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Ovalesystme

O
va le systme
de sant franais ?
desantfranais?
ClaudeLEPEN
Professeurl
Professeur
lUniversit
UniversitParisDauphine
ParisDauphine
PrsidentduCollgedesEconomistesdelaSant

EntretiensEnseignantsEntreprises
CampusVolia
C
V li JouyleMoutier
J
l
i
30Aot2012

Une situation paradoxale


Unesituationparadoxale
Debonsindicateursdesant
D b
i di t
d
t
Unbonsystmedesant
Couvertureuniverselle
Large panier debienset
servicesmdicaux
Bonnequalitdesoins
Peudecontraintessurles
P d
i
l
patientsetlesprofessionnels
(?)

Une
Unebonnerputation
bonne rputation
internationale

U
Unsystme
t
cher
h accusde
d
manquerdeproductivit
Unsystmeendficit
structurel
t t l
Desingalitsdesant
persistantes
Desplansdematrisemal
vcusparlapopulation
Uneinquitudepourlavenir:
q
p
Ouvalesystmedesant
franais?
Payerpluspourrecevoir
moins ?
Davantagedecontraintes?
Privatisation?
2

Le systme #1 selon lOMS


2000
Lesystme#1selonl
OMS2000

Desindicateursdesantparmi
lesmeilleursaumonde
Life expectancy at birth in 31 OECD countries, 2010 or last year available

Amendable mortality in 31 OECD countries, 2007or last year available

Japan
Spain
Switzerland
France
Italy
Korea
Australia
Israel
Austria
Finland
Iceland
Luxembourg
Sweden
Norway
Ireland
Canada
Belgium
Germany
Greece
N Z l d
NewZealand
Portugal
Netherlands
Slovenia
UnitedKingdom
Chile
Denmark
UnitedStates
CzechRepublic
Poland
Estonia
SlovakRepublic
Hungary
Mexico
Turkey

60

65

70

75
Males

80
Females

85

0,0
,
UnitedStates
Netherlands
France
Germany
Canada
Switzerland
Denmark
Austria
Portugal
Belgium
Greece
NewZealand
Spain
Sweden
UnitedKingdom
Japan
OECDAVERAGE
Norway
Iceland
Italy
Ireland
Australia
SlovakRepublic
Slovenia
Finland
Chile
Israel
Luxembourg
Hungary
CzechRepublic
Korea
Poland
Estonia
Mexico
Turkey

Dpenses de sant totales


(% du PIB)

20,0
9000

18,0
8000

16,0

14,0

10,0

8,0

60
6,0
3000

4,0
2000

2,0
1000

0
UnitedStates
Norway
Switzerland
Netherlands
Luxembourg
Denmark
Canada
Austria
Germany
France
Belgium
Sweden
Ireland
Australia
UnitedKingdom
Iceland
OECDAVERAGE
Finland
Spain
Japan
NewZealand
Italy
Greece
Portugal
Slovenia
Israel
SlovakRepublic
Korea
CzechRepublic
Hungary
Poland
Estonia
Chile
Mexico
Turkey

Un systme cher ?
Unsystme
?
Dpenses de sant par habitant
(US $ en PPP)

7000

12,0
6000

5000

4000

Source : OECD Health Data, 2012


5

LesAgrgatsSantdelaComptabilitNationale
(2010)
+2 3%
+2,3%

+2,3%

La Consommation de soins et biens mdicaux


LaConsommationdesoinsetbiensmdicaux

La Consommation de soins et biens mdicaux


LaConsommationdesoinsetbiensmdicaux

Des
Descomptespublicsendficit
comptes publics en dficit

Source: Commission des Comptes de la Scurit Sociale, juillet 2012


9

financparl
financ par lemprunt
empruntetladette
et la dette
DettesocialerepriseparlaCADES, (Caisse
dAmortissementdelaDetteSociale)crepar
le Plan Jupp en 1996.
lePlanJuppen1996.

Recettes(2011)

Dpenses(2011)

CRDS

6 3 Mds
6,3
Mds

Amortis
Amortis..

