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Synthse

General review

Volume 101 N 6 juin 2014


John Libbey Eurotext

Stratgie chirurgicale dans les tumeurs


osseuses du genou
Surgery in around the knee bone tumors
Jean-Camille Mattei, Georges Curvale, Alexandre Rochwerger
Article recu le 05 aout 2013,
accept le 24 fevrier 2014
Tirs part : J.C. Mattei

Hpital de la Conception, Service dorthopdie-traumatologie du Pr-Curvale, 147, boulevard Baille,


13005 Marseille, France
<jeancamille.mattei@gmail.com>
Pour citer cet article : Mattei JC, Curvale G, Rochwerger A. Stratgie chirurgicale dans les tumeurs osseuses
du genou . Bull Cancer 2014 ; 101 : 571-9.
doi : 10.1684/bdc.2014.1983.

doi : 10.1684/bdc.2014.1983

Rsum. Le fmur distal et le tibia proximal reprsentent


la localisation prfrentielle des tumeurs primitives malignes
des os. Lostosarcome, le sarcome dEwing et le chondrosarcome sont les tumeurs les plus frquemment rencontres.
Les nouvelles techniques dimagerie, lavnement de nouveaux protocoles de chimiothrapie ainsi que lvolution des
techniques chirurgicales ont permis des avances majeures
dans leur prise en charge, et de limiter les indications
damputation. La complexit de leur traitement ainsi que leur
raret imposent une prise en charge en quipe pluridisciplinaire spcialise, tant mdicale que chirurgicale. Aprs
rsection, la prothse totale de genou de reconstruction est
devenue la technique de rfrence dans ces localisations.
Elle prend appui dans los sain grce des tiges centromdullaires longues en raison de rsections larges puisque
respectant les rgles carcinologiques. La voie habituelle est
antro-mdiale et la difcult tient essentiellement au respect du pdicule vasculo-nerveux et de lappareil extenseur.
La conservation (ou non) de ce dernier modie en effet le
type de reconstruction. Un envahissement intra-articulaire
imposera une rsection dite monobloc de larticulation, rendant une chirurgie conservatrice de lappareil extenseur plus
complexe. Il existe de nombreuses techniques et diffrents
types de prothses. Les indications darthrodse se rarent
car les reconstructions par prothses ont fait la preuve de leur
efcacit et de leur longvit. Les rsultats fonctionnels et
oncologiques de cette chirurgie dexrse et de reconstruction sont maintenant clairement tablis, au prix cependant
dinterventions complexes non dnues de complications et
qui ncessiteront bien souvent plusieurs reprises chirurgicales
du fait du jeune ge habituel des patients ainsi que de leurs
exigences fonctionnelles. Cela souligne une fois de plus la
ncessit de prendre en charge ces patients au sein dun
rseau oncologique osto-articulaire. 
Mots cls : sarcome, osseux, genou, rsection, reconstruction

Bull Cancer vol. 101 N 6 juin 2014

Abstract. Distal femur and proximal tibia are the


main localization of primary malignant bone tumor.
Osteosarcoma and Ewing sarcoma are the most frequent.
New techniques in imaging, recent development in
chemotherapy protocols and surgery sharpening led to
major improvement in their management, which allowed to minimize amputation ratio. The complexity of
their treatment and their rarity imply the involvement of
multidisciplinary approach, in terms of both surgical and
medical points of view. After resection, total knee arthroplasty has become the gold standard of reconstruction in
such localizations. It uses press t against healthy bone,
thanks to long centromedullar stems, because of major
soft tissues resection due to carcinologic surgery rules.
The incision is usually antero-medial and the main difculty is mostly linked to the care of vascular and nervous
systems and the extensor apparatus. The conservation (or
not) of the latter modies the surgical technique. Articular invasion will impose to perform a one-piece-articular
resection, which will complicate the conservation of
the extensor apparatus. There are lots of different techniques and prosthesis. Arthrodesis indications are seldom
because prosthesis reconstructions have made proof of
their efcacy and their longevity. Functional and oncologic results of this excision and reconstructive surgery
are now clearly established. However, this represents
complex and risky interventions which will often lead
to secondary surgical revision because of the young age
of patients and their functional demands. This can only
stress the necessity of addressing patients to specialized,
network-organized sarcoma teams. 

