PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Siti Zumrotul Mina, S.Kep.

: 122311101005
: Ruang Adenium
: 16 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama
: Ny. W
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMK
Alamat

: Jl. Nusa Indah Gg. G

No.42

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 58936
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: 16 -01-2017
: 16 -01-2017
: keluarga, klien dan
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: sirosis hepar
2. Keluhan Utama: Nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan bahwa sudah merasakan batuk-batuk sejak 3 bulan yang
lalu. Klien sudah memeriksakan kesehatannya pada dokter di Puskesmas
Wuluhan. Dokter di Puskesmas menganjurkan klien untuk memeriksakan
kesehatannya di rumah sakit. Sekitar 2 minggu yang lalu klien sempat
memeriksakan kesehatannya di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember dan
juga melalakukan foto rontgen. Berdasarkan hasil foto rontgen di rumah sakit
Baladhika Husada Jember menyatakan bahwa terdapat masa di paru sebelah

kanan klien dan disarankan untuk segera memeriksakannya di Rumah Sakit

Soebandi Jember. Pada tanggal 05 Januari 2017 klien dating ke Poli Paru
RSUD dr. Soebandi dan oleh dokter Poli Paru disarankan untuk di rawat inap
selagi menunggu pemeriksaan selanjunya. Pada saat pengkajian pada tanggal
09 Januari 2017 untuk pertama kalinya klien menjalani pemeriksaan CT Scan.
Data Subjektif;
09-01-2017
Klien mengatakan kepalanya terasa pusing
Klien mengatakan batuknya masih dan tidak mengeluarkan dahak
Klien mengatakan bahwa dada dan punggung sebelah kanan terasa sakit,
nyerinya terasa hilang timbul, nyeri kembali kuat dirasakan saat klien
bergerak ataupun batuk, skala nyeri 4
Klien mengatakan bahwa kakinya tidak bias lagi digerakkan karena
semakin bengkak
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan pada tahun 2004 klien sakit Hepatitis namun tidak
mengetahui apa itu Hepatitis A, B atau C. Dan pada tahun 2006 klien di
nyatakan sakit liver.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan tidak memilki riwayat alergi makanan, obat-obatan
ataupun plaster.
c.Imunisasi
Klien mengatakan mendapatkan imunisasi saat kecil dulu, namun tidak
mengetahui apakah mendapatkan imunisasi lengkap atau tidak.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien sejak skit memiliki kebiasaan minum jamu yang di buat sendiri dari
berbagai macam daun dan rempah. Seperti saat klien sakit liver klien sering
mengkonsumsi daun sukun yang di buat jamu. Klien juga sering
mengkonsumsi sinom.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan karena lebih sering mengkonsumsi
jamu.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Menurut klien, ibu, kakak, dan adik klien memiliki riwayat penyakit serosis
hepar.
Genogram:

Ny.S

Keterangan:
: laki-laki

: saudara kandung

: perempuan

: klien

: garis perkawinan

: cerai

: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang dulunya
pernah menjadi seorang penjahit. Klien jarang sekali melakukan olahraga
rutin setiap harinya. Biasanya klien tidak pernah untuk memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya karena
menurut klien jika tubuhnya masih dapat melakukan aktivitas cukup untuk
hanya diobati di rumah saja, karena menurun klien jika sakit tidak dirasakan
dan dibuat untuk melakukan aktivitas maka sakitnya tidak terasa dan hilang.

Saat sakit: Klien mengatakan saat di rawat di rumah sakit klien mulai
merasakan badannya terasa sakit dan nyeri pada bagian perut. Klien juga
merasakan badannya tambah lemas selain itu klien sering demam. Keluarga
klien biasanya menggosok pada bagian tubuh yang sakit.
Interpretasi : keluarga klien menyadari pentingnya menjaga kesehatan
dengan menghindari hal yang memperburuk kesehatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
a. IMT : BB
TB2
43
1,542
: 18,1
Interpretasi :
Kurus :17,0 18,4
indeks massa tubuh klien dalam kategori kurus
- Sebelum sakit BB klien 48 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian BB klien menurun menjadi 43 kg, terjadi penurunan <10%.
Terdapat masalah terkait nutrisi klien karena IMT klien masih
termasuk dalam kategori kurus dan terjadi penurunan berat badan
selama sakit. Klien mengatakan bahwa intake makanannya saat dir
rumah sakit hanya dari cairan karena klien masih dipuasakan.
Biomedical sign :
Hemoglobin
: 11,4 gr/dL
Hematokrit
: 34,2 %
SGOT
: 55 U/L
SGPT
: 3,5 U/L
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb dan hematokrit pasien
Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (-), bibir dan mukosa
lembab, rambut tidak rontok dan berwarna hitam
Interpretasi : Terjadi penurunan nilai Hb pada pasien

