IMGENES HIPERMET

ABLICAS
HIPERMETABLICAS
DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT
PET/CT..
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
Dras. Vernica Gigirey(1), Liliana Servente(2), Margarita Garca Fontes(3).

RESUMEN

ABSTRACT

La tomografa de emisin de positrones (PET)

utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi-glucosa (18F-FDG)
ha sido implementada con xito para la evaluacin
de tumores malignos mostrando alta sensibilidad
para la deteccin de tumores del tubo digestivo pero
con baja especificidad debido a varios patrones
fisiolgicos y patolgicos de captacin de la FDG
en el tubo digestivo. Con la fusin del PET y la
tomografa computada (PET/CT) podemos localizar
y caracterizar el foco de captacin de FGD. Es
necesario familiarizarse con los patrones de captacin en el tubo digestivo para diferenciar los
hallazgos fisiolgicos de los patolgicos y dentro de
stos poder discriminar las alteraciones inflamatorias
de las tumorales. Para ello nos planteamos los
siguientes objetivos:
1) Describir y caracterizar la captacin fisiolgica vs
patolgica de la 18F-FDG en el tubo digestivo en los
estudios PET/CT.
2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con
18
F-FDG realizados en el CUDIM a pacientes
oncolgicos que presentan lesiones hipermetablicas en el tubo digestivo y su correlacin
patolgica.
La correlacin con la TC y la combinacin de PET/
CT puede a veces ayudar a identificar la causa del
incremento en la captacin y se recomienda que
los focos de mayor captacin en intestino sean
valorados con endoscopa.

Positron Emission Tomography (PET) using fluorine

18-deoxy-glucose has been implemented
succesfully for the evaluation of malignant tumors,
showing high sensibility for the detection of
gastrointestinal tumors but low specificity due to
various physiological and pathological patterns of
FDG uptake in the gastrointestinal tract.
With the fusion of PET and CT (PET-CT), we can
locate and characterize the focus of uptake of FDG.
It is necessary to get familiarity with the patterns of
uptake in the gastrointestinal tract in order to
differentiate physiological from pathological findings
and discriminate within these inflammatory changes
and tumoral lesions.
For this we propose the following objectives:
1) To describe and characterize the pathological
versus physiological uptake of FDG in the digestive
tract in PET CT studies.
2) To review the findings on PET-CT studies made in
CUDIM to oncologic patients with hypermetabolic
lesions in the gastrointestinal tract and pathologic
correlation.
Correlation with computed tomography and the
combination of PET CT can sometimes help identify
the cause of increase in the FDG uptake and it is
recommended that the foci of increased uptake in
the gastrointestinal tract should be evaluated
endoscopically.

Palabras clave: Tubo digestivo, lesiones focales, 18FFDG, PET/CT, oncologa, pitfalls.

Keywords: Gastrointestinal tract foci, 18F-FDG, PET/

CT, oncology, pitfalls.
1) Ex asistente.
2) Prof. Adjunto.
3) Prof. Agregado.
Dpto. de Imagenologa del
Hospital de Clnicas.
Mdicos radilogos del
Centro Uruguayo de
Imagenologa Molecular
(CUDIM).
Recibido: 21 / 06 / 2012
Aceptado: 06 / 07 / 2012