11 7 Mds
11,7Mds

Oprateursurlesmarchsfinanciers
intrenationaux

CSG

5,5Mds

Intrts

3,8Mds

Total

15,5Mds

Depuis2005,touttransfertdechargedoit
ssaccompagner
accompagnerdelacrationd
de la cration dune
unerecette
recette
correspondante

Prl. Capital

1,6 Mds

FRR

2,1Mds

Ressources:

Total

15,5Mds

Depuis1996:CRDS,unecontribution
parafiscalede0,5%surtouslesrevenus
fi l d 0 5%
t
l
Depuis2005:CSG
Depuis2011:
allocation
allocationduFRR(rformedes
du FRR (rforme des
retraites)jusquen2024
1,3%desprlvementssurle
capitaletlesrevenusdupatrimoine

Oprations2009
Reprisede27Mdsdedettes
Affectationde0.2pointdeCSG

Oprations2010
PasdetransfertsdedettelaCADES
Endettementcourttermevialerelvementduplafond
dendettementdelACOSS65Mds

Oprations2011
Transfertde68MdsdEURlaCADES(dficits2009et
2010 d b
2010desbranchesmaladie,vieillesseetfamille)
h
l di
i ill
f ill )
Apportde0,28pointsdeCSG,soit3,2Mds
Reportdeladatedextinction2025
10

L D tt d l CADES
LaDettedelaCADES
250 000

Millions dE
EUR

200 000
000

150 000

142MdsEUR

100 000

65,7MdsEUR
50 000

33MdsEUR

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Reprisededettes

Amortissementscumuls

11

Unedettesocialegale
10%deladettepubliquetotale
Dette publique totale
(1980-2010)

Dette reprise et dette amortie


de la CADES (1996-2010)

Milliards dEuros

Evolutiondesdpensesdesant:
unematrisepluttrussie
Taux de croissance des dpenses de consommation de soins et biens mdicaux
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
5,0%
Prixcourants

Source : IRDES, Base EcoSant 2012

Prixconstants

13

compenseparuneinsuffisancederecettes
aggraveparlacrise

14

Une meilleure matrise des comptes publics


Unemeilleurematrisedescomptespublics

15

ONDAMpour2012:une croissance modre


correspondant une injectiondeprs 5Mds
Le Parlement vote
ONDAM
171 1 Mds
171,1
Md Euros
E
(+ 2,5%)
2 5%)

EDS T2A
55 3 Md
55,3
(+ 2,7%)

Autres EDS
19 3 Md
19,3
(+2,2%)

Lindustrie et lEtat ngocient

Pharmacie

Soins
de ville
78,9 Md
(+2,1%)

Etab. Pers.
ges
8,0 Md
(+6,1%)

Etab.
Handicaps
8,4 Md
(+2,1,%)

Autres
1 2 Md
1,2
(5,9%)

Les caisses et les syndicats ngocient

Gnralistes

Spcialistes

Autres professions

Et pourtant un plan de maitrise svre


Etpourtantunplandemaitrisesvre

Totaldes conomies

LFSS
LFSS
pour2011

LFSS
pour2012

2,0Mds

2,7Mds

425M

835 M

468M

550M

UnONDAM2,5%
Unplandconomiesde2,7
Mdseurosen2012contre2,0
Mdsen2011dontlamoiti
pourlemdicament

Dont :
Baisse deprixdesmdicamentset
dispositifsmdicaux+Baissedesprix
Alzheimer(55M)
Maitrise mdicalise des prescriptions
Maitrisemdicalisedesprescriptions
Autres mesures surlemdicament
(grossistes,dremboursements,TFR,
dcotegnrique)

225M

Ajustementdestarifsdesbiologistes et
radiologues

170M

260 M

Convergencetarifairecible+performance
hpital + rationalisation achats
hpital+rationalisationachats

348M

395M

Baissedesremboursements

311M

Rformecalculindemnitsjournalires

150M

2012

2013
ONDAMannonc3%parle
p
candidatHollandeetfix
2,7%parlegouvernement
Ayrault
Quellesmesuresdemaitrise?
PLFSSprsentenCMle10
Octobre

Croissance et Matrise
CroissanceetMatrise
Dficit Branche Maladie
0
4
8

Hypothses(LFSSpour2012)
PIBvolume:1,0%en2012et2,0%en20132015
Inflation:2,5%en20122015
Masse salariale secteur priv : 3 0% en 2012 et 4 0% en 20132015
Massesalarialesecteurpriv:3,0%en2012et4,0%en2013
2015
ONDAM:2,5%en20122015

