ASMA AGUDA EN EL

ADULTO MAYOR

Dr. Mario A. Paredes V.

Neumlogo
Hospital Emergencias Grau - Essalud

Definicin
Son episodios caracterizados por un incremento
progresivo de dificultad respiratoria, tos o
sibilantes y por una disminucin del flujo
espiratorio cuantificado que puede ser
cuantificado en pruebas de funcin pulmonar

Chest Marzo 2004

Fisiopatologa

Clasificacin
Exacerbacin Moderada:
Incremento de los sntomas (aumento de tos,
expectoracin o disnea)
PEF 50 - 75% de su predicho.
No incremento marcado de F.C y F.R

Clasificacin
Exacerbacin Severa:

PEF 33 - 50% de su predicho.

Frecuencia Cardiaca: > 110 x min.
Frecuencia Respiratoria: > 25 x min.
Incapacidad para completar una oracin en una
respiracin.

BTS 2011

Clasificacin
Asma con amenaza de vida:
Exacerbacin severa del asma con alguno de
estos signos:
PEF < 33% del pred.

Bradicardia.

Sat O2 < 92%.

Arritmia.

PO2 < 60 mmHg

Hipotensin.

PCO2 : Normal

Confusin.

Trax silente.

Dbil esfuerzo resp.

BTS 2011

Clasificacin
Asma Casi fatal:
Asma con aumento del PCO2 y/o requerimiento
de ventilacin mecnica

BTS 2011

Pacientes en Riesgo de Asma Fatal

Antecedente de asma que haya requerido
intubacin y ventilacin mecnica
Que haya tenido una hospitalizacin o una visita a
urgencias por asma en el ltimo ao.
Que actualmente est usando o recientemente haya
dejado de usar corticoides orales.
No uso actual de corticoides inhalados.

GINA 2014

Pacientes en Riesgo de Asma Fatal

Dependencia de los 2-agonistas inhalados de
accin corta.
Historia de enfermedad psiquitrica o de
problemas psicosociales, incluyendo el uso de
sedantes.
Historia de no adherencia a un plan de
medicamentos para su asma
GINA 2014

Clnica
Severa

Paro Inminente

Disnea

En reposo

En reposo

Habla en.

Palabras

Estado de alerta

Agitado

F.R

> 30 x min

Confuso

Msculos Accesorios Generalmente

Respiracin paradjica

Sibilantes

Ausentes.

Fuertes

Clnica
Severa

Paro Inminente

F.C

> 120 x min.

Bradicardia

Pulso Paradjico

> 25 mmHg

Su ausencia sugiere
fatiga muscular

PEF post B.D

<60%

PO2

< 60 mmHg

PCO2

>45 mmHg

Sat O2

< 90%

Examenes Auxiliares

Pulsoximetra.
AGA
Rx de trax.
Medicin PEF o VEF1.
Monitorizacin Cardiaca

Oxigenoterapia
Conseguir una Sat.O2 mayor a 92%
(adultos) o 95% (nios).
Administrar O2 por CBN o Mscara de
Venturi a flujo alto (40 - 60%).
Monitorizacin: Pulsoximetra.

B-2 agonistas.
Los B-2 agonistas son los agentes de
primera lnea en el Asma aguda y deben ser
administrados lo ms tempranamente
posible.
Nivel de evidencia A

GINA 2012 - BTS 2011

B-2 agonistas.
MDI 4 - 6 puff con espaciador C/ 10 - 20
minutos por 1 hora.
Nebulizaciones con Salbutamol 2 gotas /
10kg peso con intervalo del 10 minutos.

B2-Agonistas: Controversias
1. Nebulizacin Continua Vs Nebulizacin
Intermitente.
2. Nebulizacin Vs MDI con aerocmara.
3. Dosis Optima.

Nebulizacin Continua Vs Nebulizacin

Intermitente
Sobre la base de 6 estudios relevantes,
utilizando la funcin pulmonar como
variable, no hubo beneficio de la
nebulizacin continua sobre la intermitente
en un perodo de 1 a 3 h de tratamiento.
Cuando las hospitalizaciones fueron
consideradas como variable, tampoco
pareci existir beneficio.
Chest 2002 122, 160 -165

Nebulizacion Vs MDI con aerocmara.

Existe una considerable evidencia a favor
de la utilizacin de los MDI con cmaras de
inhalacin en la administracin de B-2
agonista tanto en nios como en adultos con
asma aguda grave.

Cul es la dosis ptima?

La dosis ptima de agonistas beta no ha
sido definida con claridad.
El objetivo del tratamiento debera consistir
en la induccin de una mxima
estimulacin de los receptores 2 con
mnimos efectos secundarios

Cul es la dosis ptima?

Rodrigo et all, analizaron a 116 asmticos en
crisis tratados con 400 g (cuatro disparos) de
salbutamol cada 10 min administrados mediante
MDI con cmara de inhalacin.
El 70% present una buena respuesta al
tratamiento, y
De este total, el 67% no requiri ms de 2,4 mg
del frmaco (24 disparos en una hora de
tratamiento).
El resto de los pacientes permaneci no reactivo a
pesar de 3 h de tratamiento.

