MIB Appareil digestif Ulcre gastrique et duodnal, gastrite.

Ulcre gastrique et duodnal, gastrite

N290. Ulcre gastrique et duodnal. Gastrite.

Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal, une gastrite

Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

I Hlicobacter Pilori
Prix Nobel de mdecine 2005 a t remis deux Australiens Barry Marshall et Robin Warren codcouvreurs en 1982
dune bactrie gram ngatif : Hlicobacter Pilori
Linfection Hlicobacter Pilori est contracte durant lenfance, elle est associe aux conditions dhygine
dfavorables et un niveau socio-conomique faible. Sa prvalence diminue en Europe (20 30 % de la population),
mais reste leve dans les populations immigres de premire ou de deuxime gnration Sa prvalence est leve
dans les pays en voie de dveloppement (70 90%).
Aprs un pisode aigu, l'infection entrane constamment une inflammation chronique de la muqueuse gastrique
antrale (gastrite chronique). En l'absence d'radication du germe, on observe dans certains cas l'apparition d'une
atrophie de la muqueuse et l'extension des lsions vers le fundus.
Son rle est dmontr dans la maladie ulcreuse gastroduodnale, dans la dyspepsie, dans ladnocarcinome et le
lymphome du MALT. Hlicobacter Pilori est suppos participer la pathognie dautres affections extra digestives
comme le purpura thrombopnique auto immun, lanmie ferriprive, lurticaire chronique, la maladie athromateuse.

II Ulcre gastrique et duodnal

1) Dfinition et anatomo-pathologie
Lulcre, quil soit gastrique ou duodnal, est une perte de substance plus ou moins tendue de la paroi digestive qui
atteint la couche musculaire. Il gurit en laissant une cicatrice. On le diffrencie des rosions, abrasions, exulcrations
superficielles qui natteignent pas la couche musculaire et qui gurissent sans cicatrice.

2) Epidmiologie
La maladie ulcreuse gastroduodnale touche presque 10 % de la population, avec une incidence globale de 3
nouveaux cas pour 100 000 habitants. Lulcre du bulbe est plus frquent chez lhomme (sex ratio 3/1), la parit est
respecte pour lulcre gastrique.
En dtail, la maladie ulcreuse duodnale a une incidence annuelle de 60 80 000 nouveaux cas par an.
Hlicobacter Pilori est alors retrouv dans la muqueuse gastrique 9 fois sur 10.
Lincidence annuelle de la maladie ulcreuse gastrique est quatre fois plus rare (jusqu 20 000 cas par an), une
infection Hlicobacter Pilori est retrouve 7 fois sur dix.
La prise dantis inflammatoires non strodiens augmente de 3 5 fois le risque dulcre gastro-duodnal, lincidence
annuelle et de 1 cas pour 100 patients traits par an. La survenue de lsions gastriques ou duodnales sous AINS est
de 5% cours terme et de 30% en cas de traitement prolong. Les traitements par inhibiteur spcifiques de la COX 2
rduisent le risque dulcre symptomatique, ce bnfice est annul en cas de prise concomitante daspirine faible
dose.

3) Facteurs favorisants

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Outre linfection Hlicobacter Pilori et la prise de mdicaments gastrotoxiques, les principaux facteurs favorisant la
survenue dun ulcre sont :
lge
la consommation dalcool
le tabagisme augmente la scrtion acide, il retarde la cicatrisation des ulcres duodnaux
le stress nest un facteur reconnu que dans le cadre dhospitalisation en ranimation notamment en cas de
poly traumatisme.

