RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON

Jl. Jombang Masjid No.4 Cilegon Banten

Telp. (0254) 391161 Fax. (0254) 397023
Email : info@rskurnia.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN
PERIOPERATIF

Nama pasien
:
No. RM pasien
:
Tanggal lahir/Umur
:
Dokter yang merawat
:
(tempel barcode bila ada)
Dokter Operator :
Dokter Anastesi :

L/P

Diagnosis :
Tindakan :
Tanggal
:
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRA OPERASI ( diisi oleh perawat ruangan )
1. Keadaan umum
CM Apatis Somnolen
Sopor Koma
GCS
E:
M:
V:
Pupil :
2. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :
/
mm/Hg,
Nadi :
x/menit
Pernafasan :
x/menit
Suhu :
C BB :
Kg
TB :
cm
3. Visite dokter : Dr. Operator sebelum operasi
Ya
Tidak
Dr. Anastesi sebelum operasi
Ya
Tidak
4. Riwayat penyakit : Hipertensi Jantung Asthma DM Lainlain......................
5. Riwayat operasi : Ya
Tidak
Ket :................................................................................
6. Premedikasi
: Ya
Tidak
Ket : .......................................................Jam..................
7. Alergi
: Ya
Tidak
Ket :................................................................................
8. Status emosional : Tenang Gelisah Cemas Lain-lain...................................................
(Diisi oleh perawat ruangan dan kamar bedah)

Ruangan
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Identifikasi sesuai gelang dan status pasien

Surat ijin operasi
Surat ijin anastesi
Puasa
Hasil laboratorium
Hasil radiologi
Persiapan darah
Protesa luar dilepas (gigi palsu, lensa kontak)
Protesa dalam (alat pacu jantung, dll)
Persiapan kulit/ cukur
Perhiasan, baju dilepas
Terpasang kateter
Terpasang infus
Diperiksa oleh

: Perawat ruangan
Perawat OK

:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Penerima OK
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Jam :
Jam :

Keterangan

Asuhan Keperawatan Pra Operasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ansietas/kecemasan b/d
Krisis situasional
Asing dengan lingkungan
Ancaman kematian

2. Kurangnya pengetahan b/d

Keterbatasan kognitif
Interpretasi terhadap
informasi yang salah

INTERVENSI /
IMPLEMENTASI
Jelaskan semua prosedur
pembedahan dan apa yang
dirasakan selama prosedur
pembedahan
Perkenal tim kamar operasi
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
Identifikasi kemungkinan
penyebab,dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat

EVALUASI
( PARAF & NAMA JELAS)
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD :
mm/Hg
ND :
x/mnt
RR :
x/mnt
SH :
C
Tampak tenang

(................................................)

Pasien mengutarakan
pemahaman proses penyakitnya
dan harapan setelah operasi
Kooperatif serta kontak positif
selama menjalankan tindakan

(...............................................)

Catatan :

Ukuran Pupil :
1

Glasgow Coma Scale

Buka Mata
Spontan
Rangsang Suara
Rangsang Nyeri
Tidak Ada

4
3
2
1

Verbal
Orientasi Baik
Disorientasi
Bicara Kacau
Mengerang
Tidak Ada Suara

5
4
3
2
1

Motorik
Mengikuti Perintah
Melokalisir Nyeri
Menghindari Nyeri
Fleksi Abnormal
Ekstensi Abnormal
Tidak Ada Gerakan

6
5
4
3
2
1

Perawat Ruangan,

Perawat Kamar Operasi,

(............................)

(....................................)

B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTRA OPERASI ( diisi oleh perawat kamar operasi )

Mulai Operasi :
Selesai Operasi :
1.
2.
3.
4.

Nama tindakan Operasi : ...........................................................

Tipe operasi
Elektif
Cito/ darurat
ODC
Jenis pembiusan
Umum
Lokal
Regional
Jenis Operasi
Bersih
Terkontaminasi
Bersih terkontaminasi
Kotor dengan infeksi
Lain-lain...........................................
5. Kesadaran
Terjaga
Mudah dibangunkan
Lain-lain..................................
6. Status emosi
Rileks
Gelisah
Tidak ada respon
7. Posisi canul intravena
Tangan Ka/Ki Kaki Ka/Ki
Arteri line
Lain-lain...........................
8. Posisi operasi
Supinasi Pronasi Lithotomi Kidney Position Lateral Ka/Ki
Lain-lain.......................
9. Posisi lengan tangan
Adduksi
Abduksi Lain-lain.........................................
10. Urine catheter
Ya
Tidak
Dipasang di
OK
Ruangan
Dipasang oleh : ..................................
11. Disinfektan kulit
Yodium
Povidon Iodine
Chlorhexidine
Alkohol 70%
12. Insisi kulit
Mediana
Pfannenstiel
13. Pemakaian diatermi Ya
Tidak
Monopolar Bipolar
14. Lokasi netral electrode
Bokong Ka/Ki
Tungkai atas Ka/Ki
Tungkai bawah Ka/Ki
Punggung
Bahu
Dipasang oleh : ...............................
15. Pemakaian Tourniquet
Ya
Tidak
Lokasi Lengan Ka/Ki
Kaki Ka/Ki
Jam mulai:............ Jam selesai :..............
16. Pemakaian Implant
Ya
Tidak
Jenis..................... Lokasi...........................
17. Pemakaian Drain
Ya
Tidak
Jenis..................... Lokasi............................
18. Irigasi Luka
Ya
Tidak
NaCl 0,9%
H2O2
Antibiotik
Lainlain..........................
19. Tampon
Ya
Tidak
Lokasi....................... Jumlah...........................
20. Pemakaian cairan infus :
Input
Jumlah
Output
Jumlah