Key words: osseous, sarcomas, knee, resection, reconstruction

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J.C. Mattei, et al.

Introduction
Parmi les tumeurs osseuses malignes (< 1 % des cancers),
lostosarcome (20 % des tumeurs malignes osseuses, 60 %
au genou [1]) et le sarcome dEwing (16 % des tumeurs
malignes, 15 % au genou [2]) sont les plus frquentes [3].
Ils atteignent lenfant et ladulte jeune.
Le diagnostic sera souvent port devant des douleurs non spciques, une masse palpable ou une fracture pathologique.
Les deux localisations les plus frquentes des sarcomes osseux
primitifs sont le fmur distal et le tibia proximal. Pour ces
deux localisations, les indications thrapeutiques sont voisines. Dans la moiti des cas chez ladulte il sagit dun
ostosarcome [4].
Le chondrosarcome reprsente quant lui 11 22 % des
tumeurs osseuses malignes [5] (8 % de localisation au genou
[6]).
Avant les annes 1970, une grande majorit de patients
taient amputs en raison dun diagnostic souvent tardif, o
lenvahissement tumoral tait majeur.
Lide dun traitement conservateur sest progressivement
impose, tout en maintenant la possibilit dune rcupration
fonctionnelle.
Celui-ci a t rendu possible grce lvolution de
limagerie et des techniques chirurgicales ainsi que
lintroduction de chimiothrapies toujours plus efcaces
(dont le mthotrexate valid par la FDA en 1953 comme
anticancreux).
Ce traitement conservateur est actuellement envisageable
dans environ 80 % des cas tout en conservant les rgles de
rsection tumorale large (carcinologiques) chez des patients
jeunes et donc actifs [7].
Lenjeu fonctionnel sest ajout celui de la survie.
En raison des rsections majeures articulaires dans ce type
de chirurgies, lutilisation des prothses a connu un grand
dveloppement.
Laugmentation de la survie et le maintien dune activit physique ont pour consquence une mise lpreuve importante
des matriaux utiliss, soumis de fortes contraintes mcaniques et une usure des pices en mouvement. Des reprises
distance de plus en plus complexes savrent ncessaires.
Pour cette raison chez lenfant se sont dveloppes des techniques de reconstruction non prothtiques.
De nombreux auteurs ont montr que lorsquun geste conservateur tait techniquement possible, il nexistait pas de
diffrence de survie avec lamputation. Un tel traitement est
donc privilgi par la majorit des quipes lorsquil est envisageable [7].
Nanmoins en 2013, il est des situations o une amputation
doit tout de mme tre envisage devant :
une contamination tumorale des lments nobles aprs une
biopsie inadapte ;
certaines fractures ;
un envahissement neuro-vasculaire important, non accessible une reconstruction satisfaisante sur le plan de la
fonction ultrieure ;
une infection ;

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la prvision dun mauvais rsultat fonctionnel si la rsection


des parties molles est majeure ou nest pas compatible avec
un rsultat fonctionnel satisfaisant ;
le souhait dun patient qui ne voudrait pas sexposer au
risque de multiples reprises chirurgicales.
En dehors de ces circonstances particulires, lindication de
rsection-reconstruction est habituellement propose et le
recul est dsormais sufsant pour pouvoir en exposer de
manire able les indications et les rsultats.
Trois techniques chirurgicales sont dcrites :
la prothse totale de reconstruction de genou : elle peut
tre considre comme lintervention de rfrence. Elle permet indolence et bonne mobilit (environ 100 degrs) et reste
utilisable souvent mme aprs des rsections majeures de parties molles. Elle est principalement recommande ds quune
tumeur envahit lpiphyse [8] ;
la reconstruction biologique mtaphysaire : elle est possible
en pdiatrie pour des tumeurs respectant lpiphyse. Elle peut
de plus bncier dune possibilit de reprise prothtique
en cas dchecs. Nous exclurons dans cette prsentation les
reconstructions chez lenfant en croissance ;
larthrodse, qui est de moins en moins utilise.

