UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FILIAL AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA
CURSO: ODONTOPEDIATRIA

TEMA: MUCOCELE

PRESENTADO POR: Neyra Rios Elvis J.

.

:
: AREQUIPA

2014

GLNDULAS SALIVALES MAYORES Y MENORES

Las numerosas glndulas salivales que existen dentro de la cavidad oral y cuya es
la de producir la saliva la cual es de tipo mixta, es producida tanto por glndulas
salivales grandes y pequeas, cuya principal funcin es desembocar todas en la
cavidad oral. Las glndulas salivales pequeas estn ubicadas en la mucosa o la
submucosa de la cavidad oral aunque tambin de igual manera las podemos
localizar en la musculatura de la lengua donde tambin existe gran nmero de
ellas. Hay glndulas salivales en los labios, las mejillas la lengua y el paladar,
reciben el nombre de acuerdo a la localizacin.

La saliva es un lquido incoloro de consistencia acuosa o mucosa. El ser humano

produce unos 1.000ml de saliva por da, de los cuales la mayor parte proviene de
las tres glndulas salivales, la glndula partida, submandibular y sublingual las
cuales son las de mayor tamao. La saliva es una solucin de protenas,
glucoproteinas, hidratos de carbono y electrolitos, y contiene clulas epiteliales
descamadas y leucocitos. Su nivel de pH es alrededor de 7 pero se acerca a 8 en
secreciones incrementadas. La saliva contiene las enzimas ptialina (una alfa
amilasa), que escinde el almidn, y lipasa lingual (secretadas por glndulas von
Ebner), de importancia para la escisin de la grasa de la leche. El contenido de
mucina, el mucus de la saliva, vara con las contribuciones de saliva de las
distintas glndulas salivales. Tambin hay inmunoglobulina A (IgA) secretada por
clulas plasmticas del tejido conectivo intersticial de las glndulas salivales.
Adems, la saliva contiene pequeas cantidades de lisozima, de accin
bactericida y lactoferrina, que fija hierro y as inhibe el desarrollo de las bacterias
que requieren de este mineral.

Las glndulas salivales vierten sus productos de secrecin en la cavidad bucal,

contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Pero las glndulas
salivales tienen distinta funcin: unas son serosas, otras son mucosas y otras de
tipo mixto. Ateniendo a su tamao, hay que considerar una serie de pequeas
glndulas salivares situadas en su mayor parte en la lmina propia de la mucosa o
en la submucosa de la cavidad bucal, desembocando por medio de pequeos
conductos en la misma; y otro tipo de glndulas, o glndulas salivares
propiamente dichas de la anatoma clsica, pares, de gran tamao y que se
encuentran fuera de la mucosa e incluso a distancia de la cavidad bucal, aunque
unidas a esta cavidad por medio de su conducto excretor; son las glndulas
partidas, submandibular y sublingual. La secrecin de la glndula partida es
acuosa y rica en amilasa, mientras que la de la sublingual es bastante viscosa,
con un gran contenido de moco y amilasa: en cambio, la saliva segregada por la
glndula submandibular es un intermedio en tres las dos anteriores. Las glndulas
partidas participan en la produccin diaria de saliva en un 25 a un 30%, las
submandibular en un 60 a un 70% y en un 3% las glndulas sublinguales, siendo
el total de la saliva producida 750 cc aproximadamente. Existen tras diferencia
entre las glndulas salivares mayores y menores. Las primeras producen su
secrecin en forma intermitente, bajo control nervioso, mientras que las segundas
lo hacen de una forma ms o menos continua.
Las glndulas salivales menores se encuentran perfectamente distribuidas por
toda la extensin de la mucosa de la cavidad bucal. Son muy numerosas. Se
distinguen glndulas labiales, bucales o yugales, palatinas y linguales. Las labiales
y bucales llevan sus secreciones al vestbulo de la cavidad bucal, y las linguales y
palatinas lo hacen en la cavidad bucal propiamente dicha. Las glndulas palatinas
estn situadas en el paladar.

Las labiales ocupan la cara posterior de los labios, haciendo all incluso relieve.
Las yugales o bucales se sitan en la mucosa de las mejillas, hablando se d
glndulas molares para las que se sitan en la mucosa cerca de la
desembocadura del conducto parotdeo o de stenon (suelen ser del tamao de un
guisante); las glndulas de weber son las glndulas situadas en los bordes
laterales y zona posterior de la lengua, las glndulas de Blandin de Nuhn estn en
la cara inferior de la lengua, cerca de su pex, a ambos lados de la lnea media.
Las glndulas linguales posteriores y laterales y las glndulas palatinas son de tipo
mucoso, las glndulas labiales y bucales son de tipo mixto y el resto de las
glndulas menores son de tipo seroso.

En el ser humano las glndulas salivales menores secretan el 10% del volumen
total de la saliva, aunque son responsables de aproximadamente el 70% del moco
que se secreta. Las funciones de la saliva incluyen mantener hmedas las
mucosas, ablandar los alimentos y actuar como lubricantes debido al contenido de

