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Artigo de Reviso
Fisioter,
So Carlos
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 13, n. Rev
3, p.Bras
183-204,
mai./jun.
2009
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Introduo: No contexto da colaborao internacional para desenvolvimento de guias prticos (ou guidelines), a Sociedade Real Holandesa
de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) se props a desenvolver um guia para esclarecimento sobre
a prtica clnica de Fisioterapia em pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), assim como tambm optou por estimular a
sua traduo para outras lnguas, a fim de torn-lo acessvel para pblicos internacionais. Objetivos: O presente guia a verso em lngua
portuguesa do Guia para Prtica Clnica de Fisioterapia em pacientes com DPOC desenvolvido pela KNGF, que teve como objetivo descrever a
Fisioterapia baseada em evidncias para pacientes com DPOC que apresentam limitao da funo pulmonar, da funo muscular respiratria
e perifrica, da capacidade de exerccio, da depurao mucociliar e da qualidade de vida, alm de limitaes em relao atividade fsica
na vida diria pela dispneia e/ou intolerncia ao exerccio. Concluso: O guia prope-se principalmente a prover recomendaes teraputicas
prticas que auxiliem o fisioterapeuta a oferecer o melhor tratamento possvel para pacientes com DPOC, consideradas as evidncias cientficas
disponveis na atualidade.
Abstract
Introduction: In the context of international collaboration for the development of practice guidelines, the Royal Dutch Society for Physical Therapy
(Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) has developed guidelines for the clinical practice of physical therapy in
patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). It has also stimulated its translation into other languages to make it accessible to
international audiences. Objectives: The present document brings the Portuguese version of the KNGF Clinical Practice Guidelines for physical
therapy in COPD patients. Its purpose was to describe evidence-based physical therapy for COPD patients with impairments in pulmonary
function, peripheral and respiratory muscle function, exercise capacity, mucus clearance and quality of life, in addition to limitations in physical
activity in daily life due to dyspnea and/or exercise intolerance. Conclusion: The guideline provides practical and therapeutic recommendations
based on currently available scientific evidence to help the physical therapist provide the best possible treatment to COPD patients.
Centre for Evidence Based Phyisotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Holanda
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Afdeling Longrevalidatie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, Holanda
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13
Correspondncia para: Rik Gosselink, Professor of Rehabilitation Sciences, Respiratory Rehabilitation and Respiratory Division, University Hospitals KU Leuven, Herestraat 49, B3000 Leuven,
Belgium, e-mail: Rik.Gosselink@faber.kuleuven.be
*Nota dos editores: A traduo desse guia est sendo publicada, na ntegra, em carter excepcional, pela grande relevncia e contribuio cientfica rea de Fisioterapia Respiratria.
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Introduo
Este guia a verso em lngua portuguesa do Guia para
Prtica Clnica de Fisioterapia em pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), publicado originalmente
em 2008 em lngua holandesa pela Sociedade Real Holandesa
de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor
Fysiotherapie, KNGF) e, mais recentemente, traduzido para
diferentes lnguas. A verso original em lngua holandesa
substancialmente mais detalhada do que a verso aqui publicada e pode ser encontrada no seguinte endereo eletrnico:
http://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/RL_COPD_
PRL_281108.pdf. Um segundo documento complementar publicado pela KNGF, tambm em lngua holandesa e formado
por uma extensa reviso de evidncias da literatura disponvel
sobre o tema, est disponvel no website: https://www.cebp.nl.
Como todo guia para prtica clnica, este documento foi
motivado pelos potenciais benefcios de se proverem recomendaes teraputicas prticas que auxiliem o fisioterapeuta
a oferecer o melhor tratamento possvel para pacientes com
DPOC, consideradas as evidncias cientficas disponveis.
Pblico-alvo
Conhecimento especfico e demonstrvel e habilidades so
exigidos para tratamento adequado de pacientes com DPOC. O
conhecimento e as habilidades podem ser obtidos tendo substancial experincia trabalhando com esses pacientes e com
educao contnua, incluindo tpicos, tais como: patofisiologia da DPOC, mecnica respiratria, funo muscular respiratria, troca gasosa, limitao ao exerccio, disfuno muscular
perifrica, sinais e sintomas, tratamento mdico, ferramentas
de avaliao (avaliao da capacidade de exerccio, avaliao
muscular perifrica e respiratria, avaliao da qualidade de
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DPOC
O documento de consenso da Organizao Mundial de
Sade - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) - usa a seguinte definio: a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica uma doena prevenvel e tratvel com alguns
efeitos extrapulmonares significantes que podem contribuir
para a gravidade individualmente. O componente pulmonar da
doena caracterizado pela limitao ao fluxo areo que no
totalmente reversvel. A limitao ao fluxo areo geralmente
progressiva e associada resposta inflamatria anormal dos
pulmes a partculas nocivas ou gases. Alm da dispneia, tosse,
sibilncia, produo de secreo e infeces respiratrias de
repetio, consequncias sistmicas, tais como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrio so
frequentemente observadas. A atividade fsica na vida diria
est significativamente reduzida em comparao com indivduos saudveis pareados para a idade. Problemas emocionais
como depresso, ansiedade e isolamento social tambm so
observados. Todos esses fatores contribuem para o estado de
sade dos pacientes e incluem alvos tratveis importantes
para fisioterapeutas.
