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Smiologie cutane

D. Lipsker
En dermatologie, tout comme dans les autres disciplines mdicales, le diagnostic repose sur
linterrogatoire, lexamen physique et parfois certains examens complmentaires. Cependant, du fait de
laccessibilit directe de la peau linspection et la palpation, le nombre de maladies expression
cutane est trs grand et, plus quailleurs, lexamen physique joue un rle considrable.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Examen clinique ; Peau ; Lsions lmentaires ; Arrangement ; Distribution ; Morphologie

Dmarche diagnostique

Plan
Introduction

Dmarche diagnostique

Reconnatre les lsions lmentaires


Est-ce que la lsion est palpable ?
Est-ce que la surface de la peau est normale ?
Est-ce que la consistance de la peau est normale ?
Lsions intriques

2
2
6
6
7

Autres signes

Signe fonctionnel : prurit

Conclusion

Introduction
En dehors de rares maladies se manifestant exclusivement par
du prurit, un signe fonctionnel spcifique de lappareil tgumentaire, toutes les maladies dermatologiques donnent des
signes physiques. Nanmoins, les modes de rponse de la peau
aux diffrentes maladies et aux traumatismes quelle subit sont
limits. Toutes les affections qui touchent la peau se manifestent ainsi par un nombre limit de lsions, dfinies par leurs
caractristiques comme la consistance, la taille, la forme, le
relief ou la couleur [1-3]. Ces modifications sont appeles les
lsions lmentaires et il sagit des lsions les plus simples
auxquelles on peut ramener les diverses affections cutanes et
laide desquelles on peut les dcrire [3, 4]. Ces lsions lmentaires constituent la terminologie dermatologique sine qua non
pour dcrire une maladie cutane. Pour tre classe en lsion
lmentaire, une lsion doit pouvoir tre identifie facilement
sans tre confondue avec une autre. Cependant, lidentification
exacte des lsions lmentaires et le recensement de toutes les
lsions prsentes ncessitent un il entran. Lassociation de
certaines lsions lmentaires constitue de vritables syndromes.
Enfin, il ne faut pas perdre de vue que les lsions cutanes
peuvent tre volutives et changer, et quune mme maladie
peut en comporter diffrents types. Ainsi, dans la varicelle par
exemple, les lsions lmentaires sont vsiculeuses, de distribution cutanomuqueuse, sans configuration remarquable, voluant vers lombilication et la formation de crotes.

Lexamen dermatologique doit se faire sous un bon clairage.


Il inclut lexamen de toute la peau, des phanres (cheveux,
ongles, dents) et des muqueuses. Trois niveaux dobservation,
dans lordre de priorit suivant, doivent tre prciss
(Tableaux 1 et 2) [2, 5-10] :
la distribution des lsions : elle domine le raisonnement
diagnostique. La discussion diagnostique devant une ruption
gnralise est diffrente de celle dune lsion unique,
indpendamment de leur arrangement ou de leur nature. La
distribution peut parfois suggrer le mcanisme lsionnel
(exemple : photodistribution) ;
larrangement des lsions entre elles : cest un lment parfois
dterminant qui, lorsquil est particulier (exemple : linarit,
annularit), est souvent plus informatif que la nature des
lsions lmentaires. La plupart des lsions linaires sont
provoques par des agents exognes, dont le malade peut
avoir connaissance ou non (exemple : phytophotodermatose) ;
la nature et les caractristiques de la (ou des) lsion(s)
lmentaire(s) : ce sont les lments dterminants dans tous
les cas o la distribution et/ou larrangement des lsions ne
sont pas suffisamment discriminants pour poser un diagnostic demble. Il faut alors dcrire le plus prcisment ces
lsions.
Le rle essentiel de linterrogatoire est souvent sous-estim
dans les traits de dermatologie. Linterrogatoire doit sefforcer
de prciser la date de dbut, la localisation des premires

Tableau 1.
lments de description dune dermatose.
Distribution des lsions
Arrangement des lsions
Identification de la lsion lmentaire
Couleur de la lsion
Taille de la lsion
Forme, disposition et contour de la lsion
Profondeur de la lsion
Anomalies de la surface
Consistance de la lsion


Tableau 2.
Distribution, arrangement et forme des lsions cutanes.
Distribution (incluant les muqueuses, le cuir chevelu et les ongles)
Extension

- localise (plis, paumes et plantes, sige, surface


articulaire, rgions gnitales, etc.)
- rgionale
- gnralise
- universelle

Caractristiques

- selon une structure anatomique ou embryologique


(vaisseau, lymphatique, mtamre, ligne
de Blaschko, etc.)
- photodistribution (face, dcollet, dos des mains
et des avant-bras)
- zones exposes (aux points de pression,
aux frottements, aux aroallergnes, etc.)
- distribution folliculaire
- distribution aux rgions sborrhiques (sourcil,
sillon nasognien, prthoracique, etc.)

Points essentiels

Un bon clairage est essentiel pour un examen


dermatologique.
Il faut examiner toute la peau, les muqueuses, les cheveux
et les ongles.
Linterrogatoire est trs important en dermatologie,
mme si lexamen physique permet parfois un diagnostic
immdiat. La peau tant linterface avec notre
environnement, les dermatoses de cause exogne sont
frquentes et seule lanamnse permet den dterminer
lagent tiologique.
De nombreuses maladies internes peuvent avoir une
expression cutane. Dans certaines situations, il est donc
essentiel de tenir compte des signes extracutans et des
antcdents.

- distribution aux rgions apocrines (rgions axillaire,


pubienne et mammaire)
- distribution endogne (symtrie, atteinte
simultane de plusieurs plis)
- zones bastions de certaines dermatoses
(psoriasis, lichen, gale, syphilis secondaire, atopie,
dermatite herptiforme, etc.)
Arrangement des lsions entre elles
- isoles
- groupes (amas, en bouquet, corymbique)
- confluentes
- linaires
- annulaires
Forme de la lsion
- ronde, ovale
- en cocarde (plusieurs anneaux concentriques dont un au moins
est palpable)
- discode, nummulaire
- annulaire, circine
- polycyclique, ptalode (ralis par la fusion de lsions arrondies vides
ou pleines respectivement)
- linaire, digite
- serpigineuse
- stellaire
- rticule, cribriforme

lsions, lextension et/ou les modifications, la prsence de signes


fonctionnels cutans (prurit, douleur, etc.) et extracutans, les
circonstances dclenchantes, les diagnostics antrieurement
proposs et les traitements dj appliqus. En raison du nombre
important de dermatoses lies lenvironnement (eczma de
contact, morsure dinsecte, brlure solaire, toxidermie, etc.), les
conditions de survenue des lsions, les conditions de travail et
au domicile, lhoraire des lsions (par rapport au travail,
lalimentation, etc.) ainsi que la chronologie des prises mdicamenteuses sont souvent des informations anamnestiques
capitales. Il faut galement garder lesprit que pratiquement
toutes les maladies peuvent tre responsables de manifestations
cutanes, qui peuvent parfois les rvler. Cela implique de tenir
compte de lensemble des antcdents et des autres signes
cliniques (donnes dinterrogatoire et dexamen physique) dans
llaboration du diagnostic. Enfin, laccessibilit immdiate de la
peau la biopsie permet une dmarche anatomoclinique dans
toutes les situations o le diagnostic ne simpose pas demble.

Reconnatre les lsions


lmentaires
Reconnatre les lsions lmentaires est une chose facile pour
lil entran du dermatologue, mais peut tre une tche

difficile pour le mdecin non habitu lexamen de la peau. On


peut toutefois correctement les identifier en rpondant aux trois
questions suivantes (Fig. 1).

Est-ce que la lsion est palpable ?


Lsion non palpable : macule
Lorsque la lsion nest pas palpable, il sagit dune anomalie
exclusivement visible, le plus souvent une modification localise
de la couleur de la peau. Ces lsions sappellent des macules
(Fig. 2). On les distingue en fonction de leur couleur. Les
macules rouges mritent une mention particulire. Lrythme
est une rougeur localise ou diffuse de la peau, seffaant la
vitropression, cest--dire lorsquon exerce une pression avec un
objet transparent pour chasser le sang des vaisseaux dermiques
superficiels. Il peut tre permanent, paroxystique, rticul
(livedo) et parfois bleut (rythrocyanose). La couleur varie du
rose ple au rouge fonc. Lrythme diffus associe volontiers
des lsions planes et des lsions palpables (papules) ralisant
ainsi, lorsquil est dapparition brutale, un exanthme maculopapuleux (Fig. 3). Lorsque les lsions qui constituent lexanthme sont des macules rouges qui ont tendance confluer tout
en respectant des intervalles de peau saine, on parle dexanthme morbilliforme. Lorsquil sagit de lsions de couleur rose
bien individualises mesurant en gnral moins de 2 cm, on
parle de rosole. Lorsquil sagit dune rougeur intense, diffuse,
qui conflue sans laisser dintervalle de peau saine et qui donne
limpression dun granit la palpation, on parle dexanthme
scarlatiniforme. Enfin, un rythme diffus, dvolution prolonge, grave, touchant plus de 90 % de la surface corporelle,
saccompagnant demble ou trs rapidement dune desquamation, est appel une rythrodermie.
La cyanose correspond une modification de la couleur de la
peau ralisant une teinte bleu violac, avec abaissement de la
temprature locale, touchant souvent les extrmits et les
muqueuses.
Certaines lsions rouges non palpables correspondent une
dilatation permanente des petits vaisseaux du derme superficiel
sous la forme de petites lignes sinueuses de quelques millimtres
se vidant facilement la vitropression : il sagit de tlangiectasies (Fig. 4). La pokilodermie est un syndrome dfini par
lassociation dune atrophie cutane, dune pigmentation
rticule et de tlangiectasies.
Une rougeur permanente, ne seffaant pas la vitropression,
tmoignant dune hmorragie intracutane, est appele purpura.
Le purpura peut tre circonscrit ou tendu et peut passer
successivement par diffrentes teintes allant du rouge au bleu,
au vert, au jaune pour laisser persister sa suite, de faon
passagre ou durable, une squelle brune. On appelle ptchies
des lsions purpuriques limites de petites dimensions ; vibices
des stries linaires purpuriques plus ou moins larges et plus ou

Lsion palpable ?

Oui

Non

Surface cutane
altre ?

Macule
Purpura
Tlangiectasie

Non

Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme du


diagnostic des principales lsions lmentaires.
Les altrations de la consistance et/ou de
lpaisseur de la peau (comme la sclrose ou
latrophie par exemple) nont pas t incluses
dans cet algorithme. * En ralit, la surface
dune pustule, dune vsicule ou dune bulle est
altre, car souleve par le contenu liquidien
de la lsion.

Oui

Contenu solide

Contenu liquide*

Papule
Plaque
Nodule
Nouure

Vsicule
Bulle
Pustule

Ulcration
Kratose, corne
Squame
Crote

Lsions intriques :
toute autre lsion
avec une altration
cutane

Figure 4. Tlangiectasies rsultant dune dilatation des vaisseaux superficiels du derme et disparaissant la vitropression.
Figure 2. Macule blanche ou achromique avec lots de repigmentation
autour des follicules pileux au cours dun vitiligo.

Figure 3.

Figure 5. Purpura ptchial et


palpable au cours dune vasculite
leucocytoclasique.

Exanthme maculopapuleux au cours dune toxidermie.

moins allonges ; ecchymoses des plaques purpuriques tendues


contours plus ou moins irrguliers comportant souvent des
teintes varies. Le purpura peut parfois tre palpable (papule
purpurique) (Fig. 5).

Parfois, une lsion non palpable peut conserver une couleur


normale mais devenir visible du fait dune transparence inhabituelle de la peau, laissant apparatre les vaisseaux, devenant lisse
et prenant un aspect en papier de cigarette : il sagit alors
dune macule atrophique. Pour certains, les lsions planes
squameuses (exemple : pityriasis versicolor) sont classes parmi
les macules.


Figure 8. Deux plaques rythmateuses des jambes au cours
dun syndrome de Sweet.

Figure 6. Multiples papules en dme , confluentes par endroits


au cours dune amylose papuleuse.

Figure 7.
annulaire.

Papules regroupes en anneau au cours dun granulome

Lsion palpable
Lorsque les lsions sont palpables, il faut dterminer leur
contenu (solide ou liquidien), leur taille et leur localisation
(derme, hypoderme). Certaines lsions deviennent palpables
exclusivement du fait dune altration de la surface de la peau
(cf. infra).
Lsion de contenu solide
La papule est dfinie comme une lsion palpable de petite
taille (< 10 mm), de contenu non liquidien. Il sagit en gnral
de lsions surleves dpassant le niveau de la peau adjacente
(Fig. 6). Vue den haut, une papule peut tre ronde, ovale,
ombilique (petite dpression centrale) ou polygonale. Vue de
profil, elle peut tre plane, en dme, sessile, pdicule ou
acumine. La surface peut tre lisse, rosive, ulcre ou ncrotique, recouverte de squames, de crotes ou de squames-crotes.
Enfin, la distribution peut tre folliculaire ou non. Les papules
par prolifration ou dpts pidermiques (exemple : verrue
plane) ont habituellement des limites nettes, alors que les
papules dermiques (exemple : granulome annulaire) sont moins
bien limites (Fig. 7).
Le terme de plaque est employ pour dsigner des lsions en
relief, plus tendues en surface quen hauteur et mesurant plus
de 1 cm (exemple : syndrome de Sweet) (Fig. 8).
La lichnification est davantage un syndrome lsionnel
nosologiquement dfini quune vritable lsion lmentaire. Elle
consiste en un paississement de la peau avec exagration de ses
sillons, qui rend apparent son quadrillage normal. Dans les
petits losanges ainsi dessins se dveloppent des papules plus ou
moins saillantes. On note souvent une pigmentation brun
jauntre ou violine, de petites squames adhrentes et des
excoriations. Elle rsulte dun prurit compliqu de grattages ou
de frottements rpts (Fig. 9).
Le nodule est une masse palpable, non liquidienne, mesurant
plus de 10 mm. Gnralement, on entend par nodule une
lsion ronde ou hmisphrique (exemple : carcinome basocellulaire nodulaire) (Fig. 10, 11). Certains auteurs appellent tout
nodule dpassant 20 mm une tumeur. Les tumeurs ne possdent
en gnral pas de caractre inflammatoire et ont tendance

Figure 9. Plaque de lichnification ralisant un paississement de la


peau avec exagration de ses sillons. noter galement la prsence
drosions linaires lies au grattage.

Figure 10. Multiples nodules et


tumeurs au cours dun mycosis
fongode.

crotre. Tout nodule de grande taille (souvent plus de 5 cm),


extension hypodermique, est appel nouure (Fig. 12). Les
gommes sont des productions hypodermiques qui se prsentent
leur phase de crudit comme une nouure, mais passent
ensuite par une phase de ramollissement dbutant au centre de
la gomme, pour aboutir lulcration avec issue dun liquide
(gommeux) bien particulier (exemple : gomme syphilitique).
Les vgtations sont des excroissances dallure filiforme,
digite ou lobule, ramifies en chou-fleur , de consistance
molle. La surface de la lsion est forme dun piderme aminci
et ros, ou est couverte drosions suintantes et dulcrations
(exemple : vgtation vnrienne, iodide) (Fig. 13). Elles
saignent facilement aprs un lger traumatisme. Les verrucosits
sont des vgtations dont la surface est recouverte dun enduit


Figure 11. Nodule arrondi centre ulcr et
kratosique au cours dun kratoacanthome.

Figure 14. Vgtation surface kratosique,


dfinissant la verrucosit, au cours dune
verrue priunguale.

Figure 12. Nouures des deux


jambes au cours dun rythme
noueux.
Figure 15. Vsicule au cours
dune dyshidrose.

Figure 16. Bulles au cours dun


pemphigus.

Figure 13. Vgtations vnriennes.

corn, hyperkratosique souvent gristre, plus ou moins pais


(exemple : verrue vulgaire, kratose sborrhique) (Fig. 14).
Un cordon est une lsion plus facilement palpable que visible
et dont la sensation lors de la palpation voque une corde ou
une ficelle (exemple : thrombose veineuse superficielle ou
artrite temporale). Ces lsions sont linaires et plus ou moins
sinueuses. Leur taille est trs variable. La reconnaissance aise de
ces cordons justifie quils soient classs parmi les lsions
lmentaires. Un sillon est un petit tunnel dans la peau qui
hberge habituellement un parasite. Il sagit souvent de lsions
millimtriques peine visibles et/ou palpables.
Enfin, une sclrose cutane (cf. infra) est une anomalie de la
consistance de la peau, avant tout palpable, de mme que
ldme.
Lsions de contenu liquidien
Lorsquil sagit de lsion de contenu liquidien (il faut percer
le toit de la lsion avec un vaccinostyle ou une aiguille en cas

de doute pour sassurer du contenu liquidien), les lsions sont


distingues en fonction de laspect du liquide quelles contiennent et de leur taille. Ainsi, une lsion liquidienne, dont le
liquide est clair, mesurant moins de 5 mm, est appele vsicule ;
elle est appele bulle lorsquelle dpasse 5 mm.
Les vsicules sont parfois videntes, ralisant une lsion
translucide qui peut tre arrondie (hmisphrique) (Fig. 15),
conique (acumine) ou avoir une dpression centrale (ombilique). Mais elles sont souvent fragiles et passagres, pouvant se
rompre en ralisant un suintement, des rosions, des crotes
bords arrondis, mietts ou polycycliques.
On distingue les bulles sous-pidermiques, dont le toit est
solide et qui peuvent reposer sur une peau normale, rythmateuse ou urticarienne (exemple : pemphigode ou porphyrie
cutane tardive), des bulles pidermiques, fragiles, souvent
spontanment rompues, se prsentant alors comme une rosion
borde dune collerette (exemple : pemphigus). Les bulles
peuvent contenir un liquide clair (Fig. 16), trouble ou hmorragique. En cas de lsion bulleuse trs superficielle, sous-corne,
la fragilit de la lsion est extrme, expliquant la prsentation
habituelle post-bulleuse arrondie et squamocroteuse (exemple :
imptigo bulleux).
Lorsque le liquide contenu dans la lsion est demble trouble
ou purulent, on parle de pustule. Parmi les pustules, on
distingue les lsions folliculaires, qui sont acumines et centres
par un poil (exemple : folliculite) des lsions non folliculaires,
en gnral plus planes et non acumines (Fig. 17). Ce deuxime
type de pustule est en gnral de sige intrapidermique, trs


Figure 17. Pustules ombiliques au cours dune varicelle.

Figure 18. Multiples pustules non folliculaires sur fond rythmateux


au cours dune pustulose exanthmatique.

superficiel, sous-corn, ne laissant parfois apparatre que des


microrosions circulaires (exemple : psoriasis pustuleux)
(Fig. 18).

Est-ce que la surface de la peau


est normale ?
Toutes les lsions cutanes peuvent comporter une altration
de la surface cutane. Ces altrations sont alors des adjectifs
permettant de mieux dcrire les lsions. Ailleurs, une altration
de la surface de la peau peut tre la seule lsion identifiable,
comme par exemple dans les kratodermies palmoplantaires qui
sont la consquence dun paississement de la couche corne de
lpiderme. La description prcise des altrations de la surface
dune lsion permet de prvoir une partie des modifications
histologiques sous-jacentes. Ces altrations indiquent ce qui se
passe dans lpiderme et dans la couche corne. Une surface
cutane normale signe labsence de lsion pidermique (en
dehors des anomalies de la pigmentation), traduisant que le
processus pathologique a lieu dans le derme et/ou lhypoderme.
La surface de la peau normale est lisse et le microrelief cutan
peut tre distingu. Une altration de la surface cutane se
caractrise habituellement par une perte du microrelief et/ou un
paississement localis de la couche corne et/ou une desquamation et/ou une impression de rugosit la palpation et/ou un
suintement et/ou une fissuration, une rosion ou une
ulcration.
Une rosion est une perte de la partie superficielle de la peau
(piderme) qui gurit sans laisser de cicatrice. Il sagit dune
lsion humide, suintante, se recouvrant secondairement dune
crote, et dont le plancher est recouvert de multiples petits
points rouges (0,1 0,2 mm) correspondant aux papilles
dermiques. Le terme dexcoriation est parfois employ pour
dsigner une rosion secondaire un traumatisme, le plus
souvent le grattage. Une fissure est une rosion linaire. Une
ulcration est une perte de substance cutane plus profonde qui
touche lpiderme et le derme et qui, si elle gurit, laisse une
cicatrice. Les papilles dermiques ne sont plus visibles et lulcration peut se recouvrir dun enduit fibrineux, dune crote
srosanglante (une ulcration peut saigner) ou dune plaque
noire (ncrose). La diffrence entre ces deux lsions repose donc
sur la profondeur de la perte de substance. Un ulcre est une

perte de substance chronique (> 1 mois) sans tendance la


gurison spontane. Les ulcrations aux points de pression
ralisent les escarres. Une fistule est un pertuis cutan, de
profondeur variable, qui correspond une communication
anormale dune structure profonde la surface de la peau. La
fistule peut laisser sourdre un liquide clair, trouble ou purulent.
Les squames se dfinissent comme des lamelles de cellules
cornes la surface de la peau. Elles sont peu adhrentes et se
dtachent facilement. Elles sont spontanment visibles ou
apparaissent aprs un grattage laide dune curette bord
mousse. Il est aussi possible de frotter la peau laide dun
morceau de tissu noir, ce qui les rend apparentes. Il est classique
de distinguer :
des squames scarlatiniformes : squames en grands lambeaux
traduisant une production corne brutale, intense et transitoire (exemple : scarlatine) ;
des squames en collerette : squames fines, adhrentes au
centre mais non en priphrie, recouvrant une lsion inflammatoire (exemple : pityriasis ros de Gibert) ;
des squames pityriasiformes : petites squames fines, peu
adhrentes, blanchtres et farineuses. Elles sont typiques du
pityriasis capitis (pellicules du cuir chevelu), mais elles
peuvent se voir dans la plupart des dermatoses rythmatosquameuses communes ;
des squames ichtyosiformes : grandes squames polygonales
comme des cailles de poisson. Les lments squameux se
dtachent habituellement dun tgument trs sec ;
des squames psoriasiformes : squames blanches, brillantes,
lamellaires, argentes, larges et nombreuses. Elles correspondent une parakratose sur le plan histologique et sont
caractristiques du psoriasis.
Une kratose se dfinit comme un paississement corn plus
large qupais. Elle se caractrise sur le plan clinique par des
lsions circonscrites ou diffuses trs adhrentes et dures la
palpation. La sensation la palpation est tout fait particulire,
car la kratose donne la peau une impression de duret rigide
qui savre irrductible la pression du doigt. Au frottement
sajoute une impression de rugosit. Lexploration la curette
confirme limpression de duret ; cest tout juste si lon parvient
dtacher quelques squames.
Une corne est une kratose plus paisse ou plus haute que
large.
Une crote est un desschement superficiel dun exsudat,
dune scrtion, dune ncrose ou dune hmorragie cutane.
Elle donne lieu une sensation de rugosit la palpation. Elle
adhre plus ou moins aux lsions quelle recouvre, mais
contrairement aux kratoses, elle peut toujours tre dtache
la curette. Il faut toujours faire tomber la crote pour examiner
la lsion quelle recouvre (ulcration, tumeur, etc.).
La gangrne et la ncrose dsignent une portion de tissu
cutan non viable qui tend sliminer. Elles se caractrisent
par une perte de la sensibilit selon tous les modes, un refroidissement puis secondairement une coloration noire et la
formation dun sillon dlimination entre les tissus ncross et
les tissus sains (Fig. 19).

Est-ce que la consistance de la peau


est normale ?
Certaines lsions sont essentiellement dues une modification de la consistance de la peau qui devient trop ou pas assez
souple. Ces lsions sont surtout apparentes la palpation.
Latrophie cutane se dfinit par la diminution ou la disparition
de tout ou partie des lments constitutifs de la peau (piderme,
derme, hypoderme ou deux, voire trois compartiments). Elle se
prsente comme un amincissement du tgument qui se ride au
pincement superficiel, perdant son lasticit, son relief et
prenant un aspect lisse et nacr. Les vaisseaux dermiques sont
souvent visibles. Latrophie de lhypoderme (lipoatrophie)
provoque une dpression visible sur la surface cutane.
Laltration ou la disparition du tissu lastique entrane une
perte de llasticit de la peau. La peau devient alors lche et ne
retrouve plus son aspect initial aprs un pincement, mais garde
la marque quon lui a imprgne. Il se forme des ridules, des


Figure 19. Altrations de la surface de la peau. Gangrne en plaque superficielle au cours dune
angiodermite ncrotique.

rides, voire un authentique cutis laxa (relchement de la peau


qui pend et qui ne revient pas sur elle quand on ltire). Toutes
ces lsions correspondent des plis cutans permanents dans
une topographie o la peau nest habituellement pas constamment plisse. Parfois, cest seulement au palper quon peut
dtecter latrophie. Ainsi, la palpation de lantodermie donne
au doigt la sensation de pntrer dans une vritable dpression,
alors qu linspection, la peau cet endroit semble au contraire
faire saillie.
La sclrose est une augmentation de consistance des lments
constitutifs du derme et parfois de lhypoderme, rendant le
glissement des tguments plus difficile. Le tgument est indur
et perd sa souplesse normale. Latrophie sassocie souvent une
sclrose cutane pour donner lieu un tat sclroatrophique.
Une cicatrice peut ainsi tre atrophique, sclroatrophique ou au
contraire hypertrophique.

Lsions intriques
Toutes les lsions prcdentes peuvent sassocier et raliser de
vrais syndromes. Ainsi, les macules, les papules et les plaques
rouges sont souvent squameuses et ralisent le groupe des
affections rythmatosquameuses. Les papules peuvent raliser
de nombreuses associations lsionnelles dont la reconnaissance
est essentielle : papulovsicule, papulopustule, papule kratosique, papule ncrotique, etc. La sclrose et latrophie sont
souvent associes (sclroatrophie). Nanmoins, il ne faut pas
perdre de vue quune mme maladie peut se manifester par
diffrentes lsions lmentaires. Ainsi, une dermatose aussi
commune que le psoriasis peut tre classe, selon les malades,
tantt parmi les lsions papuleuses ou papulosquameuses,
tantt parmi les pustules, tantt parmi les rythrodermies. De
plus, chez le mme malade, plusieurs types de lsions peuvent
coexister.

Points essentiels

Il faut toujours prciser la distribution dune dermatose,


chercher un arrangement et/ou une configuration
remarquable et reprer toutes les lsions lmentaires
prsentes.
En saidant des trois questions suivantes, il est possible
didentifier les principales lsions lmentaires :
Est-ce que la lsion est palpable ? Est-ce que la surface de
la lsion est altre ? Est-ce que la consistance de la peau
est normale ?

Autres signes
La palpation linaire ferme laide dune pointe mousse
permet de rechercher un dermographisme. La friction de
certaines lsions provoque une raction urticarienne, appele
signe de Darier, caractristique des mastocytoses.
Une traction de la peau normale et/ou pribulleuse permet
parfois de provoquer un dcollement cutan : ce signe de
Nikolsky se produit dans les maladies bulleuses intrapidermiques, dans la ncrolyse pidermique toxique (syndrome de
Lyell) et dans certaines maladies bulleuses jonctionnelles
(pidermolyse bulleuse acquise). Une bulle qui stend alors que
lon exerce une pression verticale sur son sommet est un
quivalent de ce signe.
Une pression verticale permet aussi de rechercher la dpressibilit dun dme (signe du godet ), dapprcier un temps
de recoloration capillaire (le temps quil faut pour obtenir une
couleur normale, rose, de la peau aprs blanchiment par la
pression), de rechercher des altrations du derme dans certaines
lsions, comme dans les neurofibromes ou les antodermies qui
sont dpressibles.
Le pincement de la peau permet, lpiderme et le derme tant
mobiles sur lhypoderme, de localiser les lsions hypodermiques
ou plus profondes au-dessus desquelles la peau se laisse normalement plisser. Les nodules intradermiques, comme les dermatofibromes, peuvent galement tre localiss ainsi car le
plissement de la peau entrane la formation de fossettes
au-dessus des lsions.
Le grattage, par longle ou laide dune curette mousse (de
Brocq), de certaines lsions permet de faire apparatre la
desquamation caractristique du psoriasis (signe de la bougie
= blanchiment initial, puis si lon persiste, le signe de la rose
sanglante = hmorragie punctiforme inframillimtrique des
vaisseaux superficiels des papilles dermiques) ou de provoquer
un purpura linaire (exemple : amylose).

Signe fonctionnel : prurit


Le prurit est le seul signe fonctionnel spcifique de la peau.
Cest une sensation qui provoque le besoin de se gratter. Il peut
tre localis (exemple : cuir chevelu), rgional (exemple : un
membre) ou diffus. Sa chronologie et ses circonstances dapparition doivent tre prcises : diurne, nocturne, leffort, leau,
etc. Son intensit rend compte de la gne entrane et on peut
distinguer trois niveaux :
intermittent, tolrable ;
permanent, durable mais rsistible, surtout diurne ;
incoercible, irrsistible, insomniant.
Un prurit peut tre lsionnel, entranant alors des signes sur
la peau comme par exemple les nodules du prurigo. Des lsions
de grattage non spcifiques sont frquentes : rosions linaires,
papules excories, lichnification, pigmentation, etc. Il peut
aussi sintgrer dans une dermatose prurigineuse et accompagner des lsions dermatologiques plus spcifiques, quil faut
toujours rechercher. Parfois, elles sont videntes comme dans
lurticaire, mais parfois elles peuvent tre discrtes comme les
sillons scabieux. Le prurit est dit sine materia en labsence de
toute lsion dermatologique lmentaire.
Les autres signes fonctionnels en rapport avec des affections
cutanes (douleur, dysesthsie, troubles de la transpiration,
intolrance la chaleur, etc.) ne sont pas abords ici.

Conclusion
En dermatologie, plus que dans nimporte quelle autre
discipline mdicale, lexamen physique est llment dterminant de la dmarche diagnostique. Une connaissance parfaite de
la smiologie dermatologique est donc indispensable. Il est donc
essentiel de connatre et de savoir reconnatre les diffrentes
lsions dcrites dans ce chapitre. Lexamen dermatologique doit
permettre didentifier la ou les lsions lmentaires, de reconnatre une ventuelle configuration et/ou arrangement remarquable et dapprcier la distribution des lsions. Cette dmarche


permet de diagnostiquer de nombreuses maladies, sans recours
aux examens complmentaires, un privilge rare notre
poque.
.

Rfrences
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[2]
[3]
[4]
[5]

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Pour en savoir plus


Lipsker D. Guide de lexamen clinique et du diagnostic en dermatologie.
Paris: Elsevier Masson; 2010.

rythme noueux
F. Cordoliani
Lrythme noueux est une ruption brutale, voluant par pousses, gurissant en quelques semaines,
constitue de nodules et plaques inflammatoires prdominant sur les membres infrieurs, atteignant plus
souvent la femme jeune. Les causes sont multiples et font rechercher en premier lieu une infection
streptococcique, une sarcodose, une tuberculose. Des examens paracliniques simples sont
indispensables. Nanmoins beaucoup restent idiopathiques. Les diagnostics diffrentiels sont nombreux.
Outre le traitement tiologique, le traitement symptomatique consiste en repos allong, antalgiques,
anti-inflammatoires non strodiens.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : rythme noueux ; Panniculite

Plan
Introduction

Reconnatre lrythme noueux

Enqute tiologique
Interrogatoire
Examen clinique

2
2
2

Bilan paraclinique

Diagnostic diffrentiel

Traitement

Conclusion

Introduction
Lrythme noueux ou dermohypodermite aigu est une
affection relativement frquente, qui consiste en une atteinte
inflammatoire de dbut brutal du derme et de lhypoderme. Le
diagnostic clinique ne pose en gnral pas de problme. Il sagit
dune hypersensibilit ractionnelle diverses pathologies,
infectieuses, inflammatoires... La recherche dune tiologie,
indispensable, est dlicate en raison de la multiplicit des
causes, et reste infructueuse dans 30 50 % des cas [1-3].

Reconnatre lrythme noueux

[4]

Le diagnostic est purement clinique.


Laffection survient plus volontiers chez la femme de 25
40 ans.
Une fivre, des douleurs articulaires ou abdominales peuvent
prcder lruption qui apparat brutalement. Les nouures,
bilatrales en gnral, prdominent nettement sur les membres
infrieurs, notamment la face antrieure des jambes (Fig. 1).
Elles sont plus rares sur les membres suprieurs, le tronc [3]. Ce
sont des nodules et des plaques surlevs inflammatoires,
rythmateux, chauds, sensibles la palpation, de plusieurs
centimtres. Ils seffacent progressivement en une dizaine de
jours, en passant par les teintes bleutres puis jauntres de la
bilignie, sans sulcrer ni fistuliser. Plusieurs pousses peuvent

Figure 1.

rythme noueux (A, B).

se succder, suivies dune gurison sans squelle en 1 2 mois.


Il existe des formes rcidivantes et des formes chroniques.
Un syndrome inflammatoire biologique est habituel.
Tout nodule inflammatoire des membres infrieurs nest pas
obligatoirement un rythme noueux. En cas de doute diagnostique, une biopsie cutane peut tre ncessaire. Celle-ci doit tre


profonde, comportant de lhypoderme. Elle montre une hypodermite septale quelle que soit la cause de lrythme noueux.
Les cloisons interlobulaires de lhypoderme sont paissies et le
sige dun infiltrat inflammatoire lymphohistiocytaire. Les
lobules graisseux et les vaisseaux sont prservs [5]. Ceci limine
une vascularite, une autre forme dhypodermite. Nanmoins en
cas de biopsie prcoce, les signes histologiques peuvent tre
trompeurs comportant un infiltrat riche en neutrophiles, une
vascularite [6].

retenir

Principales causes drythme noueux en France [2]


Infection streptococcique.
Sarcodose.
Entropathies inflammatoires.
Infections : yersinioses, tuberculose, infection
mycoplasmes et Chlamydiae, hpatites virales.
La moiti des cas sont idiopathiques.

retenir

Biopsie cutane
Elle est indique :
en cas de topographie atypique ;
lments persistant plusieurs semaines ;
fistulisation ou cicatrice atrophique ;
disposition livdode des nodules.

Enqute tiologique
Les tiologies sont multiples (Tableau 1). Lenqute est
indispensable et fonction des affections prsentes dans le pays
dexercice, de lorigine du patient, des symptmes associs [1].
En France, les causes rechercher en priorit sont [2] :
linfection streptocoque btahmolytique du groupe A. Une
angine le plus souvent, survenue dans les 15-21 jours prcdant lrythme noueux, avec positivit du prlvement
bactriologique et lvation 15 jours dintervalle des
antistreptolysines et antistreptodornases ;
une sarcodose, notamment un syndrome de Lfgren comportant un rythme noueux, des adnopathies hilaires,
ventuellement une inflammation priarticulaire des chevilles, et qui saccompagne de la ngativation de lintradermoraction (IDR) la tuberculine ;
la tuberculose, classiquement sous la forme dune primoinfection, mais aussi volutive, surtout chez les migrants ;
une entropathie inflammatoire.
Tableau 1.
Liste non exhaustive des causes drythme noueux.
Maladies inflammatoires

Sarcodose (syndrome de Lfgren)


Entropathies inflammatoires
Acn fulminans*

Maladies Infectieuses

Infection streptocoque btahmolytique


Tuberculose maladie et primo-infection
Yersiniose
Salmonellose
Infection Chlamydiae, mycoplasme
Maladie des griffes du chat
Hpatites virales B, C
Infection Campylobacter
Parasitoses
Mycoses profondes
Maladie de Hansen

Mdicamenteuses

Vaccin antihpatite B
Contraceptifs
Pnicillines, sulfamides, cyclines

Vascularites

Maladie de Behet
Maladie de Horton

Divers

Lymphomes
Grossesse

Pousse svre dune acn prexistante avec fivre, arthralgies, survenant de


manire spontane ou favorise par un traitement par testostrone ou
isotrtinone.

Interrogatoire
Il recherche :
la notion de vaccination antrieure par le bacille bili de
Calmette-Gurin (BCG) ;
un facteur dclenchant :
C infection rcente oto-rhino-laryngologique, gnitale,
pulmonaire, digestive ;
C prise mdicamenteuse, vaccination ;
C contage tuberculeux ;
les rsultats des IDR et des radiographies pulmonaires
antrieures ;
des symptmes daccompagnement.

Examen clinique
Il comporte la recherche danomalies oculaires, articulaires,
pulmonaires, digestives, une aphtose buccale et/ou gnitale.

Bilan paraclinique
Il comprend :
numration-formule sanguine (NFS), vitesse de sdimentation
(VS), C reactive protein (CRP), transaminases ;
IDR la tuberculine, utilement compare aux rsultats
antrieurs et mieux interprte si on a la notion dune
vaccination par le BCG ou de son absence ;
radiographie pulmonaire, compare ventuellement au clich
antrieur.
Dautres examens sont demands en fonction de linterrogatoire, des symptmes associs ou des rsultats des examens
prcdents :
prlvement de gorge et srologie streptococcique en cas
dinfection ORL ;
srologies des hpatites virales, yersiniose, salmonellose,
Chlamydiae ;
coproculture, tubage gastrique ;
coloscopie avec biopsies.
La biopsie cutane est inutile devant une forme typique car
elle napporte pas dlment dorientation tiologique. Elle nest
utile quen cas de doute diagnostique.

Diagnostic diffrentiel
Lrysiple de jambe est unilatral, fbrile, sans nodule
palpable.
Les dermohypodermites chroniques de jambe sont volontiers
confondues avec lrythme noueux mais les lsions sont plus
fixes et persistantes. Lrythme indur de Bazin et les
vascularites nodulaires se prsentent comme des nodules
inflammatoires, du tiers infrieur des jambes, souvent postrieurs, avec des pousses rptes dvolution prolonge,
sulcrant parfois, laissant des cicatrices pigmentes et
dprimes. Histologiquement, il existe une atteinte inflammatoire septale et lobulaire et une atteinte des vaisseaux.
Lrythme indur de Bazin est considr comme dorigine
tuberculeuse alors que la vascularite nodulaire survient
prfrentiellement chez des femmes ayant une surcharge
pondrale et une insuffisance veineuse, sans argument pour
une tuberculose [5].
Les panniculites observes au cours de la maladie de WeberChristian, du dficit en alpha-1 antitrypsine, des pancratites,


Figure 2. Priartrite noueuse.

cours dhmopathies, dentropathies inflammatoires, de


polyarthrite rhumatode.
Diverses pathologies peuvent donner des nodules des membres infrieurs : lymphomes, panniculite lupique...
Certains considrent les lsions dhypodermite de la maladie
de Behet comme un pseudorythme noueux car une
vascularite est souvent prsente histologiquement [6]. Dautres
en font une tiologie drythme noueux part entire [3].
Dans tous ces cas, un avis dermatologique et parfois une
biopsie cutane profonde sont indispensables.

Traitement
Le repos allong est ncessaire et justifie un arrt de travail.
Des antalgiques sont prescrits la demande. Le port de bas de
contention est conseill et peut diminuer les douleurs ressenties
lorthostatisme.
Les anti-inflammatoires strodiens peuvent tre prescrits
pour une courte priode. La colchicine (1 2 mg/j), liodure de
potassium en prparation magistrale (600 900 mg/j) peuvent
tre utiles dans les formes chroniques [1]. Liodure de potassium
est contre-indiqu en cas daffection thyrodienne, de grossesse,
et a pour effets secondaires des troubles digestifs, des ruptions
acniformes et un risque de dysthyrodie par surcharge iode
lors de traitements prolongs.
Le traitement de la cause est indispensable dans certains cas :
traitement antibiotique dune infection streptococcique, traitement antituberculeux. Dans le cas dun syndrome de Lfgren,
une simple surveillance est prconise, mais elle doit tre
prolonge. Chez plus de 90 % des sujets caucasiens, la disparition des adnopathies mdiastinales en quelques mois est la
rgle, alors que chez les sujets noirs, la sarcodose persiste dans
60 % des cas [7].

Conclusion
Lrythme noueux est un symptme bruyant mais bnin,
dvolution spontanment favorable, en rapport avec une
affection sous-jacente quil faut tenter de diagnostiquer par
lexamen clinique et quelques examens complmentaires
orients. Outre le traitement symptomatique, celui de laffection
sous-jacente peut tre ncessaire.

Figure 3. Syndrome de Sweet.


.

peuvent tre responsables de nodules inflammatoires non


limits aux membres infrieurs, pouvant se fistuliser, et
caractriss histologiquement par une atteinte des lobules de
lhypoderme.
Les vascularites des artres de moyen calibre avec atteinte
cutane comme la priartrite noueuse cutane (Fig. 2) sont
responsables de nodules rythmateux, dun livedo inflammatoire et infiltr. Les nodules sulcrent parfois. Latteinte
artrielle concerne les vaisseaux des septa hypodermiques ou
de la jonction dermohypodermique.
Les thrombophlbites superficielles ralisent tantt des
nodules inflammatoires, isols ou parfois disposs de manire
linaire, tantt un cordon veineux indur.
Le syndrome de Sweet (Fig. 3) est une ruption aigu, fbrile,
en plaques et nodules, et comportant un trs riche infiltrat
dermique de polynuclaires neutrophiles faisant partie du
groupe des dermatoses neutrophiliques , survenant au

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
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Verrues
D. Penso-Assathiany
Les verrues sont des tumeurs bnignes human papillomavirus (HPV), virus prsents en permanence sur
notre peau. Les sous-types dHPV ont un tropisme particulier mais non exclusif pour des localisations
cutanes ou muqueuses, les mains ou les pieds. Pendant trs longtemps, les lieux publics tels que les
piscines ont t souponns dtre lorigine de la transmission des verrues. Il a rcemment t dmontr
quil nen est rien. Actuellement, aucun traitement nest efficace de faon prouve et constante. Aussi
convient-il de ne pas utiliser de traitements agressifs ou douloureux qui nont pas plus defficacit court
et long terme que les autres. Une tude thrapeutique et virologique est actuellement en cours.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Verrues ; Papillomavirus

Plan
Introduction

Physiopathologie

pidmiologie et histoire naturelle

Immunologie

Clinique

Traitements
Traitements chimiques
Moyens physiques

2
2
3

Conclusion

Introduction
La verrue est la manifestation clinique dune infection virale
papillomavirus humain (HPV). Les verrues sont trs frquentes, surtout chez lenfant, constituant souvent un motif de
consultation en dermatologie. Si leur diagnostic ne pose en
gnral que peu de problmes, leur traitement en revanche reste
alatoire quant son rsultat. De nombreuses inconnues
persistent et concernent notamment le mode de contamination,
les facteurs de risque associs, et leur gurison.

Physiopathologie
Il existe de trs nombreux types dHPV. Certains sont responsables plutt de lsions cutanes, dautres plutt de lsions
muqueuses, surtout gnitales, galement appeles condylomes
(cf. Maladies sexuellement transmissibles). Il sagit dun virus
acide dsoxyribonuclique (ADN), non encapsul. Il rsiste la
conglation et la dessiccation. Linfection par HPV se caractrise par son pithliotropisme cutan ou muqueux. Les techniques de biologie molculaire ont permis la caractrisation de
plus de 120 gnotypes dHPV [1]. Les HPV peuvent tre classs

selon leur tropisme tissulaire (cutan ou muqueux) ou selon


leur squence nuclotidique. Plusieurs genres, espces et types
viraux peuvent tre identifis. Par exemple, les types 6 et 11 du
genre alpha sont spcifiques des verrues gnitales, le type 16 du
genre alpha est spcifique du cancer du col utrin, mais aussi de
la maladie de Bowen qui est un carcinome in situ cutan. Les
types 1 (genre mu), 2 (alpha), 4 (gamma), 27 (alpha) et 57
(alpha) sont frquemment retrouvs au sein des verrues. Lisolation et la purification des antignes restent difficiles. Il ny a
donc pas, actuellement, de srologie utilisable en clinique [2] ni
de culture possible.

pidmiologie et histoire
naturelle
La prvalence exacte des sujets porteurs de verrue nest pas
connue, mais il sagit dune affection frquente touchant 7 %
10 % des patients [1]. Les verrues sont plus frquentes chez
lenfant, ladolescent et ladulte jeune. Toutefois, une tude
portant sur les affections dermatologiques des appels du
contingent en le-de-France montre la prsence de verrues chez
environ 20 % dentre eux. La transmission non gnitale seffectue probablement de peau peau ou par des surfaces contamines. De petites rosions, des microtraumatismes peuvent
permettre lentre du virus dans la peau, soit partir dun autre
individu, soit par auto-inoculation. La dure dincubation nest
pas connue avec exactitude, mais est probablement longue,
pouvant atteindre plusieurs annes. Elle semble tre, en
moyenne, de quelques mois. La frquentation des piscines et
des salles de sport est rgulirement incrimine, notamment
pour les verrues plantaires. Mais une tude rcente [3] vient de
montrer labsence de lien entre la frquentation des piscines
publiques et la prsence de verrues chez lenfant. Il ny a donc
pas de raison scientifique dinterdire la frquentation des
piscines aux enfants porteurs de verrues.
Des antcdents atopiques et une immunosuppression
acquise ou constitutionnelle constituent un facteur de risque
lev pour lacquisition de verrues [4]. La prvalence des verrues
est plus leve chez les bouchers et les poissonniers. Le type
dHPV responsable est lHPV 7 sans quon ait pu lisoler chez


lanimal. En effet, il existe une spcificit despce des papillomavirus. Il faut enfin noter que du gnome dHPV a t
retrouv dans les follicules pileux (poils, sourcils) ou la peau
saine (couvillons cutans) de sujets immunocomptents. Le
rservoir viral pourrait tre les cellules souches pithliales,
expliquant peut-tre la frquence des rcidives [5].
Linfection par HPV induit une rponse immunitaire le plus
souvent efficace car la disparition spontane des verrues est
frquente. Chez ladulte, un peu plus de 60 % des verrues
gurissent spontanment en 2 ans [6]. La gurison est souvent
prcde dune inflammation locale.

Point fort

Les verrues sont des lsions virales. La frquentation des


piscines nest pas un facteur de risque de verrue.

Immunologie
La rponse immunitaire fait intervenir limmunit inne et
adaptative humorale et cellulaire, en particulier cytotoxique.
Cependant, du fait de lpithliotropisme strict de linfection
HPV et de labsence de virmie, les contacts entre les HPV et le
systme immunitaire sont peu importants. De plus, les HPV ont
dvelopp des mcanismes molculaires inhibant la prsentation des pitopes viraux au systme immunitaire [7] . Ces
diffrentes raisons expliquent la persistance de certaines
infections latentes ou asymptomatiques (absence de raction
inflammatoire). En situation dimmunosuppression, les verrues
peuvent tre plus frquentes, plus importantes et diffuses, plus
difficiles traiter et plus rcidivantes. Cest le cas des patients
vivant avec le syndrome dimmunodficience acquise (sida), des
transplants dorgane soumis une immunodpression thrapeutique [8] et, un moindre degr, des atopiques.

Clinique
Les verrues cutanes sont des tumeurs qui peuvent prendre
plusieurs aspects. Les verrues typiques sont des tumeurs bourgeonnantes, surface irrgulire et kratosique (Fig. 1).
Lorsquon dcape la couche superficielle apparaissent des
ponctuations noires qui correspondent une rtention hmatique. Les verrues sont dpaisseur variable, souvent en fonction
de leur localisation. Leur paisseur est souvent plus importante

Figure 2. Verrues planes.

dans les zones cornes comme les plantes du pied. Elles sont
surtout localises aux mains et aux pieds, mais peuvent galement siger sur tout endroit de la peau, plus particulirement
les genoux et les coudes.
Sur les mains, elles touchent surtout les doigts. Sur les pieds,
elles sigent sur les orteils et les plantes. Habituellement isoles
(myrmcie), elles peuvent, dans la localisation plantaire, se
regrouper en plaques ; elles sont alors plus superficielles, moins
douloureuses, formant des verrues en mosaque .
Les verrues peuvent galement tre planes (Fig. 2). Elles
ressemblent alors de petites pastilles de couleur jaune ou
chamois poses sur la peau. Elles sigent le plus souvent sur la
face et sur le dos des mains, cest--dire sur une peau fine. Elles
sont parfois isoles ou peuvent se regrouper en plaques. Sur la
face, elles sont volontiers situes dans la rgion pribuccale. Il
sagit parfois dune contamination familiale (mre-enfant). Chez
lhomme, leur prsence dans la barbe tmoigne dune autoinoculation, le poil agissant comme rservoir viral. Sur le dos
des mains, elles peuvent tre confondues, si elles sont pigmentes, avec des lentigos actiniques ou des kratoses sborrhiques.

Traitements

[9]

Le traitement des verrues reste un problme difficile. La prise


en charge thrapeutique des verrues doit toujours tenir compte
du caractre bnin, de la possibilit de disparition spontane et
de rcidive. Mme lorsque la verrue a guri, lHPV peut persister
sur la peau saine ou cicatricielle et tre responsable de rcidives.
Ainsi, lheure actuelle, aucun traitement ne garantit contre
une rcidive dans les semaines ou mois qui suivent la gurison.
Il faut toutefois prendre en compte la contagiosit et le
caractre douloureux des verrues, surtout dans leur localisation
plantaire. Le traitement doit donc sefforcer dtre le moins
agressif possible et pas trop contraignant pour pouvoir tre
effectu rgulirement.

Traitements chimiques

Figure 1. Verrue vulgaire.

(Tableaux 1, 2)

Ils font appel surtout aux prparations kratolytiques.


La vaseline salicyle, utilise des concentrations variant de
15 % 50 %, en fonction de la localisation, agirait en
altrant la cohsion kratinocytaire. Il existe des pastilles
appliquer avec un sparadrap et diffusant une concentration
15 % (Transvercid ). Elles sont faciles utiliser et sont
indiques dans les verrues situes en zone peu corne.
linverse, sur les talons, une concentration plus leve
(pouvant atteindre 50 %) est prfrable. Il existe galement
un produit fini, plus stable que la prparation, contenant de
lacide salicylique 50 % dans du suif de buf (pommade


Tableau 1.
Traitements chimiques : kratolytiques.
Sige

Type de verrues

Vaseline salicyle 15 % (Transvercid)

Orteils, doigts

Petites, isoles

Vaseline salicyle de 20 % 50 % ou pommade Cochon

Plantes

Isoles (myrmcies), paisses ou en mosaque

Collodions (Duofilm ; Kerafilm)

Doigts, orteils, plantes

Peu paisses

Tableau 2.
Traitements chimiques : autres.

Blomycine (hors AMM)

Sige

Type de verrues

Risque

viter les extrmits : doigts, orteils

Isoles, exophytiques

Ncrose, acrosyndrome

AMM : autorisation de mise sur le march.

Tableau 3.
Traitements physiques.
Indications

Inconvnients

Cryothrapie

Tous les types de verrues

Douleur surtout si sur zone dappui plantaire

Laser CO2

Verrues exophytiques, rsistantes aux autres traitements

Cicatrice sur les doigts et cicatrisation longue, gnant la marche sur les
plantes des pieds

Cochon ). Ces concentrations fortes ncessitent une


protection soigneuse de la peau environnante. Celle-ci est au
mieux ralise par la pose dun vernis sur la peau avoisinante
ou par un sparadrap trou.
Les prparations base de collodion lastique, contenant
des concentrations variables de lacide lactique et de lacide
salicylique, sont galement disponibles dans le commerce
(Duofilm, Kerafilm). Elles sont indiques dans les verrues
peu paisses, ces prparations tant un peu moins kratolytiques.
Pour ces mthodes, un dcapage rgulier est ncessaire, la
lime ongle jetable. Il faut noter quelle peut alors tre
contamine [10] et doit donc tre jete aprs usage. Un
dcapage rgulier laide dune lame de bistouri peut galement tre utile et est ralis au mieux par le mdecin.
Le crayon de nitrate dargent, appliqu de faon obtenir un
blanchiment de la verrue, semble avoir une certaine efficacit.
Il sagit toutefois dune mthode douloureuse.
Les injections intralsionnelles de blomycine (hors autorisation de mise sur le march [AMM]) sont efficaces, mais
douloureuses. Il existe un risque de ncrose ou dacrosyndrome quand elles sont effectues au niveau des doigts.
Dautres topiques sont parfois utiliss de faon anecdotique et
hors AMM. Il sagit du 5-fluorouracile topique (Efudix) et de
limiquimod (Aldara).

Moyens physiques

(Tableau 3)

La cryothrapie est facile dutilisation ; son efficacit, inconstante, nest pas toujours obtenue aprs une seule application.
Il sagit dune mthode assez douloureuse, notamment dans
la localisation plantaire. Le dlai idal entre deux applications
semble tre tous les 15 jours. Il faut noter que certains virus
ne sont pas dtruits par la conglation, notamment le virus
de limmunodficience humaine et le virus de lhpatite C. Il
convient donc de ne pas utiliser lazote directement dans la
bombonne. Deux mthodes sont utilisables : lapplication
dun btonnet ouat jetable partir dun gobelet jetable, ou
du cryospray pendant 15 30 secondes, plusieurs fois,
obtenant ainsi une phlyctne qui apparat en quelques
heures. Le risque de rcidive de la verrue sa priphrie
dessinant une couronne est connu. Pour cette raison, certains
auteurs prfrent donc lappliquer moins longtemps. Au
niveau plantaire, il est prfrable de dcaper la verrue avant
dappliquer lazote liquide. On peut encadrer les sances dun
traitement kratolytique.

Llectrocoagulation doit tre abandonne car au niveau des


mains, elle laisse des cicatrices, et au niveau plantaire, des
squelles douloureuses pendant parfois plusieurs mois.
Lionophorse nest pas efficace.
Le laser CO2 est un traitement presque toujours efficace sur
les verrues. Mais il laisse une rosion douloureuse qui peut
mettre 2 6 semaines cicatriser. Les cicatrices au niveau des
plantes sont minimes. Elles peuvent tre plus gnantes sur les
doigts. Il est donc indiqu dans les verrues profuses, rsistantes aux traitements habituels. Pas plus que les autres traitements, il nvite les rcidives.
Dautres mthodes ont fait lobjet dtudes (laser Nd : Yag
1 064 nm par exemple) [11]. Leur efficacit doit tre confirme.
Ainsi, actuellement, le traitement des verrues doit prendre en
compte la localisation des verrues et leur anciennet. On peut
raisonnablement proposer le schma suivant :
pour les verrues rcentes, le traitement kratolytique et/ou la
cryothrapie ;
pour les verrues anciennes et rsistantes, le laser CO2, voire
les injections intralsionnelles de blomycine.
Les perspectives font appel un autre concept thrapeutique,
celui de la stimulation de limmunit locale. linstar des
condylomes, des molcules comme limiquimod pourraient
peut-tre tre intressantes, mais pour linstant, elles nont pas
fait la preuve de leur efficacit pour les verrues des mains ou des
pieds.
Un essai thrapeutique de grande envergure portant sur les
verrues plantaires de ladulte est actuellement en cours (tude
VRAIE n NCT01059110). En cas dchec de la pommade
Cochon sont compares cinq possibilits thrapeutiques :
poursuite de la pommade Cochon, cryothrapie, occlusion
simple, Efudix ou Aldara.

Point fort

Il ny a pas de traitement idal : efficace, dnu


dinconvnient et nempchant pas les rcidives. Par
consquent, le traitement doit tre le moins agressif et le
moins douloureux possible.

Conclusion
Au plan pidmiologique, ltude de Van Haalen [3] permet de
confirmer [4] labsence de sur-risque li la frquentation des
piscines, ce qui va lencontre des ides reues. Au plan
thrapeutique, peu davances se sont produites. On peut
esprer que ltude VRAIE permettra davoir une rponse aux
interrogations actuelles sur lefficacit des traitements.
Remerciements : Franois Aubin et Olivier Chosidow pour leurs aide et
conseils, dont ils ne sont jamais avares.
.

Rfrences
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Acn
F. Ballanger, B. Dreno
Lacn est trs frquente, touchant plus de 80 % des adolescents et jeunes adultes en France. Il sagit
dune affection inflammatoire chronique du follicule pilosbac voluant par pousses. Plusieurs facteurs
interviennent dans lacn : lhypersborrhe, la rtention sbace, la prolifration de Propionibacterium
acnes et linflammation. Les manifestations cliniques sont trs varies (lsions rtentionnelles,
inflammatoires ou mixtes). Le retentissement psychologique quelle peut engendrer est parfois important,
influenant la qualit de vie de ces patients. Les traitements antiacniques ont beaucoup progress. Le
choix du traitement doit tre adapt au type dacn et bien expliqu au patient car une bonne observance
conditionne la qualit du rsultat.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Acn ; Sborrhe ; Comdons ; Propionibacterium acnes ; Cyclines ; Gluconate de zinc ;
Isotrtinone

Plan
Introduction

pidmiologie

Facteurs tiopathogniques
Hypersborrhe et influence hormonale
Hyperkratinisation folliculaire anormale et obstruction
infundibulaire
Rle primordial de P. acnes dans la phase inflammatoire de lacn

2
2

Clinique
Lsions lmentaires
Forme clinique commune : acn juvnile
Formes graves
Formes tiologiques particulires

2
2
3
3
3

Traitement
Moyens thrapeutiques topiques
Autres traitements topiques
Moyens thrapeutiques systmiques
Traitements physiques
Stratgie thrapeutique

4
4
5
5
6
6

Conclusion

2
2

Introduction
Lacn est une pathologie inflammatoire chronique du
follicule pilosbac voluant par pousses. Elle est lorigine de
lsions disgracieuses du visage et parfois du tronc touchant
70 % 80 % des adolescents et jeunes adultes. Elle apparat
la pubert et disparat le plus souvent lge adulte. Il sagit
dune pathologie complexe, faisant intervenir plusieurs facteurs :
une prdisposition gntique, une production excessive de
sbum sous linfluence dun facteur hormonal, une kratinisation de lpithlium folliculaire anormale et une inflammation
associe la prsence au sein du follicule de Propionibacterium

acnes, bactrie Gram positif anarobie. Si le diagnostic est en


gnral facile, la prise en charge thrapeutique peut tre
complexe et doit tre adapte chaque patient.

pidmiologie
Lacn touche en premier lieu les adolescents entre 12 et
18 ans avec une prvalence en France suprieure 70 %. Les
jeunes adultes de plus de 20 ans, particulirement les femmes,
peuvent tre galement atteints. Ainsi, chez les trentenaires, la
prvalence des sujets acniques est de 35 % chez les femmes et
20 % chez les hommes [1]. Environ 41 % des femmes entre 25 et
40 ans prsenteraient de lacn [2] . La survenue de lsions
acniques peut avoir un retentissement psychologique majeur
qui nest pas toujours corrl la svrit clinique. Lacn
reprsente donc un motif de consultation frquent. Cependant,
on estime aujourdhui que moins de 50 % des sujets acniques
consultent un mdecin [3]. En mdecine gnrale, lacn est soit
le motif premier de la consultation, soit le motif secondaire
abord au cours dune consultation justifie pour une autre
pathologie.
Plusieurs facteurs influenant lacn ont t identifis et
notamment, la notion de terrain gntique : lexistence dantcdents familiaux dacn chez le pre ou la mre est plus
volontiers associe des acns plus prcoces, svres ou
rsistantes au traitement. Parmi les facteurs acquis, le tabac
influencerait notamment la formation de lsions rtentionnelles. En effet, certains travaux montrent que lacn serait
significativement plus frquente chez les fumeurs (41,5 %) que
chez les non fumeurs (9,7 %). Ceci pourrait sexpliquer par le
fait que les kratinocytes prsentent des rcepteurs nicotiniques
lactylcholine pouvant induire une hyperkratinisation lors
de forte concentration de nicotine [4]. Le stress joue aussi un
rle majeur dans la survenue de pousse dacn par lintermdiaire de la scrtion de neuromdiateurs librs par les terminaisons nerveuses priphriques entourant le follicule
pilosbac. Le rle de lalimentation, en particulier du lait, est


toujours discut dans lacn. Enfin, le lieu dhabitation, le mode
de vie ninfluencent pas de manire significative la frquence et
la svrit de lacn.

Facteurs tiopathogniques (Fig. 1)


Hypersborrhe et influence hormonale
La production de sbum est essentielle au dveloppement de
lacn. Lacn est associe une hypersborrhe, qui est une
source de nutriment pour P. acnes. Le lien entre andrognes
(testostrone et dihydrotestostrone), production de sbum et
survenue dacn est actuellement admis. Cependant, chez la
majorit des patients acniques, il ny a pas de trouble hormonal et le taux de testostrone circulant est dans les limites de la
normale. Ceci pourrait sexpliquer par une hypersensibilit des
rcepteurs aux andrognes au niveau de la glande sbace et par
une augmentation de la production des andrognes partir
dun prcurseur, le S-DHEA, via les systmes enzymatiques
(notamment la 5arductase de type I) prsents non seulement
au niveau de la glande sbace mais aussi au niveau des
kratinocytes de linfundibulum folliculaire.

Hyperkratinisation folliculaire anormale


et obstruction infundibulaire
Le microcomdon, non visible lil nu, est considr depuis
quelques annes comme la lsion lmentaire de lacn. Lobstruction infundibulaire est lie une prolifration excessive des
kratinocytes intracanalaires et une augmentation de ladhsion des cornocytes entre eux. Grce au squenage complet
du gnome de P. acnes, il a t montr rcemment que P. acnes
participe la formation de ce microcomdon et donc des
lsions rtentionelles. En effet, il est quip des gnes ncessaires pour produire une colle biologique lui permettant dadhrer

aux parois pithliales et de sorganiser en biofilm. Le biofilm


correspond une agrgation de micro-organismes entours
dune membrane polysaccharidique quil scrte aprs avoir
adhr une surface. La colle biologique scrte par P acnes,
mlange au sbum, permettrait donc ladhrence de P. acnes
mais galement des cornocytes au niveau de linfundibulum
pilaire [5]. Paralllement, il a galement t dmontr que des
kratinocytes en culture stimuls par P. acnes scrtent de
linterleukine 1a (IL1a) et que cette cytokine est capable
dinduire la formation de comdons. De plus, P. acnes agit
directement sur la diffrenciation kratinocytaire en modulant
lexpression dintgrines et de la filaggrine.

Rle primordial de P. acnes dans la phase


inflammatoire de lacn
La colonisation bactrienne au niveau du follicule pilosbac,
en particulier par Staphylococcus epidermidis et P. acnes, joue un
rle essentiel dans lapparition des lsions inflammatoires. Cette
colonisation est favorise par lhypersborrhe. Il nexiste pas de
corrlation dmontre entre limportance des lsions inflammatoires acniques et le nombre de bactries P. acnes la surface
de la peau laissant supposer que P. acnes agit plus par un
mcanisme inflammatoire quinfectieux. Actuellement, on
considre que les vnements inflammatoires seraient les
vnements les plus prcoces du dveloppement dune lsion
acnique via limmunit inne. En effet, P. acnes stimulerait la
scrtion de peptides antimicrobiens et de cytokines proinflammatoires par les kratinocytes et les monocytes via
lactivation de rcepteurs de limmunit inne (TLR2). Cette
inflammation prcoce via la production in situ de lIL1a et
dIL8, induirait linitiation du microcomdon. De plus P. acnes
scrte de nombreuses substances pro-inflammatoires qui
entretiennent la raction inflammatoire. P. acnes a donc la fois
une action pro-inflammatoire et comdogne, intervenant
toutes les tapes du dveloppement de la lsion acnique.

Clinique
Lacn est par dfinition une affection polymorphe dans
laquelle on retrouve diffrentes lsions lmentaires qui peuvent
coexister ou succder les unes aux autres lors des pousses.

Sborrhe

2
3

Lsions lmentaires

Figure 1. Physiopathologie de lacn. a. Obstruction folliculaire : accumulation de sbum ; b. prolifration bactrienne de P. acnes : rle dans la
formation du microcomdon et dans la phase inflammatoire ; c. hyperscrtion sbace ; 1. piderme ; 2. canal folliculaire ; 3. glande sbace.

Cest la condition pralable au dveloppement de lsions


acniques : action comdogne et inflammatoire du sbum. Elle
dbute souvent avant la pubert gnitale. La peau a un toucher
gras et un aspect brillant avec des pores cutans dilats, en
particulier dans la zone mdiofaciale. Elle sassocie frquemment
une hypersborrhe du cuir chevelu.

Lsions rtentionnelles
Le comdon ouvert (ou point noir) correspond un bouchon
de sbum et de kratine obstruant lorifice infundibulaire. Son
extrmit externe est colore en raison de loxydation des
graisses et des dpts de mlanine.
Le comdon ferm (ou microkyste) petite levure blanchtre
de 2 3 mm correspondant laccumulation, dans lentonnoir
du follicule pilosbac, de kratine et de sbum mlangs des
colonies bactriennes (en particulier P. acnes) et recouvert dun
piderme. Il reprsente le stade prcurseur du processus inflammatoire car la paroi peut se rompre aboutissant la constitution
de papule ou pustule. Il est donc dcrit comme la bombe
retardement de lacn (Fig. 2).

Lsions inflammatoires
La papule est une lsion inflammatoire de diamtre infrieur
5 mm pouvant apparatre de novo ou tre la consquence de

Figure 2. Les lsions lmentaires de lacn : comdons ouverts, comdons ferms, pustules.

Figure 4. Acn inflammatoire du dos.

papulopustuleuses profuses au niveau de la face, avec extension


progressive des lsions au niveau du cou, du tronc, des fesses et
de la racine des membres. La peau est couverte de comdons
polyporeux, de microkystes, de kystes folliculaires de grande
taille, de papules, de pustules et de nodules fermes ou abcds
(Fig. 4). Ces nodules vont laisser place des lsions cicatricielles
dprimes ou des chlodes.

Acn fulminans : acn nodulaire aigu fbrile


et ulcreuse

Figure 3. Acn papulopustuleuse du visage.

linflammation dune lsion rtentionnelle en particulier aprs


manipulation. Elle peut ensuite voluer vers la rsorption ou
vers une pustule folliculaire.
Le nodule se manifeste par une tumfaction inflammatoire,
profonde, douloureuse la palpation et fluctuante dont le
diamtre est suprieur 5 mm. Il est caractristique des acns
svres.
Les lsions dacn en disparaissant laissent souvent un
rythme transitoire et/ou une pigmentation, qui, chez les
patients de phototype fonc, peut tre dfinitive. Lvolution
vers des cicatrices hypertrophiques ou surtout atrophiques est
possible. Ces dernires tant dautant plus intenses que la
composante inflammatoire est intense et la mise en route du
traitement retarde.

Cest la forme la plus grave dacn, touchant avec prdilection les adolescents de sexe masculin. Le mcanisme physiopathognique ferait intervenir les antignes de P. acnes, qui
lorsquils sont produits en excs, formeraient des complexes
immuns circulants lorigine dune raction inflammatoire
gnrale. Il sagit dune ruption nodulaire de survenue brutale :
nodules inflammatoires et suppuratifs trs nombreux, voluant
vers lmission de pus hmorragique ou la formation dulcrations ncrotiques, localises au niveau thoracique. Ceci est
associ une atteinte importante de ltat gnral, une hyperthermie 39-40 C, des douleurs articulaires et musculaires et
parfois un rythme noueux au niveau des membres infrieurs.
Lintroduction de lisotrtinone comme traitement dune acn
papulopustuleuse peut tre responsable de la survenue dune
acn fulminans mais ceci reste exceptionnel compar au
nombre de patients traits. Les facteurs prdictifs de la survenue
de laggravation dune acn sous isotrtinone sont le sexe
masculin, le jeune ge, limportance de latteinte rtentionnelle
(comdons ouverts et ferms) [6].

Forme clinique commune : acn juvnile

Formes tiologiques particulires

Lacn classique pubertaire est frquente puisquelle


touche des degrs variables environ 70 %-80 % des adolescents. Les premires lsions surviennent en gnral vers
12-13 ans chez la jeune fille, souvent plus tardivement chez le
garon. La premire manifestation est lhypersborrhe
laquelle sassocient ensuite des lsions rtentionnelles ; celles-ci
deviennent progressivement papulopustuleuses (Fig. 3). Le
visage est en gnral atteint en priorit mais les lsions peuvent
stendre au niveau du dos, des paules et du dcollet. Lvolution mme en labsence de traitement est spontanment
favorable et lacn gurit dans 90 % des cas vers 18-20 ans.

Acns induites

Formes graves
Acn nodulaire (ou conglobata)
Cest une acn suppurative chronique. Elle survient plutt
chez lhomme et dbute la pubert. Elle comporte des lsions

De nombreux agents sont susceptibles de provoquer une


acn.
Acn mdicamenteuse
suspecter devant une acn survenue en dehors de lge
habituel de ladolescence, dapparition rcente et rapide, avec
absence de polymorphisme lsionnel, de topographie localise
sur des zones inhabituelles, avec notion de prise mdicamenteuse rcente et rsistance au traitement classique bien conduit.
La liste des mdicaments pouvant entraner une acn est
longue :
hormones : corticodes, adrenocorticotrophic hormone (ACTH),
progestatifs, andrognes et strodes anabolisants ;
halognes : iode, brome, fluor, chlore ;
vitamines B12 ;
anticonvulsivants : phnobarbital ;

Acn et grossesse
Lvolution de lacn est imprvisible au cours dune grossesse. Cependant, chez prs de 1 femme sur 4, on note lapparition ou laggravation de lsions acniques, favorise par
laugmentation de la scrtion sbace au 3 e trimestre de
grossesse. Il sagit dacns inflammatoires touchant essentiellement le visage. La prise en charge thrapeutique doit tenir
compte des contre-indications dues la grossesse : lisotrtinone et les cyclines sont contre-indiques par voie orale ainsi
que les rtinodes locaux. Les traitements autoriss sont, par
voie topique, le peroxyde de benzoyle, les alpha-hydroxyacides
et par voie systmique, le gluconate de zinc.

Traitement
Figure 5.

Acn excorie et cicatrices dacn.

Il comprend les traitements topiques et systmiques.

