Anafilaxia en Anestesia

1. Introduccin:
El trmino anafilaxia o reaccin anafilctica se refiere a una reaccin de hipersensibilidad grave,
generalizada o sistmica que pone en riesgo la vida, secundaria a la administracin de un frmaco
o al contacto con una sustancia. Segn el Comit de Revisin de Nomenclatura de la WAO
(WorldAllergyOrganization), las anafilaxias deben ser clasificadas en anafilaxias alrgicas y no
alrgicas. Las anafilaxias alrgicas se subclasifican a su vez en mediadas por IgE y no mediadas por
IgE. Una anafilaxia derivada de cualquier otra causa que no sea inmunolgica debe denominarse
anafilaxia no alrgica, y evitar llamarlas pseudoalrgica o anafilactodea.
La incidencia estimada total de anafilaxia (alrgica y no alrgica) es 1 en 4.600 anestesias en
Francia, 1 en 5.000 a 1 en 13.000 en Australia, 1 en 5.000 en Tailandia, 1 en 250 a 1 en 5.000 en
Nueva Zelanda y 1 en 3.500 en Inglaterra. Si se considera slo la incidencia de las reacciones
anafilcticas mediadas inmunolgicamente, que corresponden a alrededor del 70% de todas las
reacciones observadas en el perodo perioperatorio, la incidencia estimada por los reportes es de
1 en 10.000 a 1 en 20.000 en Australia, 1 en 10.060 en Francia, 1 en 10.263 en Espaa, 1 en 5.500
en Tailandiay 1 en 17.000 a 1 en 20.000 en Noruega. En Chile no se cuenta con estadsticas.
La verdadera incidencia de las reacciones anafilcticas, su morbilidad y su mortalidad asociada
estn probablemente subvaloradas, debido a la incertidumbre sobre la exactitud de los reportes y
a la dificultad de la identificacin del mecanismo inmunolgico de la reaccin. El estudio mejor
realizado para tratar de evitar el sesgo derivado del subreporte de casos, es el del
GroupedEstudes des RactionsAnafilactodesPeranesthsiques (GERAP), mediante el mtodo
captura-recaptura, basado en la correlacin de dos fuentes diferentes de datos (en este caso, la
base de datos del GERAP y la base de datos del Sistema Francs de Farmacovigilancia), con el
propsito de identificar el nmero de casos. Con este mtodo se estim una incidencia de
anafilaxia mediada inmunolgicamente (alrgica) de 1 en 10.060 anestesias (1 en 5.540 en
mujeres y 1 en 15.490 en hombres).
La mortalidad perioperatoria es de 3% a 10% de los casos. Un grupo adicional de 2% de pacientes
queda con dao neurolgico significativo.

2. Cuadro Clnico:
El cuadro clnico de una reaccin anafilctica alrgica y no alrgica puede ser indistinguible, por lo
que el diagnstico diferencial no puede hacerse en base a la presentacin clnica, sino a exmenes
de laboratorio.El cuadro clnico puede clasificarse de acuerdo al grado de la lesin segn la escala
de Ring Messmer:

Grado I: Signos cutneomucosos generalizados; eritema, urticaria con o sin edema

angioneurtico.
Grado II: Dao multivisceral moderado, con signos cutneomucosos, hipotensin y
taquicardia moderada, hiperactividad bronquial (tos, disnea).
Grado III: Dao multivisceral grave, con riesgo vital, que impone una terapia especfica
agresiva (colapso cardiovascular, taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo). Los
signos cutneos pueden estar ausentes, o aparecer slo despus de la recuperacin de la
presin arterial.
Grado IV: Colapso cardiocirculatorio. Paro cardiorespiratorio.

Los sntomas tienden a ser ms graves en las reacciones anafilcticas alrgicas. Aunque pueden
observarse reacciones anafilcticas alrgicas grado I y II, la mayora de las reacciones anafilcticas
alrgicas son grado II (23%) o III (60%), mientras que la mayora de las reacciones anafilcticas no
alrgicas son grado I (55%) o II (30%). As mismo, las anafilaxias provocadas por los BNM y
antibiticos,tienden a ser ms graves que las provocadas por el ltex.
Las manifestaciones clnicas de una anafilaxia pueden ocurrir en cualquier momento durante la
anestesia, pero lo ms comn es que sea dentro de los primeros minutos de la induccin de la
anestesia. El 77,5% sobrevienen en el momento de la induccin (relacionadas generalmente con
los agentes endovenosos usados durante la induccin), el 16% en el transcurso de la anestesia y el
6,5% al final del procedimiento (relacionadas generalmente, aunque no siempre, con el ltex, la
clorhexidina y el azul patente).
Los signos clnicos iniciales reportados ms frecuentemente son la ausencia de pulso, signos
cutneos, dificultad en la ventilacin, desaturacin y baja inexplicable de la ETCO2. Puede ser ms
difcil el diagnstico cuando hay compromiso de un solo signo: la mayora de las veces colapso
cardiovascular o signos cutneos (eritema, urticaria).
En el 91% de los casos se trata de una anestesia general y slo en el 9% de una anestesia regional.
En el 3% de los casos la anestesia fue realizada en condiciones de urgencia.

3. Sustancias Responsables:
El cuadro clnico de una reaccin anafilctica alrgica y no alrgica puede ser indistinguible, por lo
que el diagnstico diferencial no puede hacerse en base a la presentacin clnica, sino a exmenes
de laboratorio.El cuadro clnico puede clasificarse de acuerdo al grado de la lesin segn la escala
de Ring Messmer:
Todas las drogas y sustancias usadas durante la ciruga y la anestesia, tal vez con la nica
excepcin de los agentes inhalatorios y los cristaloides, han sido reportadas como potencialmente
causantes de anafilaxia.