Plan de5Mds

12
Plan de8Mds
Plan de5Mds

16
Plan de9Mds dont
6,2Mdsderecettesnouvelles
2,3Mdsd'conomiebranchemaladie

20

20122015
Tendanciel:4%
Souhait:2,7%
2,2Mds dconomies/
recettesnouvellesparan

24
28
32
2011

2012
Evolutiontendancielle

2013
Evolutioncorrige

2014

2015

Economies/recettesnouvelles

18

Des gains de productivit : lhpital


Desgainsdeproductivit:l
hpital
LoiHPST
L i HPST
CrationdesAgencesRgionalesdeSant(ARS)

FusiondesservicesdelassurancemaladeetdelEtatauplanrgional
C
Comptencelarge:mdecinelibrale,hospitalisation,mdicosocial
t
l
d i lib l h it li ti
di
i l
Planrgionauxdesant
Territoiresdesant

Regroupement
Regroupementdestablissements(CommunautsHospitaliresde
des tablissements (Communauts Hospitalires de
Territoire)
Nouvellegouvernance
Directoire+Conseildesurveillance
Chefdtablissement

EvolutiondustatutdesPH
Nouveauxmodesdegestion
g
Assouplissementducodedesmarchspublics
Clarificationdesrglescomptables
Evaluationetaccrditationdelarecherche

Le
Financement des hpitaux : la T2A
LeFinancementdeshpitaux:laT2A

Introduiteen2006 Succdeaubudgetglobal(depuis
1985)etauprixdejourne(avant1985)
Untarif par GHS (GroupeHomognedeSjour)
diffrentpourleprivetlepublic
Environ 2000 GHS (court et moyen sjour)
Environ2000GHS(courtetmoyensjour)
Logiquemdicoconomique

Tarifsfixschaqueanneenfonction:
T if fi h

f ti

Logiquedappareil(respiratoire,cardiovasculaire,etc.)
Logiqued isoressources

GHS:
63%

Delactivitdestablissements
DutauxdelONDAM
Desincitationsenfaveurduneactivit

Compltparunesriedefinancementsforfaitaires
C
lt
i d fi
t f f it i
adhocspcifiqueschaquetablissements

MIGAC(MissiondIntrtGnraletdAidela
Contractualisation)
DMI MO
DMIMO
Forfaitsgreffeseturgences
HAD,dialysernale
Etc.

MIGAC:
13%
DMI
MO:7%
Autres:
17%
Autres :
Forfaits greffe, urgences
y
HAD,, Dialyse
Consultations et actes externes (nomenclature)
Contrats de recherche
Etc.

20

La T2A : lhorreur
LaT2A:l
horreurconomique?
conomique ?

LaT2A:unmoyenderpartition
La
T2A : un moyen de rpartition
duneenveloppeglobalenationale
entretablissementsenfonctionde
leuractivit
Unevolutionlogiqueversdes
modesdetarificationplusefficients
Prixdejourne:inflationniste
Dotationglobale:rationnement
Priseencomptedelactivitdes
tablissements
Encadrementauplannational

NecouvrenilelongsjournilesCHS
Ne
couvre ni le long sjour ni les CHS
Unsystmelourdpiloter
Ncessiteunemesurefiabledescots
Rleambigudelatarification:

Neutre:viterleseffetsdaubaine
N
t
it l
ff t d b i
Incitative:parex.lachirurgie
ambulatoire

Unsujetdepolmique:la
Un
sujet de polmique : la
Convergencedestarifspublicset
priv
LeMIGACnesuffitpascompenserles
chargesdupublic
h
d
bli
Unavantagedupriventermesd
conomiesdenvergure
Objectifofficiellementabandonn

Unsystmerestructurant

Recherchedactivit
Regroupements,spcialisationpour
optimiserlestarifs

Unsystmetrangerlaculture
mdicale
Mesuredelactivitdesmdecins
Misenudelafonctionconomiquedu
Mise nu de la fonction conomique du
mdecin

21

Des gains de productivit : la mdecine librale


Desgainsdeproductivit:lamdecinelibrale
Unemdecinelibraleencrise

Baissedmographique
Htrognitdespratiques=>
qualit?
Rleinflationnistedupaiement
lacte
Dfautdecoordinationdessoins
Dfaut de service public
Dfautdeservicepublic
(permanencedessoins)
judiciarisation

Desrponsespeulibrales

Standardisationdespratiques

Parcoursdesoinsetmdecintraitant
Nouvelles formes de rmunration
Nouvellesformesdermunration
(capitation,forfait, performance )
Desformespluscollectivesdexercice

Qualit
Q
alit
Cot

Maisonsdesant:lieuuniquedexercicede
professionnelslibraux(200?)
f
l l b
(
?)
Plesdesant:coordinationterritorialede
professionnelsindpendants(30?)
Centresdesant:lieuunique exercicesalari
(1500 ?)
(1500?)

