lditeur, un
extrait issu de la partie la plus clbre de louvrage
(livreI, chapitre10), lequel contient pour la premire fois
dans lhistoire un schma qui ne place plus la Terre au
centre du monde! 
Jean Deleuze

PORTRAIT
DE COPERNIC.
Muse de Torun.

Au dbut des annes 1510, un chanoine polonais Nicolas


Copernic (1743-1543) travaillant seul dans un coin isol
de la Pologne, sans contact avec les savants de son
temps, fait circuler un petit manuscrit anonyme dans
lequel il affirme des choses littralement inconcevables: non seulement la Terre tourne sur elle-mme
et fait une rvolution complte sur une seule journe,
mais en plus elle tourne, comme nimporte quelle autre
plante autour du Soleil, et cest cet astre qui, en ralit, est au centre du monde! Lauteur annonce pour
bientt un grand ouvrage qui apportera la dmonstration mathmatique de cette incroyable thorie.
En fait, Copernic va renoncer ce projet, probablement du fait des ractions trs hostiles que son petit
trait suscite. Il se contentera de publier seulement
des tables astronomiques sans exposer les principes
thoriques sur lesquels ces tables reposent [] Le bon
accord des tables avec les phnomnes clestes tait

DR

Un obscur chanoine polonais**


lunique critre exig par leurs utilisateurs, principalement les astrologues.
Cest seulement la fin de sa vie et sous la pression
de son entourage, dont son lve Georg Joachim Rheticus, et dune rputation qui ne cesse de grandir que
Copernic va se rsoudre enfin publier en 1543, lanne de sa mort, son grand ouvrage De revolutionibus
orbium coelestium. Mais inquiet de la raction de
lglise, un thologien proche de Copernic, qui soccupe de limpression du livre, va sans le prvenir y
insrer un avertissement non sign (lAd lectorem
de hypothesibus huius operis) dans lequel il crit
notamment: Il nest en effet pas ncessaire que ces
hypothses soient vraies, ni mme vraisemblables,
mais il suffit quelles fournissent un calcul qui saccorde
>>>
avec les observations.

* sur ce point,
voir: Canguilhem G.
Lhomme de Vsale
dans le monde
de Copernic. in:
tudes dhistoire
et de philosophie
des sciences.
Vrin 1968, pages
146-54 (rdition,
Les Empcheurs
de penser en rond,
1991.
** ce paragraphe
rsume et reprend
des extraits
de lintroduction
consacre la
gense de luvre
de Copernic
dans ldition des
Belles Lettres.

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111

DCOUVRIR
COPERNIC
Mais ce propos liminaire, charg de protger
louvrage, dissimule mal son importance exceptionnelle: Copernic dloge en effet la Terre de sa
position centrale pour lui donner le statut plein et
entier de plante, cest--dire quil en fait un astre
errant, au mme titre que Mercure, Vnus, Mars,
Jupiter et Saturne, plantes tournant toutes autour
du Soleil qui, lui, se voit immobilis au milieu
du monde [] Le monde plantaire forme pour la
premire fois un vritable systme et nest plus un
simple agrgat de plantes qui se meuvent dans le
ciel sans loi mathmatique rigoureuse [] Mais
Copernic dclare aussi que les toiles se trouvent
une distance si considrable du centre du monde que la
trajectoire hliocentrique de la Terre ne modifie en rien
le paysage stellaire tout au long de sa course. Autrement
dit, alors que les Anciens tenaient le ciel de Saturne et
celui des toiles fixes pour contigus, Copernic introduit
entre eux un intervalle immense, soit un espace vide
de tout corps. Espace immense au point que lon a pu se
demander si le monde de Copernic nenflerait pas jusqu
devenir infini!. La fortune dun ouvrage aussi rvolutionnaire fut discrte jusqu ce que Galile, avec
toute son autorit, proclame partir de 1610 la justesse
des observations de Copernic. On sait ce quil lui en
cotera!

EXTRAIT DU LIVRE I, CHAPITRE 10:


ORDRE DES ORBES CLESTES
Que le ciel des toiles fixes soit ce qui est le plus lev
dans tout ce qui est visible, je ne vois personne en douter. Pour ce qui est de lordre des astres errants, nous
voyons que les anciens philosophes ont voulu le dterminer daprs la dure de leur rvolution, en assumant
le principe que, lorsque des corps se meuvent une
vitesse gale, ceux qui sont plus loigns paraissent
tre mus plus lentement, comme cela est dmontr dans
lOptique dEuclide. Ainsi, selon eux, la Lune accomplit
son circuit dans lespace de temps le plus court, parce
que, tant la plus proche de la Terre, elle tourne sur le
cercle le plus petit. Au contraire, Saturne est le plus
lev, lui qui accomplit le plus grand circuit dans le
temps le plus long. Au-dessous de lui vient Jupiter,
puis Mars. Quant Vnus et Mercure, on trouve des
opinions diverses leur sujet, pour la raison que [ces
plantes], la diffrence des prcdentes, ne prennent
pas toutes les longations par rapport au Soleil [].
Cest pourquoi il ne faut, selon moi, nullement mpriser ce que Martianus Capella, auteur dune encyclopdie, et quelques autres [auteurs] latins ont fort bien
connu. Ils estiment, en effet, que Vnus et Mercure
tournent autour du Soleil, qui est leur centre; et cest
pour cette raison, pensent-ils, quelles ne scartent pas
du Soleil plus que ne le permet la courbure de leurs

112

DE
REVOLUTIONIBUS
ORBIUM
COELESTIUM /
DES RVOLUTIONS
DES ORBES
CLESTES
DE NICOLAS
COPERNIC

dition bilingue
avec le soutien
de lObservatoire
de paris, traduction
par Michel-Pierre
Lerner, Alain
Philippe Segonds
et Jean-Pierre
Verdet
Introduction
et notes de
Michel-Pierre
Lerner,
Concetta Luna,
Isabelle Pantin,
Denis Savoie,
Alain Philippe
Segonds,
Michel Toulmonde,
Jean-Pierre Verdet
Les Belles Lettres,
Paris, 3 volumes,
2700 pages,
199

orbes; en effet, elles ne tournent pas autour de


la Terre, comme les autres [plantes], mais elles
ont leurs apsides converses. Que veulent donc
dire ces auteurs, sinon que le centre de leurs
orbes se trouve prs du Soleil? Dans ces conditions, lorbe de Mercure sera compris lintrieur de celui de Vnus, qui doit tre plus de deux
fois plus grand, et Mercure occupera dans cette
vaste rgion un espace qui lui suffit.
Si, saisissant cette occasion, quelquun rattachait galement Saturne, Jupiter et Mars ce
mme centre, pourvu quil conoive la grandeur
de leurs orbes telle quavec Vnus et Mercure, la
Terre galement soit contenue lintrieur et entoure,
il ne se trompera pas, comme ltablit lordre canonique
de leurs mouvements. Il est constant, en effet, que [ces
trois plantes] sont plus proches de la Terre toujours
vers leur lever vespral, cest--dire lorsquelles sont
en opposition avec le Soleil, la Terre se trouvant entre
elles et le Soleil, et quelles sont le plus loignes de la
Terre, au contraire, lorsquelles se couchent le soir et
quelles disparaissent proximit du Soleil, cest--dire
lorsque nous avons le Soleil entre elles et la Terre.
Voil qui indique assez que leur centre se rattache
plutt au Soleil, et quil est le mme que celui autour
duquel Vnus et Mercure aussi accomplissent leurs
rvolutions.
Mais toutes ces [rvolutions] se rattachant un
centre unique, il est ncessaire que lespace compris
entre lorbe convexe de Vnus et lorbe concave de Mars
soit aussi tenu pour un orbe, ou une sphre, dont chacune des surfaces est concentrique aux orbes de Vnus
et de Mars. Et [cette sphre] doit accueillir la Terre, la
Lune, sa compagne, et tout ce qui est contenu sous le
globe lunaire. Nous ne pouvons en effet aucunement
sparer la Lune de la Terre, dont elle est incontestablement la plus proche, dautant plus que nous trouvons
pour elle un lieu suffisamment vaste et appropri dans
lespace [qui stend entre Vnus et Mars]. Cest pourquoi nous navons aucune honte affirmer que tout ce
que [le circuit de] la Lune encercle, ainsi que le centre
de la Terre, parcourent ce grand orbe parmi les autres
astres errants en une rvolution annuelle autour du
Soleil, et que le centre du monde se trouve prs du
Soleil; que le Soleil demeurant immobile, tout ce qui
apparat comme un mouvement du Soleil savre plutt
d la mobilit de la Terre; et que la grandeur du
monde est telle que, alors que la distance de la Terre
au Soleil, compare la dimension de lun quelconque
des autres orbes des astres errants a, par rapport la
taille de ces orbes, une grandeur assez sensible, cette
mme distance, rapporte la sphre des toiles fixes,
est imperceptible. Il est plus facile, selon moi, dadmettre cela que de tirailler lesprit en tout sens avec
cette multitude presque infinie dorbes, comme ont t
obligs de le faire ceux qui maintenaient la Terre au
milieu du monde. Mais il vaut mieux suivre la sagesse

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COPERNIC
de la nature qui, tout de mme quelle a vit au plus
haut point de produire quelque chose de superflu ou
dinutile, a de mme souvent prfr attribuer une
chose unique plusieurs effets.
Bien que toutes ces considrations soient difficiles
et presque inconcevables (car elles sont contraires
lopinion du plus grand nombre), nanmoins, au cours
de notre dmarche, et avec laide de Dieu, nous les rendrons plus claires que le Soleil lui-mme pour ceux
du moins qui nignorent pas la science mathmatique.
Cest pourquoi, puisque notre premier principe reste
valide et en effet personne ne saurait en trouver de
meilleur que celui qui permet de mesurer la grandeur
des orbes par la longueur du temps , lordre des
sphres, en commenant par le haut, est le suivant.

La premire, et la plus leve de toutes, est la sphre


des toiles fixes, qui se contient elle-mme et toutes
choses, et qui, par suite, est immobile; cest, nen
pas douter, le lieu de lunivers, par rapport auquel se
reprent le mouvement et la position de tous les autres
astres. Et si certains sont davis que cette sphre, elle
aussi, change en quelque manire, nous donnerons,
pour notre part, une autre explication de cette apparence dans notre dmonstration du mouvement de la
Terre. Vient ensuite le premier des astres errants,
Saturne, qui boucle son circuit la trentime anne.
la suite, vient Jupiter, avec une rvolution de 12ans;
puis Mars qui fait son circuit en 2ans. La rvolution
annuelle occupe la quatrime place qui contient, comme
nous lavons dit, la Terre avec lorbe de la Lune qui est
comme son picycle. La cinquime place est occupe
par Vnus, qui revient son point de dpart le neuvime
mois. Enfin, Mercure qui occupe la sixime place, fait
sa course circulaire en lespace de 80jours.

Quant au Soleil, il repose au milieu de tous [les


astres]. En effet, dans ce temple suprmement beau
quest le monde, qui choisirait de poser ce luminaire
dans un lieu autre ou meilleur que celui do il peut
illuminer le tout simultanment? Et ce nest pas tort
que certains le nomment lampe du monde, dautres
intelligence du monde, dautres encore gouverneur du monde. Herms Trismgiste lappelle un
dieu visible et lectre, chez Sophocle, celui qui
voit tout. Cest ainsi, assurment, que le Soleil, assis
comme sur un trne royal, gouverne la famille des
astres qui tourne autour de lui. La Terre elle-mme
nest nullement prive des services de la Lune; au
contraire, comme le dit Aristote traitant des animaux,
la Lune a la plus troite parent avec la Terre. Cependant, cest sous laction du Soleil que la Terre conoit,
et que chaque anne elle met au monde.
Nous dcouvrons donc dans cette disposition ladmirable proportion [qui rgne dans] le monde et une
liaison vritablement harmonieuse entre le mouvement des orbes et leur grandeur, telle quon ne peut
la trouver daucune autre manire. Cela permet
lobservateur attentif de voir pourquoi progressions
et rtrogradations apparaissent, dans le cas de Jupiter, plus grandes que dans celui de Saturne, mais plus
petites que dans celui de Mars; et nouveau, dans le
cas de Vnus, plus grandes que dans celui de Mercure;
pourquoi, galement, ce changement de direction
se produit plus frquemment pour Saturne que pour
Jupiter, et plus rarement pour Mars et pour Vnus
que pour Mercure; pourquoi, en outre, Saturne,
Jupiter et Mars sont plus proches de la Terre lorsquils
se lvent le soir que lors de leur disparition et de leur
apparition; et pourquoi, enfin, particulirement
Mars, lorsquil brille toute la nuit, parat galer Jupiter en grandeur et ne sen distingue que par sa couleur
rougetre; au contraire, le reste du temps, on le retrouve peine parmi les toiles de deuxime grandeur,
et il nest alors reconnu que par ceux qui le suivent
grce une observation attentive. Tout cela procde
de la mme cause, qui consiste dans le mouvement de
la Terre.
Or, le fait que rien de cela ne se produise dans le
cas des toiles fixes, voil qui prouve quelles sont
une hauteur immense, laquelle rend imperceptible
nos yeux lorbe du mouvement annuel ou son image.
En effet, tout objet visible a un loignement limite
au-del duquel on ne le voit plus, comme cela est
dmontr dans lOptique. Le scintillement de la lumire
des toiles tablit quentre Saturne, le plus lev des
astres errants, et la sphre des fixes il y a encore un
espace considrable. Cest principalement au moyen
de cet indice quon les distingue des plantes, puisquil
importait quil y et la plus grande diffrence possible
entre les astres qui sont mus et ceux qui ne le sont pas.
Si vaste, assurment, est cette uvre divine de [ltre]
suprmement bon et grand. V
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FOCUS

Item 78

Prise en charge du dopage et


conduites dopantes dans le sport
Ursula Herv
Thrapeute addictologue, DU Addictologie Paris XI, France
ursula.herve@wanadoo.fr

Combien de dcennies nous faudra-t-il pour accepter linconfortable constat:


tels quils sont, comme ils sont, l o ils vont, les sports spectacles de haut niveau
et haute rentabilit commerciale, sans dopage, a nexiste pas.
William Lowenstein*
* Siffler nest pas jouer. Que la guerre au dopage ne se resume pas en une guerre au dope, 2001.
Communication au colloque Prise en charge des addictions: lethique medicale en question ,
organise par lEspace ethique et la Societe daddiction francophone.

Conduite tenir devant une suspicion de dopage

Facteurs de risque lis lindividu

Il faut tre attentif aux differents symptomes:


changement de personnalite inattendu;
changement corporel important;
amelioration improbable des performances;
blessures a repetition;
troubles de lhumeur et du comportement.
Il faut alors en parler avec lathlete et son entourage: faire part
de ses inquietudes, creer un climat de confiance, apporter son
aide et enfin orienter vers un centre adapte.

Les hommes se dopent plus facilement que les femmes: cest


un constat pour la plupart des produits, sauf pour ce qui
concerne les tranquillisants, les hypnotiques et les anorexignes.
Il faut aussi tenir compte dventuels antcdents familiaux. Les
blessures rptition sont trs prsentes, accompagnes de
troubles somatiques, de fractures dues la fatigue, de troubles
du sommeil envahissants...

Le sens des conduites dopantes


Il est reprsent dans la figure ci-contre.

Personne

Facteurs de risque de dpendance et de dvelopper


une conduite dopante

CONDUITES
DOPANTES

Facteurs de risque lis aux produits


Les produits dopants ont un effet rel ou suppos pour amliorer ses performances ou son image corporelle et repousser
ses limites.
Ils ont cependant un potentiel nocif avec des risques de complications.
Par ailleurs, le statut lgal peut engendrer des risques judiciaires
pour lutilisateur.

Substances

FIGURE

Environnement
(social,
culturel...)

Sens des conduites dopantes.

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Item 78

Les consommations dbutent ladolescence (recherche


didentit, contestation de lordre parental). Le dbut prcoce
des consommations est un point important. Le pic de consommation est atteint vers 25-30ans. Ensuite, elles tendent diminuer voire sarrter. Elles peuvent cependant reprendre vers
35ans, avec souvent une volution des consommations et des
produits ne visant plus forcment la performance.
Souvent, un trouble de la personnalit est prsent, principalement type de personnalit antisociale, borderline, histrionique,
voire paranoaque. Dune manire gnrale, il existe des traits de
personnalit narcissique. Il peut aussi exister des comorbidits
psychiatriques qui sont gnralement des troubles de lhumeur,
des troubles anxieux, une hyperactivit avec des troubles de
lattention, des plaintes psychosomatiques.
Sur le plan psychologique, on trouve principalement des troubles
somatiques ou psychiques pendant lenfance, des vnements de
vie traumatiques, des pisodes dpressifs, des carences affectives,
une adolescence difficile (fugue), des priodes dagressivit
Tous ces lments marquant un individu apportent une faille
narcissique.
Sur le plan cognitif comportemental, le sportif croit sauto
mdiquer et une victoire sous produit dopant exerce un effet
renforateur. La recherche de sensation et de risque fait partie
de la personne. Plus on fait du sport, plus on prend de risque,
plus on consomme de produits dopants (niveau dintensit de
pratique prendre en considration).

Facteurs de risque lis lenvironnement du sportif


Il y a 4 facteurs importants tudier :
le modle parental, cest--dire lducation, les facteurs didentification parentale. Cest bien connu pour les consommations
dalcool, de tabac, dhypnotiques, etc. Les parents sont les
premiers modles de la vie;

e4

D OP AGE

les facteurs familiaux: les conflits, les deuils, les sparations,


labandon, un ou des troubles mentaux chez les parents, un
handicap (dficient visuel, p. ex.) sont des pistes explorer;
le rle et linfluence des pairs, la recherche didentification un
groupe, linitiation la consommation, la tentative dgaliser
les chances de succs puis (point capital) la pression du milieu
sportif (coquipiers, entraneur, sponsors);
les facteurs sociaux, rupture scolaire, dsinvestissement des
autres activits et lexigence des performances.

Pistes thrapeutiques
La prise en charge des sportifs (professionnels et amateurs)
est une affaire de spcialistes.
Il est important denvisager une prise en charge pluridisciplinaire,
tant sur le plan biologique que psychologique et psychothrapeutique, voire social.
Un suivi addictologique, psychiatrique, somatique, gastro
entrologique, hmatologique et en cardiologie doit tre amorc
au plus vite.
Les approches psychothrapeutiques, principalement les thra
pies comportementales cognitives, doivent tre systmatiquement
associes un traitement pharmacologique.
U. Herv dclare navoir aucun lien dintrts.

+
POUR EN SAVOIR
Escriva JP, Vassort P. Addictions sportives, dopage et toxicomanie.
ditions La Cne, 2000
Karila L, Benhaiem A. Accro ! ditions Marabout, 2015 : chapitre 8
Trop vite, trop haut, trop fort : addiction lexercice physique .

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FOCUS

Item 280

Constipation de lenfant:
physiopathognie
et signes dalerte

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sur des points importants.

Dr Jean-Pierre Chouraqui1, Dr Maelys Lasfargue2


1. Nutrition et gastroentrologie, dpartement mdico-chirurgical de pdiatrie,
DMCP CHU Vaudois, Lausanne, Suisse
2. Gastro-entrologie, hpatologie et nutrition pdiatriques, Clinique universitaire de pdiatrie,
CHU, 38043 Grenoble, France
jean-pierre.chouraqui@chuv.ch

a constipation correspond un retard dvacuation de matires dont le sjour dans lintestin a de ce fait t prolong.
Ceci peut rsulter soit dune propulsion colique insuffisante lie
un trouble moteur ou la prsence dun obstacle aboutissant
un certain degr de rtention, soit, et cest le plus souvent le cas
chez lenfant, dune rsistance lvacuation du fait dun dysfonctionnement pelvien et anorectal joint aux anomalies de
consistance des matires qui se sont dshydrates du fait de leur
sjour colique prolong. De cette rtention rsultent des symptmes dsagrables pour le patient qui justifient la demande de
consultation: douleurs abdominales, exonration difficile et douloureuse, fissure anale, et ensuite souillures et encoprsie.
Les constipations aigus sont la consquence gnralement
dun pisode aigu fbrile, dun alitement, dune gastroentrite,
ou dun changement soudain dhabitudes (modification du rgime,
ou des conditions de vie). Un pisode aigu de selles dures et
sches engendre fissure anale et douleur qui vont aboutir une
apprhension et une peur de la dfcation avec attitude de rtention fcale (enfant debout, jambes tendues, muscles pelviens
contracts). La rtention volontaire aboutit une disparition du
besoin en raison de lencombrement rectal et de la distension
qui sensuit. Cette distension entrane un degr variable des
anomalies de la sensibilit et de la compliance rectale qui vont
prenniser le trouble. Les selles, dures et volumineuses, lors
dun passage ultrieur vont engendrer une douleur intense
lorigine dun cercle vicieux avec prennisation du symptme.
Au maximum, la sensation de besoin disparat totalement, et
lenfant perd la capacit de se retenir ou de dfquer lorsque le
rectum se remplit. Il sensuit alors des pisodes dincontinence.
Des facteurs psychologiques et comportementaux sont galement
impliqus dans la prennisation du symptme. Des troubles anxieux
et dpressifs, des troubles de lattention ou des troubles dadaptation sociale sont en effet retrouvs chez 30 % des denfants
suivis pour encoprsie.
Les constipations chroniques, voluant depuis plus de 4 semaines,
procdent de la ngligence dun phnomne a priori transitoire

ou de linstallation dun vritable cercle vicieux: rtention-difficults/


douleurs-rtention.
Il est important que le praticien chasse de son esprit toutes les
croyances, fausses ides, affirmations populaires et tabous habituels sur le sujet, dont la prennisation ne fait que compliquer
la prise en charge du patient et sa famille.
La constipation dorigine fonctionnelle est la plus frquente et
rsulte le plus souvent dun vnement dclencheur. Elle peut
se chroniciser et aboutir une situation difficile traiter. Les
causes organiques sont rares (< 10 % des cas), mais doivent
nanmoins systmatiquement tre envisages lors de la consultation initiale car elles ncessitent un traitement spcifique, et
leur ngligence peut avoir de graves consquences.
Les signes dalerte associs devant faire rechercher une cause
organique sont:
un retard dmission du mconium (> 24 h) ;
le dbut de la constipation avant lge de 3 mois ;
une fivre chronique ou rcurrente ;
des nauses ou vomissements rpts ;
une anorexie ;
une perte de poids et/ou un ralentissement de croissance ;
une distension abdominale chronique ;
lalternance dpisodes rtentionnels et de dbcle diarrhique
nausabonde ;
la survenue dpisodes dentrocolite (distension, diarrhe glairosanglante ou glaireuse, tat septique) ;
une fissure anale rfractaire ;
une constipation chronique rfractaire un traitement mdical
bien conduit (polythylne glycol [PEG], dose, dure).
De telles ventualits doivent amener une consultation en
gastro-entrologie pdiatrique, et ventuellement en chirurgie
pdiatrique. Les examens complmentaires sont alors orients
en fonction des hypothses tiologiques.