Moyens thrapeutiques topiques


antituberculeux : isoniazide, rifampicine ;
immunosuppresseurs : ciclosporine, azathioprine ;
psychotropes : certains antidpresseurs tricycliques, diazpam,
phnothiazine, sels de lithium.
Chez les femmes, il faut rechercher lutilisation dune pilule
contraceptive inadapte un traitement antiacnique. Il est
prfrable dutiliser une pilule de 3e gnration, comportant un
progestatif non andrognique.
Acn des cosmtiques
Lie aux cosmtiques, aux pommades, aux dtergents,
lacne cosmetica ralise une acn comdonienne du visage,
apparaissant le plus souvent chez la femme de 20 40 ans.
Acn dorigine exogne
Elle est rare. Le chlore, les huiles industrielles, les goudrons,
les radiations ionisantes peuvent entraner des acns, parfois
extrmement svres. Certaines acns sont lies des frottements ou des manipulations, ce sont les acns mcaniques.

Trois classes mdicamenteuses ont fait la preuve de leur


efficacit dans le traitement local de lacn. Le choix se fait en
fonction du type dacn : rtentionnelle, inflammatoire ou
mixte. Lassociation des traitements entre eux permet davoir
une action synergique en limitant les effets secondaires.

Antibiotiques locaux
Ils ont une action la fois antibactrienne et antiinflammatoire. On les rserve aux acns papulopustuleuses
modres. En France, deux molcules sont disponibles :
lrythromycine en solution ou en gel de 2 % 4 % et la
clindamycine en solution 1 %. Cependant, ils ne doivent pas
tre utiliss en monothrapie dans le traitement de lacn en
raison du risque dapparition de rsistance bactrienne. Ils
doivent tre utiliss sur une dure limite (1 mois) et non
associs un antibiotique systmique.

Peroxyde de benzoyle

Cest le plus souvent une acn transitoire. Elle apparat ds la


naissance et rgresse spontanment vers 1 3 mois. Elle
survient chez prs dun nourrisson sur cinq avec une prdominance masculine (70 % 80 %) et se prsente sous forme de
comdons et papules sur les joues et sur le front. Elle est lie au
sevrage des hormones maternelles dclenchant une stimulation
hypophysaire du nouveau-n et donc une scrtion excessive
dandrognes surrnaliens et gonadiques.

Cest un agent kratolytique et antibactrien. Il est adapt


aux acns essentiellement inflammatoires mais a une action
minime sur les lsions rtentionnelles. Trois effets indsirables
sont possibles : lirritation cutane, en particulier en dbut de
traitement, une prescription initiale faible concentration
(2,5 %) puis lentement croissante peut pallier cet effet ; une
phototoxicit limitant son utilisation lt et la dcoloration de
certains vtements, ncessitant davertir le patient. Le peroxyde
de benzoyle est disponible en gel ou en lotion des concentrations de 2,5 %, 5 % et 10 %.

Acn excorie de la jeune fille

Rtinodes topiques

Les jeunes filles acniques souffrent frquemment dune


dysmorphophobie. Ne supportant pas leurs lsions dacn, elles
les manipulent aboutissant un autoentretien de lacn et des
excoriations sources de cicatrices. Lutilisation abondante de
cosmtiques pour camoufler les lsions entretient encore cette
acn (Fig. 5).

Ils ont une activit kratolytique prdominante et sont donc


indiqus dans les acns rtentionnelles. Ils modifient la diffrenciation kratinocytaire terminale. Ceci, associ une
diminution de la cohrence du bouchon corn, aboutit la
fonte et lexpulsion des microkystes ou des comdons. On
distingue les rtinodes de premire gnration reprsents
avant tout par lacide rtinoque tout-trans ou trtinone qui est
disponible en gel, crme ou solution aux concentrations de
0,025 %, 0,05 % et 0,1 % ; son isomre, lacide 13-cis-rtinoque
ou isotrtinone est commercialis en gel 0,05 %. Le principal
effet secondaire est lirritation cutane secondaire la scheresse
cutane. Lapplication du produit le soir, sur peau sche, en
faible quantit, dose lentement progressive permet de limiter
ce phnomne, frquent au dbut du traitement. Lisotrtinone
a une efficacit moindre mais est parfois mieux tolre que la
trtinone car elle na pas daction sbosuppressive par voie
locale.
Les rtinodes de 2e gnration sont reprsents par ladapalne, agoniste des rtinodes, disponible en gel et en crme

Acn nonatale

Acn fminine tardive


Elle se singularise par la reprise ou la survenue tardive dune
acn chez une femme de plus de 25 ans. Elle est caractrise par
des papules, pustules et nodules des rgions mentonnires et
sous-mandibulaires. Une cause mdicamenteuse ou externe (en
particulier cosmtique) doit tre recherche. Un bilan hormonal
na dintrt que si la femme prsente des signes dhyperandrognie associs lacn (hirsutisme, strilit, oligomnorrhe,
prise de poids, alopcie de type masculin). Ce bilan comprend
un dosage de la testostrone libre, 17OH progestrone, delta
4 androstnedione, S-DHEA et prolactinmie.


0,1 %. Elle allie une action anti-inflammatoire aux proprits
kratolytiques. Elle convient donc galement une acn mixte.
Dans tous les cas, il est recommand une photoprotection
efficace pendant toute la dure du traitement.
Mme si lheure actuelle il nexiste pas de consensus
concernant la tratognicit des rtinodes locaux, il est prudent
de les contre-indiquer chez la femme enceinte.

Autres traitements topiques

Lacide azlaque (Skinoren ) est la fois kratolytique et


anti-inflammatoire avec une activit faible modre. Il est
disponible sous forme de crme 20 %.
Les traitements topiques combins : rtinodes et antibiotiques, peroxyde de benzoyle et antibiotiques, rtinodes et
peroxyde de benzoyle.
On constate actuellement le dveloppement de nouvelles
stratgies combinant plusieurs traitements topiques. La combinaison associant rtinodes topiques et rythromycine ou
clindamycine topique est plus efficace que chaque agent utilis
seul. De mme, la combinaison rythromycine ou clindamycine
avec peroxyde de benzoyle diminue le risque de rsistance
bactrienne et augmente lefficacit. Enfin, lassociation adapalne et peroxyde de benzoyle (Epiduo) augmente le spectre
dactivit de ladapalne seule [7].

Tableau 1.
Prescription codifie de lisotrtinone.
Avant la prescription disotrtinone
- information des patients du risque tratogne
- chez les femmes en ge de procrer, mise en place ou poursuite
dun moyen efficace de contraception, prescription dun test
de grossesse srique qualitatif (bHCG) et remise du document
concernant laccord de soin et de contraception
La prescription disotrtinone chez les femmes en ge de procrer
ne peut se faire quaprs :
- 1 mois de contraception efficace et bien suivie
- contrle de la ngativit du test sanguin qualitatif de grossesse datant
de moins de 3 jours
- vrification de la bonne comprhension par la patiente des risques
du traitement
- recueil de son accord de soin et de contraception sign et mention
sur lordonnance de la vrification de tous ces lments
(article R5143-5-5 du Code de la sant publique)
Au moins tous les 2 mois, la poursuite de la contraception est vrifie,
les tests sanguins qualitatifs de grossesse datant de moins de 3 jours
sont contrls et leur ralisation mentionne sur lordonnance
Lors de larrt du traitement, la contraception est poursuivie 1 mois
aprs larrt du traitement, compte tenu de llimination lente
du mdicament et un test de grossesse effectu 5 semaines aprs larrt
du traitement

Moyens thrapeutiques systmiques


Il existe quatre classes de traitements mdicamenteux.

Antibiotiques
Leur principale indication est lacn inflammatoire modre
svre. Ils agissent la fois par leur activit antibactrienne en
inhibant la prolifration de P. acnes mais aussi par leur activit
anti-inflammatoire (inhibition du chimiotactisme des polynuclaires neutrophiles, activit antilipasique, inhibition de la
production des cytokines inflammatoires), ce qui explique leur
mode dutilisation dans lacn faible dose (100 mg pour les
cyclines de 2e gnration, 300 mg pour la limcycline). Les
principales molcules utilises sont la minocycline, la doxycycline, la limcycline et la ttracycline. Les effets secondaires les
plus frquents sont les troubles digestifs, les candidoses vaginales et la photosensibilit (principalement rapporte avec la
doxycycline). Dautres effets secondaires plus rares ont t
dcrits. Ils concernent essentiellement la minocycline : syndrome dhypersensibilit, maladie srique, lupus rythmateux
(minocycline uniquement), syndrome de Sweet, hpatite,
nphrite, etc. Pour cette raison, il est fortement dconseill
dutiliser la minocycline en premire intention, mais seulement
en cas dchec des autres cyclines et de lisotrtinone.
Lun des problmes actuels de ces traitements est la survenue
de rsistance bactrienne. Pour viter le dveloppement de ces
rsistances, il faut privilgier les traitements courts (4 mois au
maximum), obtenir une bonne observance du patient et viter
la multiplication de cures itratives squentielles avec diffrents
antibiotiques. Lassociation dune antibiothrapie locale et dune
antibiothrapie gnrale est contre-indique.
Lrythromycine orale (1 g/j) doit tre rserve des situations particulires (contre-indication aux cyclines), en association des traitements locaux lexception des antibiotiques.

Gluconate de zinc
Il a une activit anti-inflammatoire en inhibant le chimiotactisme des polynuclaires, la production de TNF alpha et en
favorisant llimination des radicaux libres. Il est utilis dans les
acns inflammatoires minimes modres. Ce traitement a
lavantage de ne pas avoir de contre-indication, il peut en
particulier tre utilis sans risque lors dune grossesse. La dose
prconise est de 2 glules par jour (30 mg de zinc lment)

prendre distance des repas, en vitant la consommation de


soja, mas et pain complet. Ses effets secondaires sont rares et
modrs, type de gastralgie.

Isotrtinone
Cest le seul traitement rellement curateur dans lacn. Il
induit une atrophie de la glande sbace par apoptose des
sbocytes, une diminution de lhyperkratinisation canalaire,
tout en rduisant linflammation. Il est recommand dans les
acns ayant rsist un traitement bien conduit de 3 mois
associant un antibiotique oral et un traitement local et dans les
acns svres (nodulaire ou conglobata). En raison de ses effets
secondaires nombreux et potentiellement graves, sa prescription
est bien codifie par les rfrences mdicales opposables (RMO)
et a t modifie rcemment par la rglementation europenne
(Tableau 1). La dose orale initiale est de 0,5 mg/kg/j, poursuivie
jusqu une dose totale cumule de 120 130 mg/kg (soit, pour
une dose de 0,5 mg/kg une dure de traitement de 8 mois
[0,5 mg 30 jours 8 mois]). Le traitement dure donc en
moyenne 6 9 mois suivant la dose utilise. Les rcidives sont
plus frquentes avec des doses quotidiennes faibles ou si la dose
cumule optimale na pas t atteinte. Aprs un traitement bien
conduit, elles sobservent dans 20 % 30 % des cas. La ralisation dune deuxime cure est alors licite.
Les effets secondaires de lisotrtinone sont dose-dpendants.
Le plus grave est la tratognicit, le mdicament est donc
contre-indiqu chez la femme enceinte ou allaitante. Par
ailleurs, la femme en ge de procrer, doit obligatoirement
signer un consentement aprs information concernant les
risques de malformations ftales et les autres effets secondaires
avant que le traitement puisse tre dbut. Une contraception
(contraception orale lexception de Diane 35, Implanon ou
strilet) doit tre instaure 1 mois avant le dbut du traitement
et poursuivie jusqu 1 mois aprs larrt du traitement. Par
ailleurs, des tests de grossesse sont raliss systmatiquement
avant de dbuter le traitement, puis tous les mois pendant toute
la dure du traitement et 1 mois aprs larrt du traitement
(Tableau 1).
Les effets secondaires cutanomuqueux sont les plus frquents : cheilite, xrose, irritation cutane, scheresse conjonctivale (pouvant gner le port de lentilles), nasale (parfois

Acn du visage

- Chez la femme, rechercher des signes


d'hyperandrognie
(hirsutisme, dysmnorrhe)
- Chez l'enfant, rechercher
une pubert prcoce

Rtentionnelle

Inflammatoire

Cosmtique
Extraction de comdons,
nettoyage de peau
Rtinodes topiques

Si acn minime :
peroxyde de benzoyle
ou/et
adapalne

Mixte

Si acn modre :
association gluconate de zinc
ou antibiotiques per os
et traitement topique

Antibiotiques systmiques :
cyclines les moins
photosensibilisantes en
premire intention

Si rsistance :
minocycline

Si chec malgr 2 cures > 3 mois


isotrtinone 0,5 1 mg/kg/j
ou spironolactone 150-200 mg/j
contraception estroprogestative

Figure 6.

Arbre dcisionnel. Stratgie thrapeutique devant une acn du visage.

associe des pistaxis) ou vaginale. Le patient doit tre


inform au pralable de ces ventuels effets indsirables. La
prescription dmollients pour le visage et les lvres et ventuellement de larmes artificielles permet de les prvenir.
Dautres effets secondaires sont observs plus rarement :
douleurs musculoarticulaires, granulomes priunguaux, troubles auditifs, syndrome dhypertension intracrnienne (particulirement risque lors dassociation des ttracyclines
lisotrtinone), etc. Il existe actuellement une controverse sur
les symptmes psychiatriques associs au traitement par
isotrtinone. Des cas rests anecdotiques ont t rapports et,
initialement, ces symptmes psychiatriques taient considrs
comme une raction idiosyncrasique la molcule. Mme si il
a t montr que les rtinodes peuvent influencer biologiquement le systme nerveux central, il ny a actuellement aucun
lien de causalit admis entre isotrtinone et pathologie psychiatrique [8]. De plus, la pathologie dermatologique elle-mme
peut tre un facteur de risque de syndrome dpressif. Il semble
donc ncessaire de dpister des symptmes dpressifs avant de
mettre en route le traitement par isotrtinone et de contrler
rgulirement la thymie au cours du traitement, au besoin avec
laide de psychologues.
Par ailleurs, on peut constater une lvation du cholestrol,
des triglycrides ou des transaminases. Un bilan biologique
comprenant le dosage du cholestrol, des triglycrides et des
transaminases (SGOT, SGPT), est donc ralis avant linitiation
du traitement, puis contrl aprs 1 mois de traitement dose
maximale (Tableau 1).

Lactate de cyprotrone : Androcur 25 ou 50 mg/j, associ


lestradiol par voie orale, 20 jours sur 28, est efficace dans
lacn de la femme, notamment en cas dhirsutisme ou dalopcie andrognogntique associe. La tolrance est bonne.
Le spironolactone, bloqueur des rcepteurs aux andrognes,
peut tre une alternative thrapeutique chez les patientes
adultes prsentant une acn inflammatoire, rsistante aux autres
traitements. Cependant, la prescription est hors autorisation de
mise sur le march (AMM) et doit tre rserve au
dermatologue.
Les nouvelles pilules faiblement doses en estrognes et
contenant des progestatifs de troisime gnration peu androgniques (gestodne, desogestrel) ont montr galement une
certaine activit antiacnique.

Traitements hormonaux

Stratgie thrapeutique

Ils ont une activit antiandrognique. Il sagit soit dantiandrognes vritables (actate de cyprotrone et spironolactone), soit de molcules ayant des mcanismes indirects
(contraception estroprogestative).

Le choix thrapeutique se fait en quatre tapes.


Dans un premier temps, linterrogatoire et lexamen clinique
permettent dvaluer le type dacn, sa svrit, son anciennet,
les traitements antrieurement reus, leur efficacit et leur

Traitements physiques
Leur efficacit dans lacn compare aux traitements mdicamenteux reste prouver. En effet, aucune tude randomise
avec une bonne mthodologie et un nombre de patients
suffisant na t ralise ce jour. Nanmoins, leffet de certains
lasers (IPL, laser Fraxel) et de la photothrapie dynamique
semble tre intressant sur les lsions acniques inflammatoires
avec cependant une rechute qui semble assez rapide [9]. Les
lasers ablatifs comme le CO2 et lErbium et les lasers fractionns
comme le Fraxel sont par ailleurs utiliss dans le traitement de
cicatrices.
(Fig. 6)


Tableau 2.
Stratgies thrapeutiques.
Type dacn

Traitement

Acn rtentionnelle minime


ou modre

Trtinone topique ou adapalne

Acn inflammatoire minime

Peroxyde de benzoyle topique


ou traitement combin

Acn mixte minime

Trtinone topique ou adapalne


+ peroxyde de benzoyle topique
ou antibiothrapie topique
(traitement combin)

Acn inflammatoire moyenne


ou mixte

Antibiothrapie orale ou gluconate


de zinc + traitement topique

Acn inflammatoire svre avec


chec dune antibiothrapie orale
bien conduite

Isotrtinone + contraception stricte


chez la femme

Acn minime modre


chez une femme souhaitant
une contraception

Estroprogestatif nouvelle
gnration

Acn avec hyperandrognie

Androcur,
aprs avis endocrinologique

tolrance. Avant de dbuter tout traitement, il est important de


prendre le temps dexpliquer au patient les mcanismes de
lacn, son caractre physiologique et son mode volutif
habituel sur quelques annes. Cette mise au point permet une
meilleure comprhension mais souvent aussi une meilleure
acceptation de la dermatose et amliore lobservance du
traitement.
Dans un deuxime temps, il convient de discuter avec le
patient de ses habitudes en matire dhygine ou de cosmtiques et de lui donner des conseils simples : toilette quotidienne
ou biquotidienne avec un produit non irritant (pains surgras,
gel nettoyant sans savon, etc.), lapplication quotidienne dune
crme hydratante adapte la peau acnique afin damliorer la
tolrance des traitements antiacniques. Les masques, exfoliations et autres soins vise esthtique ainsi que lutilisation
abondante de maquillage sont contre-indiqus. La manipulation
des lsions est dconseille car susceptible de provoquer des
pousses inflammatoires. La photoprotection est recommande
en raison du potentiel phototoxique de certains traitements
anti-acniques et du risque de pigmentation des cicatrices chez
les sujets peaux mates.
Le troisime temps est celui du traitement. Les stratgies
habituelles sont les suivantes (Tableau 2).
Dans les acns lgres modres, on dbute par un traitement local :
si lacn est prdominance rtentionnelle, on utilise un
rtinode : adapalne 0,1 % ou trtinone 0,025 % ;
si lacn est inflammatoire, on utilise de prfrence du
peroxyde de benzoyle ou un antibiotique local associ un
rtinode local (afin de minimiser le risque de rsistance
bactrienne) ou un traitement combin peroxyde de benzyleantibiotique ;
dans les acns mixtes, les traitements topiques combins,
notamment les associations benzoyle de peroxyde ou
antibiotique-rtinodes, ont toute leur place. En cas dintolrance, le Skinoren peut avoir son intrt.
Dans les acns inflammatoires modres svres avec
atteinte du tronc, les cyclines par voie orale ou le gluconate de
zinc sont indiqus. Ces traitements doivent tre associs un
traitement topique qui peut tre un antibiotique topique
uniquement avec le zinc. Si lacn rsiste un traitement bien
conduit pendant 3 mois par cyclines associ un traitement
local, lisotrtinone est indique.
Les acns svres (nodulaire ou conglobata) doivent bnficier
dun traitement par isotrtinone orale mais les nouvelles
recommandations europennes ne permettent pas de lutiliser
en premire ligne. Un essai pralable par un traitement par

cyclines associ un traitement topique bien men est ncessaire. La mise en route trop tardive est souvent associe un
risque cicatriciel plus lev.
Le traitement dentretien repose sur les rtinodes locaux.
Seule ladapalne 0,1 % a dmontr son efficacit dans ce
cadre, ventuellement en association avec le gluconate de zinc
oral.
Dans un quatrime temps, il est par ailleurs essentiel dapprcier le retentissement psychique de la dermatose, ainsi que ses
rpercussions en termes de qualit de vie. On essaie dvaluer
galement selon les motivations du patient quelle pourra tre
lobservance du traitement.

Conclusion
Lacn est donc une pathologie complexe, trop souvent
qualifie de banale . Beaucoup de progrs ont t raliss
dans la connaissance des mcanismes physiopathogniques de
lacn. Cela permettra probablement lavenir llaboration de
nouvelles stratgies thrapeutiques.

Points essentiels

Pathologie courante : 80 % des adolescents atteints.


Lie une atteinte du follicule sbac avec trois
mcanismes principaux intriqus : hypersborrhe,
hyperkratinisation et inflammation cutane.
La plupart des traitements, lexception de
lisotrtinone, sont uniquement suspensifs et leur
efficacit dpend de la compliance du patient.
Les traitements par antibiothrapie doivent tre de courte
dure (4 mois au maximum).
La prescription de lisotrtinone orale nest pas dnue
de risques, elle est bien codifie par les nouvelles
recommandations europennes reprises par lAFSSAPS
rcemment (recommandations 2008 sur lacn) et qui
sont respecter minutieusement.
Erreurs viter :
minimiser limportance de lacn auprs du patient, en
effet mme si cest une dermatose banale , le
retentissement en termes de qualit de vie est souvent
majeur
ne pas dfinir le type dacn (rtentionnelle,
inflammatoire ou mixte) avant de prescrire
prescrire au long cours des antibiotiques par voie
gnrale ou topique dans les acns inflammatoires
associer antibiotique topique et systmique
utiliser des antiseptiques qui sont inutiles et irritants
mconnatre les mdicaments inducteurs dacn.
Quand adresser au spcialiste :
devant un chec thrapeutique aprs un traitement
par cyclines et traitement local bien men avec une
bonne observance
devant une acn inflammatoire modre ou svre o
apparaissent les premires cicatrices
quand une acn est nodulaire, tendue
quand une acn saggrave brutalement avec pousse
inflammatoire svre
quand une acn saggrave sous isotrtinone orale
quand lacn est associe des signes
dhyperandrognie
quand lacn survient dans un contexte inhabituel
(acn prpubertaire, acn familiale, etc.).

Rfrences

[8]

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[9]

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Pour en savoir plus


Traitement de lacn par voie locale et gnrale. Recommandations.
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3 j Chapter Title

1335

Diem N. Wu David S. Rubenstein

Alopcies
Introduction
Une perte de cheveux rsulte de divers processus pathologiques et physiologiques (figure 176.1). Lidentification
des agents responsables permet au clinicien de concevoir une dmarche thrapeutique rationnelle. Ce chapitre a pour but de familiariser brivement le lecteur avec les outils diagnostiques de base et les options de
traitement pour les causes les plus frquentes dalopcie (encadr 176.1).

Alopcie non cicatricielle

Tableau clinique

Une alopcie non cicatricielle est une perte de cheveux qui


survient alors que le cuir chevelu parat normal. Le test de
traction permet de diffrencier la rupture dune extraction.
La traction sexerce dlicatement sur une mche de 50
100 poils. Lopration est rpte plusieurs fois sur tout le cuir
chevelu. Le rsultat du test est positif si plus que quelques
poils se dtachent. Il faut alors examiner au microscope les
bulbes des cheveux afin de dterminer si les poils sont anagnes ou tlognes (figure 176.2). Cela contribuera la diffrenciation des diffrentes causes dalopcie non cicatricielle.
Chez le patient avec des cheveux cassants, le test de
traction montrera que les cheveux sont rompus, sans bulbe
visible. Les patients ayant des cheveux cassants devraient
tre interrogs sur leurs soins capillaires. Chez les adultes,
linsuffisance des soins capillaires est la cause la plus frquente de fragilit du cheveu. Des soins peu agressifs pourront y remdier. Chez les enfants, des cheveux cassants en
labsence de teigne peuvent tre la consquence dun dfaut
structurel hrditaire de la tige pilaire. Ces patients doivent tre orients vers un dermatologue.

La pelade est plus frquente chez les enfants et les jeunes


adultes. Elle affecte aussi bien les hommes que les femmes.
Les patients notent une perte soudaine de cheveux par
plaques ovales (figure 176.3). Les poils sont rarement touchs. La pousse reprend aprs 1 3 mois. La perte de
cheveux peut recommencer dans de nouvelles zones, alors
que la repousse a dbut.
Lexamen rvle des plaques ovales dalopcie de 1
4 cm avec un cuir chevelu lisse ou de courts moignons de
cheveux (poils en point dexclamation). Les ongles deviennent ponctus chez 3 30 % des patients.

Pelade
tiologie et pathognie
Ltiologie prcise de la pelade est inconnue. Toutefois, une
prdisposition gntique et un processus auto-immun semblent importants. La pelade est associe diverses maladies
immunitaires, notamment latopie, les maladies thyrodiennes auto-immunes, le vitiligo, le diabte, la maladie dAddison, lanmie pernicieuse, le lupus rythmateux dissmin
et la polyarthrite rhumatode.

Diagnostic diffrentiel
La syphilis secondaire fait partie du diagnostic diffrentiel.

Dmarche diagnostique
Le diagnostic est habituellement clinique. Le test de traction
montre des cheveux anagnes et tlognes dystrophiques.
Les tests srologiques pour la dtection des troubles thyrodiens sont justifis. Une biopsie est rarement ncessaire.

Soins et traitement
Traitement optimal
Une pelade limite gurit souvent spontanment, et un traitement nest pas toujours ncessaire. Le traitement de choix
est linjection intradermique dactonide de triamcinolone,
rpte toutes les 4 semaines, jusqu ce que la repousse
reprenne. Une atrophie est leffet secondaire majeur. De

Figure 176.1 Perte de cheveux.


Cycle de croissance du cheveu

Anagne
Cycle normal
(phase de de 3 9 mois
croissance)

Tlogne
(phase de
repos)

Dsquilibre
hormonal

Mdicaments
Chimiothrapie

Anagne
(phase de
croissance)

Tlogne
(phase
de repos)

Arrt de la
croissance

La croissance du cheveu est un processus cyclique. Les


affections qui perturbent le cycle de croissance et de repos
peuvent retarder le remplacement des cheveux perdus, do
lalopcie. De telles affections sont en gnral rversibles

Alopcie par plaques

tats associs un risque accru dalopcie

Ovaires polykystiques

Mdicaments et
chimiothrapie

Utilisation dun
contraceptif oral
Grossesse et accouchement

Hyperplasie hypophysaire
Antcdents familiaux
de calvitie

strogne

Aprs la mnopause sans


apport hormonal

Hyperplasie surrnalienne

Diabte

puissants strodes topiques (clobtasol propionate) en


cycles de 2 semaines avec 1 semaine de repos conviennent
galement, en particulier lorsque la maladie est tendue et
chez les enfants. Dautres options comprennent longuent
de tacrolimus, lacide squarique et le minoxidil topique.

andrognes. Les mcanismes proposs comprennent une


transmission autosomique dominante pntrance incomplte et une hrdit polygnique.

Alopcie androgntique

Touchant les hommes aussi bien que les femmes, la perte


de cheveux dbute partir de lge de 20 ans et est complte lge mr. Les hommes ont une rcession frontale,
suivie dune perte de cheveux dans la couronne et parfois
dune perte totale des cheveux dans la partie centrale. Le

tiologie et pathognie
Lalopcie androgntique prdispose certaines personnes
perdre les cheveux dont les follicules sont sensibles aux

Tableau clinique

Encadr 176.1
valuation du patient atteint
dalopcie

Figure 176.2 Bulbes des cheveux tlognes


et anagnes.

Antcdents
j Dterminer si la perte de cheveux est anormale.
Afin de distinguer la perte pathologique dune perte
physiologique, il faut inviter le patient recueillir,
pendant 7 j, les cheveux perdus. La perte de plus de
50 100 cheveux par jour indique que le processus
est pathologique.
j Dterminer certaines caractristiques chronologiques
de la chute des cheveux. Est-elle aigu ou progressive ?
A-t-elle commenc ds la naissance ?
j Rechercher des symptmes associs tels que de la
douleur, de la sensibilit et du prurit.
j Vrifier sil y a dautres lsions cutanes.
j Rechercher dans les antcdents une maladie rcente,
un stress ou la prise de mdicaments.
j Identifier des problmes mdicaux associs.
j Demander si des membres de la famille sont affects.
Examen clinique
j Dterminer si la perte de cheveux est cicatricielle ou
non. Une alopcie cicatricielle est caractrise par une
perte permanente de follicules pileux dans les foyers
dalopcie.
j Vrifier si le processus est inflammatoire
ou non inflammatoire. Un processus inflammatoire
se manifeste par de lrythme, du prurit
ou de la douleur.
j Rechercher la prsence ou labsence de squames,
de pustules et dadnopathies.
j Examiner la distribution de la perte de cheveux. Est-elle
limite certaines zones focales du cuir chevelu ?
Dautres rgions pileuses sont-elles affectes ?
Examens de laboratoire
j Le test de la traction des cheveux identifie les alopcies
pathologiques. On tire dlicatement sur une mche
denviron 50 cheveux en les prenant la base. Une
libration de deux ou plusieurs est anormale.
j Examiner au microscope les bulbes des poils librs
pour dterminer la phase du cycle pilaire. Les cheveux
tlognes ont un bulbe arrondi, non pigment. Les
cheveux anagnes sont pigments, avec un bulbe
cylindrique ou conique (figure 176.2).
j Lexamen de la tige du cheveu identifie les causes
traumatiques ou gntiques de lalopcie.
j Une biopsie lemporte-pice permet lidentification
dune pathologie sous-jacente, en particulier en cas
de perte permanente ou cicatricielle.
j Une prparation lhydroxyde de potassium et des
cultures fongiques sont effectues en cas de suspicion
de teigne.

cuir chevelu se couvre alors dun duvet et, dans les cas
avancs, il devient lisse et brillant. Chez les femmes, les
cheveux deviennent plus fins, plus courts et plus disperss,
la ligne frontale tant prserve.

Diagnostic diffrentiel
La pelade et leffluvium tlogne sont les deux autres
conditions prendre en considration.

Tlogne
(phase de repos)

Anagne
(phase de croissance)

Figure 176.3 Pelade.


Des cheveux courts en forme de points
dexclamation sont visibles dans les
plaques dalopcie non cicatricielle.

Dmarche diagnostique
Une anamnse pousse et un examen sont gnralement
suffisants. Il faut senqurir de la prise ventuelle de mdicaments. Les agents associs la perte des cheveux sont les
anticoagulants, les inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine, les -bloquants, le lithium, les contraceptifs
oraux, les rtinodes, lacide valproque et des excs de vitamine A. Chez les femmes, une valuation endocrinologique
simpose lorsque lalopcie saccompagne dirrgularit
menstruelle, dhirsutisme, dacn tendue ou dune strilit,
signes qui traduisent un tat hyperandrogntique.

Soins et traitement
Traitement optimal
Le minoxidil, appliqu 2 fois par jour sur un cuir chevelu
sec, est le meilleur traitement. Il bloque la perte de cheveux
et permet une repousse modre au sommet du cuir chevelu
chez 30 % des patients. Les effets bnfiques prennent au
moins 3 mois avant de se manifester. Il doit tre utilis en
permanence pour prserver leffet bnfique. Chez les hommes, le finastride 1 mg/j, utilis en permanence pour
entretenir la repousse, est efficace pour la perte des cheveux
de la couronne. Une baisse de la libido et une dysfonction
rectile surviennent chez moins de 2 % des hommes. Le
finastride est contre-indiqu chez les femmes. Le minoxidil
et le finastride peuvent tre utiliss en combinaison. Une
perte tendue des cheveux ncessite une intervention chirurgicale (greffe de cheveux ou rduction du cuir chevelu).

Effluvium tlogne
tiologie et pathognie
Un vnement traumatique (encadr 176.2) peut induire
une entre prmature dun grand nombre de cheveux
anagnes (croissance) en phase catagne, puis tlogne
(repos). Les cheveux tlognes tombent 2 3 mois aprs
lvnement, 50 % des cheveux tant touchs.

Tableau clinique
Leffluvium tlogne touche les deux sexes et tous les groupes dge ; il se manifeste par une perte brutale et diffuse.
Encadr 176.2 Causes de leffluvium tlogne
j
j
j
j

Stress psychologique
Stress physique : maladie systmique, chirurgie
Anmie
Endocrines : postpartum, tats de primnopause
ou de mnopause, hypothyrodie ou hyperthyrodie,
contraceptifs oraux
Nutritionnelles : privation calorique et protique, carence
en acides gras essentiels, carence en zinc, carence en
biotine, carence en fer, excs de vitamine A
Mdicaments

Un vnement prcipitant 3 mois avant le dbut de la


chute des cheveux peut gnralement tre identifi.
Lexamen physique peut paratre normal.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel inclut lalopcie androgntique,
une pelade diffuse et leffluvium anagne. Leffluvium anagne commence dans les 2 4 semaines aprs une chimiothrapie, cause des pertes beaucoup plus marques et se
caractrise par la prsence de poils anagnes au test de
traction.

Dmarche diagnostique
Les antcdents caractristiques chez un patient avec un
cuir chevelu normal sont gnralement suffisants. Le test
de traction est positif, montrant des cheveux tlognes non
dystrophiques. Une biopsie nest pas indique.

Soins et traitement
Cette affection gurit spontanment en 6 12 semaines.

Teigne
tiologie et pathognie
La teigne, ou dermatophytie du cuir chevelu, est une infection contagieuse du cuir chevelu et des cheveux cause par
des champignons superficiels (Trichophyton tonsurans,
Microsporum canis). Elle est courante chez les enfants et
chez les patients utilisant, de manire chronique, des corticostrodes topiques dans le cuir chevelu. La rplication
des champignons lintrieur et autour de la tige du cheveu conduit sa rupture ds sa sortie du follicule pileux,
ce qui entrane une perte de cheveux non cicatricielle. Une
raction inflammatoire vigoureuse appele krion peut
se dvelopper. Linflammation chronique du krion ou
dune infection bactrienne secondaire peut conduire une
fibrose du cuir chevelu et une alopcie permanente.

Tableau clinique
Les manifestations de la teigne sont des plaques squameuses avec de nombreux cheveux casss leur sortie du
follicule (teigne tonsurante), avec ou sans bord inflammatoire. Un krion se caractrise par des plaques indures, suintantes, avec des pustules et souvent associes
des adnopathies prauriculaires, rtroauriculaires et
cervicales.

Diagnostic diffrentiel
Les symptmes de la dermatite sborrhique peuvent tre
semblables.

Dmarche diagnostique
Une prparation lhydroxyde de potassium (KOH) des
cheveux et du produit de grattage de la peau du contour
de la lsion permet lidentification des hyphes ainsi que des
spores lintrieur (endothrix) ou lextrieur (ectothrix)
de la tige du cheveu. Des cultures fongiques sont utiles
pour lidentification des cas suspects ngatifs au KOH.
Une biopsie avec coloration lacide priodique de Schiff
peut rvler la prsence de champignons.

Figure 176.4 Lupus rythmateux discode.


Notez les zones de formation
de cicatrices et labsence complte
des follicules pileux.

Soins et traitement
Traitement optimal
La grisofulvine, litraconazole, la terbinafine sont efficaces. Il faut y ajouter un lavage quotidien avec un shampooing au ktoconazole afin de diminuer le risque dinfecter
les proches. Lutilisation concomitante de corticostrodes
systmiques peut rduire linflammation et le risque de
fibrose associe aux krions.

Alopcie cicatricielle
Les processus qui conduisent une alopcie cicatricielle
entranent une perte des cheveux irrversible. Les caractristiques de lalopcie cicatricielle sont la perte visible de
lostium folliculaire lexamen clinique et la destruction du
follicule pileux lhistopathologie. Les diffrentes affections
qui conduisent une alopcie cicatricielle au stade terminal
peuvent tre identifies par une biopsie du cuir chevelu. Il
est recommand den pratiquer deux, lune par une section
transversale et lautre par une section verticale.

Diagnostic diffrentiel
Un psoriasis, la teigne et le lichen plan pilaire peuvent tre
carts par une biopsie lemporte-pice.

Dmarche diagnostique
La biopsie prleve au bord de la lsion montrera un infiltrat lymphocytaire privasculaire superficiel et profond,
une dermatite dinterface, des bouchons folliculaires et une
augmentation des dpts de mucine.

Lupus rythmateux discode

Soins et traitement

tiologie et pathognie

Traitement optimal

Le lupus rythmateux discode est une maladie autoimmune dtiologie incertaine. La lumire ultraviolette et les
traumatismes sont des facteurs contributifs potentiels. Parmi
les patients atteints de lupus discode, 5 10 % ont des signes
et des symptmes de lupus rythmateux dissmin.

Les lsions focales peuvent tre traites par des corticostrodes topiques trs puissants ou par injection de
lactonide de triamcinolone dans les bords inflammatoires des lsions. Si la maladie est tendue, il faut
recourir aux agents systmiques (hydroxychloroquine,
quinacrine, chloroquine ou acitrtine). Les lsions
fibreuses au stade terminal ne se prtent pas au traitement mdical. Des cosmtiques peuvent tre utiles pour
masquer les taches atrophiques hypopigmentes des
lsions avances.

Tableau clinique
Les lsions prcoces sont des taches et des plaques rythmateuses ou violaces avec des squames adhrentes et des
bouchons folliculaires. Le test de traction peut montrer des
cheveux anagnes. Avec la progression, les patients dveloppent des taches de dpigmentation, datrophie, de
tlangiectasies, de fibrose ou de cicatrice (figure 176.4).
Des lsions cutanes daspect similaire peuvent tre trouves dans des sites autres que le cuir chevelu. On constate
souvent des ulcrations superficielles du palais ainsi quun
rythme et des tlangiectasies dans le sillon ungual
proximal.

Lichen plan pilaire


tiologie et pathognie
Le lichen plan pilaire est une perte de cheveux inflammatoire, cicatricielle, progressive, qui rsulterait dun processus auto-immun. Un antigne dclencherait le processus
de la maladie.

Tableau clinique
Cette affection touche gnralement les adultes dge
moyen et est plus frquente chez les femmes. Les lsions
sont des plaques focales de perte de cheveux avec des papules kratosiques brunes ou violaces, inflammatoires leur
priphrie. Des mches de quelques cheveux peuvent survivre dans des foyers cicatriciels. Le test de traction est
positif pour des cheveux anagnes. On peut observer des
lsions cliniques de lichen plan dans des sites autres que le
cuir chevelu, notamment dans les muqueuses (rticulum de
stries blanchtres, dites de Wickham, dans la cavit buccale), dans la peau (plaques et papules sommet plat, polygonales et violaces) et dans les ongles (ptrygion).

Diagnostic diffrentiel
Le lupus discode est le seul diagnostic diffrentiel.

Dmarche diagnostique
La biopsie lemporte-pice montre un infiltrat lymphocytaire prifolliculaire lichnode. La coloration de Giemsa
montre une diminution ou labsence des fibres lastiques
prifolliculaires. Limmunofluorescence directe montre
des dpts globulaires dIgM et dIgA sur la membrane
basale folliculaire ; ils sont appels corps cytodes .

Soins et traitement
Traitement optimal
Des corticostrodes topiques trs puissants ou lactonide
de triamcinolone intralsionnel conviennent pour la maladie locale. Une corticothrapie systmique dgressive
durant 3 mois peut tre efficace pour ralentir ou stopper
la perte de cheveux avant lutilisation de lacitrtine ou de
lhydroxychloroquine. Les rechutes sont frquentes aprs
larrt du traitement.

Acn chlodienne
tiologie et pathognie
Lacn chlodienne est une affection inflammatoire qui peut
tre lie aux proprits cutanes uniques des sujets afroamricains, quil sagisse de lunit pilosbace, de la tige du
cheveu ou du cuir chevelu. Elle peut tre prcipite par un
traumatisme mcanique, une excoriation, la sborrhe, une
infestation par Demodex (un minuscule acarien) ou une
infection bactrienne et par une raction auto-immune.

occipital. Ces papules peuvent fusionner pour former des


nodules ou des plaques chlodes associes une perte de
cheveux. Les patients se plaignent de prurit et de brlure.

Diagnostic diffrentiel
Une folliculite fait partie du diagnostic diffrentiel.

Dmarche diagnostique
Le diagnostic est habituellement clinique. Une biopsie
lemporte-pice montre des infiltrats lymphocytaires et
plasmocytaires importants autour des follicules la hauteur
des glandes sbaces. La maladie aboutit la destruction
complte des follicules.

Soins et traitement
Traitement optimal
Une forme lgre peut tre contrle par des strodes topiques trs puissants en association avec lapplication locale
dantibiotiques. Lorsque cest plus grave, il faut recourir
lactonide de triamcinolone intralsionnel mensuel et aux
antibiotiques par voie orale. Une utilisation complmentaire
de savons antibactriens est recommande.

Cellulite dissquante
tiologie et pathognie
La cellulite dissquante pourrait reprsenter une rponse
immunitaire aberrante Staphylococcus aureus ou Pro
pionibacterium acnes, mais ltiologie reste inconnue.

Tableau clinique
Les lsions actives se prsentent comme une vigoureuse
raction inflammatoire caractrise par des pustules, des
abcs fluctuants et des fistules. Ce processus suppuratif,
progressif, chronique, douloureux touche gnralement les
jeunes hommes afro-amricains et finit par provoquer une
vraie alopcie cicatricielle et permanente. Mis en culture,
le liquide des pustules est strile ou ne contient que des
bactries commensales cutanes.

Diagnostic diffrentiel
Les krions et la furonculose font partie du diagnostic
diffrentiel.

Tableau clinique

Dmarche diagnostique

Cette affection survient essentiellement aprs ladolescence


chez les hommes afro-amricains. Les lsions sont des
papules folliculaires fermes, de couleur chair ou rythmateuses, situes larrire du cou et dans le cuir chevelu

Il faut effectuer une culture pour exclure les pathognes


fongiques et bactriens. La biopsie lemporte-pice montre un abcs folliculaire contenant des polynuclaires neutrophiles. Des lymphocytes, des plasmocytes et des cellules

gantes corps tranger peuvent galement tre prsents.


Des lsions au stade terminal montrent une destruction des
follicules avec une vritable alopcie cicatricielle. Les colorations spciales pour les agents pathognes microbiens
doivent tre effectues. La surinfection bactrienne nest
pas rare.

Figure 176.5 Sarcodose.


Aucun follicule pileux nest perceptible
dans cette plaque dalopcie.

Soins et traitement
Traitement optimal
Les principaux mdicaments sont : ttracycline, doxycycline, minocycline, cfalexine et isotrtinone. Des antagonistes du TNFa (Tumor Necrosis Factor ), tels que
ltanercept et linfliximab, peuvent tre utiliss en cas de
rsistance.

Sarcodose
tiologie et pathognie
La formation de granulome pourrait reprsenter une
rponse immunitaire contre un antigne persistant.

Tableau clinique
Cette perte lente et progressive de cheveux est plus frquente chez les femmes afro-amricaines. Les lsions ont
une morphologie variable et peuvent se manifester sous
forme de papules, de plaques, de zones atrophiques ou dulcrations avec ou sans crote ou squames ; elles sont souvent
associes la sarcodose pulmonaire et dautres lsions
cutanes sarcodes (rythme noueux). La sarcodose
entrane une vritable alopcie cicatricielle (figure 176.5),
bien quune alopcie sarcode ait t rapporte.

Diagnostic diffrentiel
Un lupus rythmateux discode peut gnralement tre
cart par la biopsie lemporte-pice.

Dmarche diagnostique
La biopsie rvle des granulomes non caseux et une alopcie cicatricielle vritable, avec diminution des fibres lastiques. La dmarche diagnostique inclut un examen
complet la recherche dautres manifestations cutanes de
la sarcodose et de radiographies thoraciques la recherche
de la maladie pulmonaire.

Soins et traitement
Traitement optimal
Des corticostrodes topiques trs puissants, des corticostrodes intralsionnels, la prednisone systmique, lhydroxychloroquine et le mthotrexate faible dose sont des
traitements efficaces.

Noplasies primaires
ou mtastatiques
tiologie et pathognie
Des infiltrats de cellules tumorales ont pour consquence
la destruction de larchitecture de la peau normale, y compris des follicules pileux.

Tableau clinique
Lexamen rvle un nodule ferme, une plaque ou une masse
envahissante qui, visiblement, remplace les annexes cutanes.

Diagnostic diffrentiel
En font partie les cancers communs qui sinfiltrent dans le
cuir chevelu et causent la perte de cheveux ; ils comprennent notamment les lymphomes cutans cellules T ou B,
les carcinomes mtastatiques du sein, du poumon et de la
prostate.

Dmarche diagnostique

Ressources supplmentaires

Une biopsie lemporte-pice ou par incision est essentielle pour dmontrer lhistologie maligne.

American Academy of Dermatology. Accessible http://www.aad.org.


Consult le 9 dcembre 2006.
Ce site web fournit aux patients des informations mdicales lmentaires
mais correctes sur la perte de cheveux.
National Alopecia Areata Foundation. Accessible http://www.alopeciaareata.com. Consult le 9 dcembre 2006.
Ce site est ddi la pelade et permet aux patients dentrer dans un rseau
de soutien.
Society for Investigative Dermatology. Accessible http://www.sidnet.
org. Consult le 9 dcembre 2006.
Ce site est ddi la recherche scientifique fondamentale sur les maladies de
la peau et fournit des liens vers diverses ressources cliniques pour les patients.

Soins et traitement
Traitement optimal
Le traitement comprend une exrse locale et le traitement
de la tumeur maligne sous-jacente.
viter les erreurs de traitement
Pour tous les types dalopcie, il est important de poser le
diagnostic correct. Si ltiologie nest pas claire ou si laffection ne rpond pas au traitement, une biopsie lemporte-pice du cuir chevelu est indique. Le traitement par
lactonide de triamcinolone intralsionnel ou par des corticostrodes topiques trs puissants peut causer, long
terme, une atrophie cutane.

Futures directions
Des tudes rcentes ont montr que le rcepteur nuclaire
HR (Hairless Receptor) contrle la signalisation Wnt ncessaire au cycle de croissance des cheveux. Cette observation
soulve la possibilit intressante que des mdicaments
pourraient tre conus pour activer cette voie et stimuler
ainsi la croissance de nouveaux cheveux. De telles thrapies
seraient utiles dans les cas dalopcie non cicatricielle, en
particulier la forme androgntique.

Donnes probantes
1. Chartier MB, Hoss DM, Grant-Kels JM. Approach to the adult
female patient with diffuse nonscarring alopecia. J Am Acad
Dermatol 2002 ; 47 (6) : 809-18. PMID : 12451364.
Cet article fournit un schma servant au diagnostic des principales
causes dalopcie diffuse non cicatricielle chez la femme.
2. Cotsarelis G. Epithelial stem cells : a folliculocentric view. J Invest
Dermatol 2006 ; 126 (7) : 1459-68. PMID : 16778814.
Lauteur explique limportance des cellules souches dans le follicule
pileux comme cible potentielle pour le dveloppement de nouveaux trai
tements contre la perte de cheveux.
3. Olsen EA. Disorders of hair growth : diagnosis and treatment.
2e d. New York : McGraw-Hill ; 2003.
Cet ouvrage, crit par des dermatologues experts en maladies des che
veux, traite de manire exhaustive des diffrents aspects de lalopcie.
4. Ross EK, Tan E, Shapiro J. Update on primary cicatricial alopecias.
J Am Acad Dermatol 2005 ; 53 (1) : 1-37. PMID : 15965418.
Cet article passe en revue ltiologie, les caractristiques diagnostiques
et les options thrapeutiques pour les alopcies cicatricielles.

Troubles pigmentaires
T. Passeron
Les troubles pigmentaires sont frquents en pratique courante et regroupent de nombreuses pathologies
de causes et de pronostics trs diffrents. Une analyse anamnestique et smiologique rigoureuse permet
dans la plupart des cas de porter un diagnostic clinique. Le vitiligo est une dpigmentation acquise
touchant 1 % de la population gnrale. Dimportants progrs ont t raliss la fois dans la
connaissance de sa physiopathologie mais galement dans le traitement. Il doit tre diffrenci des
hypopigmentations postinflammatoires, trs frquentes mais qui entranent une hypopigmentation plus
quune dpigmentation complte de la peau. Le mlasma et les hyperpigmentations postinflammatoires
sont les causes les plus frquentes dhyperpigmentation. Dautres causes dhypo- ou
dhyperpigmentations importantes connatre sont galement abordes. Les troubles de la
pigmentation peuvent se scinder en trois grands groupes : les hypopigmentations, les
hyperpigmentations et les colorations anormales de la peau. Ces troubles pigmentaires rsultent de
mcanismes physiopathologiques divers incluant des variations quantitatives ou qualitatives du pigment
mlanique, des anomalies de distribution de la mlanine ou des drivs de lhmoglobine, la prsence
anormale de pigment dorigine endogne ou exogne ou un paississement de lpiderme. Ces troubles
pigmentaires peuvent affecter la peau mais aussi les phanres. Certains sont dorigine gntique tandis
que la plupart des autres sont acquis. Ainsi, il existe un nombre particulirement important de troubles
pigmentaires, seuls les plus frquents et les plus utiles connatre en pratique courante sont ici dtaills.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pigmentation ; Vitiligo ; Mlasma ; Hypomlanose idiopathique en goutte ;


Hypomlanose maculeuse progressive ; Hyperpigmentation postinflammatoire

Plan
Conduite tenir devant un trouble pigmentaire

Hypopigmentations
Vitiligo
Hypomlanose idiopathique en goutte
Hypomlanose maculeuse progressive
Hypopigmentation postinflammatoire

2
2
3
4
4

Hyperpigmentations
Mlasma
Hyperpigmentation postinflammatoire
Hyperpigmentation dorigine mdicamenteuse
Hyperpigmentation hormonale
Acanthosis nigricans
Mastocytose cutane
Mosacisme pigmentaire
Dermatose cendre

5
5
6
6
7
7
8
8
8

Coloration anormale de la peau


Tatouages
Ictre
Carotnodermie
Chromidrose et pseudochromidrose

9
9
9
9
9

Conclusion

Conduite tenir devant


un trouble pigmentaire
Les troubles de la pigmentation peuvent tre associs de
nombreuses maladies, tre idiopathiques ou tre secondaires
des facteurs externes. Dans la plupart des cas une analyse
anamnestique et smiologique simple mais rigoureuse permet
de porter le diagnostic cliniquement.
Lexamen en lumire de Wood est trs utile. Le spectre
dmission de la lumire de Wood va de 320 400 nm. Le
patient est examin dans une pice sombre. Cet examen permet
de dterminer si une hyperpigmentation est plutt pidermique
ou au contraire dermique. Il est galement utile dans les lsions
hypopigmentes.
Hyperpigmentation pidermique : contraste par rapport
peau saine suprieur en Wood quen lumire normale.
Hyperpigmentation dermique : contraste par rapport peau
saine plus attnu en Wood quen peau normale.
Hyperpigmentation pidermique et dermique : association de
zones plus ou moins contrastes par rapport la peau saine
au sein dune mme lsion.
Hypopigmentation : persistance dun aspect gristre de la
lsion.
Dpigmentation : la lsion apparat blanc ivoire en lumire de
Wood.
Lexamen la lampe de Wood donne galement un argument
diagnostique supplmentaire lorsque lon suspecte un pityriasis

Point essentiel

Conduite tenir devant un trouble de la pigmentation


Devant tout trouble de la pigmentation, on prcise :
le caractre congnital ou acquis ;
les antcdents familiaux de troubles pigmentaires ;
les ventuelles prises mdicamenteuses ;
les topiques appliqus ;
la prsence de manifestations extracutanes ;
lvolutivit des lsions ;
la prsence de lsions inflammatoires prcdant les
troubles pigmentaires ;
le rle et leffet ventuel des expositions solaires.
Les lsions sont palpes pour rechercher une infiltration,
un trouble de la sensibilit ou un signe de Darier
(cf. mastocytoses).
Le type de couleur est prcis en cas dhyperpigmentation
(brune en faveur dune pigmentation pidermique, gris
bleut dans les atteintes dermiques).
Il est galement utile de dterminer si la dpigmentation
est complte ou sil sagit dune hypopigmentation.

Figure 1. Vitiligo du gland.

versicolor hyperpigment, en montrant une fluorescence verte.


Il montre une fluorescence rouge en prsence de corynbactries.

Hypopigmentations
Vitiligo
Le vitiligo est une dermatose relativement frquente touchant
entre 0,5 % et 2 % de la population. Le vitiligo ne doit plus tre
considr comme une maladie psychosomatique. En effet,
mme si le stress au sens mdical du terme est un facteur
aggravant ou dclenchant rapport par de nombreux patients,
le vitiligo est une maladie polygntique multifactorielle o
dimportants progrs dans la physiopathologie soulignent
limportance du systme immunitaire [1, 2]. Le retentissement
parfois majeur sur la qualit de vie des personnes atteintes est
aujourdhui clairement dmontr. Cependant, mme si une
prise en charge psychologique de ces patients peut apporter une
aide relle sur la qualit de vie, cette dernire na jamais permis
dobtenir une repigmentation des lsions.

Clinique
Macules blanches de la peau et parfois des muqueuses
(Fig. 1).
Dpigmentation le plus souvent complte (blanc ivoire
[= blanc vif] en lumire de Wood).
Disposition le plus souvent symtrique parfois segmentaire.
Macules parfois associes un blanchiment des poils ou des
cheveux (poliose).
Asymptomatique (parfois lger prurit au dbut).
Acquis et saggravant progressivement avec le temps.

Formes cliniques
Plusieurs formes cliniques sont dcrites mais les donnes
volutives et physiopathologiques soulignent deux grands types
de vitiligo : segmentaire et non segmentaire. Ces deux formes
sont parfois associes.
Segmentaire
Distribution des macules sur un segment unilatral du corps
en sarrtant la ligne mdiane en regard dun dermatome. Le
territoire le plus souvent atteint est le trigmin. Il semble que
ce type de vitiligo dbute plus tt (souvent avant lge de
10 ans).

Figure 2. Vitiligo gnralis ne laissant plus que quelques espaces de


peau encore pigmente.

Non segmentaire
Localis : une ou plusieurs plaques localises dans une mme
zone sans distribution selon un dermatome ou zostriforme.
Vulgaire : la plus frquente, avec atteinte symtrique des
macules achromiques rparties sur tout le corps.
Acrofacial : atteinte localise du visage et des extrmits.
Muqueux : localisation des macules dpigmentes uniquement sur les muqueuses.
Gnralis (universalis) : forme rare correspondant une
dpigmentation complte ou quasi complte (Fig. 2).

Pronostic et volution
Le dbut du vitiligo peut tre insidieux ou plus brutal. Lvolution est imprvisible. Elle se fait gnralement par pousses.
Les repigmentations spontanes sont exceptionnelles et sont
souvent secondaires aux expositions solaires.
ce jour aucun traitement ne permet de freiner lvolution
du vitiligo.


Il convient de faire une photoprotection des zones vitiligineuses mais il faut surtout viter les expositions intenses. Une
exposition modre et rgulire peut en effet aider repigmenter les lsions.
Le traitement est propos en fonction des traitements dj
entrepris, de la localisation et de ltendue des lsions [3, 4].
Vitiligo localis

Figure 3. Vitiligo du bras. Noter le phnomne de Koebner avec


dveloppement du vitiligo sur une cicatrice linaire.

La plupart des patients attribuent le dbut de leur vitiligo


divers vnements de leur vie (accidents, maladies, grossesse ou
stress motionnel), cependant, lexception du phnomne de
Koebner, aucun de ces facteurs na t dmontr pour dclencher ou aggraver le vitiligo. Le phnomne de Koebner concernerait environ 5 % des patients atteints de vitiligo, il correspond
au dveloppement de lsions de vitiligo sur des zones de
traumatismes (Fig. 3).
La survie des patients ayant un vitiligo est gale celle de la
population gnrale, cependant il est associ un risque accru
de certaines pathologies auto-immunes. Le risque le plus
important est la thyrodite de Hashimoto quil faut rechercher
par un dosage des hormones thyrodiennes (T4 et thyroid
stimulating hormone [TSH]) et une recherche danticorps antithyroperoxydase (TPO).

Diagnostic diffrentiel
Hypopigmentation postinflammatoire : cest le diagnostic
diffrentiel le plus frquent en pratique courante. La prsence
de lsions inflammatoires avant le trouble pigmentaire est
vocatrice, mais elles ne sont pas toujours observes. Le terrain
atopique, la localisation sur les joues et dans les grands plis
orientent vers des eczmatides achromiantes. Dautres dermatoses inflammatoires peuvent galement donner des hypopigmentations, mais dans tous les cas il sagit dune hypopigmentation et non dune dpigmentation complte. Si besoin
lexamen en lampe de Wood est alors dterminant.
Gnodermatoses pigmentaires : ces affections sont prsentes
ds la naissance mais peuvent ntre seulement notes quaprs
plusieurs mois de vie chez les enfants peau claire. Les albinismes se manifestent par une dpigmentation gnralise et sont
facilement reconnaissables. Dautres affections sont similaires
cliniquement au vitiligo (pibaldisme, syndrome dHermansky
Pudlak, syndrome de Waardenburg, syndrome de Griscelli, etc.).
Le pibaldisme est le plus proche du vitiligo car les manifestations sont uniquement cutanophanriennes. Cependant les
lsions sont prsentes ds la naissance et restent ensuite stables
dans le temps.
Hamartome achromique : macule achromique ou le plus
souvent hypochromique de taille variable. Prsente ds la
naissance et stable dans le temps. Ces lsions sont isoles et ne
ncessitent ni bilan, ni traitement.

Traitement
Le traitement du vitiligo a connu des progrs sensibles ces
dernires annes. Cependant, certaines localisations telles que
les extrmits et les saillies osseuses restent trs difficiles
traiter. Les possibilits thrapeutiques mais aussi les limites des
traitements doivent tre clairement expliques au patient.
Il ny a aucune urgence dbuter un traitement, notamment
chez les enfants, et il ne faut proposer de traitement que lorsque
ces derniers, et non leurs parents, en font la demande.

Dermocorticodes forts appliquer 1 fois/j. Le tacrolimus


pommade 0,1 % en applications biquotidiennes a montr des
rsultats comparables aux dermocorticodes sans effet secondaire
en termes de tlangiectasies (apparition de petits vaisseaux) ou
datrophie cutane. Le pimecrolimus en crme est defficacit
comparable au tacrolimus pommade. Il nest cependant pas
disponible en France. En cas dchec, les lampes ou lasers
excimer 308 nm peuvent tre proposs [4]. Il sagit dune
photothrapie mettant dans le spectre des UVB mais defficacit lgrement suprieure et permettant de traiter slectivement
des petites zones en pargnant la peau saine prilsionnelle. Les
traitements chirurgicaux par greffes peuvent tre proposs dans
les vitiligos localiss et stables depuis au moins 3 ans.
Vitiligo vulgaire
Les UVB spectre troit sont le traitement de rfrence. Ils
sont plus efficaces et mieux tolrs que la PUVAthrapie dans le
vitiligo. De 6 12 mois de traitement sont ncessaires raison
de 2 3 sances par semaine. Dans les localisations difficiles,
lassociation de dermocorticodes et de photothrapie permet
daugmenter sensiblement la repigmentation.
Vitiligo segmentaire
Le traitement chirurgical par greffe de mlanocytes ou greffe
de peau mince est le meilleur traitement. Les traitements
proposs dans les vitiligos localiss peuvent tre essays mais
sont gnralement moins efficaces.
Vitiligo gnralis
En cas de dpigmentations trs importantes et stables, les
zones encore fonces peuvent aussi tre dpigmentes. Ces
indications doivent toujours tre mrement rflchies. Des
donnes rcentes montrent que les lasers dpigmentants font
alors aussi bien que les agents dpigmentants avec moins
deffets secondaires.
Les autres traitements (vitamine D topique, antioxydant
topique ou par voie orale, complments alimentaires, etc.) nont
pas montr leur efficacit dans le vitiligo dans des tudes
srieuses.
La psychothrapie peut aider certaines personnes en souffrance psychologique mais contrairement aux ides reues elle
nest jamais efficace pour repigmenter les lsions ou stopper
lvolution du vitiligo.
Enfin, en cas dinefficacit des traitements proposs ou dans
des zones habituellement rsistantes toute thrapeutique, des
solutions cosmtologiques telles que les crmes couvrantes
spcialises, la dermopigmentation (pour les lvres ou aroles
mammaires) ou les autobronzants peuvent apporter une aide
non ngligeable.
Dautres traitements sont en cours dvaluation et des progrs
sensibles devraient encore avoir lieu dans les annes venir.

Hypomlanose idiopathique en goutte


Dermatose bnigne trs frquente.

Clinique
Macules hypopigmentes arrondies ou ovalaires (Fig. 4) bien
limites.
De quelques millimtres 1 cm de diamtre.
Asymptomatiques.
Sur les membres et notamment les jambes.
Surtout chez la femme aprs 50 ans.

Diagnostic diffrentiel
Laspect clinique est caractristique. Le vitiligo est rapidement
limin par le caractre hypochromique et non achromique des

Figure 5. Hypomlanose maculeuse progressive.


Figure 4. Hypomlanose en goutte idiopathique. Certaines lsions ont
t cercles de bleu afin de mieux les individualiser.

lsions. Dans les formes dbutantes, des verrues planes, un


lichen sclroatrophique ou des hypopigmentations postinflammatoires peuvent se discuter.

Traitement
Lhypomlanose en goutte idiopathique est un phnomne
de photovieillissement cutan. Elle ne doit donc surtout pas tre
traite par photothrapie. Au contraire, une photoprotection
doit tre conseille pour limiter lextension des lsions. En cas
de demande thrapeutique, lapplication courte dazote liquide
ou la dermabrasion superficielle sont toutes deux efficaces.

Hypomlanose maculeuse progressive


Lhypomlanose maculeuse progressive est une dermatose de
description relativement rcente touchant essentiellement des
femmes jeunes (18 25 ans). Initialement rapporte chez les
sujets dorigine mtisse, elle peut en fait toucher tous les
phototypes. Elle est importante reconnatre car elle est
relativement frquente et est souvent confondue avec un
pityriasis versicolor. Ltiopathognie de cette affection est
inconnue. Une prolifration accrue de Propionibacterium sp.
pourrait tre responsable [5, 6].

Figure 6. Eczmatides achromiantes de la face externe du bras.

Clinique
Macules hypopigmentes (et non compltement dpigmentes) (Fig. 5), de 1 3 cm de diamtre.
Sur le tronc, atteinte globalement symtrique avec confluence
progressive pour donner des placards hypopigments
contours polycycliques.
Asymptomatiques.

Diagnostic diffrentiel
Le principal diagnostic diffrentiel est le pityriasis versicolor.
Il sagit dune mycose superficielle, frquente et cosmopolite due
Malassezia globosa (anciennement appele Malassezia furfur).
Bien que rencontre tous ges, elle est plus frquente chez
ladolescent et ladulte jeune. Elle se manifeste par des lsions
hypochromiques, peu ou pas prurigineuses, sigeant le plus
souvent sur la partie suprieure du tronc et la racine des
membres, au cou et exceptionnellement au visage. Elle survient
surtout chez les personnes de phototype fonc et en priode
estivale. La lumire de Wood montre une fluorescence jaune
verte caractristique. Le traitement repose sur des antifongiques
locaux.

Traitement
Le traitement repose sur la photothrapie (ultraviolets B
[UVB] ou psoralnes et ultraviolets A [PUVA]) au mieux associe

un traitement antibactrien dirig contre le Propionibacterium


sp. (clindamycine et peroxyde de benzoyle en topique ou
rythromycine per os).

Hypopigmentation postinflammatoire
Il sagit de la cause la plus frquente dhypopigmentation. De
nombreuses dermatoses inflammatoires mais aussi des procdures chirurgicales ou des traumatismes peuvent laisser des
hypopigmentations secondaires. Ces hypopigmentations sont
transitoires dans la plupart des cas, mais elles sont parfois
dfinitives.

Clinique
Notion de dermatose inflammatoire prcdant la lsion
hypochromique (eczma, psoriasis, lichen, mycosis fongode)
ou de procdure chirurgicale ou de traumatisme.
Taille et aspect polymorphes et dpendants de la cause sousjacente.
Caractre hypochromique, rarement dpigmentation complte.
Chez lenfant les eczmatides achromiantes (communment
appeles dartres) sont la cause la plus frquente (Fig. 6). Ce

Figure 7. Lpre tuberculode.

A
sont des lsions hypopigmentes du visage, des grands plis ou
de la face externe des bras le plus souvent. Linflammation
due leczma peut parfois passer inaperue. Il faut alors
rechercher un terrain atopique, une xrose cutane, un prurit.
Une cause classique, bien que devenue rare, est la lpre dans
sa forme tuberculode ou indtermine (Fig. 7). Elle se
manifeste par des plaques hypochromiques dont la bordure
est infiltre dans les formes tuberculodes. Lhypoesthsie et
lhypohidrose sont caractristiques. Le traitement repose sur
une antibiothrapie spcifique et prolonge.

Traitement
Cest celui de la cause sous-jacente. Dans le cadre des eczmatides, les mollients voire les dermocorticodes en cas de
pousse deczma, sont trs utiles. Les expositions solaires
modres permettent gnralement de faire rgresser les lsions
hypopigmentes.

Hyperpigmentations
Mlasma
Le mlasma est une hyperpigmentation du visage. Il est
encore appel chloasma ou masque de grossesse. Bien que la
grossesse soit un facteur dclenchant reconnu, seul 25 % des cas
de mlasma surviennent pendant une grossesse [7]. Les femmes
sont trs majoritairement touches mais le mlasma peut
galement se voir chez lhomme. Les asiatiques et les femmes
dorigine ibriques sont les plus touches.
La physiopathologie du mlasma est encore mal connue.
Trois facteurs semblent cependant essentiels. Un facteur gntique prdisposant comme le soulignent les diffrences raciales et
les cas familiaux, une stimulation hormonale (apparition durant
la grossesse ou la prise destroprogestatifs) et une stimulation
par les ultraviolets (dclenchement ou aggravation aprs
exposition solaire).
Histologiquement on note une hypermlaninose (augmentation de la quantit de mlanine) des couches basales et suprabasales de lpiderme ou une surcharge pigmentaire localise
dans le derme superficiel ou moyen. La distinction ancienne
entre forme pidermique ou forme dermique est arbitraire et
tous les mlasmas sont en fait mixtes avec prdominance dune
surcharge pigmentaire dans lpiderme ou plus dans le derme
selon les patients et les lsions [7].

Clinique
Lsions hyperpigmentes polycycliques formant des placards
irrguliers (Fig. 8).

B
Figure 8. Mlasma.
A. Noter le caractre symtrique et irrgulier des lsions.
B. Aspect en lumire de Wood. Le contraste avec la peau saine est
augment, ce qui souligne la prdominance dune pigmentation
pidermique.

Couleur gnralement non homogne allant du jaune ocre au


noir en passant par le brun et le bleu.
volution lente et globalement symtrique.
Dbut ladolescence ou aprs (possibles formes aprs la
mnopause).

Formes cliniques
Centrofaciale : distribution la plus frquente, observe dans
deux tiers des cas. Le front (en respectant la bordure du cuir
chevelu), le nez, le menton et la partie mdiane des joues
sont concerns.
Malaire : touchant le nez et les joues, elle est observe chez
environ 20 % des patients.
Mandibulaire : elle se voit dans 15 % des cas et se limite aux
branches montantes de la mandibule.
Une atteinte du cou peut se voir dans chacune de ces formes.

Figure 10. Erythema ab igne de la cuisse gauche suite des contacts


rpts avec la chaleur dun ordinateur portable toujours pos sur cette
cuisse.

Les lasers pigmentaires dclenchs ne doivent pas tre


proposs car les rcidives sont constantes et les aggravations
post-traitement frquentes.
Figure 9. Pokilodermie de Civatte. Noter le respect du triangle sousmentonnier et la prsence de tlangiectasies associes lhyperpigmentation.

Diagnostics diffrentiels
Le principal diagnostic diffrentiel est lhyperpigmentation
mdicamenteuse et par dpts de mtaux lourds. Linterrogatoire permet de dterminer les prises mdicamenteuses suspectes
ou les expositions aux mtaux lourds. Cliniquement, lhyperpigmentation est souvent gris bleut, elle est rarement limite
au visage et les contours ne sont pas irrguliers et polycycliques
comme dans le mlasma.
Les hyperpigmentations postinflammatoires comportent une
phase inflammatoire que ne prsente pas le mlasma.
La pokilodermie de Civatte donne une hyperpigmentation
rticule des joues et du cou qui peut ressembler au mlasma.
La pokilodermie de Civatte est secondaire un photovieillissement de la peau, ce qui explique le respect des zones naturellement protges comme le triangle sous-mentonnier. La
prsence de plaques hypopigmentes atrophiques et la prsence
de tlangiectasies redressent le diagnostic (Fig. 9). Le traitement
repose sur une photoprotection et sur les lasers pigmentaires
dclenchs ou les lampes pulses.

Traitement
Dabord expliquer que le mlasma est une pathologie chronique voluant pendant 10 20 ans avec des risques importants
de rcidives, notamment aprs des expositions solaires.
Lutter contre les facteurs favorisants : suppression des
estroprogestatifs (lorsque cela est possible) et surtout protection
solaire trs rigoureuse avec utilisation dcrans couvrant les
spectres UVA et UVB++.
Le traitement de rfrence est le trio dpigmentant de
Kligman (prparation magistrale associant dermocorticode,
hydroquinone et trtinone) [8]. Il doit tre appliqu tous les
soirs pendant 3 4 mois.
Les crmes dpigmentantes du commerce sont malheureusement peu efficaces. Elles peuvent tre utilises en relais du trio
de Kligman.
Les peelings et les lasers fractionns peuvent tre proposs en
deuxime intention en cas dchec des agents dpigmentants
mais leur efficacit est inconstante et le risque de pigmentation
postinflammatoire et daggravation secondaire du mlasma est
loin dtre nul. Dans tous les cas une information dtaille doit
tre donne au patient.

