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RESUMO
Bruna Rafaela Marques Fernandes1
Norma Guimares Marshall1
Correspondncia
Norma Guimares Marshall
SQSW 103, bloco E, apartamento 606.
Sudoeste, Braslia-DF. 70670-305, Brasil.
norma.guimaraes@terra.com.br
Recebido em 04/junho/2013
Aprovado em 06/agosto/2013
39
ABSTRACT
Introduction: in Brazil, there are currently over 90 thousand patients
on dialysis. The morbidity and mortality remain high, mainly due to
malnutrition. It is essential that patients be monitored as to their nutritional status, for early nutritional intervention. Despite the importance of nutritional assessment, there is no ideal protocol for patients on
dialysis.
Objective: to identify, through literature review, subjective methods of
nutritional assessment for patients on hemodialysis, as well as their correlation with objective parameters.
Methods: there was a search for articles published from 1999 to 2012,
using key words in accordance to Health Sciences Descriptors (DeCS),
in English and Portuguese. The selected articles contained at least one
of the descriptors in the title and / or abstract, and evaluated at least one
of three chosen methods of subjective nutritional assessment.
Results: the Subjective Global Assessment (SGA) found average prevalence of 65% of well nourished and had good correlation with objective
parameters. This method had 100% sensitivity and 59% specificity. The
Modified SGA rated 95% of patients as slightly malnourished and had
better correlation with objective parameters compared to SGA. The 7
Point SGA classified 71% as well-nourished and had good correlation
with anthropometric and biochemical parameters.
Conclusion: the review shows that the three methods correlate well
with objective parameters used to assess nutritional status of patients
on hemodialysis. The results suggest that the Modified SGA has greater
sensitivity and better correlation with objective parameters.
INTRODUO
A Doena Renal Crnica (DRC) pode ser definida como uma sndrome clnica caracterizada pela
perda lenta, progressiva e irreversvel da funo
renal. A DRC pode ter diversas causas, como Diabetes Mellitus, hipertenso arterial, tabagismo e
obesidade. Os quadros clnicos mais comuns so
uremia e acidose metablica, que podem ser reduzidas pelo tratamento conservador ou dialtico.
O nmero de brasileiros nos diferentes estgios
pr-dilise da DRC no conhecido com exatido, porm, estima-se que cerca de 2,9 milhes
indivduos apresentam apenas um tero ou menos da taxa de filtrao glomerular dos indivduos
normais.
40
A prevalncia de pacientes em dilise no Brasil dobrou na ltima dcada. Existem atualmente, mais
de 90 mil pacientes em tratamento dialtico, sendo a maior parte destes por hemodilise4. O tratamento de hemodilise um processo de filtragem
e depurao artificial de substncias txicas ao organismo, em que o plasma urmico do paciente
colocado em contato com o lquido de dilise
(dialisato), para substituio da funo renal e manuteno do equilbrio cido-bsico. Nesse contato ocorre uma troca de solutos acumulados e gua,
causando a perda de nutrientes importantes, que
depleta o estado nutricional e agravam o prognstico do paciente5.
Apesar dos avanos no tratamento da DRC, a morbimortalidade permanece elevada, pois esta leva a
uma srie de manifestaes clnicas que incluem
anemia, intolerncia glicose, osteodistrofia e
doenas cardiovasculares6. Sabe-se que o tempo
de dilise diretamente proporcional mortalidade de pacientes dialticos, em grande parte devido
desnutrio7, que uma condio bastante comum no paciente com DRC. Entre 10 e 70% destes pacientes apresentam algum grau de depleo
do estado nutricional8. Isso se deve principalmente aos sintomas gastrintestinais, como nuseas,
vmitos e anorexia, causados pela toxicidade urmica, bem como aos distrbios no metabolismo
protico e energtico, que elevam o catabolismo9.
