Anestesia en Oftalmologia

E 36-620-E-30
Anestesia en oftalmologa
J.-P. Haberer, C. Obstler
En ciruga oftalmolgica del adulto, la anestesia locorregional ocupa un lugar
preponderante. Para efectuar una anestesia locorregional en condiciones de seguridad es
necesario conocer bien la anatoma y la fisiologa ocular. Casi toda la ciruga del
segmento anterior se lleva a cabo con anestesia locorregional, y cada vez ms
intervenciones del segmento posterior se efectan con esta modalidad anestsica. La
tcnica de referencia es la anestesia peribulbar, que ha sustituido de forma progresiva a
la anestesia retrobulbar. Las complicaciones de la anestesia peribulbar son infrecuentes;
las dos ms graves son la difusin de los anestsicos locales hacia el sistema nervioso
central y la perforacin del globo ocular. Existen numerosas tcnicas, de las cuales las
ms corrientes son la anestesia tpica y la anestesia subtenoniana. La mayora de las
veces, el postoperatorio es simple y las complicaciones ms frecuentes son nuseas,
vmitos y dolor. La ciruga ambulatoria es el modo habitual en numerosas intervenciones
oftalmolgicas. Se describirn las especificidades de la anestesia para las principales
intervenciones oftalmolgicas, as como la estrategia anestsica de urgencia en los
traumatismos oculares.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Oftalmologa; Anestesia locorregional; Anestesia peribulbar;

Anestesia subtenoniana; Nuseas y vmitos postoperatorios
Plan
Introduccin
Bases anatmicas
rbitas
Ojo o globo ocular
Medios transparentes del ojo
Msculos de la rbita
Aponeurosis orbitaria o aponeurosis de Tenon
Prpados, msculo elevador del prpado superior
y orbicular de los prpados
Glndulas y vas lagrimales
Inervacin ocular
Vascularizacin
2
2
3
3
3
4
Fisiologa de la presin intraocular

Formacin y drenaje del humor acuoso
Variaciones de la presin intraocular
6
6
6
Reflejo oculocardaco
Anestesia para ciruga oftalmolgica

Valoracin preanestsica
Pruebas complementarias
Casos especiales
Premedicacin
Tcnicas anestsicas
Perodo postoperatorio
Anestesia-Reanimacin
4
4
5
5
9
9
9
9
10
10
18
Distintos tipos de ciruga

Catarata
Glaucoma
Otras intervenciones del segmento anterior
Ciruga vitreorretiniana
Vas lagrimales
Prpados
Melanomas uveales
Ciruga de exresis del globo ocular
Estrabismo
Traumatismos oculares y orbitarios
19
19
20
20
20
21
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23
23
23
Conclusin
24
Introduccin
La anestesia para la ciruga oftalmolgica atae tanto
a los nios como a los adultos. La anestesia para la
ciruga oftalmolgica peditrica se trata en otro artculo [1]. En el adulto, las cirugas por catarata, glaucoma o
desprendimiento de retina representan la mayora de las
intervenciones. La ciruga oftalmolgica es bsicamente
una ciruga programada, a veces semiurgente, hecho que
facilita la consulta anestsica a distancia del acto. La
anestesia en oftalmologa es fcil de implementar y no
requiere tcnicas o monitorizaciones complejas. Sin
embargo, el conocimiento preciso de la anatoma y de
la fisiologa ocular es un requisito previo indispensable
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m
m
23
-5
45
42
para la prctica de una anestesia locorregional ocular en

condiciones de seguridad, as como para comprender los
objetivos esenciales de las tcnicas quirrgicas [2-5].
Las numerosas innovaciones tecnolgicas de la ciruga
oftalmolgica, como la facoemulsificacin y el perfeccionamiento de los instrumentos de microciruga y de
los adyuvantes intraoculares, influyen de forma directa
en la anestesia. Es comn afirmar que la anestesia debe
garantizar la acinesia, la analgesia y la hipotona ocular.
De estos tres objetivos, la analgesia es la ms indispensable, mientras que la acinesia depende del tipo de
prctica. Para abrir el globo ocular se requiere un tono
ocular normal, mientras que la hipertona debe evitarse.
La anestesia peribulbar se aplica casi de forma sistemtica en la ciruga del segmento anterior y, cada vez ms
a menudo, en la del segmento posterior. Las complicaciones de la anestesia peribulbar justifican el desarrollo
de otras tcnicas como, por ejemplo, la anestesia tpica
y la anestesia subtenoniana [5].
La mayora de las veces, el postoperatorio es simple y
las complicaciones ms frecuentes son las nuseas, los
vmitos y los dolores postoperatorios. Las complicaciones vinculadas a los antecedentes del paciente son
excepcionales desde que la anestesia locorregional se usa
de forma casi sistemtica, con ms razn porque el acto
no afecta a las principales funciones vitales del organismo. La anestesia locorregional proporciona al
paciente comodidad y seguridad, lo que le permite
someterse a una ciruga a una edad avanzada, aun
cuando sus funciones cardiorrespiratorias estn alteradas. La ciruga ambulatoria es la regla en numerosas
prcticas de ciruga oftalmolgica.
Figura 2. Corte horizontal de la rbita derecha y del globo

ocular. El eje visual y el eje orbitario forman un ngulo de 23. La
profundidad de la rbita es de 40-50 mm de promedio.
6 7
Bases anatmicas
rbitas
Cada rbita tiene la forma de una pirmide cuadrangular cuyas paredes interna y externa forman un ngulo
agudo de unos 45. El eje mayor de la rbita forma con
el eje visual un ngulo de alrededor de 23 (Figs. 1 y
2) [2, 3] . El volumen orbitario es de unos 26 ml de
Figura 3. Imagen anterior de la rbita y del ojo derecho.

1. Msculo recto superior (inervado por el nervio motor ocular
comn u oculomotor); 2. msculo recto lateral (inervado por el
nervio motor ocular externo o abducens); 3. msculo recto
inferior (inervado por el nervio motor ocular comn u oculomotor); 4. msculo oblicuo menor u oblicuo inferior (inervado por el
nervio motor ocular comn u oculomotor); 5. msculo oblicuo
mayor u oblicuo superior (inervado por el nervio troclear);
6. polea del oblicuo superior; 7. msculo recto medial (inervado
por el nervio motor ocular comn u oculomotor).
Figura 1. Tomografa computarizada de la rbita izquierda

(corte axial). El ecuador del globo ocular se encuentra prcticamente a la altura del borde anteroinferior de la rbita. El nervio
ptico representa el eje de la rbita. Se visualiza el cono formado
por los msculos extrnsecos del ojo.
promedio en la mujer y de 28-30 ml en el varn, y

presenta grandes variaciones interindividuales. El
volumen promedio del globo ocular o bulbo es de
6,5 ml. La distancia del borde orbitario inferior al
conducto ptico es de 42-54 mm.
En la pared superior, o techo de la rbita, adelante y
afuera se encuentra la fosa de la glndula lagrimal, y
adelante y adentro la fosita troclear, en la que se inserta
la polea del msculo oblicuo mayor (Fig. 3). La escotadura, o agujero supraorbitario, desde donde sale el
nervio infraorbitario (ramo del VI), se sita en la unin
del tercio interno y de los dos tercios externos del borde
superior.
El suelo de la rbita contiene zonas de paso para el
nervio maxilar superior y sus ramos. El agujero suborbitario (o infraorbitario), por debajo del suelo de la rbita,
Anestesia en oftalmologa E 36-620-E-30
en la vertical al agujero supraorbitario, es el punto de

salida del nervio suborbitario (o infraorbitario) (rama del
V2). El conducto nasolagrimal, de 12 mm de longitud,
comienza adelante y adentro en el suelo y pasa verticalmente hacia la fosa nasal, donde desemboca a la altura
del meato inferior.
La parte posterior de la rbita contiene tres orificios
que dan paso a los nervios y vasos del ojo y sus anexos.
El nervio ptico penetra en la rbita por el agujero o
conducto ptico. Por la hendidura esfenoidal (o fisura
orbitaria superior) pasan las venas oftlmicas y los
ramos del nervio oftlmico. Por la hendidura esfenomaxilar (u orbitaria inferior) pasa el nervio maxilar
superior.
El vrtice de la rbita corresponde a la extremidad
interna de la hendidura esfenoidal, donde se inserta el
tendn de Zinn.
1
b
2
3
a
8
5
Ojo o globo ocular

El ojo es irregularmente esfrico debido a que su parte
anterior, constituida por la crnea, sobresale como un
segmento de esfera cuyo radio es menor que el resto del
globo ocular. El ecuador es el crculo perpendicular al
eje del ojo y est situado a la misma distancia de ambos
polos. El dimetro anteroposterior o longitud axial,
medido por ecografa ocular en modo A o B, es la
distancia entre el borde anterior de la crnea y la cara
interna de la retina; mide 23 mm de promedio. Su
aumento debe tenerse en cuenta para la prctica de las
anestesias perioculares.
La pared del globo ocular, o bulbo, est formada por
tres membranas concntricas que, de fuera hacia dentro,
son la esclertica y la crnea, el cuerpo uveal (la coroides, el cuerpo ciliar y el iris) y la retina.
El contenido del globo ocular, denominado medios
transparentes del ojo, comprende el cristalino, situado
por detrs del iris, el humor acuoso que rellena el
espacio situado por delante del cristalino hasta la
crnea, y el cuerpo vtreo, situado detrs del cristalino
hasta la retina. El segmento anterior est formado por la
crnea, el cristalino, el ngulo iridocorneal y el cuerpo
ciliar. El segmento posterior incluye la esclertica, la
coroides, la retina y el cuerpo vtreo.
El limbo esclerocorneal es la zona a travs de la cual
la esclertica y los componentes del ngulo iridocorneal
se unen a la periferia de la crnea. En la parte profunda
de esta zona se encuentran el sistema trabecular y el
conducto de Schlemm, que es un conducto venoso
anular que rodea la crnea (Fig. 4). La red trabecular y
el conducto de Schlemm drenan el humor acuoso.
La coroides (vea posterior), membrana bsicamente
formada por vasos, se sita en los dos tercios posteriores
del globo ocular. Por delante, la coroides se contina
con el cuerpo ciliar. Su lmite anterior est determinado
por una lnea circular, llamada ora serrata, situada unos
6-7 mm por detrs de la crnea. El iris y el cuerpo ciliar
constituyen la vea anterior. El iris se dispone como un
diafragma vertical, circular y anterior al cristalino. Su
centro est perforado por la pupila y separa los medios
transparentes del ojo en dos cmaras, anterior y posterior. Por delante est separado de la crnea por el
ngulo iridocorneal, y por detrs lo est del vtreo por
el ngulo iridociliar. Dos msculos lisos animan la
pupila. El esfnter del iris rodea como una faja circular
el orificio pupilar. Est inervado por el parasimptico
(receptores muscarnicos de tipo M3). El msculo dilatador de la pupila es chato, de disposicin radial, y se
extiende sobre toda la superficie del iris, desde su base
hasta el borde de la pupila; est inervado por el simptico (receptores alfaadrenrgicos).
El cuerpo ciliar est unido al cristalino por la znula
ciliar (o ligamento suspensorio del cristalino), y por su
9
10
Figura 4. Segmento anterior del ojo con las cmaras anterior y

posterior y las zonas de secrecin, flujo y reabsorcin del humor
acuoso. a. Cmara anterior; b. cmara posterior; 1. conducto de
Schlemm; 2. circulacin del humor acuoso; 3. iris; 4. crnea;
5. ngulo iridocorneal; 6. msculo ciliar; 7. cristalino; 8. ligamento suspensorio del cristalino (znula ciliar); 9. procesos ciliares; 10. vasos ciliares.
base a la raz del iris. Contiene fibras musculares lisas

que forman el msculo ciliar, responsable de la acomodacin. El cuerpo ciliar contiene en su cara interna los
procesos ciliares, formados por ovillos vasculares.
Medios transparentes del ojo

Comprenden el cristalino, el humor acuoso y el
cuerpo vtreo.
El cristalino es una lente biconvexa de 4-4,5 mm de
grosor y 10 mm de dimetro. El cristalino est formado
bsicamente por una masa epitelial envuelta por una
cpsula. La parte posterior de la cpsula debe preservarse
cuando se extirpa el cristalino (ciruga de la catarata por
facoemulsificacin).
El humor acuoso es un lquido incoloro que rellena el
espacio comprendido entre la crnea y el cristalino. El
iris divide este espacio en dos cmaras, anterior y
posterior, que se comunican a travs de la pupila
(Fig. 4).
El cuerpo vtreo es un lquido viscoso que rellena la
parte de la cavidad ocular situada por detrs del cristalino. El vtreo est rodeado por la membrana hialoidea.
Msculos de la rbita
La cavidad orbitaria contiene siete msculos destinados a mover el globo ocular y el prpado superior. Estos
msculos son: el elevador del prpado superior, el recto
superior, el recto inferior, el recto lateral, el recto
medial, el oblicuo superior (oblicuo mayor) y el oblicuo
inferior (oblicuo menor) (Fig. 3).
Los cuatro msculos rectos se extienden desde el
vrtice de la rbita hasta el hemisferio anterior del globo
ocular. Nacen en el vrtice de la rbita de un tendn
comn, el tendn de Zinn, que se inserta en el esfenoides. Las bandeletas tendinosas de los msculos rectos
circunscriben dos orificios que dan paso a los nervios y
los vasos. Por el orificio interno pasan el nervio ptico
y la arteria oftlmica. El segundo orificio, llamado anillo
de Zinn, da paso a los nervios nasociliar, motor ocular
1
2
3
Figura 5. Cpsula de Tenon, membrana fibroelstica que cubre la porcin escleral del globo ocular. 1. De arriba hacia abajo:
oblicuo mayor, elevador del prpado superior y recto superior;
2. nervio ptico; 3. ventana a nivel de la cpsula de Tenon con
exposicin del espacio de Tenon. A la altura del limbo, la lnea de
puntos marca el lmita anterior de la cpsula de Tenon.
comn (III), abducens (motor ocular externo) (VI) y la

raz simptica del ganglio oftlmico o ganglio ciliar.
Los msculos rectos divergen hacia delante y se
insertan en la esclertica, por detrs del limbo. Los
cuatro msculos rectos forman por detrs del globo
ocular un cono de vrtice posterior, con intervalos
intermusculares que aumentan de anchura de atrs
hacia delante. Este cono muscular, cuya base corresponde al hemisferio posterior del globo ocular, est
ocupado por una masa adiposa atravesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. El eje del cono
est representado por el nervio ptico. Las vainas
musculares se continan por delante con la cpsula de
Tenon [2, 6].
Aponeurosis orbitaria o aponeurosis

de Tenon
El nombre de aponeurosis orbitaria o de aponeurosis
de Tenon incluye la cpsula de Tenon, que cubre la
porcin escleral del globo ocular del ojo, las vainas
musculares que envuelven los msculos de la cavidad
orbitaria, y las expansiones aponeurticas anteriores que
conectan la cpsula de Tenon y las vainas musculares a
la conjuntiva, los prpados y el borde orbitario. La
cpsula de Tenon es una membrana fibrosa cupuliforme
que cubre totalmente la porcin escleral del globo
ocular (Fig. 5). Se debe considerar como una expansin
de las vainas musculares, a las que contina. Por
delante, la cpsula de Tenon se fusiona con la conjuntiva y se interrumpe alrededor de la circunferencia de la
crnea. La cara interna de la cpsula de Tenon est
separada de la esclertica por un espacio relleno de un
tejido celular laxo, llamado espacio de Tenon (espacio
subtenoniano o episcleral). Aunque este espacio es
virtual, puede ser despegado e inyectado, especialmente
con anestsicos locales. Por atrs, la cpsula de Tenon se
fija alrededor del conducto ptico. Los tabiques o fascias
que dividen la rbita son bandas radiadas que se extienden entre el globo ocular, la cpsula de Tenon y la
rbita. De forma esquemtica, delimitan cuatro cuadrantes, uno por cada msculo recto [2, 3, 6]. Debido a
que contienen tejido celuloadiposo, estos compartimentos son variables en trminos de volumen y distensibilidad en cada persona. Cumplen un papel considerable
en la difusin de los anestsicos locales en las anestesias
perioculares. No son hermticos y los anestsicos locales
difunden con bastante facilidad de un compartimento a
otro.
El lmite anterior de la rbita es el tabique orbitario,
una membrana fibrosa que une el borde orbitario al
borde perifrico del tarso palpebral.
5
6
7
Figura 6. Vas lagrimales. 1. Conducto lagrimal superior;

2. saco lagrimal; 3. conducto de unin; 4. conducto lagrimal
inferior; 5. conducto nasolagrimal; 6. meato inferior; 7. cornete
inferior.
Prpados, msculo elevador

del prpado superior y orbicular
de los prpados
El msculo elevador del prpado superior se extiende
desde el vrtice de la rbita al prpado superior. Los
prpados superior e inferior estn separados entre s por
la hendidura u orificio palpebral. Los extremos de los
prpados se juntan para formar las comisuras o cantos
externo e interno. La piel que cubre las carnculas
recibe el nombre de pliegue cantal interno y externo. El
surco o pliegue palpebral separa la parte orbitaria de la
parte ocular del prpado.
La cara posterior de los prpados est constituida por
la conjuntiva. De la cara posterior de los prpados, la
conjuntiva se refleja sobre la cara anterior del globo
ocular para formar el fondo de saco oculoconjuntival o
frnix. La porcin ocular del prpado incluye una
lmina cartilaginosa llamada tarso. Los extremos del
tarso superior y del tarso inferior estn unidos por dos
bandeletas fibrosas, una interna y otra externa, denominadas ligamentos palpebrales.
El orbicular de los prpados es un msculo ancho,
achatado y delgado, formado por fibras concntricas
dispuestas alrededor de la hendidura palpebral. Se divide
en una parte palpebral y una parte orbitaria.
Glndulas y vas lagrimales

