Melissa Gpe. Sosa Manrique.

Analgesia.

CDEP. RAL AGUILAR ONTIVEROS.

Universidad Privada De
La Pennsula.
2C

ndice.

Tabla de contenido
Introduccin..................................................................................................... 3
Analgesia......................................................................................................... 4
Proteccin y accin neuroveral........................................................................4
SEDACIN MINIMA (ANSIOLISIS)......................................................................4
SEDACIN MODERADA (SEDOANALGESIA).......................................................4
SEDACIN PROFUNDA...................................................................................... 4
SEDACIN/ANALGESIA..................................................................................... 5
Tcnica de analgesia........................................................................................ 5
Relajacin muscular......................................................................................... 6
Relajantes musculares despolarizantes (RMD)....................................................7
Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)............................................8
Frmacos analgsicos......................................................................................... 9
AINE y paracetamol........................................................................................... 10
Opiceos........................................................................................................... 12
Opiceos mayores............................................................................................. 12
Morfina.............................................................................................................. 12
Meperidina........................................................................................................ 13
Metadona.......................................................................................................... 13
Fentanilo........................................................................................................... 13
Opiceos menores............................................................................................ 13
El tramadol........................................................................................................ 14
Codena y dihidrocodena.................................................................................. 14
Frmacos empleados en la anestesia................................................................14
Hipnticos......................................................................................................... 15
ANESTESICOS HALOGENADOSA.......................................................................15
Farmacocintica................................................................................................ 15
Farmacocintica eliminada................................................................................ 15
Toxicidad farmacocintica................................................................................. 16
Uso clnico......................................................................................................... 16
xido nitroso (N02 o protxido de nitrgeno)...................................................17

Toxicidad........................................................................................................... 17
Uso Clnico........................................................................................................ 17
Los hipnticos intravenosos.............................................................................. 17
Propofol............................................................................................................. 18
Mecanismo de accin........................................................................................ 18
Farmacocintica Eliminacin Metabolismo Heptico.........................................18
Farmacodinamia................................................................................................ 18
Etomidato.......................................................................................................... 19
Farmacodinamia................................................................................................ 19
Ketamina........................................................................................................... 20
Benzodiacepinas (midazolam)..........................................................................21
Va intravenosa................................................................................................. 22
Va respiratoria.................................................................................................. 23
Analgsicos mayores........................................................................................ 24
Frmacos disponibles (20)................................................................................ 24
OPIOIDES........................................................................................................... 26
DIHIDROCODENA............................................................................................. 28
OPIOIDE MAYORESMORFINA.............................................................................. 29
Los anticolinestersicos.................................................................................... 30
Tetradotoxina.................................................................................................... 30
Conclusin........................................................................................................ 31
Referencias....................................................................................................... 32

Introduccin.
El dolor supone un importante problema para muchos de los pacientes
hospitalizados en las UCI, a veces por su patologa de base, pero tambin por la
gran variedad de tcnicas diagnsticas y teraputicas a las que se les somete.

Hace relativamente poco tiempo que se le est prestando una mayor atencin al
tratamiento del dolor en estos enfermos, no solo por razones humanitarias para
mejorar el confort y la calidad de vida del enfermo, sino porque se ha comprobado
que las respuestas neuroendocrinas, metablicas y emocionales que se originan
en el organismo como consecuencia del estrs que produce una situacin
dolorosa, resultan perjudiciales para la propia recuperacin del paciente y
empeoran en muchas ocasiones su estado general. Sin embargo, durante aos se
ha tratado el dolor de forma insuficiente, entre otras causas por miedo a los
posibles efectos secundarios de los frmacos, como depresin respiratoria o
inestabilidad cardiovascular, que pueden ser inducidas por opiceos.
Hoy en da se dispone de una amplia variedad de tcnicas y frmacos
analgsicos, lo que unido a un mejor conocimiento de la fisiopatologa del dolor, y
al desarrollo de aparatos de monitorizacin continua de frecuencia respiratoria,
pulsioximetra, capnografa, tensin arterial ,etc. permite realizar un tratamiento
mejor, ms racional e individualizado en estos enfermos.

Analgesia.
Antes de hablar de los tipos de analgesia, primero tenemos que saber que quiere
decir la palabra analgesia.
Eliminacin de la sensacin de dolor mediante el bloqueo artificial de las vas de
transmisin del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por desconexin de los
centros del dolor (1).

Proteccin y accin neuroveral.

El estmulo lesivo puede activar directamente el nociceptor o hacerlo a travs de la
liberacin local de mediadores. A grandes rasgos podemos dividir estos
mediadores qumicos en tres grupos: sustancias algsicas perifricas (destacar las
prostaglandinas, acetilcolina, histamina, etc.) que activan o sensibilizan a los
nociceptores, neuropptidos implicados en la produccin y modulacin del dolor
(sustancia P) mientras que otros tienen un papel predominantemente analgsico
(endorfinas) y monoaminas que activan la transmisin (2).

SEDACIN MINIMA (ANSIOLISIS).

La sedacin mnima o ansiolisis es un estado inducido por drogas en el que el
paciente responde normalmente a rdenes verbales, aunque el estado cognitivo y
la coordinacin motora pueden estar alteradas, se mantiene la funcin respiratoria
y cardiaca (3).

SEDACIN MODERADA (SEDOANALGESIA)

La sedacin moderada, sedacin consciente o sedoanalgesia es un estado de
depresin de la conciencia inducido por frmacos en el cual el paciente responde
adecuadamente a rdenes verbales solas (ej. abre los ojos) o acompaadas por
leve estimulacin tctil (golpecitos ligeros en el hombro o la cara), mientras estn
preservados los efectos protectores de la va area (3).

SEDACIN PROFUNDA
Depresin de la conciencia inducida por frmacos de la cual el paciente no puede
ser despertado fcilmente pero responde adecuadamente a estmulos verbales o
dolorosos repetidos. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener
permeable la va area y la ventilacin espontanea puede no ser adecuada (3).

SEDACIN/ANALGESIA
Describe el estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables
mientras mantiene una adecuada funcin cardiorrespiratoria y la capacidad para
responder ante estmulos verbales o tctiles (4).

