PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku / Bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Ny. Halimathus
: 28 Tahun
: Perempuan
: Dayak / Bakumpai
: Islam
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Jln Sengaji Hulu No. Rt. - Muara Teweh

Keadaan Umum : Klien dalam keadaan baik (compos mentis)

Keluhan Utama : Klien merasa sakit di punggung bila digerakkan, serta klien tidak dapat
berdiri karena kaki terasa lemah.
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit: Klien merasa punggung sakit dan tidak bisa berdiri karena kaki
terasa lemah serta tidak dapat memenuhi keperluan sehari hari tanpa bantuan orang lain.
a. Riwayat penyakit sekarang :
Klien dalam memenuhi kebutuhan sehari hari memerlukan bantuan orang lain karena
keterbatasan dalam melakukan aktivitasnya.
b. Riwayat penyakit dahulu :
Klien sekitar 2 tahun yang lalu mengalami kecelakaan terpeleset dan jatuh di batang lanting.
c. Riwayat penyakit keluarga :

Dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit yang menular atau pun penyakit
menahun yang dapat mengakibatkan kelumpuhan.
Riwayat medic dan social
Riwayatpengobatan
Kecelakaan: sekitar 2 tahun yang lalu klien
terpeleset dan jatuh di batang lanting.
Dirawat: klien setelah jatuh dibawa ke
rumah sakit dan dirujuk ke rumah sakit
yang lebih lengkap fasilitasnya di rumah
sakit umum Banjarmasin.
Operasi: setelah di rumah sakit klien di
anjurkan untuk operasi. Namun karena
masalah dengan biaya klien di bawa pulang
Alergi: Klien tidak ada riwayat alergi obat.
Penyakit : klien memiliki riwayat
Hypertensi.

Diagnosis keperawatan:
Nyeri berhubungan dengan post injury.

Sebelumnya: Klien sudah pernah berobat di

rumah sakit umum Banjarmasin
Saat ini: Klien saat ini dianjurkan ke rumah
sakit dan dirujuk ke rumah sakit umum daerah
Muara Teweh.
Persepsi klien tentang kesehatan
Klien merasa kesehatan itu penting. Klien
mengatakan sangat ingin mengetahui mengenai
penyakitnya.

Klien merasa dalam hidupnya ini menjadi

beban keluarga dan orang lain.

2. PolaNutrisi Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit

Intake nutrisi saat sakit

Makanan
klien makan dalam sehari 3 kali ( pagi, siang,
Sore )
Minuman
klien minum dalam sehari sekitar 1500 ml
Nafsu makan
Baik. tidak ada penurunan nafsu makan
Muntah
Tidak ada
Keluhan /masalah yang mempengaruhi
asupan nutrisi
Tidak ada.

Makanan

klien makan dalam sehari 3 kali ( pagi, siang,

Sore )
Minuman
klien minum dalam sehari sekitar 1000 ml
Nafsu makan
Baik. tidak ada penurunan nafsu makan
Muntah
Tidak ada
Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan
nutrisi
Klien merasa jika banyak makan/minum takut
BAB/BAK

Keadaan kulit, rambut dan kuku

Kulit bersih, berwarna sawo matang, rambut tidak kusam, distribusi rambut merata, tidak ada
kerontokan, kuku terpotong pendek dan rapi, tidak ada finger clubbing

BB :40 kg

TB : 152 cm

Suhu :37c

Kelembaban kulit: Normal, Warna kulit :kuning langsat, Turgor : Baik, kembali <2 detik
Rambut dan kepala: bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, massa dan lesi
Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada distensi vena jugularis
Kaku kuduk: Tidak ada
Mukosa bibir : lembab
Kebersihan mulut: mulut bersih
Peradangan tonsil: Tidak ada peradangan tonsil
Gigi: Baik
Penggunaan NGT: Tidak ada.
Terapi intravena / parenteral : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada.