No
1.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola Nutrisi
Frekuensi makan

Sebelum MRS
4 kali/hari yaitu pukul
7.00, 12.00, 16.00 dan

Setelah MRS
Klien masih dipuasakan

20.00 dengan waktu

yang tidak teratur.
1 piring/makan

Porsi makan

Varian makanan

Nasi putih, sayur,tempe,

tahu, daging

4
5

Nafsu makan
Cairan

Lain-lain

Baik
Minum 3-4 gelas air
putih /hari (600-800 ml),
klien
kurang
membiasakan diri untuk
mengkonsusmsi
air
sesuai
dengan
kebutuhan tubuh
-

- piring namun
terkadang juga masih
ada sisa
Sesuai diit makanan
yang diberikan di rumah
sakit
(nasi,
sayursayuran, daging, telur,
dan lainnya)
cukup baik
Air mineral 700 ml,
ditambah cairan infus,
D5 & RL 1500
ml/hari.

.
3. Pola eliminasi:
BAK
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pola eliminasi
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Bj
Alat bantu
Kemandirian
Lain-lain

Sebelum MRS
2-3 kali/hari
500-900 ml
Kuning pekat
Bau khas urin : Amoniak
Mandiri
-

Setelah MRS
menggunakan DC
1000 ml
Kuning pekat
Bau khas urin : Amoniak
terpasang DC
terpasang DC
-

Pola eliminasi
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter
Bj
Alat bantu
Kemandirian

Sebelum MRS
1x/hari
lembek
Kuning kcoklatan
Bau khas feses
Mandiri

Setelah MRS
Belum BAB
-

BAB
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Lain-lain

Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal

Balance cairan
Infus
:1000 cc
Obat IV : 4 cc
WM
:5ml/kgBB=5x45= 225 cc
Diet cairan: 600 cc
Urin
: 1000 cc/hari
IWL
:15 ml/kgBB=15x45=675 cc
Balnce cairan : input-outpu
: (infus+WM+Diet cairan+ Obat IV)-(urin+IWL)
:1829-1675
: 154
Intepretasi: Balance cairan (+) 154 ml
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit
Sehari-hari klien aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa ada halangan.
Biasanya klien melakukan aktivitas banyak di rumah dan jarang sekali istrahat
karena klien beranggapan ketika melakukan aktivitas sakitnya tidak terasa.
Sesudah sakit
Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, klien hanya terbaring
di tempat tidur. Dan ketika ingin berpindah klien di bantu oleh keluarganya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

2
V

V
V
V
V
V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien bernafas secara spontan, tidak menggunakan
oksigen tambahan, tidak terdapat pergerakan otot bantu
pernafasan, vocal fremitus +/+. Gerakan dada simenris +/
+
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 82x/menit, TD: 90/50 mmHg, auskultasi suara
jantung regular S1 S2 Tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Terapi oksigen
:-

Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk toileting
dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien terpasang DC sehingga
membatasi aktivitas klien. Klien mengatakan selama dirumah sakit klien
selalu di seka oleh keluarga. Klien dalam berpindah di tempat juga dibantu
oleh keluarga.
5. Pola tidur & istirahat
Keterangan
Durasi :

Sebelum
6 jam/hari

Gangguan tidur :

Tidak ada

Keadaan bangun
tidur :
Lain-lain :

Segar

Saat Sakit
6-8 jam
Klien mengatakan karena tidak dapat
berpindah di tempat tidur klien biasanya
hanya tidur saja di tempat tidur. Baik siang
ataupun malam hari. Terkadang malam hari
klien terbangun karena mendengar suarasuara pasien yang lain
lemas