Para reduzir a morbimortalidade nessa populao,
essencial que os pacientes sejam constantemente
acompanhados quanto ao estado nutricional, para
interveno dietoterpica precoce. Porm, no
existe um protocolo ideal de avaliao nutricional para pacientes com DRC, pois muitos parmetros antropomtricos e bioqumicos podem estar
alterados nesses pacientes, devido ao quadro de
inflamao crnica, reteno hdrica e desequilbrio cido-bscico, por exemplo5. Sabe-se que
uma associao de mtodos objetivos e subjetivos
pode ser mais eficaz para o rastreamento desde
deficincias subclnicas de nutrientes at a desnutrio grave.
A Avaliao Subjetiva Global (ASG), criada por
Detsky et al.. uma ferramenta muito utilizada para avaliao nutricional de indivduos hospitalizados e recomendada pela National Kidney
Foundation para pacientes renais. Entretanto, sua
confiabilidade pode ser um pouco reduzida pelo
fato de considerar apenas 3 classificaes e de unir
em uma s os diagnsticos de desnutrio leve e
desnutrio moderada11. Dessa forma, o diagnstico pode no refletir o estado nutricional do paciente de forma fidedigna. Na tentativa de reduzir
essa limitao, foram criadas outras verses da
ASG, como a ASG Modificada (ASGm), criada especialmente para pacientes dialticos, e a ASG de 7
pontos. Desde ento, estudos tm sido realizados
com o objetivo de identificar o melhor mtodo de
avaliao nutricional para essa populao11.
41
Pesquisa Geral
N = 19.211
Conter ao menos 2 descritores
N = 1433
artigos
Anos de publicao: 1999 a 2011
N = 802
artigos
Somente estudos com ASG, ASGm e/
ou ASG de 7 Pontos
Resultado Final
N = 11 artigos
Figura 1.
Organograma de pesquisa bibliogrfica
Tabela 1.
Estgios da DRC conforme Taxa de Filtrao Glomerular
Estgio
Taxa de Filtrao
Glomerular
Grau de Insuficincia
Renal
>90
60-89
Insuficincia leve ou
funcional
30-59
Insuficincia moderada
ou laboratorial
15-29
Insuficincia severa ou
clnica
<15
Insuficincia terminal ou
dialtica
A progresso da DRC leva desnutrio, no somente pela ingesto alimentar reduzida, mas tambm pela perda de nutrientes na dilise, acidose
metablica, resistncia insulnica, inflamao e
catabolismo da prpria doena12. A acidose metablica causada pela uremia propicia a degradao
de protenas corporais e a oxidao de aminocidos, bem como uma menor sntese de albumina
e balano nitrogenado negativo. A depleo protico-energtica, por sua vez, ocasiona uma piora
da funo renal, pois dificulta a eliminao de sais
e cidos, reduz o fluxo da circulao nos rins, diminui a taxa de filtrao glomerular e tambm a
capacidade de concentrao da urina13.
A hemodilise, apesar de retirar os metablitos txicos que circulam em excesso, tambm depleta
a concentrao plasmtica de aminocidos. Como
forma de compensao, o organismo promove a
protelise muscular. Outro fator que influencia a
depleo muscular o prprio contato do sangue
do paciente com o dialisato, que causa uma resposta inflamatria.
Mtodos objetivos de avaliao nutricional
A desnutrio se mostra bastante comum no paciente com DRC, atingindo de 40% a 80% dos indivduos que fazem tratamento com hemodilise.
A triagem e avaliao nutricionais so, portanto,
essenciais no tratamento dessa populao, com o
objetivo de prever a melhora ou piora do estado
nutricional, pois este se reflete diretamente na eficcia do tratamento.
A triagem nutricional um mtodo de rastreamento que tem como objetivo identificar possveis deficincias nutricionais, desnutrio ou o risco de
desenvolver desnutrio durante a internao do
paciente. Sua importncia reconhecida pelo Ministrio da Sade, que tornou obrigatrio o desenvolvimento e implantao de protocolos de triagem nutricional para os pacientes hospitalizados
pelo Sistema nico de Sade. O paciente identificado com risco nutricional deve ser submetido
a uma avaliao nutricional completa, de modo a
embasar a conduta e interveno nutricional14.