La glndula lagrimal principal ocupa la fosa lagrimal
del hueso frontal, en el tercio externo del techo orbitario. Los conductos excretores de esta glndula se abren
en el receso conjuntival superior por 10-14 orificios. Las
vas lagrimales se originan en el borde libre de los
prpados en los puntos lagrimales. Los conductos o
canalculos lagrimales continan a los puntos lagrimales
y llegan al saco lagrimal por el conducto de unin. Los
canalculos lagrimales corren por dentro del borde libre
de los prpados. El saco lagrimal, situado en el surco
lagrimal, se abre en el conducto nasolagrimal (Fig. 6). La
pared interna del saco lagrimal est tapizada por una
mucosa que contiene vlvulas, y entre stas la vlvula
de Hasner en la desembocadura del conducto en las
fosas nasales. Esta vlvula cumple una funcin antirreflujo. El conducto nasolagrimal se sita en un canal
seo cavado en el maxilar superior. Se abre en las fosas
nasales, en el vrtice del meato inferior, despus de
seguir un trayecto submucoso de unos 5 mm. Sin
Cuadro I.
Inervacin de los msculos extrnsecos del globo ocular y de los
msculos de los prpados.
Nervio craneal
Msculos
Oculomotor (nervio ocular comn)

(III)
Recto superior
Recto medial (interno)
Recto inferior
Nervio trigmino
Oblicuo inferior
El nervio trigmino (V), sobre todo por su ramo

oftlmico (V1), es el nervio sensitivo del ojo y de sus
anexos (Fig. 7). Antes de entrar en la rbita, el nervio
oftlmico se divide en tres ramos terminales: los nervios
nasal o nasociliar, lagrimal y frontal.
Elevador del prpado

superior
Troclear (pattico) (IV)
Oblicuo superior
Abducens (oculomotor externo) (VI)
Recto lateral (externo)
Ganglio ciliar
Facial (VII)
Ramo cigomtico superior
El ganglio ciliar u oftlmico est situado a 1 cm de la

punta de la rbita y a 1,5 cm por detrs del polo
posterior del globo ocular. Se dispone entre el nervio
ptico y la arteria oftlmica por dentro, y el msculo
recto lateral por fuera. Es un ganglio perifrico del
sistema parasimptico. De su parte anterior salen
8-10 ramos llamados nervios ciliares cortos. Su parte
posterior recibe tres races: motora o parasimptica,
sensitiva y simptica. La raz parasimptica proviene del
III par a travs del nervio del oblicuo inferior; las fibras
son preganglionares y establecen sinapsis en el ganglio
ciliar. La raz sensitiva proviene del nervio nasociliar (VI)
y transmite la sensibilidad del globo ocular. La raz
simptica contiene las fibras posganglionares que
provienen del ganglio cervical superior y transcurren
por el plexo que rodea la cartida interna. Atraviesan el
ganglio ciliar sin establecer sinapsis y alcanzan el globo
ocular por los nervios ciliares cortos.
Frontal
Orbicular del prpado
superior
Ramo cigomtico inferior
Por el contrario, el nervio troclear (IV) se encuentra

fuera del cono, y penetra el cuerpo muscular del oblicuo
superior a la altura de su cara superolateral. Esta diferencia anatmica explica por qu, en un bloqueo
retrobulbar con escaso volumen de anestsico local, el
oblicuo superior no se bloquea o lo hace de forma
tarda.
II
IV 2
Orbicular del prpado

inferior
Nervio facial
8
5
III
Figura 7. Inervacin del ojo y de los msculos extrnsecos del

ojo. II. Nervio ptico; III. nervio oculomotor; IV. nervio troclear;
V. nervio trigmino y ganglio de Gasser; 1. nervio oftlmico;
2. nervio lagrimal (ramo terminal del nervio oftlmico); 3. nervio
nasociliar (ramo terminal del nervio oftlmico); 4. nervio frontal
(ramo terminal del nervio oftlmico); 5. nervio maxilar superior;
6. ganglio ciliar (u oftlmico); 7. nervios ciliares cortos; 8. nervio
infraorbitario.
embargo, la posicin exacta de esta abertura est sujeta

a numerosas variaciones anatmicas.
El nervio temporal y el nervio cigomtico, ramos

terminales del nervio facial (VII), inervan la piel de la
frente, los msculos del entrecejo y el orbicular de los
prpados.
Inervacin simptica y parasimptica

El parasimptico interviene en la acomodacin, la
miosis y la secrecin lagrimal. Las fibras parasimpticas
discurren con el nervio oculomotor (III). La estimulacin simptica produce midriasis. Algunas fibras simpticas forman la raz simptica del ganglio ciliar y
discurren en los nervios ciliares cortos. Otras alcanzan el
nervio abducens (VI) para llegar al globo ocular a travs
de los nervios ciliares largos.
Vascularizacin
Inervacin ocular
El nervio ptico est rodeado por una prolongacin

extracraneal de los espacios subaracnoideos. Mide unos
cinco centmetros de largo. En la rbita, el nervio ptico
describe un trayecto sinuoso para facilitar los movimientos del globo ocular sin comprometer su funcin.
Los vasos intraorbitarios presentan grandes variaciones interindividuales, sobre todo las arterias; el trayecto
de las venas es ms constante. De forma esquemtica,
las arterias estn situadas en el cono muscular cerca del
vrtice de la rbita y en la parte superior de la rbita
por delante. Las venas se localizan en la periferia y por
fuera del cono muscular (Fig. 8). Al contrario de lo que
sucede en otros rganos, en la rbita las venas no
acompaan a las arterias. Al hacer una anestesia locorregional, es importante recordar que la vascularizacin
de la parte posterior de la rbita es densa, mientras que
la anteroexterna lo es menos.
Nervios de los msculos extrnsecos
Arterias
Los nervios motores de los msculos rectos y del

oblicuo inferior (III y VI) tienen un trayecto intracnico.
La arteria oftlmica, rama de la cartida interna,

penetra en la rbita junto al nervio ptico por el
Los nervios craneales II-VII inervan el ojo y sus

anexos y aseguran la visin, la motricidad, la sensibilidad y el control nervioso vegetativo (Cuadro I) (Fig. 7).
Nervio ptico
1
2
3
4
5
6
Figura 8. Arterias y venas de la rbita. 1. Vena angular; 2. vena

oftlmica superior; 3. nervio ptico; 4. arteria oftlmica; 5. arteria
central de la retina; 6. vena facial.
conducto ptico. Cruza la cara externa del nervio ptico

a 5-10 mm por delante del agujero ptico, y luego se
extiende a lo largo de la cara superior de este nervio
hasta la base de la rbita. En el 20% de los casos, la
arteria oftlmica se encuentra por debajo del nervio
ptico. La arteria central de la retina es una rama de la
arteria oftlmica; perfora el manguito dural del nervio
ptico, habitualmente a 1,25 cm del polo posterior del
globo ocular.
Venas
La vena oftlmica superior, la ms voluminosa y de
trayecto relativamente constante, sale de la parte interna
del prpado superior. Tras un trayecto intracnico,
termina en el seno cavernoso, despus de recibir la vena
central de la retina. La vena oftlmica inferior abandona
la rbita por la parte inferior de la hendidura esfenoidal.
Fisiologa de la presin
intraocular
La presin intraocular (PIO) se define como la presin
ejercida por el contenido del globo ocular sobre su
pared. La PIO normal vara entre 10-20 mmHg. Este
valor de PIO mantiene la forma del globo ocular y las
propiedades pticas de las superficies de refraccin. Un
aumento permanente de la PIO, como sucede en el
glaucoma, compromete la visin por isquemia del
nervio ptico. La PIO se determina con diversas tcnicas; la tonometra de aplanacin (tonmetro de Goldmann o de Perkins) es la que se usa con ms
frecuencia [7]. La PIO depende de tres factores:
el volumen y la distensibilidad de las estructuras
intraoculares lquidas, principalmente el humor
acuoso, el cuerpo vtreo y el volumen sanguneo
coroideo;
la distensibilidad de la esclertica;
la presin extrnseca ejercida sobre las paredes del
globo ocular por los msculos oculares y orbicular de
los prpados.
En condiciones fisiolgicas, el papel principal de
regulacin de la PIO es desempeado por el humor
acuoso y su circulacin [7, 8].
Formacin y drenaje del humor

acuoso
El volumen promedio del humor acuoso es de
0,30 ml. Se forma por ultrafiltracin plasmtica (20%) y
por secrecin activa (80%). La secrecin proviene de las

clulas epiteliales de los procesos ciliares, las cuales
contienen las enzimas (citocromo oxidasa y anhidrasa
carbnica) que facilitan el transporte activo de los iones
a travs de la barrera hematoacuosa.
El humor acuoso, formado en la cmara posterior,
pasa por la pupila hacia la cmara anterior; en el ngulo
iridocorneal atraviesa la red trabecular e ingresa en el
conducto de Schlemm (Fig. 4). El humor acuoso es
recogido luego por las venas que desembocan en las
venas episclerales.
El equilibrio entre la secrecin y la absorcin es
complejo, y depende de numerosos factores. Puede
romperse debido a factores mecnicos, hormonales,
nerviosos y farmacolgicos. El bloqueo mecnico del
ngulo iridocorneal por la raz del iris induce un glaucoma agudo, favorecido por una cmara anterior estrecha o por una catarata nuclear muy densa. El glaucoma
agudo puede desencadenarse por una dilatacin de la
pupila, que empuja el iris hacia delante. En el glaucoma
crnico de ngulo abierto, la reabsorcin del humor
acuoso est entorpecida por la modificacin patolgica
de la red trabecular.
Los agentes parasimpaticomimticos, como la pilocarpina y la eserina, disminuyen la PIO por un efecto
mecnico sobre la raz del iris (miosis) y tal vez por
accin sobre la red trabecular. Los betabloqueantes
administrados en colirio disminuyen la PIO al actuar
sobre los vasos de los procesos ciliares y, al mismo
tiempo, sobre el msculo ciliar. La acetazolamida por va
general y la dorzolamida en colirio disminuyen la
secrecin del humor acuoso por bloqueo de la anhidrasa
carbnica. Los anlogos de la prostaglandina F2-a
(latanoprost y derivados) facilitan la salida del humor
acuoso por la va uveoescleral.
Variaciones de la presin intraocular

Factores fisiolgicos
En las variaciones de la PIO, los factores que modifican el volumen intraocular son preponderantes (Cuadro
II). Los factores ms importantes son el humor acuoso
y el volumen sanguneo coroideo. El volumen del
humor acuoso slo influye sobre la PIO con el globo
ocular cerrado. El volumen sanguneo coroideo es el
determinante principal de la PIO cuando el globo ocular
est abierto. Vara, sobre todo, con la presin venosa
central. La presin arterial ejerce poca influencia porque
el flujo sanguneo de la arteria oftlmica se autorregula.
As, en el gato, variaciones de 25-215 mmHg en la
presin arterial modifican poco el volumen sanguneo
coroideo y, por tanto, la PIO [8]. La influencia de la
presin venosa central es ms clara. Su aumento produce una congestin de las venas coroideas y una
reduccin del drenaje por las venas episclerales, con lo
cual se incrementa la PIO [9]. La hipercapnia, al dilatar
las venas coroideas, aumenta la PIO. La hipoxemia
aumenta la PIO, pero con menor efecto que la hipercapnia. Sin embargo, las variaciones de PaCO2 y de
PaO2 que habitualmente se observan en anestesia slo
ejercen un efecto moderado sobre la PIO. El guio y el
cierre forzado de los prpados pueden elevar la PIO
hasta 70 mmHg.
Factores quirrgicos y anestsicos

En los tratados clsicos se insiste en la prevencin de
los factores que aumentan la PIO durante la anestesia y
la ciruga. La elevacin de la PIO debe evitarse sobre
todo en la ciruga con globo ocular abierto. Por definicin, la nocin de PIO slo es vlida si el globo ocular
est cerrado. Tras la exposicin quirrgica o traumtica
Cuadro II.
Factores que modifican la presin intraocular.
Cintica de la circulacin Produccin
del humor acuoso
Reabsorcin
Volumen sanguneo
coroideo
Autorregulacin
Presin venosa central
- congestin venosa y aumento
de la PIO
- tos
- vmitos
- hiperpresin intratorcica:
ventilacin, PEP, neumoperitoneo
- maniobra de Valsalva
- entorpecimiento del drenaje
venoso ceflico: posicin
(Trendelenburg), compresin
venosa
- obstruccin de las vas
respiratorias superiores
- reduccin de la PIO: inclinacin
caudal
PaCO2, PaO2
Equilibrio acidobsico
Volumen del cuerpo

vtreo
Presin osmtica
Tono de los msculos

extrnsecos del ojo
Control nervioso
PIO: presin intraocular; PEP: presin espiratoria positiva.
del globo ocular, la PIO se equilibra con la presin

atmosfrica. En este caso, si el volumen del contenido
intraocular aumenta, puede producirse la extrusin del
contenido ocular (prolapso del iris y del cristalino,
salida del vtreo) por la incisin quirrgica o la herida.
La forma ms grave de esta complicacin intraoperatoria
es la hemorragia expulsiva, que es una hemorragia
subcoroidea cuya salida conlleva una expulsin del
contenido ocular a travs de la incisin escleral.
Factores quirrgicos
Numerosos factores quirrgicos pueden aumentar la
PIO, y las variaciones son a menudo claramente ms
acentuadas que las inducidas por la anestesia. Sin
embargo, no todas las variaciones de la PIO son perjudiciales. Durante la facoemulsificacin, la PIO promedio
es de 30 mmHg. El aumento de la presin en el segmento anterior, inducido por la irrigacin endoocular,
agranda la cmara anterior y empuja el vtreo, lo que
facilita la facoemulsificacin y reduce el riesgo de
ruptura de la cpsula posterior. En la ciruga del segmento posterior, las manipulaciones del globo ocular
producen aumentos considerables de la PIO [10] . La
perfusin intraocular aumenta la PIO, pero aqu el
aumento es favorable porque disminuye la hemorragia
intraocular. En fase postoperatoria, los restos de sustancias viscoelsticas que bloquean la red trabecular en la
cmara anterior, o la presencia de gases expansivos (SF6,
C2F6, C3F8) en el vtreo, son factores que aumentan la
PIO.
Factores anestsicos
La anestesia puede alterar la PIO por factores directos
(medicamentos anestsicos) o indirectos (intubacin,
ventilacin). En los pacientes con PIO normal y con PIO
elevada, todos los anestsicos intravenosos y por inhalacin disminuyen la PIO, con excepcin de la ketamina [8, 11-14]. La disminucin de la PIO es de un 20-30%
de promedio, es decir, 3-6 mmHg. Esta reduccin de la
PIO se produce por un efecto directo (reduccin de la

secrecin o incremento de la reabsorcin del humor
acuoso, disminucin del volumen sanguneo coroideo)
o bien por un efecto indirecto debido a la accin de
factores tan diversos como el tono de los msculos
extrnsecos, el tono simptico y la vasomotricidad, la
presin venosa central y el sueo anestsico. La mayora
de los anestsicos ejercen efectos indirectos preponderantes. Sin embargo, es posible que los mecanismos de
reduccin de la PIO difieran ligeramente entre un
medicamento y otro. Por ejemplo, se ha demostrado
que el halotano disminuye el flujo sanguneo coroideo
y que el propofol reduce la produccin de humor
acuoso [11, 13] . El grado de disminucin de la PIO
depende, en parte, de la profundidad de la anestesia. La
ketamina aumenta la PIO. Sin embargo, este aumento es
breve y moderado, y la PIO se normaliza antes del
comienzo del acto quirrgico. La ketamina no tiene otra
indicacin que la anestesia de un nio que va a ser
sometido a un examen oftalmolgico.
Los morfnicos no modifican la PIO o apenas la
disminuyen. Los curares no despolarizantes disminuyen
la PIO. La succinilcolina aumenta la PIO en 8 mmHg de
promedio, y este aumento dura 5-10 minutos [15] (cf
infra). El antagonismo de los curares no modifica la
PIO. En la prctica clnica, el efecto de los frmacos
anestsicos sobre la PIO no es un criterio principal para
su eleccin.
La laringoscopia y la intubacin traqueal aumentan la
PIO por algunos minutos. Este aumento es menor
durante la colocacin de una mascarilla larngea [16, 17].
Debido a la variacin de la presin venosa central, la
posicin modifica la PIO, que aumenta en posicin de
Trendelenburg y disminuye con inclinacin caudal [9].
En conclusin, la anestesia general disminuye la PIO
y, al hacer que el globo ocular adquiera un tono normal, crea condiciones quirrgicas favorables.
El aumento de la presin intraorbitaria es un factor
indirecto de aumento de la PIO. La inyeccin de anestsico local en un bloqueo peribulbar aumenta la PIO;
pueden medirse valores superiores a 40 mmHg. La
compresin mecnica con un baln de Honan inflado a
30 mmHg durante 20 minutos permite alcanzar una
normotona e, incluso, una hipotona que autoriza la
prctica de maniobras quirrgicas sin riesgo de paso de
vtreo al segmento anterior. Los hematomas intraorbitarios de origen traumtico o iatrognico producen una
hipertona por compresin del globo ocular.
En perodo postoperatorio se han observado aumentos transitorios de la PIO, de hasta 40 mmHg, durante
los esfuerzos de tos, as como con las nuseas y los
vmitos. Estas variaciones no ejercen ningn efecto
nefasto para el ojo sano debido a que son transitorias y
las amortiguan las modificaciones de volumen del
humor acuoso.
Reflejo oculocardaco
El reflejo oculocardaco (ROC) fue descrito en
1908 por Aschner y Dagnini. Designa a la bradicardia y
a las otras manifestaciones clnicas que se producen tras
la estimulacin de las estructuras intraorbitarias [18]. Este
reflejo se dispara, sobre todo, por la traccin de los
msculos oculares extrnsecos, la compresin del globo
ocular y el aumento de la presin intraorbitaria. El ROC
est relacionado con otros reflejos de inicio ceflico,
como el reflejo oculorrespiratorio, el reflejo blefarocardaco (desencadenado por una traccin de los msculos
palpebrales), el reflejo trigeminovagal y el reflejo de
inmersin (diving reflex) [19, 20].
V
5
6
X
III
Figura 9. Vas aferentes, centros superiores y va eferente del reflejo oculocardaco. III. Nervio motor ocular comn; V. nervio trigmino;
X. nervio neumogstrico; 1. estmulo (traccin de los msculos extrnsecos del ojo o manipulacin del globo ocular); 2. nervios ciliares
cortos y largos; 3. nervio oftlmico; 4. ganglio de Gasser; 5. ncleo sensitivo del trigmino; 6. ncleo motor del nervio neumogstrico;
7. ganglio ciliar.
El arco reflejo del ROC est formado por las vas