Keseimbangan Cairan Input dan Output (Balance) : .............................=..................

21. Spesimen Histologi (jenis..............................) Kultur
(jenis....................................................)
Sitologi (jenis...........................)
Frozen section
(jenis.......................................)
Penambahan selama operasi
Jumlah setelah operasi
Jumlah kassa sebelum operasi
Jumlah jarum sebelum operasi
Jumlah bisturi sebelum operasi

Jumlah depper sebelum operasi

Asuhan Keperawatan Intra Operasi
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

INTERVENSI /
IMPLEMENTASI

1. Resiko tinggi cidera b/d : Lepaskan gigi palsu/kawat gigi, lensa

Pemajanan peralatan
kontak, perhiasan sesuai protokol pra
Hipoksia jaringan,
oprasi
Periksa identitas pasien dan jadwal
perubahan posisi,
faktor pembekuan,
prosedur operasi sesuai dengan gelang
kerusakan kulit
nama dan jadwal
Pastikan brancar ataupun meja operasi
terkunci pada waktu memindahkan
pasien
Pastikan pengunaan sabuk pengaman
pada paha sesuai kebutuhan
Siapkan peralatan dan bantalan untuk
posisi
Pastikan keamanan electrical selama
prosedur operasi
Letakan plate diatermi sesuai prosedur
Pantau input dan output cairan
Pastikan dan catat jumlah pemakaian
kassa, alat, jarum, dan mata pisau
2. Resiko Infeksi b/d
Pastikan bahwa semua tim bedah telah
Kulit yang rusak
melakukan cuci tangan secara benar
Pemajanan
Lakukan desinfeksi area pembedahan
lingkungan
dan pasang duk steril pada area
pembedahan
Cek tanggal kadaluarsa alkes yang
digunakan
Pertahankan sterilisasi selama
pembedahan
Tutup luka dengan pembalut steril
3. Resiko tinggi perubahan Catat suhu pra operasi
Kaji suhu lingkungan dan modifikasi
suhu tubuh b/d
Pemajanan suhu yang
sesuai kebutuhan (selimut penghangat,
tidak baik
meningkatkan suhu ruangan)
Penggunaan obat, zat
anestesi
Dehidrasi

EVALUASI
( PARAF & nama jelas )
Posisikan pasien sesuai
kebutuhan, sirkulasi darah
tidak terganggu, tidak ada
penekanan pada sistem
persarafan
Penggunaaan alat
electrosurgical sesuai
prosedur
Jumlah kassa, jarum,
instrumen, mata pisau
sebelum operasi dan
sesudah operasi sesuai

(.............................................)
Selama operasi lingkungan
yang steril dapat
dipertahankan

(...............................................)

Pasien tidak mengeluh

dingin
Pasien tidak menggigil
Suhu..........C
(................................................
)

Perawat Instrumen

Perawat Sirkuler

Perawat Anastesi

(...............................)

(..............................)

(.................................)

C. DOKUMENTASI PASCA OPERASI ( diisi oleh perawat ruang pemulihan )

Ruang pemulihan
Ya
Masuk jam :.............
Keluar jam :................
Tidak
Kembali ke..............
Ruangan:......................
ICU
Lainlain.......................................
Baik
Sedang
Buruk
CM
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS
E:
M:
V:
Pupil :.......
3. Keadaan kulit waktu datang Kering/Lembab Merah muda/Kebiruan
Hangat/lainnya........
4. Keadaan kulit waktu keluar Kering/Lembab Merah muda/Kebiruan
Hangat/lainnya........
5. Sirkulasi anggota badan
Merah muda
Kebiruan
6. Posisi pasien
Lateral Ka/Ki
Datar
Head up 30o
Semi fowler
7. Perdarahan
Ya,..........cc
Tidak
Lokasi perdarahan....................................
8. Muntah
Ya
Tidak
9. Mukosa mulut
Lembab
Kering
10. Jaringan PA dan formulir
Ya
Tidak
Dikirim dari
OK
Ruangan
Jumlah :
11. Skrining nyeri
Ya
Ringan
Sedang
Berat
Tidak
12. Resiko jatuh
Ringan Sedang
Berat
13. Skor Aldrete untuk pasien dewasa dengan general anastesi/narcose umum :
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