Limitationdelalibertdinstallation?
Attraitdusalariat?

22

Mdecine librale : une crise dmographique ?


Mdecinelibrale:unecrisedmographique?

Unebaissedunombredemdecins
Une
baisse du nombre de mdecins
imputableau numerusclausus cren
1971avecunnombredeplacespassde
8.5003.500aucoursdesannes
p
gg
p
Unphnomneaggravpar

Unphnomnevariableselonlesrgions

Zonessousdenses(ruralesetpriurbaines)

Desmesuresvaries

Lafminisation
Lemanquedattraitdelinstallationlibrale

Remontebrutaledunumerusclausus
Incitationauregroupementsdesmdecins
(maisonsmdicales,etc.)
Li it ti d l lib t di t ll ti (?)
Limitationdelalibertdinstallation(?)
Unevolutiondespratiques(dlgationde
tches)
Tlmdecine

Unevolutionquantitativequiade
Une
volution quantitative qui a de
profondesconsquencesqualitatives

Desconditionsdexercicepluscollectives
Despratiquespluscoordonnes
Unemdecinemoinslibrale

23

Mdecinelibrale:denouveaux
modesdermunration

ContratdAmliorationdes
C
t t dA li ti d
PratiquesIndividuelles(CAPI)
Unmodedermunration
la performance sur le modle
laperformancesurlemodle
duP4Pbritannique
Unsuccs

15.000mdecinsadhrents
Tauxdatteintedesobjectifs
43%
Primemoyenne:3100

Unagendacachdes
Un
agenda cach des
pouvoirspublics

Contratindividuel
Dispositifnonconventionnel
Modedermunration
alternatifaupaiementlacte

Classe
thrapeutique

Prescriptions
dans le
rpertoire

Commentaires

Objectif

Ralis

Statines

70%

75%*

Effet gnrique - peu


deffet CAPI

IPP

80%

64%

Un effet CAPI au 3me


trimestre 2009.

Anti
Hypertenseurs

65%

70%

Objectif dpass ds le
dbut 2010

Antidpresseurs

80%

59%

Peu dimpact CAPI.


A i de
Arrive
d nouvelles
ll
molcules (Valdoxan
en mai 2010)

Antibiotiques

90%

72%

Lobjectif nest pas


atteint en 2010

45%

Lobjectif nest pas


atteint en 2010

IEC-AA2

* 75% ralis : effet Tahor qui est entr au rpertoire en octobre 2010

LaConventiondu26/07/2011etla
Valorisationdelamliorationdespratiques
EExtensionetIntgrationlaconventiondusystmeCAPI
t i
t I t ti l
ti d
t
CAPI
Adoptparlestroisgrandssyndicats(CSMF,FFMG,SML)
Troisfamilled
Trois famille dobjectifs
objectifs
Organisationducabinet(quipementinformatique suivides
dossiers)
Qualitdelapratiquemdicale(suividespathologies
Q lit d l
ti
di l ( i i d
th l i
chroniques,diabte,HTAetPrvention)
Efficience(prescriptiondanslerpertoire)

Unermunrationcalculesparpoints
Exemplemdecinsuivant800patientsavec100%deralisation
des objectifs : 1.300 points x 7 =9.100
desobjectifs:1.300pointsx7
9.100 soit11,4
soit 11, 4 par
par
patients

25

Les Dpassements dhonoraires


LesDpassementsd
honoraires

Un phnomne lgal depuis la cration du


Secteur 2 en 1980

Accs au secteur 2 ferm en 1990 sauf aux


assistants et chefs de clinique hospitaliers
sinstallant en libral

Un phnomne propre certaines


spcialits et certaines rgions
Un phnomne qui tend saccroitre
Taux de dpassements par discipline mdicale
1980

Chirurgiens orthopdiques
Chirurgiens
g
Gyncologues
Ophtalmologistes
ORL
Dermatologues
Psychiatres
Anesthsistes
Pdiatres
Mdecins libraux
Gastro-entlologues
Anapath.
Cardiologues
Radioloques
Gnralistes