4) physiopathologie
La survenue dun ulcre au sein d une muqueuse gastrique ou duodnale rsulte du dsquilibre entre des facteurs
dagression et des facteurs protecteurs.

a) scrtion acide gastrique :

Trois types de cellules dans les cryptes gastriques
cellules paritales : scrtant HCL
o fundiques
o dnaturent les protines
o active la pepsine
o protection contre les microorganismes
cellules principales : scrtant la pepsine et le facteur intrinsque
cellules accessoires : scrtant bicarbonates, mucus
La scrtion acide
est stimule par
o La gastrine :
produite par les cellules G antrales
se fixe sur les cellules paritales
o stimulation vagale (X)
est rprime par la scrtion de somatuline

b) facteurs protecteurs :
Les facteurs protecteurs sont :
la scrtion de prostaglandines,
o stimule la production de mucus de bicarbonates et augmente le flux sanguin.
la production de mucus de surface
lintgrit de lpithlium de surface
ces trois facteurs sopposent la rtro diffusion des ions H+
la vascularisation de la muqueuse

c) facteurs dagression
Les facteurs agressifs sont
la scrtion dions H+
linfection Hlicobacter Pilori
La prise dantis inflammatoires non strodiens, inhibe la cyclo oxygnase et dprime la production de
prostaglandines
Le tabagisme qui augmente la scrtion acide

d) lulcre duodnal
Lagression chlorhydro peptique est la principal responsable cause des ulcres duodnaux.

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e) lulcre gastrique
Lulcre gastrique se dveloppe lors daltration de la muqueuse gastrique.

5) Diagnostic clinique
a) asymptomatique
Lulcre quil soit gastrique ou duodnal peut tre strictement asymptomatique, son diagnostic est alors fortuit lors
dune endoscopique digestive haute ralise en dehors de la recherche dulcre (recherche de VO chez un
cirrhotique, recherche datrophie duodnale devant un syndrome de malabsorption par exemple). Sa recherche peut
tre motive du fait dune anmie ferriprive.

b) syndrome ulcreux typique

Il regroupe :
une douleur de sige pigastrique
type de crampe, de faim douloureuse
calm par la prise alimentaire
post prandiale: de 1 5 heures aprs la prise alimentaire
voluant par pousse durant 3 4 semaines pendant laquelle la douleur est quotidienne entrecoupes de
priodes libres (douleur priodique)
Calm par les anti scrtoires (IPP anti H2)

c) formes atypiques
Dans la moiti des cas la symptomatologie nest pas typique.
La douleur peut tre diffrente type de brlure, la priodicit ou le caractre post prandial peut manquer, la douleur
peut avoir diffrentes irradiations ou se limiter une simple dyspepsie.
Lorsque la symptomatologie ulcreuse est typique, devant des douleurs pigastriques, il faut sassurer de labsence
de pathologie ischmique myocardique en ralisant dans toutes les situations o cela est possible (comme une
consultation au urgences) au moins un ECG (au mieux une cintique de la troponine). Une ischmie ou un infarctus
dans le territoire myocardique infrieur peut se rvler par des pigastralgies.

d) Formes compliques
Lulcre peut se rvler lors de complications
1- Lhmorragie digestive
Quil soit gastrique ou duodnal, un ulcre peut se rvler lors dun pisode hmorragique

1.1 Il peut sagir dune hmorragie occulte, on retrouve alors

un syndrome anmique
o pleur cutane et muqueuse
o tachycardie dyspne deffort
o ventuel souffle cardiaque systolique
la biologie tmoigne dune carence martiale

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o
o
o
o
o
o

anmie microcytaire hypochrome argnrative

ferritine effondre
fer et coefficient de saturation bas
CTF augmente
Transferrine basse
Rcepteur soluble de la transferrine lev (il est normal ou diminu lors danmies inflammatoires)