Intepretasi: Pola tidur klien tidak teratur saat MRS biasanya saat sebelum
sakit klien tidur mulai pukul 23.00-04.00 saat di rumah sakit klien terkadang
tidur pukul 21.00 atau 23.00 dan terbagun pukul 03.00 atau pukul 05.00
ditambah tidur pagi hari sekitar pukul 09.00-10.00 wib
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari pasien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik, tidak ada masalah penglihatan
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien mengalami sedikit masalah pada sensai indera perabaan di
ektremitas bawah
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Klien merasa bahwa kondisi tubuhnya terutama bagian
hatinya terasa sudah terganggu dengan adanya pengerasan
hati yang dialaminya

Identitas diri
Harga diri

Ideal Diri

Peran Diri

Interpretasi

: klien mampu menyebutkan siapa namanya dan siapa dia di

lingkungannya.
: klien merasa malu dengan kondisinya saat ini namun klien
tetap beranggapan seorang yang sakit sudah menjadi ujian
dalam kehidupan.
: klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluargnya. Klien berharap perutnya yang
dapat kembali seperti semula
: klien berperan sebagai seorang seorang istri yang perlu
untuk menjaga suami dan anaknya. Namun, karena
kondisinya yang sedang sakit klien tidak bisa menjalankan
perannya.
: klien memiliki masalah pada gambaran diri, harga diri dan
peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Klien memiliki seorang suami dan dua orang anak. Di rumah klien tinggal
bersama suami dan anaknya. Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan
seksualitasnya selama sakit tetapi untuk fungsi afeksi pasien selalu
didampingi suami dan anaknya.
Interpretasi :
Klien memiliki permasalahan pola seksualitas.
9. Pola peran & hubungan
Pola
Sebelum
Saat sakit
Peran
Peran klien di rumah adalah Klien
tidak
sebagai istri dan ibu, klien menjalankan
status
merupakan seorang ibu rumah perannya
dalam
tangga dan tidak memiliki keluarga.
pekerjaan lain
Hubungan
Terjalin hubungan yang baik Terjalin
hubungan
antara klien dengan anak- yang baik antara klien
anaknya
maupun
dengan dengan keluarga
keluarga lainnya
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik antara anak, menantu maupun
keluarga lainnya. Hal ini terlihat dari beberapa anggota keluarga yang selalu
menemani klien di rumah sakit. Serta saat jam kunjung sudara-saudara klien
yang lain juga ikut datang membesuk klien.

10. Pola manajemen koping-stress

Klien mengatakan bahwa sakit yang klien alami menyebabkan klien takut
untuk untuk beraktivitas maupun menggerakkan badannya. Klien selalu
berpikir mengenai penyakitnya yang tidak kunjung sembuh, klien
beranggapan akan segerah meninggal.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada di Klien mengatakan tidak pernah shlat
rumah
saat berada di rumah sakit karena
kondisinya saat ini dirasa tidak
memungkinkan untuk shalat
Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 90/50 mm/Hg
- Nadi
:
82 X/mnt
- RR
:
22=0 X/mnt
- Suhu
:
36,6
C
Intepretasi : Pasien dalama keadaan compos mentis

Pengkajian Fisik (B1-B6)

1.

B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien hanya merasa sedikit berat saat
bernafas, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan otot diafragma, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung, RR : 20 x/menit reguler.
Palpasi: vokal fremitus teraba pada kedua lapang paru
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler dengan suara tambahan ronchi pada kedua
lapang paru

2.

B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 90/50 mmHg, HR: 82 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki hangat, CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena

3.

jugularis, konjungtiva anemis

B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks

4.

patologis, orientasi baik

B4 Bladder
Urin kuning pekat, menggunakan kateter urin dengan UP 1500 cc/24 jam,

tidak terdapat distensi kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,

5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 48 kg, BB setelah sakit 43 kg, kebersihan mulut minimal,
6.

klien masih dipuasakan. Saat di rumah sakit klien tidak BAB.

