MANEJO PRACTICO DE HERIDAS Y

QUEMADURAS

Dra. Teresa Agudo Villa.

Servicio de Urgencias.
Octubre 2016

HERIDAS
Solucin de continuidad en la superficie de un tejido, como
consecuencia de un traumatismo mecnico
Etiologa : Segn la fuerza aplicada
1.-Objetos cortantes: heridas lacerantes, bordes rectos

2.- Objetos romos: heridas compresivas o tensiles, bordes

estrellados o colgajo

HERIDAS
Clasificacin heridas (I)
1.- Segn mecanismo de produccin:
Incisas, contusas, punzantes, arrancamiento, por abrasin
y por aplastamiento
2.- Segn forma de la herida:
Lineales, en colgajo, estrelladas
3.- Segn la direccin:
Longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas
4.- Segn agente productor:
Arma blanca, de fuego, mordedura, agente qumico, agente
trmico.
5.- Segn afectacin de otras estructuras:
Simples y complejas

HERIDAS
Clasificacin heridas (II)
6.- En relacin con prdida de sustancia:
Con prdida, sin prdida
7.- Segn grado de contaminacin:
Limpias (menos de 6 horas de produccin) y mnimo dao
tisular, Sucias (ms de 6 horas) y dao tisular
8.- Segn su intencionalidad :
Accidentales, autoinflingidas, agresiones
9.- Segn espesor de tejidos afectados :
Erosin ( epidermis), superficiales (tejido subcutneo),
profundas ( otros tejidos adems de la piel ) , penetrantes
( entran en una cavidad natural) y perforantes ( entran en
una vscera hueca)

HERIDAS

Arma blanca
Arrancamiento

A Fuego

colgajo

HERIDAS

A Qumico

mordedura

Compleja
A Trmico

HERIDAS
Fisiopatologa
1.-Anatoma Piel
2.-Propiedades Biomecnicas
- Dos fuerzas: Importantes para la cicatrizacin
- Estticas ( producidas por la disposicin
fibras colgeno)
- Dinmicas ( producidas por contraccin
muscular)
- H. bordes irregulares , reparto de tensin, mejor
pronstico para cicatrizacin
- Bordes lisos
- Cortes paralelos a pliegues cutneos, no
repercusiones estticas
-Cortes perpendiculares, cicatrizacin peor

HERIDAS

HERIDAS
Cicatrizacin:
fenmenos sincronizados y simultneos
1.-Hemostasia (minutos)
2.- Inflamacin (minutos a horas)
3.- Angiognesis ( 24 a 48 horas)
4.- Metabolismo colgeno (7 da a 3 semanas)
5.- Contraccin herida (meses)
6.- Epitelizacin (meses)

HERIDAS
Clnica:
Nivel local
- Dolor, hemorragia, separacin de bordes

Nivel general
- Shock
-Hipovolmico
-Neuroptico
- No lesin aislada
- Afectacin de otros rganos
- Valorar riesgo vital
- Valorar riesgo funcional

Anamnesis:
- Contexto, riesgo de contaminacin e infeccin y tiempo
- Intencionalidad ( repercusiones legales)
- Antecedentes personales (vacunacin, alergias, etc)

HERIDAS
Exploracin:
- Paciente tranquilo, guantes estriles y las exploraciones
mnimas necesarias
- Retirar ropa, anillos y otros elementos personales
- A veces ampliacin herida para visualizar profundidad
- A veces diferir reparacin ( tapar con gasas hmedas)
- Caractersticas herida(localizacin, tamao, forma)
- Funciones neurolgicas, sensitivas, motrices, vasculares
- Afectacin estructuras adyacentes y subyacentes
- Contaminacin de la herida
- Cuerpos extraos

Exploraciones complementarias:
- Pruebas de imagen, radiografas simples ( cuerpos extraos)
- TAC muy raramente
- Analticas sanguneas (hemograma y coagulacin)

HERIDAS
Tratamiento (I)
1.-Anestesia
Lidocana(segundos,dura 1h), Bupivacana(4-8 min,dura 4h)
Local, locoregional, tpica

2.- Preparacin piel

Asepsia (povidona yodada, clorhexidina)
Rasurar pelo o retirarlo (nunca rasurar en cejas)
3.-Preparacin herida
Hemostasia (presin directa, ligadura o cauterizacin, si
refractario torniquete)
Extraer cuerpos extraos ( si necesario pruebas imagen)
Irrigacin (lavado a presin con SSF)
Desbridamiento ( retirada de tejido desvitalizado y escisin
de los bordes si estn contundidos)
Proteccin

HERIDAS
Tratamiento ( II)
4.-Cierre de la herida
- Cerrarse o dejar abiertas?
- Primario ( primeras 4 - 24 horas)
- Primario diferido ( a los 4-5 das)
- Segunda intencin
- Tcnicas:
- Sutura ( ms antiguo, ms lento, ms meticuloso)
- Grapas ( ms rpido y econmico, peores
cicatrices)
- Cintas adhesivas ( en heridas simples y sin
tensin)
- Adhesivos hsticos ( bordes poco separados)
-

