MANUAL DE OPERACIONES

Cdigo:
MOP-SEN-26

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha: JUN 15
Rev. 02

SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
Hoja: 1 de 13

MANUAL DE OPERACIONES
ESPECFICAS DE REA DE
SUPERVISIN

Puesto

Elabor:

Autoriz:

Jefe de Departamento de Hospitalizacin

Subdirectora de Enfermera

Firma

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Hoja:2 de 14

INDICE
PROPSITO ................................................................................................................................................. 3
ALCANCE ..................................................................................................................................................... 3
POLTICAS ................................................................................................................................................... 3
RESPONSABILIDADES............................................................................................................................... 6
1. RECEPCIN Y ENTREGA DE LAS CONDICIONES QUE GUARDAN LOS SERVICIOS .................... 7
2. ENTREGA DE LOS SERVICIOS AL JEFE DE HOSPITALIZACIN ..................................................... 8
3.- REQUISITADO DE KARDEX ANUAL DEL PERSONAL ADSCRITO A LA ......................................... 9
ANEXO 1 .................................................................................................................................................... 10
4. CONTROL DE ASISTENCIA DEL PERSONAL ADSCRITO A LA SUBDIRECCIN DE ENFERMERIA
.................................................................................................................................................................... 11
5. REQUISITADO DE INCIDENCIAS DEL PERSONAL ADSCRITO A LA .............................................. 11
6. REPORTE DE SUPERVISIN DE USUARIOS HOSPITALIZADOS .................................................... 11
7.-.SOLICITUD Y ENTREGA DE FORMATOS DE PAPELERA .............................................................. 12
8. REQUISITADO DE REPORTE DE INFECCIONES ............................................................................... 13
5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA........................................................................................................ 13
6. REGISTROS ........................................................................................................................................... 13
7. GLOSARIO ............................................................................................................................................. 14
8. CONTROL DE CAMBIOS ...................................................................................................................... 14

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Propsito
Establecer los lineamientos necesarios para la estandarizacin de las actividades especficas del personal
de supervisin de enfermera a realizar.

Alcance
Aplica a todo el personal de supervisin de enfermera.

Polticas

En el Instituto Nacional de Rehabilitacin Luis Guillermo Ibarra Ibarra para la correcta identificacin
del paciente se utiliza el NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE y LA FECHA DE NACIMIENTO
antes de la realizacin de los procedimientos mdico quirrgicos, tcnicos o administrativos.

El personal del Instituto informar a los pacientes y familiares la importancia de la utilizacin de su

nombre completo y fecha de nacimiento como identificadores previos a la realizacin de
procedimientos mdico quirrgicos, tcnicos o administrativos.

El personal que labora en el Instituto deber mantener una comunicacin tanto oral como escrita,
efectiva, oportuna, precisa, completa, y comprensible por quien la recibe.

Solo se recibirn rdenes verbales cuando la persona responsable de emitirlas por las actividades
propias de su funcin no las pueda realizar de manera escrita y la situacin del paciente requiera
una pronta accin. Una vez resuelta la problemtica la persona que dio la indicacin deber anotarla
en la hoja de indicaciones Mdicas y firmar la Hoja de Registro de Comunicacin Efectiva

El personal del Instituto que reciba una indicacin verbal por va telefnica deber Escuchar,
Escribir, Leer y Confirmar dicha indicacin, anotndola en la Hoja de Registro de Comunicacin
Efectiva, la cual ser firmada por la persona que emite la indicacin en cuanto sea resuelta la
emergencia.

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El personal adscrito a la farmacia, ser el responsable del control farmacolgico, asegura la

ubicacin etiquetado y almacenamiento de electrolitos concentrados.

Los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados) sern clasificados e identificados

correctamente y se llevar un registro de su aplicacin en las diferentes reas o servicios donde se
utilizan.

En aquellos medicamentos donde el envase pueda ser similar entre sus distintas
presentaciones o claves, el personal de farmacia genera acciones especficas en el almacenaje,
ubicacin y etiquetado, que permitan diferenciarlos para evitar confusin.