B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur dibantu oleh keluarga, tidak ada deformitas, tidak
ada jejas
kekuatan otot D

S
5555 5555
5555 5555

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih, tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kana kiri simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis. Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, pasien tidak mengalami penurunan
penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.
3. Telinga

Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen,
tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun
telinga kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak teraba massa, nostril
kembali saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir lembab dan tidak sianosis, gigi bewarna
kekuningan dan tampak, lidah bersih, tidak ada stomatitis, terdapat gigi yang
berlubang pada gigi geraham, Tidak ada peradangan pada daerah tonsil,
pasien mampu menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: pasien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi
: vocal fremitus teraba pada kedua lapang paru
- Perkusi
: sonor sampai batas ICS 5

-Auskultasi

7. Abdomen
-

:Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan

terdapat suara paru tambahan ronchi (+) pada kedua lapang
paru.

Inspeksi: Abdomen berbentuk sedikit cembungg, bersih, tidak

ada jejas.
- Auskultasi: bising usus terdengar 10 x/mnt
- Palpasi : Terdapat sedikit nyeri tekan pada abdomen region kiri,
dan teraba keras pada perut bagian kiri.
- Perkusi : Didapatkan bunyi dullness pada setiap region
abdomen.
8. Urogenital : terpasanga kateter urin
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,
pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infus pada tangan kanan,
kuku tanpak kotor, tidak ada kelainan bentuk jari, clubbing finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral
hangat kering dan pucat, CRT < 2 dtk
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
terdapat edema pada kedua kaki, kuku jari kaki terlihat kotor
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah, akral hangat
Interpretasi: kekuatan otot Ny.W tidak mengalami gangguan pada semua
ektremitas
10. Kulit dan kuku
- Inspeksi: Kulit warna kuning langsat, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
tidak terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku sedikit panjang, kotor,
tidak terdapat clubbing finger, tidak ada lesi pada kulit, tidak tampak kulit
bersisik maupun kering
- Palpasi : turgor kulit lembab(<3 detik), CRT < 2 detik, kulit kuku pucat
11. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum cukup, Compos
Mentis GCS E4V5M6

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

No.
Terapi
Dosis
Indikasi
Kontraindikasi
Keadaan
hiperhidrasi,
1
RL
500 ml
Kehilangan cairan
hiperlaktatemia,
tubuh, dehidrasi
hipernatremia,
isotonis dan
hiperkloremia,
hippotonis
hipokalemia
tanpa

D5

500 ml

Terapi
cairan
pengganti
selama
dehidrasi dan syok

Ketorolac

1x1

Penatalaksanaan

Mekanisme Obat

Larutan kristaloid menembus

membran
kapiler
dari
kompartemen intravaskuler
ke kompartemen interstisial,
kemudian didistribusikan ke
pemberian
kalium semua kompartemen ekstra
bersama-sama serta pada vaskuler. Hanya 25% dari
keadaan insufisiensi
jumlah pemberian awal yang
tetap berada intravaskuler,
sehingga
penggunaannya
membutuhkan volume 3-4
kali dari volume plasma yang
hilang. Bersifat isotonik,
maka efektif dalam mengisi
sejumlah cairan kedalam
pembuluh darah dengan
segera dan efektif untuk
pasien yang membutuhkan
cairan segera.
Hiperglikemia (keadaan Reaksi
yang
dapat
kadar glukosa darah yang ditimbulkan
yaitu
tinggi),
diabetes Hiperglikemia, iritasi lokal,
insipidus,
sindroma anuria, oligouria (sekresi
malabsorpsi
glukosa- kemih
yang
berkurang
galaktosa, anuria (tidak dibandingkan
dengan
dibentuknya kemih oleh masukan cairan), kolaps
ginjal),
perdarahan sirkulatori,
tromboflebitis,
intrakranial
dan udema,
hipokalemia,
intraspinal
hipomagnesia, hipofosfatemia

Hipersensitivitas

Menghambat

Rute
IV

IV

sintesa drip RL

Neurobion

1x1

nyeri akut yang terhadap

ketorolac
berat
jangka tromethamine
dan
pendek(<5 hari)
pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya,
ulkus
peptikumakut,
perdarahan
saluran
cerna atau perforasi,
gangguan ginjal berat,
perdarahan
serebrovaskular,
diathesis
hemoragik,
pasien dengan proses
persalinan,
ibu
menyusui
Melindungi sel-sel Adanya riwayat alergi
saraf, memperbaiki sebelumnya dan
metabolisme tubuh gangguan pembekuan
dan
memenuhi darah
kebutuhan
seharihari akan vitamin B
kompleks.Vitamin
B6 dan B12 untuk
kematangan
sel
darah
merah.