Hyperpigmentation postinflammatoire
Toute dermatose inflammatoire (eczma, psoriasis, pityriasis
ros de Gibert, etc.), peut gurir en laissant des taches rsiduelles hyperpigmentes, en particulier chez les sujets phototype
lev. Ces squelles sont particulirement frquentes et svres
au cours de lrythme pigment fixe, du lupus rythmateux,
du lichen plan et des dermatoses phototoxiques. Les gestes
chirurgicaux, lasers, peeling, et les traumatismes peuvent
galement entraner des pigmentations postinflammatoires. La
chaleur (avec un aspect rticul caractristique suivant la trame
vasculaire, le classique erythema ab igne ou rythme des
chaufferettes ) (Fig. 10), les dermatoses par friction, les
radiations ionisantes, les brlures sont aussi responsables
dhyperpigmentation postinflammatoire.
La dure dvolution est gnralement de quelques semaines
quelques mois mais elle peut parfois persister pendant
plusieurs annes.

Clinique
Recherche linterrogatoire de la dermatose ou du geste
ayant prcd la pigmentation.
Les lsions sont polymorphes en ngatif pigmentaire de la
lsion initiale.

Traitement
Photoprotection : un cran indice 50+ avec une bonne
protection en UVA est indispensable.
Les topiques dpigmentants peuvent tre utiliss. Les dermocorticodes seuls ou associs avec de lhydroquinone sont les
plus efficace.
Les lasers sont peu tudis dans cette indication. Ils sont
souvent la cause de nombreuses hyperpigmentations postinflammatoires.

Hyperpigmentation dorigine
mdicamenteuse
Il existe deux grands types dhyperpigmentation dorigine
mdicamenteuse. Dun ct lrythme pigment fixe, reprsentant une mme symptomatologie rpondant la prise de
mdicaments divers, et les hyperpigmentations induites de
faon spcifique par certains mdicaments.


De trs nombreux mdicaments peuvent tre la cause
dhyperpigmentation. Lamiodarone, les antipaludens de
synthse, la minocycline, les phnothiazines et les antidpresseurs tricycliques sont les plus frquemment dcrits.
Traitement
Larrt du mdicament responsable lorsque cela est possible
permet gnralement une rgression trs lente des hyperpigmentations.
Les lasers pigmentaires dclenchs peuvent parfois tre utiles.
Les crmes dpigmentantes sont en revanche inefficaces car
la pigmentation est le plus souvent situe dans le derme.

Hyperpigmentation hormonale

Figure 11.

rythme pigment fixe de la rgion lombaire.

rythme pigment fixe


Clinique
Une ou plusieurs lsions hyperpigmente(s) arrondie(s) ou
ovalaire(s) (Fig. 11), de couleur brun-violet noir, bien
limites.
Un rythme, un lger dme, des vsicules ou des bulles
suivies dune desquamation ou dune lsion croteuse,
prcdent parfois lhyperpigmentation.
Il est parfois associ un prurit ou une sensation de brlure.
Les lsions peuvent se situer sur nimporte quel site cutan ou
muqueux. Les lvres, le gland, les bras, les jambes, le tronc et
la rgion sacre constituent les sites prfrentiels.
Aprs chaque nouvelle prise du mdicament responsable, les
lsions rapparaissent au mme endroit, do le terme de
fixe . Au fur et mesure des pousses, la taille des lsions
peut augmenter et de nouvelles lsions apparatre.
Le dlai de survenue est typiquement de 1 2 semaines.
Cependant, la sensibilisation peut prendre des semaines des
annes avant que la premire pousse ne se fasse.
De trs nombreux mdicaments peuvent entraner un
rythme pigment fixe. Les drogues les plus frquemment
mises en cause sont les antalgiques et antipyrtiques, les
barbituriques, la dapsone, la phnolphtaline, la quinine, les
salicyls, les sulfamides et la ttracycline.
Diagnostics diffrentiels
Les formes vsiculeuses des lvres peuvent faire discuter un
herps.
Certaines lsions dabord rythmatoprurigineuses vsiculeuses, peuvent faire voquer des eczmatides avec hyperpigmentation postinflammatoire. Le terrain, lvolution et la notion de
prise mdicamenteuse font gnralement redresser le diagnostic.
Traitement
Arrt du mdicament responsable.

Hyperpigmentations spcifiques la prise


de certains mdicaments
Clinique
Hyperpigmentation mal limite avec souvent un aspect de
peau sale.
De couleur variable mais souvent bleu-gris.
Souvent en zones photoexposes.
Dlai de survenue gnralement de plusieurs mois aprs la
prise du mdicament responsable.
Aggravation progressive avec le temps et la dose cumule du
mdicament.

Plusieurs endocrinopathies peuvent entraner des hyperpigmentations diffuses. Le syndrome de Cushing, la maladie
dAddison, et plus rarement le phochromocytome et lacromgalie peuvent entraner des hyperpigmentations. Le mcanisme
de lhyperpigmentation observ dans le syndrome de Cushing
et la maladie dAddison est bien connu. La principale hormone
propigmentante est lalpha melanocyte stimulating hormone
(aMSH). Cette hormone se lie un rcepteur spcifique appel
MC1R (melanocortin 1 receptor) situ sur les mlanocytes et va
activer la fabrication de mlanine. Ladrenocorticotrophic hormone
(ACTH) a galement des proprits propigmentantes. LaMSH et
lACTH proviennent toutes deux dun mme prcurseur, la proopiomlanocortine (POMC) qui va tre clive pour donner ces
deux hormones. Dans la maladie dAddison, les taux bas de
cortisol vont entraner une hyperproduction ractionnelle de
POMC qui conduit aux troubles pigmentaires observs. Dans le
syndrome de Cushing, seules les causes secondaires (maladie de
Cushing avec scrtion accrue dACTH) et les causes tertiaires
(scrtion de cortisol releasing hormone [CRH]) vont entraner une
hyperpigmentation alors que les causes primaires o seul le
cortisol est augment ne donnent pas dhyperpigmentation.

Clinique
Hyperpigmentation diffuse.
Prdominance aux muqueuses, aux plis et sur les cicatrices
trs vocatrice.
Association avec les autres signes cliniques selon le type
dendocrinopathie.

Traitement
Il est tiologique.

Acanthosis nigricans
Lacanthosis nigricans est une dermatose relativement frquente quil est important de savoir reconnatre de par son
association possible soit un hyperinsulinisme, soit des
cancers sous-jacents.

Clinique
Plaques pigmentes brunes paisses papillomateuses, asymptomatiques.
Topographie caractristique avec atteinte lective des plis
(surtout axillaires, inguinaux et faces latrales du cou).

Pronostic
Lacanthosis nigricans est une pathologie bnigne mais elle
est parfois le marqueur dun hyperinsulinisme sous-jacent. Cest
galement parfois un signe paranoplasique (cancer estomac++).
Des formes familiales bnignes existent galement.

Traitement
La distinction entre acanthosis nigricans bnin et malin est
primordiale. Au moindre doute, une recherche de noplasie
sous-jacente doit tre effectue.

Figure 12.

Signe de Darier sur une mastocytose pigmentaire.

En cas dhyperinsulinisme associ, un rgime hypocalorique


et de lexercice physique sont prconiss.
Le calcipotriol topique ainsi que les rtinodes locaux ou par
voie gnrale peuvent tre prescrits en cas de gne importante.
Une dermabrasion mcanique ou par laser CO2 peut galement tre propose.

Mastocytose cutane
Il sagit dune infiltration de la peau par des mastocytes. Bien
que relativement rare, il est important de la connatre car son
diagnostic clinique est ais et la possibilit datteinte extracutane impose un bilan.

Clinique
Multiples macules brunes de quelques millimtres, peine
infiltres.
Sous leffet de la friction, elles deviennent urticariennes (signe
de Darier) (Fig. 12).
Prurit associ frquent mais inconstant.
Parfois signes en faveur dune atteinte systmique (troubles
digestifs, asthnie, fractures spontanes).

Pronostic

Figure 13. Mosacisme pigmentaire. Noter la disposition de la pigmentation et le respect de la ligne mdiane.

Clinique
Hyperpigmentation homogne en lignes ou en stries convolutes selon les lignes de Blaschko (Fig. 13).
Apparat ds les premires semaines de vie.
Stable dans le temps.

Diagnostic diffrentiel
La disposition selon les lignes de Blaschko est caractristique.
La prsence danomalies extracutanes associes ou la notion
de lsions vsiculeuses ou bulleuses avant lapparition de la
pigmentation doit faire suspecter dautres gnodermatoses
pigmentaires et impose un avis spcialis.

Traitement
Aucun traitement nest ncessaire. En cas de demande
esthtique, les lasers pigmentaires dclenchs peuvent tre
proposs mais des rcidives sont possibles [9] . Les crmes
dpigmentantes ne sont pas efficaces.

Dermatose cendre

Les formes cutanes isoles sont les plus frquentes et sont


dexcellent pronostic. Les atteintes systmiques ncessitent un
bilan, un traitement et un suivi en milieu spcialis.

Il sagit dune dermatose bnigne relativement rare sans


toutefois tre exceptionnelle. Elle touche les enfants comme les
adultes, surtout phototypes levs, et serait plus frquente en
Amrique latine et en Asie.

Traitement

Clinique

Antihistaminiques.
viction des facteurs dclenchants (aliments et mdicaments
histaminolibrateurs, bain chaud, effort violent, etc.).
La photothrapie UVB ou PUVA est utile dans les formes
cutanes.

Macules hyperpigmentes plus ou moins rgulires de forme


et taille variable (Fig. 14).
Parfois bordure lgrement surleve.
Couleur bleu-gris (do le terme cendre ).
Localisation : tronc, cou, bras et plus rarement visage.
Apparition progressive.
Asymptomatique.

Mosacisme pigmentaire
Il regroupe des dermatoses caractrises par des anomalies de
la pigmentation cutane (hypo- ou hyperpigmentation) disposes selon les lignes de Blaschko. Ces lignes correspondent des
lignes de migration embryonnaire. Ces lsions sont le tmoin
dun mosacisme touchant la ligne mlanocytaire mais parfois
aussi dautres lignes cellulaires.
Pour les dermatoses Blaschko-linaires avec hyperpigmentation, diffrentes dnominations ont t utilises en particulier
hypermlanose nvode linaire et convolute .

Diagnostic diffrentiel
Essentiellement les hyperpigmentations postinflammatoires et
notamment le lichen plan pigmentogne dont les limites
nosologiques avec la dermatose cendre sont encore dbattues.

Traitement
Aucun traitement nest vraiment efficace. Les formes pdiatriques sont gnralement spontanment rgressives en 2
3 ans.

Figure 14. Dermatose cendre.

Figure 16. Carotnodermie.

Ictre
Il correspond une augmentation de la quantit de bilirubine
dans la peau et les muqueuses.
Le traitement est essentiellement tiologique. Chez le
nouveau-n une photothrapie peut tre propose dans lictre
nonatal. La lumire bleue (spectre entre 400 et 500 nm)
utilise provoque une isomrisation de la bilirubine libre. Ces
photobilirubines sont plus hydrophiles et peuvent tre excrtes
par la bile.

Carotnodermie
Il sagit dune augmentation de la quantit de carotne dans
peau.
Couleur jaune-orang de la peau (xanthodermie).
Localisation surtout sur les paumes et les plantes (Fig. 16).
Respect des muqueuses.
La cause la plus frquente est une consommation excessive
daliments riches en carotnodes (carottes, pinards, etc.) mais
aussi en lycopnes (tomates) ou en riboflavine. En labsence
dorigine alimentaire un bilan est ncessaire pour liminer les
autres causes (notamment hormonales, mtaboliques et les
dysglobulinmies).
la

Figure 15. Dermite de stase.

Coloration anormale de la peau


Tatouages
Les tatouages correspondent au dpt de pigments dorigine
endogne ou exogne dans le derme ou lhypoderme. La cause
peut tre traumatique, mdicale (reprage pour radiothrapie ou
injection de fer), ou esthtique.
Une cause frquente est la dermite de stase qui correspond
des dpts dhmosidrine sur les jambes et cheville la suite
dune insuffisance veineuse chronique (Fig. 15). Les dpts sont
brun-ocre ou gris bleut donnant un aspect sale la peau. Le
diagnostic est ais et se base sur le terrain et la prsence dautres
signes dinsuffisance veineuse tels que les dmes dclives,
botte sclrodermiforme, voire la prsence dun ulcre cutan. Le
traitement est ici causal (mesures positionnelles, port dune
contention veineuse adapte). Les lasers pigmentaires dclenchs peuvent, en cas de demande du patient, efficacement
liminer ces dpts.
Dune faon gnrale, les tatouages rpondent bien au
traitement par lasers pigmentaires dclenchs [10].

Chromidrose et pseudochromidrose
La vritable chromidrose est une pathologie exceptionnelle
qui entrane la scrtion dune sueur colore. Les pseudochromidroses sont plus frquentes et correspondent une coloration
anormale de la sueur soit par des vtements, soit par une
prolifration cutane de bactries ou de champignons (Malassezia globosa et Bacillus sp. sont les germes les plus frquemment
responsables).
Le diagnostic est ais car la coloration de la peau disparat
lorsque lon frotte avec un linge mouill.
Le traitement est celui de la prolifration bactrienne ou
mycosique ou simplement lviction du vtement responsable
selon les cas.

Conclusion
Les troubles pigmentaires sont frquents en pratique courante
et regroupent de nombreuses pathologies de causes et de


pronostics trs diffrents. La connaissance de ces troubles
pigmentaires est primordiale en mdecine gnrale en raison
des pathologies sous-jacentes parfois associes, mais galement
en raison du retentissement souvent majeur sur la vie quotidienne des personnes atteintes. Une analyse anamnestique et
smiologique rigoureuse permet dans la plupart des cas de
porter un diagnostic clinique et de proposer une prise en charge
adapte.
.

Rfrences
[1]
[2]
[3]

Passeron T, Ortonne JP. Physiopathology and genetics of vitiligo.


J Autoimmun 2005;25(suppl):63-8.
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vitiligo. N Engl J Med 2010;362:1686-97.
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melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1254-62.
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update. Dermatol Clin 2005;23:209-26.
[10] Passeron T, Toubel G. Pigmentary lasers. Ann Dermatol Venereol
2009;136(suppl6):S325-S329.

Acrosyndromes vasculaires
P Humbert, JC Risold

a frquence des acrosyndromes vasculaires est telle que le mdecin doit tre capable de les apprhender dans
leur aspect clinique et tiologique. Le phnomne de Raynaud reprsente le trouble vasomoteur paroxystique
le plus frquemment observ dans la population gnrale. Cest un signe clinique dappel devant faire rechercher
une maladie systmique sous-jacente, notamment lorsquil est bilatral ou implique plusieurs territoires vasculaires.
Lrythermalgie est beaucoup plus rare et son diagnostic ne pose en gnral pas de difficult tant les accs de
rougeur, accompagns dun phnomne douloureux et dune chaleur de lextrmit des membres sont
caractristiques. Lacrocyanose reprsente un handicap pour bon nombre de patients et malheureusement, lenqute
tiologique dans ce cadre reste le plus souvent ngative. Quant aux engelures, elles tmoignent dune hypersensibilit
au froid survenant au cours des saisons froides, tout particulirement lors de lexposition un temps froid et humide.

2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : syndrome de Raynaud, acrocyanose, rythermalgie, engelure, capillaroscopie.

Introduction
Les acrosyndromes vasculaires bnficient
aujourdhui dun regain dintrt en raison des
moyens dexploration disponibles, et notamment
des explorations fonctionnelles non invasives, telles
que la capillaroscopie et les examens chodopplerographiques artriels et veineux. La plupart des
acrosyndromes vasculaires reprsentent un
handicap fonctionnel pour les malades. Ils
reprsentent aussi un signe dappel permettant de
dpister plus prcocement une maladie
sous-jacente ; les tiologies qui peuvent en tre
lorigine sont nombreuses.

Phnomne de Raynaud
Le phnomne de Raynaud a une prvalence
estime de lordre de 5 % de la population adulte [10].
Ce syndrome touche plus frquemment la femme
jeune. On doit distinguer les phnomnes de
Raynaud bilatraux ou impliquant plusieurs
territoires vasculaires et les phnomnes de
Raynaud unilatraux. Dans le cas de phnomne de
Raynaud bilatral, il faudra envisager lexistence
dune pathologie sous-jacente, alors que dans le cas
dun phnomne de Raynaud unilatral, une
pathologie vasculaire locale, locorgionale ou
rgionale est plus systmatiquement envisage.

Aspects cliniques
Il sagit dun acrosyndrome vasculaire
paroxystique dclench par le froid. Cette notion de
froid nest pas exclusive, certains phnomnes de
Raynaud pouvant tre dclenchs par les motions.

Par localisation acrale, on entend les doigts, les


orteils, mais aussi le nez, les oreilles, les lvres, voire
la langue, les seins et la verge.
On dcrit trois phases qui se succdent
chronologiquement. La phase syncopale (fig 1) qui
consiste en une vasoconstriction des artrioles
digitales, prcde la phase asphyxique (fig 2), puis la
phase rsolutive ou rythmateuse.

Droulement de la crise du phnomne


de Raynaud [6]
La phase syncopale est brutale, parfois
prcde de paresthsies ; elle est caractrise par
un aspect exsangue du territoire impliqu. Elle peut
durer de quelques minutes un quart dheure et
saccompagne de douleurs plus ou moins vives
annonant la phase dasphyxie.
La phase dasphyxie correspond une couleur
cyanique des tguments avec paresthsies et
douleurs pulsatiles des extrmits.
La phase hyperhmique est caractrise par
linstallation dune couleur rouge vif des tguments
avec sensation de chaleur et de cuisson intense. Elle
tmoigne dune vasodilatation ractionnelle
postischmique.
Certaines formes cliniques sont incompltes avec
des formes syncopales pures, des formes
cyanotiques prdominantes, des formes avec
rythermalgie secondaire.
Le diagnostic dun phnomne de Raynaud est
avant tout un diagnostic clinique port sur la
description des phases prcdemment dcrites.
Lorsque linterrogatoire ne permet pas de retenir
formellement le diagnostic, on peut procder
limmersion des mains dans leau froide pour tenter
de reproduire une crise.
Linterrogatoire est une tape longue et
importante de la prise en charge clinique et
tiologique du phnomne de Raynaud (tableau I). Il

1 Phase syncopale du phnomne de Raynaud.

2 Phase asphyxique du syndrome de Raynaud.


vise recueillir la fois les antcdents personnels et
familiaux, notamment la recherche dune maladie
auto-immune, la notion de facteurs de risque
(tabagisme, prise mdicamenteuse, activit
professionnelle) et des signes cliniques associs,
tels que des arthralgies ou une photosensibilit
Lexamen clinique sera un examen non
seulement orient sur les extrmits impliques,
mais galement un examen gnral (tableau II). Il
permet de caractriser la gravit du phnomne de
Raynaud en recherchant des troubles trophiques,
mais galement de dtecter les signes cliniques

Tableau I. Interrogatoire devant un phnomne de Raynaud.


- Prciser lge de survenue (lapparition au-del
de 35 ans plaide pour un phnomne de Raynaud
secondaire ; la survenue chez un homme de plus de
40 ans oriente vers une tiologie organique)
- La dure de la crise suprieure 15 minutes,
latteinte des pouces, le caractre atypique
- Lunilatralit ou la bilatralit du phnomne de
Raynaud
- Lactivit professionnelle et la pratique sportive
la recherche de causes traumatiques, vibratoires...
- La consommation de mdicaments (btabloqueurs, drivs de lergot de seigle, ciclosporine,
interfron alpha, blomycine, macrolides, bromocriptine...)
- Le tabagisme
- Recherche dantcdents personnels et familiaux
de maladies auto-immunes
- Signes cliniques associs (photosensibilit,
arthralgies, signes digestifs...)

Tableau II. Examen clinique du syndrome de


Raynaud.
- Recherche de troubles trophiques : ulcrations,
crevasses, engelures, sclrose cutane, cicatrices
pulpaires dprimes, tlangiectasies, calcifications
sous-cutanes
- Recherche de signes cliniques dune maladie
auto-immune systmique (sclrodermie systmique,
lupus rythmateux, syndrome de Sharp...)
- Recherche de tous les pouls vasculaires
- Recherche de souffle vasculaire et/ou cardiaque
- Manuvres vasculaires dynamiques :
- manuvre dAllen : compression des artres
radiales et cubitales au niveau du poignet en faisant effectuer au patient des mouvements de
flexion-extension des doigts. Ds que la main est
devenue exsangue, la dcompression de lune puis
de lautre artre va permettre la recoloration en
quelques secondes. On admet quun retard et une
htrognit de recoloration pourraient tmoigner de lexistence dune vasculite sous-jacente
- manuvre du chandelier ou manuvre de
Roos : consiste maintenir les bras en abduction
90 en lgre rtropulsion en demandant au
patient deffectuer des mouvements de flexionextension des doigts

3 Hyperkratose de la cuticule, et hmorragies du


repli sus-ungual : vocateur de sclrodermie systmique, ou autres maladies auto-immunes systmiques.
diagnostique prdictive, notamment pour la
sclrodermie systmique. En outre, une
capillaroscopie normale exclut une sclrodermie,
voire une autre maladie auto-immune et apporte un
argument supplmentaire pour un phnomne de
Raynaud idiopathique (cf encadr).

Tableau III. tiologies des syndromes de Raynaud bilatraux.


Idiopathiques
Causes mdicamenteuses et toxiques

Btabloquants
Blomycine
Bromocriptine
Ciclosporine
Interfron alpha

Maladies auto-immunes systmiques

Sclrodermie systmique
Syndrome de Sharp
Lupus rythmateux systmique
Dermatopolymyosite
Polyarthrite rhumatode
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Syndrome des antiphospholipides

Vascularites

Cryoglobulinmie
Maladie des agglutinines froides
Vascularites des connectivites
Maladie de Buerger
Maladie de Takayasu
Maladie de Horton
Infection Parvovirus B19
Certains cancers

Causes endocriniennes

Myxdme
Thyrodite de Hashimoto
Acromgalie
Phochromocytome

tiologies

Syndrome de Raynaud bilatral


Le syndrome de Raynaud bilatral ou touchant
plusieurs territoires vasculaires reprsente ainsi un
signe clinique dappel, annonciateur de certaines
maladies gnrales, et notamment des maladies
auto-immunes systmiques, comme la sclrodermie,
le syndrome de Sharp, le lupus rythmateux dont
on recherche dautres atteintes cliniques (fig 3)... Il
peut aussi rvler une artriopathie digitale, comme
une maladie de Buerger (tableau III).
La capillaroscopie pri-unguale devrait faire
partie de lenqute tiologique de tout phnomne
de Raynaud bilatral, puisquelle peut mettre en
vidence des anomalies prcoces de bonne valeur

Syndrome de Raynaud unilatral


Lorsquil est unilatral, le phnomne de Raynaud
est le plus souvent secondaire une cause locale,
locorgionale ou rgionale (tableau IV). La
vrification de la prsence des pouls radial et cubital
est indispensable et il faudra penser carter un
syndrome du canal carpien par les manuvres

La capillaroscopie pri-unguale consiste observer les anses capillaires du repli


cutan sus-ungual des doigts, travers une goutte dhuile immersion, grce un
microscope et une pi-illumination (fig 4).
Le repli sus-ungual est un site dobservation privilgi, car les anses capillaires sont
horizontales ce niveau et peuvent tre observes sur toute leur longueur, ce qui
permet une description morphologique prcise, alors quen pleine peau,
lobservateur ne voit que le sommet de lanse capillaire.
La capillaroscopie pri-unguale fait partie des mthodes dexploration de la
microcirculation. Elle permet, in vivo, dobtenir un reflet de ltat microcirculatoire
de lorganisme.
On utilise habituellement un capillaroscope muni dun zoom permettant un
grossissement variable de 16 90 fois, ce qui est suffisant. Lclairage est assur par
une lumire froide. Un systme photographique permet de conserver des documents
de rfrence.

dune maladie auto-immune systmique, dune


artriopathie localise ou systmique

Si les phnomnes de Raynaud idiopathiques


restent les plus frquents, il ne faut cependant pas
mconnatre lintrt de la recherche dune tiologie
pour les syndromes de Raynaud secondaires.

4 Examen capillaroscopique la loupe binoculaire.

Tableau IV. tiologie des phnomnes de


Raynaud unilatraux.

Tableau V. Traitements du phnomne de


Raynaud.

Syndrome du canal carpien (parfois bilatral)


Athrosclrose
Embolie distale
Fibrodysplasie
Dfil costoclaviculaire
Maladie des engins vibrants
Anvrisme cubital (maladie du marteau)
Microtraumatismes localiss chroniques
Maladie des dcroteurs dautoclave (parfois
bilatrale)

Protection contre le froid


Protection contre les traumatismes locaux
Contre-indications des btabloquants et drivs de
lergot de seigle
Traitements mdicamenteux :
- Inhibiteurs calciques (Nifdipinet, Diltiazemt,
nicardipine)
- Trinitrinet percutane
- Prazosine
- Perfusion diloprost (Ilomdinet)
Sympathectomie thoracique suprieure
Sympathectomie endoscopique transthoracique
Seuls lAdalatet 10 mg et le Minipresst ont lindication traitement symptomatique du phnomne
de Raynaud

Tableau VI. Traitements parentraux du syndrome de Raynaud.


Perfusion de nitroprusside
Perfusion de lidocane
Perfusion de prostaglandine
5 Artriographie rvlant un arrt circulatoire de
lartre cubitale, dans le cadre du syndrome du
marteau .
diagnostiques cliniques classiques. Certaines
manuvres dynamiques tendant reproduire les
compressions vasculaires dans diffrentes positions
du bras peuvent tre effectues. La classique
manuvre dAdson qui combine une inspiration
force, une extension du rachis cervical et une
rotation de la tte du ct examin, permet soit de
reproduire le syndrome de Raynaud, soit dobserver
labolition dun pouls.
Des examens complmentaires, comme une
chographie artrielle couple un chodoppler
peuvent mettre en vidence une lsion
athromateuse de lartre axillaire ou de lartre
sous-clavire. La mesure de la pression systolique
digitale en plthysmographie vite parfois davoir
recours lartriographie pour le diagnostic
dartriopathie digitale (fig 5).

Traitement du syndrome de Raynaud


Il nest pas formellement indispensable de
proposer une thrapeutique devant tout
phnomne de Raynaud lorsque la gne est
modre. Des conseils concernant lexposition au
froid, la contre-indication de certains mdicaments
comme les drivs de lergot de seigle et les
btabloquants, seront prodiguer. Certains
mdicaments ont une certaine efficacit, mais les
effets secondaires ne sont pas ngligeables
(tableaux V, VI).
Dans les cas de phnomne de Raynaud svre,
saccompagnant notamment de troubles trophiques
des extrmits, des perfusions diloprost
(Ilomdinet), analogue de la prostacycline, sont
mises en uvre. En dehors des interventions
chirurgicales portant sur les gros axes vasculaires
lorsquil sagit dun phnomne de Raynaud
unilatral ou encore la cure dun anvrysme artriel,
le traitement chirurgical a peu de place dans le
traitement du phnomne de Raynaud. Dans
certains cas, une sympathectomie thoracique, voire
une sympatholyse chimique seront envisages.

Acrocyanose
Elle survient le plus souvent chez ladolescente ou
la jeune femme. Elle correspond une coloration
allant du bleu fonc au rouge, uniforme,
permanente, des doigts, voire de lensemble de la
main, mais aussi des pieds, du nez et des oreilles.
Cliniquement, les doigts apparaissent froids,
dmatis avec frquemment une hyperhidrose.
Lacrocyanose est favorise par le froid ou les
motions. Contrairement certains phnomnes de
Raynaud bilatraux, il nexiste jamais dulcrations
pulpaires ou de sclrose cutane, ni mme de
gangrne digitale. En revanche, une fragilit cutane
peut tre observe sous la forme de fissures,
notamment en hiver. Dun point de vue des formes
cliniques, lacrocyanose peut se prsenter sous
forme de taches mouchetes tmoignant dune
inhomognit de la circulation cutane.
Frquemment, les patients qui en sont atteints,
prsentent des marbrures ou cyanose des membres
infrieurs. Il a t propos par ailleurs
lindividualisation dune forme clinique particulire
regroupant acrocyanose et manifestations
fonctionnelles dinsuffisance veineuse des membres
infrieurs sous le terme dacroodse [1].
Labsence habituelle de pathologie sous-jacente,
linconfort modr que procure lacrocyanose font
quactuellement on considre quaucun examen
paraclinique nest formellement indispensable.
Aucun examen complmentaire nest ncessaire
pour en prciser le diagnostic. La capillaroscopie
pri-unguale peut rvler une stase capillaroveinulaire (fig 6).

Physiopathologie de lacrocyanose [1]


De mcanisme encore mal connu, lacrocyanose
dcoule, dans la grande majorit des cas, dun tat
constitutionnel dhypersensibilit au froid.
Lhypothermie constate tmoigne dun
abaissement du dbit sanguin cutan dorigine
vraisemblablement artriolaire. De plus, la cyanose
pourrait tmoigner dune stase veinulocapillaire.

6 Capillaroscopie dacrocyanose.
On a pu incriminer le rle du systme
sympathique, mais aussi des rcepteurs lhistamine
et, de faon plus globale, lintervention de troubles
psychoaffectifs. Il faut souligner ici la plus grande
frquence observe dacrocyanose chez des femmes
atteintes danorexie mentale.

Traitement de lacrocyanose
Le traitement est purement symptomatique,
aucun mdicament nayant fait la preuve de son
efficacit dans ce trouble vasomoteur. Il convient de
privilgier les protections contre le froid, larrt du
tabac le cas chant et de favoriser lactivit
physique et sportive. Une amlioration spontane
est possible au cours du temps. Il sera parfois port
une attention toute particulire lhypersudation
palmaire qui, elle seule, peut reprsenter un
handicap social et professionnel pour lequel des
thrapeutiques mdicales ou chirurgicales peuvent
tre proposes.

Engelures
Les engelures, acrosyndrome cutanovasculaire
idiopathique bnin, sont des manifestations
cliniques strotypes lies une hypersensibilit au
froid et se distinguent ainsi des gelures [4, 13]. Les
priodes les plus propices la survenue dengelures
sont lautomne, lhiver et le printemps, tout
particulirement lors dun temps froid et humide. Les
femmes sont plus que les hommes sujettes cette
affection qui npargne pas non plus les enfants.
Les engelures comportent dans leurs manifestations cliniques une composante douloureuse des
extrmits, avec parfois sensation de brlures,
dengourdissement ou de prurit. Les lsions, qui sont
de survenue aigu, comportent des papules, plaques
ou tumfactions superficielles, rythmateuses et
violaces, infiltres parfois. La peau apparat lisse,
luisante et froide au niveau de la face dextension
des doigt, mais aussi des orteils, des talons et du nez.
Lpiderme habituellement lisse peut devenir
hyperkratosique. Des volutions vers la fissuration,

lulcration, voire linfection peuvent se faire. La


dure dvolution est de quelques semaines.
Lvolution se fait vers la gurison sans squelles. La
maladie volue de faon sporadique, pouvant ne
pas survenir certaines annes.
Le diagnostic diffrentiel est faire avec les
gelures, plus volontiers observes au niveau des
pieds, le lupus rythmateux, la sarcodose.
Le traitement des engelures est avant tout
prventif, reposant sur des mesures de protection
des extrmits lgard du froid et de lhumidit. La
peau peut tre protge par des pommades ou
crmes grasses. Il faudra veiller carter des
mdications susceptibles de favoriser ce trouble,
telles que les btabloqueurs, les vasoconstricteurs
utiliss par voie nasale, ou encore les drivs de
lergot de seigle.
Le traitement mdical des engelures repose avant
tout sur les inhibiteurs calciques et a pour rfrence
la nifdipine la dose de 20 60 mg/j [5, 12]. Le
diltiazem est une alternative possible, tout comme
les drivs nitrs en topique.

Tableau VII. Maladies pouvant tre associes lrythromlalgie.


Maladies hmatologiques

Polyglobulie
Thrombocytmie
Leucmie (leucmie mylode chronique)
Microsphrocytose hrditaire
Maladie de Biermer
Purpura thrombopnique idiopathique

Maladies cardiovasculaires

Athrosclrose
Hypertension artrielle
Insuffsance veineuse

Maladies mtaboliques

Syndrome des emboles de cristaux de cholestrol


Diabte sucr type 1 ou 2
Hypercholestrolmie
Goutte
Maladie rnale

Maladies systmiques

Polyarthrite rhumatode
Lupus rythmateux systmique
Syndrome de Sharp
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Vasculites

Maladies infectieuses

Sida
Infection bactrienne rcidivante
Infection virale
Syphilis

Maladies neuromusculaires

Sciatique
Syndrome du canal carpien
Traumatisme ou chirurgie du dos
Traumatisme cervical
Neuropathie
Sclrose en plaques
Syndrome cordonal postrieur

Maladies iatrognes

Injection de produits de contraste iods


Vaccins
Mdicaments :
- nifdipine
- bromocriptine
- norpinphrine
- ticlopidine
- pergolide
Cancers :
- cancer abdominal
- cancer du clon
- thymome
- astrocytome

rythromlalgie
Maladie rare, dont lincidence est estime
0,25/100 000, avec une prvalence de 2/100 000
en Norvge [8], lrythromlalgie se dfinit comme
une sensation intense de brlure avec un rythme
prononc et une augmentation de temprature des
extrmits. Les pieds sont le plus souvent atteints,
mais les mains peuvent aussi reprsenter la seule
localisation. Les manifestations sont en gnral
bilatrales, mais peuvent tre unilatrales,
notamment dans le cas drythromlalgie
secondaire. Lge moyen de survenue est la
quarantaine.
Lrythromlalgie, dans les formes modres,
survient par pousses. Celles-ci sont caractrises par
un rythme aigu, une sensation de chaleur, un
gonflement et une douleur. Les pousses
surviennent en fin de journe et se poursuivent la
nuit, pouvant empcher le sommeil. Les sensations
peuvent simuler une neuropathie avec des douleurs
dysesthsiques [7, 9].
Cette maladie correspond une intolrance la
chaleur et se trouve calme par le froid. La chaleur
constitue donc un facteur dclenchant des pousses.
Laccalmie provoque par lapplication de froid
semble tre pathognomonique de la maladie.

Modifications du comportement
Certains malades sont contraints limiter leurs
activits celles qui se droulent dans des
tempratures climatises. Dautres ne peuvent
supporter le port de chaussettes ou de chaussures
fermes, mme en hiver. La position debout, ou
assise jambes pendantes peut devenir intolrable,
ncessitant la surlvation des membres infrieurs.

Complications
La ncessit pour les malades de recourir des
applications itratives de froid (glaons, immersion
dans leau froide...) peut conduire au dveloppement
de macration, dulcration, de ncrose, voire
dinfections.

Mcanismes
La temprature cutane de ces malades est
infrieure la temprature normale, en dehors des
pousses, suggrant un phnomne permanent

diurne de vasoconstriction, pouvant mme simuler


la phase syncopale dun syndrome de Raynaud, la
vasodilatation survenant pendant la nuit. On voque
louverture de shunts artrioveineux [3].

Tests de provocation
Lhistoire clinique, soigneusement dcrite par le
malade suffit reconnatre la maladie. Lors des
consultations, lexamen clinique est le plus souvent
normal en dehors des pousses. Pour observer la
maladie, on peut raliser un test de provocation en
immergeant les extrmits atteintes dans de leau
chaude pendant 10 30 minutes.

Diagnostic diffrentiel
On peut parfois confondre lrythermalgie avec
certains syndromes douloureux acraux, comme la
dystrophie sympathique rflexe (impatience des
membres infrieurs) ou le syndrome de douleur
complexe rgionale. Celui-ci survient aprs un
traumatisme, les douleurs sont le plus souvent
permanentes.
Les sensations douloureuses de lrythromlalgie
peuvent faire voquer une neuropathie, et dailleurs
certains cas surviennent associs une neuropathie.

tiologies
Les formes primitives sont les plus frquentes.
Mais dans environ un tiers des cas, une tiologie, ou
du moins une maladie associe, est observe
(tableau VII).

Traitement
Les traitements locaux se rsument lapplication
dune crme base de capsacine. Les traitements
gnraux comportent un certain nombre de
propositions thrapeutiques (tableau VIII). La
chirurgie, dans des cas extrmes, peut venir au
secours de ces malades, avec sympathectomies,
infiltrations pridurales, stimulation neurologique,
neurochirurgie...

Remarques
Les acrosyndromes vasculaires reprsentent des
varits cliniques diffrentes [2, 11]. Ils touchent par
dfinition les extrmits et notamment celles des
membres suprieurs et infrieurs. Leur prsentation

Ldme se traduit par un flou localis qui efface


le contour des anses. Sa valeur pathologique dpend
de son intensit.
dme + hmorragie = exsudat
Exsudat = microangiopathie svre

Tableau VIII. Traitements proposs dans


lrythromlalgie.
Propranolol
Clonazpam
Cyproheptadine
Mthysergide
Piroxicam
Pizotifne
Aspirine
Inhibiteurs de la recapture de la srotonine (paroxtine, fluoxtine...)
Antidpresseurs tricycliques (amitriptyline)
Anticonvulsivants (gabapentine, carbamazpine)
Antagoniste calcique (nifdipine)

Sludge
Il est la consquence dune hyperviscosit
sanguine. Il se prsente comme un courant sanguin
granuleux visible au faible grossissement dans lanse
capillaire.

Maladie de Raynaud de la femme jeune


En dehors des crises, la capillaroscopie est
normale.
En phase syncopale, on observe le phnomne
dextinction caractristique. En phase asphyxique, les
boucles capillaires sont cyaniques et dilates, le fond
est dmateux, quelques microhmorragies sont
rencontres.

Prsence de mgacapillaires spcifique


de trois connectivites

8 Capillaroscopie : mgacapillaires caractristiques de la sclrodermie systmique.


Diamtre des anses capillaires :
branche affrente fine : 7 8 m ;
branche affrente plus dilate : 8 12 m.
Flux sanguin normal sans sludge.
Atmosphre pricapillaire claire sans dme
ni microhmorragies spontanes.
Plexus veinulaires sous-papillaires plus ou
moins visibles.

Anomalies capillaroscopiques
Capillaires
7 Capillaroscopie normale.
clinique est le plus souvent caractristique, laissant
peu de place aux diagnostics diffrentiels.
Leurs traitements sont aujourdhui jugs comme
peu satisfaisants. La meilleure connaissance des
mcanismes qui en sont lorigine ouvrira des
possibilits thrapeutiques dans lavenir.

Capillaroscopie
La capillaroscopie permet de confirmer certains
diagnostics, tel celui dacrocyanose. Lindication
essentielle est le phnomne de Raynaud bilatral,
le plus souvent isol ou associ un autre
acrosyndrome, en particulier lacrocyanose. La
capillaroscopie pri-unguale oriente lenqute
tiologique.

Capillaroscopie du sujet normal (fig 7)


Morphologie capillaire : capillaires en pingle
cheveux, rguliers ou discrtement sinueux. Parfois,
les sinuosits sont trs marques et peuvent tre
qualifies de dystrophies mineures.
Densit : environ 10 14 capillaires par
millimtre linaire.

La rduction du nombre des anses (< 9/mm


linaire) est toujours pathologique. Elle peut voluer
vers la plage dserte (moins de 2/mm linaire).
Les dystrophies capillaires majeures : le
mgacapillaire de calibre suprieur ou gal 50 m
(fig 8), dform, boursoufl, tmoigne dune
microangiopathie organique svre. Il faut le
distinguer de la dilatation capillaire simple : calibre
souvent infrieur 90 m, capillaire rgulier
homogne.
Le capillaire rgressif : diamtre de 1 2 m,
aspect trononn. Il correspond une thrombose
capillaire.
Les dystrophies capillaires mineures (capillaires
sinueux, tortueux, en feuille de fougre) sont
pathologiques lorsque leur nombre dpasse 15 %
des anses visibles.
Les anses ramifies nexistent pas chez ladulte
sain. Elles sont non spcifiques. Elles tmoignent
dune nogense capillaire pouvant succder un
processus ischmique.
Les microanvrysmes sont des dilatations trs
localises de lanse capillaire (diamtre infrieur
15 m). Ils sont dpourvus de spcificit, mais
souvent rencontrs chez le diabtique.

Espaces pricapillaires
Les hmorragies spontanes sont anormales :
points rouges ou bruntres sigeant au sommet des
anses.

Elle accompagne le syndrome de Raynaud, la


sclrodermie systmique surtout. Le Raynaud fait
partie du tableau clinique. La capillaroscopie
raccourcit le dlai entre lapparition du syndrome de
Raynaud et le diagnostic positif. Les anomalies
suspectes sont prcoces et divers stades volutifs ont
t dcrits.
Au stade dtat, on observe une dystrophie
capillaire ectasiante avec mgacapillaires typiques,
rapidement rarfiante, aboutissant aux plages
dsertes. Lexsudat est trs marqu : il se caractrise
par un flou ouat pricapillaire, associ aux
microhmorragies.
Des nuances permettent de distinguer :
la dermatomyosite : on note lassociation de
mgacapillaires avec rarfaction des anses visibles et
danomalies nombreuses de la srie des
microvasculites : anses ramifies, en feuille de
fougre . Lexsudat est prsent ;
le syndrome de Sharp associ au syndrome de
Raynaud se distingue parfois par quelques nuances :
mgacapillaires moins nombreux, rarfaction des
anses moins marque, prsence danses dilates
souvent longues en paquets dalgues .

Autres connectivites
On ne trouve pas habituellement de mgacapillaires, mais une microangiopathie non spcifique.
Dans le lupus systmique, on peut rencontrer des
anses capillaires longues pouvant atteindre 800 m.
La polyarthrite rhumatode montre dans 50 %
des cas une image vocatrice : capillaires ramifis,
microvasculite non spcifique, plexus veinulaires trs
visibles : lensemble ralise limage dite en
candlabre .
Dans le syndrome de Gougerot-Sjgren, la
prsence de mgacapillaires peut orienter vers une
sclrodermie systmique.
La priartrite noueuse ne montre pas
danomalies caractristiques.

Indications complmentaires
Il sagit daffections gnrales pouvant sassocier
un phnomne de Raynaud, mais les anomalies
pouvant rendre la capillaroscopie suspecte ne sont
pas caractristiques, si lon excepte peut-tre le
diabte. Ce sont :

lathromatose,
la maladie de Buerger,
certaines maladies iatrognes (en particulier
des btabloquants),
certaines pathologies professionnelles (engins
vibrants, chlorure de polyvinyle).

Limites de la capillaroscopie
pri-unguale
Les anomalies les plus caractristiques sont
retrouves en cas de phnomne de Raynaud.
Il faut insister sur limportance du mgacapillaire.

Avantages de la mthode
Lexamen est reproductible.
Les anomalies capillaires sont un bon reflet des
lsions histologiques et, au cours de la sclrodermie
systmique, elles sont corrles avec le degr
datteinte viscrale.

Les anomalies capillaroscopiques ont une valeur


prdictive vis--vis dune connectivite, en cas de
phnomne de Raynaud encore isol cliniquement.

Conclusion
Devant un phnomne de Raynaud bilatral : la
capillaroscopie est normale, il sagit en gnral dune
maladie de Raynaud de la femme jeune ; la
capillaroscopie est anormale, dans ce cas elle oriente
demble vers la sclrodermie, ou plus gnralement
vers une connectivite ; les dystrophies capillaires
simples non spcifiques mais nombreuses rendent la
capillaroscopie suspecte et justifient une surveillance
clinique, voire biologique.
Il sagit de lexamen de rfrence qui permet de
dclencher bon escient une enqute tiologique

complexe et onreuse, ce qui est important tant pour


le malade que pour le budget de la sant.

Lacrocyanose : ne pas confondre avec


lacrorhigose et lacroodse.
Lacrorhigose correspond une
sensation pnible de froid au niveau
de lextrmit des membres. Elle
survient essentiellement chez une
femme jeune et on nobserve aucune
anomalie cutane en dehors dune
hypothermie nette.
Lacroodse correspond une
rythrocyanose distale et modre des
quatre membres avec sensation
dhypothermie des extrmits. Elle est
de cause inconnue.

Rfrences
[1] Amblard P. Vraies et fausses acrocyanoses. Rev Prat 1998 ; 48 : 1665-16+8
[2] Amblard P, Devant O, Berhod F. Les dermatoses dues au froid. Ann Dermatol
Vnrol 1988 ; 115 : 873-880
[3] Cohen JS. Erythromelalgia: new theories and new therapies. J Am Acad Dermatol 2000 ; 43 : 841-847

[8] Kvernebo K. Erythromelalgia: a condition caused by microvascular arteriovenous shunting. Vasa [suppl] 1998 ; 51 : 1-40
[9] Lazareth I, Fiessinger JN, Priollet P. Lrythermalgie, un acrosyndrome rare :
treize observations. Presse Md 1988 ; 17 : 2235-2239
[10] Priollet P. Acrosyndromes vasculaires. Encycl Md Chir (ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-550-A-10, 1999 : 1-10

[4] Cribier B. Engelures. Ann Dermatol Vnrol 2001 ; 128 : 557-560


[5] Dowd PM, Rustin MH, Lanigna S. Nifedipine in the treatment of childblains.
Br MedJ 1986 ; 293 : 923-924

[11] Revuz J. Pathologie cutane au froid. Ann Dermatol Vnrol 1992 ; 119 :
455-456

[6] Guilmot JL, Diot E, Lasfargues G. Diagnostic et traitement du phnomne de


Raynaud. Arch Mal Cur 1991 ; 84 : 1755-1760

[12] Rustin MH, Newton JA, Smith NP, Dowd PM. The treatment of childblains
with nifedipine: the results of a pilot study, a double-blind placebo-controlled
randomized study and a long-term open trial. Br J Dermatol 1989 ; 120 : 267-275

[7] Hodara M. rythermalgie. J Mal Vasc 1988 ; 13 : 159-161

[13] Truchetet F, Humbert PH. Les engelures. Thrapeutiques 1998 ; 29 : 23-24

Lsions pigmentes
T. Passeron
Les lsions pigmentes constituent un groupe htrogne et vari de lsions dermatologiques. Les nvus
sont des prolifrations mlanocytaires bnignes et frquentes. Plusieurs types et prsentations cliniques
de nvus existent ; cependant, devant toute lsion pigmente, le clinicien doit en priorit liminer
lhypothse dun mlanome. Mme si la prise en charge des mlanomes doit se faire en milieu spcialis
dermatologique, la gravit potentielle de ce cancer impose tout clinicien de savoir reconnatre une lsion
potentiellement suspecte de mlanome. La prsence de nombreuses lentigines ou de nombreuses taches
caf au lait doit galement alerter en raison de leur association potentielle des anomalies viscrales
parfois graves. Les lentigos actiniques sont des lsions pigmentes bnignes, trs frquentes et sont le
reflet dun photovieillissement cutan. Ces lsions peuvent, en cas de demande, tre efficacement traites
mais avant tout geste, il faut l encore sassurer de ne pas mconnatre un mlanome un stade
dbutant. Certaines lsions pigmentes ne sont pas dorigine mlanocytaire. Ainsi, certains carcinomes
basocellulaires peuvent tre pigments. Ces lsions sont gnralement de bon pronostic et doivent tre
traites chirurgicalement. Les kratoses sborrhiques sont trs frquentes et bnignes. Elles ne
ncessitent aucun traitement mais posent galement parfois des problmes diagnostiques avec des
lsions mlanocytaires.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Nvus ; Mlanome ; Tache caf au lait ; Lentigo ; phlide ; Kratose sborrhique

Plan
Introduction

Nvus
Caractristiques cliniques
Formes cliniques
Diagnostic diffrentiel
Traitement

2
2
2
3
3

Mlanome
Facteurs de risque
Diagnostic
Formes cliniques
Facteurs pronostiques
Traitement
Surveillance

3
3
4
4
4
5
6

Kratose sborrhique
Diagnostic
Diagnostic diffrentiel
Traitement

6
6
6
6

Carcinome basocellulaire pigment


Diagnostic
Pronostic
Traitement

6
6
6
6

Histiocytofibrome pigment
Diagnostic
Traitement

7
7
7

Hamartome de Becker
Diagnostic
Traitement

7
7
7

Taches caf au lait


Diagnostic
Traitement

7
7
8

Lentigo actinique
Diagnostic
Traitement

8
8
8

Lentigines
Diagnostic
Traitement

8
8
8

phlides
Diagnostic
Traitement

8
8
9

Conclusion

Introduction
Les lsions pigmentes constituent un groupe htrogne et
vari de lsions dermatologiques. Cependant, devant toute
lsion pigmente, le clinicien doit en priorit liminer lhypothse dun mlanome. La frquence de cette tumeur dorigine
mlanocytaire est en constante augmentation. Si la gurison
peut tre obtenue par une exrse chirurgicale dans les formes
dbutantes, le pronostic des formes mtastatiques reste effroyable. Ainsi, tous les acteurs de la filire de soins ont un rle
dterminant pour dpister les mlanomes. Les autres lsions
pigmentes sont gnralement bnignes et dans tous les cas de


meilleur pronostic. Le diagnostic est le plus souvent clinique et
de nombreuses possibilits thrapeutiques sont aujourdhui
disponibles.

Nvus
Communment appels grains de beaut , les nvus sont
des prolifrations mlanocytaires bnignes. Le mlanocyte est la
cellule qui produit et distribue la mlanine aux kratinocytes
adjacents. Les mlanocytes sont situs dans lpiderme le long
de la membrane basale. Dans les nvus, la prolifration
mlanocytaire peut tre jonctionnelle (tous les mlanocytes sont
en contact avec la membrane basale), dermique (tous les
mlanocytes sont localiss dans le derme) ou compose.

Caractristiques cliniques
Les caractristiques sont les suivantes :
lsions gnralement planes parfois en relief ( type de
papulonodules) ;
couleur brun clair noire en passant par le bleu pour
certaines formes dermiques, parfois de couleur chair, de
diagnostic plus difficile ;
gnralement de forme arrondie ou ovalaire bien rgulire ;
contours bien limits et symtriques ;
peuvent tre prsentes sur toute la surface cutane et les
muqueuses.

Formes cliniques
Il existe de trs nombreuses formes cliniques et histologiques
de nvus, seules les plus frquentes sont dtailles ici.
Nvus jonctionnels : ils sont plans ou discrtement infiltrs,
avec une couleur variant du chamois au brun-noir. La surface
est lisse, les bords sont symtriques et le quadrillage de la
peau est respect (Fig. 1).
Nvus composs : ils sont discrtement infiltrs ou franchement papillomateux. la fin de lenfance et ladolescence,
ils deviennent souvent plus pais et plus foncs avec parfois
une hyperkratose de surface.
Nvus dermiques : ils peuvent tre en dme ou pdonculs.
En dme, ce sont des nodules hmisphriques, symtriques,
un peu translucides, de couleur chair ou brun et sigeant sur
le visage. Souvent, quelques poils mergent de la surface. Les
nvus dermiques pdonculs sont souvent achromiques ou
bruns et sont des lsions molles sigeant le plus souvent dans
les plis.
Nvus unguaux : ils sont plus rares et se manifestent par
une mlanonychie (bande brune longitudinale de longle). La
couleur est brun clair noire mais reste homogne. La
pigmentation doit rester localise sur longle et ne pas
stendre sur la peau adjacente. La distinction avec un

Figure 1. Nvus jonctionnel du dos. Noter le caractre homogne de


la couleur, ses bords rguliers et le respect du quadrillage de la peau.

mlanome ungual est parfois difficile et il ne faut pas hsiter


adresser le patient un dermatologue pour avis et ventuellement biopsie.
Nvus cliniquement atypiques : ce sont des nvus jonctionnels ou composs de grande taille (6 12 mm) parfois
polychromes ou mal limits. La notion (et le terme) de nvus
dysplasiques doit tre abandonne car les nvus cliniquement atypiques nont pas une image histologique diffrente
de celle des autres nvus.
Nvus congnital : environ 1 % 2 % des enfants naissent
avec un nvus congnital. De faon arbitraire, ces nvus
sont spars en trois groupes en fonction de leur taille :
petits, la trs grande majorit, lorsque le plus grand diamtre
est infrieur 1,5 cm, intermdiaires entre 1,5 et 20 cm, et
gants. Dans lenfance, ils posent parfois des problmes
diagnostiques avec les taches caf au lait. Les critres en
faveur du nvus sont la prsence dun discret relief ou dune
pilosit.
Une teinte inhomogne plaide aussi pour le nvus. Les rares
nvus congnitaux gants sont vidents ds la naissance,
sigeant le plus souvent au dos. On note souvent la prsence
de nvus plus petits en priphrie. Le risque de transformation en mlanome est difficile prciser (estim 6 %) et
explique la majorit des cas pdiatriques de mlanome. Cette
transformation est souvent prcoce, avant la pubert. Il
semble que ce risque ne concerne presque exclusivement que
la lsion de grande taille, et pas les lsions satellites. Ce risque
et un vident retentissement esthtique majeur expliquent la
ncessit dune prise en charge thrapeutique spcialise, au
mieux ralise au cours des deux premires annes. Une
surveillance pour dpister la survenue dun mlanome est
indique quel que soit le traitement ralis, qui ne permet
que rarement lexrse complte de la lsion. Les nvus petits
et intermdiaires sont souvent assez ples la naissance. Leur
croissance est moins rapide que celle de lenfant, ce qui fait
que leur taille dfinitive est relativement plus faible. En
revanche, ils foncent le plus souvent et peuvent se couvrir de
poils la pubert.
Nvus spilus, appels aussi nvus sur nvus : ils se caractrisent par une macule brun clair de type tache caf au lait le
plus souvent congnitale sur laquelle apparaissent de nombreuses petites lsions pigmentes plus fonces maculeuses ou
discrtement papuleuses.
Nvus bleu : cest une lsion assez frquente due lexistence
de thques de mlanocytes intradermiques. Ils sont arrondis,
bien limits, de petite taille, de surface lisse, et de couleur
bleue ou bleu fonc, presque noire.
Ils sigent le plus souvent sur les extrmits.
Tache mongolique : elle est particulirement frquente chez
les Asiatiques, les Mditerranens et les Noirs. Elle se manifeste cliniquement par des macules gris bleut, de taille trs
variable et sigeant le plus souvent sur les lombes et les
fesses. Ces anomalies sont des hypermlanocytoses dermiques
dues la prsence de mlanocytes dans le derme, interprte
comme des mlanocytes nayant pas termin leur migration
embryonnaire du derme vers lpiderme. Elle est habituellement bnigne et transitoire, disparaissant pendant lenfance.
Nvus dOta (et Ito) : les nvus dOta et dIto sont des
hypermlanocytoses dermiques, ce qui explique leur couleur
gnralement gris bleut. Le nvus dOta est de topographie
segmentaire trigmine au visage avec une atteinte conjonctivale homolatrale dans un tiers des cas. Latteinte de la
muqueuse buccale, voire des mninges, est plus rare. Lorsque
lhypermlanocytose dermique touche la rgion de lpaule,
on parle de nvus dIto. noter quil existe des hypermlanocytoses dermiques acquises cliniquement et histologiquement identiques aux nvus dOta et dIto mais apparaissant
lge adulte.
Bien que plus rares, elles doivent tre connues car elles sont
facilement accessibles un traitement par laser (cf. infra).
Halonvus : ce type de lsion correspond une dpigmentation survenant autour dun nvus (Fig. 2). Cette dpigmentation peut ensuite stendre et faire compltement disparatre
le nvus pour ne laisser quune macule dpigmente. Ce


avant 6 mois) et spcialise [2]. Les nvus congnitaux de plus
petites tailles peuvent tre uniquement surveills. Souvent clairs
la naissance, il faut savoir quils peuvent spaissir, foncer et
se recouvrir de poils lge adulte. Si un geste chirurgical est
envisag pour ces nvus de petite taille, la priode optimale se
situe entre 1 et 2 ans de vie.

Mlanome

Figure 2. Multiples halonvus du dos. Noter que certains nvus ont


compltement disparu et ne laissent quune macule dpigmente.

phnomne est bnin et ne ncessite aucun traitement. Il est


associ un risque plus lev de dvelopper un vitiligo.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de nvus est clinique. Les diagnostics diffrentiels sont les autres lsions pigmentes ; cependant, le principal
diagnostic diffrentiel est le mlanome (cf. infra). En cas de
doute avec un mlanome, un examen histologique est
ncessaire.

Traitement
Les nvus sont des lsions bnignes qui ne doivent pas tre
systmatiquement enleves. Les mlanomes ne surviennent que
dans moins dun tiers des cas sur nvus prexistant. Enlever
tous les nvus, mme chez une personne risque de mlanome, ne supprime donc pas le risque de mlanome et
nentrane que des cicatrices inutiles. De mme, un nvus peut
tre traumatis accidentellement et mme saigner sans que cela
ncessite son exrse car cela ninduit en aucun cas sa transformation en mlanome. En revanche, tout nvus se mettant
saigner spontanment doit alerter. Il sagit alors malheureusement dans ce cas de mlanomes dans des stades dj avancs.
En cas de demande esthtique de la part du patient, les nvus
peuvent tre enlevs chirurgicalement et toujours tre analyss
histologiquement mme si laspect clinique est bnin. Ils ne
doivent pas tre traits par azote liquide ou par laser. Les nvus
dOta ou dIto et les hypermlanocytoses dermiques acquises
sont des exceptions. Ils peuvent en effet tre traits sans risque
et efficacement par des lasers dclenchs pigmentaires (lasers
Alexandrite 755 nm et surtout Nd:YAG 1 064 nm) [1].
La prise en charge des nvus congnitaux nest pas rellement codifie. Le risque de mlanome est surtout plus lev
dans les nvus congnitaux gants qui relvent dune prise en
charge prcoce (si possible ds les premires semaines de vie et

Le mlanome est une tumeur qui drive de la transformation


des mlanocytes. Cest une tumeur agressive fort potentiel
invasif et migratoire. Le diagnostic doit tre le plus prcoce
possible car au stade mtastatique, le pronostic reste effroyable.
Seuls 20 % 30 % des mlanomes proviennent dune dgnrescence de nvus bnins alors que les 75 % restant apparaissent de novo [3]. Le risque de transformation dun nvus en
mlanome dans une vie est estim moins de 0,03 % [4]. Mis
part le cancer du poumon chez la femme, il sagit du cancer
dont lincidence a le plus augment ces dix dernires annes [5].
Cette incidence double environ tous les 10 ans et continue
daugmenter de 5 %/an dans les pays population blanche mais
reste stable dans ceux population noire [6]. value environ
10 15 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants dans les
pays occidentaux, lincidence passe aux alentours de 40 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants en Australie. Touchant
tous les ges, cette tumeur est un des cancers les plus frquents
chez le jeune adulte (cest dailleurs le plus frquent chez la
femme de 25 35 ans). Son taux de mortalit est de 1,2
1,5 pour 100 000 cas en France. Chaque heure, une personne
dcde dans le monde dun mlanome mtastas [6].
Le mlanome est une tumeur complexe qui associe des
altrations gniques avec des facteurs environnementaux. Il
existe indubitablement une prdisposition familiale qui est
souvent associe avec un nombre lev de nvus atypiques. Ce
risque reste cependant aujourdhui encore difficile apprcier
puisque le pourcentage dindividus dveloppant un mlanome
et ayant des antcdents familiaux varie de 0,6 % 12,5 %
selon les sries [7]. ce jour, un certain nombre de gnes de
susceptibilit au mlanome ont t mis en vidence et les voies
de signalisation impliques dans cette tumeur sont de mieux en
mieux individualises. Cette meilleure connaissance physiopathologique a permis de dvelopper des traitements cibls
inhibant spcifiquement certaines protines cls pour le
mlanome. Les rsultats obtenus avec ces traitements cibls sont
encore prliminaires et doivent tre confirms mais ils sont trs
encourageants.

Facteurs de risque
Antcdents personnels ou familiaux de mlanome. Selon les
sries, entre 0,6 % 12,5 % des mlanomes surviennent dans
un contexte de mlanome familial, dfini comme au moins
deux mlanomes sur trois gnrations [7]. Par ailleurs, un
patient ayant dj dvelopp un mlanome est considr
comme susceptible den dvelopper dautres au cours de sa
vie.
Exposition solaire. Le soleil reprsente le seul facteur environnemental impliqu dans lpidmiologie du mlanome.
Les tudes pidmiologiques descriptives attribuent le rle
majeur aux expositions intermittentes, celles reues dans
lenfance et ladolescence et aux antcdents dexpositions
solaires intenses avec coups de soleil [8, 9]. De plus, de grandes
diffrences sobservent en fonction de la latitude laquelle
on sexpose [5].
Phnotype. Les personnes de phototype I, cest--dire les
personnes peau claire, sujettes aux coups de soleil, avec des
yeux clairs, des cheveux roux ou clairs, et ayant des taches de
rousseur ont plus de risque de dvelopper un mlanome [10].
La prsence de nvus en grand nombre (> 50), le syndrome
des nvus atypiques et la prsence de nvus congnitaux
gants constituent galement des facteurs de risque.
Maladies gntiques. Des maladies gntiques de trouble de
rparation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) telles que le
xeroderma pigmentosum sont un facteur de risque rare mais


important de mlanome. Bien que beaucoup plus rares, des
cas de mlanomes ont galement t rapports dans le
syndrome de Li-Fraumeni qui est caractris par des mutations du gne p53.

Diagnostic
Plusieurs lments cliniques doivent alerter le clinicien
devant une lsion pigmente.
Rgle ABCDE.
C A : asymtrie.
C B : bords irrguliers.
C C : couleur. Ce nest pas le caractre trs fonc dune lsion
qui doit alerter mais plutt la prsence de plusieurs
couleurs (diffrents tons de brun, rythme, voire zones
dpigmentes correspondant des zones de rgression
tumorale).
C D : diamtre. Le diamtre des mlanomes est gnralement
suprieur 6 mm.
C E : volutivit. Certainement le signe le plus important.
Tout nvus qui volue en taille, couleur, bordure ou
aspect est a priori suspect.
Le vilain petit canard . Certaines personnes ont de trs
nombreux nvus parfois atypiques cliniquement. Il est alors
souvent trs difficile de dtecter des lsions suspectes parmi
toutes ces lsions nviques. Il faut alors sintresser aux
lsions qui ne ressemblent pas aux autres [11]. Par exemple,
une lsion petite et trs pigmente doit alerter chez un
patient ayant des nvus de grande taille et clairs. Inversement, si la personne a essentiellement des nvus trs pigments et dassez petite taille, il faut plutt sintresser aux
lsions claires et de plus grande taille.
Les formes ulcres ou saignant au contact correspondent
des lsions volues de mauvais pronostic.
Sur les ongles, le diagnostic est souvent plus difficile. Le
caractre polychrome et volutif de la bande pigmente doit
alerter. Un dbord de la pigmentation sur la peau adjacente
est pathognomonique de mlanome (signe de Hutchinson)
mais il est synonyme dune lsion dj volue.
Le diagnostic clinique doit imprativement tre confirm par
un examen anatomopathologique de la lsion dans son intgralit. Les biopsies simples doivent tre vites car elles ne permettent pas de dterminer lpaisseur maximale de la tumeur, ou
indice de Breslow. Or cest cet indice qui va guider en trs grande
partie le traitement et la surveillance. Lexamen histologique
prcise notamment le type de mlanome, lindice de Breslow, la
prsence dune ulcration et le nombre de mitoses par champ
(utile surtout dans les mlanomes peu pais infrieurs 1 mm).
Un bilan dextension clinique et radiologique est fait afin de
rechercher des lsions mtastatiques. La recherche du ganglion
sentinelle peut tre ralise dans les mlanomes pais ou
ulcrs. la diffrence dautres cancers, la recherche du
ganglion sentinelle dans le mlanome a essentiellement un
intrt pronostique [12].

Formes cliniques
Mlanome superficiel (superficial spreading melanoma [SSM]).
Cest une lsion plane, pigmente, mais volutive, htrochromique avec des bords irrguliers (Fig. 3).
Mlanome nodulaire. Il sagit dun nodule infiltr dont la
pigmentation a tendance stendre en priphrie du nodule
(Fig. 4). Il peut sulcrer ou saigner.
Mlanome achromique. Redoutable pige diagnostique, ce
type de mlanome se manifeste gnralement par une lsion
nodulaire rose peu spcifique. Il faut chercher, notamment
en priphrie, la prsence inconstante de pigmentation.
Mlanome acral. Il se dveloppe surtout chez les Asiatiques et
les Noirs.
Mlanome de Dubreuilh. Il sagit dune macule brune, plus
ou moins fonce, faisant voquer un lentigo actinique mais
inhomogne et htrochromique avec bordures irrgulires.
Lvolution est dabord horizontale puis dans une deuxime
phase, lextension est verticale avec apparition de nodule

Figure 3. Mlanome extension superficielle (SSM). Noter le caractre


polychrome et irrgulier avec prsence de zones de rgression au sein de
la lsion.

Figure 4. Mlanome nodulaire. Noter le dbord pigmentaire.

(Fig. 5). Elle sige gnralement sur les zones photoexposes


(visage++) et chez les personnes de plus de 60 ans.
Mlanome muqueux. Le mlanome peut se dvelopper sur
une muqueuse (gnitale, buccale, digestive). Ces mlanomes
sont heureusement rares car le diagnostic est souvent tardif.
Il existe dautres localisations, telles que des mlanomes
chorodiens.

Facteurs pronostiques
Si le mlanome est dtect un stade prcoce, lexrse
chirurgicale avec marges de scurit permet un bon pronostic.
En revanche, si le diagnostic est tardif, notamment au stade de
mtastases ganglionnaires ou viscrales, le pronostic vital est
fortement altr. Le principal indice pronostique est lindice de
Breslow qui correspond lpaisseur du mlanome. Si ce dernier
est infrieur 1 mm, le pronostic reste bon dans la plupart des
cas. Il existe ainsi une corrlation presque linaire entre
paisseur de la tumeur et mortalit. La positivit ou non dun
ganglion sentinelle est galement un facteur pronostique
majeur [13]. La classification des mlanomes a t mise jour en
2010 (Tableau 1) [14].

Chirurgie
Cest le traitement de rfrence de la lsion primitive et il
sagit encore, lheure actuelle, du seul traitement potentiellement curatif du mlanome.

Figure 5. Mlanome de Dubreuilh volu avec dveloppement en son


centre dune lsion nodulaire.

Tableau 1.
Classification American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2010

[14].

Classification
T

paisseur (mm)

Tis

ND

Ulcration/mitoses
ND

T1

1,00

a : sans ulcration
et mitoses < 1/mm2
b : avec ulcration ou
mitoses 1/mm2

T2

1,01-2,00

a : sans ulcration
b : avec ulcration

T3

2,01-4,00

a : sans ulcration
b : avec ulcration

T4

> 4,00

a : sans ulcration
b : avec ulcration

Point fort

Marges recommandes adaptes lindice de


Breslow [15]
Les marges dexrse doivent tre adaptes
lpaisseur tumorale.
Aucune marge suprieure 3 cm ne doit tre ralise.
paisseur tumorale (indice de Breslow), marges
dexrse recommandes
Mlanome in situ (pTis) : 0,5 cm
0-1 mm (pT1) : 1 cm
1,01-2 mm (pT2) : 1-2 cm
2,01-4 mm (pT3) : 2 cm
> 4 mm (pT4) : 2-3 cm
Pour les mlanomes de Dubreuilh non invasifs, une marge
de 1 cm est recommande. Lorsque cette marge ne peut
pas tre respecte pour des raisons anatomiques et
fonctionnelles, une marge de 0,5 cm est acceptable sous
couvert dun contrle histologique strict.

Devant toute lsion suspecte de mlanome, une biopsieexrse doit tre pratique. En effet, une biopsie simple doit tre
vite car elle peut, entre autres, minimiser lindice de Breslow
et donc conduire une reprise inadapte. Une reprise chirurgicale est ensuite ralise avec des marges de scurit dpendant
de lindice de Breslow. Cette approche chirurgicale en deux
temps doit tre la rgle pour le traitement du mlanome. La
chirurgie est galement une indication des mtastases ganglionnaires (on effectue alors un curage de la rgion atteinte emportant tous les ganglions de la rgion), des mtastases cutanes et
des mtastases viscrales uniques lorsque bien sr celles-ci sont
accessibles chirurgicalement [16].

Nombre de ganglions mtastatiques

Type de mtastases
ganglionnaires

N0

ND

Chimiothrapie

N1

a : micromtastase

Elle permet dans les meilleurs cas de limiter la progression


des mtastases mais elle na pas ou peu deffet sur la mdiane
de survie. Les polychimiothrapies lourdes nont pas montr
leur supriorit par rapport aux monochimiothrapies. Les deux
molcules de rfrence sont la dacarbazine et la fotmustine.
Cette dernire est active sur les mtastases crbrales mais est
plus toxique sur le plan hmatologique [13]. Le tmozolomide,
driv de la dacarbazine, peut galement tre utilis.

b : macromtastase
N2

2-3

a : micromtastase
b : macromtastase
c : mtastases cutanes
en transit sans mtastase
ganglionnaire

N3

4+ ou paquet ganglionnaire
ou mtastases cutanes en transit
avec mtastase ganglionnaire

Radiothrapie

Site

Taux LDH

M0

Pas de mtastase

ND

M1a

Mtastases cutanes distance

Normal

M1b

Mtastases pulmonaires

Normal

Toutes autres mtastases viscrales

Normal

Toute mtastase cutane ou viscrale

lev

M1c

Tis : in situ (= mlanome intrapidermique) ; ND : non disponible ; LDH :


lacticodshydrognase.

Traitement
Des recommandations sur la prise en charge des mlanomes
ont t dites en 2005 par la Socit franaise de
dermatologie [15].

Le mlanome est une tumeur hautement radiorsistante. Les


indications de la radiothrapie sont aujourdhui limites la
radiothrapie strotaxique des mtastases isoles non oprables,
notamment crbrales [17].

Interfron
Linterfron-a a une indication en traitement adjuvant dans
les atteintes ganglionnaires aprs la chirurgie. Son effet reste
cependant trs limit au prix dimportants effets secondaires et
dune altration importante de la qualit de vie sous traitement [18]. Il peut galement tre propos plus faibles doses
dans les mlanomes non mtastatiques mais de mauvais
pronostic [19].