1.2 Lhmorragie peut galement tre clinique sous forme dhmatmse de mlna ou de rectorragies.
Si lhmorragie est rapide il apparat alors des signes de mauvaise tolrance pouvant aller jusquau tableau de choc
hypovolmique :
- tachycardie
- hypotension
- Soif agitation angoisse confusion
- Voire un tableau de choc hmorragique
o Syndrome confusionnel ou tat comateux
o Pleur cutanomuqueuse et marbures cutanes
o Sueurs
o Polypne
o Pouls rapide et filant
o Hypotension artrielle avec pincement de la diffrentielle
o oligo anurie
Lors de saignement important on peut observer simultanment hmatmse et rectorragies.
Le risque hmorragique est important pour les ulcres de la face postrieure du bulbe. Lulcre peut roder lartre
gastroduodnale. Le saignement et artriel, il est lorigine dune dglobulisation rapide, le traitement endoscopique
risque dtre insuffisant do la possibilit dun traitement chirurgical.
2- Perforation digestive
La suspicion clinique dulcre perfor est une contre indication lendoscopie digestive haute.

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La perforation digestive concerne le plus souvent les ulcres duodnaux.

Elle peut survenir brutalement sans prodromes, le plus souvent chez lhomme jeune.
Lulcre sige souvent la face antrieure ou suprieure du bulbe.
2.1 La rupture dans le pritoine libre donne une pritonite
Le tableau est celui dune pritonite aigue gnralise
dbute par une violente et brutale douleur pigastrique
diffusant lensemble de labdomen
Occlusion sur ilus fonctionnel
o Arrt des matires et des gaz
o Pas de bruit hydro arique
o +/- vomissements
dfense puis contracture abdominale
pneumopritoine la percussion avec perte de la matit pr hpatique
TR douloureux, signe lirritation pritonale
Limagerie (RX standard) ou TDM dcrivent la prsence dair dans la cavit abdominale
2.2 La rupture peut se raliser dans un espace cloisonn
Les pousses ulcres peuvent entraner la formation dadhrences entre le premier duodnum et les organes de
voisinage. Si lulcre volue vers la perforation celle-ci se fait dans un espace cloisonn donnant une pritonite
localise.
Le diagnostic et alors plus difficile il repose sur limagerie qui met en vidence de lair extra digestif au voisinage de la
rgion bulbaire.
Ce tableau correspond lulcre perfor bouch.
Les ulcres de la face postrieure du bulbe peuvent galement se perforer dans larrire cavit des piploons.
3- Stnose
La stnose est de sige pylorique ou duodnal.
Elle tmoigne de la cicatrisation de plusieurs pousses ulcreuses antrieures.
Lefficacit des traitements anti ulcreux a rendu cette complication exceptionnelle.
Le tableau clinique est celui dune occlusion digestive haute :
vomissements alimentaires prcoces
dshydratation extra cellulaire
alcalose mtabolique avec hypo natrmie hypo chlormie hypo kalimie
4- Cancrisation
Le risque de cancer ne concerne que les ulcres gastriques.
Ce risque concerne 2% des ulcres gastriques.
Le risque de cancer gastrique :
justifie un diagnostic endoscopique devant tout symptme vocateur dulcre,
justifie galement le contrle endoscopique et histologique de cicatrisation des ulcres de lestomac

6) Diagnostic paraclinique
a) endoscopie digestive
On la ralise sans anesthsie gnrale, aprs anesthsie locale buccale avec un spray la Xylocane, ou sous
anesthsie gnrale.
Elle explore le tube digestif jusque dans le deuxime duodnum.

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En priode dhmorragie digestive lexamen sera prfrablement fait sous anesthsie gnrale avec protection des
voies respiratoires si lestomac est plein (de sang ou daliments).
Lendoscopie permet
de faire le diagnostic dulcre
de localiser celui-ci
de prciser si il est hmorragique
les ulcres sont dcrits suivant la classification de FORREST. Cette classification permet de prdire le risque
hmorragique et permet dindiquer un geste hmostatique endoscopique.
Enfin lexamen permet de raliser des prlvements histologiques
o Pour rechercher une infection HP
o Pour faire le diagnostic de malignit dun ulcre