ARTCULO ORIGINAL

09

1. INTRODUCCIN
La combinacin de una tomografa por emisin de
positrones (PET) y de una tomografa computarizada (TC)
en un nico equipo (PET/CT) representa un importante
hito en los campos de la oncologa, de la medicina nuclear
y de la radiologa, permitiendo fusionar y correlacionar
con un elevado grado de precisin imgenes morfolgicas
(obtenidas mediante TC) y metablicas (obtenidas
mediante PET).
El PET utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi- glucosa (18F-FDG)
ha sido implementado con xito para la evaluacin de
tumores malignos especialmente en la ltima dcada.
El aumento de la acumulacin del radiotrazador 18F-FDG
(FDG) en tejidos neoplsicos es funcin del aumento de
la expresin y de la actividad de las protenas transportadoras de glucosa, que resultan del mayor metabolismo anaerbico de las clulas tumorales. (1,2). Sin
embargo la captacin de la FDG no es especfica para los
procesos neoplsicos, sino que se acumula fisiolgicamente en varios rganos normales, incluyendo el
cerebro, los msculos, glndulas salivales, el miocardio,
aparato gastrointestinal y vas urinarias. Tambin la FDG
se acumula en lesiones benignas: procesos inflamatorios
o granulomatosos. (3,4).
El PET/CT con 18F-FDG es sensible en la deteccin de
tumores malignos del intestino, pero su especificidad es
menor debido a que existen varios patrones fisiolgicos y
patolgicos de captacin de la FDG en el intestino. Es
importante conocer estas variantes fisiolgicas y los
patrones metablicos de captacin ya que nos pueden
llevar a realizar diagnsticos falsos positivos de malignidad.
Cualquier segmento del tubo digestivo (TD) puede captar
FDG de forma focal, segmentaria o difusa, y adems con
una intensidad variable (leve, moderada o intensa) que
definiremos ms adelante (seccin 2.d). Se desconoce la
etiologa exacta de esta captacin fisiolgica del tracto
gastrointestinal, pero probablemente sea multifactorial.
Entre las causas descritas de dicha captacin se encuentran la actividad metablica del msculo liso, la actividad
metablica de la mucosa y/o del tejido linfoide asociado
a mucosas y la excrecin activa de FDG. (4,5).
La captacin difusa de FDG en el TD puede ser definida
como fisiolgica y no relacionada a patologa maligna
con alta certeza. Sin embargo un rea focal y circunscripta
de incremento de FDG puede ser sugestivo de malignidad.
(4,5).
Los equipos hbridos PET/CT proveen una localizacin
anatmica de estos sitios de acumulacin de FDG (6,7).
Diversos autores han demostrado que la localizacin
precisa de lesiones hipermetablicas utilizando PET/CT
mejoran la eficacia diagnstica. (7,8).
Es importante tambin saber que hay ciertas neoplasias,
no hipermetablicas como son las lesiones de crecimiento
lento, con gran componente mucinoso y los tumores
con clulas en anillo de sello, que pueden no mostrar
mucha avidez por la FDG, por lo cual su anlisis debe ser
cauteloso. Otros tumores como los neuroendcrinos,
linfomas y carcinoides de bajo grado, pueden no mostrar

10

una actividad metablica significativa. Lesiones

superficiales extensas, as como aquellas con necrosis
central pueden tener una baja captacin de la FDG.
(9,10).
El PET/CT con FDG ha demostrado ser muy sensible en
la deteccin de neoplasias primarias, sin embargo, su
especificidad es menor debido a la captacin fisiolgica
y las causas inflamatorias mencionadas. El principal uso
del PET/CT con FDG es en la estadificacin y reestadificacin del paciente con cncer de colon, debido
a la deteccin de ganglios linfticos regionales y metstasis
a distancia.
La captacin nodular focal y la captacin nodular
multifocal son predicativas de hallazgos patolgicos que
pueden incluir malignidad. Es necesaria la realizacin de
una colonoscopa para una correcta evaluacin de
estos casos. (13). Un patrn de captacin difuso independientemente del grado es predictivo de resultados
normales en la colonoscopa, mientras que un patrn
segmentario e intenso puede indicar una condicin inflamatoria. Se ha observado que los adenomas displsicos
y plipos hiperplsicos, pueden presentar un patrn de
captacin focal o multifocal, por lo tanto, la FDG puede
ser til en la deteccin de entidades premalignas en el
colon. (14).
En este trabajo revisamos los estudios en donde encontramos una captacin focal de FDG a nivel del tubo
digestivo en aquellos pacientes con patologa tumoral
conocida de la esfera digestiva y en aquellos en que se
trat de un hallazgo. En este ltimo caso se realiz
seguimiento para determinar si se trataba de lesiones
malignas, premalignas u otra etiologa.
Los objetivos de este trabajo son:
1) Describir y caracterizar la captacin fisiolgica vs
patolgica de la 18-F-FDG en el tubo digestivo en los
estudios PET/CT.
2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con 18-FFDG realizados en el CUDIM a pacientes oncolgicos
que presentan lesiones hipermetablicas en el tubo
digestivo y su correlacin patolgica.

2. MATERIAL Y MTODOS
2.a. Pacientes: Se revisaron en forma retrospectiva los
reportes de los estudios 18F-FDG PET/CT corporal total
de aquellos pacientes que concurrieron a CUDIM en un
perodo de 4 meses (marzo a junio de 2011) con diferentes
indicaciones oncolgicas. De esta poblacin (450 pacientes) se analizaron las imgenes metablicamente
activas en el TD de 32 pacientes que fueron referidos
para estadificacin de tumores del tracto gastrointestinal.
Se excluyeron los pacientes portadores de tumor
carcinoide (a quienes se les realiza estudio con 68Ga) y
aquellos que son enviados para re-estadificar.
Por otro lado se revisaron los hallazgos de lesiones
hipermetablicas informadas en 8 pacientes portadores