HERIDAS
Tratamiento (III)
5.- Proteccin herida
-Apsitos ( al menos en Urgencias)
-Inmovilizacin ( si cercanas a articulaciones )
-Drenajes ( en las que se prevea acmulo de lquidos)
6.- Profilaxis antibitica

-Slo en heridas contaminadas (mordeduras, abiertas,

afectacin articular o en regiones mal vascularizadas con flora
patgena
-De amplio espectro
-De perro cubrir Pseudomonas

7.- Profilaxis antitetnica

Vacunacin ltimos 5 aos. ( No Profilaxis )
Vacunacin 5-10 aos. (Un refuerzo de la vacuna)
Mas de 10 aos. ( 1 dosis, otra 30 dias,otra al ao,refuerzo 10 aos )
No recibi o lo desconoce (gammaglulina+ esquema anterior)

HERIDAS
Complicaciones
- Infeccin
3-5 % se infectan
Mas en determinadas zonas( perin, pies, manos)

- Hematomas
Drenar a travs de la herida

- Dehiscencias
Dejar curar por segunda intencin

- Necrosis
Desbridamiento tejido necrtico

- Cicatrices hipertrficas y queloides

Secuelas fsicas y patolgicas
Difcil tratamiento
Especializadas
- Sndrome compartimental

PROCEDIMIENTOS MEDICOQUIRRGICOS GENERALES

SNDROME COMPARTIMENTAL

SNDROME COMPARTIMENTAL

HERIDAS
Actitud en Urgencias
1.- Priorizar tratamiento
2.- Anamnesis y exploracin rigurosas
3.- Valorar si puede ser tratada en urgencias
4.- Decidir el momento para el cierre
5.- Controlar hemorragia
6.- Decidir tipo de anestesia
7.- Descartar cuerpos extraos
8.- Tcnica de cierre
9.- Valorar Tratamiento antibitico y antitetnica
10.- Dar normas de seguimiento al alta
11.- Derivar al paciente ?

-Falta de disponibilidad
- Falta de experiencia
- Lesiones graves concomitantes
- Heridas que requieren atencin especializada

 OJO AL SUTURAR DE CUALQUIER MODO !

QUEMADURAS
Lesiones que afectan a la integridad de la piel con
perdidas de sustancia de la superficie corporal,
producidas por distintos agentes que ocasionan
un desequilibrio bioqumico y perdida de
volumen debido a un aumento de la
permeabilidad vascular y cuyas lesiones
dependen de la intensidad del efecto del agente,
de la duracin a la exposicin y puede ocasionar
lesiones desde leves a muy graves

QUEMADURAS
PRODUCIDAS POR TRES TIPOS DE AGENTES

- FISICOS (CALOR, ELECTRICIDAD, RADIACIONES, ETC)

- QUIMICOS (CAUSTICOS, CORROSIVOS, ETC)
- BIOLOGICOS (INSECTOS, MEDUSAS, PECES, OFIDIOS)

LESIONES
- EN TEJIDOS
- GENERALES

GRAVEDAD
- EXTENSION
- PROFUNDIDAD

IMPORTANTES
- A CALORIFICOS
- VAPORES
- RADIANTE

- SLIDOS
- LQUIDOS
- ELECTRICIDAD
- LLAMAS
- RADIACIONES ELECTROMAGNTICAs

QUEMADURAS
ETIOLOGA
- ACCIDENTAL
NIOS ACCIDENTES DOMSTICOS
- ADULTOS
ALCOHOL, DROGAS, FUMAR EN CAMA
ACCIDENTES DE TRFICO
ACCIDENTES LABORALES
ACCIDENTES LOCALES PBLICOS
- HOMICIDAS BONZOS
- SUICIDAS.VENGANZAS Y/O RELIGIONES
- QUEMAR CADVERESOCULTAR PRUEBAS
- CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA
SEVTICA
SIMULADA
DISIMULADA
SDICA
MASOQUISTA TERAPETICA

QUEMADURAS
FISIOPATOLOGA
1.- Alteracin permeabilidad capilar ( no slo local)
2.- Salida de territorio vascular de lquidos
3.- Disminucin volemias (aumento 3 espacio)
4.- Destruccin elementos sanguneos
5.- Aumento de cortisol ,hormonas tiroideas y catecolaminas
6.- Enfriamiento de la zona( estimula metabolismo)
7.- Vasoconstriccin perifrica y redistribucin sangunea
8.-Disminucin gasto cardaco
9.- Dilatacin bronquial porque aumenta secrecin
10.- Disminucin filtrado glomerular
11.- Retencin de agua y sodio por aumento h. antidiurtica
12.- Disminucin PH por hipoxia, alt. renal, catab. aumentado
13.- Shock y fracaso multiorgnico

