EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL SISTEMA DE SALUD.

Dr. Jos Benjamn Gmez Paz

A) Nocin del proceso salud-enfermedad.

Los textos de la disciplina suelen transcribir la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (1958), que receptando la idea de Henry E. Sigerist, sostuvo que:
"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad".
A los fines de este trabajo, sealemos que la concepcin de la OMS si bien
integradora de lo mental y social, ha merecido crticas y se han ensayado otras
definiciones que abordan aspectos descriptivos, y en otros casos, cuestiones ms
complejas.
El catedrtico de la Universidad de Michigan, Dr. Avedis Donabedian se interroga
si el concepto de salud no es algo ms que la ausencia de enfermedad y de
incapacidad. Cientficamente podra establecerse una gradacin, niveles o intensidad
de la salud? Podra distinguirse entre un "simple" estado de salud de otro "positivo",
"abundante" o "superabundante"
Incluyendo la transcripta definicin de la OMS los
autores tambin apuntan a algo ms que la ausencia de enfermedad, como se advertir
seguidamente:
1) "La salud es un trmino relativo que describe el grado de armona que puede
alcanzar un individuo en un medio social, cultural o social especfico y a la luz de
sus propias y nicas
caractersticas biolgicas y fisiolgicos" (R. Strauss).
2) "La expresin normal o saludable puede definirse de dos formas. Primero, desde
el punto de vista del funcionamiento de una sociedad, puede considerarse que una
persona es normal y saludable si es capaz de cumplir con el papel social que le
corresponde en esa sociedad en particular -si hace posible su participacin en la
tareas de reproducirla-. En segundo lugar (o
como alternativa), desde el punto de vista del individuo, la salud y la normalidad
equivaldran a lo ptimo del crecimiento y felicidad de dicho individuo" (Erich
Fromm).
3) Tambin se ha expresado que la salud es "un estado que permite al organismo
adaptarse y funcionar adecuadamente, habida cuenta de las condiciones endgenas y de
los factores ambientales a los que est sometido" (Jenick-Clroux)
4) El Webster's English Ditionary define a la salud como el "estado corporal o
mental en el cual todos los rganos funcionan normalmente";
5) El profesor alemn Scharzenberg, en una conferencia dictada con el auspicio
de las Naciones Unidas y la OMS, la defini en forma ms lineal: "La salud es un
estado en el cual la persona no tiene conciencia de su propia cuerpo; cuando se brinda
salud a los hombres y mujeres, se les permite tener libertad respecto de su propio
cuerpo, la liberdad de sus movimientos".
6) Con un enfoque matemtico, distinguiendo los niveles de funcin y prognosis, se
ha dicho que "el estado de salud es el producto (valor esperado) de las preferencias
sociales asignadas a los niveles de funcin y las probabilidades de transicin entre
niveles durante las esperanzas de vida del individuo y del grupo:
H = E (F = EFT" ("Journal of Health and Social Beavior", 14/3/73).
Parecera entonces que en sus propuestas los autores abandonan la nocin de
"ausencia de enfermedad" para ampliarlo a las funciones fsicas y fisiolgicas,
incluyendo tambin aspectos culturales, sociales y sicolgicas.
1

Por otra parte se han postulado criterios de funcionamiento adecuado que pueden ser
aplicables a uno o ms de los aspectos enumerados precedentemente. En primer lugar,
subraya Donabedian la nocin de "salud" posiblemente incluye, en orden ascendente,
las sensaciones subjetivas de satisfaccin, bienestar, vigor y felicidad. En segundo
lugar, se han demostrado adaptaciones funcionales a las circunstancias externas, en
las que se advierte el equilibrio, armona y "ajustes", que al decir de JenickClroux engloba diferentes formas de interaccin entre el hombre y el medio ambiente
(reaccin:adaptacin).
A modo de contraposicin, tambin se ha sealado que para dar luz al concepto,
cabra detenerse en el examen del concepto de "enfermedad" definible como "una
respuesta inadecuada o un agotamiento de los mecanismos de adaptacin del
organismo y una falta de reaccin a los estmulos a los que est expuesto".
Conforme ello, razonan los citados autores Jenick y Clroux el proceso conlleva una
perturbacin de la estructura y/o funcin de un rgano, de un sistemam de la totalidad
del organismo o de sus funciones vitales, vale decir, que no se trata de un fenmeno
homogneo.
El hombre comn asocia el concepto de "salud" con un estado de bienestar, con
una mente y un cuerpo que funcione armnicamente, tanto anatmica como
funcionalmente, vale decir, que al esbozarse los aspectos positivos, intelectualmente
los opone a la idea de enfermedad.
Siempre ha tenido conciencia que con buena salud puede gozar ms de la vida que si
padeciera de una enfermedad crnica; que la salud es el presupuesto para tener un
equilibrio fsico, squico y espiritual; que ello posibilita emprender las ms variadas
actividades y mantener una relacin pacfica y enriquecedora con sus semejantes, sea
en el plano social, familiar y laboral.
Tal vez, sea necesario reconocer que la salud, como la enfermedad, se definen
ms como un perfil de posiciones de diversas escalas que como una posicin nica.
Desde la rbita de la Seguridad Social la bsqueda de la doctrina de una definicin
abarcadora de la nocin salud es vlida, pues como lo analizaremos en este mismo
captulo (...* H), se torna imprescindible que el Estado tenga delimitado su mbito de
responsabilidad en la proteccin de la poblacin, de modo que pueda cumplir
satisfactoriamente con la triple misin querida por el profesor chileno Ral
Bertelsen Repetto: normativo, contralor y garante.
B) Valoracin social de la salud.
Durante siglos fue conviccin que el estado de salud de la poblacin no era misin
del poder pblico, siendo considerada una responsabilidad estrictamente personal,
salvo para los carenciados o discapacitados, cuyo cuidado quedaba a cargo de
instituciones de beneficencia.
Pensemos en los estragos que trajo aparejado esta conviccin frente a la aparicin de
ciertas epidemias como la lepra en la antigedad, la peste en la Edad Media, la
sfilis en el
Renacimiento o la tuberculosis, en el siglo XIX.
Sin embargo, en la Edad Media los lazos de solidaridad fueron los que llevaron a
prestar cuidados a los miembros de la comunidad entres, y all naci, como medida
de proteccin, a
modo de instinto primario, la "defensa propia", despiadado aislamiento y
segregacin de leprosos y en el siglo XIV eran adoptadas cuarentenas contra la peste
en las ciudades de Venecia, Ragusa y Marsella, prevencin ciertamente anticientfica.

Los autores coinciden en sealar que impulsados por los movimientos

sociopolticos de la poca (despotismo ilustrado, revolucin francesa y americana,
movimientos revolucionarios del siglo XIX), la depredacin del medio ambiente
durante la Revolucin Industrial y la consiguiente incidencia sobre las condiciones
de vida de la poblacin (inmensos conglomerados humanos absorbidos por
ciudades que no contaban con una infraestructura bsica: viviendas, servicios
sanitarios, aguas contaminadas por los desechos industriales, etc.), merced a la
prdica de pioneros de la talla de Franck, Chadwick y Shatuck, los Estados
comenzaron a intervenir activamente en la atencin de la salud, que adquiere
entonces un sentido colectivo, sancionndose como consecuencia de ello la primera
ley de Salud Pblica (Gran Bretaa, ao 1848). Se iniciaba entonces un proceso que
dejaba en el pasado la concepcin de la Higiene Pblica, en la que el Estado acotaba
su obrar a la lucha contra las enfermedades transmisibles, al control sanitario de
fronteras y del ejercicio de las profesiones
vinculadas con el sector salud.
En el estadio siguiente (Salud Pblica), es el Estado el que asume la responsabilidad
por las condiciones sanitarias de la poblacin y esta ciencia y arte tiene como
objetivo: 1) promover
y procurar el ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social de la comunidad; 2) se
vale de la actividad multiprofesional para el logro del objetivo indicado; 3) crea
estructuras legales,
administrativas, financieras y fsicas que aseguren la prestacin de los servicios; 4)
brinda la apertura necesaria para la investigacin de todos los fenmenos que
afectan la vida del
hombre y la comunidad y 5) entiende que en el centro de su quehacer cientfico est
el hombre, al que hay que asegurarle el pleno goce de sus derechos a la salud, el
bienestar fsico, social y econmico.
C) El Seguro Social.
Suele sealarse como hito fundamental en la evolucin de los instrumentos
protectores la sancin del seguro de enfermedad por la Dieta Imperial alemana
(6/VI/1883), que ci la cobertura a una sustitucin parcial del salario (50% de la
retribucin que perciba el trabajador), acotado en su origen a los trabajadores
industriales, cuya retribucin no superaba los 2.000 marcos anuales (unos 500
dlares).
El Seguro Social ampli su cobertura a los accidentes del trabajo (1884),
jubilaciones por vejez e invalidez (1889) y pensiones por supervivencia (1911),
legislacin precursora que fue receptada en el Cdigo de Seguros Sociales (1911) y
que la Constitucin de Weimar se limit a otorgarle rango constitucional sin
modificaciones sustanciales (1919).
La creacin del Seguro Social, en poca del canciller Otto von Bismarck, debe
ubicarse histricamente en el inicio del Estado Social, sucesor del Estado liberal, que
como es sabido, era abstencionista en materia social y econmica, ya que entenda que
eran las leyes del mercado las que zanjaban estas cuestiones.
La prestacin sustitutiva del salario se extenda hasta un periodo mximo de trece
semanas, lapso que se duplic en 1903, mientras que la asistencia sanitaria
comprenda el otorgamiento de atencin mdica, provisin de medicamentos y
material teraputico.