Classification de
FORREST
I
Hemorragie active
II
Hmorragie
rcente

III
Pas dhmorragie

Ia en jet

% rcidive
hmorragique
55%

Traitement
endoscopique
Oui

40%

Oui

22%

Oui

10%

Non

5%

Non

Ib en nappe
IIa
vaisseau visible
IIb
caillot adhrent
IIc
Taches
pigmentes
Cratre propre

b) Imagerie
1.1 le transit oeso gastro duodnal
Cet examen nest plus utilis pour faire le diagnostic dulcre.
Il est demand pour confirmer une stnose bulbaire, ou dans le cadre dun bilan pr opratoire.
Cet examen est contre indiqu en cas de perforation digestive.
1.2 Radiographie standard de labdomen et tomodensitomtrie :
Ces techniques dimagerie sont utiles en cas de suspicion dulcre perfor, ils mettent en vidence la prsence dair
extra digestif.
croissant gazeux inter hpatico phrnique, sur un ASP lors de perforation en pritoine libre.
Bulle dair pri bulbaires ou rtro pritonale lors de rupture de lulcre dans des espaces clos
(CF radiographie 1 et 2 en fin de texte).

c) Diagnostic dinfection HP :
Le diagnostic dinfection HP conditionne le traitement de lulcre. Plusieurs techniques sont disponibles.

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1.1 La mise en culture et examen anapath des prlvements biopsiques

Au cours dune endoscopie digestive haute on ralise des biopsies antrales. Ces prlvements sont examins en
anatomopathologie qui peut dcrire la prsence ou labsence de la bactrie dans le mucus de surface aprs une
coloration spcifique.
Ces prlvements peuvent galement tre mis en culture, lorsque lon veut tablir lantibiogramme, cette recherche
est indique aprs deux checs dradication.
Les prlvements sont raliss galement dans le fundus en cas de traitement pralable par IPP car dans cette
situation la bactrie peut migrer de lantre vers le fundus.
Le clot test ou test lurase permet galement un diagnostic dinfection en temps rel. Il suffit de dposer une
biopsie dans la cupule du test, la coloration de la cupule vire au fushia 37C en cas de prsence dune bactrie
urase comme hlicobacter.
1.2 Test respiratoire Helikit

Ce test utilise lurase dHP. De lure radio marque et ingre. Elle est catabolise par lurase dHlicobacter Pilori.
On mesure le taux dacide carbonique marqu expir.
Ce test est indiqu
en absence de prlvement lors de lendoscopie initiale
pour contrler lradication dHlicobacter Pilori aprs le traitement dun ulcre ou dune gastrite
Il existe un risque de faux positif en cas de pullulation microbienne et de faux ngatif si le patient est sous IPP ou sous
antibiotiques.
1.3 La srologie Hlicobacter Pilori
Les anticorps IgG anti HP apparaissent 2 3 semaines aprs linfection, il persistent 4 six mois aprs lradication
soit persistent de manire indfinie. La sensibilit et la spcificit de ce test sont correctes.
Il est indiqu en absence de prlvement initial, il peut traduire une infection en cours voir une infection ancienne
ayant disparu. Ce nest pas une bonne technique pour attester lradication. Son avantage est que ce test peut tre
ralis sous IPP ou sous antibiotiques.

Tableau rsumant les diffrentes techniques diagnostiques :

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Technique
Anapath
Culture
Test lurase
Test respiratoire
Srologie

Spcificit
> 90%
100%
95%
95%
-

sensibilit
>90%
85-90%
80%
90%
-

7) Prise en charge thrapeutique

Le traitement a pour objectifs
De soulager rapidement le patient, en quelques jours
Dacclrer la cicatrisation spontane
De prvenir les rcidives et les complications
La premire tape de la prise en charge thrapeutique est de dfinir linfection ou non par Hlicobacter Pilori.