3. PolaEliminasi
Tanggal defekasi terakhir :
Frekuensi defekasi: 1 x sehari, konsistensi: baik, warna : normal
Masalah defekasi : Memerlukan bantuan orang lain
Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak menggunakan alat bantu
Bising usus : 10 x/mnt
Struktur abdomen : Tidak ada distensi abdomen
Nyerit tekan : Tidak adanyeri tekan
Frekuensi berkemih 2 x sehari, jumlah 400 cc Warna: kuning jernih
Penggunaan alat bantu berkemih : tidak menggunakan alat bantu
Keluhan / masalah berkemih: memerlukan bantuan orang lain
Sakit pinggang: sakit bila digerakkan.
Palpasi ginjal: Tidak ada kelainan.
Perkusi ginjal: Normal / tidak ada kelainan.
Kondisi blast : Normal / tidak ada kelainan

4. PolaAktivitas Latihan
Kemampuan perawatan diri:
Aktivitas

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

MRS
1
2
3

V
V
V
V
V

Skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu
3 = dibantu orang lain & alat
Kebersihan diri:
Di rumah

SMRS
1
2
3
V
V
V
V
V

2 = dibantu orang lain

4 = tergantung/tidak mampu

Mandi

: 1 /hr

Gosok gigi

: 2 /hr

Keramas

: 1 /mgg

Potong kuku

: 1 /mgg

Di rumah sakit
Mandi

: -

Gosok gigi

: -

Keramas

: -

Potong kuku

: -

/hr
/hr
/mgg
/mgg

Pernapasan
Frekuensi napas : 24 x/mnt, kedalaman: normal, irama : reguler
Bunyi napas: vesikuler
Riwayat merokok : klien tidak merokok
Riwayat asma/bronchitis/emfisema: klien tidak memiliki penyakit asma, bronchitis maupun
emfisema.
Riwayatpenyakitparudalamkeluarga: tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit paru
Batuk : tidak ada batuk
Penggunaan otot bantu napas : tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Suara napas tambahan : .tidak ada suara napas tambahan
Adanya sputum : tidak ada sputum

Diagnosis keperawatan:
Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan immobilitas.

Sirkulasi
Frekuensi nadi: 80 x/mnt, irama: regular, TD: 140/90
Perkusi dada: tidak ada kelainan. Nyeri dada: tidak ada nyeri dada
Capillary refill: < 2 detik
Edema: tidak terdapat edema
Palpitasi: tidak terdapat palpitasi
Suhu ekstrimitas: akral hangat
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarga

Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan: menggerakkan ekstremitas bawah dibantu dengan
menggunakan tangan
Aktivitas di waktu luang: bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Sejak sakit: berbaring
Rentang gerak: ekstremitas atas normal, ekstremitas bawah terbatas
Skala kekuatan otot: ekstremitas atas 5
Keseimbangan dan cara jalan: klien tidak mampu berjalan
Bentuk tulang belakang: normal, tidak ada skoliosis, lordosis, dan kifosis.
Genggaman tangan/reflex: kuat / normal
Penggunaan tongkat/walker/prostese: tidak ada
Persendian: tidak ada nyeri sendi, tidak ada kekakuan, tidak ada edema, tidak terdapat deformitas

Pola Istirahat dan Tidur

Waktu tidur
Sebelum sakit dan saat sakit klien tidur sekitar 6-8 jam
Keluhan yang mempengaruhi tidur: klien merasakan nyeri pada pinggangnya sehingga membuat
klien susah memulai tidur
Keluhan letih : Klien tidak mengeluhkan keletihan
Lingkaran gelap di mata: Tidak ada lingkaran gelap di mata
Penggunaan hipnotik / sedasi: Tidak ada penggunaan hipnotik/sedasi

6. Pola Kognitif Persepsi

Fungsi penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas
Posisi bola mata : simetris
Gerakan mata : normal, jika diajak berbicara klien menatap mata lawan bicara
Konjungtiva : nomal, tidak anemis
Kornea : jernih
Sklera : tidak ikterik atau kemerahan
Pupil : isokor, refleks cahaya normal
Keluhan nyeri : klien tidak mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh manapun
Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal, dapat mendengar suara
Struktur luar telinga : aurikulae lengkap, lubang telinga bersih, tidak ada serumen, massa, lesi
Cairan dari telinga : tidak ada cairan yang keluar
Perasaan penuh dalam telinga : tidak mengeluhkan perasaan penuh di telinga
Tinnitus : tidak ada.
Keluhan nyeri : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : .tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Fungsi penciuman : nomal, dapat membedakan bau