El Seguro Social estaba financiado con la cotizacin de los trabajadores y

empleadores en el orden del 3% y 4,5% de la retribucin mensual, en tanto que la
gestin estaba a cargo de cajas o fondos locales en cuya direccin se hallaban
representados aqullos (dos tercios y un tercio, respectivamente) y el Estado asuma
ciertos gastos administrativos.
Las notas distintivas del instituto que examinamos son: a) obligatoriedad (su fuente
se halla en una norma legal sancionada por el Estado); b) financiacin bipartita
(cotizacin a cargo de los trabajadores y empleadores, aunque como vimos el Estado
se haca cargo de ciertos costos administrativos. En el caso de los accidentes del
trabajo slo respondan los empresarios); c) gestin jurdica pblica, sin que obste a
ello la existencia de entidades privadas de colaboracin (cajas o fondos) que
existieron en el regimen creado por el Imperio Alemn como en los pases del orbe que
siguieron este modelo.
Cabra subrayar que el Seguro Social recept una nueva tcnica jurdica de
previsin de los riesgos sociales, en los que subyace una valoracin tica legada por
el mutualismo (la solidaridad social), habiendo incorporado la responsabilidad
empresaria exclusiva por los accidentes del trabajo y co-financiado la coberura
de otras contingencias (enfermedad inculpable), concibiendo la necesidad de la
intervencin reguladora del Estado y la participacin en la gestin de los sujetos del
contrato de trabajo (trabajador y empleador), para lo cual adapt la tcnica del
seguro privado, basada en la dispersin del riegos y en el clculo actuarial para
ajustar las primas de siniestralidad prevista para la cobertura de riesgos sociales.
D) National Insurance Act.
El sistema alemn fue seguido rpidamente por los pases europeos,
que
comenzaron a organizar seguros sociales obligatorios: Austria (1888), Hungra
(entre 1887 y 1906), Noruega (1894 a 1909), Suecia (1891), Dinamarca (1892) y
Blgica (1894). Entre 1909 y 1912, dictaron normas regulando este instituto Italia,
Rumania, Suiza, Rusia y el Reino de Serbia, Croacia y Eslovenia. Tiempo despus se
ocuparon Polonia (1920), Japn (1922), Francia (1928) y Espaa (1929).
Sin embargo, es dable sealar que no todos los pases implantaron un sistema
de prestaciones obligatorias como el creado por el Imperio Alemn, ya que existi un
grupo de pases en el que el Estado se conform con otorgar subsidios a las cajas o
fondos mutuales voluntarios (Blgica, Dinamarca, Suecia, Suiza y el Estado australiano
de Nueva Gales del Sur).
La importancia del estudio de la ley britnica de 1911 radica en que prepar el
terreno para la adopcin del Servicio Nacional de Salud en ese pas y del seguro
generalizado de enfermedad despus de la Segunda Guerra Mundial.
Fue por iniciativa del abogado gals David Lloyd George, miembro del gabinete
del primer ministro Herbert Asquith, que la propuesta fue convertida en ley el 16 de
diciembre de 1911, mas entr en vigencia en el ao 1913.
El Seguro Nacional de Enfermedad (SNE) creado por la "National Insurance
Act" otorg tambin a los trabajadores industriales una prestacin econmica
("subsidio
por incapacidad"), a partir del cuarto da de enfermedad, durante un
periodo mximo de veintisis semanas.
La asistencia sanitaria comprenda la atencin
mdico gratuita general,
medicacin e intervencin quirrgica. Slo se extenda la hospitalizacin en caso de
tuberculosis, pero no se hallaba incluida dentro del sistema la atencin mdica
especializada, odontologa ni enfermera.

El seguro era obligatorio y amparaba a los trabajadores manuales, empleados y

artesanos, desde los 16 a los 60 aos de edad, cuyos ingresos no superaran las 160
libras esterlinas al ao. Los que perciban un ingreso superior podan asociarse
voluntariamente, pero deban asumir la cotizacin total.
El sistema se financi originariamente con el aporte semanal del trabajador varn de
cuatro peniques, las trabajadoras oblaban tres peniques y el patrono contribua, en
ambos supuestos, con tres peniques. El Estado subsidiaba las dos novenas partes de los
gastos totales del seguro, es decir, una cuarta parte en el caso de las trabajadoras.
El seguro de enfermedad, sin hallarse ello previsto, sirvi de catastro sanitario que
revel las deficiencias sociales atribuibles a la segunda revolucin industrial,
resultado significativo que los mdicos de los barrios pobres declararon que durante
el primer ao asistieron al 80% y 90% de los inscriptos en el registro, vale decir, el
doble de lo calculado por los actuarios.
Debemos tener presente que al ponerse en vigencia la ley se hallaban asegurados 14
millones de personas (al comenzar la SGM el nmero trep a 20 millones de
asegurados), lo que de alguna manera explica que al trmino del primer ao de
vigencia fue estimado el dficit en un milln de libras esterlinas y que las realidades
que se revelaban sobre la marcha llev a que el Estado, en el ao 1917, asignara
una partida de 1,8 millones de esa moneda para la prevencin de la tuberculosis.
Lloyd George se vali de la organizacin y aceptacin que contaban en la sociedad
las entidades intermedias ("sociedades amigables", mutualidades obreras, uniones
gremiales, etc.), las que previas discusiones sobre la finalidad de la ley, finalmente
colaboraron eficazmente en la gestin del seguro.
El Colegio Mdico se opuso enrgicamente al proyecto mientras era sometido
a debate (1909-1910), mas una vez sancionada, advertidas las posibilidades de
proteccin social que poda brindar, el aumento del presupuesto estatal que sobrevino
al conocerse los resultados del precitado catastro sanitario y las condiciones de trabajo
que paulatinamente fueron mejorando con el establecimiento del sistema de pago
por capitalizacin finalmente llev a la clase mdica a apoyar el sistema
entusiastamente.
E) La insuficiencia del Seguro Social.
En el periodo comprendido entre las dos guerras mundiales continu la
generalizacin del Seguro Social de inspiracin bismarckiana, mas a partir de la
implementacin de la "National Insurance Act", se manifest una tendencia hacia los
sistemas nacionales de proteccin de salud que se dio en el Cdigo del Trabajo
Sovitico (1922), la ley de Seguridad Social de Nueva Zelanda (1938) y la ley de
Medicina Preventiva de Chile (1936).
Al iniciarse la segunda contienda mundial, el ejemplo de Alemania se haba
extendido de Europa a los pases de Amrica Latina, los Estados Unidos y
Canad, implantndose, con posterioridad a la SGM en muchos pases de Africa,
Asia y el Caribe, que se independizaron entonces.
La idea de los Seguros Sociales, al decir de Alonso Olea, haba madurado
histricamente, y la poblacin adverta que tena derecho a la proteccin, vale decir,
que las prestaciones contempladas en el seguro eran jurdicamente exigibles, derecho
ste que derivaba de la contraprestacin prevista en forma de primas o cuotas
abonadas por el beneficiario o por un tercero por cuenta de aqul, con excepcin de los
accidentes de trabajo, cuya financiacin corra por cuenta de los empresarios. La
aceptacin general del seguro obligatorio en Alemania y Gran Bretaa, pas clsico

del individualismo, sucedi a un periodo de resistencia de los empresarios que

argumentaban que se trataba de una medida autoritaria que les impona cargas
econmicas y de grupos ideolgicos provenientes del anarquismo y del marxismo que
entendan que se trataba de una intromisin indebida del Estado que buscaba coartar
las libertades pblicas del ciudadano, restndoles una bandera de lucha social.
Sin embargo, casi un siglo antes, el filsofo Jorge F. G. Hegel sealaba que las
situaciones de necesidad deben ser descubiertas y remediadas y esto no puede dejarse
al azar de su conocimiento ni a la accin errtica de los individuos aislados.
El descubrimiento de la necesidad y de los medios para remediarla, y la provisin
organizada de stos, es funcin de la sociedad.
Tambin paulatinamente fue superada la improvisacin organizativa y la
imprevisin financiera, constatndose entonces que la nota de obligatoriedad ("los
seguros sociales o son obligatorios o no son nada": C.G. Posada), superaba la
bizantina discusin de si exista voluntad o capacidad de ahorro, al crearse fondos
comunes que posibilitaban la cobertura de algunas contingencias.
Sin embargo, el progreso del Seguro Social no dejaba de advertirse que era
insuficiente desde el punto de vista de la proteccin, que estaba destinada a un
grupo profesional (los trabajadores), pero que exista un segmento numricamente
importante a los que no se extenda el beneficio.
El sistema trataba de dar cobertura a los riesgos biolgicos (enfermedad, vejez,
accidentes del trabajo), pero la sociedad pretenda dar respuesta a otras necesidades
sociales que slo contemplara el Derecho de la Seguridad Social brindando amparo a
todas las contingencias sociales (principio de integralidad).
Como fuera expuesto anteriormente, el Seguro Social, en definitiva, no dejaba de
ser una tcnica de proteccin derivada del aseguramiento privado y slo cuando se
produjo la ruptura de la sinalagmaticidad (contratos que producen obligaciones entre
las partes) o correspondencia estricta de prima (o cuotas)- prestaciones, es que se
dar un paso esencial para el nacimiento de lo que hoy conocemos como el Derecho de
la Seguridad Social.
F) La formulacin de la doctrina de la Seguridad Social.
Otto von Bismarck estaba preocupado por el avance de la Social Democracia en
el Parlamento y no pens al sancionarse el Seguro Social que estaba poniendo las
bases de una nueva disciplina jurdica (el Derecho de la Seguridad Social), que al
decir del desaparecido profesor Mario L. Deveali, es una nota tpica de la civilizacin
contempornea, y quiz el nico aporte de sta a la construccin milenaria del derecho
tradicional en la civilizacin de Occidente.
Estados Unidos de Norte Amrica se incorpor a la mencionada corriente mundial de
proteccin social con la implementacin del "Social Security Act" (ao 1935), que sin
pretenderlo dio nombre a nuestra disciplina.
Al promediar el presente siglo ser el sistema britnico el que formular la doctrina
moderna de la Seguridad Social, y su gran arquitecto, Sir William Henry Beveridge,
slo pens en completar la obra de David Lloyd George.
Este gran reformista social entendi que resultaba impensable reinsertar al
combatiente, una vez concluida la Segunda Guerra Mundial, en una sociedad de paz
similar a la anterior al conflicto, ya que estaban vivos en sus recuerdos las
consecuencias de la desocupacin que arruin tantas vidas entre 1920 y 1939, sin que
el seguro de desocupacin (creado en 1911, con las reformas legales del ao 1920)
pudiera mitigar.

