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Ann Chir 2001 ; 126 : 629-38

2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs


S0003394401005855/MIS

Article original

Lartrialisation des veines du pied pour sauvetage de membre


chez lartritique. Technique et rsultats
F. Lengua1, A. La Madrid2, C. Acosta2, H. Barriga2, C. Maliqui2, R. Arauco2, A. Lengua2
1

Service de chirurgie vasculaire de lhpital Neuenberg, 67340 Ingwiller, France ; 2hpital de la police de Lima, av Brasil, Perou

RESUME
But de ltude : Lobjet de ce travail tait de rapporter les
rsultats obtenus par lartrialisation des veines du pied
qui amne le sang directement aux zones en ischmie,
afin dviter lamputation chez des patients qui ne pouvaient pas tre traits par les mthodes conventionnelles.
Patients et mthode : De janvier 1974 juillet 2000, nous
avons ralis 60 artrialisations veineuses priphriques
(AVP) chez 59 artritiques dont 25 diabtiques ; il y avait
41 hommes et 18 femmes, et leur ge moyen tait de
72 ans (extrmes : 4995 ans). Cinquante patients taient
au stade IV et neuf au stade III fort. LAVP a t ralise
par interposition dun pontage veineux invers, entre une
artre donneuse (fmorale ou poplite) et une veine du
pied, de prfrence la veine marginale interne, aprs
destruction des valvules des axes veineux de lavant-pied.
Lanastomose distale a t faite terminolatrale, pour
assurer la nutrition tissulaire par un flux centrifuge, tout en
vitant un engorgement sanguin par un flux centripte.
Rsultats : Ont t considrs comme succs les cas
o une amputation majeure a t vite pendant au moins
un an, avec permabilit du pontage suprieure un mois.
Sur 60 AVP, il y a eu 36 succs (60 %), dont sept court
terme (entre un mois et un an), 15 moyen terme (entre
un et cinq ans) et 14 long terme (cinq ans et plus). Sur
les 15 succs moyen terme, la dure moyenne de
permabilit du pontage a t de un an ; trois patients sont
dcds, six ont t perdus de vue et six taient encore en
vie dont quatre avec un pontage permable au moment de

Communication prsente lAcadmie nationale de chirurgie au cours


de la sance du 17 janvier 2001.
*Correspondance et tirs part : 55, rue Principale, 67110 Oberbronn,
France

ltude. Sur les 14 succs long terme, locclusion spontane du pontage est survenue en moyenne 26 mois
aprs lartrialisation ; malgr cette occlusion, le rsultat
favorable sest maintenu jusquau dcs survenu en
moyenne neuf ans aprs lartrialisation (extrmes :
515 ans). Les 24 autres cas ont t des checs suivis
dune amputation majeure. Aucun dcs ntait directement imputable linversion circulatoire, notamment par
surcharge cardiaque.
Conclusion : Ces rsultats suggrent que lAVP peut tre
considre comme une mthode de revascularisation utile
chez les patients menacs de perdre un membre lorsque
toutes les autres mthodes ont t puises. 2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS
artrialisation des veines du pied / artrite des
membres infrieurs / fistule artrioveineuse /
sauvetage de membre

ABSTRACT
Arterialisation of the distal veins of the foot for limb
salvage in patients with obliterative arterial disease.
Technique and results.
Study aim: The aim of this retrospective study was to
report the long term results with arterialisation of the veins
of the foot as the final attempt to save an ischaemic limb
when classical techniques have proved ineffective or
impossible.
Patients and method: From January 1974 to July 2000,
60 arterialisations of the distal veins of the foot were
performed in 59 patients with arteritis, associated in 25 of
them with diabetes mellitus. There were 41 men and
18 women, their mean age was 72 years (range from 49 to
95 years). There were 50 stage IV patients and 9 stage III
patients. The arterialisation was performed by a reversed
venous bypass between the femoral or popliteal artery and
an internal vein of the foot, after destruction of the valvulas