El personal de enfermera clasifica, identifica, ubica, y etiqueta los electrolitos concentrados en un

lugar seguro, bajo llave y separado del resto de los medicamentos.

Todo paciente que sea intervenido quirrgicamente deber contar con la Hoja de Verificacin de
Ciruga debidamente requisitada.

En el Instituto, el mdico adscrito realiza el marcaje de la zona a operar con una flecha y la palabra
SI.

El personal del Instituto deber conocer y aplicar las medidas universales para la prevencin de
infecciones.

Lavarse las manos antes y despus de tocar al paciente, sangre y lquidos corporales.

Utilizar bata, mascarilla y lentes de proteccin en procedimientos que puedan generar

salpicaduras.

Utilizar guantes siempre que se tomen muestras y/o se tenga contacto con secreciones y lquidos
corporales.

Seleccin y depsito correcto de RPBI

El personal Mdico y Paramdico deber detectar e informar los probables casos de infeccin
nosocomial, a travs del Formato de Reporte para Vigilancia Epidemiolgica, a la Divisin de
Epidemiologa.

El personal del Instituto realizar el Lavado de Manos en los 5 momentos.

El personal Mdico y Paramdico previo y posterior a la atencin del paciente deber realizar el
lavado de manos con agua y jabn.

El personal Mdico y Paramdico podr utilizar gel alcoholado mximo en 4 ocasiones, posterior a lo
cual deber realizar el lavado de manos con agua y jabn.

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El personal Mdico y Paramdico deber conocer y aplicar las Estrategias de aislamiento de

pacientes con enfermedades transmisibles (FO4-SGC-01Rev 0) establecidas por la Divisin de
Epidemiologa del Instituto.

Pacientes con Tarjeta Roja: Precauciones Estndar

Pacientes con Tarjeta amarilla: Precauciones por contacto

Pacientes con Tarjeta verde: Precauciones por gotas

Pacientes con Tarjeta azul: Precauciones para vas areas (microgotas).

Pacientes con Tarjeta gris: Inmunocomprometidos.

El personal de Instituto deber portar el uniforme de acuerdo a las reas en que se encuentre
asignado. (Uniforme Clnico en Hospitalizacin y Consulta Externa. Uniforme Quirrgico Urgencias
UCI, rea quirrgica, agudos, subagudos y Unidad de Choque).

En el Instituto el manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos (RPBI), se realiza con base a
la NOM ECOL 087.

El personal de Instituto deber proporcionar informacin a los usuarios sobre el manejo de la basura
municipal y los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos

En el Instituto se deber proporcionar enseanza a los usuarios sobre la prevencin de infecciones

intrahospitalarias.

El personal del Instituto deber vigilar que las instalaciones se encuentren libres de lquidos, ceras y
objetos que pongan en riesgo la seguridad de los usuarios.

El personal de Instituto deber supervisar la seguridad del usuario durante la movilizacin, traslados
y pasajes en camilla, sillas de ruedas, gras, cama, bao etc.

El personal mdico y paramdico del Instituto deber realizar la valoracin inicial de riesgo de
cadas mediante la escala de Valoracin del grado de riesgo de cadas en el paciente hospitalizado
de la Direccin General de Calidad. (anexo 4).

En el Instituto se debern utilizar pulseras de colores para determinar el riesgo de cadas (Roja
riesgo Alto de 4 10 puntos, Amarilla mediano riesgo de 2 3 puntos, Verde bajo riesgo de 0 1
punto).

El Personal del Instituto deber promover entre los usuarios las medidas de prevencin de cadas.

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Responsabilidades
Subdirectora de Enfermera.
Normar los lineamientos necesarios para la realizacin de las operaciones especficas.
Jefe de Departamento de Hospitalizacin.
Coordinar las acciones del personal supervisor de enfermera para asegurar la calidad del cuidado
enfermero cumpliendo con los lineamientos establecidos.