prostaglandin
dengan
menghambat
kerja
isoenzim COX-1 & COX3.
Menghambat
sintesa
prostaglandin dengan cara
menghambat kerja enzym
cyclooxygenase
(COX),
COX-1 & COX-2 pada
jalur arachidonat tidak
melalui jalur opiat.
Efek
pada
darah
:
Menghambat
proses
agregasi platelet & dapat
memperpanjang
waktu
pendarahan. Konsentrasi
tromboxan B2 serum
reaksi alergi seperti gatal- drip RL
gatal, timbul biduran,
perdarahan, serta rasa
berdebar-debar dan nyeri
dada.

Mengatur
metabolisme saraf
terutama pada saraf
tepi,
membantu
proses pembentukan
energy,
memaksimalkan
kinerja,menjaga
kerja jantung dan
nafsu makan.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Laboratorium
N Jenis
Nilai normal (rujukan)
Hasil
o
pemeriksaan
(hari/tanggal)
Nilai
Satuan
04-01-2017
1
Hematologi
Hemoglobin
13,5-17,5
gr/dl
11,4
LED
0-15
mm/jam
47/64
Leukosit
Hitung jenis

Hematokrit
Trombosit
Faal Hati
Direk
Bilirubin total
SGOT
SGPT
Faal Ginjal
Kreatinin
Serum
BUN
Urea

4,5-11,0 x 109
0-4/0-1/35/54-62/2533/2-6
41-53
453 x 109

/L

10,3
1/-/-/76/15/
8

%
/L

34,2
345

10-35
9-43

U/L
U/L

0,15
0,34
55
3,7

0,6-1,3

mg/dL

0,7

6-20
12-43

mg/dL
gr/24 jam

17
36

VII.Foto Rontgen
Hasil Foto Thorax
05 Januari 2017
Tumor paru sinistra

Hasil CT
Scan
09 Januari 2017
- Tampak masa tumor
pada costae 2 kanan
belakang dengan
destruksi pada corpus
vertebranya, prosesus
spinosus dan tampak

masuk ke dalam canalis spinalisnya, masa tumor tersebut tampak

meluas ke extra thoracal
- Tampak massa tumor solid pada apex paru kiri dengan gambaran
sentral necrosis
- Efusi pleura kiri (+)
- Kista hepar (+)
Kesan: Tumor paru kanan dengan destruksi costae,pancoast tumor? Dengan tumor
apex kiri
Hasil USG:
- Kistoma Ovari
- Hidronefrosis ken (0) gr 1
- Curiga hidrop fesicofika
Jember, 09 Januari 2017
Pengambil Data,

(Riana Vera Andantika, S.Kep)

NIM 122311101006

N
O
1.

ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
DS:
a. Pasien
mengatakan
badannya panas
b. Pasien
mengatakan
badannya
tiba-tiba
menggigil
DO:
a. Suhu 38,1 0 C
b. Td 90/50 mmHg
c. Nadi 82x/menit
d. RR 20x/menit
e. Akral hangat
f. Kulit klien tampak merah
g. Klien menggigil

Faktor pencetus

MASALAH
Hipertermi

Kelemahan pada hati

Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Infalamasi akut
hipertermia

2.

DS:
a. Klien
mengatakan
kepalanya sakit
b. Klien
mengatakan
perutnya sakit
DO:
a. Klien
tampak
menyeringai
b. Pengkajian nyeri:
P: klien tidak mengetahi
penyebab nyerinya
Q: nyeri tumpul
R:nyeri dirasakan pada
daerah kepala dan perut
S: skala nyeri 5
T: nyeri dirasakan secara
tiba-tiba dan kapan saja

Faktor pencetus
Kelemahan pada hati
Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Infalamasi akut
Pelepasan mediator
nyeri
Merangsang
nosiseptor (reseptor

Nyeri akut

nyeti)
Dihantarkan ke
medulla spinalis
Hipotalamus dan
sistem limbik
Persepsi nyeri
3.