630

F. Lengua et al.

of the forefoot veins. The distal anastomosis was made


termino lateral in order to provide tissular nutrition and to
avoid blood congestion.
Results: The result was considered good when a major
amputation was avoided during one year at least, with a
bypass permeability longer than one month. Among the
60 arterialisations, 36 were successful (60%), 7 in the
short term (between one month and one year), 15 in the
medium term (between one and five years), 14 in the long
term (more than 5 years). Among the 15 medium-term
good results, the mean time of bypass permeability was
one year; three patients died, six were lost of follow-up,
and six were still alive, four of them with a permeable
bypass, at the time of the study. Among the 14 long term
results, spontaneous bypass occlusion occurred after a
26-month mean time; despite this occlusion, the favourable result persisted till the death of the patient after a
mean delay of 9 years (range from 5 to 15 years). The
24 other patients had a poor result followed by a major
amputation. There were no deaths in relation with the
reversed circulation.
Conclusion: These results suggest that the arterialisation
of the distal veins of the foot may be considered a useful
revascularization technique for limb salvage when all the
classical methods have failed or are impossible.
2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS
arterialisation of the veins of the foot / arteriovenous
fistula / limb salvage / lower limb arteritis

Malgr les progrs des reconstructions artrielles


priphriques et des dilatations endoluminales, de
nombreux patients atteints dischmie des membres
restent condamns lamputation, parfois aprs
chec dune ou plusieurs tentatives de revascularisation. Pour retarder ou viter cette amputation,
ressurgit de temps autre la technique de linversion
circulatoire par fistule artrioveineuse, technique
propose ds 1902 [1, 2], mais dont les rsultats ont
t dcevants [3-7]. En 1975, nous avons modifi
cette technique en conduisant le sang directement au
pied en ischmie [8].
La technique de lartrialisation veineuse priphrique (AVP) comporte un pontage veineux avec anastomose distale terminolatrale pour viter la surcharge sanguine, et la destruction des valvules
veineuses distales situes au-del de lanastomose.
Bien que cette technique nous ait donn des rsultats
encourageants [9, 10] confirms par dautres quipes [11-13], elle na pas t accepte par la plupart
des chirurgiens vasculaires et na pas t prise en

considration par les TransAltlantic Inter-Society


Consensus (TASC) qui ne firent allusion quaux
fistules artrioveineuses adjuvantes ou auxiliaires
des pontages classiques [14, 15].
Le but de ce travail tait de rapporter les rsultats
observs dans notre srie portant sur 60 sauvetages
de membre.
PATIENTS ET MTHODE
Patients
De janvier 1974 juillet 2000, 60 AVP ont t
ralises chez 59 artritiques, gs de 49 95 ans
(moyenne : 72 ans), 41 hommes et 18 femmes, dont
25 diabtiques. Cinquante patients taient au stade
IV et neuf au stade III B du consensus europen
pour lischmie critique des membres [16]. Tous
avaient de nombreuses tares surtout cardiorespiratoires, du fait de leur ge. Cette intervention a t
propose aux patients, quel que soit leur ge, qui ne
pouvaient bnficier dune technique conventionnelle de revascularisation. Jusquen 1990, nous
navons opr que des membres en stade IV ; par la
suite, nous avons largi les indications aux stades
III. Ont t rcuss : les patients porteurs dune
insuffisance cardiaque svre, dune thrombose veineuse profonde au niveau du pied et de la jambe, les
diabtiques atteints dune gangrne tendue, les
patients ayant un ulcre sur le trajet saphnien
interne, les sujets ayant fait lobjet dun veinage
pour varices. En revanche, les varices nont pas
toujours t une contre-indication.
Tous les patients ont eu une artriographie comprenant la totalit du membre. Vingt-cinq patients
ont eu une phlbographie contre-courant (C-C) du
pied pour vrifier le circuit habituel dvacuation
[16] et lexistence dventuelles thromboses ; trois
ont t faites sur la table dopration.
Technique
Lopration a consist artrialiser une veine du
pied grce un greffon veineux invers, branch sur
lartre fmorale commune, la fmorale superficielle
ou lartre poplite et se terminant de prfrence sur
la veine marginale interne (MI). Lanastomose distale a t faite terminolatrale de faon partager le
flux darrive en deux courants, lun centrifuge