7,6
,
8,5
7,7
8,3
8,8
4,9
2,3
8,1
5,3
5,2
3,5
1
4

1990
19,5
15,7
,
19,6
16,3
15
17,1
7,3
5,4
14,5
9,6
6,1
2,8
4,4
1,8
5,2

2000
25,4
26,8
,
25,8
20,9
19,4
18,1
9,4
9,5
14,7
10
7,5
2,8
3,8
1,8
4,1

2010
47,5
45,8
,
40,8
33,2
25,9
24,5
19,9
19,8
19,6
13,3
12,9
4,2
4,1
4,1
2,8

Lchec du Secteur optionnel (2005-12)

Chirurgiens, anesthsistes, obsttriciens


Limitation des dpassements
p
50% du tarif
Quota dactes tarif opposable (30%)
Prise en charge par les assurances
complmentaires
Cotisations sociales p
prises en charge
g p
par
lAM
26

La Question des ALD


LaQuestiondesALD

9Millionsdepersonnesexonres
9
Milli
d

duTMautitreduneAffectionde
LongueDure

Cot:

Desinsuffisances
Fortedisparitsgographiques
RACimportants(2xRACnonALD)
Rlesocialoumdical?

Desrformestechniquesdispositif
constant?

Agemoyen:61ans
Age
moyen : 61 ans
52%defemmes
Tauxdemortalit:35p.1000(Pop.
Gen.:9)

Environ7.800 (7xcoutnonALD)
+70Mds autotal(60%dpenses
delAM)
6/7%decroissance/an

Desrformesdelimitationdu
dispositif?

RvisionlisteALD30
Harmonisationdescritresdadmission
entrergions
Applicationstrictedelordonnancier
bizone
Intgration dun
Intgrationd
unprotocoledesoins
protocole de soins
obligatoire(rforme2004)

Multiplicationdeforfaits,franchises,etc.
Multiplication
de forfaits franchises etc
noncouvertsparle100%

Desrformesdesuppressiondu
dispositif?

Transfert vers les complmentaires du surcot des


Transfertverslescomplmentairesdusurcotdes
ALD:8MdsdEUR(2005)soituneaugmentationde
50%desprestations

Boucliersanitaire :plafonnementdes
restescharge

Vers une rforme du financement ?


Versunerformedufinancement?

En 10 ans, la part de financement public a recul de 1,5 point au profit


des assurances complmentaires : +1 pt (soit 1,8 Mds en 2010)
des mnages +0,5pt (soit 0,9 Mds en 2010)

28

Une structure de financement atypique


Unestructuredefinancementatypique
Fi
Financement
t de
d la
l sant
t 2008

Unestructurede
financementuniqueen
Europe
Unefaiblecontribution
directedesmnages(9,5%)
Un double niveau de
Undoubleniveaude
mutualisationpublic(77%)
etpriv(13,5%)
Uneassuranceprive
complmentaire etnon
supplmentaireou
substitutive
Un hritage des fonds
Unhritagedesfonds
mutualistesdavantguerre

Descomplmentaires
financeursdu petitrisque ?

30

Versunediffrentiation
desmodesdecouverture?

Une couverture publique du gros risque (ALD + Hpital) ?


Une couverture prive du petit risque ?

31

Unchangementrcentdurle
descomplmentaires
Lesfonctionstraditionnelles

PriseenchargeduTMpour
complter
l lesremboursements
l
b
duRO
Dentaire
Optique

Prestationdesoinsdansdescentres
desant
Gestionderseauxdeprestataires
(pharmacie,optique,dentaire)

Lesnouvellesfonctions

PallierledsengagementduROsurlessoins
lgers
FournirdessourcesdefinancementauRO

Contributionexceptionnelledesauplande
luttecontrelapandmiegrippale (0,77%puis
0,34%descotisations LFSS2011)
TransformationdelaContributionCMUen
Taxeadditionnelledesolidarit (de2,5%
5,9%soit1Md
,
LFSSpour2009)
p
)
TaxeSpcialesurlesConventionsdAssurance
(TSCA)

LFpour2011:taxationtauxrduit(3,5%)des
contrats responsables jusqualors
contratsresponsablesjusqu
alorsexonrs(1
exonrs (1
Md en2011)
LFpour2012:applicationdutauxnormalde
7%(1Md en2012)

32

Un systme de sant productif ?


Unsystmedesantproductif?