mucina, por lo que realiza una funcin importante al poder realizar una mejor
deglucin del alimento.
La saliva juega un papel importante contra las infecciones, dado que elimina
restos alimenticios y celulares, adems de bacterias, y por el contenido de IgA,
lisozima y lactoferrina.
La composicin de la saliva es parecida a la del plasma, aunque hay menos Na+ y
ms K+ y menos Cl- y ms HCO3. Dentro de las protenas ms importantes en la
saliva se encuentran la amilasa y la mucina. La amilasa es la que ms predomina
y es producida por las glndulas partidas y la mucina por las glndulas
sublinguales y submandibulares. La mucina es la responsable de darle la
viscosidad a la saliva. Hay otras protenas presentes como lo son la muramidasa o
lisozima que ataca el cido murmico de algunas bacterias, la lipasa lingual que
es una enzima importante para la digestin de la leche, la lactoferrina, una
protena que liga al hierro, el factor de crecimiento epidrmico que estimula el
crecimiento de las clulas de la mucosa gstrica, inmunoglobulinas (IgA) y
sustancias del sistema sanguneo.15 A menudo se clasifican las glndulas
compuestas de acuerdo con la composicin del producto de secrecin, en
mucosas, serosas o mixtas.
Las clulas mucosas secretan mucina, de consistencia espesa y funcin
protectora o lubricante. Por el contrario, la secrecin de las glndulas serosas es
fluida y suele contener enzimas. En las terminales mucosas las clulas estn
llenas de gotas de mucina y presentan un aspecto claro y vacuolado. El ncleo
suele estar aplanado debido al cumulo de gotas de mucina y se localiza en la
porcin basal de las clulas. En las terminales serosas el citoplasma en las clulas
es muy basfilo, mientras que el pice es eosinofilo claro, en ocasiones con
grnulos de secrecin visibles. El ncleo es redondeado y se localiza en la porcin
basal de las clulas. Las terminales mixtas. Contienen clulas mucosas y serosas.
En su mayor parte, las terminales se componen de clulas mucosas, mientras que
las escasas clulas serosas son aplanadas y forman estructuras con forma de
semilunar, denominadas semilunas de von Ebner, en los externos de los acinos.
El producto de secrecin llega a la luz a travs de los capilares secretores
intercelulares.16 La saliva mixta consiste en las secreciones de las diferentes
glndulas a las que se le aaden leucocitos, bacterias de la flora oral, detritus
celulares, entre otros. Las formas de determinar la secrecin mixta son las
siguientes, Mtodo de kerr: consiste en el acumulo de saliva en la parte anterior
del suelo de la boca con la cabeza inclinada hacia adelante. Mtodo de Bertram:
consiste en la aspiracin continuada de la saliva. Mtodo de Peck: cambios de
peso de rollos de algodn. Por su parte la saliva de las glndulas salivales
mayores se puede obtener mediante la cateterizacin de la glndula o la
aplicacin de una capsula colectora sobre la papila de stenon o de wharton.

La produccin de las glndulas menores se determina con un instrumento

especfico, que da lecturas de adsorcin de saliva a unas tiras reactivas. En
cuanto a la determinacin del flujo tras la estimulacin se pueden utilizar varias
sustancias: cido ctrico, masticacin o pilocarpina. En el mtodo de cido ctrico
se aplica una solucin al 2% sobre la superficie lateral de la lengua cada treinta
segundos durante dos minutos, la saliva se expectora en un vaso receptor.
En el mtodo de la parafina el paciente muerde un pedazo de parafina hasta
ablandarlo tras seguir toda la saliva formada, lo sigue masticando durante dos
minutos y luego expectora la saliva producida en un vaso colector.
ANATOMA QUIRRGICA Y ANESTESIA LOCAL
Es indispensable contar con el conocimiento anatmico de la cavidad oral y
Aunque el cirujano oral rara vez interviene sobre la vertiente cutnea del labio, con
frecuencia puede quedar involucrado en el tratamiento de lesiones localizadas en
la cavidad bucal. Dentro del anlisis anatmico del labio superior e inferior pueden
ser diferenciados los siguientes planos anatmicos: cutneo, subcutneo,
muscular, submucoso, mucoso. El plano cutneo y el subcutneo no presentan
mucha relevancia dentro del estudio realizado. El plano muscular est conformado
por el musculo orbicular de la boca, que se extiende desde el margen de los labios
hasta la base de la nariz hacia arriba y hasta el surco labiomentoiano hacia abajo.
Se subdivide en dos anillos: un anillo interno, ubicado en la cercana del margen
libre de los labios, y un anillo externo, en el que tambin encontramos haces de
fibras que provienen de los msculos mmicos. Las estructuras bajo riesgo estn
constituidas por las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial.

Las arterias pueden ser lesionadas, generalmente, durante intervenciones de

remocin de neoformaciones que se desarrollan por debajo de la mucosa. Los
vasos deben ser, por lo tanto, identificados, aislados y si es posible conservados.
En el caso de que la neoformacion no pueda ser clivada por los vasos la
hemorragia, que puede ser discreta, puede ser controlada mediante
diatermocoagulacion del vaso o mediante ligadura. La ligadura de la arteria labial
no conlleva riesgos de isquemia del labio debido a la presencia de numerosos
crculos anastomoticos con los vasos contralaterales. Las estructuras anatmicas
dominantes del plano submucoso estn representadas por las glndulas salivales
menores y por las ramas terminales del nervio mentoniano y del nervio
infraorbitario, respectivamente en el labio inferior y superior. En el caso de
intervenciones por debajo del plano mucoso, las glndulas salivales menores son
fcilmente identificables. Un mnimo de cuidado debe prestarse a la sutura para
evitar englobar las glndulas del ndulo, ya que se podra provocar una
obstruccin de los conductos excretores con formacin de quistes por obstruccin.
Anatmicamente la glndula partida se localiza superficialmente al musculo
masetero, anteriormente al msculo esternocleidomastoideo y al proceso
mastoideo; es atravesado por el VII nervio par craneal (nervio facial) que la
subdivide en un lbulo superficial y en uno profundo. En el interior de la glndula
una serie de pequeos ductos llevan a confluir en un ducto principal (ducto de
stenon) que, al correr en direccin anterior, llega hasta el margen anterior del
musculo masetero, plegndose casi en 90, perfora las fibras del musculo
buccinador, emergiendo por lo tanto en la cavidad oral a nivel de la mucosa
geniana vestibular en el primer y segundo molar superior. La glndula
submandibular se localiza entre el vientre anterior y posterior del musculo
digstrico y el margen inferior de la mandbula; el techo de la estructura anatmica
esta en buena parte constituido por el musculo milohioideo, mientras que la pared
media est totalmente constituida por los componentes musculares de la lengua.