631

Artrialisation des veines du pied

destin revasculariser lavant-pied, et lautre centripte destin vacuer lexcs dapport. Linversion du flux jusquaux capillaires a t facilite par
une dvalvulation pralable faite avec des olives
effiles montes lextrmit de tiges flexibles et
mallables. Cette dvalvulation concernait la veine
receveuse, les collatrales de la phlbotomie, la
veine principale du gros orteil et du tiers interne de
larcade veineuse dorsale.
Le greffon tait habituellement la veine saphne
controlatrale. Si la longueur tait insuffisante, ce
qui tait frquent, on lui associait la partie crurale de
la veine saphne interne homolatrale, dont la partie
jambire tait imprativement conserve jusquau
genou pour assurer lindispensable dcharge. Nous
avons utilis six fois une veine du membre suprieur, trois fois une homogreffe prleve chez un
membre de la famille, une fois un greffon mixte
(Dacronveine).
La technique opratoire utilise dans les 32 derniers cas a t la suivante. Lintervention tait faite
sous couverture antibiotique, anesthsie pridurale
ou rachi-anesthsie et hparine. La plaie ncrotique
tait isole. Pour diminuer la dure de lintervention, celle-ci tait ralise habituellement par deux
quipes : la premire ralisait limplantation de la
portion proximale du greffon sur lartre donneuse
et la deuxime anastomosait la partie distale du
greffon ; les deux segments veineux taient ensuite
runis par une anastomose termino-terminale grce
une incision faite au niveau de la jambe. Lanastomose proximale pouvait tre faite en terminoterminale ou en terminolatrale avec ou sans endartriectomie, selon les cas. Pour raliser lanastomose
distale, une incision curviligne concavit suprieure tait faite en avant de la mallole interne pour
exposer la veine marginale interne. Pour diminuer le
risque de ncrose cutane, lcartement de la peau et
du tissu cellulograisseux tait ralis par des fils
passs travers le bord suprieur de lincision
(figure 1). Le clampage de la veine receveuse tait
effectu par traction sur fil. Une phlbotomie longitudinale denviron 20 mm tait latralise vers
lextrieur afin de maintenir lanastomose en position couche et de la protger par de la peau
vitalise en cas de ncrose cutane secondaire. Ce
geste facilitait la fermeture de la plaie opratoire
sans tension et sans plicature du greffon. Une longue
phlbotomie permettait limplantation du greffon

angle aigu, ce qui diminuait les tourbillons, cause de


thromboses, et la tendance la stnose par hypertrophie intimale. La destruction des valvules des
axes veineux de lavant-pied tait ralise travers
la phlbotomie. Le tunnel sous cutan tait fait la
jambe laide dun passe greffon sans dcollement
pour viter un hmatome circonfrentiel autour du
greffon et des ncroses cutanes segmentaires sur
son trajet. Lanastomose distale tait faite avec un
prolne 7/0 en surjet, sauf langle distal, sutur par
points spars pour viter toute stnose [17].
Dans les suites, les patients recevaient 40 mg
dhparine bas poids molculaire deux fois par
jour pendant une semaine, relays par des antivitamines K et 100 mg dacide actylsalicylique par
jour.
Aprs AVP, les contrles ont comport des examens cliniques et des Doppler rpts pendant
lhospitalisation. Aprs la sortie, un contrle a t
pratiqu une fois par semaine pendant trois mois
puis de manire plus espace par la suite. La
thermomtrie cutane comparative des pieds a t
utilise chez cinq patients. Six explorations isotopiques au techntium 99m inject dans le greffon ont
t faites. Langiographie par IRM des pieds artrialiss ne dessinant que des veines de gros et moyen
calibre, a t abandonne. Vingt artriographies
classiques ont permis dapprcier la circulation
collatrale. Enfin, chez 22 patients, une angiographie par ponction directe dans le greffon a t faite
28 fois la demande, afin de dceler des complications.
RSULTATS
Lvolution postopratoire sest droule en trois
phases : la premire dadaptation au nouveau rgime
circulatoire cr par la circulation inverse, pendant
la premire semaine ; la deuxime ou phase dtalement de lartrialisation au pied qui stendait
entre la 2e et la 4e semaines, et la troisime au-del
de la 4e semaine. Ces trois phases ont t dcrites
dans un prcdent travail [10].
Rsultats globaux
Ont t considrs comme succs les cas o une
amputation avec perte de lappui (jambire ou
crurale) a pu tre vite au moins pendant un an
avec un pontage permable au moins pendant un

632

F. Lengua et al.

Figure 1. Schma des pontages dartrialisation veineuse priphrique.

