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Lil rouge:

une approche clinique

Prsent aux rsidents de lUMF,


par Dre lise Roberge, urgentologue,
le 16 juin 2010.

Objectifs
valuer lil rouge selon une dmarche
clinique simple
Connatre le diagnostic diffrentiel de loeil
rouge
Initier un traitement efficace des
pathologies traitables en cabinet
Reconnatre les pathologies ncessitant
une rfrence urgente en ophtalmologie

Lesquels des noncs suivants


sont vrais?

1. La plupart des causes de lil rouge peuvent tre diagnostiques au bureau du


mdecin de famille.

2. La plupart des causes de lil rouge sont svres.

3. La conjonctivite est la cause la plus frquente dun il rouge en communaut.

4. L'examen au biomicroscope (lampe fentes) est ncessaire pour mettre en


vidence la plupart des opacits cornennes et identifier des cellules dans la
chambre antrieure.

5. Lomnipraticien peut traiter tous les patients se prsentant avec un il rouge.

A) 1, 2 et 3
B) 1, 3 et 5
C) 3 et 4
D) 1 et 3
E) Tous les noncs

Anatomie de loeil

Ref: jumbotronics.wordpress.com

Diagnostic diffrentiel de lil


rouge

tiologies traumatiques
tiologies non traumatiques

Oeil rouge traumatique


Abrasion /rosion
cornenne
Corps tranger
cornen
Corps tranger sous la
paupire
Hyphma

Kratite aux rayons ultraviolets


(U.V.)
Brlure chimique ou thermique
Corps tranger intraoculaire
Fracture orbitaire
Lacration cornenne
ou rupture du globe oculaire

Oeil rouge non traumatique


Conjonctivite
Virale
Bactrienne
Allergique
Hmorragie sousconjonctivale
Uvite antrieure aigu
Cellulite orbitaire

Kratite herptique
Glaucome aigu
pisclrite
Sclrite

Dmarche clinique en 8
tapes

1. Acuit visuelle
2. Conjonctive
3. Scrtions
4. Opacits cornennes
5. Atteinte pithliale
6. Chambre antrieure
7. Pupilles
8. Autres symptmes

1. valuer lacuit visuelle


NORMALE
Conjonctivite virale,
bactrienne et
allergique
Hmorragie sous
conjonctivale
Cellulite pri-orbitaire

DIMINUE
Trauma
Kratite
Uvite antrieure
aigu
Glaucome aigu

2. Inspecter la conjonctive
Hypermie localise
Hmorragie sousconjonctivale
Pricornenne ou
prilimbique
Kratite infect.
Uvite
Glaucome

Hypermie diffuse
Trauma
Inflammation
Conjonctivites

3. valuer le type de scrtions


Aucune
Hmorragie sousconjonctivale

Claire
Trauma, kratite, uvite,
glaucome, conjonctivite
virale ou allergique

Sro-sanguinolente
Trauma

Purulente
Infection bactrienne

4. Dtecter la prsence
dopacits cornennes
Aucune
Conjonctivite

Opacits diffuses (grisaille)


Glaucome
Kratite aux rayons U.V.

Opacit localise
Kratite herptique
Ulcre cornen

5. Rechercher une atteinte


pithliale (fluorescine)
Kratite herptique
Abrasion cornenne
Irritation 2e au port de
lentilles cornennes
Kratite aux rayons
U.V.
Brlure chimique

6. valuer la chambre
antrieure
Absente
Lacration du globe

troite
Glaucome aigu

Cellules en suspension
Uvite ant. aigu

Sang
Hyphma, perforation du globe

Pus (hypopyon)
Ulcre cornen

7. Examiner les pupilles


(comparaison du diamtre, rflexe photomoteur,
rgularit du contour)
Mydriase
Myosis
Trauma #1
Paralysie 3e nerf
crnien
Glaucome aigu
Iatrogne (atropine)

Uvite #1
Syndrome de Horner
Iatrogne (pilocarpine,
narcotiques)

8. Rechercher dautres
symptmes
Douleur & photophobie
Trauma, kratite, uvite, glaucome

Halos colors, douleur abdo,


vomissements
Glaucome aigu

Prurit & chmosis


Conjonctivite allergique

Adnopathies pr-auriculaires
Conjonctivite virale

Autres tapes
utiles
9. Mesurer la pression
intra-oculaire dans les 2
yeux
Normale:
si entre 10-21 mmHg
si comparable des 2 cts

Si augmente, suspecter
glaucome aigu

10. Inspection du visage,


des paupires et des cils
11. valuer ltat gnral
du patient

Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et


rougeur bilatraux.

Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et


rougeur bilatraux.
Acuit visuelle

Normale

Conjonctive

Hypermie diffuse,
chmosis

coulement

Clair

Opacits cornennes

Nil

Atteinte pithliale

Nil

Chambre antrieure

Normale

Pupilles

Normales

Autres symptmes

Prurit oculaire,
rhinorrhe claire

Conjonctivite allergique (cas 1)

Tx
viter allergnes
Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, viter de frotter les yeux
Mdication:
Antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine) ou PO (ex:
diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine)
et/ou
Dcongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline, tetrahydozoline)
Si Sx svres et chec au Tx de 1re ligne:
AINS topiques (ex: ketorolac)
Antihistaminiques mast cell stabilizers (cromolyn sodium, lodoxamide)
Suivi PRN

Cas 2: Enseignante de 35 ans,


rougeur et irritation de lOG.

Cas 2: Enseignante de 35 ans,


rougeur et irritation de lOG.
Acuit visuelle

Normale

Conjonctive

Hypermie diffuse

coulement

Mucode

Opacits cornennes

Nil

Atteinte pithliale

Nil

Chambre antrieure

Normale

Pupilles

Normales

Autres symptmes

Sx dI.V.R.S.,
adnopathie prauriculaire

Conjonctivite virale (cas 2)


Tx
Auto-rsolution en 2-3 semaines
Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses chaudes ou froides, viter
de frotter les yeux
Mesures pour prvenir la transmission (ex: lavage de main)
Mdication peu utile et risque deffet rebond lors de larrt. Si Sx svres,
on peut tenter:
antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine)
dcongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline,
tetrahydozoline)
viter antibiotiques!
Suivi PRN (ex: si dtrioration de ltat ou nouveaux Sx)

Cas 3: Jeune homme de 18 ans,


coulement oculaire purulent.

Cas 3: Jeune homme de 18 ans,


coulement oculaire purulent.
Acuit visuelle

Normale

Conjonctive

Hypermie diffuse

coulement

Purulent abondant

Opacits
cornennes
Atteinte pithliale

Nil
Nil

Chambre antrieure Normale


Pupilles

Normales

Autres symptmes

Sensation dirritation

Conjonctivite bactrienne (cas 3)

Tx de conjonctivite bactrienne

Cultures des scrtions. Rechercher S & Sx durtrite.

Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, viter de frotter les yeux

Mesures pour prvenir la transmission dun il lautre ou dune personne lautre (ex: lavage de
main)

Cesser le port et dsinfecter ou remplacer lentilles cornennes

Mdication antibiotique:
1re ligne ou tx empirique:
Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10%
Si lentilles cornennes (pseudomonas), gouttes de fluoroquinolones (ex: ciprofloxacin)
2e ligne:
Tx selon cultures ou antibiotiques plus large spectre (ex: bacitracin, polymyxin)
viter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire
3e ligne: fluoroquinolones

Suivi dans 48 heures si pas damlioration ou si symptmes dalarme

Tx spcifique de conjonctivite bactrienne hyperaigu (N. gonorrhea): admission et


antibio IV

Kratite bactrienne / Ulcre


cornen / Hypopyon
Rfrence immdiate en
ophtalmo
Cultures des scrtions
Tx initial
Gouttes antibiotiques
topiques large
spectre chaque 15-30
minutes
Gouttes
cycloplgiques
+/- dbridement ou
drainage chirurgical

Kratite virale
(herptique)
Rfrence urgente en
ophtalmo
Tx initial
Antiviraux topiques (ex:
trifluridine)
+/- AINS topiques
2e ligne: antiviraux PO (ex:
acyclovir, famcyclovir)
Eviter corticostrodes!

Cas 4: Garon de 14 ans, douleur


oculaire et fivre.