Jefe de Hospitalizacin de rea.

Distribuir las actividades del personal supervisor para verificar y evaluar el desempeo del personal
asignado a la subdireccin de enfermera.

Supervisora

Mantener una estrecha comunicacin con la jefe de servicio y verificar la calidad del cuidado
proporcionado a los usuarios.

Evaluar el cuidado enfermero otorgado en los servicios.

Detectar necesidades de capacitacin.

Seguimiento a los indicadores de calidad.

Desarrollar programas de mejora continua.

Enseanza incidental en servicio.

Coordina la redistribucin del personal de enfermera para homogenizar el ndice enfermera-usuario

por servicio.

Verifica en forma aleatoria el abasto de material, equipo y ropa en los servicios

Verifica que las libretas de control de los servicios estn completamente requisitadas y

actualizadas.

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1. RECEPCIN Y ENTREGA DE LAS CONDICIONES QUE GUARDAN LOS SERVICIOS

N
1

(ENLACE DE TURNO)
Actividad
Realiza recepcin de turno con respeto y puntualidad.

Recibe servicios asignados dentro de los siguientes 15 minutos a su hora de entrada.

Se presenta a los servicios asignados perfectamente uniformada(o).

Entrega de turno, informando el estado, la situacin actual y/o pendientes de cada usuario.

Se verifica que el nmero de pacientes registrados en los Reporte de supervisin de

Consulta Externa y Apoyos, Reporte de supervisin de Urgencias, Reporte de supervisin
de U.C.I y Reporte de Supervisin de Hospitalizacin, Reporte de supervisin de CEyE,
Reporte de supervisin de Recuperacin, Reporte de supervisin de Pre Anestesia y
Reporte de supervisin de Quirfano coincida con los pacientes consignados en el censo del
servicio.

Visita a pacientes para verificar estado de salud.

Identifica necesidades del personal, usuarios y equipamiento del servicio

Revisa y valida la asignacin enfermera-usuario.

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En los enlaces matutinos se verifica que el censo este correcto y firmado por el Supervisor del turno
nocturno.

10

Comunica en forma verbal y a travs Reporte de supervisin de Consulta Externa y Apoyos,

Reporte de supervisin de Urgencias, Reporte de supervisin de U.C.I y Reporte de
Supervisin de Hospitalizacin, Reporte de supervisin de CEyE, Reporte de supervisin de
Recuperacin, Reporte de supervisin de Pre Anestesia y Reporte de supervisin de
Quirfano (segn sea el caso) las eventualidades presentadas en cada uno de los servicios, as
como las alternativas de
solucin

11

Entrega Reporte de supervisin de Consulta Externa y Apoyos, Reporte de supervisin de

Urgencias, Reporte de supervisin de U.C.I y Reporte de Supervisin de Hospitalizacin,
Reporte de supervisin de CEyE, Reporte de supervisin de Recuperacin, Reporte de
supervisin de Pre Anestesia y Reporte de supervisin de Quirfano (segn sea el caso)
correctamente requisitados.

12

Informa de manera verbal y escrita los incidentes ocurridos en los servicios y su resolucin para su
seguimiento.

TERMINA PROCEDIMIENTO

2. ENTREGA DE LOS SERVICIOS AL JEFE DE HOSPITALIZACIN

N
1

Actividad
Efectuar el enlace con la jefe de hospitalizacin del turno matutino durante los siguientes 15
minutos de su hora de entrada.

Entrega de turno en forma verbal y escrita en el Reporte de supervisin de Consulta Externa y

Apoyos, Reporte de supervisin de Urgencias, Reporte de supervisin de U.C.I y Reporte de
Supervisin de Hospitalizacin, Reporte de supervisin de CEyE, Reporte de supervisin de
Recuperacin, Reporte de supervisin de Pre Anestesia y Reporte de supervisin de
Quirfano (segn sea el caso), informando el estado, la situacin actual y/o pendientes de cada
usuario.

