Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DADES DE LALUMNE/A
Nom:____________________________________________________________________________
_____________
Data naixement:_______________ NIF:_______________________ Telfon
mbil:_________________________
Email:__________________________________________________Telfon
fixe:____________________________
Adrea:__________________________________________________________________________
_____________
Localitat:____________________________________________________________CP:__________
_____________
Nivell d'estudis musicals_______________________________Instrument/
s?:_____________________________
DADES DEL PARE/MARE/TUTOR/A (noms en cas que lalumne/a sigui menor dedat)
Nom:____________________________________________________________________________
_____________
NIF:__________________________ Telfon mbil:____________________ Telfon
fixe:_____________________
Email:_______________________________________________________Telfon
feina:______________________
Adrea:__________________________________________________________________________
_____________
Localitat:____________________________________________________________CP:__________
_____________
CURS
Black Music Big Band
edici 2016
____
____
IBAN :
____
____
____
____
Fundaci Privada Casa de la Msica del Girons C/ Amnistia Internacional s/n 17190 Salt (Girona) 972
23 23 75
DRETS D'IMATGE: Autoritzo a la FUNDACI PRIVADA CASA DE LA MSICA DEL GIRONS a utilitzar imatges
de les activitats de la BLACK MUSIC BIG BAND per a la difusi del projecte. Les imatges, dels alumnes
es podran utilitzar nicament i exclusiva com a promoci i difusi de l'activitat, del Black Music Festival
o de la Fundaci Privada Casa de la Msica del Girons.
Signatura
________________________________
Data:
Alumne/a o Tutor/a
Fundaci Privada Casa de la Msica del Girons C/ Amnistia Internacional s/n 17190 Salt (Girona) 972
23 23 75