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VII

MAMA

VII 1 Tumores benignos de la mama


Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama


Dr. L. A. Barbera

VII 3 Mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela en el


cncer de la mama [nuevo]
Dr. M. Montesinos

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA


Dr. J. L. Uriburu

La mama es un rgano complejo en el que participan el epitelio glandular, el tejido


adiposo, el conectivo de sostn, msculo, vasos, nervios y el revestimiento cutneo con
sus anexos, estructuras todas que pueden originar tumores. A propsito de ello, Virchow
dijo: La mama es la nodriza de los estudiantes de los tumores, debido a los diversos
tipos de neoformaciones que se desarrollan en ella.
Bajo el ttulo de tumores benignos describimos los principales tumores encuadrados
dentro de ese comportamiento clnico: el diagnstico no ofrece, por lo general, grandes
dificultades; se los encuentra especialmente en mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos,
y son muy raros despus de los 50. Se trata de tumores de consistencia bastante firme y
muy mvil. Su forma es ovoide o esfrica; la superficie puede ser lisa o lobulada. El
crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos vecinos. No ocasionan signos de
retraccin ni adhieren a la piel.

Clasificaciones
Los tumores benignos pueden clasificarse en epiteliales (fibroadenoma, phyllodes,
tumor papilar, adenoma del pezn) y no epiteliales.
Tumores benignos no epiteliales
La mama es asiento de diversidad de tumores benignos: son neoformaciones a
expensas de tejidos no propios de la glndula; son tumores que pueden encontrarse
tanto en la mama como en otras partes del cuerpo. Gran parte de ellos no se distinguen
clnicamente entre s.
Se los conoce bajo el ttulo genrico de tumores de partes blandas y comprenden,

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entre otros, a los lipomas, fibromas, neurofibromas, histiocitomas, angiomas,


linfangiomas, etc.
Tienen las caractersticas clnicas comunes a todos los tumores benignos, con algunas
peculiaridades a la palpacin o a la mamografa.
Todos tienen el mismo tratamiento quirrgico de los tumores benignos: reseccin en
cua, con margen de tejido sano adyacente, con lo que se obtiene la curacin.

TUMORES BENIGNOS NO EPITELIALES


a) Mesodrmicos

Tejido adiposo

Lipoma
Xantoma
Citoesteatonecrosis

Tejido conectivo

Fibroma
Histiocitoma fibroso
Tumor de cl. granulares (Abrikossoff) (=

mioblastoma)

Neurofibromatosis
Vasos

Angioma
Linfangioma

Nervios

Neurinoma

Msculo

Leiomioma
Mioblastoma

Esqueleto

Condroma
Osteoma

Mixto

Mesenquimoma benigno (adiposo-vascular)


Hamartoma (= fibroadenolipoma)
(mama dentro de la mama)

b) Provenientes del tejido epitelial

Quistes dermoides
Adenomas de glnd. sudorparas
Quiste sebceo

Tumores benignos epiteliales


(Fibroadenoma, phyllodes, tumor papilar, adenoma del pezn). Durante muchos aos
se ha descrito como prototipo de los tumores benignos al fibroadenoma, por
ejemplificar el comportamiento clnico de este tipo de tumores.

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Fibroadenoma
El fibroadenoma de mama (FA) es el tumor semiolgico ms comn en las mujeres
jvenes.
Etiologa y patogenia
Constituye en nuestra serie el 8,4% de todas las mastopatas benignas y
malignas. Geschickter ya seal que la estimulacin estrognica intensa y constante
produce la formacin de fibroadenomas en animales de experimentacin, y una vez
constituidos, la inyeccin de fuertes dosis de estrgenos acelera bruscamente su
crecimiento. Desde el punto de vista clnico, confirman la influencia de los estrgenos los
siguientes datos:
- el FA aparece en mujeres jvenes, en un perodo de gran dependencia
hormonal;
- sufre modificaciones de tamao durante el embarazo (y durante el ciclo
menstrual);
- cuando se lo biopsia durante el embarazo se encuentran modificaciones del
componente epitelial propios de una glndula mamaria gestante;
- a veces es mltiple o bilateral;
- nunca aparece despus de la menopausia;
- se demostr la presencia de receptores estrognicos en fibroadenomas.
Si bien se lo observa desde la pubertad cuando comienza el desarrollo mamario
hasta las ltimas dcadas de la vida, en este perodo se trata de fibroadenomas de larga
data que muchas veces estn calcificados.
Patologa
Macroscpicamente el FA se presenta como un ndulo de forma esfrica u ovoide, a
veces multilobulada y bien delimitada. Su tamao es variable: por lo general mide entre
1 y 5 cm de dimetro, aunque puede alcanzar los 6 u 8 cm (con este tamao es ms
probable que se trate de un fibroadenoma gigante o de un tumor phyllodes).
Su consistencia es duro-elstica y a veces dura; menos comn es detectarlo de
consistencia blanduja por su estirpe mixomatosa. La superficie es lisa, los bordes netos y
al corte muestra un color blanco grisceo. La superficie de corte, convexa como en todos
los procesos benignos, presenta hendiduras ms o menos profundas (pero no tan
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marcadas como en el tumor phyllodes). Sus lmites estn definidos por una
seudocpsula de parnquima vecino comprimido.
La microscopa muestra una proliferacin de tejido conjuntivo laxo alrededor de
glndulas bien conservadas, tpicas y sin actividad mittica. Este cuadro es conocido
como fibroadenoma pericanalicular: est formado por la proliferacin sincrnica de
tejido conjuntivo y tubos glandulares. Otra variante es la denominada fibroadenoma
intracanalicular, donde la proliferacin conectiva es ms activa, distorsiona y empuja
las luces glandulares, que aparecen como espacios estrechos e irregulares. Las variantes
peri e intracanalicular no tienen importancia en cuanto a la evolucin de la lesin y
pueden presentarse conjuntamente en un mismo fibroadenoma.
Otras variantes: algunos tumores referidos como adenomas son variantes inusuales
de FA. El llamado adenoma tubular o adenoma puro es una variante de FA
pericanalicular con una gran proliferacin epitelial tipo adenosis (Rosen), clnicamente
indistinguible del FA. Focos de adenoma tubular pueden hallarse dentro de un FA
comn.
Como otras variantes se pueden mencionar los FA que se descubren en mujeres de
edad, los que tienen un estroma conectiva hialinizada y calcificada, as como los
llamados FA juveniles, que aparecen por debajo de los 20 aos, como ndulos que
crecen

rpidamente

(15

cm

ms)

hasta

provocar

asimetra

mamaria.

Macroscpicamente son indistinguibles de la variedad adulta del FA, y se caracterizan


microscpicamente por una celularidad estromal junto con hiperplasia epitelial, aunque
sin esa hipercelularidad estromal que caracteriza a los cistosarcomas.
El fibroadenoma galactforo o fetal o de Ewing, que tambin suele ser de gran tamao,
se desarrolla en nias, antes de la pubertad, en quienes an no se ha completado el
crecimiento de la glndula y la formacin de acinos y alvolos. Tambin es un tumor
caracterstico de la glndula mamaria en el hombre. Es de crecimiento rpido y se
presenta como un tumor lobulado, blando, vascular, bien circunscripto, que alcanza
dimensiones mucho mayores que los otros FA.
Clnica
La edad promedio de presentacin es entre los 25 y 35 aos, y en la mayora se
diagnostica antes de los 30.

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El motivo de consulta ms frecuente es el ndulo, aunque cada vez ms aumenta la


incidencia de FA no palpables diagnosticados por mamografa o por ecografa.
Se trata de un tumor mamario de fcil reconocimiento: duro-elstico, de bordes netos,
superficie lisa, libre de los tejidos vecinos y con mucha movilidad, tanta que da la
impresin de moverse dentro de la glndula, escapando a los dedos que lo palpan. No
da adenopata axilar.
Una de cada cinco pacientes portadoras de esta patologa tiene ms de un
fibroadenoma, en la misma mama o bilateral y slo al examen clnico. Con el auxilio de la
mamografa y ms an de la ecografa, es mayor la posibilidad de diagnosticar
fibroadenomas mltiples.
Estudio por imgenes
Dado que este tumor afecta a pacientes jvenes, en ocasiones no se manifiesta en el
estudio mamogrfico pues la densidad propia de la glndula oculta al fibroadenoma
(muchas veces de igual densidad). Cuando no es as, se lo ve como una opacidad
homognea de bordes netos, a veces con macrocalcificaciones en su interior. Adems, la
mamografa puede aportar un sensible aumento de multiplicidad no sospechada
clnicamente.

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Ecogrficamente se dibuja como una imagen de bordes netos, con numerosos ecos
regulares en su interior y refuerzo de la pared posterior. Muchas veces de forma ovoide,
con dimetro mayor paralelo a la superficie cutnea, signo de elasticidad del ndulo
benigno bajo la presin del transductor (a diferencia del carcinoma, que no se modifica
bajo la presin del transductor).

Diagnstico y diagnstico diferencial


El diagnstico no ofrece dificultades en las mujeres jvenes portadoras de un tumor
de las caractersticas expuestas tanto clnicas como mamogrficas o ecogrficas.
Se puede confundir al FA con un bloque de adenosis. Es de advertir una vez ms la
movilidad del FA dentro de la glndula; las displasias son mviles, pero con la glndula
de la cual forman parte. La irregularidad glandular, la frecuente bilateralidad, la

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localizacin predominantemente supero externa, los fenmenos dolorosos y su


vinculacin con los perodos menstruales abogan a favor de la adenosis.
Con el tumor phyllodes, cuando pequeo, slo los distingue la anatoma patolgica.
Tambin por la histologa habr que diferenciar del phyllodes al FA gigante juvenil.
Los antecedentes (de displasia cclica), la edad (generalmente despus de los 40
aos), la irregularidad e induracin glandular vecina, son ms de quiste que de FA; el
quiste cuando es grande puede ser fluctuante. La mamografa no puede diferenciarlos
entre s; la ecografa y/o la puncin definen aqu el diagnstico.
Si aparece despus de 40 aos, siempre existe la duda de estar frente a un carcinoma
de tipo medular o mucoso, con los que puede confundirse.
En las enfermas aosas, al presentarse calcificado, la palpacin puede confundirlo con
un carcinoma por su extrema dureza, pero la mamografa es terminante al mostrar las
macrocalcificaciones.
Fibroadenoma y cncer
La transformacin maligna es posible pero muy rara (1 en 1000 FA segn Azzopardi).
Teniendo el FA estructura mixta epitelial y conjuntiva puede ser asiento tanto de
carcinomas como de sarcomas (el mayor nmero de casos observados fueron
carcinomas), pero lo que es ms probable es que el carcinoma invada al FA.
Tratamiento
Nuestra conducta clsicamente ha sido la reseccin quirrgica de los fibroadenomas
con margen del tejido sano adyacente, y no su enucleacin (por si se tratara de un
phyllodes), con lo cual curan.