Thrapies cibles
Des inhibiteurs spcifiques de certaines voies de rgulation
cruciales pour la prolifration et la survie des mlanomes sont


actuellement dvelopps. Ces traitements sont spcifiques de
certains types de mlanome ayant des mutations bien dtermines. Les rsultats les plus avancs proviennent dun inhibiteur
spcifique de la mutation BRAFV600E. Des rsultats prliminaires rapportent des rponses objectives dans 80 % des cas de
mlanomes traits ayant cette mutation [20]. Une tude multicentrique de phase III est actuellement en cours. Il est ncessaire
dattendre les rsultats sur la survie globale mais ces rsultats
sont trs encourageants et dautres thrapeutiques cibles sont
actuellement en dveloppement dans le mlanome (mais aussi
dans dautres cancers cutans).

Autres
Limmunothrapie et les protocoles de vaccinations donnent
des rsultats trs inconstants et sont encore ltude [18]. Des
rsultats significatifs ont t obtenus avec lipilimumab, un
anticorps anti-CTLA4, qui va lever le frein sur les cellules
lymphocytaires et restaurer une immunit antitumorale [21]. Ce
traitement a maintenant lindication en 2e ou 3e ligne dans les
mlanomes mtastass.

Surveillance
La surveillance des patients ayant eu un mlanome doit tre
effectue en milieu spcialis. Elle est avant tout clinique
dermatologique, au moins semestrielle pendant 5 ans puis
annuelle vie. On recherche des signes de rcidives locales ou
de mtastases cutanes, ganglionnaires ou viscrales mais
galement la survenue dun deuxime mlanome. Le rythme du
suivi et la surveillance radiologique dpendent de lpaisseur du
mlanome. Dans tous les cas, une surveillance au moins
annuelle vie est ncessaire.

Kratose sborrhique
Les kratoses sborrhiques (ou verrues sborrhiques) sont
des lsions cutanes bnignes survenant le plus souvent chez le
sujet g. Il sagit de lsions intrapidermiques. Elles sont trs
frquentes et surviennent aussi bien chez les hommes que chez
les femmes. Elles apparaissent le plus souvent aprs 50 ans mais
des cas ont t dcrits chez des adultes jeunes (ds lge de
15 ans). Elles sont rares chez les sujets phototype fonc.

Diagnostic

Ce sont de petites lsions papuleuses peine saillantes et


jauntres. Avec le temps, elles deviennent plus paisses,
kratosiques, pigmentes, parfois noirtres et avec un aspect
parfois franchement verruqueux.
Lexamen minutieux des lsions trouve gnralement de
petits clous corns de 1 ou 2 mm qui sont assez caractristiques des kratoses sborrhiques.
Il existe un enduit squamokratosique gras que lon peut
dtacher la curette. Chaque lsion apparat comme pose
sur la peau.
Il ny a pas dinfiltration prilsionnelle.
La localisation est essentiellement sur le tronc, les zones
sborrhiques du visage et dans les plis axillaires, inguinaux
et sous-mammaires chez la femme. Lorsquelles sont nombreuses, elles prennent sur le tronc une disposition en sapin
de Nol (Fig. 6).

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic clinique est gnralement vident ; cependant,
sur les zones photoexposes, ces lsions peuvent prendre un
aspect moins pais et tre confondues avec des lsions dorigine
mlanocytaire (lentigo ou mlanome) ou avec des kratoses
actiniques pigmentes, voire avec un carcinome basocellulaire
tatou. Un examen histologique est alors ncessaire.
La survenue rapide de multiples lsions de verrues sborrhiques doit faire redouter une noplasie profonde (signe de LeserTrlat) et en particulier un cancer digestif.

Figure 6. Kratoses sborrhiques profuses du dos.

Traitement
Les kratoses sborrhiques sont des lsions bnignes dvolution chronique. Le risque de transformation maligne est nul
mais les lsions se multiplient progressivement et leur taille
augmente ainsi que leur paisseur. Un traitement peut tre
propos vise esthtique. Il consiste soit en une exrse la
curette, soit en une destruction avec de lazote liquide.

Carcinome basocellulaire
pigment
Diagnostic
Les carcinomes basocellulaires ont un aspect trs variable,
mais il existe un lment smiologique trs vocateur, mme sil
est inconstant, la perle :
nodule translucide, rose ou couleur chair ;
souvent tlangiectasique (cest--dire parcouru de petits
vaisseaux) ;
ferme ;
de taille variable : du millimtre presque 1 cm ;
se trouve essentiellement en priphrie de la lsion.
Ils sigent sur les zones photoexposes++ (le plus souvent sur
le visage).
Il existe plusieurs formes cliniques : plan cicatriciel, superficiel, nodulaire, ulcrant, sclrodermiforme. Toutes ces formes
peuvent tre pigmentes ; on parle de carcinome basocellulaire
pigment (ou tatou) (Fig. 7).

Pronostic
Les carcinomes basocellulaires sont des tumeurs malignes
dexcellent pronostic. Le risque est essentiellement local. Les
mtastases sont exceptionnelles et rsultent de lsions trs
avances et souvent ngliges par le patient. Le risque est
surtout celui de la rcidive locale et de lapparition de nouveaux
carcinomes basocellulaires et impose ce titre une surveillance
annuelle vie.

Traitement
Le traitement du carcinome basocellulaire est chirurgical.
Pour certaines formes risque (priorificiel, rcidive, forme
sclrodermiforme), un examen anatomopathologique extemporan ou une chirurgie de Mohs sont conseills.

Figure 7. Carcinome basocellulaire. Noter, sur la gauche de la photographie, la perle de grande taille avec tlangiectasies.

Figure 8. Hamartome de Becker lombaire. Noter lassociation de la


composante pigmentaire et pilaire.

En cas de contre-indication chirurgicale, les formes superficielles peuvent tre traites, aprs biopsie pralable, par de la
photothrapie dynamique, des applications de 5-fluorouracile
ou dimiquimod. La cryochirurgie se fait de moins en moins.
Pour les formes non superficielles, la radiothrapie peut galement se discuter en cas de contre-indication chirurgicale.
Des thrapeutiques cibles sont actuellement values dans le
traitement des formes non accessibles la chirurgie ou pour les
exceptionnelles formes mtastatiques. L encore, les rsultats
prliminaires sont trs encourageants [22].

Histiocytofibrome pigment
Diagnostic

Il sagit dune lsion intradermique de 0,5 1 cm, parfois un


peu en relief, observe le plus souvent chez la femme.
La couleur est brun fonc, parfois de couleur chair ou au
contraire trs pigmente.
La palpation est dune aide prcieuse car elle trouve une
pastille dure mais bien limite trs caractristique du diagnostic.
Il sige surtout sur les membres, notamment les jambes.

Figure 9. Tache caf au lait de grande taille.

Traitement

traitement par laser dpilatoire. La composante pigmentaire


peut galement tre traite par laser mais il existe un risque de
rcidive qui doit tre expliqu au patient.

Les histiocytofibromes sont des lsions bnignes. Aucun


traitement nest ncessaire. En cas de demande esthtique,
lexrse chirurgicale est le traitement de choix.

Taches caf au lait

Hamartome de Becker
Diagnostic
Cest une lsion pigmente homogne gnralement de
grande taille sur laquelle on note une pilosit plus ou moins
marque (Fig. 8).
Parfois prsent ds la naissance, lhamartome de Becker
apparat gnralement ladolescence.
Il associe la fois une composante pigmentaire et pilosbace.
La pilosit est parfois absente chez lenfant. Le diagnostic est
alors difficile avec une tache caf au lait fonce ou un nvus
jonctionnel de grande taille.
Il est ubiquitaire mais plus frquent en rgion scapulaire.

Traitement
Les hamartomes de Becker posent surtout des problmes
esthtiques. La composante pilaire est facilement accessible au

Les taches caf au lait sont des lsions frquentes (2 % ou


plus des nouveau-ns et 10 % 20 % des adultes). Elles sont
bnignes mais il est important de noter quelles sont parfois
syndromiques. Ainsi, la prsence de plus de six taches caf au
lait chez une personne doit faire suspecter une neurofibromatose de type 1 (NF1). Dautres syndromes plus rares sont
galement associs des taches caf au lait [23].

Diagnostic

Macules de couleur brun clair (Fig. 9).


Couleur trs homogne.
Limites nettes.
Taille trs variable, de 1 cm de grand axe de vastes lsions
de plusieurs dizaines de centimtres. Lorsquelles sont
millimtriques, elles passent parfois pour des phlides.
Localisation : ubiquitaire.
Prsentes ds la naissance ou se dveloppant dans lenfance.
Habituellement uniques ou en petit nombre, la majorit des
sujets ayant le plus souvent moins de trois lsions.

Traitement
Les taches caf au lait ne ncessitent pas de traitement. Un
traitement vise esthtique est parfois demand par les
patients pour des lsions de grande taille ou situes dans des
zones visibles. Un traitement par laser dclench peut tre
propos. Bien que variable, la rponse au traitement est gnralement bonne mais les rcidives sont trs frquentes. Les taches
caf au lait ne sont donc pas de bonnes indications de traitement par laser et dans tous les cas, le patient doit tre clairement inform du risque de rcidive [1].

Lentigo actinique
Contrairement aux ides reues, les lentigos actiniques, aussi
appels de faon impropre lentigos sniles ou taches de
vieillesse, ne sont pas des lsions lies au vieillissement cutan
mais au photovieillissement induit par les expositions chroniques aux ultraviolets.

Diagnostic

Macules de couleur brun clair brun fonc.


Taille variable mais souvent centimtrique.
Homognes et assez bien limites.
Uniquement en zone photoexpose (essentiellement dos des
mains et visage).
Il existe une forme particulire avec macules plus claires et
plus irrgulires survenant chez des sujets plus jeunes aprs une
exposition solaire intense et localise le plus souvent sur les
paules, le haut du dos ou le dcollet.

Traitement
Les lentigos actiniques nont pas de potentiel dgnratif. Ils
sont en revanche le signe dun photovieillissement. Une photoprotection rigoureuse et une surveillance clinique, notamment
vis--vis du risque de carcinome cutan, sont donc prconises.
Les lentigos ne ncessitent pas de traitement mais ils sont
souvent source dune importante demande thrapeutique de la
part des patients. Les crmes dpigmentantes sont modrment
efficaces. Des applications de quelques secondes dazote liquide
permettent de les traiter efficacement. Ce traitement lavantage dtre peu coteux mais il est fastidieux lorsque les lsions
sont nombreuses et il expose des risques dhypochromies
squellaires. Les lentigos actiniques sont en revanche une
excellente indication des lasers pigmentaires (Fig. 10) [1] .
Certains mlanomes, notamment les mlanomes de Dubreuilh,
peuvent au dbut tre confondus avec des lentigos actiniques.
Un traitement dune telle lsion par azote liquide ou laser peut
retarder le diagnostic et grever le pronostic. Au moindre doute,
il est donc ncessaire dadresser le patient un dermatologue.

Lentigines
Diagnostic
Lsions maculeuses, parfois discrtement papuleuses de petite
taille (gnralement < 5 mm).
Couleur brun fonc ou noire.
Pouvant toucher les muqueuses.
Pas de modification de couleur avec les saisons.
Le plus souvent isoles, on parle alors de lentigo simplex.
Parfois nombreuses et pouvant alors sintgrer dans le cadre
de lentiginoses (tableau associant plusieurs anomalies cutanes
et systmiques, tels le syndrome Leopard (lentigines [L],
anomalies lectrocardiographiques [E : electrocardiographic
conduction abnormalities], hypertlorisme [O : ocular hypertelorism], stnose pulmonaire [P : pulmonary stenosis], anomalies
gnitales [A : abnormalities of genitalia] ; retard de croissance [R :
retardation of growth] ; surdit [D : deafness]), la maladie de PeutzJeghers ou le complexe de Carney) (Fig. 11) [23]. La gravit
potentielle de ces tableaux impose un avis spcialis en cas de
suspicion de lentiginose.

B
Figure 10. Lentigos actiniques du visage.
A. Avant traitement.
B. Aprs une sance de laser pigmentaire dclench.

Traitement
Les lentigines ne ncessitent pas de traitement et nont pas de
potentiel dgnratif. En cas de demande esthtique, la rponse
au traitement par laser dclench est gnralement excellente [24].

phlides
Diagnostic

Lsions maculeuses de petite taille (< 5 mm).


Couleur brun clair.
Quasi exclusivement chez les sujets de phototypes I et II.
Photodistribution.
Dbut dans lenfance lors des expositions solaires. Tendance
diminuer lge adulte.
Nombre et pigmentation plus importants en t, diminuant
pendant la saison hivernale.
pargnent les muqueuses.


[4]

[5]

[6]

[7]

[8]
[9]

[10]

Figure 11. Lentigines multiples priorificielles dans le cadre dune


maladie de Peutz-Jeghers.

[11]

[12]

Traitement
Les phlides ne sont pas associes des maladies systmiques. Elles soulignent en revanche une sensibilit plus importante aux radiations ultraviolettes et imposent une photoprotection plus rigoureuse. Le traitement par laser dclench a
t rapport comme efficace mais les rcidives sont quasi
constantes [25].

Conclusion
Devant toute lsion pigmente, le clinicien doit en priorit
liminer la possibilit dun mlanome. tant donn la gravit
potentielle des formes volues de mlanome, la connaissance
des facteurs de risque de mlanome et la recherche de lsion
suspecte de mlanome doivent tre un rflexe pour tous les
acteurs de la filire de soin. Au moindre doute, un avis spcialis ou une biopsie-exrse de la lsion avec examen anatomopathologique doivent tre demands. Bien que plus rare, la
prsence de nombreuses lentigines ou de nombreuses taches
caf au lait doit galement alerter en raison de leur association
potentielle des anomalies viscrales parfois graves. Les autres
lsions pigmentes sont bnignes ou dans tous les cas de bien
meilleur pronostic. En cas de demande, les approches thrapeutiques sont aujourdhui nombreuses et efficaces.

[13]

[14]
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1304

SECTION I j Section Title

Nancy E. Thomas

Urticaire
Introduction
Lurticaire est souvent une source de grande frustration pour les patients et les mdecins. Bien que la liste des
associations dclares soit longue, de nombreux patients souffrent dune urticaire idiopathique sans que lon
ne puisse en dcouvrir la cause aprs une valuation approfondie. En outre, il nest pas rare que lurticaire
rsiste au traitement, ce qui entrane de multiples essais de divers mdicaments.

tiologie et pathognie
Lurticaire est la consquence de la transsudation de liquide
partir des petits vaisseaux sanguins cutans, les mastocytes et lhistamine agissant souvent comme mdiateurs. Le
syndrome peut avoir une origine immunologique ou non
immunologique. Lurticaire physique est non immunologique ; lurticaire associe la nourriture, des mdicaments
ou des piqres dinsectes est souvent immunologique. Le
mcanisme allergique le plus commun est ltat dhypersensibilit de type I dpendant de limmunoglobuline E
(IgE). Le type III (complexes immuns) peut galement
induire des ractions durticaire avec lactivation des cascades de la voie classique ou alternative du complment,
comme dans la maladie srique. Dans lurticaire non
immunologique, des facteurs physiques ou des substances
non spcifiques provoquent la libration dhistamine par
les mastocytes. Des facteurs gntiques peuvent prdisposer les individus de lurticaire, comme en tmoignent les
syndromes hrditaires repris dans lencadr 171.1.
Ldme de Quincke, ou angio-dme, est semblable
lurticaire, mais implique des tissus dermiques et souscutans plus profonds. Le systme plasmatique de production des kinines peut jouer un rle important dans certains
types dangio-dme. De rcents rapports mentionnent
quune urticaire chronique auto-immune serait responsable denviron 30 % des cas durticaire idiopathique chronique. Dans cette affection, des anticorps anti-IgE de la
classe IgG (immunoglobuline G) ou anti-FcRIa (anticorps anti-rcepteur Fc-epsilon-RI) interconnectent des
rcepteurs adjacents des mastocytes en se liant aux molcules IgE ou directement son rcepteur. De nombreuses
affections et substances sont signales tre associes lur-

ticaire ou ldme de Quincke (encadrs 171.1 et 171.2),


mais ce nest pas ncessairement prouv. En cas durticaire
chronique, un diagnostic tiologique est tabli chez moins
de 20 % des patients.

Tableau clinique
Des papules qui dmangent fortement, avec un centre habituellement blanchtre, surlev, lisse et un pourtour rythmateux, caractrisent lurticaire (figure 171.1). Les lsions
varient en taille, allant dune pointe daiguille plusieurs
centimtres ; elles sont de forme circulaire, annulaire ou serpigineuse (figure 171.2). Gnralement, elles apparaissent en
bouquets largement diffuss la surface du corps. Le tableau
171.1 dcrit les diverses prsentations des urticaires physiques. Lurticaire chronique et lurticaire physique peuvent
coexister. Lurticaire de contact prdomine l o lagent
dclenchant est entr en contact avec la peau. Lurticaire
adrnergique se manifeste par un halo de peau blanche
autour dune petite papule, et est associe au stress. Une
papule unique tend durer moins de 24 h. Habituellement,
lurticaire ne saccompagne pas de symptmes gnraux,
mais dans certains cas, elle se complique de nauses, de
vomissements, de crampes abdominales, de maux de tte, de
salivation, de respiration sifflante et mme de syncope.
Ldme de Quincke se prsente comme un gonflement douloureux, dbutant souvent autour des paupires,
des lvres ou sur un membre ; il peut persister pendant
plusieurs jours. Dans langio-dme hrditaire, une
affection autosomique dominante, les pisodes de gonflement non prurigineux surviennent spontanment ou aprs
un traumatisme mineur. Un rythme peut se dvelopper
avant le gonflement, mais en gnral, lurticaire est absente.

Encadr 171.1 Affections associes lurticaire ou ldme de Quincke


j
j
j
j
j

Angio-dme acquis
Urticaire adrnergique
Atopie
Autoanticorps anti-IgE ou anti-FcRI
Infections bactriennes
j Abcs dentaire
j Infection gnito-urinaire
j Helicobacter pylori
j Infection mycoplasme
j Infection des sinus
j Infections streptococciques
Troubles endocriniens
j Hyperthyrodie
j Progestrone
Infections fongiques
j Candida
j Dermatophytose
Troubles hmatologiques
j Anmie ferriprive
j Paraprotinmie
Infestation et parasites
j Amibiase
j Ascaris
j Filariose
j Giardiase
j Ankylostome
j Paludisme
j Gale
j Schistosomiase
j Strongyloides
j Trichomonas
Troubles et syndromes hrditaires

Arthrite, urticaire, angio-dme


Dficit en C3b inactivateur
j Syndrome auto-inflammatoire induit
par le froid
j Protoporphyrie rythropotique
j Urticaire familiale au froid
j Angio-dme hrditaire
j Syndrome de Muckle-Wells (urticaire,
surdit, amylose)
j Syndrome de Schnitzler
Cancer
j Carcinome
j Leucmie
j Lymphome
j Mylome
j Polycythmie (maladie de Vaquez)
Affections rhumatologiques
j Vasculite ncrosante
j Polymyosite
j Polyarthrite rhumatode
j Rhumatisme articulaire aigu
j Syndrome de Gougerot-Sjgren
j Maladie de Still
j Lupus rythmateux dissmin
Infections virales
j Virus Coxsackie
j Virus ECHO
j Cytomgalovirus
j Virus dEpstein-Barr
j Virus de lhpatite B et C
j VIH
j Mononuclose
j
j

Encadr 171.2 Substances associes lurticaire ou ldme de Quincke


j
j

Produits sanguins
Produits de contact
j Poils et salive danimaux
j Arthropodes
j Aliments
j Latex
j Organismes marins
j Mdicaments (topiques)
j Plantes
j Textiles
j Articles de toilette
Mdicaments*
j Anesthsiques
j Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine
j Antipileptiques
j Aspirine
j Bromures
j Cphalosporines
j Chloroquine
j Dextran
j Diurtiques
j Isoniazide
j Anti-inflammatoires non strodiens
j Opiodes
j Pnicillines
j Polymyxine B
j Quinidine
j Sulfamids
j Produits de contraste radiographique

j
j

j Vancomycine
Aliments
j Baies
j Fromage
j Chocolat
j ufs
j Poisson
j Gluten
j Lait
j Noix
j Coquillages
j Tomates
Additifs alimentaires
j Sulfites
j Tartrazine
j Implants
j Amalgames dentaires
j Dispositifs intra-utrins
j Bagues orthodontiques
j Platine
j Agrafes de tantale
Piqres et morsures dinsectes et darthropodes
Substances inhales
j Poils danimaux
j Fume de cigarette
j Poussires
j Farine
j Moisissures
j Pollen

* Presque tous les mdicaments, sur ordonnance ou en vente libre, peuvent provoquer une urticaire.

Tableau 171.1

Urticaire physique

Type durticaire

Apparence clinique

Test de mise en vidence

Aquagnique

Petites papules prurigineuses ponctues formant


des follicules sur un fond rythmateux
Petites (23 mm) papules trs prurigineuses sur
un large fond rythmateux (figure 171.3)

Compresse humide 3536 C pendant 30 min

Cholinergique

Au froid

La papule prend la forme du stimulus avec un


pourtour rythmateux

Dermographisme

Chaleur locale

Papule cutane linaire de plus de 3 mm de long,


entoure dun cercle rythmateux
Gonflement en profondeur, rythmateux,
douloureux, qui se dveloppe dans une zone
cutane 4 8 h aprs exposition la pression
rythme, prurit, urticaire

Solaire

Urticaire dans les zones exposes (figure 171.4)

Angio-dme induit
par des vibrations

Prurit, rythme et gonflement limits la zone


stimule par les vibrations

Urticaire retarde
la pression

Figure 171.1 Urticaire.

Test cutan la mthacholine ou immersion


dans un bain chaud 42 C, levant la
temprature corporelle de 0,7 C
Papule avec rythme dans les 10 15 min
lendroit de lapplication dun cube de glace,
maintenu pendant 5 min
Frotter fermement la peau du dos avec une
pointe mousse (par ex. un abaisse-langue)
Le patient marche pendant 15 min avec un
poids de 7 kg suspendu son paule
Application dune compresse chaude sur
lavant-bras
Exposition de la peau un rayon lumineux
de longueur donde dfinie
Appliquez doucement un vortex de laboratoire
sur lavant-bras pendant 4 min

Figure 171.2 Urticaire annulaire et serpigineuse.

Figure 171.3 Urticaire cholinergique.


Figure 171.4 Urticaire solaire.

Un dme laryng, qui menace souvent le pronostic vital,


et une implication gastro-intestinale peuvent compliquer
le tableau clinique.

Diagnostic diffrentiel
Si des lsions individuelles durent plus de 24 h, si elles sont
de teinte violace, trs pigmentes et douloureuses, si elles
ne disparaissent pas la pression ou sont associes des
signes et symptmes de maladie rhumatologique, une
biopsie est indique afin dexclure une vasculite urticarienne. Dans lurticaire pigmente, ou mastocytose, les
patients peuvent dvelopper des papules prurigineuses de
type urticarien dans les sites o les mastocytes infiltrent la
peau. Cependant, les lsions cutanes sont souvent des
papules ou macules persistantes rouge-brun, qui peuvent
prendre un aspect urticarien sous leffet dun frottement
(signe de Darier). Au cours de la grossesse, gnralement
durant le troisime trimestre, des papules rythmateuses
et des plaques prurigineuses urticariennes peuvent se dvelopper, le plus souvent dans des vergetures abdominales.
Dans lurticaire papuleuse, un syndrome dhypersensibilit, les lsions persistent davantage, gnralement sur les
membres infrieurs ; on pense quelles sont causes par des
piqres dinsectes. Lrythme polymorphe et la phase
urticarienne de la pemphigode bulleuse sont souvent envisags dans le diagnostic diffrentiel. En cas de maladie
srique, qui survient 8 10 j aprs ladministration dune
protine trangre, lurticaire saccompagne en gnral
de fivre, dadnopathies, darthralgies ou darthrite, dune
splnomgalie et de nphrite ; les examens de laboratoire
rvlent alors une leucopnie, une diminution du complment srique et de lalbuminurie.

Dmarche diagnostique
Une anamnse et un bilan fonctionnel sont essentiels ; ils
doivent mettre laccent sur le moment des pousses, sur les
facteurs dclenchants, les signes et symptmes associs
(encadr 171.3). Pour lidentification de la cause sousjacente, il peut tre utile de confronter le moment des
pousses une liste dagents potentiellement responsables.
Souvent, un relev journalier des consommations alimentaires et des contacts ventuels permettra de relever une
certaine association. Presque tout mdicament peut provoquer une urticaire ; aussi, un test dexclusion du mdicament
est souvent ncessaire. Pour exclure une vasculite urticarienne, caractrise par des lsions qui durent plus de 24 h,
une papule devrait tre encercle et observe. Une biopsie
cutane, faite au bord dune papule, permettra de prciser
le diagnostic. Si un allergne particulier est souponn, des
tests dallergie par scarification cutane ou injection intradermique dallergne ainsi que par le dosage des anticorps
IgE spcifiques au moyen du RAST (RadioAllergoSorbent
Test) seront utiles. Les allergnes incrimins peuvent tre
des pneumallergnes, particulirement si le patient a des

Encadr 171.3
j

Diagnostic

Procder une anamnse et un examen physique ainsi


qu une valuation base sur les symptmes propres au
patient.
Lexamen physique doit distinguer lurticaire de ldme
de Quincke et rechercher un ventuel
dermatographisme.
Dans les cas atypiques, il faut envisager les tests
permettant le diagnostic dune urticaire physique.
Si des lsions durent plus de 24 h, ont une teinte
violace, sont trs pigmentes, sont douloureuses, ne
disparaissent pas la pression ou sont associes des
signes et symptmes dune maladie rhumatologique,
une biopsie est indique pour le diagnostic dune
ventuelle vasculite urticarienne.
Si lurticaire est chronique, il faut envisager les examens
suivants :
j comptage des globules blancs, formule leucocytaire et
vitesse de sdimentation ;
j dosage de la thyrostimuline ainsi que des anticorps
antimicrosomes (peroxydase) et antithyroglobuline ;
j recherche dune infection Helicobacter pylori ;
j surtout, adapter les tests diagnostiques aux antcdents
individuels et aux rsultats de lexamen clinique.
En cas dangio-dme isol ou si une vasculite
hypocomplmentmique est envisage, il faut procder
des analyses du systme du complment.
Le taux de C4 est utile au dpistage dun dficit de
linhibiteur de la C1 estrase, qui peut tre associ des
antcdents familiaux ddme de Quincke.

antcdents de rhinite ou dasthme ; dautres allergnes sont


des dermatophytes, certains aliments et des champignons,
comme Candida.
Lurticaire est qualifie de chronique si elle persiste
pendant 6 semaines ou plus. Le bilan de laboratoire pour
lurticaire chronique comprend une numration des globules blancs, une formule leucocytaire et une vitesse de
sdimentation. Dautres tests envisager sont les dosages
de la thyrostimuline et des anticorps antimicrosomes thyrodiens (peroxydase) et antithyroglobuline. En cas durticaire chronique, rechercher une infection Helicobacter
pylori pourrait galement tre envisag. Des tests supplmentaires, dcids sur la base des antcdents et de lexamen physique, pourraient comprendre des analyses et
cultures durine, les tests de fonction hpatique, la srologie des hpatites B et C, la dtection des anticorps antinuclaires, lanalyse du complment, le dosage des anticorps
IgE sriques, la culture dun frottis de gorge pour la recherche de streptocoques, le test de la mononuclose infectieuse, la recherche de parasites dans les selles, des frottis
vaginaux pour la mise en vidence de Candida spp. et de
Trichomonas spp. et une radiographie thoracique. Si une
maladie srique est suspecte, une analyse durine, un
hmogramme et une vitesse de sdimentation sont indiqus. Le test cutan avec du srum autologue est le seul
procd in vivo pouvant mettre en vidence des autoanticorps fonctionnels dirigs contre le FcRIa ou lIgE. Les
tests in vitro pour les autoanticorps fonctionnels ne sont
pas largement disponibles.

En cas dangio-dme hrditaire, le dosage de C4, qui


reste dprim entre les attaques, est un test de dpistage
fiable, mais le diagnostic dangio-dme hrditaire doit
tre confirm par le dosage immunologique et fonctionnel
du C1 inhibiteur. Une osinophilie ou un taux lev dIgE
doit faire suspecter une raction allergique dpendante de
lIgE, une intolrance un mdicament ou une infection
parasitaire. Une vitesse de sdimentation acclre suggre
une maladie systmique ou une vasculite urticarienne. Les
tests durticaire physique sont effectus selon les modalits
dcrites dans le tableau 171.1. En cas durticaire au froid,
les tests de laboratoire comprennent la recherche de cryoglobulines et de cryofibrinogne, les tests syphilitiques, la
dtection des hmolyses froid ainsi que le dosage de l1antitrypsine. Lurticaire adrnergique est diagnostique
par linjection intradermique de noradrnaline.

Soins et traitement
Prise en charge gnrale
Les recommandations gnrales dvitement des allergnes
et la contribution du patient pour dterminer les causes possibles sont importantes (encadr 171.4). Idalement, la cause
de lurticaire sera dtermine et limine. Dans lurticaire
physique, le facteur physique responsable devrait tre vit.
Puisque laspirine et les anti-inflammatoires peuvent favoriser la libration de lhistamine, exacerbant ainsi lurticaire, ils
devraient tre abandonns. Les patients atteints durticaire
physique, comme lurticaire au froid, devraient tre avertis
que lexposition intense lagent en cause (par exemple la
plonge dans une piscine deau froide) peut entraner un
angio-dme massif et un choc anaphylactique.
Mdicaments
Une urticaire aigu est habituellement traite par des antihistaminiques et, si elle est grave, par des corticodes. Un
pisode aigu durticaire, accompagn dasthme, ddme
Encadr 171.4 Recommandations quant la prise
en charge gnrale
j

Lurticaire accompagne dasthme, ddme laryng ou


dun collapsus circulatoire est traite comme une
urgence mdicale.
Des trousses durgence contenant de ladrnaline
devraient tre prescrites aux patients ayant des
antcdents durticaire ou ddme de Quincke grave.
Conseiller aux patients dviter laspirine et les antiinflammatoires.
Conseiller aux patients dviter les aliments connus pour
leur contenu en allergnes, comme les noix, les
arachides et les crustacs.
Inviter le patient dresser un relev journalier des
pousses urticariennes et des aliments ingrs.
Pour lurticaire chronique, envisager un rgime
dexclusion.

Encadr 171.5
j
j
j
j
j
j
j
j
j

Antihistaminiques utiliss
pour lurticaire

Ctirizine, 10 mg 1 fois par jour


Chlorphniramine, 4 mg toutes les 46 h
Cyproheptadine, 24 mg toutes les 68 h
Desloratadine, 5 mg 1 fois par jour
Diphenhydramine, 2550 mg toutes les 6 h
Doxpine, 1025 mg toutes les 1224 h
Fexofnadine, 120180 mg par jour
Hydroxyzine, 2550 mg toutes les 6 h
Loratadine, 10 mg 1 fois par jour

laryng ou dun collapsus circulatoire, doit tre trait comme


une urgence mdicale requrant de lpinphrine, des corticodes systmiques, de loxygne, des soluts intraveineux
et mme, si ncessaire, lintubation des voies ariennes. La
prescription dune trousse contenant une seringue dadrnaline est essentielle pour les patients ayant des antcdents
durticaire ou ddme de Quincke grave.
Les antihistaminiques H1 constituent souvent le traitement de premire intention (encadr 171.5). Lutilisation
de la doxpine, un antidpresseur tricyclique, tire parti de
son blocage combin de H1 et H2. On peut galement
obtenir ce bnfice en ajoutant un inhibiteur de H2, comme
la ranitidine (150 mg par voie orale toutes les 12 h) ou la
cimtidine (300 mg par voie orale toutes les 8 h), un
bloqueur H1.
Contre lurticaire chronique, il est prfrable dviter
les corticodes dans la mesure du possible. Dautres traitements qui peuvent savrer utiles sont le mycophnolate
moftil, les antileukotrines, les strodes anabolisants
(dans langio-dme hrditaire), la nifdipine, la dapsone, la sulfasalazine, la colchicine, le mthotrexate, lhydroxychloroquine, la ciclosporine, le rayonnement
ultraviolet B et le psoralne plus la lumire ultraviolette de
longueur donde A. Certains cliniciens utilisent lestrognothrapie dans les cas durticaire auto-immune la progestrone. Chez les patients atteints de thyrodite
auto-immune, on a rapport que lurticaire rpondait la
thyroxine, mme lorsque le patient tait euthyrodien.
La cyproheptadine est efficace contre lurticaire au froid
chez certains patients. Dans lurticaire physique, il est parfois possible dinduire une tolrance. Lurticaire adrnergique rpond aux -bloquants.
Un traitement aigu et la prophylaxie court et long
terme de langio-dme hrditaire sont importants, et la
thrapie doit tre adapte la gravit. Les agents disponibles aux tats-Unis qui ont montr une certaine efficacit
sont le plasma frais congel, les andrognes attnus et
lacide epsilon aminocaproque.
viter les erreurs de traitement
Le bilan diagnostique de lurticaire chronique est important
pour lidentification et llimination des causes sousjacentes, mais le choix des tests doit tre soigneusement

adapt aux antcdents et aux rsultats de lexamen physique du patient. Dans lurticaire chronique, lutilisation de
corticostrodes long terme doit tre vite autant que
possible.
Traitement optimal
Les antihistaminiques H1 non sdatifs sont souvent prfrs dans lurticaire chronique. Des doses leves ou lassociation de deux antagonistes H1 sont parfois ncessaires.
Des antagonistes H2 ajouts au schma thrapeutique peuvent amliorer le contrle. Divers immunosuppresseurs
pargneurs de corticodes ont t tests et se sont avrs
utiles chez certains patients.

Futures directions
Des tudes plus pousses de lurticaire chronique autoimmune et le dveloppement dun test commercial fiable
dautoanticorps fonctionnels impliqus dans ce processus
semblent importants pour une meilleure classification de
ces patients. En outre, il reste dterminer si des associations de maladies comme lurticaire chronique et linfection par H. pylori sont relles ou relvent dune pure
concidence. Lallergie au latex est une cause frquente
durticaire et danaphylaxie. Lavenir devrait permettre un
meilleur contrle de lutilisation de latex dans notre environnement et linstauration de mesures prventives plus
efficaces vitant la sensibilisation des individus.
De nouveaux antihistaminiques, actuellement en essais
cliniques, pourraient amliorer les traitements. Rcemment,
deux populations distinctes de mastocytes ont t identifies, et leur homostasie entre inhibition et activation est
ltude. La recherche pourrait aboutir la mise au point
de mdicaments dirigs spcifiquement contre ces soustypes. Un meilleur classement des patients atteints durticaire auto-immune devrait amliorer le diagnostic et
permettre un traitement plus appropri par des agents
immunosuppresseurs. Plusieurs mdicaments prometteurs
pour le traitement de langio-dme hrditaire, notamment les mdicaments qui remplacent le C1 inhibiteur et
dautres qui diminuent la permabilit vasculaire induite
par la bradykinine, font lobjet dessais aux tats-Unis.

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and why. Allergy Asthma Proc 2006 ; 27 : 90-5. PMID : 16724623.
Cet article passe en revue lurticaire chronique, ses tiologies possibles et les
tests de dpistage ; il y est notamment question de thyrodite auto-immune.

Donnes probantes
1. Buss YA, Garrelfs UC, Sticherling M. Chronic urticaria : which
clinical parameters are pathogenetically relevant ? A retrospective
investigation of 339 patients. J Dtsch Dermatol Ges 2007 ; 5 (1) :
22-7. PMID : 17229201.
Cette revue rtrospective examine les donnes de laboratoire et cliniques
de 339 patients atteints durticaire chronique.
2. Di Lorenzo G, Pacor ML, Mansueto P, et al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria ? Clin Exp Dermatol 2006 ; 31 : 327-34.
Cet article passe en revue la littrature propos de lutilisation des
antileukotrines dans lurticaire et trouve que les donnes sont essentiellement anecdotiques.
3. Hook-Nikanne J, Varjonen E, Harvima RJ, et al. Is Helicobacter
pylori infection associated with chronic urticaria ? Acta Derm
Venereol 2000 ; 80 : 425-6.
Dans cette tude de 231 patients finlandais, aucune diffrence na t
trouve dans la prvalence de linfection H. pylori chez les patients
atteints durticaire chronique par rapport aux contrles, et lradication
de H. pylori na pas eu une influence marque sur le cours de lurticaire
chronique. Larticle fournit galement des rfrences dautres tudes, aussi
bien celles qui sont daccord que celles qui sont en conflit avec cette tude.
4. Kozel MM, Bossuyt PM, Mekkes JR, et al. Laboratory tests and
identified diagnoses in patients with physical and chronic urticaria
and angioedema : a systematic review. J Am Acad Dermatol 2003 ;
48 : 409-16. PMID : 12637921.
Sur base de 29 tudes impliquant 6462 patients, les auteurs proposent
un schma de dmarche clinique.
5. Shahar E, Bergman R, Guttman-Yassky E, et al. Treatment of
severe chronic idiopathic urticaria with oral mycophenolate mofetil in patients not responding to antihistamines and/or corticosteroids. Int J Dermatol 2006 ; 45 : 1224-7. PMID : 17040448.
Les auteurs rapportent une tude ouverte, non contrle de neuf
patients atteints durticaire chronique rpondant mal aux antihistaminiques et/ou aux corticostrodes et qui ont t amliors par le mycophnolate moftil.
6. Vena GA, Cassano N, Colombo D, et al ; Neo-I-30 Study Group.
Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria : a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006 ; 55
(4) : 705-9. PMID : 17010756.
Les auteurs rapportent une tude randomise en double insu, trois
bras, de la ciclosporine contre lurticaire chronique.

Livedo
C. Francs
Le livedo est une manifestation cutane frquente, dfinie par un rythme en mailles de filet dorigine
vasculaire. Laffirmation du caractre physiologique ou pathologique du livedo est ltape la plus difficile ;
elle repose sur ses caractristiques, la prsence dautres lsions dermatologiques et le contexte clinique.
Les livedos dorigine vasomotrice sont rticuls, mailles rgulires et fines. Le plus frquent est le livedo
physiologique, typiquement sur peau claire, non infiltr, dclive, souvent associ une acrocyanose et
une hypersudation. Les livedos par obstruction vasculaire sont irrguliers, ramifis avec des causes
multiples. Les mcanismes physiopathologiques font intervenir essentiellement des thromboses, des
embolies ou une vascularite. La multiplicit de ces causes rend illusoire la conception dun bilan
systmatique pratiquer devant un livedo permanent de ladulte. La biopsie cutane nest gnralement
contributive quen prsence dune infiltration ou dautres lsions dermatologiques. Le livedo des embolies
de cristaux de cholestrol est de couleur rouge fonc, douloureux et associ dautres lsions
dermatologiques telles que des orteils pourpres et des ncroses. loppos, le livedo du syndrome de
Sneddon est gnralement rouge, isol et gnralis, prcdant souvent de plusieurs annes les accidents
vasculaires crbraux.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Livedo ; Syndrome de Sneddon ; Embolies multiples de cholestrol ; Thrombose ; Vascularite ;
Calciphylaxie

Plan
Introduction

Poser le diagnostic de livedo

Dterminer les caractristiques du livedo

Apprcier le contexte clinique

Dterminer les causes du livedo


Livedo rticul
Livedo ramifi

2
2
3

Conclusion

Introduction
Le livedo est dfini comme une rythrocyanose rticule
dorigine vasculaire [1]. Laspect clinique du livedo sexplique par
la disposition anatomique de la microcirculation cutane
dlimite en units vasculaires fonctionnelles. Chacune dentre
elles forme un cne base pidermique aliment en son
sommet par une artre dermique profonde. La dlimitation en
surface est ralise par les plexus veineux. Le livedo, reflet de la
stase sanguine dans les plexus veineux, peut tre secondaire
une perturbation vasomotrice primitive locale ou gnrale, un
obstacle veineux daval ou une pathologie vasculaire obstructive
dermohypodermique (thrombose, embolie, vascularite).
Manifestation cutane frquente, le plus souvent physiologique, le livedo peut, dans certains cas, tre un symptme

annonciateur ou rvlateur de maladies systmiques plus ou


moins svres. Linterrogatoire et lexamen clinique sont les
examens cls du diagnostic tiologique [2].

Poser le diagnostic de livedo


Le livedo est une dermatose rticule, dessinant des mailles
de filet, dorigine vasculaire. De nombreuses autres dermatoses,
dorigine non vasculaire, peuvent prendre un aspect rticul,
pouvant poser des problmes diagnostiques avec un livedo. La
plus frquente dentre elles est la dermite des chaufferettes
(ou erythme a calore), lie une exposition chronique une
source de rayonnement infrarouge. La pigmentation rticule,
initialement rouge, laisse place une pigmentation brune
lentement rgressive avec larrt de lexposition [2]. Autrefois
provoque par les bouillottes, elle est plus souvent observe
maintenant sur les cuisses, provoque par la chaleur dgage de
lordinateur portable ou aprs maintien prolong trop proche de
radiateurs.

Dterminer les caractristiques


du livedo
En 1907, Ehrmann(in [3]) a introduit le terme de livedo
racemosa (livedo ramifi) pour dcrire un livedo ramifi
mailles irrgulires formant des ramifications ou des cercles
ouverts par opposition au livedo reticularis (livedo rticul),
mailles fines, rgulires et formant des cercles complets. Dans
la littrature anglo-saxonne, les livedos ramifis et rticuls sont


dnomms livedo reticularis condition quils soient pathologiques par opposition au livedo physiologique dnomm
cutis marmorata [4]. Cette distinction entre livedo ramifi et
rticul na pas quun intrt thorique puisque tous les livedos
ramifis sont pathologiques alors que les livedos rticuls
peuvent tre physiologiques ou pathologiques. Lexamen dun
livedo doit se faire sous un bon clairage, de prfrence sur le
tronc ou les fesses et debout. En effet, le livedo physiologique
tant trs frquent, notamment sur peau claire, lexamen dun
livedo sur les membres est parfois difficile en raison de lintrication avec un livedo physiologique. Devant tout livedo, les cinq
lments suivants sont prciser : aspect rticul ou ramifi ;
topographie sur les zones uniquement dclives ou au contraire
sur des zones non contigus caractrisant le livedo suspendu ;
prsence dune infiltration la palpation de toutes les zones
atteintes (sur les mailles ou entre les mailles) ; ge de dbut et
circonstances dapparition (thermosensibilit, orthostatisme,
livedo permanent), en sachant que tout livedo peut tre thermosensible et napparatre que dans certaines positions, quil soit
physiologique ou pathologique [2].
La prsence dautres lsions dermatologiques constitue un
argument supplmentaire pour le caractre pathologique du
livedo. On recherche par exemple des zones de ncroses ou de
purpura, des nodules, des lsions atrophiques ou cicatricielles,
des hmorragies sous-unguales ou un orteil pourpre. Tout
livedo dapparition tardive, ramifi, suspendu et/ou infiltr doit
tre considr comme pathologique [2].

Tableau 1.
Causes principales des livedos selon le mcanisme physiopathologique
prdominant.
Troubles vasomoteurs
Livedo physiologique
Bas dbit circulatoire
Amantadine
Maladies neurologiques
Thromboses
Anomalies de la coagulation
- dficit congnital en protine S
- dficit congnital en protine C
- dficit congnital en antithrombine
- mutation du facteur V (facteur V Leiden)
- mutation du facteur II (prothrombine)
- afibrinognmie et dysfibrinognmie congnitales
- hyperhomocystinmie
- thrombopnies immunoallergiques induites par lhparine
- ncrose cutane aux antivitamines K avec dficit en protine C ou S
- syndrome des antiphospholipides
- coagulation intravasculaire dissmine
Syndromes myloprolifratifs
Cryopathies
- cryoglobulinmie monoclonale (type I)
- cryofibrinognmie

Apprcier le contexte clinique

[2]

Cette tape est fondamentale pour viter des examens


inutiles. Tous les antcdents familiaux et personnels doivent
tre nots. Linterrogatoire sattache prciser notamment les
antcdents cardiovasculaires (hypertension artrielle [HTA],
valvulopathie, athrosclrose, thrombophlbites, malaises et
pertes de connaissance, etc.), neurologiques (migraines, accidents vasculaires crbraux [AVC] ischmiques transitoires ou
constitus, crises convulsives, etc.), oculaires (diplopie brutale,
amaurose, etc.), nphrologiques (insuffisance rnale chronique ;
pisode de calculs urinaires, etc.), digestifs, gynco-obsttricaux
(fausses couches spontanes avec leurs termes de survenue ;
droulement des grossesses : HTA gravidique, clampsie ;
prmaturit). Un examen clinique complet est indispensable.

Dterminer les causes du livedo


Les principales causes de livedo, en fonction du mcanisme
physiopathologique prdominant, sont reportes sur le Tableau 1.

- maladie des agglutinines froides


Oxalose primitive
Calcifications sous-cutanes par troubles du mtabolisme phosphocalcique
(calciphylaxie, hyperparathyrodie primitive)
Tableaux cliniques avec divers facteurs prothrombotiques
- atrophie blanche
- syndrome de Sneddon
Embolies
Embolies fibrinocruoriques, septiques dorigine cardiaque ou vasculaire
Embolies de cholestrol
Embolies gazeuses
Embolies graisseuses
Embolies tumorales
Myxome
Dermite livdode de Nicolau
Vascularites : quelle que soit la cause, surtout
Priartrite noueuse
Cryoglobulinmies mixtes (types II et III)

Livedo rticul
Le caractre rticul du livedo oriente vers un trouble
vasomoteur.
Le livedo physiologique est facile liminer du fait de son
caractre dclive, thermosensible (aggrav par le froid), sans
infiltration ou autre lsion dermatologique en dehors dune
acrocyanose souvent marque avec hypersudation. Gnralement, il prdomine sur les membres mais peut tre gnralis
(Fig. 1). Il est parfois associ une anorexie [2]. Il ne ncessite
aucun examen complmentaire.
Les autres livedos rticuls sont aisment diagnostiqus grce
aux contextes cliniques dans lesquels ils apparaissent.
Ainsi, en cas de bas dbit circulatoire, le livedo, de trs
mauvais pronostic, est en rapport avec une baisse de la perfusion tissulaire globale dans un contexte souvent connu (choc
cardiognique, hypovolmique ou septique) [2].
Chez les parkinsoniens traits par amantadine, un livedo
survient en quelques semaines dans 2 % 90 % des cas, ne
justifiant pas larrt du traitement [3]. Il est plus frquemment
localis aux membres infrieurs, mais galement au tronc et aux
membres suprieurs. Il disparat en quelques semaines aprs
larrt de lamantadine.

Figure 1. Livedo physiologique des cuisses mailles fermes rgulires.

Au cours des maladies neurologiques, sont observs des


livedos de stase sur membre mobilit rduite et des livedos
plus diffus par atteinte des centres neurovgtatifs rgulant la
vasodilatation cutane [2].

Point fort

Le livedo physiologique est dclive, thermosensible


(aggrav par le froid), sans infiltration ou autre lsion
dermatologique en dehors dune acrocyanose souvent
marque avec hypersudation. Gnralement, il
prdomine sur les membres mais peut tre gnralis. Il
ne ncessite aucun examen complmentaire.

Livedo ramifi
Il oriente vers une pathologie obstructive par atteinte endoluminale ou paritale.
Il est classique de diffrencier les livedos par thrombose,
vascularite ou embolie. Cette classification a un intrt didactique en sachant quelle repose sur le mcanisme pathologique
prdominant avec cependant souvent intrication secondaire de
ces lsions histologiques et possibilit dune vasodilatation
satellite ractionnelle [2].

Livedo par thrombose


Il est soit associ des lsions ncrotiques gnralement
douloureuses, soit isol de diagnostic plus difficile, orient par
laspect et le contexte cliniques.
Lorsquil existe des lsions ncrotiques
La biopsie cutane est gnralement contributive condition
quelle soit profonde, faite au bistouri cheval sur la zone
ncrotique et la peau adjacente souvent purpurique. Elle met en
vidence une thrombose plus ou moins tendue des vaisseaux
dermiques avec souvent un discret infiltrat lymphocytaire
privasculaire, ne devant pas faire porter tort le diagnostic de
vascularite. Parfois, une prolifration vasculaire ractionnelle ou
angioendothliomatose peut masquer la thrombose, notamment
dans latrophie blanche idiopathique, do la ncessit de
rpter les biopsies cutanes. Dans quelques cas, la prsence de
cristaux birfringents en lumire polarise ou de calcifications
artriolaires ou dermiques profondes oriente vers une oxalose
primitive [4, 5] ou un phnomne de calciphylaxie [6].

Point fort

Lorsquil existe des lsions ncrotiques ou une infiltration,


la biopsie cutane est gnralement contributive
condition quelle soit profonde, faite au bistouri cheval
sur la zone ncrotique et la peau adjacente souvent
purpurique ou sur la zone infiltre.

Une fois le diagnostic de thrombose cutane confirm par


lexamen anatomopathologique, la recherche de facteurs
prothrombotiques est hirarchise en fonction du tableau
clinique et des antcdents personnels et familiaux. La dcouverte dun de ces facteurs nexclut pas lintervention dautres
facteurs associs, car frquents dans la population gnrale
(mutation du facteur V Leiden, mutation G20212A de la
prothrombine, lvation des facteurs VIII, IX, XI, hyperhomocystinmie), ni la recherche de conditions favorisantes telles
que la prise destroprogestatifs (contraception orale, traitement
hormonal), le tabagisme, la grossesse, la chirurgie ou limmobilit prolonge [7].
Certains tableaux cliniques orientent vers une ou plusieurs
anomalies thrombotiques. Ainsi les ncroses extensives localises
principalement sur les membres et le visage ont t rapportes
en association avec des antiphospholipides (aPL), un cryofibrinogne, une cryoglobuline monoclonale. Un facteur dclenchant est souvent prsent : infection ou pousse lupique pour les

Figure 2. Ncrose avec bauche datrophie et livedo chez une femme


avec atrophie blanche idiopathique.

ncroses associes aux aPL, le froid pour les ncroses associes


aux cryoglobulines monoclonales ou au cryofibrinogne. Le
livedo de la maladie des agglutinines froides est galement
dclench par le froid, prsent dans 10 % des cas. Il sagit le plus
souvent dune immunoglobuline M (IgM) monoclonale kappa
responsable dune anmie hmolytique auto-immune. Des
plaques ncrotiques en regard des zones graisseuses orientent
plus vers des thromboses aux antivitamines K (AVK) (dficit en
protines C et S souvent associ) ou aux hparines, non systmatiquement associes une thrombopnie (anticorps antiPF4). Le caractre distal, douloureux et symtrique du livedo
avec ncrose sur les mailles oriente vers un syndrome myloprolifratif. Parfois, il est asymtrique et inaugural justifiant une
numration-formule sanguine (NFS) la recherche dune polyglobulie ou dune thrombocythmie [8]. Il sy associe souvent
dautres manifestations dermatologiques [9], lies la thrombopathie (hmatomes, ecchymoses, ptchies, purpura) ou
lhyperplaquettose (rythromlalgie, ulcre des membres infrieurs, gangrne ischmique distale, prurit, thrombophlbite
superficielle, acrocyanose, phnomne de Raynaud, syndrome de
lorteil bleu [10]). Le plus souvent, lhmopathie est dj connue
et traite ; un chiffre normal de plaquettes nexclut pas cette
cause du fait de la thrombopathie associe.

Point fort

Le caractre distal, douloureux et symtrique du livedo


avec ncrose sur les mailles oriente vers un syndrome
myloprolifratif.

Des ncroses cutanes circonscrites rcidivantes des membres


infrieurs chez une femme de 45 ans, avec une volution par
pousses et des cicatrices stellaires, porcelaines, bordures
tlangiectasiques et pigmentes (Fig. 2) orientent vers une
vascularite livdode ou atrophie blanche [11]. Le livedo est
gnralement limit galement aux membres infrieurs.
Lintensit de la douleur est parfois explique par une neuropathie sensitive induite par le mme mcanisme thrombotique ou
une vascularite associe [11, 12]. Llimination dune insuffisance
veineuse responsable est indispensable avant la recherche dun
facteur prothrombotique. Le traitement est difficile, diffrent
selon chaque cas : antiagrgant, hparine de bas poids molculaire, AVK, etc.
Ailleurs, le contexte clinique est llment dominant du
diagnostic. La survenue dun livedo aigu ncrotique, ulcr,
douloureux, extensif des extrmits et du tronc chez un
insuffisant rnal chronique doit faire voquer systmatiquement
le processus de calciphylaxie [13].

Point fort

La survenue dun livedo aigu ncrotique, ulcr,


douloureux, extensif des extrmits et du tronc chez un
insuffisant rnal chronique doit faire voquer
systmatiquement le processus de calciphylaxie.

Ce phnomne rare, grave (60 % de dcs) [13] et de physiopathologie encore mal connue [6], consiste en un dpt aigu de
calcium dans les tissus interstitiels de patients dans un contexte
particulier (hyperparathyrodie, troubles de la coagulation) [6]. Le
produit phosphocalcique (en mg/dl) est suprieur 60 avec une
lvation de la parathormone. Une parathyrodectomie peut
faire disparatre le livedo avec amlioration de ltat gnral et
normalisation du bilan biologique [6].
Loxalose, quelle soit primitive (responsable alors de linsuffisance rnale et dun livedo) ou secondaire linsuffisance
rnale, en est le principal diagnostic diffrentiel [5].
Lexistence dune insuffisance rnale progressive depuis
lenfance, ainsi que des antcdents de maladie lithiasique
urinaire et de nphrocalcinose orientent vers une maladie rare
autosomique rcessive du mtabolisme du glyoxylate : loxalose
primitive (ou hyperoxaliurie primitive), responsable dune
prcipitation de cristaux doxalate de calcium dans les tissus.
Une lvation des taux doxalate et dacide glycolique est
dtecte dans les urines de 24 heures. Cependant, le diagnostic
peut ne pas tre voqu au stade dinsuffisance rnale car
loxalurie, leve en dbut de maladie, se normalise au fil de
linstallation de linsuffisance rnale [4, 5, 14] . ce stade, le
diagnostic doxalose secondaire linsuffisance rnale peut tre
pos.

Figure 3. Livedo ramifi du tronc non infiltr, non ncrotique, vocateur de syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides du fait
de lpaisseur des mailles.

disease research laboratory [VDRL]) est ralise en sachant que


cette recherche est le plus souvent ngative en prsence dun
livedo larges mailles avec une largeur des embranchures
suprieure 1 cm (Fig. 3). Les autres facteurs thrombotiques
sont recherchs en fonction des antcdents familiaux et de la
prsence dun traitement appropri (hyperhomocystinmie par
exemple). Une chographie cardiaque sattache visualiser un
paississement valvulaire aortique ou mitral, dont la frquence
leve est similaire en prsence ou absence danticorps aPL.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) crbrale nest faite
quen prsence daPL ou danomalies lchographie cardiaque.
Lintrt dune prvention primaire par antiagrgant plaquettaire en labsence de tout accident ischmique et danomalie
valvulaire, quil y ait ou quil ny ait pas daPL, na jamais t
dmontr bien que ce traitement soit souvent prconis. En
prsence dun accident ischmique ou danomalies valvulaires,
un traitement antiagrgant plaquettaire est recommand en
labsence daPL et un traitement anticoagulant en leur prsence
avec un international normalized ratio (INR) suprieur ou gal
3. Les autres facteurs de risque vasculaires sont combattus
(traitement dune HTA, tabagisme, estroprogestatif, etc.).
En labsence daPL, le traitement antiagrgant est remplac
par un traitement anticoagulant en cas de nouvel accident
ischmique sous traitement antiagrgant bien conduit. Tous ces
traitements nont aucun effet sur le livedo.

Lorsque le livedo nest ni ncrotique ni infiltr


Le diagnostic est trs difficile. La biopsie cutane sur ou entre
les mailles est gnralement peu contributive, ralise surtout en
cas de livedo ramifi limit aux membres infrieurs pour ne pas
passer ct dune vascularite. Lorsque la biopsie ne rvle pas
danomalie significative, une surveillance dermatologique
annuelle est souhaitable du fait dune volution ascendante
possible du livedo. Il est indispensable de ne pas traumatiser
psychologiquement les malades du fait du caractre incertain de
lvolution. En cas datteinte des membres associe une
atteinte du tronc et/ou des fesses est suspect demble un
livedo de syndrome de Sneddon (SNS) pouvant prcder de
nombreuses annes les accidents ischmiques crbraux (AIC).

Livedo par embolies

Point fort

Un livedo non infiltr, non ncrotique, atteignant les


quatre membres mais aussi le tronc et/ou les fesses fait
voquer un livedo de syndrome de Sneddon pouvant
prcder de nombreuses annes les AIC.

Ceux-ci sont recherchs attentivement par un interrogatoire


orient notamment sur les accidents oculaires. La prsence de
migraines, trs frquentes dans ce contexte, complique linterrogatoire tant donn les difficults du diagnostic diffrentiel entre
une migraine accompagne et un accident ischmique transitoire
(AIT) [15]. Une HTA est traite. La biopsie cutane est gnralement inutile. La recherche daPL (anticorps anticardiolipine,
anticoagulant lupique, anticorps anti-bta-2 glycoprotine 1,
Treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA]-venereal

Il survient dans des contextes particuliers. La biopsie cutane


est gnralement contributive au diagnostic condition quelle
soit assez profonde. En labsence de diagnostic prcis, lchographie cardiaque est souvent utile.
Ainsi, la maladie des emboles de cholestrol (MEC) apparat
classiquement chez toute personne haut risque dathrosclrose
(ge, dyslipidmie, tabagisme, HTA, diabte, etc.) [16], dans les
semaines qui suivent un geste invasif (cathtrisme artriel,
chirurgie cardiaque ou artrielle), la mise en route dun traitement anticoagulant ou fibrinolytique [17], voire spontanment, le
facteur dclenchant ntant mis en vidence que dans 30 % des
cas [16]. Le livedo est prsent dans prs de 50 % des cas de
MEC [18, 19], pouvant exceptionnellement ntre visible quen
orthostatisme [20]. Sa couleur est rouge pourpre fonc, avec une
topographie dpendant du territoire vascularis en aval de la
plaque dathrome responsable. Il est douloureux, rarement isol,
gnralement associ des lsions ncrotiques non spcifiques et
des orteils pourpres (blue-toe), vocateurs de MEC. Une
atteinte systmique est possible en rapport avec des migrations


demboles dans diffrents organes (rein, cerveau, etc.) ou
un mcanisme immunologique satellite (hmorragies intraalvolaires). Les emboles peuvent tre visualiss au fond dil
en cas de plaques embolignes localises sur les troncs supraaortiques. Ils apparaissent sous la forme de fentes lancoles
dans les artrioles de la jonction dermohypodermique sur les
biopsies prleves de prfrence sur les lsions ncrotiques
plutt que sur le livedo (sur les mailles ou entre les mailles). Le
risque de ncrose secondaire ces biopsies est minime en
labsence datteinte artrielle majeure des gros troncs jambiers.
Une biopsie musculaire quadricipitale faite laveugle aurait
galement une bonne rentabilit (> 90 %) [21]. En cas datteinte
rnale, les cristaux peuvent galement tre visibles sur la biopsie
rnale, dangereuse sur ce terrain. Quelle que soit lorigine du
prlvement, la mise en vidence dune vascularite ou dune
thrombose nlimine pas le diagnostic mais incite faire des
recoupes ou un nouveau prlvement si la suspicion clinique est
forte. Ltendue du spectre clinique des embolies de cristaux de
cholestrol, allant des formes cutanes isoles aux formes
systmiques rapidement mortelles, explique les difficults de
lanalyse prospective ou rtrospective des traitements. Il nexiste
aucune preuve defficacit des traitements mdicaux. Aussi les
traitements sont-ils essentiellement symptomatiques. Les formes
cutanes limites samliorent souvent spontanment avec des
soins locaux ventuellement associs une hmodilution, voire
des drivs des prostacyclines en cas de ncrose distale pour
tenter de limiter les amputations. LHTA est traite par des
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. Leffet
bnfique des corticodes dans les formes systmiques a t
signal avec mme une corticodpendance dans certaines
observations [22]. Thoriquement, les anticoagulants doivent tre
arrts car ils sont considrs comme des facteurs favorisants. Or
leur arrt ninfluence lvolution des emboles de cristaux que
dans des observations privilgies [23, 24] . Leur maintien,
lorsquils sont indispensables, ne saccompagne pas systmatiquement dune aggravation du tableau clinique [25]. La prudence
justifie cet arrt dans tous les cas o lindication nen est pas
imprative. Les antiagrgants ne semblent pas avoir les mmes
inconvnients. Les indications du traitement chirurgical ne sont
pas modifies par la prsence des embolies de cristaux de
cholestrol.
Des cas dembolies fibrinocruoriques ou septiques peuvent
tre observs en prsence dune cardiopathie emboligne, dune
endocardite, de thrombose ou dinfection dune prothse
vasculaire ou aprs un geste endovasculaire [25].
Les livedos des embolies gazeuses (accident de dcompression
ou maladie des caissons [2]) et des embolies graisseuses (polytraumatisme avec fracture osseuse) surviennent dans des
contextes strotyps. Il en est de mme pour la dermite
livdode de Nicolau (ou embolia cutis medicamentosa) survenant aprs nimporte quelle injection intramusculaire [26]. Par
analogie, la toxicomanie intraveineuse peut entraner des
tableaux similaires de livedo ncrotique [27]. Des antcdents
noplasiques doivent faire voquer la possibilit exceptionnelle
de mtastases cutanes, aisment confirmes par la biopsie
cutane [28].
Une ruption papulaire acrale avec claudication, des lsions
violaces serpigineuses et annulaires pulpaires, un rythme et
des ptchies des mains et des pieds orientent vers un myxome
de loreillette parfois mconnu. Diverses manifestations cardiovasculaires, parfois pseudosyncopales, mais aussi simulatrices
dune endocardite bactrienne, des embolies systmiques et des
anvrismes artriels de topographie variable peuvent tre
associs [29]. Le diagnostic est plus facile en prsence de divers
syndromes associs au myxome (syndrome de Carney ; myxoma
syndrome : myxome cardiaque, lentigines du visage et du tronc,
tumeurs myxodes priphriques, neurofibromes, tumeurs
endocrines). La biopsie cutane, faite sur les mailles et entre les
mailles, objective inconstamment les embolies myxomateuses
colores au bleu alcian [30-32]. Parfois ne sont observes quune
vascularite ou des thromboses. Le livedo du myxome de

Figure 4. Livedo ramifi et infiltr au cours dune priartrite noueuse


cutane.

loreillette se rsout en 3 mois. Le diagnostic de myxome est


pos par lchographie cardiaque. Le traitement chirurgical
permet une disparition des symptmes.

Livedo des vascularites


Quels quen soient la cause et le niveau datteinte vasculaire
(artriole de moyen calibre ou veinule postcapillaire), quelles
soient isoles ou associes une connectivite, avec ou sans aPL,
toutes les vascularites peuvent tre responsables dun livedo par
un mcanisme souvent mixte (inflammation paritale et
thrombose intraluminale) [2]. La biopsie profonde au bistouri
dune zone infiltre ou ncrotique pose le diagnostic de
vascularite et peut aider orienter vers ltiologie : vascularite
ncrosante des artres de moyen calibre orientant vers une
priartrite noueuse (PAN), atteinte des veinules dermiques
superficielles et profondes lors des cryoglobulinmies mixtes [2].
Priartrite noueuse
Cest la principale cause de livedo au sein des vascularites.
Le livedo est suspendu, inflammatoire, infiltr par endroit
la palpation, situ sur les membres infrieurs (Fig. 4) et parfois
les membres suprieurs. On estime sa prvalence entre 56 % et
78 % des cas dans les PAN cutanes isoles [2]. Habituellement,
la palpation soigneuse permet de reprer quelques zones
infiltres qui doivent tre biopsies au bistouri pour mettre en
vidence la vascularite ncrosante des artrioles hypodermiques.
Une vascularite des petits vaisseaux peut tre associe, exceptionnellement isole. Dautres manifestations cutanes peuvent
accompagner le livedo, telles que des nodules en dehors des
zones de livedo, des ncroses cutanes, des ulcrations, un
purpura ou des dmes segmentaires [2]. Fivre, arthralgies,
myalgies, mononeuropathie priphrique multiple, douleurs
abdominales orientent vers une PAN systmique. Un livedo est
prsent dans 17 % des PAN systmiques et 12 % des polyangites microscopiques [33].

Point fort

Un livedo suspendu, inflammatoire, infiltr par endroit la


palpation sur les membres infrieurs et parfois les
membres suprieurs est vocateur de PAN.

Cryoglobulinmies mixtes
Les cryoglobulinmies mixtes de types II et III activit
facteur rhumatode peuvent saccompagner respectivement de

Livedo ramifi

Ncrose

Thrombose

Embolie

Infiltration

Vascularite

Biopsie de la ncrose
Figure 5.

Embolie

Vascularite

tablir un algorithme dcisionnel (Fig. 5) devant un livedo est


impossible raliser tant le contexte clinique conditionne
compltement lattitude diagnostique. Seule une analyse fine
smiologique du livedo associe un examen clinique complet
et un interrogatoire policier concernant les antcdents
personnels et familiaux peut permettre dorienter le diagnostic.
La biopsie est prconise en prsence dun livedo infiltr ou
ncrotique ou associ dautres lsions cutanes, alors de
prfrence sur ces lsions associes. Elle est peu contributive en
labsence de ces caractristiques. Un livedo ramifi, isol,
atteignant les quatre membres et le tronc est vocateur de
livedo de syndrome de Sneddon, do la ncessit dune
surveillance clinique au long cours.

[5]
[6]

[7]
[8]
[9]
[10]

[11]
[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]
[20]

Rfrences

[3]
[4]

Pas de biopsie

Arbre dcisionnel. Place de la biopsie devant un livedo ramifi.

Conclusion

[2]

Syndrome de Sneddon

Biopsie de l'infiltration

livedo dans 22 % et 20 % des cas dans le cadre dune vascularite [2]. Il existe le plus souvent galement un purpura vasculaire
plus ou moins ncrotique. Ont galement t dcrits des
ncroses cutanes des extrmits, du nez et des oreilles, une
urticaire au froid, un phnomne de Raynaud. Les manifestations cutanes peuvent tre aggraves au froid. Histologiquement, la vascularite prdomine sur les veinules du derme
superficiel ou profond [2]. Elle prcde souvent les atteintes
rnales (HTA, protinurie, syndrome nphrotique ou nphritique) et neurologiques (neuropathie priphrique). Des arthralgies, des douleurs abdominales et une atteinte pulmonaire sont
galement possibles. La cryoglobulinmie de type II accompagne principalement les infections par lhpatite C, mais aussi le
mylome, la maladie de Waldenstrm, des lymphomes non
hodgkiniens et des maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite
rhumatode, syndrome de Gougerot-Sjgren). La cryoglobulinmie de type III sobserve, quant elle, lors dinfection virale
aigu ou chronique (hpatite C, etc.), dinfections bactriennes
diverses, de maladies auto-immunes et de noplasies. Parfois
cependant, aucune cause ne peut tre mise en vidence. Du fait
de leurs proprits biochimiques, le dosage des cryoglobulinmies doit tre ralis dans des conditions particulires, au mieux
directement au laboratoire, et doit parfois tre rpt en cas de
ngativit.

[1]

Isol pur

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Pour en savoir plus


Francs C. Livedo. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie,
98-552-A-10, 2010.

Ulcres de jambe
I Lazareth

es ulcres de jambe sont une pathologie frquente dont lorigine est le plus souvent veineuse. Par les dpenses
quils engendrent, ils reprsentent un problme de sant publique, dans lequel le mdecin gnraliste joue un
rle majeur.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les ulcres de jambe se dfinissent comme des
plaies cutanes sigeant aux jambes et nayant pas
tendance cicatriser spontanment dans les dlais
habituels. Cette dfinition exclut ainsi les plaies
traumatiques, sauf si elles ne cicatrisent pas dans des
dlais ad hoc, les gangrnes dorteils et les maux
perforants plantaires. Le diagnostic dulcre de
jambe est donc simple. La prise en charge, qui doit
tre en premire intention faite par le mdecin
gnraliste, comprend deux volets : lenqute
tiologique et la prise en charge thrapeutique.
Lenqute tiologique, guide par lexamen clinique
et par les explorations vasculaires est relativement
facile, les ulcres tant dans 60 % dorigine veineuse,
dans 10 % dorigine artrielle ou artriolaire, et dans
20 % dorigine mixte. Les ulcres de cause rare sont
donc peu frquents. La prise en charge
thrapeutique peut tre difficile, en raison de la
multiplicit des pansements proposs sur le march,
et parce quil faut chaque fois se poser la question
dun geste vasculaire associ pour amliorer la
perfusion cutane. Cest souvent cette tape quun
avis spcialis est ncessaire.

Elsevier, Paris

pidmiologie
La prvalence des ulcres dans la population
gnrale est estime 0,2 % [2] . Ces chiffres
augmentent avec lge : 0,38 % aprs 40 ans, 1
4 % aprs 70 ans [5]. Ces chiffres sont encore plus
levs lorsque les enqutes de prvalence se font
partir de questionnaires envoys toute une
population rgionale : 1 % de la population ge de
plus de 15 ans. Les ulcres de jambe constituent

ainsi un problme de sant publique majeur avec


des cots estims 25 millions de dollars par an en
Sude et 600 millions de livres par an au
RoyaumeUni. Les soins pour ulcres de jambe
reprsentent 50 % des actes infirmiers raliss en
dispensaire.
Les femmes sont plus exposes avec un ratio de
trois femmes pour un homme, mais lexplication
tient la plus grande longvit des femmes. En
dessous de 40 ans, la prvalence des ulcres de
jambe est identique dans les deux sexes [9].
Parmi ces ulcres de jambe, ltiologie veineuse
est prdominante : 60 % des ulcres sont dorigine
veineuse exclusive, 20 % ont une composante la
fois artrielle et veineuse, 10 % sont dorigine
artrielle exclusive, et les 10 % restants
correspondent des tiologies diverses.

tiologie
Insuffisance veineuse
Type dinsuffisance veineuse : superficielle
ou profonde
Si lon a longtemps cru que les ulcres taient
toujours en rapport avec une insuffisance veineuse
profonde notamment dans le cadre dune maladie
postphlbitique (fig 1), lchodoppler veineux a
permis, ces dernires annes, de bien prciser le type
dinsuffisance veineuse associe aux troubles
trophiques. Cinquante pour cent des ulcres veineux
seraient ainsi lis une insuffisance veineuse
superficielle sans insuffisance veineuse profonde.
En pratique, ces ulcres surviennent parts
gales, soit chez des patients ayant des varices des
membres infrieurs exclusives, soit chez des patients
ayant des antcdents de thrombose veineuse

1 Ulcre postphlbitique chez une patiente de 75 ans


avec dermite ocre svre.
profonde avec un reflux veineux dans le systme
veineux profond lchographie-doppler.