Revista de Imagenologa - Epoca II - Vol. XVI, N1 / Octubre 2012

IMGENES HIPERMETABLICAS DEL TUBO

DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
de otros tumores primarios y se analizan las caractersticas
de estas imgenes. Dicha seleccin no se realiz en forma
aleatoria sino que se tomaron aquellos pacientes en
donde se pudo realizar seguimiento y se muestra la
correlacin endoscpica, antomo-patolgica y/o
evolutiva.
2.b. Protocolo PET/CT.
Se utiliz un equipo hbrido PET/CT General Electric que
adquiri imgenes PET y TC multicorte (64 cortes) del
paciente en una nica sesin. Los ejes de ambos sistemas
estn mecnicamente alineados para la correcta correlacin. Se obtuvieron imgenes desde el vrtex hasta el
tercio superior deL muslo. Para lograr una coincidencia
entre las imgenes TC y las imgenes PET el estudio se
realiz con el paciente en respiracin tranquila. Los datos
de TC se adquirieron primero con los siguientes parmetros: 140 kV y 80 mA; con un espesor de corte de
4.75 mm. A continuacin los datos de emisin del PET se
adquiririeron en modalidad 3D durante 3 minutos por
cada campo (de 20 cm de longitud cada uno). Una reconstruccin interactiva y un mapa de atenuacin de CT
se utilizaron para las imgenes PET. Las imgenes se
analizaron en la estacin de trabajo Advantage, analizando la TC, la imagen PET y la fusin de ambas en los
planos axial, coronal y sagital. Los datos de PET se
examinaron tambin en proyeccin de mxima intensidad (MIP) en el plano coronal.
2.c. Preparacin del paciente.
La preparacin del paciente incluy: 6 horas de ayuno,
reposo el da anterior, adecuada hidratacin, disminucin del consumo de carbohidratos 24 horas antes y
evitar fumar. La glicemia antes de realizar el estudio deb
ser menor o igual a 150 mg/dl. Se administr en forma
intravenosa 18F-FDG 4.07 MBq/kg de peso (10-15 mCi)
una hora antes del estudio tiempo en el cual se produjo
la biodistribucin del frmaco. Luego de la inyeccin el
paciente debi permanecer en reposo. Se administraron
1000 ml de contraste yodado diluido al 5% por va oral
una hora antes del estudio en los casos de patologa
digestiva conocida. Cuando los pacientes no tenan es-

1b

tudios tomograficos recientes; en los casos que quedaron

dudas diagnsticas y cuando no haba contraindicaciones, se inyect medio de contraste yodado hidrosoluble (1-2 cc/kg peso). Al finalizar el estudio se le
recomend al paciente hidratarse.
2.d. Evaluacin de imgenes PET/CT.
El grado de captacin de FDG en el tubo digestivo fue
evaluado a travs de un anlisis visual de las imgenes
comparando con la captacin normal del hgado (background) considerndola leve cuando es menor y
moderada a intensa cuando es mayor. Tambin se utiliz
el anlisis cuantitativo mediante la medicin del SUV
(standardized uptake value) que midi la actividad de
radiacin detectada por el PET, normalizada segn el
peso del paciente y la dosis inyectada. Se consider
captacin leve si el SUV es menor a 2.5, moderada si
estaba entre 2.5 y 4 e intensa si el SUV era mayor a 4.
(12).
Los estudios fueron revisados por un mdico radilogo y
un mdico nuclear y se identific un patrn de captacin
de FDG: focal, segmentario o difuso y un grado de
captacin: leve, moderada e intensa. Se correlacion
con la zona del tubo digestivo dividindolo en: esfago,
estmago, delgado, colon (derecho, transverso, descendente, sigmoides) y recto. En los casos en que se logr
distensin del rgano, se trat de identificar una alteracin
parietal en la TC.
El diagnstico final de los hallazgos incidentales de lesiones
focales hipermetablicas fue realizado con endoscopa,
ciruga o seguimiento.

3. RESULTADOS
De un total de 450 pacientes que concurrieron en el
perodo mencionado a los que se les realiz el estudio
PET/CT con FDG analizamos un total de 32 pacientes
que concurrieron con indicacin de estadificacin inicial
de su patologa tumoral digestiva. Tambin revisamos los
hallazgos de 8 lesiones metablicamente activas en el
tubo digestivo de pacientes portadores de otros tumores.