a) traitement prventif
Lradication dHlicobacter Pilori peut tre propose aux sujets ayant un antcdent ulcreux ou une dyspepsie
modre et infects par Hlicobacter Pilori avant dinitier un traitement par AINS.
Chez les sujets haut risque dulcre (g, antcdent dulcre, dhmorragie ou de maladie cardio vasculaire) :
il est ncessaire de limiter la prescription dAINS et de salicyl leurs strictes indications
utiliser la dose minimale efficace
si la prescription est indique alors
o on associe un IPP dose standard
o Cytotec est une prostaglandine, est aussi efficace que les IPP mais au prix deffets secondaires
(diarrhe).
o Les anti H2 sont moins efficaces que les IPP

b) traitement de lulcre non compliqu

1.1 Ulcre Hlicobacter Pilori positif
Le traitement dradication repose sur une tri thrapie orale pendant 7 jours associant :
Un anti scrtoire double dose biquotidienne

et une bi antibiothrapie :
o amoxicilline (CLAMOXYL) 1grX2/J
o clarythromycine (ZECLAR) 500mgX2/J
o mtromidazole (FLAGYL) 500X2/J remplace lamoxicilline en cas dallergie
Puis poursuite du traitement anti scrtoire
o 3 semaines pour lulcre duodnal
o 4 6 semaines pour lulcre gastrique
o lutilit de ce traitement faisant suite au traitement dattaque est en cours dvaluation, il ne pourrait
tre indiqu dans lavenir que pour les patients risque (maladie grave, prise dantiagrgants
anticoagulants, ulcre rvl par une complication)
Principaux IPP et quelques posologies :
IPP

Dosages
disponibles

Eradication HP
7 jours +
biantibiothrapie

Traitement
simple
dose*

Omeprazole

20 mg,

20 mg X 2

20 mg

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Traitement
prventif
(Patient
sous
AINS)
10 mg

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MOPRAL
ZOLTUM
Esomprazole
INEXIUM
Pantoprazole
EUPANTOL
INIPOMP
Lanzoprazole
LANZOR
OGAST
Rabeprazole
PARIET

10 mg
20mg,
40 mg
20mg,
40 mg

20 mg X2

20 mg

20 mg

40mg X 2

40 mg

20 mg

30 mg
15 mg

30mg X2

30 mg

15 mg

20 mg
10 mg

20 mg X2

20 mg

10 mg

* 3 semaines ulcre duodnal, 4 6 semaines ulcre gastrique

Une endoscopie de contrle est ralise systmatiquement aprs traitement pour les ulcres gastriques.
elle contrle la cicatrisation
elle permet de contrler lradication de HP en ralisant des biopsies
Il est ralis de multiples biopsies de la cicatrice de lulcre pour ne pas mconnatre un cancer gastrique
dbutant.
En absence de cicatrisation de lulcre un traitement chirurgical est discuter
Le contrle dradication d Hlicobacter Pilori peut se faire par test respiratoire.
Le risque de cancer est nul lors des ulcres du duodnum, le contrle dradication de Hlicobacter Pilori sera ralis
en post thrapeutique par un test respiratoire, une endoscopie est inutile sauf en cas de rcidive symptomatique.
On recherche galement traiter les autres facteurs de risque :
arrt du tabac et de lalcool
arrt des AINS dose anti inflammatoire
on ne pourra pas facilement interrompre les antiagrgants indiqus par une maladie cardiovasculaire
o le rapport bnfice risque est en faveur de la poursuite des antiagrgants. Il existe une surmortalit
lie larrt de lantiagrgant dans les mois qui suivent le diagnostic dulcre
o on interrompt le traitement antiagrgant la phase aigue hmorragique, mais celui-ci, lorsquil est
indiqu, doit tre repris prcocement.
o
1.2 ulcre Hlicobacter Pilori ngatif
On retrouve frquemment un facteur favorisant comme la prise dantiagrgant ou dAINS.
Le traitement repose sur la prescription danti scrtoire, et la prise en charge des autres facteurs de risque comme
dans lulcre Hlicobacter Pilori positif. La prescription prolonge de salicyl entranera une prescription prolonge
danti scrtoires.
Les ulcres gastriques devront faire lobjet dun contrle endoscopique de cicatrisation.