En pases en que se ha logrado estudios epidemiolgicos serios, en ms de 5.000 anafilaxias con

riesgo vital, se ha demostrado que los grupos de sustancias con mayor incidencia de reacciones
anafilcticas perioperatorias, diagnosticadas con exmenes de laboratorio son: los bloqueadores
neuromusculares (BNM), el ltex y los antibiticos.El ltimo reporte publicado en 2011 por el
Mertes y cols. (The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 128: 366-373), abarca 2.516
casos estudiados entre los aos 1997-2004, de los cuales 1.816 casos corresponden a reacciones
anafilcticas mediadas inmunolgicamente (72,18%) y 700 a reacciones anafilcticas donde no se
comprob mecanismo inmunolgico involucrado (27,82%), lo que coincide con reportes
anteriores, demostrando una incidencia relativa de 58% para los BNM, 19,6% para el ltex y 12,8%
para los antibiticos.
Con el transcurso de los aos, la incidencia relativa de los frmacos ms reportados como
responsables de reacciones anafilcticas intraoperatorias ha ido cambiando en relacin a la
prctica anestesiolgica, el mayor o menor uso de algunas drogas, la aparicin u obsolescencia de
otras y el reflejo de su uso en el mercado.
Bloqueadores Neuromusculares:
Los BNM pueden inducir dos tipos de reacciones: una de tipo inmunolgico, IgE dependiente, con
la estructura de amonio cuaternario (NH4+) como principal eptope antignico, y otra no
inmunolgica, especialmente relacionada con el grupo de las bencilisoquinolinas, producto de la
estimulacin no especfica de los mastocitos.
La incidencia relativa de los BNM ha tendido a disminuir en los ltimos aos, probablemente por
una indicacin ms selectiva en el uso de estos frmacos, pero, a pesar de todo, en los 7 reportes
del GERAP, la responsabilidad de los BNM en las anafilaxias alrgicas sigue siendo preponderante:
entre el 54% y el 81% segn el perodo observado. Segn el ltimo reporte publicado en 2011, ya
citado, los BNM son responsables del 58% de las reacciones anafilcticas alrgicas perioperatorias.
Esta leve disminucin de la incidencia relativa de anafilaxia a los BNM, ha contribuido a aumentar
la incidencia de reacciones a otros productos usados durante el acto quirrgico: el ltex y los
antibiticos.
Casi todos los estudios estn de acuerdo en que la succinilcolina es el frmaco que produce una
mayor incidencia relativa de anafilaxia en relacin a los otros BNM. Tambin hay cierto grado de
acuerdo en que el pancuronio y el cisatracurio son los BNM que se asocian con menor frecuencia a
anafilaxia intraoperatoria. Por el contrario, existe una gran discrepancia en relacin a la incidencia
de reacciones anafilcticas por rocuronio.
La incidencia relativa de los BNM debe ser interpretada teniendo en cuenta la proporcin de
utilizacin de los diferentes BNM en clnica. En Francia, el atracurio es el BNM ms utilizado (60%)
y contribuye con slo un 23% de los casos, en tanto que la succinilcolina y el rocuronio que se usa
en el 8% y en el 6,5% de los casos tienen una incidencia relativa de un 37% y un 26%
respectivamente. En Australia en cambio, el 59% de los pacientes estudiados corresponden a

BNM, proporcin que no difiere a los resultados en Francia, pero la incidencia de anafilaxia al
rocuronio se correlaciona perfectamente con el aumento de su participacin en el mercado.
El aparente aumento de la incidencia de anafilaxia al rocuronio en algunos pases debe ser
interpretado con precaucin, hasta que se tengan estudios epidemiolgicos ms numerosos.
Pudiera deberse a mltiples factores clnicos, metodolgicos y estadsticos que han contribuido a
esta aparente contradiccin.
La incidencia de reacciones cruzadas entre diferentes BNM es de alrededor de 65-75% si se
determina con test cutneo y de 80-100% con radioinmunoensayo. Los BNM, tanto del grupo
qumico aminoesteroide como bencilisoquinolnico, tienen un eptope comn: los iones amonio
cuaternario y terciario. La gran ubicuidad de estos grupos en los diferentes BNM (varios BNM
tienen 2 o incluso 3 amonios cuaternarios), permite explicar en parte la alta incidencia de
reacciones cruzadas. La presencia de amonio cuaternario es frecuente en productos de uso diario,
que podran producir sensibilizacin sin contacto previo con el alrgeno: cosmticos, pastas de
diente, jarabes antitusgenos, etc. Hasta un 50% de las reacciones a los BNM ocurren sin contacto
previo.
Ltex:
El ltex se ha instalado en los ltimos aos como la segunda causa de reacciones anafilcticas
intraoperatorias: 19,6%. Esta cifra sin embargo parece estar un poco sobreestimada. La incidencia
de reacciones al ltex es muy dependiente de la poblacin estudiada y del mtodo de diagnstico
utilizado. En pases en los que se ha adoptado estrategias para reducir la exposicin al ltex, se
reporta una incidencia de relativa de slo un 3,6%.
Entre unas 250 protenas que posee la Heveabrasiliensis, unas 50 son potencialmente alergizantes.
Algunas de ellas pueden tener eptopes comunes con ciertos vegetales y frutas tropicales, que
pueden ser responsables de reacciones cruzadas hasta en el 50% de los casos.
Antibiticos:
La incidencia relativa de los antibiticos es de un 12,8%, siendo la tercera causa de anafilaxia
perioperatoria, especialmente despus de la instalacin rutinaria de la prctica de profilaxis
antibitica preoperatoria.
Las penicilinas y otros agentes con anillo beta-lactam, como las cefalosporinas, producen
reacciones adversas mediadas por mecanismos especficos pero heterogneos y frecuentemente
desconocidos. El mecanismo ms comn en pacientes con una reaccin anafilctica documentada
a penicilina es una reaccin mediada por IgE, y corresponde a una reaccin de hipersensibilidad
inmediata de Tipo I. Consideradas en conjunto, las penicilinas (49%) y cefalosporinas (37%) dan
cuenta del 86% de las reacciones anafilcticas perioperatorias por antibiticos.
Existe el concepto generalizado que la penicilina es la causa ms frecuente de anafilaxia
intraoperatoria por antibiticos (1-10%), sin embargo la gran mayora de pacientes que dicen ser