Es muy importante conocer el recorrido del ducto de wharton ya que en su

recorrido encuentra estructuras anatmicas que deben ser preservadas. Al salir de
la logia submandibular a nivel del margen posterior del musculo milohioideo, se
dirige de lateral a medial en direccin anterior contrayendo en su tercio posterior
relaciones ntimas con el nervio lingual (aproximadamente a nivel del segundo
molar inferior) que, al pasar por debajo del ducto, se dirige de lateral a medial para
despus inervar la musculatura de la lengua. Por ltimo, el ducto sobresale a nivel
anterior del piso de la boca, en un orificio bien visible, localizado posteriormente a
los incisivos centrales las cuales son llamadas por su localizacin carnculas
linguales. Glndula sublingual. La glndula sublingual ocupa la logia sublingual,
ubicada en la parte anterior del piso de la boca, superficialmente al musculo
milohioideo. Presenta una serie de pequeos ductos (ductos de Bartolini) que a su
vez confluyen para formar el ducto de rivino que, con un recorrido muy breve,
emerge a nivel de la plica sublingual. En algunos casos, el ducto se anastomosa
con el ducto de wharton emergiendo a nivel de las carnculas sublinguales.
El cirujano oral con frecuencia puede quedar involucrado en el tratamiento de
lesiones localizadas en la vertiente oral, como pseudofibromas traumticos.
Lesiones qusticas y pseudoqusticas de las glndulas salivales menores, lesiones
vasculares, lesiones neoplsicas superficiales. Desde el interior hacia el exterior
pueden ser diferenciadas la siguientes capas anatmicas: mucosa, submucosa,
muscular, subcutnea y cutnea. El plano mucoso no presenta detalles
importantes. El plano submucoso contiene en su interior numerossimas glndulas
salivales menores que pueden presentar cuadros patolgicos comunes como
quistes de retencin o pseudoquiste traumticos o de extravasacin.
El plano muscular est constituido por el musculo orbicular de la boca, que
representa el componente principal y se extiende desde del margen de los labios
hasta la base de la nariz hacia arriba y hasta el surco labiomentoiano hacia abajo,
y por los msculos elevadores y depresores de los labios (cigomtico mayor y
menor, elevador del labio superior, elevador del labio y del ala de la nariz, risorio,
canino, mentoniano, depresor del labio inferior y del ngulo de la boca, depresor
del septum nasal, musculo nasal), que junto en el musculo orbicular y la porcin
media de los msculos buccinadores constituyen un anillo muscular denominado

modiolo. As como para las otras reas, estn igualmente presentes planes de
clivaje entre mucosa y submucosa, entre submucosa y plano muscular, entre
plano muscular y plano subcutneo y, por ltimo, entre plano subcutneo y plano
cutneo. Las estructuras anatmicas bajo riesgo estn constituidas por las arterias
labiales, superior e inferior, por las ramas nerviosas sensitivas originadas a partir
del nervio mentoniano para el labio inferior y por el nervio infraorbitario para el
labio superior y, por ltimo, por las ramas terminales motoras del nervio facial para
la musculatura labial. La arteria labial superior constituye una de las ramas
terminales de la arteria facial; se origina lateralmente en la comisura labial a partir
de la arteria facial, donde se presenta tambin el origen de la arteria labial inferior.
Por lo tanto, penetra en el labio siguiendo un recorrido arqueado y sigue
superficialmente en la submucosa, emitiendo numerosas pequeas colaterales
para la irrigacin del labio superior. La arteria finaliza en la lnea media del labio
anastomosndose con la rama contralateral. El recorrido de la arteria evidencia
como, tambin en el caso de intervenciones superficiales, por ejemplo la remocin
de neoformaciones que involucran mucosa y submucosa, puede verificarse
unalesin del vaso, que debe ser por lo tanto identificado y conservado intacto
cuando sea posible. En el caso en el que al neoformacion no se clivable a partir
del vaso, la hemorragia, que puede ser discreta, puede ser controlada mediante la
diatermocoagulacion o ligadura del vaso, que de cualquier forma no conlleva a
riesgos de isquemia de labio por la presencia de numerosos crculos
anastomoticos vicariantes. La arteria es acompaada por un homnimo vaso
venoso, de calibre menor.
La arteria es cruzada en diversos putos por los ramusculos terminales sensitivos
labiales del nervio infraorbitario, que se encuentra an ms superficialmente con
respecto al vaso. Su lesin, incluso en el caso de intervenciones relativamente
superficiales, no representa un evento poco frecuente y conlleva a una prdida de
la sensibilidad que se extiende al rea de inervacin del ramusculo involucrado. Es
evidente que en la medida que la lesin se verificara ms aproximadamente al
agujero infraorbitario, tanto mayor ser el rea de sensibilidad alterada. En la
submucosa, tal como se ha expresado anteriormente, estn contenidas
numerosas glndulas salivales menores. En el caso de extraccin de lesiones que
involucran a las glndulas salivales, se debe prestar un mnimo de cuidado
durante la sutura para evitar englobar en el nudo las otras glndulas, ya que se
podra provocar una obstruccin e ductos excretores con formacin de quistes por
obstruccin.
En el contexto de la musculatura labial sigue en su recorrido las ramas terminales
del nervio facial responsables de la motricidad de la musculatura del labio. La
lesin de las ramas terminales se verifica, por lo tanto solo en caso de lesiones o
intervenciones que involucran el plano muscular. Sin embargo, se debe destacar
que las alteraciones funcionales relevantes de la musculatura labial se verifican,
por lo general, en lesiones ms proximales, que quiere decir que involucran no a
las fibrillas terminales intralabiales sino a ramas del nervio facial ubicados a nivel
de la mejilla. La arteria labial inferior se origina siempre de la arteria facial,
lateralmente de la comisura labial, sigue su recorrido en el labio inferior en forma

