Historia del Desarrollo

Fecha: _______________________________

MOTIVO DE CONSULTA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre

Fecha de
nacimiento
Lugar de
nacimiento
Grado:
Telfono:

Edad
Sexo
Domicil
io

Ncleo familiar

Padre
Nombre completo
Lugar y fecha de
nacimiento
Edad
Grado mximo de
estudios
Ocupacin
Empresa
Puesto
Religin
Celular
Zurdo o diestro
Estado civil actual

Casado
Soltero

Madre

( )
( )

Casada
Soltera

( )
( )

11

Separado
Divorciado
Viudo
Unin libre
Vuelto a casar

(
(
(
(

)
)
)
)

Separada
Divorciad
a
Viuda
Unin
libre
Vuelta a
casar

Email

Hermanos

Nombre
Edad
Ao escolar u
ocupacin
Escuela
Cmo se relaciona con
el nio (a)

Lugar que ocupa entre los hermanos:

Si el nio (a) es adoptado, a qu edad lo adopt?:
Lo sabe el nio?:

ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES

Nmero de embarazo:
Embarazo planeado:

si ( ) no ( )

Embarazo deseado:

si ( ) no ( )

Los padres esperaban un varn o una mujer?

Mencione si la madre padeci alguna enfermedad o accidente durante el embarazo:
Tipo de embarazo:
Duracin en semanas:
Recibi alguna inyeccin o medicamento durante el embarazo? Especifique
Alimentacin durante el embarazo: buena ( ) regular ( ) mala ( )
Especifique si durante el embarazo hubo:

(
(
(
(

)
)
)
)

cadas o accidentes
mareos
nauseas o vmito
cadas o accidentes

( )amenaza de aborto
( ) aumento excesivo de peso
( ) otros.
Especifique:

Estado emocional de la madre

( ) feliz
( ) disgustado
( ) deprimido

( ) impresiones fuertes
( ) temeroso
explique la causa:

(
(
(
(

)
)
)
)

11

Especifique si el parto fue:

( ) natural
( ) cesrea. Especifique la causa:
Tiempo del trabajo de parto:
Complicaciones durante el parto:
Apgar:
Hubo anestesia? ( ) general ( ) local ( )bloqueo
Llor enseguida de nacer?
Tiempo en incubadora:
Peso al nacer:
Talla:
Hubo lactancia materna? ( )si

( )no

duracin:

Razones de la suspensin de la lactancia materna:

Alergia a la leche u otro medicamento:
Tuvo otitis repetida, diarrea, problemas respiratorios?
Hubo llanto nocturno reiterado?
A qu edad se introdujeron los alimentos slidos?
Qu reaccin tuvo al cambio de alimentacin?
Edad a la que concili el sueo con regularidad:
Hasta qu edad durmi en la habitacin de los padres?
Escriba los periodos de edad en que:
Us chupn
Gate
Camin
Tom bibern
Control de
esfnteres
Retroceso en el
control de
esfnteres

Diurno:

Nocturno:

Desarrollo del lenguaje

Habla?

Si (

Cundo?
Balbuceo
Dijo 3 palabras

Uni dos palabras

Construy frases

No ( )
Cundo?

11

Presenta o
present algn
problema al
hablar?

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Traumatismos
Hospitalizacion
es
Convulsiones

Enfermedades
infectocontagiosas
Alergias
Intoxicaciones

No ( ) Si ( ) prdida de
conciencia?
No ( ) Si ( ) fecha:
No ( ) Si ( ) inicio:
En presencia de fiebre: No ( )
)
No ( ) Si ( )

No ( )
No ( )

Fecha:
Motivo:
Tipo:
Medicacin:

Si (

Frecuencia:

Especifique:

Si ( ) a qu?
Si ( )

HISTORIA FAMILIAR

Duracin:

Manifestaciones:
Especifique:

Enfermedades o trastornos en familiares cercanos

Familiar que lo
presenta

Familiar que lo
presenta

Problema de lenguaje
Problemas de
aprendizaje (lectura,
escritura, matemticas,
etc.)
Retraso escolar
Deficiencia sensorial
Dficit de atencin
Problemas de
coordinacin motriz

Retardo mental
Enfermedad
psiquitrica (depresin,
trastorno bipolar,
esquizofrenia, etc)

Alcoholismo
Sndrome de Down
Drogadiccin
Parlisis cerebral

DATOS ESCOLARES

Actualmente asiste el nio (a) a la escuela? ( ) si

( ) no

Ha presentado su hijo (a) alguna dificultad en el aprendizaje o problema de conducta

durante su historia escolar? Especifique.

Ha recibido su hijo apoyo para regularizacin acadmica? ( ) si

Ha recibido terapia de apoyo? ( ) si
Por cunto tiempo?

( ) no

Qu tipo?