c) Traitement de lulcre compliqu

1.1 Hmorragie ulcreuse

Cest une urgence thrapeutique

Hospitalisation en secteur, en soins intensifs ou ranimation en fonction de la tolrance clinique
Le patient doit rester jeun
Pose de deux voies veineuses
Bilan en urgence
o Groupage ABO rhsus deux dterminations
o RAI
o NFS pl, hmostase, ionogramme ure cratinine
Repos au lit
Monitoring cardio vasculaire et saturation en O2
Mettre du sang en rserve
Oxygnothrapie (ex O2 2litres/min en lunette)
Rhydratation (2 litres de plasmalyte G5% par exemple)

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Prise en charge dun ventuel choc hmorragique

o Perfusion de macromolcules
(Ex VOLUVEN 500ml en 20 min)
o Transfusion de CGR iso groupe iso rhsus
(Information pr transfusionnelle
Srologie prtransfusionnelle
Information post transfusionnelle
Ouvrir un dossier transfusionnel)
Prescription dIPP IV
o Ex EUPANTOL 40 mg 1A, INEXIUM 40mg 1A
o Les IPP lvent le pH gastrique ce qui favorise lagrgation plaquettaire et donc lhmostase
o Lutilisation de fortes doses dIPP (ex inexium bolus 8mg/Kg puis 8 mg/h IVSE) diminuerait les
rcidives hmorragiques aprs hmostase endoscopique.
Endoscopie digestive haute
o Elle doit tre pratique, aprs rtablissement de l'tat hmodynamique,
o ds que possible en cas d'hmatmse, d'hypotension initiale ou persistante
o dans les 12 premires heures en l'absence d'hmatmse et d'tat de choc, mais lorsque une sonde
naso-gastrique (mis en place avant lpisode hmorragique) a mis en vidence du sang rouge.
o durant les 24 premires heures dans les autres cas.
o Elle permet
De faire le diagnostic
De raliser des gestes dhmostase
a) Pose de clip
b) Injection adrnaline
c) Fulguration au plasma Argon
d) Il existe un bnfice associer deux mthodes hmostatiques endoscopiques.
Surveillance
o Paramtres hmodynamiques
o Hmatocrite ou NFS
aprs deux checs endoscopiques lhmostase dun ulcre hmorragique est confie au chirurgien. Celui-ci
peut contrler le saignement par ligature des deux branches de lartre gastroduodnale vagotomie hyper
slective et pose dun point sur lulcre voir une rsection chirurgicale plus complte.

Le lavage par la sonde naso-gastrique na pas prouv son efficacit, la pose dune sonde peut de plus tre
dangereuse lors dhmorragie sur rupture de VO.
La prise en charge ultrieure est identique celle de lulcre non compliqu.
Lorsque le patient a t transfus la loi impose la recherche des RAI un mois aprs la transfusion, le dosage des
transaminases les srologies des hpatites ou du VIH est laiss la libert du prescripteur.
1.2 Perforation digestive
La prise en charge est celle dune pritonite.

cest une urgence chirurgicale

Patient jeun strict
Bilan propratoire en urgence
o Consultation anesthsique
o Groupage et RAI
o Biologie hmogramme hmostase
Rhydratation hydro lectrolytique

Deux attitudes sont alors discuter

Soit un traitement conservateur ou mthode de Taylor .
o Indique si
Lulcre est bulbaire
La perforation survient jeun
La prise en charge se fait dans les six heures

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En absence de choc, de fivre, ou dhmorragie

Associe
Aspiration gastrique continue
Antibiothrapie large spectre
Anti scrtoires
+/- nutrition parentrale

Soit un traitement chirurgical

o Voie classique ou coelio chirurgie
o Toilette pritonale
o Suture de lulcre +/- vagotomie, parfois gastrotomie et rarement rsection du bulbe
o

1.3 Stnose
Le traitement est chirurgical
gastro-entero anastomose ou drivation gastro jejunale, qui court-circuite la zone stnose
traitement de la maladie ulcreuse par vagotomie tronculaire, slective ou hyper slective.