Physiopathologie des ulcres veineux : rle


majeur de lhypertension veineuse [6]
Linsuffisance veineuse cre en effet une
hypertension veineuse.
Chez un sujet sain la pression veineuse chute
durant la dambulation. Si les valvules sont
incontinentes et/ ou la pompe musculaire du mollet
inefficace, la pression veineuse ne peut chuter
durant la dambulation. Cette absence de chute de
la pression veineuse est dnomme hypertension
veineuse ambulatoire . Elle se dfinit comme une
pression veineuse ambulatoire suprieure
50 mmHg.
Lhypertension veineuse ambulatoire cre des
anomalies au niveau de la microcirculation cutane.
Les mcanismes conduisant de lhypertension
veineuse aux altrations de la microcirculation
cutane expliquant la formation des troubles
trophiques restent imparfaitement connus et
largement dbattus.

Les anomalies des capillaires cutans sont


dautant plus importantes que linsuffisance veineuse
est svre. Elles sont retrouves lectivement dans
les rgions mallolaires. Il sagit dabord de simples
distensions capillaires avec halo pricapillaire
traduisant une hyperpermabilit capillaire
conduisant un microdme, puis de rduction de
la densit capillaire. Ces modifications capillaires
sont corrles lhypoxie cutane.
Ces anomalies capillaires conduisent lhypoxie
cutane par plusieurs mcanismes :
passage de fibrinogne circulant travers les
pores capillaires dilats conduisant la formation
dun manchon fibrineux pricapillaire gnant la
diffusion de loxygne ;
pigeage des leucocytes circulant dans les
capillaires avec production de radicaux libres
toxiques et denzymes protolytiques provoquant
des lsions endothliales ;
pigeage des facteurs de croissance par les
macromolcules prsentes dans les espaces
pricapillaires.

Prsentation clinique des ulcres veineux


La smiologie clinique sexplique par les
mcanismes physiopathologiques prcdemment
rapports.
Ainsi le sige est mallolaire interne ou externe, l
o lhypertension veineuse est la plus importante. La
taille des ulcres est variable, ainsi que leur caractre
douloureux ou non. Deux formes cliniques sont
habituelles : soit un ulcre de grande taille,
mallolaire, peu douloureux en dehors des soins,
soit le tableau clinique particulier de latrophie
blanche. Latrophie blanche correspond une
ulcration de petite taille (le plus souvent
infracentimtrique), trs douloureuse, de localisation
mallolaire, survenant sur une peau porcelaine. Ces
ulcrations correspondent des zones cutanes
avasculaires (par thrombose des capillaires cutans).
Les modifications cutanes accompagnant
lulcre sont dues lhypertension veineuse :
la dermite ocre est une coloration brun/sale,
irrgulire du tiers infrieur de la jambe, par
extravasation des hmaties et dpts ferriques dans
la peau ;
la dermite purpurique est un placard rouge
purpurique, limites nettes ou miettes, entour de
dermite ocre ;
leczma est d une ractivit exagre de la
peau aux antignes extrieurs : il est rarement
classique (vsiculeux et suintant). Il est plutt
rythmateux et squameux ;
la lipodermatosclrose se traduit par une
sclrose de la peau qui devient rigide, brillante au
niveau du tiers infrieur de la jambe. Au maximum,
la sclrose cutane est circonfrentielle la cheville
ralisant la botte sclrodermiforme avec ankylose
de la cheville.
Ldme est frquent, l aussi provoqu par
lhypertension veineuse. Les varices se dfinissent
comme des dilatations veineuses sigeant dans le
territoire saphne interne ou externe, visibles et
palpables chez un patient en position debout.

2 Ulcre artriel : mise nu des tendons.

Ulcres artriels et ulcres mixtes


Ulcres artriels purs (fig 2)
Ils sont beaucoup plus rares : 10 % des sries
dulcres des membres infrieurs.
Laspect clinique est diffrent de lulcre veineux.
La localisation est plus volontiers prtibiale ou sur le
dos du pied. Lulcre est atone, ncrotique, creusant
vers les tendons ou mme los : une exposition
tendineuse dun ulcre est un argument majeur pour
lorigine artrielle de lulcre. Ces ulcres sont
douloureux en eux-mmes et peuvent saccompagner de douleurs de dcubitus : douleurs de
lavant-pied survenant la nuit et obligeant le patient
se lever.
Il existe des signes dartrite associe : abolition
de pouls priphriques, souffles sur les trajets
vasculaires, diminution de lindex de pression
systolique pris au doppler de poche.
Le terrain est galement vocateur : patients
polyvasculaires, ayant des facteurs de risque
vasculaire, ge plus lev. Ainsi, dans une srie de
600 patients ayant un ulcre des membres
infrieurs, il ny avait pas dartrite retrouve chez les
patients de moins de 40 ans, en revanche, aprs 80
ans, 50 % des patients avaient une artrite des
membres infrieurs [1].
Lapparition dun ulcre artriel est une indication
formelle la ralisation dun bilan vasculaire
(chographie-doppler et selon les cas, artriographie
des membres infrieurs) la recherche dun geste de
revascularisation.

Ulcres mixtes
Avec le vieillissement de la population, ils
deviennent plus frquents (20 % des sries). Il sagit
classiquement de patients ayant eu des antcdents
dulcres associs une insuffisance veineuse avec
une cicatrisation facile, et que lon voit pour une
rcidive sans tendance la cicatrisation. La
recherche dune artrite (50 % aprs 80 ans) est alors
imprative.

Cas particulier de langiodermite


ncrotique
Langiodermite ncrotique est une varit toute
particulire dulcre cutan (fig 3), dont la frquence
est difficile valuer, car elle est comptabilise, tort,

3 Angiodermite ncrotique : ulcre bords inflammatoires et ncrotiques.


dans les ulcres artriels. Dans un service de
pathologie vasculaire comme le ntre, elle
reprsente environ 5 % des ulcres traits. Sa
physiopathologie reste mal connue. Lhypothse
dune hmorragie cutane avec spasme artriolaire
de voisinage reste dmontrer.
La prsentation clinique et les caractres
smiologiques de ces ulcres sont trs particuliers :
le terrain est vocateur : il sagit slectivement
de femmes ges de plus de 60 ans, toujours
hypertendues de longue date, parfois diabtiques ;
un traumatisme souvent mineur est retrouv
comme facteur dclenchant dans plus de la moiti
des cas, ce qui explique que la localisation la plus
frquente soit la face antroexterne de la jambe ;
lvolution est strotype : aprs le
traumatisme se forme une tache purpurique ou
violace trs douloureuse, qui va laisser place une
plaque de ncrose superficielle. Cette plaque est
entoure dun halo violac. Cette bordure
inflammatoire se ncrose son tour, et lulcre
augmente ainsi de taille, en suivant parfois une
disposition serpigineuse. La phase dextension de
langiodermite est de dure variable. Elle peut
atteindre plusieurs semaines. Puis lulcration
nvolue plus, le sous-sol devient rouge et
bourgeonnant, et la cicatrisation samorce. La taille
de langiodermite dpend de la dure de la phase
dextension. Elle peut tre volumineuse, parfois
circonfrencielle. Le temps moyen dvolution et de
cicatrisation est valu entre 10 et 12 mois ;
la cicatrisation est habituellement facile dans la
forme pure de langiodermite ncrotique. Mais
parfois, chez ces patients gs et hypertendus, une
artrite des membres infrieurs est associe et peut
compliquer lvolution. La recherche dune artrite
associe est ainsi systmatique : palpation des pouls,
auscultation des vaisseaux, prise des pressions
distales, mesure de la pression transcutane en
oxygne, echodoppler artriel, et dans certains cas,
artriographie des membres infrieurs la recherche
dune solution de revascularisation si langiodermite
a dcompens lartrite sous-jacente ;
le contrle des facteurs de risque vasculaire est
ncessaire, en particulier de lhypertension artrielle.
Nanmoins, contrairement aux premires
descriptions de la maladie dans lesquelles lulcre
accompagnait une pousse hypertensive,
habituellement, lhypertension artrielle est bien
contrle. Il sagit dhypertensions artrielles
anciennes souvent traites en biothrapie.

Tableau I. Causes rares dulcre de jambe.


Ulcres hmatologiques
Syndromes myloprolifratifs
Gammapathies monoclonales
Syndromes lymphoprolifratifs
Ulcres des maladies gnrales
Vascularites systmiques
Syndrome des antiphospholipides
Cryoglobulinmies
Lupus systmique, polyarthrite rhumatode
Sclrodermie systmique
Pyoderma gangrenosum
pithlioma cutans
pithlioma spinocellulaire
pithlioma basocellulaire
pithlioma cuniculatum
Ulcres par pathomimie
Ulcres infectieux
Tropicaux
Tuberculeux
Syphilitiques
Mycotiques
Ulcres des anomalies enzymatiques et
caryolytiques
Syndrome de Werner : syndrome dysmorphique par
anomalie dans le mtabolisme du collagne,
atrophie cutane, fonte musculaire et adipeuse,
ulcres trbrants
Dficit en prolidase : autosomique, rcessif,
accumulation de dipeptides. Ulcres chez des
patients jeunes. Syndrome dysmorphique

Ulcres de cause rare


Ils sont regroups dans le tableau I.

Prise en charge thrapeutique


des ulcres de jambe
Bilan vasculaire indispensable
La mise en vidence danomalies vasculaires
ncessite une prise en charge spcifique.
Linsuffisance veineuse superficielle doit tre
traite par des mthodes conservatrices
(crossectomie, technique CHIVA) ou non (stripping),
dont le choix se fait au cas par cas en fonction de la
cartographie veineuse et du terrain (certaines
interventions sont possibles sous anesthsie locale
en ambulatoire). Linsuffisance veineuse profonde,
dans certains cas particuliers, peut tre accessible la
chirurgie vasculaire [3].
Pour toute insuffisance veineuse, le port de la
contention lastique est impratif. Chez des patients
ayant un ulcre veineux cicatris et suivi au moins 6
mois, il a t montr que labsence, ou le mauvais
port de la contention lastique, se traduit par un taux
de rcurrence de 97 %. Le port correct de la
contention est associ un taux de non-rcurrence
de 90 % [8]. La force de la contention est discute
selon les auteurs : entre 20 et 30 mmHg la cheville,
soit par la mise en place de bandes, soit ds que
possible par le port dun bas de contention (classe II
ou classe III) [9].

Une artriopathie des membres infrieurs peut


impliquer un geste de revascularisation en cas
dulcre artriel pur ou dulcre mixte. Ces gestes de
revascularisation ont diminu de 50 % le taux
damputation de jambe [4], quil sagisse des pontages
ou des procdures dangioplastie. Les angioplasties
ont lavantage dtre ralises en radiologie, sans
anesthsie gnrale et ainsi peu agressives chez les
sujets gs, et seraient plus intressantes en cas de
stnoses artrielles que les revascularisations
chirurgicales.
Sil sagit dun ulcre de cause rare, une prise en
charge spcifique est indique :
exrse dun pithlioma ;
prise en charge psychologique dune
pathomimie ;
corticothrapie gnrale en cas de pyoderma
ou de vascularite.

Faut-il dsinfecter un ulcre ?


Le taux de contamination des ulcres veineux est
trs important : 83 100 % selon les tudes, en
premier lieu par le staphylocoque dor (56-88 %),
puis les bacilles Gram ngatif (18-74 %), et le
streptocoque btahmolytique (15 %), avec une
infection plurimicrobienne dans 41 % des cas. On
sait in vitro que les germes inhibent la formation du
tissu de granulation. Il est donc tentant de proposer
une dcontamination des ulcres veineux. Or, les
tudes contrles ralises montrent que la
dsinfection locale (antiseptiques) ou gnrale
(antibiotiques systmiques) ne modifie pas
lvolution des ulcres veineux non compliqus. Il
ny a donc pas dintrt actuellement dmontr de la
dcontamination par voie locale ou par voie orale
dans le traitement des ulcres veineux non
compliqus chez des patients non immunodprims.
Le nettoyage dun ulcre veineux se fait
simplement avec du srum physiologique.
Cette attitude doit tre reconsidre si lulcre est
ncrotique de coloration bleute (infection active
pyocyaniques), sil est sale et douloureux, sil existe
une artrite grave, si le patient est immunodprim
ou si lulcre se complique dun rysiple.
Lrysiple est une complication non
exceptionnelle des ulcres de jambe. Dans une srie
rcente, lrysiple intressait dans les quatre
cinquimes des cas les membres infrieurs et dans
20 % de ces rysiples des membres infrieurs
linfection compliquait un ulcre de jambe.
Lrysiple est dans ce cas parfois atypique : jambe
rouge, douloureuse chez un patient peu fbrile. Le
traitement fait appel la pnicilline G en perfusion
continue (15 20 millions/j) ncessitant une
hospitalisation ou une amoxicilline par voie
parentrale ou per os en fonction de limportance du
syndrome fbrile et du terrain. Il faut vrifier
systmatiquement la vaccination antittanique.

Soins locaux des ulcres


La dtersion est le premier temps de la prise en
charge locale. Elle doit tre de prfrence
mcanique, la curette, la pince, au bistouri.
Lutilisation denzymes protolytiques expose une
intolrance locale et une recrudescence des
douleurs. La dtersion, pour tre efficace, doit se faire

Tableau II. Diffrents pansements hydrocollodes commercialiss.


Algoplaque HPt
Askinat Biofilmt
Comfeelt
DuoDermTM E
Restoret
Sureskint
Tegasorbt
Urgosorbt

aprs prmdication orale, ou aprs traitement


antalgique local (Xylocanet en gel ou en spray
avant les soins).
Aprs dtersion, il faut appliquer un pansement.
Une plaie laisse lair se recouvre de crotes qui
gnent la cicatrisation (en empchant la migration et
la prolifration des kratinocytes et en privant la
plaie des facteurs de croissance normalement
prsents dans lexsudat) et qui favorisent la
surinfection de la plaie.
Le type de pansement appliquer a fait lobjet de
nombreux travaux.
Les pansements gras, type tulle vaselin (Jelonett,
Vaselitullet, Unitullet) ou compresses vaselines
artisanales sont bien tolrs et ils empchent la
formation de crotes. Ils doivent tre changs
idalement tous les jours, pour viter le risque de
desschement. Il faut proscrire lapplication de tulles
vaselins contenant du baume du prou (Tulle Gras
Lumiret) source deczma de contact. Ces
pansements gras ne sont nanmoins pas occlusifs.
Locclusion de la plaie est en effet un facteur qui
va favoriser la cicatrisation, tous les stades.
Locclusion stimule langiogense, la formation du
tissu conjonctif, favorise la migration et la
prolifration des kratinocytes, diminue la
prolifration bactrienne. Depuis ces observations
qui datent de 1962, il a fallu plus de 20 ans pour
mettre au point des pansements occlusifs fiables.
Les plus tudis actuellement sont les
pansements hydrocollodes (tableau II).
Ils ont tous en commun une couche de
carboxymthylcellulose centrale double dune
couche externe de polyurthane impermable
leau et aux bactries et dun lastomre adhsif. Ces
pansements sont impermables et trs absorbants
(proprits de la carboxymthylcellulose). Ils
maintiennent au niveau de la plaie une atmosphre
humide et font profiter la plaie des facteurs de
croissance contenus dans lexsudat.
Linconvnient des hydrocollodes ne tient pas
vraiment au prix (ils sont dsormais rembourss en
totalit), mais leurs particularits dutilisation : la
carboxymthylcellulose se transforme en un gel
parfois malodorant au changement de pansement,
et parfois mal tolr par la peau de voisinage. Il
faut donc bien prvenir le patient de lodeur parfois
dsagrable du pansement qui est sans
consquence, et il est ncessaire dadapter le
rythme de changement des pansemements

Utilisation de facteurs de croissance

Tableau III. Ordonnance type pour un ulcre


veineux non compliqu.
Soins infirmiers tous les 2 jours
pendant 3 semaines
Laver lulcre au srum physiologique
Enlever la fibrine la pince, la curette ou au
bistouri
Appliquer le pansement hydrocollode sur lulcre
en dpassant sur la peau saine priulcreuse
Changer le pansement en fonction de lcoulement : tous les 2 jours au dbut, et sil ny a pas
dcoulement, 2 fois par semaine, voire 1 fois par
semaine
Recouvrir dune bande de gaze
Mettre en place la bande de contention

Tableau IV. Ordonnance type pour un ulcre


veineux compliqu deczma priulcreux.
Soins infirmiers tous les jours
pendant 5 semaines
Laver lulcre au srum physiologique
Enlever la fibrine la pince, la curette ou au
bistouri
Tamponner les lsions deczma suintant avec la
solution suivante : AgNO3 : 0,5 g ; eau distille :
100 mL
Ds quil ny a plus de lsions suintantes, arrter
les applications de solution de nitrate dargent
Appliquer la crme dermocorticode de classe II
tous les jours pendant 1 semaine, puis 1 jour sur 2
pendant 2 semaines, et 2 fois par semaine pendant
2 semaines avant arrt. Prendre ensuite le relais
par lapplication dun cold-cream hydratant
Appliquer sur lulcre un morceau de tulle vaselin
sans baume du Prou, dcoup la taille de
lulcre

4 Ulcre variqueux avec eczma priulcreux.


Moyens dacclrer la cicatrisation
La greffe cutane en pastilles est une technique
simple qui permet de gagner du temps sur la
cicatrisation des ulcres (fig 5, 6, 7, 8).
Elle consiste prlever des pastilles cutanes
laide de ciseaux ou dun bistouri la cuisse, aprs
anesthsie locale, puis poser ces pastilles de
faon non jointive sur lulcre. Un pansement gras
solide recouvre la greffe. Louverture se fait au 4e
jour.
Ce geste se fait classiquement en hospitalisation
avec un repos strict, ou peut se faire en
consultation chez des malades ambulatoires. La
greffe se fait habituellement sur un ulcre propre
o il existe un bon tissu de granulation. En fait,
lexprience prouve quelle peut tre ralise
prcocement, mme sur un ulcre encore
fibrineux. Dans le cas de langiodermite ncrotique,
nous avons pu montrer que ralise prcocement
en phase dextension de langiodermite, elle
permettait de calmer les douleurs, de stopper bien
souvent langiodermite, et de rduire considrablement les dlais de cicatrisation (en moyenne 2
mois dans cette tude contre 6 mois dans les sries
habituelles) [7].

Les facteurs de croissance sont des peptides


prsents dans la peau et qui interviennent dans
les processus de cicatrisation au niveau de
lpiderme ou du derme. Quelques tudes ont t
publies avec lEGF (epidermal growth factor ou
facteur de croissance pidermique), le FGF
(fibroblaste growth factor activant les fibroblastes), le
PDGF (platelet derived growth factor) tests contre
placebo dans des plaies exprimentales. Les
rsultats sont encourageants mais restent
actuellement du domaine de la recherche, les
facteurs de croissance ntant lheure actuelle pas
commercialiss.
Lautohmothrapie sappuie sur le concept
dutilisation des facteurs de croissance. Elle consiste
appliquer le sang du patient sur son ulcre aprs
lavoir pralablement mlang de lhparine (1 mL
de sang mlang 0,1 mL dhparine sodique) : les
monocytes contenus dans le sang librent leurs
facteurs de croissance au contact de la plaie. Cette
technique ancienne a t remise lhonneur par une
quipe suisse qui a montr que, ralise au rythme
de trois sances par semaine, lautohmothrapie
permettait dans la majorit des cas dobtenir au bout
de neuf sances un tissu de granulation suffisant
pour greffer.

Que faire quand un ulcre ne cicatrise


pas ?
Bien interroger le patient et/ou linfirmire pour
dpister une allergie un topique local parfois
auto-appliqu par le patient.
Raliser une biopsie en bordure de lulcre,
surtout sur un ulcre voluant depuis plusieurs
annes, un pithlioma spinocellulaire pouvant se

Recouvrir dune bande de gaze


Ne pas mettre de sparadrap sur la peau

limportance de lcoulement. Pansement


quotidien si lcoulement est trs important,
pansement refait tous les 2, 3, voire 7 jours si
lcoulement est minime ou absent (tableau III).
Enfin, il existe de vritables intolrances aux
hydrocollodes avec apparition dun eczma de
contact le plus souvent ladhsif, qui sont rares et
qui contre-indiquent leur emploi.

De nouveaux pansements occlusifs sont en


cours dvaluation : hydrocellulaires faits de trois
couches de polyurthane, sans adhsif, hydrofibres
o la carboxymthylcellulose est traite sous forme
de fibres, ce qui lui confre un pouvoir trs
absorbant.
Le traitement dun eczma priulcreux
(tableau IV et fig 4) seffectue avant la mise en place
dun pansement occlusif par lapplication de
dermocorticodes de classe II ventuellement
associs un asschement des lsions par une
solution de nitrate dargent 0,5 % si les lsions sont
suintantes.

5
6
7
8

Greffe cutane en pastilles sur un ulcre veineux. Ulcre avant la greffe.


Greffe cutane en pastilles sur un ulcre veineux. Jour de la greffe.
Greffe cutane en pastilles sur un ulcre veineux. Aspect de la greffe j6.
Greffe cutane en pastilles sur un ulcre veineux. Aspect de la greffe j10.

dvelopper. Il peut sagir galement dun


pithlioma basocellulaire demble ulcr.
Se poser la question dune tiologie rare
dulcre : la prvalence des varices dans la
population gnrale tant grande, un ulcre de
cause rare peut tre associ des varices et induire
ainsi en erreur.
Bien valuer une artriopathie associe : en
raison du vieillissement de la population, des ulcres

initialement veineux deviennent ensuite mixtes et la


part artrielle peut expliquer la non-cicatrisation.

Conclusion
Les ulcres veineux restent frquents dans une
population qui vieillit. Ils se traduisent par des

dpenses de sant majeures. Leur prise en charge


optimale ncessite un bilan vasculaire soigneux
pour adapter au mieux le traitement tiologique
de lulcre et des soins locaux simples, mais quil
faut parfaitement expliquer au malade et au
personnel soignant. La ralisation de greffes
cutanes en pastilles, gestes simples et non
invasifs, permet de rduire considrablement les
dlais de cicatrisation.

Rfrences
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ulceration: an underestimated hazard? Lothian and Forth Valley leg ulcer study. Br
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J Surg 1986 ; 73 : 693-696
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nonoperative to operative treatment. J Vasc Surg 1996 ; 24 : 788-792
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study of 1155 procedures between 1973 and 1992. J Vasc Surg 1997 ; 25 : 29-38
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Dermatol Surg 1995 ; 21 : 635-640

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des membres infrieurs. Paris : AERCV, 1996 : 355-360
[7] Lazareth I, Priollet P. Angiodermite ncrotique : traitement par greffes cutanes prcoces. Ann Dermatol Venereol 1995 ; 122 : 575-578
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ulcers. Dermatol Surg 1996 ; 22 : 373-376
[9] The Alexander House Group. Consensus paper on venous leg ulcer. J Dermatol Surg Oncol 1992 ; 18 : 592-602

Maladies sexuellement transmissibles.


Maladies vnriennes
B. Chaine, M. Janier
Les maladies sexuellement transmissibles sont des maladies infectieuses dont la transmission est sexuelle,
uniquement ou prfrentiellement. Elles sont dues des micro-organismes : bactries, virus, parasites ou
champignons. Certaines peuvent tre ltales : infection par le virus de limmunodficience humaine,
cancer du col de lutrus d aux papillomavirus humains, carcinome hpatocellulaire d au virus de
lhpatite B, herps nonatal et syphilis. Dautres, si elles ne sont pas mortelles, peuvent entraner une
lourde morbidit, comme les strilits tubaires dues aux infections gnitales Chlamydia trachomatis.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : MST ; Syphilis ; Gonococcie ; Chlamydia trachomatis ; Herps gnital ; Verrues gnitales

Introduction

Plan
Introduction

Ulcrations gnitales
Syphilis primaire
Herps gnital
Chancre mou
Attitude pratique devant une ulcration gnitale
Autres causes dulcrations gnitales dorigine infectieuse
Autres causes non infectieuses dulcrations gnitales

1
2
2
2
3
3
3

Syphilis
Syphilis secondaire
Syphilis tardive
Syphilis congnitale
Interprtation des srologies trponmiques

3
3
4
4
4

Urtrites masculines
Attitude pratique devant une urtrite masculine
Urtrite gonococcique
Urtrite Chlamydia trachomatis
Urtrite Trichomonas vaginalis
Urtrite mycoplasmes

4
4
5
5
5
5

Cervicovaginites
Cervicovaginites Neisseria gonorrhoeae
Cervicovaginites Chlamydia trachomatis
Cervicovaginites Trichomonas vaginalis

5
5
6
6

Infections gnitales basses : balanites et vulvovaginites


Balanites infectieuses
Vulvovaginites
Vaginose bactrienne
Vulvovaginite Trichomonas vaginalis

6
6
6
6
6

Verrues gnitales
Aspect clinique
Traitement

6
6
7

Autres maladies sexuellement transmissibles

Maladies sexuellement transmissibles et infection par le VIH

Conclusion

La peur du syndrome de limmunodficience acquise (sida) a


initialement entran la modification des comportements
sexuels dans les pays dvelopps avec lutilisation massive et
systmatique du prservatif, ce qui a entran une diminution
considrable de lincidence des maladies sexuellement transmissibles (MST) classiques depuis le milieu des annes 1980. Ainsi,
la syphilis et la gonococcie ont vu leur frquence divise par dix
entre 1985 et 1995, en France et dans la plupart des pays
occidentaux. La diminution des infections Chlamydia est plus
rcente. Nanmoins, depuis 1998, nous assistons dans les pays
occidentaux la rmergence de maladies infectieuses qui
avaient pratiquement disparu comme la gonococcie, la syphilis
et la lymphogranulomatose vnrienne. Ces trois infections
touchent prfrentiellement les homosexuels masculins et
indiquent un relchement manifeste de la prvention. Toutes
les MST se transmettent de faon similaire et participent la
dissmination du virus de limmunodficience humaine (VIH),
en particulier par les ulcrations gnitales quelles provoquent.
Infections VIH et MST classiques sont troitement intriques et
leur prvention doit tre commune.
En revanche, les infections virales endmiques dans la
population, comme lherps gnital et les verrues gnitales,
nont jamais diminu, voire ont augment. Beaucoup reste
faire en matire de prvention et dinformation pour atteindre
les groupes socialement dfavoriss des pays riches et maintenir
les principes dune sexualit sans risque. En Europe de lEst et
dans tous les pays en voie de dveloppement, particulirement
en Afrique, les MST sont en constante augmentation.
Nous tudierons successivement les ulcrations gnitales
sexuellement transmissibles, les urtrites et les cervicovaginites,
les infections gnitales basses et enfin les verrues gnitales.

Ulcrations gnitales
Les ulcrations gnitales (ou chancres) sont des pertes de
substance situes dans la rgion gnitale ou anale. Elles sont, le
plus souvent, dorigine infectieuse domine par trois tiologies
principales : la syphilis, lherps gnital et le chancre mou. La
frquence respective de ces trois tiologies varie selon les pays.
Dautres tiologies infectieuses sont plus rares (maladie de
Nicolas-Favre, donovanose). Ce nest quaprs avoir limin une


tiologie infectieuse que lon peut considrer les causes non
infectieuses, en particulier tumorales, responsables dulcrations
gnitales chroniques qui sortent du cadre de cet article.
En pratique, il est souvent trs difficile, sur le seul examen
clinique et sur linterrogatoire, de prjuger de ltiologie. Aussi
une dmarche rigoureuse centre sur des prlvements bactriologiques et virologiques locaux est-elle indispensable. En effet,
laspect clinique des ulcrations gnitales est souvent atypique
du fait des surinfections bactriennes et des traitements topiques ou systmiques dj reus. Ltiologie majeure liminer
demble devant toute ulcration gnitale est la syphilis. Un
examen au microscope fond noir et une srologie trponmique sont donc ncessaires devant toute ulcration gnitale [1].
Figure 1.

Syphilis primaire [2-5]


Le chancre syphilitique primaire est typiquement unique,
muqueux, indolore, superficiel, propre et indur aprs quelques
jours dvolution. Il saccompagne dadnopathies non inflammatoires, homolatrales dans le territoire de drainage. Il
survient aprs une incubation silencieuse de dure variable, en
moyenne 3 semaines.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de Treponema
pallidum (trponme ple) au microscope fond noir. Cet
examen ncessite un prlvement de bonne qualit de lexsudat
aprs grattage du fond du chancre et un laboratoire entran. La
positivit du fond noir est pathognomonique pour le diagnostic
de syphilis primaire. On peut galement saider des srologies
trponmiques, fluorescent Treponema antibody (FTA), Treponema
pallidum haemagglutination assay (TPHA) et venereal disease
research laboratory (VDRL), en sachant que ces srologies se
positivent avec retard aprs le dbut du chancre, respectivement
j5, j7 et j15. Un chancre syphilitique peut donc parfaitement
saccompagner dune srologie trponmique encore totalement
ngative et il est imprieux de demander systmatiquement une
raction dimmunofluorescence (FTA) dans les chancres
dbutants.
Le chancre syphilitique est trs contagieux et gurit spontanment en 1 2 mois, ce qui ne met pas labri des accidents
ultrieurs de la syphilis secondaire et de la syphilis tertiaire.
Le traitement de la syphilis primaire repose sur linjection
unique intramusculaire de benzathine benzylpnicilline (Extencilline, 2,4 millions dunits internationales [MUI]). En cas
dallergie bien documente aux btalactamines, ce traitement
peut tre remplac par des cyclines, par exemple de la doxycycline : 100 mg, deux fois par jour pendant 3 semaines [4, 5]. Mais
de nombreux auteurs considrent que le mieux est une dsensibilisation la pnicilline en milieu hospitalier spcialis.

Herps gnital [6,

manifester galement par un simple bouquet dherps gnital.


Lherps rcurrent se manifeste, le plus souvent, par des lsions
minimes voluant selon la chronologie classique sur 5 7 jours
en bouquet de vsicules (Fig. 1) avec sensation de cuisson
laissant place des rosions polycycliques, puis des crotes.
Quelques adnopathies homolatrales sont possibles. La prsence de vsicules affirme le diagnostic dherps. En revanche,
lexistence drosions, de fissures, dexulcrations ou dulcrations est compatible avec un herps, mais peut galement
correspondre une forme atypique de syphilis ou de chancre
mou.
Aussi, le diagnostic de certitude repose, dans les cas difficiles,
sur la mise en vidence du virus dans des lsions fraches par
grattage du fond dune rosion ou par aspiration du liquide
dune vsicule pour mise en culture sur cellules fibroblastiques.
La raction de polymrisation en chane (PCR) est une technique plus sensible que la culture. Les srologies herptiques ne
permettent pas un diagnostic dherps gnital devant des lsions
cliniques. Seules les srologies herptiques spcifiques de type
permettent secondairement de situer les lsions cliniques dans
lhistoire naturelle de la maladie. Il ny a actuellement pas de
consensus sur lindication de ces srologies non inscrites la
nomenclature et rserves des laboratoires trs spcialiss.
Le traitement dun premier pisode dherps gnital ou dune
primo-infection herptique repose sur le valaciclovir pendant
une dure de 5 10 jours selon lintensit des lsions. En
revanche, dans un herps rcurrent, le bnfice dun traitement
antiviral systmique est minime. De simples soins antiseptiques
suffisent le plus souvent. Le traitement antiviral par aciclovir ou
valaciclovir est, en revanche, absolument ncessaire chez un
sujet profondment immunodprim, par exemple au stade de
sida [7].

7]

Lherps gnital est d le plus souvent au virus herpes


simplex type 2 (HSV2), mais il peut tre d galement au virus
herpes simplex de type 1 (HSV1), dans 15 % 70 % des cas
selon les tudes.
La primo-infection herptique correspond au premier contact
entre un organisme jusque-l indemne et un des virus, HSV1 ou
HSV2. Le plus souvent, la primo-infection herptique est de
type 1, survient dans la rgion orofaciale et se produit pendant
lenfance. Elle est en rgle totalement asymptomatique. La
primomanifestation HSV2 correspond au premier contact avec
le virus HSV2 chez un sujet dj infect par le virus HSV1. Elle
peut galement tre parfaitement asymptomatique. Enfin, on
appelle herps rcurrent ou rcidivant une ractivation herptique in situ de type 1 ou de type 2.
Un premier pisode dherps gnital peut donc correspondre
une primo-infection HSV1 ou HSV2, une primomanifestation
HSV2 ou une rcurrence HSV1 ou HSV2. La clinique, elle
seule, ne permet pas de diffrencier ces diffrentes possibilits.
Seules, les srologies spcifiques de type peuvent situer lpisode
herptique dans lhistoire naturelle de la maladie [8] . Les
consquences en sont cependant bien diffrentes selon quil
sagit dune primo-infection ou dune rcurrence du fait de la
possibilit dune virmie dans la premire hypothse. Lexistence dun herps gnital extrmement aigu, profus, avec de
nombreuses vsicules, rosions, adnopathies satellites, voire
fivre, est en faveur dune primo-infection, mais celle-ci peut se

Bouquet herptique du sillon balanoprputial.

Chancre mou [9]

Le chancre mou, d Haemophilus ducreyi (bacille de Ducrey),


est une tiologie majeure dulcration gnitale en Afrique. On
le rencontre trs rarement en France, sauf lors de petites
pidmies dimportation. Dans la forme typique, il ralise des
ulcrations multiples, volontiers sur le versant cutan, profondes, douloureuses, non indures, saccompagnant aprs quelques
jours dadnopathies locorgionales qui voluent vers le bubon
et la fistulisation. Les formes atypiques sont frquentes.
Le diagnostic de certitude repose sur les prlvements in situ
par couvillonnage des bords du chancre avec examen direct sur
lame aprs coloration au bleu de mthylne ou coloration de
Gram, et cultures sur milieux spciaux. Aussi bien lexamen
direct (prsence de bacilles Gram ngatif coloration bipolaire
et disposition en chane de vlo ou en bancs de poissons ) que la culture sont des examens dlicats, ncessitant un
laboratoire entran.
Le chancre mou reste une maladie locale, mais peut entraner
des dlabrements locorgionaux considrables.
Le traitement du chancre mou repose soit sur un traitement
minute : azithromycine 1 g per os ou ceftriaxone en une
injection intramusculaire de 500 mg, soit sur un traitement
long par rythromycine : 2 g/j pendant 10 jours. La prsence
dune adnopathie prfistuleuse ou fistulise peut ncessiter
lhospitalisation, lalitement et les ponctions rptes [10].

Attitude pratique devant une ulcration


gnitale

pemphigode bulleuse), enfin des ulcrations gnitales des


carcinomes pidermodes, maladie de Bowen ou maladie de
Paget (lsions chroniques pouvant voluer aprs plusieurs
semaines ou mois vers une ulcration gnitale). En dehors des
ulcrations traumatiques et des aphtes qui sont des diagnostics
diffrentiels frquents des ulcrations dorigine infectieuse, les
autres tiologies dulcration gnitale surviennent dans des
contextes bien diffrents. Le diagnostic repose dans ces cas sur
la biopsie cutane et, ventuellement, pour les bulloses autoimmunes, sur limmunofluorescence cutane directe. Un grand
principe est que toute lsion gnitale chronique doit tre
biopsie.

Les trois diagnostics possibles sont : la syphilis, le chancre


mou et lherps. Lherps gnital est la premire cause dulcration gnitale dans les pays occidentaux. Le chancre mou est la
premire cause dulcration gnitale en Afrique. Mais, dans les
deux cas, le diagnostic de syphilis doit absolument tre limin.
La pratique dun examen direct la recherche du trponme
ple et dHaemophilus ducreyi simpose devant toute ulcration
gnitale et ncessite la prise en charge du patient dans un
service spcialis. La culture pour recherche du bacille de
Ducrey et pour le virus herps, ainsi que des srologies trponmiques TPHA, VDRL et FTA, sont galement indispensables.
On ne doit pas attendre les rsultats de ces examens complmentaires pour commencer le traitement qui comporte, de
manire trs large, une injection dExtencilline quel que soit le
rsultat de lexamen au microscope fond noir. Ce traitement
est complt par un traitement long par rythromycine et par
du valaciclovir en attendant lensemble des rsultats du laboratoire. En labsence de plateau technique, il est galement licite
de proposer une association dExtencilline (une injection
unique de 2,4 MUI) et un traitement de 10 jours par rythromycine et 5 10 jours de valaciclovir. Toutefois, on doit
privilgier absolument la pratique des examens complmentaires (cf. supra) dans un laboratoire entran ou dans un centre
spcialis. Ces examens sont systmatiquement complts par
une srologie du VIH, une srologie de lhpatite B voire une
srologie de lhpatite C. En effet, la primo-infection VIH, qui
survient le plus souvent dans un contexte aigu et fbrile, peut
parfaitement saccompagner dulcrations gnitales [11].

Syphilis
La syphilis mrite dtre individualise, du fait de son
volution en trois phases succdant au chancre primaire.

Syphilis secondaire

Autres causes dulcrations gnitales


dorigine infectieuse
Outre la primo-infection VIH, il faut citer les causes suivantes.
La maladie de Nicolas-Favre, ou lymphogranulomatose aigu
vnrienne, est une maladie mergente depuis 2003 en Europe
et endmique dans les rgions tropicales et subtropicales. Elle
doit mme tre considre systmatiquement comme diagnostic
diffrentiel des ulcrations gnitales chez lhomme, en particulier dans les grandes villes et chez les homosexuels.
Elle est due aux srotypes L1, L2, L3 de Chlamydia trachomatis
et se manifeste, en gnral, demble par une adnopathie
inguinale trs inflammatoire voluant vers la fistulisation en
pomme darrosoir . Le chancre dinoculation est souvent de
trs petite taille et est pass inaperu. Nanmoins, la forme la
plus frquente actuellement est la rectite aigu. Le diagnostic
repose sur la mise en vidence de Chlamydia trachomatis dans le
pus ganglionnaire et sur les srologies de Chlamydia trachomatis
qui montrent, le plus souvent, des titres levs danticorps.
La donovanose est une cause rare dulcration gnitale, la
plupart des cas tant imports dInde, dOcanie ou dAmrique
du Sud. Elle est due une bactrie Gram ngatif trs difficile
cultiver : Calymmatobacterium granulomatosis. Elle ralise une
ulcration rouge vif, indolore, surleve en plateau et ne
saccompagne pas dadnopathies. Le diagnostic repose sur la
mise en vidence par raclage du fond de lulcration de corps
de Donovan lintrieur des histiocytes.
Les autres causes dulcrations gnitales infectieuses sont
exceptionnelles en dehors de la gale, responsable dans un
contexte vocateur de prurit gnralis, de nodules scabieux
excoris dans la rgion gnitale.

La syphilis secondaire correspond la dissmination septicmique de Treponema pallidum. Elle succde aprs quelques
semaines au chancre syphilitique qui a, en gnral, cicatris
spontanment lorsque survient lruption secondaire. La syphilis
secondaire volue en deux phases.
Une phase de premire floraison entre la sixime semaine et
le troisime mois aprs le dbut du chancre correspond la
rosole syphilitique, ruption rythmateuse de couleur rose,
non prurigineuse, peine visible, situe sur le tronc et saccompagnant, en rgle, dun syndrome gnral modr avec fbricule
et polyadnopathies. Une discrte alopcie temporale est
possible. Le diagnostic diffrentiel est difficile avec une toxidermie ou une ruption dorigine infectieuse, en particulier
dorigine virale.
La deuxime floraison survient partir du quatrime au
sixime mois et succde, le plus souvent, une rosole passe
inaperue. Elle est caractrise par une ruption cutane, plus
ou moins gnralise, prdominant sur le tronc, le visage, les
paumes et les plantes, les organes gnitaux externes (Fig. 2),
constitue de lsions papuleuses souvent de couleur cuivre et
surmontes dune squame (collerette de Biett). En fait, lruption de la syphilis secondaire de deuxime floraison (syphilides
secondaires) est trs polymorphe et peut voquer un psoriasis,
un lichen plan, un parapsoriasis en gouttes, une varicelle, une
acn, une dermatite sborrhique, etc. Lhistologie est galement trs polymorphe mais souvent riche en plasmocytes, ce
qui est un lment anatomopathologique vocateur du diagnostic. La seconde floraison saccompagne le plus souvent dun
syndrome gnral plus marqu avec fbricule, polyadnopathies,
arthralgies, cphales et, ventuellement, atteintes articulaire,
rnale, osseuse, voire mninge. Il existe frquemment une
atteinte muqueuse, buccale et gnitoanale extrmement contagieuse. Le trs grand polymorphisme clinique de la syphilis
secondaire ncessite dvoquer systmatiquement ce diagnostic
devant une ruption cutane atypique et de rechercher, en
particulier, des antcdents dulcration gnitale lanamnse
(mais le chancre primaire est souvent pass inaperu du fait
dune localisation anorectale ou pharynge), de rechercher des
plaques muqueuses et des localisations palmoplantaires trs
caractristiques.

Autres causes non infectieuses dulcrations


gnitales [9]
Il peut sagir dulcrations traumatiques ou caustiques,
daphtes (lsions douloureuses souvent situes sur le scrotum,
fond jaune beurre frais et pouvant sintgrer dans une
aphtose bipolaire ou dans une maladie de Behet), des ulcrations postbulleuses de lrythme polymorphe, de lrythme
pigment fixe ou des toxidermies bulleuses (o linterrogatoire
retrouve la prcession par des bulles avec, volontiers, une
atteinte buccale associe), des ulcrations et rosions postbulleuses des bulloses auto-immunes (rares : pemphigus vulgaire ou

Figure 2. Syphilis secondaire.


Le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence de
Treponema pallidum au microscope fond noir sur les lsions de
syphilis secondaire ulcres ou rosives. En cas dimpossibilit,
le diagnostic est facilement confirm par les srologies trponmiques qui sont toutes positives avec des titres trs levs
(VDRL quantitatif).
Le traitement de la syphilis secondaire est identique celui
de la syphilis primaire : une seule injection dExtencilline,
2,4 MUI par voie intramusculaire ou, en cas dallergie aux
btalactamines, 2 semaines de cyclines per os.

Syphilis tardive
On regroupe sous ce terme lensemble des syphilis de plus de
1 an dvolution.
La syphilis tertiaire correspond des lsions granulomateuses
viscrales organises autour de quelques trponmes parenchymateux avec une atteinte prfrentielle du systme nerveux
(tabs et paralysie gnrale) et cardiovasculaire (anvrisme
aortique, insuffisance aortique). Mais tous les viscres peuvent
tre atteints, en particulier le foie, le poumon, la peau (gommes
syphilitiques) et les muqueuses. Lhistologie est trompeuse,
rvlant des lsions granulomateuses de type tuberculode et les
srologies trponmiques sont positives, mais souvent avec des
titres faibles.
Lensemble des syphilis tardives sans lsion de syphilis
tertiaire correspond la syphilis latente ou srologique tardive.
Elle ne se manifeste par aucune anomalie en dehors dune
srologie trponmique positive des titres variables mais
souvent faibles. La difficult, dans ces situations, est dliminer
avec certitude une neurosyphilis asymptomatique, do
limportance de pratiquer un examen neurologique trs rigoureux avec recherche de troubles psychiatriques, dune abolition
des rflexes photomoteurs (signe dArgyll-Robertson), et de
rechercher des troubles de la sensibilit profonde des membres
infrieurs et une abolition des rflexes ostotendineux,
achillens et rotuliens. Il est donc indispensable de pratiquer
une ponction lombaire devant toute syphilis tardive, ds lors
quil existe le moindre signe neurologique, que lon envisage un
traitement alternatif la pnicilline ou que lon soit dans une
situation dchec thrapeutique, mais galement chez les
patients sropositifs pour le VIH.
Le traitement des syphilis tardives est difficile et long. Il doit
comporter, au minimum, une injection hebdomadaire dExtencilline, 2,4 MUI pendant 3 semaines aprs avoir limin une
neurosyphilis. Pour ce faire, les indications de la ponction
lombaire (cf. supra) doivent guider la thrapeutique. Lorsquil
existe une mningite biologique (hyperalbuminorachie et/ou
hypercytose) ou que le VDRL est positif dans le liquide
cphalorachidien (LCR), un traitement de type neurosyphilis par
pnicilline G intraveineuse, 20 MUI par jour pendant 15 jours,
doit tre entrepris. Un TPHA positif dans le LCR na pas de
signification. En cas dallergie aux btalactamines, un traitement
par ttracyclines pendant 3 semaines est une alternative
possible, mais uniquement aprs avoir affirm la normalit du
LCR. En cas de neurosyphilis, aucune alternative la pnicilline
G nest envisageable. Cest galement le cas de la femme
enceinte allergique la pnicilline qui doit systmatiquement
tre dsensibilise cet antibiotique dans la syphilis tardive,
quil y ait ou non une atteinte neuromninge.

Syphilis congnitale
La syphilis congnitale est due au passage transplacentaire des
trponmes maternels, le plus souvent en fin de grossesse. La
srologie trponmique (TPHA et VDRL) est obligatoire en dbut
de grossesse. La syphilis congnitale se manifeste soit par une
mort in utero, soit par une syphilis profuse nonatale de type
secondaire, gravissime, soit par une atteinte plus tardive
pouvant se rvler dans lenfance par les stigmates de la syphilis
tertiaire.

Interprtation des srologies trponmiques


Nous disposons de trois srologies trponmiques : le TPHA,
le VDRL et le FTA. Le TPHA et le FTA sont des srologies
trponmiques spcifiques de lensemble des trponmatoses

(syphilis et trponmatoses endmiques : pian, bejel et carat).


Le VDRL est une srologie non spcifique, frquemment
positive dans des circonstances telles que diverses maladies
infectieuses, la grossesse, la toxicomanie lhrone et le
syndrome des antiphospholipides. Le test de Nelson nest plus
utilis. Au cours de la syphilis, les srologies trponmiques se
positivent avec retard par rapport au dbut du chancre, entre
j5 et j15 (cf. supra), puis leurs titres augmentent progressivement pour tre maximaux lors de la phase secondaire et
redescendre ensuite en labsence de traitement, trs lentement.
Seul le VDRL peut se ngativer aprs de nombreuses annes, le
TPHA et le FTA restant indfiniment positifs.
Aprs traitement, les titres du TPHA et du FTA se modifient
peu, mais le VDRL se ngative dans la syphilis prcoce, en
moyenne en 1 an dans la syphilis primaire et en 2 ans dans la
syphilis secondaire. Lorsque le traitement est institu avant la
positivit des srologies trponmiques, celles-ci ne se positivent
pas dans la plupart des cas.
Il ny a aucun moyen srologique de diffrencier la syphilis
vnrienne des trponmatoses endmiques. En cas de doute
sur lorigine dune srologie trponmique, il faut toujours
privilgier lhypothse la plus grave, cest--dire celle dune
syphilis, et traiter comme telle.

Urtrites masculines
Lurtrite masculine est une inflammation de lurtre, le plus
souvent dorigine infectieuse, se traduisant par un coulement
urtral sreux ou purulent, ou par des symptmes urinaires peu
spcifiques (dysurie, pollakiurie, brlures mictionnelles, prurit
canalaire). Les deux tiologies majeures durtrite masculine
sont : le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) et Chlamydia trachomatis [12], auxquels on peut ajouter Trichomonas vaginalis et
Mycoplasma genitalium.

Attitude pratique devant une urtrite


masculine
En cas durtrite avec coulement, le diagnostic durtrite est
certain. Il importe de faire un examen direct de lcoulement
pour recherche de diplocoques intracellulaires, de pratiquer une
culture pour recherche de gonocoques, ainsi quun examen
fiable pour recherche de C. trachomatis (soit culture sur frottis
endo-urtral, soit PCR du premier jet durine). On ne doit pas
attendre le rsultat de ces examens complmentaires pour
traiter. Lorsque lexamen direct est positif pour le gonocoque,
un traitement antigonococcique associ un traitement antichlamydien est prescrit. En cas de ngativit de lexamen direct,
un traitement antichlamydien seul est propos. Si lon ne
dispose pas dun plateau technique performant, un traitement
systmatique antigonococcique et antichlamydien est indispensable (approche syndromique).
En labsence dcoulement urtral, il convient avant tout
dliminer une infection urinaire et de pratiquer un examen
cytologique, dune part du premier jet durine (prsence de
polynuclaires vocateurs durtrite) et un examen de milieu de
miction (prsence de polynuclaires voquant une infection
urinaire). Si la cytologie de milieu de miction est ngative, il
convient, dune part de rechercher N. gonorrhoeae en culture par
un couvillonnage urtral, dautre part de rechercher C. trachomatis par les mthodes vues plus haut. Le traitement doit tre
prescrit avant le rsultat de ces examens de laboratoire et
comporte systmatiquement un traitement antichlamydien de
7 jours. Un traitement antigonococcique systmatique nest pas
indispensable dans cette situation. De mme, en labsence de
plateau technique performant, un traitement antichlamydien
est systmatiquement prescrit.
Un traitement trichomonicide est prescrit en cas de positivit
de lexamen direct ou en labsence de plateau technique devant
une urtrite avec coulement, ou devant une urtrite sans
coulement rsistant aux cyclines.
Ces examens sont complts par des srologies pour le VIH,
la syphilis et les hpatites.

Urtrite gonococcique

Urtrite Trichomonas vaginalis

Lurtrite gonococcique est typiquement aigu, avec coulement purulent jauntre ou verdtre et dysurie marque survenant aprs une incubation courte, en gnral de moins de
5 jours. Plus rarement, il sagit dune urtrite subaigu, voire un
portage sain qui est exceptionnel.
Le diagnostic repose sur lexamen direct du frottis de lcoulement tal sur lame et color par coloration de Gram ou au
bleu de mthylne. La sensibilit de lexamen direct dans la
gonococcie masculine est proche de 100 % : prsence de
diplocoques intracellulaires dans les polynuclaires. La culture
sur milieu de Thayer-Martin (glose chocolat) reste lexamen de
rfrence (rsultat en 1 2 jours).
En labsence de traitement, des complications peuvent
survenir, en particulier une orchipididymite aigu, une prostatite aigu, voire une septicmie gonococcique subaigu marque
par une fbricule tranante, une polyarthrite et des lsions
cutanes pustuleuses.
Les localisations extragnitales de la gonococcie sont frquentes : pharyngite ou portage pharyng, gonococcie anorectale totalement asymptomatique ou responsable dun tnesme
anorectal avec coulement purulent. La transmission de la
gonococcie par les rapports buccognitaux est trs frquente.
Le traitement repose sur les donnes pidmiologiques de la
sensibilit du gonocoque aux diffrents antibiotiques. En
France, environ 20 % des gonocoques sont scrteurs de
pnicillinase (NGPP), ce qui interdit lutilisation des btalactamines en dehors des cphalosporines de troisime gnration.
De plus, en 2006 plus de 40 % des gonocoques taient rsistants
la ciprofloxacine ; ce traitement est donc rserv aux contreindications des autres molcules plus efficaces. Le traitement de
choix, en France, est actuellement la Rocphine (ceftriaxone)
la dose de 500 mg par voie intramusculaire en une seule
injection. Les traitements alternatifs sont : le cfixime (Oroken,
400 mg per os en une prise) et en cas dallergie aux btalactamines la ciprofloxacine (Ciflox, 500 mg per os en une prise).
La spectinomycine (Trobicine) qui tait intressante comme
traitement alternatif, en particulier en cas dallergie la
pnicilline, nest plus disponible en France. Le traitement doit
tre complt par une antibiothrapie efficace contre C. trachomatis du fait des frquentes associations entre N. gonorrhoeae et
C. trachomatis (environ 25 % des cas) [13, 14].

T. vaginalis est un parasite flagell responsable durtrite


subaigu et de balanoposthite. Il sagit dune tiologie peu
frquente durtrite dans les pays occidentaux, mais majeure
dans les pays tropicaux.
Le diagnostic repose sur lexamen direct, mettant en vidence
le parasite mobile entre lame et lamelle dans une goutte de
srum physiologique (examen ltat frais) et sur les cultures
spcifiques. Il nexiste pas de srologie.
Le traitement repose sur ladministration en une fois dun
traitement minute de 2 g de nitro-imidazols (mtronidazole, Flagyl ; nimorazole, Naxogyn ; tinidazole, Fasigyne) [18].

Urtrite Chlamydia trachomatis


C. trachomatis, bactrie intracellulaire responsable durtrites
masculines (srotypes D K), est actuellement ltiologie
principale durtrite masculine. Lincubation est variable
(quelques jours quelques mois) et le portage asymptomatique
trs frquent puisquil peut atteindre 10 % dune population
dadultes jeunes.
Les signes cliniques sont en gnral modrs, rarement
urtrite purulente, plus souvent coulement transparent ou
symptmes urtraux sans coulement.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la bactrie par
frottis endo-urtral et culture sur milieu cellulaire. Mais cet
examen a une sensibilit imparfaite (80 %), est long (de 3
7 jours), coteux et rserv des laboratoires spcialiss. Les
examens rapides, immunofluorescence ou tests immunoenzymatiques, ont une spcificit et une sensibilit trop mdiocres
pour tre utiliss. En revanche, la PCR a une excellente sensibilit, est ralisable sur le premier jet durine, vitant par l un
prlvement endo-urtral traumatisant [15]. Les srologies de C.
trachomatis nont aucun intrt dans cette indication.
C. trachomatis est la premire cause des orchipididymites du
sujet jeune. C. trachomatis peut galement tre responsable de
syndromes de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Le traitement des infections C. trachomatis repose sur les
cyclines pour une dure de 7 jours, par exemple, doxycycline,
100 mg deux fois par jour pendant 7 jours. Une alternative trs
intressante, permettant damliorer lobservance au traitement,
est lutilisation dazithromycine (Zithromax, 1 g per os en dose
unique). Ces traitements ont une excellente efficacit mais des
recontaminations sont possibles [13, 16, 17].

Urtrite mycoplasmes
On considre actuellement que la place des mycoplasmes
dans les urtrites masculines est extrmement limite [19] .
Mycoplasma hominis nest pas pathogne pour lurtre masculin.
Ureaplasma urealyticum est un mycoplasme saprophyte des voies
gnitales masculines. Il est actuellement impossible de dterminer avec prcision sa responsabilit dans les urtrites masculines, mais celle-ci semble faible. Il ne peut tre envisag quen
labsence de tout pathogne associ, ce qui est rare, si la
quantit de mycoplasmes est suprieure 103 ou 104 units de
changement de couleur (UCC) et probablement pour certains
srotypes particuliers.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence en culture sur
milieux spciaux dU. urealyticum, examen trs facile pratiquer
mais bien difficile interprter. Le traitement de rfrence des
urtrites U. urealyticum reste les ttracyclines. Il existe cependant environ 10 % de souches rsistantes aux cyclines et jusqu
20 % des patients gardent une culture positive pour U. urealyticum aprs traitement. De plus, la recolonisation est habituelle
lors de la reprise des rapports sexuels. Lrythromycine, la
josamycine, lazithromycine, et lofloxacine sont galement
efficaces et peuvent tre utilises en seconde intention. Nanmoins, aucune recommandation thrapeutique consensuelle
nest disponible.
En revanche, M. genitalium, un mycoplasme de dcouverte
rcente, identifiable seulement par des techniques de PCR sur le
premier jet durines ou sur le prlvement urtral, pourrait tre
responsable de 10 % 25 % des cas durtrites masculines, soit
non gonococciques aigus, soit chroniques ou rcidivantes, sa
prsence tant fortement corrle lexistence de polynuclaires
dans lurtre [20, 21]. Les porteurs asymptomatiques sont rares. Le
traitement recommand en premire intention pour M. genitalium est lazithromycine : Zithromax per os 500 mg le premier
jour, puis 250 mg par jour les 4 jours suivants. En raison
dchecs cliniques avec les cyclines, elles ne sont prescrites
quen deuxime intention en cas de contre-indication
lazithromycine pour une dure de 15 jours.

Cervicovaginites
Les cervicovaginites sont frquentes et se manifestent par des
leucorrhes, troubles ou purulentes, une sensibilit anormale du
col, une exo- ou endocervicite et une inflammation des parois
vaginales en gnral provoque par les leucorrhes ellesmmes. Le toucher vaginal est normal. Les micro-organismes
responsables sont N. gonorrhoeae et C. trachomatis [22].

Cervicovaginites Neisseria gonorrhoeae


La gonococcie cervicale est responsable de leucorrhes
purulentes avec exo- et endocervicite. Un portage pharyng et
anorectal est frquent chez la femme en association latteinte
gnitale (20 % 30 %).
Le diagnostic repose sur lexamen direct du prlvement de
lendocol et sur les cultures. Une diffrence majeure avec
lurtrite masculine gonococcique est la trs faible rentabilit de
lexamen direct qui ne dpasse pas 25 % du fait de la grande
richesse physiologique de la flore cervicovaginale et des difficults de lecture. La recherche de N. gonorrhoeae doit se faire,
galement, systmatiquement lurtre (possibilit dune
localisation urtrale isole dans 10 % 20 % des cas). La culture
de gonocoque doit donc tre systmatique devant une
cervicovaginite.


prlvement peut tre complt par un examen bactriologique
la recherche de streptocoques B. Cependant, la plupart des
balanites ne sont pas dorigine infectieuse, mais plus souvent
des balanites dirritation favorises par lapplication intempestive de topiques. La premire chose faire est, en gnral,
darrter tout traitement local agressif et de se contenter de
nitrate dargent et de pte leau [24].

Les complications des infections gonococciques fminines,


non traites ici, sont la salpingite aigu et lendomtrite, ainsi
que la bartholinite.
Le traitement est le mme que chez lhomme [13, 14].

Cervicovaginites Chlamydia
trachomatis
.

C. trachomatis est ltiologie principale des cervicovaginites,


mais linfection est trs souvent asymptomatique, le portage
asymptomatique pouvant toucher 5 % 10 % des jeunes
femmes.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de C. trachomatis
par culture dun prlvement de lendocol. Ce prlvement doit
tre systmatiquement associ un prlvement urtral. La PCR
C. trachomatis peut galement tre pratique dans le premier jet
durine et remplace avantageusement le prlvement urtral. En
revanche, cet examen ne dispense pas dune recherche de C.
trachomatis au col (culture ou PCR). La srologie de C. trachomatis est inutile, sauf en cas de suspicion de salpingite (douleurs
abdominales, douleurs des culs-de-sac, difficults de mobilisation utrine, fivre).
Les complications dune cervicovaginite C. trachomatis, non
traites ici, sont lendomtrite, la salpingite, la pelvipritonite et
la prihpatite de Fitz-Hugh-Curtis. C. trachomatis est la premire cause de salpingite. Ces salpingites sont souvent dvolution subaigu, de diagnostic difficile, conduisant des stnoses
tubaires et, terme, une strilit tubaire ou des grossesses
extra-utrines.
Le traitement des cervicovaginites C. trachomatis non
compliques est le mme que chez lhomme, reposant sur
1 semaine de cyclines ou un traitement dose unique
dazithromycine. En cas dinfection haute (endomtrite, salpingite, pelvipritonite), un traitement long de 21 jours de cyclines
est prfr [13, 16].

Vulvovaginites
Les tiologies les plus frquentes des vulvovaginites sont : la
candidose vulvovaginale, la vaginose bactrienne et les infections T. vaginalis.

Vulvovaginite candidosique
Elle associe une vulvite rythmateuse et prurigineuse des
leucorrhes blanches, paisses, adhrentes la muqueuse. Le
diagnostic, souvent vident cliniquement, peut tre confirm
par lexamen direct et la culture la recherche de C. albicans
(levures et pseudofilaments lexamen direct, nombreuses
colonies en culture). La candidose vulvovaginale nest pas une
MST. Il sagit dune anomalie de lcosystme vaginal pH trop
acide favoris par des toilettes intempestives, une immunodpression, un diabte ou surtout la prise dantibiotiques. Le
traitement local par ovules dantifongiques imidazols est trs
rapidement efficace, mais des rcidives sont frquentes, en
particulier en priode prmenstruelle [25].

Vaginose bactrienne
La vaginose bactrienne est trs frquente. Elle est due une
anomalie de lcosystme vaginal pH trop alcalin (pH > 4,5),
favorisant la prolifration danarobies et de Gardnerella vaginalis. Elle saccompagne de leucorrhes abondantes, malodorantes.
Il ny a pas de cervicite associe. Le diagnostic repose sur un
ensemble de critres cliniques (cf. supra) et de laboratoire : en
particulier, la prsence de cellules indicatrices (clue-cells)
lexamen direct des scrtions et dun test positif la potasse
10 % provoquant une odeur nausabonde de la leucorrhe. La
vaginose nest pas une MST mais des balanites anarobies ou
G. vaginalis peuvent se voir chez le partenaire sexuel. Le
traitement repose sur le mtronidazole per os : 1 g/j pendant
7 jours, mais les rcidives sont frquentes, favorises par les
toilettes intempestives [26, 27].

Cervicovaginites Trichomonas vaginalis


T. vaginalis est une tiologie mineure de cervicovaginite. Il
sagit le plus souvent dune vulvovaginite avec peu ou pas
datteinte cervicale (simple exocervicite). Le diagnostic peut tre
cliniquement voqu sur des leucorrhes trs abondantes,
mousseuses, verdtres. Le diagnostic repose sur la mise en
vidence du parasite ltat frais, examen ventuellement
complt par des cultures spcifiques.
Le traitement repose sur ladministration en dose unique de
2 g de nitro-imidazol, comme chez lhomme [18, 22].

Vulvovaginite Trichomonas vaginalis


Une atteinte vulvaire est frquemment associe aux vaginites
ou cervicovaginites T. vaginalis.

Infections gnitales basses :


balanites et vulvovaginites

Verrues gnitales

Les balanites infectieuses et les vulvovaginites infectieuses


sont des pathologies bnignes, la frontire des MST.

Les verrues gnitales ou condylomes acumins sont dus aux


virus des papillomes humains (PVH), en particulier aux types
6 et 11.

Balanites infectieuses [23]


.

Les balanites infectieuses sont des pathologies frquentes,


bnignes, plus frquentes chez les sujets non circoncis. Les
micro-organismes responsables sont Candida albicans, T. vaginalis et, accessoirement, le streptocoque B.
La balanite candidosique est classiquement rythmateuse,
parseme de pustules. Plus frquente chez le diabtique, elle
peut sobserver chez les partenaires sexuels de femmes ayant
une vulvovaginite C. albicans. Un simple traitement antifongique local (crme Fongamil, mulsion Fazol) est, en rgle,
trs rapidement efficace.
La balanite T. vaginalis est galement classique en association avec une urtrite T. vaginalis.
La balanite streptocoque B est plus rare, daspect clinique
non spcifique. Un simple traitement antiseptique non agressif
est en gnral suffisant.

Attitude pratique devant une balanite aigu


Il convient de faire un prlvement mycologique comportant
un examen direct (prsence de levures et de pseudofilaments) et
une culture (prsence de nombreuses colonies de C. albicans). Le

[26, 27]

Aspect clinique

Il sagit de formations exophytiques plus ou moins kratosiques, plus ou moins pdicules, rose rouge vif ou pigmentes,
quelquefois confluentes, sigeant sur le prpuce, le frein, le
sillon balanoprputial ou le mat urtral chez lhomme (Fig. 3),
rarement le fourreau, le vestibule et les lvres chez la femme, et
la rgion anale et le pubis dans les deux sexes.
Le diagnostic clinique est en rgle vident ; dans les cas
douteux, lhistologie montre une hyperplasie pithliale avec
prsence de kolocytes. Dautres aspects cliniques sont possibles,
en particulier des condylomes plans, mieux mis en vidence aprs
application dacide actique 5 % (blanchiment). Les verrues
gnitales sont contagieuses et sont caractrises par une tendance
la rcidive pendant plusieurs semaines ou mois. Le risque
majeur est leur association des lsions noplasiques, en particulier au col utrin, dues des PVH oncognes essentiellement de
types 16, 18, 31 et 33. Un examen gyncologique avec colposcopie est indispensable chez toute femme atteinte de verrues
gnitales ou dont le partenaire est atteint de verrues gnitales.

Figure 3. Condylome du mat.

Traitement
Le traitement des verrues gnitales est essentiellement
destructeur : moyens physiques (cryothrapie, lectrocoagulation, laser) ou chimiques (acide trichloractique, podophyllotoxine ou 5-fluorouracile). Tous les traitements sont efficaces,
mais les rcidives sont frquentes quel que soit le traitement
utilis. Limiquimod (Aldara) a un mcanisme daction original
(induction locale dinterfron a et de cytokines, stimulation de
la prsentation des antignes viraux aux lymphocytes T). Cet
immunomodulateur topique, lorsquil est bien support, a un
taux de rcidive infrieur aux traitements destructeurs.
Rcemment, deux vaccins prophylactiques anti-PVH sont
apparus. Le Gardasil, vaccin ttravalent ciblant les PVH haut
risque oncogne (16 et 18) ainsi que les PVH bas risque (6 et
11) mais frquemment responsables de condylomes. Lefficacit
prventive vis--vis des condylomes et des dysplasies cervicales
est de lordre de 100 %, la tolrance est excellente et les
anticorps neutralisants persistent au moins pendant 7 ans. Le
schma de vaccination comprend trois injections intramusculaires 0, 2 et 6 mois [28]. Le Cervarix qui ne cible que les PVH
16 et 18 est moins intressant dans la mesure o il nempche
pas les condylomes. Le schma de vaccination du Cevarix est
de trois injections 0, 1 et 6 mois. Le remboursement de ces
vaccins est limit aux indications suivantes : prvention des
dysplasies de haut grade et des cancers du col de lutrus, des
dysplasies de haut grade de la vulve et des verrues gnitales
externes dus aux PVH de type 6, 11, 16, 18, des jeunes filles de
14 ans et des jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui
nauraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans
lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. Il nest pas
ncessaire de vrifier le portage HPV gnital avant la vaccination. Le vaccin nest pas recommand chez lhomme en France.
Le cancer du col de lutrus est la deuxime cause de cancer
fminin dans le monde. Les PVH 16 et 18 ntant responsables
que de 70 % de ces cancers, les vaccins, bien quefficaces
100 %, ne prviendront pas tous les cancers du col. La surveillance par frottis cervicovaginaux doit donc tre maintenue
chez toutes les femmes vaccines ou non vaccines.

Autres maladies sexuellement


transmissibles
Les molluscum contagiosum peuvent se transmettre lors de
rapports sexuels et prdominent chez ladulte dans les rgions
gnitoanales, en particulier sur le pubis (Fig. 4). Linfection est
due un virus du groupe pox. Le traitement est simplement
destructeur (curetage, cryothrapie).
La phtiriase pubienne est une MST trs frquente et bnigne.
Linfection est due Phtirius pubis. Le traitement utilise notamment des lotions base de pyrthres ou le simple rasage.
De nombreuses autres infections sortant du cadre de cet
article sont galement transmises sexuellement, en particulier
les infections par le VIH, le virus de lhpatite B (VHB), le
cytomgalovirus, le human herpes virus 8 et, plus rarement, le
virus de lhpatite C.
Toute MST doit donc faire rechercher systmatiquement
une infection concomitante au VIH et au VHB et proposer,

Figure 4.

Molluscum contagiosum du pubis.

Attention
Pathologies dclaration obligatoire
Hpatite B aigu
Infection VIH

si cette dernire srologie est ngative, une vaccination contre


lhpatite B.

Maladies sexuellement
transmissibles et infection
par le VIH
[29]

Les MST classiques et linfection par le VIH sont toutes


sexuellement transmissibles et sont troitement lies sur le plan
pidmiologique ; les MST classiques ralisent un observatoire
de lpidmie du VIH. Elles favorisent la transmission du VIH
par les rosions, ulcrations ou inflammations gnitales quelles
entranent. Leur prvention doit tre commune et les messages
dinformation sont les mmes : rduction du risque par labstinence, la fidlit ou lutilisation de prservatifs.
Linfection VIH, en retour, favorise lexpression des MST, en
particulier de lherps gnital, lexcrtion virale par lHSV2 tant
beaucoup plus frquente chez les patients sropositifs pour le
VIH. Ainsi se constitue un cercle vicieux dans la transmission
des unes et de lautre. La syphilis est galement volontiers plus
grave chez les patients sropositifs pour le VIH et le traitement
des MST classiques est plus difficile chez les patients infects par
le VIH, limmunodpression diminuant le taux de succs
thrapeutique dans la syphilis ou le chancre mou, et favorisant
le passage la chronicit de lherps gnital, des verrues
gnitales et des molluscum contagiosum.

Conclusion
Lapproche des MST doit tre rigoureuse, quil sagisse des
ulcrations gnitales, des urtrites masculines ou des cervicovaginites. Les tiologies sont multiples, lexamen clinique peu sensible. Il est indispensable davoir recours des examens de
laboratoire de bonne qualit. La pratique de ces examens permet
de poser un diagnostic de certitude et favorise lobservance
thrapeutique. Cependant, un traitement immdiat est toujours
ncessaire sans attendre les rsultats des examens complmentaires, avec de grands principes : le traitement de la syphilis devant
toute ulcration gnitale, le traitement antigonococcique et
antichlamydien devant toute urtrite masculine ou cervicovaginite (Tableau 1). Une approche syndromique peut galement
tre envisage dans les pays ne disposant pas dun plateau technique performant. Les rapports troits existant entre les MST
classiques et linfection VIH sont l pour rappeler quil sagit
rellement dun problme de sant publique. Enfin, les diffrentes MST sont volontiers associes et lune doit faire rechercher
les autres.