alrgicos NO LO SON. En los pacientes que debe hacerse profilaxis, debe usarse antibioterapia
alternativas: clindamicina, vancomicina o lincomicina. La reaccin cruzada entre penicilina y
cefalosporina se report en un comienzo entre un 8% a 10%, pero estudios posteriores han
demostrado una reaccin cruzada de slo 1%. La reaccin cruzada entre las penicilinas y las
cefalosporinas de tercera generacin es de 1% a 2%.
La vancomicina se usa cada vez con mayor frecuencia para profilaxis. Aunque se ha reportado
reacciones anafilcticas, la gran mayora de las reacciones adversas observadas por vancomicina,
estn relacionadas con un fenmeno no inmune asociado a una rpida administracin. Su manejo
incluye el uso de antihistamnicos, la administracin ms lenta o la divisin de la dosis.
Expansores Plasmticos:
Su incidencia relativa es de 3,4%. Las gelatinas y dextranes estn ms frecuentemente implicados
que la albmina y los almidones. En los ltimos estudios el 89% corresponde a anafilaxia por
gelatinas, el 9,5%a almidones y el 1,5% a albmina.
Inductores:
La incidencia relativa de todos los hipnticos usados como inductores es de 2,34%. Entre ellos, el
propofol ocupa actualmente ms de la mitad de las causas de reacciones anafilcticas por
hipnticos, probablemente por su mayor uso (55,8%), seguido por el midazolam (32,6%), el
pentotal (9,3%) y la ketamina (2,3%). Las reacciones al etomidato son extremadamente raras, as
como la de otras benzodiacepinas, en que las reacciones reportadas han sido ms bien al solvente
que a la droga misma.
Opiceos:
Su incidencia relativa es de 1,7%. Entre ellos, lejos la mayor incidencia relativa es para la morfina
(33,5%); luego el fentanil (22,6%), sufentanil (22,6%), nalbufina (12,9%) y remifentanil (6,5%). Hay
reacciones cruzadas entre los opioides de la misma familia, pero no entre diferentes subclases:
fenantrenos (morfina, codena, tramadol), fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil, sufentanil,
remifentanil, meperidina) y difenilheptanos (metadona, propoxifeno).
Anestsicos Locales:
Contrariamente a lo que siempre se ha supuesto, el riesgo de anafilaxia a los anestsicos locales es
extremadamente bajo, tanto del grupo amida como del grupo steres. A pesar del gran nmero de
anestesias locales y regionales que se realizan, su incidencia relativa es de slo un 0,33%. Entre
ellos, la incidencia relativa es de un 50% para la bupivacana, 33% la lidocana y 16,7% la
mepivacana.
Las reacciones anafilcticas reportadas, as como las reacciones cruzadas entre los anestsicos
locales de diferente grupo, se deben generalmente al uso de preservativos comunes, que con la
excepcin del metasulfito de sodio que se utiliza en las soluciones adrenalinizadas, han sido

eliminados. La mayora de las reacciones adversas a los anestsicos locales estn relacionadas con
inyeccin intravascular inadvertida, absorcin sistmica de adrenalina o reaccin vagal, no con
alergia. Se estima que menos del 1% de todas las reacciones adversas a anestsicos locales tienen
un mecanismo alrgico.
Otros:
Entre los productos miscelneos que se han demostrado causantes de reaccin anafilctica
intraoperatoria, responsables del resto de incidencia relativa de anafilaxia perioperatoria (2,5%)
estn: azul patente (25%), paracetamol (20,5%), aprotinina (11,4%), protamina (9,1%), AINES
(6,8%), etc.

4. Diagnstico:
Idealmente, toda sospecha de anafilaxia perioperatoria debe ser investigada usando una serie de
exmenes intra y postoperatorios para confirmar la naturaleza de la reaccin, identificar al agente
responsable y educar al paciente sobre futuros procedimientos anestsicos. La realidad es muy
diferente en nuestro pas y muchos pacientes son operados sin ninguna informacin disponible. Es
altamente recomendable la creacin en nuestro pas de por lo menos un centro especializado de
alergoanestesiologa, muy desarrollados en algunos pases europeos.
Las reacciones anafilcticas alrgicas involucran la activacin de los basfilos y los mastocitos,
mientras que las reacciones anafilcticas no alrgicas, activan solamente a los basfilos. La
activacin de los mastocitos durante una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE, libera
proteasas como la triptasa, histamina almacenada y mediadores vasoactivos de neoformacin.
La reaccin anafilctica alrgica IgE dependiente, puede ser detectada por la positividad de
exmenes in vitro e in vivo y el aumento de los niveles de triptasa durante la reaccin. La reaccin
anafilctica no alrgica ocurre por una liberacin no inmunolgica de mediadores o activacin del
complemento, es IgE independiente, y generalmente no est asociada a un aumento de la triptasa.
Los pacientes que presentan una reaccin anafilctica en el intraoperatorio deben ser estudiados
con una batera de exmenes, algunos de los cuales deben ser realizados durante o
inmediatamente despus de la reaccin, y otros secundariamente 4 a 6 semanas despus de su
presentacin. Aunque son de gran valor diagnstico ninguno de estos exmenes ha demostrado
una validez absoluta. En Chile, slo en algunas instituciones se cuenta con el estudio inmediato
(primario), mientras el secundario no hay mucha posibilidad de realizarlo en el sistema pblico.
Las determinaciones de triptasa plasmtica pueden realizarse en el Hospital Clnico de la
Universidad de Chile, en la Clnica Las Condes y en la Clnica Miguel de Servet; las de IgE especficas
contra varias de las sustancias responsables de reacciones anafilcticas alrgicas perioperatorias,
desgraciadamente se realizan slo en la Clnica Miguel de Servet (Almirante Pastene 150), que
cuenta con un laboratorio especializado de primer nivel. Debe enviarse una muestra de sangre en
frasco sin anticoagulante. En el mismo laboratorio se est realizando pruebas de liberacin de