Beveridge crey que se trataba del momento histrico en que el Estado deba crear
condiciones para destruir a los "cinco gigantes causantes de los males sociales: la
indigencia, las enfermedades, la ignorancia, la higiene y la desocupacin".
Los caracteres del plan de Beveridge pueden compendiarse de este modo: 1)
unificacin de los seguros sociales existentes, incluido el de accidentes de trabajo,
con cotizacin nica y gestin centralizada dependiente de un Ministerio "ad hoc";
2) universalizacin subjetiva de la proteccin que debe dispensarse a todos los
ciudadanos, y no solamente a los trabajadores, ergo, que la solidaridad de la profesin
daba paso a la solidaridad nacional, segn lo haba receptado el sistema neozelands
(1938); 3) generalizacin igualitaria de la proteccin, que debe tender a la cobertura de
cualquier situacin de necesidad y a
la homogenizacin, superando las
diferenciaciones dimanante tanto del carcter profesional o no del riesgo productor,
cuanto de los diversos niveles de salarios y/o cotizaciones, y por ltimo, 4)
financiacin tripartita, como en los seguros sociales pero con una importancia
creciente de la aportacin estatal, a cuyo cargo exclusivo correran determinadas
parcelas del sistema.
Como se observa en la disciplina naciente el sujeto ya no era el trabajador sino el
hombre (proteccin desde el seno de la madre hasta despus de la sepultura), siendo su
objeto el dar cobertura a las necesidades sociales (que no quedaban acotadas a las
examinadas
anteriormente,
pues
se
ampliaban considerablemente), cuya
financiacin pasara ahora por va del impuesto, sin abandonarse el aporte y
contribucin de los trabajadores y los empleadores, con un sustento tico, que como
vimos, provena del mutualismo, receptado por el seguro social que le dio carcter
profesional mut a una solidaridad nacional.
G) Los principios de la Seguridad Social.
Como se insinuara, el plan de Beveridge parte de la premisa que la Seguridad
Social es una funcin que incumbe al Estado y desde su perspectiva cabe dar
cobertura a toda la poblacin (incluidos los residentes), cualesquiera fuere la
contingencia, sin que el coste impida el acceso a la prestacin.
En ese trnsito de los Seguros Sociales al Derecho de la Seguridad Social, cabe
presumir que la disciplina cuenta con autonoma cientfica, didctica, legislativa y
jurisdiccional con
sujetos y objeto propios, mtodo para el desarrollo de la investigacin de sus
instituciones, siendo su nota esencial su juridicidad, mas tambin cuenta con sus
principios.
Como ensea Pl Rodrguez, los principios de toda disciplina jurdica constituyen el
fundamento de su ordenamiento, por lo que no puede haber contradiccin entre ellos y
los preceptos legales, estando por encima del derecho positivo, pero existiendo una
mutua influencia entre ambos. Siguiendo en lneas generales las ideas predominantes
en la doctrina, habremos de esbozar prietamente los principios de la Seguridad
Social:
1) Solidaridad: Tiene sustento tico y se basa en la idea de apoyo mancomunado de
todo el cuerpo social, valindose para sustentar al sistema del apoyo econmico de
empleadores (aporte), trabajadores (contribucin) y de la poblacin toda al travs del
impuesto.
Se trata de una cualidad desarrollada durante siglos por los hombres cuando se
asociaron con la finalidad de protegerse (entidades mutuales, en la que el ligamen
se originaba en la

"hermandad gremial" o de nacionalidad).

Esta cualidad o atributo fue recibido por el Seguro Social (solidaridad profesional)
y de all evolucion en el Derecho de la Seguridad Social en el que hablamos de la
"solidaridad nacional".
2) Universalidad: Tiende a dar cobertura a toda la poblacin (en algunos pases se
incluye a los habitantes y no slo a los nativos), sin que tenga relevancia la
vinculacin laboral (en contra cualquier contingencia posible.
3) Integralidad: La conocida frmula "de la cuna a la sepultura" receptada en la
Declaracin de Filadelfia fue adoptada por la OIT (10/V/1944) fij cuatro objetivos
esenciales: 1) prestacin de asistencia sanitaria completa; 2) garanta de una renta
bsica a cuantos la necesiten; 3) proteccin de la infancia y 4) amparo a la
maternidad, as como a la vida y la salud de los trabajadores en todas las ocupaciones.
4) Unidad de gestin e Inmediacin: Seala Podetti que se tratan de dos
conceptos diferentes e interdependientes, relacionndose el primero con la forma
que la Seguridad Social es organizada en cada pas. Apunta a la unidad legislativa,
financiera y de eficacia administrativa. La inmediatez, toma en consideracin -dice
Hnicken- que los beneficios que otorga la Seguridad Social estn destinados a
remediar situaciones de desamparo econmico, lo que supone que no se van a brindar
cuando se acredite el derecho, sino que debieran llegar al beneficiario en tiempo
oportuno, vale decir, que el ente gestor y el efector deben ver superlativamente al
hombre.
5) Igualdad: Deriva del principio ms amplio de igualdad ante la ley (art. 16 CN)
y tiene como objeto que en igualdad de circunstancias los sujetos protegidos
reciban iguales prestaciones, conforme al nivel en el que se halle encuadrado dentro
del ente gestor. Respecto de este principio cabe recordar que Garca Maynes sostuvo
que "los hombres son, a la vez, iguales y desiguales: son iguales en cuanto a su
naturaleza o esencia de seres humanos; son desiguales en cuanto a su existencia, a
las calidades accidentales y concretas de cada individuo".
H) El Derecho de la Seguridad Social y el Sistema de Salud.
Es necesario que para que el lector no pierda perspectiva del precedente anlisis
que nos detengamos un momento para preguntarnos cmo se estructura el sistema de
salud en el marco de una disciplina jurdica como es el Derecho de la Seguridad
Social.
Recordemos que en la evolucin que se produce desde la autoproteccin de la
salud, pasando por limitadas prestaciones que brindaban las entidades mutuales, con
el nacimiento del Seguro Social, el primer "riesgo" cubierto fue la enfermedad.
Expresamos anteriormente que esta proteccin se lograba de acuerdo con la tcnica
del seguro, es decir, como un "riesgo" asegurable que se tornaba operativo al
actualizarse la enfermedad, momento en el que se pona en marcha el mecanismo
indemnizatorio de compensar el "exceso de gastos" (originado en el pago de
honorarios mdico, gastos de hospitalizacin, farmacia, laboratorio, etc.) que no
poda cubrirse por el "defecto de ingresos" (el ingreso de los trabajadores se
desequilibraba ante su enfermedad y resultaba insuficiente para dar respuesta a dichos
gastos).
Indudablemente que fue con el Seguro Social que la sociedad toma conciencia que
al producirse la ruptura selectiva de la barrera econmica que se interpona entre el
individuo y la asistencia adecuada se iniciaba un camino en pos del logro de la
universalizacin e integralidad de la asistencia sanitaria.

Tambin se tomaba conciencia que la provisin de dicha asistencia se obtena en

ejercicio de un derecho, vale decir, con el mismo ttulo jurdico que aquellos que la
obtienen en el mercado.
Paulatinamente y gradualmente el Estado Social tom bajo su responsabilidad
garantizar una cierta asistencia encaminada a protegar la salud de la mayor parte de la
poblacin. De all que el desaparecido constitucionalista espaol Manuel Garca
Pelayo lleg a sostener que "la estructura y funcin del orden macroeconmico de
nuestro tiempo, es condicin para que el Estado pueda cumplir con dos funciones
que le son esenciales: conservarse a s mismo y asegurar la existencia, el orden y
el bienestar de la sociedad nacional".
Instrumentalmente el Derecho de la Seguridad Social organizar sistemas de
asistencia mdica, tratando de adecuarlos a la idiosincrasia de cada pueblo, pero estas
estructuras tratan de desplazar el acento desde la atencin de la enfermedad a la
proteccin de la salud con miras en la accesibilidad de la prestacin, con equidad y
eliminacin de las desigualdades.
I) El Servicio Nacional de Salud (NHS).
Sealamos anteriormente (...* F) la importancia de la propuesta de Beveridge,
en cuyo plan jugaba una pieza clave la creacin del Servicio Nacional de Salud,
incorporado al Libro Blanco (1944) dejaba los hospitales casi como estaban, pero la
designacin de Aneurin Bevan como Ministro de Sanidad, en el gobierno surgido en
1945, determin su nacionalizacin.
La poltica de salud es diseada por el Departamento de Salud y la gestin est a
cargo de un entramado de entidades regionales y zonales que ejercen el contralor
sobre las actividades de los hospitales que en su mayora son del Estado y de otros
prestadores.
El mencionado Servicio de Salud fue la realizacin ms notable de Beveridge,
constituyendo una radical reorganizacin de todos los medios sanitarios
que
dispona Gran Bretaa, establecindose en un servicio gratuito que "llevara a los
recusos totales del pas a conseguir la reduccin de la mala salud y la promocin de
la buena salud en todos sus ciudadanos" (Harris, Ricard William, "El Servicio
Nacional de Salud", ao 1946).
Tras superar largas y agrias discusiones, el servicio se organiz en tres ramas:
los mdicos de cabecera ("family doctors"); los hospitales ("the hospitals") y los
servicios dependientes de las autoridades locales, como las instituciones para el
bienestar del nio, las comadronas, los visitadores sanitarios, la ayuda domiciliaria,
etc.
Idealmente estos tres sectores debieron haber trabajado en forma ms unida y
coordinada, pero los mdicos se rehusaron a estar subordinados a las autoridades
locales o "hecerse funcionarios" ("become civil servants").
La asistencia sanitaria es prodigada a todos los residentes, sin necesidad de presentar
documentos que acrediten su derecho, en forma gratuita, salvo constribuciones que
deben satisfacer los pacientes por determinadas prestaciones.
Los residentes reciben completa asistencia mdica, con libre eleccin del
profesional que lo asistir previo registro, pudiendo cambiarse previa comunicacin
con una anticipacin de dos semanas. La hospitalizacin es sin lmite de tiempo, pero
si opta por una cama en habitacin privada o en una sala pequea, el paciente debe
satisfacer un pequeo arancel.

