LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny.U ( 79 thn ) Diruang ICU

RSUD KABUPATEN CIAMIS
I. Pengkajian
A. Identitas
Nama

: Ny.U

Umur

:79 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

No medrek

: 386468

Tgl Masuk

: 16-12-2016

Tgl Pengkajian

: 22-12-2016

Diagnosa Medis : AF
Alamat

: Sindangsari Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. M

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

:Perempuan

Pendidikan
Pekerjaan

: SMA
: IRT

Hubungan dengan klien : anak kandung

Alamat

: Sindangsari Ciamis

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Sesek nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat di kaji tanggal 22-12-2016 kesadaran klien coma
E1M1V1 klien tampak lemah, sesak nafas, O2 NRM terpasang
10L.
3. Riwayat penyakit dahulu
Menurut keluarga, bahwa klien sebelumnya belum pernah
mengalami penyakit seperti ini dan sampai harus dirawat di RS

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes
Melitus.
D. Riwayat ADL
NO
1

AKTIVITAS
Nutrisi
a.

SEBELUM SAKIT

SETELAH SAKIT

Makan
Frekuensi

2 x/hari porsi kecil

3x/hari porsi kecil

Nafsu makan

Baik, 1 porsi habis

porsi habis

Jenis

Nasi,lauk

Susu

pauk,

sayuran
b.

Minum
Jenis
Jumlah

Air putih,air the dan kopi

Air putih

6 -7 gelas/hari

4 gelas /hari

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning

Kuning

3-4 x/hari

Terpasang DC (Dower

Eliminasi
BAB

BAK
Frekuensi

Catheter)
Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Istirahat tidur
Siang

Tidak/jarang

Malam

siang

00.00-04.00

Kualitas

21.00-05.00

Sering

Nyenyak

karena sesak

tidur

Jarang
terbangun

Personal hygine
a.

Mandi

2 x/ hari

diseka tanpa sabun

b.

Keramas

3x / minggu

Belum

c.

Gosok gigi

2 x / hari

1x/hari

d.

Gunting kuku
Aktivitas

Kalau panjang
Sehari-hari

Belum
Klien hanya tidur di

bekerja

klien
dan

tempat tidur

mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

E. Data psikologis
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat
mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya.
Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses
penyembuhannya
F. Data sosial
Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien
mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat
dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan
klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

G. Data spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien
terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah
2. Tanda umum pasien
TD
Nadi
RR
Suhu

:170/100 mmHg
:112x/menit
: 24 kali/menit
: 37 0 C

3. Kesadaran
Coma, GCS 3
4. Head to toe
Kepala

I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicara

P : Tidak teraba adanya hematoma

Leher

I : Klien nampak susah menelan makanan

P : Tidak ada benjolan
A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas

Dada

Thoraks :
I : Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan
tambahan
P : Tidak ada kelainan
A : Terdengar ronchi pada kedua paru
Jantung :
A : terdengar bunyi jantung III (Gallop)

Abdomen

Ekstremitas
Integumen

I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas

P : Tidak teraba adanya massa
P : Bunyi kembung
A : Terdengar bising usus
I : Tungkai bawah oedema
P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas
I : Tampak agak pucat
P : Berkeringat dingin, turgor jelek

I. Data penunjang
1. Laboratorium
16-12-2016
-

Hematologi :
Hemoglobin : 15,5 g/dl
Hematokrit : 44,4 %
Leukosit

: 8,6 10*3/uL

Trombosit : 226 10*3/uL

-

Kimia darah
Gula darah sewaktu : 240 mg/dl

Elektrolit
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 6,1 mmol/L

Clorida :102 mmol/L

Kalsium : 9,6 mg/dl
-

Kimia darah
Ureum : 169 mg/dl
Kreatinin : 2,54 mg/dl

2. Pemeriksaan imaging
EKG : Gambaran EKG adanya ST segmen elevasi dan Q patologis
3. Therapy
Infus RL : Eas Primer
Nebu/8jam
O2 NRM 10 L
Cefotaxime 2x1 IV
Methyl prednisolone 2x1 IV
Furosemid 1x1 IV

II. Analisa Data

Dx

Data

1.

Data subjektif :
Klien merasakan badan
lemah
Data objektif :
-

Klien nyeri dada

Perifer dingin

RR > 24 x/mnt

Nadi > 110 x/mnt

Gambaran
EKG
adanya ST segmen

Etiologi
Gagal jantung kongestif

Gagal pompa ventrikel

COP

Renal flow menurun

Pelepasan RR

Retensi Na + Air

Masalah
Penurunan perfusi
jaringan

elevasi
patologis

dan

HT > 100 x/mnt

TD > 120/80 mmHg

Asidosis

Hypokalemia
jaringan

Data subjektif :
Klien
sesak

mengeluh

nafas

Data objektif :
-

Nafas
dalam

cepat

dan

Hepatomegalia

Sklenomegalia

Gangguan
pengembangan dada

AGD tidak normal

Perfusi jaringan menurun

Gagal pompa jantung

Back ward failure

Tekanan vena pulmonal

meningkat

Tekanan kapiler paru

meningkat

Oedema paru

Pernapasan cepat dan dalam

Gangguan pola napas

Pola napas tidak

efektif

III. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan

perfusi

jaringan

b.d

menurunnya

curah

jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau

emboli,
2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali,
splenomegali

IV. Intervensi Keperawatan

No
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya NOC :

curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis Circulation status
dan kemungkinan thrombus atau emboli
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah diberikan perawatan selama
...x...jam :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status
sirkulasi
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmhg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan
benar

Intervensi
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
2

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan

volume paru, hepatomegali, splenomegali.

NOC
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.
Pasien
menunjukan
keefektifan pola napas, dibuktikan
dengan :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator .
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
Monitor pola nafas

V. Implementasi Keperawatan

No.
1.

Diagnosa keprawatan
Penurunan perfusi jaringan b.d
menurunnya
curah
jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli

Implementasi
Tanggal 22-12-2016
Jam 13.00
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Evaluasi
Tanggal 22-12-2016
Jam 15.00
Hasil : Nadi : 112 x/m, akral
dingin
Respon : keluarga mengerti
Hasil : klien mengerti

Respon : therapy masuk

Hasil : klien dan keluarga mengerti

2.

Pola nafas tidak efektif b.d

penurunan
volume
paru,
hepatomegali, splenomegali

Tanggal 22-12-2016
Jam 13.00
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator
Observasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign

Tangga22-12-2016
Jam 15.30
Hasil : klien tampak pada posisi
semi fowler
Hasil : pola nafas tachypneu
Respon : klien merasa nyaman
Respon : klien tampak rileks
Hasil : TD 120/80 mmHg, N : 112

Informasikan pada pasien dan keluarga x/m, R : 24 x/m O2 terpasang

tentang
teknik
relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas
Hasil : klien menyimak dan
Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
Monitor pola nafas

mengerti
Respon : klien merasa nyaman

VI. Evaluasi

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Penurunan
perfusi
jaringan
b.d
menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli

Evaluasi
Tanggal 23-12-2016 Jam : 10.00
S : klien mengatakan badan masih
terasa lemas
O : Akral teraba hangat
TD: 110/70 mmHg R: 22 x/m
N : 100 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
I:
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis

Paraf

2.

Pola nafas tidak efektif b.d

penurunan
volume
paru, Tanggal 23-12-2016 Jam : 11.00
hepatomegali, splenomegali
S : klien mengatakn nafas sesak
berkurang
O : klien tampak lemah, O2
terpasang, pola nafas Tachypneu.
A : masalh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan
5
I:
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Monitor pola nafas