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Hoja:9 de 14

Comunica en forma verbal y a travs de memorndum las eventualidades presentadas en el rea

fsica de cada uno de los servicios, as como las alternativas de solucin.

Comunica en forma verbal y escrita las eventualidades presentadas por el personal asignado a
cada uno de los servicios con respecto a las incidencias.

Recibe en forma verbal indicaciones de la Jefe de Hospitalizacin de actividades a realizarse en los

servicios.

Reunin semanal con la Jefe de Departamento de enfermera para recibir indicaciones

relacionadas con el personal en los servicios.

TERMINA PROCEDIMIENTO

3.- REQUISITADO DE KARDEX ANUAL DEL PERSONAL ADSCRITO A LA

SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
N
1

Actividad
Recibe formatos de Kardex individual de personal de enfermera.

Llena formatos individuales con datos de cada persona.

Colorea formatos mensualmente con claves emitidas por la Subdireccin de Enfermera. Ver anexo
1.

Verifica que el Kardex individual de personal concuerde con Rol de asistencia.

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Hoja:10 de 14

Actualiza Kardex individual de personal con listados enviados por Recursos Humanos.

Anota en el Kardex individual de personal las incidencias del personal asignado a la

Subdireccin de Enfermera.

Avisa oportunamente al Jefe Hospitalizacin de rea las anomalas detectadas.

Anexo 1
Cdigos para la elaboracin de los Kardex de personal y roles de enfermera para registro de incidencias.

Incidencia

Color

Curso/Beca
Licencias C/S o LS/S
Festivo otorgado
Incapacidad mdica /cuidados maternos
Vacaciones
Descansos
Campaa extramuros
Comisin sindical
Hoja de supervisin ingresos
Hoja de supervisin egresos

Rosa
Naranja
Azul cielo
Amarillo
Verde
Rojo
Morado
Gris
Rosa
Amarillo

Incidencia
Da econmico
Falta
Retardo mayor
Retardo menor
Pago de da por cambio de rol
Pago de da
Pago de da por descanso laborado
Pago de da por onomstico
Pase de salida
Campaa extramuros
Comisin oficial
Comisin sindical
Cuidados maternos
Guardias
Licencia con sueldo
Licencia sin sueldo
Constancia tiempo ISSSTE
Constancia escolar
Entrada Justifica por omisin
Salida justificada por omisin
Descanso Laborado

D.E.
F
R.M.
R.m.
P.D. x C.R.
P.D.
P.D. x D.L.
P.D. x Ono
P.S.
C.EX
C.O.
C.S.
C.M.
G
L. c/S
L. s/S
C.I.
C.E.
E.j. xO
S.j. xO
D.L.

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Abreviatura

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Hoja:11 de 14

Suspensin de labores por 7 retardos

Suspensin de labores por 3 faltas

F X 7 ret.
FX3F

4. CONTROL DE ASISTENCIA DEL PERSONAL ADSCRITO A LA SUBDIRECCIN DE

ENFERMERIA

Actividad

Revisa rol de asistencia para confirmar personal asignado a los servicios.

Se presenta en el servicio asignado corroborando la presencia del personal asignado al

servicio.

Registra asistencia, incidencia otorgada o falta en el rol correspondiente.

Elabora censo de personal diario.

Entrega censo de personal diario a jefe de hospitalizacin.

5. REQUISITADO DE INCIDENCIAS DEL PERSONAL ADSCRITO A LA

SUBDIRECCIN DE ENFERMERA

N
1

Actividad
Recibe formato de incidencias comprobando que su llenado sea correcto con 24 hrs. de
anticipacin.

Firma formato para validar el otorgamiento de la incidencia.

Registra el otorgamiento de la incidencia en el rol de asistencia.

Realiza anotacin de datos del personal en la libreta de incidencias de la supervisin de

Enfermera, dejando el documento en la misma.

Personal secretarial acopia documentos para su trmite posterior.

6. REPORTE DE SUPERVISIN DE USUARIOS HOSPITALIZADOS

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Hoja:12 de 14

Actividad

Revisa censo diario de usuarios hospitalizados.