Stratgie mdicochirurgicale
Lintervention chirurgicale sinscrit dans une prise en charge
thrapeutique pluridisciplinaire (chirurgiens, radiologues,
oncologues et anatomopathologistes) puisque lintervention
nest propose qu lissue dune chimiothrapie noadjuvante pour les deux tumeurs les plus frquentes qui sont
lostosarcome et le sarcome dEwing.
La chimiothrapie adjuvante pourra alors tre adapte en
fonction de la rponse objective de la tumeur (Grading de
Rosen et al. [9]) la chimiothrapie premire sur les rsultats
de la pice anatomopathologique de rsection.
Dans le cas du sarcome dEwing, lorsquil existe un grand
dveloppement extra-osseux, la sensibilit de la tumeur
la chimiothrapie peut tre estime sur lIRM pr- et postchimiothrapie en raison de la visualisation de la diminution
du volume tumoral ; alors que pour les ostosarcomes il ny
a pas de rduction du volume osseux noform.

Place de limagerie
Les techniques dimagerie en coupes (initialement la TDM
puis lIRM depuis 20 ans) ont permis de mieux connatre
lextension locale des lsions et leur prcision permet de
dnir les plans de section et les marges de scurit (liser
graisseux entre la tumeur et le plan adjacent, gure 1D).
Limagerie (gures 1A, B, C, D) constitue un des lments
cls de la tactique chirurgicale : la collaboration avec les
radiologues sest donc logiquement accrue au sein de la RCP.
Bien que le diagnostic puisse tre suspect ds limagerie, la
biopsie reste un prrequis indispensable, partie intgrante du
traitement.
Elle doit tre ralise par lquipe prenant en charge la
rsection de la tumeur, aprs un bilan dimagerie et une plaBull Cancer vol. 101 N 6 juin 2014

Stratgie chirurgicale dans les tumeurs osseuses du genou

dme
ou envahissement
des parties molles

Effraction
corticale

C
Zone dostolyse

Limite suprieure
de la tumeur

paississement
de la synoviale

Lsion htrogne
Ciment post-biopsie

Prcision de lenvahissement
des parties molles

D
B

Confirmation de leffraction
corticale avec visualisation
de la tumeur envahissant
les parties molles

Liserai graisseux
dlimitant le plan tumoral

Extension dans
les parties molles

Figure 1. A) Radio dun ostosarcome du fmur distal. B) TDM du mme sarcome. C) IRM du mme sarcome. D) Coupe transversale
de la mme tumeur.
nication minutieuse (voie dabord compatible, zone de bon
rendement diagnostique). Elle sera adresse dans un service
danatomie pathologique de rfrence.
La biopsie laiguille guide par TDM est une alternative intressante. Elle est planier imprativement entre radiologue
et chirurgien spcialis.
Un bilan dimagerie complet est prvoir en propratoire :
radios standard, goniomtrie (planication de la reconstruction) ;
TDM (zones dostolyse) ;
IRM (sans et avec injection, en T1 et T2 avec reconstructions
dans les trois plans). Cette dernire est indispensable (tendues exactes osseuses, envahissement des parties molles,
repres anatomiques) ;
langio-TDM/IRM prcise les rapports vasculaires (envahissement et prvision dun ventuel pontage) ;
la dtection de skip mtastases se fera grce lIRM et la
scintigraphie ;
la scintigraphie osseuse corps entier au techntium prcdera le traitement local pour le bilan gnral ;
une biopsie mdullaire sera ralise en cas de sarcome
dEwing et les autres explorations (TDM crbrale, ponction
lombaire. . .) seront guides par la clinique.
Les documents de rfrence restent la TDM, lIRM et la scintigraphie.
La stratgie thrapeutique sera ensuite dcide en runion
pluridisciplinaire (rsection chirurgicale seule, chimiothrapie (no)adjuvante. . .).
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Rsections les plus frquentes


