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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

ORL
STOMATOLOGIE
Lsions dentaires
et gingivales
II-256

Dr Jean-Baptiste LECANU
Praticien Hospitalier
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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II-256

Lsions dentaires
et gingivales

Objectifs :
Diagnostiquer les principales lsions dentaires et gingivales.

Les pathologies dentaires et les parodontopathies sont le plus souvent bnignes, mais leur
prise en charge doit tre systmatique en raison des complications infectieuses, parfois extrmement svres, quelles peuvent entraner :
localement : cellulites dorigine dentaire ;
distance chez certains sujets : endocardites.

ANATOMIE
ET PHYSIOLOGIE
La dent est compose de dentine, recouverte dmail, et contient la pulpe comprenant le nerf.
On distingue la couronne (partie merge) et la racine. La denture de ladulte comprend 32
dents.
Le parodonte comprend los alvolaire, le ligament alvolodentaire, le cment et la gencive.

PATHOLOGIE DENTAIRE

Le point de dpart est la carie dentaire favorise par une mauvaise hygine bucco-dentaire et
par la consommation de saccharose.

A/ Carie dentaire
Destruction chronique des tissus durs de la dent : mail (indolore), puis dentine (douleurs
modres intermittentes).
Pas datteinte pulpaire : vitalit dentaire conserve.

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B/ Pulpite
Atteinte de la pulpe.
Pulpite aigu : douleur dentaire svre irradie, unilatrale, pulsatile.
Vitalit dentaire encore prserve lors de la crise (dent sensible au froid), mais volution systmatique vers la mortification.
Traitement : ouverture de la chambre pulpaire, puis dvitalisation dans un deuxime temps.

C/ Desmodontite aigu
Inflammation par contigut du ligament alvolodentaire. Perte systmatique de la vitalit
dentaire ce stade.
Douleur intense, pulsatile ; dent insensible au froid mais sensible la percussion.
Clich rtro-alvolaire : largissement du ligament alvolodentaire.
Traitement : trpanation + antibiothrapie (amoxicilline/acide clavulanique).

D/ Desmodontite chronique
Il sagit du granulome apico-dentaire : ostite chronique localise en regard de lapex dentaire.
Dent toujours mortifie ce stade.
Clich rtro-alvolaire ou panoramique dentaire : lacune osseuse de diamtre infrieur
10 mm.
volution possible vers le kyste apico-dentaire (lacune > 10 mm).
Traitements possibles :
traitement conservateur : traitement canalaire et rsection apicale a retro ;
traitement non conservateur : avulsion dentaire.
Complications des granulomes apicaux :
infection par contigut :
* sinusite maxillaire (arcade suprieure, surtout 15, 16, 17, 25, 26, 27) ;
* cellulite dorigine dentaire ;
complications distance :
* endocardites infectieuses,
* septicmies,
* adnophlegmon et adnite cervicale,
* glomrulonphrite,
* arthrite,
* fivre au long cours.

E/ Manifestations muqueuses lies lruption dentaire


1. Accidents de la premire dentition

Pathognie controverse : bactrimie transitoire ou rflexe ?


Manifestations cliniques :
prurit gingivodentaire, rythme ;
signes gnraux : agitation du nourrisson, insomnie, fivre ;
signes locaux : larmoiement, rougeur jugale, rhinorrhe.

2. Folliculite expulsive
Accident de dsinclusion touchant essentiellement les dents de sagesse chez ladulte jeune.
Manifestation clinique :
signes locaux : ulcration gingivale, inflammation, trismus ;
signes gnraux : fivre, diarrhe AEG.

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CELLULITES CERVICO-FACIALES
DORIGINE DENTAIRE

Il convient de distinguer les cellulites circonscrites des cellulites diffuses, ou fasciites ncrosantes, dont le pronostic et la prise en charge sont diffrents.