Revisa registro de distribucin enfermera-paciente, validando con firma del supervisor(a).

Revisa que la hoja de Registros diarios de Enfermera est debidamente llenada anotando su firma
en la misma.

Recibe a pie de cama reporte del estado general del usuario hospitalizado de parte de la jefe de
servicio.

Realiza anotaciones del estado general del usuario hospitalizado en el formato de Reporte de
supervisin.

Registra el nmero de usuarios recibidos, ingresos, egresos y entregados al siguiente turno en el

formato de Reporte de supervisin.

Registra nmero de personal que asisti a laborar en el formato de Reporte de Supervisin.

Registra hallazgos presentados en el servicio y alternativas de solucin a los mismos en el formato

de Reporte de supervisin.

Firma formato de Reporte de supervisin.

10

Realiza entrega a personal supervisor del siguiente turno.

7.-.SOLICITUD Y ENTREGA DE FORMATOS DE PAPELERA

N

Actividad

Recibe solicitud de formatos de papelera.

Revisa solicitud de formatos de papelera considerando si la cantidad solicitada se apega a las

necesidades mensuales del servicio solicitante.

Realiza conteo de formatos de acuerdo a solicitud de papelera, realizando adecuaciones si es

necesario.

Entrega formatos de papelera solicitada a los servicios que la requirieron.

Elabora reporte mensual de la cantidad de formatos de entregados.

Entrega reporte mensual a Jefe de Gestin de Cuidado.

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8. REQUISITADO DE REPORTE DE INFECCIONES

N

Actividad

Recibe reporte de pacientes hospitalizados en los servicios asignados.

Recibe registro de Reporte de infecciones del paciente con sospecha de infeccin nosocomial.

Revisa el llenado correcto del formato de Reporte de infecciones.

Realiza anotacin de datos registrados en la libreta de Reporte de Infecciones.

Entrega hoja de Reporte de Infecciones al personal de Epidemiologa.

5. Documentos de referencia
DOCUMENTOS

CDIGO

NMX-CC-9001-IMNC-2008 ISO 9001:2008 Sistemas de

gestin de la calidad
Manual de gestin de la calidad.
Control de documentos y registros
Joint Commission International Center for Patient Safety
Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Comisin Permanente de Enfermera escala de valoracin
del grado de riesgo de cadas en el paciente hospitalizado

N/A
MGC-DG-01
PR-SGC-01
N/A
N/A

6. Registros
REGISTROS
Reporte de supervisin de
Consulta Externa y Apoyos
Reporte de supervisin de
Urgencias
Reporte de supervisin de
U.C.I
Reporte de Supervisin de
Hospitalizacin
Reporte de supervisin de
CEyE
Reporte de supervisin de
Recuperacin
Reporte de supervisin de
Pre Anestesia
F04-SGC-01 Rev.2

TIEMPO DE
CONSERVACION

RESPONSABLE DE
CONSERVARLO
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera
Subdireccin de enfermera

CODIGO

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MOP-SEN-26
Fecha: JUN 15

Rev. 02

SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
Hoja:14 de 14

Reporte de supervisin de
Quirfano

Subdireccin de enfermera

7. Glosario
Recepcin: Accin y resultado de recibir.
Registros: Asiento o anotacin que queda de lo que se registra.
Personal: Conjunto de personas que trabajan en una misma dependencia.
Usuario: Persona que habitualmente utiliza algo.
Censo: Lista de la poblacin de una comunidad.
Reporte: Noticia, informe.
Memorndum: Resumen escrito de los puntos ms importantes de una cuestin.
Incidencias: Influencia de un nmero de casos en algo, generalmente en las estadsticas.

8. Control de cambios

Revisin

Descripcin del cambio

Fecha

Alta del documento

Octubre 2009

01

Inclusin de las polticas de las MISP

Junio 2011

02

Actualizacin de la imagen institucional, actualizacin del nombre del

instituto

JUN 15

00

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