leukotrieno (test de estimulacin de alergeno celular CAST), de gran utilidad para el diagnstico
de reacciones cruzadas a los BNM.
Estudio Inmediato:
Comprende la determinacin de los niveles de triptasa e histamina srica para confirmar una
reaccin anafilctica, y la bsqueda de IgE especficas, destinadas a identificar el agente.
Niveles de histamina srica: El alza de los niveles de histamina es muy fugaz, por lo que su
deteccin debe hacerse slo hasta despus de 1 hora de iniciada la reaccin. Su determinacin se
realiza por mtodo radioinmunolgico. La sensibilidad del examen es de un 75%, la especificidad
de un 51%, el valor predictivo positivo es de un 75% y el negativo de un 51%. Actualmente es muy
poco utilizada.
Niveles de triptasa srica: Las concentraciones de triptasa son mximas despus de 30 minutos de
las primeras manifestaciones clnicas y tienen una vida media de 90 minutos. Pueden detectarse
niveles elevados hasta 6 horas despus de la reaccin. El tiempo ptimo para la toma de la triptasa
srica es de 1-4 horas despus de iniciada la reaccin, pero pueden estar aumentadas incluso post
mortem en caso necesario. Debe tomarse una muestra control al menos 1 a 3 das despus de la
reaccin, para descartar un cuadro de mastocitosis subyacente.
La beta-triptasa, tiene valores normales inferiores a 12 gL-1. Los niveles de beta triptasa srica
estn significativamente elevados (>25 gL-1) en el 68% de las anafilaxias alrgicas (con una
media de 45 gL-1 y valores extremos entre 1 -1020 gL-1), mientras que estn aumentadas en
slo el 4% de las anafilaxias no alrgicas (con una media de 6 gL-1 y valores extremos entre 1 106 gL-1).
Su determinacin se realiza por mtodo inmunoradiomtrico. La sensibilidad del examen es de un
64%, la especificidad de un 89,3%, el valor predictivo positivo es de un 92,6% y el negativo de un
54,4%. Los niveles normales de triptasa, no excluyen completamente una reaccin inmunolgica.
Bsqueda de IgE especficas: En el estudio primario debe tomarse la muestra en el momento de la
reaccin y en el estudio secundario puede tomarse hasta 6 meses despus de la reaccin.
Una serie de tcnicas mediante radioinmunoensayo, radioinmunoabsorbencia y
radioinmunoluminiscencia pueden detectar IgE especficas. En Chile se realizan slo para la
succinilcolina y el atracurio entre los BNM, el tiopental entre los inductores, la mayora de los
anestsicos locales (lidocana, bupivacana, mepivacana, etc.), una buena cantidad de antibiticos
(penicilina, cefalosporinas, gentamicina, etc.) y AINES (ketoprofeno, naproxeno, piroxicam,
diclofenaco, etc.).Entre las substancias, se dispone de determinacin de IgE para clorhexidina y
ltex, este ltimo con muy buena especificidad.

Debido a sus limitaciones, se recomienda que la bsqueda de IgE especficas deba estar restringida
al diagnstico de la anafilaxia a los BNM, pentotal y ltex.
1. Niveles de histamina srica: El alza de los niveles de histamina es muy fugaz, por lo que su
deteccin debe hacerse slo hasta despus de 1 hora de iniciada la reaccin. Su
determinacin se realiza por mtodo radioinmunolgico. La sensibilidad del examen es de
un 75%, la especificidad de un 51%, el valor predictivo positivo es de un 75% y el negativo
de un 51%. Actualmente es muy poco utilizada.
2. Niveles de triptasa srica: Las concentraciones de triptasa son mximas despus de 30
minutos de las primeras manifestaciones clnicas y tienen una vida media de 90 minutos.
Pueden detectarse niveles elevados hasta 6 horas despus de la reaccin. El tiempo
ptimo para la toma de la triptasa srica es de 1-4 horas despus de iniciada la reaccin,
pero pueden estar aumentadas incluso post mortem en caso necesario. Debe tomarse una
muestra control al menos 1 a 3 das despus de la reaccin, para descartar un cuadro de
mastocitosis subyacente.
La beta-triptasa, tiene valores normales inferiores a 12 gL-1. Los niveles de beta
triptasa srica estn significativamente elevados (>25 gL-1) en el 68% de las
anafilaxias alrgicas (con una media de 45 gL-1 y valores extremos entre 1 -1020 gL1), mientras que estn aumentadas en slo el 4% de las anafilaxias no alrgicas (con una
media de 6 gL-1 y valores extremos entre 1 - 106 gL-1).
Su determinacin se realiza por mtodo inmunoradiomtrico. La sensibilidad del examen
es de un 64%, la especificidad de un 89,3%, el valor predictivo positivo es de un 92,6% y
el negativo de un 54,4%. Los niveles normales de triptasa, no excluyen completamente
una reaccin inmunolgica.
3. Bsqueda de IgE especficas: En el estudio primario debe tomarse la muestra en el
momento de la reaccin y en el estudio secundario puede tomarse hasta 6 meses despus
de la reaccin.
Una serie de tcnicas mediante radioinmunoensayo, radioinmunoabsorbencia y
radioinmunoluminiscencia pueden detectar IgE especficas. En Chile se realizan slo para
la succinilcolina y el atracurio entre los BNM, el tiopental entre los inductores, la mayora
de los anestsicos locales (lidocana, bupivacana, mepivacana, etc.), una buena cantidad
de antibiticos (penicilina, cefalosporinas, gentamicina, etc.) y AINES (ketoprofeno,
naproxeno, piroxicam, diclofenaco, etc.).Entre las substancias, se dispone de
determinacin de IgE para clorhexidina y ltex, este ltimo con muy buena especificidad.
Debido a sus limitaciones, se recomienda que la bsqueda de IgE especficas deba estar
restringida al diagnstico de la anafilaxia a los BNM, pentotal y ltex.

