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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SERVICIO DE PSIQUIATRA CLNICA


HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Escalante Poot Miguel Luis
82755400031 1M1954O3:

SEXO: Masculino

NSS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Chetumal, Quintana Roo 14 de Diciembre de 1952


RAZA: Mestizo
OCUPACIN ACTUAL: Recepcionista

RELIGIN: Pentecosts

DOMICILIO: Miguel Altamirano #247


RESPONSABLE: Narcisa Pech Medina

TEL: 1234679
RELACIN: pareja

QUIEN LO CANALIZA: Servicio de Medicina Familiar del mismo instituto


Divorciado

EDO CIVIL:

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo e indirecto

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 64 aos de edad quien es referido por el servicio de Medicina Familiar de
esta misma institucin por presentar cuadro de Depresin sic nota.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inici su padecimiento actual hace aproximadamente 2 aos secundariamente a problemas
familiares, especficamente enfrentar el proceso legal de divorciarse mismo que le origin perder
su casa, 60% de su salario y la prdida de toda relacin con sus hijas. Durante el proceso se
instal un cuadro depresivo con sntomas de tristeza, insomnio, anhedonia, desesperanza,
tendencia al llanto y anergia sin recibir tratamiento. Despus de un ao al cuadro antes descrito
se le suman abulia, ideas de muerte senta que no haba nada bueno en la vida, ya me quera
morir doctor sic pac, alucinaciones visuales complejas vea sombras de personas pasar cuando
estaba acostado en mi cama, pero nunca poda verles la cara sic pac, y alucinaciones auditivas
escuchaba que mientras estaba acostado decan mi nombre y el canto muy fuerte de grillos en
mis odios sic pac. Por lo cual acude el servicio de Medicina Familiar de esta institucin lo deriva
al servicio de Psiquiatra donde recibe tratamiento (Haloperidol 5 g vo 0-0-1, Imipramina 25 g vo
0-0-2, alprazolam 2 g vo - 0- ). Desde entonces ha seguido el tratamiento y se ha mantenido
estable, mejorando su estado de nimo, regres progresivamente a realizar sus actividades
cotidianas, adems de que coma y dorma bien.
Acude citado a la consulta externa de Psiquiatra (25-10-16) acompaado de su mujer sic pac.
Encontrndolo ansioso, deprimido, con ideas delirantes complejas, juicio disminuido,
alucinaciones auditivas, miedo. Refiere no haber estado tomando el tratamiento los ltimos 4
das se me termin el tratamiento y estaba esperando mi consulta el da de hoy sic pac.
Debido a su muy mal estado emocional se decide hospitalizacin para tratamiento invasivo
(Diazepam 10 mg iv c/ 8 horas, haloperidol 5 mg amp iv c/ 8 horas, venlafaxina 75 mg tab vo
tabletas 2 c/ 24 horas)
Actualmente internado, se encuentra tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno finado aprox a los 85 aos por IAM, abuela paterna finada aprox a los 75 aos por
Cncer sin especificar; abuelo materno finado aprox a los 70 aos por cirrosis heptica, abuela
materna finada aprox a los 80 aos desconoce causa. Madre finada a los 83 aos por IAM, padre
desconoce antecedentes.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin adecuada en cantidad y contenido, realiza 3 comidas al da, el desayuno y comida
en casa de su pareja y la cena en casa de su hermana. Carne (3/7), leche (7/7), leguminosas
(2/7), tortilla (7/7), huevo (5/7).
Habita en casa de su hermana, localizada en zona urbana. Sin embargo se pasa la mayora del
tiempo en casa de su pareja que de igual manera est ubicada en zona urbana. En ambos
hogares cuenta con todos los servicios bsicos municipales, techo de loza, piso de cemento, 1
bao. Niega tener mascotas.
Se baa de una a dos veces al da con cambio total de ropa, se lava las manos antes de comer y
despus de ir al bao. Inmunizaciones completas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Padeci varicela en la infancia, alcoholismo desde los 17 hasta los 50 aos a base de cerveza y
licor cada 8 dias llegando incluso a la ebriedad. Tabaquismo desde los 18 hasta los 50 aos a
razn de una cajetilla diaria. Refiere haber consumido drogas (marihuana y cocana) desde los 30
hasta los 50 aos de manera recurrente. Niega antecedentes quirrgicos y transfusionales. Niega
alergias. Es portador de HAS de 6 aos de evolucin as como dislipidemia y disfucin erctil
mismos que se encuentran bajo tratamiento mdicos con los siguientes medicamentos:
sildenafil, bezafibrato, diclofenaco, captopril, clonazepam y atorvastatina.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Su familia actualmente est conformada por su pareja y su hermana. Hasta hace 2 aos viva
junto a su esposa y su hija, adems de mantener desde hace 10 aos una relacin extramarital
con su actual pareja. Tiene 2 hijas ms las cuales viven fuera del estado y con las cuales no tiene
contacto.
Vivi con su padre y madre hasta los 17 aos de edad, momento en que estos se separaron.
Tiene 3 hermanos mayores que viven fuera del estado y con los cuales no tiene contacto. Refiere
haber tenido muchos problemas con sus padres, los cuales no le prestaban atencin ni lo
queran sic pac. Por lo cual se sali de su casa y vivi en la calle por cerca de 1 ao hasta que su
hermana lo recibi en su casa y le brind ayuda.
ANTECEDENTES ESCOLARES
Estudi hasta la secundaria misma que concluy. Refiere haber sido un alumno constante, tena
buenas notas, no faltaba a clases y ayudaba a sus hermanos. Por falta de apoyo y aunado a su
situacin econmica no pudo continuar con sus estudios. Refiere haber tenido deseos de realizar
una carrera universitaria.
ANTECEDENTES PSICOSEXUALES
Heterosexual, ha tenido alrededor de 5 novias de aprox 3-4 aos a lo largo de su vida y con las
cuales mantena relaciones sexuales las cuales terminaban por sus hbitos alcohlicos. Su nico
matrimonio comenz a los 30 aos de edad de la cual tuvo sus 3 hijos. Refiere haber tenido una
relacin extramarital desde hace 10 aos y con la cual de igual manera mantiene relaciones
sexuales.
HISTORIA OCUPACIONAL
Ha tenido 3 empleos, el primero despus de desertar de la preparatoria a los 18 aos como
albail mismo que mantuvo durante aproximadamente 10 aos y el cual abandon porque en
ese ambiente consuma drogas y alcohol y tena deseos de dejarlos. Posteriormente trabaj

