CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

Inscripcin Renovacin

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT

2. FECHA DE CONSTITUCIN
3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS
CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA
CDULA DE IDENTIDAD
DE PREVENCIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CDULA DE IDENTIDAD
CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS *
6. NMERO DEL RIF *

7. NIL *

8. NMERO DE
TRABAJADORES *

9. NMERO DE IVSS *

10. NMERO DE INCE *

11. DIRECCIN *
12. ESTADO *

13. MUNICIPIO *

15. TELFONO *

16. FAX

14. PARROQUIA *

17. E-MAIL

18. ACTIVIDAD ECONMICA *

19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *
21. NMERO DEL RIF *

22. NIL *

23. NMERO DE
TRABAJADORES *

24. NMERO DE IVSS *

25. NMEMRO DE INCE *

26. DIRECCIN *
27. ESTADO *

28. MUNCIIPIO *

30. TELFONO *

31. FAX

29. PARROQUIA *

32. E-MAIL

33. ACTIVIDAD ECONMICA *

34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO
36. OBJETO DEL CONTRATO

37. NM/CDIGO DEL CONTRATO

38. VIGENCIA
Desde:

Hasta:

V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO

40. CDULA DE IDENTIDAD

41. FIRMA

42. SELLO

43. FECHA

CARTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO O PATRONA

ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 71, LTIMO PARRAFO DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____

Ciudadano
Villarroel Gonzalez Ruben Dario
Presente.-

Por medio de la presente, yo RODRIGUEZ VIEIRA HERNANI CORRADO, titular de la Cedula de

Identidad N 23.626.38, actuando en mi carcter de Representante Legal de la Empresa
Cooperativa

Contratista

Institucin

Otros: Mundial Maquinas C.A., de Nombre o Razn

Social: Mundial Maquinas C.A., ubicada en: Calle Santa Mara Local Mundial Sector Bolvar Carrizal
Miranda, me dirijo a usted con la finalidad de informarle que ha sido designado para que me

represente ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de
Explotacin: Mundial Maquinas C.A., dando as cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de
la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y en
concordancia con el Artculo 71 de su Reglamento Parcial.
Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,

________________________________
Rodrguez Vieira Hernani Corrado
C.I. 23.626.38

CARTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO O PATRONA

ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 71, LTIMO PARRAFO DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____

Ciudadano
Berrizbeitia Arteaga Enrique Luis de San Jos
Presente.-

Por medio de la presente, yo RODRIGUEZ VIEIRA HERNANI CORRADO, titular de la Cedula de

Identidad N 23.626.38, actuando en mi carcter de Representante Legal de la Empresa
Cooperativa

Contratista

Institucin

Otros: Mundial Maquinas C.A., de Nombre o Razn

Social: Mundial Maquinas C.A., ubicada en: Calle Santa Mara Local Mundial Sector Bolvar Carrizal
Miranda, me dirijo a usted con la finalidad de informarle que ha sido designado para que me

represente ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de
Explotacin: Mundial Maquinas C.A., dando as cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de
la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y en
concordancia con el Artculo 71 de su Reglamento Parcial.
Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,

________________________________
Rodrguez Vieira Hernani Corrado
C.I. 23.626.38

CARTA DE ACEPTACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO O PATRONA PARA

INTEGRAR EL COMIT DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL B DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____

Ciudadano
Rodrguez Vieira Hernani Corrado
Presente.-

Por medio de la presente, yo Berrizbeitia Arteaga Enrique Luis de San Jos, titular de la Cdula de
Identidad N 14.384.277, desempendome con el cargo de: Supervisor Plantaen la Empresa
Cooperativa

Contratista

Institucin

Otros: Mundial Maquinas C.A., de Nombre o Razn

Social: Mundial Maquinas C.A., Ubicada en: Calle Santa Mara Local Mundial Sector Bolvar
Carrizal Miranda, me dirijo a usted con la finalidad de informarle que acepto ser su representante
ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de explotacin:
Mundial Maquinas C.A. dando as cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de la Ley
Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) en
concordancia con el Artculo 73, Numeral 2, Literal b de su Reglamento Parcial.
Sin ms a que hacer referencia,
Atentamente,

________________________________
Berrizbeitia Arteaga Enrique Luis de San Jos
C.I. 14.384.277

CARTA DE ACEPTACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO O PATRONA PARA

INTEGRAR EL COMIT DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL B DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____

Ciudadano
Rodrguez Vieira Hernani Corrado
Presente.-

Por medio de la presente, yo Villarroel Gonzalez Ruben Dario, titular de la Cdula de Identidad N
19.333.150, desempendome con el cargo de: Jefe de Diseo, de la Empresa
Contratista

Institucin

Cooperativa

Otros: Mundial Maquinas C.A., de Nombre o Razn Social: Mundial

Maquinas C.A., Ubicada en: Calle Santa Mara Local Mundial Sector Bolvar Carrizal Miranda, me
dirijo a usted con la finalidad de informarle que acepto ser su representante ante el Comit de
Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de explotacin: Mundial Maquinas C.A.
dando as cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) en concordancia con el Artculo 73,
Numeral 2, Literal b de su Reglamento Parcial.
Sin ms a que hacer referencia,
Atentamente,

________________________________
Villarroel Gonzalez Ruben Dario
C.I. 19.333.150