Status Epilptico

Dra. Guiliana Crdova

DEFINICION
1962 X Conferencia Europea en epileptologia
y neurofisiologa: Condicin caracterizada por
convulsin que es tan prolongada o repetitiva
que crea una condicin epilptica fija y
prolongada.
1983 Clasificacin Internacional de Crisis
Epilpticas: (Gestaut*) Convulsin que dure
mas de 30 minutos o convulsiones
intermitentes sin recuperacin de conciencia
entre ellas.
*Adv Neurol 1983; 34: 15-35

DEFINICION
1991 Bleck*: Convulsin continua o
repetida que dure mas de 20 minutos
Los tiempos estn dados por aparicin de dao neuronal en
modelos animales.

1999 Lowenstein y col * *: No debemos

esperar 10 minutos o mas antes de iniciar el
tratamiento protocolizado de un SE
*Clin Neuropharmacol 1991; 14: 191-8
**Epilepsia 1999; 40: 120-122

DEFINICION
1998 Treiman* : convulsin mayor de 10 minutos
o cuadro con 2 o ms convulsiones con
recuperacin incompleta del nivel de conciencia
entre los eventos*
Para propsitos prcticos SE debe ser
considerado si una convulsin persiste mas de 5
minutos. La mayora dura menos de 2 minutos
SE inminente: 5 o mas min. Gral. 15 o mas focal
SE establecido: 30 o mas min. de convulsin
continua o intermitente (Wasterlain CG 2006)
*NEJM 1998; 339: 792-798

CLASIFICACION
1. SE Generalizado
Convulsivo: GCSE
Tonico-Clonico o Gran Mal
Tonico
Clonico
Mioclonico

No Convulsivo: GNCSE Incluye el status petit

mal. Clinicamente imposible saber si inicio fue
generalizado o parcial. Dos escenarios clinicos
Paciente confuso
Paciente comatoso o soporoso

CLASIFICACION
2. SE Parcial
Simple
Somato motor
Afasica

Compleja
Gestaut ademas menciona
SE unilateral: solo en nios y lactantes
SE erratico: solo en RN
*Adv Neurol 1983; 34: 15-35

Epidemiologa
Incidencia general de SE en poblacin
peditrica: entre 17 y 23 por 100000 por ao*
Mayor incidencia en lactantes: 51 por 100000
por ao**
La incidencia de NCSE es difcil de identificar.
Despus de cesadas las convulsiones clnicas
de GCSE al menos el 50% aun tiene crisis no
convulsivas y el 14% esta es NCSE***
*Epilepsia 2007; 48: 1652-1663
**Lancet 2006;368: 222-9
***Epilepsia 1998;39: 833-40

ETIOLOGIA
25% de los pacientes tienen una lesin
aguda neurolgica (hemorragia, trauma,
infeccin SNC)
25% tienen epilepsia
25% son desencadenadas por fiebre
25% causa desconocida

Pediatr Clin North Am 2001 Jun; 48(3): 683-94

Exacerbacion de epilepsia pre existente

Retiro de DAE
Dao Neurologico agudo
Enfermedad cerebro vascular: hemorragia, infarto, vasculitis
Infeccion SNC meningitis, encefalitis absceso
Trauma craneano
Hipoxia Anoxia
Tumores cerebrales
Desordenes desmielinizantes

Procedimientos neuroqx supratentoriales

Injuria sistemica aguda
Desequilibrio electrolitico
Hipoglicemia hiperglicemia con hiperosmolaridad
Deficit vitamina B12
Intoxicacion Toxinas Drogas
Encefalopatia hipertensica
Hipotension
Falla hepatica y/o renal
Enf multisistemica (LES)
Efecos secundarios de medicamentos
Relacionado con alcohol
Sepsis

Mortalidad
Vara entre un 3-40% de los pacientes*
Factores asociados**
Edad
Menor en nios

Duracin del cuadro: 2,7 (<60 min) 32 (>60)

Coneccion a VM aumenta 3 veces la mortalidad
Enfermedad de base
Complicaciones
Neurolgicas
Respiratorias
Cardiovasculares
Metablicas

*Neurology 1990; 40 suppl: 9-13

**Neurology 1996;46 :1029-35

Complicaciones neurolgicas
Retraso mental, alteracin de la conducta,
dficit focal, epilepsia*
Nios < 1 ao: 29%
1-3 aos: 11%
>3 aos: 6%

