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Argumentaire issu de la fiche de synthse

du bilan diagnostic kinsithrapique


(dans le cadre des pathologies soumises rfrentiel)
Renseignements socio-administratifs
Patient

Prnom :

Nom :
Sexe : masculin 

Prescripteur

fminin 

Nom :

Prescription initiale

Date de naissance :
N de scurit sociale :

Prnom :

Prescription quantitative :

Oui 

Date de la prescription :
Indication mdicale :

Non 

Date de lintervention ou de laccident :


Nombre :

Initial 

Bilan

N :

Intermdiaire 

Date :   

Fonctionnel :
Sensitif (/10):
Articulaire :
Musculaire :
Trophique :
Autres :

Cotation : Normal = 5 ; Dficit lger = 4 ; Dficit modr = 3 ; Dficit important = 2 ; Dficit majeur = 1 ; Dficit total = 0

Rsultats Objectifs initiaux : partiellement atteints  non atteints 

Nombre de sances dj effectues :

Raisons de non atteinte des objectifs en dea des seuils

Proposition

Dbut ou renouvellement de lindication pour


Urgent oui 

sances, au rythme de

/ semaine.

non 

Bnfices attendus de la rducation

Masseur-kinsithrapeute :
Adresse :
N :

Date :
Signature :

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