MINSA

IGSS

RED SALUD
LIMA ESTE
METROPOLITANA

CENTRO DE
SALUD
CHANCAS DE
ANDAHUAYLAS

Ao de la consolidacin del Mar de

Grau

RED DE SALUD LIMA ESTE METROPOLITANA

MICRORED SANTA ANITA
CENTRO DE SALUD CHANCAS DE ANDAHUAYLAS

PLAN DE TRABAJO PARA AL ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PRIMERA FASE
AUTOEVALUACION INTERNA DEL C.S. CHANCAS DE
ANDAHUAYLAS 2016

COMIT DE ACREDITACION DEL CENTRO DE SALUD

CHANCAS DE ANDAHUAYLAS.

Dr.. JIMMY RENE CHOQUE CHOQUE

Dr. HECTOR LLUEN LLUEN
C.D. JULIO ALVA GADEA
LIL. OBST. ESTELA YUNCAJALLO
LIC. ENF. NOEMI SANDOVAL CASTRO
LIC. NUT. OLGA TEODORO INOCENTE
Q.F. ESTHER MEJIA MAJERHUA

AO 2016

PLAN DE TRABAJO AUTOEVALUACION INTERNA PARA LA ACREDITACION DEL

CENTRO DE SALUD CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016.
I. INTRODUCCION:
En el marco del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, la acreditacin es una
de las metodologas ms importantes del componente de garanta y mejoramiento de
la calidad, que comprende este sistema.
Entendemos por acreditacin, el proceso de evaluacin peridica que tiene el
propsito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin
y el desarrollo armnico de los servicios de un establecimiento de salud; y que est
basada en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores
clave de la atencin de la salud; y que se enfoca en la evaluacin de algunos
elementos de estructura, de una amplia gama de procesos y de algunos resultados.
Su finalidad es garantizar a los usuarios y al sistema de salud, que los
establecimientos de salud cuentan con recursos y capacidades para brindar servicios
de salud con calidad, y contribuye as a mitigar las fallas atribuibles a la atencin de
salud.
Por lo tanto, la acreditacin resulta en una calificacin obtenida por un
establecimiento de salud luego de haberse sometido a una evaluacin externa de un
tercero calificado y al anlisis de un cuerpo independiente quien niega o confiere
dicha calificacin. La evaluacin busca evidencias de que el establecimiento de
salud cumple con elementos de estructura, distintos a los de equipamiento e
infraestructura, as como, cumple con desplegar procesos y alcanzar resultados
deseados por el sistema de salud vinculados a la calidad de la atencin de la salud.
A su vez, el proceso de acreditacin busca que el establecimiento de salud se
someta sosteniblemente a procesos de mejoramiento continuo de la calidad en todas
sus funciones y procesos.
La acreditacin es slo un instrumento que expresa las convicciones del ente rector
en salud en cmo debera producirse la atencin de la salud en el Per, sin importar
la naturaleza jurdica del prestador, ni la capacidad resolutiva, cuantitativa o
cualitativa, ya que se trata de que los prestadores opten por velar por una prestacin
estandarizada de servicios de salud en sus diversos componentes y de esa manera
brindar garantas explcitas a los usuarios que las decisiones clnicas, no clnicas y
preventivo-promocionales se manejan bajo ciertos atributos de calidad y que stos
deben ser percibidos por los usuarios y verificados por un tercer actor evaluador y
as poder utilizar los servicios de salud con confianza por parte del usuario y con
seguridad por parte del prestador.
El proceso de acreditacin de establecimientos de salud est compuesto por dos
fases: (1) autoevaluacin, de carcter obligatorio, y (2) evaluacin externa, de
carcter voluntario.
Los estndares establecidos en el instrumento de acreditacin permiten orientar la
evaluacin intencionada de aspectos determinantes de la prestacin de la salud que
influyen en el resultado de la prestacin, desde una perspectiva de la calidad. Los
estndares de evaluacin tienen un alcance integral del establecimiento de salud y
estn basados en el enfoque de procesos, principal herramienta de los ciclos de
mejoramiento continuo. Su correcta aplicacin est a cargo de equipos tcnicos
PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

calificados de evaluadores internos y externos, previamente formados, controlados y