nerviosas siguientes (Fig. 9): receptores perifricos
(mecanorreceptores y receptores de estiramiento) del
contenido orbitario y fibras aferentes que, por los
nervios ciliares cortos y largos, el ganglio ciliar, el ramo
oftlmico del nervio trigmino y el ganglio de Gasser,
terminan en el ncleo sensitivo del trigmino. A partir
de este ncleo, fibras internucleares de la sustancia
reticular se proyectan en el ncleo motor del neumogstrico. Las fibras eferentes discurren por el nervio vago
y alcanzan los receptores muscarnicos de los rganos
perifricos, como el corazn.
La duracin del ROC dependera, en parte, del tipo de
factor desencadenante. As, si el ROC es producido por
la traccin de los msculos extrnsecos, su duracin es
breve. Si obedece a la estimulacin de estructuras
intraorbitarias, puede ser ms prolongado. El ROC es un
reflejo agotable, pues la repeticin de los estmulos se
acompaa de una atenuacin de las respuestas
inducidas.
El ROC se observa sobre todo en la ciruga del estrabismo y en la ciruga vitreorretiniana, que necesitan
tracciones repetidas de los msculos extrnsecos del ojo.
Una traccin suave y progresiva de los msculos extrnsecos reduce su frecuencia de aparicin. El ROC tambin
puede iniciarse por la estimulacin de una rbita vaca,
por la acumulacin de un hematoma retroorbitario o
por la hipertensin intraorbitaria inducida por una
anestesia peribulbar, sobre todo en caso de inyeccin
rpida. De manera general, el ROC puede observarse
ante cualquier aumento de la presin intraorbitaria o
intraocular (Cuadro III). As, en el perodo postoperatorio, un aumento de la PIO puede desencadenar el ROC.
Tambin lo facilitan la corta edad, la ansiedad, la
hipercapnia y un tratamiento con betabloqueantes. Los
medicamentos anestsicos que producen bradicardia
aumentan el ROC; es inducido por un protocolo anestsico con propofol, morfnico y vecuronio. El reflejo es
atenuado por el bloqueo peribulbar [21]. El ROC no es
ms frecuente en los pacientes que tienen un tono vagal
aumentado de origen constitucional [22].
El ROC se expresa por una bradicardia sinusal transitoria. El ritmo cardaco es inferior a 50 lpm, o incluso
30 lpm, y tambin puede observarse una asistolia
transitoria. La bradicardia es mxima unos cinco segundos despus del inicio de la traccin muscular. En
principio siempre hay un escape vagal; si persiste una
parada cardaca debe buscarse otra causa. La frecuencia
Cuadro III.
Factores desencadenantes o favorecedores del reflejo
oculocardaco.
Estimulacin
de las estructuras
intraorbitarias
Contacto del ojo con un lquido fro

Traccin de los msculos oculares
extrnsecos
Manipulacin del globo ocular
Diseccin de las estructuras
intraorbitarias
Hipertona ocular
Intraoperatoria: irrigacin, inyeccin

intravtrea de gas
Postoperatoria: sustancias
viscoelsticas en la cmara anterior,
gases expansivos intravtreos
Hipertona
intraorbitaria
Inyeccin retrobulbar o peribulbar
Factores generales
Del paciente: edad (nio), ansiedad,

hipercapnia, tratamiento
con betabloqueantes (va general,
colirios)
Hematoma intraorbitario
De la anestesia: anestesia superficial,

agentes anestsicos bradicrdicos
(morfnicos, vecuronio, propofol)
cardaca puede volver a acelerarse si se mantiene la

traccin muscular. Al interrumpirse la traccin de forma
repentina, la frecuencia cardaca aumenta an ms. Por
tanto, el ROC podra incluir una fase colinrgica inicial
y una fase adrenrgica secundaria de reaccin contraria,
que correspondera al escape vagal [23]. Pueden observarse otros trastornos del ritmo, como extrasstoles,
bigeminismo, ritmo de la unin auriculoventricular o
bloqueo auriculoventricular. Otras manifestaciones,
como mareos, nuseas y vmitos, dolores abdominales,
vasoconstriccin, sudoracin e hipersialorrea son menos
frecuentes.
Una premedicacin con frmacos vagolticos no
siempre previene el ROC. En estudios de larga data, la
atropina por va intramuscular es parcialmente eficaz en
dosis que aceleran la frecuencia cardaca, es decir, 10-15
g/kg. Sin embargo, la atropina es ms eficaz que el
glucopirrolato [23]. Debido a que los efectos secundarios
de la atropina son frecuentes, su uso sistemtico con el
fin de prevenir el ROC no se recomienda. El efecto
preventivo de la atropina es ms constante si la inyeccin es intravenosa. El efecto de la atropina es mximo

80 segundos despus de su inyeccin. El ROC no justifica la inyeccin sistemtica de atropina antes del inicio
de la estimulacin quirrgica, ya que su produccin es
variable y no reviste gravedad. La frecuencia del ROC
puede reducirse por distintos medios. El ms simple es
efectuar las manipulaciones quirrgicas con precaucin.
Si la frecuencia cardaca es inferior a 40-45 lpm y la
bradicardia persiste a pesar de la interrupcin de las
manipulaciones quirrgicas, la inyeccin i.v. de 10-15
g/kg de atropina est justificada. Si la atropina se
inyecta en el acm del ROC puede, de forma paradjica,
desencadenar trastornos del ritmo cardaco.
El reflejo oculorrespiratorio tambin es desencadenado por la estimulacin ocular. Se manifiesta por
bradipnea, ritmo ventilatorio irregular y, en algunos
casos, apnea [19]. Este reflejo, que no es inhibido por la
atropina, slo se observa si el paciente ventila de forma
espontnea. Esto no tiene ninguna repercusin clnica
con las tcnicas anestsicas actuales.
Anestesia para ciruga

oftalmolgica
Valoracin preanestsica
Tratndose sobre todo de una ciruga programada, la
ciruga oftalmolgica facilita la consulta a distancia de
la intervencin. En la ciruga de la catarata, la ciruga
del otro ojo debe diferirse algunas semanas aunque no
es necesario repetir las pruebas complementarias. Los
conocimientos del anestesilogo respecto a la oftalmologa deben ser lo suficientemente amplios como para
responder a las preguntas del paciente en trminos
simples y calmar su ansiedad. Tambin hay que dar
explicaciones acerca del desarrollo de la anestesia y de
la tcnica de la anestesia peribulbar. Si el paciente siente
temor al pinchazo, hay que decirle que la puncin no
ser dolorosa, que se efectuar en el prpado y no en el
ojo, y que si es necesario se agregar sedacin. El temor
de ver los instrumentos cerca del ojo debe calmarse
explicndole al paciente que su posicin durante la
intervencin y la anestesia suprimen, la mayora de las
veces, la visin directa de las manipulaciones
quirrgicas.
La eleccin de la tcnica anestsica se hace de
acuerdo con el cirujano, sobre todo para la ciruga del
segmento posterior. En caso de antecedentes cardiorrespiratorios considerables, deben preferirse las tcnicas de
anestesia locorregional.
Para la anestesia periocular es til contar con la
ecografa, que informa sobre la longitud axial (ecografa
A) y la presencia de un estafiloma (ecografa B). El ojo
miope (globo ocular alargado) debe incitar a la prudencia, sobre todo si la longitud axial supera los 30 mm.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias se indican segn los
antecedentes y la edad del paciente. En la prctica, si no
hay manifestaciones cardacas, el electrocardiograma
slo se prescribe a los varones a partir de los 50 aos y
a las mujeres a partir de los 55. La radiografa de trax
no es indispensable, con independencia de la edad del
paciente. Algunos anestesilogos solicitan pruebas de
hemostasia, hemograma y tiempo parcial de tromboplastina activada antes de cualquier anestesia periocular.
La ciruga oftalmolgica no interfiere con las funciones
vitales principales, de modo que la solicitud de pruebas
ms complejas rara vez es necesaria.
Casos especiales
Persona de edad avanzada
Las personas de edad avanzada representan una
proporcin considerable de la poblacin. A menudo la
intervencin oftlmica es fundamental para mejorar la
autonoma de estos pacientes. La valoracin preanestsica sirve para precisar las enfermedades intercurrentes y
su evolucin y tratamientos farmacolgicos. La valoracin cardiovascular consiste en buscar signos de insuficiencia cardaca y lesin de las arterias que se dirijan al
crneo, adems de detectar alteraciones electrocardiogrficas, muy frecuentes en estas personas. Son pocas las
contraindicaciones de la anestesia locorregional de esta
ciruga poco invasiva. La anestesia locorregional rara vez
resulta imposible, incluso en presencia de temblor
(enfermedad de Parkinson, temblor senil) o de trastornos cognitivos menores. La mayora de las veces, la
contraindicacin anestsica es temporal, es decir, relativa al tiempo necesario para equilibrar una enfermedad
evolutiva.
Diabetes
Las complicaciones oftlmicas que necesitan intervencin son frecuentes en la diabetes. Debido a que el
ayuno postoperatorio es breve, la anestesia del paciente
diabtico plantea pocos problemas y se ajusta a las
reglas citadas en el artculo dedicado a los diabticos en
este mismo tratado [24]. La diabetes bien equilibrada no
contraindica la anestesia ambulatoria.
Antecedentes respiratorios
La insuficiencia respiratoria crnica puede entorpecer
el mantenimiento del decbito supino. La infeccin
bronquial justifica un tratamiento antibitico y el
aplazamiento de la intervencin hasta que los sntomas
mejoren. En caso de anestesia local, un flujo de oxgeno
de 5 l/min o ms por debajo de los campos quirrgicos
permite la evacuacin del CO2. El asma estabilizada no
suele ocasionar problemas. Es una indicacin de la
anestesia locorregional, pues sta evita la estimulacin
traqueal de la intubacin.
Tratamiento farmacolgico a largo plazo

Al igual que para los otros tipos de ciruga, la mayora
de los tratamientos farmacolgicos a largo plazo se
continan hasta la maana de la intervencin. La
mayora de las veces no es necesario interrumpir el
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora
y antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El
tratamiento farmacolgico sigue tras la reanudacin de
la alimentacin oral. No hay que olvidarse de buscar
posibles efectos secundarios sistmicos vinculados a los
colirios [25]. Este problema, actualmente excepcional, se
observa sobre todo con los colirios antiglaucomatosos
(cf infra).
El problema ms importante lo ocasionan los medicamentos que interfieren con la hemostasia, debido a la
gravedad de una complicacin hemorrgica durante la
anestesia local o en el transcurso de la intervencin.
Para la ciruga de la catarata, la mayora de los cirujanos
acepta operar a los pacientes tratados con antiagregantes
plaquetarios o antivitamina K usando anestesia tpica.
Para la ciruga del segmento posterior la conducta es
variable, y algunos cirujanos no interrumpen los
antiagregantes plaquetarios ni las antivitaminas K. En
estos casos, la anestesia puede ser general o ms a
menudo subtenoniana. Para las anestesias perioculares,
se acepta la indicacin de una anestesia peribulbar en el
paciente tratado con aspirina [26]. En cambio, las anestesias perioculares por puncin directa estn contraindicadas en caso de tratamiento con clopidogrel y
ticlopidina, que deben interrumpirse una semana antes
de la intervencin. En algunos casos, el antiagregante
plaquetario puede retirarse sin sustitucin o bien sustituirse por flubiprofeno en dosis de 100 mg/da. En todos
los casos, y debido a los riesgos inherentes a la interrupcin de estos medicamentos, la estrategia se decide
junto con el cardilogo o el neurlogo. Las antivitaminas K deben interrumpirse si es necesario hacer una
anestesia peribulbar. Puede consistir en una interrupcin
simple o bien en una sustitucin por heparina estndar
o por heparinas de bajo peso molecular.
Premedicacin
La prescripcin de una premedicacin sedante y
ansioltica se ajusta a la edad y al estado psicolgico del
paciente, teniendo en cuenta el carcter ambulatorio de
la intervencin.
La endoftalmitis es el riesgo infeccioso principal de la
ciruga oftlmica [27] . La mayora de los casos son
provocados por los grmenes conjuntivales del paciente
(estafilococo coagulasa negativa, estreptococos). En
ciruga oftlmica corriente, la profilaxis antibitica
sistemtica por va general no est indicada. La desinfeccin ocular esmerada con povidona yodada es la
medida preventiva ms importante. Los casos en que la
profilaxis antibitica est justificada son los traumatismos oculares perforantes, la salida intraoperatoria de
vtreo, la implantacin secundaria de un cristalino
artificial, algunas reintervenciones y algunos pacientes
de riesgo (diabticos, inmunodeprimidos). Dado que las
vas de administracin local (subconjuntival, intravtrea,
intracamerular) slo pueden usarse en caso especiales, la
profilaxis antibitica se administra por va oral o
parenteral. Los antibiticos que tienen la mejor difusin
intraocular son las fluoroquinolonas, la ceftazidima, el
imipenem y la fosfomicina. La penetracin de la ceftriaxona y la piperacilina es un poco ms baja. Las
asociaciones entre quinolonas y piperacilina, o quinolonas y fosfomicina, son las ms usadas.
Tcnicas anestsicas
Generalidades
Dado que la midriasis es indispensable en la mayora
de las intervenciones, si al llegar el paciente al quirfano la dilatacin pupilar es insuficiente hay que
administrar colirios midriticos nuevamente. La posicin del paciente y el lugar del material de anestesia
dependen del tipo de intervencin. El cirujano se sita
frente a la cabeza del paciente, en el eje del cuerpo o
lateralmente. El aparato de anestesia y los aparatos de
monitorizacin se colocan del lado opuesto al de los
aparatos del cirujano. La posicin del paciente, en
decbito supino y con ligera inclinacin caudal, debe
ser cmoda. En caso de artrosis lumbar, las rodillas se
colocan en ligera flexin sobre un cojn. La cabeza y el
cuello quedan en posicin neutra. La monitorizacin es
de tipo estndar. En caso de anestesia local se recomienda oxigenoterapia, por lo general con un flujo libre
de oxgeno bajo los campos quirrgicos, los cuales se
acomodan a modo de tienda de campaa sin tapar la
nariz y la boca del paciente.
Anestesia general
Se aplican las tcnicas habituales de anestesia general.
La eleccin de los medicamentos depende ms de sus
10
propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que

de sus efectos sobre la PIO. En las modificaciones
perioperatorias de la PIO, los frmacos ejercen un efecto
menor que los procesos vinculados a la ventilacin
(intubacin, tos, empuje de la sonda de intubacin), la
profundidad de la anestesia y los esfuerzos de vmitos
en el momento del despertar (cf supra).
En personas de edad avanzada, el propofol puede
inducir una hipotensin arterial excesiva, con ms
razn si la estimulacin quirrgica es insuficiente para
normalizar la presin arterial [28]. El etomidato es una
alternativa posible para algunas indicaciones precisas,
como el paciente con insuficiencia cardaca, y cuando la
anestesia locorregional no es factible [29].
El caso de la succinilcolina se considera en el epgrafe
Traumatismos oculares. En los protocolos anestsicos
el lugar de la succinilcolina es limitado, y la curarizacin se efecta con curares no despolarizantes de accin
intermedia (vecuronio, atracurio). La ciruga oftalmolgica puede hacerse sin curare, pero en este caso es
necesario que el nivel de anestesia sea lo bastante
profundo como para permitir la intubacin sin esfuerzo
de tos y evitar que el paciente despierte durante la
intervencin.
El mantenimiento de la anestesia se asegura con una
tcnica intravenosa (anestesia total intravenosa con
propofol) o por inhalacin [30]. Los analgsicos se usan
en dosis moderadas; la mayora de las veces son suficientes dosis de 0,2-0,3 g/kg de sufentanilo. Pueden ser
necesarias dosis ms elevadas en la ciruga del segmento
posterior.
Para el control de las vas respiratorias, la intubacin
sigue siendo la tcnica estndar. Las sondas premoldeadas con acodadura hacia el mentn (sonda Mallinckrodt
RAE o Portex) despejan el campo quirrgico y reducen
el riesgo de compresin por el equipo quirrgico. La
laringoscopia y la intubacin aumentan de forma
transitoria la PIO. La mscara larngea reforzada tiene
sus fervientes partidarios [16] . Sus ventajas son un
aumento moderado y breve de la PIO al aplicarla y
pocos esfuerzos de tos al retirarla, es decir, menos
elevacin de la PIO en comparacin con la extubacin [17]. Su inconveniente principal es el desplazamiento, con las dificultades inherentes a su reposicin,
al igual que en cualquier ciruga ceflica. La mscara
larngea no debe usarse si las presiones de insuflacin
son demasiado elevadas, en las personas obesas y en
caso de antecedentes respiratorios de consideracin. La
ventilacin es controlada, pues permite mantener la
normoxia con una ligera hipocapnia.
Anestesias locorregionales
Anestesias perioculares
El trmino anestesia periocular agrupa el conjunto de
las tcnicas descritas con el nombre de anestesia retrobulbar y peribulbar. Estas anestesias causan un bloqueo
de conduccin de los nervios intraorbitarios. La anestesia retrobulbar fue la primera y, durante mucho tiempo,
la nica tcnica de anestesia locorregional usada en
ciruga oftalmolgica [31, 32]. La anestesia peribulbar fue
descrita en 1986 [33-35] . La anestesia retrobulbar se
denomina intracnica, debido a que la solucin anestsica se aplica en el cono muscular por detrs del globo
ocular y cerca del ganglio ciliar. La anestesia peribulbar
se llama extracnica, ya que se inyecta un mayor
volumen de solucin anestsica alrededor del globo
ocular y por fuera del cono muscular.
Generalidades
Agujas. Las caractersticas principales de las agujas son
el tamao, la longitud, el tipo de bisel y la forma, recta
o curva. La aguja de Atkinson, descrita en la dcada de
Cuadro IV.
Anestsicos locales para anestesia locorregional en oftalmologa.
Anestsico local
Concentracin
Observaciones
Lidocana
2%
Tarda poco en hacer efecto y el bloqueo motor suele ser completo

