O va le systme de sant franais ? desantfranais? ClaudeLEPEN Professeurl Professeur lUniversit UniversitParisDauphine ParisDauphine PrsidentduCollgedesEconomistesdelaSant
EntretiensEnseignantsEntreprises CampusVolia C V li JouyleMoutier J l i 30Aot2012
Une situation paradoxale
Unesituationparadoxale Debonsindicateursdesant D b i di t d t Unbonsystmedesant Couvertureuniverselle Large panier debienset servicesmdicaux Bonnequalitdesoins Peudecontraintessurles P d i l patientsetlesprofessionnels (?)
Une Unebonnerputation bonne rputation internationale
U Unsystme t cher h accusde d manquerdeproductivit Unsystmeendficit structurel t t l Desingalitsdesant persistantes Desplansdematrisemal vcusparlapopulation Uneinquitudepourlavenir: q p Ouvalesystmedesant franais? Payerpluspourrecevoir moins ? Davantagedecontraintes? Privatisation? 2
Le systme #1 selon lOMS
2000 Lesystme#1selonl OMS2000
Desindicateursdesantparmi lesmeilleursaumonde Life expectancy at birth in 31 OECD countries, 2010 or last year available
Amendable mortality in 31 OECD countries, 2007or last year available
Japan Spain Switzerland France Italy Korea Australia Israel Austria Finland Iceland Luxembourg Sweden Norway Ireland Canada Belgium Germany Greece N Z l d NewZealand Portugal Netherlands Slovenia UnitedKingdom Chile Denmark UnitedStates CzechRepublic Poland Estonia SlovakRepublic Hungary Mexico Turkey
60
65
70
75 Males
80 Females
85
0,0 , UnitedStates Netherlands France Germany Canada Switzerland Denmark Austria Portugal Belgium Greece NewZealand Spain Sweden UnitedKingdom Japan OECDAVERAGE Norway Iceland Italy Ireland Australia SlovakRepublic Slovenia Finland Chile Israel Luxembourg Hungary CzechRepublic Korea Poland Estonia Mexico Turkey
Dpenses de sant totales
(% du PIB)
20,0 9000
18,0 8000
16,0
14,0
10,0
8,0
60 6,0 3000
4,0 2000
2,0 1000
0 UnitedStates Norway Switzerland Netherlands Luxembourg Denmark Canada Austria Germany France Belgium Sweden Ireland Australia UnitedKingdom Iceland OECDAVERAGE Finland Spain Japan NewZealand Italy Greece Portugal Slovenia Israel SlovakRepublic Korea CzechRepublic Hungary Poland Estonia Chile Mexico Turkey
Un systme cher ? Unsystme ? Dpenses de sant par habitant (US $ en PPP)
Des Descomptespublicsendficit comptes publics en dficit
Source: Commission des Comptes de la Scurit Sociale, juillet 2012
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financparl financ par lemprunt empruntetladette et la dette DettesocialerepriseparlaCADES, (Caisse dAmortissementdelaDetteSociale)crepar le Plan Jupp en 1996. lePlanJuppen1996.
Recettes(2011)
Dpenses(2011)
CRDS
6 3 Mds 6,3 Mds
Amortis Amortis..
11 7 Mds 11,7Mds
Oprateursurlesmarchsfinanciers intrenationaux
CSG
5,5Mds
Intrts
3,8Mds
Total
15,5Mds
Depuis2005,touttransfertdechargedoit ssaccompagner accompagnerdelacrationd de la cration dune unerecette recette correspondante
Prl. Capital
1,6 Mds
FRR
2,1Mds
Ressources:
Total
15,5Mds
Depuis1996:CRDS,unecontribution parafiscalede0,5%surtouslesrevenus fi l d 0 5% t l Depuis2005:CSG Depuis2011: allocation allocationduFRR(rformedes du FRR (rforme des retraites)jusquen2024 1,3%desprlvementssurle capitaletlesrevenusdupatrimoine
Oprations2011 Transfertde68MdsdEURlaCADES(dficits2009et 2010 d b 2010desbranchesmaladie,vieillesseetfamille) h l di i ill f ill ) Apportde0,28pointsdeCSG,soit3,2Mds Reportdeladatedextinction2025 10
Unedettesocialegale 10%deladettepubliquetotale Dette publique totale (1980-2010)
Dette reprise et dette amortie
de la CADES (1996-2010)
Milliards dEuros
Evolutiondesdpensesdesant: unematrisepluttrussie Taux de croissance des dpenses de consommation de soins et biens mdicaux 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 5,0% Prixcourants
Desgainsdeproductivit:l hpital LoiHPST L i HPST CrationdesAgencesRgionalesdeSant(ARS)
FusiondesservicesdelassurancemaladeetdelEtatauplanrgional C Comptencelarge:mdecinelibrale,hospitalisation,mdicosocial t l d i lib l h it li ti di i l Planrgionauxdesant Territoiresdesant
Regroupement Regroupementdestablissements(CommunautsHospitaliresde des tablissements (Communauts Hospitalires de Territoire) Nouvellegouvernance Directoire+Conseildesurveillance Chefdtablissement
EvolutiondustatutdesPH Nouveauxmodesdegestion g Assouplissementducodedesmarchspublics Clarificationdesrglescomptables Evaluationetaccrditationdelarecherche
Le Financement des hpitaux : la T2A LeFinancementdeshpitaux:laT2A
Introduiteen2006 Succdeaubudgetglobal(depuis 1985)etauprixdejourne(avant1985) Untarif par GHS (GroupeHomognedeSjour) diffrentpourleprivetlepublic Environ 2000 GHS (court et moyen sjour) Environ2000GHS(courtetmoyensjour) Logiquemdicoconomique
Compltparunesriedefinancementsforfaitaires C lt i d fi t f f it i adhocspcifiqueschaquetablissements
MIGAC(MissiondIntrtGnraletdAidela Contractualisation) DMI MO DMIMO Forfaitsgreffeseturgences HAD,dialysernale Etc.