Estudio Secundario:
Comprende las pruebas cutneas (test de escarificacin y test de intradermorreaccin), la
bsqueda de IgE especficas, ya sea si no se hizo en forma inmediata o si el resultado fue negativo
y el test de provocacin.
1. Pruebas cutneas: Conjuntamente con la historia clnica, las pruebas cutneas son el
pilar diagnstico de una reaccin mediada por IgE. En Chile no hay ningn laboratorio con
experiencia en realizar pruebas cutneas estandarizadas especficamente para productos
utilizados en anestesia.
Las pruebas cutneas deben realizarse 4 a 6 semanas despus de la reaccin, por
profesionales con experiencia en interpretar resultados con agentes usados en anestesia.
Deben incluir el conjunto de medicamentos administrados antes de la reaccin y el ltex;
si se administr un BNM debe realizarse una prueba para todos los otros. La sensibilidad
de las pruebas cutneas a los BNM es de 94% a 97%. La sensibilidad es mala para
barbitricos, opiceos y benzodiacepinas y mejora para las gelatinas y penicilinas.
Existen slo pequeas diferencias en los resultados entre el test de escarificacin (PST, de
prick-skin test) y el test de intradermorreaccin (IDT, de intradermoreaction test). El PST
tiene una pequea tendencia a producir resultados falsos negativos, mientras que el IDT
una pequea tendencia a producir resultados falsos positivos, especialmente cuando las
drogas que se ensayan producen una liberacin de histamina directa.
El IDT es recomendable cuando se investiga reacciones cruzadas a BNM. Si se ha
administrado un BNM, debe realizarse un test para el agente implicado y para cada uno de
los otros BNM. La mayora de las veces puede recomendarse otro BNM en base a pruebas
cutneas, pero para una mayor seguridad, es recomendable que la concentracin del
agente sea aumentada, para disminuir la posibilidad de falsos negativos.
La sensibilidad al ltex debe ser estudiada con PST usando dos extractos comerciales
diferentes. Los colorantes azules (azul patente, azul de metileno, ndigo carmn), deben ser
estudiados con IDT.
2. Bsqueda de IgE especficas: Las IgE especficas pueden ser estudiadas tambin en
forma secundaria porque hay algunas drogas como los BNM que hacen permanecer
sensibilizados a los sujetos hasta 30 aos despus de una reaccin. Otras, como los
antibiticos, sensibilizan slo por un tiempo corto. Deben tomarse hasta 6 meses despus
de la reaccin.

3. Test de provocacin: Consiste en administrar pequeas cantidades de antgeno por la

misma va por la que se supone ocurri la reaccin (excepto neuroaxial), llegando hasta
concentraciones de 1:10. Tiene indicaciones limitadas y est restringido a los anestsicos
locales, las penicilinas (beta-lactam) y el ltex. Aunque el examen no se realiza en Chile, en
algunos pases es el mtodo de eleccin para el estudio de la sensibilidad a los anestsicos
locales debido a que no se dispone de mediciones validadas de IgE especficas para estos
frmacos.
4. Otros: Algunos estudios cuantifican la liberacin de mediadores liberados durante la
degranulacin, especialmente de basfilos, secundaria a la estimulacin con un antgeno:
prueba de liberacin de mediadores, o el estudio de activacin de los basfilos. En los
pases escandinavos se realiza el estudio de activacin de los basfilos como parte del
esquema de evaluacin. En otros lugares se recomiendan en la anafilaxia por BNM y
reacciones cruzadas. En Chile est disponible la prueba de liberacin de sulfoleukotrieno
(test de estimulacin de alergeno celular CAST) slo en el laboratorio de la Clnica Miguel
de Servet (Almirante Pastene 150).
Este estudio puede efectuarse en una serie de productos utilizados en anestesia: BNM
(rocuronio, succinilcolina, atracurio, mivacurio, pancuronio), inductores (propofol),
anestsicos locales (lidocana, bupivacana, mepivacana), AINES (ketoprofeno, naproxeno,
diclofenaco, dipirona), antibiticos (penicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, etc.),
colorantes (azul patente, azul de metileno) y algunas sustancias (ltex, clorhexidina,
formaldehido, sulfitos). Sin embargo, su uso est validado slo para el diagnstico de
anafilaxia a BNM y reacciones cruzadas entre ellos.
Este estudio puede efectuarse en una serie de productos utilizados en anestesia: BNM (rocuronio,
succinilcolina, atracurio, mivacurio, pancuronio), inductores (propofol), anestsicos locales
(lidocana, bupivacana, mepivacana), AINES (ketoprofeno, naproxeno, diclofenaco, dipirona),
antibiticos (penicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, etc.), colorantes (azul patente, azul de
metileno) y algunas sustancias (ltex, clorhexidina, formaldehido, sulfitos). Sin embargo, su uso
est validado slo para el diagnstico de anafilaxia a BNM y reacciones cruzadas entre ellos.

