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2 0 1 6;4 5(3):201213
www.elsevier.es/rcp
Artculo de revisin
y Sandra Pineros-Ortz
a
b
c
Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Clnica Medelln y Fundacin Panzen, Medelln, Colombia
Departamento de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad Nacional de Colombia y Clnica Nuestra Senora
de la Paz, Bogot, Colombia
r e s u m e n
en la prctica psiquitrica, pero debido a que el DSM-IV-TR era insuficiente para el trabajo
clnico actual, el Congreso de la Asociacin Psiquitrica Americana ha hecho pblico el DSM5, que incluye modificaciones a algunos aspectos de la psiquiatra infantil, ya que muchos
Palabras clave:
DSM-5
ninez
y la adolescencia pasan a otros captulos, se anaden
nuevos criterios diagnsticos o
Disregulacin afectiva
se introducen nuevos trminos, de modo que resulta muy importante dar a conocer a los
Autismo
TDAH
se vern enfrentados.
S.L.U. en nombre de Asociacion
Colombiana de
2016 Publicado por Elsevier Espana,
Trastorno de la alimentacin y la
Psiquiatra.
conducta alimentaria
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) and the International
DSM-5
Statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD) integrate the diagnos-
Mood dysregulation
tic criteria commonly used in psychiatric practice, but the DSM-IV-TR was insufficient for
Autism
current clinical work. The DSM-5 was first made public in May at the Congress of the Ameri-
ADHD
can Psychiatric Association, and it includes changes to some aspects of Child Psychiatry,
as many of the conditions that were at the beginning in chapter of infancy, childhood
!
Este artculo se present como simposio en el 52.o Congreso Colombiano de Psiquiatra, realizado en Cartagena, Colombia, el 10-14
de octubre de 2013.
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and adolescence disorders have been transferred to other chapters and there are new diagnostic criteria or new terms are added. It is therefore important to provide it to Psychiatrists
who attend children in order to assess the changes they will be facing in the nomenclature
and classification in pursuit of a better classification of the childhood psychopathology.
S.L.U. on behalf of Asociacion
Colombiana de
2016 Published by Elsevier Espana,
Psiquiatra.
Introduccin
Respecto a la anterior versin (DSMIV-TR) publicada en 2000,
el DSM5 publicado en 2013 incluye cambios asociados a la
organizacin de los trastornos dentro del manual segn el
ciclo vital, de manera que los trastornos del desarrollo quedan
ubicados primero y los neurocognitivos, al final. Los trastornos se enmarcan en edad, sexo y caractersticas del desarrollo
del paciente, y se elimina el sistema multiaxial que creaba
distinciones artificiales.
En cuanto a los trastornos de la infancia, el DSM-IV-TR
dedicaba una de sus clases diagnsticas a los Trastornos de
18 anos,
por lo cual se reagrupan varios trastornos de la ninez
y la adolescencia en otras metaestructuras diferentes de los
Trastornos del neurodesarrollo1,2 .
A continuacin se enumeran los cambios ms importantes en los trastornos principales manifestados en la infancia
segn las diferentes metaestructuras propuestas para el
DSM5.
Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de condiciones que se inician en el periodo del desarrollo. Tpicamente
se manifiestan temprano en el desarrollo, por lo general antes
ingrese al colegio, y se caracterizan porque
de que el nino
generan deterioro del funcionamiento general.
En el grupo de trastornos del neurodesarrollo se incluyen
varios: trastornos del desarrollo intelectual, trastornos de la
comunicacin, trastornos especficos del aprendizaje, trastornos del espectro autista, trastornos motores y trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad (TDAH).
Los trastornos del desarrollo intelectual abarcan tres categoras diagnsticas, que son la discapacidad intelectual, el
retraso general del desarrollo y la discapacidad intelectual no
especificada.