mois, o les douleurs ont t supprimes et o la


cicatrisation des plaies ncrotiques a t obtenue
(avec ou sans amputation partielle du pied), ces
bnfices se poursuivant mme en cas docclusion
du pontage.
Sur les 60 membres artrialiss, il y a eu
24 checs, avec trois dcs prcoces (aux 4e, 8e et
13e jours postopratoires) respectivement par infarctus du myocarde, hmorragie digestive massive et
bronchopneumonie, et 21 amputations majeures : 19
de cuisse et deux de jambe.
Les 36 autres cas ont t des succs : sept court
terme (entre un mois et un an), 15 moyen terme
(entre un et cinq ans) et 14 long terme (cinq ans et
plus). Les dtails sont rapports dans les tableaux I,
II et II.
Parmi les sept succs court terme, quatre patients
sont dcds entre trois et neuf mois aprs lopration, dinsuffisance rnale chronique, dhmorragie

crbrale, dinfarctus du myocarde et dpuisement


dun stimulateur cardiaque. Les trois derniers
patients taient en vie, deux dentre eux avec pontage permable au moment de cette tude
(tableau I).
Parmi les 15 succs moyen terme, quatre patients
ont ncessit une amputation transmtatarsienne et
trois sont dcds de cause intercurrente : insuffisance rnale, cancer digestif et infarctus du myocarde. Six ont t perdus de vue aprs avoir t
suivis en moyenne 20 mois. Les six derniers taient
encore en vie au moment de cette tude, quatre
dentre eux avec un pontage permable. La dure
moyenne de permabilit du pontage dans ce groupe
a t de un an (tableau II).
Parmi les 14 succs long terme, quatre patients
ont eu une amputation transmtatarsienne, deux ont
t artrialiss une deuxime fois, avec la veine

633

Artrialisation des veines du pied

Tableau I. Succs court terme.


NO

Age lopration

Diabte

Date opration

Dure permabilit pontage

Suivi

Rsultat final

1
2
3
4
5
6
7

75 ans
84 ans
75 ans
73 ans
55 ans
71 ans
76 ans

+
0
+
0
+
+
0

17/05/77
27/04/83
20/06/91
15/01/94
10/12/99
06/06/00
08/06/00

7 mois
1 mois
Permable
Permable
4,5 mois
Perm act
Perm act

9 mois
3,5 mois
4 mois
3 mois
10 mois
5 mois
5 mois

Dcd
Dcd
Dcd PP
Dcd PP
En vie
En vie
En vie

PP : pontage permable, perm act : actuellement permable.

saphne externe [18], le troisime a eu une artrialisation bilatrale. Ces patients sont dcds aprs
plusieurs annes de causes intercurrentes lexception de lun deux qui tait toujours en vie au
moment de cette tude. Tous ont conserv le bnfice de lopration pendant neuf ans en moyenne,
malgr locclusion spontane du pontage qui tait
rest permable en moyenne 26 mois (tableau III).
Complications pri-opratoires
La complication prcoce la plus frquente a t la
thrombose, obligeant une dsobstruction. Sur
20 thromboses, cinq ont t reprises deux voire trois
fois. Ont t par ailleurs observs :
14 ncroses de lincision du pied, trois entranant
une hmorragie. Quatre ont ncessit des greffes de
peau en pastilles, sept ont eu une volution favorable grce de simples soins locaux ;

12 syndromes dengorgement dont cinq totaux et


sept partiels prdominant lavant-pied, avec discrte coloration purpurique ;
cinq poursuites de lischmie malgr un pontage
fonctionnel ayant entran trois amputations de
cuisse et deux de jambe ;
trois fausses-routes lors de la destruction des
valvules lavant-pied, dont une responsable dun
hmatome important ;
deux ncroses cutanes parcellaires sur le trajet du
greffon veineux la jambe dues lemploi dun
tunnellisateur mtallique rigide.
Complications secondaires
Au-del dun mois, ont t observes :
19 stnoses de lanastomose distale dont 11 ont
t traites par dilatation percutane parfois avec un
bnfice de courte dure, obligeant une rptition

Tableau II. Succs moyen terme.