Tableau 1.
Rcapitulatif des traitements des maladies sexuellement transmissibles les plus frquentes.

Syphilis primaire et secondaire

Traitement de premire intention

Traitement de deuxime intention

Extencilline, 2,4 MUI par voie intramusculaire


dose unique

Doxycycline, 100 mg deux fois par jour per os


pendant 3 semaines
Dsensibilisation pnicilline

Syphilis tardive

Extencilline, 2,4 MUI par voie intramusculaire


par semaine pendant 3 semaines

Doxycycline, 100 mg deux fois par jour per os


pendant 3 semaines
Dsensibilisation pnicilline

Neurosyphilis

Pnicilline G, 20 MUI/j par voie intraveineuse


pendant 15 jours

Primo-infection herptique

Zelitrex, 2 comprims par jour per os pendant


10 jours

Rcurrence herptique

Zelitrex, 2 comprims par jour per os pendant


5 jours

Plus de six rcurrences herptiques par an

Zelitrex, 1 comprim par jour per os pendant


6 9 mois

Chancre mou

Zithromax, 1 g per os dose unique

Dsensibilisation pnicilline

Rocphine, 500 mg par voie intramusculaire dose


unique
rythromycine, 2 g/j per os pendant 10 jours

Urtrite ou cervicite gonocoque

Rocphine , 500 mg par voie intramusculaire,


dose unique

Oroken, 400 mg per os dose unique


Ciflox, 500 mg per os dose unique

+ traitement antichlamydien
Urtrite ou cervicite Chlamydia trachomatis

Doxycycline, 100 mg deux fois par jour per os


pendant 1 semaine

Urtrite ou cervicite Trichomonas vaginalis

Flagyl ou Naxogyn ou Fazigyne, 2 g per os dose


unique

Urtrite ou cervicite Mycoplasma genitalium

Zithromax, 500 mg per os j1, puis 250 mg


de j2 j5

Vulvovaginite Candida albicans

Crme antifongique pendant 10 jours

Zithromax, 1 g per os dose unique

Doxycycline, 100 mg deux fois par jour pendant


15 jours

+ Gynopvaryl LP ou Lomexin
Vaginose bactrienne

Flagyl, 1g/j pendant 7 jours

MUI : millions dunits internationales.

Points essentiels

Des MST qui avaient pratiquement disparu rapparaissent depuis une dizaine dannes : la gonococcie, la syphilis et la
lymphogranulomatose aigu vnrienne.
Les MST provoquant des ulcrations gnitales favorisent la transmission du VIH.
Le travail dinformation sur les MST et leurs complications est indissociable de la prvention, en particulier par la promotion du
prservatif.
En France, la premire cause dulcration gnitale est lherps. Nanmoins, la syphilis doit tre recherche de faon systmatique.
Le traitement de la syphilis reste la pnicilline injectable. En cas dallergie la pnicilline, la dsensibilisation est recommande.
Actuellement, la rectite aigu est la forme la plus frquente de lymphogranulomatose aigu vnrienne, en particulier chez
lhomosexuel masculin.
Tout coulement urtral chez lhomme est une urtrite jusqu preuve du contraire.
Les complications des infections urognitales basses C. trachomatis sont lorchipididymite chez lhomme et la salpingite chez la
femme pourvoyeuse de strilit tubaire.
Le traitement des verrues gnitales peut tre effectu par le mdecin (cryothrapie, lectrocoagulation, laser) ou par le patient luimme (Aldara, podophyllotoxine).
La rcente mise sur le march de vaccins prophylactiques anti-HPV chez la femme donne lespoir de voir diminuer les cancers du col
de lutrus dus au HPV 16 et 18. [30]

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
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Pour en savoir plus


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Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Jean-Hilaire Saurat,
Jean-Marie Lachapelle, Dan Lipsker, Luc Thomas. Chapitre 4. Masson
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Manifestations dermatologiques
de linfection par le virus
de limmunodficience humaine
E Caumes, M Janier

u cours de linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH), les manifestations cutanomuqueuses
sont prsentes tous les stades de la maladie, de la primo-infection au sida. Elles peuvent rvler la maladie
et avoir un intrt pronostique.
Les dermatoses observes sont principalement tumorales, infectieuses et iatrognes. Les manifestations tumorales
sont domines par la maladie de Kaposi, noplasie opportuniste et multifocale. Les manifestations infectieuses les
plus communes sont virales (herps, zona, infections Papillomavirus) et fungiques (candidose, dermatophyties).
Les infections bactriennes (streptococcies, staphylococcies, syphilis...) et parasitaires (gale) sont plus rares.
Les intolrances mdicamenteuses sont frquentes et souvent dexpression dermatologique. Elles sont domines par
les toxidermies (exanthmes, syndromes de Stevens-Johnson, de Lyell et dhypersensibilit mdicamenteuse) qui
peuvent tre observes avec les sulfamides et les antirtroviraux. Les traitements antirtroviraux prolongs
concourent lapparition du syndrome lipodystrophique.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : maladie de Kaposi, herps, zona, infections virales, infections bactriennes.

Introduction

Primo-infection par le VIH

Les manifestations cutanes sont possibles tous


les stades de linfection par le VIH. Elles sont
frquentes, polymorphes, et parfois rvlatrices de
linfection (tableau I). Certaines sont trs vocatrices
de linfection par le VIH, dautres sont plus banales
mais particulires par leur frquence, leur gravit ou
leur aspect clinique. La plupart ont en commun une
volution chronique ou prolonge et un caractre
rebelle aux traitements classiques. La majorit sont
dorigine infectieuse, secondaires limmunodpression. Les maladies noplasiques sont souvent
induites par des virus opportunistes (Papillomavirus
humains et cancers gnitaux, virus Epstein-Barr et
lymphomes, maladie de Kaposi et virus HHV8).

Lincubation se situe entre 3 jours et 3 mois, en


moyenne 2 semaines. La phase aigu dure de
3 jours 4 semaines (en moyenne 1 2 semaines).
La frquence des manifestations cliniques au cours
de la primo-infection VIH semble se situer autour de
50 % (5 90 %). Sur le plan cutan, il existe un
exanthme, le plus souvent maculeux ou
maculopapuleux, dans 25 100 % des cas (en
moyenne 50 %). Lhistologie des lsions cutanes est
peu spcifique. Latteinte muqueuse sexprime par
une pharyngite douloureuse (50 100 % des cas),
un simple nanthme du voile et des piliers, un
purpura palatin, des rosions buccales (aphtose,
voire vritables ulcrations buccales) et plus
rarement gnitales [9].

Lhistoire naturelle des manifestations


dermatologiques du sida a t profondment
modifie par lapparition de traitements
antirtroviraux efficaces qui entranent habituellement lamlioration spontane de la plupart des
dermatoses [7]. Ainsi la frquence des dermatoses les
plus opportunistes (candidoses, dermatophyties,
herps rcurrent, maladie de Kaposi, leucoplasie
orale chevelue) diminue. Mais dautres dermatoses
(verrues, vgtations vnriennes) sont aussi
frquentes [14]. Et ces traitements saccompagnent
parfois de lapparition de nouveaux effets
indsirables lis la reconstitution immunitaire ou
une toxicit mdicamenteuse [2].

Pathologies tumorales cutanes


et muqueuses
Maladie de Kaposi
Le terme de maladie de Kaposi (MK) doit tre
prfr celui de sarcome de Kaposi car la MK nest
pas un sarcome mais une hyperplasie endothliale
ou msenchymateuse polyclonale, multifocale, et ne
mtastasiant pas. La maladie de Kaposi est la
consquence de linfection par le virus HHV8 (ou
KSHV). Les modes de transmission de ce virus sont

variables selon la rgion du monde : transmis


sexuellement dans les pays occidentaux et transmis
plutt sur un mode oral dans lenfance dans les pays
tropicaux.
La MK du sida (ou MK pidmique) se comporte
de manire plus agressive, plus dissmine que la
MK classique, mais la lsion lmentaire est
cliniquement et histologiquement la mme dans les
deux formes : cest une macule rythmateuse qui
devient progressivement violace et sinfiltre (fig 1).
La topographie des lsions est ubiquitaire, sans la
prdilection de la MK classique pour les membres
infrieurs ; le visage et le tronc sont frquemment
atteints. Une atteinte de la muqueuse buccale est
prsente dans environ 50 % des cas des MK
tendues (essentiellement sur le palais). Les
localisations viscrales, notamment pulmonaire, et
les formes avec dmes parfois considrables (du
visage, des organes gnitaux et des membres
infrieurs) font toute la gravit de la maladie en
engageant le pronostic vital.
Le diagnostic de la MK repose sur lhistologie.
Lvolution de la MK est trs variable. Avant
lapparition des traitements antirtroviraux
hautement efficaces (HAART), le pronostic vital tait
principalement engag par les infections
opportunistes, la MK tant responsable du dcs de
ces patients dans 25 % des cas environ. Larrive de
ces traitements a transform lvolution de la
maladie qui ne met plus trs souvent le pronostic
vital en jeu. Pour tenter duniformiser les protocoles

Tableau I. Dermatoses infectieuses et leur traitement.


Bactries
Staphylococcies : antibiotiques antistaphylococciques (per os/locaux)
Streptococcies : antibiotiques antistreptococciques (per os/locaux)
Syphilis : traitement classique (ponction lombaire recommande dans les syphilis de plus de 1 an dvolution, si signes neurologiques, si VDRL > 32 units)
Priodontopathies : soins locaux + mtronidazole/spiramycine
Angiomatose bacillaire : rythromycine, fluoroquinolones, doxycycline, aminosides
Mycobactries
Mycobacterium tuberculosis : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide thambutol
Mycobacterium haemophilum : minocycline, clarithromycine
Virus
Herps simplex : aciclovir per os (le valaciclovir na pas lAMM dans cette indication mais est prfrable du fait de sa meilleure biodisponibilit).
viter les traitements prolongs (risque de slection de souches multirsistantes)
Herps chronique : aciclovir IV : 15 mg/kg/j. Formes rsistantes laciclovir : foscarnet IV ou cidofovir IV ou topique
Zona : aciclovir per os ou IV. Le valaciclovir per os apparat plus intressant que laciclovir per os (mme sil na pas lAMM) du fait de sa meilleure bi odisponibilit
orale mais le traitement du zona chez les patients immunodprims relve de laciclovir IV [7]
Varicelle-zona chronique : aciclovir IV : 30 mg/kg/j. Formes rsistantes laciclovir : foscarnet IV
Molluscum contagiosum : cryothrapie, curette (problmes des projections sanguines et de la dsinfection des instruments), cidofovir IV ou local ( crme 3 %),
imiquimod crme 5 % (pas dAMM et peu effcace chez limmunodprim)
Verrues gnitales (HPV) : traitements classiques. Limiquimod na pas lAMM (et napparat pas trs effcace chez les patients immunodprims)
Leucoplasie orale chevelue : pas de traitement en dehors du traitement antirtroviral
Maladie de Kaposi (HHV8) : traitement antirtroviral, traitements locaux,
radiothrapie, interfron, monochimiothrapie, polychimiothrapie
Champignons
Candidoses buccales : antifongiques locaux (amphotricine B, nystatine), fluconazole per os (50 200 mg/j). viter les traitements continus (risqu
Dermatophyties : traitement classique
Cryptococcose cutane : amphotricine B IV puis fluconazole per os
Histoplasmose cutane : amphotricine B IV puis itraconazole per os
Malassezia furfur : traitement classique

e de rsistance)

Parasites
Gale : traitement classique mais ncessit de traitements rpts dans les gales exagres, intrt de livermectine : 200 g/kg/j en une prise, ven
renouvele 7 jours plus tard
Infections Demodex folliculorum : lindane local et ivermectine oral rpt

tuellement

thrapeutiques, diverses classifications ont t


proposes : celle de Krown est la plus utilise
(tableau II) [18].
Les indications thrapeutiques dpendent de la
forme clinique de MK mais doivent aussi prendre en
compte lefficacit des traitements antirtroviraux. En
effet, on peut sattendre une amlioration
spontane de la MK chez prs de 80 % des patients
bnficiant dun puissant traitement antirtroviral et,
le plus souvent, la MK ne met pas directement en jeu
le pronostic vital. Sinon le choix peut se porter en
fonction du nombre des lsions vers les petits
moyens locaux (exrse, cryothrapie), la
radiothrapie, linterfron alpha, une monochimiothrapie (alcalodes de la pervenche, toposide,
anthracyclines, blomycine) ou une polychimiothrapie [18].

Autres tumeurs

1 Lsions maculopapuleuses angiomateuses du tronc caractristiques dune maladie de Kaposi.

Les lymphomes sont frquents au cours du sida,


dont ils constituent dailleurs un critre majeur du
diagnostic. Il sagit, en rgle, de lymphomes B ou
indiffrencis, de haut grade (immunoblastiques,
type Burkitt ou diffus grandes cellules), le plus
souvent extranodaux (lymphomes crbral, digestif,
mdullaire, rarement leucmie aigu lymphoblastique type 3), et pour lesquels les localisations
cutanes et muqueuses sont rares. Dans la moiti
des cas, le rle promoteur du virus Epstein-Barr (EBV)
semble acquis.

Tableau II. Classification TIS de la maladie de Kaposi au cours du sida daprs Krown [18].
Meilleur pronostic
(0)
Tous les critres prsents

Mauvais pronostic
(1)
Un seul critre sufft

Tumeur (T)

Limite la peau et/ou aux aires


ganglionnaires et/ou minime atteinte
buccale (palais)

dme ou ulcration tumorale


Atteinte buccale tendue
Atteinte gastro-intestinale
Atteinte viscrale

Immunit (I)

CD4 > 200/mm3

CD4 < 200/mm3

Signes constitutionnels
et systmiques (S)

Pas dinfection opportuniste


Indice de Karnofsky > 70
Absence de signe B*

Infection opportuniste ou muguet


Signe B*
Indice de Karnofsky < 70
Neuropathie, lymphome

Signes B : fivre inexplique, sueurs nocturnes, amaigrissement involontaire > 10 %, diarrhe persistant depuis plus de 2 semaines

Des cas de maladie de Hodgkin ont galement


t dcrits chez des patients infects par le VIH, en
rgle de stade IV avec parfois une atteinte cutane.
De rares observations de lymphomes T, CD4 + et
surtout CD8 + ont t publies. Certains prsentent
une infiltration pseudolymphomateuse de la peau
par des lymphocytes CD8 + activs par le VIH.
Divers types de carcinomes ont t rapports :
carcinomes pidermodes gnitaux et anaux
attribus aux virus des papillomes humains (cf infra),
carcinomes basocellulaires, exceptionnellement,
carcinomes spinocellulaires (une dizaine de cas). Il
existe aussi quelques observations de mlanome
malin, dclosion de nvus dysplasiques, et de rares
cas de mylome, liomyome ou liomyosarcome,
rhabdomyosarcome.

Infections
Infections bactriennes
Infections pyognes
Les infections staphylococciques Staphylococcus
aureus sont frquentes chez les patients infects par
le VIH, particulirement chez les enfants. Il sagit le
plus souvent dinfections cutanes superficielles :
folliculites acniformes chroniques (visage, thorax,
fesses), folliculites axillaires, folliculites des membres,
imptigos staphylococciques du cou et de la barbe,
rcidives dacn, botryomycoses, abcs, cellulites,
ecthymas, intertrigos, furonculose.
Les infections streptococciques Streptococcus
pyogenes sont plus frquentes chez les patients
infects par le VIH. Dans une tude, linfection par le
VIH est associe un risque dinfection
streptococcique B invasive 30 fois plus lev que
pour une population tmoin non infecte par le
VIH [11]. Ces chiffres trs levs dpassent le risque
observ chez les diabtiques et les cancreux.

Maladies sexuellement transmissibles (MST)


Les interrelations entre syphilis et infection par le
VIH sont nombreuses. La syphilis est un marqueur
de sexualit risque aussi bien chez les
homosexuels que chez les htrosexuels. Lexistence
dune ulcration gnitale, quelle soit syphilitique ou
non, favorise la sroconversion VIH. Enfin, linfection
par le VIH peut modifier lhistoire naturelle de la

syphilis. Ainsi, ont t dcrites des syphilis graves,


neurologiques, oculaires ou cutanes (syphilis
malignes), parfois trs prcoces, et des checs de
traitement par la benzathine pnicilline [17] .
Beaucoup dauteurs sont donc partisans dune
extrme prudence : schmas thrapeutiques
renforcs, ponction lombaire ds la phase
secondaire, surveillance srologique accrue. Les
modalits thrapeutiques sont conditionnes pour
certains par les rsultats de la ponction lombaire.
Enfin, il est indispensable de pratiquer (et de
surveiller) les srologies trponmiques chez tous les
patients infects par le VIH, et inversement de
pratiquer une srologie VIH tout patient ayant ou
ayant eu une syphilis.
La gravit particulire des autres MST chez les
patients VIH est connue : herps graves, condylomes
tendus, cancers du col utrin, hpatite B dvolution
cirrhogne. Des checs thrapeutiques ont aussi t
publis avec les traitements classiques : traitement
minute par 250 mg de ceftriaxone dans le chancre
mou, aciclovir dans lherps.
Enfin, les campagnes mdiatiques contre le sida
ont eu pour consquence premire, en particulier
dans la communaut homosexuelle, de faire
diminuer lincidence des MST classiques. Mais depuis
la fin des annes 1990, on observe une rapparition
des MST, notamment chez les patients infects par le
VIH, corrle la reprise de comportements sexuels
risque, phnomne connu sous le nom de
relapse .

Autres infections bactriennes


Langiomatose bacillaire (AB) survient le plus
souvent un stade avanc. Elle est due Bartonella
(Bartonella henselae et B. quintana). B. henselae est
transmis par les puces de chat et B. quintana par les
poux de corps. LAB se caractrise par des papules
ou des nodules angiomateux plus ou moins
profonds, parfois ulcrs, ressemblant des
botryomycomes, uniques ou multiples. Latteinte
muqueuse est possible. Une atteinte multiviscrale,
(fivre, altration majeure de ltat gnral, atteinte
osseuse, pulmonaire, crbrale, musculaire,
hpatique nodulaire ou pliose) le plus souvent
associe aux signes cutans est frquente.
La tuberculose est lune des infections
opportunistes les plus frquentes chez les patients
infects par le VIH, mais les localisations cutanes
sont rares. Les miliaires cutanes et les
scrofulodermes semblent tre les plus frquents des
formes de tuberculose cutane. Dans la plupart des

2 Herps anal et prianal chronique rvl par des


rosions et ulcrations chroniques.
cas, les biopsies cutanes sont peu spcifiques et le
diagnostic repose sur les cultures partir de
prlvement cutan.
Trs peu de cas associant lpre et infection par le
VIH ont t publis malgr la superposition
gographique de ces deux endmies. Les ractions
de rversion de type I sont plus frquentes chez les
patients infects par le VIH.
Une quinzaine dobservations dinfections
cutanes Mycobacterium haemophilum a t
publie chez les patients infects par le VIH : il sagit
en rgle de nodules violacs multiples, ulcrs ou
non, parfois douloureux, sigeant aux extrmits,
prs des articulations et saccompagnant volontiers
darthrite, dostite ou ostomylite, de tnosynovite.
Les infections Mycobacterium avium, trs
frquentes au stade terminal de linfection par le VIH,
ne saccompagnent quexceptionnellement de
manifestations cutanes.
Dautres formes dinfections cutanes ont t
rapportes dautres mycobactries : Mycobacterium bovis, Mycobacterium marinum,
Mycobacterium chelonae et Mycobacterium bovis
varit BCG.

Infections virales
Herps simplex virus
Un herps cutanomuqueux chronique (durant
plus de 1 mois) est un critre de sida. Les herps
chroniques prianaux se manifestent par des
ulcrations multiples, confluentes dans lesquelles le
virus HSV 2 est facilement isol par culture (fig 2).
Des tableaux similaires ont t dcrits sur la vulve, le
gland, le visage, la jambe, la main, le cuir chevelu [3].
La survenue de ces lsions chroniques est pjorative,
impliquant une immunodpression profonde
(infrieur 100 CD4/mm3). Des herps dissmins,
cutans ou exceptionnellement viscraux ont t
rapports. Quant lherps rcidivant prioral,
gnital ou anal, il semble plus frquent chez les
patients infects par le VIH.

3 Zona du trijumeau compliqu dune surinfection bactrienne avec aspect de dermohypodermite bactrienne
aigu.
Varicelle- zona
La survenue dune varicelle est une ventualit
rare chez les adultes infects par le VIH et le plus
souvent immuniss contre cette infection aprs une
varicelle de lenfance. Quelques cas de varicelle
grave, ncrotique ont t publis.
Le zona, souvent thoracique ou ophtalmique, est
une manifestation trs frquente chez les patients
infects par le VIH. Lincidence du zona est 17 fois
plus leve chez les sropositifs que chez des sujets
srongatifs du mme ge [1]. Le zona peut survenir
trs tt dans lhistoire naturelle de linfection par le
VIH, en moyenne pour des taux de lymphocytes
CD4 de 500/mm3. Il peut tre de manire non
exceptionnelle la premire manifestation clinique de
la sropositivit, amenant faire le diagnostic
dinfection par le VIH.
Il sagit le plus souvent de zonas banals, non
compliqus. En revanche, les rcidives dans le mme
dermatome ou distance sont plus frquentes et
trs vocatrices dinfection par le VIH. Lorsque le
dficit immunitaire est svre, des zonas extensifs,
graves (fig 3), ncrotiques sont possibles [3].
La dissmination cutane ou viscrale est rare.
Plusieurs observations de zonas dissmins
chroniques ont cependant t publies, avec des
lsions cutanes peu nombreuses, papulonodulaires, hyperkratosiques, ulcres, fourmillant de
virus varicelle-zona (VZV), ces derniers pouvant tre
rsistants laciclovir, en particulier chez des patients
traits au long cours par aciclovir.

Molluscum contagiosum
Les molluscum contagiosum, dus des Poxvirus
(MCV 1 et 2), sont trs frquents chez les patients
infects par le VIH lorsque le taux de lymphocytes
CD4 sabaisse en dessous de 200/mm3 et leur
nombre augmente en mme temps que la
progression du dficit immunitaire [23].
Ce sont des molluscum contagiosum typiques
mais particuliers par leur profusion (parfois des
centaines) sur le tronc, le visage (fig 4), le cuir chevelu
et par leur caractre rcidivant. Le diagnostic est
parfois difficile en cas de molluscum trs
volumineux, profonds ou non ombiliqus. En cas de
doute diagnostique, un examen direct et une biopsie
simposent car certaines cryptococcoses ou

5 Vgtations vnriennes profuses du gland et du


sillon balanoprputial.

4 Molluscum contagiosum profus du visage.


histoplasmoses peuvent simuler des molluscum
contagiosum.

Infections Papillomavirus humains (VPH)


Les infections gnitales et anales (plus rarement
buccales) VPH sont frquentes chez les patients
sropositifs pour le VIH et la dtection de VPH dans
les voies gnitales et lanus, en labsence de lsions
cliniques, pourrait tre plus frquente chez ces
patients. Les VPH en cause sont le plus souvent les
VPH 6, 11, 16 et 18. Elles sexpriment par des
condylomes, volontiers plus profus (fig 5) et plus
difficiles traiter, des carcinomes anaux, des
dysplasies du col et des cancers du col utrin. Les
cancers invasifs du col sont, actuellement, considrs
comme un critre de sida.
Par ailleurs, quelques observations de verrues
dissmines (vulgaires ou planes), de papulose
bowenode et dpidermodysplasie verruciforme ont
t publies.

Autres dermatoses virales


Les infections cytomgalovirus sont trs
frquentes chez les patients VIH + ayant moins de
50 CD4/mm3 et constituent un critre de sida. Les
localisations cutanes sont exceptionnelles et les
localisations muqueuses (buccales, gnitales,
prianales) sont rares. Il sagit, le plus souvent,
dinfections dissmines neurologiques, rtiniennes,
pulmonaires ou digestives.
La leucoplasie orale chevelue (LOC) est une
atteinte de la muqueuse orale considre comme la
ractivation dune infection virus Epstein-Barr [13].
Elle tmoigne dune immunodpression
relativement importante (en moyenne 300 lymphocytes CD4/mm3). Le diagnostic est clinique. La LOC
est constitue par des lsions blanchtres, mal
limites, irrgulires disposes verticalement sur les
bords latraux de la langue, stendant rarement sur
les faces dorsale et ventrale de celle-ci,
exceptionnellement sur la muqueuse jugale. Les
lsions sont adhrentes, indolores, disposition
linaire, filiformes et spaississent progressivement
avec un aspect hriss (chevelu).

Mycoses
Candidoses buccales
Cest lune des manifestations les plus banales de
linfection par le VIH ds lors que le chiffre de
lymphocytes CD4 sabaisse en dessous de
200/mm3.
Le diagnotic de muguet (ou candidose
pseudomembraneuse) est clinique (fig 6) et na de
valeur quen labsence dantibiothrapie ou de
corticothrapie gnrale. Linterprtation des
rsultats des prlvements mycologiques de la
bouche est difficile, Candida albicans tant une
levure saprophyte de la muqueuse buccale. La
quantification par numration des colonies a un
intrt, de mme que lexistence de pseudofilaments
lexamen direct [8]. Plus rarement, dautres levures
que Candida albicans sont identifies en culture :
Candida krusei, Candida glabrata, Candida
parapsilosis, Candida tropicalis. Les candidoses
rythmateuses et les perlches sont aussi
observes.

6 Forme pseudomembraneuse de candidose buccale avec gingivite recouverte de lsions blanchtres


de muguet.
Dermatophyties
Les dermatophyties, principalement
Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale et
Epidermophyton floccosum, sont observes chez 20
40 % des patients infects par le VIH. Il sagit le plus
souvent dintertrigos interorteils banals mais aussi
donyxis avec ongles blancs, plus rarement de
dermatophytie de la peau glabre, exceptionnellement de formes profuses ou svres : teignes du
cuir chevelu en particulier Microsporum canis,
folliculites Trichophyton rubrum ou Microsporum
canis, prionyxis, kratodermies palmoplantaires
Trichophyton rubrum, trichophyties dissmines [10].
Les dermatophyties peuvent survenir trs
prcocement dans lhistoire naturelle de linfection
par le VIH mais les formes svres (atteinte de
lensembles des ongles, aspect dongles blancs)
tmoignent dun dficit immunitaire important.

Autres mycoses cutanes


Les localisations cutanes des cryptococcoses,
sont rares au cours des infections dissmines
Cryptococcus neoformans (10 %). Elles sont
polymorphes, type de papules, nodules, ruptions
pustuleuses, vsicules herptiformes, lsions
acniformes du visage, papules type de molluscum
contagiosum, ulcrations, cellulite, panniculite,
vgtations, purpura ou abcs sous-cutans sigeant
en rgle sur les membres, la tte ou le cou [5]. Le
diagnostic repose sur la mise en vidence des
levures encapsules, lexamen direct dun
prlvement cutan, sur la biopsie cutane, sur le
cytodiagnostic de Tzanck, sur les cultures sur milieu
de Sabouraud (peau, sang, liquide cphalorachidien)
et sur la positivit de lantignmie cryptococcique.
Au cours des histoplasmoses dissmines, les
localisations cutanes surviennent dans environ
10 % des cas, type de papules, nodules, macules,
plaques, folliculites, pustules, lsions acniformes,
vgtations, lsions herptiformes, en rgle situes
sur le visage, le tronc ou les bras [6]. Le diagnostic
repose sur la mise en vidence des corps
levuriformes (seul lexamen direct permet
lidentification de lespce), les cultures (lentes, 2
6 semaines) sur milieu de Sabouraud, partir de
prlvements cutans (frottis, biopsie), mdullaires

7 Exanthme maculopapuleux dune toxidermie au cours de linfection par le virus de limmunodficience


humaine.

Tableau III. Toxidermies et antirtroviraux.


INNTI

Nvirapine >
Delavirdine >
Efavirenz

Exanthmes banals
SJS, syndrome de Lyell
Hypersensibilit mdicamenteuse

INTI

Abacavir > ddC > AZT = ddi = d4t = 3TC

Exanthmes, hypersensibilit

IP

Nelfinavir > Indinavir = ritonavir = saquinavir

Exanthmes banals

INNTI : inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse


INTI : inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse
IP : inhibiteurs de protases
SJS : syndrome de Stevens-Johnson

et sur la positivit de lantignmie histoplasmique.


Les srologies peuvent tre ngatives.
Les infections cutanes Malassezia furfur sont
rares au cours de linfection par le VIH. Quant la
dermatite sborrhique, chez les patients infects par
le VIH, elle est non corrle la prsence de
Malassezia furfur.
De nombreux cas dinfection dissmine
Penicillium marneffei ont t observs, principalement en Thalande et en Asie du Sud-Est. Elles
saccompagnent dans la majorit des cas de lsions
cutanes : papules, lsions type de molluscum
contagiosum, ulcrations gnitales et buccales.

Parasitoses
Une dizaine de cas de gale profuse a t
rapporte au cours du sida, volontiers baptiss gale
exagre ou croteuse . Les lsions
prdominent sur le tronc, sont rythmatosquameuses, papulosquameuses, avec une
hyperkratose considrable des coudes, des genoux,
du scrotum mais les paumes sont pargnes et le
prurit est trs intense.
Demodex folliculorum est responsable de
folliculites prdominant sur le visage et le cou,
prurigineuses, pustuleuses. Linfiltrat prifolliculaire
est volontiers riche en osinophiles. Cinq pour cent

des folliculites des patients infects par le VIH


seraient dues D. folliculorum.

Manifestations cutanes
non infectieuses
Intolrance mdicamenteuse
Toxidermies
Une frquence trs leve de toxidermie a t
dcrite chez les patients infects par le VIH, avec le
trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMZ),
dautres sulfamides (sulfadoxine, sulfadiazine), et
dautres mdicaments (amoxicilline, thalidomide,
clindamycine, etc) [4]. Il sagit, le plus souvent, dun
exanthme, maculopapuleux (fig 7), plus ou moins
prurigineux survenant vers le 10e jour du traitement.
Dans environ deux tiers des cas, lruption disparat
spontanment malgr la poursuite du traitement.
Des cas de toxidermie grave ont t publis, en
particulier des syndromes de Lyell dont la frquence
est suprieure celle observe en dehors de
linfection par le VIH [21].
Les principaux antirtroviraux pourvoyeurs de
toxidermies sont les inhibiteurs non nuclosidiques
de la transcriptase inverse (INNTI) et labacavir
(tableau III). Les toxidermies observes avec les

Tableau IV. tiologies du prurit chez les patients infects par le VIH.
Prurit sans lsion cutane
Xrose
Prurit avec lsions cutanes
Non folliculaires :
- toxidermie
- gale
- piqre dinsecte/prurigo
- lichen plan
Folliculaires :
- Staphylococcus aureus
- Demodex folliculorum
- Malassezia furfur
- Folliculite osinophiles du VIH

8 Association dune hypertrophie graisseuse du dos (bosse de bison) et dune fonte graisseuse du visage
(pseudocachexie) compliquant un traitement antirtroviral.

Dermatite sborrhique
La prvalence de la dermatite sborrhique (DS)
chez les patients infects par le VIH varie de 10
80 % selon les sries, et augmente avec la
progression du dficit immunitaire. La DS est
quelquefois atypique mais a le plus souvent un
aspect clinique trs proche de la DS du sujet
immunocomptent. Il pourrait sagir dune forme
mineure de psoriasis, comme lattestent les formes
de passage entre ces deux affections.

Psoriasis
Lincidence du psoriasis ne semble pas
augmente chez les patients infects par le VIH mais
de multiples observations font tat dune svrit
particulire du psoriasis sur ce terrain. Les formes
svres concernent environ 25 % des psoriasis et
semblent corrles un dficit immunitaire
important (CD4 < 200/mm3) [20].

Prurit- prurigo
9 Prurit-prurigo, forme frquente de rvlation de linfection par le virus de limmunodficience humaine en
Afrique et aux Carabes
INNTI et labacavir sont des exanthmes
maculopapuleux bnins, des syndromes de Lyell et
de Stevens-Johnson, et des syndromes dhypersensibilit mdicamenteuse. Le risque de syndrome de
Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell chez les
patients traits par nvirapine a t valu en
Europe 0,3 % (sur 2800 patients ayant reu de la
nvirapine).

Syndrome lipodystrophique
Le syndrome lipodystrophique est une
complication probable des traitements antirtroviraux. Son apparition est corrle la dure du
traitement antirtroviral, un traitement par
inhibiteurs de protases (IP) ou inhibiteurs
nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI),
lintensit de la rponse immunitaire, la dure de la
rponse immunitaire, au sexe feminin, et un ge
plus avanc [2].
Il associe des degrs divers une atrophie
priphrique, une hypertrophie centrale, et des
anomalies mtaboliques diverses (fig 8). Latrophie
priphrique est marque par la prsence d un

aspect pseudocachectique du visage (fonte des


boules de Bichat), une atrophie des fesses et des
cuisses (avec aspect de pseudoveinomgalie).
Lhypertrophie centrale associe un ballonnement
abdominal, une hypertrophie mammaire, des
lipomes de localisation tronculaire, une bosse de
bison. Les anomalies mtaboliques sont une
intolrance aux hydrates de carbone, une
hypertriglycridmie, une hypercholstrolmie, une
rsistance linsuline. Ces anomalies mtaboliques
constituent des facteurs de risque dathromatose
dont les consquences long terme sont
certainement prendre en considration.

Restauration immunitaire
Linstauration dun traitement antirtroviral
hautement efficace peut induire des maladies
conscutivement la restauration immunitaire :
ractivation in situ de zona, abcs sous-cutan
Mycobacterium avium, raction paradoxale
antituberculeuse, photodermatoses, piqres
dinsecte, folliculites, dermatite atopique,
sarcodose.

Le prurit est un symptme frquent, plus


particulirement en rgion tropicale o il est un bon
marqueur clinique dinfection par le VIH [19]. Il peut
tre d des dermatoses bien individualises (gale,
dermatophyties, toxidermies, DS, lichen plan) ou la
xrose cutane, frquente au stade terminal de la
maladie (tableau IV). Mais bien souvent, le prurit
reste inexpliqu avec des lsions cutanes peu
spcifiques : papules, papulopustules, folliculaires ou
non folliculaires, lsions acniformes, excoriations,
l s i o n s e c z m a t i f o r m e s o u l i c h n i fi e s ,
pigmentations, lsions lichnodes, lsions
urticariennes, rarement rythrodermie ou
photodistribution (fig 9). Elles sigent sur le tronc et
les membres (surtout les rgions proximales), plus
rarement sur le visage. Un certain nombre de ces
ruptions serait d une hypersensibilit aux
piqres dinsecte [15].

Autres dermatoses
Des hyperpigmentations cutanomuqueuses
non mdicamenteuses ont t dcrites le plus
souvent un stade avanc ; mlanodermie diffuse,
mlanonychie, macules pigmentes muqueuses
ou acrales et de mcanisme non univoque :
insuffisance surrnalienne, carences nutritionnelles
et vitaminiques (en particulier, en folates et en
vitamine B12, hmochromatose post-transfusionnelle, rythrodermie pigmente CD8,

hyperproduction dalpha melanocyte stimulating


hormone (MSH) [12].
Lhypertrichose ciliaire acquise se manifeste par
une pousse anormalement longue des cils, plus
rarement il existe une hypertrichose plus diffuse des
sourcils et des tempes. Le mcanisme en est encore
mystrieux. Tous les patients dcrits taient
profondment immunodprims [16].
Des ulcrations buccales, pharynges, voire
sophagiennes, ont t dcrites au cours du sida

chez des patients ayant un dficit immunitaire


profond (< 200 CD4/mm3) et chez lesquels une
origine virale (virus herps simplex et
cytomgalovirus) tait limine. Ces aphtoses ont
une volution rcidivante, chronique voire
mutilante.
Un aspect trs particulier de cheveux dfriss
soyeux a t dcrit chez les Noirs amricains et
africains (il pourrait concerner 10 % des
sropositifs africains) [22]. Son mcanisme est
inconnu.

Conclusion
Lhistoire des manifestations dermatologiques de
linfection par le VIH a t transforme par
lapparition des traitements antirtroviraux
hautement efficaces mais ces traitements
comportent leurs propres effets indsirables et la
reconstitution immunitaire quils induisent peut avoir
des effets dexpression dermatologique.

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Herps
R. Laurent
Les virus Herpes simplex (HSV1 et HSV2) de la famille des Herpesviridae, de contamination strictement
interhumaine, sont les agents tiologiques dinfections cutanomuqueuses gnralement bnignes et
rcurrentes, pouvant donner lieu des complications viscrales svres chez le nouveau-n et le sujet
immunodprim. Lherps gnital est une des maladies sexuellement transmissibles et ulcreuses les plus
frquentes, favorisant une co-infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH). Aprs
linfection primaire, une infection latente sinstalle dans le noyau des neurones sensitifs ganglionnaires.
La ractivation dune infection ganglionnaire latente est lorigine des rcurrences herptiques
cutanomuqueuses. Linfection est contrle par limmunit cellulaire et la svrit de linfection est
corrle la dpression immunitaire. La production danticorps spcifiques de types gpG1 et gpG2 est un
marqueur de linfection herptique par HSV1 et HSV2. Laciclovir est le traitement universellement
reconnu de linfection herptique dont il a transform le pronostic des formes graves et amlior la qualit
de vie des patients. La prvention de lherps nonatal est justifie par sa gravit potentielle.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Virus Herpes Simplex HSV1, HSV2 ; Herps orofacial ; Herps gnital ; Infection primaire ;
Infection latente ; Rcurrences herptiques ; Immunosuppression ; Aciclovir

Plan
Introduction

Rappel de la physiopathologie de linfection herptique


Virus Herpes Simplex (HSV)
Primo-infection, latence, rcurrences
Rponse immunitaire linfection herptique

1
1
1
3

pidmiologie de linfection herptique


Transmission dHSV
Herps nonatal
Co-infection HSV-VIH

3
3
3
3

Manifestations cliniques de linfection herptique


Herps orofacial
Herps gnital (HG)
Herps de limmunodprim
Complications de linfection herptique
Herps nonatal

3
3
4
5
6
6

Diagnostic biologique de linfection herptique

Traitement de linfection herptique


Primo-infection herptique
Traitement de lherps rcurrent et prophylaxie
Traitement de lherps de limmunodprim
Traitement et prvention de lherps nonatal

7
7
7
7
8

Introduction
Lherps cutanomuqueux est une des infections virales
humaines les plus rpandues dans le monde. Cest une maladie
habituellement bnigne, mais volontiers rcidivante et pouvant
se compliquer de formes viscrales gravissimes, en particulier

neurologiques ou nonatales. La gravit de lherps du


nouveau-n justifie dailleurs sa prvention. La dcouverte de
lactivit antiherptique de laciclovir (ACV) a considrablement
chang le pronostic de linfection et permis une prvention
efficace.

Rappel de la physiopathologie
de linfection herptique
Virus Herpes Simplex (HSV)

(Fig. 1)

[1-3]

Cest un virus acide dsoxyribonuclique (ADN) caractris


par un cycle de rplication rapide et qui possde cette proprit
biologique remarquable dtablir un tat de latence dans
lorganisme avec un tropisme particulier pour les neurones
ganglionnaires. Deux types antigniquement diffrents, HSV1 et HSV-2, sont infectants chez lhomme, qui constitue le seul
rservoir de virus, la contagion tant strictement interhumaine.
La synthse de lADN viral exige la prsence dau moins sept
protines enzymatiques virales dont lADN polymrase ncessaire et suffisante la rplication et la thymidine kinase
implique dans le mtabolisme des nuclotides viraux. Ces deux
enzymes sont les cibles potentielles de la chimiothrapie
antivirale, notamment lacicloguanosine (aciclovir).

Primo-infection, latence, rcurrences

(Fig. 2) [2]

Lors dun premier contact avec HSV (primo-infection symptomatique ou asymptomatique), le virus pntre la muqueuse
buccale ou gnitale la faveur dune microabrasion, la suite
dun contact direct avec des scrtions infectes ou avec une
surface muqueuse.

Reprsentation schmatique d'HSV

Microscopie lectronique

100 nm
Capside polypeptidique
icosadre (20 faces)
(162 capsomres)
Tgument (protines
virales spcifiques)
ADN viral (gnome)
Glycoprotines de
surface (gpA, gpB, gpC
gpG)
Enveloppe
(bicouche lipidique)

120 200 nm
Figure 1. Particule virale complte Herpes virus simplex.

Figure 2. Cycle volutif de linfection


herptique.

Pntration HSV

Srologie HSV -

Primo-infection vraie
symptomatique
10 %

Srologie HSV1/ou 2 +

Primo-infection
inapparente
90 %
(excrtion virale)

pisode initial
non primaire

LATENCE
Neurones ganglionnaires

Ractivation
virale
Rcurrences
cliniques

Rcurrences infracliniques

Excrtion virale
asymptomatique

(inaperues)

Pendant linfection primaire, les particules virales infectent les


terminaisons nerveuses sensitives et gagnent par voie rtroaxonale le corps neuronal des ganglions sensitifs (trigmins, sacrs)
o se produit une multiplication virale dans certains neurones
permissifs. Cest alors que va stablir une infection latente qui
commence environ 10 jours aprs le dbut de linfection et va
durer toute la vie : le ganglion trigmin pour lherps orolabial
et le ganglion sacr pour lherps gnital en sont les sites les
plus frquents. Cet tat de latence caractris par une persistance du gnome viral dans certains neurones reprsente pour
le virus lavantage dchapper la rponse immune et aux
drogues antivirales qui nagissent que sur la rplication.
La ractivation dune infection ganglionnaire latente est
lorigine des rcurrences herptiques cutanomuqueuses : la
migration du virus le long de laxone et sa rplication au niveau
de la peau et des muqueuses produisent des lsions vsiculopustuleuses : cest lherps rcurrent sigeant toujours au mme
endroit ou dans une rgion proche. Ces rcurrences sont
souvent dclenches par la fivre, une maladie infectieuse, le

Neurone
Fivre, traumas
Menstruation, cot
Chocs motionnels

AMPcyclique

LATS (//gnes IE)


NGF

Corticodes, soleil...

Rplication HSV
Prostaglandines
H. du stress
Adrnaline
Noradrnaline

Figure 3. Stimuli de la rcurrence.

stress, un traumatisme ou des facteurs hormonaux. Des facteurs


spcifiques neuronaux pourraient tre lorigine dune ractivation virale, contrle par des facteurs associs la latence
(LATS) (Fig. 3).

Rponse immunitaire linfection


herptique

Tableau 1.
Prvention de lherps nonatal.
Situation
maternelle

Frquence

Risque
(enfant)

Conduite tenir

La srologie herptique classique dtectant les anticorps antiHSV dirigs contre des antignes communs aux deux types est
limite : seule une sroconversion a une valeur diagnostique au
cours dune primo-infection herptique ; la srologie herptique
na aucun intrt dans les rcurrences.

Primo-infection
prepartum

Trs rare

75 %

Csarienne

++++

aciclovir

Rcurrence
prepartum

Rare

2-5 %

Csarienne

Immunit cellulaire

Seuls antcdents
dHG

Frquent

Rponse humorale

La rponse immunitaire cellulaire joue un rle majeur dans


le contrle de la svrit de linfection par HSV, aussi bien lors
de linfection primaire que lors des rcurrences. Les lymphocytes CD4 prolifrent en rponse lantigne HSV, mais la rponse
cellulaire cytotoxique nempche pas la ractivation ni les
rcurrences.
Les infections HSV sont plus svres et les rcurrences plus
frquentes chez les sujets immunodprims. Linfection herptique peut voluer vers une dissmination aigu cutanomuqueuse, voire viscrale (sophagite, pneumopathie, mningoencphalite).

pidmiologie de linfection
herptique
[1, 2]

Transmission dHSV
Lhomme est le seul rservoir de virus pour les virus herptiques et la contagion est strictement interhumaine. Ce rservoir
est constitu par des personnes infectes abritant les virus dans
les ganglions sensitifs, les excrtant par intermittence au niveau
de la cavit buccale ou des muqueuses gnitales et les transmettant par contact rapproch, intime.
Linfection HSV-1 (rgion cphalique, herps orolabial,
oculaire) se transmet par contact direct avec un sujet excrtant
du virus lors dune primo-infection, dune rcurrence ou dune
excrtion virale asymptomatique prsente aussi dans la salive.
Les sports de contact (lutte, rugby) sont des circonstances
possibles de contamination. La frquence accrue des pratiques
orognitales favorise linfection gnitale HSV-1 (15 40 % des
cas).
La transmission dHSV-2 se fait par contact gnital (et aussi
par contact orognital). Cest une maladie sexuellement transmissible. Linfectiosit des lsions est majeure, en particulier lors
dune primo-infection, mais lexcrtion virale asymptomatique
est un facteur pidmiologique capital dans la transmission
dHSV-2. Selon des tudes prospectives sur des couples htrosexuels, le taux annuel de transmission dHSV-2 est de 10 %
(transmission plus frquente dans le sens homme-femme que
dans le sens femme-homme). Par ailleurs, 70 % des contagions
surviennent en priode dexcrtion virale totalement
asymptomatique. [4]
En France, 70 % des adultes sont sropositifs pour HSV-1 :
linfection survient tt dans lenfance et la prvalence est encore
plus leve dans les pays pauvres et en voie de dveloppement.
Lherps gnital est en progression dans les pays dvelopps
depuis une vingtaine dannes : environ 107 millions de
personnes sont infectes dans le monde, et en France il touche
environ 2 millions de personnes. Lacquisition dHSV-2 se fait
partir de lge de 15 ans et les facteurs de risque sont lis
principalement la sexualit, en particulier le nombre lev de
partenaires sexuels, une sexualit prcoce et des antcdents de
maladies sexuellement transmissibles. Une sropositivit HSV2 est un marqueur de linfection herptique gnitale toujours
susceptible de ractivation. En France, le taux de sropositivit
HSV-2 dans la population gnrale est de 15 17 % ; il passe
57 % chez les consultants de MST.

Herps nonatal
Heureusement rare, lincidence de lherps nonatal en France
est estime de 0,3 1 pour 10 000 nouveau-ns, soit environ

++
1/1000

Voie basse
Virologie cervicale
Btadine, aciclovir

Pas dHG

2/3 herps
nouveau-n

1/10 000

Prvention MST

HG : herps gnital ; MST : maladies sexuellement transmissibles.

20 cas par an. HSV-2 est responsable 3 fois sur 4 et dans 70 %


des cas, la contamination a lieu lors du passage dans la filire
gnitale dune patiente excrtrice du virus au moment de
laccouchement. Ce risque de contamination du ftus augmente en cas de rupture prmature des membranes de plus de
6 heures et en cas de monitoring ftal par lectrodes de scalp.
Il est galement fonction de la situation de linfection maternelle au moment de laccouchement (Tableau 1). [5]
Les populations risque dpistables sont donc les femmes
sropositives pour HSV-2 (risque potentiel dexcrtion virale
laccouchement) et les femmes srongatives pour HSV-2 dont
le partenaire a des rcurrences dherps gnital.

Co-infection HSV-VIH
Lherps gnital est devenu linfection sexuellement transmissible (IST) la plus frquente chez les personnes infectes par
le VIH. On estime quune IST, ulcrative ou non, augmente le
risque de transmission du VIH de 3 5 fois.
Cette co-infection frquente VIH et HSV-2 rsulte pour une
part du mme mode de transmission sexuelle des deux virus,
mais aussi de facteurs inflammatoires et tissulaires qui augmentent la contagiosit.
Cette interaction entre les deux virus nest pas seulement
pidmiologique, mais clinique, volutive et rciproque.
Linfection HSV-2 est susceptible de stimuler la rplication du
VIH avec augmentation de la charge virale muqueuse et plasmatique. Rciproquement, il est bien tabli que linfection VIH
aggrave, par limmunodpression qui laccompagne, la maladie
herptique en majorant la frquence et lexpression clinique des
rcurrences (ulcration chronique) et en augmentant lexcrtion
virale asymptomatique. Ces formes ulcreuses chroniques et
extensives touchent 15 30 % des patients infects par le
VIH. [2]

Manifestations cliniques
de linfection herptique

[2, 3]

La lsion initiale caractristique est une vsicule liquide clair


sur fond rythmateux, qui volue en pustules, ulcrations et
crotes, sans laisser de cicatrices. Sur une muqueuse, elle prend
vite laspect dune ulcration par rosion du toit de la vsicule.

Herps orofacial
Primo-infection
Asymptomatique dans 90 % des cas, elle survient habituellement dans lenfance. Elle est bnigne le plus souvent, mais
cliniquement plus svre dans ses manifestations cutanomuqueuses et gnrales que lherps rcurrent.
La gingivostomatite aigu (Fig. 4) (due le plus souvent
HSV-1) touche principalement lenfant de 6 mois 5 ans, plus
rarement ladulte. Aprs une incubation de 6 jours en moyenne

Figure 4. Primo-infection herptique HSV-1.


Figure 5. Herps labial rcurrent.

Tableau 2.
Autres formes dherps cutan.
Panaris herptique : aprs piqre septique
Herps gladiatorum : lutte, rugby avec parfois des signes gnraux

ractivation HSV-1 et un traitement prventif par ACV est


prconis la veille de lintervention pour une dure de 14 jours.

Herps de la joue (baisers, doigt suc de lenfant)

Herps oculaire

Herps gnital par contact non sexuel

Il faut savoir que cest la premire cause de ccit infectieuse


avec 60 000 cas en France. HSV-1 est le plus souvent en cause
et une atteinte cutane ou labiale est associe latteinte
cornenne dans 72 % des cas, soulignant ainsi le rle de lautoinoculation. Cest donc un motif frquent de consultation,
dautant que les corticodes locaux frquemment utiliss en
ophtalmologie peuvent aggraver et/ou dclencher le tableau
clinique en labsence dune couverture virale. [6]
Linfection herptique se manifeste par une blpharite, une
conjonctivite, une kratite, mais aussi une atteinte uvale et
rtinienne. Le risque de ccit est d en particulier une
atteinte cornenne profonde (kratite stromale) qui peut
compliquer une forme pithliale superficielle dans 25 35 %
des cas.
Le diagnostic repose sur lexamen la lampe fente et la
prise en charge est de la responsabilit de lophtalmologiste. Un
traitement prventif par ACV est prconis en cas de rcurrences
frquentes (au moins 4 pisodes par an) ou en cas dexposition
un facteur dclenchant connu (chirurgie oculaire, exposition
aux UV, corticothrapie locale).

Eczema herpeticum (syndrome de Kaposi-Juliusberg) (cf. Fig. 10) :


infection cutane HSV sur une pousse deczma chronique (primaire :
80 %, rcurrences : 20 %), ruption extensive de vsicules ombiliques,
fivre 39-40 et altration de ltat gnral, complications neurologiques et viscrales possibles
Traitement par aciclovir par voie intraveineuse, chez lenfant, la dose
de 5 mg/kg/8 h

(2 12 jours), un tableau bruyant, fbrile 39-40 accompagne


une gingivostomatite touchant la partie antrieure de la cavit
buccale : la muqueuse est rouge, hmorragique et parseme de
multiples rosions aphtodes touchant les lvres, qui sont
rosives et croteuses. On retrouve des adnopathies sousangulomaxillaires, souvent bilatrales. Il y a une dysphagie et
un refus dalimentation avec parfois des vomissements pouvant
conduire une dshydratation, principale complication chez
lenfant. La gurison spontane est obtenue en 10 15 jours et
la dure considrablement raccourcie par lACV.
Dautres manifestations de cette primo-infection peuvent
sobserver : conjonctivite aigu ponctue superficielle, pharyngite, laryngite, sophagite herptique et rhinite herptique.

Autres formes dherps cutan


Elles sont dcrites dans le Tableau 2.

Rcurrences herptiques orofaciales


Herps orolabial ou herps facial rcurrent (Fig. 5)
Des facteurs dclenchants sont souvent lorigine dune
pousse dherps labial (Fig. 3). Le dbut est marqu par des
signes fonctionnels : douleurs, prurit, sensation de cuisson,
localiss au niveau dune lvre. Puis apparat une tache rouge et
trs rapidement des vsicules groupes en bouquets, formant
parfois une phlyctne contour polycyclique voluant vers une
ulcration croteuse. Ces lsions gurissent en 8 10 jours,
laissant une macule rythmateuse persistante. Plusieurs
pousses successives peuvent se produire avant que ne survienne la gurison. Cette pousse peut saccompagner de
nvralgies du trijumeau. On dcrit galement des formes
abortives, subintrantes, un herps gant, une glossite, une
gingivostomatite diffuse.
Une forme particulire est un herps facial dvelopp dans les
suites dun resurfaage cutan (dermabrasion mcanique, laser
puls CO2, laser Erbium ou peeling moyen ou profond). Cest
une complication qui survient dans 5 7 % des cas et dont
lvolution peut savrer svre. Il sagit le plus souvent dune

Herps gnital (HG)


Primo-infection
Elle est symptomatique dans 20 60 % des cas et correspond
le plus souvent une infection HSV-2 (60 80 % des cas). Elle
se dveloppe aprs une priode dincubation de 2 10 jours
chez un sujet srongatif pour HSV-1 et pour HSV-2. Linfection
HSV-1 (20 % des cas) est gnralement moins svre et les
rcurrences moins frquentes.
Souvent prcde de prodromes (douleurs, prurit, paresthsies, brlures, dysurie, coulement vaginal ou urtral), se
dveloppe chez la femme une vulvovaginite vsiculo-ulcreuse
avec dme vulvaire, ulcrations extensives toute la vulve,
parfois contour polycyclique, pouvant stendre sur le prine
et la racine des cuisses. Des signes gnraux sont prsents dans
30 60 % des cas, avec fivre, myalgies, altration de ltat
gnral et parfois mme des signes mnings (mningite
lymphocytaire aigu spontanment rsolutive).
Plusieurs sites sont souvent concerns : atteinte vaginale,
cervicite parfois asymptomatique ou rosive, une endomtrite,
une urtrite avec dysurie. Il y a des adnopathies inguinales
douloureuses bilatrales.
Chez lhomme, les symptmes locaux et rgionaux sont
bruyants et consistent essentiellement en rosions balanoprputiales avec adnopathies ou vsiculopustules rosives sur le
fourreau de la verge.


Figure 8. Herps fessier
rcurrent.

1/3 < 2 rcurrences/an

HERPS GNITAL
RCURRENT

1/3 2 rcurrences/an
1/3 10 rcurrences/an

Handicap srieux personnel/couple

Prodromes
Bouquet de vsicopustules, rosions, ulcrations
polycycliques, adnopathies
Peau gnitale et prinofessire
Dure 8 10 jours
Formes invalidantes
Figure 6. Herps gnital rcurrent.

Figure 7. Herps gnital rcurrent.

Dans les deux sexes, une localisation anorectale peut entraner une rectite avec atteinte anale associe ou isole, en
particulier chez lhomosexuel masculin. Des symptmes anorectaux comme des douleurs, tnesmes, coulement anal, peuvent
saccompagner de paresthsies en selle et des membres infrieurs, de rtention urinaire, dimpuissance. Ce sont des
complications transitoires.
La primo-infection gnitale gurit en 8 15 jours. Cependant,
une excrtion virale asymptomatique sur les muqueuses gnitales, en particulier chez la femme, peut persister jusqu 20 jours,
voire 3 mois aprs lpisode initial.

Herps gnital rcurrent (Fig. 6)


La frquence des rcurrences est trs variable, parfois rgulire
chez un mme malade. Elles sont moins frquentes avec HSV-1
(60 %) quavec HSV-2 (90 %). Cest parfois un srieux handicap
personnel et pour le couple lorsque les rcurrences sont mensuelles. Plusieurs tudes ont tabli limportance du retentissement de lherps gnital sur la qualit de vie, limpact
psychologique et le rle du stress et du niveau anxiogne, qui
sont des facteurs prdictifs des rcurrences.
Prcde de prodromes et parfois de signes gnraux modrs,
lruption typique est un bouquet de vsicopustules sur fond
rythmateux, voluant vers des rosions et des ulcrations
contour polycyclique avec adnopathies. Le sige est fixe pour
un mme malade : rgion gnitale externe ou peau prinofessire. La dure de la rcurrence est de 8 10 jours (Fig. 7 et 8).
Les formes atypiques rendent le diagnostic plus difficile :
formes attnues ou phmres, ou cliniquement atypiques,
sous forme de fissures ou dulcrations vulvaires, drythme
non spcifique, durtrite avec rosion du mat, de cervicite ou
de proctite isoles. Le diagnostic repose essentiellement sur la
culture virale et la polymerase chain reaction (PCR).

Figure 9. Ulcration herptique chronique. Patient VIH+.

Rappelons enfin la trs grande frquence des excrtions


virales asymptomatiques [4] entre les rcurrences cliniques, plus
courtes quaprs une primo-infection, mais observes mme en
labsence dantcdents reconnus dherps et qui sont la cause
majeure dherps nonatal.

Herps de limmunodprim
Lherps de limmunodprim chez ladulte rsulte presque
toujours dune ractivation dune infection HSV latente,
ractivation particulirement frquente sur ce terrain o elle
revt un tableau atypique svre ou chronique. Cest en
particulier le cas des patients greffs (moelle et organes) chez
qui lincidence de la ractivation asymptomatique (excrtion
virale) atteint 80 % des cas en labsence dune prophylaxie
antivirale. Sont galement concerns les malades atteints de
cancers, dhmopathies malignes et les patients sous
immunosuppresseurs.
Chez les patients infects par le VIH, en particulier lorsque le
taux de CD4 est infrieur 200/ml, linfection herptique
chronique voluant depuis plus de 1 mois, ou viscrale (sophagienne, bronchique, pulmonaire), fait entrer le patient au
stade C de la classification de la maladie, cest--dire le stade du
syndrome de limmunodficience acquise (sida). La rgion
gnitale est lective, mais toutes les zones du corps sont
exposes linfection chronique : ulcrations buccales, linguales, oculaires, anales, viscrales, cutanes. Devant toute ulcration cutane chronique, il faut avoir le rflexe dune biopsie
pour culture virale et/ou PCR (Fig. 9).

Figure 10. Eczma herpeticum.

Les infections herptiques post-greffes [6] taient frquentes et


graves avant lapparition des traitements antiviraux, justifiant
une prophylaxie efficace de rgle. Des ractivations sont encore
possibles en raison de lmergence de souches HSV rsistantes
lACV chez 5 % des patients immunodprims (versus 0,5 %
chez limmunocomptent). Une mucite herptique et souvent
svre, marque par des ulcrations ncrotiques douloureuses
des lvres, de la rgion pribuccale, pouvant stendre la face
et la cavit buccale, rend toute alimentation impossible. Les
localisations ano-gnito-prinales sont plus rares.
Lvolution est possible vers une dissmination aigu cutanomuqueuse, voire viscrale. Lsophagite est la plus frquente
des atteintes viscrales et sobserve aussi chez le patient infect
par le VIH lorsque le taux de CD4 est infrieur 50/ml. Le
diagnostic est affirm par la fibroscopie sophagienne et les
tests virologiques.

Complications de linfection herptique


(Fig. 10)

[2, 3]

Mningoencphalite
herptique : HSV-1
Cause la plus frquente des encphalites virales : une
centaine de cas par an en France
Dcs de 70% des patients, squelles neurologiques
svres
Encphalite focale et ncrosante : unilatrale, des
signes en foyers temporaux ou temporofrontaux
C Fivre, cphales, crises convulsives, troubles de la
conscience coma profond fbrile
C Diagnostic : imagerie par rsonance magntique
(IRM), lectroencphalogramme (EEG), PCR dans le
liquide cphalorachidien
Pronostic transform par ACV dbut trs tt

Herps nonatal
Quatre-vingt pour cent des enfants sont contamins en
priode pri- et post-partum et le traitement antiviral intraveineux administr trs prcocement a transform le pronostic en
rduisant la morbidit et la mortalit, mais des squelles sont
encore frquentes, en particulier les squelles de mningoencphalite dans 65 % des cas (microcphalies, retard
psychomoteur, ccit).

Herps nonatal : 3 tableaux

Herps localis : 40 %
C peau, yeux, bouche
C mortalit exceptionnelle, complications neurologiques : 30 %
Mningoencphalite : 45 %
C fivre, convulsions, coma, signes oculaires et
cutans
C LCR : lymphocytose, protinorachie, hypoglycorachie
C mortalit 15 % (ACV), squelles 65 %
Herps dissmin : 25 %
C polyviscral, septicmique, mortalit 50 %,
squelles 41 %
Diagnostic : PCR sang et LCR +++

La PCR applique au prlvement biologique, en particulier


dans le sang et le liquide cphalorachidien, est un apport
considrable au diagnostic des infections herptiques
nonatales.

rythme polymorphe
et herps rcurrent
Cause la plus frquente de lrythme polymorphe,
lruption dbute 7 21 jours aprs la pousse HSV
C Maculopapules en cocarde et ulcrations des
muqueuses
C Pousses successives souvent fbriles
C Rcidive possible chaque rcurrence
C Gurit en 1 4 semaines
PCR sur biopsie : antignes HSV, mais pas de particules
virales
Prophylaxie antivirale parfois ncessaire au long cours

Diagnostic biologique
de linfection herptique (Tableau 3)

[3]

Un cytodiagnostic ralis sur frottis obtenu par raclage des


lsions cutanomuqueuses (cytodiagnostic de Tzanck) permet
dobserver les cellules ballonnisantes avec noyau bourgeonnant,
un effet cytopathogne du virus herps, un examen simple et
rapide mais non pathognomonique, car on retrouve le mme
aspect dans la varicelle et le zona.
On peut aussi dtecter lantigne HSV (par anticorps monoclonaux) et lADN dHSV (par hybridation molculaire) directement sur frottis : les rsultats sont obtenus en 2 6 heures, mais
la sensibilit de la technique est moyenne.
La culture virale reste donc la mthode de rfrence apportant la certitude du diagnostic en prsence de lsions typiques
ou atypiques. Le dlai de transport au laboratoire du produit de
prlvement ne doit pas excder 4 heures. Les rsultats sont
donns en 4 5 jours.
La PCR fait appel lamplification des squences dADN viral,
permettant la dtection du virus en trs faible quantit dans un
tissu suspect. Cest la mthode la plus sensible lheure actuelle
et cest aussi la mthode de choix pour le diagnostic de la
mningoencphalite herptique.
La srologie antiherptique classique na dintrt diagnostique quau cours dune primo-infection herptique. La srologie


Tableau 3.
Diagnostic biologique de linfection herptique (daprs Ashley, 1999).

Culture virale

Indication approprie

Type de prlvement

Observations

Lsions typiques ou atypiques


Antivirogramme

Frottis, couvillonnage
Liquide vsicule, sang, salive, LCR

Milieu de transport ++ chronophage


Sensibilit > 90 %

Antigne HSV*
ADN-HSV**

Vsicules, ulcrations
Diagnostic immdiat
Immunodprim

Frottis

26h
Sensibilit moyenne

HSV-PCR

Lsions tardives
Excrtions asymptomatiques
Nouveau-n (tous sites)

LCR, tissus, liquides biologiques

16-48 h
Sensibilit +++
(> culture virale)

* Par anticorps monoclonaux ; ** Hybridation molculaire ; LCR : liquide cphalorachidien.

HSV spcifique de type (anticorps antiglycoprotines gpG1 et


gpG2 spcifiques dHSV-1 et HSV-2, dtects par test Elisa et
western blot) a un intrt diagnostique qui reste encore
dfinir. Une sropositivit HSV-2 marqueur dune infection
latente peut se rvler utile dans certaines formes atypiques
dherps (culture virale ngative). La srologie HSV-2 peut aussi
apporter des renseignements utiles chez les couples srodiffrents et chez la femme enceinte, pour apprcier au mieux les
risques dherps nonatal.

Traitement de linfection
herptique

peu frquents, peut tre trait par des topiques antiviraux qui
raccourcissent lgrement lvolution : ACV gel, idoxuridine gel,
ibacitabine, raison de 4 6 applications quotidiennes.
Quant au traitement prophylactique, lACV, le valaciclovir et
le famciclovir par voie orale ont prouv leur efficacit dans la
prvention des rcurrences herptiques. LACV (400 mg 2 fois
par jour) est le seul antiviral valu dans la prvention de
lherps labial rcurrent : il est propos en cas de rcurrences
frquentes (plus de 6 par an). Il sera propos aux mmes doses
dans lherps gnital rcurrent ou Zlitrex 500 (1 comprim
par jour) (confrence de consensus 2001). [7, 8]

[2, 6-8]

Primo-infection herptique
Le traitement de la primo-infection herptique orale ou
gnitale repose sur lACV par voie gnrale. Une prcaution
dutilisation est rappele chez linsuffisant rnal.
Lautre molcule disponible dans cette indication est le
valaciclovir (Zlitrex) qui, en raison dune meilleure biodisponibilit, a lavantage dune posologie rduite pour une mme
efficacit. Le famciclovir a une efficacit comparable, mais na
pas dAMM dans cette indication.
Ladjonction dun traitement local na pas dintrt dmontr.
Les signes cliniques rgressent rapidement ds linstauration du
traitement et lvolution est considrablement raccourcie.
Le traitement vite les complications mais ne prvient pas la
survenue ultrieure des rcurrences, quelle que soit la prcocit
de sa mise en route. Une tude a montr une rduction de 90 %
de lexcrtion virale asymptomatique dans tous les sites anatomiques et chez tous les patients : cela signifie aussi que 10 %
des femmes sous traitement par ACV excrtent encore du virus
et peuvent le transmettre. Aucune tude nest actuellement
disponible sur lefficacit de lACV sur la transmission dHSV.

Traitement de lherps rcurrent


et prophylaxie
Le traitement oral par ACV ou valaciclovir nest indiqu
quen cas de rcurrences locorgionales svres dherps orolabial ou dherps gnital. Lherps orolabial, pour les pisodes

Traitement
de la primo-infection
Indiqu dans tous les cas, rduit la svrit des signes
cliniques et la dure dvolution
Nempche pas la survenue des rcurrences
Adultes : aciclovir (Zovirax) cp 200 mg x 5 x 10 j
Enfant < 2 ans : 250 mg/m2/8 h x 10 j
Formes svres :
C Zovirax IV 5 mg/kg/8 h x 8 j
C Valaciclovir (Zlitrex) cp 500 mg x 2/j x 10 j
C Famciclovir (Oravir) cp 250 mg x 3/j x 10 j

Traitement de lHG
et orolabial rcurrent
Recommand si gne importante et/ou si risque de
contagion
Rduit la dure (1-2 j)
C Zovirax cp 200 mg x 5/j x 5 jours
C Zlitrex cp 500 mg x 2/j x 5 jours

Traitement prophylactique
de lHG et orolabial rcurrent
Recommand si > 6 rcurrences/an
Rduction des rcurrences de 80 %
Prvention des rcurrences de 25 30 %
C Zovirax cp 400 mg x 2/j
C Zlitrex cp 500 mg x 1/j, rvaluation 1 an
(Confrence de consensus 2001)

Traitement de lherps
de limmunodprim
Le traitement curatif ncessite sur ce terrain la voie veineuse
dans les formes svres. Chez les greffs dorganes (greffe de
moelle), un traitement prventif systmatique est la rgle en
raison de son efficacit. Le traitement est donn ds la greffe
pour une dure minimale de 2 3 mois jusquau dbut de la
reconstitution immunitaire. LACV est administr par voie
intraveineuse pendant les 3 premires semaines (5 mg/kg 2 fois
par jour chez ladulte, 250 mg/m2 2 fois par jour chez lenfant,
puis relais per os la dose de 200 mg 4 fois par jour). En cas de
rsistances lACV, le traitement alternatif de choix est le
foscarnet dont le mode daction et le mcanisme de rsistance


sont diffrents. Enfin, le cidofovir pourra tre propos en
perfusion une fois par semaine la dose de 5 mg/kg. Une
surveillance attentive de la fonction rnale simpose.

Traitement de lherps
chez limmunodprim
Curatif : Zovirax IV 10 mg/kg/8 h
C dose double dans les formes trs svres
Rsistance lACV :
C Foscarnet (Foscavir) 60 mg/kg/8 h
C Cidofovir (Vistide ) 5 mg/kg/semaine. Toxicit
rnale

Traitement et prvention de lherps


nonatal [7]
La gravit de lherps nonatal et les risques levs de
mortalit ou de squelles neurologiques imposent un traitement
prcoce sans attendre la confirmation virologique (ACV intraveineux 60 mg/kg 21 jours dans les formes neurologiques et
dissmines, 14 jours dans la forme localise). Un traitement
prsomptif est propos chez le nouveau-n qui prsente une
mningite ou une mningoencphalite dallure virale, lorsque le
pre ou la mre ont des antcdents dherps gnital, avec la
mme posologie recommande pour le traitement curatif. Ce
traitement prsomptif sera interrompu si lvolution et les
rsultats virologiques infirment le diagnostic (confrence de
consensus 2001).
Laciclovir est galement recommand chez la femme
enceinte dans certaines indications (aucune embryopathie na
t signale ce jour) (Tableau 1). En cas de primo-infection ou
dinfection initiale non primaire survenant pendant le mois qui
prcde laccouchement, lACV est prescrit la dose de 200 mg
5 fois par jour per os jusqu laccouchement. Ce traitement
diminue le taux des csariennes et le nombre de rcurrences au
moment de laccouchement.