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Estrategia diagnstica y criterio teraputico actual


Para las mujeres hasta los 25 aos: seguimiento por ecografa. Entre los 25-35 aos:
mamografa y ecografa, pudiendo abstenerse de la ciruga si el ndulo se mantiene
pequeo y estable, pero en estos casos, respaldados por una puncin histolgica o
citolgica. Si creciera o quedaran dudas, especialmente en mujeres mayores de 30 aos

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(y ms an si tuviera antecedentes familiares de cncer de mama), se indicar la


extirpacin quirrgica. Tambin se extirpar si la paciente lo solicita.
Tumor phyllodes
Aunque raro, el tumor phyllodes (T Ph) tiene caractersticas que le son muy propias,
como que siendo esencialmente benigno tiene la probada posibilidad de transformacin
maligna; y como que an tratndose de una patologa benigna, a veces tendremos la
necesidad de indicar una mastectoma.
Frecuencia
El T Ph representa el 0,5 a 1% de todos los tumores mamarios, y el 1 a 2% de los
tumores mamarios fibroepiteliales. Hay un phyllodes por cada 23 fibroadenomas
(4,4%).
Posee abundante sinonimia, ms de 60 nombres (encontramos 62); fibroadenoma
intracanalicular gigante; fibroadenoma intracanalicular celular (OMS). En la actualidad
se tiende a prescindir del calificativo cystosarcoma que sugiere malignidad y llamarlo
tumor Phyllodes (como tambin lo acepta la OMS). Se trata de un tumor fibroepitelial
generalmente benigno, pero que puede transformarse en sarcoma y que predomina en
la cuarentena o quinta dcada de la vida. El promedio de edad en nuestra serie fue de
41,2 aos.
Sntomas
Cuando pequeo, clnicamente es parecido al fibroadenoma, que al principio crece
lentamente y que, en determinado momento adquiere crecimiento rpido; este ritmo de
crecimiento lo encontramos en el 44% de nuestras observaciones. Pack y Lee le dieron
el calificativo de gigante, pero todo gigante comienza por ser pequeo.
A la palpacin presenta lobulaciones y suele mostrar alternancia de zonas duras y
blandujas. En el phyllodes no hay retraccin cutnea ni del pezn; Norris y Taylor
relatan un 15% de observaciones con retraccin drmica, pero nosotros nunca la vimos.
Observamos la ulceracin de la piel en 4 sobre 53 casos (7,5%). La lcera en el phyllodes
es por compresin e isquemia, pero no por infiltracin como en el cncer.
En el phyllodes benigno no hay adenopata axilar, pero puede haberla (si bien es muy
raro) en los transformados en sarcoma y ya avanzados (metstasis ganglionar). Tambin

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puede haberla (adenitis inflamatoria) en los phyllodes ulcerados e infectados. Es


caracterstica del phyllodes la usual ausencia de adenopata axilar sospechosa an en los
tumores de gran tamao situacin infrecuente si se tratara de un cncer.

Mtodos auxiliares de diagnstico


Salvadori menciona que estos mtodos auxiliares de diagnstico adquieren
importancia secundaria con respecto a la clnica; en su serie de 81 casos, el examen
clnico permiti por s solo formular diagnstico de tumor phyllodes (luego confirmado
histolgicamente) en el 50% de los casos, mientras que la mamografa result
determinante como mtodo de diagnstico slo en el 32% de los casos.
La mamografa es til en los tumores phyllodes de mediano tamao; no as en los
pequeos porque da la misma imagen que el fibroadenoma, o en aquellos de gran
tamao porque no aclara nada. En los de mediano tamao (10-12 cm de dimetro) la

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imagen puede presentar escotaduras y lobulaciones; la densidad suele ser no


homognea y mostrar zonas menos densas (debidas a las reas cavitarias).

La ecografa es categrica para diferenciar entre ndulo slido (fibroadenoma,


phyllodes) y ndulo de contenido lquido (quiste). En el phyllodes puede demostrar una
masa slida con algunas zonas de contenido lquido en su interior.

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La puncin biopsia. A pesar de que algunos T Ph poseen una celularidad estromal


homognea, muchos de ellos son heterogneos, con algunos focos indistinguibles de
fibroadenoma. Esta variabilidad estructural puede provocar serias dificultades en la
fiabilidad del diagnstico por puncin, tanto con aguja fina como gruesa (Rosen). Otras
veces, la hiperplasia epitelial puede desviar la atencin y llevar al diagnstico errneo de
carcinoma o FA sin observar el elemento estromal. La puncin-aspiracin con aguja fina
no es til en el phyllodes pues no puede demostrar la distorsin invaginante ni la
hipercelularidad de la estroma, caractersticas.
La biopsia quirrgica da el diagnstico definitivo. La biopsia por congelacin es
factible para un patlogo entrenado (y a l hay que solicitarle muy especialmente que
estudie los mrgenes), pero para el que no lo est, puede confundir con carcinomas
indiferenciados.

El diagnstico diferencial hay que hacerlo en las muy jvenes con el fibroadenoma
gigante juvenil (slo la anatoma patolgica la diferencia), y con la hipertrofia virginal
(aqu es til la mamografa, que muestra slo glndula en la hipertrofia y tumor y
glndula en el phyllodes). En las jvenes, con el fibroadenoma: slo la biopsia puede dar
la certeza. En la edad media, con los quistes (utilidad de la ecografa y de la puncin) y
con algunos cnceres y el sarcoma (es necesaria aqu la anatoma patolgica). En las

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aosas, con el lipoma (claro a los rayos), algunos cnceres y el sarcoma; si bien el
phyllodes no es tumor de aosas, se necesita la anatoma patolgica para diferenciarlos.
El aspecto al corte muestra que la superficie procide, a la inversa del carcinoma que
configura una concavidad. Presenta lobulaciones y est bien limitado aunque no tiene
verdadera cpsula (el parnquima adyacente se encuentra comprimido y laminado). Se
ve alternancia de zonas induradas, lardceas, con zonas blandujas (mixoides). La
superficie es brillante por el exudado mixoide que la recubre; si se pasa un bistur de
canto, se notar que arrastra este material filante. Con frecuencia hay hendiduras, a
veces mltiples, que le confieren aspecto foliceo (de all phyllodes). Es raro encontrar
masas calcificadas, pero es comn en los de mediano tamao y grandes la presencia
de zonas cavitarias que contienen sangre vieja achocolatada o bien una masa
encefaloide unida por delicados pedculos a la pared cavitaria y que, a la presin de los
bordes, se rompen con facilidad permitiendo la eliminacin del contenido a la manera
de parto. No es comn encontrar todos estos aspectos en un tumor phyllodes, pero
siempre se hallar la suma de varios de ellos.
El diagnstico histopatolgico requiere como premisas (segn A. Mosto): 1)
crecimiento estroma-epitelio con imgenes de distorsin invaginante; 2) aumento
numrico zonal o difuso de las clulas del tejido conectivo (celularidad de la estroma). El
tumor phyllodes puede aparecer como tal, o bien derivar de un fibroadenoma
intracanalicular y no es raro encontrar en el estudio del phyllodes reas de
fibroadenoma tpico; 3) clulas de la estroma con grado variable de atipia
(inconstante).
En la malignizacin del tumor phyllodes interviene nicamente el tejido conectivo y
es sobre la base de las figuras histolgicas de sus clulas en desarrollo que se hace, en
primer

lugar,

el

diagnstico

de

phyllodes,

separndolo

del

fibroadenoma

intracanalicular comn, y luego, permitirn presumir su grado de agresividad.


Norris y Taylor publican en 1967 (Cancer, 1967, 20: 2090-2099) una serie de 98
tumores phyllodes en los que analizan sus caractersticas histolgicas, en las cuales se
basarn para confeccionar su clasificacin de phyllodes en 4 grados de creciente
agresividad.

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GRADO I

GRADO IV

menor de 4 cm

mayor o igual a 4 cm

por empuje

infiltrantes

N de mitosis

menos de 3/10 campos de


gran aumento

3 o ms/10 campos de gran


aumento

Atipia celular

++o+++

Tamao del tumor


Mrgenes de crecimiento

*Ninguna caracterstica por s sola es capaz de definir entre benigno y maligno.


*El Grado I es prcticamente un fibroadenoma celular.
*El Grado IV para algunos es prcticamente un sarcoma.

Criterios de malignidad
A) Criterio histolgico: es infiel. Pietruzca y Barnes dicen que los intentos de clasificar
estas lesiones se ven frustrados por el hecho que slo un pequeo porcentaje de
cystosarcomas phyllodes histolgicamente malignos, se comportan clnicamente como
tales. A menudo las reas malignas son focales y pueden ser pasadas por alto si no se
hacen mltiples cortes.
Hemos observado phyllodes que presentan imgenes histolgicas alarmantes de
malignidad, sin que evolutivamente lo sean, como lo demuestra su curacin luego de la
reseccin; y otros, de grado 1 de Norris y Taylor que ms adelante evolucionaron a
sarcoma.
Rosen los clasifica en cistosarcoma benigno; cistosarcoma de bajo grado de
malignidad (borderline) y de alto grado de malignidad.
Para Lester y Stout el 23% de los tumores phyllodes presentaba caractersticas de
malignidad, 23% limtrofe entre lo benigno y maligno, y 54% decididamente benignos.
B) Criterio evolutivo: la simple recidiva, aunque sea iterativa, mientras no demuestre
en el ltimo examen histolgico transformacin maligna en sarcoma, no es vlido para
calificar al phyllodes como maligno, pero s como agresivo. La variedad de sarcoma
es, en este orden: mixosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma u otra (Azzopardi). Para
Mosto, cuando el phyllodes se transforma en sarcoma, lo hace como lipomixosarcoma,

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que raramente da metstasis, estableciendo as una diferencia entre el sarcoma


originado en un tumor phyllodes y el resto de los sarcomas.
C) Criterio de la metstasis: para Haagensen es el ms seguro. Phyllodes que da
metstasis es categricamente maligno. La metstasis ms frecuente es la pulmonar,
luego la sea (y luego corazn). El patrn metastsico ms frecuente es el
fibrosarcomatoso. Con este criterio se tiene aproximadamente 2 a 6% de malignidad.
Nosotros seguimos los dos ltimos criterios: la transformacin en sarcoma y la
produccin de metstasis, y tenemos 10,25% de malignos.
Tratamiento y evolucin
Hasta hace unos aos no haba uniformidad de criterio en cuanto a la magnitud de la
extirpacin. Los haba excesivamente conservadores y otros excesivamente radicales.
Actualmente, dentro de lo posible se tiende a ser conservador (salvo que sea maligno).
El objetivo fundamental del tratamiento es la exresis completa para prevenir la
recidiva local. Los factores que predisponen la recidiva local son: reseccin incompleta,
bordes de crecimiento invasivo y ndulos tumorales secundarios perifricos al tumor
principal. El tamao del tumor primario es un factor de importancia en el xito de la
reseccin local, dado que cuando el tumor es pequeo, es ms factible obtener un
margen de seguridad ms generoso.
La recidiva local es peligrosa, dado la tendencia de muchos T. Ph. de desarrollar un
mayor grado nuclear en las lesiones recurrentes, con respecto a los correspondientes
tumores primarios, adems del riesgo de la invasin de la pared torcica.
La recidiva local no es un evento necesario como paso previo al desarrollo de
metstasis en los T. Ph. malignos. Sin embargo, los raros casos de T. Ph. benignos o
borderline que desarrollaron metstasis, casi siempre tuvieron una recurrencia local con
un grado mayor de malignidad, previo a la aparicin de metstasis a distancia.
Nosotros nos manejamos con tres operaciones: la reseccin con amplio margen de
seguridad (1 a 2 cm). No se debe hacer "enucleacin" pues es proclive a la recidiva. La
adenomastectoma subcutnea seguida o no de plstica. Finalmente la mastectoma
simple. Las mastectomas radicales no tienen sentido en el tumor phyllodes benigno, y si
fuera maligno, que ya ha dado metstasis por va hemtica, sera irracional e intil.

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La edad, el tamao del tumor, la evolucin y la histopatologa rigen la eleccin de las


operaciones.
En las jvenes y de edad media, se elegirn las operaciones de menor envergadura,
para evitar deformacin (reseccin o adenomastectoma con plstica); en las mayores
puede ser oportuno recurrir a la mastectoma simple.
Respecto del tamao: en los tumores phyllodes pequeos se har reseccin; en los
medianamente

grandes,

que

han

laminado

el

parnquima

reducindolo

considerablemente, conviene la adenomastectoma subcutnea con plstica; y en los


muy grandes y/o ulcerados se har de preferencia la mastectoma simple.
Las recidivas iterativas en mujer adulta son buena indicacin de mastectoma simple;
en las jvenes se podr intentar seguir siendo conservador. Salvadori menciona que en
su serie siempre se ha registrado una segunda recidiva luego de haber tratado la
primera con reseccin local, por lo que, ante la primera recidiva se considera de eleccin
la mastectoma total; esto no condice con nuestra experiencia ni con la de Haagensen.
Finalmente, si la biopsia confirma tumor phyllodes maligno se har mastectoma
simple.
Segn Rosen, la clasificacin en benigno, maligno o borderline refleja una estimacin
del probable curso clnico, determinado por la apariencia histolgica del tumor.