NO

Age lopration

Diabte

Date opration

Dure permabilit du pontage

Suivi

Rsultat final

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

66 ans
78 ans
82 ans
77 ans
67 ans
77 ans
73 ans
80 ans
95 ans
75 ans
58 ans
72 ans
53 ans
77 ans
71 ans

+
0
+
0
+
0
+
0
+
+
0
+
0
0
+

23/08/74
26/05/82
24/09/87
09/06/89
20/11/91
26/11/91
15/01/93
04/02/93
12/03/94
15/07/98
02/02/99
05/02/99
12/02/99
26/03/99
01/07/99

18 mois
4 mois
1 mois
30 mois
6 mois
2,5 mois
4 mois
3 mois
1,5 mois
6,5 mois
Perm act
Perm act
Perm act
5 mois
Perm act

2 ans
3,5 ans
2 ans
2,5 ans
1 an
1 an
1,5 an
1,5 an
2 ans
2,5 ans
1 an 9 mois
1 an 9 mois
1 an 9 mois
1 an 8 mois
1 an 5 mois

Dcd
Dcd
Perdu de vue
Dcd PP
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
En vie
En vie
En vie
En vie
En vie
En vie

PP : pontage permable.

634

F. Lengua et al.

Tableau III. Succs long terme.


NO

Age

Diabte

Date opration

Dure permabilit pontage

Suivi

Rsultat final

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

54 ans
84 ans
76 ans
78 ans
49 ans
60 ans
74 ans le mme
84 ans 85 ans
76 ans 77 ans
74 ans
62 ans
62 ans
72 ans
78 ans

+
0
+
0
+

21/01/74
25/01/78
02/10/80
04/10/81
droit : 21/02/83
gauche : 23/06/92
15/04/83
26/11/86 SE 17/11/87
16/09/87 SE 27/04/88
22/08/88
16/06/89
05/11/90
24/05/91
08/04/92

9 mois
36 mois
7 mois
6 mois
60 mois
72 mois
2 mois
1,5 mois 8 mois
7 mois 17 mois
5 mois
54 mois
3,5 mois
40 mois
24 mois

12 ans
7 ans
8 ans
10 ans
15 ans
11 ans
8 ans
9 ans
6 ans
5 ans
8 ans
10 ans
10 ans
8 ans

Dcd
Dcd
Dcd
Dcd

0
+
0
+
0
0
+
+

Dcd PP
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
En vie
Dcd

PP : pontage permable ; SE : saphne externe.

du geste (trois cas), cinq par pontage de prolongement dont trois sur le mme axe veineux et deux sur
la saphne externe. Deux sont restes fonctionnelles
aprs dilatation et une par patch dlargissement ;
trois dilatations segmentaires supra-anastomotiques distales du greffon dont deux traites par
des bas de contention et une reste sous surveillance ;
deux stnoses des anastomoses proximales, traites par dilatation au ballonnet ;
de trs fines varices sont apparues dans un cas au
bord interne du pied irradiant vers la plante, aprs
trois ans de fonctionnement du pontage, mais sans
consquence pathologique, et ont disparu lors de
locclusion spontane du pontage.
Les thromboses tardives taient dues des stnoses par hypertrophie endothliale et fibrose prianastomotique, intressant tantt la voie centripte,
tantt la voie centrifuge.
DISCUSSION
Ds le dbut du XXe sicle, la suite dexpriences
ralises chez le chien lartrialisation veineuse a
t prconise pour viter lamputation dun membre infrieur [1, 2]. Les premires tentatives ont
consist en la cration dune fistule entre lartre et
la veine fmorales. Par la suite, elles ont t plus
distales, au genou et la jambe, mais avec des
rsultats toujours incertains, la mthode ayant t
plusieurs reprises, utilise puis dlaisse.
En 1974, nous avons prconis lartrialisation
directe du rseau veineux superficiel du pied et aprs