O guia objetiva fornecer respostas s perguntas clnicas em
dois grandes domnios de sintomas na DPOC relacionados
fisioterapia: (1) dispneia, reduo na performance de exerccio
e inatividade fsica na vida diria; e (2) depurao mucociliar
prejudicada (Figura 1).
Epidemiologia
A prevalncia da DPOC aumenta gradualmente com a
idade. Sete a cada 1000 pessoas com idade de 40 a 45 anos (0,7%)
sofriam da doena em 2003, enquanto que a prevalncia entre
pessoas de 80 a 85 anos foi de 150 a cada 1000 (15%). Como
resultado do envelhecimento da populao, a prevalncia da
DPOC continuar a crescer nas prximas dcadas. A DPOC
mais prevalente em membros de classes sociais mais baixas. A
Abordagem
fisioterpica
Dispneia, capacidade de
exerccio e atividade fsica
Encaminhamento
Testes de funo pulmonar
e Teste de exerccio
Testes de funo
pulmonar
Histria do caso
Infeces Respiratrias de
repetio / exacerbaes com
hipersecreo
Aderncia ao tratamento
Avaliao fsica
Capacidade de exerccio
Atividade fsica
Funo muscular respiratria e perifrica
Qualidade de vida
no
Encaminhar ao mdico
Desfecho
Treinamento fsico
Treinamento muscular
Exerccios respiratrios
Expirao forada
Tosse
Adjuntos (PEP, DP)
Nmero de infeces respiratrias
com reteno de muco - Sintomas
Prognstico
Os preditores de mortalidade na DPOC so idade, VEF1,
tabagismo, hipoxemia, hipersecreo crnica, dispneia, capacidade de exerccio e atividade fsica na vida diria reduzidas,
massa e fora muscular reduzidas, baixo ndice de massa
corprea e perda de peso excessiva. Um maior declnio anual
no VEF1 observado em fumantes e em pacientes com hipersecreo crnica e baixo nvel de atividade fsica. Pacientes
com hipoxemia ao repouso se beneficiam de oxigenioterapia
a longo prazo (domiciliar). O uso de oxigenioterapia domiciliar em pacientes que dessaturam somente com o exerccio
controverso. Pacientes com fraqueza muscular mais evidente
e reserva ventilatria pouco prejudicada podem ser melhores candidatos a programas de treinamento fsico. Idade
avanada, comprometimento pulmonar grave, presena de
hipercapnia, condio psicossocial e tabagismo so pobres
preditores de desfecho na reabilitao pulmonar. Alm disso,
comorbidades que esto comumente presentes em pacientes
com DPOC, tais como, doenas cardiovasculares, diabetes, osteoporose e doena vascular perifrica tambm se beneficiam
do treinamento fsico. Pacientes com tais comorbidades e/ou
doena avanada no devero ser excludos dos programas de
exerccio. Aps exame cuidadoso e testes de exerccio, esses
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baixa atividade fsica) devem ter avaliao formal de sua capacidade de exerccio para que haja uma avaliao suplementar
da sua diminuio, bem como de sua habilidade para realizar
exerccios de forma segura. A Figura 2 tambm ilustra a continuidade do cuidado integrado ao paciente com DPOC. Aps
a reabilitao pulmonar, o treinamento com exerccios deve
ter continuidade em programas de atividade fsica. Alternativamente, pacientes participantes em programas de atividade
fsica podem vir a precisar de tratamento multidisciplinar suplementar quando a doena progredir ou aps exacerbaes
agudas graves.
Diagnstico
A avaliao do fisioterapeuta inclui a coleta da histria e o
exame clnico para se determinar os objetivos da fisioterapia.