Il sagit dune rsection extra-tumorale large, les rsections marginales au ras de la capsule tumorale exposant
au risque de rcidive, en particulier dans les Ewing, sont
proscrites. Les marges, auparavant xes 5 cm dans los
et le muscle, ont pu tre ramenes 3 cm grce lapport
de lIRM. Le problme se situe au creux poplit pour les
tumeurs extension postrieure selon lenvahissement ou
non des vaisseaux et pouvant ncessiter une rsectionreconstruction.
La majorit des abords se fait par voie mdiale, emportant le
trajet de la cicatrice de biopsie chirurgicale ou radioguide.
La voie dabord peut tre latrale (Istituto Rizzoli) an de
minimiser les risques de ncrose cutane mais elle rduit le
contrle vasculo-nerveux.

Tumeurs du fmur distal


La possibilit dune chirurgie conservatrice au niveau du
genou est le plus souvent lie labsence denvahissement
vasculo-nerveux (gure 2).
La technique de rsection prsente ici est la plus classique.
Des variantes existant bien sr en fonction de lenvahissement
tumoral.
Les deux principes gnraux sont le respect des vaisseaux et
des nerfs ainsi que de lappareil extenseur.
Lincision dbute 5 cm au-dessus de la tumeur, la cicatrice de biopsie tant spare des tissus sains pour rester

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J.C. Mattei, et al.

Extension aux parties molles


Tendon quadricipital

Localisation intra-osseuse

Rotule

Tendon rotulien

Figure 2. Exemple de localisation dune tumeur du fmur distal.

Fmur proximal sectionn

Parties molles retires en bloc

Pdicule vasculo-nerveux
Tumeur

Rsection au ras
de la capsule articulaire

Appareil extenseur conserv

Tibia proximal
Voie dabord

Figure 3. Exemple de rsection dune tumeur du fmur distal.

en monobloc avec celle-ci. On repre le pdicule fmoral


et les artres collatrales sont lies. On libre progressivement les plans tendineux pour ouvrir larticulation
(avec prlvement du liquide articulaire) et le fmur
est progressivement libr (section des ligaments croiss,
mnisques emports avec le fmur...). La dissection antrieure est ralise dans lpaisseur des muscles, avec ablation
des parties molles envahies (dnies en propratoire)
(gure 3).
La hauteur de la coupe osseuse fmorale est planie en
propratoire 2 cm de marges au-del de lenvahissement
mdullaire (visualis sur lIRM).
La pice est ensuite envoye en anatomie pathologique.

Tumeurs du tibia proximal


Le problme est identique, avec une voie dabord comparable et respectant les parties molles (autant que possible en
fonction de lenvahissement (gure 4)) ainsi que les marges
de rsection.
Le problme principal tient linsertion du tendon rotulien sectionn au ras de los (ou emport avec une baguette
osseuse) et ncessitant des gestes spciques de reconstruction de lappareil extenseur (gure 5).

En cas denvahissement articulaire


Ce dernier (gure 6) est dni par limagerie et rend le geste
chirurgical plus complexe puisquil ncessite une rsection
monobloc des deux versants de larticulation sans louvrir et

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Figure 4. Exemple de localisation dune tumeur du tibia proximal.


tout en conservant la continuit de lappareil extenseur, rendant ncessaire une section en demi-paisseur de la rotule. Si
ce geste savre impossible, le tendon patellaire est sectionn
au ras de la tubrosit et lensemble de lappareil extenseur
est emport en monobloc.
Dans tous les cas, la rsection se fait donc en extra-articulaire
(gure 7).
Des repres de rotation et de longueur sont placs aprs la
rsection.
Il faut noter que la voie dabord est la mme que pour une
tumeur du fmur distal en tant toutefois plus tendue distalement.