Dosis Optima

Chest 1998, 113: 593 -598

Cul es la dosis ptima?

2/3 de los pacientes responden a los
agonistas beta, y en este grupo, 2,4 a 3,6 mg
administrados mediane MDI y cmara de
inhalacin, o 5,0 a 7,5 mg nebulizados
representan dosis ptimas.
1/3 de pacientes, es poco lo que puede
esperarse de la prolongacin del tratamiento
con dosis crecientes de agonistas beta.

Anticolinrgicos
El uso de anticolinrgicos en el asma aguda
se basa en la presuncin de un incremento
en el tono vagal de la va area.
Su efecto broncodilatador es inferior al de
los B-2 agonistas.

Anticolinrgicos
Los estudios reportan que el Bromuro de
Ipatropio usado a altas dosis junto a B-2
agonistas, conllevan a una reduccin en
hospitalizacin, una mayor mejora en el
PEF y una mayor reduccin en costos.
Am J Respir Crit Care 2000,
161: 1862-1868

Chest, 2002, 121: 1977-1987

Anticolinrgicos
Se recomienda su uso en asma aguda severa
asociado a B-2 agonista.
Dosis:
4 puff (80 ug) cada 10 min MDI con
espaciador.
500 ug C/20 min en nebulizacin.
Chest 125, march 2004

Anticolinrgicos
Se recomienda su uso en asma aguda
asociada a B2 agonista en los casos de
amenaza de vida al paciente o en los casos
que no mejora con el solo uso de B2
agonista.
Nivel de evidencia B
BTS 2008

Corticoides
Son agentes efectivos en reducir la
inflamacin presente virtualmente en todos
los asmticos.

Examenes Auxiliares

Pulsoximetra.
AGA
Rx de torax.
Medicin PEF o VEF1.
Monitorizacin Cardiaca

Corticoides
Los corticoides sistmicos requieren 6 24
horas para mejorar la funcin pulmonar.
La E.V y la V.O tienen efectos equivalentes
en la mayora de cuadros asmticos.
No esta precisa la relacin dosis respuesta
referente a una mayor y ms rpida mejora
de la funcin pulmonar.

Corticoides
Dosis:
200 mg de Hidrocortisona C / 6 horas.

0,5 - 1 mg/Kg/da de Prednisona.

Corticoides
Se recomienda su uso en todos los casos de
asma aguda.
Nivel de Evidencia A

GINA 2012 - BTS 2011

Corticoides Inhalados
Los corticoides inhalados son eficaces como
parte del tratamiento de las exacerbaciones
de asma.

Corticoides Inhalados
En un estudio, la combinacin de dosis altas
de corticoides inhalados y el salbutamol en
asma aguda proporcion mayor
broncodilatacin que solamente el
salbutamol slo y demostr mayor ventaja
que agregar corticoides sistmicos en todos
los parmetros, incluyendo
hospitalizaciones, especialmente en los
pacientes con crisis ms severas.
Am J Respir Crit Care Med
2005;171(11):1231-6.

Corticoides Inhalados
Los pacientes egresados de urgencias con
prednisona y budesonide inhalada tienen un ndice
ms bajo de recada que aquellos con prednisona
solamente.
Nivel de evidencia B
Una dosis alta de glucocorticosteroide inhalado
(0.6 mg de budesonide C/6 h.) alcanza una cifra
similar a 40 mg orales de prednisona diaria.
Nivel de Evidencia A
GINA 2012

Metilxantinas
Su uso slo es recomendado en aquellos
pacientes que no responden al tratamiento
standar.
Dosis aminofilina 6 mg/Kg/dosis, seguido
de una infusin de 0,5 mg/Kg/hora.
Se recomienda la monitorizacin sangunea.

Sulfato de Magnesio
Reduce el nmero de hospitalizaciones por
asma aguda.
No se recomienda su uso rutinario.
Se debe usar en casos de:
No respuesta al tratamiento inicial.
Asma con amenaza de vida y asma casi fatal.
Nivel de evidencia B
BTS 2012

Sulfato de Magnesio
Dosis:
1,2 2 gr E.V en 20 minutos.

GINA 2012

Epinefrina
Esta indicada una inyeccin subcutnea o
intramuscular de epinefrina para el
tratamiento agudo de anafilaxis y
angioedema, pero no se indica
rutinariamente durante las exacerbaciones
del asma.
GINA 2012

Conclusiones
Tratamiento inicial:
O2 suplementario: Mantener Sat O2 > 92%.
Salbutamol + B.Ipatropio 04 puff C/ 10 min
con aerocamara.
Corticoides sistemicos: Hidrocortisona 200 mg
E.V.
Reevaluacin en 1 hora.

Conclusiones

Continuar con Salbutamol + B. Ipatropio.

O2 suplementario.
Continuar Corticoide Sistmico.
Considerar uso de Metilxantina E.V
Considerar uso de Sulfato de Mg E.V.
Reevaluacin en 1 hora.

Muhamad Yunus (Premio

Nobel de la Paz 2006)

Logramos lo que queremos

lograr. Si no estamos
logrando algo, mi
principal sospecha recae
sobre la intensidad de
nuestro deseo de lograrlo