5. Evaluacin Preanestsica y Premedicacin:

Durante la visita preanestsica es recomendable obtener una historia remota de reacciones
adversas a drogas. En lo posible obtener informacin sobre atopias, reacciones alrgicas a drogas,
alergia al ltex y alimentos (especialmente frutas).
Es recomendable el uso de encuestas preoperatorias para la obtencin de datos sobre reacciones
adversas a drogas. La historia clnica debe ser la base del interrogatorio. Cada servicio debe
adaptar su sistema de registro a la realidad local.

No es razonable realizar un estudio de laboratorio preoperatorio rutinario para pesquisar alergia a

los productos utilizados en anestesia en la poblacin quirrgica general, sin embargo, durante la
evaluacin preanestsica es posible identificar grupos de pacientes cuyo riesgo de presentar
anafilaxia intraoperatoria es mayor, permitiendo prevenir anafilaxia perioperatoria.
Existen predictores de riesgo que deben hacer que el anestesilogo est alerta a la presentacin
de un cuadro clnico de anafilaxia. En algunas ocasiones podra requerirse un estudio
preoperatorio, segn criterio del anestesista. Los siguientes grupos de pacientes son considerados
de mayor riesgo:

Pacientes que son alrgicos a una de las drogas o productos que probablemente sern
administrados durante la anestesia y en quines el diagnstico ha sido previamente
establecido con un estudio alergolgico.
Pacientes que han presentado reaccin anafilctica perioperatoria previa (diagnosticada o
no por investigacin alergolgica)o colapso cardiorespiratorio en ciruga previa.
Pacientes conocidamente alrgicos alltex o con manifestaciones clnicas de alergia frente
al contacto con elementos que contienen ltex (globos, preservativos, guantes, juguetes).
Pacientes con mayor riesgo de presentar alergia al ltex:
- Aqullos con exposicin significativa: profesionales de la salud, trabajadores de la
industria del ltex, pacientes que han requerido de mltiples intervenciones
quirrgicas o procedimientos mdicos (contacto peridico con insumos que
contienen ltex), pacientes portadores de espina bfida, pacientes portadores de
malformaciones urogenitales.
- Aqullos alrgicos a algunas frutas, especialmente palta, pltano y castaa, pero
tambin kiwi, mango, pia, papaya, man, nueces, avellanas y frutos tropicales en
general.
- Aqullos genticamente predispuestos (atpicos).
- Aqullos con historia de fiebre de heno, rinitis, asma o eccema, pueden tener
mayor susceptibilidad a tener alergia al ltex.

Pacientes portadores de mastocitosis son propensos a presentar reacciones

perioperatorias similares a anafilaxia.
Pacientes portadores de deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 (angioedema
hereditario), pueden experimentar una exacerbacin de su enfermedad con edema
cutneo, larngeo y/o gastrointestinal.
Pacientes con una historia de intolerancia a los alimentos, tienen una mayor incidencia de
reportes de anafilaxia alrgica mediada por IgE.

La nica profilaxis verdadera de anafilaxia es evitar el contacto con el frmaco o sustancia

desencadenante, y de este modo, reducir la incidencia de este cuadro.Ninguna premedicacin
previene efectivamente la anafilaxia alrgica.
Un rgimen de pretratamiento con bloqueadores H1 y H2 y con esteroides puede ser efectivo en
anafilaxias no alrgicas, como en el caso de reacciones a medios de contraste en que hay una
activacin del complemento va alterna, cuyo mecanismo es no inmunolgico, pero no tiene valor
en anafilaxias alrgicas y brinda una falsa sensacin de seguridad. En estos casos, se recomienda
destinar estos medicamentos al tratamiento secundario del enfrentamiento agudo.
Para prevenir futuros episodios de anafilaxia, es esencial un adecuado registro de los hechos
durante la anestesia, la referencia del paciente al alerglogo para la identificacin de la droga o
agente desencadenante y una apropiada conclusin del estudio realizado, conjuntamente con el
etiquetado o rotulacin posterior del paciente como ALRGICO A

6. Derivacin del Paciente al Alerglogo:

El manejo apropiado de la anafilaxia relacionada con anestesia requiere de un abordaje
multidisciplinario.
Es recomendable que los pacientes que hayan presentado un cuadro clnico compatible con
anafilaxia perioperatoria, sean sometidos a un estudio alergolgico por un especialista. En tal caso,
el alerglogo podr considerar, analizar y valorar elementos clnicos y de laboratorio que se
manifiestaron en las diversas etapas del proceso quirrgico. Es recomendable que todos estos
antecedentes sean cuidadosamente consignados por el anestesilogo responsable en los registros
anestsicos, para quedar a disposicin de quines realicen este estudio.
Los objetivos de este estudio son:

Determinar el mecanismo de la reaccin.

Identificar el agente/sustancia responsable.
Identificar posibles reacciones cruzadas del agente/sustancia responsable con otras
molculas, especialmente en el caso de los BNM.
Educar al paciente en medidas necesarias para evitar futuras reacciones y proporcionar
recomendaciones a considerar en caso de anestesias futuras.

Puede ser de gran utilidad reinterrogar al paciente y/o familiares directos en forma dirigida, luego
de un cuadro clnico compatible con anafilaxia perioperatoria. Con mucha frecuencia se acuerdan
de signos de alergia en cirugas previas o en su cotidianidad, que no mencionaron durante la
evaluacin preanestsica.
Dependiendo de las condiciones de cada centro en que haya ocurrido la reaccin, el paciente debe
llevar la mayor cantidad posible de la siguiente informacin:

Resultados de triptasa srica.