Duracin de accin suficiente para una ciruga de no ms de 45-60 minutos
Mepivacana
2%
Tarda poco en hacer efecto y el bloqueo motor suele ser completo

Duracin de accin suficiente para una ciruga de no ms de 45-60 minutos
Es el anestsico ms usado en la ciruga del segmento anterior
Bupivacana
0,5%
Se sustituye por ropivacana y levobupivacana

Se usa en asociacin (2/3 bupivacana) con lidocana o mepivacana en la ciruga del segmento
posterior
Ofrece una analgesia postoperatoria de 2-4 horas
Ropivacana
0,75% o 1%
Se usa en lugar de la bupivacana. El patrn clnico del bloqueo sensitivomotor

es prcticamente idntico al de la bupivacana
Se usa sola o asociada a la mepivacana, la cual acelera la instauracin del bloqueo
Levobupivacana
0,5%
Se usa en lugar de la bupivacana. El patrn clnico del bloqueo sensitivomotor

es prcticamente idntico al de la bupivacana
Se usa sola o asociada a la mepivacana, la que acelera la instauracin del bloqueo
1930 para la anestesia retrobulbar, es recta, de calibre

23 Gauge (G) y 30-38 mm de longitud, con un bisel
corto y romo. Las agujas actuales son de 25 G. Los
estudios anatmicos han demostrado el peligro que
representan las agujas de ms de 1,25 pulgadas (alrededor de 31 mm) [36, 37], ya que la distancia que separa el
borde orbitario temporal inferior del conducto ptico es
de 42-54 mm. Si se considera la longitud del nervio
ptico, una aguja de ms de 35 mm puede lesionar este
nervio. Para el bloqueo peribulbar, algunos autores usan
agujas ms cortas (13-25 mm) [32].
No es seguro que el tipo de bisel, agudo o romo,
tenga algo que ver con una perforacin accidental del
globo ocular [38, 39]. Para evitar esta complicacin, se
recomienda orientar el bisel hacia el globo ocular, es
decir, en una direccin que mantenga la punta a distancia del mismo. Tambin se ha descrito el uso de agujas
curvas [40].
Anestsicos locales. Se usan los principales anestsicos
locales de tipo amida: lidocana, prilocana, mepivacana, bupivacana, ropivacana y levobupivacana [5].
Para la ciruga del segmento anterior, la duracin de la
ciruga suele ser inferior a una hora, por lo que la
lidocana y la mepivacana al 2% estn indicadas. Para
la ciruga del segmento posterior se recomienda usar
anestsicos de mayor duracin de accin (bupivacana y,
sobre todo, ropivacana y levobupivacana) (Cuadro IV).
Para acelerar el efecto de la anestesia y conseguir una
duracin de accin prolongada se usa una mezcla de
anestsicos locales de cintica distinta. La mezcla a
partes iguales de lidocana al 2% y bupivacana al 0,5%
se ha sustituido por la mezcla de mepivacana al 2% y
ropivacana al 0,75% (o levobupivacana al 0,5%). Estas
mezclas aseguran una analgesia quirrgica de una
duracin media de 90 minutos, pero la analgesia residual suele ser de 3-4 horas. El estudio de los movimientos oculares con la electromiografa ha demostrado que
la lidocana al 2% produce un bloqueo motor cuya
regresin completa necesita 5-6 horas [41].
Los anestsicos locales inyectados por va periocular
se reabsorben con rapidez. En un estudio con resonancia magntica (RM) se demostr que, tras la inyeccin
peribulbar, la solucin anestsica desapareca de forma
progresiva a partir de los 15 minutos [42].
En dosis clnicas, las concentraciones plasmticas de
los anestsicos locales se mantienen por debajo de las
concentraciones txicas [43, 44].
Las soluciones anestsicas pueden contener adrenalina a 1:200.000 o 1:400.000. La adrenalina mejora la
calidad del bloqueo y prolonga su duracin. Sin
embargo, en pases de nuestro entorno es habitual usar

soluciones sin adrenalina por el temor de desencadenar
una vasoconstriccin de la arteria oftlmica. La alcalinizacin de las soluciones anestsicas acelera la instauracin del bloqueo y mejora la acinesia [45, 46]. Las
manipulaciones suplementarias que requiere esta tcnica
hacen que sea incmoda. La adicin de clonidina (que
nosotros no usamos) tendra algunas ventajas sobre el
plazo de instauracin y la calidad del bloqueo [47].
La hialuronidasa, una enzima que fluidifica la sustancia fundamental del tejido conjuntivo, facilita la difusin de los anestsicos locales inyectados en los espacios
perioculares. En dosis medias de 15 UI/ml, la hialuronidasa acelera la instauracin del bloqueo y mejora su
calidad [45, 48]. Debido a su origen animal (testculos de
ovinos), no est comercializada en pases de nuestro
entorno, lo que ha supuesto la necesidad de una adaptacin de la tcnica de la anestesia peribulbar, ya que la
hialuronidasa permita inyectar volmenes considerables
(a menudo superiores a 10 ml) sin provocar una hipertona intraorbitaria excesiva y, sobre todo, la tensin
ocular se normalizaba con rapidez mediante compresin
ocular. Sin hialuronidasa, los volmenes de anestsico
deben ser menores y la inyeccin, lenta. La compresin
ocular ptima es de unos 20 minutos.
Preparacin. El paciente se coloca en decbito supino,
con la cabeza algo elevada y en extensin moderada
para llevar el marco orbitario a la posicin horizontal.
Antes de aplicar cualquier anestesia periocular, hay que
examinar el ojo, verificar su tamao y observar el
aspecto de la hendidura palpebral, los prpados y los
pliegues palpebrales. Esta exploracin local permite
visualizar el globo ocular en el contexto de la rbita.
Tras haber verificado el lado del ojo que se va a
intervenir, se depositan algunas gotas de anestsico de
contacto (oxibuprocana) en el pliegue conjuntivopalpebral inferior, asegurando la anestesia de la conjuntiva
y de la crnea. La piel periorbitaria y la conjuntiva se
desinfectan con una solucin de povidona yodada.
La puncin retro o peribulbar puede ir precedida por
una sedacin, con el objetivo de facilitar la puncin y
minimizar las molestias del paciente. Para ello puede
usarse sufentanilo (3-5 g) o propofol (0,3-1 mg/kg),
aunque en la mayora de los casos no se agrega ninguna
sedacin complementaria durante la intervencin. La
sedacin intraoperatoria, sobre todo en la persona
de edad avanzada, puede desencadenar reacciones
paradjicas (agitacin, confusin) que entorpecen la
intervencin [49].
11
1
2
c
1
a
a
b
b
Figura 10. Ojo derecho. Sitios de puncin de las anestesias

perioculares. El borde anterior de la rbita est indicado por la
lnea de puntos. a. Sitio de puncin cutnea de la anestesia
retrobulbar; b. sitio de puncin temporal inferior de la anestesia
peribulbar; c. sitio de puncin nasal superior de la anestesia
peribulbar; 1. pliegue palpebral superior; 2. pliegue cutneo del
margen superior del borde orbitario inferior; 3. carncula interna; 4. pliegue palpebral inferior.
Anestesia retrobulbar. La tcnica de la anestesia

retrobulbar fue descrita por Labat y reintroducida por
Atkinson [31]. Consiste en una sola inyeccin temporal
inferior. La aguja se introduce a travs del prpado
inferior en el tercio externo del margen superior del
borde orbitario inferior (Figs. 10 y 11). Primero la aguja
es perpendicular a la piel y luego, tras haber sobrepasado el ecuador del globo ocular, se dirige a 45 hacia
dentro y arriba para aproximarse al eje ptico por detrs
del polo posterior del ojo, hasta una profundidad de
30 mm de promedio (Fig. 11). La penetracin en el
cono muscular, por debajo del borde inferior del msculo recto lateral, a veces se percibe como una prdida
de resistencia. Tras una prueba de aspiracin, se inyecta
un volumen de anestsico local de 3-5 ml en contacto
con el ganglio ciliar, lo que provoca un ligero ascenso
del globo ocular. La anestesia retrobulbar induce un
bloqueo de conduccin del ganglio ciliar, del nervio
oftlmico y de los pares craneales II, III y VI; el bloqueo
del IV nervio craneal puede faltar o retrasarse. La
analgesia y la acinesia se alcanzan en pocos minutos. El
bloqueo del msculo recto superior puede retrasarse, y
en algunos casos debe hacerse otra inyeccin de 1-2 ml
de anestsico local. Durante unos 10 minutos se aplica
una compresin mecnica. En la tcnica de Atkinson, la
mirada del paciente se diriga hacia arriba y afuera para
evitar la perforacin del msculo oblicuo inferior y de
los vasos situados entre los msculos recto inferior y
recto lateral. Los estudios con tomografa computarizada
han revelado que, en esta posicin, el nervio ptico se
encuentra desplazado hacia abajo y afuera, acercndose
a la aguja de puncin [37, 50, 51]. Por tanto, esta tcnica
debe abandonarse a favor de una posicin neutra del
globo ocular, manteniendo la mirada horizontal o algo
hacia abajo y afuera.
El bloqueo retrobulbar no bloquea el msculo orbicular de los prpados o lo hace de forma incompleta, por
lo que la acinesia de ste requiere un bloqueo aparte de
los ramos del nervio facial, habitualmente mediante la
tcnica de Van Lint [3, 52], la cual se efecta con una
puncin a la altura del ngulo externo del ojo y con
una infiltracin subcutnea en abanico a lo largo de los
bordes orbitarios inferior y superior. Sin embargo, este
bloqueo facial se usa cada vez menos, con ms razn
por cuanto la inyeccin retrobulbar de un volumen ms
12
c
b
B
Figura 11.
A. Imagen lateral de la rbita derecha. Trayecto de la aguja en las
anestesias perioculares. Para la anestesia retrobulbar y la puncin
temporal inferior de la anestesia peribulbar, la direccin inicial de
la aguja es casi idntica. Para la anestesia retrobulbar, cuando la
aguja pasa el ecuador se dirige hacia dentro y arriba (c). Mientras
que, para la anestesia peribulbar, su direccin es ms paralela a la
pared inferior de la rbita (b). Para la puncin nasal superior, la
aguja forma inicialmente un ngulo de unos 20 con el borde
superior de la rbita y luego es paralela a la pared superior de la
rbita (a). 1. Espacio peribulbar; 2. espacio retrobulbar.
B. Imagen superior de las rbitas. La direccin de la aguja
corresponde a la anestesia retrobulbar (c) y a las inyecciones
temporal inferior (b) y nasal superior (a) de la anestesia
peribulbar.
elevado de anestsico local (6-7 ml) se acompaa de una

acinesia del orbicular que resulta suficiente para la
ciruga.
Se han descrito distintas variantes de anestesia retrobulbar [32, 53]. Tambin se han creado tcnicas combinadas retro y peribulbares. As, Hamilton aplica una
inyeccin retrobulbar y, si es necesario, la completa con
una inyeccin peribulbar a la altura de la carncula [32].
La anestesia retrobulbar, debido a sus complicaciones
potenciales, se ha abandonado casi por completo en
pases de nuestro entorno.
Anestesia peribulbar. Descrita en 1986, la anestesia
peribulbar se basa en el concepto de compartimentos de
difusin, aplicado por Winnie en el bloqueo del plexo
braquial [2, 32]. La falta de barreras hermticas entre los
compartimentos intra y extramusculares, al igual que
entre los cuadrantes orbitarios, explica por qu una
solucin anestsica inyectada en un solo cuadrante de la
rbita, aun si su volumen es suficiente, se difunde a
toda la rbita.
A
2
B
Figura 12. Anestesia peribulbar.
A. Puncin temporal inferior con cambio de direccin de la aguja
despus de atravesar el tabique orbitario.
B. Puncin nasal superior con cambio de direccin de la aguja
despus de atravesar el tabique orbitario.
La tcnica estndar consiste en dos inyecciones

transcutneas con el fin de saturar todos los espacios de
difusin [3, 34, 35, 54, 55].
La puncin inferior se efecta en la regin temporal,
en la unin del tercio externo con los dos tercios
internos del margen superior del borde orbitario inferior. En la puncin cutnea del pliegue palpebral, la
aguja es perpendicular al prpado y al plano del ecuador
del globo ocular, con ste en posicin neutra (Figs. 11 y
12). Tras perforar el tabique orbitario, y con el bisel
dirigido hacia el globo ocular, la aguja conserva su
direccin hasta llegar al ecuador del mismo, donde se
desva unos 20-30 hacia arriba y 20-45 hacia dentro.
La aguja se hunde 25-30 mm entre el cono muscular y
la pared orbitaria (Figs. 11 y 12A). Se puede pedir al
paciente que mire a la derecha y a la izquierda para
verificar que la aguja no est en un msculo ni en la
esclertica. Tras una prueba de aspiracin, se inyectan
5-10 ml de anestsico de forma lenta para evitar el dolor
que despierta el aumento de la presin intraorbitaria.
Durante la inyeccin, con el dedo ndice apoyado
lateralmente contra el globo ocular, se verifica que el
ojo se mantenga mvil en la rbita. El aumento del
tono ocular y la disminucin de la movilidad ocular
pasiva deben hacer interrumpir la inyeccin. Ambos
signos, que por lo general se observan al final de la
inyeccin superior, indican la saturacin del volumen
de la cavidad orbitaria. El masaje del globo ocular
durante 1-2 minutos facilita la difusin de los anestsicos locales.
Durante la inyeccin inferior, y en funcin de la