Tcnica de analgesia.
El empleo de frmacos analgsicos es la tcnica ms difundida para reducir o
eliminar la percepcin del dolor en los animales. Existen dos grupos principales de
frmacos, los derivados del opio o la morfina y denominados opiceos, y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (6). Otros analgsicos incluyen agonistas
de los receptores adrenrgicos alfa-2, anestsicos como la ketamina, y
anestsicos locales como la bupivacana, mepivacana o lidocana (7). La
aproximacin teraputica actual denominada analgesia polimodal emplea dos o
ms tipos de los anteriores grupos de frmacos y que actan por mecanismos
diferentes (6-7). As por ejemplo, un animal puede ser tratado simultneamente
con opiceos y AINEs, estos ltimos que adems poseen un efecto
antiinflamatorio (6).
Ventajas:
Analgesia potente
Sedacin
Disminuyen las dosis de anestsicos
Depresin cardiovascular reducida
Reversibilidad con antagonistas especficos
Desventajas.
Depresin respiratoria y del SNC
Excitacin segn la especie (en el gato Fentanilo y morfina)
Control legal.
Los analgsicos se emplean antes de que el animal perciba el dolor; es la
denominada analgesia preventiva (9). En caso contrario, se produce un fenmeno
de hipersensibilizacin que no slo exacerba la percepcin dolorosa, sino que
resulta ms difcil producir una analgesia adecuada posteriormente, y las dosis

empleadas tienen que incrementarse (6). En la prctica el analgsico se

administra 15-30 minutos antes de que el animal se recupere de la anestesia, o
bien antes de la anestesia como parte de la premedicacin anestsica (10). Lo
ms idneo, es mantener la analgesia postoperatoria durante un perodo de 48-72
horas para una ciruga mayor, pero esto en la prctica resulta difcil de realizar y al
menos habra que cubrir las primeras 12 horas utilizando analgsicos de larga
duracin (12). Los morfnicos actan sobre los receptores opiceos englobando a
los analgsicos ms potentes que existen en la actualidad (11).
Relajacin muscular.
Los relajantes musculares utilizados en ciruga se clasifican segn su mecanismo
de accin como frmacos bloqueantes neuromusculares despolarizantes o no
despolarizantes (10). Su administracin permite realizar la ciruga abdominal con
anestesia ligera. Nunca se deben administrar hasta que se est seguro de haber
alcanzado la anestesia general y se requiere ventilacin mecnica asistida hasta
que se hayan eliminado por completo (12). El suxametonio es el nico relajante
muscular despolarizante ampliamente utilizado. Produce una parlisis rpida y
completa, que es muy breve en muchos pacientes y es muy til para la
laringoscopia y la intubacin (10-12).
Si la parlisis debe ser prolongada, hay que asegurar la ventilacin asistida hasta
que la funcin muscular est completamente restablecida. El suxametonio produce
habitualmente un bloqueo neuromuscular de fase I (despolarizante). Tras dosis
altas o una administracin prolongada, el tipo el bloqueo cambia a un bloqueo de
fase II (no despolarizante); este bloqueo de fase II (tambin conocido como
bloqueo dual) se asocia a bloqueo neuromuscular prolongado y apnea. El
alcuronio es un relajante muscular no despolarizante con una duracin Formulario
Modelo de la OMS 2004 de accin de unos 30 minutos (5). Su efecto puede ser
rpidamente revertido tras la ciruga por el anticolinestersicos neostigmina, dado
que la administracin de atropina previene la actividad autonmica excesiva (7). El
vecuronio, un relajante muscular no despolarizante relativamente nuevo y caro,
tiene una duracin de accin ms corta (20-30 minutos); produce efectos
cardiovasculares mnimos (5).

Relajantes musculares despolarizantes (RMD)

Los RMD actan como agonistas de los receptores nicotnicos de la placa motriz,
pero

al

contrario

que

la

acetilcolina

no

son

metabolizados

por

la

acetilcolinesterasa, por lo que persisten largo tiempo en la unin neuromuscular.

La activacin repetida del receptor conduce a una reduccin progresiva de la
respuesta de ste y a una prdida de la excitabilidad muscular. Inicialmente la
despolarizacin prolongada se traduce en fasciculaciones musculares transitorias
a las que siguen un bloqueo de la transmisin con parlisis muscular. El nico
RMD utilizado hoy da es la succinilcolina o suxametonio. Es el de accin ms
corta y ms rpida, su indicacin por excelencia es la induccin e intubacin
rpida (cualquier situacin en la que existe riesgo de regurgitacin o vmito en la
induccin o posibilidad de intubacin difcil, en enfermos con estmago lleno,
obstruccin intestinal, hernia de hiato, obesidad, embarazo, traumatismos y
diabetes). Sus efectos relajantes se manifiestan en primer lugar, en el msculo
esqueltico, trax y abdomen, seguido de las extremidades inferiores y resto de
msculos. Puede producir aumento de los niveles plasmticos de potasio,
liberacin de histamina y efectos sobre ganglios vegetativos.
La reversin del bloqueo de los RMD se produce por su metabolizacin por la
colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa), siendo la duracin de sus efectos
muy corta (7 minutos) (6).
Las reacciones adversas ms graves del suxametonio son bradicardia,
hiperpotasemia, arritmias, paro cardiaco, hipertermia maligna (sobre todo,
asociado a un anestsico inhalatorio), shock anafilctico y parlisis prolongada.
Otras

menos graves:

fasciculaciones,

mialgias,

aumento

de

la

presin

intragstrica, intraocular e intracraneal. Est contraindicado en politraumatismo,

grandes quemados, distrofias musculares como rabdomiolisis y Parkinson,
miopatas no diagnosticadas, enfermedades neurolgicas como encefalitis y
lesiones de mdula espinal (8).

Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)

Los RMND tambin se unen a los receptores postsinpticos nicotnicos, pero
actan como antagonistas competitivos. Como consecuencia, no se produce la
despolarizacin necesaria para propagar el potencial de accin muscular. Los
RMND ms utilizados son: pancuronio, vecuronio y rocuronio (compuestos
esteroideos) y atracurio, cisatracurio y mivacurio (bencilisoquinolonas). Todos los
RMND muestran una alta ionizacin a pH 7,4, baja liposolubilidad, baja unin a
protenas y un volumen de distribucin pequeo. No atraviesan la placenta, la
barrera hematoenceflica ni la mucosa del tracto gastrointestinal. La instauracin
de la relajacin muscular es rpida y se observa una debilidad motora inicial que
progresa a parlisis muscular. Los primeros msculos en paralizarse son los
extrnsecos oculares y los faciales, seguido de extremidades, cuello y tronco.
Finalmente, se paralizan los msculos intercostales y el diafragma, lo que conduce
a la apnea. La recuperacin sigue el orden inverso. Rocuronio es el RMND de
eleccin en la induccin de secuencia rpida. Tambin pueden bloquear
receptores nicotnicos ganglionares que se manifiesta como taquicardia e
hipotensin (pancuronio, atracurio), estimular la liberacin de histamina por los
mastocitos (mivacurio y atracurio) y antagonizar receptores muscarnicos
cardiacos (pancuronio, rocuronio).
Pancuronio puede desencadenar arritmias venticulares, especialmente cuando se
combina con halotano y antidepresivos tricclicos y reacciones alrgicas al
bromuro. Atracurio produce broncoespasmo (evitar en asmticos) y convulsiones
sobre todo en insuficiencia heptica. Vecuronio no posee efectos cardiovasculares
y no se prolonga su accin en cirrosis hasta dosis superiores a 0,15 mg/kg.
Mivacurio y rocuronio por su inicio de accin rpido y corta duracin se estn
utilizando cada vez ms, debido al auge de la ciruga sin ingreso. El resto de
RMND presentan una duracin de accin entre 20-40 minutos y comienzo de
accin entre 2-3 minutos, se usan en todas las cirugas que requieran relajacin
muscular y sean de mayor duracin. El bloqueo de los RMND se revierte por su
redistribucin, metabolismo heptico y excrecin o por agentes reversores
especficos, ya sea por la administracin de acetilcolina o por la administracin de

anticolinestersicos que aumentan la cantidad de acetilcolina endgena disponible

para competir por los receptores. El mivacurio sufre hidrlisis por las
pseudocolinesterasas y atracurio se degrada espontneamente en el plasma al pH
y temperatura corporal (eliminacin de Hofmann). Rocuronio se secreta
prcticamente inalterado por la bilis. El resto de RMND se metabolizan de forma
variable en el hgado. Algunos metabolitos desacetilados del pancuronio y
vecuronio tienen actividad bloqueante neuromuscular. Laudanosina es un
metabolito tanto de atracurio como de cisatracurio y a dosis altas desencadena
crisis epilpticas. El pancuronio debe dosificarse con cautela en la insuficiencia
renal (contraindicacin relativa) y en la insuficiencia heptica tiene adems un
efecto prolongado. El vecuronio, rocuronio y mivacurio pueden tener un efecto
prolongado en las insuficiencias heptica y renal. Adems, la duracin de accin
de vecuronio se prolonga en el postparto, SIDA y en el uso prolongado por
acmulo

de

su

metabolito

3-hidroxilo.

El

atracurio

cisatracurio

son

independientes de procesos orgnicos. Sus efectos bloqueantes neuromusculares

pueden intensificarse por la accin de aminoglucsidos, polimixina, clindamicina,
lincomicina, tetraciclinas, anestsicos inhalatorios (sobre todo, enflurano y
halotano), anestsicos locales, antiarrtmicos y antagonistas del calcio, as como
en caso de hipotermia, acidosis respiratoria, hipopotasemia e hipotiroidismo. El
efecto de los RMND disminuye en caso de tratamientos antiepilpticos crnicos
(especialmente fenitona), enfermos con quemaduras y hemipleja (realizar la
monitorizacin en el lado sano) (11).

Frmacos analgsicos.
La eleccin de un determinado analgsico para su uso en el tratamiento del dolor
agudo postoperatorio estar condicionada, sobre todo, en los dos o tres primeros
das, por la necesidad del uso de la va parenteral. Una vez recobrada la
funcionalidad del tracto digestivo, en general podremos recurrir a la va oral para
mantener un adecuado control del DPO (12).

10

AINE y paracetamol.
Sus indicaciones principales son el tratamiento del dolor de intensidad leve a
moderada, en pacientes en los que no estn indicados los opioides (obesos,
ancianos, EPOC) y asociados a opioides en el dolor de gran intensidad,
disminuyendo los requerimientos de opioides y sus efectos indeseables. Por va
oral pueden utilizarse en el DPO en ciruga ambulatoria y en el DPO tardo (a partir
del segundo o tercer da) cuando la intensidad del dolor empieza a remitir y ya se
tolera la ingesta oral. Los AINE poseen en general tres efectos comunes:
antiinflamatorio, antipirtico y analgsico. Su actividad analgsica es de intensidad
media moderada y posee efecto techo, lo que significa que aunque aumentemos
la dosis no conseguiremos aumentar su efecto analgsico, pero s los efectos
secundarios que se derivan de ellos (11).
Los AINE ms utilizados en el DPO inmediato son (12):

AINE

DOSIS.

PARACETAMOL

No produce alteraciones gstricas y

son raras las reacciones alrgicas. Su
metabolismo

es

heptico

eliminacin fundamentalmente

su

renal.

Su sobredosificacin puede producir

necrosis heptica. El propacetamol es
un profrmaco del paracetamol, con la
ventaja de poder administrarse va
intravenosa. Hay que tener presente
que 1 gramo de propacetamol da lugar
a

500

mg,

aproximadamente

de

paracetamol. Las dosis a emplear,

expresadas en paracetamol, oscilan
entre 0,5-1 g/4-6 h, con dosis mxima
de 4 g/da. Los efectos secundarios a
nivel gstrico y renal as como sobre la

11

coagulacin
Ketorolaco.

frmacos

anticoagulantes son mnimos.

Est indicado en dolores de intensidad
moderada

severa.

Las

dosis

recomendadas IV son de 30 mg/6-8 h o

90 mg/24 h en perfusin continua, y la
oral de 10 mg/6h. No se recomienda su
administracin IV durante ms de dos
das ni la oral durante ms de una
Metamizol.

semana.
Los efectos secundarios debidos a la
inhibicin

de

prostaglandinas

son

menores, con mejor tolerancia gstrica

y con escasa hepato y nefrotoxicidad.
Su riesgo ms importante y por el que
su uso est limitado en otros pases, es
la aparicin de agranulocitosis. La dosis
parenteral es de 1-2 g/6-8 h o perfusin
continua a razn de 300 mg/h y la oral
Diclofenaco.

de 0,5-2 g/6-8 h.
Su utilidad en el DPO se ve limitada por
no estar recomendada la va IV. Su uso
es compatible con la administracin de
antidiabticos orales y anticoagulantes.
No produce alteraciones hepticas. Las
dosis recomendadas son de 75 mg
orales o intramusculares cada 8-12 h.
Otros AINE son igualmente vlidos
cuando podemos utilizar la va oral.