Cas 4: Garon de 14 ans, douleur


oculaire et fivre.
Acuit visuelle

Oeil peu ouvert

Conjonctive

Hypermie diffuse,
chmosis

coulement

Muco-purulent

Opacits cornennes

Nil

Atteinte pithliale

Nil

Chambre antrieure

Plus troite

Pupilles

Lgre mydriase

Autres symptmes

Fivre, cphale,
exophtalmie, rhinorrhe
purulente, Pioc.
leve,ophtalmoplgie

Cellulite orbitaire (cas 4)

Rfrence immdiate en ophtalmo

Admission avec examens ophtalmiques et neurologiques rpts

RX sinus, Scan orbites et crbral +/- angio scan ( pour valuer sinusite et
pour liminer abcs crbral ou thrombose sinus caverneux)

Tx initial
Antibiotiques IV:
Cphalo 3e gnration IV (cfotaxime ou ceftriaxone) ou vancomycin si allergie pnicilline

+/ Clindamycin IV (couvrir anarobes)

Tx support: analgsie, hydratation, etc.


Drainage chirurgical selon volution

Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil


rouge et douloureux.

Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil


rouge et douloureux.
Acuit visuelle

Diminue

Conjonctive

Hypermie
pricornenne
Clair, liquide

coulement

Opacits cornennes Nil


Atteinte pithliale

Nil

Chambre antrieure

Cellules visibles au
biomicroscope

Pupilles

Myosis, non ractives

Autres symptmes

Douleur, photophobie

Uvite antrieure aigu (cas 5)


Rfrence urgente en ophtalmo
Tx initial de luvite non infectieuse
Corticostrodes topiques (ex: prednisolone 1%)
Cycloplgiques (ex: cylcopentolate, homatropine)

Investigations complmentaires pour liminer


maladie systmique associe
Ex: arthrite rheumatode juvnile (cas 5), maladie
inflammatoire de lintestin, spondylarthropathie,
infection, noplasie

Cas 6: Femme, 72 ans, symptmes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux.

Cas 6: Femme, 72 ans, symptmes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux.


Acuit visuelle

Diminue

Conjonctive

Hypermie pricornenne
Clair

coulement

Opacits cornennes Opacification diffuse


Atteinte pithliale

Nil

Chambre antrieure

troite

Pupilles

Mydriase fixe

Autres symptmes

Nauses &
vomissements

Glaucome aigu angle ferm (cas 6)

Rfrence immdiate en ophtalmo

Tx initial:
Diminuer pression intraoculaire
Bloqueur bta-adrnergique topique (ex: timolol)
Inhibiteur anhydrase carbonique IV puis PO (ex: acetazolamide)
+/- agoniste alpha-adrnergique topique (ex: brimonidine)
Rduire inflammation avec corticostrode topique (ex: prednisolone)
Tx de support: dcubitus dorsal, antimtique, analgsique, etc.
Puis
1 heure aprs traitement initial, renverser langle ferm avec gouttes
myotiques (ex: pilocarpine)
Equilibrer les pressions chambre ant. et post. avec iridotomie au laser

Cas 7: Garon de 10 ans, a reu


un lastique au niveau de lOD.

Cas 7: Garon de 10 ans, a reu


un lastique au niveau de lOD.
Acuit visuelle

Diminue

Conjonctive

Hypermie diffuse

coulement

Clair, liquide

Opacits
cornennes
Atteinte pithliale

Nil
Dficit pithlial

Chambre
antrieure

Normale

Pupilles

Normales

Autres symptmes

Douleur, photophobie

Abrasion de la corne (cas 7)

Tx initial

Lubrifiants oculaires

Mdication antibiotique prophylactique (suggre, mais peu tudie)


Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10% ou de ciprofloxacin (si
lentilles cornennes)
viter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire

Analgsie
Analgsie systmique (ex: actaminophne, AINS, opiacs) ou AINS topiques
(ex: diclofenac)
Non recommandes en gnral mais peuvent tre utiles si surface dabrasion de
plus de 50% de la corne:
Gouttes cycloplgiques (ex: cyclopentolate ou homatropine)
Occlusion mcanique de loeil avec gazes

Ne pas prescrire danesthsiques topiques (ex: proparacaine)

Vaccin ttanos non recommand pour abrasion corne ou corps tranger cornen

Suivi dans 24-48 heures

Cas 8: Mcanicien de 32 ans, douleur


lorsqu'il cligne des paupires.