En servicios de oftalmologa (provisin de gafas) y la provisin de medicamentos

el paciente participa en el pago de ciertas prestaciones, y en el caso de asistencia
odontolgica, el beneficiario soporta el equivalente al 75% del coste, aunque con
determinado nivel mximo.
Ciertas personas estn excluidas del pago de estos aranceles, tales como
mujeres embarazadas y las que recientemente dieron a luz, los menores de 16 a 19
aos de edad que no recibieren ingresos mnimos y personas que se hallaren en
similar situacin retributiva.
Los mencionados aranceles no llegan a cubrir el 10% de los gastos, asumiendo el
Estado, por va de impuestos, el 90% restante.
J) El Seguro de Salud.
Precisamos precedentemente que el seguro de enfermedad comprendido dentro de la
cobertura que brindara el Seguro Social signific una evolucin de los instrumentos
superadores de la auto tutela individual e insuficiente mutualismo, al otorgarle
carcter obligatorio.
Justo Lpez destac que como consecuencia del tipo de sociedad surgida de la
Revolucin Industrial fue necesario adoptar ciertas medidas especiales para que
los bienes disponibles sirvieran al conjunto de todos los hombres.
El seguro de salud (otrora llamado seguro contra la enfermedad) debe ubicarse
en ese contexto histrico y responde a un modelo profesional, que otorga amparo
parcial a los trabajadores industriales (asistencia sanitaria y prestacin dineraria
sustitutiva del salario) y que en el decurso del tiempo extender su proteccin a
otros segmentos profesionales (empleados de comercio, pblicos, etc.) y a los
miembros de la familia obrera.
El vocablo "seguro" indica previsin o proteccin, que en el campo de la salud,
presume la existencia de un nexo contractual que liga a una sociedad o institucin
(aseguradora) que asume determinada cobertura (que cubre total o parcialmente
la asistencia sanitaria) frente al "riesgo" de enfermedad (empleamos aqu el lenguaje
que se daba en la poca del Seguro Social) que experimenta el asegurado (trabajador,
ncleo familiar, etc.), mediante el pago de una "prima" por la que pueden responder
el Estado, empleador y trabajador.
En un estadio posterior, el del Derecho de la Seguridad Social, se seguir
empleando este instrumento, aunque abandonando el lenguaje del seguro comercial,
entendindose entonces que la relacin jurdica se genera entre un sujeto (entidad
gestora), que se halla obligado legal o convencionalmente a prestar determindas
prestaciones a otro sujeto (beneficiario), con la finalidad de subvenir a la situacin
de necesidad de ste (Almansa Pastor).
Se atribuye la autora del "seguro de enfermedad" a un maestro de hacienda,
Monsieur de Chamousset, quien en 1770 propuso la formacin de sociedades que
daran cobertura al "riesgo" de enfermedad, inspirndose para ello en el ejemplo de
las prsperas compaas de seguros martimos de su poca.
Contemporneamente, el seguro de salud es la idea clave de toda Poltica de Salud,
que sin abandonar la fundamental misin que por derecho propio le reconoce al
hospital pblico, conforme al principio de subsidiariedad, bien puede que la
actividad privada se inserte dentro de las prestaciones que aqulla le asigne.
Todo seguro de salud debe comprender la asistencia mdica curativa y preventiva
incluso la domiciliaria; la asistencia por especialistas; el suministro de productos
farmacuticos recetados; la hospitalizacin si fuere necesario;
la
asistencia

10

odontolgica; la readaptacin mdica, incluida la provisin de anteojos; servicios de

convalescencia; asimismo, en caso de embarazo o parto, la asistencia prenatal, la
puerperal, en su caso, la hospitalizacin (OIT, convenios nros. 102 y 130).
Como apunta Neri, el problema central del seguro de salud es cmo ha de financiar
el servicio mdico y slo en una segunda etapa cabe elucidar de cmo organizarle
ms efectiva y eficientemente. As, entre la diversidad de sistemas se pueden hallar
dos rasgos comunes: a) el seguro es siempre una modalidad de pago anticipado,
habitualmente regular y peridico, de un monto convenido, mediante el cual la
persona as protegida adquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio, el
beneficio contemplado en la cobertura y b) el seguro presupone una poblacin
perfectamente definida, caracterstica ausente en el sistema privado tradicional, al que
accede el que quiere y puede.
K) Sistemas de Asistencia Mdica.
Tres son los sistemas de asistencia sanitaria predominantemente que se
aplican en los pases del orbe, con excepcin de que en algunos se tratan de
regmenes hbridos o mixtos. Siguiendo la clasificacin de la OIT (1985) brindaremos
seguidamente los caracteres de cada uno de ellos:
1.- Seguro tradicional de enfermedad: Contina el modelo profesional
bismarckiano, en el que las prestaciones juegan en funcin de la existencia de un
contrato o relacin de trabajo o vinculacin de empleo pblico. El sistema se
financia con la obligatoriedad del aporte (trabajador)
y
contribucin
(empleador), aunque el Estado suele subsidiar partes de la prestacin. Generalmente
el empleador asume el pago sustitutivo del salario por un periodo limitado.
En
1985, en Europa occidental continuaban con esta modalidad Austria, Blgica, Francia,
Alemania Occidental y Pases Bajos. Tambin tena un rgimen de esta clase la
entonces unificada Yugoslavia.
2.- Seguro Nacional de Enfermedad: Se trata de un rgimen ms reciente que cubre
a todos los residentes y operan a escala nacional, o como acaece en Canad, a escala
federal-provincial.
En 1984 entr en vigor la ley canadiense de sanidad, que vino
a sustituir normas legales de seguro hospitalario y asistencia mdica. Su principal
finalidad fue eliminar la prctica de algunas provincias de imponer cuotas a los
pacientes.
La precitada reforma fue resistida por la Asociacin Mdica de Ontario que se
declar en huelga, la que no tuvo xito dado el repudio de la poblacin a esta medida de
fuerza. No obstante que la normativa lleva casi una dcada de vigencia, la situacin
canadiense no deja de plantear problemas quejndose los pacientes de la escasez de
camas de hospital en algunas zonas, falta de recursos econmicos y los mdicos por
lo insatisfactorio de sus honorarios.
Sin embargo, formulado un examen de conjunto del seguro universal de
enfermedad y comparado con el programa hospitalario precedente, la poblacin apoya
entusiastamente.
3.- Servicio Nacional de Salud: Como lo expresramos anteriormente, Gran
Bretaa abri el camino adoptndolo en 1946, aunque Nueva Zelanda se aproxim
mucho a l con su legislacin de 1938 y la URSS tena un servicio nacional de salud
desde 1926. El servicio cubre a todos los residentes y bsicamente presta servicios
mdicos y hospitalarios gratuitos, aunque con algunas excepciones, en particular, en
forma de participacin en el coste de los medicamentos recetados. De igual modo
acaece con la asistencia odontolgica en la que los asistidos participan en el coste.

11

Pueden incluirse dentro de este sistema a Italia que lo adopt a fines de la dcada del
70'; Grecia, Dinamarca y Nueva Zelanda, en la que la asistencia sanitaria no es
gratuita fuera de los hospitales pblicos.
Australia, Irlanda, Israel, Japn, Suiza y EEUU cuentan con programas que no
pueden incluirse en ninguno de los tres tipos principales, por motivos de espacio no
podemos analizar en este trabajo.
L) El Derecho a la Salud.
En la perspectiva histrica, ensea el profesor Guy Perrin, conviene reconocer al
Derecho de la Seguridad Social el mrito de haber preparado el reconocimiento del
Derecho a la Salud, merced a la institucin de un derecho a la asistencia sanitaria en
el mbito de los regmenes clsicos del seguro de enfermedad, pero que
expansivamente reivindica otros institutos.
Este derecho no puede ser incorporado por el constitucionalismo social por
tratarse de un valor reconocido como tal ms recientemente, pero a partir de su
insercin en forma expresa en la Constitucin de Chile (1925), se extendi a otros
pases a menudo asociado al Derecho al Medio Ambiente y al de Higiene y Seguridad
en el Trabajo.
La constitucin poltica del Reino de Espaa (1978), evidenciando un estadio
superior de las libertades clsicas de corte individualista, las que tambin reconoce,
compromete la accin de los poderes pblicos, posibilitando la incorporacin de los
denominados "derechos-prestaciones".
El art. 43 de la carta espaola diversifica la tutela con el reconocimiento del derecho
de la persona a la proteccin de la salud (aspecto individual, art. 43,1), por una parte,
y consagra un derecho de la comunidad a la salud pblica (aspecto colectivo que
presupone el anterior: art. 43, incs. 2* y 3*).
La Constitucin de la hoy escindida Repblica de Checoslovaquia declaraba
que "todos los trabajadores tienen derecho a la proteccin de su salud y a la asistencia
mdica", y la recientemente absorbida Repblica Democrtica Alemana, en su ley
fundamental (ao 1968), reconoca este derecho a "todos los ciudadanos".
En Amrica, el Derecho a la Salud y/o responsabildiad del Estado a proteger la
salud, fue consagrado en 10 de las 35 leyes polticas de la regin. Con la denominacin
de Derecho a la Salud o a la proteccin de la salud est incluido en 13 constituciones
(Bolivia, Cuba, Chile, Guatemala, Guayana, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua,
Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela), mientras que como responsabilidad del Estado
de proteger la salud se encuentra reconocido en 11 pases que hablan de derecho a
la salud, y directa o indirectamente en otros 6 (Brasil, El Salvador, Hait, Panam
y Repblica Dominicana).
La Constitucin de la Repblica Argentina, dictada en el siglo XIX no pudo
contemplar este derecho, pero en su prembulo se halla establecido como objetivo
perseguido el de "promover el bienestar general", pero ello no impide reconocerlo con
sustento en los derechos implcitos establecidos en el art. 33 de la ley fudamental.
Recientes reformas introducidas en las constituciones povinciales han merecido
tratamiento del tema. As, la provincia de San Juan reconoci en el ao 1986
expresamente que: "El Estado garantiza el derecho a la salud" (art. 61, segunda
parte), obligndose a promover progresivamente y aceleradamente la calidad de
vida de todos los habitantes, previniendo y controlando la contaminacin y sus
efectos (art. 58).