J.-P. Chouraqui et M. Lasfargue dclarent navoir aucun lien dintrts.

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Item 274

Prise en charge de la lithiase


de la voie biliaire principale

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Dr Thibault Voron, Dr Sophie Torres, Pr Franck Zinzindohou


Service de chirurgie digestive, Hpital europen Georges-Pompidou, 75015Paris, France
thibault.voron@gmail.com

lors que le traitement de la lithiase vsiculaire symptomatique est consensuel et bien codifi, la prise en charge de
la lithiase de la voie biliaire principale reste discute. Elle peut
tre chirurgicale ou endoscopique. Le choix de la stratgie thrapeutique entre ces deux modalits repose sur le mode de rvlation de cette lithiase de la voie biliaire principale, ltat gnral
du patient mais aussi sur lexpertise du centre.

Lithiase de la voie biliaire principale asymptomatique


Lors de la ralisation dune cholcystectomie pour lithiase vsiculaire symptomatique (colique hpatique ou cholcystite), 10
18% des patients prsentent une lithiase de la voie biliaire principale associe.
Dans les rares cas o cette lithiase de la voie biliaire principale
est mise en vidence en propratoire, sur lchographie abdominale ayant fait le diagnostic de lithiase vsiculaire, la sphinctrotomie endoscopique prcdant la cholcystectomie semble
tre la prise en charge la plus employe. Toutefois, le traitement
tout chirurgical en un temps associant cholcystectomie et
dsobstruction de la voie biliaire principale est une alternative
donnant les mmes rsultats en termes de morbi-mortalit postopratoire. Elle prsente lavantage de ne ncessiter quune
seule anesthsie gnrale et quune seule hospitalisation, au
dtriment dune dure opratoire plus importante.
La situation la plus frquente est le diagnostic de cette lithiase
de la voie biliaire principale au cours de la cholcystectomie, lors
de la ralisation de la cholangiographie peropratoire (sensibilit
de 95% dans le diagnostic de calculs de la voie biliaire principale).
Dans ce cas, deux stratgies thrapeutiques sont possibles.
Il peut tre ralis un traitement chirurgical en un temps de la
lithiase vsiculaire et de la lithiase de la voie biliaire principale,
par clioscopie ou par laparotomie selon lexpertise du chirurgien. Dans ce cas, lextraction des calculs de la voie biliaire principale est effectue par voie transcystique (en cas de calculs de
petite taille) ou par lintermdiaire dune choldochotomie (en
cas de calculs plus volumineux), laide dun choldoscope et
dune sonde de Dormia.
Sinon, il est licite de raliser simplement la cholcystectomie,
avec mise en place dun drain transcystique en fin dintervention.
Ce drain transcystique a un double rle. Il permet tout dabord

e6

dviter lhyperpression des voies biliaires et la rouverture du


moignon cystique secondaire la lithiase de la voie biliaire principale. Il est galement ncessaire pour lopacification postopratoire des voies biliaires (vers la 6esemaine postopratoire) afin
de vrifier le passage spontan de la lithiase travers le sphincter
dOddi (dans 90% des cas). Dans le cas contraire, une sphinctrotomie endoscopique est ncessaire avant le retrait du drain
transcystique ( partir de 6 semaines postopratoires, en consultation de contrle).

Lithiase de la voie biliaire principale symptomatique :


angiocholite
La stratgie thrapeutique dpend principalement du degr
de gravit de langiocholite.
Dans le cas dune angiocholite svre (gradeIII de Tokyo) avec
dfaillance dorgane, le drainage des voies biliaires est une urgence. En labsence de contre-indication lanesthsie gnrale,
la sphinctrotomie endoscopique est raliser en urgence lorsquelle est disponible. Dans le cas contraire, ou sil existe une
contre-indication lanesthsie gnrale, un drainage percutan
radiologique des voies biliaires sous anesthsie locale sera effectu.
distance de lpisode dangiocholite, une cholcystectomie
sera prvoir si ltat gnral du patient le permet.
Sil sagit dune angiocholite aigu lithiasique de gradeII, le
drainage des voies biliaires doit galement tre ralis en urgence,
et un traitement endoscopique est prfr. La cholcystectomie
sera ralise au dcours de la sphinctrotomie, classiquement
au cours de la mme hospitalisation.
Enfin, devant une angiocholite sans signe de gravit (gradeI),
le traitement chirurgical en un temps ou la sphinctrotomie endo
scopique prcdant (ou succdant ) la cholcystectomie
peuvent tre discuts. Seul le cas dune angiocholite aigu
lithiasique de gradeI chez un patient dj cholcystectomis est
consensuel: la sphinctrotomie endoscopique est le traitement
de choix.

T. Voron, S. Torres et F. Zinzindohou dclarent navoir aucun lien dintrts.

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Item 35

Contraception et risque
de maladie veineuse
thromboembolique

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sur des points importants.

Pr Genevive Plu-Bureau, Dr Lorraine Maitrot-Mantelet, Dr Justine Hugon-Rodin, Pr Anne Gompel


Unit de gyncologie endocrinienne, hpital Cochin-Port-Royal, 75014 Paris, France
genevieve.plu-bureau@cch.aphp.fr

a contraception est un enjeu majeur de sant publique qui


concerne toutes les femmes en priode dactivit gnitale.
Cest la classique contraception hormonale combine qui reste
la plus utilise en France en 2015. Le principal effet secondaire
de cette contraception est la survenue dun vnement thrombo
embolique veineux. Une stratgie contraceptive doit tre propose
et adapte chaque situation clinique en tenant compte essentiel
lement de ce risque afin den optimiser la balance bnficerisque.
De trs nombreuses tudes pidmiologiques ont analys le
lien entre lutilisation dune contraception hormonale et le risque
de thrombose veineuse. En effet, ds lintroduction de la contra
ception estroprogestative au dbut des annes 60, le cas dun
dcs dune patiente ayant eu une embolie pulmonaire et utilisant
une pilule fortement dose en estrogne avait t publi.

Contraception estroprogestative et voie orale


Il est maintenant clairement tabli que la contraception estro
progestative augmente le risque dvnements thromboembo
liques veineux dun facteur 3 6 par rapport aux non-utilisa
trices. Il existe un effet starter puisque ce risque est nettement
plus important la premire anne dutilisation. Il diminue les annes
suivantes tout en restant significativement plus important que
les femmes non utilisatrices de contraception estroprogestative.
Cette augmentation dpend de lquilibre hormonal de la combi
naison. On sait ainsi depuis plus de dix ans que les progestatifs
de 3e gnration multiplient par 1,7 le risque veineux par rapport
aux pilules contenant du lvonorgestrel. Cette augmentation est
confirme par les tudes pidmiologiques les plus rcentes.
Une synthse de lensemble des tudes pidmiologiques ayant
valu le risque veineux de tous les types de contraception estro
progestative a t rcemment publie. La mta-analyse de len
semble de ces tudes comparant les pilules contenant de la
drospirnone celles contenant du lvonorgestrel montre un
risque peu prs quivalent aux pilules de 3e gnration (OR:
1,7 [1,4 2,2] ; IC 95 %). noter que ce risque, comme pour
toutes les pilules, est plus important la premire anne dutilisation
mais persiste de faon significative par rapport aux non-utilisa
trices les annes suivantes. De la mme faon, nous avons

notre disposition plusieurs tudes ayant valu le risque veineux


des traitements anti-acn ayant des proprits antigonadotropes
et souvent utiliss vise contraceptive alors que leur indice de
Pearl na pas t calcul. La mta-analyse de lensemble de ces
tudes comparant les pilules contenant de lactate de cypro
trone celles contenant du lvonorgestrel montre un risque
peu prs quivalent aux pilules de 3e gnration et celle conte
nant de la drospirnone (OR: 1,8 [1,4 2,3] ; IC 95 %).
Il nexiste pas notre connaissance dtude pidmiologique
ayant valu le risque des contraceptions contenant de lestradiol.
Nous avons cependant notre disposition des essais randomiss
valuant les marqueurs intermdiaires du risque veineux tels que
la SHBG ou la rsistance la protine C acquise. Globalement,
ces essais montrent des modifications de ces paramtres qui
valant une pilule de 2e gnration, le risque attendu serait donc
quivalent celui des pilules de 2e gnration.

Contraception estroprogestative et voie vaginale


ou voie transdermique
Il nexiste que trs peu dtudes pidmiologiques ayant va
lu les autres voies dadministration de la contraception estro
progestative. Le risque de ces deux voies dadministration est
quivalent au risque des contraceptions contenant des proges
tatifs de 3e gnration, risque multipli par 6 environ par rapport
aux non-utilisatrices. Les mmes contre-indications vasculaires
doivent sappliquer concernant ce type de contraception.
Plausibilit biologique: la contraception estroprogestative modifie
les synthses hpatiques des protines de la coagulation, en
tranant un dsquilibre de lhmostase. La contraception estro
progestative exerce, en effet, la fois une activit procoagulante
et une augmentation de lactivit fibrinolytique aboutissant une
hypercoagulabilit. La majorit des essais randomiss analysant
les marqueurs intermdiaires du risque de thrombose veineuse
montrent des modifications dltres lies la contraception
hormonale expliquant les rsultats des tudes pidmiologiques.
Dans ce domaine, nous naurons jamais notre disposition dtudes
de niveau de preuve plus lev. Il nest en effet pas possible de
raliser un essai randomis versus placebo sur le risque dv
nement thromboembolique dans le contexte de la contraception.

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e7

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FOCUS

Item 35

C ONT R ACEP TION

Thrombus
FIGURE

Thrombose veineuse.

Bilan de thrombophilie biologique: en cas dantcdent familial au


premier degr, un bilan biologique la recherche dune anoma
lie constitutionnelle doit tre effectu avant la prescription dune
contraception estroprogestative. Il doit comporter: dosage de
taux de prothrombine (TP), temps de cphaline active (TCA),
fibrinogne, antithrombine, protine C, protine S, recherche de
la mutation du facteur V et du facteur II. Si la patiente a eu un
vnement, la recherche dune cause acquise biologique doit
tre aussi effectue. Il faut donc ajouter au bilan prcdent:
hmogramme, recherche dun anticoagulant circulant, taux des
anticorps anticardiolipines et anti-b2GP1.

Quelles contraceptions dans les trois situations


cliniques proposes?
En cas dantcdent personnel de maladie veineuse
thromboembolique
Toutes les contraceptions combines estroprogestatives sont
contre-indiques quelle que soit la voie dadministration (orale,
patch ou anneau) et quel que soit le type destrognes (thinyl
estradiol ou estradiol).
Les contraceptions progestatives seules (orale, implant ou intra-
utrine) peuvent tre utilises distance de la phase aigu de
lvnement.
Les contraceptions par dispositif intra-utrin au cuivre ou autres
contraceptions mcaniques peuvent tre utilises.
Attention, la voie intramusculaire de la contraception progesta
tive est contre-indique car elle multiplie le risque de thrombose
veineuse par 3 environ.

e8

V SOL DI

En cas de thrombophilie biologique congnitale


ou acquise avec ou sans antcdent de maladie
veineuse thromboembolique
La stratgie contraceptive est la mme que prcdemment:
seules les contraceptions progestatives seules ou par dispositif
intra-utrin peuvent tre envisages.

En cas dantcdents familiaux thromboemboliques


veineux sans antcdent personnel de maladie
veineuse thromboembolique ni de thrombophilie
biologique congnitale
Cest dans cette situation que notre vigilance simpose. Linter
rogatoire doit guider la prescription contraceptive. Il recherchera
lge de survenue de la maladie veineuse thromboembolique
familiale, le ou les types de maladie veineuse thromboembolique
familiaux (superficiel, profond, embolie pulmonaire, vnement
fatal), le nombre de sujets atteints et les facteurs dclenchant
la maladie veineuse thromboembolique. En cas de maladie vei
neuse thromboembolique survenant chez la mre ou la sur de
la patiente accompagne dun facteur dclenchant hormonal, les
contraceptions estroprogestatives sont contre-indiques. La
stratgie contraceptive sera alors la mme que pour les deux
situations prcdentes. Les autres situations cliniques doivent
tre discutes au cas par cas aprs avis ventuel dune runion
pluridisciplinaire spcialise. Dans tous les cas, une contracep
tion progestative seule ou mcanique (dispositif intra-utrin)
peut toujours tre propose initialement et rediscute secondai
rement en fonction de la tolrance clinique et gyncologique.
G. Plu-Bureau dclare navoir aucun lien dintrts. L. Maitrot-Mantelet, J. Hugon-Rodin et
A. Gompel nont pas fourni de dclaration de lien dintrts.

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RR

Item 78

DOPAGE (v. item 253)


DrFranois Deroche1, DrPatrick Laure2, PrAmine Benyamina3, PrMichel Reynaud3,
PrHenri-Jean Aubin3, Dr Laurent Karila3
1. Antenne mdicale de prvention du dopage (AMPD), Paris, le-de-France, France
2. Mdecin conseiller, DRJSCS de Lorraine, Nancy, France
3. Service de psychiatrie et daddictologie, hpital Paul-Brousse, 94800 Villejuif, Inserm U1178, France
francois.deroche@pbr.aphp.fr, patrick.laure@drjscs.gouv.fr, amine.benyamina@pbr.aphp.fr
michel.reynaud@pbr.aphp.fr, henri-jean.aubin@pbr.aphp.fr, laurent.karila@pbr.aphp.fr

objectifs
CONNATRE les principales substances utilises
des fins de dopage dans la pratique du sport.
CONNATRE les circonstances du dpistage,
la prise en charge mdicale de lutilisateur
et les principes de la lutte contre le dopage
dans le sport.

Dfinition du dopage
Dans le cadre de la pratique sportive, le code mondial anti
dopage a dfini linfraction de dopage par la violation des rgles
suivantes:
la prsence dune substance interdite, de ses mtabolites ou
de ses marqueurs dans lchantillon fourni. Il incombe chaque
sportif de sassurer quaucune substance interdite ne pntre
dans son organisme. Les sportifs sont responsables de toute
substance interdite, de ses mtabolites ou marqueurs, dont la
prsence est dcele dans leurs prlvements corporels;
lusage ou la tentative dusage dune substance ou dune m
thode interdite;
le refus ou le fait de se soustraire sans justification valable un
prlvement dchantillons aprs notification, en conformit
avec les rglements antidopage en vigueur, ou encore le fait
dviter un prlvement dchantillons;
la violation des exigences de disponibilit des sportifs pour les
contrles hors comptition, y compris le non-respect par les
sportifs de lobligation de fournir des renseignements sur leur
localisation;
la falsification ou la tentative de falsification de tout lment du
processus de prlvement ou danalyse des chantillons;

la possession de substances ou mthodes interdites. Ce point


sapplique autant au sportif lui-mme qu un membre du
personnel dencadrement en relation avec un sportif en comp
tition ou lentranement.
le trafic de toute substance ou mthode interdite;
ladministration ou la tentative dadministration dune substance
ou dune mthode interdite un sportif, ou lassistance, lincita
tion, la contribution, linstigation, la dissimulation ou toute autre
forme de complicit entranant la violation dun rglement anti
dopage, ou tout autre tentative de violation.
Depuis 2004, lAgence mondiale antidopage (AMA) tient jour
annuellement une liste des substances et mthodes interdites
sur le site: http://list.wada-ama.org/fr/.
LAgence franaise de lutte contre le dopage (AFLD) propose un
moteur de recherche pour vrifier si un mdicament est interdit:
https://www.afld.fr/finder/produits-dopants.

Substances utilises des fins de dopage


dans la pratique du sport (tableau1)
Les substances les plus frquemment dtectes dans le cadre
des infractions constates par lAFLD, entre 2007 et 2012, sont
les cannabinodes (32,7%), les glucocorticodes (23,2%), les
agents anabolisants (16,1%), les stimulants (10,1%), les diu
rtiques et autres agents masquants (7,8%), et les bta-2
agonistes (5,1%).
Certaines substances sont interdites en permanence, dautres
pendant les priodes de comptition uniquement. Lalcool et les
btabloquants sont interdits uniquement dans la pratique de
certains sports.
Le rugby figure au premier rang du classement des sports les
plus touchs par le dopage, il est suivi par le football, lathltisme
et le triathlon (source: AFLD).
Entre 1 et 2% des contrles dbouchent sur un rsultat anormal
ou positif. Mais la proportion des dops rels dans le sport de
comptition est probablement quatre fois suprieure.

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TABLEAU 1

RR Item 78

D O PA G E

Classe de substances et mthodes figurant sur la liste des interdictions (au 1erjanvier 2016)

En permanence

S0 / Substances non approuves

S1. Agents anabolisants


SAA endognes (testostrone)
SAA exognes (danazol, nandrolone, stanozol)
Autres agents anabolisants (SARMs)

S2 / Hormones peptidiques, facteurs de croissance et de substances apparentes


rythropotine
HIF et activateurs du HIF
Gonadotrophines (LH, hCG)
Corticotrophines
Hormone de croissance
Facteurs de croissance (PDGF, VEGF, IGF-1, HGF, FGF, MGF)

S3 / Bta-2 agonistes

S4 / Modulateurs hormonaux et mtaboliques


Inhibiteurs daromatase (anastrazole)
Modulateurs slectifs des rcepteurs aux estrognes SERM (tamoxifne)
Autres substances anti-estrogniques (clomifne)
Agents modificateurs de la fonction de la myostatine (inhibiteurs de myostatine)
Modulateurs mtaboliques (AICAR, GW-1516, insulines, trimtazidine)

S5 / Diurtiques et autres agents masquants


Probncide
Furosmide

En comptition
uniquement

S6 / Stimulants (amphtamines, cocane, mthylphdrine, phdrine, mthylphnidate,


slgiline, strychnine)

S7 / Narcotiques
Tous les opiacs (morphine, hrone, fentanyl)

S8 / Cannabinodes (cannabis, marijuana, haschisch)

S9 / Glucocorticodes

M1 / Manipulation de sang ou de composants sanguins

M2 / Manipulation chimique et physique

M3 / Dopage gntique

Dans certains
sports
uniquement

P1 / Alcool

P2 / Btabloquants (acbutolol, atnolol, bisoprolol, carvdilol, labtalol, sotalol, timolol)

Liste des interdictions 2015 standard international de lAMA.


AICAR : (5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonuclotide ; FGF:fibroblast growth factor; HIF: facteur induit par lhypoxie; hCG: hormone chorionique gonadotrope; HGF: hepatocyte growth factor;
IGF-1 : insulin-like growth factor-1 ; LH: hormone lutinisante; MGF: mechano growth factor; PDGF: platelet-derived growth factor; SAA: strode androgne anabolisant; SARMs: selective androgen
receptor modulator; SERM: selective estrogen receptor modulator; VEGF: vascular endothelial growth factor.

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Substances interdites en permanence


en et hors comptition
Substances non approuves
Toute substance pharmacologique non incluse dans laListe
des substances interdites et qui nest pas actuellement approuve pour une utilisation thrapeutique chez lhomme par une
autorit gouvernementale rglementaire de la Sant (par exemple
mdicaments en dveloppement prclinique ou clinique ou qui
ne sont plus disponibles, mdicaments faon, substances approuves seulement pour usage vtrinaire) est interdite en permanence.

Agents anabolisants
Les strodes anabolisants andrognes peuvent tre exognes
(par exemple danazol, nandrolone, stanozolol) ou endognes
(par exemple androstnediol, androstnedione, dihydrotestos
trone, testostrone).
La classe des agents anabolisants regroupe des substances
qui augmentent la synthse des protines musculaires.
Les effets recherchs sont laugmentation de la masse mus
culaire, la diminution de la fatigue, lamlioration de la rcup
ration aprs blessure, laugmentation de lagressivit, leuphorie,
et la diminution de la priode de rcupration entranant une
augmentation des charges dentranement en dure et en in
tensit.
Il existe dautres agents anabolisants: clenbutrol, modulateurs
slectifs des rcepteurs aux andrognes (SARMs), tibolone, z
ranol, zilpatrol.
Les effets indsirables sont:
chez lhomme: atrophie testiculaire, acn, strilit, gynco
mastie, rtention hydrosode, hypertrophie prostatique, modifi
cation de la libido accompagne souvent dimpuissance, acc
lration de la calvitie;
chez la femme: virilisation, hirsutisme, hypertrophie clitori
dienne, raucit de la voix, acn, alopcie, modification de la
libido, amnorrhe.
Il existe aussi des effets mtaboliques(augmentation du LDLcholestrol, baisse du HDL-cholestrol, rduction de lapoprot
ineA1, rtention hydrosode), une toxicit hpatique (hpatite
cholestatique, hpatome), un risque de dcompensation dune
insuffisance cardiaque, ou dautres maladies cardiovasculaires
(hypertension artrielle [HTA], coronaropathies), une hypertro
phie musculaire gnralise avec prdominance sur le haut du
corps.
Les effets neuropsychiatriques possibles sont les troubles du
comportement, lanxit, la dpression, la paranoa, lagressi
vit, le syndrome maniaque, avec parfois une vritable dpen
dance physique et psychique (dont un risque de syndrome de
sevrage proche de celui observ avec les opiacs en cas dar
rt brutal).