12

Opiceos.
En los analgsicos opiceos se asientan los pilares fundamentales del adecuado
tratamiento del DPO. Su administracin est recomendada cuando los AINE no
producen la analgesia adecuada. No tienen efecto techo, estando limitado su uso
por los efectos secundarios que producen (13). Indicaciones de los opiceos:
1. Dolor no controlado con AINE o contraindicacin al uso de estos.
2. DPO en ciruga mayor.
3. Politraumatizados.
4. Grandes quemados.
5. Dolor visceral.
6. Dolor en el parto.

Opiceos mayores
Indicados en el DPO intenso. El mximo representante es la morfina. Tambin se
utilizan otros como la metadona, meperidina, fentanilo y remifentanilo (14).

Morfina.
Es el analgsico opiceo por excelencia y es el punto de referencia para el resto
de opiceos. Se absorbe por todas las vas a excepcin de la transdrmica o
cutnea. En el tratamiento del DPO se administra por todas las vas y segn todos
los mtodos disponibles (13).

Meperidina.
A dosis equipotentes los efectos clnicos son similares a la morfina, pero a
diferencia de sta, la meperidina produce abolicin del reflejo corneal, deprime
muy poco el reflejo tusgeno y la motilidad gastrointestinal, es taquicardizante y
vasodilatadora; no produce espasmo del esfnter de Oddi y resulta eficaz para
controlar los escalofros postanestsicos (11-12).

13

Metadona.
Es un agonista puro de origen sinttico y equipotente a la morfina. Su semivida de
eliminacin es de 23 h pero con variaciones entre 13 y 54 h. Los efectos clnicos
son similares a los de la morfina y su duracin oscila entre 6-8 h hasta 27 h. En
consecuencia, las dosis de metadona deben individualizarse teniendo en cuenta el
riesgo de la acumulacin (14).

Fentanilo.
Su uso clnico se ha centrado principalmente en el acto anestsico-quirrgico,
pero en la actualidad se usa tambin en perfusin continua o en PCA para el
control del dolor postoperatorio.
Ms recientemente se ha introducido el uso de fentanilo en parches
transdrmicos, produciendo un alivio del dolor de lenta instauracin y de una
duracin aproximada de 72 h., utilizado fundamentalmente en el control del dolor
crnico. Su validez en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio est por
determinar (11).

Opiceos menores.
Indicados en el DPO leve o moderado, habitualmente asociados a analgsicos no
opiceos. Los ms utilizados son: tramadol, codena, dihidrocodena. Tramadol
Tiene una equipotencia de la dcima parte respecto de la morfina, siendo su
actividad analgsica intermedia entre la de la codena y la de los opiceos
mayores (13).

El tramadol.
Puede provocar sedacin, sequedad de boca, irritacin nerviosa, hipotensin
ortosttica con taquicardia y molestias gastrointestinales. Ocasionalmente se han
descrito reacciones anafilcticas y convulsiones ms frecuentes en pacientes
predispuestos (epilpticos). Debe evitarse la administracin concomitante de

14

IMAO. No produce depresin respiratoria, aunque s parece presentar una alta

incidencia de vmitos postoperatorios (6).

Codena y dihidrocodena
Son derivados de la morfina, con potencia y eficacia analgsica inferior a la
morfina.

Igualmente,

deprimen

menos

el

SNC

no

ocasionan

farmacodependencia.
Son tiles en dolores de tipo medio o moderadamente intensos, bien solos o
asociados a antipirticos y AINE. Presentan el inconveniente de no poder
administrarse por va parenteral (5-6).
Las dosis recomendadas son: codena 30 mg/4-6 h oral, rectal y dihidrocodena en
formulacin oral de liberacin sostenida 60-120 mg/12 h (5).

Frmacos empleados en la anestesia.

En la actualidad es habitual la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos
posible en su funcin, a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir la
incidencia de efectos adversos. Cuatro grupos principales (16).

Hipnticos.

Hipnticos Inhalados (anestesia inhalatoria).

Hipnticos Intravenosos (anestesia intravenosa)
Analgsicos (opiceos).
Relajantes musculares.
Anestsicos locales.

Hipnticos.
Existen 2 tipos de hipnticos:

Hipnticos inhalados: que son anestsicos halogenados que estn

compuestos de oxigeno nitroso (NO2 o protxido de nitrgeno) (16).

Hipnticos intravenosos: que son anestsicos que son inyectados por las
venas y que duran poco tiempo como el propofol que est compuesto de

15

ketamina y el etomidato que est compuesto de benzodiacepinas

(midazolam) (15-16).

ANESTESICOS HALOGENADOSA.
Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por un tomo
halgeno (flor, bromo y cloro). Su temperatura ambiente se encuentran en forma
lquida, por lo que precisan de la accin de un vaporizador (integrado en la
mquina de anestesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de
gases administrada al paciente. Este grupo de gases no tiene efecto analgsico.
S tienen cierto efecto miorrelajantes (17).

Farmacocintica.
La mezcla de gases (oxgeno, aire y gas anestsico voltil) se hace en los
alveolos. La presin parcial del gas a nivel alveolar determina la presin parcial del
gas en sangre y determinara el efecto clnico en el cerebro (16).

Farmacocintica eliminada.
Los anestsicos inhalados se eliminan en su mayor parte sin metabolizar por va
respiratoria. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de
induccin, tambin aumentan la eliminacin del gas anestsico. En un mnimo
porcentaje, sufren biotransformacin heptica: desflurano (0,05 %), sevoflurano
(5%) e isoflurano (0,2-0,5%) (15-16).
Segn la concentracin alveolar mnima, los anestsicos inhalados evitan el
movimiento en respuesta a la incisin quirrgica (dolor), en el 50% de los
pacientes. Indirectamente hace una presin parcial del gas a nivel enceflico y
permite una comparacin de agentes (15-17).

Toxicidad farmacocintica.
En el aspecto renal es muy raro que se d toxicidad, hepticamente actualmente
baja (antes halotano) elevacin de transaminasas y bilirrubinas, puede causar

16

vmitos los agentes halgenos son emetgenos, por lo que deben administrase
frmacos antiemticos durante la anestesia inhalatoria (14).
En el aspecto cardiovascular puede producir bradicardia, taquicardia, depresin
miocrdica o hipertensin arterial.