A/ Cellulites cervico-faciales circonscrites dorigine dentaire


1. Physiopathologie
Diffusion dune infection dorigine dentaire (le plus souvent desmodontite, mais parfois
simple extraction ou soin dentaire) dans les tissus cellulo-adipeux par contigut.
Sur le plan anatomique, on distingue schmatiquement trois types de cellulite circonscrite
correspondant des dents spcifiques :
cellulite sous-mylohyodienne :
* espace situ sous le mylohyodien avec tumfaction cervicale sous-mandibulaire,
* rpond aux molaires infrieures ;
cellulite sus-mylohyodienne :
* espace situ au-dessus du mylohyodien correspondant au plancher buccal et la rgion
gnienne,
* rpond aux incisives, canines et prmolaires infrieures ;
cellulite maxillaire, ou jugale :
* rpond aux dents de larcade suprieure.

2. Manifestations cliniques
Signes cliniques communs aux trois formes de cellulite circonscrite :
fivre ;
tumfaction douloureuse, inflammatoire, tendue, chaude ;
douleur dentaire spcifique.
Signes spcifiques :
cellulite sous-mylohyodienne : trismus ;
cellulite jugale : dme palpbral.

3. Complications
Complications communes aux trois formes :
septicmie, choc septique ;
fistulisation cutane ;
volution vers une forme diffuse (cf. infra).
Complications spcifiques la localisation :
cellulites jugales.
Complications ophtalmologiques :
cellulites orbitaires.
Thrombophlbite du sinus caverneux :
dme palpbral suprieure, exophtalmie, troubles de loculomotricit.
Devant toute symptomatologie orbitaire apparaissant lors de lvolution dune cellulite, une
thrombose ou une cellulite orbitaire doit tre recherche (TDM crbrale avec injection ou
mieux IRM) :
cellulite sous-mylohyodienne :
Lvolution vers la forme diffuse expose au risque de mdiastinite.

4. Bilan paraclinique
Panoramique dentaire.
TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste.
Biologie : bilan propratoire et CRP +++.

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5. Traitement

Association mdicale et chirurgicale :


traitement chirurgical : mise plat, drainage par voie vestibulaire (endobuccal) et traitement de la dent causale ++ (le plus souvent avulsion) ;
traitement mdical : antibiothrapie IV : pnicilline G 5 MU 3/j + Flagyl 500 3/j, alternative : amoxicilline/acide clavulanique ;
anticoagulant prventif systmatique en cas de cellulite jugale.

B/ Cellulites cervico-faciales diffuses


Pathologie extrmement grave pouvant tre inaugurale ou marquant lvolution dune cellulite circonscrite.
Il ne sagit pas dune collection mais dune ncrose rapidement extensive des tissus mous
(cellulo-adipeux, muscles, aponvroses) due lassociation de germes arobies et anarobie.
Le terme de fasciite ncrosante est plus appropri.

1. Facteurs favorisants
Terrain immunodprim.
Diabte.
Prise dAINS ou de corticodes, mme de faon ponctuelle.

2. Manifestations cliniques
Signes locaux :
tumfaction rapidement extensive et inflammatoire de la rgion cervico-faciale non fluctuante, modrment douloureuse ;
crpitation neigeuse sous-cutane inconstante mais spcifique.
Signes gnraux :
syndrome septique majeur : apparition rapide de signes de choc septique.

3. Prise en charge
Lvolution de cette pathologie est rapidement mortelle en labsence de traitement chirurgical.
La mdiastinite complique frquemment ces cellulites.
Le bilan comprend gnralement un bilan biologique propratoire avec CRP (marqueur de
lvolution ++) et un TDM thoraco-cervico-facial avec injection si ltat du malade permet
de diffrer de une heure ou deux le geste chirurgical.

a) Traitement chirurgical
Mise plat et excision de tous les tissus ncross. Le patient est gard ensuite intub en cervicostomie avec ralisation de lavage, excision et pansement trois fois par jour.
Drainage mdiastinal en cas dextension.
Ne jamais oublier lextraction de la dent causale ++.
b) Traitement mdical
Hospitalisation en ranimation, intubation, ventilation, sdation avec cervicostomie.
La trachotomie est proscrire.
Antibiothrapie : Rocphine + Flagyl.