1.4 Cancer
Lorsque le cancer est prouv par lhistologie, la rsection de lestomac est guide par des rgles carcinologiques, et
sassocie un curage ganglionnaire.
Devant un ulcre gastrique ne cicatrisant pas malgr plusieurs traitements mdicaux bien conduits une rsection plus
conservatrice peut tre propose, et ceux dautant plus que cet ulcre prsente des zones dysplasiques.

8) Formes cliniques
a) ulcre simplex de Dieulafoy
Il sagit dune forme rare, lrosion de la muqueuse gastrique peut touche une artriole sous jacente.
Lhmorragie est souvent importante.
Le diagnostic endoscopique est facile en priode hmorragique o lon met en vidence un saignement en jet
artriolaire.
Le diagnostic peut tre trs difficile en dehors de la priode hmorragique car lrosion muqueuse peut tre trs petite.

b) Syndrome de Zollinger Ellison

est lie une tumeur bnigne ou maligne adnomateuse scrtant de la gastrine

son sige est le plus souvent pancratique
le diagnostic repose sur lassociation
o dulcre gastrique et duodnal rcidivant, souvent multiples et dans des sites inhabituels
o dune diarrhe chronique avec statorrhe
biologie
o hypergastrinmie jeun
o test la scrtine
sujet sain : diminution rapide des concentrations plasmatiques en gastrine
ZO : augmentation de la gastrinmie
o Tubage gastrique : augmentation du dbit acide basal
Les explorations dimageries (chographie TDM) recherchent un syndrome de masse le plus souvent
pancratique. Ces examens peuvent tre mis en chec par des tumeurs de petite taille.
Le gastrinome est soit sporadique soit associ une noplasie endocrinien multiple (NEM)de type I
(syndrome de WERMER)
o Maladie autosomique dominante

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o Hyperparathyrodie, adnome duodno pancratiques, tumeurs de lhypophyse

Pour mmoire NEM II
o Autosomique dominant, mutation du proto oncogne RET
o NEM IIa (syndrome de SIPPLE)
Cancer mdullaire de la thyrode
Phochromocytome
Hyperparathyrodie primitive
o NEM IIb (syndrome de GORLIN)
Phochromocytome
Ganglioneuromatose digestive et sous muqueuse
Dysmorphie Marfanode
Le traitement est double
o Traitement de lhyper acidit par anti scrtoire trs forte dose
o Traitement du syndrome tumoral.

III Gastrite
1) gastrite aigue

Cest linflammation aigue de la muqueuse gastrique

Clinique :
o Essentiellement des douleurs pigastriques
o Dapparition rcente
o De type ulcreuse
Lexamen en endoscopique dcrit des lsions
o Volontiers multiples
o Erythmateuses, ptchiales, rosives, exulcres.
Les biopsies et lexamen anatomopathologique confirment le diagnostic
Les principales tiologies sont
o La prise dAINS
o La primo infection Hlicobacter Pilori
o Dfaillance multi viscrale
o La prise de caustique
o Lintoxication alcoolique
Le traitement associe
o La prescription danti scrtoire
o Lradication d Hlicobacter Pilori si positif

2) gastrite chronique

Sa dfinition est histologique

o Lsions inflammatoires, atrophiques de la muqueuse gastrique
o Plus ou moins tendues, plus ou moins svres
La gastrite peut tre le sige dune mtaplasie intestinale. De cette mtaplasie peut se dvelopper des lsions
dysplasiques (lgre, modre, svre), voir des lsions cancreuses. Les gastrites chroniques quelquen soit
la cause sont des lsions prcancreuses et justifient une surveillance endoscopique.
Les symptmes cliniques sont aspcifiques
o Asymptomatiques
o Douleurs pigastrique vagues ou syndrome ulcreux

a) gastrite chronique Hlicobacter Pilori

Linfection Hlicobacter Pilori sige au niveau de lantre

Elle entrane une gastrite antrale atrophique
Cette gastrite progresse de manire ascendante vers le fundus