Alm disso, a avaliao objetiva da capacidade de exerccio, da
funo muscular respiratria e perifrica, da atividade fsica e da
qualidade de vida so partes integrantes da fisioterapia. A compreenso da gravidade da condio do paciente, incluindo comorbidades e seu prognstico importante para delineamento
de um plano de tratamento apropriado. Portanto, informaes
relevantes ( funo pulmonar, saturao de oxignio, capacidade
de exerccio, tratamento medicamentoso) devem estar inclusas
na carta de encaminhamento (Tabela 2). Dados psicossociais
devem ser colhidos para auxiliar na anlise dos problemas de
sade do paciente, na interpretao de resultado de exames e
na formulao dos objetivos de tratamento fisioterpicos. Ateno especial deve ser dada aos pacientes com histria recente
de exacerbao aguda. Esses pacientes esto em risco para deteriorao adicional de sua capacidade de exerccio, qualidade
de vida e atividade fsica na vida diria e necessitam de apoio,
principalmente em programas multidisciplinares para prevenir
a entrada num espiral negativo de deteriorao.
Histria
Detalhes da procura por informaes e perguntas realizadas
durante a coleta da histria incluem os sintomas do paciente e
sua condio atual bem como a progresso da doena, sinais de
reduo da capacidade de exerccio/atividade fsica, sinais de
depurao mucociliar prejudicada, outros sintomas, estratgias
Tabela 2. Informao mnima requerida que deve estar inclusa na
carta de encaminhamento ao fisioterapeuta.
1) Diagnstico mdico.
2) Medicao.
3) Comorbidades (especificamente relacionadas ao exerccio).
4) Relatrio de exames laboratoriais: teste de funo pulmonar, teste de
exerccio com eletrocardiograma e dados da saturao de oxignio.
adotadas para lidar com a doena e fatores que possam influenciar o desenvolvimento de sintomas (Tabela3). Adicionalmente,
os objetivos pessoais e expectativas dos pacientes devem ser
formulados, e sua vontade, motivao, confiana na habilidade
em ser bem sucedido ou em transpor barreiras, engajando-se em
mudanas de comportamento, devem ser identificados.
configurao da caixa torcica (hiperinsuflao, deformidades), movimento respiratrio ( frequncia respiratria, movimento traco-abdominal paradoxal no repouso e durante o
exerccio, atividade da musculatura acessria da respirao,
atividade dos msculos abdominais).
Tabela 3. Itens principais na coleta da histria.
Exame fsico
O exame fsico foca a performance ao exerccio, fora muscular, dispneia e reteno e depurao mucociliar. O exame
fsico dos pacientes com dispneia, reduo da atividade fsica
e diminuio da capacidade de exerccio envolve a inspeo
clnica (velocidade do movimento, esforo, dispneia, uso de
deambulador de rodas, posicionamento com inclinao anterior de tronco, cianose, atrofia muscular, edema perifrico),
escala - MRC< 2
escala - MRC 2
Sem fisioterapia
Cicloergmetro *
Avaliao Multidisciplinar
Aconselhamento:
- Aumentar atividade fsica
- Atividades esportivas adaptadas
- Atividade esportivaregular
Wmax 70% pred
Aconselhamento
- Aumentaratividade fsica
Reabilitao
Pulmonar
* O Primary care physicians guideline e Transmural guideline for COPD recomendam teste de exerccio somente em pacientes com risco cardiovascular elevado. O American
College of Sports Medicine guideline recomenda teste de exerccio em todo indivduo idoso, enquanto o Physical therapy in COPD guideline recomenda teste de exerccio em todo
paciente com DPOC.
MRC=escala de dispneia Medical Research Council; VEF1=volume expiratrio forado no primeiro segundo. Cinza claro = sem fisioterapia/aconselhamento para aumentar a atividade
fsica; Cinza intermedirio = tratamento primrio de sade (programa de atividade fsica); Cinza escuro = tratamento secundrio/tercirio de sade (reabilitao).
Figura 2. Diagrama para direcionar pacientes a modalidades de tratamento apropriadas para sintomas relacionados dispneia, capacidade de
exerccio e atividade fsica diria.
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O exame fsico do paciente com depurao mucociliar prejudicada foca a avaliao da tosse e tcnicas como o huffing e a
qualidade e quantidade de muco. Parmetros para a avaliao da
qualidade da tosse do paciente envolvem volume inspiratrio apropriado, contrao muscular dos msculos abdominais e ocorrncia de colapso areo ou dor (torcica) durante a tosse. A presena
de reteno de muco avaliada pela escuta dos sons respiratrios
(ausculta pulmonar) e pela palpao do trax. Alm disso, a cor e
a quantidade de secreo expectorada so avaliadas.
Instrumentos de avaliao
Instrumentos de avaliao podem servir a vrios propsitos,
tais como, diagnsticos, prognsticos e avaliao da efetividade
do tratamento. Baseada na Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) da Organizao Mundial de Sade (OMS), a
Tabela 4 resume os instrumentos de avaliao sugeridos para se
objetivar os problemas clnicos em pacientes com DPOC.
