Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS
Nama
: An. IRF
Umur
: 1 tahun 9 bulan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Wiraswsta
Pendidikan
: SD
Nama Ayah
: Tn. D
Umur
: 31 tahun
Pekerjaan
: Wiraswsta
Pendidikan
: SD
Bangsal
: Dahlia
No. CM
: 05-22-40
Masuk RS
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga
dilakukan pada hari kamis tanggal 12 Septeber 2013 pukul 08.30 WIB.
a. Keluhan Utama : Pucat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Senin, 8 September 2013), anak
pucat(+), lemah (+), demam semlenget (+), menggigil (-), nyeri kepala (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-),
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang
(-),BAB 1-2x/hari, cair (-), ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak
ada keluhan.
1
1 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Rabu, 10 September 2013), anak
pucat(+), lemah (++), demam (-), menggigil (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah
(-), nafsu makan menurun (+), nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-),BAB 12x/hari, cair (-), ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak ada keluhan.
Tanggal 12 September 2013 anak pucat(++), lemah (++), demam (-), menggigil
(-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (++ ; hanya mau
minum susu), nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-),BAB 1-2x/hari, cair (-),
ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak ada keluhan.
Anak datang di Poly Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak pada tanggal 12
September 2013. Di Poly RSUD Sunan Kalijaga disarankan untuk dirawat inap di
bangsal Dahlia.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
6 bulan yang lalu dirawat di RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa
Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 1 kolf. 3 bulan yang lalu dirawat di
RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa Thalassemia, pasien ditranfusi PRC
habis 2 kolf
Faringitis : (+)
Batuk pilek : (+)
Pneumonia
:
Disangkal
Morbili : Disangkal
Pertusis : Disangkal
Varicella : Disangkal
Difteri
: Disangkal
Malaria : Disangkal
Polio
Enteritis
Disentri Basiler
Demam Tifoid
: Disangkal
Cacingan
: Disangkal
Operasi
: Disangkal
Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
Trauma
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
II
III
Keterangan:
: laki laki
: perempuan
: penderita
Anggota keluarga tidak ada yang sakit thalassemia
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan Ibu bekerja wirasswata. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri.
Biaya Pengobatan dengan Jamkesda
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
f. Riwayat Imunisasi :
BCG
: 1 x (2 bulan)
DPT
: 3 x (2, 4, 6 bulan)
Polio
: 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)
Campak
: 1 x (9 bulan)
Hepatitis B
: 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)
Senyum-senyum
: 2 bulan
3
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Miring-miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri
Berjalan
: 2 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 12 bulan
200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x
sehari @ 1/2 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
iv. 1 tahun 1,5 tahun
200 cc habis diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan / daging /
ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
v. 1,5 tahun sekarang
daging / ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang
diberikan.
Kesan :
i. Riwayat Perinatal
1. Pemeliharaan Perinatal
Periksa kandungan
Penyakit kehamilan
Jamu-jamuan
: (-)
2. Riwayat Kelahiran
Lahir di
: bidan
4
Ditolong oleh
: bidan
: spontan
BB waktu lahir
: 2700 gram
PB waktu lahir
: 48 cm
Anak kedua
3. Pemeriksaan Post Natal
Periksa
: di Posyandu
Keadaan anak
: sering sakit
Imunisasi
: 1 tahun 9 bulan
BB
: 8,3 kg
PB
: 76 cm
b. Keadaan umum
c. Kesadaran
: compos mentis
d. Tanda Vital
Nadi
HR
: 125 x/menit
RR
: 31 x/menit
Temperatur
: 35,2 C aksiler
e. Keadaan tubuh
Anemik
: (+)
Sianotik
: (-)
Ikterik
: (-)
Turgor
: normal
Tonus
: normotoni
5
Rambut
Kulit
: petechie (-)
Oedema
: (-)
Cerebral
: kejang (-)
Dyspnoe
f. Kepala
UUB
: belum menutup
Mata
Hidung
Bibir
Gigi
: karies (-)
g. Dada
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
suara dasar
Palpasi
Perkusi
Frekuensi
: 125 x/menit
Aktivitas
: normoaktif
h. Abdomen
Inspeksi
: Datar, supel,
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hepar
Lien
: Shuffner 3
i. Alat kelamin
j. Kelenjar
Pembesaran KGB inguinal (-)
k. Anggota gerak
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Capp. Refill
< 2
< 2
Gerakan
+N / +N
+N / +N
Kekuatan
5/5
5/5
Reflek fisiologis
+N / + N
+N / +N
Reflek patologis
-/-
-/-
Tonus
+N/+N
+/+
Klonus
-/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab darah
Jenis
12 Sept 13
Nilai normal
Pemeriksaan
Hb (gr%)
Ht (%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit(/mm3)
LED
Basofil
Eosinofil
N. batang
N. segmen
Limfosit
Monosit
5,8
16
35.000
332.000
65/85
0
0
0
21
77
2
10,5-13
33-38
6.000-17.000
250.000-600.000
L<14, P<20
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
: -3,08
: -2,1
: -2,84
RINGKASAN
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Senin, 8 September 2013), anak pucat
(+), lemah (+), demam semlenget (+), nafsu makan menurun. 1 hari sebelum masuk
rumah sakit (hari Rabu, 10 September 2013), anak pucat(+), lemah (++), nafsu makan
menurun (+), Tanggal 12 September 2013 anak pucat(++), lemah (++), nafsu makan
menurun (++ ; hanya mau minum susu). Anak datang di Poly Anak RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 12 September 2013. Di Poly RSUD Sunan Kalijaga
disarankan untuk dirawat inap di bangsal Dahlia. Anak pernah dirawat di rumah sakit
8
sebelumnya, 6 bulan yang lalu dirawat di RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa
Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 1 kolf. 3 bulan yang lalu dirawat di RSI
Sultan Agung Semarang dengan diagnosa Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 2
kolf. Pasa pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis ODS, Hepatomegali 2/3
1/3,
Splenomegali
Suffner
3.
Pada
pemeriksaan
penunjang
Masalah aktif
Pucat
Tanggal
8-9-2013
No
1
Masalah Pasif
Kesan ASI tidak
Tanggal
18-8-2013
Lemas
8-9-2013
eksklusif
PASI dini
18-8-2013
Kesan sosial
8-9-2013
s/d
3
12-9-2013
8-9-2013
s/d
4
5
6
7
8
Hepatomegali
Splenomegali
Anemis
Leukositosis
LED meningkat
ekonomi kurang
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Anemia
DD : Anemia Hemolitik - Thalassemia
Anemia defisiensi besi
Leukimia
2. Status Gizi Kurang
H.
DIAGNOSIS SEMENTARA :
1. Anemia Hemolitik - Thalasemia
2. Gizi Kurang
I. DIAGNOSIS KERJA
HIV-AIDS
o Diagnosis Utama
: Thalasemia
o Diagnosis Komorbid : o
Diagnosis Komplikasi: -
didapatkan
Diagnosis Gizi
: Gizi Kurang
: Kurang
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan
G. INITIAL PLAN
a. Assesment :
Dx : Subyektif
Obyektif
Tx
:
-
H. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam
: dubia
: dubia
: dubia
10