Hormones peptidiques, facteurs de croissance,


substances apparentes et mimtiques
1. Agonistes du rcepteur de lrythropotine
Lrythropotine et ses drivs sont des hormones peptidiques
qui appartiennent la classe chimique des glycoprotines. Scrte
naturellement par les reins (80%) et le foie (20%), lrythropotine
augmente lrythropose, en particulier dans les conditions dhypoxie.
Il existe aussi des agonistes non rythropotiques du rcepteur de
lrythropotine.
Leffet recherch est laugmentation du transport doxygne
entranant une amlioration de lendurance et de la performance
avec une meilleure rcupration. Elle est souvent utilise dans les
sports dendurance comme le cyclisme, le ski et la course pied.
Parmi les effets indsirables, il faut retenir le risque thrombo
embolique (accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde,
embolie pulmonaire), lHTA par augmentation de la masse san
guine. Son mode dadministration peut tre aussi responsable
de la transmission dagents infectieux.
2. Hormone de croissance
Lhormone de croissance (GH) ou somatotropine est une hor
mone polypeptidique scrte par la partie antrieure de lhypo
physe.
On en rapproche ses facteurs de libration incluant lhormone
de libration de lhormone de croissance (GHRH) et ses analo
gues (sermorline, tsamorline).
Les effets recherchs sont laugmentation de la masse mus
culaire par son action anabolisante, laugmentation du catabo
lisme lipidique avec diminution de la masse grasse, la rsistance
la fatigue et lamlioration de la rcupration aprs leffort. Elle
est utilise en relais des strodes anabolisants en priode de
contrle antidopage potentiel.
Parmi les effets indsirables, on retient lHTA, les cardiomyo
pathies, lhypothyrodie, un hyperinsulinisme modr et une in
sulinorsistance, lhypertrophie osseuse, lacromgalie, la dfor
mation irrversible des os plats, lhypertension intracrnienne.
3. Autres substances
Parmi les autres substances on peut citer:
les stabilisateurs de facteurs inductibles par lhypoxie HIF (co
balt, par exemple) et activateurs du facteur induit par lhypoxie
(HIF) [xnon, argon];
la gonadotrophine chorionique (hCG) et lhormone lutinisante
(LH) et leurs facteurs de libration (busrline, gonadorline et
leuprorline), interdites chez lesportif de sexe masculin seulement.
les corticotrophines et leurs facteurs de libration (corticorline).
On retient aussi des facteurs de croissance additionnels inter
dits: facteur de croissance driv des plaquettes (PDGF); facteur
de croissance endothlial vasculaire (VEGF); facteur de crois
sance analogue linsuline-1 (IGF-1) et ses analogues; facteur
de croissance des hpatocytes (HGF); facteurs de croissance
fibroblastiques (FGF); facteurs de croissance mcaniques (MGF).

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RR Item 78

D O PA G E

Bta-2 agonistes
Tous les bta-2 agonistes, y compris leurs isomres optiques
(d-etl-) sil y a lieu, sont interdits, sauf les trois formes inhales
suivantes: salbutamol (maximum 1600g/24hs); formotrol
(maximum 54g par 24h); salmtrol (conformment aux
schmas dadministration thrapeutique recommands par les
fabricants).
La prsence dans lurine de salbutamol une concentration
> 1000ng/mL ou de formotrol une concentration > 40ng/mL
est prsume ne pas tre la consquence dune utilisation thra
peutique intentionnelle et est considre comme un rsultat
danalyse anormal, moins que le sportif ne prouve par une
tude de pharmacocintique contrle que ce rsultat anormal
est bien la consquence de lusage dune dose thrapeutique
par inhalation jusqu la dose maximale indique ci-dessus.
Au-del des concentrations maximales autorises pour ces
trois formes inhales, et pour lutilisation des autres bta-2 ago
nistes, une autorisation dusage des fins thrapeutiques (AUT)
est ncessaire.
Les effets recherchs sont secondaires leur effet broncho
dilatateur: amlioration de la fonction respiratoire, augmentation
de la rsistance leffort.
Par leur effet anabolisant fortes doses, ils augmentent la masse
musculaire.
Parmi les effets indsirables, on note: nervosit, vasodilatation
priphrique, tachycardie rflexe, palpitations, cphales, trem
blements des extrmits, crampes musculaires, ruptures tendi
neuses et musculaires, possibilit dhypokalimie et dlvation
de la glycmie.

Modulateurs hormonaux et mtaboliques


1. Inhibiteurs daromatase
Les inhibiteurs de laromatase (anastrozole, ltrozole) inhi
bent la transformation de la testostrone en estrogne.
Leffet recherch est la suppression des effets secondaires
dun abus danabolisants (gyncomastie).
Il existe des effets indsirables: arthralgies, asthnie, cphales,
bouffes de chaleur, alopcie, ruption cutane, thrombophlbite
(rare), risque accru dostoporose.
2. Modulateurs slectifs des rcepteurs aux estrognes
Ces mdicaments (tamoxifne, raloxifne) produisent un effet
agoniste estrognique dans certains tissus et un effet antago
niste anti-estrognique dans dautres tissus.
L aussi, leffet recherch est la suppression des effets secon
daires dun abus danabolisants.
Les effets secondaires sont les myalgies, les bouffes de chaleur,
les accidents thrombo-emboliques.
3. Autres substances anti-estrogniques
Parmi elles, on retient essentiellement le clomifne.
4. Modificateurs de(s) la fonction(s) de la myostatine
Cela inclut les inhibiteurs de la myostatine.

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Les inhibiteurs de la myostatine bloquent lactivit de la myo


statine qui est un agent limitateur du dveloppement musculaire.
Aucun inhibiteur de la myostatine na bnfici jusqu prsent
dune autorisation de mise sur le march.
5. Modulateurs mtaboliques
Ce sont les activateurs de la protine kinase active par ladno
sine monophosphate (AMP) [AMP kinase, par exemple AICAR] et
les agonistes du rcepteur activ par les prolifrateurs des proxy
somes (PPAR, par exemple GW-1516): lAICAR (aminoimidazole carboxamide ribonuclotide) ou acadsine, connue depuis
1956, est naturellement produite par lorganisme. Elle figure sur la
liste noire de lAgence mondiale antidopage. Ce produit reste ind
tectable. LAICAR et le GW-1516 sont de puissants agonistes des
PPAR (peroxisome proliferator-actived receptor delta), un rcep
teur tout particulirement prsent dans le tissu adipeux et qui joue
un rle important dans lquilibre nergtique de lorganisme. Ils
ont une action directe sur la transcription dune cinquantaine de
gnes intervenant dans le mtabolisme cellulaire. LAICAR est un
activateur de lAMP kinase, il amliore la vitesse de transport du
glucose et joue un rle dans lactivation de la glycolyse, entranant
ainsi lamlioration de la capacit dendurance. LAICAR et le
GW-1516 nont pas obtenu lautorisation de mise sur le march,
mais ils sont dj disponibles sur le march parallle.
Les effets recherchs sont lamlioration de lendurance mus
culaire leffort, lamlioration de la performance arobie, le d
veloppement de la masse musculaire sans effort.
Les effets indsirables sont une augmentation du risque de
tumeurs crbrales, cardiaques et hpatiques, une toxicit hpa
tique et cardiaque, de la fivre, des troubles de lactivit motrice,
une baisse de limmunit favorisant les infections virales et bact
riennes.
6. Agonistes du rcepteur de l'insuline et mimtiques de l'insuline
7. Meldonium (mildronate)

Diurtiques et agents masquants


Ces produits sont nombreux (liste non limitative): desmopres
sine, probncide, glycrol, administration intraveineuse dalbu
mine, dextran, hydroxythylamidon et mannitol, actazolamide
(son usage ophtalmologique est permis), amiloride, furosmide,
indapamide, mtolazone, spironolactone, thiazides, acide ta
crynique, triamtrne.
Ils participent la perte de poids et masquent dautres pro
duits dopants en perturbant les analyses des chantillons re
cueillis lors des contrles antidopage.
Au sein des effets indsirables, il faut retenir la dshydratation,
lhypotension artrielle, lhypovolmie, les douleurs musculaires
et crampes, linsuffisance rnale, les troubles digestifs (spirono
lactone).
La dtection dans lchantillon du sportif de nimporte quelle
quantit dune substance soumise un niveau seuil (formotrol,
salbutamol, cathine, phdrine, mthylphdrine et pseudophdrine) conjointement avec un diurtique ou un agent mas

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Dopage

POINTS FORTS RETENIR


Le code mondial antidopage est un document visant
assurer que les rgles antidopage sont harmonises dans
tous les sports et tous les pays.
En France, le code du sport prvoit que les contrles
antidopage concernent tous les sportifs, cest--dire tous ceux
qui participent ou qui se prparent une manifestation sportive
organise par une fdration agre ou une manifestation
sportive internationale.
Lopposition la ralisation dun contrle antidopage
constitue un dlit puni dune peine pouvant aller jusqu 6mois
de prison assortie dune amende de 7500euros.
Les prlvements autoriss lors dun contrle antidopage
sont: les urines, le sang, les phanres (ongles, poils et cheveux),
la salive et lair expir (alcoolmie).
Les principales substances retrouves en France dans les
contrles antidopage sont, par ordre de frquence dcroissante,
les cannabinodes, les glucocorticodes, les agents anabolisants,
les stimulants, les diurtiques et autres agents masquants.
Le dopage peut tre dtect par des mthodes directes
ou indirectes (passeport biologique de lathlte).
Un sportif convaincu de dopage peut sexposer
des sanctions disciplinaires (suspension voire radiation vie)
et des sanctions pnales.
La prescription de substances interdites un sportif engage
la responsabilit disciplinaire, civile et pnale du mdecin.

quant, est considre comme un rsultat danalyse anormal sauf


si le sportif est muni dune autorisation dusage des fins thra
peutiques (AUT) spcifique pour cette substance, outre celle
obtenue pour le diurtique ou lagent masquant.

Mthodes interdites en permanence


Manipulation de sang ou de composants sanguins
Est interdite ladministration ou la rintroduction de nimporte
quelle quantit de sang autologue, allognique (homologue) ou
htrologue ou de globules rouges de toute origine dans le sys
tme circulatoire.
La transfusion autologue consiste en la rinjection au donneur de
son propre sang ou dune fraction de celui-ci aprs prlvement
et conservation. Le patient est donc son propre donneur.

La transfusion homologue consiste donner une personne


du sang pris sur une autre personne jamais transfuse et dote
dun groupe sanguin compatible.
La transfusion htrologue consiste donner le sang dun groupe
de donneurs compatibles, mais ce type de transfusion est rarement
utilis dans les protocoles de dopage.
Le dopage sanguin consiste prlever du sang chez lathlte
quelques semaines avant la comptition; les globules rouges
sont isols et rfrigrs. Le corps rpond cette perte de sang
par la formation acclre de nouveaux rythrocytes. Peu avant
ou pendant la comptition, les globules rouges prlevs et
conservs sont rinjects, entranant une amlioration du trans
port de loxygne et donc de lendurance. Ce protocole, qui
consiste transfuser des rythrocytes allogniques, amliore la
captation et le transport de loxygne de 5 10%, et notamment
en cas dhypoxie, pendant au moins trois semaines aprs la
dernire injection.
Les risques sont cardiovasculaires, lis laugmentation de
lhmatocrite et de la pression artrielle, et infectieux. Il existe
aussi des risques inhrents aux transfusions, a fortiori pratiques
hors du contexte hospitalier.
Par ailleurs, il est possible damliorer dune manire artificielle la
consommation, le transport ou la libration de loxygne incluant,
sans sy limiter, les produits chimiques perfluors, lfaproxiral
(RSR13) et les produits dhmoglobine modifie, par exemple les
substituts de sang base dhmoglobine et les produits base
dhmoglobine rticule. Cela exclut la supplmentation en oxy
gne.
Enfin, on en rapproche toute manipulation intravasculaire de
sang ou composant(s) sanguin(s) par des mthodes physiques
ou chimiques.

Manipulation chimique et physique


Les manipulations chimiques et physiques correspondent aux
actions qui visent altrer les chantillons recueillis lors du
contrle du dopage.
Ce qui suit est interdit:
la falsification, ou la tentative de falsification, dans le but dal
trer lintgrit et la validit des chantillons recueillis lors du
contrle du dopage. Cette catgorie comprend, sans sy limiter,
la substitution et/ou laltration de lurine (introduction de pro
tases, par exemple);
les perfusions intraveineuses et/ou injections de plus de 50mL
par priode de 6heures, sauf celles reues lgitimement dans
le cadre dadmissions hospitalires, les procdures chirurgicales
ou lors dexamens cliniques.

Dopage gntique
Le dopage gntique est lensemble des procds pharmaco
logiques modernes qui inflchissent les voies de rgulation,
cest un dtournement de la thrapie gnique qui permet de
remplacer un gne dfaillant ou den modifier lexpression.

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RR Item 78

D O PA G E

Ce qui suit, ayant la capacit potentielle damliorer la perfor


mance sportive, est interdit:
le transfert de polymres dacides nucliques ou danalogues
dacides nucliques;
lutilisation de cellules normales ou gntiquement modifies.
Limpact rel du dopage gntique sur la performance est mal
connu avec des risques incontrls tant au niveau du protocole
dintroduction du gne que de ses consquences sur le gnome.
Par exemple, linsertion dans lorganisme de gne impliqu
dans la production de lrythropotine pourrait remplacer son
injection. Cependant, lintroduction de ce gne a entran le d
cs de certains animaux traits.

Substances interdites en comptition uniquement


Stimulants
La classe des stimulants regroupe des substances qui augmen
tent lactivit du systme nerveux central. Les neurotransmetteurs
impliqus sont la noradrnaline, la dopamine et la srotonine.
Les stimulants, y compris leurs isomres optiques, incluent sans
sy limiter:
les stimulants non spcifis: amphtamines, bromantane, D-m
thamphtamine, modafinil, benfluorex, cocane, fenfluramine.
les stimulants spcifis: pinphrine (adrnaline), mthylph
nidate, pmoline, slgiline, sibutramine, strychnine. Lpin
phrine (adrnaline) usage local ou co-administre avec les
anesthsiques locaux nest pas interdite.
Les substances suivantes sont interdites au-del dun certain
seuil: phdrine, mthyphdrine, cathine et pseudo-phdrine.
La clonidine est permise.
Certaines substances sont sous surveillance: les drivs de
limidazole en application topique/ophtalmique, le bupropion, la
cafine, la nicotine, la phnylphrine, le pipradrol et la synphrine.
Ils sont utiliss pour faciliter le travail physique et intellectuel en
augmentant la vigilance, la concentration et la confiance en soi.
Ilsretardent la sensation et les effets de la fatigue.
Les effets indsirables sont multiples:
effets adrnergiques (sympathomimtiques) : troubles du rythme
cardiaque, syndrome coronarien aigu, arrt cardiaque, hyper
tension artrielle, insuffisance hpatique et rnale aigus, my
driase, hyperactivit, excitation;
effets dopaminergiques: paranoa, hallucination, dyskinsie,
ides dlirantes voire tat dlirant;
effets srotoninergiques: trouble du comportement, agressivit,
anorexie, dyskinsie, syndrome srotoninergique.
La combinaison de ces 3effets peut induire convulsions, hyper
thermie ou mort subite.
Il existe une possibilit de syndrome de sevrage: tristesse, d
pression associe, anhdonie, anxit, et un risque de craving.
Malgr ces effets nfastes, le recours aux amphtamines ou
aux mlanges base damphtamines comme le pot belge
reste trs frquent dans de nombreux sports.

e14

Narcotiques
Les produits utiliss sont la buprnorphine, la diamorphine
(hrone), le fentanyl, la mthadone, loxycodone, la morphine et
autres opiacs.
Les neurotransmetteurs impliqus sont la noradrnaline, la
dopamine, la srotonine et le GABA (acide -aminobutyrique).
Les effets recherchs sont analgsiques et euphorisants.
Parmi les effets indsirables: somnolence, myosis, nauses et
vomissements, constipation, dpression respiratoire svre, coma,
confusion mentale, augmentation de la pression intracrnienne,
augmentation de la pression dans les voies biliaires.
Il peut y avoir addiction.
Le syndrome de sevrage comprend larmoiement, billements,
sueurs, agitation, rhinorrhe, mydriase, myalgies, douleur osseuse,
diarrhe. Il ne met pas en jeu le pronostic vital.

Cannabinodes
Le9-ttrahydrocannabinol(THC) naturel (p. ex. le cannabis, le
haschich, la marijuana) ou synthtique et les cannabimimtiques
sont interdits.
Leffet relaxant permet de mieux aborder une comptition.
Leuphorie et laugmentation de lagressivit facilitent laffron
tement du danger. La diminution de la perception de la fatigue
et des douleurs musculaires permet la ralisation defforts
prolongs.
Les complications somatiques sont souvent des accidents
vasculaires crbraux, des artrites, un syndrome coronarien
aigu, des bronchites chroniques, des cancers (ORL, poumon) et
des complications gyncologiques et obsttricales (retard de
croissance, prmaturit, mort subite).
Les complications psychiatriques sont des attaques de panique
induites, un syndrome dpressif, des tentatives de suicide, un
syndrome de dpersonnalisation et une possible dcompensation
des troubles anxieux ou de lhumeur, une dpendance ou addic
tion.
Le syndrome de sevrage se manifeste par une agitation, une
anxit, une humeur dysphorique, une perte dapptit, des nau
ses, la perturbation du sommeil, lirritabilit ou lhyperactivit.

Glucocorticodes (cortisol, cortisone)


Tous les glucocorticodes sont interdits lorsquils sont adminis
trs par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou rectale.
Ils augmentent la tolrance la douleur (anti-inflammatoire) et
ont un effet psychostimulant.
Les effets secondaires sont dose-dpendants:
troubles endocriniens: syndrome cushingode, irrgularit
menstruelle, atrophie cortico-surrnale secondaire;
troubles psychiques: insomnie, euphorie, excitation, tat ma
niaque ou confusionnel, dpendance physique;
troubles mtaboliques: rtention hydrosode, hypertension
artrielle, hypokalimie, effet orexigne et diabtogne, aug

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mentation du catabolisme protique (amyotrophie et faiblesse


musculaire, ostoporose, ostoncrose aseptique de la tte
fmorale, tassements vertbraux), arrt de croissance, retard
de cicatrisation, ruptures tendineuses;
troubles digestifs: ulcre gastroduodnal, perforation et h
morragie digestive, pancratite aigu;
immunosuppression et risques infectieux;
glaucome, acn (surtout dorsale), atrophie cutane, purpura,
et vergetures.

Substances interdites dans certains sports


Alcool
Lalcool (thanol) est interdit en comptition seulement, dans
les sports suivants:
aronautique (Fdration aronautique internationale, FAI);
automobile (Fdration internationale de lautomobile, FIA);
motonautique (Union internationale motonautique, UIM);
tir larc (World Archery Federation, WA).
La dtection est effectue par thylomtrie et/ou analyse san
guine. Le seuil de violation est quivalent une concentration
sanguine dalcool de 0,10g/L.

Btabloquants
Les btabloquants (acbutolol, atnolol, mtoprolol, esmolol,
pindolol, btaxolol, bisoprolol, propranolol, sotalol, timolol, car
vdilol, labtalol, sans sy limiter) sont interdits en comptition
seulement, dans les sports suivants:
automobile (FIA);
billard, toutes les disciplines (World Confederation of Billiard
Sports, WCBS);
flchettes (World Darts Federation, WDF);
golf (International Golf Federation, IGF);
ski (Fdration internationale de ski, FIS) pour le saut skis, le
saut free style/halfpipe et le snowboard halfpipe/big air;
sports subaquatiques (Confdration mondiale des activits
subaquatiques, CMAS) pour lapne dynamique avec ou
sans palmes, lapne en immersion libre, lapne en poids
constant avec ou sans palmes, lapne en poids variable,
lapne jump blue, lapne statique, la chasse sous-marine et
le tir sur cible;
tir (International Shooting Sport Federation [ISSF], International
paralympic committee [IPC]), aussi interdits hors comptition;
tir larc (WA), aussi interditshors comptition.
Les effets recherchssont la baisse de la tachycardie de
stress, la limitation des tremblements, la relaxation, la stabilit
motionnelle.
Parmi les effets indsirables, il y a la bradycardie, la chute ten
sionnelle, le bloc atrio-ventriculaire, linsuffisance cardiaque, le
bronchospasme, lhypoglycmie, le syndrome de Raynaud, lim
puissance, les troubles digestifs, laugmentation du LDL-choles
trol et des triglycrides.

Autorisations dusage des fins thrapeutiques (encadr)


Elle permet tout sportif lutilisation thrapeutique de substances
interdites dans le cadre de prescriptions mdicales justifies.
Les 4 conditions ncessaires la dlivrance dune autorisation
dusage des fins thrapeutiques sont:
un non-usage de la substance interdite provoquerait un prjudice
de sant;
la prise du produit ne doit pas permettre une amlioration de
la performance autre que celle lie au retour un tat normal
de sant;
la prescription ne doit pas tre la consquence dune conduite
dopante antrieure;
il ne doit exister aucune autre solution thrapeutique non interdite.
Cette autorisation est dlivre par lAssociation franaise de
lutte contre le dopage pour les comptitions nationales et doit
tre sollicite par la fdration internationale de la discipline
concerne pour les comptitions internationales.
Elle doit tre demande par lettre recommande avec accus
de rception 30jours au moins avant la premire comptition.
Elle prend effet la date de la notification et est valable un an.
Son refus est toujours motiv.
Chaque pathologie doit faire lobjet dune demande unique.

Circonstances de dpistage du dopage


Gnralits
Le dpistage de produits dopants est ralis loccasion dun
contrle antidopage. Tout sportif licenci peut tre contrl lors
de lentranement ou de la comptition. Le contrle peut aussi
concerner tout sportif non licenci du moment quil participe
une comptition.
Le sportif est convoqu, aprs notification au contrle antido
page, par un prleveur asserment muni dun ordre de mission.
Le sportif dispose dune heure pour se prsenter au contrle.
Le sportif convoqu ne peut se soustraire au contrle anti
dopage, sous peine de sanctions.
Un chantillon est prlev et adress au laboratoire agr par
le Comit international olympique.
Le rsultat de lanalyse est ensuite transmis au sportif et sa
fdration.