Probabilidad de
MTS (%)

Probabilidad de
recidiva local (%)

0%

Baja

Borderline

<5%

> 25%

Maligno

25 %

Alta

Benigno

Tumores papilares
En 1969 Mosto y Bernardello describieron los tumores papilares con un criterio
unicista, englobando en esa clasificacin al conocido papiloma intracanalicular junto a
las lesiones papilares neoplsicas no invasoras e invasoras. Nos ocuparemos aqu slo
de los tumores papilares tipo I y II (papiloma solitario y papilomas multicntricos) por
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corresponder a los benignos, aunque en el 7% para los primeros y en ms del 30% para
los segundos, aparece un carcinoma de mama en la evolucin de estas pacientes.
Frecuencia
Es un tumor relativamente frecuente que aparece en la quinta dcada de la vida. La
edad promedio en nuestras enfermas ha sido de 49 aos, con un rango entre 21 y 77
aos.
Clnica
El signo clnico ms frecuente es el derrame por el pezn, en ocasiones, el nico signo
que permite sospecharlos. El derrame es sanguinolento o serosanguinolento (pocas
veces seroso), y sale por un poro a la presin de determinado sector areolar o
paraareolar. Es de tipo C1 (glbulos rojos y colgajos papilares tpicos).
En ocasiones puede palparse un tumor oblongo retroareolar que no es otra cosa que
el conducto dilatado, ocupado por contenido hemorrgico. Cuando se presenta como
tumor, est ubicado en las cercanas de la arola, es duro, de superficie lisa, bordes netos
y relativa movilidad. La presin del tumor puede dar salida al derrame.
Estudio por imgenes
Cuando el tumor adquiere cierto tamao, la mamografa lo muestra como una
opacidad de bordes netos y densidad homognea.

897

La ecografa es generalmente negativa, pero a veces puede demostrar una dilatacin


qustica ductal retroareolar, con ecos irregulares en su interior, que corresponden a la
formacin papilar y al estancamiento hemorrgico, o bien, directamente la
protuberancia papilar.

898

La galactografa puede mostrar el stop producido por el papiloma dentro del


conducto. Es un mtodo casi en desuso.
La citologa del derrame es de orientacin. En general demuestra presencia de
abundantes glbulos rojos (lo que conmina a la biopsia), y, a veces, clulas ductales
tpicas, en colgajos o aisladas.
La biopsia da el diagnstico de certeza. Siempre, en caso de derrame por pezn sin
ndulo, la biopsia debe ser diferida, pues con la congelacin se puede perder el material,
que es muy pequeo y friable.
Diagnstico
Es sencillo cuando el tumor es paraareolar y su presin da salida a derrame
sanguinolento por el pezn. No obstante, algunos carcinomas pueden comportarse de la
misma manera y slo la biopsia lo confirmar.
Patologa

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Desde el punto de vista macroscpico, estos tumores forman pequeas lesiones


pediculadas en la luz de los ductos principales, en una extensin de 8 a 10 mm, con 2 3
mm de espesor, de color pardo claro y superficie lisa y brillante, adheridos pobremente
a la pared del conducto, de la cual se desprenden fcilmente.
Los de mayor tamao forman un tumor esfrico, bien encapsulado, de entre 10 y 30
mm de dimetro, con un contenido rojo vinoso friable en su interior.
Al microscopio se observan crecimientos papilares nicos o mltiples, que sobre un
dbil eje conjuntivo-vascular muestran clulas epiteliales sin caracteres atpicos. Cuando
el tumor adquiere mayor tamao, las clulas de la pared del conducto son reemplazadas
por las del crecimiento papilar.
Tratamiento
Siempre es quirrgico: reseccin-biopsia del sector mamario enfermo donde est
localizada la fuente del derrame (pues el tumor puede ser microscpico), o la reseccin
amplia del tumor qustico. En paciente joven: reseccin limitada al conducto o zona
comprometida. En paciente mayor (que ya no amamantar), es preferible la reseccin de
todos los grandes conductos galactforos (operacin de Adair o Urban).
Cuando se confirma multicentricidad, pueden necesitarse resecciones ms amplias,
de todos los conductos terminales de la mama.
Las complicaciones de la ciruga retroareolar son el esfacelo y/o necrosis de pezn
y/o arola, la depresin o retraccin cicatrizal de la arola, y la infeccin, que tambin
puede llevar al esfacelo.
Su evolucin ya ha sido expresada.

900

901

Adenoma del pezn


Tambin enfermedad muy poco comn, el adenoma del pezn se pone de manifiesto
entre los 40 y 50 aos como un pequeo ndulo no mayor de 1 cm en el cuerpo del
pezn o inmediatamente por debajo de la arola. El ndulo ubicado en el pezn puede
no deformarlo, mostrarlo como aumentado de espesor o bien ulcerar la piel por
contacto, lo que obliga al diagnstico diferencial con el cncer de Paget. Al microscopio
se observa una gran actividad proliferativa epitelial endoluminal, que va desde la
hiperplasia moderada hasta la de tipo papilar, o la obliteracin total de los ductos por el
crecimiento slido. Cura completamente con su sola reseccin.

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Bibliografa
1 Barrio, A. V.; Clark, B. D.; Goldberg, J. I. et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of
293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007; 14 (10): 2961-70.
2 Barth, R. J. Jr.; Wells, W. A.; Mitchell, S. E.; Cole, B. F. A prospective, multi-institutional study of
adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol. 2009; 16
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3 Bernardello, E. T. L.; Uriburu, J. L. Patologa benigna de la glndula mamaria en el libro Ciruga de
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4 Bernik, S. F.; Troob, S.; Ying, B. L. et al. Papillary lesions of the breast diagnosed by core needle
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6 Dupont, W. D.; Page, D. L.; Parl, F. F.; Vnencak-Jones, C. L.; Plummer Jr., W. D.; Rados, M. S.; Schuyler,
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8 Norris, H.; Taylor, H. Relationship of histologic features to behavior of cystosarcoma phyllodes:
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9 Park, Y. M.; Kim, E. K.; Lee, J. H. et al. Palpable breast masses with probably benign morphology at
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10 Rosen, P. P. Fibroepithelial Neoplasms. En: Rosen, P. P. Rosens Breast Pathology. Lippincott-Raven
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16 Uriburu, J. V.; Uriburu, J. L. Tumores benignos de partes blandas en la mama. En: Uriburu, J. V. y
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Editores. Buenos Aires, 1996. pp. 893-904.

903

17 Uriburu, J. V.; Bernardello, E. T.; Hortobagyi, G.; Mosto, A.; Mc Lean, L.; Uriburu, J. L. Tumor
Phyllodes de la mama. En: Uriburu, J. V. y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades
Mamarias Benignas. 3 ed. Lpez Libreros Editores. Buenos Aires, 1996. pp. 845-892.

904

TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA


Dr. L. Barbera

Introduccin
El cncer de mama es una enfermedad gentica que se expresa en una variedad de
tumores invasores. La clasificacin actual revela 18 variantes histolgicas[11][15], de
las cuales una sola de ellas, denominada carcinoma ductal invasor no especfico (NOS)
representa el 75% de los casos. De las 17 variantes restantes denominadas especfico
el carcinoma lobulillar invasor ocupa el 10%.

Tabla 1

A pesar de esta compleja clasificacin, tumores que se encuentran dentro del mismo
subgrupo, varan ampliamente en su evolucin. Esta razn hace que se lo defina como
una enfermedad heterognea con distintos comportamientos biolgicos, dndonos las

905

posibilidades de plantear conceptos generales que puedan adaptar a todos ellos


respecto a su desarrollo, diagnstico y tratamiento.
El inicio de los cambios genticos que se producen en la clula no necesariamente la
llevar a transformarse en una clula neoplsica. Los cambios son secuenciales y
generalmente producen hiperplasias las cuales son reconocidas histolgicamente como
alteraciones graduales llegando a las hiperplasias atpicas que aun considerada una
enfermedad benigna su presencia se interpreta como pro neoplsica.
Cuando estos cambios genticos secuenciales continan y la clula no es capaz de
corregirlos llega a la etapa de clula neoplsica ya con cambios irreversibles en su ADN.
Aun as puede haber factores fundamentalmente inmunolgicos que la lleven a la
apoptosis.
Si esto no ocurre se crea un microclima que permite que las mismas se desarrollen.
Hay una situacin especial que se presenta en un 5 a 10% de pacientes con cncer de
mama, donde el inicio en la alteracin gentica no parte de un gen primitivamente
normal si no que la alteracin se hereda y est presente de entrada en todas las clulas
del organismo y sus portadores tendrn altas chances de desarrollar un cncer (ver
cncer de mama hereditario).
Para que esta secuencia se produzca se necesita de factores endgenos y exgenos
que la epidemiologia intenta explicar.
Establecido el cncer y creciendo por expansin dentro de los ductos y/o lobulillos,
los van rellenando y ocupando su luz. Esta etapa de la carcinognesis la realizan sin
tener la capacidad de invadir la membrana basal constituyendo diferentes clones,
denominndose carcinomas in situ o no invasores[8]. La indemnidad de la membrana
basal impide el contacto de las clulas neoplsicas con los vasos linfticos y sanguneos
de la mama y la imposibilidad de diseminacin.

906

Figura 1: Carcinoma in situ

Actualmente, en centros especializados son el 20% de los carcinomas diagnosticados.


En su crecimiento intraluminal se produce necrosis que puede expresarse en la
mamografa como microcalcificaciones siendo solo estas las que aportan sospecha de la
enfermedad (ver fig. 1).
Pocas veces se reconoce una asimetra mamogrfica, producto de su extensin que
incluso puede llegar a palparse como aumento de la estructura glandular y otras
sospecharse por derrame por pezn.
El diagnstico se realiza por puncin histolgica con aguja gruesa o mediante una
biopsia quirrgica previa marcacin imagenolgica, estando contraindicada la biopsia
por congelacin. Los carcinomas in situ constituyen un captulo aparte en la
mastologa existiendo tratados dedicados especficamente al tema.
Continuando con los conceptos biolgicos se sabe que el producto de nuevas
alteraciones moleculares genera un medio apto para que adems de crecer por
expansin lo hagan invadiendo la membrana basal denominndose tumores invasores.
(fig. 2). A veces estas secuencias son tan rpidas que tanto la expansin como la invasin
son simultneas, reconocindose inicialmente como lesiones no palpables clnicamente
por ser ndulos milimtricos detectados en la mamografa y/o en la ecografa.

907

Cuando esta invasin es mnima (<1 mm.) se los denomina carcinomas


microinvasores. Muchas veces en el recorrido de un preparado histolgico se aprecian
varios sectores con esta caracterstica sin que pierdan la denominacin de micro
invasor, si ninguno de ellos supera el milmetro, manteniendo el excelente pronstico ya
que su comportamiento es ms parecidos a los in situ.