MIGAC: 13% DMI MO:7% Autres: 17% Autres : Forfaits greffe, urgences y HAD,, Dialyse Consultations et actes externes (nomenclature) Contrats de recherche Etc.
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La T2A : lhorreur LaT2A:l horreurconomique? conomique ?
LaT2A:unmoyenderpartition La T2A : un moyen de rpartition duneenveloppeglobalenationale entretablissementsenfonctionde leuractivit Unevolutionlogiqueversdes modesdetarificationplusefficients Prixdejourne:inflationniste Dotationglobale:rationnement Priseencomptedelactivitdes tablissements Encadrementauplannational
NecouvrenilelongsjournilesCHS Ne couvre ni le long sjour ni les CHS Unsystmelourdpiloter Ncessiteunemesurefiabledescots Rleambigudelatarification:
Neutre:viterleseffetsdaubaine N t it l ff t d b i Incitative:parex.lachirurgie ambulatoire
Unsujetdepolmique:la Un sujet de polmique : la Convergencedestarifspublicset priv LeMIGACnesuffitpascompenserles chargesdupublic h d bli Unavantagedupriventermesd conomiesdenvergure Objectifofficiellementabandonn
Baissedmographique Htrognitdespratiques=> qualit? Rleinflationnistedupaiement lacte Dfautdecoordinationdessoins Dfaut de service public Dfautdeservicepublic (permanencedessoins) judiciarisation
Desrponsespeulibrales
Standardisationdespratiques
Parcoursdesoinsetmdecintraitant Nouvelles formes de rmunration Nouvellesformesdermunration (capitation,forfait, performance ) Desformespluscollectivesdexercice
Qualit Q alit Cot
Maisonsdesant:lieuuniquedexercicede professionnelslibraux(200?) f l l b ( ?) Plesdesant:coordinationterritorialede professionnelsindpendants(30?) Centresdesant:lieuunique exercicesalari (1500 ?) (1500?)
Unebaissedunombredemdecins Une baisse du nombre de mdecins imputableau numerusclausus cren 1971avecunnombredeplacespassde 8.5003.500aucoursdesannes p gg p Unphnomneaggravpar
Remontebrutaledunumerusclausus Incitationauregroupementsdesmdecins (maisonsmdicales,etc.) Li it ti d l lib t di t ll ti (?) Limitationdelalibertdinstallation(?) Unevolutiondespratiques(dlgationde tches) Tlmdecine
Unevolutionquantitativequiade Une volution quantitative qui a de profondesconsquencesqualitatives
ContratdAmliorationdes C t t dA li ti d PratiquesIndividuelles(CAPI) Unmodedermunration la performance sur le modle laperformancesurlemodle duP4Pbritannique Unsuccs
A i de Arrive d nouvelles ll molcules (Valdoxan en mai 2010)
Antibiotiques
90%
72%
Lobjectif nest pas
atteint en 2010
45%
Lobjectif nest pas
atteint en 2010
IEC-AA2
* 75% ralis : effet Tahor qui est entr au rpertoire en octobre 2010
LaConventiondu26/07/2011etla Valorisationdelamliorationdespratiques EExtensionetIntgrationlaconventiondusystmeCAPI t i t I t ti l ti d t CAPI Adoptparlestroisgrandssyndicats(CSMF,FFMG,SML) Troisfamilled Trois famille dobjectifs objectifs Organisationducabinet(quipementinformatique suivides dossiers) Qualitdelapratiquemdicale(suividespathologies Q lit d l ti di l ( i i d th l i chroniques,diabte,HTAetPrvention) Efficience(prescriptiondanslerpertoire)
Unermunrationcalculesparpoints Exemplemdecinsuivant800patientsavec100%deralisation des objectifs : 1.300 points x 7 =9.100 desobjectifs:1.300pointsx7 9.100 soit11,4 soit 11, 4 par par patients
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Les Dpassements dhonoraires
LesDpassementsd honoraires
Un phnomne lgal depuis la cration du
Secteur 2 en 1980
Accs au secteur 2 ferm en 1990 sauf aux
assistants et chefs de clinique hospitaliers sinstallant en libral
Un phnomne propre certaines
spcialits et certaines rgions Un phnomne qui tend saccroitre Taux de dpassements par discipline mdicale 1980