DS:
a. Klien
mengatakan
terkadang masih batuk
b. Klien
mengatakan
tenggorokannya masih
gatal
c. Klien
mengatakan
batuknya disertai dahak
DO:
a. Klien sering batuk
b. Terdengar suara ronchi

Nyeri akut
Faktor pencetus
Kelemahan pada hati

Bersihan
jalan
nafas tidak efektif

Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Kelainan jaringan
parenkim hati
Penumpukkan skret

4.

DS:
a. Pasien
menggatakan
badannya lemas
b. Pasien mengatakan tiak
bisa ke kamar mandi
sendiri
c. Pasien mengatakan kalau
berganti pakai harus ada
yang membantu
DO:

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Faktor pencetus
Kelemahan pada hati
Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan

Intoleransi aktivitas

- Pasien tampak lemah

Skala ADL 11: pasien masih
membutuhkan bantuan dari
orang lain

ikat parut (fibrosis)

Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
Gangguan
metabolisme vitamin
Sintesis vitamin A, B
kompleks B12,melalui
hati menurun
Penurunan produksi
sel darah merah
Anemia
Keletihan

5.

DS:
- Klien mengatakan sering
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan ketika
makan selalu mual
- Klien mengatakan hampir
satu
tahun mengalami
penurunan nafsu makan
- Klien mengatakan sejak di
rumah sakit masih puasa
DO:
- Klien tambak lemas
- Antropometeri
IMT : BB
TB2
43
1,542
: 18,14
Interpretasi :
Normal : 18,5 22,9
- Biomedical sign :

Inroleransi aktivitas
Faktor pencetus
Kelemahan pada hati
Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
Gangguan
pemebntukan empedu
Lemak tidak dapat
diemulsikan dan

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

6.

Hemoglobin : 7,8 gr/dL

Hematokrit : 23 %
Leukosit :37,8 x 109/L
Trombosit : 912 x 109/L
Albumin : 2.3 g%
SGOT
:21 U/L
SGPT
: 23 U/L
DS:
a. Pasien
mengatakan
masuk
rumah
sakit
karena muntah dan BAB
darah
b. Pasien mengatakan BAB
darah 3x dalam sehari
DO:
-

diserap oleh usus

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Faktor pencetus

Risiko perdarahan

Kelemahan pada hati

Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
Gangguan
metabolisme protein
Asam amino relatif
(albumin,globulin)
Gangguan sintesis
vit.K
Faktor pembekuan
darah terganggu,
sistesis prosember
terganggu

7.

DS:
a. Pasien
mengatakan
sakitnya sudah tidak
mungkin disembuhkan

Risiko perdarahan
Faktor pencetus
Kelemahan pada hati

Harga diri rendah

b. Pasien mengatakan susah

lelah masuk rumah sakit
terus menerus
c. Pasien mengatakan ingin
mati saja
DO:
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien jarang komunikasi
sama orang lain

Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
persepsi negatif
mengenai gambaran
diri

8.

9.

DS:
- Pasien mengatakan tidak
tau
tentang
proses
penyakitnya
- Pasien mengatakan tidak
tau
tentang
diet
makanannya
- Pasien mengatakan tidak
tau tentang perawatan
pada penyakitnya.
- Pasien
menanyakan
tentang
bagaimana
keadaan penyakitnya
DO:
- Pasien sering bertanya
tentang kondisi dirinya

DS:
- Pasien

Harga diri rendah

Faktor pencetus
Kelemahan pada hati
Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
Kurangnya informasi
menenai penyakit
Defisiensi
pengetahuan
Faktor pencetus

mengatakan

Defisiensi
pengetahuan

Ansietas

khawatir
akan
penyakitnya saat ini
- Pasien mengatakan ingin
segera
pulang
dan
berkumpul
dengan
keluarganya
DO:
- RR 28 x/mnt
-

N 86 x/mnt

TD 100/70 mmHg

Pasien sering bertanya

dengan kondisi dirinya
Pasien tampak bingung

Kelemahan pada hati

Sel-sel hati
mengalami kerusakan
Nekrosis jaringan
Pembentukan jaringan
ikat parut (fibrosis)
Sirosis hati
Fungsi hati terganggu
perubahan status
kesehatan
Ansietas