Inexiste consenso na literatura quanto ao melhor
mtodo a ser empregado, pois a maioria tem limitaes na utilizao com a populao em hemodilise. Tanto as medidas antropomtricas quanto os parmetros bioqumicos podem apresentar
alteraes que ocorrem naturalmente na doena,
sem necessariamente demonstrar comprometimento nutricional e, por isso, devem ser interpretadas com cautela. A recomendao atual a combinao de mtodos, que inclua histria alimentar,
exame fsico, medidas antropomtricas e exames
bioqumicos. Dentre os mtodos objetivos de ava-
liao nutricional esto as medidas antropomtricas, como peso e altura, para clculo do IMC,
dobra cutnea do trceps (DCT), circunferncia
do brao (CB) e circunferncia muscular do brao
(CMB). ,A dobra cutnea do trceps e a circunferncia do brao permitem verificar a adequao
da gordura corporal e acompanhar suas possveis
mudanas, alm de terem boa reprodutibilidade
entre diferentes examinadores13. J a CMB, obtida
a partir dos valores de CB e DCT, permite avaliar
as reservas de tecido muscular. Devem ser usadas referncias corrigidas para idade e sexo, visto
que existem diferenas na composio corporal
de diferentes grupos populacionais. Nos estgios
finais da DRC a perda da funo renal contribui
para reteno hdrica e surgimento de edema, que
por sua vez altera as medidas antropomtricas.
Por essa razo, o peso deve ser sempre corrigido
quando h presena de edema, para que o IMC, e
consequentemente, o estado nutricional no seja
superestimado.
Com relao aos exames bioqumicos, a concentrao de protenas plasmticas, como a albumina,
indica a sntese protica, realizada principalmente
no fgado, e geralmente indicadora do prognstico do paciente. A creatinina tambm um marcador importante do estado nutricional e, quando
encontrada em valores reduzidos, pode refletir
depleo de massa muscular ou ingesto proteica
insuficiente, alm de ser associada maior mortalidade de pacientes em hemodilise8.
Mtodos subjetivos de avaliao nutricional
Existem ainda os mtodos subjetivos de avaliao
nutricional, que contam sobretudo com a avaliao clnica e subjetiva do profissional de sade,
em detrimento a parmetros quantitativos aferidos por instrumentos ou aparelhos especiais. A
ASG.10, um mtodo subjetivo de avaliao nutricional criado para verificar o estado nutricional
de pacientes hospitalizados e prever desfechos
clnicos associados nutrio, como infeco e
mortalidade. Consiste em um formulrio de fcil
aplicao, com 6 critrios de avaliao:
a)
43
Tabela 2.
Parmetros de classificao dos itens contemplados na ASG
Itens avaliados
Peso (ltimos 6
meses)
Perda < 5%
Perda > 10% com ganho no
ltimo ms
Perda 5-10%
Perda > 10% com recuperao evidente
Ingesto Alimentar
Sintomas Gastrointestinais
Fadiga e fraqueza
Gordura Subcutnea
Nenhuma perda
Grande perda
Massa
Muscular
Tabela 3.
Estudos comparativos de mtodos de avaliao nutricional para pacientes dialticos
Autor / Ano
Objetivo
Beghettoet al.
- 2009
Comparar a acurcia de
mtodos de avaliao nutricional em prever desfechos
clnicos (bito, infeco e
tempo de internao) de
adultos hopitalizados.
434 pacientes
IMC, %PPR, ASG de Detsky,
albumina srica e contagem
total de linfcitos
Avaliar a concordncia
interobservador de medidas
antropomtricas e avaliao
nutricional subjetiva.
102 pacientes
PA, PU, Altura, CB, DCT, %PPR,
IMC, CMB e ASG de Detsky
Verificar a prevalncia
de desnutrio em pacientes
em HD por meio de diferentes mtodos de avaliao
nutricional.
58 pacientes
ASG (Detsky e Modificada),
IMC, %PI, DCT, CB, CMB, albumina pr-dilise, ngulo de
fase e percentual de massa
celular corporal (MCC).
15 pacientes
Antropometria, ASG de 7
pontos, albumina plasmtica
e consumo alimentar.
Beghettoet al.
- 2007
Amostra / Mtodos
Resultados Relevantes
Verificar a sensibilidade
e especificidade de diferentes mtodos de avaliao
nutricional.