Figura 2: Carcinoma invasor

A medida que la invasin avanza los clones celulares competirn entre s en el


dominio territorial.
La historia natural los llevar a la posibilidad de generar metstasis y de continuar
creciendo localmente pudiendo infiltrar la pared torcica en profundidad o la piel en
superficie.
Un breve concepto sobre la anatomofisiologa del drenaje linftico de la mama nos
introducir en la biologa de las metstasis ganglionares en sus dos regiones de drenaje:
axilar (mucho ms frecuente) y mamaria interna.
La mama presenta una importante red vascular linftica. Sus capilares ms primitivos
estn constituidos por una sola capa de clulas endoteliales que se fijan al intersticio por
filamentos. Cuando la presin intersticial aumenta los filamentos se tensan y se
producen pequeas fenestraciones en los capilares linfticos. As ingresan en los mismos
partculas que no superen la amplitud de la fenestracin: virus, bacterias, antgenos, etc.
908

El sentido es unidireccional, los capilares van presentando ms capas celulares y


vlvulas en su interior que no permiten la circulacin retrograda.
En este intercambio tambin pueden ingresar clulas tumorales unindose a otras
molculas, desprendindose del tumor por quimiotaxis o cuando el tumor invade la
pared linftica[2].
La prxima estacin en esta circulacin son los ganglios regionales.
Con las clulas tumorales presentes en el ganglio puede ocurrir que sean destruidas o
que pasen a la circulacin sangunea donde los linfocitos activados intentarn destruirla.
Por lo tanto encontrar clulas aisladas no es indicador de metstasis. Si las
caractersticas de uno de los clones encuentran en el ganglio un ambiente favorable
comienza a adherirse a las estructuras, estimulan molculas antiapoptticas y crean una
intricada relacin entre ellas; comienzan a proliferar y son capaces de suprimir la
respuesta inmune. Cuando la metstasis ganglionar no supera los 2 mm, se denomina
micrometstasis. Luego pueden seguir desarrollndose e invadir todo el ganglio hasta
hacerse extracapsulares y extenderse a ganglios vecinos.
Las clulas tumorales aisladas, las micrometstasis y las metstasis tienen
implicancia pronostica y por tal motivo ahora ingresan al TNM (ver estadificacin).
Hay una relacin directa entre el tamao del tumor primario y la enfermedad
ganglionar. Existen dos teoras sobre la evolucin de las metstasis. Varios
investigadores sostienen que las clulas metastsicas del ganglio pueden luego
desarrollarse en cualquier otro rgano. Si esta teora es vlida, la erradicacin de los
ganglios enfermos con el vaciamiento axilar y la radioterapia permiten establecer un
pronstico, pero adems tienen valor teraputico ya que elimina la posibilidad de que
las clulas que metastizaron los ganglios puedan ir a otros rganos[9].
Hay otras investigaciones que demuestran que el tumor posee diferentes clones con
selectividad especfica para un rgano determinado y as pueden pasar por el ganglio y
anidar en otro rgano. Esta identidad fenotpica explicara por qu hay pacientes con
enfermedad metastsica a distancia y ganglios negativos o a la inversa, pacientes que
tuvieron ganglios positivos en los que se esperaba un mal pronstico y no presentaron
metstasis a distancia. Si el modelo de clulas con caractersticas de selectividad para
rganos es real, el vaciamiento axilar es poco probable que altere la posibilidad de

909

metstasis a distancia y aumente la sobrevida de las pacientes[2]. Mientras tanto, ante la


presencia de metstasis axilares est indicada la completa erradicacin de la regin
ganglionar.
El fin buscado en esta introduccin es provocar la inquietud de estar atentos, dado
que en el manejo del cncer de mama se postularon paradigmas que luego fueron
reemplazados en los ltimos 40 aos.

Epidemiologa
Como en casi todos los pases desarrollados, el cncer de mama es la neoplasia ms
frecuente en la mujer y la primera causa de muerte por cncer en la poblacin femenina.
En los ltimos aos se ha observado un incremento de la incidencia, que se ha
acompaado, al contrario de lo que se esperara, de una disminucin de la mortalidad,
debido a los notables progresos en la calidad diagnstica y teraputica. La probabilidad
de que una mujer adquiera un cncer de mama al cumplir los 85 aos de edad se
aproxima a un 13%, esto es, una de cada 8 mujeres desarrollar un cncer de mama al
llegar a esa edad. Esto supone una importante prdida de vidas, muchas de ellas en
edades relativamente jvenes, con un considerable costo sanitario, econmico y
social[1].

910

Factores de riesgo
Llamamos factor de riesgo a una caracterstica o circunstancia detectable en un
individuo o en un grupo, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar
un dao a la salud.
Los principales factores de riesgo para cncer de mama son los siguientes:
- edad y sexo: el 77% de todos los casos ocurren en mujeres mayores de 50 aos.
En el hombre, representa menos del 1% de los casos. El 10% de las mujeres
con antecedente de cncer de mama presentarn un segundo tumor.
- antecedentes familiares: despus de la edad es quiz, el factor de mayor
relevancia.
- estrgenos endgenos: la menarca precoz, la menopausia tarda y la
nuliparidad, se asocian a un aumento del riesgo debido a una exposicin ms
prolongada a los estrgenos endgenos. En contrapartida, la lactancia tiene un
efecto protector que estara relacionado con una disminucin del nmero de
ciclos

ovulatorios

durante

la

vida

reproductiva.

En

la

obesidad

posmenopusica las clulas adiposas producen estrona y estradiol, y las


mujeres obesas posmenopusicas muestran niveles elevados de estas
hormonas en sangre y la exposicin prolongada a ellas elevara el riesgo de
cncer de mama.
- estrgenos exgenos: la terapia hormonal de reemplazo (THR): se ha
demostrado un ligero aumento del riesgo de desarrollar cncer de mama en
las mujeres que utilizan THR por ms de 5 aos, y este riesgo es mayor para la
terapia combinada (estrgenos + progesterona) que el que ejercen los
estrgenos solos. La incidencia acumulada de CM en mujeres de entre 50 y 70
aos que nunca utilizaron THR es de 45 casos por 1000 mujeres; la THR por 5
aos elevara el riesgo de CM a 2 casos adicionales por cada 1000 mujeres. Un
estudio sobre anticonceptivos orales (Care Study) demostr que no exista
ningn tipo de riesgo con su uso.
A pesar del inters de los distintos estudios epidemiolgicos en identificar factores
etiolgicos que pueden ser tiles en los programas de prevencin primaria, el 70 a 80%
de todos los cnceres de mama aparecen en mujeres sin factores de riesgo identificables.

911

Cncer de mama espordico, familiar y hereditario


Se considera CM espordico a aquellos casos en los que no hay antecedentes
familiares en dos generaciones, incluidos hermanos, hijos, padres, tos y abuelos, tanto
maternos como paternos. Estas familias se consideran de riesgo bajo. Representan
aproximadamente el 80% de los casos de CM[4].
En el CM familiar, la paciente presenta antecedentes familiares positivos, que incluye
uno o ms familiares de 1er o 2do grado con CM, pero no corresponden a la definicin
de CM hereditario. Estas familias se consideran de riesgo moderado. Constituyen el 1015% de los casos de CM.
Del 5 al 10% de todos los CM son hereditarios y estn asociados a mutaciones en
genes que muestran una herencia autosmica dominante y una elevada penetrancia.
Estos genes son el BRCA1 y BRCA2, considerados genes mayores de susceptibilidad para
cncer de mama/ovario hereditario. Estas alteraciones genticas estn expresadas en
todas las clulas, desde el nacimiento y pueden reconocerse mediante un estudio
sanguneo.
Los BRCA son genes supresores de tumores que intervienen en la reparacin del ADN,
y cuando sufren una mutacin, disminuye o se pierde su funcin, provocando una
acumulacin progresiva de errores en el ADN, que al no ser reparados correctamente,
predisponen a la transformacin neoplsica de las clulas involucradas. Las alteraciones
en estos genes no slo confieren predisposicin para la aparicin de CM, sino tambin
cncer de ovario y en menor medida otros cnceres, como cncer de mama en hombres,
pncreas, prstata, melanoma, etc.
El hecho de poseer una mutacin en uno de los genes BRCA no significa que esa
persona va a desarrollar el cncer de mama y/u ovario sino que posee un alto riesgo,
hasta un 80% a lo largo de toda su vida.
Vigilancia de alto riesgo: implica prevencin secundaria del cncer; es decir,
establecer una estrategia que nos permita detectarlo en forma precoz, mediante
mamografas, ecografas y resonancia magntica nuclear para tener la posibilidad de
realizar tratamientos curativos. Se comienza a partir de los 25-35 aos.
Estrategias de reduccin de riesgo: tienen como principal objetivo la prevencin
primaria del cncer, es decir, evitar su aparicin y por lo tanto, disminuir el riesgo del

912

individuo. Esto se logra mediante la extirpacin quirrgica del rgano en riesgo, ya sea
con mastectoma u oforectoma profilctica. Tambin existe evidencia sobre estrategias
de quimioprevencin, como opciones disponibles para estos pacientes[3].
La mastectoma bilateral de reduccin de riesgo con reconstruccin inmediata es
capaz de reducir en un 90-95% el riesgo de cncer de mama. Dada la agresividad del
tratamiento preventivo, es aconsejable una exhaustiva valoracin psicolgica y en caso
de decidirse por la misma, se realizara entre los 35 y 40 aos, y si es posible posterior a
la gestacin y lactancia.
En cuanto a la quimioprevencin, el efecto del tamoxifeno en portadoras de
mutaciones de BRCA2 parece ser similar al efecto en cnceres de mama espordicos. No
ocurre lo mismo en portadoras de mutaciones en BRCA1, ya que la mayora de estos
tumores son receptores hormonales negativos.

Estadificacin
Basndonos en los conceptos anteriores, podemos sintetizar la estatificacin. Es
decir, agrupar a las pacientes de acuerdo a la extensin de la enfermedad, intentando
establecer un pronstico y ayudar a decidir el tratamiento.
El sistema utilizado debe ser reproducible para que permita comparar los resultados
entre las instituciones y flexible para permitir incorporar nuevos datos.
Estas caractersticas las presenta la clasificacin de la Unin Internacional contra el
Cncer a travs de su TNM:
T: extensin del tumor primario
N: estado de los ganglios regionales
M: presencia o no de metstasis
Cada uno de estos tres tems se acompaa de nmeros y algunos de ellos de letras
minsculas a fin de agregar informacin que ha demostrado ser de valor prctico.
A pesar de esto, carece de datos biolgicos que hoy se pueden obtener y constituyen
una clasificacin que como veremos, acompaa al TNM.

913

Cuando la enfermedad se presenta como multicntrica se utiliza la extensin del


tumor mayor para categorizar al T.
Cuando los tumores bilaterales son sincrnicos, se clasifican independientemente.
El TNM pude valerse de distintas herramientas, las clnicas, las imagenolgicas y las
anatomopatolgicas.
Respecto al tumor (T), se ayuda con el examen fsico, la mamografa, la ecografa y en
casos excepcionales la Resonancia Magntica (RNM) (ver tabla 2).
Los ganglios regionales (N) se categorizan con la clnica y puede ayudar la
interpretacin ecogrfica y la TAC para la mamaria interna, no debiendo ser este un
estudio de rutina (ver tabla 3).
Cuando se trata de un CM temprano, el M se clasifica solo con la clnica. En estadios
ms avanzado, se indican las imgenes: ecografa abdominal, tomografa axial
computada y centellograma seo.
Estos datos son ms precisos cuando se corroboran con la histopatologa, incluso
gracias a sta se amplan y en todos los casos la letra p preside a cada uno del TNM.

914

Cncer de mama: clasificacin TNM


Tabla 2
Categorizacin del T
Tipo

Descripcin

Tx

No se puede reconocer sus caractersticas primarias.

Tis

Carcinoma in situ

T0

No se puede establecer su tamao (lesin no palpable, derrame, Paget in


situ).

T1

1 a 20 mm

T2

21 a 50 mm

T3

>50 mm

T4

De acuerdo al compromiso local

Tabla 3
Categorizacin del N
Tipo

Descripcin

Nx

No se puede reconocer sus caractersticas primarias

N0

Ganglios no palpables o no sospechosos

N1

Ganglios palpables y sospechosos

N2

Ganglios adheridos entre s y/o a planos posteriores.

N3

Compromiso de la mamaria interna


Ganglios infra y/o supraclavicular

Vnculo a TNM completo. Unin Internacional Contra el Cncer: Clasificacin 2009.

915

Clasificacin biolgica
En la actualidad se intenta clasificar los tumores a travs de su perfil gentico
permitiendo individualizar la agresividad de cada tumor, buscando terapias ms
selectivas de acuerdo a las alteraciones identificadas y con menor toxicidad.
Existe una clasificacin ya aprobada, que mediante una tcnica denominada
Microarray puede reconocer y comparar con modelos establecidos la expresin de
muchos genes y categorizarlos en subtipos de cncer[14]. En orden creciente de
agresividad se presentan en la tabla 4. Este mtodo es todava muy costoso y no est
desarrollado en nuestro pas. Como hemos visto, las alteraciones del ADN en el ncleo se
expresan tambin en sus productos en citoplasma. stos pueden leerse mediante
tcnicas microscpicas (hematoxilina y eosina e inmunohistoqumicas) y el significado
de los mismos est en intima relacin con las alteraciones genticas. Por lo tanto existe
una relacin con la clasificacin en subtipos de Microarray. Slo sealamos los que
tienen importancia para la prctica por su vnculo con la clasificacin.

Tabla 4

Tambin se puede extender cuando en algunos tumores se habla de la clasificacin


gentica sin que sta se haya realizado, ya que estos subtipos tienen expresin
equivalente con los estudios inmunohistoqumicos sealados. La siguiente tabla explica
la relacin entre ambos mtodos, por ejemplo, un grado nuclear 1, RH altamente
positivos, Her2 negativo, Ki67 bajo, clasifica a un tumor de buen pronstico como lo
hace la tcnica de Microarray cuando seala al tumor como luminal A.