similar a la superior. Desde el punto de vista quirrgico, para esta arteriola son
vlidas las mismas consideraciones habidas para la arteria labial superior.
Tambin en este caso, la arteria es acompaada por un vaso venoso homnimo,
de calibre menor, cuya lesin no conlleva generalmente a consecuencias de
importancia. La arteria es cruzada en diferentes puntos por los ramusculos
terminales sensitivos labiales del nervio mentoniano, que se encuentra an ms
superficialmente con respecto al vaso. Como en el caso del labio superior, la
implicacin de fibras sensitivas puede conllevar a una parestesia/anestesia del
territorio de inervacin correspondiente, ms extensa en la medida que mayor sea
la cercana de la lesin de las ramas nerviosas en el agujero mentoniano.
Por ltimo, como para el labio superior, tambin en el labio inferior en el contexto
de la musculatura siguen su recorrido las ramas terminales del nervio facial, con
las mismas funciones ya descritas para el superior. Desde el punto de vista de las
secuelas funcionales en el caso lesin de las ramas motoras, resulta valido lo
expresado para el labio superior, es decir, que la parestesia/ parlisis muscular
sern ms graves en la medida que ms proximal sea el seccionamiento de la
rama nerviosa.
La anestesia de los nervios mentoniano e incisivo comienza con La realizacin de
estos bloqueos anestesiando las estructuras inervadas por las ramas terminales
del nervio dental inferior, cuando se dividen para formar los nervios incisivos y
mentoniano, a nivel del conducto mentoniano. El nervio mentoniano inerva el labio
y tejidos blandos, desde el primer molar permanente hasta la lnea media. El
nervio incisivo inerva la estructura sea y pulpa de los premolares, caninos e
incisivos.
La tcnica del bloqueo del agujero mentoniano se inicia con el mismo aplicador de
algodn que se utiliz para el anestsico, se emplea ahora para encontrar la
depresin infundibuliforme donde se abre el conducto mentoniano. El aplicador se
sostiene apuntando hacia abajo, delante y dentro. Despus de localizar la
depresin se adelanta la jeringa en la misma direccin, un poco por encima del
aplicador. Al retirarse este, se percibe una ligera depresin en la mucosa, en la
cual se inserta la aguja, depositndose una o dos gotas de la solucin anestsica.

Se dirige suavemente la aguja hacia el agujero, inyectndose unas cuantas gotas

ms, se hace una pausa de pocos segundos, antes de deslizar la punta de la
aguja al interior del conducto donde se inyectan alrededor de 0.5 ml; como
resultado, se logra la anestesia de todos los dientes situados por delante de los
molares, as como de las estructuras faciales blandas correspondientes.

En ocasiones se anestesian inexplicablemente tambin las estructuras blandas

linguales. Otra de las tcnicas utilizadas para la realizacin de extirpacin
quirrgica de mucocele en labio inferior, es el bloqueo de la fosa incisiva.
La eficacia de esta inyeccin se debe a la presencia de los caniculos nutricios
situados en el hueso cortical del fondo de la fosa incisiva. Depositando la solucin
anestsica lentamente en esta regin, en cantidad no mayor de 1ml, dando como
resultado la anestesia pulpar y quirrgica de los incisivos.

Si se necesita anestesiar la mucosa lingual, se puede inyectar una pequea

cantidad de la solucin en la mucosa dura. Las precauciones que se deben tomar,
es nunca aplicarse inyecciones en el fondo de saco situado entre la cara posterior
del maxilar inferior y la cara inferior de la lengua, ya que puede puncionarse la
glndula sublingual y provocarse una infeccin20. Para el bloqueo del Nervio
mandibular se divide en varios ramos por lo que se le llama nervio mixto. Atraviesa
el agujero oval y se relaciona a este nivel con la arteria menngea menor y las
venas emisarias que se anastomosan con las del plexo pterigoideo. De divide en

varios ramos, de los que en este caso solo interesan tres, para lograr el bloqueo
del nervio lingual. Para el bloqueo del nervio bucal, primeramente se realiza un
estudio de su trayectoria ya que es una rama sensitiva descendente del nervio
temporobucal, va hacia abajo, afuera y adelante sobre el tendn del temporal, sale
entre la coronoides y el buccinador por dentro de la bola de Binchat hasta llegar al
borde anterior del masetero.
All se divide en ramos cutneos para la regin geniana, la comisura y la parte
externa de los labios y ramos mucosos que, una vez perforado el buccinador sin
inervarlo van a la mucosa yugal y a la enca vestibular de la regin molar inferior.

Para el bloqueo del nervio dentario inferior, se sabe que al igual que el nervio
lingual es una rama sensitiva. Es el de mayor volumen y es el ms importante en
odontologa como prototipo de anestesias tonculares. Despus de recorrer la fosa
cigomtica, entre el pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea
por dentro, se dirige hacia abajo y afuera cruzando la arteria maxilar interna por
dentro; llega al espacio pterigomandibular entre la rama ascendente de la
mandbula y el musculo pterigoideo interno y se introduce finalmente en el
conducto dentario mandibular a la altura de la espina de Spix.

Para el bloqueo del nervio lingual, es indispensable conocer su trayectoria para de

esta manera anestesiar las zonas indicadas. Es una rama sensitiva terminal que
se desprende en un tronco comn con el dentario o aisladamente, desciende por
delante y por dentro de l, formando una curva hasta llegar a la punta de la
lengua. Hasta el espacio pterigoideo se anastomosa con la cuerda del tmpano
procedente del facial; cruza despus la arteria maxilar interna y entra en la regin
pterigomandibular, entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna
mandibular. Se encuentra despus inmediatamente por debajo de la mucosa de
suelo de la boca, entre el surco gingivolingual por fuera y la glndula
submandibular por abajo y la lengua por dentro. Se logra observar fcilmente ya
que es muy superficial, ms adelante el ganglio submandibular de Arnold,
contornea el conducto de Wharton y por ultimo llega al ganglio sublingual en
relacin con la glndula de dicho nombre. Inerva por lo tanto, la mucosa del suco
gingivolingual posterior, el suelo de la boca, el borde externo y la parte inferior de
los dos tercios anteriores de la lengua

EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL

La realizacin de la exploracin intraoral. Para la exploracin intraoral es
necesario el siguiente instrumental dos espejos, el tacto de las yemas de los
dedos y un par de ojos extraordinariamente atentos. La palpacin digital con el
cuidado correspondiente da la mejor y ms fiable impresin de la textura de una
alteracin de la cavidad oral. Para la exploracin deben retirarse las prtesis. Se
recomienda seguir el siguiente procedimiento en la exploracin de la cavidad oral.

Labios: deben explorarse con la boca abierta y cerrada. Valoraremos el color, la

textura y la superficie del bermelln labial y la piel adyacente.
Mucosa del labio inferior y del vestbulo: hay que explorar el vestbulo mandibular
con la boca parcialmente abierta, anotaremos el color y las inflamaciones en la
zona del vestbulo y la enca.