60 pacientes
ASG, NRI, Classificao de
Gassul e Instant Nutritional
Assessment (INA)
65 pacientes em HD
ASG (padro ouro), Malnutrition Universal Screening Tool,
ASG-PPP, aperto de mo,
antropometria e exames
bioqumicos.
45
Autor / Ano
Objetivo
Amostra / Mtodos
Resultados Relevantes
Cooper et al.
- 2002
76 pacientes em dilise
Foi feito o NCT e ASG em cada
paciente.
Houve forte correlao da classificao A da ASG com nveis adequados de NCT porm no ocorre o
mesmo com as classificaes B e C.
Jones,
Wolfenden e
Wells 2004
72 pacientes
ASG (de Detsky e de 7
pontos), antropometria, dirio
alimentar de 3 dias, albumina
srica, ureia, nPCR, e Escore
Nutricional Composto.
41 pacientes em dilise
ASG de Detsky e ASG Modificada
Peso seco, DCT, DCB, CB,
CMB e IMC + Exames bioqumicos
Steiberet al.
2004
Verificar a validade e
confiabilidade da Avaliao
Subjetiva Global de 7 pontos
para pacientes dialticos.
76 pacientes em HD
ASG de 7 pontos.
Concordncia inter-observador =
54%.
A validade do mtodo foi confirmada
pela relao estatisticamente significante da ASG de 7 pontos com IMC
e albumina.
Visseret al.
1999
Verificar a confiabilidade e
reprodutibilidade da ASG
de 7 pontos para pacientes
dialticos.
22 pacientes em dilise
ASG de 7 pontos, exames e
antropometria.
IMC: ndice de Massa Corporal; PA: peso atual; PU: peso usual; %PPR: porcentagem de perda ponderal recente; CB: circunferncia do
brao; CMB: circunferncia muscular do brao; DCT: dobra cutnea do trceps; DCB: dobra cutnea do bceps; ASG: Avaliao Subjetiva Global; ASGm: Avaliao Subjetiva Global Modificada; DEP: Desnutrio Energtico-Protica; ASG-PPP: Avaliao Subjetiva Global
Produzida pelo paciente; NCT: Nitrognio Corporal Total; HD: hemodilise; MCC: massa celular corporal; TI: tempo de internao; NRI:
NutritionalRiskIndicator; nPCR: Taxa de Catabolismo Protico;
Em estudo de Oliveira et al.5, feito com pacientes com DRC submetidos a hemodilise, cerca
de 60% foram classificados pela ASG como bem
nutridos. Por outro lado, pela ASG Modificada,
94,8% da amostra foi classificada com desnutrio
leve, similar ao encontrado por Calado et al.8 O
estudo tambm avaliou a correlao entre os diferentes mtodos de avaliao nutricional, incluindo parmetros antropomtricos, demonstrando
boa correlao entre a ASGm e CB, CMB, DCT e
albumina srica.
No estudo, foi observada uma desvantagem da
tcnica adaptada ao renal, pois todo paciente que
est em dilise por tempo superior a 2 anos obtm um escore de no mnimo 9 pontos, mesmo
que os outros parmetros da histria clnica e do
exame fsico sejam normais, o que j o classifica
46
47
correlao com os parmetros objetivos comumente utilizados para avaliao nutricional de pacientes com DRC em hemodilise. Os resultados
encontrados sugerem que a ASG Modificada tem
maior sensibilidade e melhor correlao com dados objetivos quando comparada aos outros dois
mtodos estudados.
Entretanto, algumas limitaes, como a heterogeneidade das populaes e amostras estudadas, a
falta de treinamento dos examinadores e ausncia
de dados relacionados a sensibilidade e especificidade dos mtodos, dificulta a comparao.Dessa
forma, so necessrios mais estudos de validao
com esses mtodos, incluindo amostras homogneas e representativas da populao dialtica atual,
em especial, estudos de meta-anlise. Na ausncia
de um mtodo considerado como padro-ouro
para avaliao nutricional de pacientes com DRC,
recomenda-se utilizar um dos mtodos subjetivos
em conjunto com parmetros antropomtricos e
laboratoriais.
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