Groupe cible
Certains sportifs sont inscrits sur une liste spcifique appele
groupe cible. Il existe deux types de groupe cible:
groupe cible international: dtermin pour chaque discipline
par les fdrations internationales et constitu des meilleurs
sportifs mondiaux;
groupe cible national: dtermin par lAssociation franaise de
lutte contre le dopage partir des inscrits sur la liste des sportifs
de haut niveau ou des sportifs espoirs, des sportifs professionnels,
et ceux qui ont fait lobjet dune sanction disciplinaire.

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e15

RR Item 78

D O PA G E

Principaux critres de dlivrance des autorisations


dusage des fins thrapeutiques (AUT)
Article 4.1.
Une autorisation dutilisation des fins
thrapeutiques ne sera accorde que dans
le strict respect des critres suivants:
A. Le sportif subirait un prjudice de sant
significatif si la substance ou la mthode
interdite ntait pas administre dans le cadre
de la prise en charge dun tat pathologique aigu
ou chronique.
B. Lusage thrapeutique de la substance ou de
la mthode interdite ne devra produire aucune
amlioration de la performance autre que
celle attribuable au retour un tat de sant
normal aprs le traitement dun tat pathologique

avr. Lusage de toute substance ou mthode


interdite pour augmenter les niveaux
naturellement bas dhormones endognes
nest pas considr comme une intervention
thrapeutique acceptable.
C. Il ne doit pas exister dalternative
thrapeutique autorise pouvant se substituer la
substance ou la mthode autrement interdite;
D. La ncessit dutiliser la substance ou
mthode autrement interdite ne doit pas tre une
consquence partielle ou totale de lutilisation
antrieure sans une AUT, dune substance ou
mthode de la Liste des interdictions qui tait
alors interdite.

Le groupe cible est soumis une obligation de dclaration de


localisation. Ces sportifs doivent transmettre des informations
ncessaires leur localisation (une heure par jour pour la ralisa
tion dun contrle inopin) soit par transmission du formulaire
ddi, soit via le portail informatique ADAMS (anti-doping administration & management system).

Mthodologie
Il existe deux mthodes de dtection de substances interdites
dans la lutte contre le dopage: directe et indirecte.
1. Mthodes directes
Elles sont bases sur la mise en vidence de substances inter
dites ou leurs mtabolites, dans les chantillons prlevs lors de
contrles antidopage, conformment une procdure rgle
mente.
Ces contrles peuvent tre diligents par lAgence mondiale
antidopage, les fdrations internationales, lAFLD, la Direction
rgionale jeunesse et sports, et les fdrations franaises
concernes habilites diligenter un contrle.
Les diffrents types de prlvements sont :
urinaire: le plus rpandu (opiacs, cocane, amphtamines,
cannabis, bta-2 agonistes);
sanguin: permet deffectuer des recherches rapides;
salivaire: p. ex. opiacs, cocane, amphtamines, cannabis;
air expir: p. ex. lalcool;
capillaire: les glandes capillaires et les cheveux conservent sur
de trs longues dures les traces de produits dopants, en par
ticulier lalcool et les stupfiants;
sueur: par exemple le cannabis;

e16

Article 4.3.
Une demande dAUT ne saurait tre
approuve rtrospectivement, lexception
des cas suivants:
A. Urgence mdicale ou traitement dun tat
pathologique aigu
ou
B. Si, en raison de circonstances
exceptionnelles, il ny pas eu suffisamment
de temps ou de possibilits pour le demandeur
de soumettre, ou pour le Comit pour lautorisation
dusage des fins thrapeutiques (CAUT) dtudier,
une demande avant le contrle du dopage.
Source: Standard international 2011 pour les AUT, AMA.

toute autre matrice du sportif (AMA), y compris le profil ADN


ou le profil gnomique.
Les techniques danalyses sont qualitatives ou quantitatives
(chromatographie en phase gazeuse, chromatographie liquide
haute pression, spectromtrie de masse, lectrophorse et
immunochimie).
Certains produits dopants bnficient de ce dpistage direct:
Strodes anabolisants andrognes: le dpistage des agents
anabolisants est urinaire. Dans le cas dune substance interdite
pouvant tre produite naturellement par le corps, un chantillon
est considr comme contenant cette substance interdite si la
concentration de ladite substance scarte suffisamment des
valeurs normales trouves chez lhomme pour quune produc
tion endogne normale soit improbable. Un rapport testost
rone/pitestostrone suprieur 4 pour 1 dans les urines n
cessite une investigation complmentaire afin de dterminer si le
rapport est d un tat physiologique ou une pathologie
sous-jacente, ou bien dorigine exogne.
Hormones de croissance: un test sanguin de lhormone de crois
sance a t introduit aux Jeux olympiques dt dAthnes en
2004. Lhormone de croissance reste trs stable dans le srum
ou le plasma congel, il est possible de raliser des contrles
dans les 8 ans sur des chantillons de sang congel.
rythropotine (EPO): le dpistage sanguin a montr ses limites.
Le test urinaire nest valable que pendant quelques heures. Le
passeport biologique (volution des taux dhmoglobine et de
lhmatocrite) trouve ici tout son intrt. Depuis 2000, il est pos
sible de reconnatre lEPO naturelle de lEPO exogne produite
par gnie gntique.

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Cannabis: la substance recherche dans les urines est le THCCOOH, un driv mtabolique du cannabis. Il se retrouve dans les
urines plusieurs semaines aprs une prise. Un usage festif mme
ponctuel du cannabis peut donc entraner un contrle positif.
Depuis le 18juin 2013, lAgence mondiale antidopage a relev le
seuil de dtection du cannabis de 15ng/mL 150ng/mL. Cette
mesure rduit les cas de contrle positif cette substance. La d
tection peut tre aussi salivaire, capillaire, sanguine et par la sueur.
Ces mthodes directes bien quindispensables prsentent un
certain nombre de limites. Par exemple, il nexiste pas de m
thode de dpistage pour toutes les substances interdites (insulin
growth factor 1 [IGF-1], insulines, adrenocorticotropic hormone
[ACTH]) ni pour les transfusions autologues. De plus, la fe
ntre de dtection des substances ayant une demie-vie courte
telles que lhormone de croissance ou lrythropotine est r
duite, la dtection de la prise de faibles doses de testostrone
est difficile dceler.
2. Mthodes indirectes
Les mthodes indirectes sont bases sur lobservation de pa
ramtres biologiques dont les variations anormales sont lies la
prise dune substance, et pourraient suppler aux insuffisances
des mthodes directes de dtection. Toute variation significative
par rapport aux niveaux normaux dun athlte est susceptible
dtre tudie pour dceler de possibles manipulations.
La premire tentative dutilisation dune mthode indirecte
dans le contrle antidopage remonte aux Jeux olympiques de
Sydney en 2000 et concernait le dpistage de lrythropotine.
Passeport biologique de lathlte: il contient actuellement deux
modules: un module hmatologique et un module endocrinien.
Le module hmatologique est bas sur le suivi des paramtres
suivants: hmatocrite, hmoglobine, numration rythrocytaire,
rticulocytes, volume globulaire moyen (VGM), teneur corpuscu
laire moyenne en hmoglobine (TCMH), concentration corpus
culaire moyenne en hmoglobine (CCMH). Il est notamment utile
pour dpister les effets hmatologiques des transfusions autolo
gues et des injections drythropotine.
Le module strodien surveille dans les urines les taux de testos
trone, pitestostrone, androstrone, tiocholanolone, 5Adiol,
5Adiol ainsi que la densit relative de lchantillon durine.
Le module visant dpister le dopage par hormone de crois
sance est en cours dlaboration.
Le passeport biologique de lathlte (ABP) est un dossier lec
tronique individuel propre chaque sportif, dans lequel sont r
unis les rsultats de tous les contrles antidopage raliss dans
le cadre de ce programme sur une priode donne.
Chaque passeport contient les rsultats des contrles urinaires
et sanguins individuels raliss. En suivant ces paramtres de
faon constante tout au long de la carrire dun sportif, il est
possible dtablir son profil hmatologique/strodien afin de
dterminer ses valeurs normales et de mieux faire apparatre
dventuelles variations. Ces donnes sont effaces au plus tard
8ans aprs leur enregistrement.

Quelques exemples:
transfusions homologues: lAgence mondiale antidopage a
mis en place un test de dtection des transfusions sanguines
homologues aux Jeux olympiques dt de 2004 Athnes;
transfusions autologues:de toutes les pratiques dopantes r
pertories ce jour avec certitude (Lance Armstrong y avait
recours), lautotransfusion de sang est la seule tre indtec
table. En dehors dun tmoignage visuel, pendant les 15
20minutes de la transfusion, il ny a aucun moyen de confondre
un auto-transfus ;
l'AICAR: aucun test de dpistage probant na t mis au point
afin de dtecter cette substance car elle est naturellement pr
sente dans le corps humain sous forme dacadsine.

Prise en charge de lutilisateur


En consultation
En consultation de mdecine gnrale, du travail, du sport ou
universitaire, la question du recours une substance des fins
de performance devrait tre systmatiquement aborde par le
praticien. En effet, ce recours peut tre lindicateur des difficults
quune personne prouve grer une demande, voire une exi
gence de performance. En outre, les substances peuvent occa
sionner des effets indsirables.
En fonction du contexte (motif de consommation, enjeux, etc.),
de la nature des substances, de la posologie, de la dure de la
consommation, des effets ressentis, il peut savrer utile dorienter
la personne vers une structure spcialise.

En structure spcialise
Devant labsence de lieu daccueil, dcoute voire de prise en
charge mdicale de sportifs ou danciens sportifs ayant eu re
cours des pratiques dopantes, des antennes mdicales de
prvention du dopage (AMPD) ont vu le jour en 2001.
Ces antennes sont situes dans les tablissements hospitaliers
et rattaches le plus souvent aux services daddictologie ou de
mdecine du sport. Elles organisent des consultations ouvertes
aux personnes ayant eu recours des pratiques de dopage.
Ses consultations sont anonymes la demande des intresss
et gratuites. Un suivi mdical et une prise en charge mdicale
spcifique sont proposs aux sportifs dops qui se rendent volon
tairement dans une antenne.
Le sportif sanctionn pour dopage a lobligation de se rendre
une consultation dantenne mdicale de prvention du dopage
pour tre soign. Une attestation nominative lui est remise, sur
dcision mdicale, qui lui permet de renouveler sa licence sportive.
Elles assurent une prise en charge multidisciplinaire des utilisateurs
(mdecine du sport, psychiatrie, toxicologie, pharmacologie, hmato
logie, endocrinologie).
Le sportif et de son entourage bnficient dune information et
dune expertise sur les risques lis lusage des produits et
procds dopants.

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e17

RR Item 78

D O PA G E

Elles favorisent le recueil des donnes pidmiologiques des


pathologies lies la prise de produits. Elles alertent les autorits
ds lapparition et lutilisation de nouvelles molcules, procds
ou mthodes de dopage (ministre des Affaires sociales et de la
Sant, ministre de la Jeunesse et des Sports et AFLD.

Principes de la lutte contre le dopage


dans le sport (figure)

TABLEAU 2

La lutte contre le dopage implique une vritable mobilisation


tant lchelle nationale quaux niveaux europen et international.
Les principaux acteurs et intervenants sont:
le ministre de la Ville, de la Jeunesse et des Sports;
le Comit national olympique et sportif franais (CNOSF) qui
regroupe les fdrations sportives qui lui sont affilies et qui
ont une mission de surveillance mdicale des licencis ainsi
quun pouvoir disciplinaire;
lAFLD, qui dfinit un programme annuel de contrles antidopage,
diligente des contrles, exerce un pouvoir disciplinaire, dlivre des
autorisations dutilisation des fins thrapeutiques, et participe
des actions de prvention et de recherche scientifique antidopage;

e18

Les huit piliers de la lutte contre le dopage

CONNATRE

Pour viter une sous-valuation des pratiques de dopage


dans le sport et pour mieux identifier les cibles
(tudes pidmiologiques rtrospectives, tat des lieux
des infractions, recherche universitaire)

PRVENIR

Formation des mdecins, campagnes de sensibilisation,


charte antidopage dans tous les tablissements sportifs,
promotion des actions des antennes mdicales de prvention
du dopage et du numro Vert coute dopage afin de mieux
viser les cibles

CONTRLER

Multiplication des contrles inopins en mettant laccent


sur la qualit plus que sur la quantit et renforcement
des politiques de contrle et dinvestigation permettant
de mieux cibler les athltes dops

ANALYSER

Amlioration de la qualit des analyses et des contrles


ncessaires pour tester des substances toujours plus
sophistiques avec une dtection plus prcise

HARMONISER

Harmonisation des rgles antidopage et des sanctions


prononces et mise en conformit des lgislations nationales
pour faciliter la lutte contre le dopage

SANCTIONNER

La sanction doit tre prononce par un organisme indpendant


avec principe de proportionnalit des sanctions

PNALISER

Pnaliser la dtention de produits lencontre des sportifs

COOPRER

Pour faciliter les changes dinformations sur le plan


national et international avec une meilleure collaboration
de tous les acteurs

les antennes mdicales de prvention du dopage (AMPD), qui


ont pour mission: lenseignement et la prvention du dopage
et des conduites dopantes; le soin; lexpertise et le conseil;
le recueil de donnes pidmiologiques et la veille sanitaire; la
recherche autour du dopage et des conduites dopantes;
lAgence mondiale antidopage (AMA), dont le rle principal est
dharmoniser les procdures de contrle antidopage et les
sanctions disciplinaires;
le Comit international olympique (CIO), qui finance et coordonne
la recherche antidopage.
lUnion europenne (UE) qui encourage le dveloppement et
lharmonisation de programmes de prvention et de rpres
sion du dopage, et qui aide la recherche antidopage.
La lutte contre le dopage remplit un double objectif sanitaire et
thique et repose sur 8principes fondamentaux(tableau2):
connatre: lamlioration de la connaissance sur le dopage per
met de mieux choisir les cibles (tudes pidmiologiques rtros
pectives, tat des lieux des infractions, recherche universitaire);
prvenir: la prvention du dopage se fait travers la formation
des mdecins, les campagnes de sensibilisation, la charte an
tidopage dans tous les tablissements sportifs ainsi que la
promotion des actions des antennes mdicales de prvention
du dopage et du numro Vert coute dopage;
contrler: la multiplication des contrles inopins et le renforce
ment des politiques de contrle et dinvestigations permettent
de mieux cibler les athltes dops;
analyser: lamlioration de la qualit des analyses et des contrles
est ncessaire pour tester des substances toujours plus sophis
tiques;
harmoniser: lharmonisation des rgles antidopage et des
sanctions prononces facilite la lutte antidopage;
sanctionner: la sanction doit tre prononce par un organisme
indpendant avec le principe de proportionnalit des sanctions
(sanctions adaptes aux enjeux conomiques);
pnaliser: la pnalisation de la dtention de produits lencontre
des sportifs;
cooprer: en facilitant les changes dinformations sur le plan
national et international avec une meilleure collaboration de
tous les acteurs.
La loi du 5avril 2006 a contribu toffer le dispositif lgislatif
et rglementaire franais du 23mars1999, pionnier dans la lutte
contre le dopage. Cette loi permet ainsi de:
rorganiser le cadre gnral de la lutte contre le dopage. Ainsi la
dfinition et la ralisation du plan national de contrle ont t
confies par cette loi lAFLD. Par ailleurs le ministre des Sports
continue dexercer ses prrogatives en matire de lutte contre
les trafics de produits dopants, de consultation dans le cadre de
llaboration de la liste des produits dopants par lAgence
mondiale antidopage, de prvention des conduites dopantes,
et de reprsentation internationale avec lappui de lAFLD;
harmoniser le dispositif national avec les standards internatio
naux: la France doit dornavant se conformer lordre interna

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AU NIVEAU NATIONAL

AU NIVEAU INTERNATIONAL

Le pouvoir disciplinaire appartient


Fdrations franaises
Si non-respect des dlais
ou des rgles et des procdures

AFLD
Extension d'autres fdrations
Rformation des dcisions fdrales
Sanctions directes des non-licencis
(sportifs, encadrement)

Fdrations internationales

Voies de recours
Conseil
d'tat

Tribunal
administratif

FIGURE

Tribunal arbitral du sport


(Lausanne)

Pouvoir disciplinaire et voies de recours en cas de non-respect des rgles antidopage. AFLD : Agence franaise de lutte contre le dopage.

tional dfini par lAgence mondiale antidopage, le Code mondial


antidopage, et la Convention internationale de lUnesco contre
le dopage dans le sport. Il existe dsormais des standards inter
nationaux portant sur: la liste des interdictions, le travail des
laboratoires danalyses, les procdures de contrle, les autori
sations dutilisation des fins thrapeutiques, la protection
des renseignements personnels;
renforcer la lutte contre les trafics de produits dopants: la loi
du 3juillet 2008 a permis dtoffer larsenal juridique. Il est di
rectement inspir de la lgislation sur les stupfiants et vise
combattre le dopage sa source en pnalisant la dtention de
produits dopants par le sportif (1 an et 3750 damende), en
largissant le spectre dactivits pnalement qualifiables, en
intgrant lAgence franaise de lutte contre le dopage au r
seau dchanges et de collaboration conduits en matire de
lutte contre les trafics de produits dopants.
Les diffrentes lois antidopage comportent un aspect prventif
et un aspect rpressif.
Le suivi longitudinal du sportif de haut niveau fait partie de
larsenal prventif lgislatif. Tout sportif peut bnficier dune
prise en charge mdicale gratuite et anonyme par lantenne m
dicale de prvention du dopage de sa rgion.
Les professionnels de sant confronts des problmes de
dopage peuvent faire appel aux antennes mdicales.
En cas dinfraction aux rgles antidopage, le sportif concern
sexpose des sanctions disciplinaires (simple avertissement,
interdiction temporaire de comptitions, radiation) et des
sanctions pnales (peine demprisonnement avec amende allant

jusqu 150000 pour les personnes de lorganisation et de


lencadrement).
Les infractions les plus courantes sont: lusage de produits
dopants, la soustraction ou la tentative dopposition un contrle,
lusage de substances interdites, le trafic de produits dopants ou
tentative, le non-respect des obligations de localisation.
Le fait de prescrire, administrer, appliquer, cder ou offrir aux
sportifs, sans raison mdicale justifie, une ou plusieurs subs
tances interdites est puni de 5ans demprisonnement et de
75000 damende (article L232-26 du code du sport).
F. Deroche et P. Laure dclarent navoir aucun lien dintrts.
A. Benyamina dclare avoir particip des interventions ponctuelles pour lentreprise
Bristol-Myers-Squibb, Euthrapie, Lundbeck (essai clinique, confrences, colloques,
actions de formations), Merck-Serono (confrences, colloques, actions de formations).
Il dclare avoir t pris en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par
Lundbeck, Merck-Serono et Otsuka.
M. Reynaud dclare avoir particip des interventions ponctuelles pour lentreprise D&A
Pharma (essai clinique), Ethypharm (essai clinique), Lundbeck (essai clinique, confrences,
colloques, actions de formations). Il dclare avoir t pris en charge, loccasion de
dplacement pour congrs, par D&A Pharma, Ethypharm, Lundbeck.
H. J. Aubin dclareavoir particip des interventions ponctuelles pour les entreprises
Bioprojet (essai clinique), D&A Pharma (essai clinique), Ethypharm (essai clinique),
Lundbeck (essai clinique, confrences, colloques, actions de formations), Merck-Serono
(confrences, colloques, actions de formations), Novartis (confrences, colloques, actions
de formations), et Pfizer (essai clinique, confrences, colloques, actions de formations). Il
dclare avoir t pris en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par Bioprojet,
D&A Pharma, Ethypharm, Lundbeck, Merck-Serono, Novartis, et Pfizer.
L. Karila dclare avoir des liens durables et permanents avec lentreprise GMsant,
participer ou avoir particip des interventions ponctuelles pour Reckitt Benckiser,
Bouchara, AstraZeneca, Lundbeck, Ethypharm, Janssen, Gilead, Sanofi, et avoir t pris en
charge, loccasion de dplacements pour congrs, par Bouchara, Janssen-Cilag, Gilead.

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e19

RR Item 78

D O PA G E

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


Le dopage est une thmatique nouvelle dans les ECN, et le sujet est
adapt la rdaction dun cas clinique compte tenu de ltendue
des pathologies associes causes par la prise de substances dopantes.

QUESTION 6

CAS CLINIQUE

quels autres signes cliniques pourriez-vous


vous attendre ?

En tant que mdecin prleveur agr, vous tes missionn par lAFLD pour faire un contrle
antidopage lors dune comptition de course pied pour soutenir une cause humanitaire. Des
coureurs amateurs ainsi que des sportifs de haut niveau participent pour soutenir cette cause.
Plusieurs sportifs ont t contrls lissue de cette comptition par prlvement urinaire.
l Le sportif A a refus de se prsenter au contrle antidopage alors que la notification lui a t
dlivre en bonne et due forme.
2 mois aprs ce contrle, les sportifs ont t informs des rsultats danalyses par lettre
recommande avec accus de rception.
l Le sportif B est contrl positif au cannabis alors quil jure ne pas en avoir consomm dans
la semaine qui a prcd la course. Sa dernire consommation remonte deux semaines
lors dune soire festive avec sa compagne.
l Le sportif C, sportif de haut niveau, qui participait sur invitation du maire de la commune,
est contrl positif aux bta-2-mimtiques une concentration dpassant les seuils autoriss.
Il prsente lors du contrle son AUT (autorisation dutilisation thrapeutique) pour le traitement
de son asthme.
l Le sportif D est contrl positif aux glucocorticodes. Il dclare avoir obtenu une prescription
de son mdecin traitant de corticodes et dantibiotiques pour une laryngite. Il lui avait expliqu
quil voulait un traitement de choc pour tre en forme le jour de sa comptition de course pied.
l Le contrle du sportif E, sportif de haut niveau invit par le Conseil rgional, na pas rvl la
prsence de substance dopante.

QUESTION 1

QUESTION 4

Pour chacun de ces 5 sportifs, sagit-il dun cas


de dopage?

La responsabilit du mdecin qui a prescrit le


salbutamol au sportif C peut-elle tre engage?

QUESTION 2

La responsabilit du mdecin qui a prescrit


des glucocorticodes au sportif D peut-elle tre
engage?

Le pre du sportif B est inquiet; il ignorait


la consommation de cannabis de celui-ci;
il consulte le mdecin traitant de son fils pour
savoir comment prendre en charge ce problme.