Mucosa del labio superior y del vestbulo: la exploracin del vestbulo maxilar y de
los frenillos se realiza. Asimismo con la boca parcialmente abierta.

Comisuras mucosa yugal y vestbulo de maxilar y mandbula en la zona de las

mejillas: con dos espejos intraorales que sirvan de separadores, y con la boca bien
abierta se explora toda la mucosa yugal, desde las comisuras hasta los pilares
amigdalinos. Anotaremos los cambios de pigmentacin, color, textura y movilidad
de la mucosa. Es importante explorar las comisuras con especial cuidado y no
recubrirlas con los espejos intraorales durante la exploracin.

Procesos alveolares: la exploracin se realiza por todas las partes (vestibular,

palatino, lingual).

Paladar duro y paladar blando: con la boca bien abierta y con la cabeza del
paciente reclinada hacia atrs, se presiona la lengua hacia abajo con un espejo.
Entonces se explora el paladar duro y despus el paladar blando.

Lengua: con la boca parcialmente abierta se inspecciona la lengua en reposo,

principalmente el dorso lingual. As pueden detectarse tumefacciones, ceraciones,
cmulos de placa, tamao y alteraciones de color y textura. Asimismo, se registran
las modificaciones d ellas papilas de la superficie lingual. El paciente debe
entonces sacar la lengua, para identificar las posibles alteraciones de la movilidad
lingual. Con la ayuda de un espejo intraoral se exploran los mrgenes y la parte
ventral de la lengua.
El paciente tiene que mover su lengua hacia la izquierda, hacia la derecha y hacia
arriba. La lengua se puede estudiar mejor si se explora cuidadosamente con una
gasa; de este modo se extiende completamente.

Suelo de la boca: con la lengua levantada se explora el suelo de la boca en busca

de tumefacciones y otras alteraciones.

Nueva exploracin de la alteracin: en este momento de la exploracin aparecen

con frecuencia nuevas preguntas hasta entonces sin respuesta. A menudo es
recomendable efectuar de nuevo otra evaluacin de la exploracin para evaluar el
diagnostico original o para hacer otra observacin detallada.
ntento de clasificacin de la alteracin: la clasificacin de las enfermedades
incluye el listado de diferentes alteraciones, si se desea de personas que padecen
una determinada entidad nosolgica. La mayora de las clasificaciones contienen
diferentes subgrupos, como, por ejemplo, la clasificacin de los quistes, que se
pueden dividir en odontogenicos y no odontogenicos o en inflamatorios y de
desarrollo. Las diferencias de criterio se basan normalmente en que se dedica
muy poca atencin al espectro clnico o que existen diferentes definiciones para
una misma patologa.
Listado de posibles diagnsticos: una vez reunida toda la informacin recogida,
debe hacerse una lista con cada una de las alteraciones que sean similares clnica
o radiolgicamente. El orden de la lista no es importante, ya que el primer objetivo
es incluir todas las entidades posibles que se asemejan clnica o radiolgicamente
en las alteraciones encontradas.

Desarrollo de diagnsticos diferenciales: el proceso de diagnstico diferencial

puede definirse como la recolocacin de los diagnsticos posibles, con lo que el
diagnstico ms probable encabeza la lista y el menos probable la cierra. Para
dominar el arte del diagnstico diferencial el clnico no debe confiar sol en los
signos y sntomas de las diferentes enfermedades, sino tambin conocer su
frecuencia estadstica como la prevalencia, incidencia, as es especialmente
importante conocer las incidencias relativas de las alteraciones individuales, ya
que la alteracin ms frecuente de la lista se colocara en la parte superior y la
menos frecuente en la parte inferior. Solo si existen condiciones especiales se
modifica el orden de la lista. Por esta razn, en el desarrollo de diagnsticos
diferenciales se recomienda situar en primer lugar las lesiones y enfermedades
ms frecuentes, in embargo, hay que recordar que la frecuencia de muchas
alteraciones puede estar influida por factores como la edad, el sexo, la localizacin
anatmica y otros.
Desarrollo de diagnstico de trabajo: aunque el clnico haya propuesto un solo
diagnstico diferencial. Esto no es suficiente para aplicar un tratamiento, hay que
comprobar la credibilidad de las enfermedades situadas en la parte superior de la
lista de diagnsticos: despus de realizar la exploracin intraoral, mediante una
nueva exploracin de la lesin, Volviendo a preguntar al paciente, Realizando
otras medidas diagnsticas, Mediante una reevaluacin de toda la informacin y
de todos los datos existentes. Si las pruebas de validez han finalizado, el
diagnostico escogido se denomina diagnstico de trabajo.
Formulacin del diagnstico definitivo: el diagnstico definitivo de una alteracin
oral a menudo vine determinado por el histopatologo oral, que prepara el informe
de la biopsia e incluye todos los datos clnicos importantes. La mayor parte de
lesiones y estados orales se pueden valorar basndose en los resultados y datos
rutinarios como lo son sntomas y hallazgos clnicos.
Sin embargo existen casos en los que incluso un clnico con experiencia no puede
determinar claramente el diagnostico. Por esta razn, un diagnostico provisional
no debe considerarse suficiente para un tratamiento. En dichos casos, el clnico
pedir pruebas complementarias llamadas paraclnicas, como radiografas, frotis,
tomografa
computarizada,
resonancia
magntica,
biopsia,
estudios
microbiolgicos o anlisis de sangre. Entre todas estas pruebas la biopsia aparece
como la informacin decisiva para establecer un diagnstico definitivo. No
obstante, muchos profesionales recelan de la biopsia, ya que se sienten
inseguros, pues durante su periodo de formacin el estudio sobre la toma de la
biopsia fue escaso. Adems, la falta de conocimiento de las indicaciones de la
biopsia y de la interpretacin del informe de la misma aumenta dicha inseguridad.
Asimismo, debemos mencionar que a menudo el paciente asocia los trminos
biopsia, muestra tisular o escisin de una muestra con pruebas de cncer. Existen
muchas razones para desdramatizar esta interpretacin, ya que esta medida
diagnostica en ningn caso sirve solo para detectar un cncer. Signos y sntomas
de los quistes y pseudoquiste salivales son muy similares entre s: por lo tanto,
creemos poderlos tratar en conjunto.

