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Nmero de Orden
DV
RUC
101
Segundo Apellido
ACTIVIDAD ECONMICA
PRINCIPAL
CDIGO
06
INGRESOS
Venta de bienes
10
Venta de servicios
11
12
13
14
15
16
TOTAL
-II-
58
17
59
18
19
20
21
22
60
COSTOS
C- TOTAL DE COSTOS
61
23
24
25
26
28
62
GASTOS
Sueldos y salarios sujetos al Rgimen de Seguro Social admitido por Ley
29
Aguinaldos
30
31
32
33
34
35
36
Donaciones
37
Depreciaciones y amortizaciones
38
39
40
41
42
43
44
IVA gasto
45
46
Gastos generales
47
48
49
50
E- TOTAL DE GASTOS
63
51
52
54
55
57
64
IMPORTE
PRDIDA
-I-
UTILIDAD
-II-
65
67
66
68
IMPORTE
DEDUCCIONES
-I-
FISCO
-II-
75
69
71
72
76
77
IMPORTE
CONTRIBUYENTE
-II83
84
85
86
87
FISCO
-II-
88
89
90
78
79
k Anticipos ingresados
80
91
92
93
IMPORTE
94
95
96
97
98
99
100
101
d Nmero de la disposicin legal que respalda el beneficio fiscal declarado en el Rubro 3 Inc. e)
102
103
El que suscribe
en su carcter de
declara que los datos consignados en este formulario son correctos, ntegros, verdaderos y han sido confeccionados sin omitir dato
alguno.
Lugar:_______________________________, fecha(dd/mm/Ao):____/____/_______.
CERTIFICACIN O SELLO DE RECEPCIN
_______________________________________
Firma
Seor Contribuyente: Le recordamos que los pagos que efecte, sean emergentes de esta declaracin o por cualquier otro concepto,
sern imputados en su cuenta corriente conforme a lo sealado en la Ley No. 125/1991, Art. 162