1c

Figura 1
Captacin focal fisiolgica en unin esfago gstrica.
Pte. Masculino de 73 aos. PET/CT para valoracin de NPS. A) PET. Imagen coronal: captacin focal en lnea media
del mediastino inferior (flecha). B) TC axial: sin lesiones significativas. C) PET en el mismo nivel de la TC: captacin a
nivel del esfago inferior (flecha).
(contina en pgina siguiente)

1a

ARTCULO ORIGINAL

11

Seleccionamos los pacientes en los que se pudo confirmar

el diagnstico por biopsia, ciruga o control evolutivo.
Pasaremos a presentar dos pacientes en quienes se
reportaron captaciones de FDG que consideramos
fisiolgicas, siendo confirmado por la evolucin clnica
de los pacientes.
Como mencionamos en la introduccin una captacin
leve segmentaria en el esfago distal puede considerarse
una variante fisiolgica (figura 1). Una captacin difusa
moderada colnica tambin fue interpretada como una
variante fisiolgica ya que no se identific captacin focal
(figura 2). Ninguno de estos pacientes presentaron
alteraciones morfolgicas en la TC y ambos fueron
enviados para valoracin de ndulo pulmonar solitario.

puede verse en pacientes con esofagitis, es el caso de un

paciente con antecedente de reflujo gastroesofgico,
portador de un linfoma.
En un paciente con un seminoma, observamos en el
estmago una captacin moderada a intensa en forma
de J, asociado a engrosamiento parietal difuso, en un
paciente con antecedentes de tabaquismo y gastritis
confirmado por endoscopa (figura 3).
Otro paciente portador de un carcinoma broncopulmonar, present una captacin focal moderada, en
fosa ilaca izquierda, a nivel del sigmoides donde
presentaba divertculos, y un aumento en la densidad
de la grasa, plantendose el diagnstico de diverticulitis,
que se confirm por la evolucin clnica (figura 4).

Presentamos 4 casos de patrones de captacin moderado

segmentario que fueron interpretados como lesiones
inflamatorias teniendo en cuenta tambin las alteraciones
en la TC y los antecedentes de los pacientes (tabla 1).
En el esfago distal una captacin segmentaria moderada

En una paciente portadora de cncer de cerviz, estadio

IIIb, que recibi RT, se observ en el recto una captacin
moderada difusa y un aumento en la densidad de la
grasa perirrectal, interpretndose como una rectitis rdica
confirmada por la evolucin clnica (figura 5).

TABLA 1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS.

Figura 1
Captacin focal
fisiolgica en unin
esfago gstrica.
Pte. Masculino de 73
aos. PET/CT para
valoracin de NPS.
D). TC reconstruccin
sagital: sin alteraciones
evidentes. E) PET en el
mismo nivel de corte.
(viene de pgina anterior)

rgano

Grado y patrn
de captacin

Hallazgos TC

Antecedentes/
Diagnstico

Esfago

Moderada, segmentaria en tercio distal.

Ninguno.

Reflujo GE. Esofagitis.

Estmago

Moderada,
en forma de J.

Engrosamiento parietal difuso.

Fumador. Portador de
ca de testculo. Gastritis.

Colon
sigmoides

Moderada, focal.

Aumento en la densidad de la grasa.

Divertculos sigmoideos.

Divertculos/
Diverticulitis.

Recto

Moderada, difusa.

Engrosamiento parietal, aumento

en la densidad de la grasa.

Radioterapia/
rectitis rdica.

En cuanto a los pacientes con

tumores de la esfera digestiva ya
conocidos, de un total de 32
pacientes, se distribuyeron segn la
topografa y por frecuencia en:
carcinoma colo rectal (47%), 19%
cncer esofgico, 19% cncer
gstrico y 15% cncer de canal anal
como se muestra en la tabla 2.

Todos presentaban una captacin

focal de moderada a intensa en las
distintas topografas referidas,
correlacionadas con alteraciones
TABLA 2. FRECUENCIA DE LESIONES TUMORALES PRIMARIAS DEL TUBO DIGESTIVO.
parietales en la TC.
Ejemplificamos algunos de estos
Topografa de las lesiones primarias
Total de pacientes
Porcentaje
casos. En un paciente con carci6
Esfago
19%
noma esofgico de tercio medio,
diagnosticado por endoscopa y
6
Estmago
19%
biopsia, visualizamos una captacin
Colo rectal
15
focal e intensa (SUVmax:11), aso47%
ciada a engrosamiento parietal
5
15%
Canal anal
circunferencial de aprox. 4 cm de
longitud (Figura 6). En otro paciente
Total
32
100%
con adenocarcinoma gstrico,
diagnosticado por endoscopa y
biopsia, se evidenci una captacin focal intensa
asociado a engrosamiento parietal circunferencial
del cuerpo gstrico; este paciente presentaba
adems una carcinomatosis peritoneal evidente
en el domo heptico donde se observ una
captacin intensa de la FDG asociado a ndulos
peritoneales (figura 7).