Entre 20-40% de los pacientes desarrollo un

desorden epilptico crnico**
Hiptesis seria una esclerosis mesial temporal
Atrofia hipocampal vista por imgenes
Dao cortical focal y difuso
*Pediatrics 1989: 83: 323-31
**Mayo clin proc 2003;78:508-518

Fisiopatologa
Aumento de los estmulos que producen
convulsiones
Ingesta inadvertida de domoic acid (anlogos de
aa exitatorio) produce SE

Los mecanismos que inhiben o terminan las

convulsiones son ineficientes
Falla la supresin mediada por GABA

Neurotransmisores involucrados
Excitatorios: glutamato, aspartato, acetilcolina
Inhibitorios: ac gamaaminobutirico (GABA),
bloqueo de receptor NMDA (N metil D aspartato)

Fisiopatologa
Al prolongarse o repetirse las convulsiones
-> Down regulation de receptores GABA los
cuales se internalizan en vesiculas y
Aumento expresin de receptores NMDA en
membrana neuronal
A medida que se prolonga el SE se hace mas
resistente a accin de medicamentos que se
unen al GABA
Brais res 1998; (1-2): 179-85
Neurology 2005; 65: 1316-8

Complicaciones sistmicas
Metablicas
Acidosis lctica
Hipoglicemia
Hiperkalemia
Hiponatremia
Leucocitosis (50-60%)
Pleocitosis (10-15%)

Autonmicas
Hiperpirexia (28-79%)
Vmitos
Incontinencia

Renal
IRA por rabdomiolisis
Hipotensin e hipoxia

Mioglobinuria

Cardiaco/respiratorio
Hipoxia
Arritmia
Falla cardiaca
Neumona

Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

Fisiopatologa
Hipoxia
Es la responsable de la mayora de las
complicaciones del SE
Mltiples causas
Mala ventilacin
Excesiva salivacin
Aumento de las secreciones traqueo
bronquiales
Mayor consumo de O2

Disminucin del ATP cerebral

Disminucin de la glucosa cerebral
Aumento del c. lctico y acidosis
Acidosis
Metablica: acumulacin de c lctico
Respiratoria: hipoventilacin y aumento del CO2

Hipoxia + acidosis produce alteracin de la

funcin ventricular, disminucin del GC,
hipotensin, dao neurolgico 2

 Liberacin de catecolamina
Aumento de la presin arterial (PA), frecuencia
cardiaca (FC) y presin venosa central (PVC)
Esto produce un aumento del flujo sanguneo
cerebral (FSC)
Esto compensa el aumento de las demandas
metablicas del cerebro
Luego disminuye la PA, con una disminucin del
FSC (aunque permanece por sobre lo normal, no
lo suficiente para mantener una adecuada
perfusin cerebral)

 Glucosa
Durante los primeros minutos se produce
una hiperglicemia debido a la descarga
adrenrgica masiva
Puede permanecer elevada por 15-40 min.
Sin embargo luego se produce hipoglicemia

Tratamiento
Mantener una adecuada funcin vital,
evitando posibles complicaciones
Terminar la actividad convulsiva segura y
rpidamente
Evitando morbilidad asociada al tratamiento
Evaluar y tratar alguna causa de base

Estabilizacin inicial
ABC
Antes de parar las convulsiones hay que
proveer una adecuada oxigenacin
Posicionar, prevenir aspiracin y daos fsicos
Mantener va area permeable, retirar
cuerpos extraos de la boca, eventual uso de
cnulas bucofarngeas

 Administrar oxigeno 100%

Evaluaciones frecuentes de la oxigenacin y
ventilacin
Intubacin si hay falla respiratoria o si el SE
comienza a ser refractario a la terapia
Si se requiere el uso de relajantes
neuromusculares, el monitoreo con EEG
continuo debe considerarse
Obtener una va venosa segura
Obtener muestras
Pasar medicamentos y volumen

 Correccin de hipoglicemia
Fluidos de mantencin
Resucitacin con volumen, drogas
vasoactivas, etc.
Esta etapa inicial de estabilizacin debiera
estar realizada dentro de los primeros 10
minutos en el servicio de urgencia, junto con
iniciarse la terapia anticonvulsivante

Exmenes Iniciales
Determinacin de glicemia
Toma de GSA, ELP, Ca, Mg, hemograma
Toxicolgico, funcin heptica, cultivos,
niveles plasmticos de drogas
Guardar muestras para estudios posteriores