916

Cuando hablemos de tratamiento sistmico, veremos cmo se relacionan estos datos


con las distintas teraputicas.

Tabla 5

Tratamiento
La ciruga es un medio esencial y eficaz para controlar el tumor mamario y los
ganglios axilares cuando estn afectados. Estos ltimos a principio del siglo pasado se
extirpaban mediante la mastectoma radical independientemente si contenan o no
metstasis y se pensaba que su negatividad era indicador de que la ciruga haba llegado
antes de que las clulas tumorales metastizaran a los mismos.
El concepto actual es que el estado de los ganglios es un indicador pronstico y que
slo tiene valor su extirpacin si se encuentran afectados. Es por esto que el manejo
quirrgico de la axila se tratar aparte y el enfoque del tumor primario lo basaremos de
acuerdo a las posibilidades de conservar o no la mama[5]. Bsicamente estas conductas
se llevan a cabo mediante la mastectoma que consiste en la extirpacin completa de la
glndula con parte de la piel que incluye el complejo arola-pezn y la ciruga
conservadora que consiste en la extirpacin del tumor con determinadas caractersticas
manteniendo el tejido mamario residual al que posteriormente se somete a un
tratamiento radiante con el objetivo de disminuir las posibilidades de recidiva en la
propia mama (fig. 3).

917

Figura 3

Radioterapia
Todas las pacientes con cncer de mama que fueron sometidas posteriormente a
tratamiento radiante experimentaron una tasa ms baja de recidiva local que aquellas
que no la recibieron. Por tal motivo la imposibilidad de realizarla descarta el
tratamiento conservador. Los mismos podemos resumirlos en:
- falta de centros especializados
- radioterapia previa en campos que hayan involucrado las mamas (ej.
Enfermedad de Hodgkin)
- embarazo
- enfermedades del colgeno (lupus y esclerodermia)

El tumor y sus caractersticas


Esta condicin est dada por la capacidad del cirujano en lograr la reseccin completa
del tumor con mrgenes sanos. El primer lmite que encontramos es la relacin entre el
tamao del tumor y el volumen de la mama. Por esta razn el tamao del tumor
generalmente es menor de 4 cm. Actualmente los tratamientos sistmicos previos a la
ciruga estn surgiendo como protocolos estndar, porque reducen el tamao tumoral
permitiendo mejorar la operabilidad, rescatando pacientes que iran a una mastectoma.

918

Maximizar las ventajas de estos tratamientos requiere un enfoque multidisciplinario con


interacciones coordinadas entre cirujano, patlogo y radilogo (fig. 4).

Caso 1: Evolucin clnica

Tratamiento sistmico
Reduccin tumoral:
quimioterapia u hormonoterapia
primaria

Caso 2: Evolucin radiolgica

Figura 4

Otra condicin relacionada con el tumor es descartar mediante imgenes la


multicentricidad, si est sospechada por grupos de microcalcificaciones alejadas del
tumor (fig. 5) o por ms de un tumor (fig. 6). La confirmacin histolgica de benignidad
debe llevarse a cabo antes de la ciruga conservadora, a travs de biopsias por puncin,
que deben ser guiadas con ecografa o mamografa si las lesiones no son palpables.
En caso de tratarse de carcinomas, nicamente podra llevarse a cabo una ciruga
conservadora, cuando ambas lesiones se encuentran en el mismo cuadrante y pueden
resecarse en block, con mrgenes libres (fig. 6 a). Si estn alejadas o se sospecha ms de
dos tumores, (fig. 6 b), la indicacin es la mastectoma.

919

Figura 5

Figura 6a

Figura 6b

La otra condicin que est muy ligada a las caractersticas del tumor es poder valorar
sus mrgenes: distancia microscpica ms cercana entre el tejido resecado que lo rodea
y el mismo tumor ya que es un requisito bsico que los mrgenes sean negativos. En la
prctica un criterio quirrgico aceptado es resecar 1 cm de margen macroscpicamente
sano y en la revisin histolgica no debe existir lesin en estos bordes. Para determinar
esta condicin el patlogo debe entintar la pieza resecada (con tinta china) antes de
cortarla (fig. 7).

Figura 7

920

La finalidad conceptual es extirpar, a simple vista, completamente el tumor. Este


requisito es porque la radioterapia esteriliza focos satlites a la lesin que no se
encuentren en los mrgenes de la reseccin ya que el ambiente hipxico de la cicatriz
puede permitir que las clulas neoplsicas resistan a la radioterapia; por tal motivo
cuando el estudio histopatolgico reconoce mrgenes comprometidos debe procederse
a ampliar quirrgicamente los mismos aunque dicho estudio llegue en forma diferida
varios das despus de la ciruga y si se sospecha que su afectacin puede ser amplia la
indicacin ser la mastectoma.
Hay dos dificultades dependientes de las caractersticas histolgicas del tumor que
atentan con la obtencin de mrgenes negativos, uno es el carcinoma lobulillar invasor,
por la falta de manifestacin mamogrfica y ecogrfica y el otro, es el componente
intraductal extensivo que a veces acompaan a los carcinomas invasores, en este caso la
sospecha surge con la presencia de microcalcificaciones mamogrficas que pueden
ubicarse dentro o por fuera de la imagen tumoral. Ambos proponen un desafo al
cirujano para no dejar enfermedad microscpica a fin de disminuir el error en la
valoracin histopatolgica (fig. 8 y 9).

Figura 8: Carcinoma lobulillar invasor:

Figura 9: Componente intraductal extensivo presente en

Dificultad para determinar sus mrgenes

tumores invasores expresado por microcalcificaciones

(mama izq.)

(CIE), dentro y fuera del tumor

Entonces, cuando se conoce (biopsia previa con aguja) o sospecha alguna de estas dos
caractersticas, el cirujano debe esforzarse para lograr mrgenes ms amplios. En los

921

casos de CIE, dado que se expresa por microcalcificaciones el protocolo de estudio de la


pieza operatoria, debe seguir una metodologa (fig. 10).

Figura 10:
A: Orientacin de pieza operatoria para no
perder sus mrgenes
B: Rx de la pieza para confirmar la
extirpacin de todas las microcalcificaciones
(comparacin con Mx previa)
C: Entintar la pieza si se cumpli con los
requisitos A y B
D: Corte seriado de la pieza y posterior Rx.
numerando los cortes y sealando cuales
tienen microcalcificaciones para su correcto
estudio histopatolgico

Hbito corporal y caractersticas morfolgicas de las mamas


Hasta aqu el objetivo buscado fue conservar la mama cumpliendo con todos los
criterios de radicalidad oncolgica. El otro objetivo a tener en cuenta es obtener un buen
resultado cosmtico. Una de las dificultades es la presencia de gigantomastia, (fig. 11 A y
B) mamas muy voluminosas que si bien puede hacer ms fcil cumplir con los criterios
de radicalidad, dificultan el tratamiento radiante haciendo muy difcil la homogeneidad
de la dosis de radioterapia. Por otro lado, si se realiza una reseccin muy amplia para
evitar la dificultad del tratamiento radiante, la asimetra resultante va en contra del
resultado cosmtico (fig. 11 C).
Gracias a los recursos que proporciona la ciruga plstica se pueden encontrar
soluciones a estos problemas mediante tcnicas que combinan la ciruga oncolgica y la
ciruga de reduccin mamaria, denominadas tcnicas oncoplsticas. (fig. 11 D).

922

Figura 11

La figura 12 muestra con algunos detalles la combinacin entre una reseccin


oncolgica amplia con tcnica de mamoplasta de reduccin.

Ubicacin del tumor

Colgajo irrigacin del pedculo


inferior

Reseccin amplia

Conservacin pedculo

Tumor izquierdo

incluyendo tumor de

inferior

ampliamente

mama izquierda

desepidermizado

resecado

conservando irrigacin
de areola-pezn

923

Paciente en condiciones de comenzar radioterapia sobre volumen mamario


izquierdo
Figura 12

A la inversa, en mamas muy pequeas la dificultad est en obtener un resultado


cosmtico aceptable luego de una reseccin (fig. 13 A y B). La utilizacin de colgajo
dermograso reemplaza la falta de tejido glandular (fig. 13 C y D).

Tumor en hora seis

Resultado cosmtico

Colgajo dermograso

Reemplazo de tejido

por falta de tejido

glandular por colgajo

glandular
Figura 13

Otro inconveniente que atenta contra el resultado cosmtico es la localizacin central


de los tumores, por ejemplo, en la enfermedad de Paget o cuando el tumor est cerca del
complejo arola-pezn retrayndolo (fig. 14), en ambos casos es necesaria su
extirpacin. Antes se pensaba que dejar una mama sin seguramente su razn de existir,
terminaba con el sentido de conservacin, sin embargo mantener la forma y el volumen
mediante distintas tcnicas oncoplsticas (fig. 15 A) demuestran que el resultado casi

924

siempre es mejor al de la mastectoma e incluso con su posterior reconstruccin (fig. 15


B).

Enfermedad de Paget de pezn

Retraccin de pezn por tumor


retroareolar

Figura 14

B
Figura 15

925

Tratamiento quirrgico de la axila


La evaluacin quirrgica de los ganglios linfticos axilares es un componente
fundamental del tratamiento del cncer de mama en prcticamente todos los casos,
independientemente del tipo de ciruga seleccionada como tratamiento del tumor
primario mamario. Solo en algunos casos de CDIS puede obviarse la ciruga sobre la
axila. De esta forma, se logra conocer a travs del estudio microscpico el estado de los
ganglios axilares, o sea la presencia o ausencia de metstasis ganglionares.
Esta informacin es parte de la estadificacin de toda paciente portadora de un
cncer de mama, constituyendo el factor pronstico ms poderoso para predecir su
evolucin, previene la morbilidad originada por la progresin local y es una informacin
necesaria para la decisin de los tratamientos adyuvantes post operatorios, como la
quimioterapia y la radioterapia.
Desde fines del siglo XIX y durante todo el siglo XX la operacin estndar sobre los
ganglios axilares fue el vaciamiento axilar total, niveles I, II y III o por lo menos I y II. Los
niveles ganglionares de la axila fueron descriptos por Berg, estando comprendidos entre
el musculo dorsal y el borde externo del pectoral menor (nivel I), por detrs del pectoral
menor (nivel II) y entre el borde interno del pectoral menor y el vrtice de la axila
constituido por el tendn del msculo subclavio (nivel III) (fig. 16).

Figura 16

926

El vaciamiento axilar es una ciruga de una importante morbilidad post operatoria


tanto inmediata como alejada, producindose frecuentemente colecciones liquidas
axilares que requieren punciones (seroma), infecciones, parestesias o la ms temida
complicacin, el edema del brazo (linfedema).
Entre los cnceres de mama tempranos (estadios I y II), solo el 30% de los casos
tienen metstasis ganglionares, o sea que el 70% de las pacientes con ganglios sanos
deban pasar por una intervencin quirrgica que poda considerarse excesiva para
lograr esta informacin.
En la dcada del 90 se desarroll una nueva tcnica quirrgica que revolucion el
tratamiento del cncer de mama, el mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela[12].
Esta tcnica se basa en un concepto bsico, que enuncia que las clulas tumorales se
diseminan desde el sitio primario hacia los ganglios linfticos axilares siguiendo canales
linfticos determinados y llegando a un primer ganglio (ganglio centinela) y luego esta
progresin contina a los otros ganglios. Si se puede identificar, extirpar y estudiar
microscpicamente ese ganglio centinela y el mismo se encuentra sano, puede deducirse
que el resto de los ganglios tambin lo estn y as lograr la misma precisin en la
estadificacin y todos los beneficios anteriormente mencionados del vaciamiento axilar,
a la vez que se evita la morbilidad del vaciamiento. Por el contrario, si ese primer ganglio
(ganglio centinela) est comprometido por metstasis, ah si se indica la necesidad del
vaciamiento axilar para resecar los otros posibles ganglios comprometidos.
El mapeo linftico e identificacin del ganglio centinela puede realizarse mediante la
inyeccin en la mama de colorantes, mediante la inyeccin de un radiofrmaco o con la
combinacin de ambos. El material inyectado reproduce el drenaje linftico, llegando al
primer ganglio (ganglio centinela), el cual se identifica visualmente a travs de la
coloracin que adopta si se utiliz la tcnica con colorantes o a travs de la seal
auditiva que produce el detector de radiaciones si se utiliz material radioactivo (fig.
17).