1d

12

1e

En un paciente portador de carcinoma de sigmoides, diagnosticado por endoscopa y biopsia,

que presentaba tambin un ndulo pulmonar;
observamos captacin focal moderada en el colon

Revista de Imagenologa - Epoca II - Vol. XVI, N1 / Octubre 2012

IMGENES HIPERMETABLICAS DEL TUBO

DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
sigmoides, asociado a engrosamiento parietal focal de
aprox. 3 cm de longitud (figura 8).
Adems hasta en un 3% de los casos, segn las series (12,
13) podemos encontrar como hallazgo una lesin focal
en el colon, en pacientes que concurren a realizarse el
estudio por otros motivos, y que son portadores de un
segundo tumor. Presentamos el caso de un paciente con
linfoma, enviado para control, en el que se informaron
dos captaciones focales puntuales intensas, en el colon
ascendente, sin claro correlato en la TC en quien se sugiri
estudio endoscpico que mostr una lesin vegetante
que correspondi a un adenocarcinoma (figura 9).
Finalmente presentamos el caso de una paciente

2a

portadora de carcinoma de sigmoides, diagnosticado

hace 6 meses, con una anastomosis colo-rectal, en quien
se sospecha recada por elevacin de los marcadores
tumorales, pero sin alteraciones en la TC, ni en la
endoscopa que fue parcial por escasa tolerancia. En el
estudio PET/CT se observa una captacin focal puntual
intensa en el colon distal cercano a la sutura mecnica
sin claras alteraciones morfolgicas en la TC. Se plante
que pudiera corresponder a recidiva pero dada la reciente
ciruga no se descart que pudiera tratarse de un
granuloma de la sutura. La paciente fue sometida a una
reintervencin ya que la endoscopa fue negativa y se
evidenci una recidiva en la anastomosis (figura 10).

2b

2c

3b

3c

3a

3e

3d

ARTCULO ORIGINAL

3f

Figura 2
Captacin fisiolgica difusa en
colon.
Pte. Masculino de 58 aos, con
NPS con alto riesgo quirrgico.
PET/TC en reconstrucciones
coronales: A) PET: captacin
aumentada en forma difusa en
colon (flecha). B) TC: sin
alteraciones slidas focales ni
difusas. C) Fusin.

Figura 3
Gastritis.
Pte. Masculino, de 62 aos con
carcinoma testicular para
estadificacin. PET/TC: A) PET
Coronal y B) PET Axial: captacin
difusa moderada en fundus
gstrico, asociado a
engrosamiento parietal difuso
(flechas): Gastritis. C) TC Axial y D)
TC Coronal: leve engrosamiento
difuso de las paredes del fundus
gstrico. E) Fusin axial y F)
Fusin Coronal: se confirma la
captacin difusa en fundus
gstrico (flecha en F).

13

4b

4c

4d

Figura 4
Diverticulitis.
Pte. de 57 aos con carcinoma broncopulmonar. PET/TC. A) PET coronal: captacin moderada en sigmoides (flecha). B) y C)
TC Axial y Coronal: divertculos en sigmoides y cambios inflamatorios en la grasa peridiverticular (ventaja de la TC) (flecha en
B). D) Fusin en plano axial: captacin focal en colon sigmoides.

4a

5d

5b

5e

Figura 5
Rectitis actnica.
Pte. Femenino de 60 aos tratado con radioterapia por neoplasia de
cuello uterino. PET/TC. A) PET en plano sagital: captacin difusa y
moderada en recto (flecha). B) y C) TC planos sagita y axial:
engrosamiento difuso de las paredes del recto y del plano graso.
D) y E) Fusin en planos sagital y axial: captacin moderada difusa en
recto (flechas).

5c

5a

6a

6d

14

6b

6e

6c

6f

Figura 6
Carcinoma de esfago.
Pte. masculino de55 aos con
carcinoma de esfago
moderadamente diferenciado
en tercio medio. Estudio para
estadificacin. PET/TC. A), B) y
C): TC, Fusin y PET en
coronales respectivamente.
Lesin focal hipermetablica
(SUV 11) en tercio medio de
esfago, asociado a
engrosamiento parietal
circunferencial (flechas en B y
C). Carcinoma de esfago.
D), E) y F): proyecciones axiales
en TC, Fusin y PET, con los
mismos hallazgos.

Revista de Imagenologa - Epoca II - Vol. XVI, N1 / Octubre 2012

IMGENES HIPERMETABLICAS DEL TUBO

DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.