El aspecto clnico de estas lesiones es el de una tumefaccin redondeada u

ovalada, detectada sobre el plano mucoso, de dimensiones variables de pocos
milmetros a algunos centmetros, indoloro espontneamente, de consistencia
elstica, con tendencia al aumento progresivo de volumen.
La mucosa supra yacente tiene un aspecto normal en las formas ms profundas,
mientras asume una coloracin ms azulada en las ms superficiales. Una
aspecto caracterstico de estas lesiones es la de poder modificar en poco tiempo
sus dimensiones tanto en el sentido de una rpida expansin, como de una
igualmente veloz reduccin que puede simular la desaparicin espontanea. Los
mucocele de labio, de la mejilla y del paladar pueden ubicarse en cualquier punto
del rea anatmica involucrada. Por otra parte, las rnulas cuya formacin se
deriva de la obstruccin o una laceracin de uno de los ductos excretores de la
glndula sublingual, de acuerdo a si se trata de un quiste de retencin o de un
pseudoquiste por extravasacin, se localizan en la zona anterior del piso de la
boca, justo lateralmente a la lnea media.
MUCOCELE
DEFINICIN DE TRMINOS
Mucocele: Son quistes por acumulacin de mucosa que se forman en respuesta a
la obstruccin o ruptura del conducto excretor por procesos traumticos o
infecciosos.
Mucocele o plungig lingual: Cuando se punciona o secciona el conducto de
Whartn y se produce una extravasacin masiva de moco en las profundidades
de la regin submentoniana, submandibular o sublingual.
Mucocele por retencin de mucosa: Tumefaccin causada por una obstruccin del
conducto excretor de una glndula salival, consiste en una cavidad revestida de
epitelio y llena de moco.
Mucocele por extravasacin: acumulacin de saliva dentro del tejido periglandular
por un traumatismo en el conducto excretor (pseudoquiste).
CLASIFICACIN, TIPOS DE MUCOCELE Y SU LOCALIZACIN
Al trmino mucocele se le da un uso clnico, el cual aborda algunas caractersticas
que incluyen la extravasacin de moco y el quiste por retencin de moco. Debido a
que cada uno tiene una patogenia y aspecto microscpico caractersticos, por lo
que se realiza un estudio de cada uno por separado.
El llamado mucocele por extravasacin de moco: su origen es debido a la causa
de la extravasacin de moco se relaciona con traumatismo mecnico de los
conductos de las glndulas salivales menores que corta o desgarra dicho
conducto. Esto da lugar a derrame por extravasacin de moco en el estroma de
tejido conectivo circundante, donde precipita una reaccin inflamatoria secundaria

que al principio contiene neutrfilos y despus macrfagos. El tejido de

granulacin presente favorece la formacin de una pared alrededor de la mucina
derramada.
El tejido de la glndula salival adyacente sufre una alteracin inflamatoria
inespecfica a causa de la retencin de moco. Por ltimo, tiene lugar la
cicatrizacin en el interior y alrededor de la glndula. Una variante del
mucocelepor extravasacin es el mucocele superficial. Se cree que esta forma no
es consecuencia de la rotura traumtica del conducto sino ms bien una elevacin
de la presin en el elemento ductal situado en el epitelio superficial.
Histopatolgicamente caracterizado siempre por la existencia de una cavidad bien
circunscrita revestida por tejido de granulacin que contiene mucina libre. La
mucina y el tejido de granulacin estn infiltrados por abundantes neutrfilos,
macrfagos, linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas. La glndula salival
adyacente cuyo conductor fue seccionado muestra dilatacin ductal, cicatriz,
clulas inflamatorias crnicas y degeneracin acinar. Caractersticas clnicas: el
labio inferior es la zona ms frecuente de extravasacin de moco, pero tambin
son afectadas a menudo la mucosa bucal, superficie ventral de la lengua (donde
se localizan las glndulas de Blandin- Nuhn), piso de la boca y regin retromolar.
Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se
localizan las glndulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos
en estas regiones.

Dicha patologa suele ser indolora y de superficie lisa, translucidas o de color

azulado en virtud de su ubicacin superficial. Varan desde unos cuantos
milmetros hasta algunos centmetros de dimetro.
Los adolescentes y nios son atacados con mayor frecuencia y as la mitad de los
casos comunicados se presenta antes de los 21 aos de edad, ms de la cuarta
parte entre las edades de 11 y 20 aos.

La tumefaccin clnica relacionada con la mucina extravasada puede reducir su

tamao debido a la rotura de la lesin o resorcin de la mucina acumulada. La
produccin adicional de mucina conduce a la reaparicin de la lesin. El tamao
mximo se alcanza en unos pocos das y cuando se practica aspiracin en la
lesin se obtiene un material viscoso. En mucoceles superficiales se observa
acumulacin de mucina por debajo del epitelio. Estas anormalidades son
asintomticas y abundantes y se las identifica la ms de las veces en la regin
retromolar, paladar blando y mucosa bucal posterior. Su aspecto clnico sugiere
enfermedad vesiculobulbosa, pero las anomalas persisten durante ms tiempo.
Diagnstico diferencial: es caracterstico del fenmeno de la extravasacin de
moco el antecedente de traumatismo, seguido por el desarrollo rpido de una
traslucidez azulada en el labio inferior pero en ausencia de una evolucin tpica
deben considerarse otras lesiones, entre ella neoplasia de glndula salival (en
especial carcinoma mucoepidermoide), malformacin vascular, vena varicosa y
neoplasia de tejido blando como neurofibroma o lipoma.
Cuando se detecta mucocele en la mucosa alveolar se debe incluir en el
diagnstico diferencial quiste de erupcin o quiste gingival. El tratamiento y
pronstico es favorable iniciando con el tratamiento del fenmeno de
extravasacin de moco es la escisin quirrgica. La aspiracin del lquido
contenido no suministra en general beneficio clnico duradero. Para prevenir la
recurrencia es necesario extirpar las glndulas salivales menores relacionadas
adems del moco acumulado.
Para el mucocele superficial no se requiere tratamiento. Mucocele por retencin de
mucosa. Tumefaccin causada por una obstruccin del conducto excretor de una
glndula salival, consistente en una cavidad revestida de epitelio y llena de moco.
Los quistes de retencin de mucosa, denominados a veces mucoceles verdaderos
o sialoquistes, son dilataciones llenas de moco similares a aneurismas de los

conductos salivales, algunas de estas lesiones pueden ser, tambin, quistes

verdaderos ciegos sin continuidad con el sistema ductal.
A diferencia del mucocele, rodeado de tejido de granulacin, el quiste de retencin
mucosa est revestido de epitelio. Estos quistes no suelen afectar a las glndulas
salivales mayores; cundo lo hacen suelen ser mltiples (enfermedad poliquistica o
disgenica de la glndula partida).