Reconstructions les plus frquentes


Lorsque lappareil extenseur est conserv, la reconstruction
se fait par prothse de genou.
Compte tenu de limportance de rsection des parties molles
et osseuses, il sagit de prothses particulires.
Initialement ces dernires taient sur mesure, mises au point
par le groupe GUEPAR (groupe pour lutilisation et ltude
des prothses articulaires, cr en 1968 et fond sur ltude
des prothses articulaires du genou).
Actuellement, les prothses les plus utilises sont des prothses modulaires (ne ncessitant plus une manufacture sur
mesure).

Tumeurs du fmur distal


En raison des contraintes sappliquant los et la prothse,
cette dernire devra tre tige centromdullaire venant
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Stratgie chirurgicale dans les tumeurs osseuses du genou

Voie dabord

Section de lappareil extenseur


au niveau du tendon rotulien

Parties molles emportes en bloc

Axe vasculo-nerveux

Section osseuse tibiale

Appareil extenseur sectionn


en demi-paisseur (permettant
une rsection extra-articulaire
tout en conservant ce dernier)

Rsection extra-capsulaire
(sans effraction de larticulation)

Figure 7. Exemple de rsection dune tumeur intra-articulaire.


Figure 5. Exemple de rsection dune tumeur du tibia proximal.

Extension intra-articulaire
de la tumeur

Figure 6. Exemple de localisation intra-articulaire.


sancrer en distalit jusqu listhme osseux et ayant dj une
bonne stabilit avant la mise en place de ciment. Les prothses
cimentes semblent avoir ce jour les meilleurs rsultats [10].
On alse le fut fmoral au diamtre ncessaire, et la coupe
tibiale est effectue laide dun ancillaire repre exomdullaire.
On utilise une prothse massive charnire.
Le resurfacage de la rotule nest pas ncessaire. Une prothse
rotulienne ne semble pas non plus indique lorsquil existe
un geste de reconstruction de lappareil extenseur.
On teste ensuite les longueurs et la cintique en exion extension avant mise en place des implants dnitifs. Il faut prendre
bien soin de vrier le bon centrage de lappareil extenseur an dobtenir une course rotulienne satisfaisante et de
contrler soigneusement le positionnement en rotations des
implants.
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La prothse est alors scelle avec un ciment aux antibiotiques.


Lhmostase est nouveau contrle. Si la perte de substance est modre, on peut transfrer en avant les muscles
et tendons mdiaux. En cas dinsufsance de la couverture
cutane il conviendra de prvoir un lambeau. Le gastrocnmien mdial est souvent utilis. On ferme plan par plan sur
Redon aspiratif en vriant les mobilits durant la fermeture.
Une bonne analgsie doit tre instaure en partenariat avec
lquipe anesthsiste.
La rducation doit tre prcoce, au minimum ds le lendemain : on vise en effet une exion 90 et une extension
complte j7. Lappui est rapidement autoris sous couvert
dune attelle en extension qui pallie la parsie temporaire du
quadriceps.
Il faudra prvoir une hospitalisation de dix jours en moyenne
pour surveiller les complications (non exceptionnelles aprs
ce type de chirurgie).
Si une chimiothrapie est indique, elle sera habituellement
dbute trois semaines aprs la rsection, guide par les rsultats de lanalyse de la pice opratoire.
Il existe de multiples types de prothses (avec une tendance
actuelle lutilisation de prothses modulaires) (gures 8A et
B) :
prothses charnire rotatoire : elles diminueraient les
contraintes en rotation sur lancrage et sur la charnire. Mais
la faible paisseur de leur polythylne nest pas sans inconvnient et laugmentation des zones de friction librerait plus
de particules dans larticulation ;
prothses sans ciment : en titane poreux ou recouverte
dhydroxyapatite. Ncessite davoir diffrents diamtres en
stock pour sadapter la taille du fut diaphysaire ;
prothses modulaires : diffrentes tailles/morphologies de
manchons diaphysaires viennent sadapter la charnire.
Lavantage est la disponibilit immdiate du matriel ;
prothses composites : elles viennent sancrer dans un manchon dallogreffe (gure 9). Les rsultats sont discuts quant
lutilisation des allogreffes. Ladjonction dune allogreffe
fmorale de banque osseuse est utilise par certains auteurs
pour manchonner une tige prothtique [11]. Elles auraient
pour avantage de permettre une meilleure xation dans les
parties molles mais los de banque semble ntre rhabit