Limitation des dpassements p 50% du tarif Quota dactes tarif opposable (30%) Prise en charge par les assurances complmentaires Cotisations sociales p prises en charge g p par lAM 26
En 10 ans, la part de financement public a recul de 1,5 point au profit
des assurances complmentaires : +1 pt (soit 1,8 Mds en 2010) des mnages +0,5pt (soit 0,9 Mds en 2010)
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Une structure de financement atypique
Unestructuredefinancementatypique Fi Financement t de d la l sant t 2008
Unestructurede financementuniqueen Europe Unefaiblecontribution directedesmnages(9,5%) Un double niveau de Undoubleniveaude mutualisationpublic(77%) etpriv(13,5%) Uneassuranceprive complmentaire etnon supplmentaireou substitutive Un hritage des fonds Unhritagedesfonds mutualistesdavantguerre
Descomplmentaires financeursdu petitrisque ?
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Versunediffrentiation desmodesdecouverture?
Une couverture publique du gros risque (ALD + Hpital) ?
Lesgainsdeproductivitsontcenss Apporterdesressourcesnouvelles(ressourceslatentesdanslesystme) Sansremettreencauselaqualitmdicaleetlaccsauxsoins despatientset la solidarit lasolidarit
Maispourlopinionpubliquecommepourunepartieducorpsmdical,les g gainsdeproductivitaffectentlesfondementsmmedusystmedesant p y
Dremboursementsdemdicaments inutiles Contraintessurlexercicemdical Affirmationdupouvoirdesgestionnaires p g Obligationdersultataudeldelobligationdemoyens Importancedesvariablesconomiquesquelascutaitcensefaire disparaitre
Couvertureintgrale Complmentairegratuitedepuis1999 p g p Desfraishospitaliersdepuislesannes50siacte>K50ousiacte>91 (18 deforfaitsinon) ALDdepuis1987(rformesdesMLC)
Financement :Fiscalisationprogressivedepuis1990(CSG)et1998(basculement des charges sociales salariales sur la CSG) deschargessocialessalarialessurlaCSG) Gouvernance : Gestiontatise(2004) Finduparitarismedegestion(2004) Contrleparlementairedesdpenses(1996)
Taxes CSG Autres taxes Dont contrib. de l'ind. pharm
7,5 5,3 2,2 -
9,2% 6,5% 2,7% -
60,0 47,1 12,9 2,1
47,0% 36,9% 10,1% 1,6%
Autres
0,7
0,9%
0,2
0,2%
81,3
100,0%
127,7
100,0%
Total
Une tatisation constanteetcohrente
Une constante et cohrente Lestroisgesdelapolitiquede Les trois ges de la politique de sant
Avant1974: Croissanceetmodernisation 19761990: Matrisedescots Matrise des cots (timide)par (timide) par lestarifs,etlestauxde remboursements(costsharing) Depuis 1990 : Depuis1990: Matriseparlarecherchede lefficience (organisation,le management contrle management,contrle budgtaire,contrledela pratiquemdicale,etc.)
Lestapesdela Les tapes de la bvridgisation
LoiTeulade (1993) RMO URML
PlanJupp(1996) Ondam Filiresetrseaux
LoiCMU(1999) Universalitdelacouverture
LoiDousteBlazy(2004) HAS Parcoursdesoins DMP
LoiHPST(2009) ARS Gestionhospitalire Gest o osp ta e
Conclusions
Contrairementuneidereuele C i
id l systmedesantvoluegrande vitesse Ilvitdescontradictionentre
Financementmoinscontributif(plus fiscalis) Prestationsplus sociales (malades etpauvres) Participationdesmnagesplus grandesaux d petitrisque i i
Gestionplusrigoureusedes institutionsdesant Influenceconomiquesurleschoix Influence conomique sur les choix desant
Uneorganisationetunegestionde plusenplustatiqueet be eridgienne beveridgienne Unecultureetdesprfrences politiquesquiresteattachedes principes bismarkiens principes
Etentre Unetendancelaconcentrationdes prestations publiques sur les plus prestationspubliquessurlesplus dmunisetlerisque catastrophique Desprincipesgalitaristeset universalistes
LLalogiquevoudraitquecette l i d it tt orientationsoitaccentue