La csarienne est indique dans tous les cas o il existe des


lsions herptiques pendant le travail, quil sagisse dune
primo-infection ou dune rcurrence. Elle est discute en
labsence de lsions herptiques, sil ny a pas eu de traitement
antiviral de lpisode primaire survenu au cours du dernier
mois. Laccouchement par voie basse est autoris si cet pisode
primaire a t trait par ACV ou sil date de plus de 1 mois. Une
rcurrence herptique pendant la grossesse est traite par ACV
selon les modalits habituelles. La csarienne est recommande
en cas de lsions herptiques au moment du travail et discute
si le dbut de lpisode remonte moins de 1 semaine. Laccouchement par voie basse est autoris si la rcurrence date de plus
de 7 jours (confrence de consensus 2001).
Dans toutes ces situations, les examens virologiques constituent une aide la dcision (toute lsion suspecte au cours du
9e mois et lors de laccouchement et en cas dantcdents dHG,
culture cervicale lentre au travail).
Rappelons enfin quil ny a plus dintrt raliser une
csarienne quelle que soit la situation clinique si la rupture des
membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]

Halioua B, Malkin JE. Epidemiology of genital herpes, recent


advances. Eur J Dermatol 1999;9:177-84.
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antiviral therapy on the health related quality of life of patients with
recurrent genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;75:398-402.

Varicelle Zona
R. Laurent
La varicelle et le zona sont dus au virus varicelle zona (VZV), un virus ADN de la famille des
Herpesviridae et de contamination strictement interhumaine. La varicelle correspond la primoinfection et le zona une rcurrence, une infection latente touchant les ganglions sensitifs (trigmins,
spinothoraciques, gniculs) stant tablie aprs le primo-contact, et pouvant tre soumise une
ractivation. Linfection VZV apporte une immunit durable et dfinitive ; limmunit cellulaire joue un
rle majeur en contrlant linfection, car la svrit de la symptomatologie et des complications est
corrle la dpression immunitaire. Laviclovir a transform le pronostic de ces infections et la
prophylaxie par un vaccin vivant attnu est recommande chez les sujets risques.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Virus Varicelle Zona ; Algies postzostriennes ; Aciclovir ; Vaccin ; Immunoglobulines spcifiques ;
Immunodprims ; Grossesse

Plan
Introduction

Cycle de rplication du VZV


1

VZV : virus varicelle-zona

Physiopathologie de linfection VZV


Infection primaire VZV : varicelle
Infection latente ; ractivation : zona
Rponse immune

1
1
2
2

pidmiologie

Manifestations cliniques de la varicelle


Forme typique bnigne de lenfant
Formes graves ou compliques de varicelle
Infection maternoftale VZV

2
2
3
3

Manifestations cliniques du zona


Forme typique
Zona ophtalmique (7 %)
Zona de limmunodprim

4
4
4
5

Diagnostic biologique

Traitement des infections VZV


Traitement et prvention de la varicelle
Traitement du zona

5
5
6

Introduction
La varicelle et le zona sont dus au virus zona-varicelle (VZV),
un virus ADN appartenant la famille des Herpesviridae et de
contamination strictement interhumaine. La varicelle correspond la primo-infection et le zona une rcurrence.
Les infections VZV sont gnralement bnignes, mais des
complications graves sont possibles chez les sujets immunodprims, mais galement chez ladulte immunocomptent. La
thrapeutique antivirale, et en particulier laciclovir, a transform le pronostic de ces infections et la prophylaxie par un
vaccin attnu est recommande chez les sujets risque.

Adsorption du virus
Interaction Gpv-Rcell
Fusion env-memb-cell
Pntration n.capside et tg.
Expression
des protines virales
Immdiates, prcoces, tardives
IE
E
L
Rplication du gnome

Assemblage des capsides


Enveloppe virale dfinitive
Production de virus infectieux

Figure 1. Cycle de rplication du VZV.

VZV : virus varicelle-zona


Dune taille denviron 200 nm, le VZV rvle en microscopie
lectronique une morphologie comparable celle des autres
herps virus. Le gnome viral est constitu dune molcule dADN
bicatnaire entoure dune capside icosadrique compose de
162 capsomres et dune enveloppe compose dune double
couche lipidique o sont ancres des glycoprotines. Entre la
nuclocapside et lenveloppe se trouve une structure amorphe et
fibreuse, le tgument, comportant des protines virales exprimes
au cours du cycle de rplication du VZV (Fig. 1). [1]

Physiopathologie de linfection
VZV
[1-3]

Infection primaire VZV : varicelle


Aprs contamination par voie arienne, linfection initiale des
conjonctives et de la muqueuse respiratoire des voies ariennes
suprieures, est suivie dun premier cycle de rplication virale


dans les ganglions lymphatiques (2e au 4e jour), puis dune
premire virmie (4e au 6e jour). Aprs un deuxime cycle de
rplication virale dans le systme rticuloendothlial, une
deuxime virmie dissmine le virus dans tout lorganisme, ainsi
que dans les cellules endothliales capillaires de la peau,
atteignant lpiderme du 14e au 16e jour, avec apparition de
lruption vsiculeuse.

Infection latente ; ractivation : zona


Aprs la primo-infection, il se produit une migration axonale
sensitive des virions vers le ganglion sensitif dans lequel va
sinstaller une infection latente. Cette infection touche les
ganglions trigmins, spinothoraciques et gniculs. Le VZV se
trouve dans les corps neuronaux sous forme pisomale (polymerase chain reaction [PCR] in situ). Le mcanisme du maintien de
cet tat de latence est inconnu.
Des annes plus tard, la ractivation de linfection dans un de
ces ganglions (dclin de limmunit cellulaire anti-VZV spcifique) entrane dans le mtamre correspondant le syndrome
algique associ lruption radiculaire unilatrale caractristique
du zona. Il se produit, au cours de cette ractivation, une
rplication virale ganglionnaire, une rponse inflammatoire et
ncrosante au niveau des neurones, causant selon ltendue des
lsions une radiculonvrite, ou mylo-radiculo-mylite (corne
postrieure de la moelle).

Rponse immune
Linfection VZV entrane une immunit durable et dfinitive.
Cependant, des cas occasionnels de rinfection clinique peuvent
se produire, en particulier chez limmunodprim et mme chez
limmunocomptent.
La sroconversion a lieu 1 3 jours aprs lexanthme, les
IgM apparaissant les premiers (associs la primo-infection),
puis les IgG dont les titres sont persistants toute la vie et les IgA
dont les titres fluctuent en cas dexposition au VZV.
Lors de la ractivation du VZV (zona), on assiste une
ascension des IgG, des IgM et des IgA, correspondant une
rponse anamnestique avec prsence danticorps anti-P32.
Le rle des anticorps neutralisants, donc protecteurs, est de
bloquer les phnomnes initiaux dadsorption, de fusion et de
pntration des virions dans la cellule. Les anticorps antiviraux
jouent galement un rle dans la destruction des cellules
infectes par le virus.
Quant limmunit cellulaire, elle joue un rle majeur pour
limiter linfection car la svrit de linfection VZV est corrle
la dpression immunitaire. Au cours de la rponse immunitaire cellulaire, la scrtion dinterfron gamma et dinterleukine
2 active fortement les cellules natural killer (NK) qui participent
la destruction des cellules infectes avec le concours capital
des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) dont lactivation sest
produite aprs reconnaissance de lantigne (Fig. 2).
Macrophage

IL-1
T helper

pidmiologie
La sroprvalence du VZV dans la population gnrale est
extrmement leve : linfection touche les enfants ds lge de
5 ans, la sroprvalence chez ladulte tant aux alentours de
98 %. Le plus contagieux des Herpesviridae, le VZV, se transmet
partir des vsicules cutanes (varicelle-zona) et par inhalation
des gouttelettes de Pflge ; il est galement dissmin par flux
dair dune pice lautre. On a calcul que le taux dattaque
dans une maison tait de 70 % des personnes en contact avec
le malade (varicelle), un taux rduit des deux tiers pour le zona.
Rappelons que lhomme infect est le seul rservoir de virus et
que la contagiosit commence 1 2 jours avant le dbut de
lruption et se poursuit jusqu la phase de crustation. La dure
dincubation de la maladie est de 14 jours.
La transmission du VZV travers le placenta peut se faire
tout au long de la grossesse et le risque de varicelle congnitale,
qui est de 2 % avant la 24e semaine, est nul au troisime
trimestre de gestation. Enfin, on peut parler de varicelle
nosocomiale chez le personnel de sant (prvalence 1,2 pour
1000), dont la source de contamination est le plus souvent un
zona. Dans les zones tropicales, linfection VZV touche les
personnes plus ges avec une morbidit accrue et plus de
dcs.
Le zona touche 10 20 % de la population et lincidence
augmente avec lge. Les facteurs de risque principaux sont lis
limmunodpression, en particulier celle relative lge,
linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) et
les traitements immunosuppresseurs. En effet, la rponse
lymphocytaire lantigne VZV dcline avec lge, le dveloppement de lymphomes et le traitement immunosuppresseur. La
survenue dun zona chez un patient VIH positif est prdictive
dun risque volutif accru de la maladie. Enfin, la dissmination
clinique des vsicules en dehors du dermatome primaire est le
signe dune morbidit accrue chez limmunodprim.

Manifestations cliniques
de la varicelle
[2]

Forme typique bnigne de lenfant


Elle touche lenfant de 2 12 ans dans 90 % des cas, avec
un maximum de frquence entre 5 et 9 ans. Elle survient par
petites pidmies saisonnires la fin de lhiver et au dbut
du printemps. Aprs une incubation de 14 jours (10 21),
silencieuse, la phase dinvasion est courte (24 heures), caractrise par un syndrome prodromique fbrile avec malaises.
Les signes sont plus marqus chez ladulte. Lruption est
caractristique : il sagit de macules roses vite recouvertes de
vsicules en gouttes de rose qui passent par une ombilication puis une crustation. Lruption est gnralise, ayant
dbut au niveau du cuir chevelu puis tendue au niveau des
membres, du visage et du tronc. Le prurit est toujours important, favorisant la surinfection des lsions et les cicatrices
rsiduelles. Sur la muqueuse buccale et vulvaire, lruption
peut se prsenter sous forme de petites rosions arrondies
spares les unes des autres (Fig. 3,4).

Cellules mmoire
IL-2
T cytotoxiques
IFN gamma

Cellule infecte

Figure 2.

Cellule NK

Stimulation
T helper/Suppr.

La svrit VZV est


corrle la
dpression immune

Immunit cellulaire et infection VZV.

Figure 3. Varicelle.


Figure 4. Varicelle.

Formes graves
ou compliques de la varicelle

Figure 5. Varicelle de
ladulte.

Plusieurs pousses fbriles peuvent se succder, donnant au


tableau dermatologique des lments dges diffrents.
Lvolution est bnigne et la gurison obtenue en 15 jours.

Formes graves ou compliques de varicelle


Exceptionnelles chez lenfant, les formes graves et compliques sont essentiellement lies au terrain. La surinfection
cutane bactrienne peut tre prvenue par une antisepsie des
lsions cutanes. Les dermohypodermites aigus postvaricelle ne
sont pas rares : placards isols des membres, du thorax, avec
fivre parfois prolonge ; lvolution sous antibiothrapie est
favorable. Les ruptions ulcroncrotiques ou hmorragiques,
souvent profuses, sont principalement observes chez ladulte
(Fig. 5).
De mme, le tabagisme est un facteur de risque favorisant la
pneumopathie de la varicelle. Il sagit dune pneumonie
interstitielle survenant 1 6 jours aprs lruption, se traduisant
par une dyspne fbrile, une toux avec des hmoptysies et
parfois une dtresse respiratoire aigu. La radio pulmonaire
montre des opacits micro- et macronodulaires multiples. Elle
est responsable de 30 % des dcs enregistrs au cours de la
varicelle de ladulte.
Les complications neurologiques observes au cours de la
varicelle sont rares chez lenfant. Elles consistent surtout en une
atteinte crbelleuse ralisant un tableau dataxie aigu pouvant
ou non saccompagner dautres signes neurologiques et dont
lvolution est gnralement favorable, rgressive sans squelles.
Dautres complications sont encore observes : un purpura
thrombopnique de bon pronostic, une hpatite biologique
avec insuffisance hpatocellulaire, une atteinte rnale (glomrulonphrite aigu), un syndrome nphrotique, oculaire (conjonctivite, uvite, kratite, nvrite optique), arthrite, myocardite et
pricardite.

Facteurs de risques :
C ge : nourrisson < 1 an, adulte, femme enceinte ;
C pidmie familiale ;
C pousse deczma prexistante, corticothrapie ;
C immunodprim.
Complications cutanes (40%) : surinfection
bactrienne, ruption ulcroncrotique, hmorragique, profuse, avec signes cliniques graves.
Pneumopathie de la varicelle : plus frquente avant
6 mois et chez ladulte fumeur (1 cas sur 3, dcs dans
20 %). Pneumonie interstitielle et parfois dtresse
respiratoire. Opacits micro- et macronodulaires
(radiographie pulmonaire).
Chez ladulte, svrit accrue de lruption et
complications plus frquentes, pulmonaires et
neurologiques.
Complications neurologiques :
C ataxie crbelleuse : rgressive sans squelles chez
lenfant. Tableau dataxie aigu, avec ou sans autres
signes neurologiques ;
C mningoencphalite: rare et grave chez ladulte ;
C mningite aseptique ;
C polyradiculomylite Guillain-Barr ;
C syndrome de Reye : encphalopathie et statose
hpatique ;
C rle direct du VZV (rplication) et dune
inflammation chronique granulomateuse avec
vasculite et thrombose.

Varicelle de limmunodprim

Formes graves, atypiques, ulcrohmorragiques,


profuses, plus souvent compliques : varicelle
progressive ou maligne , avec risque de dissmination viscrale (foie, poumon, encphale).
Enfant sous traitement immunosuppresseur
(cancer, lymphome, leucmie, greff mdullaire + +) :
C prvention du contage + ++ ;
C vaccination en priode de rmission : vaccin vivant
attnu souche Oka (AMM), fratrie et personnel
soignant ;
C immunoglobulines spcifiques anti-VZV : efficaces
en i.m. si prcoces, dans les 48-72 heures, en cas de
contage ;
C aciclovir 5 7 jours aprs le contage. En traitement
prventif systmatique ds la greffe, pendant 2
3 mois (i.v. x 3 semaines, puis relais per os).
Enfant sous corticodes : risque accru avec de fortes
doses ; insuffisance surrnalienne relative.

Infection maternoftale VZV


La prvalence de la varicelle au cours de la grossesse est de 5
7 pour 10 000 grossesses. Chez la femme enceinte, le risque
de pneumopathie existe comme chez tout adulte et le danger
essentiel est le risque de transmission lenfant : 5 % des

Varicelle et grossesse

Infection maternoftale VZV


Femme enceinte :
C 5 % non immunises ;
C Prvalence de la varicelle : 5 7/10 000 grossesses ;
C Risque de pneumopathie varicelleuse.
Risque de transmission ftale :
C Avant la 24e semaine : varicelle congnitale (2 3 %
denfants contamins) : cicatrices cutanes
dprimes, achromiques ou pigmentes, microphtalmie, cataracte, choriortinite, microcphalie,
retard mental, hypoplasie dun membre (mme
mtamre) dcs prcoce (1/3) ;
C Aprs la 25e semaine : le risque est la survenue dun
zona dans lenfance ;
C 5 jours avant et 2 jours aprs laccouchement :
varicelle nonatale ;
- 20 30% de mortalit (volution spontane) ;
- gravit du tableau clinique (absence de
transmission danticorps maternels) ;
- incubation : 9 15 jours ;
- ruption vsiculeuse et hmorragique, fivre,
dissmination pulmonaire et hpatique. Mauvais
pronostic. Traitement par aciclovir + +.

femmes enceintes ne sont pas immunises contre le VZV,


exposant lenfant au risque de varicelle congnitale avant la 24e
semaine.
Aprs la 25e semaine, le risque est la survenue dun zona dans
lenfance. Lorsque la contamination ftale a lieu juste avant et
aprs laccouchement, le risque de varicelle nonatale est li
labsence de transmission des anticorps maternels : la gravit du
tableau clinique impose un traitement antiviral prcoce.

Manifestations cliniques
du zona
[3]

Forme typique
Le zona intercostal (50 % des cas) touche le mtamre D5
D12. Lruption est prcde de 1 3 jours, parfois une
semaine, dans 90 % des cas, de douleurs hmithoraciques
associes un syndrome prodromique et des adnopathies
homolatrales axillaires. Ce tableau conduit souvent une
errance diagnostique avant que napparaisse lruption qui est
caractristique (Fig. 6) : mtamrique unilatrale, ce sont
dabord des lments maculopapuleux rythmateux souvent
groups en lots antrieurs, latrothoraciques et latrodorsaux,
se couvrant de vsicules liquide clair groupes en bouquets,
confluant parfois en bulles polycycliques. Lruption stend
progressivement sur tout le mtamre de lhmithorax. Aprs
2 ou 3 jours, les vsicules se fltrissent puis se desschent en
crotelles qui tombent une dizaine de jours plus tard. Il peut
persister des cicatrices atrophiques ou hypochromiques. Cette
topographie radiculaire unilatrale est trs vocatrice et peut
apporter un argument dcisif au diagnostic lorsque les lsions
vsiculeuses sont discrtes, absentes ou phmres ou dans les
formes rythmateuses pures, ou encore celles observes au
stade croteux.
Le syndrome neurologique consiste essentiellement en des
algies pnibles type de causalgies, douleurs lancinantes,
associes des lots dhypoesthsie et des troubles sympathiques. Les signes gnraux sont discrets avec une lgre fbricule.
Le plus souvent, lvolution est favorable avec rgression
progressive des douleurs et de lruption en 2 ou 3 semaines.
Les algies persistantes rsiduelles sont lapanage des personnes
ges.

Figure 6. Zona thoracique.

Figure 7. Zona ophtalmique.

Zona ophtalmique (7 %)

(Fig. 7)

Il est la manifestation dune ractivation du VZV partir du


ganglion de Gasser. Le syndrome neurologique et lruption
cutane se manifestent dans le territoire du nerf ophtalmique,
branche du trijumeau (V) et le plus souvent lune de ces
branches :
la branche frontale : hmifront, partie interne de la paupire
suprieure ;
lacrymale : temporomalaire, partie externe de la paupire
suprieure ;
nasale : angle interne de lil, conjonctive, racine du nez,
cloison nasale (coryza avec anesthsie cornenne).
Les manifestations cliniques sont caractrises par des cphales
fronto-orbitaires violentes, parfois prcessives de 3 jours
lruption. Elles sont modres et presque toujours rgressives
chez le jeune. Elles peuvent tre intenses, lancinantes et
prolonges chez les sujets au-del de 50 ans.
Plus prcisment, les complications du zona ophtalmique
sont lapanage des personnes ges, non seulement pour ce qui
concerne les algies post-zostriennes rebelles aux diffrents
traitements, parfois dramatiques et qui ncessitent une prise en
charge spcifique, mais galement dautres complications
neurologiques (mningoencphalite, mylite, paralysies motrices, dficits moteurs, paralysie faciale homolatrale, paralysies
oculomotrices, hmiplgie controlatrale par vascularite
granulomateuse).
Les complications oculaires surviennent dans 50 % des cas.
Les mcanismes pathogniques qui en sont lorigine sont
divers, lis la rplication virale et aux phnomnes inflammatoires, nvritiques et vasculaires. Rappelons que cest latteinte
de la branche nasale du nerf ophtalmique qui est lorigine des
complications les plus srieuses, en particulier une kratite
pouvant conduire la ccit. Dautres manifestations sont
observes : conjonctivite, uvite, rtinite, ncrose rtinienne,


immunohistochimie avec des anticorps monoclonaux. Quant
la PCR, elle est rserve aux formes compliques, en particulier
chez limmunodprim.
La srologie utilise des techniques courantes trs spcifiques :
la prsence danticorps de type IgG tmoigne dune immunit
antrieure. La prsence dIgM nest pas forcment synonyme
dinfection rcente, car il y a parfois des faux positifs et ce
critre nest pas fiable en primo-infection. En cas de contage
chez une femme enceinte, on peut proposer la recherche
danticorps anti-VZV condition que ce dpistage soit fait dans
les 9 jours aprs le contage (avant la sroconversion).

neuropathie optique ischmique, ulcration palpbrale, glaucome. La gravit de ces complications ncessite une prise en
charge et un suivi ophtalmologique pour en limiter les
consquences. [3]

Zona de limmunodprim
Chez limmunodprim, lruption prend souvent un aspect
ulcrohmorragique et ncrotique. Elle peut tre bilatrale ou
encore toucher plusieurs mtamres. Dans 40 % des cas, cest
un zona gnralis qui dbute par une ruption zoniforme
suivie de vsicules dissmines sur tout le corps. Dans ce cas, le
risque volutif est accru dune atteinte polyviscrale et de la
survenue dautres complications. Cest en particulier le cas chez
le patient infect par le VIH qui est expos la ncrose
rtinienne aigu et la leucoencphalite.
Cest encore sur ce terrain immunodprim que des traitements prolongs par des antiviraux peuvent aboutir une
slection de souches rsistantes laciclovir.

Diagnostic de laboratoire :
doute clinique, formes graves,
protocoles dtudes
Isolement du VZV en culture de cellules :
rfrence pour les prlvements cutans et les biopsies.
2 7 j. Dtection dantignes prcoces en 48 h, par
immunoperoxydase.
Immunocytodiagnostic sur frottis : AC
monoclonal anti-VZV. Diagnostic spcifique rapide et
simple.
PCR : dtection dacides nucliques en trs faible
quantit. Diagnostic des formes compliques
(oculaires, intrathcales [liquide cphalorachidien],
viscrales, virmie chez limmunodprim, diagnostic
prnatal [amnios]).
Srologie : dtection des AC anti-VZV. Simplicit,
automatisation, diagnostic rtrospectif

Zona : formes cliniques

Morphologiques : hmorragique, ncrotique,


rythmateuse pure, bilatrale, gnralise (ID)
Topographiques :
C rachidiens : zona thoracique (68 %), cervical
(cervico-occipital-C1C2C3, sus-claviculaire-C3C4,
cervicobrachial-C4-C7), lomboabdominal, sacr (15
%) avec rtention durine et parsie des MI,
lombosciatique ;
C cphaliques : atteinte des paires crniennes,
maxillaire suprieur (hmivoile palais-luette),
maxillaire
infrieur
(langue-gencive-lvre
infrieure), facial (ganglion gnicul) ophtalmique ;
C zona facial : syndrome de Ramsay-Hunt, par atteinte
du VII et des nerfs auditifs: paralysie faciale
homolatrale, ruption du conduit auditif externe et
conque, vives otalgies, adnopathie prtragienne,
anesthsie des deux tiers antrieurs hmilangue,
tragus cochlovestibulaires, surdit ;
C zona du X : se traduit par une dysphagie, des
nauses, des vomissements, gastralgies, irrgularits
du rythme cardiaque (errances diagnostiques).

Diagnostic biologique

Traitement des infections VZV


Traitement et prvention de la varicelle
Une varicelle bnigne de lenfant se contente dun traitement
local et symptomatique : usage dantiseptiques, dantihistaminiques, de paractamol et dantibiotiques en cas de surinfection.
Lviction scolaire est prescrite jusqu la gurison clinique. Les
antiviraux ne sont pas indiqus en labsence de complications
chez lenfant.
Les indications des antiviraux au cours de la varicelle ont fait
lobjet dune confrence de consensus (Lyon 1998) (Tableau 1).
Selon lautorisation de mise sur le march (AMM), laciclovir par
voie intraveineuse est indiqu dans les formes compliques,
chez limmunodprim et ladulte dnutri. On peut recommander (hors AMM) la prescription daciclovir devant une forme
grave du nourrisson de moins de 1 an, ou du nouveau-n si la
mre a eu une varicelle au moment de laccouchement. Mmes
recommandations chez la femme enceinte au moment de
laccouchement ou dans les formes graves.

[1]

La facilit du diagnostic clinique rend le diagnostic biologique rarement utile. En cas de doute, dans les formes graves ou
dans le cadre de protocoles dtude, on peut raliser des
prlvements du liquide de vsicules mis en culture et isolement
du VZV, ou rechercher le virus par immunofluorescence ou
Tableau 1.
Indications des antiviraux : infections VZV (Confrence de consensus Lyon 1998).

Varicelle

Immunocomptent

Immunodprim

Cas particuliers

Pas dindication dans les formes non compliques


Formes compliques :
ACV IV x 8-10 j
10 mg/kg/8 h
Enfant : 500 mg/m2/8 h
(AMM)

Selon lAMM
Adulte : 10 mg/kg/8 h
Enfant ou adulte dnutri : 500 mg/m2/8 h

Recommandations hors AMM :


- varicelle du nouveau-n si la mre a eu
une varicelle 10 jours avant et 2 jours aprs
laccouchement : 20 mg/kg/8 h
formes graves < 1 an
- varicelle femme enceinte lors de laccouchement ou formes graves

Dure : 8-10 jours


ACV : aciclovir ; AMM : autorisation de mise sur le march.


Tableau 2.
Traitement du zona. Indications des antiviraux : infections VZV (Confrence de consensus Lyon 1998).

Le traitement
doit dbuter
dans les 48
72 heures

Immunocomptent
(AMM)

Immunodprim
(AMM)

Cas particuliers

Zona ophtalmique :
ACV 800 mg 5/j 7 j
ValACV 1 g 3/j 7 j
FamCV 500 mg 3/j 7 j
Zona toute localisation ge > 50 ans :
ValACV 1 g 3/j
FamCV (Oravir) 500 mg 3/j 7 j

Tout zona sera trait par ACV IV pendant 7


10 j
Adulte : 10 mg/kg/8 h
Enfant ou adulte dnutri:
500 mg/m2/8 h

Recommandations
Chez le sujet de moins de 50 ans et si facteurs prdictionnels dalgies persistantes :
ValACV 1 g 3/j
FamCV 500 mg 3/j 7 j

ACV : aciclovir ; ValACV : valaciclovir ; FamCV : famciclovir.

La prvention de la varicelle passe par les immunoglobulines


spcifiques anti-VZV et le vaccin vivant attnu de souches Oka.
Les immunoglobulines spcifiques VZV sont prescrites la dose
de 125 U/10 kg de poids en cas de contage chez un immunodprim VZV srongatif, ou chez une femme enceinte galement srongative. On propose galement des immunoglobulines chez le nouveau-n dont la mre a eu une varicelle
1 semaine avant laccouchement.

Vaccin VZV vivant attnu :


souche Oka
96 % sroconversion et diminution de lincidence du
zona (Gershon AA 1987-1990) :
C bien tolr : quelques effets secondaires (rash,
fivre, raction au site dinjection) ;
C indication AMM : prvention de linfection VZV chez
les enfants immunodprims (hors VIH) avant une
immunosuppression intense et lors dune fentre
thrapeutique. Fratrie et personnel.

dbuter dans les 48 72 heures aprs le dbut de lruption


(Tableau 2). Lindication AMM retient, chez limmunocomptent, le zona ophtalmique quel que soit lge et les zonas toutes
localisations chez les sujets de plus de 50 ans. Tout zona sera
trait par aciclovir intraveineux chez les immunodprims.
Rappelons que la corticothrapie gnrale ne prsente pas de
bnfice long terme sur la prvention des algies postzostriennes. Celles-ci seront traites par des antalgiques
classiques, en ralit peu efficaces, ou la carbamazpine, en
particulier dans les algies trigmines. La gabapentine aurait un
effet antalgique et galement sur la restauration du sommeil. Ce
sont les antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, dsipramine)
qui semblent constituer la meilleure indication condition
quils soient prescrits prcocement pour tre efficaces. On
rserve les opiacs par voie orale doses adaptes en cas de
douleur persistante. Enfin, on a propos llectrostimulation et
la capsacine dont les effets thrapeutiques sont en ralit
anecdotiques.

Rfrences
[1]
[2]
[3]

Traitement du zona [4]


Le traitement local est le mme que pour la varicelle. Le
traitement antiviral par aciclovir, valaciclovir ou famciclovir doit

[4]

Huraux JM, Nicolas JC, Agut H. In: Virologie mdicale. Paris: Estem;
2003. p. 699p.
McCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster virus. J Am Acad
Dermatol 1999;41:1-4.
Liesegang TJ. Varicella zoster viral disease. Mayo Clin Proc 1999;74:
983-8.
Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong SJ, Whitley RJ. Oral acyclovir
therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a
meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis
1996;22:341-7.

ruption aigu dissmine


B. Soutou, E. Wetterwald, S. Aractingi
Les ruptions aigus gnralises constituent, du fait de leur frquence, un problme quotidien pour les
dermatologues, mais aussi pour les mdecins gnralistes et les pdiatres. La difficult de leur prise en
charge tient au grand nombre de causes possibles et leur intrication frquente chez un mme malade.
Les principales causes druptions aigus gnralises sont les infections virales, les mdicaments et les
ruptions toxiniques. Les infections virales sont des causes extrmement frquentes dexanthmes, en
particulier chez lenfant. Beaucoup de virus peuvent tre lorigine de ce type druption. La notion de
contage et la prsence de symptmes accompagnateurs sont des lments vocateurs. Les ruptions
toxiniques comme la scarlatine, la pharyngite Arcanobacterium haemolyticum et le syndrome de choc
toxinique staphylococcique entranent des exanthmes essentiellement scarlatiniformes. Dautres
bactries comme le trponme, le mningocoque et les rickettsies peuvent causer des exanthmes par
mcanisme non toxinique. Les exanthmes maculopapuleux sont la manifestation la plus frquente des
accidents mdicamenteux. Le syndrome dhypersensibilit est une forme grave de toxidermie avec risque
datteinte systmique. La maladie de Kawasaki, la lymphadnite angio-immunoblastique et la raction
aigu du greffon contre lhte sont galement des diagnostics diffrentiels dexanthme maculopapuleux
dissmin. Les exanthmes dissmins nayant pas de spcificit clinique ou histologique, il est souvent
difficile de mettre rapidement le doigt sur une tiologie prcise.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Exanthme ; Infection virale ; Infection bactrienne ; ruption toxinique ; Toxidermie

Introduction

Plan
Introduction

Infections virales
Infections Entrovirus
Infections Herpesvirus
Infection parvovirus B19 (PVB19)
Rougeole
Rubole
Primo-infection au virus de limmunodficience humaine (VIH)
Autres infections virales

1
2
2
3
3
3
3
3

Infections bactriennes
ruptions toxiniques
ruptions non toxiniques

4
4
4

Infections parasitaires
Toxoplasmose

5
5

ruptions mdicamenteuses
Exanthme maculopapuleux
Syndrome dhypersensibilit

5
5
6

Autres causes
Maladie de Kawasaki
Lymphadnite angio-immunoblastique (LAID)
Raction aigu du greffon contre lhte

6
6
6
6

Conduite tenir

Conclusion

Une ruption aigu dissmine correspond pratiquement un


rythme diffus, dinstallation brutale, associant volontiers des
lsions planes (macules) et des lsions palpables (papules),
ralisant ainsi un exanthme maculopapuleux. En consquence,
les ruptions impliquant les autres lsions lmentaires primitives (vsicules, pustules, bulles, nodules, nouures, kratoses, etc.),
ou ayant une distribution localise (zones photoexposes, plis,
zones palmoplantaires) ou un mode de survenue lent et progressif ne font pas partie des affections prsentes.
Les exanthmes maculopapuleux constituent une situation
trs frquente en pratique quotidienne des dermatologues, des
pdiatres et des mdecins gnralistes et urgentistes. Les
tiologies sont trs nombreuses et domines par les infections et
les toxidermies. Laspect clinique est souvent peu spcifique.
Lexamen histologique est rarement contributif. La prise en
charge devient ainsi ardue, partant dune longue liste de
diagnostics diffrentiels dont certains sont parfois difficiles
tablir ou rfuter.
Avant de concevoir une conduite tenir simple devant un
exanthme maculopapuleux, nous faisons une mise au point
par groupements tiologiques des diffrentes affections responsables de ce type druption.

Infections virales
Les infections virales sont des causes extrmement frquentes
dexanthmes, en particulier chez lenfant. Beaucoup de virus


Tableau 1.
Principaux virus responsables dexanthme dissmin.
Espce virale

Priode dincubation

Particularits cliniques

Coxsackievirus

3 5 jours

Syndrome mains-pieds-bouche

chovirus

2 15 jours

Fivre ruptive

Virus de lhpatite A

2 6 semaines

Exanthme en phase prictrique

HVH-6

5 15 jours

Exanthme subit

EBV

4 8 semaines

Mononuclose infectieuse

CMV

9 60 jours

Fivre souvent prolonge plus de 15 jours

Parvovirus B19

10 12 jours

Mgalrythme pidmique

Virus de la rougeole

10 jours

Catarrhe oculorespiratoire

Mesures dviction

Obligatoire jusqu gurison clinique

Obligatoire jusqu gurison clinique

Fivre
Exanthme j15
Virus de la rubole

14 18 jours

Adnopathies cervicales associes

Obligatoire jusqu gurison clinique

VIH

15 jours 3 mois

Ulcrations muqueuses frquentes

Aucune

Virus de lhpatite B

1 6 mois

Exanthme en phase prictrique

Aucune

Adnovirus

5 10 jours

Syndromes adno-pharyngo-conjonctivaux

HVH-6 : herpesvirus hominis-6 ; EBV : virus dEpstein-Barr ; CMV : cytomgalovirus ; VIH : virus de limmunodficience humaine.

Infections Herpesvirus

peuvent tre lorigine de ce type druption (Tableau 1).


Certains lments orientent le diagnostic vers une infection
virale, tels que la notion de contage, la prsence de symptmes
accompagnateurs, en particulier des symptmes respiratoires
(toux, expectorations, rhinorrhe, otalgie, dysphonie, dysphagie), des symptmes digestifs (diarrhe), des arthralgies, des
myalgies ou des adnopathies.

Herpesvirus humain de type 6 (HHV6)


HHV6 appartient au genre des Roseolovirus de la sous-famille
des Bta-herpesvirus. Il infecte presque tous les enfants dans les
premires annes de la vie et persiste comme la majorit des
autres Herpesvirus sous forme dinfection latente. Cest le soustype B qui est responsable de la majorit des primo-infections
avec manifestations cliniques. En effet, 94 % des primoinfections sont symptomatiques avec la prsence dans 24 % des
cas dun exanthme subit (ou rosole infantile) [2]. Il sagit dune
fivre ruptive, immunisante, caractre presque obligatoire,
qui atteint lenfant entre 6 mois et 3 ans [3]. La transmission du
virus se fait probablement par lintermdiaire de la salive. Aprs
une incubation silencieuse de 5 15 jours, la fivre leve
39-40 C apparat brutalement, bien supporte, isole pendant
2 3 jours, puis disparat brusquement. Une ruption maculopapuleuse prdominant sur la nuque et le tronc apparat alors.
Trs fugace, elle ne persiste que 12 24 heures. Celle-ci est
typiquement ruboliforme, cest--dire que les lsions sont de
petites macules rose ple, de 2 3 mm de diamtre. Une
neutropnie est frquente. Lvolution clinique est habituellement suffisante pour voquer le diagnostic. Des ractivations
sont possibles notamment aprs une transplantation dorgane
ou une greffe de moelle. De mme, dans le syndrome dhypersensibilit ou drug rush with eosinophilia and systemic symptoms
(DRESS), une ractivation du HHV6 est souvent retrouve et est
associe des formes graves et ltales de la maladie [4]. Les
techniques de rfrence pour ltude du virus sont la PCR
quantitative en temps rel sur srum, plasma ou surnageant de
cellules mononucles [5].

Infections Entrovirus
Les Entrovirus sont de petits virus acide ribonuclique
(ARN), appartenant la famille des Picornaviridae et regroupant
les poliovirus, les coxsackievirus A et B, les chovirus et les
entrovirus 68 71. Les entrovirus sont strictement humains
et il nexiste pas de rservoir animal. La transmission est soit
directe par voie arienne, soit indirecte par voie orofcale, par
lintermdiaire de mains sales, deaux souilles, dobjets ou
daliments contamins. La dtection du virus est maximale en
priode estivale (de juin octobre) [1]. La primo-infection a lieu
dautant plus tt au cours de la vie que le niveau socioconomique est plus bas.
Un exanthme survient dans 5 % 35 % des infections par
Entrovirus. Ce sont surtout les chovirus qui peuvent occasionner des ruptions aigus gnralises, notamment chez les
enfants. Les Entrovirus (coxsackievirus A et B, chovirus et
entrovirus 68 71) peuvent se manifester par des exanthmes
maculopapuleux habituellement fbriles, associs ou non des
symptmes respiratoires, digestifs ou mnings. La muqueuse
buccale peut tre rythmateuse, et des adnopathies sont
relativement rares. Ces exanthmes, le plus souvent morbilliformes ou ruboliformes, ont peu de spcificit clinique, sauf dans
le cas du syndrome mains-pieds-bouche (coxsackievirus A 16).
Lexanthme d chovirus 16 est ruboliforme et associ de
faon inconstante un nanthme aphtode du palais ou des
piliers amygdaliens. Les ruptions chovirus 9 sont particulires par laspect purpurique et lassociation un syndrome
mning.
Le diagnostic est essentiellement bas sur lassociation de
laspect clinique et des donnes pidmiologiques. Lisolement
du virus par polymerase chain reaction (PCR) ou culture virale
dans les scrtions respiratoires, le liquide cphalorachidien, le
sang ou parfois dans les selles nest pas souvent ncessaire. Les
srologies restent dutilisation limite aux srotypes frquents
tels quchovirus 9 ou coxsackie B5.

Cytomgalovirus (CMV)

Le CMV est un Herpesvirus ubiquitaire. Il est rarement


symptomatique mais peut parfois occasionner des infections
graves chez les individus immunocomptents [6]. La transmission se fait essentiellement par voie arienne. En cas dexpression clinique, la prsentation la plus frquente ressemble une
mononuclose infectieuse (fivre, myalgies, lymphadnopathies,
mononuclose sanguine) [7]. Un exanthme, le plus souvent
morbilliforme, serait prsent dans un faible pourcentage de ces
patients.
Comme dans la mononuclose infectieuse, une administration dampicilline en priode symptomatique dclenche le plus


Lruption apparat au 15e jour, dbutant habituellement au
visage et derrire les oreilles, avec une volution descendante
touchant le tronc le 2 e jour, puis les membres le 3e jour.
Lexanthme est maculopapuleux, rythmateux, lgrement en
relief, non prurigineux. Ces maculopapules ont une taille de 1
plusieurs millimtres, de contour irrgulier, parfois confluentes
mais respectant toujours des intervalles de peau saine.
Le diagnostic de certitude peut tre obtenu par lisolement
viral des scrtions respiratoires et/ou par la srologie. De
nombreuses complications peuvent mailler le cours dune
rougeole (oto-rhino-laryngologiques, respiratoires, neurologiques, etc.).

souvent une ruption cutane. Un examen fiable pour diagnostiquer une infection CMV est le test dantignmie directe
pp-65 qui identifie cet antigne sur les noyaux des leucocytes
circulants.

Virus dEpstein-Barr (EBV)


Ce virus est galement trs rpandu et infecte prs de 90 %
de la population mondiale. Il se transmet par la salive. La
primo-infection est souvent asymptomatique chez lenfant ;
alors que chez ladolescent et ladulte jeune, elle se prsente
dans presque la moiti des cas par une mononuclose infectieuse. La priode dincubation varie de 4 8 semaines. Un
exanthme ruboliforme ou parfois morbilliforme survient dans
3 % 15 % des mononucloses EBV [8]. Un dme priorbitaire et un nanthme palatin ptchial sont parfois associs
la fivre, aux adnopathies et la pharyngite. En cas de
traitement par ampicilline, la frquence de lruption atteint en
revanche 90 % 100 % des cas. De l vient la classique contreindication de lampicilline devant une angine, de peur que
celle-ci ne soit due au virus EBV et quun exanthme ne se
dveloppe. Les tests diagnostiques incluent les tudes srologiques et parfois la PCR.

Rubole

Infection parvovirus B19 (PVB19)

Il est responsable du mgalrythme pidmique (ou cinquime maladie) qui volue par pidmies familiales ou scolaires chez lenfant de 5 10 ans, notamment en fin dhiver ou
au dbut du printemps [9]. Prs de 65 % des adultes sont en
contact avec le PVB19 avant lge de 10 ans [10]. La transmission
se fait par voie arienne. Le mgalrythme pidmique correspond chez lenfant la primo-infection PVB19. La transmission est directe, par voie arienne. Lruption dbute au visage
qui prend un aspect rythmato-dmateux soufflet .
Puis apparaissent des maculopapules qui stendent aux fesses
et aux membres, prdominant aux parties proximales et prenant
un aspect rticul contours circins en guirlandes .
Il ny a pas de syndrome fbrile, ni daltration de ltat
gnral. Lvolution se fait vers la rgression en une dizaine de
jours, mais il existe une possibilit de rsurgences au soleil, la
chaleur ou aux efforts pendant plusieurs semaines. Il semble
que le PVB19 pourrait comme dautres virus persister
ltat latent dans la peau des sujets jeunes [11].
Le diagnostic est facile devant laspect clinique caractristique. La mise en vidence dimmunoglobulines M (IgM) spcifiques du PVB19 est un examen sensible et spcifique et suffit au
diagnostic de certitude. Le PVB19 est aussi responsable de crises
rythroblastopniques survenant chez des patients atteints
dhmoglobinopathies. Il peut aussi induire un purpura vasculaire et des polyarthrites.
La primo-infection PVB19 est moins frquente chez ladulte,
mais la symptomatologie gnrale est plus marque avec fivre,
polyarthralgies et adnopathies. Lruption cutane est plus rare
que chez lenfant, maculopapuleuse, daspect rticul, prdominant sur les membres. Laspect soufflet du visage est ici
beaucoup plus rare.

Rougeole
Le virus de la rougeole est un Paramyxovirus. Mme si la
rougeole est une affection de plus en plus rare depuis lre de
la vaccination, et habituellement bnigne en Europe, elle reste
encore frquente et grave dans les pays en voie de dveloppement. Lhomme est le seul rservoir et la transmission est
exclusivement directe, par voie arienne. Limmunit est
durable toute la vie.
La maladie est apparente dans 90 % des cas. La symptomatologie dbute 10 jours aprs le contage. La priode dinvasion,
dune dure de 4 jours, est marque par un catarrhe oculorespiratoire (conjonctivite, larmoiement, rhinite, toux) associ un
syndrome fbrile atteignant progressivement 39-40 C chez un
enfant bouffi, grognon et fatigu. Le signe de Koplik peut tre
retrouv sur la muqueuse jugale : il sagit dun semis de
minuscules points, blanc bleut, sur un fond rythmateux.

Il sagit dune maladie virale ruptive, contagieuse, immunisante, bnigne, apparaissant lors de la deuxime enfance, mais
redoutable pendant la grossesse en raison dun risque tratogne
lev. Depuis les campagnes de vaccination, la rubole est
devenue une maladie bien moins frquente. La transmission de
ce Rubivirus est directe, par voie arienne et par voie transplacentaire (rubole congnitale).
Le tableau clinique classique apparat aprs une incubation
silencieuse de 2 3 semaines. Il sagit dune ruption maculopapuleuse rose dbutant au visage et qui stend en 24 heures
au tronc et aux membres suprieurs.
Elle est associe des adnopathies, le plus souvent occipitales et cervicales postrieures, une fivre modre et parfois
des arthralgies. Lruption disparat habituellement le 3e jour,
sans squelles. Le diagnostic de certitude est apport par les
examens srologiques et repose sur la mise en vidence dune
sroconversion, ou plus souvent, dIgM spcifique antirubole.
Une srologie de rubole doit tre exige lors de toute ruption
aigu chez une femme enceinte ou chez quelquun de son
entourage.

Primo-infection au virus
de limmunodficience humaine (VIH)
Pour des raisons videntes de prise en charge et de sant
publique, il est fondamental de reconnatre une primo-infection
VIH, qui est symptomatique dans plus de 55 % des cas.
Elle survient 15 jours 3 mois aprs la contamination et se
manifeste le plus souvent par un syndrome fbrile avec adnopathies, myalgies, arthralgies et ruption cutane de type
morbilliforme [12]. Cet exanthme sobserve dans environ 40 %
des primo-infections VIH. Lruption est rythmateuse,
maculeuse ou maculopapuleuse, non prurigineuse, prdominant
sur le tronc mais pouvant atteindre le visage, les paumes et les
plantes. Elle est trs frquemment associe des ulcrations
buccales et plus rarement gnitales. Des signes mnings,
digestifs ou respiratoires peuvent se voir. Biologiquement, on
observe un syndrome mononuclosique et une lvation des
transaminases dans 50 % des cas. La srologie en enzyme-linked
immunosorbent assay (Elisa) et western blot est ngative ce
stade, le diagnostic repose donc sur la prsence dune antignmie VIH p24 positive suivie, 4 6 semaines plus tard, de
lapparition des anticorps anti-VIH.
Le problme est de savoir face quelle ruption exiger ces
recherches, dautant plus que lantignmie est un examen dont
les rsultats ncessitent habituellement un temps de rponse de
1 semaine, et que ce dlai peut tre source danxit dans
lattente des rsultats. En pratique, nous pensons quil est
raisonnable de le proposer chez tout adulte jeune se prsentant
avec un exanthme et des ulcrations muqueuses et/ou des
adnopathies et/ou des signes viscraux. En tout cas, il semble
indispensable de le prescrire chez un sujet appartenant un
groupe risque prsentant ce tableau clinique. Les autres
indications sont poser au cas par cas.

Autres infections virales


Beaucoup dautres virus peuvent tre responsables druptions
aigus gnralises comme les virus des hpatites virales, les
Adnovirus ou les Arbovirus.


Les virus des hpatites A et B peuvent quelquefois occasionner
un exanthme maculopapuleux discret et transitoire au cours de
la phase prictrique, accompagnant lasthnie et les arthralgies.
Les Adnovirus pourraient donner des exanthmes morbilliformes, ruboliformes ou ptchiaux. Ces virus sont responsables dpidmies de pharyngites et de conjonctivites chez
lenfant et ladulte jeune. La survenue dun rash est possible [13].
Toutefois, en labsence de preuves bibliographiques solides, les
donnes tiologiques restent douteuses.
Les Arbovirus comportent des familles htrognes de virus
des rgions tropicales. Ils ont en commun la transmission par
des arthropodes. Les infections Arbovirus se manifestent
notamment par une fivre leve et des algies diffuses, suivies
au 5 e ou 6 e jour dun exanthme maculopapuleux, signe
important dans des arboviroses comme la dengue, le chikungunya ou le virus west nile. Un syndrome hmorragique peut
aggraver le parcours de la maladie. Il faut penser aux arboviroses
chez des sujets venant ou revenant de pays tropicaux.

prurigineux dbutant sur les faces dextension des membres


avec volution centripte pargnant les zones palmoplantaires,
le visage et les fesses [18, 19]. Il sagit le plus souvent dadolescents ou dadultes jeunes.

Infections bactriennes

Syndrome de choc toxinique streptococcique

ruptions toxiniques
Il sagit druptions secondaires la production de toxines par
certaines bactries. Ces toxines sont libres dans la circulation
systmique et entranent des exanthmes essentiellement
scarlatiniformes.

Scarlatine

Due la toxine rythrogne des streptocoques du groupe A,


elle volue par petites pidmies dans les collectivits et touche
surtout les enfants pendant les priodes froides. La transmission
est le plus souvent directe par voie arienne. Aprs une incubation de 2 5 jours, le dbut est brutal avec une angine fbrile
(39-40 C), des douleurs abdominales et des vomissements. En
moins de 48 heures, il apparat un exanthme dbutant sur le
thorax et la racine des membres, qui stend sur tout le corps
en respectant paumes et plantes, ainsi que la rgion pribuccale.
Lruption prdomine aux grands plis.
Elle est typiquement scarlatiniforme (cest--dire sans intervalle de peau saine), avec de grandes nappes chaudes cuisantes
et rouges. Elle est associe constamment un nanthme qui
ralise une atteinte de la langue dont les deux tiers antrieurs
sont rythmateux et dpapills (langue framboise). Lvolution se fait vers la rgression des signes gnraux et vers
leffacement de lexanthme, avec une desquamation qui prend
un aspect en doigts de gants aux extrmits, et en lambeaux sur le reste du corps. En labsence de traitement
antibiotique, des complications poststreptococciques (rhumatisme articulaire aigu, glomrulonphrite) sont possibles. Le
diagnostic est essentiellement clinique et peut tre confort par
la mise en vidence de streptocoques btahmolytiques dans les
prlvements de gorge et/ou llvation retarde des anticorps
antistreptolysines (ASLO).
Les Streptococcus pyogenes isols actuellement produisent plus
les toxines SPE-B et SPE-C, moins virulentes que la toxine SPE-A
ayant prvalu au dbut du sicle. Toutes ces toxines provoquent
les manifestations cutanes par un mcanisme dhypersensibilit
retarde [14] . Une nouvelle toxine SPE-A, gntiquement et
structurellement diffrente de la SPE-A connue, a t rcemment
identifie dans une pidmie de scarlatine chez les adultes [15].

Scarlatine staphylococcique
La scarlatine staphylococcique est rare. Elle provoque la
mme ruption scarlatiniforme due aux streptocoques. On ne
retrouve pas datteinte muqueuse ni de dcollement cutan. Les
toxines associes cette entit sont essentiellement lentrotoxine staphylococcique B et la toxic shock syndrome toxin-1
(TSST-1) [16, 17].

Pharyngite Arcanobacterium haemolyticum


Les pharyngites Arcanobacterium haemolyticum peuvent tre
suivies quelques jours plus tard dun exanthme scarlatiniforme

Syndrome de choc toxinique staphylococcique


(TSS)
Le TSS associe une fivre 39 C, une tachypne, une
tachycardie, une hypotension et un exanthme scarlatiniforme
gnralis, suivis 1 2 semaines plus tard dune desquamation
prdominance palmoplantaire caractristique. Les atteintes
viscrales sont trs frquentes, et trois sont ncessaires pour
porter le diagnostic de TSS. Le TSS est d une production
massive de cytokines lie la production dune exotoxine par
le staphylocoque, agissant ainsi comme superantigne. Parmi
ces exotoxines, on identifie surtout la TSST-1 mais galement les
entrotoxines B et C1 [20].

Il peut rarement donner un exanthme scarlatiniforme diffus


mais le plus souvent il sagit dun rythme localis avec risque
lev de fasciite ncrosante et de manifestations systmiques
graves.

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)


Il dbute par un exanthme scarlatiniforme mais volue en
24 heures vers une rythrodermie et des dcollements bulleux.
Ceux-ci sont lexpression du clivage intrapidermique d aux
exotoxines exfoliantes A et B.

ruptions non toxiniques


Syphilis secondaire
Il faut toujours y penser devant un exanthme maculopapuleux. Lruption apparat 6 8 semaines aprs un chancre. Il
sagit habituellement dun exanthme ruboliforme fait de
macules ples et discrtes, essentiellement localis au tronc. Il
peut tre accompagn secondairement dulcrations linguales
(plaques fauches), de papules ou syphilides papuleuses,
dalopcie et dadnopathies cervicales postrieures. Le diagnostic est confirm par la srologie de la syphilis en demandant la
ralisation des tests fluorescent Treponema antibody absorption
(FTA), Treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA),
venereal disease research laboratory (VDRL).

Mningite mningocoque
Une ruption aigu gnralise habituellement maculopapuleuse peut accompagner une mningite mningocoque,
notamment chez lenfant.

Rickettsioses
Les manifestations cutanes (exanthme maculeux, exanthme maculopapuleux, avec parfois ptchies associes) sont
trs frquemment retrouves dans la majorit des rickettsioses
du groupe des fivres boutonneuses et du groupe typhus. Elles
sont toutefois rares dans la fivre Q.
Fivre boutonneuse mditerranenne
Il sagit dune rickettsiose due Rickettsia conorii, transmise
par piqre de tique, en gnral dans le pourtour mditerranen.
La fivre boutonneuse mditerranenne svit sur le mode
endmique avec pousses pidmiques estivales. Elle se manifeste par une fivre 39 C avec cphales et arthralgies, suivie
dun exanthme maculopapuleux gnralis atteignant paumes
et plantes, fait de lsions parses, lenticulaires, roses. Il faut
systmatiquement rechercher la morsure de tique qui ralise
une tache noire escarotique. Le diagnostic, essentiellement
clinique, est confirm par la srologie. Le traitement comprend
les macrolides chez lenfant et les cyclines chez ladulte.


Typhus endmique Rickettsia prowazekii
Il dbute par une fivre leve et une confusion. Quelques
jours aprs apparat sur le tronc et les membres un exanthme
maculopapuleux ruboliforme voluant vers un aspect plus
purpurique.

Autres
La fivre typhode, due Salmonella typhi, peut saccompagner dans presque 50 % des cas dune ruption sur la face
antrieure du tronc faite de plusieurs groupements de papules
lenticulaires roses survenant par pousses partir de la 2e
semaine de la maladie.
Les fivres rcurrentes, dues certaines espces de Borrelia, se
manifestent par des accs de fivre intermittents avec altration
aigu de ltat gnral. Lors de la dfervescence de la premire
pousse fbrile, un exanthme maculopapuleux peut tre
prsent, associ des sueurs profuses et une hypotension.
De mme, on peut observer un exanthme maculopapuleux
au cours de la brucellose, lehrlichiose et les fivres par morsure
de rat : le sodoku (Spirillum minus) et lhaverhilliose (Streptobacillus moniliformis).

Infections parasitaires
Toxoplasmose
La contamination seffectue dans lenfance. En France,
partir de lge de 20 ans, 80 % des sujets sont immuniss. La
primo-infection par Toxoplasma gondii est rarement symptomatique. Les formes apparentes se manifestent habituellement par
un exanthme morbilliforme accompagn dadnopathies
cervicales, et parfois dun syndrome fbrile. Lvolution est
bnigne mais le diagnostic est fondamental chez la femme
enceinte du fait du risque de malformation congnitale. Le
diagnostic de certitude repose sur la srologie qui est spcifique
et qui montre une lvation des IgM et des IgG anti-Toxoplasma
gondii.

ruptions mdicamenteuses
Exanthme maculopapuleux

retenir

Principaux mdicaments responsables dexanthme maculopapuleux


Aminopnicillines, cphalosporines
Sulfonamides, trimthoprime-sulfamthoxazole
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)
Phnothiazines
Anticomitiaux
Allopurinol
Barbituriques
Nelfinavir, zalcitabine
Isoniazide
Produits de contraste iods
Sels dor
Anti-inflammatoires non strodiens
Cytokines, granulocyte/monocyte-colony stimulating factor,
platine, chlorambucil, cytarabine, taxanes, toposide,
5-fluorouracile, mthotrexate, mitoxantrone, thiotepa,
imatinib, bortezomib

Parmi les ractions secondaires aux mdicaments, latteinte


cutane est la plus frquente. Celle-ci peut prendre de multiples

Figure 1. Exanthme maculopapuleux mdicamenteux.

aspects, mais les exanthmes maculopapuleux en sont la


manifestation la plus frquente. Lexanthme peut tre morbilliforme, scarlatiniforme ou ruboliforme, et peut saccompagner datteintes muqueuses, de fivre et parfois de prurit
(Fig. 1). Lruption dbute le plus souvent aux coudes, aux
genoux et au tronc, et stend progressivement tout le corps
en quelques jours.
Il faut systmatiquement rechercher des signes de gravit de
la toxidermie : rosions muqueuses, dcollement cutan avec
signe de Nikolsky (dcollement cutan la pression digitale),
dme du visage et altration aigu de ltat gnral. De tels
signes font craindre une toxidermie grave engageant le pronostic vital comme la ncrolyse pidermique toxique (ou syndrome
de Lyell), le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome
dhypersensibilit mdicamenteuse.
Les toxidermies type druptions maculopapuleuses surviennent en rgle 7 21 jours aprs lintroduction du mdicament inducteur (avec un pic au 9e jour) en labsence de prise
antrieure, et en moins de 48 heures chez les patients dj
sensibiliss. Elles disparaissent habituellement sans squelle en
2 10 jours.
Devant un exanthme maculopapuleux, la dmarche consistant imputer cette ruption un mdicament est probabiliste.
Elle est tout dabord base sur des arguments de nature chronologique (imputabilit intrinsque) [21] : ruption survenant dans
un dlai compatible avec une toxidermie, rgression larrt du
mdicament. Cependant, le dbut de lruption est possible
aprs larrt du mdicament inducteur (lintervalle libre dpend
de la demi-vie plasmatique dlimination du produit), et dautre
part il existe des rmissions possibles malgr la poursuite du
traitement (toxidermie au cotrimoxazole dans le syndrome de
limmunodficience acquise [sida]). La dmarche est ensuite
base sur des arguments de notorit (imputabilit extrinsque).
Il existe en effet des mdicaments risque lev de toxidermie
et dautres risque faible. La difficult du diagnostic rside donc
dans le fait quil nexiste pas de relle spcificit clinique,
histologique ou biologique.
Lhistologie des ruptions maculopapuleuses dorigine mdicamenteuse est peu spcifique, montrant un infiltrat lymphocytaire dermique pricapillaire et une vacuolisation des
kratinocytes. Lhmogramme est normal ou met en vidence
une hyperosinophilie modre. Il ny a pas non plus de test
biologique dimputabilit du mdicament, les radio-allergosorbent
test (RAST) et le test de dgranulation des basophiles tant peu
spcifiques. La place des tests picutans et des intradermoractions (IDR) est galement peu parlante. La situation qui en
rsulte est que le seul vrai test de certitude est le test de
rintroduction. Nanmoins, vu les risques quil fait encourir,
cette preuve est trs rarement faite. Le diagnostic de toxidermie
repose donc sur la mise en vidence dune ruption dallure
compatible, apparue dans un dlai compatible et rsolue aprs
linterruption du mdicament suspect. En pratique, sil y a


plusieurs mdicaments imputables, la dcision doit mettre en
balance la gravit de la raction, la gravit de la maladie traite
et le rapport bnfice/risque des traitements alternatifs. En
fonction de cette analyse, on peut tre amen arrter un ou
plusieurs traitements en cours.
La physiopathologie des exanthmes maculopapuleux mdicamenteux fait intervenir essentiellement lhypersensibilit
retarde mdiation cellulaire, mais des ractions idiosyncrasiques sont possibles.

Syndrome dhypersensibilit

Lymphadnite angio-immunoblastique
(LAID)

retenir

Principaux mdicaments responsables


syndrome dhypersensibilit
Phnytone
Carbamazpine
Lamotrigine
Phnobarbital
Sulfamides antibactriens :
C dapsone
C sulfasalazine
Inhibiteur calcique : diltiazem
Spironolactone
Minocycline
Allopurinol
Ranitidine
Zalcitabine, zidovudine, saquinavir
Thalidomide
Mxiltine
Sorbinil
Amitriptyline
Olanzapine

palmoplantaires, puis dune ruption morbilliforme ou scarlatiniforme avec desquamation secondaire. Lruption est associe
une atteinte systmique (adnopathies cervicales, atteintes
articulaire, digestive, mninge, etc.). Mais la gravit de cette
maladie tient la possibilit datteinte cardiaque (anvrisme
coronaire, myocardite, troubles de la conduction). La cause de
la maladie est toujours inconnue et le traitement sappuie sur
les Ig intraveineuses, les corticodes systmiques et
laspirine [25-28].

de

Le syndrome dhypersensibilit est une forme grave de


toxidermie. Il associe un exanthme maculopapuleux aigu
tendu une atteinte viscrale (adnopathies, hpatite cytolytique, nphrite interstitielle, pneumopathie interstitielle,
myocardite, pancratite, etc.) et une atteinte biologique
(hyperosinophilie suprieure 1 500/mm3, syndrome mononuclosique, lymphocytose avec atypie cellulaire). Lors de cette
toxidermie, lruption est intense et prolonge, avec infiltration
dmateuse, rythrodermie et rosion des muqueuses. Le dlai
dapparition des signes aprs introduction du mdicament est
plus long que pour les autres toxidermies (20 90 j) [22] .
Lvolution peut tre fatale (dcs dans 10 % des cas). La
gurison est lente, allant jusqu 1 mois, parfois entrecoupe de
pousses. Les principaux mdicaments responsables de ce
syndrome sont les anticonvulsivants et les sulfamides antibactriens [23]. La corticothrapie gnrale et les Ig intraveineuses
sont ncessaires dans les formes graves. Lintrication entre
lexpansion immunitaire de lymphocytes T spcifiques du
mdicament et la ractivation de certains Herpesvirus (notamment HHV6) est de plus en plus voque actuellement [4, 22, 24].

Autres causes
Maladie de Kawasaki
La maladie de Kawasaki est une vasculite des moyens et gros
vaisseaux (notamment les coronaires) qui touche essentiellement les enfants. Elle se manifeste par une fivre inaugurale
avec altration aigu de ltat gnral, atteinte muqueuse
(chilite, nanthme frambois, conjonctivite bulbaire bilatrale), suivies quelques jours aprs dun dme et dun rythme

Il sagit dun lymphome rare, mais la peau annonce le


diagnostic dans un tiers des cas de cette maladie. Des lsions
cutanes spcifiques sont prsentes dans 40 % des LAID.
Cependant laspect nest pas celui de tumeur, mais dun
exanthme maculopapuleux morbilliforme non spcifique
mimant une toxidermie ou une dermatose virale. La particularit de cette ruption est quelle se prolonge sans quil ny ait
de cause mdicamenteuse, avec apparition progressive de signes
gnraux. Il faut alors songer cette hypothse afin dalerter
lanatomopathologiste qui lit la biopsie cutane, car les aspects
initiaux sont trompeurs, mettant en vidence un infiltrat
lymphode et une hyperplasie vasculaire.

Raction aigu du greffon contre lhte


Elle survient dans les 3 mois suivant une greffe de moelle
allognique. Latteinte cutane dbute par un exanthme
maculopapuleux gnralis, morbilliforme ou scarlatiniforme,
avec une atteinte lective prifolliculaire. Les atteintes palmoplantaire et buccale sont frquentes [29] . Lruption peut
saggraver pour donner des dcollements bulleux extensifs et
fatals. Le diagnostic est parfois difficile tablir car lexanthme
est comparable celui des toxidermies ou des ractivations
virales et lhistologie nest pas spcifique. La prsence datteintes
extracutanes, notamment digestive et hpatique, est vocatrice.
Il sagit dune urgence mdicale exigeant une corticothrapie
systmique.

Conduite tenir
La dmarche diagnostique est difficile et dpend de plusieurs
lments de linterrogatoire et de lexamen clinique :
lge : infections virales plus frquentes chez lenfant,
toxidermies plus frquentes chez le sujet g ;
la suspicion dun mdicament imputable (argument de
chronologie et de notorit) ;
les antcdents de maladies virales et de vaccinations ;
la notion de contage, de voyage en zones endmiques ;
la prsence de symptmes daccompagnement : respiratoires,
ORL, digestifs, mnings ; darthralgies, de myalgies et/ou
dadnopathies ;
la prsence de signes de gravit : atteintes muqueuses,
dcollements cutans, altration grave de ltat gnral.
Certains examens de sang (numration-formule sanguine,
transaminases, cratinine) sont utiles sil y a des signes de
gravit ; dautres tests plus spcifiques (srologies de la syphilis,
des hpatites et du VIH) sont raliss en cas de facteurs de
risque.

Conclusion
La survenue dune ruption aigu gnralise doit systmatiquement faire rechercher une cause virale ou mdicamenteuse.
La difficult provient notamment de lassociation frquente
dun contexte infectieux qui a abouti la prise de mdicaments,
crant ainsi un facteur de confusion difficile grer.

Points essentiels

En cas de traitement par ampicilline dune


mononuclose infectieuse, la frquence de lexanthme
atteint 90 % 100 % des cas.
Il faut proposer une srologie VIH chez tout adulte jeune
se prsentant avec un exanthme et des ulcrations
muqueuses et/ou des adnopathies et/ou des signes
viscraux.
Le diagnostic de scarlatine est essentiellement clinique.
En cas de suspicion de toxidermie, il faut
systmatiquement rechercher des signes de gravit :
rosions muqueuses, dcollements cutans, dme du
visage et altration aigu de ltat gnral.
La difficult du diagnostic clinique et tiologique dune
toxidermie rside dans le fait quil nexiste pas de relle
spcificit clinique, histologique ou biologique.

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Manifestations cutanes des hmopathies


malignes
B. Soutou, E. Wetterwald, S. Aractingi
Diffrents types de manifestations cutanes peuvent survenir dans les hmopathies malignes. Dune part,
il sagit de lsions cutanes spciques conscutives lenvahissement du derme par des cellules hmatopotiques malignes et prenant typiquement laspect de nodules ou de plaques inltres. Dautre part, il
existe de nombreuses dermatoses satellites (dermatoses neutrophiliques, acrosyndromes, vasculites cutanes, amyloses, cryoglobulinmies, ruptions bulleuses auto-immunes) pouvant rvler une hmopathie
non encore diagnostique ou indiquer une aggravation du pronostic dune hmopathie jusque-l stable.
Les infections cutanes peuvent survenir au cours dune septicmie ou par extension dune infection profonde contigu, mais elles sont le plus souvent primitives, favorises par la fragilisation iatrogne de la
peau, et ncessitent une prise en charge particulire. Les manifestations cutanes lies aux traitements
des hmopathies sont souvent cytotoxiques pouvant aboutir des dcollements bulleux extensifs graves ;
limputabilit est difcile tablir. Les ractions dhypersensibilit comme lurticaire et langio-dme
sont moins frquentes. La raction aigu du greffon contre lhte est une urgence diagnostique mais elle
est souvent difcile conrmer car elle peut mimer une toxidermie ou une ractivation virale.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hmopathie maligne ; Exanthme ; Dermatose paranoplasique ; Dermatose neutrophilique ;


Chimiothrapie

Plan

Introduction

Localisations cutanes des leucmies et lymphomes


Localisations cutanes des hmopathies mylodes
Localisations cutanes des hmopathies lymphodes

1
2
2

Dermatoses satellites
Dermatoses neutrophiliques
Manifestations vasculaires
Manifestations lies une gammapathie monoclonale
Dermatoses bulleuses auto-immunes
Autres dermatoses satellites

2
2
4
4
4
5

Infections cutanes

Toxidermies et autres ractions iatrognes

Conclusion

 Introduction
Lexpression cutane est frquente et varie au cours des hmopathies malignes. Les lsions cliniques sont rparties en quatre
groupes :
localisations cutanes des leucmies et lymphomes ;
dermatoses satellites ;

infections cutanes ;
toxidermies et autres ractions iatrognes.
Connatre ces diffrentes manifestations cutanes associes
aux hmopathies malignes est essentiel pour le dermatologue,
lhmatologue et le gnraliste car latteinte cutane peut :
rvler lhmopathie et permettre le diagnostic initial ;
indiquer une transformation aigu dans les syndromes mylodysplasiques ;
annoncer une aggravation du pronostic et aboutir une modication de la prise en charge.

 Localisations cutanes
des leucmies et lymphomes
galement appeles lsions spciques, elles sont dnies par
la prsence de cellules hmatopotiques malignes dans la peau.
Ces cellules sont issues de prolifrations mylodes ou lymphodes. Les hmopathies malignes mylodes proviennent de
la moelle osseuse et envahissent la peau via la circulation sanguine. Les hmopathies malignes lymphodes peuvent avoir leur
origine dans les diffrents tissus lymphodes de lorganisme ; par
consquent, la peau peut en tre une localisation primaire ou
secondaire. Toutefois, les lymphomes cutans primaires ne sont
pas dtaills dans cet article.

Localisations cutanes des hmopathies


mylodes
Les localisations cutanes des hmopathies mylodes sont
faciles identier. Il sagit de nodules inltrs rythmateux ou
violacs, de taille et de nombre variables, apparaissant en quelques
jours semaines.
Un halo hmorragique est parfois visible. Les signes pidermiques (squames, rosions, vsicules, etc.) sont absents car
linltrat hmatopotique pargne lpiderme et le derme superciel. Dans une telle situation typique , le diagnostic de
localisation spcique est facile voquer. Si lhmopathie est
connue, la survenue de lsions cutanes spciques affecte le pronostic et peut aboutir une modication du traitement [1] ; par
consquent, une biopsie cutane doit tre ralise. Elle conrme
le diagnostic en mettant en vidence un inltrat dermique dense
de cellules avec un aspect cytologique identique celui de
lhmopathie mylode connue. Si lhmopathie nest pas connue,
un hmogramme avec frottis sanguin fournit un diagnostic initial. Les leucmies aigus mylodes de type 4 (mylomonocytaire)
et de type 5 (monoblastique) sont celles qui donnent le plus frquemment des localisations cutanes spciques.
Des prsentations atypiques sont galement possibles :
bulles, ncrose, nouures, prurigo, cutis verticis gyrata, purpura, hmatomes, rosions muqueuses [24] . Linltration violace
du nez simulant le lupus pernio est essentiellement lapanage
des hmopathies mylomonocytaires chroniques. Dans les syndromes hyperosinophiliques, des lsions spciques trompeuses
ont t dcrites, notamment type de vasculite ou drosions
plurioricielles [3] . La frquence des formes spciques atypiques
est particulirement leve dans les localisations cutanes des
syndromes mylodysplasiques. La mise en vidence de lsions
cutanes spciques est trs importante dans les mylodysplasies,
car elles sont quasiment toujours annonciatrices de transformation aigu dans les 3 mois suivants [2] .
Une situation particulire est la prsence de localisations cutanes spciques tumorales alors que le sang priphrique et la
moelle ne sont pas envahis, dnissant ce qui est dcrit dans
la littrature anglo-saxonne sous le terme daleukemic leukemia
cutis. Une leucmie mylode secondaire survient dans un dlai
de quelques semaines mois. Il sagirait dune forme de tropisme
cutan lectif o les cellules mylodes saccumulent manifestement dans le derme [5] .