Uso clnico.
Sevoflurano y el Desflurano son los agentes ms utilizados. Sevoflurano se utiliza
habitualmente para la induccin anestsica en nios. Desflurano por su menor
solubilidad:+ rpido prdida de consciencia+ rpido se elimina al finalizar su
administracin el despertar del paciente es ms precoz.
Dada la escasa solubilidad de los anestsicos voltiles, por regla general, el
despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos. Producen
relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son tiles para la anestesia en
pacientes asmticos. En pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere el
uso de los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico
respecto a la anestesia total intravenosa. Los agentes halogenados potencian el
efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. En adultos generalmente
la induccin se realiza mediante hipnticos intravenosos, pudiendo utilizarse
posteriormente los agentes inhalados para el mantenimiento anestsico (17).

xido nitroso (N02 o protxido de nitrgeno)

El gas hilarante" En la prctica clnica actual es muy reducido. Es el nico agente
inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus efectos hipnticos son
escasos (16-17).

Toxicidad.
Vitamina B12: La exposicin prolongada a xido nitroso se relaciona con el
desarrollo de anemia megaloblstica y neuropata perifrica.
Hipoxia por difusin: Se produce al suspender la administracin de N02 durante
el despertar de la anestesia por acumulacin desproporcionada deN02 en el

17

espacio alveolar. Se evita si tras suspender la administracin de, se administra

una F02 del 100% durante algunos minutos (16)
Difusin hacia espacios cerrados con aire: Difunde hacia el odo medio,
neumotrax o asas intestinales (leo paraltico), lo que provoca un gran aumento
del volumen y la presin de dichas cavidades, contra indicando su utilizacin en
dichas situaciones (17).

Uso Clnico.
Muy limitado. Cuando se utiliza, se suele administrar conjuntamente con un agente
halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas. Al ser inodoro, tambin
puede utilizarse en la induccin anestsica en nios, e incluso como agente
anestsico nico en procesos quirrgicos menores, aprovechando sus efectos
analgsicos (15-16).

Los hipnticos intravenosos.

Constituyen la opcin ms frecuentemente utilizada para la induccin anestsica.
Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden utilizarse durante la
induccin anestsica, solamente el propofol es aceptado actualmente para el
desarrollo de una TIVA. A excepcin de la ketamina, ninguno de estos frmacos
tiene propiedades analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un
analgsico potente (opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA (14).

Propofol
Es un derivado alquifenol presentado en una emulsin hidrooleosa que contiene
lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja (15).

Mecanismo de accin.
Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de cido y-aminobutrico (GABA),
produciendo sedacin y amnesia (16).

18

Farmacocintica Eliminacin Metabolismo Heptico

Tras una dosis de induccin, se produce la prdida de consciencia en 15-45
segundos, con una duracin de accin entre 5-10minutos.La vida media de
eliminacin (t1 / 2) despus de una perfusin intravenosa presenta una curva
exponencial, dependiendo principalmente del tiempo de duracin de la perfusin
de propofol (por ej., t 1 / 2 de 15 minutos tras una perfusin de 2 h) (14-16).

Farmacodinamia
SNC:
La dosis de induccin produce prdida de consciencia, mientras que la dosis
inferiores son responsables de una sedacin consciente.
Disminuye la presin intracraneal.
Carece de propiedades analgsicas.
Tiene propiedades antiemticas
CV:
Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependiente de la dosis,
produce hipotensin y disminucin del gasto cardaco.
Produce vasodilatacin perifrica.
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til en la induccin
en pacientes con broncoespasmo o asmticos.
Metablico: Respiratorio en infusin prolongada, produce un aumento de los
niveles sricos de triglicridos, amilasa y lipasa pancreticas (18).
Uso Clnico
Induccin anestsica.

19

Mantenimiento anestsico.
Sedacin (17-18).

Etomidato.
Es un derivado imidazlico que no comparte estructura qumica con los otros
anestsicos intravenosos. Los tiempos de prdida de consciencia y de
recuperacin tras una dosis de induccin son similares a los del propofol.
Mecanismo de accin: Aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel del SNC.

Farmacodinamia.
SNC:
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada.
CV:
Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del sistema circulatorio.
Por ello, es el agente de induccin de eleccin en pacientes hemodinmicamente
comprometidos.
Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, tensin arterial y gasto
cardaco (16-17).
Respiratorio:
Produce disminucin de la frecuencia cardaca y volumen corriente. No tiene
efecto broncodilatador puede provocar aumentos leves de la resistencia de la va
area.
SOMA: Tras la dosis de induccin, produce mioclonas (que no deben ser
confundidas con crisis comiciales).
Suprarrenal (Corteza): Inhibicin reversible y dosis dependiente de la sntesis de
cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a la inhibicin enzimtica de la11
-B-hidroxilasa, que convierte el 11-deoxicortisol en cortisol. Por lo que no debe ser

20

utilizado como mantenimiento anestsico tras la induccin e intubacin

orotraqueal.

Uso Clnico: Induccin anestsica.

Posologa: Dosis de induccin anestsica: 0.3- 0.6 mg/kg.
Efectos Secundarios: Vmitos, irritacin venosa a travs del punto de inyeccin
(16).

Ketamina
De los hipnticos intravenosos, es el nico agente que posee actividad analgsica
intrnseca. Agente anestsico disociativo, con estructura similar a la fenciclidina.
Mecanismo de accin: Estimula lo receptores de catecolaminas y la liberacin de
catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardaca,
contractilidad, presin arterial y flujo sanguneo cerebral. No est claramente
definido. Acta en varios receptores.
MULTIPLES EFECTOS: Estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del
receptor del GABA, provocando inhibicin del SNC y amnesia.
Estimula los receptores opioides a nivel de la corteza insular y tlamo,
responsable de los efectos analgsicos (15-16).
Farmacocintica Eliminacin Metabolismo Heptico.
Produce la prdida de consciencia en 30-60 segundos despus de la dosis de
induccin intravenosa, que puede durar entre 15-20 minutos.
La administracin intramuscular retrasa el inicio de accin hasta los 5 minutos.
Dosis repetidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto acumulativo.
Farmacodinamia:
SNC:

21

Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y efectos sedantes.

Produce analgesia profunda.
Aumenta la presin intracraneal.