En cuanto a la discapacidad intelectual, una de las mayores
modificaciones es el cambio del trmino retraso mental, que
se vena usando desde 1961, por el de discapacidad cognitiva
o intelectual, por considerarse que aquel no describe exactamente las dificultades que se presentan y adems, aunque el
valor del coeficiente intelectual (CI) medido por las pruebas
estandarizadas sigue siendo til desde el punto de vista legal
y de psiquiatra forense, en esta clasificacin se da ms peso al
funcionamiento con base en tres dominios: el conceptual, que
se refiere a todas las habilidades necesarias para el aprendizaje de la lectura, la escritura, las matemticas, la memoria, la
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Moderado
Grave
Profundo
Conceptual
Social
Prctico
interpretan senales
sociales
Lenguaje limitado a frases cortas
y simples; los familiares son fuente
de apoyo
de los 4 anos
debido a que antes de esa edad no se ha desarrollado un lenguaje suficiente para detectar falencias sin
atribuirlas a un dficit cognitivo o estructural1,58 . La mayor
al TDAH o pasar por alto la presencia de trastornos de ansiedad debido al mayor esfuerzo que deben realizar estudiando
para compensar las falencias1,5 .
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un amplio
y hetereogneo grupo de sntomas que tpicamente se des
arrollan durante los primeros 3 anos
de vida. Se caracterizan
por una trada de dficit del lenguaje y la comunicacin,
B.
C.
D.
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B.
C.
D.
E.
acompanante
Con o sin deterioro del lenguaje
acompanante
Asociado a una afeccin mdica
o gentica o a un factor
ambiental conocidos
Asociado a otro trastorno del
desarrollo neurolgico, mental
o del comportamiento
Asociado con catatonia
Segn el DSM5, los individuos con un TEA deben presentar sntomas desde temprano en la infancia, aun si solo se
los reconoce tiempo despus, lo que permite diagnosticar a
las personas que solo manifiestan los sntomas cuando las
exigencias sociales exceden su capacidad. A diferencia del
DSMIV, cuyos criterios se centraban en la identificacin de
ninos
en edad escolar, este cambio del DSM5 es til para la
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Dominio
Comunicacin social
Dficit grave en comunicacin, limitacin
en inicio de relaciones sociales
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Tabla 5 Criterios del DSM5: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
A. Un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, caracterizado
por (1) y/o (2):
1. Inatencin:
Al menos 6 de los siguientes sntomas han persistido al menos 6 meses en un grado que no se corresponde con el nivel del desarrollo
del sujeto y que repercuten directamente de manera negativa en las actividades sociales y acadmicas/ocupacionales.
Nota: los sntomas no son una manifestacin de comportamiento oposicionista, desafiante, hostil o una falla para entender las tareas
menos cinco sntomas. Este cambio permite incluir en el diagnstico algunos adultos a los que se clasificaba como TDAH
en remisin parcial o TDAH no especificado y no reciban tratamiento (tabla 5).
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los 7 anos;
c) que se pueda verificar en cada etapa de la vida
la presencia o ausencia de los sntomas al tener una lista de
ejemplos de la psicopatologa del TDAH (especialmente en
adultos), y d) que algunos sujetos con TEA reciban diagnstico y tratamiento para conductas asociadas como el dficit
de atencin y de hiperactividad.
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Leve: los sntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo o con los companeros)
Moderado: algunos sntomas aparecen en al menos dos entornos
Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos
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Tabla 7 Diferencias clnicas entre el trastorno depresivo de carctersticas mixtas y el trastorno afectivo
bipolar-episodio mixto
Trastorno depresivo de caractersticas mixtas
Estado de nimo elevado o expansivo
Autoestima elevada o sentimientos de grandeza
Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin
Fuga de ideas o sensacin de que las ideas viajan a gran velocidad
Aumento de la energa dirigida a un objetivo
Implicacin aumentada en actividades con posibilidades de consecuencias dolorosas
Trastornos afectivos
En el DSM-5 se separan los trastornos afectivos y quedan segn
el orden de aparicin: trastornos bipolares y trastornos relacionados, posteriormente los trastornos depresivos y de ansiedad
y, en dos nuevos captulos como categoras diferentes, el TOC
y trastornos relacionados y los trastornos relacionados con
trauma y factores de estrs29 .
Con respecto a las enfermedades depresivas, por ejemplo,
una de las expectativas ms importantes era si en esta clasificacin concebida de una manera ms dimensional, se iba a
tener en cuenta el criterio evolutivo para el establecimiento
de los criterios diagnsticos y si los cambios para los criterios
de los trastornos de ansiedad se iban a ajustar en cuestin
de duracin necesaria para establecer el diagnstico segn el
y el adolescente y se iba a
momento de desarrollo del nino
mantener de manera coherente con las diferentes edades.