Terapia farmacolgica
La mayora de las convulsiones ceden en los
primeros 2-5 minutos
Mientras mas tarda la terapia, mas difcil ser
el manejo del cuadro
Debe asumirse status pasados 5-10 min. de
convulsin
El tiempo de inicio, va de administracin y
dosis adecuada probablemente son mucho
mas importante que la eleccin de la droga en
determinar el xito de la terapia

 El mdico debe estar familiarizado con varios

medicamentos, conocer sus dosis y posibles
efectos adversos. Debe estar preparado para
manejarlos
Va de administracin
Preferir va endovenosa
La va IM no es segura (niveles plasmat.)
Va rectal (DZP, VPA, pentotal)
Nasal
Intrasea

Benzodiazepinas
Mecanismo: Modulacin alostrica de los
receptores tipo A del ac. Aminobutirico.
Accin rpida
Fcil administracin
Preferencia como terapia inicial
Hidroxylado en Higado, metabolito excretado
por rion.
Efecto adverso
Depresin respiratoria, apnea.
Hipotensin

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Va de
administracin

Ev, rectal

EV

EV, IM, nasal, bucal, rectal

Inicio de Accin

Inicio 1 min

Inicio 3 min

Inicio 1 min

Duracin

Efecto 20-30 min

Efecto por 12-24 hrs

Efecto antiepilptico corto

Dosis

0.3 mg/kg ev
0.5 mg/kg pr

0.1 mg/kg

0.1 mg/kg ev
0.3 mg/kg nasal

Efectos
Colaterales

Sedacin 20-60%
Idem
Depresin respiratoria 30% < Sedacin
Hipotensin <2%

Idem

Fenitona
Accin larga, inicio de accin puede tomar 25
min. o mas desde el inicio de la infusin
Dosis: 20 mg/kg
Diluido 10mg/ml, Infusin< 1 mg/kg/min, 50
mg/min en adolescentes
Poco depresor respiratorio y del SNC
Efectos adversos derivados principalmente
del solvente:
Hipotensin
Arritmias
Poco frecuentes en nios y menos si pasa lento

Fosfenitona
Ester de fosfato soluble en agua
Rpidamente convertida en Fenitona
Administracin IM con absorcin rpida y
completa
75 mg fosfenitona = 50 mg fenitona
15-20 mg/kg de equivalentes de fenitona
Infusin < 3 mg/kg/min

 No hay estudios que demuestren su utilidad

en nios
Efecto similar a la Fenitona
Menos flebitis y alteracin de partes blandas
20 veces ms cara. Estudios costo beneficio
aun no realizados

Fenobarbital
Barbiturico Potente
Ms eficaz que Fenitona sola, pero igual que
dzp + fenitona.
Mecanismo aumenta la respuesta de
acoplameinto del GABA
Vida media larga
Depresor respiratorio, especialmente al
administrarlo junto con bzp
Dosis: 20 mg/kg
Infusin <30 mg/min

Rol del EEG

Muy til en el diagnostico y terapia*
Establecer diagnstico en cuadros menos
evidentes (compromiso de conciencia)
Confirmar el fin del cuadro luego de
iniciada la terapia
Monitorizar la reaparicin del status
Monitorizar durante terapia

*Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

Status epilptico refractario

La mayora de los cuadros son tratados en
forma exitosa con frmacos de primera lnea
Aquel que falla en responder a frmacos de
primera y segunda lnea*
Se considera SER a aquel paciente que
persiste con actividad convulsiva por ms de
60 min., pese a dosis adecuadas de frmacos
de primera lnea**
Incidencia en 10 a 70% de nios con SE
*Epilepsia 1999: 40 Supp1: S59-63
Crit Care 2002: 6 (2): 137-142
**Pediatr Clin North Am. 2001 Jun;48(3):683-94

Midazolam
Bzp soluble en agua
Vida media corta 1.5-3.5 hrs.
Uso comn como hipntico sedante y agente
anestsico
Potente efecto antiepilptico
Uso iv, intranasal, oral, rectal, im
Efecto demostrado en varios estudios
El uso nasal o bucal ha sido demostrado til y
seguro, pero no se ha evaluado en servicios
de urgencia como manejo del SE

 Bolo 0.15 mg/kg, seguido de 1ug/mg/min. bic

Aumentar la bic en 1 ug/mg/min. c/15 min.
Bien tolerado del punto de vista
cardiovascular
Se produce taquifilaxis, con necesidad de
aumentar las dosis al usar en forma
prolongada
Dudas:
sirve cuando han fallado dzp o lzp?
Puede asumirse como frmaco de 1 lnea?