posicin de la aguja, la permeabilidad y la distensibilidad de los espacios de difusin, pueden verse distintas
situaciones:
la difusin anestsica entre los espacios extra e
intracnicos es armoniosa. El globo ocular asciende
ligeramente, el prpado inferior se despliega, y luego
el prpado superior vuelve a cerrarse. Estos signos son
indicio de una anestesia de buena calidad. En la
persona de edad avanzada, la estructura de los tabiques o fascias es ms laxa, y esto facilita la difusin
de los anestsicos locales;
la difusin de los anestsicos es heterognea, en
especial porque la aguja se encuentra cerca de la
pared sea. El prpado inferior se hincha exageradamente, el ojo no asciende y el prpado superior no se
despliega. La analgesia puede ser correcta, pero la
acinesia suele ser incompleta;
la difusin anestsica hacia el espacio intracnico se
produce con rapidez. El resultado es una anestesia
retrobulbar que debe controlarse palpando el globo
ocular y limitando el volumen de la inyeccin;
la inyeccin anestsica es subperistica. La presin
ejercida sobre el mbolo es elevada. La inyeccin debe
interrumpirse, retirando la aguja y volvindola a
introducir en la direccin correcta.
La segunda inyeccin se aplica en la regin nasal
superior en las cercanas de la escotadura supraorbitaria,
es decir, aproximadamente en la unin del tercio
interno y los dos tercios externos del borde orbitario. La
aguja se hunde a nivel del pliegue palpebral con un
ngulo de 30 respecto al plano horizontal, y se orienta
hacia el hueso frontal para evitar el contacto con la
esclertica (Fig. 12B). Despus de rebasar el ecuador del
globo ocular, la aguja vuelve a la posicin perpendicular
al plano frontal y baja en sentido vertical. A una
profundidad de 25-30 mm, tras una prueba de aspiracin, se inyectan lentamente 3-6 ml de anestsico local.
La difusin de los anestsicos locales por el periostio
orbitario y hacia los nervios dentales explica la sensacin de adormecimiento de la enca superior y la
obstruccin nasal que algunos pacientes sealan despus
de una anestesia peribulbar. Dado que el volumen y la
distensibilidad de la rbita varan de un paciente a otro,
a veces es necesario alcanzar un volumen total de 16 ml
para las dos inyecciones. La mejor tcnica es la adaptacin de los volmenes y empezar con una inyeccin
inferior de 6-8 ml.
La presin intraocular aumenta de inmediato tras la
inyeccin. La presin se normaliza en pocos minutos,
con o sin compresin ocular [56, 57]. sta se lleva a cabo
con un baln inflable, de tipo Honan, y la presin
(30 mmHg) se controla con un manmetro (Fig. 13).
La compresin facilita la difusin de los anestsicos
locales, disminuye la hinchazn de los prpados, reduce
una posible quemosis y procura al ojo una ligera hipotona que facilita la intervencin. Un tiempo de compresin de 20 minutos es ideal; si es ms prolongado,
puede ser perjudicial por compresin de los elementos
vasculonerviosos. La compresin est contraindicada en
caso de gran hipertona (glaucoma agudo) y si se sospecha un riesgo de dehiscencia escleral o corneal (aflojamiento de sutura, herida).
Tras cesar la compresin, si la acinesia es incompleta
y el tipo de ciruga no permite prescindir de ella, se
reinyectan 2-5 ml de solucin anestsica, por lo general
en la regin temporal inferior. Tambin puede hacerse
un complemento de bloqueo mediante una inyeccin
nasal superior o por va caruncular.
Se han descrito numerosas variantes tcnicas, pero
ninguna ha demostrado ser superior a las otras [5, 35].
Difieren en el sitio de puncin, el nmero de punciones
13
Cuadro V.
Complicaciones de la anestesia retrobulbar y peribulbar.
Complicaciones neurolgicas centrales
Penetracin y perforacin del globo ocular
Complicaciones vasculares
Hemorragia retrobulbar por lesin arterial o venosa
Oclusin de la arteria central de la retina
Oclusin de la vena central de la retina
Inyeccin intravascular (intraarterial o intravenosa)
Traumatismo del nervio ptico
Lesiones musculares: elevador del prpado superior (ptosis)
y de los msculos extrnsecos (diplopa)
Retinopata de Purtscher
Complicaciones menores: reflejo oculocardaco, hematoma
palpebral, conjuntival
Figura 13.
Compresin ocular con un baln de Honan.
y el tipo de aguja [58-60]. Algunos autores sustituyen la

inyeccin transpalpebral por una transconjuntival [58].
La inyeccin caruncular interna se hace con una aguja
de anestesia peribulbar o una aguja 25 G ms corta
(15-25 mm).
La zona de puncin se sita en el ngulo medial del
ojo, en la parte interna de la carncula [60]. La aguja se
introduce en direccin a la raz de la nariz y luego se
verticaliza (paralela al eje del ojo) al pasar el ecuador,
para acercarse al cono muscular. La inyeccin de 5-7 ml
de anestsico local est seguida de compresin ocular.
Dado que la inyeccin caruncular es ms dolorosa que
la peribulbar por va temporal, se recomienda efectuarla
tras sedacin con propofol.
La inyeccin nica se recomienda para la ciruga que
no requiere acinesia completa (facoemulsificacin,
trabeculectoma, pterigion), para las intervenciones de
menos de 1 hora o si dos punciones son ms peligrosas
(miopa acentuada).
Las anestesias perioculares bloquean parcialmente el
nervio ptico, pero el funcionamiento de la retina no se
altera. Durante la intervencin, alrededor del 20% de los
pacientes carece de percepcin visual y el resto refiere
diversas sensaciones visuales, incluidas la visualizacin
de los instrumentos y de los movimientos de las manos
del cirujano, destellos luminosos e imgenes coloridas.
Los pacientes pueden sentirse angustiados por estas
percepciones luminosas, por lo que sera preferible
proporcionarles informacin al respecto durante la
consulta anestsica o antes de hacer el bloqueo [61].
Complicaciones de las anestesias perioculares. Las
complicaciones de las anestesias retro y peribulbares
pueden afectar la visin y, en algunos casos, poner en
peligro la vida del paciente [35, 62-64] (Cuadro V). Las
complicaciones son ms frecuentes con la anestesia
retrobulbar, debido a que la aguja de puncin se
encuentra cerca del polo posterior y del eje
vasculonervioso.
Complicaciones neurolgicas centrales. El nervio ptico
est rodeado por un manguito dural, en el que el
espacio subaracnoideo est en continuidad con el del
quiasma ptico y del tronco cerebral a la altura de la
protuberancia anular (Fig. 14). El bisel de la aguja puede
punzar el espacio subdural o subaracnoideo del nervio
ptico y la solucin anestsica puede seguir por va
retrgrada, alcanzando el quiasma ptico y el tronco
cerebral. Estudios anatmicos y radiolgicos, as como
pruebas clnicas, confirman la difusin de los anestsicos locales hacia el tronco cerebral a partir de los
espacios subdurales del nervio ptico. En casos excepcionales, las manifestaciones neurolgicas, sobre todo
14
Figura 14. Difusin de los anestsicos locales hacia el sistema

nervioso central. La vaina del nervio ptico est en continuidad
con los espacios subaracnoideos del tronco cerebral. La solucin
anestsica puede difundirse hacia el tronco cerebral y el ojo
contralateral (flechas).
cuando incluyen convulsiones, podran explicarse por

una inyeccin en una rama de la arteria oftlmica y por
el paso retrgrado del anestsico local hacia la arteria
cartida interna y el sistema nervioso central.
Durante la anestesia retrobulbar, los anestsicos locales
se difunden hacia el tronco cerebral con una frecuencia
del 0,27-0,79% [63, 64]. Durante la anestesia peribulbar
este accidente es excepcional. Las manifestaciones son
bsicamente respiratorias, neurolgicas y cardiovasculares
(Cuadro VI). Un intervalo libre de 2-10 minutos separa
el final de la inyeccin de la aparicin de los sntomas.
Los signos respiratorios estn dominados por la depresin ventilatoria, que a veces conducen a una apnea y
dura 20 minutos de promedio, con extremos de
5-55 minutos. La presin arterial y la frecuencia cardaca
pueden ser estables o variables. En algunos casos se ha
producido una parada cardaca, pero de evolucin
favorable. Las manifestaciones neurolgicas son variables. La ms frecuente es la prdida de conocimiento,
desde la somnolencia hasta el coma arreactivo. Se han
observado tambin convulsiones precoces o tardas. Los
dficits neurolgicos localizados en la extremidad
ceflica se explican por el bloqueo de los nervios
craneales a nivel de su salida central. La lesin del ojo
contralateral (midriasis y parlisis oculomotoras) es un
signo presuntivo. Cuando la difusin central de los
Cuadro VI.
Manifestaciones clnicas producidas por el paso de los
anestsicos locales al tronco cerebral.
Manifestaciones
neurolgicas
Alteraciones de la conciencia, coma
Aumento de la longitud axial del globo ocular (miopa alta)
Escalofros
Estafiloma
Convulsiones
Antecedentes de ciruga (cerclaje)
Anestesia del ojo contralateral (bloqueo

de los nervios craneales II, III, IV y VI):
amaurosis, midriasis, oftalmopleja
Ojo izquierdo para el anestesista diestro
Lesin de otros nervios craneales: disfagia

(IX), trastornos auditivos (VIII), anestesia
de la cara (nervios maxilar superior
y mandibular)
Manifestaciones
respiratorias
Hipoventilacin
Edema pulmonar agudo
Taquicardia
Bradicardia
Trastornos del ritmo cardaco
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial
Parada circulatoria
anestsicos locales se diagnostica rpido, el tratamiento

siempre es eficaz, e incluye la anestesia general (mejor
tiopental, o bien propofol), intubacin y ventilacin
controlada hasta que los anestsicos locales sean eliminados del tronco cerebral, es decir, entre 30-120 minutos. Hay que asociar un tratamiento de la hipotensin
arterial y de los trastornos del ritmo cardaco.
Perforacin del globo ocular. El trmino perforacin
define la penetracin del globo ocular (perforacin de la
esclertica en un solo punto) y, a la vez, la perforacin
propiamente dicha, caracterizada por una puncin
transfixiante del globo ocular con orificio de entrada y
salida. La frecuencia de la perforacin es muy baja,
inferior a 1/10.000 o incluso menos (experiencia personal con ms de 30.000 bloqueos peribulbares sin perforacin diagnosticada) [62, 64].
El diagnstico de una perforacin del globo ocular
durante una anestesia periocular se hace de forma
relativamente precoz despus de la puncin [38, 65-67]. La
resistencia a la inyeccin o un dolor inhabitual deben
llamar la atencin. Si se trata de una ciruga por catarata, la anestesia y la intervencin cursan sin problemas
y el diagnstico de perforacin se formula en el postoperatorio. El sntoma principal es una prdida de la
agudeza visual, de intensidad variable, a veces precedida
por moscas volantes y destellos. La exploracin del
ojo casi siempre revela una hemorragia vtrea. La retina
es normal o presenta desgarros o incarceraciones. El
desprendimiento de retina puede producirse de entrada.
En otros casos se presentan dificultades quirrgicas, en
especial debido a un empuje intraocular considerable
con hernia del iris. A veces, el cirujano nota de entrada
una franca hipotona del globo ocular. Los orificios de
entrada y salida se encuentran a menudo en el ecuador
del globo ocular o en la periferia de la retina en caso de
inyeccin peribulbar. Los puntos de penetracin pueden
ser mltiples.
En el Cuadro VII se resumen los principales factores
favorecedores de la perforacin del globo ocular.
Las lesiones observadas en la exploracin oftalmolgica dictan la conducta teraputica, que abarca desde el
simple control a las intervenciones destinadas a tratar la
hemorragia intravtrea y el desprendimiento de retina.
Las consecuencias de la perforacin sobre la visin del
ojo afectado son variables. Aunque algunos pacientes
Puncin transconjuntival
Punciones mltiples
Puncin superonasal
Aguja de ms de 30 mm de longitud
Respiracin irregular
Apnea
Manifestaciones
cardiovasculares
Cuadro VII.
Factores que favorecen la perforacin del globo ocular durante la
anestesia retrobulbar y peribulbar.
recuperan la visin de forma satisfactoria, en casi el 50%

de los pacientes la perforacin ocular termina en la
prdida definitiva de la visin del ojo afectado.
Complicaciones vasculares. Las complicaciones vasculares consisten en lesiones muy distintas en cuanto a su
mecanismo y pronstico [64] . El bloqueo periocular
atena de forma transitoria el carcter pulstil del flujo
sanguneo intraocular [68]. El significado clnico de esta
observacin no est claramente establecido, pero debe
incitar a la prudencia en los pacientes diabticos o
ateromatosos.
Hemorragia retrobulbar: esta denominacin se aplica
a las hemorragias que se producen por detrs del
globo ocular en el espacio intracnico. Por extensin,
suele incluirse en ellas a las dems hemorragias
intraorbitarias. Estn relacionadas con la herida de
una vena o una arteria orbitaria, y son ms frecuentes
despus de una anestesia retrobulbar [69]. Los factores
que inducen la formacin del hematoma retrobulbar
son la arteriosclerosis y los tratamientos que interfieren con la coagulacin. Las manifestaciones principales del hematoma retrobulbar son un dolor intenso
tras la puncin, una exoftalma progresiva con el
globo ocular en tensin, edema palpebral, hemorragia
subconjuntival y, a veces, amaurosis. La gravedad de
la hemorragia retrobulbar es variable. En las formas
menores, la ciruga puede llevarse a cabo en la mayora de los casos. Si la hipertona ocular es acentuada,
debe reducirse la tensin intraorbitaria con mtodos
farmacolgicos (acetazolamida) y a veces quirrgicos
(cantotoma, puncin de la cmara anterior, abertura
del suelo de la rbita). El hematoma retrobulbar
puede provocar una compresin del nervio ptico o
una trombosis de la arteria o la vena central de la
retina y, por tanto, la prdida definitiva de la visin
del ojo afectado.
Oclusin de la arteria central de la retina: esta oclusin postoperatoria no est necesariamente relacionada con la anestesia. Sin embargo, la anestesia
peribulbar puede ser responsable por los siguientes
mecanismos:
C hematoma retrobulbar que comprime la arteria;
C hemorragia en la vaina del nervio ptico por
puncin accidental de ste;
C vasoespasmo por herida de las arterias retrobulbares, por los anestsicos locales que contienen
adrenalina o por una compresin ocular excesiva.
La oclusin de la arteria central de la retina, si no se
trata con rapidez, lleva a una atrofia ptica y a la
ceguera del ojo afectado.
Oclusin de la vena central de la retina: habitualmente
acompaa a la oclusin de la arteria. Ambas complicaciones son causadas por los mismos mecanismos. La
oclusin de la vena central de la retina se observara
sobre todo en caso de inyeccin accidental de la
solucin anestsica en la vaina del nervio ptico. Un
incremento moderado de la presin en la vaina del
nervio basta para bloquear la circulacin venosa.
15
Traumatismo del nervio ptico. Estos traumatismos son

sobre todo indirectos, resultado de un hematoma en la
vaina del nervio que interrumpe la circulacin y produce una atrofia ptica.
Lesiones de los msculos extrnsecos del ojo y del msculo
elevador del prpado superior. La ptosis es frecuente
despus de la ciruga de la catarata. La mayora de las
veces, la intervencin no hace ms que acelerar la
alteracin palpebral debida al envejecimiento. Sin
embargo, a veces puede detectarse un factor quirrgico
o anestsico como, por ejemplo, la compresin del
prpado superior, su retraccin excesiva y prolongada
por un blefarostato, la inyeccin intrapalpebral del
anestsico local o la traccin del msculo recto superior.
En la mayora de los casos, la ptosis mejora en algunas
semanas.
La diplopa vinculada a un trastorno de la oculomotricidad es una complicacin postoperatoria potencial de
la ciruga ocular [70]. Algunos trastornos de la oculomotricidad son latentes, pero existen antes de la ciruga y
se descompensan en el postoperatorio. La mayora de
las veces, la diplopa es causada por una lesin del
msculo recto inferior. Las manifestaciones pueden
experimentar una regresin, pero a veces los trastornos
persisten y obligan a indicar una ciruga correctiva.
La diplopa consecutiva a un bloqueo periocular se ha
relacionado con un efecto txico muscular de los
anestsicos locales En algunos casos, se vincula a una
inyeccin directa en el msculo. La exploracin con RM
de los pacientes que sufren una diplopa postoperatoria
ha revelado a veces un edema muscular y un aspecto
compatible con una necrosis muscular [71]. Incluso en
ausencia de inyeccin intramuscular directa, los anestsicos locales tienen una miotoxicidad cuya intensidad
depende del tipo y de la dosis del anestsico local. La
falta de hialuronidasa aumentara el riesgo de
diplopa [72].
En el animal, los anestsicos locales inducen modificaciones histolgicas relativamente uniformes y poco
especficas de las fibras musculares. Las lesiones pueden
llegar hasta la mionecrosis; las fibras musculares estriadas se regeneran en 4-6 semanas. Todos los anestsicos
locales son miotxicos en concentraciones clnicas; sin
embargo, la gravedad de las lesiones depende de la
concentracin [73, 74]. Las lesiones ms graves se observan con la bupivacana. Se ha mencionado el efecto del
metabolito de la bupivacana: la pipecoloxilidida. La
ropivacana es menos txica que la bupivacana.
Los datos experimentales indican que los mecanismos
implicados en la toxicidad muscular de los anestsicos
locales son muy complejos. In vivo, el mecanismo
principal sera el aumento del Ca2+ intracelular por
interaccin con el receptor de la rianodina (RyR), el cual
regula el canal de calcio en la membrana del retculo
sarcoplsmico [75]. El papel de los trastornos de las vas
metablicas mitocondriales, descritos sobre todo con la
bupivacana, est menos claro y slo intervendra de
forma secundaria.
En conclusin, aunque la toxicidad muscular de los
anestsicos locales est bien establecida en el campo
experimental, su implicacin en los casos de diplopa
persistente tras anestesia periocular sera, sobre todo,
producto de una inyeccin intramuscular accidental y
de la manipulacin de los msculos en el transcurso de
la ciruga.
Otras complicaciones. Se han comunicado varios casos
de estornudos durante la anestesia peribulbar [76] .
Obedeceran a la participacin del reflejo de estornudo
a la luz brillante.
16
Otras tcnicas de anestesia local