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o On parle alors de gastrite chronique de type B

Dans sa forme volue cette gastrite est lorigine dune achlorydrie par atrophie fundique
Le traitement repose sur lradication d Hlicobacter Pilori.

b) gastrite sur reflux bilieux

Se voit aprs
cholcystectomie
aprs anatomose gastro jjunale
Lexamen endoscopique objective souvent le reflux bilieux
Le traitement repose sur lutilisation se cicatrisant comme le sucralfate (ULCAR)

c) gastrite auto immune, maladie de Biermer

La maladie de Biermer est une maladie autoimmune

Des autoanticorps ont pour cible la paroi gastrique (plus spcifiquement les cellules paritales gastriques) et
le facteur intrinsque
Elle se caractrise par une gastrite chronique de type A prdominant dans le fundus et respectant lantre
o La destruction des cellules paritales est lorigine dune achlorydrie
o Latrophie gastrique et les anticorps anti facteur intrinsque sont lorigine dun dficit en facteur
intrinsque
o Le facteur intrinsque se fixe sur vitamine B12 et permet son absorption dans lilon terminal en se
fixant sur un rcepteur spcifique
Les signes cliniques et biologiques sont la consquence de la carence en vitamine B12
o Syndrome anmique
Anmie macrocytaire argnrative, leucopnie thrombopnie voir pancytopnie
Frottis sanguin GR dforms hyper segmentation des PNN
Mylogramme mgaloblastose avec asynchronisme de maturation nuclo cytoplasmique
Carence martiale souvent associe
o Sclrose mdullaire combine
Dmylinisation des cordons postrieurs et latraux mdullaires
Syndrome pyramidal
Syndrome cordonal postrieur
Ataxie proprioceptive
Paresthsies
IRM Hyper signal T2 des cordons postrieur
o Glossite de hunter
Diagnostic
o Endoscopie : gastrite atrophique type A
o Carence en vitamine B12
o Test de schilling corrig par labsorption de facteur intrinsque
Test de schilling :
1 saturation de lorganisme en vitamine B12 2000 g IM
Ingestion de Vitamine B12 radio marque
Mesure de la radio activit urinaire : 10% de la dose ingre doit tre retrouve dans
les urines
o Anticorps anti cellules paritales : sensibles, peu spcifiques
o Anticorps anti facteur intrinsque
Type 1 bloquant, type 2 prcipitant : spcifique mais peu sensibles
o Tubage gastrique
Achlorydrie rsistante la pentagastrine
Le traitement
o Traitement substitutif
Dattaque IM 1000 g / semaine pendant deux mois
Entretien 1000 g IM / mois a vie
Alternative traitement per os, 1% de forte dose de vitamine B12 peut tre absorbe dans
lilon terminal en absence de facteur intrinsque

Mai 2008
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MIB Appareil digestif Ulcre gastrique et duodnal, gastrite.

Surveillance endoscopique

d) Maladie de Mntrier
Ou gastropathie hypertrophique gante
Lhyperplasie de lpithlium muco scrtant entrane un paississement de la muqueuse gastrique.
Elle est lorigine dun exsudat riche en protine gastrique avec
amaigrissement
hypo protidmie
syndrome oedmateux
Comme les autres gastrite chronique elle peut se compliquer de cancer.

e) gastropahie dhypertension portale

Localisation dune hypertension portale la paroi gastrique.
Laspect endoscopique est celui dune gastrite en mosaque
Dans les formes volues on parle destomac pastque.
La gastrite dhtp peut se compliquer dhmorragie.
Le traitement est celui de lhypertension portale ( bloquant) associ des IPP
Radiographie 1 et 2 : Pneumopritoine

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