12

Disposiciones similares fueron incorporadas a la ley poltica de Salta (ao 1986,

art. 40), Crdoba (ao 1987, art. 59), Jujuy (ao 1985, art. 22), La Rioja (ao 1985,
art. 66 y Formosa (ao 1991, art. 80).
El Derecho a la Salud que es reconocido en las cartas polticas contemporneas
tienen an clusulas de carcter programtico, derivando el derecho a la vida y la
conservacin de la propia existencia de todo ser humano.
Sealamos en otros trabajos que se trata de un derecho natural porque tiene su
origen en las leyes universales de la naturaleza, como la conservacin de las
especies, y por consiguiente, el hombre lo adquiere por el solo hecho de nacer y
constituirse en un representante de su especie.
Es un derecho subjetivo, que como se expresara, tiene su fundamento iusfilosfico
en el derecho natural, que resalta la libertad y la dignidad del hombre, quien ejerce
su facultad cuando se actualiza la situacin de necesidad (enfermedad).
Sin su amparo la existencia de sus miembros, y por ende, la sociedad, no podra
subsistir.
M) Nacimiento, desarrollo y crisis del Estado de Bienestar.
El precedente anlisis en una obra dirigida por alumnos de grado de la Ctedra de
Salud Pblica tiene el modesto alcance de brindarles un panorama de la evolucin de
las ideas que se desarrollan en un Estado decimonnico, de corte liberal, hasta que
en al ao 1848, en Gran Bretaa, como se expresara, se dict la primera ley de Salud
Pblica. Desde entonces, en forma paulatina, fueron abandonndose los antiguos
conceptos elaborados por la Higiene Pblica.
La Salud Pblica conlleva la asuncin de responsabilidades del Estado por las
condiciones sanitarias de la poblacin, mas al igual que otros derechos sociales, es
producto de la aparicin de corrientes ideolgicas en lo poltico que llevan a una
condena del liberalismo, tras las convulsiones sociales producidas en este periodo en
el continente europeo (Lyon, 1839; Nexport, 1840; Francia, 1848; Alemania, 1849 y la
toma de la comuna de Pars, 1871).
Deseamos expresar con ello que la Salud Pblica se desarrollar luego que
amplios sectores de la sociedad obligarn al Estado a abandonar su posicin
abstencionista en materia social y econmica. La Salud Pblica, como se advierte,
es contemporneo de un incipiente Estado Social que parte de esa dursima
experiencia vivida en el siglo pasado y entendi que la sociedad dejada total o
parcialmente a sus mecanismos autorreguladores condujo a la pura irracionalidad.
Conforme a esta concepcin incumbe al Estado alentar el sentido de justicia frente al
desorden de la equidad producio por un sistema que al privilegiar la igualdad formal
se desentendi de lo social, comenzando de este modo un largo periodo de
intervencionismo estatal que para algunos autores se inici precisamente con la
creacin del Seguro Social en poca de Bismarck.
Las causas determinantes de este intervencionismo estatal, como lo enseaba
Alonso Garca, deben hallarse en la reaccin habida en amplios sectores de la
sociedad que consideraron ms equitativo que el Estado fijara retribuciones mnimas
frente a la ley de la oferta precedente; que pudiere limitarse el irrestricto derecho de
propiedad en funcin social; que existiere una actitud de tolerancia y ulterior
reconocimiento de las asociaciones profesionales de trabajadores (sindicatos) frente a
su abolicin Ley Chapelier) y subsiguiente penalizacin, etc.
Concluida la PGM era conviccin generalizada en la sociedad que todos o casi todos
los males existentes eran atribuibles al Estado no intervencionista, conclusin que se

13

robustecer aos despus al producirse el "crack" del ao 1929, por lo que al

reformularse las funciones del Estado fueron respetadas las garantas polticas y
civiles consagradas por el constitucionalismo clsico, pero se incorpor un
rgimen de derechos sociales, aumentando el mbito de intervencin del Poder poltico
en las actividades sociales de orden patrimonial con miras a la plena realizacin de
la persona humana que debi erradicar las desigualdades sociales.
En posterior evolucin este nuevo modelo estatal
fue receptado en
pormenorizadas normas de las cartas polticas posteriores a la PGM, comenzando
por la constitucin de Mxico (1917) y la de Weimar (1919) que encontr un
poderoso motor en las ideas econmicas de Keynes y la propuesta de reformas
sociales de Beveridge, que sirvieron a la estructura del Estado Social, Providencia o
Benefactor que acompa eficazmente durante los veinticinco aos posteriores a la
SGM.
La poltica social evolucion en este periodo desde los Seguros Sociales
circunscriptos a una cobertura limitada, de escasas prestaciones y fragmentados
normativamente (accidentes de trabajo, enfermedad inculpable, invalidez, vejez, muerte
y paro forzoso) a un sistema integral y universal de prestaciones de la Seguridad Social
(el ideal de cobertura no tena lmites y aspiraba a dar respuesta a todas las
necesidades sociales), que encontraban su fuente de financiacin en el impuesto
(Nueva Zelanda, Gran Bretaa), abandonando en los pases que siguieron la propuesta
de Beveridge, la cotizacin bipartita (empleador y trabajador), privilegindose una real
y efectiva paz social tras una redistribucin ms equitativa de la riqueza. Concluida la
SGM, con la ayuda del plan Marshall (aos 1948 a 1951) posibilitse que en Europa
continental se diere un crecimiento econmico sostenido, con un incremento del
producto, el consumo, la productividad, la inversin y el empleo.
Sobre estas bases la Seguridad Social incluy en sus programas la ms
variadas modalidades de sostenimiento del ingreso de los trabajadores, as como
las prestaciones sanitarias, sean en forma de seguro de enfermedad o de prestacin de
asistencia sanitaria gratuita, como sucede desde la entrada en funcionamiento del
Servicio Nacional de Salud britncio examinado precedentemente.
Los sistemas de proteccin bismarckiano (continental) y beveridgiano (atlntico),
gradualmente, fueron aproximndose, mas tambin en el decurso del tiempo el Estado
Social fue cuestionado por una multiplicidad de causas, aducindose que la
sobreexigencia del rol del Estado determin un incremento del gasto pblico y una
impensable deuda externa imposible de saldar; que la carga fiscal para mantener
beneficios sociales lleva a una creciente evasin y ahoga la iniciativa individual; que
esta carga impositiva imposibilita la inversin para profundizar el necesario cambio
tecnolgico; que el abandono de la poltica del pleno empleo (pilar fundamental en la
filosofa de Beveridge), segn el pensamiento neoliberal y neoconservador, se
torna necesario frente a la profunda crisis econmica de crecimiento e inflacin
experimentada en estas ltimas dcadas a partir de la crisis del petrleo (1973), etc.
La sealada crisis del petrleo fue un factor importante de la desaceleracin del
crecimiento e indudablemente pes en pases europeos, EEUU y del orbe cuya
produccin industrial se hallaba ligada a la importacin de ese insumo.
Los cambios econmicos producidos en las dcadas del 70' y 80' debilitaron
sustancialmente la fortaleza financiera de los programas de Seguridad Social, lo que
llev a los gobiernos a adoptar medidas de "ajuste" en las prestaciones de desempleo
y enfermedad (Gran Bretaa, 1981), las que se extendieron a la cobertura de vejez en
una discutida propuesta del ao 1985, que finalmente fue aprobada con numerosas
enmiendas en el mencionado pas. La propuesta neoliberal y neoconservadora,