La evolucin de las tcnicas quirrgicas y los efectos
secundarios de las anestesias perioculares con aguja
explican el desarrollo de otras tcnicas de anestesia
local. La mayora de ellas permite continuar con la
administracin de los antiagregantes plaquetarios o los
anticoagulantes (AVK).
Anestesia tpica. Es una anestesia superficial
mediante la aplicacin de una solucin de anestsico
local en la crnea y la conjuntiva. La tcnica ms
simple es la instilacin de un colirio anestsico (tetracana al 1% en monodosis) en el fondo de saco conjuntival inferior. Puede completarse con la aplicacin de un
gel de lidocana al 2% (de uso uretral) [77]. Este gel se
aplica sobre la superficie anterior del ojo en una capa de
varios milmetros de grosor. El propio paciente ocluye el
ojo con una gasa estril. Al cabo de 5-10 minutos puede
colocarse al paciente para la ciruga. Para evitar el riesgo
de endoftalmitis, la desinfeccin del ojo debe hacerse
antes de aplicar el gel, sobre todo durante la preparacin
del campo quirrgico por el cirujano.
Ahora se estn evaluando otras formas galnicas de
anestsicos locales, una de las cuales consiste en un gel
de cido hialurnico con lidocana al 1% e implantes
solubles liberadores de bupivacana hialurnica. Algunos
cirujanos usan esponjas embebidas en anestsico local,
que se aplican en los fondos de saco conjuntivales.
El anestsico aplicado sobre la crnea se difunde
hacia la cmara anterior. La anestesia corneal suele ser
completa y la incisin transcurre sin dolor. Las tracciones a la altura del cristalino (traccin de la znula y los
cuerpos ciliares) pueden causar una sensacin desagradable. La inyeccin en la cmara anterior (intracamerular) de 0,3 ml de lidocana al 1% mejora la calidad de
la anestesia.
La anestesia tpica se reserva para el cirujano experimentado, el paciente que coopera, las cataratas comunes
en condiciones quirrgicas satisfactorias (pupila dilatada, cmara anterior normal) y la intervencin de corta
duracin. El paciente debe ser capaz de fijar con precisin la luz del microscopio y mantener la inmovilidad.
Los inconvenientes de la anestesia tpica son:
los posibles movimientos del ojo, que pueden ser
molestos en el momento de la capsulorrexis (riesgo de
ruptura accidental de la cpsula);
la persistencia de zonas sensibles, como la znula y el
cuerpo ciliar, sobre todo si sobreviene una complicacin intraoperatoria. La ms frecuente es la ruptura
de la cpsula posterior del cristalino, que obliga a
hacer una vitrectoma anterior. En este caso, la
anestesia intracamerular no siempre es suficiente, por
lo que puede hacer falta una inyeccin subtenoniana.
Un paciente agitado que coopera poco puede complicar el curso de la intervencin y necesitar sedacin
con propofol en dosis bajas que debe ser realizada por
un anestesista con experiencia. Cuando la ruptura
capsular se acompaa de una cada del cristalino
hacia el vtreo, la anestesia tpica es insuficiente. Es
necesario entonces aplicar una anestesia peribulbar o
general para permitir la reintervencin a cargo de un
especialista en el segmento posterior.
Anestesia subconjuntival. La inyeccin subconjuntival de anestsico local (lidocana al 1%) en la regin
lmbica superior permite la ciruga del segmento anterior [78]. Esta tcnica permite tratar las lesiones menores
de la conjuntiva o bien completar una analgesia insuficiente en la anestesia peribulbar.
Anestesia subtenoniana. Tambin conocida como
anestesia parabulbar o episcleral, la anestesia subtenoniana consiste en inyectar el anestsico local en el
espacio de Tenon [79, 80]. En las publicaciones en lengua
inglesa, la anestesia subtenoniana designa a la tcnica
Figura 15. Anestesia retrotenoniana (vista superior del ojo derecho,

con la carncula medial a la izquierda de las figuras). La tcnica se
describe en el texto.
A. La incisin de la conjuntiva da entrada al espacio de Tenon.
B. Introduccin de una cnula plstica o una aguja curva en el espacio
de Tenon.
C. Este corte sagital muestra la posicin posterior de la cnula.
de aplicacin directa en el espacio de Tenon mediante

una cnula y a travs de una incisin en la conjuntiva.
La tcnica de la aguja, denominada por Ripart anestesia
episcleral a la altura del canto medial, incluye una
puncin transconjuntival medial [81] . Los estudios
anatmicos han demostrado que, con una inyeccin de
este tipo, la solucin anestsica entraba en el espacio de
Tenon, lo que explica por qu esta tcnica es asimilable
a una anestesia subtenoniana.
La anestesia subtenoniana por incisin est sobre
todo difundida en los pases de habla inglesa (Australia,
Nueva Zelanda, Reino Unido), donde se usa de forma
corriente en la ciruga de la catarata [79, 80]. En pases de
nuestro entorno, esta tcnica es efectuada por el cirujano; se utiliza como alternativa a la anestesia tpica y
en caso de contraindicacin de las tcnicas por puncin
directa (pacientes con un tratamiento modificador de la
hemostasia).
Tcnica. Consiste en anestesia tpica corneoconjuntival, desinfeccin con povidona yodada y colocacin de
un espculo para separar los prpados. Se le pide al
paciente que mire hacia fuera y arriba para exponer
bien el cuadrante inferonasal. Es el sitio de entrada ms
comn, pero pueden usarse otros puntos de penetracin. La entrada de la aguja por el cuadrante inferonasal
asegura una buena difusin del anestsico local, se
mantiene a distancia del sitio quirrgico y reduce el
riesgo de lesin de las venas vorticosas. La aplicacin de
un punto de coagulacin conjuntival con un termocauterio es opcional, pero disminuye el riesgo de hemorragia subconjuntival. La conjuntiva y la cpsula de Tenon
se cogen con una pinza sin dientes a unos 3-5 mm del

limbo (Fig. 15). Una incisin pequea con tijeras (por
ejemplo, tijera roma de Westcott) permite exponer la
esclertica. Por el orificio se introduce una aguja curva
de punta roma, de 19 G y 25 mm, insertada en una
jeringa de 5 ml (Fig. 15). Al separar las dos hojas del
espacio de Tenon, se puede deslizar a lo largo de la
esclertica hacia el polo superior. Si se encuentra
resistencia, la presin cuidadosa sobre el mbolo de la
jeringa permite la diseccin hidrulica del espacio y la
progresin de la aguja. El embudo de la aguja asegura la
hermeticidad del orificio. El anestsico local se inyecta
lentamente para evitar el reflujo. Despus de retirar la
aguja, se aplica una presin suave sobre el globo ocular.
No se hace compresin si el volumen es de 5 ml, pues
el aumento de la PIO es bajo; la compresin ocular es
posible cuando se inyectan volmenes ms altos.
La anestesia hace efecto en pocos minutos. La difusin
del anestsico local en el espacio subtenoniano se ha
estudiado mediante RM y ecografa [42] . La solucin
anestsica abre el espacio de Tenon y luego se difunde
por las zonas retro y peribulbares. La analgesia es intensa
y se produce por bloqueo de los nervios ciliares cortos a
su paso a travs de la cpsula de Tenon. La acinesia se
debe al bloqueo de los nervios motores en los espacios
intra y extracnicos. La inyeccin de volmenes importantes produce una quemosis que experimenta una
regresin en parte con la compresin ocular.
Se usaron todos los anestsicos locales sin adrenalina.
Para la ciruga del segmento anterior se us con ms
frecuencia lidocana al 2%, y otra eleccin posible es la
17
Cuadro VIII.
Ventajas e inconvenientes de las principales tcnicas de anestesia locorregional en ciruga ocular.
Tcnica
Ventajas
Inconvenientes
Anestesia tpica
Ninguna puncin con aguja en la rbita
Anestesia reservada a las intervenciones del segmento

anterior
Anestesia insuficiente en caso de complicaciones
intraoperatorias (por ejemplo: ruptura de la cpsula
posterior
en la ciruga de la catarata)
Anestesia peribulbar
La mayora de las veces, anestesia de excelente

calidad (analgesia y acinesia)
Complicaciones infrecuentes, pero algunas graves:

difusin de los anestsicos locales al tronco cerebral;
perforacin del globo ocular
Anestesia subtenoniana
Sin puncin intraorbitaria
Ms segura que la anestesia peribulbar
Puede usarse en caso de tratamiento

con antiagregantes plaquetarios o antivitamina K
Las complicaciones potenciales son las de la anestesia

peribulbar, pero claramente ms infrecuentes
Poco volumen de anestsico local
Hematoma conjuntival frecuente
Bloqueo de buena calidad
mepivacana. Para la ciruga del segmento posterior se

usa la ropivacana (0,50%-0,75%) o la levobupivacana
(0,50%-1%). El volumen vara entre 1-11 ml segn los
estudios, con un promedio de 3-5 ml. Para alcanzar la
acinesia hacen falta volmenes ms altos. La anestesia
subtenoniana tambin puede usarse como complemento
de la anestesia peribulbar incompleta, o para una nueva
inyeccin durante una intervencin prolongada. Aplicada al final de la ciruga, asegura una buena analgesia
en el postoperatorio inmediato.
Se han descrito algunas variantes tcnicas sobre el
punto de entrada en el espacio de Tenon, el tipo de
aguja y el volumen anestsico [5, 59, 80]. La aguja tpica
es la de Greenbaum, curva y aplanada, cuyo orificio
distal se orienta hacia la esclertica.
En la tcnica de Ripart, la aguja se introduce en el
frnix, entre el pliegue semilunar de la conjuntiva y el
globo ocular [81]. Una vez que la aguja engancha la
conjuntiva, se la desplaza ligeramente hacia dentro y se
la empuja hacia atrs, obteniendo como resultado la
traccin del globo ocular hacia dentro. Tras una prdida
de resistencia (click), el globo ocular vuelve a su posicin
inicial. ste es el indicio de la profundidad correcta, que
es de unos 10-15 mm. La inyeccin de 6-10 ml procura
una buena analgesia y la acinesia del globo ocular y de
los prpados.
La complicacin menor ms frecuente de la anestesia
subtenoniana es la hemorragia subconjuntival, cuyo
inconveniente principal es de ndole esttica.
Las complicaciones graves de la anestesia subtenoniana son infrecuentes. Sin embargo, casi todas las
complicaciones descritas en la anestesia peribulbar se
han observado con la tcnica subtenoniana [80].
Eleccin de la tcnica anestsica
En conjunto, casi el 80% de las cirugas pueden
efectuarse con anestesia locorregional. Para la ciruga del
segmento anterior, la anestesia local es la regla y rara
vez presenta contraindicaciones. La eleccin entre las
distintas tcnicas de anestesia locorregional depende del
deseo del paciente y de la experiencia del cirujano
(Cuadro VIII). La anestesia peribulbar se usa cada vez
ms para la ciruga vitreorretiniana. Los pacientes
quedan satisfechos con esta modalidad de anestesia,
sobre todo porque la analgesia postoperatoria es de
mejor calidad y produce menos nuseas y vmitos
postoperatorios (NVPO). La anestesia locorregional ha
permitido ampliar los lmites de las indicaciones quirrgicas en los pacientes de edad avanzada y en los que
tienen antecedentes cardiovasculares y respiratorios
considerables. La modificacin postoperatoria de las
funciones cognitivas es menos intensa y ms breve que
18
despus de la anestesia general. La anestesia locorregional mejora el rgimen de ocupacin de los quirfanos y
el desarrollo de la ciruga ambulatoria.
Perodo postoperatorio
Permanencia en la sala de cuidados
posquirrgicos
Despus de una anestesia general, la extubacin se
efecta en el quirfano o en la sala de recuperacin. Si
es necesario, es posible revertir la accin de los curares
con anticolinestersicos, pues stos no modifican la PIO.
La extubacin se lleva a cabo con el paciente en inclinacin caudal, evitando empujar la sonda de intubacin
y los esfuerzos de tos.
Si no hay antecedentes respiratorios ni de tabaquismo, la posible presencia de tos suele ser transitoria
y no compromete el resultado de la intervencin. La
oxigenoterapia, con preferencia administrada con cnula
nasal para evitar el roce de la mascarilla contra el
apsito ocular, y guiada por la SpO2, habitualmente es
de corta duracin [82]. En este sentido, la ciruga oftalmolgica no interfiere con la funcin respiratoria, y la
hipoxemia postoperatoria es poco frecuente con cualquier tcnica anestsica.
Despus de una anestesia locorregional, la estancia en
la sala de recuperacin es breve y sirve para verificar la
falta de complicaciones y la recuperacin de la
autonoma.
Las complicaciones relativas a los antecedentes del
paciente son infrecuentes [83]. Al suprimir los efectos
cardiovasculares y respiratorios de la anestesia general,
la anestesia locorregional permite reducir todava ms la
morbilidad perioperatoria. Las complicaciones cardiovasculares (crisis hipertensiva, isquemia miocrdica,
insuficiencia ventricular izquierda, accidente cerebrovascular), respiratorias (crisis de asma) y neurolgicas
(agitacin postoperatoria, prdida de memoria) suelen
ser tardas y sobrevienen tras la salida del paciente de la
sala de recuperacin.
Si la intervencin incluy la inyeccin intraocular de
gas, puede se necesario colocar al paciente en una
posicin especfica (decbito ventral o lateral) tras su
salida de la sala de recuperacin.
Nuseas y vmitos
Segn los estudios, la frecuencia de NVPO en la
ciruga oftalmolgica vara entre el 15-30% [84-87], pero
en algunas series alcanza el 80% [60]. Poco frecuentes
tras la ciruga de la catarata, su frecuencia es mxima en
la ciruga que incluye una manipulacin del globo

ocular, como en el estrabismo y el desprendimiento de
retina. Las NVPO son precoces, se producen en la sala
de recuperacin o ms adelante, entre la 6.a-24.a horas
postoperatorias. Su mecanismo principal sera la activacin del reflejo oculoemtico. Sin embargo, el dolor, la
hipertona y la inflamacin ocular son factores favorecedores. La frecuencia de las NVPO se reduce con
algunas tcnicas como, por ejemplo, la anestesia intravenosa con propofol y la anestesia peribulbar. La analgesia postoperatoria y el tratamiento de una hipertona
ocular (acetazolamida) y de la inflamacin ocular
(corticoides, antiinflamatorios no esteroideos) ayudan a
prevenir o detener las NVPO.
El tratamiento preventivo sistemtico de las NVPO
est justificado en los pacientes de riesgo (antecedentes
de mareo de viaje o NVPO) y en la ciruga de riesgo,
sobre todo cuando se efecta con anestesia general. El
tratamiento profilctico de las NVPO tiene distintos
protocolos; los ms usados son la administracin por va
intravenosa, 15-30 minutos antes del final de la ciruga,
de 1,25-2,5 mg de droperidol o 4 mg de ondansetrn.
Si a uno de estos frmacos se le aaden 4 mg de dexametasona, la frecuencia de las NVPO se reduce todava
ms. La seleccin de los pacientes aptos para un tratamiento preventivo puede hacerse con una escala de
riesgo de NVPO, como la descrita por Apfel [86]. En los
casos de riesgo bajo, el tratamiento es curativo.
Dolores postoperatorios
La ciruga oftalmolgica a menudo se considera poco
dolorosa. Esto es cierto para la ciruga de la catarata; en
cambio, los dolores suelen ser intensos despus de una
ciruga vitreorretiniana y del estrabismo. Los dolores son
producidos por el traumatismo quirrgico (abrasin del
epitelio corneal, crioterapia, manipulacin del globo
ocular, lesiones musculares), las reacciones inflamatorias
locales y una posible hipertona ocular (inyeccin de
gases expansivos, sustancias viscoelsticas residuales). La
abrasin del epitelio corneal se trata con pomada con
vitamina A. Una de las ventajas de la anestesia periocular es que procura una buena analgesia durante las
primeras horas postoperatorias [85, 87]. Adems, despus
de la ciruga vitreorretiniana con anestesia general, la
inyeccin subtenoniana al final de la intervencin
ejerce un efecto analgsico durante 4-6 horas. Los
tratamientos antiinflamatorios (500 mg de metilprednisolona por va intravenosa, corticoides por inyeccin
subconjuntival o colirios de corticoides o de antiinflamatorios no esteroideos) tienen un efecto analgsico.
Igual con la acetazolamida en caso de hipertona ocular
postoperatoria. Adems de estas medidas especficas, se
prescriben los protocolos habituales de analgesia postoperatoria. La pronta reanudacin de la alimentacin oral
permite recurrir a los analgsicos por va oral, como
paracetamol codena, paracetamol dextropropoxifeno o
tramadol. Para que resulten eficaces, estos analgsicos
deben administrarse en dosis suficientes (1-2 comprimidos de paracetamol codena) y a intervalos regulares (al
menos cada 4-6 horas). Si la analgesia con estos frmacos es insuficiente, lo que puede ocurrir sobre todo
durante la primera noche postoperatoria, debe recurrirse
a los morfnicos por va parenteral. Un dolor de intensidad inhabitual debe llamar la atencin y hacer buscar
una complicacin como, por ejemplo, hipertona ocular.
El tratamiento habitual del paciente se reanuda junto
con la alimentacin lquida y slida. Los antiagregantes
plaquetarios y las antivitaminas K, en caso de haber sido
interrumpidos, se reanudan la misma tarde de la intervencin o al da siguiente.
Distintos tipos de ciruga