CV:
Aumento de la frecuencia cardaca, inotropismo y tensin arterial sistmica
debido a la liberacin de catecolaminas endgenas.
Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemodinmicamente
inestables (hipovolemia). Sin embargo, est contraindicado su uso en pacientes
con enfermedad coronaria o hipertensin arterial de mal control.
Respiratorio:
Preserva los reflejos larngeos de la va area. til para la sedacin y analgesia
de pacientes en los que no se desea actuar sobre la va area o bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predictores de va area difcil).
Bronco dilatacin por medio de sus efectos simpaticomimticos.

Benzodiacepinas (midazolam)
En la actualidad, solamente el midazolam tiene algunas indicaciones de uso en la
induccin anestsica.

Farmacodinamia.
SNC
Efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relajante muscular.
No tiene propiedades analgsicas.
CV
Ligera disminucin del gasto cardaco y vasodilatacin.
Respiratorio:

22

Provocan disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. La

depresin respiratoria, aumenta con el uso concomitante de opiceos.
Posologa:
Induccin anestsica: 0,1 5-0,3 mg/kg.
Sedacin: 0,05-0,4 mg/kg/h.
No se recomienda como hipntico de mantenimiento durante intervenciones
quirrgicas. Esto es debido, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que
retrasara el despertar y la extubacin del paciente en el periodo posquirrgico.

Va intravenosa.
Es la va principal de administracin de frmacos analgsicos en una UCI. El inicio
de accin es rpido, as mismo se alcanza rpidamente el efecto mximo y los
niveles plasmticos tambin descienden en poco tiempo. Es por tanto muy til en
el tratamiento del dolor agudo, pero la duracin de la analgesia es relativamente
corta, por lo que para mantener las concentraciones teraputicas ser necesaria la
administracin de bolos repetidos o bien la colocacin de sistemas de infusin
continua. Previamente a la colocacin de una perfusin es preferible administrar
una dosis de choque, con el fin de alcanzar rpidamente niveles teraputicos del
frmaco. El ritmo de infusin se puede calcular teniendo en cuenta la vida media
de eliminacin del frmaco administrado: la dosis requerida durante una vida
media de eliminacin ser aproximadamente la mitad de la dosis de choque
administrada para conseguir la concentracin analgsica mnima efectiva (MEAC).
Si la vida media de eliminacin es, por ejemplo, 3 horas, habr que calcular que
dosis hay que administrar en esas 3 horas, para que los niveles plasmticos se
mantengan siempre por encima de la MEAC (18).

Va respiratoria.
Este tipo de analgesia es necesaria cuando se pretenden practicar laringoscopias,
traqueoscopias o broncoscopias, a fin de evitar las molestias al enfermo, y
conseguir una exploracin sosegada, sin tos. Todas las estructuras de las vas

23

respiratorias superiores, incluidas trquea y bronquios, estn inervadas por ramas

del nervio vago (17-18).
En general suelen emplearse anestsicos nebulizados, que dan una dosis
concreta de anestsico en cada nebulizacin. Ello es ms cmodo para el enfermo
y el operador, que las soluciones acuosas (18).
En general es mejor comenzar por anestesiar la orofaringe. La lengua se rodea de
un anillo de gasa y es atrada hacia fuera por el operador, o incluso por el propio
sujeto, si este es colaborador. Conviene hacer una nebulizacin, esperar unos
minutos, y hacer otra segunda. La anestesia de la laringe puede efectuarse
nebulizando hacia abajo, con la ayuda de un espejito larngeo, que se mantendr
sin empaarse calentndolo peridicamente de forma ligera en una lamparilla de
alcohol. Como anteriormente, conviene nebulizar varias veces con un intervalo de
unos minutos. Si aun as, al iniciar la exploracin, el paciente sigue notando
molestias, o tose, pueden introducirse directamente 2 mL de una solucin de
lidocana al 2% mediante puncin de la membrana cricotiroidea, en el centro de
esta, profundizando lentamente la aguja hasta que se extraiga aire al aspirar. Al
introducir el anestsico suele haber algn golpe de tos, por lo que hay que estar
preparado para evitar el desalojo o torsin de la aguja (19).

Analgsicos mayores.
Los analgsicos son medicamentos para clamar el dolor, produciendo por el dao
sobrealgn tejido del organismo, causando por golpes, por procesos infecciosos q
ue provocainflamacin o por enfermedades diversas.
Existen dos tipos de analgsicos: los narcticos u opiceos y los no opiceos y no
narcticos.
Los narcticos, actan directamente sobre el sistema nervioso central.
Se aplican principalmente para tratar los casos de dolor crnico.
Los no narcoticos, bloquean la produccin de la prostaglandina, es decir la
s sustancias que desencadena el dolor. Adems, tienen propiedades antiinflamatorias y anti-pirticas controlan la fiebre.

24

Frmacos disponibles (20).

ANALGSICOS MENORES:

AINES
Analgsicos puros

ANALGSICOS MAYORES

Opiceos menores
Opiceos mayores

AINES (FARMACOS ANALGESICOS, ANTITERMICOS Y ANTIINFLAMATORIO

NOESTEROIDEOS)
Mecanismo de accin:
Los principales efectos teraputicos asi como mucha de las reacciones adversas d
e losAINES pueden explicarse por su efecto inhibidor de la actividad de la ciclooxi
genasas, enzima que convierten el acido araquidonico que se encuentra en la me
mbranascelulares en endoperoxidos cclicos inestable. Que se transforma en prost
aglandinas y tromboxano.
Efectos.
La accin de los antiinflamatorios no esteroideos son fundamentalmente tres:
aliviar

el

dolor

por

sus

acciones

analgsicas,

reducir

la

inflamacin por sus acciones antiinflamatorias y reducir la fiebre por sus acciones
antipirticas.
Efectos adversos.
El amplio uso de los antiinflamatorios no esteroideos significa un incremento en
la prevalencia de los efectos adversos de estos medicamentos, que por lo general
son muy seguros. Los efectos secundarios ms frecuentes se relacionan con el

25

sistema gastrointestinal y los riones. Estos efectos son dependientes de la dosis

administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en
la poblacin, para poner en riesgo sus vidas.
Gastrointestinales
El efecto adverso ms frecuente asociado con el uso de los AINE se relaciona con
la irritacin directa o indirecta del tracto gastrointestinal. La mayora de las veces
es leve y no da sntomas, pero pueden ser muy graves
Cardiovascular y renales:
La mayora de los AINE presentan como efecto secundario un aumento de los
niveles de la tensin arterial, tanto en sujetos sanos como en hipertensos previos.
Sistema Nervioso Central:
Los AINE pueden causar, especialmente en nios, sntomas del sistema nervioso
central como irritabilidad, cefaleas, mareos, y somnolencia. Con el ibuprofeno se
puede observar disfuncin cognitiva, irritabilidad y prdida de memoria
Hepticos
Coincidiendo con el uso sin prescripcin mdica, la incidencia de hepatotoxicidad
por paracetamol est en aumento.
Clasificacin.
Salicilatos: AAS, diflunidal, salicilato sdico
-Paraaminofenoles: Paracetamol
-Pirazolonas: Metamizol, propifenazona, fenilbutazona
-Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno
-Acidosaceticos: Indometacina, sulindaco, diclofenaco, ketorolaco, aceclofenaco
-Oxicams: Piroxicam, tenoxicam, meloxicam-

26

cido Nicotinico: clonixina, Isonixina.