7a

7b

7c

7d

8a

7e

8b

9b

9a

Figura 7
Adenocarcinoma
gstrico.
Pte. Femenino, de 60 aos.
Estadificacin. PET/CT.
A), B) y C): proyecciones
coronales en TC, Fusin y
PET: engrosamiento parietal
con captacin focal intensa
en cuerpo gstrico.
D), E) y F): proyecciones
Axiales en TC, Fusin y PET
respectivamente.
Engrosamiento parietal del
cuerpo, con aumento focal
e intenso del metabolismo
(SUV: 11). Se observa,
adems, carcinomatosis
peritoneal, con ndulos
peritoneales en la superficie
heptica, hipermetabolicos
(flechas en D y E).

7f

8c

Figura 8
Neoplasia del colon
sigmoides.
Pte. de 55 aos con
adenocarcinoma de
sigmoides, con ndulo
pulmonar solitario.
Estadificacin. PET/TC.
A) PET Coronal:
captacin focal en lnea
media de pelvis menor
(flecha). B) TC Coronal:
engrosamiento focal del
colon sigmoides, lateral
izquierdo. C) Fusin
coronal: Lesin focal
parietal en colon
sigmoides hipermetablica con
moderado incremento
del metabolismo (flecha).

9c

Figura 9
Adenocarcinoma de colon derecho.
Pte. de 67 aos portador de linfoma en control evolutivo. PET /TC. A) PET coronal: lesin focal con intenso metabolismo
en hipocondrio derecho (flecha). B) TC Axial: engrosamiento excntrico de la pared del colon ascendente. C) Fusin
axial: hallazgo de lesin focal con intenso metabolismo en colon ascendente (flecha). La Endoscopia confirm
adenocarcinoma de colon derecho.

ARTCULO ORIGINAL

15

10a

10b

10c

Figura 10
Carcinoma de colon sigmoides.
Pte. de 65 aos cursando postoperatorio de carcinoma de colon sigmoides con sutura mecnica. PET/TC. A) PET Coronal: intenso
metabolismo en el sector izquierdo de la pelvis menor (flecha). B) TC Axial: visualizacin de la sutura mecnica y mnimo
engrosamiento parietal. C) Fusin axial: lesin focal con intenso metabolismo cercana a la sutura. Recidiva local.

4. DISCUSIN
Las lesiones hipermetablicas de tubo digestivo en los
diferentes sectores estudiados pueden ser caracterizadas
por PET/CT y existen elementos orientadores a benignidad
y malignidad, como es el patrn de captacin: focal,
segmentario o difuso. La actividad metablica en lesiones
premalignas y malignas en general es focal o segmentario
corto, en procesos inflamatorios es difuso, segmentario
difuso o multifocal.
A continuacin se describen los diferentes patrones de
captacin en los distintos niveles del tubo digestivo:
Esfago: Puede existir una dbil captacin fisiolgica en
la parte distal del esfago. En pacientes con reflujo
gastroesofgico se puede evidenciar una captacin difusa
leve a moderada en el tercio distal asociada a esofagitis
por reflujo. La captacin difusa ms intensa ha sido
descripta en esfago de Barret. En pacientes con antecedentes de radioterapia en la zona de irradiacin puede
existir un incremento en la captacin. (4).
Si se identifica una absorcin focal de FDG, es importante
recomendar la correlacin endoscpica, para excluir
causas malignas o premalignas. (5).
Estmago: La captacin de FDG en el estmago es
generalmente leve con una configuracin en J. Un
aumento difuso de la captacin gstrica en combinacin
con engrosamiento de la pared en un estmago
distendido puede indicar un proceso inflamatorio
subyacente o gastritis infecciosa. En estos casos la
correlacin con resultados endoscpicos o con elementos clnicos pueden ser tiles.
Si se identifica una absorcin focal en el estmago, deben
evaluarse cuidadosamente la imgenes PET/CT en
bsqueda de una masa gstrica. Se ha demostrado que el
PET/CT es sensible para la deteccin de una lesin
primaria, as como en metstasis o recurrencia de
adenocarcinoma.(5).
Intestino Delgado: El intestino delgado muestra un patrn
de captacin leve y heterogneo, sin embargo esta