4. volution
Fermeture de la cervicostomie en fonction de lvolution locale (arrt de la ncrose et tissu
sain) et gnrale (normalisation de la CRP).
Classiquement dfavorable (> 50 % dcs), la gnralisation des cervicostomies a permis de
ramener la mortalit des fasciites ncrosantes cervico-faciales aux alentours de 20 %.

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PARODONTOPATHIES
Les parodontopathies regroupent les affections intressant la gencive, los alvolaire puis le
ligament alvolodentaire. Elles sont responsables de la majorit des pertes dentaires de
ladulte. Leur tiologie est essentiellement locale (manque dhygine avec formation de
plaque dentaire et surinfection).
Certaines pathologies systmiques peuvent saccompagner de parodontopathies, voire les
rvler ; certains troubles hormonaux et quelques traitements mdicamenteux modifient
galement le parodonte.

A/ Infections parodontales
1. Gingivite
Laccumulation de plaque dentaire favorise la pullulation microbienne : gencive inflammatoire et saignant au contact.
La gingivite ulcro-ncrotique est une volution aigu rare mais possible.
La gingivite simple est un tat rversible en cas de prise en charge adapte (hygine).

2. Parodontite

Destruction tissulaire irrversible (os alvolaire, ligament).


Apparition de poches parodontales entre les dents aboutissement plus ou moins rapidement
leur dchaussement.

B/ Parodontopathies non infectieuses


1. Parodontopathies symptmesdune maladie gnrale
Histiocytose X.
Intoxication au plomb et mercure.
Hyperparathyrodie.
Sclrodermie.
Trisomie 21.

2. Parodontopathies maillant lvolution dune maladie gnrale


Carence vitaminique (scorbut).
Maladies hmatologiques : agranulocytose, anmie, leucmie, lymphome, purpura.
Chimiothrapie.

3. Parodontopathies et endocrinologie
Diabte.
Hyperplasie gingivale des hyperthyrodies.
Hypertrophie gingivale de la grossesse, de la pubert et accompagnant la prise destroprogestatifs.

4. Hypertrophie gingivale mdicamenteuse


Diphnylhydantonate de sodium (Di-Hydan) ++.
Nifdipine (adalate).
Ciclosporine A.

5. Parodontopathies primitives
Hypertrophie gingivale congnitale.
Rare.

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6. Tumeurs gingivales
Tumeurs malignes :
carcinome pidermode ;
lymphome ;
mlanome.
Tumeurs bnignes :
pulis : lie un agent traumatique local chronique (prothse) ;
hmangiome capillaire ;
fibrome gingival.

C/ Principes thrapeutiques

En dehors des formes spcifiques ncessitant le traitement de lagent causal ou lexrse pour
les tumeurs, le traitement des parodontopathies repose sur lhygine bucco-dentaire et le
dtartrage.

POINTS FORTS

Complications du granulome apicodentaire (desmodontite chronique) : locales (sinusite


maxillaire dorigine dentaire, cellulite circonscrite ou diffuse) et gnrales (endocardites,
septicmies, glomrulonphrite).

Cellulites dorigine dentaire :


urgence thrapeutique ;
examens utiles : panoramique dentaire, TDM avec injection et CRP ;
complications : cellulite orbitaire, thrombophlbite du sinus caverneux, volution vers
une forme diffuse (choc septique, mdiastinite) ;
traitement : chirurgical (drainage, excision, ablation de la dent) et mdical (antibiothrapie) ;
forme diffuse (fasciite ncrosante) : terrain (diabte, immunodprim, prise dAINS ou
de corticodes), signes gnraux associs (choc septique), urgence thrapeutique si
diagnostic certain (pas dimagerie) : excision, cervicostomie, drainage mdiastinal.

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