Anlise
A anlise inclui a identificao dos problemas de sade
relacionados com a DPOC, confirmao ou rejeio da indicao de fisioterapia, determinao dos objetivos do tratamento,
identificao dos fatores que podero melhorar ou prejudicar
o tratamento e deciso sobre aplicar ou no as recomendaes
deste guia no tratamento individual. Os dados do encaminhamento e os resultados da coleta da histria e exame fsico devem
fornecer uma indicao clara para fisioterapia. Assumindo que
o mdico que encaminhou o paciente tenha diagnosticado a
Tabela 4. Instrumentos de avaliao para se objetivarem os problemas clnicos em pacientes com DPOC.
Problemas Clnicos por categoria da CIF
Estrutura e funo corporal
Diminuio da tolerncia ao exerccio
Diminuio da fora muscular esqueltica
Infeces respiratrias de repetio com reteno
de secreo
Atividades e participao
Atividade fsica diminuda
Avaliao sugerida
Diagnstico da capacidade mxima de exerccio (informao mdica)
Teste functional de exerccio (teste de caminhada de 6 minutos TC6*, shuttle walk test*)
Fora muscular isomtrica com dinammetro (mesmo que porttil)*
Presses respiratrias mximas*
Coleta da histria
Avaliao da tosse
Teste de funo pulmonar
Escala de dispneia do Medical Research Council
Questionrios (por exemplo, dirios de atividade fsica)
Monitorao de atividade fsica (sensores de movimento)*
Escala Medical Research Council de dispneia
Coleta da histria
Questionrios:
- Questionrio da Doena Respiratria Crnica (Chronic Respiratory Disease Questionnaire - CRQ*)
- Questionrio St George na Doena Respiratria (St Georges respiratory questionnaire - SGRQ*)
Entrevista
* Apropriados para seguimento objetivo dos efeitos do tratamento. CIF=Classificao Internacional de Funcionalidade.
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incremental mximo de esforo e testes musculares respiratrios e perifricos. Pacientes potenciais para a fisioterapia so
pacientes com sintomas da DPOC e qualidade de vida diminuda, reduo da performance ao exerccio e atividade fsica na
vida diria e fraqueza muscular. Essa informao vlida na
elaborao do plano de tratamento para intervenes especficas da fisioterapia. Mais detalhes na escolha das intervenes
especficas so discutidos na seo de recomendaes para o
tratamento.
A anlise da depurao mucociliar prejudicada foca a
qualidade e a quantidade de secreo e eficcia da tosse
(obstruo brnquica, colapso areo, fora muscular respiratria). O colapso areo resultante de expirao forada deve
ser especialmente checado em pacientes com reduo no
recolhimento elstico (enfisema). Itens tpicos na avaliao da
funo pulmonar desses pacientes so elevao da capacidade
pulmonar total (> 110% do predito), capacidade residual funcional (> 150% do predito), ndice VEF1/CVF reduzido (< 40%)
e forma da curva fluxo-volume forada. Pacientes considerados elegveis para intervenes fisioterpicas so aqueles com
grande produo de secreo, especialmente se associada a
exacerbaes frequentes. Alm disso, pacientes com exacerbaes frequentes e com depurao mucociliar comprometida
(bronquiectasia) devem tambm ser triados para aderncia
com instrues de autocuidado no que diz respeito remoo
de secreo.
Plano de tratamento
Objetivos individuais de tratamento so formulados em
consulta com o paciente, e o plano de tratamento elaborado.
O objetivo geral do tratamento reduzir ou eliminar os comprometimentos da funo corporal do paciente e melhorar
atividades e participao, melhorando, assim, a qualidade de
vida. Os objetivos mais comuns para interveno fisioterpica
so:
1. reduzir a dispneia;
2. melhorar a capacidade de exerccio e atividade fsica;
3. melhorar a higiene brnquica;
4. melhorar conhecimento, autocuidado e autoeficcia.
Adicionalmente ao que foi mencionado anteriormente, um
paciente pode apresentar outros problemas de sade, que devem ser abordados por um time multidisciplinar composto por
mdico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social e terapeuta ocupacional, todos especialistas em
doenas respiratrias e reabilitao. Esses times geralmente
sero encontrados nos servios secundrios ou tercirios de
ateno sade, mas podem tambm ser encontrados no
atendimento primrio.
Tipos de treinamento
As sees seguintes descrevem vrios mtodos que podem
ser empregados para melhorar a performance ao exerccio
em pacientes com DPOC. Sempre que possvel, so aplicados
aos pacientes com DPOC os mtodos baseados nas recomendaes gerais de exerccio do Colgio Americano de Medicina
do Esporte (American College of Sports Medicine) para melhorar o condicionamento cardiorrespiratrio e muscular e a
flexibilidade de adultos (idosos) saudveis (Tabela5). Ajustes
na estratgia de treinamento, baseados na patofisiologia e
sintomatologia, so necessrios para se atingir estmulo adequado de treinamento.