QUESTION 3
Le sportif B soffusque davoir t contrl sitt
la ligne darrive franchie, alors quil sagit de
sa premire participation une course et quil
nest quamateur. De surcrot, sa compagne frue
dathltisme lavait inscrit pour lui donner got
lesprit des comptitions sportives.
Ce contrle antidopage est-il valable?

e20

Le sportif C stait montr particulirement


agressif lors du contrle antidopage.
Vous aviez remarqu une gyncomastie.

Que lui proposeriez-vous?

QUESTION 7
Le sportif E contrl ngatif a t victime dune
embolie pulmonaire 3 mois aprs la course.
Son passeport biologique a montr une lvation
des taux dhmatocrite.
Quelle(s) substance(s) dopante(s) ou mthode(s)
interdite(s) suspectez-vous?

QUESTION 8
Le sportif C dtenait une AUT (autorisation
dutilisation thrapeutique).
Quelles sont les conditions ncessaires pour
lobtention dune AUT?

QUESTION 9
Trois ans plus tard, le sportif B (qui tait contrl
positif au cannabis) se prsente spontanment
lAMPD.
Vous remarquez quil bille, quil larmoie,
quil transpire, il se plaint de douleurs diffuses
et de diarrhe.
Que suspectez-vous?

QUESTION 5
Quatre mois aprs la course, une perquisition
est faite dans la voiture de lpouse du sportif C,
par les douanes. On a retrouv des substances
interdites : Dianabol et Deca-Durabolin
(strodes anabolisants andrognes) ainsi
que des seringues dans le coffre.
lissue des rsultats du contrle antidopage
et de la perquisition, que risquent chacun
des 5 sportifs ainsi que lpouse du sportif C ?

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et les commentaires sur
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OK

RR

Item 280

CONSTIPATION CHEZ
L'ENFANT ET L'ADULTE
(AVEC LE TRAITEMENT)

Partie : Chez l'enfant


Dr Jean-Pierre Chouraqui1, Dr Maelys Lasfargue2
1. Nutrition et gastroentrologie, dpartement mdico-chirurgical de pdiatrie, DMCP CHU Vaudois, Lausanne, Suisse
2. Gastro-entrologie, hpatologie et nutrition pdiatriques, Clinique universitaire de pdiatrie, CHU, 38043 Grenoble, France
jean-pierre.chouraqui@chuv.ch

Constipation
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.
ARGUMENTER l'attitude thrapeutique
et PLANIFIER le suivi du patient.

lus quune maladie, la constipation doit tre considre


comme un symptme souvent chronique, dont la signification doit dtre dcrypte en tenant compte de ses
implications organiques, fonctionnelles et psychologiques. Ce
symptme est trs frquemment rapport chez lenfant, lorigine
de 3 10 % des consultations de pdiatrie, et dau moins 25 %
de celles de gastro-entrologie pdiatrique. Dans la trs grande
majorit des cas, il sagit dune constipation fonctionnelle qui
peut tre prise en charge en ambulatoire par le mdecin traitant.

Il sagit classiquement soit de lmission difficile, et souvent


douloureuse, de selles le plus souvent dures, soit dun dlai inhabituel entre les vacuations. La frquence des selles considre
comme normale dpend de lge et de lalimentation, amenant
considrer comme anormale une frquence infrieure 1 par
jour chez le nourrisson ds les premiers mois de vie, et infrieure
2 par semaine chez le grand enfant. Les critres diagnostiques
de la constipation du nourrisson et de lenfant ont t revus par
un groupe dexperts et dits sous lappellation Rome III. Ces
critres prennent en compte non seulement la constipation ellemme mais aussi les consquences qui lui sont frquemment
associes et distinguent les enfants de moins de 4 ans de ceux
plus gs (tableaux 1 et 2).

TABLEAU 1

objectifs

Critres de Rome III de constipation chez


le petit enfant g de moins de 4 ans

Sur une priode dau moins 4 semaines, lenfant doit prsenter


au moins 2 des critres suivants

Dfinitions
Dfcation normale

2 selles ou moins par semaine

La frquence dmission des selles varie selon lge des enfants.


Chez le nourrisson, elle est en moyenne de 3 ou 4 par jour. Cette
frquence diminue ensuite progressivement, pour atteindre en
moyenne, lge de 4 ans, de 3 selles par jour 3 selles par
semaine. La grande majorit (97 %) des enfants gs de plus de
4 ans ont de 0,5 3 selles par jour.

comportement dapprhension ou de rtention volontaire


histoire de selles douloureuses et/ou trs dures
selles palpables dans le rectum ou lexamen de labdomen
> 1 pisode dincontinence fcale par semaine chez un enfant ayant
acquis la propret

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e21

RR Item 280

C O N S T IPAT IO N DE LE NFANT

Incontinence, encoprsie
Lincontinence fcale dsigne lmission de selles en une place
inapproprie]. Elle peut tre dorigine organique (neurologique,
anatomique) ou fonctionnelle. Dans ce dernier cas, elle peut
tre ou ne pas tre associe la constipation.
Lencoprsie est dfinie par lmission de selles (intentionnelle
ou involontaire) dans un endroit inappropri par un enfant g de
plus de 4 ans (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]-IV). Les souillures, correspondant au terme anglais
soiling, dsignent une perte de selles minime (traces) aboutissant tacher les sous-vtements. Lincontinence fcale de type
encoprsie est rapporte chez 2,5 3 % des enfants de plus de
4 ans, avec une trs nette prdominance masculine. Il faut noter
que 10 30 % des cas dencoprsie ne sont pas associs la
constipation.

Quels lments smiologiques retenir ?


Les signes associs la constipation rsultent de la rtention
fcale (v. Focus).lLa problmatique est de distinguer une constipation
fonctionnelle dune constipation secondaire ou organique.

Interrogatoire

TABLEAU 2

Il senquiert:
des antcdents familiaux ;
de lheure dmission du premier mconium (pathologique si
> 48h) ;
de la date de dbut de la constipation et des vnements
concomitants (prcession dun pisode fbrile ou dune gastro
entrite, changement dalimentation, exprience dune dfcation douloureuse, mise sur le pot, rentre scolaire, problmes
familiaux, etc.) ;
de la frquence, de laspect et de la consistance des selles ;
des ventuelles raisons de non-frquentation des toilettes ;
des habitudes et modalits de la dfcation (lieu, position, rites) ;

Critres de Rome III de constipation chez


lenfant g de plus de 4 ans

Sur une priode dau moins 8 semaines, lenfant doit prsenter


2 ou plus des critres suivants
2 selles ou moins par semaine
> 1 pisode dincontinence fcale par semaine
position de rtention ou apprhension lors de la dfcation
histoire de selles douloureuses et/ou trs dures
selles palpables dans le rectum ou lexamen de labdomen

e22

des habitudes alimentaires et du rgime ;


des signes daccompagnement (douleurs, vomissements,
pisodes subocclusifs, dbcle diarrhique, pisodes de rectorragies, fissures, prolapsus, souillures fcales), de lapptit et
de la croissance staturo-pondrale (courbes) ;
de lventualit dinfections urinaires associes ;
du contexte psychosocial (situation scolaire, contexte familial,
ge et modalit dapprentissage de la propret) ;
des traitements dj essays (type, doses, dure).

Examen
Il recherche:
au plan gnral, une cassure de la croissance staturo-pondrale, et les courbes de croissance doivent tre systmatiquement tablies, voire des signes de dnutrition, un retard psycho
moteur ;
au niveau de labdomen, un mtorisme, des fcalomes pal
pables ;
au niveau de lanus, quil faut savoir dplisser: une antposition
(position normale de lanus = 1/3 de la distance vagin-coccyx
ou de la distance scrotum-coccyx), un prolapsus, sans gravit propre, et en dplissant la marge anale une ou plusieurs
fissures. Frquentes chez le nourrisson et lenfant, elles contribuent prenniser la constipation du fait de la douleur quelles
entranent. Elles sont souvent responsables de rectorragies
habituellement peu abondantes (le sang entoure la selle) ;
par le toucher rectal, la tonicit du sphincter, la prsence ou non
de matires dans lampoule rectale, lexistence dune douleur
ou dune stnose. Ce toucher doit dans les formes chroniques
tre ralis au moins une fois.

Examens complmentaires
Aucun nest systmatiquement ncessaire. Le diagnostic de
constipation est avant tout clinique, et la pratique dun clich
dabdomen sans prparation nest pas justifie, sauf exceptionnellement pour ventuellement valuer le degr de rtention ou
en dmontrer la ralit des parents dubitatifs ou chez lenfant
obse ou qui refuse la pratique dun toucher rectal. Certains
examens peuvent tre demands pour confirmer lorigine dune
constipation secondaire. Lavement radio-opaque et surtout
manomtrie se justifient en cas de suspicion de maladie de
Hirschsprung.

Diagnostic tiologique
Lobjectif est darriver distinguer les constipations secondaires
ou organiques (rares) des constipations fonctionnelles, les plus
frquentes. La plupart du temps, lanamnse et lexamen clinique
le permettent (v. Focus), les examens orients venant alors confirmer
lhypothse clinique. Sinon, en cas de suspicion dune cause
anatomique, certaines investigations seront discutes en fonction
de lhypothse.

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Constipation de lenfant

POINTS FORTS RETENIR


La constipation de lenfant est le plus souvent
un symptme banal qui peut voluer vers la chronicit
et rvler, quoique rarement, une pathologie organique.
La constipation se dfinit par lmission difficile
et souvent douloureuse de selles rares et parfois dures.
La constipation correspond la rtention prolonge
de matires dans lintestin.
La maladie de Hirschsprung est une cause rare
mais qui doit tre systmatiquement voque en cas
de dbut prcoce de la constipation, de distension
abdominale, de retard de croissance ou dpisodes
de dbcles diarrhiques intermittents.
Le traitement doit en premier lieu vacuer
les selles accumules, puis empcher leur raccumulation,
et ce de manire prolonge.
Le traitement de fond repose avant tout
sur le polythylne glycol.

Constipations secondaires
Elles peuvent, si laffection primitive est mconnue, tre confirmes par des examens orients :
hypothyrodie (TSH) ;
mucoviscidose normalement dpiste la naissance, test de
la sueur, lastase fcale) ;
maladie cliaque (anticorps antitransglutaminase) ;
allergie aux protines du lait de vache ;
diabte insipide ;
hypercalcmie ;
hyperkalimie;
maladie neurologique, dficience mentale, paralysie crbrale,
mylomningocle ;
anorexie mentale ;
mdications: paississants, traitement martial, analgsiques
morphiniques, drivs de latropine, vincristine, anticonvulsivants, antidpresseurs, codine, antispasmodiques ;
intoxication au plomb.

Constipations lies un obstacle anatomique


Ce sont:
les malformations anorectales opres ;
les stnoses anales congnitales ou acquises.

Anomalies fonctionnelles de la propulsion


intestinale
1. Maladie de Hirschsprung ou mgaclon congnital
Elle est lie labsence de cellules ganglionnaires au niveau des
plexus de Meissner et Auerbach, d'o un dfaut de propulsion
fcale dans la partie distale de lintestin. Lanomalie commence en
effet toujours au niveau de lanus, stend au rectosigmode et
peut parfois atteindre lensemble du clon voire du tube digestif.
Elle concerne environ un nouveau-n sur 5000, et moins de 1 %
des cas de constipation de lenfant; des cas familiaux sont dcrits.
Les arguments diagnostiques devant une constipation (c'est-dire en dehors des cas se rvlant en priode nonatale immdiate par un tableau occlusif) sont:
cliniques (v. signes dalerte, Focus) ;
paracliniques :
. le lavement opaque montre une disparit de calibre entre zone
saine et pathologique, avec distension importante du segment
damont ;
. la manomtrie rectale dmontre labsence caractristique de
relaxation du sphincter interne lors de la distension rectale (absence du rflexe recto-anal inhibiteur). La prsence de ce rflexe limine le diagnostic ;
. le diagnostic est confirm par les biopsies rectales tages
confirmant laganglionose et lhyperplasie des fibres cholinergiques la coloration lactylcholinestrase.
Le traitement curatif a pour objectif denlever la zone aganglionnaire et de rtablir la continuit en prservant la fonction sphinctrienne. Pralablement, des lavements quotidiens permettent
lvacuation des selles et dattendre que lenfant ait un ge et un
tat nutritionnel lui permettant de subir une intervention en un
temps. En cas dchec de ces soins ou dentrocolite, une colos
tomie doit tre ralise, la ranastomose ntant envisage
quultrieurement.
2. Pseudo-obstructions intestinales chroniques (POIC)
Ce sont des affections rares lies des anomalies dinnervation
et de musculature du tube digestif dtendue et donc de gravit
variable. Les formes majeures ralisent une occlusion intestinale.
Les formes mineures se rvlent par une constipation svre
avec pisodes subocclusifs et pullulation intestinale. Le diag
nostic repose sur des tudes de la motricit digestive et de
biopsies profondes. Le traitement est mdico-chirurgical, avec
un pronostic rserv.

Constipations fonctionnelles
Ce type de constipation peut au dbut tre :
une constipation au lait de mre (tableau 3) ;
li une alimentation mal adapte: excs de lait de vache
(> 1 L/j, surtout si demi-crm), insuffisance de rsidus, ou au
contraire excs de fibres) ;
li un traitement anticholinergique, antispasmodique ou pais
sissant.

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RR Item 280

C O N S T IPAT IO N DE LE NFANT

TABLEAU 3

Mais le plus souvent il sagit dune constipation idiopathique,


sintgrant dans le cadre du syndrome dit de lintestin irritable,
plus volontiers dnomm actuellement troubles fonctionnels intestinaux. Il sagit alors dune constipation distale avec asynchronisme abdomino-pelvien dans 63 % des cas. Laccumulation progressive de matires dans le rectum va tre responsable
dune hypotonie des muscles du plancher pelvien et de lincomptence progressive du sphincter anal, do la survenue de
souillures. Le diagnostic suppose que toute cause organique
digestive ou extra-digestive soit carte, ce qui est le cas dans
plus de 95% des cas. Par ailleurs, ce type de constipation ne
saccompagne ni de mtorisme abdominal, ni dpisodes subocclusifs (sauf parfois sur fcalome organis), ni de dbcle
diarrhique ( ne pas confondre avec les souillures ou une encoprsie), ni de retentissement nutritionnel, cest--dire de mauvaise croissance pondrale. Linterrogatoire met en exergue frquemment une perturbation des modalits dapprentissage de
la propret, une rtention volontaire favorise par une dfcation

Constipation au lait de mre:


une entit part

Les nourrissons aliments au sein peuvent (comme avec certains


laits infantiles) avoir des selles rares (une par jour ou tous les
deux jours) de consistance trs ferme (vritables billes dures)
mises avec effort (lenfant est rouge et crie)

Traitement des constipations fonctionnelles


Avant tout, le clinicien doit dmystifier le problme, vaincre les
tabous et les peurs, dculpabiliser et expliquer les mcanismes
et les mesures qui vont tre entreprises en insistant sur la ncessit dinscrire ces mesures dans la dure. Le traitement fait appel aux conseils dittiques, aux conseils damnagements du
mode de vie, et en gnral lutilisation de mdicaments. La
prise en charge doit dbuter aussi tt que possible pour viter
linstallation du cercle vicieux prcdemment dcrit, de complications locales anales (fissures) et celles de la rtention prolonge (souillures). Le principe de base est dabord dvacuer les
selles impactes puis de prvenir la rtention avec comme objectif dobtenir une selle facile vacuer quotidiennement ou
tous les deux jours.

Diagnostic

Dans les constipations simples peu svres

enfant sous allaitement maternel exclusif

Surtout avant 6 mois, lapproche est dabord dittique, mme


si trs peu dtudes ont t menes sur le sujet pouvant en
confirmer le bien-fond (niveau de preuve faible) :
augmenter lapport de boissons (eau, jus de fruits frais), rajouter
de leau dans les biberons (10-20 mL) et diminuer ceux de lait
et laitages sils sont excessifs. Utiliser chez le nourrisson de
leau faiblement minralise. Leau Hpar na pas fait la preuve
de son efficacit et pour le nourrisson prsente le risque dun
apport trop lev en magnsium avec une charge osmotique
rnale potentielle galement trop leve ;
diminuer lapport en casine et augmenter lapport en lactose
par le choix judicieux dun lait infantile correspondant et chez
le grand enfant diminuer lapport de lait et laitages si excessif ;
rquilibrer les apports en augmentant lapport relatif en
graisses (pas de lait demi-crm avant 3 ans, rajout dhuile
dans les prparations culinaires), et diminuer celui en glucides
(pas de sucre rajout, diminuer la consommation de sucreries
et produits forte teneur en sucres) et protides si excessifs ;
introduction plus prcoce (vers 4-5 mois) de la diversification
(apports de fibres sous forme de lgumes et fruits) chez le
tout-petit, puis augmenter lapport en fibres cellulosiques (fruits,
lgumes, crales).

constipation primaire, aggravation progressive


selles provoques, sches ou molles
croissance parfaite, examen clinique normal
pas de complications, pas de douleur
toucher rectal: pas de dbcle
aucune autre cause retrouve
Aucun examen complmentaire si le tableau est typique
Manomtrie anorectale sil y a doute avec la maladie de Hirschsprung
Traitement dittique
rassurer
biberon deau complmentaire (eau faiblement minralise)
diversification (fibres) si plus de 4 mois.
polythylne glycol
Proscrire toute tentative dvacuation des selles par la mise rpte
dun thermomtre rectal ou de suppositoires de glycrine qui risquent
dmousser le rflexe recto-anal

e24

douloureuse ventuellement lie une fissure anale, labsence


dhabitudes dhygine rgulire, une alimentation mal adapte.
Trs souvent est retrouve une histoire familiale de troubles
fonctionnels digestifs. Lexamen retrouve la prsence de fcalomes et/ou une ampoule rectale pleine ou des selles en scybales. Parfois, lenfant nest vu quau stade de souillures quasi
quotidiennes, faisant parler dencoprsie. Les enfants prsentant une constipation fonctionnelle chronique ont trs souvent
une qualit de vie mdiocre, avec une mauvaise image de soi,
une exclusion sociale plus ou moins nette et une grande anxit
vis--vis du sujet et tout ce qui concerne la propret, interfrant
avec un dni assez prononc.

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Dans les constipations plus svres et/ou chroniques


ou lorsque le traitement dittique est insuffisant
Cest lindication dun traitement adjuvant mdicamenteux.
Celui-ci obit une stratgie en trois tapes.
vacuer si besoins les selles accumules de longue date(dsimpaction )
par la pratique lavements hypertoniques pendant 3 5 jours (Normacol enfant, 3 mL/kg, 1 2 fois/j). Il convient de prendre garde
aux risques dhyperphosphatmie, dhypocalcmie, de dshydratation hypernatrmique et dacidose, chez lenfant de moins de
5 ans ou insuffisant rnal ou sujet sous diurtiques). Lalternative
est la ralisation de lavements base dhuile minrale-srum
physiologique (50/50) pendant 2 7 jours ou ladministration per
os de doses leves pendant quelques jours (1 2 g/kg/j) de
polythylne glycol per os (Forlax, Movicol). Dans tous les cas, il
y a ncessit pendant cette phase de surveiller la perte de poids
et de compenser les pertes hydrolectrolytiques. Labsence
dvacuation correcte de limpaction distale est source de prennisation du problme, et de majoration du phnomne de souillures sous leffet dun traitement mdicamenteux.
Empcher la raccumulation des selles par lutilisation de :
polythylne glycol (PEG) (la dose dentretien efficace se situe
entre 0,5 et 1 g/kg/j) (Forlax). Ce traitement sest avr plus
efficace et comporte moins deffets indsirables (flatulences,
douleurs abdominales) que le lactulose et constitue donc actuellement le traitement de choix ;
ou de laxatifs osmotiques tels le lactulose (Duphalac, 1-2 mL/kg/j
en 2 prises) ou le lactitol (Importal, 0,2-0,5 g/kg/j) qui sont utiliss
doses progressivement croissantes en fonction de la tolrance ;
ou de lubrifiants, huile minrale (1-3 mL/kg/j) [Lansoyl, Lubentyl)]
donner en dehors des repas et plutt contre-indiqus chez le
sujet encphalopathe ou prsentant un reflux gastro-sophagien non contrl (risque dinhalation lipidique) ;
mais pratiquement plus de laxatifs stimulants abandonns
depuis la mise disposition des PEG: anthracniques (sn)
et bisacodyl (Contalax, Dulcolax) ;
en traitant ventuellement une fissure anale : bain de sige
aprs chaque selle suivi dun schage soigneux application
dune pommade cicatrisante et ventuellement anesthsique.
La plupart des fissures anales gurissent en 1 3 semaines si
la constipation est contrle ;
en vitant lutilisation intempestive de suppositoires de glycrine
(rservs une utilisation pisodique lors de constipation occasion
nelle) et toute manipulation anorectale (thermomtre, doigt).
Ces traitements (PEG, laxatifs osmotiques ou lubrifiants)
doivent tre poursuivis au moins 1 mois en cas de constipation
occasionnelle et 6 mois en cas de constipation chronique. Mais
trs souvent ils ncessitent dtre poursuivis 1-2 ans. Ils seront
diminus progressivement lorsque sera acquise une hygine
rgulire. Le problme essentiel demeure lobservance.
Conjointement, les mesures dittiques et dhygine de vie
dj dcrites seront conseilles et poursuivies.

Message de l'auteur
Exemples de questions
w Devant une constipation chronique du nourrisson, quels
sont les lments cliniques et paracliniques qui doivent faire
voquer une cause organique?
w Chez un nourrisson constip depuis plusieurs semaines,
que recherchez-vous lexamen clinique et quels examens
complmentaires demandez-vous?
w Quelles sont les principales causes de la constipation
de lenfant et quels lments pertinents doivent en permettre
le diagnostic si voqu?
w Diagnostic et prise en charge dune constipation
fonctionnelle de lenfant.
w Modalits de traitement dune constipation fonctionnelle
de lenfant.