Resultados de exmenes in vitro relevantes (IgE especficas).
Una cuidadosa y detallada historia clnica, que constituye la fuente ms importante de
informacin cuando se investiga una reaccin anafilctica previa, incluyendo:
- Listado drogas y sustancias de exposicin previa a reaccin.
- Registro de anestesia y signos vitales.
- Tratamiento recibido en relacin a reaccin anafilctica.
- Historia de alergias conocidas (atopa y alergia a frutas se relaciona con alergia al ltex).
- Listado de medicacin habitual.
- Historia mdica previa.
- Detalles de reaccin durante anestesia previa, en caso de existir.

Una vez considerada la historia y los antecedentes clnicos, el estudio primario y el estudio
secundario, quines son responsables del estudio alergolgico pueden, en muchas ocasiones,
emitir una conclusin diagnstica.

7. Tratamiento:
Despus de tomar medidas generales de sentido comn, como avisar al cirujano, considerar en
conjunto abreviar o cancelar la ciruga, poner al paciente en posicin de Trendelemburg, iniciar
monitorizacin invasiva segn la intensidad del cuadro clnico y pedir ayuda, debe considerarse un
tratamiento inicial, de primera lnea o primario y un tratamiento secundario o de segunda lnea.
El objetivo del tratamiento de la anafilaxia es:

Interrumpir el contacto con el alergeno.

Modular los efectos de la liberacin de mediadores.
Inhibir la produccin y liberacin de mediadores.

La piedra angular del tratamiento de la anafilaxia es la adrenalina. Esto se debe a sus propiedades
alfa y beta agonistas. La estimulacin de los receptores alfa-1 adrenrgicos produce
vasoconstriccin de los vasos sanguneos de capacitancia y resistencia, revirtiendo tanto la
vasodilatacin como el edema provocado por la anafilaxia. La estimulacin de los receptores beta1 adrenrgicos aumenta la contractilidad miocrdica y el dbito cardaco; la estimulacin de los
receptores beta-2 adrenrgicos produce broncodilatacin, disminuye la resistencia venosa
heptica (y como consecuencia aumenta el retorno venoso) y aumenta el AMP cclico en
mastocitos y basfilos, deteniendo la liberacin y neoformacin de mediadores inflamatorios.

Tratamiento primario:
1.-Discontinuacin de drogas y/o agentes posiblemente incriminados:
Aunque no existe evidencia definitiva que avale esta recomendacin, la discontinuacin de drogas
y agentes sospechosos de gatillar la reaccin es una prctica mdica habitual. Interrumpir el efecto
de mediadores liberados, nuevos o preformados, en respuesta a antgenos y prevenir una futura
liberacin de mediadores, tambin debe ser motivo de nuestra preocupacin.
En reacciones tardas en relacin a induccin anestsica, o a la administracin de antibiticos,
sospechar de ltex como agente causal. La absorcin de alergenos por vas distintas de la
endovenosa es ms lenta y retarda la aparicin del cuadro clnico.
2.-Adrenalina:
La adrenalina es la droga de eleccin en tratamiento de anafilaxia. Su administracin precoz es
primordial y su margen teraputico es estrecho.
La adrenalina debe ser titulada de acuerdo a la gravedadde los sntomas y diluida a
concentraciones mximas de 0,1 mgml-1. En reacciones grado I no debe administrarse; en
reacciones grado II se recomienda una dosis en bolo de 10 a 20 g por va endovenosa (0,2 gkg1); en reacciones grado III se recomiendan bolos de 100-200 g ev (repetirlos cada 1-2 min y
mantener una infusin de 1-4 gmin-1 en caso necesario); en reacciones grado IV se recomiendan
bolos de 1-3 mg ev (repetirlos cada 3 min y mantener una infusin de 4-10 gmin-1 en caso
necesario). En las reacciones grado IV la resucitacin cardiopulmonar debe manejarse en el
contexto de las normas de ACLS.
Si no hay respuesta a la adrenalina, donde se encuentren disponibles, puede ser til usar:

Norepinefrina: 0,05-0,1 gkg-1min-1.

Vasopresina (especialmente en pacientes desensibilizados a receptores adrenrgicos): 210 UI en bolo, y si es necesario, mantener una infusin de 0,01-0,04 UImin-1.
Glucagn (especialmente en beta bloqueados): 10-30 gkg-1en bolo, y si es necesario,
mantener una infusin de 5-15 gmin-1.
Sugammadex (ante la sospecha de que el rocuronio o el vecuronio sean los agentes
desencadenantes): 16 mgkg-1.

3.-Soporte de la va area (Oxgeno):

Administrar oxgeno en flujos altos por mascarilla de alto flujo (en caso de anestesia regional) o a
travs de tubo endotraqueal (pacientes sometidos a anestesia general, con sntomas respiratorios
o hipoxemia). Tambin se benefician de oxgenoterapia los pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
En caso de pacientes no intubados que presenten anafilaxia durante el curso de una anestesia
regional, se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de intubacin pues es conveniente evitar
administrar nuevas drogas liberadoras de histamina, que podran necesitarse para instrumentar la

va area de personas reactivas. Es perentorio el soporte de la va area con intubacin traqueal y