Con mayor frecuencia, los quistes de retencin mucosa afectan a las glndulas
salivales orales menores, formando lesiones solitarias que pueden ser uniloculares
o multiloculares. Clnicamente, el quiste de retencin mucosa es indistinguible del
mucocele y puede asemejarse a un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado.
Histopatolgicamente el epitelio plano estratificado de la superficie mucosa de la
cavidad oral se localiza distendido por una cavidad qustica revestida por epitelio
de tipo ductal cubico o, a veces, cilndrico. El citoplasma de estas clulas de
revestimiento ductal es eosinofilo o claro y algunas presentan signos de
diferenciacin mucosa. El 70% de estas clulas uniloculares y el 30% muestran
patrones multiloculares, a veces con pequeas proyecciones papilares hacia la luz
del quiste.
El tejido fibroso circundante puede estar comprimido, aunque rara vez inflamado.
Los lobulillos glandulares presentan a veces signos de sialadenitis esclerosante
crnica. Los quistes originados a partir de la glndula partida suelen poseer una
capsula fibrosa bien definida que separa el quiste del parnquima parotdeo. No
siempre est claro si el quiste verdadero originado en los conductos salivales o
una dilatacin focal secundaria a su obstruccin; en realidad ambos procesos no
son mutuamente excluyentes. De todos modos aunque la cavidad qustica puede
contener mucina coagulada, no siempre existen signos de clculos u otra causa
fcilmente identificable de obstruccin que pueda provocar una dilatacin ductal
focal aneurismtica.

El quiste oncocitoide, que afecta sobre todo a individuos de ms edad, presenta

un aspecto histolgico especial. Las clulas que lo recubren son cilndricas y a
menudo pseudoestratificadas y su citoplasma es intensamente eosinofilo, tpico de
los oncocitos. La luz est ocupada por un material proteinaceo eosinofilo que
parece corresponder a mucina condensada. Los lobulillos glandulares adyacentes
muestran datos de sialadenitis esclerosante crnica obstructiva. A menudo se
observan cambios oncociticos en los conductos de las glndulas adyacentes.
Existen variantes raras de quistes de retencin mucosa que aparecen
multilobulados, con proyecciones papilares y que pueden confundirse con
adenomas qusticos. El tratamiento de eleccin es la extirpacin simple.
Por todos los medio se evitara romper el delicado saco qustico durante la
intervencin. Las recidivas son raras; sin embargo, la afectacin de las glndulas
adyacentes puede provocar la formacin de un mucocele
Rnula. La rnula, llamada de esta manera debido a su semejanza a la garganta
de un sapo, es un trmino clnico que incluye el fenmeno de extravasacin de
moco y el quiste por retencin de moco, aparece de manera especfica en el piso
de la boca. Se vincula con glndulas salivales sublinguales y glndulas
submandibulares.

El origen y patogenia de la rnula consiste en el traumatismo y obstruccin del

conducto ductal ocasionan este trastorno. Un clculo salival (sialolito) que puede
encontrarse en cualquier punto del sistema de conductos desde el parnquima de
la glndula hasta el orificio del conducto excretor provoca por lo general la
obstruccin. Los sialolitos son precipitaciones de sales de calcio (en particular
carbonato y fosfato de calcio) alrededor de un nido central de residuos celulares o
mucina condensada. El traumatismo en el piso de la boca puede ser accidental o
quirrgico. La lesin exuda moco en el tejido intersticial circundante y
desencadena una reaccin inflamatoria.
Una de sus principales caractersticas clnicas de la rnula es que se desarrolla
generalmente como una masa de tejido blando fluctuante y unilateral en el piso de

la boca videncia un aspecto tpico de color azul que se ha comparado con el

vientre de una rana y de ah en trmino rnula. Se puede identificar una extensa
variedad de tamaos. Cuando es lo bastante grande puede desviar la lengua
hacia arriba y en direccin medial. Tambin puede cruzar la lnea media si el
proceso de extravasacin diseca transversalmente el tejido blando subyacente. Si
la anormalidad se encuentra a mayor profundidad en el tejido conectivo, no es
evidente el caracterstico color azul translucido. En caso de bloqueo por sialolitos,
la radiografa oclusiva puede revelar los clculos. La rnula profunda, denominada
rnula hundida, se desarrolla como consecuencia de la extravasacin de moco a
travs del musculo milohioideo (hernia) siguiendo los planos aponeurticos del
cuello. En raras ocasiones puede avanzar hacia el interior del mediastino.
Histopatolgicamente segn sea su patogenia, la apariencia microscpica de la
rnula es igual a la del fenmeno de extravasacin de moco o el quiste por
retencin de moco. La mayor parte de muestras de extravasacin de moco se
distinguen por el lquido espeso mucoseroso rodeado de tejido de granulacin. El
mucocele por retencin muestra un revestimiento derivado del epitelio del
conducto. Dentro del sistema de conductos tambin se puede conocer un clculo
salival calcificado, de capas concntricas y sin clulas (sialolito). Diagnstico
diferencial: el diagnstico diferencial de tumefacciones en el piso de la boca debe
incluir tumores de glndulas salivales, neoplasias mesenquimatosas benignas y
quiste dermoide. La textura de la lesin ayuda a diferenciar la rnula de las otras.
Para rnulas hundidas se deben considerar quistes timicos e higroma qustico.
Tratamiento. Para anomalas similares a la extravasacin, la teraputica preferida
es el quirrgico. Se puede efectuar marsupializacion antes de una excision
definitiva tratando de reducir el tamao de la lesin mediante descompresin
natural. Por lo general, tambin se practica excision de la glndula afectada
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los mucoceles se forman con ms frecuencia en el labio inferior y en ocasiones
en la mucosa bucal o en el piso de la boca cuando recibe el nombre de rnula. Por
lo general son superficiales y miden hasta 1cm de dimetro, aunque en ocasiones
pueden ser ms grandes. En las primeras etapas se manifiestan como
tumefacciones carnosas redondeadas. Cuando estn completamente
desarrollados tienen un aspecto qustico, hemisfrico, fluctuante y de color
azulado debido a la delgada pared. No es posible distinguir clnicamente el quiste
de extravasacin de mucosa de un quiste de retencin, pero esto tiene poca
importancia prctica. En general, los quistes de retencin son muy poco comunes.
Las manifestaciones de las caractersticas clnicas del mucocele son en el labio
inferior en el sitio frecuente de extravasacin de moco, pero tambin son
afectadas a menudo las mucosa bucal, superficie ventral (donde se localizan las
glndulas de Blandin- Nuhn), piso de la boca y regin retromolar. Las lesiones se
encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se localizan glndulas
salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas regiones.
Dichas anomalas suelen ser indoloras y de superficie lisa, traslucidas o de color
azulado en virtud de su ubicacin superficial. Varan desde unos cuantos
milmetros hasta algunos centmetros de dimetro. Los adolescentes y nios son
atacados con mayor frecuencia y casi la mitad de ellos casos comunicados se

