BAB III

LAPORAN KASUS
Nama Lengkap : DORMIAN SINAGA
Tanggal Lahir : 30/07/1984

Umur : 30 Thn

Alamat : JL. Puskesmas II GG. Sukma

No.10
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1

Jenis Kelamin :
Perempuan

No. Telepon : 081362999929

Status: Menikah

Jenis Suku : Batak

Agama : Kristian

Dokter Muda : Maha

Dokter
: dr. Andry Syahreza
Tanggal Masuk: 19 Mei 2014 jam 08:30 PM
ANAMNESIS

Alloanamnese
Automentesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Sesak nafas
Deskripsi

Hal ini dialami os empat hari. Os mengeluh sesak, semakin hari semakin

memberat, sehingga os sulit untuk tidur. Os mengeluh sesak memberat saat beraktivitas. Sesak
nafas semakin memberat ketika os berubah posisi. Os mengeluh batuk sejak satu bulan ini, dahak
sedikit dan berwarna putih. Riwayat batuk berdarah disangkal os. Riwayat muntah disangkal os.
Riwayat demam ditemui, bersifat hilang timbul, dengan suhu tertinggi 40`C dan demam turun
dengan obat penurun panas. Riwayat keringat malam ditemui. Riwayat BAK normal dengan
2000cc / 24 jam. Gangguan nyeri saat BAK disangkal os. Gangguan BAB disangkal os. Os
mengeluh borok di sendi-sendi jari dan kaki. Os sudah berobat di Poli Rheumatologi. Riwayat
DM disangkal os.
RPT : multiple sclerosis
RPO : metotrexat, metilprednisolon

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Umum :

Abdomen :

Keadaan umum compos mentis

Kulit :

Normal
Alat kelamin :

Eritema Palmaris
Kepala dan leher:

Normal, tidak ada keluhan

Ginjal dan saluran kencing :

Tidak ditemukan benjolan

Mata:

Tidak ada keluhan

Hematologi:

Normal
Telinga:

Normal
Endokrin/metabolik:

Tidak ada keluhan

Hidung:

Penurunan berat badan

Muskuloskeletal :

Tidak ada keluhan

Mulut dan Tenggorokan:

Normal
Sistem saraf:

Tidak ada keluhan

Pernapasan :

Tidak ada keluhan

Emosi :

Sesak nafas
Jantung :

Terkontrol
Vaskuler :

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

DISKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

Sedang

Berat

Gizi BB : 85 Kg, TB : 173 cm

IMT = 28.4 kg/m2 (Overweight)

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos mentis ,

Deskripsi:
Sadar, respon baik

Nadi

Frekuensi 102 x/i

Reguler, t/v: cukup

80/60 mmHg

Tekanan darah
Temperatur

Aksila: 36,0C
Frekuensi: 36 x/menit,

Pernafasan

Rektal : tdp
Deskripsi: Abdominal torakal

kesan normal

KULIT WAJAH

: Tidak ada kelainan

KEPALA DAN LEHER

: Simetris, TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-).

TELINGA

: Dalam batas normal

HIDUNG

: Dalam batas normal

RONGGA MULUT
DAN TENGGORAKAN

: Dalam batas normal

MATA

: Conjunctiva palp. inf. pucat (-), sclera ikterik(-), odema palpebra

(-)/(-)
RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm

THORAX
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Depan
Simetris
SF Ka > Ki
Sonor memendek dilapangan atas

tengah paru kanan

Auskultasi SP : Bronkial

Belakang
Simetris fusiformis
SF Ka > Ki
Sonor memendek dilapangan atas
tengah paru kanan
SP : Bronkial

ST : Ronki basah pada lapangan

ST : Ronki basah pada lapangan

atas tengah paru kanan (+)

atas tengah paru kanan (+)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas

: ICR III Sinistra

Kanan : linea sternalis dextra

Kiri

: 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, ICR V

Jantung : HR : 102x/i, reguler, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel

Perkusi

: Timpani, Pekak beralih (+)

Auskultasi

: Peristaltik (+) N
LAB DARAH

INGUINAL

KEMIH

Hb

11.50 gr%

Leukosit

17.70/mm3

LED

35mm/jam i

Eritrosit

3.69/mm3

Ht

34.80%

Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior: Tidak ada kelainan
Inferior : Tidak ada kelainan
NEUROLOGI:

Warna

Kuning
keruh

Reduksi

+1

Protein

+4
-

Refleks Fisiologis (+) Normal

Hitung jenis

Reflek Patologis (-)

Neutrofil

74.10

Bilirubin

Limfosit

13.30

Urobilinogen +

Monosit

11.50

Eosinofil

0.80

Eritrosit

0-1/lpb

Basofil

0.300

Lekosit

>50/lpb

Silinder

2-3/lpb

Epitel

+/lpb

BICARA
Dapat berkomunikasi
baik

RESUME DATA DASAR

Sedimen

(Diisi dengan Temuan Positif)

NamaPasien :Hermanto Siahaan
1. KELUHAN UTAMA :Sesak nafas

No. RM : 00.59.36.98

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Hal ini dialami os 4 hari ini. Os mengeluh
sesak nafas dan memberat saat beraktivitas. Sesak nafas semakin memberat ketika os
berubah posisi. Riwayat penyakit multiple sklerosis ditemui pada os sejak 1 tahun ini.
Riwayat pengobatan adalah metotrexat dan metilprednisolon.

RENCANA AWAL
No. RM
5
9
3
6
9
8
Nama Penderita : Hermanto Siahaan
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah
1.

- sesak
nafas

Rencana
Diagnosa
- urinalisa
- feses rutin
- foto thorax
PA
- kultur
sputum/ST,
BTA DS 3x
- kultur
darah/si
- procalcitonin

RencanaTerapi

- IVFD NaCl 0.9%

20gtt/I (makro)
- inj ceftriaxone 2gr/ 24
jam
- gentamycin 240mg /
24jam
- GG tab 3x1
- Paracetamol 3x500mg

Tanggal

19/5/2014

-Sesak
nafas

Sens : Compos
Mentis
TD : 80/60 mmHg
Pols :100x/i
RR :26x/i
T :36.5C
Darahrutin :
Hb : 9,70
Ery :3.75
Leu :12.79
Trombo :317
Ht :30.00
MCV :80.00
MCH :25.90

Rencana
Monitoring
- Klinis
- Laboratorium

Rencana Edukasi
Menerangkan dan
menjelaskan
keadaan,
penatalaksanaan
dan komplikasi
penyakit pada
pasien dan
keluarga

P
Terapi
Diagnostik
Sepsis
- Tirah baring
ec
- O2 2-4 mgl/i
Pneumo
- Diet MB
nia
rendah protein
Multiple
- IVFD NaCl
sklerosis
0.9L 30gtt/I
(makro)
- inj ceftriaxone
2gr/ 24 jam
- inj
gentamycin
240mg/24jam
- GG tab 3x1
- PCT 3x500mg

MCHC :32.30
E/B/N/L/M :
0/0,1/84.1/10.2/5.

Laporan kasus
Batas JantungRelatif:Atas : ICR III Sinistra
Kanan : Linea sternalis dextra
Kiri : 1 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra, ICR V
Jantung : HR : 102x/I, regular, desah (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: Soepel

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) N

PINGGANG
Tapping pain (-) ballottement (-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS
Superior : edema (-), pucat (-)
Inferior : edema (-), pucat (-)
ALAT KELAMIN
Dalam batas normal
NEUROLOGI
Refleks Fisiologi (+) Normal
Refleks Patologis (-)

BICARA
Dapat berkomunikasi baik