14

aunque
con diverso contenido y latitud, postulan un Estado "minimalista" que
desmonte el "bienestarismo" preexistente, abandonando la poltica de pleno empleo,
debindose ocupar el Estado de garantiza "rentas mnimas vitales", dando cabida en
este proyecto a un "neoasistencialismo" circunstancial que responde a cuestiones
sociales de emergencia (catstrofe, epidemias, inundaciones etc.).
Este modelo de Estado de fines del siglo XX, influenciado indudablemente por las
corrientes ideolgicas sealadas, frente una situacin de agotamiento entiende que la
herramienta idneas la "economa de mercado" tendiendo con ello a otorga
seguridad, libertad individual y propiedad, adems de un sistema monetario estable y
servicios pblicos eficientes.
Se ha denunciado como algunas de las causas de la crisis de Estado de Bienestar en
el agotamiento del modelo de acumulacin cada de las inversiones, estancamiento y
disminucin de la produccin, acentuacin del patrn de inequidad en la
distribucin del ingreso, empobrecimiento generalizado necesidades bsicas cada
vez ms insatisfechas, disminucin del gasto pblico social, inestabilidad poltica,
autoritarismo, intolerancia, etc.
Sin embargo, es dable reconocer que el cuestionado Estado de Bienestar brind a los
hombres "oportunidades vitales", feliz expresin sta del filsofo alemn Ralf
Dahrendorf, con la que se quiso expresar que son "los moldes de la vida humana la
que determinan el desarrollo de los seres humanos".
Resulta entonces incuestionable que dicho modelo de Estado posibilit el aumento
del ingreso por habitantes; la movilidad social horizontal y vertical; un aumento de
composicin y comportamiento de las clases sociales; la reduccin de la jornada de
trabajo; el mejoramiento ostensible de la condicin social y laboral de la mujer; el
otorgamiento de importantes beneficios sociales que, como expresramos, se
prolongan desde antes de nacer el hombre y hasta despus de su tumba, etc.
En el final del siglo XX parecera que se torna imperioso que los Estados trabajen
mancomunadamente por un orden justo y equilibrado luego del serio cuadro poltico,
econmico y social que dej el estrepitoso derrumbe de la URSS (disuelta en
Alma-Atta el 21/XII/91), que no necesariamente debe interpretarse como el triunfo de
las ideas neoliberales y neoconservadoras; el resurgimiento de los conflictos tnicos y
sociales en los pases sometidos a la gida sovitica (Armenia, Rumania, Crimea,
Lituania, etc.); las silenciosas reinvindicaciones territoriales (la recortada Transilvania
hngara; una Rumania ampliada con la segunda mitad de Moldavia; una Polonia
compensada con los territorios de Pomerania y Silesia, ya que la mitad oriental
qued en manos de Rusia, etc.) y el insinuado desequilibrio europeo que podra
darse en un futuro con la reunificacin de las Repblicas Federal y Democrtica
Alemana (3/X/90), agravado por la cruenta extincin de la federacin yugoslava y la
preocupante desmembracin de la tambin federada Checoeslovaquia.
Parecera entonces que en este contexto la poltica social, definida "como ciencia y
arte de solucionar las deficiencias sociales, mediante un conjunto de medidas
coherentes" (Podetti), tendr en lo inmediato un amplio campo para abordar este
complejo cuadro de fines del siglo XX con ya masivas migraciones provenientes
de Africa, Asia y Europa del Este (que lamentablemente aliment el
resurgimiento de arcaicas xenofobias) que se sumarn a extensos segmentos de
desocupados en los pases industrializados, con necesidades
de
vivienda,
proteccin familiar, asistencia sanitaria, creacin de puestos de trabajo, capacitacin
profesional, conocimiento del idioma, etc.
Al concluir la SGM se dio el excitante atractivo de reformular la proteccin
social brindada hasta entonces. Hoy, la creatividad del hombre vuelve a ser desafiada,

15

con otro decorado poltico, econmico y social, y frente a otro modelo de Estado que
tambin deber prodigar seguridades que coadyuven a preservar la paz en el orbe, con
equidad, justicia social y solidaridad.
N) El Seguro de Enfermedad en la Repblica Argentina.
La alteracin de la salud, contingencia de origen patolgico, integra el
estudio del Derecho de la Seguridad Social, cuyo instituto protectorio integrar el
Cdigo de Seguridad Social cuando sea sancionado por el Congreso de la nacin
(art. 67, inc. 11, Constitucin Nacional), debiendo recordarse que durante el largo
periodo de post guerra surgi una fuerte corriente doctrinaria que llev hasta hace
algunos aos a la idea de otorgar una relativa autonoma al denominado Derecho de
la Salud, que como lo reseramos anteriormente (*...-L), fue receptado en numerosas
cartas polticas.
No obstante la existencia de numerosas iniciativas el Seguro de Salud no fue
organizado en el pas con los caracteres que clsicamente lo identifican en los
sistemas contemporneos de Seguridad Social, mas de hecho, como lo sostiene
Podetti, su funcin de otorgar asistencia sanitaria ante la contingencia de enfermedad,
descans primordialmente en las Obas Sociales, sean estatales, mixtas o sindicales,
debiendo aadirse que con anterioridad a su creacin y an con posterioridad,
estas prestaciones fueron brindadas por la medicina privada, los establecimientos
sanitarios nacionales, provinciales y municipales y por las entidades mutuales.
Sin pretender examinar ntegramente los antecedentes registrados en la
materia, seguidamente
mencionaremos
los antecedentes ms relevantes hasta
desembocar en el anlisis de la preceptiva vigente.
En primer lugar cabe resaltar la seriedad y profundidad del proyecto presentado en
la Cmara de Diputados de la Nacin por la bancada socialista (ao 1917), cuyo
mentor fue el Diputado Nacional Dr. Augusto Bunge, el cual consagraba un
seguro obligatorio que daba cobertura a las contingencias de maternidad, invalidez y
ancianidad, el que tom como fuente el Seguro Social bismarckiano y la "National
Insurance Act".
Sectorialmente, el Cdigo de Comercio, sancionado en el siglo XIX, en norma
hoy abrogada, contemplaba la asistencia y curacin de los tripulantes de buques, "que
cayeran enfermos en el curso del viaje", resultando indiferente que la causa fuere
atribuible o no al servicio (art. 1010).
El mencionado Cdigo de Comercio fue reformado en el ao 1934 mediante ley
11.729, otorgando la modificacin slo una prestacin dineraria, por un periodo de
tres a seis meses, segn fuere su antigedad menor o mayor a diez aos, amparando a
los empleados de comercio (factor, dependiente, viajante, encargado u obrero: art. 155).
La asistencia sanitaria, extendida a un mayor segmento de la poblacin laboral,
llegara a nuestro pas por va de las Obras Sociales, cuyo antecedente se halla en la
creacin de una Comisin de Servicio Social (arts. 1* y 5*, dec. 30.655/44), en un
proceso inorgnico que primero se materializara en la Administracin Pblica y en
las Empresas del Estado, a partir del ao 1947, y con posterioridad en los sindicatos,
institucin que al igual que la ley inglesa (1911) aprovechara la centenaria
experiencia organizativa mutualista.
En un anlisis retrospectivo, a casi medio siglo de su creacin, cabe afirmar que
las Obras Sociales son consecuencia de un proceso de industrializacin seguido
necesariamente por el fenmeno de alta concentracin demogrfica en las grandes
ciudades y consecuente urbanizacin. La infraestructura de muchos establecimientos

16

asistenciales pblicos era obsoleta y la atencin matutina en consultorios externos

previa obtencin de nmeros de llegada se tornaba inadecuada para los trabajadores
que al concurrir para su atencin perdan el jornal. Como contrapartida -y en
homenaje a la verdad- sealemos que el comn de la gente pensaba que el hospital
pblico era la gran "fbrica de salud", la avanzada de la ciencia, debiendo recordarse
que en la Universidad Nacional de Buenos Aires y La Plata se graduaron numerosas
generaciones de mdicos del interior del pas y de numerosos pases hermanos (Per,
Ecuador, Bolivia, Paraguay y Venezuela).
Con aguda observacin Mazzfero subray que la ltima migracin importante
que recibi el pas se produjo en la dcada del 40', poblacin sta que se incorpor
al proceso de industrializacin y que demandaba atencin mdica y el nuevo canal
brindado fueron las Obras Sociales, pero paradjicamente en esta poca fue que se
produjo el abandono del presupuesto del hospital pblico luego de duplicarse la
capacidad instalada (entre 1947 y 1950 ingresaron al pas 1.737.577 y lo abandonaron
1.259.436, quedando radicados definitivamente 478.141).
En el ao 1947 fue designada una comisin encargada de redactar la ley del
Seguro Social, mas se desconoce si sus miembros llegaron a elaborar algn
dictamen o proyecto conforme la misin encomendada.
La Constitucin Nacional fue reformada en el ao 1949 y en el art. 37 se consagr
el derecho de los individuos al logro de prestaciones en caso de disminucin,
suspensin o prdida de su capacidad laborativa, como as tambin a la preservacin
de la salud fsica y moral (incs. 7* y 5*).
Reimplantada la ley fundamental del ao 1953 (1957), a influjo de numerosos
documentos internacionales suscriptos despus de la SGM y del informe elaborado
por una comisin de docentes, por encargo del canciller Adenauer (Achinger,
Hffner, Muthesius y Neundrf, "Los Seguros Sociales"), llevaron al PEN a crear una
Comisin Nacional del Seguro Social de Enfermedad, iniciativa que no fue bien
recibida por la doctrina y que no lleg a fructificar legislativamente.
Durante el periodo constitucional 1963-1966 se estudi la posibilidad de implantar
un seguro de enfermedad, o con carcter ms amplio, el de salud, encuadrado dentro
de la Seguridad Social, propuesta que prevea una financiacin tripartita y la
utilizacin de la capacidad instalada. El "Plan Nacional de Desarrollo y Seguridad"
(1971) prevea poner en funcionamiento "un sistema previsional", que con
financiacin adecuada mejorara la atencin mdica, contemplando la asistencia
alimentaria y un mejoramiento de los recursos fsicos que en el orden del 60% se
estimaba tena una antigedad de 40 aos atribuible a la falta de inversin en el
rubro reequipamiento.
En este panorama que tratamos de brindar las propuestas o proyectos ms
relevantes, tal vez, el antecedente ms inmediato tomado en cuenta por el legislador al
sancionar la ley 23.661, fue el Sistema Nacional Integrado de Salud (ley 20.478,
reglamentada mediante dec. 1.846/74), al que nos referiremos en otro apartado.
) Nocin del concepto "alteracin de la salud".
La alteracin de la salud, entendida como desequilibrio fsico o squico, se
traduce en una situacin de necesidad (defecto de ingresos) que se cubrir con
una prestacin sustitutiva (econmica) tendente a asumir un exceso de gastos
originado en la asistencia sanitaria.
Se ha sealado que en ltima instancia, todas las contingencias cubiertas
por la Seguridad Social estn relacionadas con la salud, directamente en el caso de

17

accidentes del trabajo, enfermedades derivadas de las condiciones que dan lugar al
pago de jubilaciones y pensiones y seguro de desempleo, porque en definitiva de lo
que se trata es de mantener satisfactoriamente alimentada a la poblacin y con buena
salud.