927

Figura 17

El compromiso metastsico de la axila[10] se categoriza en diferentes niveles, los


cuales son de valor pronstico y se tienen en cuenta para la indicacin de tratamientos
complementarios (quimioterapia y radioterapia). Los focos de hasta 0,2 mm se
denominan micrometstasis. Cuando son mayores a los 0,2 mm se habla de metstasis y
tambin tiene valor la cantidad de ganglios comprometidos, agrupndose en 1 a 3
ganglios, 4 a 9 ganglios y 10 o ms ganglios comprometidos por metstasis.

Tratamiento sistmico del cncer de mama


El cncer de mama fue inicialmente considerado como una enfermedad locorregional,
justificando la realizacin de tratamiento quirrgicos locales y regionales agresivos:
mastectoma radical (incluye los dos pectorales, mayor y menor, y los ganglios de la
regin axilar). Pese a esto las pacientes presentaban recidiva de la enfermedad, con alta
frecuencia en territorios alejados. Esto dio origen al concepto oncolgico de enfermedad
sistmica y la importancia de la enfermedad microscpica (micrometstasis) como
causa de la recidiva y muerte por cncer. Desde la dcada del 70, numerosos avances
fueron realizados con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos con la ciruga. El
agregado de radioterapia sobre el territorio mamario en pacientes mastectomizadas
mejor el control y aument la sobrevida de pacientes seleccionadas, siendo obligatoria

928

en pacientes candidatas a ciruga conservadora. Actualmente el objetivo es mejorar las


tcnicas de irradiacin y buscar subgrupos con menor beneficio que pudiesen evitar su
aplicacin y toxicidad.
El tratamiento sistmico[6] puede definirse como la aplicacin de frmacos con
propiedades citostticas sobre las clulas tumorales y amplia difusin corporal. Este
tratamiento puede realizarse en estadios avanzados (metastsicos) o en pacientes sin
evidencias clnicas tumorales por examen fsico, bioqumico y radiolgico, antes del
tratamiento oncolgico local radical (neoadyuvancia) o posterior al mismo
(adyuvancia). El objetivo de la neoadyuvancia es tratar la enfermedad micrometastsica
y prolongar la sobrevida de los pacientes[13].
Actualmente, se considera al cncer de mama como un conjunto de enfermedades con
un origen anatmico comn en la glndula mamaria pero con caractersticas genticas,
moleculares y clnicas diferentes que determinan evoluciones y pronsticos variables.
Distintos factores pronsticos y predictivos son utilizados en la prctica oncolgica para
definir el riesgo probable de recada/progresin y para seleccionar el tratamiento
adecuado. Estos son: tipo histolgico (ductal/lobulillar), estadio (TNM), presentacin
clnica (inflamatorio/no inflamatorio), estado menopusico, grado histolgico, presencia
y grado de receptores hormonales y Her-2-neu, invasin vasculolinftica. A estas
variables se suman caractersticas propias del paciente como estado fsico-funcional,
comorbilidades, antecedentes personales y familiares. Estudios en curso utilizan
informacin molecular y gentica para definir la agresividad y evolucin de un tumor
determinado y el tratamiento apropiado.
La interpretacin de estos factores permite definir la conducta oncolgica a seguir:
observacin, ciruga, radioterapia o tratamiento sistmico: frmacos quimioterpicos,
hormonoterapia, anticuerpos monoclonales y molculas inhibidoras de receptores de
factores de crecimiento.
La primera droga que tuvo un impacto significativo sobre el cncer de mama fue y
sigue siendo el tamoxifeno, un modulador de los receptores de estrgeno, que
farmacolgicamente acta como un agonista parcial dbil produciendo un efecto
antagnico global. Est aprobado para el tratamiento de pacientes metastsicos y en
adyuvancia

de

pacientes

que

expresan

receptores

hormonales

(estrgeno/progesterona) demostrando aumento en sobrevida y disminuyendo un 50%

929

el riesgo de recidiva tumoral. Posteriormente nuevos tratamientos hormonales como los


inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestane) mostraron mayor beneficio
comparado con tamoxifeno en pacientes postmenopusicas hormonosensibles tanto en
sobrevida libre de enfermedad como en sobrevida global. Otras drogas hormonales
utilizadas son los anlogos LH-RH (gosereline, triptorelina, leuprolide) que producen
una castracin farmacolgica reversible y los antagonistas de los receptores de
estrgeno como fulvestran aprobado en 2 y 3 lneas hormonales.
El tratamiento con drogas citostticas ha evolucionado con el descubrimiento de
drogas con mayor ndice teraputico, siendo las drogas ms efectivas para el cncer de
mama las antraciclinas (doxorubicina, epirrubicina), los taxanos (paclitaxel, docetaxel),
los alquilantes (ciclofosfamida), los antimetabolitos (capecitabine, 5.fluorouracilo,
gemcitabine), alcaloides de la vinca (vinorelbine), platinos y otros de nuevo diseo como
ixabepilona. Ests drogas suelen combinarse en el tratamiento de la patologa en forma
concurrente o secuencial segn el objetivo planificado (relacin riesgo/beneficio).
Indudablemente que el mayor avance en los ltimos 15 aos fue el diseo de terapias
dirigidas contra blancos moleculares[7], permitiendo el desarrollo de drogas con alta
efectividad y mnima toxicidad. El primer frmaco aprobado fue trastuzumab,
anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor del factor de crecimiento
epidrmico tipo 2 (Her2 neu), sobre expresado en el 25% de los cnceres de mama e
involucrado en funciones de crecimiento, divisin celular, migracin y metstasis;
permitiendo aumentar la sobrevida en pacientes metastsicos y disminuir notablemente
el riesgo de recidiva en este subtipo tumoral agresivo. Posteriormente se autoriz la
molcula lapatinib, inhibidora del dominio intracitoplasmtico tirosinquinasa de los
receptores de los factores de crecimiento tipo 1 y 2, permitiendo prolongar el perodo
libre de progresin en pacientes metastsicos en pacientes que sobre expresan Her2
neu. Se encuentra en estudio su aplicacin en adyuvancia.
Finalmente la tercer droga aprobada es el anticuerpo monoclonal bevacizumab,
dirigido contra el factor soluble de crecimiento del endotelio vascular, involucrado en la
neoangiognesis y en el crecimiento tumoral. Esta droga est aprobada en pacientes
metastsicos asociada a citostticos, prolongando la sobrevida libre de progresin.
El tratamiento del cncer de mama ha evolucionado notablemente en los ltimos 40
aos y el enfoque conceptual del cncer como una entidad circunscripta a un rgano se

930

encuentra en desuso. El descubrimiento de los genes y molculas involucradas en la


carcinognesis, en el crecimiento y metastatizacin tumoral permiten nuevas
clasificaciones pronsticas y mejor la seleccin de los tratamientos oncolgicos. stos a
su vez han evolucionado desde drogas con escasa especificidad y alta toxicidad hasta
molculas con elevada selectividad sobre blancos celulares definidos, aumentando su
eficacia y tolerancia.

931

Bibliografa
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932

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933

MAPEO LINFTICO Y BIOPSIA DEL GANGLIO


CENTINELA EN EL CNCER DE LA MAMA
Dr. M. Montesinos

Introduccin
La metstasis ganglionar constituye el factor pronstico independiente ms
importante en las pacientes con estadios clnicos iniciales (I y II) de cncer de mama.
Durante muchos aos, el procedimiento necesario para conocer el compromiso
ganglionar ha sido el vaciamiento axilar. Esto implicaba la extirpacin de la totalidad de
los ganglios de la axila.
Si bien en algunos centros sealan como suficiente la reseccin de los niveles I y II
(ganglios ubicados por fuera y por detrs del pectoral menor, respectivamente), la
extirpacin del nivel III (ganglios ubicados por dentro del pectoral menor o del vrtice
de la axila) no implica mayor demora de tiempo operatorio ni morbilidad y asegura una
estadificacin ms completa.
Adems de su utilidad en la estadificacin, el vaciamiento axilar permite mejorar el
control regional de la enfermedad cuando se extirpan ganglios con metstasis.
Adicionalmente, se ha considerado que podra mejorar la supervivencia alejada, ya
sea por la disminucin de la masa de tejido tumoral como por la influencia en la
indicacin de tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia) cuando se diagnostica
metstasis ganglionar. Sin embargo, en los ltimos aos el empleo rutinario del
vaciamiento axilar ha recibido algunos cuestionamientos.
Los programas de screening o deteccin precoz de cncer de mama con
mamografa, tambin llamados de prevencin secundaria, han permitido el diagnosticar
carcinomas de mama de tamao progresivamente menor.
934

Como existe una relacin directa entre el tamao tumoral y la probabilidad de


metstasis ganglionar, el porcentaje de pacientes con cncer de mama y ganglios
positivos es cada vez menor.
Adems, las indicaciones actuales de tratamiento sistmico se basan principalmente
en las caractersticas intrnsecas del tumor (tamao, receptores hormonales, expresin
de Her 2) y de la mujer (edad, estado menopusico), y no solo en el estado de los
ganglios, por lo que muchas pacientes con ganglios negativos reciben tratamiento
sistmico.
El vaciamiento axilar, por otra parte, no es una intervencin inocua. Adems de la
prolongacin del tiempo operatorio y de la necesidad del uso del drenaje axilar por
varios das, genera secuelas alejadas, como limitaciones en la movilidad, hipoestesia,
linfedema del miembro superior y erisipela.
Por tal motivo se propusieron diferentes opciones para reemplazar dicha tcnica:
diagnstico por imgenes (ecografa, resonancia magntica), combinacin de factores
pronsticos, etc., pero ninguno pudo demostrar valores similares al vaciamiento axilar
en el diagnstico de metstasis ganglionar.
Debido a la necesidad de conocer con la mayor exactitud posible si existe o no
metstasis de cncer de mama en los ganglios axilares y a la vez de disminuir la
morbilidad del vaciamiento axilar fue necesario buscar un procedimiento alternativo
que permitiera establecer el estado ganglionar y evitar la morbilidad de un vaciamiento
axilar en el nmero creciente de pacientes sin metstasis ganglionar.

Concepto de ganglio centinela


El primer reporte en la bibliografa cientfica sobre el trmino ganglio centinela
corresponde a un trabajo publicado por Gould en 1960 sobre carcinoma de partida. Sin
embargo, no tuvo posterior trascendencia.
En 1977, Cabanas, de Paraguay, present un trabajo sobre ganglio centinela en cncer
de pene. A pesar de su originalidad y de lo riguroso de su anlisis, no tuvo tampoco
influencia sobre la comunidad cientfica.

935

Recin en 1992, Morton public su primera serie de 223 pacientes con melanoma en
quienes investig el ganglio centinela mediante la inyeccin de isosulfn blue.
A partir de esa experiencia se difundi el mtodo y se comenz a aplicar al
tratamiento del cncer de la mama y en otras neoplasias.
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe drenaje del territorio linftico en
el cual asienta un tumor. Por lo tanto, tiene las mayores posibilidades de presentar
metstasis y permite predecir el estado de los restantes ganglios de la estacin.
El procedimiento mediante el cual se lo identifica para su reseccin se denomina
mapeo linftico.
El objetivo final de la biopsia del ganglio centinela es realizar el vaciamiento solo en
aquellas pacientes con ganglio centinela positivo, y evitar el vaciamiento ganglionar a un
gran nmero de enfermas en las que el ganglio centinela es negativo, con la consecuente
disminucin de morbilidad y costos, y a la vez ofrecer al patlogo un solo ganglio en el
cual concentrar el estudio histolgico para el diagnstico de metstasis.

Valores estadsticos
Como cualquier otro procedimiento diagnstico, la aplicacin de la biopsia del ganglio
centinela puede ser estimada usando diferentes indicadores: sensibilidad, especificidad,
valor predictivo negativo y valor predictivo positivo, a los que se deben agregar otros
como la tasa de identificacin, la tasa de falsos negativos y la exactitud.
Especificidad: es la proporcin de todos los casos con ganglios negativos en los que el
ganglio centinela es tambin negativo. Mide la posibilidad de que en una axila negativa,
el ganglio centinela sea informado correctamente como negativo. Debido a que son
extremadamente raros los falsos positivos del ganglio centinela, casi todos los autores
tienen un 100% de especificidad.
Sensibilidad: es la proporcin de todos los casos con ganglios positivos en los que el
ganglio centinela es tambin positivo. Mide la posibilidad de que en una axila positiva, el
ganglio centinela sea informado correctamente como positivo. En revisiones de series
alcanza un 93 a 95%.