Catarata
La ciruga de la catarata es de corta duracin (1530 minutos). Segn las preferencias del cirujano, se
desarrolla con anestesia peribulbar o con anestesia
tpica. Para la anestesia peribulbar suele bastar una sola
inyeccin inferior. La facoemulsificacin se ha convertido en la tcnica quirrgica habitual (Cuadro IX). Las
etapas principales de esta tcnica se resumen en el
Cuadro X. La ciruga de la catarata necesita una dilatacin pupilar mxima. En la facoemulsificacin, la
cmara anterior es irrigada con una solucin electroltica
(BSS, solucin salina equilibrada), a la que puede
aadirse adrenalina para mantener la midriasis. En el
transcurso de la irrigacin de la cmara anterior, la
presin intracamerular es de 30 mmHg de promedio. La
incisin ocular es corta y la ciruga prcticamente a ojo
cerrado. La inyeccin de sustancias viscoelsticas facilita
la intervencin y protege el endotelio corneal. El saco
cristalino restante recibe un implante llamado de
cmara posterior.
Algunos pacientes tienen un riesgo quirrgico ms
alto (miopa alta, catarata en un ojo vitrectomizado,
microftalma, nanoftalma, catarata postraumtica,
cristalino subluxado o luxado, pupilas pequeas). La
miopa alta (longitud axial superior a 30 mm, estafiloma) debe incitar a la prudencia en la prctica de la
anestesia peribulbar.
Algunas complicaciones intraoperatorias necesitan
una modificacin de la tcnica (sitio de implantacin)
o un acto complementario (vitrectoma), y alargan la
duracin de la intervencin. En estas situaciones la
hemorragia expulsiva es excepcional. Se relaciona con
un hematoma subcoroideo que se rompe y empuja al
vtreo hacia delante, hacindolo salir por la incisin.
Bsicamente es una complicacin de la tcnica convencional de extraccin de la catarata a travs de una gran
incisin escleral o lmbica.
Cuadro IX.
Tcnicas para la ciruga de la catarata.
Extraccin intracapsular (cristalino y cpsula)
Extraccin extracapsular (preservacin de la cpsula):
- facoemulsificacin
- extraccin manual
Cuadro X.
Etapas de la facoemulsificacin.
Incisin corneal: pequea, tunelizada en crnea clara
Capsulorrexis anterior: apertura y diseccin de la pared anterior de la cpsula
Inyeccin de sustancias viscoelsticas (hialuronato sdico)
para proteccin del endotelio corneal, mantenimiento
del volumen de la cmara anterior, facilitacin y seguridad
de las manipulaciones intraoculares
Hidrodelineacin e hidroseccin del ncleo cristalino
Corte y aspiracin del ncleo: irrigacin, ultrasonidos
y aspiracin, diversas tcnicas de fragmentacin del ncleo
segn su dureza (nucleofractura en dos o cuatro fragmentos)
Limpieza de la bolsa capsular
Colocacin del implante en la bolsa (implante de cmara
posterior)
Aspiracin de la sustancia viscoelstica
Sutura corneal, si es necesaria
19
Cuadro XI.
Formas clnicas de glaucoma.
Cuadro XIII.
Principales lesiones quirrgicas del segmento posterior.
Glaucoma primario de ngulo abierto: la forma ms frecuente
Desprendimiento de retina
Glaucoma primario por cierre del ngulo: con o sin bloqueo

pupilar
Proliferacin vitreorretiniana
Glaucoma de presin normal
Membranas epirretinianas
Glaucoma secundario: nanoftalmos, modificaciones

del cristalino, modificaciones uveales, traumatismo,
intervenciones quirrgicas oculares, corticoides, diabetes
Agujeros maculares
Retinopata diabtica
Degeneracin macular relacionada con la edad
Glaucoma congnito:
- primario
- asociado a otras anomalas
Cuadro XII.
Medicamentos usados en el tratamiento del glaucoma primario
de ngulo abierto (a menudo se asocian varios frmacos).
Colirios
Miticos parasimpaticomimticos: pilocarpina,

ecotiopato (anticolinestersico)
Betabloqueantes: timolol, carteolol, befunolol,
betaxolol
Simpaticomimticos a1 y a2-adrenrgicos
(apraclonidina)
Adrenalina
Inhibidor de la anhidrasa carbnica de tipo II
(dorzalamida, brinzolamida)
Prostaglandina F2-a (latanoprost, bimatoprost,
travoprost)
Va general
Acetazolamida
Glaucoma
La palabra glaucoma designa a varias afecciones
distintas que tienen en comn una elevacin de la PIO
(Cuadro XI). En el glaucoma primario de ngulo abierto
(GPAA) o glaucoma crnico, la forma ms frecuente, la
hipertona ocular se produce por una resistencia a la
evacuacin del humor acuoso a la altura de la red
trabecular y del conducto de Schlemm. El tratamiento
del GPAA implica a los antiglaucomatosos (Cuadro XII).
El tratamiento quirrgico es el ltimo recurso, y se
destina a mejorar la evacuacin del humor acuoso
mediante las llamadas intervenciones filtrantes. La
trabeculectoma es la tcnica convencional. La esclerectoma profunda no perforante, sin abertura de la cmara
anterior, se usa en el glaucoma primario de ngulo
ampliamente abierto. La aplicacin local de antimitticos (mitomicina C, 5-fluorouracilo) impide la proliferacin fibroblstica y puede prevenir la obstruccin de la
zona de filtracin.
El glaucoma por cierre del ngulo, un glaucoma
agudo doloroso e inflamatorio, puede tratarse mediante
iridectoma perifrica o sectorial, asociada o no a una
fstula. Las intervenciones combinadas en el segmento
anterior son numerosas. La ms corriente es la de la
catarata asociada a la trabeculectoma.
La trabeculectoma tiene una duracin media de
20-45 minutos. Salvo contraindicacin, se efecta con
anestesia peribulbar. La compresin ocular no est
contraindicada pero debe ser controlada, sin sobrepasar
los 30 mmHg. En los pacientes glaucomatosos pueden
medirse picos de PIO de ms de 40 mmHg inmediatamente despus de la inyeccin anestsica [88] . Sin
embargo, la subida de la PIO es transitoria, y al cesar la
compresin cae a niveles ms bajos que antes de la
anestesia.
La trabeculectoma es una ciruga a globo abierto que,
si se efecta con anestesia general, necesita un control
intraoperatorio de la presin del segmento posterior, lo
20
que se consigue con un nivel estable de anestesia y sin

despertar intempestivo.
En la fase postoperatoria, los dolores son moderados
y las nuseas y vmitos son poco frecuentes.
Otras intervenciones del segmento

anterior
La ciruga refractiva suele llevarse a cabo con anestesia tpica, sin que intervenga el anestesilogo. Hay
varias tcnicas de fotoablacin corneal, de las cuales las
ms frecuentes son la queratomileusis epitelial con lser
(Lasek, de laser subepithelial keratomileusis), la queratomileusis epitelial con lser in situ (Epi-Lasik, de epithelial
laser in situ keratomileusis) y la queratomileusis in situ
con lser (Lasik, de laser in situ keratomileusis).
La colocacin de un lente fquico para tratar una
miopa muy alta o una hipermetropa puede hacerse
con anestesia peribulbar, pero a menudo se opta por la
anestesia general debido a que se trata de una ciruga
innovadora y en proceso de evaluacin.
El injerto corneal o queratoplastia, transfixiante o
laminar, es una ciruga a globo abierto que suele llevarse
a cabo con anestesia general, pero que puede hacerse
con anestesia peribulbar. Esta intervencin necesita un
control estricto del volumen intraocular y, por tanto, un
nivel de anestesia profundo para evitar un aumento
brusco de la PIO. La induccin asocia la curarizacin
para crear buenas condiciones de intubacin, una
relajacin de los msculos de la cara y la inmovilidad
total del paciente durante la intervencin. El paciente se
coloca en ligera inclinacin caudal para mejorar el
retorno venoso. La ventilacin es de tipo controlada
para lograr una normoxia y una hipocapnia moderadas,
las cuales evitan la turgencia de las venas coroideas. La
anestesia debe ser profunda, en normotensin o en
ligera hipotensin, hasta el final de la intervencin. Un
despertar intempestivo afecta al pronstico visual. Por
tanto, la extubacin se lleva a cabo en la sala de
recuperacin.
El injerto de membrana amnitica consiste en cubrir
la crnea con una membrana cicatrizante fijada con
puntos perifricos. La mayora de las veces se usa
anestesia locorregional.
La ciruga del pterigion con autoinjerto es una intervencin conjuntival con anestesia locorregional.
Ciruga vitreorretiniana
Las principales intervenciones en el segmento posterior se resumen en el Cuadro XIII. El desprendimiento
de retina regmatgena, el ms frecuente, es el resultado
de un desgarro o de una perforacin de la retina que
provocan una separacin entre la retina sensorial y el
epitelio pigmentario retiniano. El principio del tratamiento es ocluir de forma definitiva el desgarro retiniano, para lo cual se crea una cicatriz hermtica en el
neuroepitelio. Dos tipos de ciruga se destinan al tratamiento del desprendimiento de retina:
ciruga ab externo, que la mayora de las veces asocia
crioterapia e indentacin localizada o circunferencial.
Estas prcticas afectan a la esclertica y exigen una

movilizacin del globo ocular con hilos de traccin.
Son dolorosos, incrementan la PIO y estimulan el
reflejo oculocardaco (intraoperatorio) y oculoemtico
(postoperatorio). As, en el momento del cerclaje, la
PIO puede alcanzar 210 mmHg durante algunos
minutos [10]. La analgesia intra y postoperatoria debe
ser eficaz, asocindose una prevencin de los efectos
de la hipertona intraocular;
ciruga ab interno (intraocular), que requiere varias
esclerotomas para la introduccin de los instrumentos (vitreotomo, infusin, endoiluminacin). Las
microincisiones son escasamente dolorosas y apenas
reflexgenas. Los perfluorocarbonos lquidos, usados
durante la intervencin para volver a aplicar la retina,
deben retirarse al final de la operacin. De forma
temporal se sustituyen por un gas poco soluble o por
una mezcla aire-gas, segn la burbuja de gas deba o
no actuar como un tapn sobre la retina desprendida.
Los principales gases poco solubles son SF6 (hexafluoruro de azufre), C2F6 (perfluoroetano) y C3F8 (perfluoropropano). La semivida intraocular de estos gases
vara entre 5 (SF6) y 35 das (C3F8), pero el C2F6 y el
C3F8 pueden persistir hasta 70 das [89]. El aceite de
silicona, una alternativa a los gases, garantiza el
taponamiento postoperatorio en caso de desprendimiento de retina complicado. Se debe retirar a los
4-6 meses como muy tarde.
La burbuja de gas intraocular aumenta de volumen y
presin en varias circunstancias: concentracin excesiva
de gas, bloqueo de las vas de reabsorcin y sobre todo
de la red trabecular, altura (descenso de la presin
baromtrica), difusin de N2O a la burbuja por una
anestesia general efectuada en los das o semanas
siguientes a la primera intervencin ocular.
Si se inyect gas puro, el volumen de la burbuja
aumenta inicialmente por difusin de nitrgeno, O2 y
CO2 desde los tejidos adyacentes, despus se estabiliza y,
por ltimo, empieza a descender a medida que se
reabsorbe el gas. La mayora de las veces no se usa gas
insoluble puro sino una mezcla de gas y aire (concentracin de gas expansivo al 14-20%) para evitar las
variaciones postoperatorias excesivas del tamao de la
burbuja. El riesgo de este gas es que induzca hipertona
ocular postoperatoria. Durante la intervencin, y debido
a la difusin del N 2 O en la burbuja de gas [90] , se
recomienda interrumpir el N2O 10-15 minutos antes de
la inyeccin del gas. Esta interrupcin se justifica no
tanto por el riesgo de hipertona ocular, fcilmente
controlada por el cirujano, como por la reduccin
postoperatoria del volumen de la burbuja, con lo cual
su funcin de taponamiento ser ineficaz. Sin embargo,
la cintica del gas insoluble intraocular es compleja; en
un estudio, la administracin de N 2 O no tuvo una
influencia determinante en el tamao de la burbuja de
C 3 F 8 , medido por ecografa, 24 horas despus de la
intervencin [91].
En caso de hipertona ocular postoperatoria, a
menudo previsible en caso de taponamiento con gas
expansivo, las nuseas y vmitos son frecuentes y los
dolores, ms intensos que en los otros tipos de ciruga
oftalmolgica [85]. Los dolores y las NVPO desaparecen
8-12 horas despus de la intervencin. La inyeccin
intravenosa o la administracin oral de acetazolamida
(250-500 mg cada 6 horas durante 12 horas), asociada a
una analgesia que puede llegar hasta el uso de un
opiceo en el acm del dolor, reducen la hipertona y el
dolor. La prescripcin se completa con un protocolo
para prevenir las NVPO. Si no hay hipertona ocular
postoperatoria, la ciruga intraocular slo necesita
analgsicos menores.
En la fase intraoperatoria, la remocin del epitelio

corneal, necesaria para la visualizacin de la cmara
posterior, provoca dolores que a menudo se alivian con
apsitos renovables de pomada con vitamina A.
En caso de taponamiento por un gas expansivo, y
segn la localizacin de la lesin retiniana, en el
postoperatorio ser necesario colocar al paciente en
decbito lateral o ventral.
La ciruga vitreorretiniana se caracteriza por los
frecuentes antecedentes de diabetes y reintervenciones.
Se trata de prcticas ms o menos urgentes y de duracin variable, que pueden superar las dos horas. La
tcnica quirrgica necesita perodos de oscuridad en el
quirfano.
La eleccin entre anestesia general y peribulbar no
supone ningn dilema. La mayora de las intervenciones
se llevan a cabo con anestesia peribulbar con dos inyecciones, temporal y nasal. Se recomiendan los anestsicos
locales de larga duracin de accin (ropivacana al 0,75%,
levobupivacana al 0,5%), con o sin asociacin de un
anestsico local de duracin intermedia (lidocana o
mepivacana al 2%) para acelerar el efecto de la anestesia.
As se asegura una anestesia quirrgica de 45-120 minutos
y una analgesia eficaz en las primeras horas postoperatorias. En caso de contraindicacin a la anestesia peribulbar
(anticoagulantes), la anestesia subtenoniana es una
solucin posible. Si en el transcurso de la intervencin la
analgesia es incompleta, tambin puede inyectarse un
suplemento anestsico por esta va.
La anestesia general se reserva para las contraindicaciones relativas de la anestesia locorregional (persona
joven ASA 1 y 2, solicitud del paciente, reintervenciones
mltiples, monoftalmo). El nivel de anestesia debe ser lo
suficientemente profundo como para evitar el despertar
intempestivo durante la intervencin, sobre todo si el
N 2 O se suprime de la mezcla anestsica en caso de
inyeccin de un gas expansivo. La monitorizacin de la
profundidad de la anestesia tiene aqu una buena
indicacin. La inyeccin subtenoniana de anestsico
local, aplicada por el cirujano al final de la intervencin, procura una analgesia postoperatoria durante
algunas horas.
En pacientes recientemente operados de un desprendimiento de retina que tengan un taponamiento
interno con un gas insoluble, la anestesia general para
una intervencin no oftalmolgica, cuando incluye
N2O, implica un riesgo de aumento de la PIO. sta
puede obstruir la arteria central de la retina o causar un
glaucoma agudo por bloqueo pupilar [89, 92]. El N2O se
difunde en la burbuja y aumenta la PIO hasta un valor
que puede superar los 70 mmHg, lo que aumenta el
riesgo de oclusin de la arteria central de la retina. La
administracin de N2O durante una hora es suficiente
para alcanzar la presin de oclusin (60-70 mmHg). Los
datos en el animal indican que la interrupcin de la
circulacin retiniana durante 90 minutos o ms implica
un riesgo considerable de lesiones definitivas. Se han
descrito varios casos de ceguera por isquemia retiniana [89, 92]. Hay que informar al paciente acerca de este
riesgo y evitar el N2O, al menos durante 3 meses, si se
us un gas insoluble.
Vas lagrimales
En el adulto, la lesin ms frecuente de las vas
lagrimales es la obstruccin del conducto nasolagrimal,
lo que produce una epfora crnica. Esta lesin se trata
mediante dacriocistorrinostoma (DCR), que puede
hacerse por va externa o bien por va endonasal. La va
externa es la ms clsica y la que ms dominan los
oftalmlogos. Consta de las siguientes etapas: incisin
cutnea cantal, osteotoma, marsupializacin del saco
lagrimal por anastomosis entre ste y la mucosa nasal,
21
Cuadro XIV.
Inervacin de las vas lagrimales y de la zona quirrgica de la dacriocistorrinostoma.
Nervio
Zona de inervacin
Nervio nasociliar (VI)

Nervio infratroclear
Dorso de la nariz, comisura interna del ojo, conductos lagrimales y dos tercios del saco
lagrimal
Nervio etmoidal anterior:

- ramos nasales internos
Tabique, pared lateral de la cavidad nasal, tercio inferior del saco lagrimal y conducto
nasolagrimal
- ramo nasal externo
Hueso nasal, ala y punta de la nariz
Nervio esfenopalatino (ramo colateral de V2)

Nervios nasales superiores
Cornetes superior y medio
Nervio nasopalatino
Fosas nasales
Nervio infraorbitario (ramo terminal de V2)