Declarada una afeccin de cierta entidad el trabajador suspende la prestacin de

servicios y frente a este hecho de fuerza mayor se ve impedido de acceder al
salario, cuyo equivalente es sustituido por una prestacin econmica de la
Seguridad Social que el ordenamiento legal pone an en cabeza del empleador (art. 208,
ley de contratos de trabajo, LCT).
De ordinario la enfermedad produce un exceso de gastos (honorarios mdicos,
medicamentos, estudios de laboratorio, hospitalizacin, etc.), vale decir, que el
ingreso del trabajador resulta insuficiente como para afrontar los importes que
demandan la asistencia sanitaria.
El objeto de sta (la asistencia sanitaria) es conservar o restablecer la salud del
afectado, mas la contingencia que se protege (alteracin de la salud) no slo tiene
carcter curativo, sino tambin de ndole preventivo, reeducativo, recuperador y
rehabilitador.
La asistencia sanitaria es cubierta por la Obra Social (trabajadores en relacin de
dependencia, cuya prestacin se extiende a su ncleo familiar), el Instituto
Nacional de Jubilados y Pensionados (jubilados, pensionados y familiares) y por el
Seguro Nacional de Salud (trabajadores autnomos, desocupados, extranjeros en
trnsito, etc.).
Las prestaciones deberan cubrir satisfactoriamente: 1) asistencia mdica (clnica,
quirrgica y especialidades); 2) provisin de medicamentos; 3) hospitalizacin; 4)
tratamiento de rehabilitacin; 5) provisin de prtesis u otros elementos similares.
Parte de la misin de la asistencia sanitaria es la de recuperar la aptitud el hombre
para el trabajo, que lo hace con medidas preventivas (que contempla la ley de higiene y
seguridad en el trabajo) o de recuperacin de la capacidad laboral (prestaciones
rehabilitadoras o recuperadoras), pero all no se agota su objetivo pues la funcin de la
salud, fundamentalmente, es la de vivir.
Subrayemos que en el mundo contemporneo la salud tiene un valor de primer
magnitud, pues el hombre se enajenara si slo viviera para trabajar, existiendo
(axiolgicamente) instituciones de jerarqua superior, como la familia, que necesita a
miembros sanos fsica y espiritualmente para elevar el nivel deseable de la sociedad.
Desde la ptica de la Seguridad Social resulta irrelevante la causa de la alteracin
(genrica, profesional, biolgica), pues resulta impensable que frente a un mismo
hecho causante se recibiere una prestacin diversa en cantidad y calidad, no
obstante lo cual corresponde distinguir, para que no existan confusiones, que el
ordenamiento legal pone en cabeza de distintos sujetos las prestaciones segn su
causa:
1.- Enfermedad Inculpable: prestacin dineraria a cargo del empleador y la
asistencia sanitaria es cubierta por la Obra Social.
2.- Contingencia de Embarazo: prestacin dineraria sustitutiva del salario a cargo
de la Caja de Asignaciones Familiares. Asistencia obsttrica, ginecolgica y
perinatal: Obra Social;
3.- Accidente y Enfermedades derivadas de las condiciones de trabajo: prestacin
dineraria, asistencia sanitaria, provisin de prtesis u otros elementos similares y

18

gastos de sepelio, estn a cargo exclusivo del empleador quien puede subrogarse en una
compaa de seguros.
En la recuperacin de la salud, como se expresara anteriormente, no puede
predominar un criterio "productivista", pues existen sujetos protegidos que no
desarrollan actividad laboral (menores), que carecen de aptitud para el trabajo
(discapacitados permanentes) o que no van a ejercitarla aunque la tuvieren (jubilados).
O) Proteccin a la contingencia de salud.
Sostuvimos en el anlisis precedente (*...-M) que en el trnsito del estado de
Higiene Plica al de Salud Pblica fue el Estado el que asumi la responsabilidad de
la salud de la poblacin (Repblica Argentina, dec. ley 12.311/43), posicin que fue
ratificada en el frustrado programa de Medicina Preventiva y Curativa (dec. ley
30.656/44), siendo ms explcito el dispositivo del art. 1*, primer prrafo de la
ley 20.478, reglamentado mediante dec. 1.846/74 cuando al crear el Sistema Nacional
Integrado de Salud reconoci que el Estado responda por la salud "como derecho
bsico de todos los habitantes de la Repblica Argentina", ordenamiento legal que
fue abrogado por la ley 21.902.
Vale decir, que ser necesario determinada evolucin para que desde un estadio
asistencialista (hospital pblico) o profesional voluntario con limitada cobertura y
previa cotizacin (entidades mutuales: asistencia mdica, farmacutica, subsidio por
sepelio, etc.) se arribe a una etapa en la que el Estado asume la responsabilidad por la
salud de la poblacin, valindose para ello de la capacidad instalada (hospital
pblico, Obra Social, efectores privados, etc.).
Recordemos que calificada doctrina (Podetti) ha sostenido que en realidad las
Obras Sociales han actuado como seguro de salud, adoptando paulatinamente un
regimen obligatorio para el trabajador y voluntario para su ncleo familiar (l. 18.610).
En la rbita del Derecho del Trabajo la tutela de la salud del trabajador es
estudiada como derivacin del deber de proteccin (arts. 75 y 77 LCT), cuya
prestacin temporal dineraria a cargo del empleador fue estudiada en otra parte de
este captulo (* ...-).
En materia de Higiene y Seguridad en el Trabajo, instituto que es reivindicado, por
algunos autores, como parte del Derecho de la Seguridad Social, es dable destacar que
en el mensaje de la luego sancionada ley 19.587 se sostuvo que el instrumento legal
tenda a proteger al hombre "capital supremo que es perentorio cuidar y preservar
ante los riesgos que inevitablemente la tecnologa moderna lleva aparejados".
Vale decir, que el bien jurdico tutelado en estas normas es la vida, la salud y la
integridad sicofsica de los trabajadores (arts. 4*, inc. a, 5*, inc. h, 8* de la ley 19.587;
8*, segundo prrafo y 145, dec. 351/79).
Significa ello que en una Seguridad Social, an de carcter profesional en nuestro
pas la cobertura se diversifica con prestaciones dinerarias en la persona del
trabajador durante determinado lapso (art. 208 LCT) y de asistencia sanitaria que se
extiende voluntariamente al ncleo familiar (art. 9*, ley 23.660, ley de Obras Sociales,
LOS), beneficio que se prolonga al pasar a integrar el sector pasivo o producirse el
fallecimiento del cabeza de familia (jubilados y pensionados, arts. 2*, dec. Ley
19.032/71, modif. por leyes 19.465, 21.545, 22.245, 22.954, 23.288 y 23.568; 8*,
inc. b, LOS).
Fundado en el principio de universalidad es que el Sistema Nacional del Seguro de
Salud (SNSS) ha incorporado a otros sectores de la comunidad que no mantienen un

19

contrato o relacin de trabajo o vnculo de empleo pblico, como es la del sector de

carenciados o desocupados (arts. 21, inc. b y 24, inc. a, ley 23.661), a extranjeros
que se hallen sin cobertura mdico asistencial y ancianos o discapacitados que
no tuvieren proteccin previsional (art. 5*, inc. c, SNSS).
Finalmente, es dable destacar que el sistema comprendi al trabajador autnomo,
que sin embargo, deber hallarse inscripto en la agencia previsional y satisfacer el
aporte que fija la reglamentacin para acceder a la asistencia sanitaria (arts. 5*, inc. b,
SNSS).
P) Aspectos distintivos del sistema de Asistencia Sanitaria en

Chile.

Al momento de entrar en prensa esta obra, en el Congreso de la Nacin se estudian

numerosos proyectos tendentes a modificar el actual sistema de cobertura de invalidez,
vejez y muerte (ms conocido como regimen de previsin social o ley de jubilaciones)
y de cobertura a la contingencia de salud (ley de Obras Sociales y Sistema Nacional del
Seguro de Salud).
En lo concerniente a la Asistencia Sanitaria, consideramos necesario formular un
suscinto anlisis del actual regimen de cobertura vigente en la Repblica de Chile,
normativa que ha sido mencionada como fuente de la reforma.
Chile adopt el modelo de Economa Social de Mercado, que en un primer momento
lo circunscribi a reas del sector productivo, mas al promediar la dcada del 70' fue
integrndose al Area Social, principalmente la educacin, previsin social y salud.
En el mencionado modelo econmico, regido por el principio de subsidiariedad del
Estado, se posibilit una participacin activa del sector privado que asumi
diferentes proyectos de inters general y particular.
Seguidamente analizaremos los aspectos ms relevantes de esta experiencia:
1.- Caracteres demogrficos: La poblacin chilena, en el ao 1990, fue estimada en
13.173.347 habitantes, de los cuales el 39,7% habita en su distrito federal (Santiago).
El 84,1% viven en zonas urbanas y el 18,1% en zonas rurales.
El 56% de la poblacin total del pas reside en 21 ciudades de ms de 100.000
habitantes.
En 6 de las 13 regiones chilenas (Tarapac, Antofagasta, Atacama, Valparaso,
Metropolitana de Santiago y Magallanes) tienen menos de 10% de poblacin rural,
pero sta oscila entre el 23% y 44% en las regiones del sur del pas.
No existe inmigracin interna ni externa de importancia, mas se da una migracin
interna desde las zonas rurales a las urbanas.
En 1989, la natalidad fue de 23,4 por mil habitantes y la mortalidad general de 5,8
por mil habitantes.
La expectativa de vida ha sido estimada en 71,5 aos.
La poblacin tiene
caractersitcas demogrficas de tipo intermedio: 31% de menores de 15 aos; 69,4%
comprende a las personas adultas y el 5,9% a las mayores de 65 aos.
2.- Organizacin de la atencin de salud: Siguiendo el esquema dado por
Medina Lois, podemos distinguir:
* Periodo 1951-1968: Aunque en 1924 y 1925 se puso en funcionamiento el
Servicio del Seguro Social y otros entes intermedios, con la creacin del Servicio
Nacional de Salud (SNS), en el ao 1952, se pretendi llegar a la meta de la
atencin preventiva a toda la poblacin y servicios curativos a los trabajadores e
indigentes. Su financiacin fue tripartita (empresa, trabajadores y Estado) y se vali
para su objetivo de la capacidad instalada (hospitales pblicos, entidades de