evaluados, quienes realizan la evaluacin de acuerdo a una metodologa y
periodicidad determinadas, a fin de permitir una evaluacin continua de la calidad.
Es as, que la acreditacin de establecimientos de salud se inicia con la fase de auto
evaluacin, a cargo de evaluadores internos, con competencias demostradas; y
concluye con la evaluacin externa, a cargo de evaluadores externos.
Posteriormente se expide un Informe Tcnico de carcter institucional que se enviar
al Comit Sectorial de Acreditacin de Salud, nacional y/o regional, quien decidir si
confiere o niega la acreditacin al establecimiento de salud y resultar en la emisin
de una Resolucin Ministerial/Presidencial.
El Ministerio de Salud del Per actualiza la norma de acreditacin de
establecimientos de salud en virtud a la competencia brindada por la Ley General de
Salud, vigente desde el ao 1997, que declara que la proteccin de la salud es de
inters pblico, y otorga al Estado la responsabilidad de regularla, vigilarla y
promoverla; adems de, promover las condiciones que garanticen una adecuada
cobertura de prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente
aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.
II. JUSTIFICACION:
La Red Lima Este Metropolitana, a travs de la Microred Santa Anita viene
impulsando procesos de mejora de gestin de la calidad en los diversos
establecimientos de salud de su Jurisdiccin. Asimismo se ha considerado como
uno de los indicadores de gestin para el presente ao, es la de impulsar la auto
evaluacin en los establecimientos de salud de los niveles I-2 al I-4, como paso
previo a la evaluacin externa y la acreditacin.
El Centro de Salud Chancas de Andahuaylas de categora I-3 considera de suma
importancia la Autoevalaucion interna, porque permitir evidenciar las deficiencias en
los procesos y resultados en los servicios que presta, y poder plantear las
estrategias mas adecuadas que permitirn superar las deficiencias en un tiempo
prudente, y posteriormente solicitar al equipo de evaluadores externos del Ministerio
de salud para la evaluacin respectiva, lo que se traducir en la emisin de un
Informe Tcnico de carcter institucional que ser enviada al Comit Sectorial de
Acreditacin de Salud, quien decidir si confiere o niega la acreditacin.
III.- ALCANCE:
La auto evaluacin ser de carcter obligatorio en el Centro de Salud Chancas de
Andahuaylas y se aplicara estrictamente a los diversos macroprocesos de
aplicacin segn categora I-3.
IV.- BASE LEGAL:
Ley N 26842, Ley General de Salud.
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.
PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

 Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales.
Ley N 27444, Ley General de Procedimientos Administrativos.
D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Ministerio de Salud.
D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios
Mdicos de Apoyo.
D.S. N 016-2001-SA- Reglamento de la Ley N 27604.
R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin
de la Calidad en Salud.
R.M. N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica
MINSA/DGSP/V.01 Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

021-

R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de

Organizacin y Funciones de los Hospitales.
R.M. 111-2005/MINSA, que aprueba los "Lineamientos de Poltica de Promocin de
la Salud".
R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la Organizacin y
Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de
Salud.
R.M. N 597-2006/MINSA que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-v.02 Norma
Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
R.M. N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de
Gestin de la Calidad del Programa Nacional de Hemoterapia y Banco de Sangres
(PRONAHEBAS)
R.M. N 179-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Vigilancia
Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias.
R.M. N 753-2004/MINSA, que aprueba la "Norma Tcnica de Prevencin y Control
de Infecciones Intrahospitalarias"
R.M. N 510-2005, que aprueba el Manual de Salud Ocupacional
R.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de
atencin integral (MAIS)"
R.M. N 996-2005/MINSA, que aprueba el "Compendio de Guas de Intervenciones
y Procedimientos de Enfermera en Emergencias y Desastres"
R.M. N 194-2005/MINSA, que aprueba la Directiva N 053-05-MINSA-OGDN-V.01.
"Organizacin y Funcionamiento de las Brigadas del Ministerio de Salud para
Atencin y Control de Situaciones de Emergencias y Desastres"
R.M. N 974-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/MINSA-V01, Procedimiento para la elaboracin de planes de respuesta frente a
emergencias y desastres
PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

 R.M. N 768-2004/MINSA, que aprueba la Directiva "Procedimiento para la

elaboracin de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres"
R.M. 511-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia
en Pediatra.
R.M. 516-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia
del Adulto.
R.M. N 776-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de la Historia Clnica de
los establecimientos de salud del sector pblico y privado
R.M. 423-2001-SA/DM, que aprueba el Manual de Procedimientos de Admisin
Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin"
R.M. N 751-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud
VII.- OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:
Identificar el nivel de cumplimiento de los estndares para la aplicacin de los
diversos macro procesos en nuestro Centro de salud Chancas de Andahuaylas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar el nivel alcanzado de los procesos de orden gerencial (relacionado con las decisiones para garantizar un rumbo adecuado en el
manejo de los grandes recursos y objetivos institucionales).

Determinar el nivel alcanzados de los procesos de orden prestacional

(relacionado con el desarrollo de razn de ser de la organizacin: prestar
servicios de salud en prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin).

Determinar el nivel alcanzados de los procesos de orden de apoyo

(relacionados con las actividades complementarias muy necesarias para que
los anteriores procesos de cumplan).

Elaborar un informe tcnico que sistematice los logros alcanzados y las

sugerencias para superar las deficiencias encontradas.

VIII.

METODOLOGA:
El equipo de evaluadores internos utilizara diversas tcnicas tales como:
verificacin de documentos, observacin directa, entrevistas, muestras,
encuestas y auditorias, todo ello orientado a evidenciar y/o verificar los
criterios de evaluacin de la lista de estndares.