ventilacin mecnica en reacciones grado III y IV, as como en pacientes con edema progresivo de
la va area superior. La administracin de O2 al 100% aumentar la entrega de O2, compensando
el aumento del consumo de O2.
4.- Reanimacin agresiva con fluidos endovenosos:
Est indicada en pacientes que se mantienen hipotensos a pesar de la administracin de las dosis
recomendadas de adrenalina. Pueden ser necesarios grandes volmenes de cristaloides (solucin
fisiolgica o solucin de Ringer Lactato) en los primeros 5 a 10 minutos despus de la reaccin. Se
aconseja infundirlos utilizando 2 vas venosas de grueso calibre.
El volumen aportado depende de la situacin clnica; una hipotensin persistente requiere un
enfrentamiento ms agresivo con mltiples bolos de fluidos (10 a 20 mlkg-1 o incluso ms,
utilizando aceleradores de suero). Inicialmente se utilizan cristaloides, pero si hay una respuesta
dbil o nula a los cristaloides, se incluyen coloides. En el caso de una reaccin con compromiso
respiratorio importante o que responde precozmente al tratamiento, el manejo de fluidos debe
ser menos agresivo.
Tratamiento secundario:
1.-Corticoides:
Aunque no hay evidencia de su utilidad en anafilaxia, su uso en otras reacciones alrgicas ha
llevado a su incorporacin en el manejo de este cuadro.Debido a su lento inicio de accin, son
considerados parte del tratamiento secundario.
Se propone:
Hidrocortisona: 200 mg ev en bolo (1-5 mgkg-1).
Metilprednisolona: 1 a 2 mgkg-1even bolo cada 6 horas.
2.-Antihistamnicos:
Los bloqueadores H1 actan lentamente y principalmente aliviando los sntomas cutneos, ms
que los problemas hemodinmicos y respiratorios, que son los que determinan que la anafilaxia se
considere una emergencia vital, por lo que se consideran como parte del tratamiento de segunda
lnea para anafilaxia.
El uso combinado de antagonistas H1 y H2 se ha reportado como ms efectivo en el tratamiento
de las manifestaciones cutneas que el uso de antagonistas H1 aislados. No se ha demostrado que
algn antagonista H2 sea ms eficiente que otro.
Se Propone:

Bloqueo H1: clorfenamina 10 mg ev.

Bloqueo H2: famotidina 20 mg ev.

3.-Broncodilatadores:
El manejo de la broncoconstriccin con agonistas beta-2puede ser til en el tratamiento
sintomtico del broncoespasmo refractario a adrenalina.
Se Propone, segn gravedad del cuadro clnico:

Primera instancia: salbutamol: 2 puff.

Segunda instancia: bolos de salbutamol de 100-200 g.
Tercera instancia: Infusin de salbutamol de 5-25 gmin-1

Primera aproximacin diagnstica durante la reaccin:

Tomar muestra de triptasa srica (para el diagnstico del mecanismo de la reaccin) y
determinacin de IgE especficas (para el diagnstico del agente causal) lo ms precozmente
despus de la reaccin. Tomar contramuestra despus de 24 horas y enviar ambas muestras a un
laboratorio especializado.
Observacin:
Despus de presentar una reaccin anafilctica, segn la gravedad del cuadro clnico y el criterio
del anestesista, los pacientes podran tener que permanecer en una unidad de paciente crtico
para observacin, soporte hemodinmico y/o respiratorio segn necesidad. No existe evidencia
que sugiera la duracin que debe tener esta estada en Intensivo o Intermedio. Se sugiere que sea
proporcional a la gravedad de la reaccin inicial, con un mnimo de 4 a 6 horas en reacciones que
responden rpidamente a tratamiento.
Este perodo de observacin se fundamenta en que la reaccin puede recurrir al momento de
suspender la epinefrina y en el riesgo de que se desencadene una reaccin bifsica, que puede
ocurrir entre el 1% al 20% de los casos y es ms frecuente en pacientes que se presentan
inicialmente con sntomas ms graves. Los intervalos reportados entre el inicio de la reaccin y el
inicio de la segunda fase van en rango de 1 a 72 horas.
Una vez estabilizado (si su condicin lo permite), es recomendable que el paciente y sus familiares,
reciban una prolija informacin sobre lo sucedido, los posibles cursos futuros de su condicin y las
acciones prximas a seguir, especialmente en relacin con la identificacin del agente que caus la
reaccin.

8. Manejo Perioperatorio de Pacientes Alrgicos al Ltex:

Los pacientes alrgicos al ltex, ya sea como resultado de una historia categrica o producto de un
estudio alergoanestsico, pueden ser intervenidos quirrgicamente en forma segura en ambiente
libre de ltex.
La disminucin de la incidencia de reacciones anafilcticas al ltex se ha atribuido a la
identificacin de los pacientes con mayor riesgo de presentarlas y a una serie de medidas
preventivas que se ha implementado en este sentido. Entre ellas:

Identificar pacientes de riesgo, especialmente con una historia cuidadosa.

Manejar los pacientes con historia sugerente y confirmacin de laboratorio (cuando es
posible), evitando completamente el ltex.
Coordinar equipos: anestesilogos, cirujanos, enfermeras de pabelln y tcnicos
paramdicos.
Disponer permanentemente de equipamiento libre de ltex, para pabelln libre de ltex,
almacenado en un sitio determinado y conocido.
Programar al paciente de ciruga electiva a primera hora, pues hay una menor cantidad de
partculas de ltex en suspensin; stas pueden permanecer suspendidas en aire por ms
de 5 horas.
Disponer letreros ALERGIA AL LTEX en todas las puertas del pabelln, as como en la
cama del paciente durante el perodo postoperatorio. No debe entrar al pabelln ninguna
persona con guantes de ltex.
Revisar todo el equipamiento que ser utilizado y verificar que sea libre de ltex.
Una carta libre de ltex (listado de insumos sin ltex) debe acompaar al paciente durante
su hospitalizacin.
Instruir al paciente sobre la utilizacin de algn sistema de identificacin (brazalete o
medalla), que indique su condicin de alrgico al ltex.
Profilaxis farmacolgica: aunque es controversial, se han usado bloqueadores H1, H2 y
corticoesteroides. Actualmente no es recomendado en forma mayoritaria.

Se adjunta el poster de manejo del Shock Anafilctico propuesto por la Sociedad de Anestesiologa
de Chile, que no garantiza sea adecuado para todos los pacientes, pero puede ser de utilidad en la
sistematizacin del tratamiento. Se recomienda que este poster est ubicado en todos los recintos
quirrgicos, junto al de Manejo de Hipertermia Maligna.