QUEMADURAS
Valoracin ( I)
1.-Superficie(regla de los 9 de Wallace)
ZONAS AFECTADAS

CABEZA Y CUELLO

CARA ANTERIOR DEL TRONCO

18

CARA POSTERIOR DEL TRONCO

18

MIEMBRO INFERIOR (CADA UNO)

18

MIEMBRO SUPERIOR (CADA UNO)

PERIN

2.-Profundidad
3.-Edad del paciente
4.-Antecedentes

QUEMADURAS
Profundidad:
- 1 GRADO
- 2 GRADO
- 3 GRADO
- Otras clasificaciones 4 GRADO, 5 Y 6 GRADOS)

PRIMER GRADO(Epidermis)
ENROJECIMIENTO PRURITO Y DOLOR
VISIBLE EN VIVO
DESAPARECE EN CADVER
SI APARECE SIGNO DE VITALIDAD DE LESIONES MAS GRAVES

QUEMADURAS
SEGUNDO GRADO(dermis)
FORMAN FLICTEMAS
VESICULAS
ASPECTO EDEMATOSO

QUEMADURAS
TERCER GRADO
DESTRUCCION DE LA PIEL
ESCARAS
SENSIBILIDAD AFECTADA

QUEMADURAS
Clasificacin quemaduras:
1.- Menores
Menos 10% 3 grado < 2% < 5% nios/ancianos
2.- Moderadas
10 a 20% 3 grado < 5% 10% nios ancianos
3.- Graves
Ms de 20%
Ms 10% en nios ancianos
3 grado mayor de 5%
Elctricas profundas
Sndrome inhalatorio asociado
En cara, ojos, odos, genitales o articulaciones
Otras lesiones asociadas
Fracturas, traumatismos abdominal torcico

QUEMADURAS
Complicaciones
1.-Locales
- Infecciones,
- mala cicatrizacin
- retracciones piel
- Complicaciones mecnicas en articulaciones

2.-Sistmicas
- Shock
Hipovolmico
Sptico
- lceras gstricas duodenales por la hipoxia y catecolaminas
- Bronquitis y neumonas en encamados
- leo intestinal
- Inmunodepresin

QUEMADURAS
Actitud en urgencias ( I)
Menores extra hospitalarias, el resto hospitalarias

1.- Extra hospitalarias

- Desnudar, limpiar y enfriar la zona afectada
- Apertura y recorte de ampollas
- Cura oclusiva con tul o crema antibitica
- Cubrir con vendaje ligero
- No comprimir
- En cara, cuello y genitales, no ocluir
- Tratamiento analgsico
- Profilaxis antitetnica

QUEMADURAS
Actitud en urgencias (II)
1.- Hospitalarias
Quemaduras moderadas o graves
Quemaduras leves si:
Existe infeccin (cultivo, antibiograma)
Si aparece costra superficial con grietas y sangrados
Escara seca en cara, manos, pies, cuello o superficies de
flexo-extensin
No ha cicatrizado en diez das

QUEMADURAS
Actitud en urgencias (III)
1.- Resucitacin
- Oxgeno a alto flujo
- Dos vas perifricas
- Aporte de lquidos
- 4 ml de S Ringer por Kg de peso por % de
superficie quemada ( mitad 8 horas y resto en 16 horas)
- 60 Kgs y 20% : 4800 ml.
- Sondaje vesical
- SNG ( en intubados, ms de 20% de superficie quemada, o
nauseas y vmitos o distensin abdominal)
- Escarotomas

2.- Laboratorio
- Hemograma, coagulacin, ionograma, gasometra arterial y
carboxihemoglobina
- ECG si quemaduras elctricas

QUEMADURAS
Actitud en urgencias (IV)
3.- Apsitos
- No en grandes quemados ( hipotermia y
vasoconstriccin)
4.- Analgesia
- En pequeas dosis, mejor morfina
- Grandes dosis hipotensin /sedacin
5.- Irrigacin y desbridamiento
- Lavar con SSF
- No antispticos en la irrigacin (retraso )
- Retirar grandes ampollas
- Si agente lquido, irrigacin continua durante 30 min
- Si agente slido, eliminar antes agente

QUEMADURAS
Actitud en urgencias (IV)
6.- Antimicrobianos tpicos
- En casos de infeccin documentada
- Sulfadiacina argntica,
- Nitrato de Ag,
- Sulfato de Poliximina B
- Acetato de Mafenide

7.- Profilaxis antitetnica

- Como en heridas

8.- Profilaxis lcera de estrs

9.- Derivacin Centro quemados
- Menores 10 aos o mayores de 50
- Mas de 20%
- cara, pie, manos, articulaciones, genitales
- Inhalacin o q elctricas
- Enfermos con patologas asociadas importantes

BUENA CARRERA Y GRACIAS