Describa las razones

( ) no

Especifique:

11

Guardera
Nombre de la escuela:
Edad de ingreso:
Duracin:

Preescolar
Nombre de la escuela:
Edad de ingreso:
Duracin:
Rendimiento: ( ) excelente

( )bueno

( ) regular

( ) bajo

( )bueno

( ) regular

( ) bajo

( )bueno

( ) regular

( ) bajo

( )bueno

( ) regular

( ) bajo

Primaria
Nombre de la escuela:
Edad de ingreso:
Duracin:
Rendimiento: ( ) excelente

Secundaria
Nombre de la escuela:
Edad de ingreso:
Duracin:
Rendimiento: ( ) excelente

Bachillerato
Nombre de la escuela:
Edad de ingreso:
Duracin:
Rendimiento: ( ) excelente

11

Aptitudes e intereses escolares

Mayor
desempeo

Menor
desempeo

Preferenc
ia

No
preferencia

Lectura
Escritura
Matemticas
Deportes
Arte / Dibujo /
Pintura
Msica
Ciencias
Ciencias sociales
Tecnologa
Otros ,
especifique

Actividades extraescolares. Describa.

CARACTERSTICAS PERSONALES
Describa la personalidad y el carcter de su hijo (a) cuando era beb:

11

Describa lo ms completamente posible el carcter y la personalidad actual de su

hijo (a)

Describa las actividades e intereses actuales de su hijo (a)

11

Comportamiento

ESCALA DE COMPORTAMIENTO (IMPRESIN DE LOS PADRES)

COMPORTAMIENTO
A) ACTIVIDAD
HIPOACTIVO
HIPERACTIVO
DESTRUCTIVO
AGRESIVO

B) ATENCIN
CONSTANTE
CORTA
NULA
VARIABLE

C) CRISIS COLRICAS
BERRINCHES
AVIENTA COSAS CUANDO SE ENOJA
ARREMETE VERBALMENTE
IRASCIBLE

D) ADAPTACIN
SE SEPARA DE LOS PADRES
SE ADECUA A LA SITUACIN
REACCIONES CATASTRFICAS

E) LABILIDAD EMOCIONAL
LLORA
PASA DEL LLANTO A LA RISA
SE EMOCIONA

F) RELACIONES FAMILIARES
DIFICULTAD PARA RELACIONARSE
CON LA MADRE
DIFICULTAD PARA RELACIONARSE
CON EL PADRE
DIFICULTAD PARA RELACIONARSE
CON LOS HERMANOS

G) SUEO
PROMEDIO DE HORAS QUE
DUERME DE NOCHE
SONAMBULISMO
DUERME SIESTA (DURACIN)
PESADILLAS O TERRORES
NOCTURNOS
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL
SUEO
DIFICIL DESPERTAR

NUNCA

ALGUNAS
VECES

MUCHAS
VECES

CASI
SIEMPRE

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SUEO CONTINUO

H) COMPORTAMIENTO A LA HORA DE COMER

PERMANECE SENTADO
JUEGA CON LOS CUBIERTOS
DERRAMA LOS ALIMENTOS
COME SIN DISTRACCIN

I) HBITOS ALIMENTICIOS
CUANTAS COMIDAS AL DA
REALIZA?
ES SELECTIVO CON LOS
ALIMENTOS?

J) TIEMPO LIBRE
TV
VIDEO JUEGOS
COMPUTADORA /IPAD
JUEGOS AL AIRE LIBRE
JUEGOS DE FANTASA
LECTURA
JUEGOS COLECTIVOS
JUEGOS DE COSTRUCCIN
OTRO. ESPECIFIQUE.

K) SOCIALIZACIN
RETRADO
ABIERTO
AISLADO
FACILIDAD PARA HACER AMIGOS
SUS AMIGOS SON:
DE SU EDAD
MAS GRANDES
MAS PEQUEOS

ESPER
ADA
PARA
LA
EDAD

SUPERIOR
AL
PROMEDI
O

L) INTELIGENCIA

ESTADO ACTUAL DEL ALUMNO (A)

Es activo (a) o desanimado (a)?
Es ordenado (a) o desordenado (a)?
Se golpea con frecuencia?
Se le caen las cosas de las manos con facilidad?

POR
ABAJO
DEL
PROMEDI
O

11

Tiene hbitos nerviosos?

Tiene buen apetito?
Es dependiente o independiente?
Termina lo que empieza?
Es obediente o desobediente?

Especifique si presenta:
( ) Enuresis (mojar la cama)

( ) Se muerde las uas

( ) Rehsa enfrentar la verdad

( ) Difcil de manejar

( ) Es celoso (a) de alguno de los padres

( ) Presenta miedos

( ) Se enoja con facilidad

( ) Llora con frecuencia

( ) Hace berrinches

( ) Dificultades para conciliar el sueo

( ) Se chupa el dedo

( ) Suea despierto (a) muy a menudo

RELACIONES FAMILIARES
Cmo se relaciona con su padre?
Cmo se relaciona con su madre?
Muestra preferencia por alguno de los padres?
Cmo se relaciona con sus hermanos?

Muestra preferencia por alguno de sus hermanos?

Comenta sus inquietudes?

Su hijo (a) ha vivido separado de alguno de los padres? Especifique las razones y la
duracin.
Los padres discuten sus problemas frente a sus hijos?
Su hijo ha presenciado alguna pelea entre ustedes?

Con honestidad, cree tener preferencia por alguno de sus hijos?

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Mtodo de disciplina
Nunca

Casi nunca

Casi siempre

Siempre

Regao
Castigo fsico
Tiempo fuera
Premio
Convencimient
o
Otros,
especifique

Hay algn aspecto de su hijo (a) por el cual ustedes como padres sientan alguna
preocupacin?

Explique si su hijo (a) ha presentado algn cambio de comportamiento ltimamente

y a partir de qu acontecimiento ha sido

Comentarios adicionales

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