Una de las mayores controversias generadas es la clasificacin de los criterios mixtos de bipolaridad y la aparicin
del trastorno depresivo con caractersticas mixtas, que se asemejan y hacen polmico el diagnstico de trastorno afectivo
bipolar episodio mixto y episodio depresivo con caractersticas mixtas, y se ha abierto la discusin dentro de los grupos
de expertos especficamente en adolescentes, cuyas manifestaciones clnicas cursan con cambios en el comportamiento
y alteraciones en el estado de nimo con predominio de
irritabilidad1,30 (tabla 7).
Entre los trastornos depresivos, aparece como nuevo diagnstico el sndrome de desregulacin destructiva del estado de
ano
El sndrome disfrico premenstrual, que antes
apareca ubicado en la seccin B del DSM, ahora aparece como
una categora de los trastornos depresivos, dada la evidencia de la respuesta al tratamiento especfico en este tipo de
sntomas.
El captulo de trastornos de ansiedad est elaborado de
modo que se mencionan las diferentes entidades segn su
edad de aparicin, cambio que favorece el desarrollo de estudios adecuados sobre el curso natural de la enfermedad,
predictores pronsticos y estrategias de prevencin1,30 .
Entre los criterios de duracin para establecer el diagnstico, hay flexibilizacin de la duracin de los sntomas y
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ninez
y la adolescencia en el DSMIII y en el DSM-III-R35,36 .
Los criterios esenciales de la AN son la inanicin autoinducida, el deseo incansable de delgadez y/o el temor mrbido a
engordar. La BN se define por episodios discretos de sobreingesta y conductas compensatorias inadecuadas tendentes a
evitar la ganancia de peso corporal. Ambas entidades comparten la influencia excesiva de la figura y el peso en la
autoevaluacin, pero el diagnstico de AN precisa que el peso
se encuentre por debajo de lo esperado para la edad. Las personas con BN, por el contrario, suelen tener un peso normal o
levemente aumentado, sin que este sea un criterio que defina
este trastorno.
En el DSM-IV se introdujo una tercera categora residual, los
trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCA
NOES) que agrupa los casos que, sin reunir todos los criterios
diagnsticos de AN y BN, comparten con ellos manifestaciones
de relevancia clnica e impacto funcional suficientes para ser
objeto de atencin. Se propuso incluir entre ellos el trastorno
por atracones (TA), caracterizado por episodios de ingesta
excesiva y prdida del control sobre la comida en ausencia
de conductas encaminadas a evitar engordar como una categora en investigacin, frecuentemente asociada a obesidad y
ms comn en hombres que la AN y BN.
Otros trastornos alimentarios menos estudiados, como
pica, rumiacin y trastornos de la ingesta (feeding disorders en
el DSM-IV-TR), son bastante comunes en poblacin internada
se trata de ninos
y adolescentes.
Se han senalado
igualmente deficiencias en la definicin de
los criterios psicolgicos y fisiolgicos para captar las particularidades del desarrollo y el crecimiento de esta poblacin38 .
Diversos estudios sobre el curso de los TCA muestran que el
diagnstico es inestable con el paso del tiempo, y es frecuente
el entrecruzamiento de tipos y subtipos diagnsticos en una
misma persona en distintos momentos de la vida. As, se ha
estimado que un 2050% de los individuos con AN sufren BN
con el transcurso del tiempo, un 10-27% con BN luego sufren
AN y alrededor de dos tercios de los pacientes con AN de subtipo restrictivo, AN de subtipo atracn purgativo. No se han
encontrado diferencias significativas en cuanto a comorbilidad, tasas de recuperacin, recadas y mortalidad entre AN
restrictiva y AN atracn/purgativo, ni entre esta y la BN, lo
cual ha puesto en duda la especificidad y la utilidad clnica
de los subtipos planteados en el DSM-IV-TR. En cuanto a los
tipos no especificados, que en la mayora de los trastornos
mentales constituyen una minora respecto a las categoras
tpicas, representan una alta proporcin del total de casos
de TCA. Segn la literatura, aproximadamente el 60% de los
pacientes derivados a servicios especializados en atencin de
ninos,
adolescentes y adultos con trastornos alimentarios son
diagnosticados de TCA NOES39,40 .