N
o
1

Item
Tingkat Aktivitas

Respirasi

Sirkulasi

Kesadaran

Warna kulit

Kriteria
Dapat menggerakkan 4 ekstremitas
Dapat menggerakkan 2 ekstremitas
Tidak dapat menggerakkan ekstremitas
Dapat bernafas dalam dan batuk
Bernafas terbatas jalan nafas baik
Apneu - obstruksi
Tekanan sistolik +20 % dari pra Op
Tekanan sistolik +20% - 50% dari pra Op
Tekanan sistolik +50% dari pra Op
Terjaga
Mudah dibangunkan
Tidak ada respon
Merah muda
Pucat, kekuningan
Sianosis
TOTAL SKOR

Skor >8 pasien dapat dipindahkan ke ruangan

14. Bromage Score untuk pasien dengan regional anastesi/spinal
N
o
1
2
3
4

Item
Gerakan penuh dari tungkai
Tak mampu ekstensi tungkai
Tak mampu fleksi lutut
Tak mampu fleksi pergelangan kaki

Skor
0
1
2
3

Skor
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

TOTAL SKOR

Skor < 2 pasien dapat dipindahkan ke ruangan

15. Steward Score untuk pasien pediatrik/anak
No
1

Item
Pergerakan

Kriteria
Gerak bertujuan
Gerak tak bertujuan
Tidak bergerak
Pernafasan
Batuk, menangis
Pertahankan jalan nafas
Perlu bantuan
Kesadaran
Menangis
Bereaksi terhadap rangsangan
Tidak bereaksi
TOTAL SKOR

Skor
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Skor > 5 pasien dapat dipindahkan ke ruangan

Asuhan Keperawatan Pasca Operasi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko tidak efektif pola nafas

b/d
Neuromuskular
Penumpukan sekret

INTERVENSI /
IMPLEMENTASI

3. Gangguan rasa nyaman nyeri

b/d
Gangguan pada kulit,
jaringan, otot, dan
integritas kulit
Terdapat selang atau drain

Pertahankan jalan nafas pasien

dengan memiringkan kepala
Hiperekstensi rahang
Auskultasi suara nafas
Observasi RR dan kedalaman
pernafasan, cuping hidung
Pantau TTV secara kontinu
Lakukan suction jika perlu
Pemberian O2 sesuai
kebutuhan
Pemberian obat
Ukur input dan output
cairan
Pantau TTV secara kontinu
Catat munculnya mual dan
muntah
Periksa drain, pembalut
Pantau suhu tubuh, palpasi
denyut periper
Kaji lokasi, intensitas nyeri
Kaji TTV secara kontinu
Atur posisi yang aman dan
nyaman
Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi

4. Resiko tinggi perubahan suhu

tubuh b/d
Pemajanan suhu rendah

Catat suhu post operasi

Kaji suhu lingkungan dan
modifikasi sesuai kebutuhan

2. Resiko tinggi kekurangan

cairan b/d
Pembatasan intake
Hilangnya cairan tubuh
secara abnormal
Pengeluaran integritas
pembuluh darah

EVALUASI
( PARAF & nama jelas )
TTV dalam batas normal
Nafas spontan
Sianosis
O2.....l/mnt
Selanjutnya obsevasi di
ruangan

(......................................)

TTV dalam batas normal

Input............Output.......
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit elastis
(........................................)

TTV dalam batas normal

Nyeri terkontrol
Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Selanjutnya diobservasi di
ruangan
(..............................................)
Pasien mengatakan dingin
berkurang
Pasien tidak menggigil

dalam jangka lama

Penggunaan obat, zat
anastesi
Dehidrasi

(selimut penghangat,
meningkatkan suhu
ruangan)
Kolaborasi penggunaan obat

Suhu........oC

(..........................................)

Observasi Selama Di Ruang RR :

TD :.................../.................mmHG
RR :..................................... x.mnt

Suhu :..............................oC
Nadi :.........................x/mnt

D. SERAH TERIMA DENGAN RUANGAN

MEMANGGIL PERAWAT RUANGAN Jam :.........................Nama perawat ruangan :................
1. Dokumentasi post op
Laporan Operasi
Catatan Anastesi
Resume
Resep
Form radiologi
Form PA
Status pasien
Lainlain.......................................
2. Barang-barang
Hasil radiologi
Darah
Ket:..........................................................
3. Pemberitahuan kepada keluarga pasien
Jam...... Ket:.......................................................
4. Terpasang
Infus
Drain
Transfusi
NGT
ETT
Tampon..................... Kateter
Lain-lain................................
5. Keadaan pasien saat diserahkan CM
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS
E:
M:
V:
Pupil:
o
6. TTV terakhir jam .......... TD:
/
mmHg, ND:
x/mnt, RR:
x/mnt, SH:
C
7. Aldrete score........................, Bromage score.........................., Steward score..................................
Catatan :

Cilegon, ...................................20...................
Perawat Ruangan

(...............................)

Perawat Ruang Pemulihan

(...........................................)