OPIOIDES.
Los frmacos analgsicos opioides son utilizados para suprimir el dolor de
intensidad de moderada a severa, trabajan a nivel del sistema nervioso central. El
prototipo de estos frmacos es la morfina. Adems de sus propiedades
analgsicas, poseen propiedades euforizantes que contribuyen al efecto
analgsico. Son drogas con alto poder adictivo por lo que su adquisicin requiere
receta mdica. Presentan gran variedad de efectos en el organismo, sobre todo a
nivel del sistema nervioso central los cuales son descritos aqu en este trabajo, as
como la clasificacin de las drogas, los receptores en los que actan, el
mecanismo de accin, efectos adversos, farmacocintica, intoxicacin aguda y el
correspondiente tratamiento, contraindicaciones, precauciones interacciones
medicamentosas y las aplicaciones teraputicas. Se aborda tambin las
propiedades farmacolgicas ms importantes de los antagonistas opioides.
MECANISMOS DE ACCION:
Se basa en la interaccin con los receptores opioides mu.kappa
localizado en el cerebro, tronco enceflico, medula espinal.

delta

OPIOIDES MENORES.
TRAMADOL
Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los receptores
opioides , del tay kappa, con mayor afinidad por los .
Indicaciones
Tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave. Usado tambin para
aliviar lumbalgias.
CONTRAINDICACIONES:

Pacientes con hipersensibilidad a tramadol o a cualquiera de los

excipientes.
En intoxicaciones agudas originadas por alcohol. Hipnticos, analgsicos,

opioides, o Psicotrpicos.
En pacientes que estn recibiendo tratamiento con inhibidores de la MAO o

que los hayan tomado durante los ltimos 14 das.

En pacientes con epilepsia que no est controlada con tratamiento.

27

Para el tratamiento del sndrome de abstinencia a opiceos

Hipercapnia, asma bronquial severo o de presin respiratoria significativa
Hipersensibilidad a opioides

EFECTOS ADVERSOS:
Ms frecuentes:
Nauseas, constipacin, vrtigos, cefalea, confusin, insomnio, somnolencia.
Menos frecuentes:
Palpitaciones, taquicardia, hipotensin postural o colapso cardiovascular, dolor
torcico, disnea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, prdida de peso, xerostoma,
sudoracin, prurito, rubor, diaforesis, artralgia, dorsalgia, dolor en miembros,
aumento del tono muscular.
CODEINA
Efecto antitusgeno central, moderado efecto analgsico y sedante, antidiarreico

INDICACIONES
Las indicaciones aprobadas para la codena son:

Tratamiento sistemtico de tos improductiva en: gripe y resfriado, tos ferina,

laringitis, laringotraquetis, enfisema, neumona, pleuritis, neumoconiosis,

tuberculosis.
Diarrea.
Dolor visceral leve-moderado.
Sndrome de colon irritable.
Cefalea.

EFECTOS ADVERSOS.
Los ms frecuentes son: sedacin, mareo, nuseas, vmitos, estreimiento y
depresin respiratoria

28

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.
Debe utilizarse con precaucin y en dosis reducidas cuando se administra
concurrentemente con otros depresores del SNC. Tambin debe utilizarse con
cautela en estos casos:- Embarazo.- Presencia de dao en la cabeza, otras
lesiones intracraneales o incremento pre-existente de la presin intracraneal.Pacientes que tienen un ataque asmtico agudo.

DIHIDROCODENA.
La dihidrocodena es un agonista de los receptores opiceos del SNC, cuya
estimulacin parece interrumpir las vas de dolor. Los efectos analgsicos de la
dihidrocodena son mucho menores que los de la morfina, y aparecen a dosis
mucho mayores de las empleadas como antitusivo, aunque son ms potentes que
los de la codena.
EFECTOS ADVERSOS.
La dihidrocodena no suele dar lugar a reacciones adversas importantes cuando
se emplea alas dosis normales como antitusivo. Sin embargo, pueden producirse
reacciones adversas ms serias a altas dosis. Se han descrito las siguientes
reacciones adversas condihidrocodena:- digestivas. Ocasionalmente pueden
aparecer [nauseas], [vmitos] y [estreimiento].- cardiovasculares. Se han descrito
casos muy raros de presencia de [insuficiencia circulatoria] aguda o [angina de
pecho].- neurolgicas/psicolgicas. Puede aparecer [somnolencia] o [mareo].
Mucho ms rara es la presencia de [cefalea] y [euforia].- respiratorias. A dosis
elevadas podra aparecer [depresin respiratoria] con [disnea].

OPIOIDE MAYORESMORFINA
Se une a receptores nerviosos ubicados en neuronas del cerebro y de la mdula
espinal. Estas neuronas son parte de vas que conducen impulsos nerviosos para
el dolor. Debido a esta capacidad de la morfina, se le utiliza para reducir el dolor y
producir sedacin.
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Dolor severo agudo.
Dolor severo en pacientes terminales.
Dolor severo asociado a procedimientos quirrgicos.
Dolor asociado a infarto agudo de miocardio.

29

FENTANILO
Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin con el receptor
opioide , principalmente en SNC.
Reacciones Adversas
Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensin, hipertensin y
bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresin respiratoria y apnea.
Las reacciones del SNC incluyen visin borrosa, vrtigo, convulsiones y miosis.
Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreimiento,
nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico. Las reacciones musculo
esquelticas incluyen rigidez muscular
Accin Teraputica:
Analgsico narctico
OXICODONA:
Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiceos , kappa y delta,
con efecto analgsico, ansioltico y sedante (20).
Anticolinrgicos.
Son frmacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez de los pacientes con
EP, aunque sin datos concluyentes que lo demuestren.