Una de las crticas al DSM-IV-TR es que siguiendo sus criterios la alta proporcin de TCA NOES est representada en gran
medida por personas con cuadros clnicos que podran catalogarse como AN si el punto de corte del mnimo peso corporal
promedio esperado establecido en el 85% fuera ms alto, si
se tuviera en cuenta la naturaleza dinmica de los parmetros
antropomtricos y la variabilidad de los estirones puberales
o se hiciera caso omiso a la presencia de amenorrea41 .
La relevancia de la amenorrea para el diagnstico de AN
tambin ha sido objeto de debate por la amplia variabilidad en
la edad de aparicin de la menarquia y la menopausia, por su
presencia en jvenes que utilizan mtodos de regulacin de la
fertilidad, mujeres en remplazo hormonal y por la restriccin
de su aplicabilidad al sexo femenino.
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1. Prdida de peso significativa (o fracaso en alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los ninos)
2. Deficiencia nutritiva significativa
3. Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una prctica asociada culturalmente aceptada
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un
trastorno en la forma en que se experimenta el propio peso o la constitucin
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afeccin mdica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el
trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede la que suele
asociarse a la afeccin o trastorno y justifica la atencin clnica adicional
Especificar si:
En remisin: despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios de los trastornos de la ingestin de alimentos, no se han
cumplido durante un periodo continuo
a la aparicin de los sntomas. Se retienen las categoras diagnsticas relacionadas con el acto de comer y alimentarse que
no estn asociadas a distorsiones cognitivas alrededor de la
figura y el peso corporal y suelen comenzar a edades tempranas, con algunas modificaciones en los criterios clnicos y de
duracin, sin circunscribir su existencia a esta etapa del ciclo
vital.
Pica, rumiacin y trastornos de la ingesta o feeding disorders, ahora denominados trastornos evitativos/restrictivos de
la ingesta (ARFID, por sus siglas en ingls), se agrupan con la
AN, BN, TA y TCA NOS bajo un nico captulo: Trastornos alimentarios y de la ingestin, que hace posible diagnosticarlos
a cualquier edad. Los criterios de ARFID se presentan en la
tabla 8.
Este cambio concuerda con el curso clnico, ya que a pesar
de su inicio predominante a edades tempranas, los estudios
y la experiencia muestran que pueden aparecer en cualquier
momento de la vida y suelen tener un patrn persistente o
recurrente en algunos grupos vulnerables, como los pacientes
con discapacidades intelectuales y del desarrollo42 .
Respecto a la AN, el criterio alusivo al peso corporal se
modific en funcin de la edad, el sexo, el desarrollo y la salud
fsica. Aunque se establecieron especificadores de gravedad
a partir de parmetros de delgadez establecidos por la OMS
con base en el ndice de masa corporal (IMC) en adultos y
sus respectivos percentiles, la definicin es ms amplia y permite la determinacin del bajo peso en cada caso particular1 .
La amenorrea se ha eliminado y se han preservado los criterios psicolgicos relacionados con la influencia indebida del
peso y la figura en la autoevaluacin y con el rechazo a mantener o ganar peso, con la inclusin de criterios basados en la
observacin.
En cuanto a los episodios de atracones y conductas compensatorias en BN, se mantuvo el criterio de duracin de
6 meses y se disminuy el de frecuencia de tres a dos veces por
semana, con lo que aumenta la probabilidad de diagnosticar
BN y se reduce la de TCA NOES.
La definicin de los atracones se ha mantenido intacta respecto al DSM-IV-TR. No se acept la propuesta de privilegiar
en la definicin de atracn el componente subjetivo de prdida
de control de la ingesta, ms que la duracin de los episodios
y la cantidad de comida ingerida. El TA se incorpor como
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Conclusiones
Muchos de los trastornos descritos en las clasificaciones ms
frecuentemente usadas son condiciones heterogneas dentro
de un grupo diagnstico nico, por lo cual se requiere de una
organizacin jerrquica de los sntomas y adems definir claramente subtipos confiables. Esto se hace an ms difcil en
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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