Paralllement sont mises en place des mesures de rducation visant


obtenir une hygine de dfcation rgulire:
explication et dmystification des symptmes (surtout si souillures) ;
combattre le ngativisme et le dsespoir en abordant au fur et
mesure les difficults rencontres ;
lutter contre lisolement de lenfant ;
tablir chez lenfant en ge de le faire des modalits de frquentation rgulire des toilettes en essayant de supprimer les
causes de craintes et en duquant enfant et parents: prendre
le temps daller la selle le matin et/ou aprs les repas, pour
viter la rtention lcole, sasseoir aux toilettes pendant 5
10 minutes, et effectuer des efforts de pousse, sans activit
distrayante, en conseillant la bonne position (assis angle droit
avec les pieds reposant sur le sol ou un petit banc, en utilisant
ventuellement un rducteur) ;
en cas dchec ou dasynchronisme abdominopelvien persistant,
envisager, chez un enfant de plus de 7 ans, cooprant et motiv,
dont le clon a t rgulirement vid et aprs valuation mano
mtrique, une rducation spcialise par biofeedback. Elle a
pu faire la preuve de son efficacit court et moyen terme
chez certains patients rfractaires aux mesures prcdentes.

J.-P. Chouraqui et M. Lasfargue dclarent navoir aucun lien dintrts.

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RR Item 280

C O N S T IPAT IO N DE LE NFANT

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RR

Item 274

LITHIASE BILIAIRE
ET COMPLICATIONS
Dr Thibault Voron, Dr Sophie Torres, Pr Franck Zinzindohou
Service de chirurgie digestive, Hpital europen Georges-Pompidou, 75015Paris, France
thibault.voron@gmail.com

Calculs cholestroliques

objectifs
DIAGNOSTIQUER une lithiase biliaire
et ses complications.
IDENTIFIER les situations durgence
et PLANIFIER leur prise en charge.
ARGUMENTER lattitude thrapeutique
et PLANIFIER le suivi du patient.

pidmiologie
La lithiase biliaire est une pathologie frquente, dfinie par la
prsence de calculs dans les voies biliaires (vsicule biliaire, voie
biliaire principale ou voies biliaires intra-hpatiques), et dcrite
pour la premire fois par Antonius Benivenius en 1507.
On estime qu'environ 10% de la population mondiale est
porteuse dune lithiase vsiculaire et que, chaque anne, 1
2% de ces patients vont devenir symptomatiques (colique
hpatique, cholecystite aigu, angiocholite aigu, pancratite
aigu biliaire).

Physiopathologie et formation des calculs


Les calculs se forment en gnral dans la vsicule biliaire puis
peuvent migrer dans la voie biliaire principale. Plus rarement, ils
se forment demble au sein des voies biliaires intra-hpatiques
ou dans le choldoque.
On distingue deux types de calculs en fonction de leur constitution:
les calculs cholestroliques ;
les calculs pigmentaires.

Ces calculs reprsentent la majorit des calculs observs en


Occident (80%) et sont secondaires une sursaturation de la
bile en cholestrol.
Afin de comprendre les mcanismes mis en jeu dans leur formation, il est essentiel de se souvenir que le cholestrol est insoluble dans leau. Il est donc solubilis dans la bile lintrieur de
micelles, agrgats polymolculaires forms dacides biliaires et
de phospholipides dont les ples hydrophobes sont tourns
vers le centre (vers le cholestrol) et les ples hydrophiles vers
lextrieur. La formation de ces micelles nest possible qu partir
dune certaine concentration dacides biliaires (concentration micellaire critique) et un tel systme ne permet de solubiliser quune
quantit limite de cholestrol.
Lorsque ce systme est dpass, soit par une augmentation
de la concentration de cholestrol, soit par une diminution de la
concentration en acides biliaires dans la bile, le cholestrol biliaire prcipite sous forme de calculs.

Calculs pigmentaires
Les calculs pigmentaires sont composs majoritairement de
bilirubine et de ses drivs.
Il existe deux types de calculs pigmentaires selon quils sont
composs principalement de polymres de bilirubine (calculs
noirs) ou de bilirubinate de calcium (calculs bruns).
Les calculs noirs se forment dans la vsicule biliaire, partir de
la bilirubine non conjugue, dans les situations o la concentration de bilirubine non conjugue est anormalement leve dans
la bile. Cest le cas dans les tats dhyperhmolyse (dysrythropose, anmie hmolytique) et dans les cirrhoses.
Les calculs bruns se forment principalement dans les voies biliaires intra-hpatiques suite lhydrolyse de la bilirubine conjugue
dans la bile sous leffet de glucuronidases, provoque par une infection bactrienne et/ou une raction inflammatoire observe
en cas de stnose des voies biliaires, danastomose bilio-digestive,
de diverticule duodnal pri-ampullaire, ou de maladie congnitale
des voies biliaires (maladie de Caroli).

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RR Item 274

L IT H IA S E B ILIAIR E E T C OMPL IC AT IONS

Facteurs favorisants

Lithiase vsiculaire

Les diffrents facteurs favorisant le dveloppement de calculs


sont rsums dans le tableau 1.

Lithiase vsiculaire asymptomatique

Anatomie des voies biliaires intra- et extra-hpatiques

TABLEAU 1

Les canaux hpatiques droit et gauche se runissent au niveau


du hile hpatique pour former la convergence biliaire principale,
toujours extra-hpatique, se poursuivant vers le bas par la voie
biliaire principale (ou hpatocholdoque) qui chemine classiquement au bord antrieur droit du pdicule hpatique (constitu de
la veine porte en arrire, de la voie biliaire principale et de la (ou
des) artre(s) hpatique(s), devant la veine porte. Sur son trajet,
la voie biliaire principale reoit le canal cystique, canal excrteur
de la vsicule biliaire, une hauteur variable. Le triangle form
par le canal cystique droite, la voie biliaire principale gauche
et le bord du foie en haut constitue le triangle de Calot o nait
gnralement lartre cystique (fig.1).
sa partie terminale, la voie biliaire principale passe derrire le
premier duodnum et la tte du pancras pour finalement traverser obliquement la paroi duodnale au niveau du deuxime
duodnum. ce niveau, la voie biliaire principale rejoint le canal
de Wirsung pour former lampoule de Vater, petite cavit conode
communiquant avec la lumire du deuxime duodnum par un
orifice: la papille. Cette papille est entoure de fibres musculaires
lisses constituant un vritable sphincter: le sphincter dOddi.
La vsicule, quant elle, se situe la face infrieure du lobe
hpatique droit. Sa face infrieure recouverte de pritoine est en
contact troit avec le clon droit et le premier duodnum, expliquant les possibles fistules cholcysto-digestives.

Lithiase vsiculaire symptomatique - Colique hpatique


1. Interrogatoire et examen physique
La lithiase vsiculaire se manifeste frquemment par une douleur
aigu biliaire ou colique hpatique, lie la mise en tension
de la vsicule biliaire ou des voies biliaires.
Cette douleur survient typiquement par crises dapparition rapi
dement progressive au niveau de lpigastre (50%) ou de lhypo
chondre droit (50%), irradiant parfois en hmiceinture droite. Elle
est dintensit constante et cde spontanment en 30minutes
6heures.
Cette douleur est parfois associe des nauses et/ou des
vomissements.
Il nexiste pas de fivre ou de fbricule associ.
Lexamen physique doit rechercher une douleur lective en
hypochondre droit ou en pigastre.
2. Examens complmentaires biologiques
Lors dune douleur aigu biliaire non complique, le bilan bio
logique, et notamment hpatique, est strictement normal.
3. Examens complmentaires radiologiques
Devant toute douleur aigu biliaire, lexamen dimagerie de
premire intention est lchographie abdominale. Celle-ci peut

Les diffrents types de calculs biliaires


Calculs
pigmentaires

Calculs
cholestroliques

e28

La lithiase vsiculaire asymptomatique est dfinie par la dcouverte fortuite, le plus souvent sur une chographie, dune lithiase
vsiculaire nayant jamais donn lieu des symptmes. Lvolution dune lithiase asymptomatique vers une lithiase symptomatique tant peu frquente (10-25%) et la mortalit tant quasiment nulle, la cholcystectomie nest pas indique de principe.

Frquence

80%

20%

Origine

Sursaturation biliaire
en cholestrol

Prcipitation de la bilirubine
non conjugue

Couleurs

Jaunes

Noirs ou bruns

Facteurs favorisants

z ge lev
z Obsit
z Perte de poids rapide
z Hypertriglycridmie
z Grossesse
z Traitement par fibrate
z Rsection ilale tendue

z Thalassmie
z Drpanocytose
z Valve cardiaque
z Infection bactrienne
biliaire
FIGURE 1 Rapport de la vsicule avec la voie biliaire principale et le foie.
Le triangle de Calot (en bleu) o passe lartre cystique est form par le canal
cystique droite, la voie biliaire principale gauche et le bord du foie en haut.

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Lithiase biliaire et complications

POINTS FORTS RETENIR


Dans les pays occidentaux, la lithiase cholestrolique
est la plus frquente (80%).
Une douleur aigu biliaire durant plus de 6heures
doit faire suspecter une complication: cholcystite,
angiocholite, pancratite.
Lchographie abdominale est lexamen dimagerie
de premire intention devant toute pathologie biliaire.
En cas de dcouverte fortuite dune lithiase vsiculaire
de petite taille (infrieure 10cm), la cholcystectomie
nest pas indique.
Toute lithiase biliaire symptomatique ncessite
une cholcystectomie (en urgence ou programme
selon les cas), si ltat gnral du patient le permet.
En cas dangiocholite, lchographie abdominale
ne permet de visualiser la lithiase de la voie biliaire principale
que dans 20 60% des cas. La cholangio-IRM
ou lcho-endoscopie, non disponibles en urgence,
sont plus sensibles.
Le traitement de langiocholite aigu lithiasique
repose sur 2 axes: traitement du sepsis par antibiothrapie
systmique et dsobstruction de la voie biliaire principale.

FIGURE 2 chographie abdominale dune cholcystite aigu.


On retrouve les signes caractristiques: paississement des parois ()
et prsence dune lithiase vsiculaire ().

tre demande sans urgence en cas de douleur aigu biliaire


typique, de moins de 6 heures, sans fivre associe.
Cet examen permet de confirmer la prsence dune lithiase
(ou de calculs) vsiculaire avec une sensibilit de 95%. Par ailleurs, les parois vsiculaires sont fines et les voies biliaires non
dilates.
4. Diagnostics diffrentiels
Les principaux diagnostics diffrentiels voquer devant une
douleur pigastrique ou de lhypochondre droit dapparition rapidement progressive sont le syndrome coronaire aigu, lulcre
gastroduodnal, la pancratite aigu, lappendicite aigu soushpatique, la pneumopathie droite.
5. Traitement
Plus de 90% des patients ayant eu une douleur aigu biliaire
rcidivent dans les 10ans, dont deux tiers dans les 2ans qui
suivent la premire crise. La cholcystectomie programme est
donc recommande devant toute lithiase vsiculaire symptomatique confirme par lchographie abdominale, chez un patient
oprable.

Cholcystite aigu
La cholcystite aigu est provoque par lobstruction prolonge du canal cystique par la lithiase. Cette obstruction empche
la vidange vsiculaire, entrane la stagnation de la bile et provoque
linflammation des parois vsiculaires, puis linfection de la vsicule biliaire.
1. Interrogatoire
Toute douleur aigu biliaire de plus de 6heures doit faire suspecter une lithiase biliaire complique. Dans le cas dune cholcystite aigu, cette douleur est prolonge (suprieure 24heures),
continue et associe un syndrome infectieux (fivre et frissons).
Des nauses et/ou vomissements sont galement possibles.
2. Examen physique
Linspection permet dliminer lexistence dun ictre ou de lsions de grattage voquant en premier lieu une angiocholite ou
un syndrome de Mirizzi dans ce contexte septique.
la palpation, on recherche une sensibilit pigastrique ou de
lhypochondre droit, voire une dfense, ainsi quune inhibition de
linspiration profonde la pression de lhypochondre droit (signe
de Murphy clinique).
3. Examens complmentaires biologiques
Le bilan biologique rvle lexistence dun syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, lvation de la CRP) sans perturbation du bilan hpatique
(pas de cytolyse, pas de cholestase, pas dlvation de la bilirubine). La lipasmie, demande systmatiquement devant une
douleur abdominale aigu, est normale et permet dliminer le
diagnostic de pancratite aigu.
4. Examens complmentaires radiologiques
Avec une sensibilit de 90-95%, lchographie abdominale est
lexamen dimagerie de rfrence pour confirmer le diagnostic de
cholcystite aigu (fig.2).

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RR Item 274

L IT H IA S E B ILIAIR E E T C OMPL IC AT IONS

TABLEAU 2

Les signes directs rechercher lchographie abdominale


sont :
un aspect feuillet des parois vsiculaires;
un paississement des parois vsiculaires (plus de 4mm);
une sensibilit au passage de la sonde dchographie sur la
vsicule biliaire (signe de Murphy chographique).
Les signes ngatifs permettant dliminer une autre complication lithiasique doivent galement tre recherchs: dilatation des
voies biliaires intra- ou extra-hpatiques, abcs pri-vsiculaire.
Dans certains cas, le diagnostic est confirm par un scanner
abdominal, montrant une distension vsiculaire, un paississement des parois vsiculaires qui se rehaussent aprs injection
de produit de contraste, un panchement pri-vsiculaire.
5. Critres diagnostiques
(recommandations internationales, Tokyo, 2013)
Les recommandations internationales (Tokyo, 2013) concernant la cholcystite aigu lithiasique proposent une srie de critres afin daffirmer le diagnostic de cholcystite aigu lithiasique
(tableau2). Une cholcystite aigu est suspecte devant lassociation dun signe local dinflammation (critresA) et dun signe
dinflammation systmique (critresB). Le diagnostic est ensuite
confirm par limagerie abdominale (critresC).
6. Traitement
La cholcystite aigu lithiasique est une urgence mdicochirurgicale. Toutefois, les recommandations 2013 distinguent
trois stades de svrit modifiant la stratgie thrapeutique
adopter (tableau 3).

Critres diagnostiques de cholcystite aigu


(Recommandations internationales, Tokyo, 2013)
Suspicion de cholcystite aigu

Signes locaux dinflammation


z signe de Murphy clinique
z sensibilit, douleur, masse palpable en hypochondre droit
Signes systmiques dinflammation
z fivre
z lvation de la CRP
z hyperleucocytose

Diagnostic certain de cholcystite aigu


Signes chographiques/scannographiques
z paississement des parois vsiculaires
z aspect feuillet des parois vsiculaires
z signe de Murphy chographique
CRP : protine C ractive.

e30

En cas de cholcystite aigu lithiasique de gradeI ou II, le traitement


consiste en une antibiothrapie intraveineuse, probabiliste, large
spectre, couvrant les germes digestifs (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoni, Streptococcus fcalis) de type amoxicilline-acide
clavulanique ou cphalosporine de 3e gnration-mtronidazole,
associe des antalgiques adapts par voie parentrale. Une
hospitalisation en chirurgie digestive est ncessaire afin de surveiller
lvolution de la symptomatologie et de proposer rapidement
(dans les 72h) une cholcystectomie par voie clioscopique.
Le traitement uniquement mdical propos autrefois afin de
refroidir la cholcystite avant de raliser la cholcystectomie
distance doit tre vit. Cette prise en charge expose aux
risques de rcidive durant lintervalle entre traitement antibiotique et traitement chirurgical, et rend la cholcystectomie ultrieure plus complexe (risque plus lev de plaie de la voie biliaire
principale, taux de conversion en laparotomie plus lev).
En postopratoire, il nest pas recommand de poursuivre lantibiothrapie parentrale pour les cholcystites de gradeI ou II,
comme la dmontr une tude prospective multicentrique franaise rcente.
En cas de cholcystite aigu lithiasique de gradeIII, la prise en
charge se fait en ranimation chirurgicale et associe:
le traitement spcifique de chaque dfaillance dorgane;
une antibiothrapie parentrale large spectre initialement
probabiliste puis adapte aux germes identifis;
un drainage vsiculaire radiologique une cholcystectomie
distance en fonction des comorbidits du patient.
7. volution de la cholcystite aigu lithiasique
En labsence de traitement adapt, la cholcystite aigu peut
voluer rapidement vers des complications aigus.
Labsence de vidange de la vsicule biliaire, lie lobstruction
du collet vsiculaire par la lithiase, entrane une augmentation de
la pression intra-vsiculaire aboutissant une ischmie veineuse,
initialement limite la muqueuse puis toute la paroi vsiculaire. Cette ischmie veineuse volue ensuite vers la perforation
vsiculaire en pritoine libre (pritonite biliaire localise ou gnralise) ou vers le foie (abcs hpatique).
La persistance de linflammation de la vsicule biliaire peut
galement conduire au dveloppement dune fistule bilio-digestive avec un organe de voisinage (clon droit ou duodnum) et
aboutir un ilus biliaire. Le calcul initialement prsent au niveau
du collet vsiculaire et responsable de la cholcystite aigu peut
alors migrer dans le tube digestif travers cette fistule, et venir
se bloquer dans lintestin grle.
Cette fistule bilio-digestive se rvle frquemment par un
syndrome occlusif du grle, parfois prcd de symptmes de
cholcystite (celle-ci peut galement passer totalement inaperue). Le scanner abdominal montre la prsence dun obstacle
grlique endoluminal associ une arobilie importante.
Le traitement est chirurgical et consiste en lextraction de la
lithiase intra-digestive associe une cholcystectomie si les
conditions locales et le terrain sont favorables.

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Syndrome de Mirizzi
Le syndrome de Mirizzi est une complication possible de la
cholcystite aigu, mais peut galement rvler la lithiase biliaire.
Ce syndrome exceptionnel associe les signes dune chol
cystite aigu (douleur en hypochondre droit voluant depuis
plus de 6heures, signe de Murphy, fivre) et un ictre cutanomuqueux. Sur le bilan biologique, il existe une cholestase
ictrique avec cytolyse. lchographie abdominale, on retrouve
les signes vocateurs dune cholcystite aigu, associs une
dilatation des voies biliaires au-dessus de labouchement du
canal cystique dans la voie biliaire principale. Ce syndrome est
secondaire une compression extrinsque de la voie biliaire
principale par une lithiase obstruant le collet vsiculaire.
Le traitement consiste en une cholcystectomie chirurgie
reconstructrice de la voie biliaire principale en fonction des difficults de dissection.

Cholcystite chronique

TABLEAU 3

Elle rsulte de crises successives de coliques hpatiques ou


de cholcystites aigus rptition non traites. Ces pousses
sont lorigine dune inflammation chronique de la vsicule biliaire, entranant une rtraction et une sclrose de celle-ci.
lchographie, on dcouvre une vsicule rtracte, sclroatrophique, aux parois paissies, parfois calcifies (vsicule
porcelaine).

Le principal risque est lvolution vers le cancer de la vsicule


biliaire.
Le traitement de la cholcystite chronique reste la cholcystectomie.

Lithiase de la voie biliaire principale


Lorsque les calculs franchissent le canal cystique (calculs cholestroliques) ou se forment demble dans les voies biliaires
(calculs pigmentaires), ils peuvent alors migrer dans la voie biliaire
principale et passer spontanment dans le duodnum de manire
asymptomatique, ou se compliquer.

Migration lithiasique
Lorsque les calculs traversent la voie biliaire principale et franchissent la papille, ils peuvent gnrer une hyperpression transitoire des voies biliaires.
Cette migration lithiasique est voque devant des douleurs
aigus biliaires de courte dure, associe une cytolyse mo
dre isole. Lchographie abdominale rvle gnralement
la prsence dune lithiase vsiculaire sans autre anomalie
retrouve.

Angiocholite aigu
Lobstruction partielle ou complte de la voie biliaire principale
par la lithiase gnre une infection aigu des voies biliaires aboutissant une angiocholite aigu.

Stades de gravit de la cholcystite aigu lithiasique


(Recommandations internationales, Tokyo, 2013)
Grade

Critres diagnostiques

Traitement

Grade I

z Inflammation modre de la vsicule biliaire


z Absence de dfaillance dorganes

z Antibiothrapie IV
z Cholcystectomie dans les 72 heures

Grade II

z Hyperleucocytose (> 18000/mm3)


z Masse palpable et sensible en hypochondre droit
z Dure des symptmes > 72 heures
z Inflammation locale importante:
cholcystite gangrneuse abcs pri-vsiculaire abcs hpatique pritonite biliaire

z Antibiothrapie IV
z Cholcystectomie dans les 72 heures

GradeIII

z Dfaillance cardiovasculaire: hypotension ncessitant un traitement


par dopamine >5g/kg/min ou par norpinphrine
z Dfaillance neurologique
z Dfaillance respiratoire: ratio PaO2/FiO2 < 300 cholcystectomie distance
z Dfaillance rnale: oligurie, cratininmie>2mg/dL
z Dysfonction hpatique: INR>1,5
z Dfaillance hmatologique: plaquettes < 100000/mm3

z Correction des dfaillances dorganes


z Antibiothrapie IV
z Drainage vsiculaire radiologique

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TABLEAU 4

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Critres diagnostiques dune angiocholite aigu


(Recommandations internationales, Tokyo, 2013)

A / Signes dinflammation systmique


z fivre et/ou frissons
z syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose, CRP augmente)
B / Cholestase
z ictre cutano-muqueux
z augmentation des GGT, PAL et bilirubine conjugue
C / Imagerie
z dilatation des voies biliaires (intra et/ou extra-hpatiques)
z visualisation dun obstacle de la voie biliaire principale (calcul, stnose, stent)
Diagnostic suspect dangiocholite aigu: un item A + un item B ou C
Diagnostic certain dangiocholite aigu: un item A + un item B + un item C

TABLEAU 5

1. Examen clinique
Lexamen clinique sattache rechercher les lments de la
triade de Charcot :
douleur pigastrique ou en hypochondre droit, dapparition
rapidement progressive, continue, persistante depuis plus de
6heures;
fivre 39C accompagne de frissons et de sueurs;
ictre cutano-muqueux.