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J.C. Mattei, et al.

D
COUCHE

COUCHE

Figure 8. A) Exemple de reconstruction par prothse massive (tumeur du fmur distal). B) Radios face et prol dune reconstruction
pour tumeur du tibia proximal.

Une prothse massive cimente de reconstruction sur mesure


charnire peut tre utilise. Une fois mise en place,
lappareil extenseur doit tre reconstruit et un lambeau est
ralis an de couvrir la prothse, lambeau sur lequel on peut
xer le tendon patellaire selon la technique de Dubousset [12]
(gure 10) ou Malawer [13].
Le membre est ensuite immobilis en extension durant six
semaines. La rducation isomtrique du quadriceps est
dbute rapidement en extension complte. Ds lobtention
de la cicatrisation tendino-musculaire on pourra dbuter le
travail en exion.

Aprs arthrectomie monobloc emportant lensemble de


lappareil extenseur, il est possible de le reconstruire en suturant au quadriceps un lambeau de gastrocnmien mdial
bascul en avant. Il est aussi possible dutiliser une allogreffe
tibiale ayant conserv son appareil extenseur.
Si le quadriceps a d tre sacri en trop grande partie, il
est possible de reconstruire lappareil extenseur grce un
transfert antrieur des ischio-jambiers.
Certains patients souhaitant conserver une exion peuvent
porter une orthse dverrouillable en exion lors de la station
assise.
Dans les reconstructions de lappareil extenseur, le travail
fonctionnel peut tre dbut sur arthromoteur une petite
semaine aprs la chirurgie sauf en cas de suture tendineuse
sur allogreffe o six semaines dimmobilisation sont ncessaires.

Lorsque la reconstruction de lappareil


extenseur est possible

Arthrodse : lorsque lappareil extenseur


nest pas reconstructible

Dans la plupart des cas de tumeurs du tibia proximal ou en


cas denvahissement articulaire, elle est possible et permet
dviter larthrodse.
Diverses techniques sont dcrites et certaines quipes ralisent une rinsertion du tendon patellaire sur le biceps
femoris avec translation de la tte bulaire, le lambeau gastrocnmien mdial venant ensuite recouvrir lensemble.
Il est aussi possible de procder une rinsertion du tendon
patellaire sur le gastrocnmien mdial aussi associ une
translation bulaire.
Dans le cas dune prothse composite, on peut rinsrer le
tendon patellaire du patient sur linsertion du tendon patellaire dune allogreffe tibiale.

Elle constituait lintervention de rfrence lorsque la


continuit de lappareil extenseur ne pouvait tre conserve.
De nos jours elle doit tre considre comme une indication
dexception.
Larthrodse consiste faire fusionner le tibia proximal
et le fmur distal, bloquant ainsi larticulation. Diffrentes
techniques sont dcrites. La plus utilise est larthrodse
fmoro-tibiale (technique de Juvara modie par Merle
dAubign et Tomeno [14] [gure 11]). Elle utilise un clou
centromdullaire venant ponter larticulation. Ce dernier est
verrouill aprs avoir vri les longueurs et les rotations
(grce aux repres prcdemment voqus).

que trs partiellement et les avantages en termes de survie


dimplant nont pas encore t conrms.