16

captacin puede aparecer ms focalmente intensa en la

pelvis. Una limitante en la interpretacin de las imgenes
puede ser la falta de distensin que puede simular la
apariencia de engrosamiento parietal.
Los procesos infecciosos o inflamatorios pueden demostrar una captacin difusa o segmentaria. En pacientes
con enfermedad de Crohn el PET/CT es sensible y
especfico en la deteccin de sitios activos de enfermedad.
Tumores malignos primarios y metastsicos pueden
afectar el intestino delgado y ambos pueden demostrar
mayor captacin de FDG. (5).
Colon: La actividad de FDG dentro del colon es
tpicamente heterognea y su distribucin puede variar
ser focal o difusa. A menudo hay una mayor absorcin
en el colon ascendente, ciego y colon sigmoide, debido
a la mayor cantidad de linfocitos en esta regin. Una
intensa captacin de FDG ha sido documentada en
procesos no malignos como la enterocolitis aguda, colitis
seudomembranosa, enfermedad de Crohn y en colitis
ulcerosa. (5). Tambin hay intensa captacin de FDG en
neoplasias primarias de colon as como en las recurrencias. (11,12).
En el estudio realizado no fue posible determinar la
frecuencia de las captaciones fisiolgicas ya que slo se
citaron algunos casos en quienes se confirm el tipo de
captacin por la evolucin. De la misma manera presentamos casos de pacientes en quienes se sospech una
lesin maligna o inflamatoria que fue confirmada por la
endoscopa, la biopsia o los antecedentes clnicos.
Finalmente de la serie de pacientes que concurrieron a
estadificacin de su patologa maligna ya confirmada por
endoscopa y biopsia, todos presentaron una captacin
focal, moderada a intensa y con hallazgos positivos en la
correlacin con las imgenes TC.
La combinacin del PET/CT puede a veces ayudar a
identificar la causa de la absorcin intestinal focal o
segmentaria.
Generalmente la presencia en una imagen PET de una

Revista de Imagenologa - Epoca II - Vol. XVI, N1 / Octubre 2012

IMGENES HIPERMETABLICAS DEL TUBO

DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
captacin de FDG de morfologa lineal o tubular en el
tubo digestivo es muy frecuente y permite distinguirla de
otros focos de captacin patolgica, pero en ocasiones
la captacin fisiolgica es de carcter focal o nodular y
muy intensa (como en el fundus gstrico o en el ciego).
Sin una correlacin anatmica precisa, dichas
captaciones focales e intensas de FDG (no patolgicas)
podran confundirse con captaciones de tipo tumoral,
sin embargo en estos casos debemos plantear diagnsticos
diferenciales y sugerir realizar otros estudios para avanzar
en el diagnstico. Este fue el caso del paciente de la
figura 9 en quien se sospech la presencia de un segundo
tumor en el colon ascendente.
En cuanto a la utilizacin de medios de contraste se ha
sugerido que el contraste yodado oral puede producir
una sobreestimacin de la captacin y por tanto provocar
un falso foco de hiperactividad metablica en el abdomen, si bien varios artculos recientes concluyen que
dicho efecto es poco frecuente y clnicamente no
significativo. (6,9, 15). El mecanismo de formacin de
este grupo de artefactos relacionados con el empleo del
contraste oral se debe a que la correccin de la atenuacin
de las imgenes de PET se basa en las imgenes de TC y si
stas presentan focos de elevada atenuacin en el interior
del intestino, dichos focos pueden ser malinterpretados
en el proceso de correccin de la atenuacin como falsas
reas de hiperactividad metablica. La fusin de las imgenes de TC y de PET permite localizar los falsos focos de
captacin de FDG al comprobar que corresponden a
contraste oral. Otra forma de confirmar la naturaleza
artefactual de los falsos focos de hiperactividad metablica
consiste en visualizar las imgenes de PET no corregidas

(sin correccin de la atenuacin con TC), en las que solo

se representa la informacin de emisin.
La absorcin postoperatoria puede ser intensa, especialmente despus de una ciruga reciente. Es comn
visualizar la absorcin asociada con ostomas, as como
en los bordes de reseccin, la correlacin con los datos
de la ciruga y el informe de la anatoma patolgica (por
ejemplo la presencia de un margen positivo o no) ayudarn a esta distincin. Con el tiempo, la absorcin
postoperatoria disminuir y se igualaran a valores cercanos
a la intensidad de fondo. Lo mejor es esperar entre 4- 6
semanas despus de la ciruga antes de la obtencin de
las imgenes con PET, pero puede persistir cierto grado
de consumo ms all de este tiempo. Los clips quirrgicos
pueden generar granulomas en los tejidos adyacentes, lo
que da focos de hipercaptacin adyacente a los mismos,
que pueden persistir durante largo tiempo. Este fue el
caso del paciente de la figura 10 en quien se plante la
duda diagnstica entre recidiva y alteraciones inflamatorias postquirrgicas (granuloma de la sutura) en quien
los mtodos endoscpicos fueron negativos y se realiz
ciruga que confirm una recidiva.
Por todo esto es importante una historia clnica exhaustiva, considerando la situacin clnica que motiva la
exploracin, todos los antecedentes del paciente,
tratamientos recibidos (QT, RT y cirugas realizadas), lo
que nos puede permitir identificar captaciones fisiolgicas que puedan simular patologa. A veces puede ser necesaria la correlacin con otros mtodos imagenolgicos
y la endoscopa con eventual biopsia pueden aportar
datos sobre la histologa.