Los anticolinestersicos.
Los

anticolinestersicos

revierten

los

efectos

de

los

miorrelajantes

no

despolarizantes (competitivos), como el pancuronio, pero prolongan la accin del

miorrelajantes despolarizante suxametonio.
El edrofonio posee efectos transitorios y se puede utilizar en el diagnstico de
sospecha de bloqueo dual por el suxametonio.
La neostigmina ejerce efectos durante ms tiempo que el edrofonio. Es el frmaco
especfico utilizado para revertir el bloqueo no despolarizante (competitivo). Acta
al cabo de 1 min de su inyeccin intravenosa y sus efectos duran de 20 a 30 min;
a veces, se necesita una segunda dosis. El glicopirronio o, como alternativa, la

30

atropina administrada antes o junto con la neostigmina previenen la bradicardia, la

salivacin excesiva y otros efectos muscarnicos de la neostigmina (21).

Tetradotoxina.
Se trata de un compuesto amino (una perhidroquinazolina) con un peso molecular
de 319 Da. Es una base monoacdica con un pKa de 8,5 en solucin acuosa. Es
soluble en agua, pero se descompone fcilmente en condiciones fuertemente
cidas o alcalinas siendo estable en un amplio rango de pH (3-8,5).
La toxicidad puede ser anulada por la accin de hidrxido de sodio al 2% durante
90 minutos. Debido a que la toxina no es proteica, es relativamente estable al fro
y al calor. La molcula tiene una estructura tricclica y contiene un grupo guanidino
cargado positivamente (6-9).

Conclusin.
En conclusin los analgsicos nos ayudan a evitar el dolor y sobre todo a
mantener en equilibrio alguna molestia que tengamos.
Producen alivio del dolor leve-moderado, sobre todo el asociado a la inflamacin.
La capacidad analgsica no aumenta una vez sobrepasada cierta dosis, lo que se
denomina efecto techo.
Como vimos existen diferentes tipos de analgsicos y que se utilizan de manera
diferente, ya que no todos van hacer el mismo efecto.

31

En conclusin podemos ver que los que se introducen por medio de la va

respiratoria es ms usado en los nios, ya que les causa una mayor relajacin. Y
hace mayor efecto al momento de aplicrselo.
El intravenoso puede ser usado igual en los nios pero es ms recomendable que
se use en los adultos. Ya que el efecto es ms rpido. Ambas vas se pueden usar
en los adultos y en los nios pero todo va depender del dolor o tratamiento que se
le aplicara.
Lo ms importante antes de usar los analgsicos debemos checar si es
compatible con el paciente, ya que algunos contienen dosis muy altas y en vez de
ayudar nos podran perjudicar. El nivel de toxicidad igual va depender sobretodo
en el paciente.

Referencias.
1. http://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/analgesia.
2. Chamorro C, Rubio JJ, Romera MA. Analgsicos generales en el paciente
grave. En: Medicina Crtica Prctica. Sedacin y analgesia en el paciente
grave. Edit Edika Med. 1994. P. 1-19.
3. American College of Emergency Physicians: Use of pediatric sedation and
analgesia.Ann Emerg Med 1997; 29: 834-835.

32

4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and

Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and
analgesia by non-anesthesiologists. ASA. Anesthesiology 2002; 96 (4):
1004-1017.
5. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5422s/s5422s.pdf

6. Baumans, V., Brain, P. F., Brugere, H., Clausing, Jeneskog, P.: Pain and
distress in laboratory rodents and lagomorphs. Report of the Federation of
European Laboratory Animal Science Associations (FELASA) Working
Group on Pain and Distress. Lab. Anim. 28:97-112. 1994

7. Flecknell PA.: Refinement of animal use-assessment and alleviation of pain

and distress. Lab Anim, 28:222-231, 1994 ILAR.: Recognition and alleviation
of pain and distress in laboratory animals. Washington: National Academy
Press, 1992

8. LASA.: The assesment and control of the severity of scientific procedures

on laboratory animals. Lab Anim 24:97-130.1990

9. Liles J.H., Flecknell P.A.: The effects of surgical stimulus on the rat and the
influence of analgesic treatment . Br Vet J., 149:515-25, 1993

10.

Morton D.B., Griffiths P.H.M.: Guidelines on the recognition of pain,

distress and discomfort in experimental and an hypothesis for assessment.
Veterinary Record, 116: 431-436. 1985

11.

Short CE, van Poznak A.: Animal pain. New York, Churchill
Livingstone, 1992 Van Loo PL, Everse LA, Bernsen MR, et al: Analgesics in
mice used in cancer research: reduction of discomfort? Lab Anim
Oct;31(4):318-25.1997

12.

Moote C. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the

management of postoperative pain. Drugs 1992; 44 (suppl 5):14-29.

13.

Nuutinen LS, Laitinen JO, Salornaki TE. A risk-benefit apraisal of

injectable NSAIDs in the management of postoperative pain. Drug Safety
1993; 9: 380-93.

33

14.

Snchez JA, Bella S. Opiceos. En: Urieta A. Protocolos de

analgesia postoperatoria. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. 1997. Pg. 3138.

15.

Bada A, Baos JE. Frmacos bloqueantes de la placa motriz y

bloqueantes ganglionares. En: Fl- rez J. Farmacologa Humana. 3 ed. Ed

Masson S.A. 1997. Barcelona. Pg. 277-93.

16.

Hurl MA. Frmacos anestsicos generales. En: Fl- rez J.

Farmacologa Humana. 3 ed. Ed Masson S.A. 1997. Barcelona. Pg 447488.

17.

. Garrido I, Vara A. Evaluacin preanestsica del paciente quirrgico.

Manual de anestesiologa. Muriel C. Ed. ELA. 1997.

18. Stevens DS, Edwards WT: Management of pain in the critically ill: Rippe JM,
Irwin RS, Sink MP, Serra FB: Intensive care medicine, 3 ed, chap. 167.
Little brown, 1996.
19. Muriel-Villoria C, Madrid-Arias JL: Estudio y tratamiento del dolor agudo y
crnico. Tomo I. pp 358.359. Ed. ELA. Madrid 1994.
20. https://es.scribd.com/doc/218261931/Analgesicos-Mayores-y-Menores.
21. http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca15se01sb06