Treinamento intervalado
O treinamento intervalado recomendado como uma
alternativa ao treinamento de endurance em pacientes incapazes de sustentar exerccio contnuo numa intensidade
desejvel. Os efeitos so comparveis aos do treinamento de
endurance, contanto que a carga total de trabalho realizada
seja comparvel. As modalidades de treinamento intervalado
Cardiocirculatrio
Ansiedade
Transporte de oxignio
nos pulmes
Ventilatrio
Fora muscular
perifrica
Motivao
Autoestima
Fraqueza muscular
respiratria
Hiperinsuflao
Hipoxemia /Hipercapnia
durante o exerccio?
Treino de
endurande
Treinamento
intervalado
com supl O2
TMI
Posicionamento corporal
Andador c/ rodas
VMNI
Expirao ativa
Freno labial
Treinamento muscular
Aconselhamento
EENM
Nutrio
Relaxamento
Educao
Figura 3. Guia prtico basedo na(s) causa(s) da limitao ao exerccio, indicando direes para as modalidades de tratamento para otimizar a
performance ao exerccio.
Tabela 5. Recomendaes do Colgio Americano de Medicina do Esporte sobre parmetros de exerccios para desenvolvimento de condicionamento
cardiorrespiratrio e muscular e flexibilidade em adultos saudveis.
Condicionamento cardiorrespiratrio
Tipo de atividade Qualquer atividade que envolve grandes grupos musculares, que pode ser mantida continuamente e seja rtmica
e aerbica por natureza. Atividades incluem: caminhada,
andar de bicicleta, subida de escadas, natao e atividades
recreativas de endurance
Frequncia de
3-5 dias por semana
treinamento
Intensidade de
40-60% da frequncia cardaca de reserva/VO2pico, ou 5-6 na
treinamento
escala de Borg modificada
Durao do
20-60 minutos de atividade aerbica contnua ou intermitreinamento
tente (em sesses com durao de 10 minutos ou mais)
1RM=uma-repetio mxima.
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60-80% da 1RM
8-15 repeties
Regime de sries mltiplas (2-5 sries)
podem levar a benefcios mais evidentes
variam de blocos de exerccio de 30 a 60 segundos numa intensidade de 90 100% do pico de carga de trabalho atingido
num teste incremental mximo com fraes carga/recuperao de 1:2, at sesses de treinamento com durao de 2 a 3
minutos em intensidades moderadas (70% do pico de carga
de trabalho), com fraes carga/recuperao de 2:1. Contanto
que o total de trabalho se assemelhe ao do treinamento contnuo, cabe ao terapeuta decidir o protocolo que parea mais
pertinente. Deve ser enfatizado que o treinamento intervalado
consome mais tempo que o treinamento de endurance devido
aos perodos regulares de descanso. Nas primeiras semanas de
treinamento, recomendado reajustar a intensidade de treinamento semanalmente para se assegurar que a intensidade de
exerccio relativa permanea constante. Isso ir promover um
estmulo otimizado para adaptaes musculares perifricas. O
treinamento no cicloergmetro faz com que seja possvel ajustar a intensidade de treinamento de modo acurado, baseado
num teste incremental mximo de exerccio. O treinamento
intervalado na esteira ergomtrica tambm uma opo. Nos
dois casos, a intensidade de treinamento deve ser ajustada
usando a escala de Borg modificada, levando em considerao
a tolerncia do paciente.
Intensidade de treinamento
No existe consenso sobre a abordagem ideal em relao
intensidade de treinamento. No entanto, exerccios de membros inferiores numa porcentagem alta do pico da carga de
trabalho produzem melhores efeitos fisiolgicos do que o treinamento em baixa intensidade. O treinamento de endurance
de alta intensidade pode ser prescrito para pacientes capazes
de tolerar essas intensidades, ou, alternativamente, pode ser
oferecido num programa de treinamento para atingir ganhos
mximos na capacidade aerbica e anaerbica. As recomendaes do Colgio Americano de Medicina do Esporte para
adultos idosos podem ser seguidas como guia para determinar
a intensidade de treinamento. Elas incluem a durao mnima
de 20 minutos por sesso de treinamento efetivo de exerccio.
A carga de treinamento deve ser aumentada gradualmente
durante o curso do programa de treinamento. Os valores de
percepo de esforo (ou dispneia, na escala de Borg modificada, valores de 5 a 6 em 10 possveis) podem ser usados para
ajuste da intensidade durante o programa.