IX.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS.

PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

a. Organizacin:

Medico Jefe del Centro de Salud Chancas de Andahuaylas.

Responsables de servicios y Estrategias Priorizadas
Evaluador lidere
Equipo de evaluadores Internos.

b. Recursos Logsticos:
Recursos para la Autoevaluacin:
o
o
o
o
o

Manuales de listado de estndares de acreditacin

Manuales de gua del evaluador para la acreditacin de Servicios de
Salud.
Anexo 8, listas de chaqueo
1 Equipos de Cmputo, con aplicativo para la acreditacin.
Oficina para las reuniones tcnicas.

Recursos humanos:

o
o
o

Coordinador de equipo de trabajo

Evaluador lder
Equipo de evaluadores internos

Fecha y Horario:
Mes: Mayo 2015
Das: del 01 al 30 de Mayo 2016

X.

RESPONSABLES DEL PROCESO DE CREDITACION

. CRONOGRAMA. (Ver Anexo)

PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALU

ACTIVIDADES

RESPONSABLE

Reuniones del equipo evaluador para elaboracin del Plan y designacin

de evaluador lider

DR. LLUEN

Designacin de responsables por cada macroproceso

DR. LLUEN

Presentacin del Plan a la direccin

Reunin de trabajo con el equipo evaluador, anlisis final del Listado de
Estndares de Acreditacin

DR. LLUEN

Presentacin del Plan a Jefes de Servicio, personal

1
0

1
1

1
2

DR. LLUEN
DR. LLUEN

MACROPROCESOS
Direccionamiento

DR. LLUEN

Gestin de recursos humanos

LIC. NOEMI

Gestin de la calidad
Manejo de riesgo de atencin

LIC. ANA HUAPAYA

DR. JULIO ALVA

Emergencias y desastres

LIC. NOEMI

Control de la gestin y prestacin

LIC NATALIA

Atencin ambulatoria

LIC. ESTELA

Atencin extramural

DRA. JENNY

Atencin de hospitalizacin
Atencin de emergencias

LIC NOEMI

Docencia de investigacin
Atencin quirrgica
Apoyo al diagnostico y tratamiento

LIC. ESTELA

Admisin y alta

LIC. OLGA

Referencia y contrarreferencia

DR. LLUEN

Gestin de medicamentos

DR. CHOQUE

Gestin de la informacin

LIC MARGARITA

Esterilizacin, lavanderia y limpieza

Manejo del riesgo social

LIC OLGA
LIC. MARGARITA

Manejo de nutricin de pacientes

Gestin de insumos y materiales
Gestin de equipos e infraestructura
Procesamiento de datos

LIC. ANA HUAPAYA

DR JULIO ALVA
DR.LLUEN

Anlisis de resultados

DR. LLUEN, LIC ANA

Elaboracin del informe preliminar

DR. LLUEN, LIC ANA

Presentacin del informe preliminar

DR. LLUEN, LIC ANA

Revisin y correccin del informe

DR. LLUEN, DR.

CHOQUE
PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

1
3

1
4

1
5

DR. LLUEN

Entrega del informe tcnico

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVA

Macroprocesos

DIRECCIONAMIENTO
Gestin de recursos humanos
Gestin de la calidad
Manejo de riesgo de atencin

Equipos de
Evaluadores
Internos

17

DR. LLUEN

MAAN
A

LIC. ANA HUAPAYA

Control de la gestin y prestacin

LIC NATALIA

Atencin extramural

LIC. ESTELA

20

MAANA

LIC.

MAAN
A

DR.

DR. JULIO ALVA

LIC. NOEMI

19

Dr.

LIC. MARGARITA

Emergencias y desastres

Atencin ambulatoria

18

MAANA

MAANA DR.
MAANA

DR.

MAAN
A

DR.

LIC. NATALIA

MAANA

DR.

Atencin de hospitalizacin
Atencin de emergencias

LIC NOEMI

MAANA

DR.

Docencia de investigacin
Atencin quirrgica
Apoyo al diagnostico y
tratamiento

LIC. ESTELA

Admisin y alta

LIC. OLGA

Referencia y contrarreferencia

DR. LLUEN

MAANA
MAANA
MAANA

PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016

Gestin de medicamentos

DR. CHOQUE

Gestin de la informacin
Esterilizacin, lavanderia y
limpieza

C.D. YENNY

Manejo del riesgo social

LIC. OLGA

MAANA
MAANA
MAANA

LIC. MARGARITA

MAANA

Manejo de nutricin de pacientes

Gestin de insumos y materiales
Gestin de equipos e
infraestructura

LIC. ANA HUAPAYA

MAANA

DR JULIO ALVA

MAANA

PLAN DE AUTOEVALUACION C.S. CHANCAS DE ANDAHUAYLAS 2016