quelques modifications techniques, tabli notre protocole actuel. Cette mthode a t galement adopte par Pokrovski et al. Moscou [11, 12] et plus
rcemment par Taylor et al. Londres [13] avec de
bons rsultats.
Cette AVP entrane le dveloppement dune circulation collatrale dont les mcanismes restent inconnus. Sagit-il dun effet de stimulation li llvation tensionnelle et la composition du sang artriel
sur les cellules endothliales des veines artrialises,
compte-tenu du terrain ischmique ? Cest pourquoi
nous essayons de prolonger sa permabilit le plus
longtemps possible, mme si elle ne fonctionne
quen court-circuit. Il semble aussi possible quune
artrialisation efficace se ralise par lintermdiaire
des collatrales de la veine saphne interne (voie de
dcharge) au cou de pied, ou tout au moins
larrire pied (figures 2 et 3). Mais il est des cas
voluant favorablement malgr une permabilit de
courte dure. Simultanment, il faut prendre en
compte la maladie de fond et son volution, le
contrle dun diabte par exemple. Si la nocirculation est prcaire, la symptomatologie ischmique
peut rapparatre peu de temps aprs locclusion du
pontage, obligeant des rinterventions. Ce fut le
cas chez un patient de 84 ans dj amput dun
ct : son pontage nest rest permable que
45 jours, mais ce dlai a t suffisant pour supprimer
toute symptomatologie et permettre la cicatrisation
des plaies ncrotiques. Un an aprs, le tableau
dischmie a rcidiv et a t trait par une deuxime
artrialisation, cette fois-ci en utilisant la saphne

Artrialisation des veines du pied

Figure 2. Patient diabtique de 71 ans. Pied face et profil, deux


mois et demi aprs artrialisation ; ensuite le pontage a fonctionn
en court circuit pendant deux mois.

externe distale comme site receveur, grce un


pontage ralis avec la veine saphne interne dun
membre de sa famille. Ce pontage est rest permable sept mois et le patient a gard son membre
pendant neuf ans, jusqu sa mort due au grand ge.
Compte-tenu des promesses de langiogense thrapeutique par les cytokines dans linduction dune
nocirculation collatrale [18], on peut mettre
lhypothse que lhyperpression induite dans les
veinules et les capillaires par notre procd opratoire stimulerait la scrtion endothliale de cytokines.
Lun des meilleurs moyens de contrle postopratoire des AVP est lopacification vasculaire la
demande, en fonction des changements de lintensit des pulsations la palpation et de lintensit du
flux au Doppler lavant-pied et dans le greffon. Cet
examen, ralis par ponction directe dans le greffon
montre les veines qui conduisent le sang artriel
contre-courant ainsi que les artrioles, ce qui lui
confre un caractre hybride, cest pourquoi nous
lappelons artrialigraphie .
Un excs de sang au niveau du pied artrialis
peut tre lorigine dun syndrome dengorgement

635

Figure 3. Mme patient que la figure 2. Moignon damputation


bien cicatris, cinq mois aprs lartrialisation. Le pontage est dj
thrombos.

total ou partiel. Lengorgement total, de survenue


prcoce, est caractris par un volumineux dme
de lensemble du pied et de la cheville, chaud, plus
ou moins violac, trs douloureux avec parfois des
phlyctnes. Il est d une thrombose mal recanalise des veines profondes du pied (veines plantaires)
et de la jambe. Lengorgement partiel de survenue
plus tardive (entre trois et 15 jours) est limit
lavant-pied, sige dun dme chaud et modr,
nintressant pas les orteils qui eux restent froids. Il
est habituellement passager : aprs une phase lente
dadaptation et dtalement, la quasi totalit de ces
cas voluent vers la rsolution.
Le syndrome ncrotique douloureux est dapparition encore plus tardive, aprs deux ou quatre
semaines. Il est caractris soit par une progression
des ncroses lavant-pied, soit par lapparition de
nouvelles ncroses stendant lentement dautres
zones du pied, et accompagn dun lger dme et
dintenses douleurs. Son mcanisme reste obscur.
Une amputation majeure est souvent ncessaire.
Mais, si le pontage reste permable au-del de trois
mois, mme sil ne fonctionne quen court-circuit,
on peut parfois conserver le genou, car il est