Classiquement, ces lments apparaissent successivement, et


dans cet ordre, en 48heures. Dautres lments de linterrogatoire tels que lexistence durines fonces et de selles dcolores
(de couleur mastic) confirmeront lorigine biliaire de lictre ( bilirubine conjugue).
2. Examens complmentaires biologiques
Le bilan biologique met en vidence un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, lvation
de la CRP). Le bilan hpatique rvle une cytolyse hpatique
(lvation des transaminases ASAT et ALAT) ainsi quune cholestase (GGT et PAL augmentes) ictrique (bilirubine conjugue
augmente).
Le ionogramme sanguin ralis au cours du mme bilan recherche des signes de gravit tels quune insuffisance rnale
aigu ou des troubles hydro-lectrolytiques.
De plus, la ralisation dhmocultures arobies et anarobies
est systmatique devant ce syndrome septique.
Enfin, on retrouve classiquement une augmentation de lINR lie
un dficit en facteurs de coagulation vitamineK-dpendants,
secondaire une malabsorption de la vitamineK. Ce trouble de
lhmostase est corriger par linjection IV de 10mg de vitamineK
avant tout traitement (endoscopique ou chirurgical).
3. Examens complmentaires radiologiques
De par sa disponibilit en urgence, son caractre non invasif et
son faible cot, lchographie abdominale est lexamen dimagerie
de premire intention devant une angiocholite aigu.
Dans la majorit des cas, elle retrouve une dilatation des voies
biliaires ainsi quune lithiase vsiculaire. Sa faible sensibilit ne

Stades de gravit de langiocholite aigu (Recommandations internationales, Tokyo, 2013)


Grade

Critres diagnostiques

Grade I

z Diagnostic dangiocholite aigu sans critre de gravit de grade II ou III

z Antibiothrapie IV
z Dsobstruction de la voie biliaire principale
(endoscopie ou chirurgie) +
z Cholcystectomie

Grade II

z Angiocholite aigu avec prsence dau moins 2 signes parmi lesquels:

z Antibiothrapie IV
z Dsobstruction de la voie biliaire principale
par sphinctrotomie endoscopique
z Cholcystectomie

hyperleucocytose > 12000/mm3 ou leucopnie <4000/mm3 fivre > 39C


ge > 75 ans hyperbilirubinmie O 5mg/dL hypoalbuminmie< 0,7 x
normale
GradeIII

e32

Traitement

z Angiocholite aigu avec dfaillances dorganes:


dfaillance cardiovasculaire: hypotension ncessitant un traitement
par dopamine >5g/kg/min ou par norpinphrine dfaillance neurologique
dfaillance respiratoire: ratio PaO2/FiO2 < 300 dfaillance rnale: oligurie,
cratininmie> 2mg/dL dysfonction hpatique: INR> 1,5
dfaillance hmatologique: plaquettes < 100000/mm3

z Ranimation
z Correction des dfaillances dorganes
z Antibiothrapie IV
z Dsobstruction de la voie biliaire principale
endoscopique en urgence ou drainage biliaire percutan
z Cholcystectomie discuter distance

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1
2

FIGURE 3 Cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique


(CPRE). L'endoscope vision latrale (2) permet de cathtriser et d'opacifier la
voie biliaire principale (1). On observe au bas de la voie biliaire principale opacifie
un dfaut d'opacification correspondant une lithiase (3).

permet de visualiser la lithiase de la voie biliaire principale que


dans 20 60% des cas.
Les examens dimagerie les plus performants pour la visualisation
de calculs de la voie biliaire principale sont: lcho-endoscopie
et la bili-IRM (ou cholangio-IRM), avec une sensibilit de 90%.
Malheureusement, ils ne sont pas disponibles en urgence.

4. Critres diagnostiques
(recommandations internationales, Tokyo, 2013)
Comme pour la cholcystite aigu, les recommandations internationales (Tokyo, 2013) ont tabli des critres pour poser le diag
nostic dangiocholite aigu de faon probable ou certaine
(tableau 4).
5. Traitement
Le traitement de toute angiocholite aigu est fond sur deux
grands axes: le traitement du sepsis dorigine biliaire et la ds
obstruction de la voie biliaire principale.
Le traitement de linfection repose sur une antibiothrapie initialement probabiliste large spectre, puis adapte aux donnes bactriologiques, efficace contre les germes digestifs.
La dsobstruction de la voie biliaire principale peut tre ralise
par voie endoscopique ou chirurgicale. Le choix entre ces deux
techniques dpend de lexpertise du centre, de ltat gnral du
patient et du grade de svrit de langiocholite aigu selon les
critres de Tokyo (tableau 5 et v. Focus).
Le traitement endoscopique consiste en une sphinctrotomie
(section du sphincter dOddi), aprs confirmation de lorigine
lithiasique par opacification rtrograde de la voie biliaire principale (cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique: CPRE) (fig.3) ou par cho-endoscopie. Cette sphinctrotomie se complique dans 5 10% des cas de pancratite
aigu, dhmorragie digestive, dinfection des voies biliaires ou
de perforation duodnale. Afin dviter les autres complications
lithiasiques (cholcystite aigu), une cholcystectomie est prvoir dans les suites de ce geste endoscopique.

FIGURE 4 Cholangiographie peropratoire: principes et rsultats. Aprs section partielle du canal cystique, on introduit le cathter de cholangiographie (1) par lequel on
opacifie les voies biliaires. La cholangiographie peropratoire ne met pas en vidence de lithiase de la voie biliaire principale (2).

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RR Item 274

L IT H IA S E B ILIAIR E E T C OMPL IC AT IONS

Message de l'auteur
Litem n274 Lithiase biliaire et complications est un sujet
incontournable qui peut tre abord sous diffrents angles. Les
auteurs de dossier pourront tout dabord interroger ltudiant sur les
diffrents diagnostics voquer de faon systmatique devant une
douleur pigastrique dapparition brutale sans fivre. Ces derniers
peuvent tre dorigine abdominale (lithiase vsiculaire, migration
lithiasique, pancratite aigu, ulcre gastroduodnal) mais aussi
extra-abdominale (syndrome coronaire aigu, embolie pulmonaire). Ils
feront discuter, dans la suite du dossier, les symptmes et les signes
cliniques rechercher ainsi que les examens biologiques et
dimagerie demander afin dorienter la prise en charge diagnostique
et thrapeutique.
La question de la lithiase biliaire peut galement faire lobjet dun
dossier o les complications se succderont: lithiase vsiculaire
symptomatique se compliquant rapidement (avant cholcystectomie)
dangiocholite ou de pancratite aigu biliaire puis cholcystite chez
un patient sphinctrotomis. Outre la prise en charge thrapeutique
propre chaque complication, ce dossier soulignera limportance de
lanalyse du bilan biologique et de la ralisation dexamen dimagerie
performants.
Au final, litem Lithiase biliaire et complications permet
llaboration de dossiers transversaux de type ECN 2015,
mais galement de dossiers progressifs de type iECN 2016.

La dsobstruction chirurgicale de la voie biliaire principale est


gnralement ralise dans le mme temps que la cholcystectomie, aprs confirmation du diagnostic par cholangiographie
antrograde par le canal cystique. Lextraction des calculs est
effectue travers le canal cystique ou via une choldochotomie
longitudinale par des instruments spcifiques (sonde de Dormia,
pince calculs). La vacuit de la voie biliaire principale est vrifie
en fin de geste par une choldochoscopie peropratoire, jusqu
la papille vers le bas, et jusqu la convergence principale vers le
haut. Le choldoque est ensuite referm sur un drain de Kehr,
ou un drain transcystique qui est retir en consultation de
contrle, un mois postopratoire.

Pancratite aigu biliaire


La lithiase peut galement venir se bloquer devant la papille,
obstruant la fois le canal biliaire principal et le canal pancratique (ou canal de Wirsung). Dans cette situation, la lithiase peut
tre responsable dune pancratite aigu biliaire.
La douleur caractristique est une douleur pigastrique de
survenue brutale, dintensit constante, persistante, parfois
irradiation dorsale. Une lipasmie suprieure 3fois la norme
haute confirme le diagnostic de pancratite aigu.

e34

Lorigine lithiasique est fortement suspecte devant la prsence dune lithiase vsiculaire lchographie abdominale.
La conduite diagnostique et thrapeutique fait lobjet dun
autre item de lECN (item 268/iECN 353).

Lithiase intra-hpatique
Les calculs intra-hpatiques sont par dfinition situs en amont
de la convergence biliaire principale. Il sagit dune affection rare
dans les pays occidentaux, reprsentant 1% de lensemble des
cas de lithiases.
Ces calculs intra-hpatiques peuvent tre classs en 3groupes
selon leur origine et lexistence danomalies des voies biliaires.
la lithiase de migration: il sagit de calculs forms dans la vsicule biliaire ou dans la voie biliaire principale et ayant migr
secondairement en intra-hpatique. Ils sont frquemment associs une lithiase vsiculaire ou de la voie biliaire principale,
et se manifestent par des crises dangiocholite aigu;
la lithiase primitive sans anomalie des voies biliaires: cette pathologie est lie une sursaturation du cholestrol dans la bile
secondaire un dfaut de scrtion des phospholipides. Il sagit
de calculs cholestroliques situs dans des voies biliaires ne
prsentant aucune anomalie, et dcouverts dans le bilan tiologique de pancratites aigus ou de douleurs aigus biliaires
rptition. Les patients prsentant cette pathologie sont
souvent porteurs dune mutation du gne ATPB4;
la lithiase primitive avec anomalies des voies biliaires: la prsence
danomalies des voies biliaires intra-hpatiques (dilatation ou
stnose) favorise la stase biliaire et le dveloppement dune
infection de la bile, lorigine de la formation de calculs pigmentaires intra-hpatiques. Ces calculs se manifestent par des douleurs biliaires rptition ou des sepsis dorigine biliaire.
Contrairement la lithiase primitive sans anomalie des voies
biliaires o un traitement mdical par acide ursodsoxycholique
doit tre propos en premire intention, les autres calculs intrahpatiques sont traits chirurgicalement (hpatectomie ou trans
plantation) ou par voie percutane (extraction des calculs par
lavage sous pression, sonde de Dormia ou lithotritie).
T. Voron, S. Torres et F. Zinzindohou dclarent n'avoir aucun lien dintrts.

+
POUR EN SAVOIR
Pittau G, Castaing D. Lithiase de la voie biliaire principale.
Rev Prat Med Gen 2013;897:190-2.
Chirica M, Paye F. Traitement de la lithiase biliaire responsable
d'une pancratite aigu. Rev Prat 2011;61(2):224-5.
Pariente A. Lithiase biliaire : quoi de neuf ?
Rev Prat Med Gen 2011;855:190-2.

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RR

Item 35

CONTRACEPTION
Pr Genevive Plu-Bureau, Dr Lorraine Maitrot-Mantelet, Dr Justine Hugon-Rodin, Pr Anne Gompel
Unit de gyncologie endocrinienne, hpital Cochin-Port-Royal, 75014 Paris, France
genevieve.plu-bureau@cch.aphp.fr

PRESCRIRE et EXPLIQUER une contraception.


DISCUTER les diverses possibilits de prise en
charge dune grossesse non dsire.
DISCUTER les indications de la strilisation
masculine et fminine.

es femmes franaises disposent dun trs large ventail de


mthodes contraceptives leur permettant doptimiser la balance bnfices-risques de leur contraception en fonction de
leur ge (au cours de leur vie reproductive) et de leurs facteurs de
risque. En effet, il convient, dans la mesure du possible, de laisser le
choix la patiente, aprs lavoir informe des diffrentes options possibles et aprs avoir limin les ventuelles contre-indications de
chaque mthode. Ce choix dune mthode dtermine dpend en
partie de son efficacit contraceptive, laquelle est elle-mme fonction
non seulement de la protection confre par la mthode mais aussi
de la rgularit et de la rigueur avec lesquelles elle est employe.
Lutilisation dune contraception a pour but dempcher la survenue dune grossesse non dsire pendant une priode donne
(rversible). Son efficacit contraceptive se mesure par lindice
de Pearl qui correspond au rapport du nombre de grossesses
accidentelles pour 100 femmes aprs 12 mois dutilisation.

Diffrents types de contraception


Il existe, ce jour, diffrents types de contraception non dfinitives
ainsi que les contraceptions dites dfinitives(tableau 1).

Contraceptions hormonales
Contraception combine estroprogestative
1. Mode daction
Leffet contraceptif de la contraception estroprogestative agit
par plusieurs mcanismes:
action antigonadotrope du compos progestatif accentu par
la molcule destrogne supprimant ainsi le pic ovulatoire des
hormones lutinisante (LH) et folliculostimulante (FSH);

TABLEAU 1

objectifs

inhibition de la croissance folliculaire;


modification de la glaire cervicale, paisse et moins abondante
(compos progestatif);
atrophie de lendomtre le rendant plus ou moins inapte la
nidation.
2. Composition
La contraception estroprogestative comprend deux types de
molcule:
un estrogne: thinylestradiol [EE] ou estradiol;
un progestatif: soit norstrode classiquement spar en gnration (1re: northistrone et ses drivs; 2e: lvonorgestrel;
3e: gestodne, dsogestrel), norgestimate initialement class
en 3e gnration, soit dautres gnrations (non norstrode) :
drospirnone (driv de la spironolactone), actate de cyprotrone,
dinogest, actate de nomgestrol, actate de chlormadinone.

Types de contraception

Contraceptions non dfinitives


Hormonales
Combines associant un estrogne et un progestatif

Dlivres par voie orale, vaginale (anneau) ou transdermique (patch)


Progestative seule
Dlivres par voie orale, sous-cutan (implant), intra-utrine
(dispositif intra-utrin), intramusculaire
Non hormonales
Par dispositif intra-utrin
Par diffrentes mthodes barrires (prservatif masculin ou fminin,
diaphragme, cape cervicale)

Contraceptions dfinitives
Fminine
Par voie clioscopique
Par voie hystroscopique
Masculine

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e35

TABLEAU 2

RR Item 35

C O N T R A C E PT ION

Contraceptions estroprogestatives disponibles en France en 2015


Pilules contenant un progestatif : norgestinate

Pilules contenant un progestatif norstrode de 1re gnration


Triella

Triphasique

thinylestradiol 35 mg
+ norethistrone 0,5-0,75-1 mg

Pilules contraceptives dites normodoses de 2e gnration


Stdiril

Monophasique

Triafemi

Triphasique

thinylestradiol 35 mg
+ norgestimate 180-215-250 mg

Effiprev

Monophasique

thinylestradiol 35 mg
+ norgestimate 250 mg

thinylestradiol 50 mg + norgestrel 0,5 mg

Pilules contenant un progestatif d'autres gnrations (NR)

Pilules contenant un progestatif norstrode de 2e gnration


Minidril,
Ludeal
Zikiale
Optidril

Monophasique

thinylestradiol 30 mg
+ lvonorgestrel 150 mg
Prise continue de 21 cps actifs
+ 7 cps placebo
Prise continue de 84 cps actifs
+7 cps contenant 10 mg d'thinylestradiol

Seasonique
Leeloo
Lovavulo
Optilova
Femosia

Monophasique

Adepal
Pacilia

Biphasique

thinylestradiol 30-40 mg
+ lvonorgestrel 150-200 mg

Trinordiol
Daily
Amarance
Evanecia

Triphasique

thinylestradiol 30-40 mg
+ lvonorgestrel 50-75-125 mg

thinylestradiol 20 mg
+ lvonorgestrel 100 mg
+ 7 cps placebo

Pilules contenant un progestatif de norstrode 3e gnration (NR)


Cycleane 30
Varnoline
Desobel G 30

Monophasique

thinylestradiol 30 mg
+ dsogestrel 150 mg

Varnoline
Continu
Optideso 30

Monophasique

thinylestradiol 30 mg + dsogestrel 150 mg


= 21 cps avec lassociation et 7 cps
placebo, pour prise en continu

Carlin 30
Efezial 30
Felixita 30
Minulet
Optinesse 30

Monophasique

Carlin 20
Efezial 20
Felixita 20
Harmonet
Meliane
Optinesse 20

Monophasique

thinylestradiol 20 mg
+ Gestodne 75 mg

Cycleane 20
Mercilon
Desobel G 20
Optideso 20

Monophasique

thinylestradiol 20 mg
+ dsogestrel 150 mg

Melodia
Minesse
Edenelle
Optinesse 15

Monophasique

thinylestradiol 15 mg
+ gestodne 60 mg
= 24 cps avec lassociation
et 4 cps placebo, pour prise en continu

Tri-Minulet
Perleane

Triphasique

Belara

Monophasique

thinylestradiol 30 mg
+ chlormadinone 2 mg

Jasmine
Convuline
Drospibel 30

Monophasique

thinylestradiol 30 mg
+ drospirnone 3 mg

Jasminelle
Belanette
Drospibel 20

Monophasique

thinylestradiol 20 mg
+ drospirnone 3 mg

Jasminelle
Continu

Monophasique

thinylestradiol 20 mg
+ drospirnone 3 mg
Prise continuede 21 cps actifs
+ 7 cps placebo

Yaz

Monophasique

thinylestradiol 20 mg
+ drospirnone 3 mg
Prise continuede 24 cps actifs
+ 4 cps placebo

Contraceptions utilises par dautres voies dadministration (NR)


Evra

Patch

3 patchs changer
tous les 7 jours
thinylestradiol 750 mg
+ norelgestromine 6 mg

Nuvaring

Anneau vaginal

thinylestradiol 2,7 mg
+ tonogestrel 11,7 mg

thinylestradiol 30 mg
+ gestodne 75 mg

thinylestradiol 30-40 mg
+ Gestodne 50-70-100 mg

Pilules contenant de lestradiol (NR)


Qlaira

Quadriphasique

2 cps: 3 mg de valrate destradiol


5 cps: 2 mg de valrate destradiol
+ 2 mg de dinogest
17 cps 2 mg de valrate destradiol
et 3 mg de dinogest
2 cps 1 mg de valrate destradiol
2 comprims blancs de placebo

Zoely

Monophasique

1,5 mg estradiol
+ 2,5 mg actate de nomgestrol
Prise continue de 24 cps actifs
+ 4 cps placebo

Traitement antiacnique contenant de lactate de cyprotrone* (NR)


Diane
Evepar
Holgyeme
Lumalia
Minerva

Monophasique

thinylestradiol 35 mg
+ actate de cyprotrone 2 mg

* pas dAMM pour la contraception mais AMM pour le traitement antiacnique. NR: Non rembours.

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Vol. 66 _ Janvier 2016

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une augmentation du risque thromboembolique veineux en


raison des modifications de lhmostase induites pharmacologiquement par les strodes contenus dans les contraceptions
estroprogestatives et dpendant du climat hormonal de
chaque pilule. Ce sont les pilules combines de 2e gnration
contenant du lvonorgestrel (< 50 mg dthinylestradiol) qui
sont le moins risque par rapport aux contraceptions estroprogestatives contenant des progestatifs de 3e gnration
(mme par voie extradigestive, patch ou anneau), de la drospirnone ou de lactate de cyprotrone. Le risque thromboembolique existe aussi avec les pilules de 2e gnration. Il est 2
3 fois suprieur, compar aux femmes non utilisatrices;

une augmentation du risque artriel (risque dinfarctus du
myocarde ou daccident vasculaire crbral) principalement
chez les femmes risque artriel car la contraception estroprogestative modifie les mtabolismes suivantsentranant:
. des anomalies du mtabolisme glucidique par diminution de la
tolrance au glucose entranant un certain degr dinsulino
rsistance;
. des anomalies du mtabolisme lipidique: dpendant du climat
hormonal de la contraception estroprogestative avec augmentation des triglycrides, du cholestrol total et du HDL cholestrol;
. des anomalies du mtabolisme de langiotensinogne: apparition dune hypertension artrielle chez environ 5 % des femmes.
Il convient donc de rechercher lensemble des facteurs de risque
artriels et veineux suivants (tableau 3).

TABLEAU 3

Lquilibre estroprogestatif dpend de la composition des


deux hormones et de leurs doses respectives induisant un climat hormonal propre chaque association (tableau 2). Les diffrentes indications et effets secondaires dcoulent directement
de cet quilibre.
Plusieurs types de contraception estroprogestative sont disponibles en fonction de la squence dadministration des strodes
selon le jour du cycle. Lestrogne et le progestatif sont administrs conjointement diffrentes doses. On parle de pilule:
monophasique: si la dose des 2 composs est fixe tout au long
du cycle;
biphasique: sil existe 2 dosages diffrents (plus forte posologie
en 2e partie de plaquette);
triphasique: sil existe 3 phases de dosage;
quadriphasique: sil existe 4 phases de dosage. Une seule
pilule est disponible dans ce format. Elle est aussi dite squentielle car elle comporte une phase estrognique seule
(2 jours). Il sagit de la pilule contenant de lestradiol et du
dinogest.
Par ailleurs, certaines pilules sutilisent tous les jours. En effet,
des comprims placebo sont ajouts pendant la phase darrt
thorique (4 ou 7 jours) afin de minimiser les oublis de reprise de
pilule.
Il existe plusieurs voies dadministration de la contraception
estroprogestative : orale (pilule), transdermique (patch) et vaginale
(anneau).
Ces deux dernires voies dadministration permettraient une
meilleure observance, mais elles comportent les mmes contreindications mtaboliques et vasculaires que la voie orale.
3. Choix
La contraception estroprogestative reste la contraception
utilise en premire intention chez la femme jeune sans aucun
facteur de risque. Il est recommand de prescrire en premire
intention une contraception estroprogestative de deuxime
gnration en raison du risque thromboembolique moins lev
quavec toutes les autres gnrations de contraception estroprogestative.
Les contre-indications sont:
dordre carcinologique (tumeurs malignes du sein ou de lutrus [endomtre]);
mtaboliques (dyslipidmie, diabte mal quilibr ou compliqu);
vasculaires (thrombophilie biologique, antcdents personnels
ou familiaux dvnements thromboemboliques veineux, daffections cardiovasculaires artrielles [infarctus du myocarde,
accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie oblitrante des membres infrieurs], hypertension artrielle, migraine
avec aura, tabagisme important, ge > 35-40 ans);
hpatiques et biliaires (antcdent de lithiase);
hormonales (pathologies hormonodpendantes systmiques:
lupus, syndrome des antiphospholipides par exemple).
Les effets indsirables sont principalement vasculaires et mtaboliques car la contraception estroprogestative est associe :

Les facteurs de risque artriels et veineux


rechercher
Facteur de risque artriel

Facteur de risque veineux

ge > 35 ans

ge > 35 ans

Dyslipidmie

Surpoids, obsit

Tabac

Thrombophilie biologique connue

Diabte

Antcdents familiaux
avant 60 ans 1er degr

Hypertension

Facteurs dclenchants (pltre,


avion, alitement, cancer,)

Surpoids - Obsit
Migraine (avec aura)
Antcdents familiaux :
infarctus du myocarde
ou
accident vasculaire crbral
avant 60 ans (65 ans femmes)

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e37

RR Item 35

C O N T R A C E PT ION

Dautres effets indsirables mineurs peuvent survenir, dpendant


principalement de lquilibre hormonal de la combinaison estroprogestative, tels que:
troubles du cycle (plus frquents en dbut de prise);
troubles digestifs (nauses, vomissements);
mastodynies;
cphales ou migraines;
troubles de lhumeur;
augmentation du risque de lithiase biliaire.
Il existe une grande variabilit interindividuelle concernant
lapparition de ces effets indsirables.
Limpact carcinologique de lutilisation dune contraception estroprogestative dpend de lorgane considr:
sein: les contraceptions estroprogestatives sont associes trs
probablement une trs discrte augmentation du risque de
cancer du sein dautant plus importante que lge de premire
utilisation est jeune;
col de lutrus: augmentation du risque (chez les femmes HPV+);
ovaire: diminution du risque de cancer de lovaire (environ 50 %,
dure dpendante, do la non contre-indication de la contraception
estroprogestative chez les femmes mutes BRCA1 ou BRCA2 ;
endomtre: diminution du risque de cancer de lendomtre;
clon: diminution du risque de cancer du clon.
Les effets bnfiques,en dehors de leffet contraceptif, sont aussi
souligner:
amlioration des dysmnorrhes;
amlioration des mnorragies fonctionnelles;
amlioration de lacn (quel que soit le type de contraception
estroprogestative).