Les gains de productivit sont censs


Lesgainsdeproductivitsontcenss
Apporterdesressourcesnouvelles(ressourceslatentesdanslesystme)
Sansremettreencauselaqualitmdicaleetlaccsauxsoins despatientset
la solidarit
lasolidarit

Maispourlopinionpubliquecommepourunepartieducorpsmdical,les
g
gainsdeproductivitaffectentlesfondementsmmedusystmedesant
p
y

Dremboursementsdemdicaments inutiles
Contraintessurlexercicemdical
Affirmationdupouvoirdesgestionnaires
p
g
Obligationdersultataudeldelobligationdemoyens
Importancedesvariablesconomiquesquelascutaitcensefaire
disparaitre

Cettecontradictiondoittreassume.Larecherchedegainsde
productivitimpliquedesmodificationsstructurelles
33

Une beveridgisation silencieuse


dusystmefranais?

Cible ::
Populationgnraledepuis1999(LoiCMU)

Couvertureintgrale
Complmentairegratuitedepuis1999
p
g
p
Desfraishospitaliersdepuislesannes50siacte>K50ousiacte>91 (18 deforfaitsinon)
ALDdepuis1987(rformesdesMLC)

Financement :Fiscalisationprogressivedepuis1990(CSG)et1998(basculement
des charges sociales salariales sur la CSG)
deschargessocialessalarialessurlaCSG)
Gouvernance :
Gestiontatise(2004)
Finduparitarismedegestion(2004)
Contrleparlementairedesdpenses(1996)

Structures :
Etatisationdelchelonrgionaldelassurancemaladie(crationdesARS,2009/2010)

Organisation des soins


Organisationdessoins
Dlibralisation progressivedelamdecineambulatoire

34

D Bi
DeBismark
k Beveridge:
B
id
LeFinancementduRgimeGnral(Maladie)
Milliards d'Euros / %

1997

2006

Costisations sociales
Employeurs (secteur priv)
Employs (secteur priv)
Autres (non salaris, pnalits,etc

73,1
42,8
19,7
10,6

89,9%
52,6%
24,2%
13,0%

67,5
52,2
12,1
3,2

52,9%
40,9%
9,5%
2,5%

Taxes
CSG
Autres taxes
Dont contrib. de l'ind. pharm

7,5
5,3
2,2
-

9,2%
6,5%
2,7%
-

60,0
47,1
12,9
2,1

47,0%
36,9%
10,1%
1,6%

Autres

0,7

0,9%

0,2

0,2%

81,3

100,0%

127,7

100,0%

Total

Une tatisation constanteetcohrente


Une
constante et cohrente
Lestroisgesdelapolitiquede
Les
trois ges de la politique de
sant

Avant1974:
Croissanceetmodernisation
19761990:
Matrisedescots
Matrise des cots (timide)par
(timide) par
lestarifs,etlestauxde
remboursements(costsharing)
Depuis 1990 :
Depuis1990:
Matriseparlarecherchede
lefficience (organisation,le
management contrle
management,contrle
budgtaire,contrledela
pratiquemdicale,etc.)

Lestapesdela
Les
tapes de la
bvridgisation

LoiTeulade (1993)
RMO
URML

PlanJupp(1996)
Ondam
Filiresetrseaux

LoiCMU(1999)
Universalitdelacouverture

LoiDousteBlazy(2004)
HAS
Parcoursdesoins
DMP

LoiHPST(2009)
ARS
Gestionhospitalire
Gest o osp ta e

Conclusions

Contrairementuneidereuele
C
i

id
l
systmedesantvoluegrande
vitesse
Ilvitdescontradictionentre

Financementmoinscontributif(plus
fiscalis)
Prestationsplus sociales (malades
etpauvres)
Participationdesmnagesplus
grandesaux
d
petitrisque
i i

Gestionplusrigoureusedes
institutionsdesant
Influenceconomiquesurleschoix
Influence conomique sur les choix
desant

Uneorganisationetunegestionde
plusenplustatiqueet
be eridgienne
beveridgienne
Unecultureetdesprfrences
politiquesquiresteattachedes
principes bismarkiens
principes

Etentre
Unetendancelaconcentrationdes
prestations publiques sur les plus
prestationspubliquessurlesplus
dmunisetlerisque
catastrophique
Desprincipesgalitaristeset
universalistes

LLalogiquevoudraitquecette
l i
d it
tt
orientationsoitaccentue

Maisunetellevolutionnestpas
assumepolitiquement

Contradictionetinterrogationsdes
franais
Ovaton?

37

Mercidevotreattention
claude.lepen@dauphine.fr