Ramos superficiales
Piel del prpado inferior, mejilla, ala de la nariz, labio superior
Ramos profundos
Fosas nasales
VI: nervio oftlmico (ramo del nervio trigmino); V2: nervio maxilar (ramo del nervio trigmino).
Cuadro XV.
Tcnica de anestesia locorregional para dacriocistorrinostoma (DCR).
1. Sedacin: 3-5 g de sufentanilo, 1-2 mg de midazolam, 0,30-0,40 mg/kg de propofol
2. Anestesia de contacto de la narina: spray de clorhidrato de lidocana al 5%, 2 3 instilaciones
3. Anestesia tpica del ojo con oxibuprocana
4. Desinfeccin de la zona quirrgica con povidona yodada para uso drmico
5. Varias inyecciones, con una aguja subcutnea (25 G, 12,5 mm) y una jeringa de 10 ml, de un anestsico local de larga duracin de accin (ropivacana, levobupivacana)
Bloqueo del nervio infratroclear segn dos tcnicas:
Dos inyecciones:
- puncin por arriba del ligamento cantal medial (por arriba de la carncula), en el pliegue palpebral superior, a lo largo de la pared
orbitaria interna, en sentido perpendicular a la piel (Fig. 16). Inyeccin de 2-3 ml a unos 2 cm de profundidad. El nervio etmoidal
anterior se bloquea cuando la aguja se empuja hasta una profundidad de 2,5-3,5 cm
- puncin por abajo de la carncula en el pliegue palpebral inferior: inyeccin de 2 ml a 1 cm de profundidad. Completa la inyeccin
superior y bloquea los ramos terminales del nervio infraorbitario
Anestesia peribulbar nasal interna por va caruncular: a menudo esta tcnica bloquea el nervio infraorbitario a la altura del suelo
de la rbita, antes de su ingreso en el conducto infraorbitario
Infiltracin local de 2 ml de anestsico local en contacto con el hueso nasal a lo largo del trazado de la incisin cutnea
(DCR por va externa)
Bloqueo del nervio infraorbitario: bloqueo del nervio despus de su salida del conducto mediante una inyeccin subcutnea de 1,5 cm
por debajo del borde orbitario inferior, sobre la lnea de la pupila (Fig. 16). El orificio orbitario inferior se identifica por la palpacin de una
zona plana debajo del centro del borde orbitario inferior. Despus de entrar en contacto con el hueso, la aguja se retira 1-2 mm antes de inyectar 2-3 ml de anestsico local
6. Compresin con un baln de Honan (30 cmH2O) durante 10 min, lo que facilita la difusin de los anestsicos locales
7. Colocacin del paciente en ligera inclinacin caudal y taponamiento con tira de gasa: tira embebida en lidocana al 5% con nafazolina,
colocada bien arriba en la narina, frente al meato medio para bloquear las fibras terminales del nervio etmoidal anterior y del nervio
esfenopalatino (ganglio pterigopalatino)
La tcnica puede sufrir modificaciones segn los equipos
[93].
intubacin bicanaliculonasal con paso de la sonda a

travs de la osteotoma y sutura cutnea.
La va endonasal, ms reciente, se efecta a menudo
en colaboracin con un cirujano otorrinolaringlogo. La
transiluminacin canalicular gua las maniobras endonasales. Por esta va, la osteotoma puede efectuarse con
instrumentos (pinzas, legras, fresa o trpano) o con lser
(holmium:YAG o KTP:NdYAG).
La DCR se practica con anestesia general o locorregional: la eleccin de la tcnica depende de las condiciones
medicoquirrgicas. La nica especificidad de la anestesia
general es la colocacin de un taponamiento farngeo
para evitar el paso a la trquea de la sangre que proviene del campo quirrgico. La fijacin de la sonda de
intubacin no debe encontrarse en este campo ni
desviar los orificios nasales. La hemorragia intraoperatoria se reduce mediante la aplicacin endonasal de un
vasoconstrictor, la ligera inclinacin caudal del paciente
y la anestesia profunda con hipotensin arterial controlada moderada (PA sistlica de 100-110 mmHg).
El xito de la anestesia locorregional se basa en un
conocimiento preciso de la inervacin de las vas
lagrimales y las fosas nasales (Cuadro XIV). La DCR
22
necesita el bloqueo de los nervios infratroclear, etmoidal

anterior e infraorbitario.
La tcnica de anestesia locorregional para la DCR [93]
se resume en el Cuadro XV y se ilustra en la Figura 16.
En el perodo postoperatorio hay que controlar que
no se produzca una hemorragia, parcialmente prevenida
por la posicin semisentada. Los dolores se tratan con
el protocolo analgsico estndar. El tratamiento antibitico contina durante 7 das. El paciente debe evitar
sonarse las narices durante 4-7 das (riesgo de enfisema
subcutneo).
Prpados
Las lesiones palpebrales necesitan intervenciones de
grado variable. En el adulto, las intervenciones corrientes se efectan con anestesia local, mientras que la
anestesia general se reserva para los nios. La infiltracin local es subcutnea (infiltracin subcutnea pretarsal, horizontal respecto al eje mayor del prpado) y, en
caso de necesidad, subconjuntival tras eversin del
prpado (infiltracin a lo largo del borde proximal del
tarso). Segn el sitio y la extensin de la lesin, hay que
2
3
4
5
b
Figura 16. Anestesia para dacriocistorrinostoma (DCR). La

hemicara derecha muestra el nervio infratroclear (a) y el nervio
infraorbitario (b). La hemicara izquierda muestras los puntos de
referencia de los sitios de puncin de las cuatro inyecciones
(Cuadro XV): 1. Bloqueo del nervio infratroclear (1); 2. inyeccin
peribulbar basal interna por va caruncular (3) o inyeccin en el
pliegue palpebral inferior (2); 3. bloqueo del nervio infraorbitario
(5); 4. infiltracin en contacto con el hueso nasal (incisin
cutnea de la DCR por va externa) (4).
asociar un bloqueo troncular de los ramos del nervio

oftlmico o del nervio maxilar superior. Los nervios que
deben bloquearse son, para el prpado superior, el
frontolagrimal, el supraorbitario (o frontal externo), el
supratroclear (frontal interno) y el infratroclear (parte
interna del prpado superior). El nervio infraorbitario es
bloqueado en caso de lesin del prpado inferior (cf
Vas lagrimales). El bloqueo del nervio frontolagrimal se
obtiene por puncin en la parte media del borde orbitario superior, con la aguja dirigida hacia el techo de la
rbita hasta entrar en contacto con el periostio; se
inyectan 1,5-2 ml de anestsico a una profundidad de
3-4 cm. El nervio supraorbitario se bloquea a nivel del
agujero supraorbitario con 1-2 ml de lidocana al 1%. El
nervio supratroclear (frontal interno) se bloquea en el
ngulo superointerno de la rbita con 1-2 ml de lidocana al 1%.
Melanomas uveales
Los melanomas uveales (coroides, cuerpo ciliar e iris)
son los tumores ms frecuentes del ojo en el adulto. El
tratamiento conservador mediante ciruga, radioterapia
o asociacin de ambas, cada vez que sea posible, es
preferible a la enucleacin. Este tratamiento se hace por
escisin transescleral o destruccin del tumor por
medios fsicos (termoterapia por ultrasonidos, lser
diodo, radioterapia, fototerapia dinmica con agentes
fotosensibilizantes, en curso de evaluacin). En el
tratamiento del melanoma, el anestesilogo participa en
la localizacin del tumor mediante la implantacin de
un clip, y en la enucleacin si el tamao y la extensin
del tumor contraindican el tratamiento conservador. La
colocacin del clip en el tumor se hace con anestesia
peribulbar, excepto si el paciente, por razones psicolgicas, prefiere la anestesia general.
Ciruga de exresis del globo ocular

Se usan distintas tcnicas segn la indicacin de
exresis del globo ocular. La evisceracin intraescleral
consiste en la ablacin del contenido intraocular,
dejando intacta la cubierta escleral, en la cual se coloca
una esfera de silicona o de hidroxiapatita. En la enucleacin se retiran de la rbita el globo ocular y una
parte del nervio ptico. El globo es sustituido por una
prtesis subconjuntival y los msculos seccionados se
fijan a la prtesis. La exenteracin es la ablacin de

todo el contenido de la rbita. Se reserva para los
tumores muy extendidos y con punto de partida en el
ojo, sus anexos o la rbita.
Las intervenciones de exresis se efectan con anestesia general. Durante las manipulaciones del globo
ocular el ROC es frecuente. Se trata de una ciruga
dolorosa que justifica el uso de morfnicos en perodo
intra y postoperatorio. Si el estado clnico del paciente
est muy alterado, la intervencin puede hacerse con
anestesia peribulbar. La asociacin a la anestesia general
de un bloqueo peribulbar disminuye el reflejo oculocardaco y asegura la analgesia en la fase postoperatoria
inmediata. En algunos tumores (melanoma), los cirujanos contraindican la anestesia locorregional.
Estrabismo
En el adulto, el estrabismo suele ser consecuencia de
un traumatismo ocular, una intervencin oftalmolgica
o una afeccin neurolgica. En el nio, la intervencin
se efecta con anestesia general, pero en el adulto,
cuando la intervencin afecta a un solo ojo, la anestesia
peribulbar o subtenoniana es una buena indicacin [94].
A pesar de la frecuencia del ROC, la premedicacin
con atropina no se indica de forma sistemtica. El ROC,
inducido por la traccin de los msculos extrnsecos, se
produce sobre todo al comienzo de la intervencin. El
reflejo se agota y la bradicardia es menos frecuente
ulteriormente.
La anestesia general se practica con anestsicos
voltiles (desflurano o sevoflurano), o bien con una
tcnica de anestesia intravenosa solamente. No hay
ningn dato cientfico que indique que el estrabismo
aumenta el riesgo de hipertermia maligna, y los anestsicos voltiles no estn contraindicados [95].
Para la mayora de los cirujanos, la curarizacin es
indispensable, pues sta tipifica las pruebas de duccin
forzada pasiva que guan la tcnica quirrgica. Algunos
cirujanos usan la tcnica de las suturas ajustables y
hacen la fijacin definitiva de la sutura dentro de las
24 horas siguientes a la intervencin.
Las principales complicaciones postoperatorias son las
NVPO y los dolores [63, 66, 94, 96] . Las NVPO suelen
aparecer entre la 2.a-8.a hora postoperatoria en la sala de
recuperacin. El propofol reduce la frecuencia de las
mismas, sobre todo en las primeras horas postoperatorias. Esta ciruga con alto riesgo de NVPO puede justificar el tratamiento preventivo [21, 37, 63].
La intensidad de los dolores postoperatorios suele
subestimarse, por lo que se recomienda la prescripcin
de analgsicos de forma sistemtica [66].
Traumatismos oculares y orbitarios

Los traumatismos oculares afectan a una poblacin
joven, en su mayora compuesta por nios [97] . La
exploracin inicial, difcil debido al edema palpebral y
al dolor, se dirige a concretar el tipo y la magnitud de
la lesin ocular. La exploracin neurolgica inicial debe
ser precisa, sobre todo si la herida ha sido causada por
un objeto punzante (tijeras, destornillador, rama de
rbol) o si se asocia a un traumatismo craneal. Las
paredes de la rbita son frgiles, por lo que se justifica
la tomografa computarizada en caso de perforacin
ocular profunda o en presencia de manifestaciones
neurolgicas.
Para las heridas perforantes del ojo, y con el propsito de prevenir las complicaciones infecciosas, es
preferible la intervencin precoz. El momento de la
intervencin depende de la edad del paciente, el tipo de
lesiones oculares, el riesgo anestsico inherente a la
23
replecin gstrica y la posibilidad de preservar, incluso

de forma parcial, la visin del ojo lesionado. Si las
lesiones no ofrecen ninguna esperanza en el aspecto
funcional, la intervencin podr retrasarse algunas horas
en funcin de la seguridad anestsica.
El riesgo infeccioso aumenta despus de la sexta hora,
pero este lapso puede ampliarse gracias al tratamiento
antibitico. Los grmenes ms frecuentes como causa de
endoftalmitis por una herida del globo ocular son
Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus, estreptococos y
algunos grmenes gramnegativos. La asociacin fluroquinolona y piperacilina o imipenem-cilastatina es
activa sobre estos grmenes. Las mordeduras de perro y
los araazos de gato se observan sobre todo en el nio.
En caso de lesin ocular compleja, la intervencin
inicial se limita al cierre del globo ocular o al tratamiento de una complicacin, si esto puede llevarse a
cabo con un mtodo simple. La ablacin de los cuerpos
extraos se decide en funcin de la naturaleza, el
tamao y la localizacin de los mismos, y de las complicaciones asociadas (hemorragia intravtrea y desprendimiento de retina). Las heridas de los prpados pueden
intervenirse a las 24 horas. Una herida del prpado
inferior debe hacer descartar una lesin de un conducto
lagrimal.
La anestesia por una herida del globo ocular se
practica en un contexto de urgencia, en el que debe
sopesarse el beneficio de la intervencin quirrgica y el
riesgo anestsico vinculado al estmago lleno. Raras son
las intervenciones en las que no puede esperarse el
tiempo necesario para la evacuacin gstrica; debe
recordarse que sta se retrasa debido al estrs causado
por el accidente.
En el adulto, las pequeas lesiones localizadas pueden
tratarse con una anestesia tpica o subconjuntival. Las
heridas de la crnea que no afectan a todo el dimetro
corneal y que no se extienden hacia la esclertica, con
un tono ocular normal, pueden operarse con anestesia
peribulbar. sta se hace con un volumen anestsico bajo
y una inyeccin progresiva, sin compresin ocular [98].
En cambio, en caso de herida posterior, salida de vtreo
o hipotona ocular, la anestesia general es indispensable.
Si el paciente no tiene el estmago vaco, hay que usar
la induccin de secuencia rpida con maniobra de
Sellick. Debe evitarse la evacuacin gstrica por sonda
antes de la induccin debido a que los esfuerzos de
vmito aumentan la PIO. La controversia principal se
refiere al uso de succinilcolina por su efecto sobre la
PIO [96, 99]. En realidad, la discusin es terica, pues el
incremento de la PIO por la succinilcolina slo dura
algunos minutos y es de 5-15 mmHg. As, los estudios
experimentales y clnicos no han demostrado ningn
efecto perjudicial de la succinilcolina en caso de herida
del globo ocular [96, 100]. Por tanto, si el anestesilogo
considera que la seguridad del paciente lo necesita, la
succinilcolina podr usarse para una induccin de
secuencia rpida. El propofol tiene la ventaja de disminuir la PIO y facilitar la intubacin traqueal. Todas las
maniobras de induccin se hacen con suavidad, evitando comprimir el globo ocular con la mascarilla
durante la preoxigenacin. El mantenimiento de la
anestesia no tiene particularidades. La extubacin se
efecta con el paciente despierto.
la tcnica de referencia, pero tambin se estn desarrollando otras tcnicas ms seguras. El anestesilogo debe
estar familiarizado con las intervenciones habituales y
dominar los tipos principales de anestesia locorregional,
entre ellos la anestesia peribulbar. Sin embargo, la
ciruga oftalmolgica se ha diversificado y han aparecido nuevas subespecialidades. Algunas intervenciones
estn reservadas a centros especializados y exigen que la
anestesia sea administrada por equipos bien entrenados.
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Bibliografa
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Conclusin
El nmero de intervenciones quirrgicas oftalmolgicas ha aumentado de forma considerable en la ltima
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anestesia locorregional y se lleva a cabo casi exclusivamente de modo ambulatorio. La anestesia peribulbar es
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J.-P. Haberer, Professeur des Universits (jean-pierre.haberer@htd.aphp.fr).

C. Obstler, Praticien hospitalier.
Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Htel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Haberer J.-P., Obstler C. Anesthsie en ophtalmologie.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-620-E-30, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
26
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
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Palabras Clave: Oftalmologa; Anestesia locorregional; Anestesia peribulbar;

Fisiologa de la presin intraocular

Anestesia para ciruga oftalmolgica

Distintos tipos de ciruga

E 36-620-E-30 Anestesia en oftalmologa

para la prctica de una anestesia locorregional ocular en

Figura 2. Corte horizontal de la rbita derecha y del globo

Figura 3. Imagen anterior de la rbita y del ojo derecho.

Figura 1. Tomografa computarizada de la rbita izquierda

promedio en la mujer y de 28-30 ml en el varn, y

Anestesia en oftalmologa E 36-620-E-30

en la vertical al agujero supraorbitario, es el punto de

Ojo o globo ocular

Figura 4. Segmento anterior del ojo con las cmaras anterior y

base a la raz del iris. Contiene fibras musculares lisas

Medios transparentes del ojo

E 36-620-E-30 Anestesia en oftalmologa

comn (III), abducens (motor ocular externo) (VI) y la

Aponeurosis orbitaria o aponeurosis

Figura 6. Vas lagrimales. 1. Conducto lagrimal superior;

Prpados, msculo elevador

Glndulas y vas lagrimales

Anestesia en oftalmologa E 36-620-E-30

Oculomotor (nervio ocular comn)

El nervio trigmino (V), sobre todo por su ramo

Elevador del prpado

Abducens (oculomotor externo) (VI)

Recto lateral (externo)

El ganglio ciliar u oftlmico est situado a 1 cm de la

Ramo cigomtico inferior

Por el contrario, el nervio troclear (IV) se encuentra

Orbicular del prpado

Figura 7. Inervacin del ojo y de los msculos extrnsecos del

embargo, la posicin exacta de esta abertura est sujeta

El nervio temporal y el nervio cigomtico, ramos

Inervacin simptica y parasimptica

El nervio ptico est rodeado por una prolongacin

Nervios de los msculos extrnsecos

Los nervios motores de los msculos rectos y del

La arteria oftlmica, rama de la cartida interna,

Los nervios craneales II-VII inervan el ojo y sus

E 36-620-E-30 Anestesia en oftalmologa

Figura 8. Arterias y venas de la rbita. 1. Vena angular; 2. vena

conducto ptico. Cruza la cara externa del nervio ptico

Formacin y drenaje del humor

por secrecin activa (80%). La secrecin proviene de las

Variaciones de la presin intraocular

Factores quirrgicos y anestsicos

Anestesia en oftalmologa E 36-620-E-30

Volumen del cuerpo

Tono de los msculos

PIO: presin intraocular; PEP: presin espiratoria positiva.

del globo ocular, la PIO se equilibra con la presin

PIO se produce por un efecto directo (reduccin de la

E 36-620-E-30 Anestesia en oftalmologa

El arco reflejo del ROC est formado por las vas

Contacto del ojo con un lquido fro

Intraoperatoria: irrigacin, inyeccin

Inyeccin retrobulbar o peribulbar

Del paciente: edad (nio), ansiedad,

De la anestesia: anestesia superficial,

cardaca puede volver a acelerarse si se mantiene la

Anestesia en oftalmologa E 36-620-E-30