Cas 8: Mcanicien de 32 ans, douleur


lorsqu'il cligne des paupires.
Acuit visuelle

Normale

Conjonctive

Hypermie diffuse

coulement

Clair, liquide

Opacits
cornennes

Nil

Atteinte pithliale

Fines stries linaires


la fluorescine a|n
corne

Chambre antrieure Normale


Pupilles

Normales

Autres symptmes

Douleur & photophobie

Corps tranger sous-palpbral(cas 8)


Tx:
Anesthsie locale avec proparacaine
Eversion de la paupire
Exrse du corps tranger
Irrigation
Cotton-tige imbib deau strile
Aiguille ou pinces
Si c.e. transperce paupire, rfrer en ophtalmo

Tx standard de labrasion cornenne secondaire


+/- Vaccin ttanos
Prvention: lunettes protectrices

Corps tranger cornen


Tx:
Anesthsie locale avec
proparacaine
Exrse du corps tranger
Irrigation
Cotton-tige imbib deau strile
Aiguille 25 ou pinces

Si difficult enlever c.e. ou si


perforation du globe (Siedel
test +), rfrer en ophtalmo
Cureter lanneau de sidrose
avec drill ophtalmique si
disponible. Sinon, rfrer en
ophtalmo

Tx standard de labrasion
cornenne secondaire
Vaccin ttanos non
recommand
Suivi 24-48 heures
Prvention: lunettes protectrices

Trauma oculaire contondant avec


hyphma
Rfrence immdiate en
ophtalmo
Tx initial:
Repos, tte surleve 30-45
degrs
Patch oculaire
Analgsie: viter ASA ou AINS

Dans certains cas particuliers:


Corticostrodes topiques ou
PO
Cycloplgiques
Antifibrinolytiques

Rupture du globe oculaire


Rfrence immdiate en
ophtalmo
Tx initial:
Repos en dcubitus dorsal
Protection il avec coquille
rigide
Pas de Rx topiques
Antibio IV

R/O corps tranger et


perforation oculaire (RX+/scan, et examen lampe
fentes)
Vaccin anti-ttanos si c.e.
perforant
Chirurgie

Brlure chimique
Tx initial
Irrigation immdiate avec
eau +++
A lurgence, anesthsie
locale puis NS 1-2L
Cible: pH ioc.7-8

Identifier le produit si
possible et son pH
Appel au Centre antipoison

Rfrence urgente en
ophtalmo

Pathologies traites et suivies en


premire ligne

Hmorragies sous-conjonctivales

Conjonctivites (virales,
bactriennes*, allergiques)

Abrasions cornennes*

Corps trangers cornens*

Aussi

Orgelaie / Chalazion
Blpharite
Ractions allergiques
Syndrome des yeux secs
Irritation secondaire aux lentilles cornennes

* Suivi 48 heures aprs


dbut du traitement.
Si pas damlioration
ou si dtrioration,
rfrer
lophtalmologiste.

Symptmes & signes de danger

Diminution acuit visuelle, vision floue


Hypermie pricornenne / Flush ciliaire
Rupture des structures anatomiques
Opacification de la corne
Sensation svre de corps tranger avec incapacit
douvrir loeil
Chambre antrieure troite, hyphma, hypopyon
Anisocorie ou pupille irrgulire
Douleur intense, photophobie, halos colors, cphale,
vomissements, fivre, anomalies neurologiques
Pression intra-oculaire augmente

Indications de rfrence en
ophtalmologie
Trs urgentes (immdiate Urgentes / Semiou dans les heures qui
urgentes (dans les 24
suivent)
Trauma pntrant / corps
tranger intra-oculaire /
Rupture du globe
Hyphma
Glaucome aigu
Kratite bactrienne/
Ulcre cornen/
Hypopyon / Cellulite
orbitaire

heures aprs dbut du Tx)

Uvite antrieure aigu


Kratite virale
(herptique)
Anomalies pupillaires
Atteintes de la vision

Lesquels des noncs suivants


sont vrais?

1. La plupart des causes de lil rouge peuvent tre diagnostiques au bureau du


mdecin de famille.

2. La plupart des causes de lil rouge sont svres.

3. La conjonctivite est la cause la plus frquente dun il rouge en communaut.

4. L'examen au biomicroscope (lampe fentes) est ncessaire pour mettre en


vidence la plupart des opacits cornennes et identifier des cellules dans la
chambre antrieure.

5. Lomnipraticien peut traiter tous les patients se prsentant avec un il rouge.

A) 1, 2 et 3
B) 1, 3 et 5
C) 3 et 4
D) 1 et 3
E) Tous les noncs

Rfrences
Manuel Basic Ophthalmology, de Cynthia A. Bradford, MD.
Sites web:
www.eyesite.ca

Lien modules dauto-apprentissage: www.eyesite.ca/7modules/index

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