presenta antes de los 21 aos de edad, ms de la cuarta parte entre las edades
de 11 y 20 aos.
La tumefaccin clnica relacionada con la mucina extravasada puede reducir su
tamao debido a la rotura de la lesin o resorcin de la mucina acumulada. La
produccin adicional de mucina conduce a la reaparicin de la lesin. El tamao
mximo se alcanza en unos pocos das y cuando se practica aspiracin en la
lesin se obtiene un material viscoso.
En mucoceles superficiales se observa acumulacin focal de mucina por debajo
del epitelio. Estas anormalidades son asintomticas y abundantes y se las
identifica las ms de las veces en la regin retromolar, paladar blando y mucosa
bucal posterior. Su aspecto clnico sugiere enfermedad vesiculobulbosa, pero las
anormalidades persisten por ms tiempo.
TCNICAS QUIRRGICAS
Las tcnicas quirrgicas utilizadas para la eliminacin de mucocele han obtenido
resultados favorables, por lo que en este apartado se realiza una descripcin
individual de cada una de ellas involucrando algunos casos de investigacin en los
cuales se practican tcnicas novedosas para su extirpacin dentro de las cuales
se menciona a continuacin la tcnica de marsupializacion. La tcnica de
marsupializacion es el tratamiento ms frecuente con el fin de reducir la morbilidad
operatoria y consiste en la extraccin de solo el techo de la lesin. Esto permite
una inmediata descompresin de la lesin, despus de la salida del lquido
endouistico, dejando por otra parte intacta la porcin ms profunda, que es
transformada en una cavidad accesoria de la cavidad oral que conducir a una
cicatrizacin por segunda intencin. De esta forma se evita el riesgo de dao a
estructuras anatmicas importantes, manteniendo una relacin entre costos
biolgicos y beneficios clnicos obtenidos favorablemente.
Aunque se menciona que tal ciruga es penalizada por una no indiferente
incidencia de recidivas, que puede alcanzar aproximadamente el 90% de los
casos. Con el fin de disminuir el riesgo, reconducible a la liberacin de las paredes
con cierre precoz de la cavidad residual, se prefiere en la actualidad proceder a la
marsupializacion asociada con el rellenado de la lesin, que consiste en el
posicionamiento, al finalizar la intervencin, de una medicin que impide, durante
las primeras fases de la cicatrizacin, el cierre precoz de la herida quirrgica. Con
esta tcnica quirrgica, el porcentaje de recidiva es reducido drsticamente, con
valores inferiores al 10%.
A continuacin se describe la tcnica de marsupializacion en rellenado, que resulta
de ejecucin simple y realizable a nivel ambulatorio con anestesia local.
Marsupializacion con rellenado. La anestesia se obtiene con las mismas
metodologas adoptadas para la escisin de la rnula. El techo de la lesin es
habitualmente delimitado con azul de metileno, con el fin de tener una referencia
atendible despus de liberar el quiste como resultado de la incisin. Esta es

efectuada inicialmente con un bistur y completada con tijeras romas, eliminando

todo el techo de la lesin a lo largo de ellos mrgenes precedentemente trazados.
Por lo tanto, los mrgenes del piso de la rnula son suturados en la mucosa oral.
Los hilos de sutura son cortados con una longitud tal como para permitir las
sucesivas ligaduras con el fin de mantener el relleno de gasa yodo formada
posicionada en el fondo de la cavidad.

Control postoperatorio: los pacientes deben ser controlados durante por lo menos
un ao despus de la intervencin para interceptar precozmente eventuales
recidivas. La intervencin de marsupializacion asociada con rellenado permite
resultados confiables en el tiempo; solo en el caso de recidivas repetidas, el
tratamiento estar representado por la sialoadenectomia sublingual junto con la
eliminacin de la rnula. Las recidivas mltiples podran conducir a fibrosis del
techo glandular y el posterior estilicidio salivar de la superficie inferior; si esto se
agrega una perforacin del musculo milohioideo, es posible verificar la difusin de
la secrecin mucosa en profundidad con formacin de la denominada rnula
cervical, lesin ms difcil de tratar y que puede necesitar de un abordaje extraoral.
Extirpacin con lser de CO2: este tipo de ciruga es muy til, ya que ofrece
ventajas como una ciruga ms limpia, comodidad a su desarrollo, epiteliziacion
por segunda intencin y postoperatorio de un desarrollo perfecto.
Otras tcnicas quirrgicas para el tratamiento de mucocele son presentadas a
continuacin como lo son las aplicaciones tpicas de esteroides o los mtodos
novedosos como lo es el mtodo de la criociruga.