Contraception progestative seule


1. Contraception microprogestative
Mode daction:leffet contraceptif des progestatifs faibles doses
agit par plusieurs mcanismes:
principalement par modification de la glaire cervicale (paisse
et donc impropre au passage des spermatozodes), do limportance dune utilisation en continu heure fixe;
par possible atrophie de lendomtre, inapte la nidation;
par diminution de la mobilit tubaire;
et pour le dsogestrel, par une discrte action antigonadotrope.
Voie dadministration: elle peut se faire par:
voie orale: leur action contraceptive est essentiellement pri
phrique. Seulement 2 micropilules sont actuellement commercialises en France (tableau 4). Dnue deffets secondaires
mtaboliques et vasculaires, il sagit de lune des mthodes
contraceptives de premier choix pour les femmes ayant des
contre-indications mtaboliques et vasculaires, en post-partum
immdiat ou pour la femme qui allaite;
voie sous-cutane: limplant contraceptif dlivre quotidiennement de faibles doses dtonogestrel des taux plasmatiques proches de ceux des microprogestatifs. Il est pos
sous la peau la face interne du bras non dominant aprs

e38

une anesthsie locale. Sa dure daction est de 3 ans. Son


avantage majeur est que la contraception est ainsi indpendante de lobservance. Il est cependant aussi inefficace en
cas de traitements inducteurs enzymatiques associs;
voie intra-utrine: les dispositifs intra-utrins au lvonorgestrel
entranent une atrophie de lendomtre et un paississement
de la glaire cervicale. Leur dure dutilisation est de 5 ou 3 ans,
en fonction de leur taille. Ces dispositifs sont spcialement indiqus en cas de dysmnorrhes, mnorragies fonctionnelles
ou dadnomyose associes.
Les contre-indications absolues sont:
les pathologies hpatiques volutives;
le cancer du sein;
les kystes fonctionnels rptition;
les antcdents de grossesse extra-utrine.
Les effets indsirables principauxsont les troubles du cycle menstruel,
spottings ou amnorrhe. Ils favorisent les dystrophies ovariennes
responsables dun climat dhyperestrognie relative favorisant
ainsi lapparition de mastodynies, de kystes fonctionnels ovariens,
ou de signes dhyperandrognie tels que lacn ou lhirsutisme.
Enfin, leur impact sur la mobilit tubaire pourrait induire une augmentation du risque de grossesse extra-utrine.
2. Contraception macroprogestative
Administrs le plus souvent par voie orale, ce sont des progestatifs de synthse des groupes prgnane et norprgnane. Ils
peuvent tre utiliss, dose adapte, dans un but contraceptif.
Mode daction: laction principale est centrale, par effet antigonadotrope mais aussi priphrique. Cependant, nayant pas fait
lobjet dun dpt de dossier avec calcul dindice de Pearl, ils
nont donc pas lAMM en contraception (tableau 5).
Dnus de tout retentissement mtabolique et vasculaire, ils
sont particulirement indiqus chez les femmes ges de plus
de 40 ans ou en cas de pathologies estrognodpendantes telles
les mastopathies bnignes, lendomtriose, les myomes utrins
ou lhyperplasie endomtriale.
Les contre-indications formelles sont les pathologies hpatiques
volutives et le cancer du sein.
Les effets indsirables, comme pour les microprogestatifs, sont
les troubles du cycle menstruel, spottings ou amnorrhe. Mais
contrairement aux microprogestatifs et en raison de son effet
antigonadotrope, la contraception macroprogestative induit un
climat dhypoestrognie induisant potentiellement des troubles
de la libido, une scheresse vaginale ou des troubles de lhumeur.

Contraceptions non hormonales


Contraceptions mcaniques
1. Dispositif intra-utrin au cuivre
Mode daction: le cuivre induit:
une raction inflammatoire endomtriale du fait de la prsence
de cuivre;
une probable toxicit directe sur les spermatozodes.

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TABLEAU 4

Contraceptions progestatives disponibles en France en 2015 en fonction de la voie dadministration


Voie dadministration

Molcules

Orale

Nom commercial

Dose

Lvonorgestrel

Microval

cp 0,030 mg

Dsogestrel

Crazette
Antigone
Desopop
Clareal G
Diamilla
Optimizette

cp 0,075 mg

Implant sous-cutan

tonogestrel

Nexplanon

Taux de libration: 25 70 mg/24 h


(variable selon le dlai depuis la pose)

Dispositif intra-utrin

Lvonorgestrel

Mirena
Jaydess*

Taux de libration : 20 g/24 h


Taux de libration : 6 mg/24 h

TABLEAU 5

* indiqu particulirement chez les femmes nullipares.

Macroprogestatifs disponibles en France en 2015


Classes thrapeutiques

Molcules

Nom commercial

Doses employes
par jour pour obtenir un effet
antigonadotrope

Prgnane

Actate de chlormadinone
Mdrogestrone
Actate de cyprotrone

Luteran
Colprone
Androcur

10 mg
10 mg
50 mg

Norprgnane

Actate de nomgestrol
Promgestone

Lutenyl
Surgestone

5 mg
0,5 mg

Il existe diffrents modles de dispositif intra-utrin au cuivre


adapts aux diffrentes tailles utrines. Il nest pas contre-indiqu chez la femme nullipare (dont la vie sexuelle est stable). La
pose du dispositif intra-utrin est recommande en priode de
rgles. Le retrait peut se faire nimporte quel moment du cycle.
La dure daction des dispositifs intra-utrins au cuivre est de
5 10 ans pour certains modles.
Les contre-indications la pose dun dispositif intra-utrin sont:
les anomalies de la cavit utrine;
les antcdents dinfection gnitale haute;
les antcdents de grossesse extra-utrine;
les hmorragies gnitales non diagnostiques;
les traitements immunosuppresseurs ou corticodes au long
cours (dispositif intra-utrin au cuivre);
les pathologies risque dendocardite;
la maladie de Wilson (dispositif intra-utrin au cuivre).
Les complications sont lexpulsion spontane, la perforation (la
pose a t souvent douloureuse), la survenue dune infection
gnitale ou dune grossesse extra-utrine.

Les effets indsirables sont les mnorragies, les mtrorragies, les


douleurs pelviennes.
2. Dispositif intra-utrin au lvonorgestrel
Les complications ou effets indsirables sont les mmes que
ceux des microprogestatifs par voie orale et que ceux du dispositif intra-utrin au cuivre.

Mthodes de barrire
Il sagit du prservatif masculin ou fminin, des spermicides,
du diaphragme et de la cape cervicale, dont lefficacit est nettement moindre que les mthodes prcdemment dcrites.
Les prservatifs (fminins ou masculins) sont les meilleures
mthodes pour prvenir les infections sexuellement transmissibles.
Il sagit de la premire mthode de contraception utilise chez
les adolescentes et femmes jeunes.

Contraceptions dfinitives
La strilisation, quelle concerne lhomme ou la femme, est
encadre par des textes juridiques (encadr 1).

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e39

RR Item 35

C O N T R A C E PT ION

Chez la femme

Lgislation contraception
dfinitive (strilisation)
1.

[ loi n 2001-588 du 4 juillet 2001art 26 JORF 7 juillet 2001


article L1111-4 code de la sant publique,
modifi par loi n 2005-370 du 22 avril 2005art 3 JORF 23 avril 2005
rectificatif JORF 20 mai 2005 ]
l Femmes majeures.
l Premire consultation: demande motive
et dlivrance par le mdecin des informations des diffrentes
techniques: dossier dinformation crit et attestation
de consultation mdicale.

Chez lhomme
Il sagit de la vasectomie bilatrale. Lefficacit nest pas immdiate (90 jours aprs le geste). Elle peut tre effectue sous
anesthsie locale ou gnrale.

l Dlai de rflexion de 4 mois obligatoire.

Contraceptions durgence

l Deuxime consultation pralable lintervention:


confirmation par crit de son consentement clair.

Il sagit dune mthode de contraception dexception (encadr 2).


Il existe plusieurs possibilits selon le dlai depuis le rapport sexuel
risque :
administration de fortes doses de lvonorgestrel (1,5 mg) en
prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures
aprs le rapport potentiellement fcondant. Cette mthode est
en vente libre et gratuite pour les mineures. Il nexiste aucune
contre-indication pour cette mthode;
administration dactate dulipristal (30 mg) en une prise
unique. Il sagit dun modulateur slectif des rcepteurs de
la progestrone actif par voie orale. Son efficacit semble
suprieure plus de 72 heures aprs le rapport fcondant par
rapport aux fortes doses de lwvonorgestrel et stend jusqu
120 heures;
pose dun dispositif intra-utrin dans les 5 jours aprs un rapport
non protg. Parfois difficile daccs, cest la mthode la plus
efficace.
En cas doubli ou de dcalage de la prise de pilule, le risque de
grossesse non dsire dpend du type de contraception utilis
(estroprogestative ou microprogestative), de lexistence ou non
de rapports sexuels dans les jours prcdant ou suivant loubli
mais aussi du moment du cycle auquel est survenu loubli. Le
recours la contraception durgence est indiqu par prcaution
en cas de rapport sexuel dans les 5 jours prcdant loubli ou en
en cas doubli de deux comprims (figure).

l Patiente sous tutelle ou curatelle dcision soumise


au juge des tutelles aprs avoir entendu le reprsentant lgal.
l Lieu de lintervention: tablissement de sant (hpital
ou clinique).

Contraception durgence
en pratique
2.

En cas de rapport sexuel non protg.


l Une seule fois suffit.
l Ne comptez pas les jours.
l Prendre la contraception durgence le plus vite possible.
l Protgez les rapports suivants jusquaux rgles
(au minimum 7 jours).
l En cas de retard de rgles de plus de 5 jours ou de
saignements anormaux: ralisation dun test de grossesse et
consultation mdicale.

e40

Plusieurs techniques sont possibles:


la mthode clioscopique par pose de clip ou danneau tubaire, section-ligature des trompes;
la mthode hystroscopique (dispositif Essure) avec pose
dun dispositif type de stent dans chaque trompe entranant
une fibrose irrversible. Cette mthode ne ncessite pas
danesthsie gnrale. Elle demande 3 mois pour tre efficace
et doit tre associe une autre contraception durant ce dlai.
Les checs de pose sont rares. La ralisation dun clich dabdomen sans prparation est obligatoire 3 mois afin de sassurer du bon positionnement du dispositif. Elle est contre-indique en cas de corticothrapie.

Efficacit des diffrentes contraceptions


Le tableau 6 rsume lefficacit des diffrentes mthodes dispo
nibles.

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Oubli ou dcalage de la prise par rapport l'heure habituelle

3 h si pilule microprogestative* ou 12 h si pilule combine

> 3 h si pilule microprogestative* ou > 12 h si pilule combine

Prendre immdiatement le comprim oubli

Prendre immdiatement le comprim oubli

Poursuivre le traitement l'heure habituelle (mme si 2 comprims


doivent tre pris le mme jour)

Poursuivre le traitement l'heure habituelle (mme si 2 comprims


doivent tre pris le mme jour)

En cas de rapport sexuel dans les 7 j suivants, utiliser simultanment


une seconde mthode contraceptive non hormonale (prservatifs)

En cas de pilule combine, si la priode de scurit de 7 j avec


prservatifs s'tend au-del du dernier comprim actif de la plaquette
en cours, supprimer l'intervalle libre et dmarrer la plaquette suivante
le jour suivant la prise du dernier comprim actif

Par prcaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 j prcdant


l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprims, utiliser
une mthode de rattrapage (si le dlai d'efficacit de cette mthode
n'est pas dpass) [accord professionnel]

FIGURE

Conduite tenir en cas doubli(s) de pilule (HAS 2013, ANAES 2004). * sauf mention spciale de l'AMM.

Rappelons que les mthodes dites naturelles sont trs peu


efficaces, ce qui doit tre rappel aux femmes.
Lutilisation parfaite correspond aux rsultats des tudes spcifiquement ralises pour tester lefficacit de la mthode.
Lutilisation courante (vie courante) correspond aux rsultats
des tudes testant lefficacit en dehors dtudes spcifiques,
laissant la place aux oublis ou autres problmes dabsorption
(troubles digestifs) ou aux oublis de reprise de contraception,
plus frquents dans cette situation.
Soulignons enfin la plus grande efficacit des contraceptions
dites de longue dure (dispositif intra-utrin, implant) comparativement aux autres mthodes contraceptives (pilule, patch
anneau) ncessitant une prise rgulire.

Choix de la contraception
Ce choix dpend de lexistence de contre-indications. Il faut
expliquer les avantages et effets indsirables potentiels de la
contraception, informer la patiente sur les infections sexuellement

transmissibles, la sexualit, la grossesse et limportance du dpistage gyncologique et mammaire.

Interrogatoire
Il prcise:
les antcdents personnels et familiaux de cancer du sein,
dpisodes thromboemboliques veineux ou artriels, hypertension
artrielle, diabte, dyslipidmie, tabagisme, obsit, migraine
avec ou sans aura, ge;
les antcdents gynco-obsttricaux: ge des premires rgles,
troubles du cycle, mastodynies, dysmnorrhes, pisodes infectieux, grossesse extra-utrine;
la prise de mdicaments, notamment inducteurs enzymatiques
(tableau 7).

Examen clinique
Il doit tre gnral, pelvien et mammaire, incluant prise de
pression artrielle et calcul de lindice de masse corporelle (poids
et taille).

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e41

TABLEAU 6

RR Item 35

C O N T R A C E PT ION

Efficacit des diffrentes mthodes


contraceptives mesure par le pourcentage
de femmes concernes par une grossesse
non intentionnelle durant la premire anne
dutilisation (OMS 2009) en fonction
de lutilisation idale ou courante
Utilisation
courante

Utilisation
parfaite

Pilules combines
estroprogestatives
(orale, patch, anneau)

8%

0,3 %

Pilules microprogestatives

8%

0,3 %

Implant au lvonorgestrel

0,05 %

0,05 %

Dispositif intra-utrin au cuivre

0,8 %

0,6 %

Dispositif intra-utrin au
lvonorgestrel

0,1 %

0,1 %

Prservatif masculin

15 %

2%

Prservatif fminin

21 %

5%

Retrait

27 %

4%

Spermicides, tampons, ponges

29 %

18 %

Diaphragme

16 %

6%

Mthode

Cape
Femmes uni-/multipares
Femmes nullipares
Strilisation
Fminine
Masculine
Aucune mthode

e42

32 %
16 %

20 %
9%

0,5 %
0,15 %

0,5 %
0,10 %

85 %

85 %

Contraception

POINTS FORTS RETENIR


Linterrogatoire est ltape indispensable avant toute
prescription dune contraception.
Lutilisation dune contraception estroprogestative est
associe un risque significativement augment de pathologie
thromboembolique veineuse, ce risque tant moins important
avec les contraceptions estroprogestatives de 2e gnration ou
celles contenant du norgestinate compar toutes les autres
contraceptions combines hormonales (orale, patch, anneau).
En cas de facteur de risque artriel, lutilisation
dune contraception estroprogestative doit tre trs prudente
en raison de laugmentation du risque artriel (infarctus
du myocarde, accident vasculaire crbral ischmique).
Les contraceptions progestatives pures reprsentent
une alternative de choix en cas de risque mtabolique,
vasculaire ou mammaire.
Les dispositifs intra-utrins ne sont pas contre-indiqus
chez la femme nullipare.
Aprs avoir valu le terrain et les contre-indications
ventuelles, le choix de la contraception doit tre celui
de la patiente afin dobtenir la meilleure observance possible.
Lors de la premire prescription de contraception, une
information sur la possibilit du recours la contraception
durgence doit tre systmatique.
Ne pas oublier que malgr lutilisation dune contraception
efficace, le prservatif reste le seul moyen de prvenir les
infections sexuellement transmissibles.

Examens complmentaires

Initiation

Ils comprennent :
un bilan mtabolique (cholestrol total, triglycrides, glycmie
jeun) en cas de prescription dun estroprogestatif. Sil existe
des antcdents familiaux de dyslipidmie ou daccidents artriels, ce bilan doit tre ralis avant la premire utilisation,
puis aprs trois mois dutilisation dune contraception estroprogestative. Sans antcdents familiaux, le deuxime bilan
suffit;
un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse;
un frottis cervico-vaginal ( effectuer tous les 3 ans).

Idalement dbute le 1er jour des rgles, un dlai jusquau


5 jour est acceptable. Au-del (mthode quick start), lefficacit
contraceptive ntant pas immdiate, les rapports doivent tre
protgs pendant au moins 7 jours.
e

valuation/surveillance
Un examen clinique tous les 3 mois pendant les 6 premiers mois,
puis tous les 6 mois 1 an est indiqu.
Cet examen permet la vrification de lobservance et de la
bonne tolrance clinique de la contraception et de labsence dun
nouvel vnement personnel ou familial pouvant laisser apparatre

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TABLEAU 7

Mdicaments inducteurs enzymatiques


Fortement inducteurs

Antipileptiques
phnobarbital
primidone
phnytones
carbamazpine
felbamate
topiramate (dose > 200 mg/j)
rufinadine
oxcarbazpine
primidone

Antirtroviraux
favirenz
travirine
lopinavir
nelfinavir
nviparine
ritonavir

Certains antibiotiques
rifampicine

Antidpresseur
millepertuis

Vasodilatateur
bosentan

une contre-indication. Il permet en outre la ralisation dun examen


clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la
tension artrielle et la vrification de la stabilit du poids.
La surveillance biologique doit tre la suivante :
avant 35 ans et en labsence de facteurs de risque personnels
ou familiaux : le premier bilan doit tre ralis 3 mois aprs la
mise en route de la contraception estroprogestative. Il comprend
ncessairement la mesure jeun de la glycmie, du cholestrol
total et des triglycrides plasmatiques. Il doit tre renouvel 12 mois
aprs puis tous les 5 ans en labsence de faits nouveaux ;
aprs 35 ans : adapter en fonction des facteurs de risque vasculaire.
Aprs avoir valu le terrain et les contre-indications ventuelles,
le choix de la contraception doit tre celui de la patiente afin dobtenir
la meilleure observance possible.
Une valuation rgulire de la tolrance et de la bonne observance
de la contraception est indispensable afin de rajuster ou de modifier
la prescription si besoin.
G. Plu-Bureau dclare navoir aucun lien dintrts. L. Maitrot-Mantelet, J. Hugon-Rodin et
A. Gompel nont pas fourni de dclaration de lien dintrts.

Faiblement inducteurs
Antifongique
grisofulvine

Psychostimulant
modafinil

Antimtique
aprpitant

Sdatif
mprobamate

+
POUR EN SAVOIR
HAS. Contraception chez lhomme et chez la femme. Avril 2013.
Maitrot-Mantelet L, Plu-Bureau G, Gompel A. Contraception.
EMC Mdecine gnrale 2012.

Cas particulier de la lamotrigine


Les estroprogestatifs acclrent le mtabolisme de cet antipileptique
et peuvent aboutir une diminution de sa concentration plasmatique, entranant
une recrudescence des crises dpilepsie.

Plu-Bureau G, Bricaire C. Risques lis la contraception hormonale.


Rev Prat 2008;15:57-9.
Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. La contraception en pratique.
De la situation clinique la prescription. Elsevier Masson 2013.

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


Voici un cas clinique transversal concernant la contraception chez une femme souffrant de migraine,
symptme souvent oubli dans linterrogatoire de premire consultation de prescription dune contraception.

CAS CLINIQUE
Une femme ge de 31 ans, G2P2, vous consulte pour le renouvellement de sa contraception orale.
Elle souffre de crises migraineuses sans aura depuis lge de 25 ans. Elle ne prsente pas dantcdents
personnels ni familiaux de thrombose veineuse ou de pathologie carcinologique.

QUESTION 4
Elle revient vous voir au bout de trois mois.
Les cphales sont dsormais prcdes
pendanr 45 minutes de troubles visuels
type de lignes brises.
Quel est votre diagnostic?

QUESTION 5
QUESTION 1

QUESTION 3

Quelles donnes de linterrogatoire doivent


tre prcises ?

Si toutes les donnes de linterrogatoire


et de lexamen clinique sont satisfaisantes,
pouvez-vous lui prescrire
une contraception estroprogestative ?
Justifiez votre rponse.

QUESTION 2
Que recherchez-vous lexamen clinique?

Quelle est votre attitude face la contraception


en cours? Justifiez votre rponse.

QUESTION 6
Quelle contraception pouvez-vous
lui proposer ?

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Vol. 66 _ Janvier 2016

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