636

F. Lengua et al.

possible quune nocirculation collatrale soit dj


installe du ct proximal. Ce fut le cas dune
femme de 64 ans, diabtique, avec douleur et
ncrose du gros orteil. Deux semaines aprs lartrialisation, le pontage ne fonctionnait quen courtcircuit et la stnose distale a t traite par dilatation
percutane avec un succs de courte dure. Puis
survint une intensification de la douleur au niveau
du gros orteil et la cheville qui ncessita des
analgsiques puissants. Un mois plus tard, une
ncrose dbutait au bord infrieur non dissqu de la
plaie opratoire du pied qui sest tendue lentement
vers la vote plantaire et le talon. En dpit de
tentatives thrapeutiques diverses, il fallut amputer
la jambe au 6e mois, malgr la permabilit du
pontage. Le moignon, dont la tranche de section
tait bien vascularise a cicatris dans des dlais
normaux. La patiente a repris la marche avec une
prothse.
LAVP nous tant apparue comme lultime recours
pour sauver un membre de lamputation, ds 1990,
nous avons largi ses indications aux stades III. Les
neuf patients de ce groupe, sans lsion ncrotique,
ont eu des suites opratoires simples.
On peut regretter le fait que les rsultats des
artriographies soient difficilement comparables en
raison des diffrentes techniques employes durant
les 26 annes de cette tude et que dans la majorit
des cas, lexistence ou non dune arcade artrielle du
pied nait pas t prise en considration pour la
dcision opratoire. Mais dans tous les cas, la
prcarit des axes artriels la cheville et au pied
rendait hautement probable une amputation majeure.
CONCLUSION
Au terme de cette tude, lartrialisation du rseau
veineux superficiel du pied parat tre un moyen de
revascularisation efficace et durable pour des
patients en ischmie critique, vous lamputation.
La dure de permabilit du pontage ncessaire au
dveloppement dune circulation collatrale efficace
est variable : elle parat tre denviron trois mois
pour les non diabtiques et six mois pour les
diabtiques. Il nous semble que cette mthode puisse
tre utilise pour des stades III forts ; cependant le
petit nombre de cas dans cette tude ne permet pas
de tirer des conclusions dfinitives.

RE FE RENCES
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637

Artrialisation des veines du pied

COMMENTAIRES

R. Rettori
Je nai pas dexprience de la technique dartrialisation du rseau veineux superficiel du pied mise au
point par F. Lengua et al., mais je lavais incit en
1982 prsenter lAcadmie de chirurgie ses
premiers rsultats et je trouve particulirement intressante son tude actuelle portant sur 60 interventions chez des artritiques en ischmie critique.
Le fort taux de succs durable, dont il fait tat,
pose tout dabord la question de savoir comment le
sang artriel, qui arrive contre-courant, peut se
rpandre dans le rseau capillaire pour rtablir une
oxygnation tissulaire efficace et rejoindre ensuite,
sans accident de surcharge, le courant veineux de
retour. Lexistence ltat normal de communications directes entre artres et veines de petit calibre
est trs conteste, ce nest donc pas l quil faut
chercher la rponse. En revanche, on sait quun tel
shunt est un lment constitutif de lunit capillaire,
avant la division des dernires ramifications artriolaires en un faisceau de capillaires, et son fonctionnement est contrl par un systme sphinctrien
prcapillaire ; on sait aussi que dans chaque maille
du rseau capillaire, lcoulement sanguin peut se
faire de faon variable dans un sens ou en sens
inverse ; de plus, toutes les units ne sont pas
simultanment fonctionnelles et le sont dautant
moins que la pression artrielle sabaisse, comme
cest le cas dans lischmie critique. On peut donc
penser que, chez les oprs selon la technique de
Lengua, il y a recrutement dunits fonctionnelles
capillaires temporairement exclues et qu la faveur
de lhmodynamique variable du rseau, le sang
arriv contre-courant par certaines veinules prcapillaires peut tre vacu par dautres ; cette arrive
ne doit pas tre trop massive, pour ne pas causer un
dme aigu, facteur dchec ; la technique dartrialisation veineuse la fois superficielle, trs distale
et terminolatrale rpond cette exigence. Quant
lapparition sur les artriographies de contrle dune
circulation collatrale que Lengua qualifie de nodveloppe, elle doit en fait tre interprte en
fonction de la technique radiologique utilise, avant
et aprs lintervention, et en tenant compte de
laugmentation postopratoire du dbit priphrique.