936

Valor predictivo negativo: es la proporcin de los casos con ganglio centinela negativo
en los que la axila es tambin negativa. Mide la posibilidad de que un ganglio centinela
negativo realmente corresponda a una axila negativa. Est influido por la incidencia de
ganglios positivos, y casi siempre se encuentra por encima del 90%.
Valor predictivo positivo: es la proporcin de casos con ganglio centinela positivo en
los que la axila es tambin positiva. Mide la posibilidad de que un ganglio centinela
positivo realmente corresponda a una axila positiva. Debido a la rareza de falsos
positivos, y al hecho de que un ganglio centinela positivo es considerado como una axila
positiva, este ndice no resulta de utilidad.
Tasa de identificacin: es el porcentaje de todos los casos de biopsia de ganglio
centinela en los que pudo identificarse al menos un ganglio centinela. Mide la posibilidad
de que en un procedimiento se pueda encontrar el ganglio centinela. Tambin es
llamado tasa de xito.
Tasa de falsos negativos: es la proporcin de los casos con ganglios axilares positivos
en los que el ganglio centinela fue negativo. Es uno de los indicadores ms importantes,
ya que mide la posibilidad de fallar en identificar una axila positiva a travs del ganglio
centinela. En revisiones de la literatura se encuentra alrededor del 5 al 7%. Puede
tambin expresarse como 1.0 sensibilidad.
Exactitud: es la proporcin de todos los casos de biopsia de ganglio centinela en los
que ste coincidi con los otros ganglios de la axila. Mide la posibilidad de que el ganglio
centinela pueda predecir el estado de la axila, ya sea negativa o positiva. En revisiones
de la literatura oscila alrededor del 97%.

Tabla 1
Indicadores estadsticos aplicables al ganglio centinela
Indicador

Frmula

Especificidad

VN / VN + FP

Sensibilidad

VP / VP + FN

937

Indicador

Frmula

Valor predictivo negativo

VN / VN + FN

Valor predictivo positivo

VP / VP + FP

Tasa de identificacin

Casos en los que se encontr


GC / Total de casos

Tasa de falsos negativos


Exactitud

FN / FN + VP
VP + VN / Total de casos

Notas: VN = verdadero negativo; VP = verdadero positivo; FN = falso negativo; FP = falso positivo; GC =


ganglio centinela.

Los indicadores de mayor valor para el anlisis de las series son la tasa de
identificacin y la tasa de falsos negativos, ya que representan el riesgo de error que
tiene el mtodo.
La falla en la identificacin del ganglio centinela, la inversa de la tasa de
identificacin, conduce a la realizacin de un vaciamiento axilar probablemente
innecesario, ya que la mayora de las pacientes con ganglios clnicamente negativos
tambin tienen ganglios patolgicamente negativos. Si bien se ha enfatizado en las
secuelas del vaciamiento axilar, algunos estudios indican que stas son razonables y
bien toleradas. Por otra parte, si bien la biopsia del ganglio centinela es un
procedimiento menos extenso, tambin est expuesto a complicaciones locales y
secuelas alejadas.
La tasa de falsos negativos indica el riesgo de no identificar una axila positiva, cuyas
consecuencias, en caso de no proceder con el vaciamiento contemporneo, son exponer
a la paciente a una recidiva ganglionar alejada, y a una incorrecta estadificacin, lo que
puede llevar a no indicar un tratamiento adyuvante sistmico til. Deben ser
cuidadosamente buscados en las publicaciones, ya que algunas incorrectamente estiman
la tasa de falsos negativos empleando como denominador el total de los casos.

938

La tasa de falsos negativos exige conocer el estado de los ganglios no-centinela, por lo
que solo puede obtenerse de series que hagan rutinariamente vaciamiento axilar.
El estado de los ganglios no-centinela depende, entre otras cosas, de la extensin del
vaciamiento, de la pericia con que el patlogo diseque la pieza buscando la mayor
cantidad posible de ganglios, el nmero de cortes que le realicen, las tcnicas de
inmunohistoqumica que les apliquen, etc. De esto puede surgir que aquellos cirujanos
ms expertos, con patlogos ms dedicados, puedan descubrir mayor nmero de casos
de ganglios no-centinela positivos, y eventualmente tener mayor tasa de falsos
negativos.

Ensayos clnicos de validacin


Diferentes autores comunicaron series de pacientes con biopsia de ganglio centinela y
vaciamiento axilar con tasas de identificacin superiores al 90% y de falso negativo de
hasta el 5%. Ello permiti el diseo de ensayos clnicos aleatorizados.
El primero en ser publicado fue el de Veronesi, en 2003, que distribuy a las
pacientes con ganglio centinela negativo en dos grupos: con vaciamiento axilar (n = 257;
32,3% de ganglios positivos) y sin vaciamiento axilar (n = 259; 35,5% de ganglios
positivos). Luego de un promedio de seguimiento de 46 meses encontr una tasa de
falso negativo del 8,8% en el primer grupo y ausencia de recidiva axilar en el segundo,
sin diferencia en la supervivencia alejada.
En 2010 fueron comunicados los resultados del ensayo NSABP (por sus siglas en
ingls: National Surgical Adyuvant Breast Project) B-32. Se reclutaron 5.611 enfermas y
se asignaron a dos grupos: uno con biopsia de ganglio centinela y vaciamiento axilar,
independientemente del resultado patolgico del ganglio, y otro con biopsia de ganglio
centinela y se subdivida en dos subgrupos: si el ganglio era negativo no se realizaba el
vaciamiento axilar (al igual que en el estudio de Veronesi), y en caso de ser positivo se
llevaba a cabo el vaciamiento axilar. Con un promedio de seguimiento de 96 meses no se
encontraron diferencias significativas ni en la supervivencia global ni libre de
enfermedad ni en la tasa de recidiva axilar entre ambos grupos.
El ensayo del ACOSOG (por sus siglas en ingls: American College of Surgeons
Oncology Group) Z0010 reclut 5.210 pacientes con carcinoma de mama T1-2 N0 a

939

quienes se les efectu la biopsia del ganglio centinela. Aquellas con ganglio negativo con
hematoxilina-eosina no se les complet el vaciamiento axilar, y se estudiaron los
ganglios con inmunohistoqumica, aunque sin modificar la conducta ulterior (ciego). Las
pacientes con ganglio centinela positivo se incluyeron en el ensayo ACOSOG Z0011 y se
las asignaba aleatoriamente a dos grupos: con o sin vaciamiento axilar. Los resultados
del ensayo Z0010 mostraron una tasa de recidiva axilar del 0,3%, un incremento en la
positividad del ganglio centinela en relacin al tamao tumoral, y ausencia de diferencia
en la supervivencia entre las pacientes con micrometstasis detectadas solo por
inmunohistoqumica y las que no la tenan.
Actualmente el mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela se han constituido en el
tratamiento indicado para las pacientes con estadios iniciales (I y II) de cncer de mama,
con axila negativa, en presencia de equipos entrenados en el procedimiento.
El ensayo ACOSOG Z0011 debi cerrarse antes de lo estimado por falta de
reclutamiento. Sin embargo fue posible incluir 856 pacientes: 420 en el grupo con
vaciamiento axilar y 436 en el grupo sin vaciamiento axilar. Con un promedio de
seguimiento de 6,3 aos no fue posible demostrar diferencias estadsticamente
significativas en recidiva local, regional, supervivencia global y libre de enfermedad
entre ambos grupos. Si bien en el grupo con vaciamiento axilar existi un 27% de
ganglios no centinela positivos, en el grupo sin vaciamiento axilar solo se registr un
0,9% de recidiva regional. Ello puede atribuirse a que la poblacin estaba conformada
por pacientes de buen pronstico y a que el 97% recibieron alguna forma de tratamiento
sistmico.
Si bien estos resultados son preliminares, estn influyendo a distintos centros a
evaluar la posibilidad de no realizar el vaciamiento axilar a algunas enfermas con
ganglio centinela positivo. Se tomaran en cuenta otros factores adicionales de riesgo
para decidir en quienes completar el tratamiento quirrgico.
Por ahora es un terreno en estado de controversia, y fuera de ensayos clnicos, sigue
siendo recomendable completar el vaciamiento axilar en todas las pacientes con ganglio
centinela positivo. Esta conducta podra cambiar en los prximos aos.

940

Tipo de metstasis
La biopsia del ganglio centinela llamado la atencin sobre el significado del tipo de
metstasis ganglionar.
Actualmente, y siguiendo a la 7ma y ltima versin del Manual de Estadificacin de
Cncer del American Joint Commission on Cancer, se establecen los siguientes tipos.
- Macrometstasis: aquellas mayores de 2 mm.
- Micrometstasis: depsitos tumorales en el ganglio mayores de 0,2 mm pero no
mayores de 2 mm (N1mic).
- Clulas tumorales aisladas: depsitos tumorales menores de 0,2 mm. Desde el
punto de vista teraputico no se consideran metstasis ganglionares y no
requieren completar el vaciamiento axilar ni considerar por s solo el tratamiento
adyuvante sistmico. Segn el mtodo de deteccin de las clulas tumorales
aisladas se las clasificar como N0 (i+), en caso de que la identificacin haya sido
hecha por hematoxilina eosina o por inmunohistoqumica, y N0 (mol+) en caso de
que la identificacin haya sido hecha por tcnicas moleculares (PCR).

Indicaciones actuales de biopsia del ganglio centinela en el cncer de la mama


Situaciones en las que est indicada la biopsia del ganglio centinela:
Carcinoma invasor de hasta 5 cm de dimetro mayor, sin ganglios palpables
sospechosos (T1 N0, T2 N0).
Carcinoma intraductal de alto grado, de 4 cm o ms, palpable o que requiera
mastectoma, debido a la eventualidad de que en estas situaciones se encuentre
focos de microinvasin en el diagnstico diferido.
Situaciones en las que no est indicada la biopsia del ganglio centinela:
Ganglios axilares palpables sospechosos.
Alergia a los marcadores.
Embarazo.
Carcinoma inflamatorio.

941

Situaciones en las que la indicacin es relativa u opcional:


Ciruga mamaria previa.
Ciruga axilar previa.
Radioterapia previa.

Tcnica
Para realizar un mapeo linftico debe emplearse un marcador, que puede ser un
colorante vital, un radiofrmaco o ambas sustancias.
El colorante ms usado es el azul patente al 3%. Tiene la propiedad de tener mnima
difusin a los tejidos vecinos, ser captado rpidamente por los canalculos linfticos y
teir de un color azul intenso el ganglio en el que se concentra, lo que permite la
identificacin visual.
Permite realizar el mapeo linftico en forma rpida, segura, con bajo costo, pero
requiere experiencia del operador.
Este colorante se elimina por va urinaria y por la bilis, por lo que tie de azul la orina
y la materia fecal luego de su administracin. Se ha descrito un porcentaje bajo de
reacciones alrgicas, y debe ser advertido el anestesista que durante el procedimiento
puede alterar la lectura de la saturacin de oxgeno. Puede tambin quedar en la piel
durante varios meses.
Otros colorantes usados son el azul de metileno, isosulfn blue y el verde de
indocianina.
El radiofrmaco en un biocompuesto integrado por un radioistopo y un frmaco.
El radioistopo ms empleado es el Tc99 por poseer una vida media de 6 horas (a las
30 horas la actividad es casi nula), baja energa (140 keV), lo que produce bajo grado de
irradiacin al paciente y al equipo mdico, y emisin gamma pura, con mayor
penetracin y deteccin con cmara gamma y gammaprobe.
El Tc99 se lo emplea unido a un coloide con un tamao de partcula de entre 50 y 200
nm que es captado por los linfticos y queda retenido en los ganglios. El ms usado es
albmina coloidal.