5. CONCLUSIONES
La interpretacin correcta de las imgenes de PET/CT requiere, aparte de una comprensin de la fisiopatologa del cncer y del comportamiento de los diferentes tipos de neoplasias, un profundo
conocimiento de la distribucin fisiolgica de la FDG, de las variantes de su distribucin y de las
posibles causas de captacin patolgica no maligna de FDG.
La mayora de los errores de interpretacin se pueden evitar si se tienen en cuenta los factores tcnicos
del PET/CT, los aspectos fisiopatolgicos bsicos del comportamiento de los diferentes tumores, y si se
comparan directamente las imgenes PET con sus correspondientes imgenes de TC.
El PET/CT es sensible en demostrar procesos neoplsicos primarios de intestino pero es poco especfico
debido a la captacin fisiolgica y las causas inflamatorias.
El PET/CT es til en la localizacin y caracterizacin de los focos de captacin incrementada de FDG
en el intestino. La fusin con la TC puede a veces ayudar a identificar la causa. Se recomienda que los
focos de mayor captacin en intestino sean valorados con endoscopa, sobre todo los que son puntuales
y con un grado de captacin moderado o intenso.

ARTCULO ORIGINAL

17

BIBLIOGRAFA
1. Bar-Shalom R, Valdivia AY, Blaufox MD. PET imaging in
oncology. Semin Nucl Med. 2000; 30:150-185.
2. Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, et al. Oncological
applications of positron emission tomography with
fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med. 1996;
23:1641-1674.
3. Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R, et al. PET-CT
fusion imaging in differentiating physiologic from
pathologic FDG uptake. Radiographics. 2004; 24:14111431.
4. Blake A et al. Pearls and pitfalls in interpretation of
abdominal and pelvic PET/CT. Radiographics 2006.
1335-1353.
5. Prabahkar H et al. Bowel Hot spots at PET/CT.
Radiographics 2007. 27:145-159.
6. Quirce Pisano R et al. Potenciales fuentes de error
diagnstico y variantes de la FDG-PET/TAC. Rev Esp Med
Nucl. 2008; 27(2):130-59.
7. Bar-Shalom R, Yefremov N, Altman H, et al. The clinical
performance of PET/CT in evaluatin of cancer: additional
value for diagnostic imaging and patient management. J
Nucl Med. 2003; 44:1200-1209.
8. Wahl RL. Why nearly all PET of abdominal and pelvic
cancers will be performed as PET/CT. J Nucl Med. 2004;
45:82S-95S.

18

9. Engel H, Steinert H, Buck A, et. al. Whole-body PET:

physiological and artifactual fluorodeoxyglucose
accumulations. J Nucl Med 1996; 37:441-446.
10. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Pitfalls in oncologic
diagnosis with FDG PET imaging: physiologic and benign
variants. Radiographics. 1999; 19:61-77.
11. Pin L, Raghunandan V, Henry WD, et.al. Incidental
Finding of focal FDG Uptake in the bowel During PET/
CT: CT features and Correlation with histopathologic
results. AJR 2010; 194:401-406.
12. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT
Detection of Unexpected Gastrointestinal Foci of 18FFDG Uptake: Incidence, Localization, Patterns, and
Clinical Significance. The journal of nuclear medicine
2005; 46, 758-76.
13. Tatlidil R, Jadvar H, Bading JR, et al. Incidental colonic
fluoroglucose uptake: correlation with colonoscopic and
histopathologic findings. Radiology. 2002; 224:783-787.
14. Drenth JPH, Nagengast FM, Oyen WJG. Evaluation of
(pre-) malignant colonic abnormalities: endoscopic
validation of FDG-PET findings. Eur J Nucl Med. 2001;
28:1766 -1769.
15. Antoch G, Kuehl H, Kanja J, et al. Dual-modality PET/
CT scanning with negative oral contrast agent to avoid
artifacts: introduction and evaluation. Radiology 2004;
230:879 -885.

Revista de Imagenologa - Epoca II - Vol. XVI, N1 / Octubre 2012