Frequncia do treinamento
Na ausncia de estudos que investiguem os efeitos de diferentes frequncias de treinamento em pacientes com DPOC,
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Superviso do treinamento
O treinamento deve ser parcialmente ou totalmente supervisionado para garantir benefcios fisiolgicos timos do treinamento de exerccio. A utilidade em se combinar programas
supervisionados com intervenes domiciliares automonitoradas dever ser investigada em estudos futuros. Essa abordagem pode melhorar a atividade fsica na vida diria.
Posicionamento corporal
A inclinao anterior do tronco com apoio dos membros
superiores parece ser um mtodo efetivo para alvio de dispneia em pacientes com DPOC e benfica tambm durante a
utilizao de andadores com rodas.
Exerccios de relaxamento
Exerccios de relaxamento podem ser considerados em
pacientes sofrendo de ansiedade e dispneia.
Tabela 6. Principais opes de tratamento para melhora da depurao mucociliar (higiene brnquica).
1) Se o colapso da via area ocorre, a fora expiratria (compressiva) muito alta ou o volume pulmonar muito baixo. O risco de colapso pode ser prevenido
fazendo o paciente tossir ou fazer o huffing com menor fora expiratria e comeando num volume pulmonar maior.
2) Tosse e huffing requerem fora abdominal adequada. Se existem indicaes de que a fora insuficiente, presso externa pode ser aplicada, como a presso
manual exercida pelo fisioterapeuta ou pelo paciente.
3) O estmulo da tosse pode desencadear risco de broncoespasmo em pacientes suscetveis. Isso pode ser reduzido utilizando-se o mnimo de fora possvel. Se
esse recurso for insuficiente, o uso de medicao deve ser reavaliado.
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Sim
No
Hipersecreo?
Sim
Fisicamente ativo?
No
No
Sim
Ver Figura 3
Sem indicao
para fisioterapia
Tcnica inadequada?
No-aderente?
Sim
Sim
Sim
No
Parar tratamento
Relatar p/ mdico
que encaminhou
Avaliao
O tratamento deve incluir avaliaes repetidas do progresso em termos de sintomas, fora muscular, performance
ao exerccio, atividade fsica na vida diria e autocuidado (incluindo a eficcia da higiene brnquica) para monitorizao
do progresso do tratamento. Os instrumentos de avaliao
pertinentes para o seguimento esto listados na Tabela 4. Embora, na maioria dos pacientes, os primeiros sinais de melhora
apaream nas primeiras semanas de tratamento, o progresso
pode ser dificultado em alguns pacientes pelo descondicionamento grave, pela interferncia de exacerbaes agudas,
por um perodo prolongado de adaptao s modalidades de
exerccio, por sintomas musculoesquelticos, por condies
Tabela 7. Os cinco passos da mudana de comportamento.
1) Avaliao do estatus de atividade fsica, habilidade e prontido mudana.
2) Aconselhamento sobre os benefcios potenciais da mudana comportamental e a quantidade, intensidade, frequncia e tipo de atividade fsica
necessria para atingir esses benefcios.
3) Acordo de colaborao com os pacientes num plano de ao e identificao de barreiras pessoais para o plano.
4) Auxlio aos pacientes na identificao de estratgias para superar barreiras
pessoais para mudana na atividade fsica.
5) Administrao do acompanhamento, avaliao, feedback e apoio aos
pacientes.
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psicossociais ou por condies mdicas. Nessa situao, o terapeuta deve consultar o mdico que encaminhou o paciente
ou outros membros do time multidisciplinar e/ou ajustar as
modalidades de treinamento (treinamento intervalado, suplementao de oxignio, adio de treinamento muscular respiratrio, uso de andador com rodas; ver Figura 3) ou estratgias
para melhorar a higiene brnquica (ver Figura 4).
Concluses e recomendaes
prticas
Notas explanatrias
O nvel de evidncia das recomendaes foi baseado nos
dados da literatura. Os quatro nveis distintos dependem da
qualidade dos artigos nos quais eles so baseados:
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3. Treinamento intervalado
O treinamento intervalado uma alternativa ao treino
de endurance, direcionado especialmente queles pacientes
que no conseguem se exercitar continuamente por longos
perodos de tempo. Os estudos clnicos mencionados acima
investigaram blocos de exerccio com durao de 30 a 60
segundos, numa intensidade de 90 a 100% da carga mxima
atingida durante um teste incremental mximo em cicloergmetro, com intervalo trabalho/descanso de 1:2. Outros descreveram blocos de exerccio com durao de 2 a 3 minutos numa
intensidade um pouco mais baixa (70% da carga mxima), com
intervalo trabalho/descanso de 2:14,9 Na ausncia de estudos
comparativos, impossvel concluir se uma modalidade
superior a outra. Desde que a carga total de trabalho do treinamento intervalado seja semelhante do treinamento de endurance (contnuo), a escolha de um protocolo mais adequado
depende do fisioterapeuta.