20

beneficencia y el Seguro Obrero). Se estima que el seguro cubri entre el 65% y el 70%
de la atencin ambulatoria y el 85% de las hospitalizaciones del pas.
* Periodo 1968-1981: En el ao 1968, se cre el Servicio Mdico Nacional
(SERMENA) que dio cobertura a los empleados, que con el pago de una contribucin
adicional (1% de su retribucin) y el pago del 50% del costo de atencin fijado
mediante aranceles, tenan derecho de libre eleccin de clnicas y profesionales
particulares adheridos al sistema. De este modo el 60% de la poblacin tena
cobertura con el SNS y otro 25% con SERMENA.
* Periodo 1981-1990: En los aos 1980 y 1981 se produjo una profunda
transformacin del sistema que por razones de brevedad compendiamos de este modo:
a) El Ministerio de Salud (Minsal) es responsable de formular la poltica de salud, y
su ejecucin, a travs de planes y programas. Coordina, supervisa y evala el
cumplimiento de la poltica y de los planes propuestos.
b) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el continuador legal del SERMENA y
SNS. Asumi la responsabilidad de recaudar, administrar y distribuir los recursos
que la ley contempla para viavilizar el sistema. Los trabajadores originariamente
cotizaban el equivalente al 4% de su retribucin, la que actualmente es del 7%, la que
posibilita tener cobertura
por
la
modalidad institucional, libre eleccin
(FONASA, ex-SERMENA) o por el seguro privado.
c) Servicio de Salud: Dentro de la profunda transformacin estructural desarrollada
se produjo, en un proceso que tuvo interrupciones, entre los aos 1981 y 1988, la
transferencia a los municipios de la mayor parte de los hospitales, estaciones y postas
rurales y consultorios urbanos. El fundamento esgrimido en favor
de
la
descentralizacin ha sido la necesidad de participacin de la comunidad en el
proceso de atencin primaria de la salud y en la obtencin de las metas fijadas en
la declaracin "Salud para todos en el 2000" (Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de la Salud, Alma-Ata, URSS, organizada por la OMS y el
UNICEF, 6 al 12/IX/78). Simultneamente fueron creados 27 Servicios de Salud,
emplazados a lo largo de las 13 regiones en las que se halla dividido el pas, incluido
el Distrito Federal, que tienen a su cargo velar por el cumplimiento de la poltica de
salud y de ejecutar los programas complementarios, tales como el Programa
Nacional de Alimentacin, Vacunaciones, etc. De este modo, los Servicios de Salud
tienen bajo su responsabilidad el nivel secundario de hospitales y de centros de
especialidad.
d) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE): Creadas en el ao 1981 en la
actualidad ascienden a 34 agencias. Se tratan bsicamente de empresas
administradoras del seguro de salud, con fines lucrativos, que se valen para ello de
efectores que se adhieren al sistema. Se hallan incorporados al seguro, en forma
obligatoria y voluntaria, el 16% de la poblacin, que al 31/XII/90 alcanzaban a un
total de 863.262 cotizantes con un total de 2.108.308 beneficiarios. Continan
adheridos al sistema de eleccin y pago arancelario adicional (FONASA) 2.500.000
afiliados, aproximadamente, mientras que ms de 8.000.000 de habitantes reciben
cobertura del hospital pblico o de entidades de beneficencia.
3.- Situacin de Salud.
La situacin de salud puede resumirse destacando que los problemas prioritarios
materno-infantiles fueron resueltos eficazmente hasta el ao 1984 en el que se
produjeron sensibles reducciones financieras del sistema pblico (la mortalidad
infantil fue reducida de 215%o en 1935 a 47%o en 1977).
En 1989 la mortalidad materna fue el 41 por cien mil nacidos vivos, siendo la
principal causa el aborto, con 14 por cien mil.

21

La mortalidad infantil en ese ao fue de 17,15 por mil nacidos vivos, y la

mortalidad neonatal alcanz a 9.1 por mil.
La proporcin de bajo peso al nacer (menor de 2.500 g.) fue de 7,1% en 1989,
mientras que el 8,2% de los menores de seis aos padecen desnutricin (segn la norma
peso/edad Sempe), siendo que el riesgo de morir por enfermedad respiratorias aguda
(IRA) es aproximadamente siete veces superior al riesgo de morir por diarrea.
La estructura de las causas de muerte es propia de una fase de transicin
epidemiolgica en que las enfermedades del aparato circulatorio, los tumores malignos
y los accidentes ocupan los tres primeros lugares de la estadstica.
4.- Asignacin de recursos.
La doctrina destaca que resulta difcil estimar el gasto total en salud, puen no se
disponen de estadsiticas adecuadas. Sin embargo, clculos gruesos permiten sealar
que esta cifra se sita entre el 5 y el 6% del PIB. En trminos globales esta cifra se
mantuvo constante en los ltimos diez aos, an cuando existe evidencia que la
contribucin directa del sector privado ha crecido en trminos comparativos del
gasto pblico. El presupuesto del Ministerio de Salud (incluyendo el FONASA) del ao
1991 fue de u$s.785.000.000, aproximadamente, correspondiendo el gasto pblico en
salud, "per cpita" a u$s.46,25, o aproximadamente el 2.5% del PNB (Ministerio de
Salud).
En el ao 1990 el PNB fue de u$s.1.808,95, hallndose Chile en el grupo de pases con
ingreso medio-bajo, mostrndolo distante del promedio mundial, que en 1988 fue de
u$s.3.470 (Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo del Mundo del Producto
Geogrfico, diciembre de 1990). La poblacin en situacin de pobreza fue estimada en
1987 en un 44% del total y la poblacin indigente (extrema pobreza), en 18%. Segn
la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), el perfil por
regiones muestra una marcada desigualdad, segn lo ilustra el cuadro n* 1.
5.- Valoracin de la reforma.
Los defensores del sistema privado de asistencia sanitaria subrayan los aciertos
logrados hasta 1990: 1) el 64% del gasto en salud correspondi al sector privado; b) la
aceptacin que ha tenido en la poblacin (16% adscripta al sistema) determin el
aumento de entidades financieras (34 ISAPRES); c) mejoramiento de la infraestructura,
habiendo aumentado ms del doble de camas del sector privado que existan en
1980, representando en la actualidad el 24% del total existente en el pas; d)
ampliacin de la cobertura a segmentos de la poblacin con ingresos medios; e)
cambios de la estructura de contratacin individual por la de contratacin colectiva por
empresas; f) acentuada y creciente demanda de mayor infraestructura mdica privada,
que al presente ocupa a 8.500 mdicos, 150 clnicas, 385 centros mdicos y 389
laboratorios clnicos que prestan servicios a afiliados al ISAPRE; g) el sector
privado realiza un promedio anual de once millones de consultas mdicos, en tanto el
sector pblico atendi 21.000.000 consultas.
La posicin asumida por los sectores vinculados a la Salud Pblica reivindican la
senda histrica (Constitucin de 1925) que reconoci el Derecho a la Salud,
entendiendo por ello a una genuina facultad del individuo y de las comunidades a
acceder a las prestaciones de salud.
Ello supone la obligacin del Estado de asegurar una atencin digna y
suficiente, garantizando condiciones adecuadas de salud pblica para toda la
poblacin.
Postulan una poltica de salud que: a) reduzca las diferencias en la promocin,
prevencin y atencin de salud; b) ampliacin de la atencin primaria ampliando la
extensin de horarios de atencin, aumento de la capacidad de diagnstico y

22

tratamiento de los consultorios que deben emplazarse en zonas perifricas y con

atencin de urgencias ambulatorias; c) resolver la crisis que experimenta el hospital
pblico en el que existe desabastecimiento de insumos, retraso tecnolgico,
malas condiciones de atencin a los pacientes y de trabajo para sus profesionales y
personal paramdico; d) modificacin de la ley del ISAPRE, especialmente en lo que
se refiere a cobertura, estabilidad de contratos, exclusiones, mecanismos de
supervisin, solucin de controversias y respeto a la libre eleccin; e) las crticas
contra el ISAPRE tambin apuntan al carcter regresivo en materia distributiva pues al
incorporarse los segmentos con mayores ingresos se priva de sustento econmico a
sectores de menores ingresos adheridos a FONASA; f) tambin la crtica apunta a la
naturaleza regresiva que otrora emplearan los seguros privados o algunas mutuales
al no aceptar la filiacin de personas mayores de 65 aos, enfermos crnicos o
rescindir los contratos con altos costes de atencin; g) se resalta en la crtica la
mala fe contractual que tendran algunos prestadores del ISAPRE al
retacear
prestaciones o interpretar restrictivamente el alcance de los beneficios del afiliado;
h) los sanitaristas impulsan la prevencin y proteccin de la salud; i) el mejoramiento
de la calidad del medio ambiente y j) promueven la integracin del sector de
medicina privada que debera dar respuesta a la cobertura de los sectores medios de la
poblacin.
Por su parte, la autoridad sanitaria entiende que en esta etapa de transicin debe
fortalecerse la capacidad poltica para: a) readecuar e integrar el sistema y para
reorientar los recursos hacia las reas que ms lo requieran; b) posibilitar a la
poblacin el acceso a la asistencia sanitaria con prestaciones igualitarias, equitativas
y eficaces; c) reestructurar el Ministerio de Salud, para que entre otras misiones,
desarrolle programas con perfil epidemiolgico por regiones y por sectores grupales;
d) lograr un desarrollo tecnolgico indispensable y e) acentuar el nfasis en la
proteccin y promocin de la salud.

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