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Permite realizar la linfocentellografa preoperatorio que ubica el ganglio, incluyendo


localizaciones extra axilares, y la identificacin intraoperatoria con el gammaprobe.
Posee como desventaja su mayor costo, mayor complejidad y la necesidad de
manipular material radiactivo.
Segn la experiencia y los recursos de cada equipo mdico puede optarse por uno u
otro mtodo. Sin embargo, la combinacin de ambas tcnicas simultneamente, el
colorante y el radiofrmaco, permiten los mayores porcentajes de identificacin y
menores tasas de falsos negativos.
La forma de inyeccin puede ser: intradrmica, intraparenquimatosa peritumoral,
intra tumoral, periareolar.
Con todas las formas de inyeccin se han comunicado buenos resultados, por lo que
se interpreta que la mama drena en su totalidad en forma primaria a uno o dos ganglios,
que sern identificados como centinela, independientemente de dnde se inyecte.
En general, el xito del procedimiento est ms ligado a la experiencia del equipo
actuante que al material y la forma de inyeccin.
Linfocentellografa preoperatoria
Se realiza unas horas antes de la intervencin, en un servicio de Medicina Nuclear,
mediante la inyeccin de 1 a 2 ml de radiofrmaco, preferentemente intradrmica o
periareolar. Permite visualizar el trayecto linftico y la captacin en uno o ms ganglios
centinela, generalmente en la axila homolateral. Se marca la piel suprayacente al ganglio
centinela para mejor orientacin del cirujano.
Mapeo linftico intraoperatorio
Luego de realizada la anestesia general, antisepsia de piel y colocacin de campos
quirrgicos, se inyecta entre 4 y 5 ml de azul patente al 3% en forma
intraparenquimatosa peritumoral.
Se procede a realizar masaje sobre la mama durante 5 minutos para permitir el
pasaje del colorante al ganglio.
Luego de cumplido el tiempo, se realiza una incisin de 3 a 5 cm, segn el biotipo de
la enferma, transversal, un centmetro por debajo de la zona de piel pilosa, en el tercio

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medio de la axila. El emplazamiento corresponde al medio de una incisin de


vaciamiento axilar, ya que permite ampliarla en caso de ser necesaria despus.
Se procede a la seccin de la grasa subcutnea en el sentido de la herida y en
profundidad, sin realizar colgajos cutneos.
Luego de seccionar la fascia que separa la capa superficial de la capa profunda de
tejido celular subcutneo se presta atencin a la identificacin de canalculos teidos de
azul. En sta etapa se puede emplear el gammaprobe para continuar la diseccin hacia el
sitio de captacin mayor.
Debe realizarse la diseccin delicada del canalculo que se haya encontrado hasta el
ganglio, que se encuentra generalmente ms cercano a la pared torcica.
Una vez identificado el ganglio centinela por su color azul que contrasta con el color
amarillo de la grasa vecina, se mide su radiactividad con el gammaprobe (control in
situ) y se lo extirpa.
Una vez extrado, se le mide nuevamente la radiactividad alejado de la paciente
(control ex vivo) para evitar el efecto de la radiactividad circundante.
Finalmente, se palpa la axila y se vuelve a medir la radiactividad en la zona para
identificar ganglios centinela accesorios o eventuales ganglios comprometidos que no
hayan captado los materiales usados.
Terminado el procedimiento, se contina con la ciruga del tumor mamario.
El ganglio puede ser estudiado en forma intraoperatoria, y en base a dicho resultado,
continuar o no con el vaciamiento axilar.
Tambin puede ser estudiado solamente en diferido, y decidir realizar el vaciamiento
axilar si fuera positivo, en una segunda oportunidad.
La primera opcin presenta la ventaja de solucionar en una sola operacin el
tratamiento quirrgico. Sin embargo, existe la posibilidad de falsos negativos en la
biopsia intraoperatoria, lo que genera una falsa expectativa favorable en la paciente y el
mdico. Adems, debe programarse en tiempo de quirfano para cualquiera de las
alternativas de la biopsia.
La segunda alternativa permite terminar rpidamente el procedimiento, y volver a
operar solo aquellos casos con ganglio centinela positivo.

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Actualmente, esta segunda opcin ha ganado adherentes ante la creciente evidencia


de que no todos los casos de ganglio centinela positivo se benefician con un vaciamiento
axilar. Por lo tanto, an con un ganglio centinela positivo, se podra discutir con el
onclogo y el paciente sobre la conducta a seguir.
Para una mejor comprensin de la tcnica se presentan fotos del mapeo linftico y
biopsia del ganglio centinela usando solamente colorante, usando solamente
radiofrmaco y de la tcnica combinada.

Algunos detalles tcnicos


Es preferible no realizar la linfocentellografa ms de 12 horas antes de la ciruga, ya
que ms all de ese tiempo la actividad del radiofrmaco puede caer a niveles tan bajos
que no permita la deteccin.
La inyeccin del colorante en forma intraparenquimatosa peritumoral tiene la ventaja
de teir muy poco la piel, que adems puede extirparse junto con el tumor primario,
pero la desventaja de hacer ms incmoda la extirpacin del tumor mamario, ya que
todo el tejido circundante est manchado por el colorante.
Esto es especialmente molesto para las resecciones radioguiadas en las cuales la
marcacin se hizo con un colorante.
Por tal motivo, cuando la biopsia del ganglio centinela debe realizarse junto con la
reseccin radioguiada de un tumor primario no palpable o microcalcificaciones es
conveniente llevar a cabo primero la extirpacin del tumor, y luego inyectar el colorante
en las paredes de la cavidad de la reseccin y recin entonces proceder a la bsqueda del
ganglio centinela.
Se considera ganglio centinela aquel que capte el colorante, el radiofrmaco, o ambos.
Tambin aquel ganglio en el cual termine un canalculo, aunque el ganglio no se
perciba teido. La falta de tincin pude deberse a un reemplazo adiposo o a una
metstasis masiva.
En

ocasiones

existen

otros

ganglios

adheridos

vecinos

al

centinela

(paracentinelas). Es conveniente extirparlos tambin, ya que el mayor nmero de


ganglios resecados disminuye las posibilidades de falsos negativos.

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En raras ocasiones no es posible identificar por ninguno de los dos mtodos al ganglio
centinela. Puede ser debido a trayectos linfticos aberrantes, pacientes muy obesas,
fallas tcnicas en el procedimiento: inadecuada inyeccin de los marcadores (colorantes
y/o radiofrmaco), mucho tiempo entre la linfocentellografa y la ciruga, lo que produce
cada de la radiactividad, inexperiencia del equipo actuante, etc.
En esos casos corresponde realizar el vaciamiento axilar.

Ganglio centinela en pacientes con tratamiento neoadyuvante


El tratamiento neoadyuvante en el cncer de la mama est siendo cada vez ms
aceptado. Consiste en la administracin de terapia sistmica (generalmente con
quimioterapia), antes del tratamiento quirrgico.
Sus principales objetivos son evaluar la respuesta del tumor al tratamiento, a fin de
establecer la utilidad del esquema empleado y su pronstico, y si la reduccin del
tamao tumoral fuera suficiente, poder indicar una ciruga conservadora.
Si bien inicialmente fue el tratamiento de eleccin para las pacientes con carcinoma
avanzado (Estadio III), actualmente se ha difundido el empleo del tratamiento
neoadyuvante a enfermas con tumores ms chicos.
La controversia que se suscita en este entorno es sobre la indicacin de realizar la
biopsia del ganglio centinela y si el momento de su aplicacin debe ser antes o despus
del tratamiento sistmico.
Biopsia del ganglio centinela antes del tratamiento neoadyuvante
En las pacientes candidatas a recibir tratamiento neoadyuvante con axila
clnicamente negativa, la biopsia del ganglio centinela permite conocer el estado
ganglionar inicial. Debe evaluarse la importancia que esa informacin pueda aportar
sobre el esquema de quimioterapia y sobre la eventual indicacin de radioterapia
postoperatoria.
La desventaja que presenta esta conducta es que requiere 2 procedimientos
quirrgicos: la biopsia del ganglio centinela antes de la neoadyuvancia, y el tratamiento
quirrgico del tumor primario y de la axila despus.

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Adems, debido a que existe respuesta histolgica de los ganglios axilares a la


quimioterapia, un porcentaje de pacientes que tuvieron ganglio centinela positivo antes
del tratamiento tendrn ganglios negativos en el vaciamiento. Persistir la duda si ello se
debe a una respuesta completa o a que el ganglio centinela era el nico afectado.
De todas formas, ellas recibirn un vaciamiento axilar innecesario, con su
consiguiente morbilidad.
Biopsia del ganglio centinela despus del tratamiento neoadyuvante
Esta estrategia tiene la ventaja de que permite conocer el verdadero estado
ganglionar antes de la ciruga. Se puede establecer qu pacientes tienen ganglios
negativos, ya sea porque lo tuvieron negativo inicialmente como quienes lo tuvieron
negativo por el tratamiento, y as es posible indicar el vaciamiento axilar solo a quienes
tienen ganglio centinela positivo. Al disminuir el nmero de vaciamientos, disminuye
por lo tanto su morbilidad.
Adems, implica un solo procedimiento quirrgico y se ha demostrado que en
equipos entrenados, la tasa de falso negativo es similar a las de las series de pacientes
con estadios iniciales.
Como desventaja se ha sealado que el efecto de la quimioterapia puede alterar las
vas linfticas y la determinacin del ganglio centinela, y que la respuesta ganglionar
podra no ser homognea en todos los ganglios.
Sin embargo, recientemente se han comunicado los resultados del protocolo ACOSOG
Z1071. A 708 pacientes con estadios II y III (T1-4, N1-2, M0) con metstasis ganglionar
axilar confirmada con puncin con control ecogrfico, se les realiz tratamiento
neoadyuvante sistmico y luego fueron tratadas con biopsia de ganglio centinela y
vaciamiento axilar. Se encontr ausencia de metstasis ganglionar en el 40% de las
enfermas, con una tasa de identificacin del 84% y una tasa de falso negativo de 12,8%.
Ante el cmulo de informacin todava algo contradictoria en referencia a la biopsia
del ganglio centinela en las pacientes que requieran tratamiento neoadyuvante por
cncer de la mama, y fuera de ensayos clnicos controlados, es conveniente la evaluacin
interdisciplinaria de cada caso teniendo en cuenta las caractersticas individuales de la
paciente y del equipo tratante.

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Fotos de biopsia del ganglio centinela con azul patente

Foto 1: Inyeccin de 5 cc de azul patente en forma intraparenquimatosa peritumoral

Foto 2: Identificacin del ganglio centinela en la axila por su color azul

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Foto 3: Cuadrantectoma del tumor primario. Se puede observar la tincin con azul de los tejidos
mamarios

Foto 4: Resultado en los primeros das del postoperatorio. Se puede observar los restos del
colorante en la piel de la mama

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Biopsia de ganglio centinela con colorante y radiofrmaco (mtodo combinado)

Foto 1: Linfocentellografa preoperatoria

Foto 2: Proyeccin cutnea del tumor palpable, la incisin y el ganglio centinela

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Foto 3: Identificacin del ganglio centinela teido de azul

Foto 4: Comprobacin in situ de la captacin del ganglio centinela teido de azul

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Foto 5: Comprobacin ex vivo de la captacin del ganglio centinela encontrado

Foto 6: Ausencia de captacin en la axila luego de la biopsia

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Foto 7: Operacin concluida, luego de la extirpacin del tumor mamario

Fotos de biopsia del ganglio centinela con radiofrmaco de un carcinoma no


palpable

Foto 1: Linfocentellografa preoperatoria en la que se observa la zona de inyeccin y la captacin


del ganglio centinela

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Foto 2: Proyeccin cutnea de la marcacin con arpn del tumor primario y del ganglio centinela

Foto 3: Identificacin del ganglio centinela con el gammaprobe. Se ve el elevado nmero de cuentas
por segundo en la pantalla

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Foto 4: Comprobacin ex vivo de la captacin del ganglio centinela, para descartar la captacin
del resto del cuerpo

Foto 5: Pieza quirrgica de la reseccin radioguiada del tumor no palpable. Se puede observar el
arpn en la pieza y las suturas de orientacin para el control de mrgenes por parte del patlogo

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Video. Comprobacin ex vivo. Se puede apreciar el sonido del gammaprobe


segn la radiactividad que capta

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