Nvel de qualidade dos artigos: A2 (Puhan et al.10) e B (Coppoolse et al.11; Vogiatzis, Nanas e Roussos12 e Vogiatzis et al.13).
como opo nica de tratamento para pacientes com caractersticas semelhantes que sejam incapazes de participar efetivamente de treinamento com exerccios fsicos devido presena
de comorbidades importantes. A intensidade da carga (controlada) de treinamento deve ser de, no mnimo, 30% da presso
inspiratria mxima. O treinamento muscular expiratrio
parece nada adicionar aos efeitos do treinamento muscular
inspiratrio, e por isso, atualmente no recomendado.
Qualidade dos artigos: A2 (Ltters et al.44, Geddes et al.45 e
Hill et al.46) e B (Scherer et al.47; Weiner et al.48,49).
25. Exerccio
Adicionalmente s outras intervenes, pacientes com
DPOC com deficincia na depurao mucociliar devem ser
estimulados a se engajar em atividades fsicas e exerccio para
melhorar o transporte de muco.
Qualidade dos artigos: C (Oldenburg et al.94).
28. Flutter
Uma vez que a efetividade do Flutter ainda no foi totalmente investigada entre pacientes com DPOC, ele no pode
ser recomendado atualmente.
Qualidade dos artigos: B (Bellone et al.97).
Esclarecimentos Finais
Direitos autorais
A Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (KNGF) autorizou a publicao deste guia prtico pela Revista Brasileira
de Fisioterapia. No entanto, os direitos autorais do contedo
publicado internacionalmente pertencem KNGF. Nenhuma
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de Fisioterapia.
Agradecimentos
Agradecimentos especiais ao Sr. J.B. Wempe e Sra. M.R.
Kruyswijk pela sua relevante contribuio formulao deste
guia prtico.
Referncias bibliogrficas
1.
2.
McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical rehabilitation for
the chronic bronchitc: results of a controlled trial of exercises in the home.
Thorax. 1977;32(3):307-11.
200
Rev Bras Fisioter. 2009;13(3):183-204.
3.
4.
Booker HA. Exercise training and breathing control in patients with chronic
airflow limitation. Physiotherapy. 1984;70(7):258-60.
5.
Jones DT, Thomson RJ, Sears MR. Physical exercise and resistive
breathing training in severe chronic airways obstruction-are they effective?
Eur J Respir Dis. 1985;67(3):159-66.
6.
7.
Larson JL, Covey MK, Wirtz SE, Berry JK, Alex CG, Langbein WE, et al.
Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):500-7.
8.
Hernandez MT, Rubio TM, Ruiz FO, Riera HS, Gil RS, Romez JC. Results
of a home-based training program for patients with COPD. Chest.
2000;118(1):106-14.
9.
28. Bauldoff GS, Hoffman LA, Sciurba F, Zullo TG. Home-based, upper-arm
exercise training for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Heart Lung. 1996;25(4):288-94.
29. Epstein SK, Celli BR, Martinez FJ, Couser JI, Roa J, Pollock M, et al.
Arm training reduces the VO2 and VE cost of unsupported arm exercise
and elevation in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm
Rehabil. 1997;17(3):171-7.
15. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and
endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training.
Eur Respir J. 2000;15(1):92-7.
16. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised
controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow
limitation. Thorax. 1992;47(2):70-5.
17. Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, Porszasz J, Somfay A, Lewis
MI, et al. Effects of testosterone and resistance training in men with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170(8):870-8.
30. Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulos I, Gray A, Beamis
JF. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the
rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction. Chest.
1993;103(5):1397-402.
31. Holland AE, Hill CJ, Nehez E, Ntoumenopoulos G. Does unsupported
upper limb exercise training improve symptoms and quality of life for
patients with chronic obstructive pulmonary disease? J Cardiopulm
Rehabil. 2004;24(6):422-7.
18. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease. Chest. 1988;93(4):688-92.
34. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB.
Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with
severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med. 1997;155(5):1541-51.
35. Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, et al. Intensity
of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):555 61.
36. Zacarias EC, Neder JA, Cendom SP, Nery LE, Jardim JR. Heart rate at the
estimated lactate threshold in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: effects on the target intensity for dynamic exercise training. J
Cardiopulm Rehabil. 2000;20(6):369-76.
37. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et
al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation:
a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9201):362-8.
38. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary
rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med.
1995;122(11):823-32.
39. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation
for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(4):CD003793.
40. Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for
patients with chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis of
randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2003;18(3):213-21.
41. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Ettinger WH Jr, Zaccaro DJ, Sevick MA. A
randomized, controlled trial comparing long-term and short-term exercise
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm
Rehabil. 2003;23(1):60-8.
57. Breslin EH. The pattern of respiratory muscle recruitment during pursedlips breathing in COPD. Chest. 1992;101(1):75-8.
58. Ingram RH, Schilder DP. Effect of pursed lips breathing on the pulmonary
pressure-flow relationship in obstructive lung disease. Am Rev Respir
Dis. 1967;96(3):381-8.
59. Mueller RE, Petty TL, Filley GF. Ventilation and arterial blood gas changes
induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol. 1970;28(6):784-9.
60. Thoman RL, Stoker GL, Ross JC. The efficacy of pursed-lips breathing in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis.
1966;93(1):100-6.
61. Petty TL, Guthrie A. The effects of augmented breathing maneuvers on ventilation
in severe chronic airway obstruction. Respir Care. 1971;16:104-11.
45. Geddes EL, Reid WD, Crowe J, OBrien K, Brooks D. Inspiratory muscle
training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic
review. Respir Med. 2005;99(11):1440-58.
46. Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, et
al. High-intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J.
2006;27(6):1119-28.
66. Gosselink RA, Wagenaar RC, Rijswijk H, Sargeant AJ, Decramer ML.
Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
1995;151(4):1136-42.
67. Sackner MA, Gonzalez HF, Jenouri G, Rodriguez M. Effects of abdominal
and thoracic breathing on breathing pattern components in normal
subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
Rev Respir Dis. 1984;130(4):584-7.
68. Grimby G, Oxhoj H, Bake B. Effects of abdominal breathing on
distribution of ventilation in obstructive lung disease. Clin Sci Mol Med.
1975;48(3):193-9.
69. Willeput R, Vachaudez JP, Lenders D, Nys A, Knoops T, Sergysels
R. Thoracoabdominal motion during chest physiotherapy in
patients affected by chronic obstructive lung disease. Respiration.
1983;44(3):204-14.
70. Vitacca M, Clini E, Bianchi L, Ambrosino N. Acute effects of deep
diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory
insufficiency. Eur Respir J. 1998;11(2):408-15.
71. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state of
anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart
Lung. 1988;17(4):408-13.
72. Gift AG, Moore T, Soeken K. Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in
COPD patients. Nurs Res. 1992;41(4):242-6.
89. Van der Schans CP, Van der Mark TW, Rubin BK, Postma DS, Koter GH.
Chest physical therapy: mucus mobilizing techniques. In: Bach JR, editor.
Pulmonary rehabilitation. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 1996. p.
229-46.
90. Savci S, Ince DI, Arikan H. A comparison of autogenic drainage and the
active cycle of breathing techniques in patients with chronic obstructive
pulmonary diseases. J Cardiopulm Rehabil. 2000;20(1):37-43.
91. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted
cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects,
patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients
with respiratory muscle weakness. Thorax. 2001;56(6):438-44.
92. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care.
2002;47(7):769-77.
93. Sutton PP, Parker RA, Webber BA, Newman SP, Garland N, LopezVidriero MT, et al. Assessment of the forced expiration technique, postural
drainage and directed coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis.
1983;64(1):62-8.
79. Rooyackers JM, Dekhuijzen PN, Van Herwaarden CL, Folgering HT.
Training with supplemental oxygen in patients with COPD and hypoxaemia
at peak exercise. Eur Respir J. 1997;10(6):1278-84.
94. Oldenburg FAJr, Dolovich MB, Montgomery JM, Newhouse MT. Effects
of postural drainage, exercise and cough on mucus clearance in chronic
bronchitis. Am Rev Respir Dis. 1979;120(4):739-45.
80. Garrod R, Paul EA, Wedzicha JA. Supplemental oxygen during pulmonary
rehabilitation in patients with COPD with exercise hypoxaemia. Thorax.
2000;55(7):539-43.
204
Rev Bras Fisioter. 2009;13(3):183-204.
99. Heppner PS, Morgan C, Kaplan RM, Ries AL. Regular walking and
long-term maintenance of outcomes after pulmonary rehabilitation. J
Cardiopulm Rehabil. 2006;26(1):44-53.
100. Atkins CJ, Kaplan RM, Timms RM, Reinsch S, Lofback K. Behavioral
exercise programs in the management of chronic obstructive pulmonarydisease. J Consult Clin Psychol. 1984;52(4):591-603.
101. de Blok BM, de Greef MH, ten Hacken NH, Sprenger SR, Postema
K, Wempe JB. The effects of a lifestyle physical activity counseling
program with feedback of a pedometer during pulmonary rehabilitation
in patients with COPD: a pilot study. Patient Educ Couns.
2006;61(1):48-55.