Tumeurs du tibia proximal

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Stratgie chirurgicale dans les tumeurs osseuses du genou

Fmur sain du patient


Os de banque
Allogreffe venant combler
la perte de substance osseuse,
manchonnant la tigi de la prothse

Prothse insre dans lallogreffe

Prothse insre dans


le tibia sain du patient

Figure 9. Exemple de reconstruction par prothse composite.

Tendon rotulien sectionnn

Muscles de la patte doie


Suture de lappareil exenseur
sur le lambeau de gastrocnemien
Bascule du
gastrocnmien mdial

Figure 10. Exemple de reconstruction par la technique de Dubousset.

Le dfect osseux est alors combl par une autogreffe


auquel sajoute le cas chant un lambeau de couverture.
Lappui est interdit mais une rducation de la cheville doit
tre dbute dans limmdiat pour viter lquin.
Il existe en revanche une place pour les implants de reconstruction effet arthrodse (i.e. une prothse xe), permettant
de reconstruire le dfect osseux et autorisant un appui immdiat.

Reconstruction mtaphysaire biologique


Elle est indique par certains auteurs lorsque la tumeur
nenvahit pas lpiphyse. Il nest donc pas ncessaire de
lexciser et de mettre en place une prothse : on peut tenter de garder lpiphyse et de reconstruire la zone resque
par un greffon vivant ou mort.
Les tumeurs mtaphysaires pures du fmur distal sont habituellement reconstruites par bula vascularise tandis que
celles du tibia proximal le sont souvent par une allogreffe
avec appareil extenseur.
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Pour les tumeurs fmorales, il faut au moins 40 mm


dpiphyse saine chez ladulte pour proposer cette technique.
On prlve alors la bula sur le membre homolatral pour
prserver le membre sain. Une fois la tumeur resque, on
met en place une lame plaque sinsrant en distal dans
lpiphyse saine sur le versant externe, complte par la bula
encastre au niveau mdial. On peut parfois consolider le
montage par une allogreffe visse la plaque. La reprise de
lappui ne peut senvisager quautour du deuxime mois. Les
amplitudes articulaires sont en revanche travailles ds les
premiers jours.
Pour les tumeurs tibiales, lpiphyse saine doit ltre sur au
moins 20 mm. Si la tubrosit tibiale est respecte, le problme de la reconstruction de lappareil extenseur ne se pose
pas car il peut tre conserv. Sinon, il conviendra de le resquer et de mettre en place une allogreffe avec un appareil
extenseur.
Lallogreffe tant xe laide dun clou verrouill, une
marche avec appui dune vingtaine de kilos est possible ds
les premiers jours.

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J.C. Mattei, et al.

Clou centro-mdullaire
Tumeur intra-articulaire
sans possibilit
de rsection

Arthrectomie monobloc
Autogreffe de pron
(comble la perte de substance
osseuse et solidifie le montage)

Figure 11. Arthrodse par la technique de Juvara modie.

Rsultats
Carcinologiques
Il sagit dune chirurgie haut risque chez un patient immunodprim.
Un traitement chirurgical conservateur nexpose pas un
risque accru de rcidives locales ou une diminution de
survie compar une amputation si les indications sont respectes [15].
La cause la plus frquente damputation est linfection ou la
rcidive locale.
Le taux de rcidive locale moyen est de 10 % pour les tumeurs
du genou. La survie du patient cinq ans est de 75 % en
fmoral distal et 93 % pour le tibia [16].