Lauteur insiste sur quelques cas o le pied a pu


tre conserv aprs une thrombose plus ou moins
tardive du greffon artrioveineux ; cette ventualit
peut galement tre observe dans les pontages
artriels distaux. Dans les deux techniques, tout se
passe comme si lintervention avait permis de doubler un cap dangereux et de rtablir un quilibre
susceptible de perdurer.
La seconde question qui se pose est celle du choix,
devant des patients quivalents, entre la technique
de Lengua et un pontage artriel descendant jusqu
la cheville ou au pied ; en effet lanastomose infrieure peut tre ralise avec succs, grce des
techniques drives de la microchirurgie, sur des
artres distales restes permables, quune bonne
technique artriographique permet de visualiser. On
pourrait donc ventuellement reprocher lauteur
dutiliser abusivement un matriel veineux, indispensable au succs des pontages distaux en appliquant une technique alatoire, alors que la revascularisation artrielle directe, chaque fois quelle est
encore possible, parat plus logique. Pour comparer
valablement les rsultats des deux techniques en
termes de dure de conservation du membre, il
faudrait que le degr dischmie critique des patients
soit bien dfini non seulement cliniquement, mais
aussi par une tude artriographique rigoureuse, par
la prise de la pression artrielle la cheville et au
gros orteil ainsi que par la mesure posturale de la
tcpO2, le terrain diabtique et son traitement, et
aussi la poursuite ou non de lintoxication tabagique
conditionnant galement le pronostic. Une statistique comparative en double aveugle serait lidal ;
avant quelle ne soit ralise, si elle lest un jour, on
peut souhaiter simplement une tude propratoire
plus rigoureuse, qui permettrait dj de mieux juger
la technique originale qui a t prsente. En effet,
lextension de son utilisation suppose que lon
puisse prvoir dans quelles conditions elle a les
meilleures chances de succs moyen et long
termes.

D. Mellire
Lartrialisation contre-courant des veines du pied
aura t pour F. Lengua le combat de toute sa vie. Le
fort taux de thromboses observ par le promoteur de

638

F. Lengua et al.

la mthode exclut de mettre cette technique en


concurrence avec les pontages artriels distaux qui,
dans toutes les sries, ont des taux de permabilit
prcoce et lointaine trs suprieurs. En revanche,
cette technique constitue-t-elle une dernire cartouche pour les patients gs, souvent diabtiques,
porteurs dune gangrne distale menaante et chez
qui aucune reconstruction artrielle conventionnelle
ou endovasculaire nest possible ? La grande majorit des chirurgiens vasculaires ne le croit pas. Mais
le fait que cette technique ait chou entre les mains
de certains dentre eux, nest pas un argument
suffisant car lindispensable dvalvulation des veines distales est une technique difficile. Il faut de
lexprience pour trouver les valvules et les dtruire
sans dchirer les parois veineuses si fragiles.
Larticle de F. Lengua peut-il changer lopinion
des chirurgiens vasculaires ? La rponse est non
pour quatre raisons :
cette opration nest pas anodine. Comme toute
reconstruction vasculaire chez des sujets en fin de
vie, elle expose des complications gnrales dont
certaines seront mortelles. On ne peut prendre ce
risque sans une forte probabilit de succs ;
cette technique sacrifie la veine saphne controlatrale qui ultrieurement risque de manquer si lautre
membre son tour est menac ;
les rsultats dans ce travail sont ininterprtables
faute dtre exprims en quatre courbes actuarielles
selon les rgles bien tablies. Mme sil y a eu de
nombreux perdus de vue, il faudrait connatre la

permabilit primaire (avant toute retouche), la


permabilit primaire assiste (avec retouche
mineure) ; la permabilit secondaire (aprs dsobstruction) et le taux de sauvetage du membre court
et moyen terme. Chez ces sujets gs, un recul de
trois ans avec des chiffres statistiquement fiables
serait suffisant. On sait depuis longtemps que certains pontages pour gangrne limite permettent la
cicatrisation dune amputation distale et que,
lorsquils se bouchent, le membre peut ne pas
prsenter de nouveaux troubles trophiques ;
si le taux de sauvetage de membres trois ans
savrait suffisant, la preuve de lutilit de la
mthode ne serait tablie que par une tude randomise. On sait en effet quune prise en charge
vigilante des problmes gnraux et des soins locaux
permet parfois de cicatriser certaines gangrnes
distales en labsence de toute reconstruction artrielle.
Ltude de F. Lengua est-elle sans mrite ? Certainement pas car elle dmontre la faisabilit de sa
technique, et en prcise les dtails majeurs. Indiscutablement, des pieds trs menacs par lischmie ont
t amliors, les zones amputes ont cicatris et la
reprise de la marche a t possible. Reste dmontrer que cette technique mrite dtre entreprise du
triple point de vue des patients, du temps consacr
par les chirurgiens et du budget consomm. Il serait
dommage que cette technique soit rejete avant
davoir t rigoureusement value par une tude
randomise multicentrique.