Pentobarbital

Barbitrico de accin corta

Metabolito de tipental
Rpido inicio de accin
5-15 mg/kg bolo y luego 0.5-5.0 mg/kg/h bic
Efectivo en terminar las convulsiones y en
lograr un patrn de estallido supresin en el
EEG (eficacia 74 a 100%)
Causa hipotensin, depresin miocrdica,
bajo GC
Potente depresor respiratorio

Propofol
Agente anestsico intravenoso, no barbitrico,
altamente efectivo
Induccin rpida y mantencin de la anestesia
Anestsico, hipntico, sedante y anticonvulsivante
Utilidad de mostrada en reporte de casos y estudios
pequeos. Cuestionado el uso iv continuo en nios
Inicio rpido y vida media corta
1-3 mg/kg en bolo
2-10 mg/kg/h
Cese de la actividad convulsiva ocurre a los
segundos de iniciado

 Dos estudios han mostrado mayor mortalidad,

respecto a grupos de referencia
Se ha reportado casos de muerte en nios
(rabdomiolisis e hipoxia)
Efectos adversos
Bradicardia
Apnea
Hipotensin (menos que con pentobarbital)
Hipertrigliceridemia (uso prolongado)
Convulsiones
acidosis

Ketamina
Es un Antagonista del receptor NMDA de
glutamato
Efectivo en etapas tardas del RSE
Accin de inicio lento a las 24 48 hrs
Metabolizada en hgado por enzimas p450
Aun no es claro si puede usarse en forma
segura Estudios recientes indican que no
elevara PIC. Mas bien asociada a mejor
perfusin cerebral
Anesth Analg 2005; 101: 524-34

Acido Valproico
Anticonvulsivante de amplio espectro,
modula canales de Na y Ca , Inhibidor del
ac. Aminobutirico
Seguridad de inyeccion rapida en nios no
esta probada
Altamente efectivo en RSE (78 a 100)
Accion rapida (6 a 30 min)
No efectos adversos
Bolo de 20 a 30 si continua infusion 5mgkh
Epilepsia 2003; 44: 724-26

Topiramato
Muchos mecanismos de accin: Bloquea
canales sensibles a voltaje de Na y Ca.
Aumento de actividad del GABA por
interaccin con receptor A y modulacin del
glutamato
Solo disponibilidad por va enteral
Estudios indican que su accin servira para
pacientes con SE ya en coma.
Epilepsia 2006; 47: 1070-1

Levetiracetam
Mltiples modos de accin. Canales de Ca,
receptores de glutamato y modulacin de
GABA.
Disponibilidad ev pero su uso aun no
aprobado por FDA
No metabolizacin heptica
Servira al darse en etapas iniciales y mas en
NCSE
Es lento 48 a 72 hrs.
J Child Neurol 2007; 22: 639-41

Piridoxina
Convulsiones dependientes de piridoxina, es
uan rara condicion autosomica recesiva.
Las convulsiones son refractarias a otras
DAE
Existen algunos reportes de control de RSE
con piridoxina

Otras Terapias
Dieta Ketogenica
Corticoides, ACTH y plasmaferesis
Hipotermia
Terapia de electroshock
Ciruga

Tratamiento de SE

Lorazepam
diazepam

Prehospital

Hospital

UCI

0 10 min

Completar o iniciar
Lorazepam Diazepam

10 20 min

Fenitoina o fosfenitoina
20 mg/kg

20 30 min

1
UCI

Fenobarbital
20mg/kg

60 90 min

Tratamiento de SER
UCI

Midazolam
Infusin continua

Barbitricos

Propofol

Otros

*Ref Mayo clin proc 2003;78:508-518

Definicin
Convulsin suficientemente larga o que se
repite con una frecuencia que no permite la
recuperacin entre las crisis*
Actividad convulsiva continua de mas de 30
minutos de duracin o dos o mas
convulsiones en un periodo de tiempo sin
recuperacin del nivel de conciencia entre los
eventos**
*Epilepsia 1981; 22: 489-501
**JAMA 1993;270: 854-9

Clasificacin
Status epilptico convulsivo generalizado
Actividad tnico-clnico generalizada
Completa prdida de conciencia
Incontinencia
Status epilptico no convulsivo
Generalizado
Ausencia

Focal
SE parcial compleja

Otros
Agitacin, confusin, nistagmo, alteracin conductual