Fonctionnels
Ils dpendent de limportance de la rsection osseuse, de sa
localisation, de la rsection, des parties molles (notamment
musculaires) :
les rsections du fmur distal avec reconstruction par
prothse massive ont des rsultats proches de ceux dune
arthroplastie pour arthrose. Au niveau du tibia, ils sont plus
inconstants du fait de la reconstruction de lappareil extenseur
(dcit dextension active, en charge) ;
lutilisation de prothse composite na pas montr de diffrences fonctionnelles ou sur la survie de limplant [17] ;
larthrodse procure des rsultats satisfaisants sauf lors de la
monte descaliers et la position assise. Elle est connue pour
la abilit de sa survie mais aussi pour la perte de fonction
majeure quelle entrane.

578

Survie des reconstructions


Elle est en moyenne de 61 % dix ans [18] en excluant les cas
de chirurgie pour rcidive locale avec une meilleure survie
pour les tumeurs du fmur distal.
Les pices dusure, qui ont vari depuis lutilisation de prothses GUEPAR, sont intimement lies la survie de limplant
et des progrs sont attendus sur les constantes dusures
des pices en mouvement. Les modications que sont les
prothses charnires rotatoires nont pas montr de changement de survie dimplant [19]. Des rsultats prometteurs ont
t observs sur les prothses manchon dhydroxyapatite
la jonction os-prothse. Il existe par ailleurs une limitation
du relargage de dbris synthtiques et des contraintes grce
une repousse osseuse linterface os (implant et prennisant
la xation los) [20]. Les implants sans ciment ne semblent
par ailleurs pas apporter de gain.
Au nal, le facteur limitant de la survie reste lusure de la
charnire et les amliorations devront se porter sur cet aspect.
Les allogreffes massives sont difciles valuer (sries non
homognes, faible nombre de cas) mais il semble que le taux
de rinterventions soit de 50 % cinq ans.

Complications
Leur incidence est minemment variable selon la littrature.
Elles sont quatre fois plus frquentes en reconstruction quen
amputation, le genou tant plus pourvoyeur que la hanche ou
lpaule. Elles sont frquemment favorises par lutilisation de
chimiothrapies dans la prise en charge et donc intimement
lies ltat gnral du patient en pri-opratoire et dans les
suites.
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Stratgie chirurgicale dans les tumeurs osseuses du genou


Les complications cutanes se rencontrent surtout en cas de
tumeurs avec rsection extra-articulaire ou du tibia proximal.
Il faut souvent recourir des lambeaux de couverture pour
viter toute dsunion ou ncrose cutane exposant au risque
infectieux de la reconstruction et manipuler les lambeaux
avec prcaution.
Les complications infectieuses (5 40 % suivant les sries
[21]) sont favorises par la chimiothrapie, lutilisation dun
matriel massif (augmentation du risque dhmatome) ou
encore une rsection musculaire trs importante (crant des
zones mal vascularises). La prise en charge dpend du type
dinfection. Il convient de noter quune infection peut aussi
reporter une chimiothrapie postopratoire, voire la contreindiquer.
Les complications neurologiques sexpliquent par une section chirurgicale programme ou une lsion nerveuse
per-opratoire. Il peut aussi sagir dun effet secondaire des
chimiothrapies.

Conclusion
Cette prsentation expose de manire sommaire des stratgies
thrapeutiques chirurgicales dans les sarcomes du genou.
Seuls 20 % [17] des patients ne pourront prtendre de nos
jours un traitement conservateur. Les progrs de limagerie,
des techniques de reconstruction, des traitements adjuvants
et de la standardisation des prises en charge ont permis
laugmentation de la part du traitement conservateur tout en
conservant la rgle dune rsection carcinologique.
Il ne faut cependant pas perdre de vue que le prol particulier des patients, souvent jeunes, implique un grand taux de
rinterventions (50 %, dont 10 20 % dite majeures ) sur
une chirurgie dj lourde avec un taux important de complications.
Cette prise en charge aura lieu au sein dun rseau sarcome
comprenant une quipe chirurgicale rompue cet exercice,
avec une connaissance solide de cette pathologie, de la chirurgie prothtique et de reconstruction. 
Liens dintrt : les auteurs dclarent navoir aucun lien dintrt
en rapport avec larticle.

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