como velador de una escuela secundaria por alrededor de 15 aos mismo que dej por
inconformidad de horario. Actualmente es recepcionista y menciona sentirse cmodo.
TIEMPO LIBRE
Ocupa su tiempo libre en convivir con su mujer, leer la biblia e ir al templo.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Sntomas generales: Niega presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso ni
modificaciones del hambre.
Aparato respiratorio: Niega rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoracin, disfona, hemoptisis,
vmica, cianosis, dolor torcico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: refiere palpitaciones, niega dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea
paroxstica, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticacin, niega salivacin, disfagia,
alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distencin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal.
Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo, disfuncin erctil,
secrecin uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisin sexual.
Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las caractersticas sexuales
secundarias.
Sistema hematopoytico y linftico: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemtica en el dorso de la mano derecha entre el primer
y segundo dedo. No presenta cambios de coloracin, prurito, hiperhidrosis.
Musculoesqueltico: No presenta mialgias, dolor seo, artralgias, hipotona ni disminucin de la
masa muscular.
Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vrtigo, mareos,
alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
rganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto o tacto.
EXPLORACIN NEUROLGICA
Funciones mentales superiores conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal,
marcha normal. Coordinacin normal. Reflejos osteotendinosos y cutneos normales, sensibilidad
superior y profunda normales.
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales y somatometria:
Presin arterial: 130/90 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca: 89xmin Temp:
36.5C Peso: 65kg Talla: 1. 60m ndice de masa corporal: 25.39
Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e implantacin
normales, sin exostosis ni endostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva plida.

Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo externo permeable y


membrana timpnica ntegra.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amgalas
palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin, no se palpa tiroides, sin
ingurgitacin yugular ni adenomegalias, cartidas con pulsos simtricos, normocrotos, de baja
intensidad y sincrnicos con el radial.
Trax: Normoline, simtrico, con adecuados movimientos de amplexacion y amplexion, campos
pulmonares con buena entrada y salida de aire con murmullo vesicular sin fenmenos agregados
no se integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad.
desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: blando, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias y sin datos de
irritacin peritoneal.
Extremidades superiores e inferiores: ntegras, bien conformadas, simtricas, con reflejo patelar,
y temperatura normal, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de
baja intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales 5/5 de escala de Daniels. Sin
edema.
EXAMEN MENTAL
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, se encuentra en posicin libremente
escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su
actitud es cooperadora. Complexin mesomorfica, integra, marcha adecuada. Orientado en
tiempo, lugar y persona. Normoprosexico con comprensin adecuada.
Se identifican alucinaciones auditivas, juicio disminuido, su inteligencia aparenta un nivel
promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con
conservacin de la memoria reciente y remota. Pensamiento es organizado con capacidad de
anlisis y sntesis adecuados. El paciente es parcialmente consciente de su enfermedad
psiquitrica.
DIAGNSTICOS
Trastorno Depresivo crnico con episodio grave con sntomas psicticos.
Dislipidemias
Hipertensin Arterial Sistmica

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