Kondisi hidung : bilateral, tidak ada lesi, massa

Cairan dari hidung : tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Vertigo tidak ada vertigo, tidak mengeluhkan pusing
Tingkat kesadaran compos mentis. GCS: E4, V5, M6
Kemampuan mengambil keputusan klien dapat mengambil keputusan sendiri dan dibantu
keluarganya

7. Pola Persepsi Diri Konsep Diri

Persepsi klien tentang penyakitnya: klien merasa takut kalau penyakitnya tidak dapat
disembuhkan. Klien mengatakan takut membebani keluarganya.
Harapan setelah dirawat: klien menginginkan kondisinya membaik sehingga dapat beraktivitas
seperti biasanya
Persepsi klien tentang diri: klien merasa dirinya tidak berguna
Ekspresi afek/emosi: ekspresif kadang tersenyum
Isyarat nonverbal perubahan harga diri tidak ada isyarat non verbal tentang perubahan harga diri

Diagnosis keperawatan:
Cemas berhubungan dengan ancaman kecacatan

8. Pola Seksualitas Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas: tidak dikaji
Riwayat haid : tidak dikaji
Pemeriksaan payudara sendiri : tidak dikaji
Keluhan mengenai keturunan : tidak dikaji
Tindakan pengendalian kelahiran : tidak dikaji
Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak dikaji
Keluhan gatal-gatal : tidak dikaji

9. Pola Koping Toleransi Stres

Cara pengambilan keputusan klien : keputusan diambil oleh klien dan keluarga
Stresor dalam 1 tahun terakhir : penyakit yang dialaminya
Koping yang biasa digunakan : berbincang dengan keluarga
Pengobatan untuk mengatasi stress : tidak ada penggunaan obat untuk mengatasi stress
Kecemasan : klien selalu menanyakan kepada petugas kesehatan mengenai penyakitnya. Klien
menanyakan apakah penyakitnya bisa disembuhkan atau tidak.
Sistem pendukung : keluarga
Perilaku yang ditunjukkan klien : klien menerima kondisi sakitnya dan klien kooperatif dengan
petugas kesehatan

Diagnosis keperawatan: Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

10. Pola Peran Hubungan

Peran dalam keluarga : klien sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya
Hubungan dengan orang terdekat : klien bersikap baik dengan anggota keluarganya
Interaksi dengan pasien lain : -

Cara berkomunikasi : mudah dipahami, menatap perawat, klien dpat fokus dengan pertanyaan
yang perawat ajukan
Efek perubahan peran : tidak ada efek perubahan peran
Perilaku selama dirawat : klien kooperatif selama dirawat
Bahasa yang digunakan sehari-hari : bahasa Dayak

11. PolaNilai Kepercayaan

Persepsi klien tentang agama : klien beragama Islam
Kegiatan keagamaan : selama sakit klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
Sikap terhadap nilai : klien meyakini agamanya
Bantuan spiritual : klien tidak menggunakan bantuan spiritual

ANALISIS DATA
Nama klien

: Ny Halimathus

Umur

: 38 Tahun

No.
1

Data (Symptom)
DS ; Klien mengeluh nyeri.
DO : Klien tampak meringis

Penyebab (Etiologi)
Post injury

Nyeri

DS : Klien mengeluh anggota gerak bawah tidak

dapat d gerakkan
DO : Klien tampak menggerakkan anggota gerak
bawah di bantu dengan tangan

Kelemahan

Immobilisasi fisik

DS : Klien menanyakan apakah sakitnya bisa

sembuh
DO : Klien tampak kawathir dengan sakitnya

Ancaman kecacatan

Cemas

DO : Klien sering menanyakan tentang sakitnya

kepada petugas kesehatan
DS : Klien Tampak mengawatirkan tentang sakit
yang dialaminya

Kurangnya
sakitnya

informasi

Masalah (Problem)

tentang

Kurang pengetahuan

PRIORITAS MASALAH
Nama klien

: ..............................................

Umur

: ..............................................

Ruangan/kamar

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No. RM

: ..............................................

No.

Masalah Keperawatan
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Tanggal
Ditemukan
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Teratasi
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Paraf
(Nama Perawat)
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RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan
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Tujuan Dan
Kriteria Hasil
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Intervensi

Rasional

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IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx
Kep

Waktu
Tgl/jam

Tindakan
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TT

Waktu

Catatan Perkembangan

Tgl/jam

(SOAP)
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TT

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