Localisations cutanes des hmopathies


lymphodes
Plusieurs lymphomes B ou T peuvent envahir la peau et donner des mtastases nodulaires parfois isoles. On peut galement
retrouver des tumeurs, des plaques inltres et rarement des
lsions ncroses. Lvolution est parfois aigu et le diagnostic se
fait laide de lhistologie, limmunohistochimie et les tudes de
clonalit.
Les manifestations cutanes associes aux hmopathies lymphodes sont rarement trompeuses et incluent habituellement
tumeurs et/ou nodules dont le centre peut parfois se ncroser. Ce
sont les formes cellules T qui sont les plus frquemment pourvoyeuses de lsions cutanes spciques notamment les leucmies
lymphodes chroniques (LLC) T, les lymphomes leucmiques lis
au human T-cell lymphoma virus (HTLV-1) et les lymphomes T
de type lymphadnopathie angio-immunoblastique (LAI). Des
lsions cutanes spciques atypiques parfois bulleuses peuvent
galement se voir dans les LLC, de mme que lrythrodermie desquamative et linltration violine des oreilles (LLC B). Nanmoins,
trois types cliniques de localisations particulires dhmopathies
lymphodes mritent dtre dcrits.

Atteinte cutane des lymphomes T de type


lymphadnopathie angio-immunoblastique
Des lsions cutanes spciques sont en effet prsentes dans
40 % des lymphadnopathies angio-immunoblastiques. Il sagit
certes dun lymphome rare, mais la peau annonce le diagnostic

dans un tiers des cas de cette maladie, faisant du dermatologue


lun des principaux acteurs dans la reconnaissance de cette affection. Or laspect nest pas celui de tumeur, mais dun exanthme
maculopapuleux morbilliforme non spcique mimant une toxidermie ou une dermatose virale.
La particularit de cette ruption est quelle se prolonge sans
quil ny ait de cause mdicamenteuse, avec apparition progressive de signes gnraux. Il faut alors songer cette hypothse an
dalerter lanatomopathologiste qui lit la biopsie cutane, car les
aspects initiaux sont trompeurs, mettant en vidence un inltrat
lymphode et une hyperplasie vasculaire ; de nouveaux marqueurs
immunohistochimiques (CXCL13 et PD1a) sont galement utiliss pour le diagnostic.

Atteinte cutane des lymphomes leucmiques lis


au virus HTLV-1
Latteinte cutane est trs frquente (40 % 70 %) ; elle est faite
de papules et nodules diffus, voluant parfois vers une rythrodermie.

Atteinte cutane de la leucmie lymphode


chronique B
Elle peut se caractriser par une curieuse inltration violine des
oreilles ou plus rarement du nez secondaire lenvahissement
tumoral du derme.
Ainsi, reconnatre une localisation cutane spcique a deux
intrts :
identier une hmopathie jusque-l inconnue (rosions
oricielles rvlant un syndrome hyperosinophilique, un
exanthme permettant didentier une lymphadnopathie
angio-immunoblastique, etc.) ;
modier la prise en charge de lhmopathie. Ceci est vrai
dans le cas des hmopathies mylodes puisque la survenue de
lsions cutanes spciques est alors synonyme dune aggravation majeure du pronostic (avec, par exemple, une survie deux
fois plus courte pour des leucmies aigus mylodes sil y a
une atteinte cutane spcique) [6] . Cette gravit fait proposer
certains auteurs des traitements diffrents en cas de leucmies aigus mylodes avec lsions cutanes tumorales. Enn,
il faut savoir que les lsions cutanes spciques sont souvent
plus rsistantes la chimiothrapie que latteinte mdullaire et
peuvent tre source dchecs thrapeutiques et de rechutes.

 Dermatoses satellites
Les dermatoses satellites correspondent aux signes cutans voluant paralllement lhmopathie. Toutefois, certains de ces
signes, bien quils soient clairement lis lhmopathie, ne prsentent pas ce paralllisme dans lvolution. Comme pour les
lsions cutanes spciques, les dermatoses satellites peuvent
rvler une hmopathie inconnue et permettre donc un diagnostic prcoce. Mais elles peuvent aussi rvler une modication de
lallure volutive de lhmopathie, ce qui peut dboucher parfois
sur des modications thrapeutiques. Il faut noter aussi que ces
dermatoses peuvent galement survenir de facon idiopathique ou
en association avec dautres facteurs tiologiques. Les diffrentes
lsions cutanes satellites sont classes selon le Tableau 1.

Dermatoses neutrophiliques
Les dermatoses neutrophiliques sont des maladies inammatoires caractrises par une inltration non infectieuse de la peau
par des neutrophiles normaux. Le syndrome de Sweet (SS), le pyoderma gangrenosum (PG), lhidradnite eccrine neutrophilique
(HEN), la pustulose sous-corne (PSC), lerythema elevatum diutinum (EED) et quelques autres entits sont considrs comme
appartenant au spectre des dermatoses neutrophiliques o lon
reconnat essentiellement des formes cliniques typiques, mais
galement des aspects atypiques et des formes de chevauchement. Au cours de lvolution ou mme parfois demble, les

Tableau 1.
Dermatoses satellites des hmopathies.
Dermatoses neutrophiliques
Syndrome de Sweet
Hidradnite eccrine neutrophilique
Pyoderma gangrenosum
Erythema elevatum diutinum
Pustulose sous-corne (syndrome de Sneddon et Wilkinson)
Manifestations vasculaires
Acrosyndromes (livedo rticul distal, rythromlalgie, lividiose
acrale, phnomne de Raynaud, acrocyanose)
Vasculites

les tudes molculaires montrent dans les SS avec hmopathie un


inltrat compos de neutrophiles matures normaux et de cellules
mylodes immatures. Des SS induits par des facteurs de croissance
(granulocyte colony stimulating factor [G-CSF]) ou des rtinodes
(acide tout-trans-rtinoque) ont t rapports chez des patients
ayant des hmopathies mylodes. Lhypothse propose est la
mobilisation des prcurseurs des neutrophiles par le facteur de
croissance [11] . Le SS induit par le G-CSF prsente un inltrat particulirement riche en histiocytes [12] . En cas de SS sans hmopathie
connue, la recherche de celle-ci doit tre rpte tous les 6 mois
surtout que la survenue du SS peut prcder la dcouverte dune
hmopathie dune priode allant jusqu 11 ans [10] .

Hidradnite eccrine neutrophilique

Thrombophlbites supercielles
Ulcres de jambe
Coagulation intravasculaire dissmine
Manifestations lies une gammapathie monoclonale
Amylose AL
Cryoglobulinmies
Xanthomes plans
Hyperkratose folliculaire des extrmits
Dermatoses bulleuses auto-immunes
Pemphigus paranoplasique
pidermolyse bulleuse acquise
Dermatose IgA linaire
Autres dermatoses satellites
Prurit, prurigo
Ichtyose acquise
rythme annulaire centrifuge
Ig : immunoglobulines

autres tissus de lorganisme peuvent tre le sige du mme inltrat neutrophilique. Les mcanismes responsables de linltration
neutrophilique tissulaire ne sont pas bien connus. Les dermatoses neutrophiliques peuvent tre observes en dehors de toute
association, mais leur survenue est plus frquente au cours
des hmopathies mylodes (leucmies aigus mylodes, syndromes myloprolifratifs, syndromes mylodysplasiques). Une
association dautres maladies systmiques comme les maladies
inammatoires de lintestin et les maladies auto-immunes est galement tablie. Lorsque lhmopathie est une mylodysplasie, la
dermatose neutrophilique pourrait prdire une aggravation rapide
du pronostic.

Syndrome de Sweet
Bien que les formes associes aux hmopathies soient plus
souvent publies, le SS est dans environ deux tiers des cas idiopathique, survenant plus frquemment chez les femmes de la
quarantaine [7, 8] . Parmi les cancers associs au SS, on retrouve
surtout les leucmies mylodes chroniques, les syndromes mylodysplasiques, le mylome, beaucoup moins les cancers solides
comme les cancers urognitaux. Huit 13 % des SS sont associs
une hmopathie mylode [9] . Dans 11 % des cas, ce syndrome
prcde lhmopathie, ce qui dmontre limportance de son diagnostic prcoce.
Quelques jours aprs un prodrome grippal inconstant apparaissent brutalement une vre leve, une altration de ltat
gnral et une ruption de plaques et papules rythmateuses
inltres dermiques et hypodermiques, sensibles, trs bien dlimites, de couleur rouge vif et de taille variable, extension
centrifuge avec dpression centrale. Ces lsions sigent prfrentiellement sur le visage et les membres suprieurs. Lexamen
histologique est indispensable et conrme le diagnostic en retrouvant un dme et un inltrat neutrophilique dermique sans
vasculite. Des tudes cas-tmoins montrent que la prsence de
bulles, latteinte des membres suprieurs et lanmie sont signicativement associes au SS avec hmopathie [10] . Lhistologie et/ou

LHEN se caractrise par des plaques ou des nodules rythmateux et dmateux uni- ou bilatraux, localiss de facon
prdominante sur la peau priorbitaire, le cou et les paules.
Lvolution est spontanment favorable en 1 2 semaines.
Lexamen histologique montre des neutrophiles disposs lectivement autour des glandes et des canaux sudoripares. LHEN peut
tre ainsi considr comme une forme de SS prisudoral. Toutefois,
deux diffrences majeures sont noter :
lHEN survient dans un contexte de leucmie mylode aigu
et presque jamais avec dautres cancers ou maladies inammatoires ;
lHEN est surtout dcrite au cours ou aprs une aplasie mdullaire chimio-induite [13] .
Cependant, lHEN nest pas une toxidermie due des agents
cytotoxiques (cytarabine, blomycine), mais clairement une dermatose paranoplasique se dveloppant lectivement en priode
daplasie mdullaire. Il est fondamental que cette entit soit
diffrencie des infections cutanes et des toxidermies, deux diagnostics diffrentiels frquents chez les patients leucmiques en
aplasie.
Un paradoxe inexpliqu est celui de voir se dvelopper dans
le derme des inltrats striles polynuclaires neutrophiles chez
des patients profondment neutropniques. Il semble que ce phnomne rsulte dune diffrenciation puis dune migration dun
clone mylode tropisme cutan particulier [13, 14] .

Pyoderma gangrenosum
Le PG peut tre associ des hmopathies mylodes et
lymphodes. Cinquante pour cent des PG sont associs une
autre pathologie dont ils sont parfois rvlateurs, essentiellement des leucmies aigus, des syndromes mylodysplasiques et
myloprolifratifs, des dysglobulinmies monoclonales immunoglobulines (IgA), avec ou sans mylome, et plus rarement
des lymphomes. La forme typique dbute souvent aux membres
infrieurs par une volumineuse pustule ou un nodule voluant
rapidement vers une ulcration phagdnique : il sagit dun
ulcre douloureux dextension centrifuge avec un centre ncrotique et un bord nettement trac et limit par un bourrelet
inammatoire creus dexsudats purulents. Lexamen histologique, peu spcique, montre un inltrat neutrophilique du
derme et des modications dues lulcration. liminer une origine infectieuse et rechercher une maladie associe sont deux
tapes primordiales devant une telle ulcration.

Erythema elevatum diutinum


Il sagit dune maladie trs rare mais qui peut nanmoins tre
associe aux hmopathies mylodes ou certaines gammapathies
monoclonales surtout de type IgA. Les lsions, trs vocatrices,
sont caractrises par des papules et des nodules sigeant lectivement sur le dos des articulations des doigts des mains, les coudes
et les genoux. Laspect histologique varie selon le stade volutif.
Le stade initial est celui dune vraie vasculite avec inltrat neutrophilique. Ensuite, latteinte vasculaire se manifeste par une brose
privasculaire plus ou moins intense, concentrique associe une
brose dermique ponctue de neutrophiles et parfois dhistiocytes
spumeux [15] .

Pustulose sous-corne (syndrome de Sneddon


et Wilkinson)
La PSC est une dermatose neutrophilique frquemment associe
une gammapathie monoclonale IgA. Quand cette gammapathie nest pas retrouve, certains auteurs suggrent de la
rechercher annuellement [16] . Il ny a pas dassociation entre
cette dermatose et des hmopathies mylodes. Des pousses
rcidivantes de pustules de taille variable disposes en placards
arciformes et annulaires surviennent dans les grands plis et les
zones de exion. Les pustules voluent en se desschant vers
la formation de crotes mellicriques puis de cicatrices pigmentes. Limage histologique de la PSC est une pustule uniloculaire
sous-corne amicrobienne associe un inltrat neutrophilique
privasculaire.
Le traitement des dermatoses neutrophiliques dpend de
lintensit et du caractre aigu ou chronique de la maladie. La
colchicine, la dapsone, voire les dermocorticodes sont utiliss
dans les formes mineures. Les formes graves, dissmines ou mal
tolres, font appel en premier lieu aux corticodes systmiques.

Manifestations vasculaires
Acrosyndromes
Les acrosyndromes sont surtout dcrits dans les hmopathies
mylodes, particulirement celles causant une hyperviscosit
sanguine comme les syndromes myloprolifratifs. Le signe principal est un livedo rticul non inltr distal des membres
infrieurs.
Lrythromlalgie est un trouble vasomoteur paroxystique survenant la chaleur et se manifestant par un rythme douloureux
des extrmits. Elle peut tre idiopathique mais aprs 40 ans, elle
doit faire rechercher un syndrome myloprolifratif, en particulier
une polyglobulie (27 % des polyglobulies) ou une thrombocytmie.
La lividiose acrale est une manifestation exceptionnelle de
ncroses digitales conscutives des thrombi de cellules myloblastiques qui sont des cellules peu dformables. Elle est donc
observe dans des leucmies aigus mylodes trs hyperleucocytaires (> 100 000 blastes/mm3 ).
Le phnomne de Raynaud et lacrocyanose sont plus rares
et plutt provoqus par une cryoglobulinmie au cours dune
prolifration lymphode. Les lymphomes sont associs aux cryoglobulinmies de types I et II. Il ny a pas de relation entre
lintensit de la cryoglobulinmie de type II et la gravit de
latteinte cutane.

Des lsions cutanes de coagulation intravasculaire dissmine,


se manifestant par des plaques ncrotiques en carte de gographie , sont souvent associes aux leucmies aigus mylodes de
type 3 (promylocytaire).

Manifestations lies une gammapathie


monoclonale
Ces manifestations sont exclusives aux hmopathies lymphoprolifratives o le clone scrte un composant monoclonal.
Lamylose AL ( chanes lgres) est une forme grave o
latteinte cutane sobserve dans 29 % 40 % des cas [18] . Les principaux signes cliniques sont le purpura prdominant aux plis
et aux paupires, les papules cireuses et la macroglossie. Mais il
peut exister dautres signes plus rares tels quune fragilit cutane, des bulles, une alopcie, des placards sclrodermiformes, une
onychoatrophie. Lexamen histologique cutan retrouve, laide
des colorations spciales (rouge Congo, violet de Paris, thioavine T), des dpts amylodes autour des vaisseaux et/ou dans
le derme superciel. Il faut insister sur limportance de la peau
comme outil diagnostique puisque au-del de signes cliniques,
lexamen de biopsie cutane ou de la graisse sous-cutane en peau
saine permet le diagnostic dans 40 % et 90 % des cas, respectivement. Limmunouorescence directe met en vidence les dpts
monotypiques de chanes lgres dIg. Limmunolectrophorse
ou limmunoxation srique identie lIg monoclonale. Cette
amylose peut atteindre les organes profonds et sa dcouverte prcoce est cruciale.
Les cryoglobulines sont des Ig sriques prcipitant in vitro au
froid. Les cryoglobulinmies monoclonales de type I (composant
monoclonal pur) et de type II (mixtes dont lun des composants
est monoclonal) peuvent tre associes aux syndromes lymphoprolifratifs. Les principales manifestations cutanes sont soit des
acrosyndromes (acrocyanose, phnomne de Raynaud, ncrose
des extrmits), soit des signes de vasculite (purpura pigment,
nodules, urticaire, livedo, ulcres de jambe, etc.).
Les xanthomes plans sont exceptionnellement associs au mylome, notamment avec une Ig monoclonale capable de se lier
certaines lipoprotines par son site anticorps formant ainsi
des complexes Ig-lipoprotines qui se dposent anormalement
dans les tissus.
Lhyperkratose folliculaire des extrmits se caractrise par des
spicules kratosiques essentiellement cphaliques (nez, oreille,
cuir chevelu). Elle est lie la prsence dune gammapathie monoclonale bnigne ou dun mylome.

Dermatoses bulleuses auto-immunes


Vasculites
Les vasculites associes aux hmopathies malignes affectent
plus frquemment la peau que dautres organes. Les manifestations cutanes devraient donc permettre un diagnostic
prcoce. Il sagit le plus souvent dun purpura inltr des
membres infrieurs voluant parfois vers des bulles ou des lsions
ncrotiques.
Des nodules dermohypodermiques constituent une autre forme
clinique. Lhistologie est comparable celle des vasculites petits
vaisseaux non paranoplasiques. Linltrat est neutrophilique
avec leucocytoclasie, mais des granulomes cellules gantes sont
observs dans environ 30 % des cas [17] . La vasculite prcde ou
accompagne le diagnostic dhmopathie dans 26 % et 39 % des cas
respectivement [17] . Dans la littrature, les hmopathies mylodes
sont les plus inductrices de vasculite. Cependant, nous avons
constat dans notre srie une nette prdominance des hmopathies lymphodes [17] . Dans cette mme srie, une cause infectieuse
ou mdicamenteuse de la vasculite est retrouve chez 26 % des
malades. Cette constatation rend le diagnostic de vasculite paranoplasique plus difcile tablir.
Des thrombophlbites supercielles peuvent se voir dans les
polyglobulies (6 % des cas).
Des ulcres de jambe peuvent compliquer les livedos ou
mme survenir spontanment dans les leucmies mylodes
chroniques.

Ce sont des maladies o lauto-immunit cible les sites de


cohsion interkratinocytaire ou dermopidermique. Cette activit auto-immune contre des antignes cutans provient dun
composant monoclonal ou plus frquemment polyclonal comme
dans les thyrodites et anmies hmolytiques associes aux lymphomes. Le pemphigus paranoplasique, lpidermolyse bulleuse
acquise et la dermatose IgA linaire sont des exemples de
dermatoses bulleuses auto-immunes pouvant sassocier des
hmopathies lymphodes.
Le pemphigus paranoplasique est caractris par des lsions
vsiculobulleuses rosives et ncrotiques associes des lsions
maculopapuleuses, parfois en cible , et des papules
lichnodes dissmines. Il existe frquemment des rosions
muqueuses avec notamment une conjonctivite pseudomembraneuse. Lexamen histologique montre une acantholyse
intrapidermique et une vacuolisation ou une ncrose des
cellules basales. Limmunouorescence cutane directe met
en vidence un dpt dIgG et de fraction C3 du complment la fois au sein de lpiderme et la jonction
dermopidermique. Limmunouorescence cutane indirecte
retrouve la prsence danticorps antipiderme reconnaissant
divers substrats dont la peau humaine, lsophage de rat
et la vessie humaine. Ltude en immunotransfert du srum
des malades montre la prsence danticorps reconnaissant un
complexe dantignes pidermiques appartenant la famille

des plakines. Il est dnomm pemphigus paranoplasique en


raison de son association surtout des prolifrations lymphodes : LLC, lymphome non hodgkinien et maladie de
Castleman.

Autres dermatoses satellites


Prurit et prurigo
Il sagit dun symptme important, parfois associ une hyperosinophilie et qui peut rvler une maladie de Hodgkin ou
dautres lymphomes. Le problme vient du fait que le prurit est un
symptme trs frquent, le plus souvent isol, et quil est impossible daller rechercher systmatiquement des lymphomes chez
tous les malades ayant un prurit ou un prurigo. Il ny a pas de
recette miracle pour rsoudre cette difcult mais lexprience
pragmatique des auteurs, lorsquils sont face un malade ayant
un prurit, est :
dinterroger ces malades sur lexistence de symptmes associs
vocateurs de lymphome (amaigrissement, vre, sueurs nocturnes) ;
dexaminer soigneusement la recherche de ganglions et
dhpatosplnomgalie ;
de faire un bilan biologique minimal (numration-formule sanguine, vitesse de sdimentation, lacticodshydrognase) ;
de faire une radiographie du thorax.
La rapparition dun prurit chez un malade en rmission
complte dun lymphome doit faire pratiquer des investigations
compltes la recherche dune rcidive dbutante.
De mme, des ractions inammatoires papuleuses intenses
secondaires de simples piqres dinsectes et des prurigos bulleux
sont rapports au cours de la LLC et posent parfois des problmes
de prise en charge thrapeutique.

Ichtyose acquise
Elle est habituellement gnralise, dintensit variable, et
confre parfois une certaine odeur cre la peau, sige dune diminution des scrtions sudorales et sbaces. Elle peut tre associe
avec un lymphome ou un mylome.

rythme annulaire centrifuge


Il sagit dune ruption faite dlments maculopapuleux
annulaires contours circins, formant de petits anneaux qui
stendent progressivement de facon centrifuge, susceptibles de
conuer pour former des contours polycycliques. Il peut tre associ une hmopathie maligne, en particulier la maladie de
Hodgkin, aux lymphomes, aux leucmies aigus mylodes ou
la maladie de Vaquez.

 Infections cutanes
Le dcit immunitaire secondaire une insufsance mdullaire,
une chimiothrapie ou une radiothrapie augmentent le risque
infectieux dans les hmopathies malignes. Les infections cutanes peuvent survenir au cours dune septicmie ou par extension
dune infection profonde contigu, mais elles sont le plus souvent
primitives, favorises par la fragilisation iatrogne des mcanismes
de rparation ou de dfense de la peau (corticothrapie, chimiothrapie, antibiothrapie large spectre, voies veineuses et
cathters).
En cas daplasie mdullaire, les germes pouvant causer une
infection cutane sont trs nombreux et varis. Cependant, la
neutropnie diminue la rponse inammatoire et rend laspect
clinique faussement rassurant : des signes cutans apparemment
bnins peuvent tre dus une infection trs grave [19] . Ainsi,
aucune corrlation nexiste entre la prsentation clinique, la gravit de linfection et le germe causal. En pratique, devant toute
suspicion clinique dinfection cutane chez un patient en aplasie, il faut raliser une biopsie et envoyer les prlvements en
bactriologie (examen direct et culture), en mycologie (examen
direct et culture) et en anatomopathologie pour tude histologique et colorations spciales de microbiologie (Grocott, Gram,

periodic acid schiff, May-Grunwald-Giemsa, Ziehl). Ces considrations ne sappliquent pas aux infections virales, lesquelles gardent
la mme prsentation classique.
La gravit de linfection cutane dpend en partie de la virulence du germe et de sa rsistance au traitement comme dans les
infections localises Alternaria ou Fusarium sp. Elle est nanmoins fortement lie au type mme de linfection, incluant les
septicmies et les dermohypodermites.
Lincidence des infections fongiques cutanes et/ou systmiques, nosocomiales et opportunistes crot avec les annes
cause du nombre lev de patients immunodprims (hmopathies malignes, transplantation dorgane). Candida spp. et
Aspergillus spp. sont les germes majoritairement en cause. Mais des
espces fongiques mergentes comme Trichosporon spp., Fusarium
spp., Scedosporium spp. et autres, sont de plus en plus incrimines
dans des infections invasives et graves [20] .
La survenue de lsions cutanes monomorphes dissmines sur
le tronc et les extrmits avec atteinte palmoplantaire frquente
voque en premier une septicmie. Des macules ou papules ples
lgrement rythmateuses et diffuses suggrent une septicmie
Candida. Si les hmocultures sont ngatives ou si le traitement
antibiotique est dj dbut, la biopsie cutane avec culture est
dune grande utilit diagnostique [21] .
Les dermohypodermites peuvent, sous le masque dun placard
rythmateux rsistant mais dallure bnigne, voluer gravement
vers une fasciite ncrosante. Elles sont le plus souvent dues des
cocci Gram positif (staphylocoques, streptocoques), mais parfois
aussi des agents opportunistes.
Lecthyma gangrenosum est typiquement d une infection Pseudomonas aeruginosa. Il est caractris par des bulles
hmorragiques volution rapidement ncrotique sur une plaque
rythmateuse bordure annulaire, habituellement localis
laine, la rgion prianale ou au creux axillaire. Il se dveloppe
de facon localise primitive ou dans un contexte de septicmie.
Des gales profuses non prurigineuses peuvent galement se voir
au cours des hmopathies malignes avec immunodpression.

 Toxidermies et autres ractions


iatrognes
Lpithlium cutanomuqueux, en raison de son renouvellement rapide, est particulirement affect par les effets secondaires
de la chimiothrapie. Les modalits thrapeutiques des hmopathies sont de plus en plus nombreuses et varies. Les
manifestations cutanes lies aux traitements des hmopathies
sont diverses et certaines sont spciques dune molcule donne. Leur physiopathologie est plus cytotoxique, dpendant de
la dose du mdicament, quallergique, relevant des mcanismes
dhypersensibilit [22] . Imputer les signes cutans un mdicament
prcis est parfois irrfutable, surtout quand la raction est connue
tre spcique dun produit. Toutefois, limputabilit manque
souvent dvidence cause des faits suivants :
les exanthmes toxidermiques ressemblent ceux dorigine
virale frquemment rapports dans les hmopathies ;
lhistologie cutane est souvent non spcique, compatible
avec une toxidermie.
Les mdicaments sont parfois associs de facon complexe ou
introduits dans le mme dlai dimputabilit, lequel varie de
quelques jours quelques semaines.
La prsence de certains lments peut contribuer au diagnostic
de toxidermie comme :
la survenue de ractions similaires ou plus attnues lors de
perfusions antrieures du produit ;
latteinte initiale ou prdominante des paumes des mains et des
plantes des pieds ;
lintensit de latteinte pidermique (ncrose, vacuolisation)
contrastant avec labsence dinltrat mononuclaire dermique,
fait voquant une cytotoxicit directe du mdicament utilis.
Les manifestations cutanes cytotoxiques les plus frquentes
sont les mucites et les alopcies. Les lignes de Beau sont de petites
dpressions blanches unguales, transversales, qui sont la consquence de larrt de la synthse de la kratine par effet toxique

Tableau 2.
Manifestations cutanes lies aux traitements des hmopathies.
Accidents lis la cytotoxicit des traitements
Alopcie
Stomatite, mucite
Onycholyse et lignes de Beau
Dcollements cutans
Accidents dhypersensibilit
Urticaire, angio-dme, anaphylaxie
Effets lis au mcanisme daction cible
Exanthme, prurit, xrose, acn, alopcie
Raction aigu du greffon contre lhte
Exanthme maculopapuleux
Dcollements bulleux extensifs
Accidents plus spciques de certaines molcules
Blomycine : ncroses digitales, hyperpigmentation agelle
Hydroxyure : ulcres de jambe, pseudodermatomyosite
Interfrons : ncroses au point dinjection, psoriasis, lichen plan
G-CSF : syndrome de Sweet, vasculites, prurit gnralis
GM-CSF : exanthmes maculopapuleux
G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor ; GM-CSF : granulo/monocyte-colony
stimulating factor.

sur longle. Il nest donc pas rare de voir des sujets avec plusieurs
lignes de Beau successives sur la totalit des ongles qui sont chacune le tmoin dun cycle de chimiothrapie. Certaines ractions
cutanes cytotoxiques peuvent aboutir des dcollements pidermiques comparables ceux de lrythme polymorphe majeur,
au syndrome de Stevens-Johnson ou mme la ncrolyse pidermique toxique (syndrome de Lyell). Les exemples sont multiples :
le mthotrexate, la udarabine, la cladribine, les alcalodes et les
anthracyclines.
Les ractions dhypersensibilit comme lurticaire, langiodme ou le choc anaphylactique sont relativement moins
frquentes. La L-asparaginase, le cisplatinum et le rituximab sont
les plus susceptibles de donner ce type de manifestations.
La raction aigu du greffon contre lhte est allognique. Elle
survient dans les 3 mois suivant la greffe de moelle osseuse. Elle
est due une agression des tissus du patient immunodprim
par les lymphocytes du greffon. Latteinte cutane dbute par
un exanthme maculopapuleux qui peut stendre et saggraver
pour donner des dcollements bulleux extensifs et fatals. Les
atteintes palmoplantaire et buccale sont frquentes [23] . Le diagnostic est parfois difcile tablir car lexanthme est comparable
celui des toxidermies ou des ractivations virales et lhistologie
nest pas spcique. La prsence datteintes extracutanes, notamment digestive et hpatique, est vocatrice. En consquence, tout
patient ayant un aspect clinique et histologique compatible avec
une raction aigu du greffon contre lhte doit tre trait comme
tel car il sagit dune urgence mdicale exigeant une corticothrapie systmique [24] .
Un grand nombre de manifestations cutanes induites par les
traitements des hmopathies et parfois spciques dun produit
sont rsumes dans le Tableau 2 et lon en cite plus spciquement
certaines.
Lrythme acral est une complication frquente des chimiothrapies y compris celles utilises dans les hmopathies, en
particulier la cytarabine, les anthracyclines et la clofarabine [25] .
Il sagit de nappes rythmateuses, dmateuses, douloureuses,
bien limites, survenant aux paumes et aux plantes, trs faciles
reconnatre. Elles sont souvent accompagnes de douleurs et
de dysesthsies trs gnantes, notamment pour lutilisation des
couverts lors des repas. Les lsions peuvent rester localises aux
extrmits ou se dissminer secondairement avec dveloppement
dun exanthme. Cet effet secondaire est dose-dpendant. Le
mcanisme est encore peu lucid. La concentration lective
du produit dans les glandes sudoripares palmoplantaires suivie
dune scrtion et dune rabsorption cutane feraient partie du

processus physiopathologique. La raction est plus grave et le dlai


dapparition plus court avec les chimiothrapies courtes par rapport aux perfusions continues. Le traitement repose dabord sur
la rduction de la dose, la prolongation de lintervalle entre les
cures et les mesures symptomatiques comme le refroidissement
des membres, lapplication de dermocorticodes ou du tacrolimus
topique, lesquels ont un effet variable.
Les toxidermies lhydroxyure, traitement de premire intention dans les syndromes myloprolifratifs, sont assez frquentes
(7 % 45 % selon les sries). Certaines sont bnignes comme
lhyperpigmentation diffuse ou localise (mlanodermie frontale, mlanonychies, pigmentation), la xrose cutane, lichtyose,
lalopcie, la pseudodermatomyosite, la stomatite buccale et les
ulcres buccaux. Les deux complications graves les plus frquentes
ncessitant larrt du traitement sont les ulcres de jambe et
lapparition de carcinomes pidermodes sur les zones photoexposes.
De nouveaux traitements, appels souvent thrapeutiques
cibles et ayant des mcanismes daction trs diffrents de ceux
des chimiothrapies conventionnelles, sont de plus en plus utiliss chez les patients atteints de cancers solides ou dhmopathies.
Avec ces nouvelles molcules apparaissent de nouvelles toxicits,
notamment cutanes. En effet, les cellules cutanes et les annexes
expriment physiologiquement les diffrents rcepteurs et signaux
molculaires cibls par ces nouvelles thrapies. Ainsi, les manifestations observes sont moins secondaires que directement lies
leffet attendu du traitement. Parmi ces nouvelles molcules, on
peut citer [26, 27] :
les inhibiteurs des agents de transduction, notamment les inhibiteurs de la tyrosine kinase multicibles comme :
limatinib, indiqu dans les leucmies mylodes chroniques,
pouvant causer : exanthmes maculopapuleux, dcollements
bulleux, prurit, dmes faciaux et priorbitaires et ruptions
lichnodes,
le dasatinib, indiqu dans les leucmies mylodes chroniques et certaines leucmies lymphoblastiques aigus,
donnant : exanthme maculopapuleux, acn, xrose, alopcie, urticaire, hyperhidrose, photosensibilit et rythme
acral,
le nilotinib, indiqu dans les leucmies mylodes chroniques et les syndromes hyperosinophiliques, donnant :
exanthme maculopapuleux, xrose, alopcie et prurit ;
les inhibiteurs du protasome comme :
le bortzomib, indiqu dans les mylomes, les lymphomes
non hodgkiniens, causant : vasculite ncrosante, exanthme
maculopapuleux, ulcrations cutanes et nodules inltrs.

Points essentiels
Les lsions cutanes spciques peuvent rvler une
hmopathie encore inconnue ou indiquer une transformation aigu dun syndrome mylodysplasique.
Lapparition dune dermatose neutrophilique doit faire
rechercher une hmopathie maligne.
En cas de neutropnie, aucune corrlation nexiste entre
la prsentation clinique, la gravit de linfection cutane et
le germe causal.
Les manifestations cutanes lies aux traitements des
hmopathies sont diverses et le plus souvent dorigine
cytotoxique.

 Conclusion
La connaissance des manifestations cutanes associes aux
hmopathies malignes a de multiples intrts. La complexit et
la richesse de ces manifestations doivent faire intervenir une collaboration entre dermatologues et hmatologues.

 Rfrences
[1]
[2]

[3]

[4]

[5]
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Sclroses cutanes
P Humbert

es dermatoses sclrosantes ou les sclroses cutanes regroupent un certain nombre daffections, souvent
diffrentes entre elles par leur expression clinique et leurs mcanismes physiopathologiques. Elles sont
caractrises par une induration cutane diffuse ou localise associe ou non des manifestations cliniques ou
biologiques systmiques.
Nous distinguerons les formes dont la rvlation se fait dans lenfance de celles dont la rvlation se fait dans lge
adulte. Nous distinguerons galement les sclroses cutanes saccompagnant de manifestations systmiques des
sclroses cutanes localises.

Elsevier, Paris.

Sclroses cutanes localises


Au premier plan dentre elles, vient la
sclrodermie localise, encore appele morphe,
dont on distingue plusieurs formes cliniques (tableau
I). Les sclrodermies localises sont certainement les
formes cutanes de sclrose les plus frquentes. Elles
affectent la femme trois fois plus que lhomme, et
plus souvent le Blanc que le Noir. Lge dapparition
se situe en gnral entre la deuxime et la
cinquime dcennie.

Sclrodermies en plaques ou morphe


Dans leur forme de dbut, les plaques uniques ou
multiples localises ou dissmines sur lensemble
du tgument prennent un aspect rythmateux.
Progressivement, apparat une sclrose centrale,
indure, dune couleur blanche ou ivoire. Les
plaques sont entoures dune arole rose-violac,
appele lilac-ring, tmoignant de leur caractre
volutif (fig 1).

1 Plaque de morphe du front. Noter lanneau


rythmatoviolac priphrique entourant une zone
sclreuse au centre.
Secondairement, ces lsions prennent une
pigmentation qui laisse place des macules
atrophiques, voire mme hypochromes. Les
sclrodermies en plaques ne saccompagnent
daucun signe systmique dans la majorit des cas.
Elles sont parfois difficiles distinguer dun lichen
sclreux, habituellement considr comme une

Tableau I. Formes cliniques des sclrodermies localises.


Sclrodermie en plaques (morphe)

Forme rythmateuse
Forme atrophodermique
Forme pseudopokilodermique
Sclrodermie en gouttes

Sclrodermie en bandes

Sclrodermie en bandes des membres


Sclrodermie en coup du sabre du front
Hmiatrophie faciale progressive de Parry et Romberg

Autres formes de sclroses localises

Atrophodermie de Pasini-Pierini
Lichen sclreux
Radiodermites
Cancers cutans sclrodermiformes
Cicatrices sclreuses
Porphyrie cutane tardive
Acro-ostolyse
Maladie de Pick-Herxheimer
Sclrodermies secondaires des injections (vitamine K, vitamine
B12, progestatif, insuline, paraffne...)
Lipogranulome sclrosant

2 Lichen sclreux. Noter laspect blanc nacr et les


suffusions purpuriques caractristiques.
maladie des muqueuses gnitales fminines.
Cependant, il nest pas rare de voir se dvelopper
des plaques (fig 2) peu diffrentes de celles
observes dans la sclrodermie localise.

Sclrodermies en bandes
Contrairement la sclrodermie en plaques, la
sclrodermie en bandes a un dbut plus prcoce,
avant lge de 20 ans. Rare, elle correspond une
forme grave de sclrodermie localise, touchant le
plus souvent un membre infrieur ou un membre
suprieur, do son appellation de sclrodermie
monomlique. Il sagit dune maladie progressive
dbutant la racine du membre, avec une atrophie
progressive descendante. La peau est recouverte de
bandes sclroatrophiques, de 2 5 cm de large. La
sclroatrophie intresse non seulement les
diffrentes composantes de la peau, mais galement
les muscles et les tendons, et dans certains cas le
squelette osseux.

Sclrodermie en coup de sabre


du front
Cest la forme classique de la sclrodermie en
bandes. Sur la rgion paramdiane du front, apparat
une zone plus ou moins triangulaire, base
suprieure, commenant la lisire des cheveux (fig
3). Cette lsion verticale recouvre une zone
dprime, en coup de sabre , tel point que los

Lipogranulome sclrosant
Il rsulte dune cytostatoncrose posttraumatique. Il sagit en fait dune hypodermite avec
granulome lipophagique. Des placards sclreux
peuvent ainsi se dvelopper au site dune zone
traumatise (sein, pubis). On souligne dans ce cas le
rle favorisant des anticoagulants et une
prdisposition fminine.

Injections iatrognes

4 Radiodermite.

Des plaques indures et sclreuses sont


susceptibles de se dvelopper au site dinjections de
vitamine K, de pentazocine, de vitamine B12,
dinsuline et de paraffine.

Ncrobiose lipodique
Certaines formes cliniques sont type de dermite
sclrodermiforme atrophiante avec des placards
sigeant de faon symtrique sur les faces
antrieures des deux jambes, aux contours bien
limits, avec une forme polycyclique ou ovalaire. Ces
plaques prennent une couleur jaune chamois, plus
ou moins pigmente ou violace. La ncrobiose
lipodique sobserve le plus souvent chez des jeunes
femmes diabtiques.

3 Sclrodermie en coup de sabre du front.

5 Squirrhe mammaire.

Radiodermites
peut lui-mme paratre touch, mais son intgrit est
observe par une radiographie osseuse.

Hmiatrophie faciale progressive


de Parry et Romberg
Ses relations avec la sclrodermie en coup de
sabre ne sont toujours pas lucides. De dbut
prcoce, avant lge de 20 ans, le plus souvent chez
la femme, elle ralise une atrophie progressive du
tissu adipeux sous-cutan, des muscles, des
cartilages et des os, entranant une dysmorphie
faciale. Dans certains cas, des complications
neurologiques sont observes (paralysie faciale,
pilepsie).

Atrophodermie de Pasini-Pierini
Il sagit dune dpression indure, relativement
bien limite, isole ou multiple, que lon trouve le
plus souvent la partie suprieure du tronc. Elle peut
succder lvolution dune morphe ou tre
considre comme idiopathique. On ne sait encore
pas aujourdhui sil convient dindividualiser cette
maladie ou den faire une forme clinique de
sclrodermie localise.

Les radiodermites chroniques apparaissent


plusieurs mois ou plusieurs annes aprs
lirradiation. La peau prend un aspect pokilodermique, fibreux et parfois ulcr (fig 4). Sur ces
radiodermites peut se dvelopper ultrieurement un
carcinome spinocellulaire.

Carcinome basocellulaire
sclrodermiforme
Il peut en imposer pour une plaque de
sclrodermie. La prsence de fines perles
pithliomateuses priphriques permettra de
rectifier le diagnostic qui sera pos grce lexamen
anatomopathologique aprs biopsie.

Lymphangites carcinomateuses
La squirrhe mammaire (carcinome en cuirasse )
ralise la forme caractristique de carcinome du sein
dexpression clinique sclreuse (fig 5).

Lipodermatosclrose
Elle est encore appele hypodermite sclrodermiforme et sige sur le tiers infrieur des membres
infrieurs, chez des malades porteurs dune
insuffisance veineuse profonde. Il sy associe dautres
signes caractristiques tels quune dermite ocre, une
atrophie blanche et des ulcres dorigine veineuse
dans la rgion primallolaire.

Acrodermatite chronique atrophiante


de Pick-Herxheimer
Forme dexpression tardive dune borrliose
contracte aprs morsure de tique, elle se traduit par
une rythrocyanose sur laquelle vont se dvelopper
des lsions parfois nodulaires, parfois atrophiques
ou encore sclreuses, dans le mme territoire.

Sclroses avec manifestations


systmiques
Elles sont numres dans le tableau II.

Cicatrices chlodes et hypertrophiques


Elles ralisent des prolifrations fibroblastiques et
des dpts accrus de collagne aboutissant une
induration du derme, pouvant en outre avoir un
retentissement fonctionnel.

Acro-ostolyse

Porphyrie cutane tardive

Les travailleurs exposs au mode de fabrication


du chlorure de vinyle (dcroteur dautoclave)
peuvent dvelopper une induration cutane, un
phnomne de Raynaud et une acro-ostolyse, avec
rosion osseuse et rsorption caractristique de la
partie centrale de la phalange terminale. Dans
certains cas, peut sy associer une fibrose pulmonaire
et hpatique. Lexposition des rsines poxy peut
induire des lsions indures de la peau type de
morphe prdominant au niveau des extrmits. Il
en est de mme avec dautres produits chimiques, le
perchlorthylne, le xylne, le disolne, les solvants
organochlors (benzne, tolune, white spirit), ou
encore avec certains pesticides.

Un aspect sclrodermiforme de la peau peut


parfois tre observ dans les parties exposes la
lumire, chez des malades porteurs de porphyrie
cutane tardive. Les plaques sont caractristiques
par leur topographie, le plus souvent localises au
niveau du visage, et tout particulirement dans la
rgion prauriculaire, et la partie antrieure du cuir
chevelu. Une calcinose dystrophique peut sy
dvelopper. Les autres signes caractristiques de la
maladie sont la fragilit cutane, les rosions et
bulles des rgions exposes, lhypertrichose
malaire... Le diagnostic biologique repose sur le
dosage des porphyrines urinaires, recueillies labri
de la lumire.

Tableau II. Sclroses avec manifestations


systmiques.
Sclrodermie systmique
Sclrodermies dorigine professionnelle
Syndrome de Sharp
Fasciite osinophiles ou maladie de Shulman
Effets sclrodermiques induits par des mdicaments ou des toxiques :
- syndrome des huiles toxiques
- syndrome myalgie-osinophilie
- causes mdicamenteuses
Dermatoses sclreuses associes une
gammapathie monoclonale :
- sclrdme de Buschke
- sclromyxdme
- POEMS syndrome
- amylose
Syndrome carcinode
Raction du greffon contre lhte
Lymphomes cutans T

Tableau III. Classification de Barnett et Coventry.


Type

Atteinte cutane initiale

Atteinte viscrale

Pronostic

Doigts

Modre

Favorable

II

Doigts, membres, face avec


prdominance distale

Lentement progressive

Intermdiaire

III

Diffuse

Rapide et svre

Mauvais

Sclrodermie systmique

Sclrodermies dorigine professionnelle

La sclrodermie systmique, maladie dont


lincidence est de lordre de deux trois par million
dhabitants et par an, a une prpondrance
fminine. Elle apparat en gnral entre 30 et 50 ans.
Trois types sont dcrits selon Barnett et Coventry
(tableau III).
Au ct des manifestations cutanes type de
sclrose (induration de lensemble du tissu cutan),
elle est le plus souvent prcde par un phnomne
de Raynaud voluant plusieurs annes auparavant.
Les troubles cutans sont caractristiques, avec
tlangiectasies, leucomlanodermies, dpilation et
calcifications sous-cutanes, notamment pulpaires. Il
existe des manifestations muqueuses sous la forme
dun dchaussement dentaire prcoce avec
alvolyse et syndrome sec oculobuccal. Les
manifestations systmiques portent sur les systmes
articulaire et musculaire, avec des arthralgies, des
arthrites, des tnosynovites et parfois des rsorptions
osseuses distales. Son association la polyarthrite
rhumatode nest pas rare.
La fibrose interstitielle pulmonaire est prsente
dans prs de la moiti des cas, et peut faire craindre
lvolution vers une insuffisance respiratoire, une
hypertension artrielle pulmonaire et une
insuffisance ventriculaire droite. Latteinte rnale est
un facteur de mauvais pronostic. Elle peut se
manifester sous la forme dune insuffisance rnale
aigu (crise rnale sclrodermique), dune protinurie
isole, ou encore dune hypertension artrielle
maligne. Les manifestations digestives caractristiques portent sur lsophage, avec une hypotonie
du sphincter sophagien infrieur, responsable de
signes fonctionnels type de pyrosis, de dysphagies
et de complications dues un reflux gastrosophagien. Les autres territoires du tube digestif,
notamment lintestin grle et le clon, peuvent tre
impliqus, avec des signes fonctionnels type
dalternance de tableau de pseudo-occlusion et de
diarrhe. La pullulation microbienne peut tre
responsable de malabsorption. Dautres organes
sont touchs par la maladie, notamment le cur,
avec pricardite, myocardiopathie, troubles de
conduction, troubles du rythme, et plus
exceptionnellement atteinte valvulaire.
La sclrodermie systmique, outre son
association possible une polyarthrite rhumatode,
peut sassocier une cirrhose biliaire primitive
(syndrome de Reynolds) dans sa forme type de
CREST syndrome (calcinose sous-cutane [C],
syndrome de Raynaud [R], dysfonction de
lsophage [E], sclrodactylie [S], tlangiectasie [T]).
Dautres associations ont t dcrites avec la plupart
des maladies auto-immunes, spcifiques dorganes
ou non. Le diagnostic de la sclrodermie
systmique est avant tout clinique ; les examens
complmentaires rechercheront des signes
datteinte viscrale et des facteurs pronostiques.

Au ct des produits chimiques voqus dans le


paragraphe traitant des sclrodermies localises, la
silice peut tre lorigine du dveloppement du
syndrome dErasmus chez des professionnels tels
que potiers, sableurs, sculpteurs, prothsistes
dentaires... Lexposition la silice augmente le risque
de voir se dvelopper une sclrodermie, dont les
aspects cliniques et biologiques sont similaires
ceux de la forme idiopathique.

Syndrome de Sharp
Il se situe aux frontires de la sclrodermie
systmique et dautres maladies auto-immunes
comme le lupus rythmateux. La prsence
danticorps antiribonucloprotine le caractrise
dun point de vue biologique.

Fasciite osinophiles ou syndrome


de Shulman
Dcrite en 1974, cette maladie, de dbut rapide
prcd de prodromes type de fivre, myalgies,
malaises et crampes, induit un tat sclrodermiforme
localis mais souvent bilatral, tendu, touchant le
fascia, le tissu adipeux et le derme (fig 6). On suggre
le rle de traumatismes dans linduction de cette
maladie. Elle saccompagne dun signe biologique
quasi constant, savoir une hyperosinophilie et
une hypergammaglobulinmie polyclonale.

Effets sclrodermiques induits par des


mdicaments ou des toxiques
Syndrome des huiles toxiques
Apparu en mai 1981 dans certaines rgions
dEspagne, il est d lingestion dun driv dhuile
dolive frelate. Aprs une phase de pneumopathie
atypique pouvant durer de 4 6 mois, apparaissent
des signes neuromusculaires et des modifications de
la peau dans le sens dune sclrodermie, allant de la

morphe la sclrodermie gnralise systmique


chez 10 % des sujets qui ont dvelopp la phase
chronique. Elle est prcde par lapparition
ddmes des membres et du visage. Les atteintes
neurologiques priphriques et la myopathie qui sy
associent ainsi que les phnomnes thromboemboliques reprsentent les facteurs pronostiques.

Syndrome myalgie-osinophilie
Plus rcemment dcrit, il est en rapport avec
lingestion de tryptophane. La symptomatologie est
proche de celle observe dans le syndrome des
huiles toxiques. La relation entre le dveloppement
de cette maladie et la consommation de produits
base de tryptophane a t tablie via la prsence
dun contaminant identifi comme tant un
dipeptide contenu dans des prparations issues du
mme fabricant qui avait modifi ses procds de
fabrication.

Causes mdicamenteuses
Des mdicaments comme la blomycine, le
sotalol, le doctaxel ou encore les anorexignes
peuvent induire une sclrose cutane diffuse
associe une fibrose pulmonaire.
Plus rcemment, a t voque la possibilit du
rle de prothses mammaires en silicone dans le
dveloppement de maladies proches de la
sclrodermie systmique. La relation de cause effet
nest cependant pas certaine.

Dermatoses sclreuses associes une


gammapathie monoclonale
Sclrdme de Buschke
Cette maladie est caractrise par un gonflement
indur de survenue rapide, ne prenant pas le godet,
dun territoire cutan tendu. La peau en regard
prend laspect de peau dorange . Il touche lenfant
avant 10 ans dans un tiers des cas, et il sagit
galement dune forme de la femme adulte de la
quarantaine. Il succde le plus souvent un tat
fbrile (rhume, oreillons, rubole, rysiple, angine...),
avec une latence allant de 1 6 semaines.
Linfiltration cutane stend rapidement, en
quelques jours, sur les faces latrales et postrieures
du cou, progresse de faon descendante vers les
paules et la partie suprieure du tronc et des bras.
Elle est en rgle limite la partie suprieure du
corps. Une gammapathie monoclonale doit tre
recherche de principe : il sagit alors dune IgG
kappa ou lambda. Lvolution est en gnral
favorable, soit de faon spontane, soit sous
corticothrapie gnrale.
Cette forme est peu diffrente du sclrdme des
diabtiques apparaissant chez des malades avec
diabte insulinodpendant voluant depuis
plusieurs annes.

Sclromyxdme

6 Fasciite de Shulman de lavant-bras.

Il reprsente une forme gnralise de la


mucinose papuleuse. Les tguments sont infiltrs et
sclreux. Les lsions lmentaires sont des petites
papules de quelques millimtres de diamtre. Leur
coalescence au niveau du visage lui confre un
aspect lonin. Cette maladie rare touche ladulte
masculin ou fminin de plus de 30 ans. La
caractristique de cette mucinose est son association
une gammapathie monoclonale de type IgG
lambda 7S dans la grande majorit des cas.

POEMS syndrome
Cet acronyme (polyneuropathie [P], organomgalie [O], endocrinopathie [E], protine monoclonale
[M], anomalies cutanes [S : skinchanges]) dfinit une
nouvelle entit caractrise par la juxtaposition de
signes cutans, neurologiques, endocriniens, et
dune gammapathie monoclonale avec dyscrasie
plasmocytaire. Les troubles cutans sont type
dhyperpigmentation, daltration sclrodermique du
tgument, dhirsutisme ou dhyperhidrose.

Amylose
Lamylose systmatise ou gnralise touche la
peau dans 20 % des cas. Linfitration sclrodermiforme des mains et du visage volue paralllement
aux autres atteintes viscrales (neuropathie
priphrique, cardiomyopathie restrictive,
polyarthralgie, purpura priorbitaire, syndrome du
canal carpien...). Ce type damylose est frquemment
associ une dyscrasie plasmocytaire avec
dysglobulinmie monoclonale.

Syndrome carcinode
Dans sa forme clinique classique caractrise par
la mtastase au foie dune tumeur carcinode avec
diarrhe motrice, crampes abdominales, flushs,
tlangiectasies, bronchospasmes, lsions valvulaires
cardiaques..., il existe des manifestations cutanes
sous forme daspect sclrodermiforme, notamment
des membres infrieurs.

Cette raction du greffon contre lhte peut


impliquer galement le tube digestif et le foie.

Lymphome cutan
Certains syndromes sclrodermiformes
chroniques peuvent tre rvlateurs dun lymphome
cutan T.

Sclroses cutanes de lenfant


Sclrdme de lenfant
Affection trs rare atteignant les prmaturs de la
premire semaine de vie loccasion de chocs
circulatoires, danoxie ou dhypothermie, il se
caractrise par une induration du tissu sous-cutan
au niveau des fesses, des cuisses, pouvant ensuite
stendre tout le tgument. La peau est lilace et
cireuse. Ce sclrme dmateux est distinguer de
ladiponcrose sous-cutane du nouveau-n.

Phnylctonurie
Ce dficit en phnylalanine-hydroxylase (enzyme
qui convertit la phnylalanine en tyrosine) est de
transmission autosomique rcessive. Les signes
cliniques sont lpilepsie, un retard mental, un
eczma atopique, et dans certains cas un tat
sclrodermique et une induration musculaire.

Raction du greffon contre lhte

Syndrome de Winchester

La greffe de moelle osseuse allognique est


lorigine dune raction du greffon contre lhte
observe dans moins de la moiti des cas. Au stade
tardif, un aspect sclrodermiforme du tgument peut
se dvelopper, ralisant des plaques sclreuses en
gouttes type de morphe, ou une infiltration
plus diffuse du tronc et de la racine des membres.
Les troubles pigmentaires sont ceux que lon
observe au cours de la sclrodermie systmique
(leucomlanodermie, aspect pokilodermique...).

De transmission familiale, cette maladie entrane


une destruction des petites articulations, des opacits
cornennes, une hypertrophie des lvres et des
gencives, et enfin un paississement de la peau et
une hypertrichose.

Pachydermopriostose
Gnodermatose autosomique dominante (
distinguer de la forme en relation avec un cancer
bronchique), elle associe un paississement de la

Conduite tenir devant la survenue


dune plaque sclreuse
Prciser :
- ses caractres volutifs (lilac-ring,
plaque unique ou multiple,
topographie...) ;
- les prises mdicamenteuses ou
injections antrieures.
Rechercher :
- une exposition professionnelle ;
- la notion dune piqre de tique ;
- des antcdents de maladie autoimmune personnelle ou familiale ;
- une atteinte gnitale ou buccale ;
- des manifestations systmiques
portant sur les diffrents appareils.
peau du visage et de la partie postrieure du cou,
avec une dilatation des extrmits des doigts en
baguette de tambour .
Chez lenfant, dautres erreurs du mtabolisme
peuvent saccompagner daspects pseudosclrodermiques plus ou moins atrophiques comme dans le
syndrome de Werner ou dans lacrogria.

Conclusion
Les sclroses cutanes recouvrent un vaste
champ de la pathologie. Leur diagnostic repose
principalement sur les signes cliniques locaux ou
gnraux qui y sont associs. La plupart de ces
maladies ncessitent une prise en charge spcialise
en raison de leur raret qui peut conduire
mconnatre certaines associations pathologiques
ou certaines manifestations viscrales, mais aussi en
raison de la ncessit de recourir des
thrapeutiques particulires suggres par une
analyse actualise de la littrature mdicale.

Rfrences
[1] Cocciale MP, Plenat F, Reicher S, Modiano P, Barbaud A, Weber M, Schmutz
JL. Syndrome sclrodermiforme chronique rvlateur dun lymphome T souscutan. Ann Dermatol Venereol 1997 ; 124 : 393-396

[5] Mauduit G, Cambazard F, Faure M, Thivolet J. Pseudosclrodermies et tats


sclrodermiformes. Ann Med Interne 1984 ; 135 : 615-623

[2] Crickx B. Les syndromes sclrodermiformes. Object Peau 1993 ; 3 : 108-116

[6] Rocco VK, Hurd ER. Scleroderma and scleroderma-like disorders. Semin
Arthritis Rheum 1986 ; 16 : 22-29

[3] Doutre MS, Beylot-Barry M, Long P. Sclrodermies. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Dermatologie, 12-630-A-10, 1994 : 1-12

[7] Rommel A. Sclrodermie systmique. Sem Hop Paris 1984 ; 60 : 710-724

[4] Gianadda B, Gianadda E, Leonetti F, Topi GC. Calcifications au cours dune


porphyrie cutane tardive sclrodermiforme. Ann Dermatol Venereol 1982 ; 109 :
75-78

[8] Young EM, Barr RJ. Sclerosing dermatoses. J Cut Pathol 1985 ; 12 : 426-441

Toxidermies
T. Duong, L. Valeyrie-Allanore
Les toxidermies regroupent lensemble des manifestations cutanes ou muqueuses secondaires la prise
dun mdicament. Lhtrognit de leur prsentation clinique et leur dlai de survenue variable
proviennent des diffrents mcanismes immunologiques impliqus et rendent leur diagnostic spcifique
difficile. Les ractions cutanes mdicamenteuses ont des spcificits smiologiques et une volution
diffrente. Leur spectre clinique varie de lexanthme maculopapuleux sans signe de gravit aux formes de
toxidermies graves avec atteinte viscrale comme le syndrome dhypersensibilit, Drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), ou les ncrolyses pidermiques, syndrome de StevensJohnson ou Lyell. Les toxidermies graves reprsentent 0,1 % 0,3 % des toxidermies et peuvent mettre en
jeu le pronostic vital, leur diagnostic avec arrt prcoce du mdicament responsable et leur prise en
charge spcialise permet une diminution des complications et des squelles. Une bonne connaissance
des principaux tableaux des toxidermies et des principales classes de mdicaments responsables selon le
type clinique est indispensable afin de dterminer lorientation spcialise des patients, leur traitement et
les explorations complmentaires adaptes au diagnostic tiologique et de gravit. Une dmarche
systmatique du clinicien dans le diagnostic et la prise en charge des ractions mdicamenteuses vite
tout risque de rcidive : description smiologique, valuation des critres de gravit, enqute
mdicamenteuse.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Toxidermies ; Ractions cutanomuqueuses mdicamenteuses ; Urticaire ;


Exanthme maculopapuleux ; DRESS ; Syndrome de Stevens-Johnson ; Syndrome de Lyell

Introduction

Plan
Introduction

Principaux tableaux cliniques de toxidermie


Exanthme maculopapuleux
Urticaire, angidme et anaphylaxie
Photosensibilit
Vascularites
Raction mdicamenteuse type maladie-srique
Pustulose aigu exanthmatique gnralise
Syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse
rythme pigment fixe
Syndrome de Stevens-Johnson et ncrolyse pidermique toxique
(NET) ou syndrome de Lyell
Autres toxidermies
Toxidermie chez le patient immunodprim infect par le virus
de limmuodficience 1 ou 2
Toxidermies et toxicit lies aux agents anticancreux

2
2
2
4
5
5
5
6
6
7
8
9
9

Tests diagnostiques, responsabilit mdicamenteuse


Tests picutans ou patchs tests
Prick test et intradermoraction
Test de provocation orale
Test in vitro

10
10
10
10
11

Conclusion

11

Les toxidermies regroupent lensemble des manifestations


cutanes conscutives une prise mdicamenteuse. La peau est
lorgane le plus frquemment impliqu dans la survenue deffets
secondaires avec une prvalence druption cutane value de
0,1 % 1 % des individus pour un mdicament donn [1].
Les toxidermies prsentent une grande variabilit phnotypique, lhtrognit de ces prsentations cliniques cutanes peut
rendre le diagnostic difficile et ncessite une prise en charge
spcifique.
Les toxidermies svres saccompagnant dune mise en jeu du
pronostic vital et/ou de graves squelles reprsentent 0,1 %
0,3 % de lensemble des toxidermies [2]. Elles sont suspectes en
prsence de certains signes cliniques ou biologiques et conduisent une plus grande vigilance, ainsi qu une surveillance
rapproche (Tableau 1).
Les mcanismes physiopathologiques des toxidermies sont
multiples et expliquent en partie la grande variabilit des
prsentations cliniques. On distingue les mcanismes immunologiques dhypersensibilit, des mcanismes toxiques (dosedpendants, cumulatifs, retards, etc.). Ces derniers peuvent tre
lis laccumulation du mdicament comme lhyperpigmentation (amiodarone, quinolones, antipaludens, minocycline), la
photosensibilit ou une interaction pharmacologique entre le
mdicament et la prolifration ou la diffrentiation de lpiderme (scheresse cutane et rtinodes, alopcie et cytostatiques, folliculites et antircepteurs lendothelial growth factor


Tableau 1.
Critres de svrit dune toxidermie.
Critres cliniques
Altration profonde de ltat gnral avec hyperthermie
dme de la face
.

dme de la muqueuse buccale, des paupires, etc.


rosions des muqueuses
Prsence de lsions bulleuses avec signe de Nikolsky
Pustules en grand nombre reposant sur un placard rythmateux
Critres biologiques
Hyperosinophile suprieure 10 % ou > 1 500/mm3
Cytolyse hpatique 2N ou cholestase avec PAL > 1,5 N
Dfaillance viscrale autre : insuffisance rnale organique, altration des
gaz du sang artriels...
PAL : phosphatases alcalines.

[EGF]) [3]. Les ractions dhypersensibilit mdicamenteuse se


dcomposent en quatre groupes selon la classification de GellCoombs :
immunoglobulines E (IgE) dpendantes ou immdiates (type
I) : urticaire, angidme, anaphylaxie ;
ractions cytotoxiques induites par le mdicament (type II) :
pemphigus, purpura li une thrombopnie mdicamenteuse ;
complexes- immuns (type III) : vascularites, maladie srique ;
hypersensibilit retarde avec mdiation cellulaire (type IV) :
exanthme maculopapuleux, rythme pigment fixe, syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell.
Afin daffiner la classification des mcanismes physiopathologiques des hypersensibilits de type IV, Pichler propose une
classification reposant sur le profil lymphocytaire des cellules et
les cellules effectrices [4].
Dans cette classification, les hypersensibilits de type IV se
dcomposent en quatre sous-groupes :
IVa mdi par les cellules T Th1, avec, comme mcanisme
effecteur, les monocytes et les macrophages via linterfron
gamma (IFN-c) et le tumor necrosis factor (TMF) (eczma de
contact, exanthme maculopapuleux) ;
IVb mdi par les cellules T Th2, avec, comme mcanisme
effecteur, les lymphocytes et les osinophiles, via les interleukines 4, 5 et 13 (IL4, IL5, IL13), otaxine (exanthme maculopapuleux) ;
IVc mdi par les lymphocytes T cytotoxiques, avec, comme
effecteur les CD4+/CD8+, via perforine, granzyme B, FasL
(syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell ou ncrolyse pidermique toxique, rythme pigment fixe) ;
IVd mdi par les lymphocytes T, avec recrutement des
polynuclaires
neutrophiles
via
CXCL-8, granulocyte
macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) (pustulose
exanthmatique aigu gnralise).
Les toxidermies surviennent en moyenne 7 15 jours aprs
la premire prise dun mdicament, mais cet intervalle se
raccourcit de quelques heures 72 heures pour certaines
toxidermies : urticaire, rythme pigment fixe, pustulose
exanthmatique aigu gnralise (PEAG), ou au contraire il se
prolonge de 3 6 semaines dans le syndrome dhypersensibilit
mdicamenteuse.

Principaux tableaux cliniques


de toxidermie (Tableau 2)
Exanthme maculopapuleux
Lexanthme maculopapuleux (EMP) est le tableau le plus
frquemment rencontr et reprsente plus de 90 % des toxidermies [5]. Lruption survient en gnral 4 14 jours aprs le
dbut du mdicament et parfois 1 2 jours aprs larrt de ce
dernier. Ce dlai se raccourcit lors de rintroductions ultrieures.

Le mcanisme physiopathologique est celui dune hypersensibilit de type IV mdiation cellulaire. Lhaptne mdicamenteux est prsent par les cellules langheransiennes aux
lymphocytes T par le complexe majeur dhistocompatibilit
(CMH-II) [6].
Cliniquement, il sagit dune ruption polymorphe constitue
de macules ou de papules rythmateuses confluentes, voire
diffuses, parfois purpuriques aux membres infrieurs.
Latteinte muqueuse est rare, un prurit ou une fbricule sont
parfois observs.
Lhistologie reste peu spcifique, comprenant un infiltrat
lymphohistiocytaire privasculaire du derme, voire un infiltrat
mononucl lichnode associ quelques ncroses
kratinocytaires.
Lvolution des EMP est rapidement favorable, avec une
rgression des lsions sans squelle en 1 2 semaines. Le
traitement symptomatique repose sur des corticodes topiques
en association avec des antihistaminiques en cas de prurit.
Les principaux diagnostics diffrentiels dEMP sont les
ruptions virales (virus de limmunodficience humaine 1 et 2
[VIH 1 et 2], lEpstein Barr virus [EBV], le cytomgalovirus
[CMV], le human herpes virus 6 [HHV6], parvovirus B19, etc.), les
ractions du greffon contre hte (GVH), le syndrome de
Kawasaki, ou la maladie de Still, etc. En outre, certains virus
augmentent parfois le risque druption cutane comme le VIH
avec le sulfamthoxazole, lEBV et lamoxicilline [7].
Labsence damlioration rapide de lEMP, la survenue de
signes extracutans, un infiltrat histologique plus dense
quattendu, une hyperosinophilie importante doivent faire
suspecter un syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse (cf.
infra), la limite du diagnostic diffrentiel, dont lEMP peut
constituer lexpression clinique initiale.
La plupart des mdicaments induisent un EMP avec un risque
de 1 % des utilisateurs, mais certains avec un risque plus lev,
suprieur 3 % : allopurinol, aminopnicillines, cphalosporines, antipileptiques et sulfamides antibactriens [8].

Urticaire, angidme et anaphylaxie

Lurticaire, langidme et lanaphylaxie sont des ractions


dhypersensibilit de type I mdies soit par des IgE spcifiques,
soit de manire directe non spcifique (anaphylactode),
conduisant une libration dhistamine par les mastocytes et
une vasodilatation.
Elles surviennent de quelques minutes aux premires heures
aprs la prise mdicamenteuse.
Lurticaire aigu et langidme se diffrencient par la
profondeur
de
ldme,
dermohypodermique
dans
langidme. Tous deux peuvent se compliquer danaphylaxie
avec mise en jeu du pronostic vital : collapsus, hypotension,
bronchospasme ou spasme laryng.
Cliniquement, lurticaire est une ruption de papules dmateuses, labiles et prurigineuses disparaissant en 24 48 heures sans laisser de trace.
Langidme est une urticaire profonde touchant plus
volontiers les muqueuses, il se prsente comme un dme
rythmateux des paupires, des lvres, des oreilles et/ou des
muqueuses.
Histologiquement, la biopsie montre une image dinfiltrat
mononucle avec dme du derme, et dilatation des capillaires.
Larrt du mdicament causal est indispensable, lvolution
est marque par le risque dune raction anaphylactique.
Un traitement antihistaminique anti-H1 vise symptomatique ou une courte corticothrapie gnrale sont prescrits en cas
dangidme. Lors dune raction danaphylaxie, une injection
de corticodes systmiques et dpinphrine sont pratiques en
urgence vise antidmateuse et afin de raliser une vasoconstriction en rponse au choc vasoplgique secondaire la
libration massive dhistamine. Dans ce cadre, les patients sous
btabloquants peuvent tre particulirement difficiles traiter.
Pour certains auteurs, lurticaire et langidme seraient plus
frquemment associs chez des enfants et adolescents une
infection (58 %), une piqre dinsecte qu la prise dun


Tableau 2.
Principales prsentations cliniques des toxidermies et principaux mdicaments impliqus.
Toxidermie

Prsentations cliniques
et critres diagnostiques

Intervalle de survenue
Diagnostics diffrentiels
aprs prise mdicamenteuse

Exanthme
maculopapuleux

Rash maculopapuleux

4 14 jours aprs la premire


prise

Virose

Mdicaments frquemment
en cause
Allopurinol, antipileptiques
Aminopnicilline
Cphalosporines
Sulfamides antibactriens

Urticaire
Angidme

Prurit papules et plaques oedmateuses, dme profond ou


muqueux

Rapide moins de 48 heures

Allergie alimentaire, piqres


dinsectes, dficit en inhibiteurs
de C1 estrase

Antibiotiques
Anesthsiques
AINS
IEC

Phototoxicit

rythme solaire ou ruption


bulleuse du dos des mains

Exposition solaire
(immdiate)

Phytophotodermatoses

Cyclines, quinolones
Amiodarone, psoralnes
Voriconazole
Mthotrexate
Naproxene, furosmide

Photoallergie

Eczma aigu en zones photoExposition solaire (retarde)


exposes, lichnifications en cas
de processus chronique

Eczma de contact
Dermatite atopique

AINS (drivs propioniques


et piroxicam)
Phnothiazine
Diurtiques thiazidiques
et sulfamides
Fibrates, statines, IEC, inhibiteurs
calciques

Vascularites

Purpura infiltr ou ncrotique


7 21 jours
prdominant aux membres infrieurs

Auto-immunes, purpura
rhumatode, cancers

Allopurinol
AINS
Cimtidine
Antibiotiques
Hydantone
Propylthiouracil

Raction type
maladie srique

ruption morbiliforme, urticarienne, fivre, arthralgies


et adnopathies

1 3 semaines

Complment normal

Cfaclor

Pas de complexes immuns

Minocycline
Pnicilline
Propranolol

Ncrose cutane
aux anticoagulants

Plaques rythmateuses et purpuriques douloureuses, bulles


hmorragiques, ncroses

AGEP

Placards rythmateux et d1 3 jours


mateux parsems de pustules
non folliculaires (atteinte prdominante des grands plis)

3 5 jours aprs la prise de


warfarine en cas de dficit
la protine C

CIVD

Coumadine

Purpura fulminans

Hparine

Psoriasis pustuleux, Virose


(entrovirus, parvovirus B19)

Diltiazem (hydoxy-) chloroquine

rythme mercuriel

Aminopnicillines
Terbinafine

Fivre hyperleucocytose
DRESS

rythrodermie infiltre, dme


du visage, fivre, polyadnopathies, lymphocytes basophiles,
hyperosinophilie, atteinte
viscrale

2 6 semaines

Pristinamycine

Virose,
Syndrome hyperosinophile,
lymphome, pseudolymphome

Phnobarbital
Carbamazpine
Phnytone
Sulfamides
Minocycline
Allopurinol
Sels dor
Dapsone

rythme pigment Macules rythmateuses ou viofixe


laces parfois bulleuses
Rcidivant au mme endroit lors
de prises ultrieures

1 7 jours

Uniquement mdicamenteux

Phnazones
Barbituriques
Ttracycline
Sulfamides
Carbamazpine
Oxicam
Paractamol
Drivs Cystine

AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion : EGFR : endothelial growth factor receptor ; PUVA : photothrapie par ultraviolets A ;
EPF : rythme pigment fixe ; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine ; SJS : syndrome de Steven-Johnson ; NET : ncrolyse pidermique toxique ; DRESS : drug reaction
with eosinophilia and systemic symptoms ; AGEP : acute generalized exanthematous pustulosis.


Tableau 2.
(Suite) Principales prsentations cliniques des toxidermies et principaux mdicaments impliqus.
Toxidermie
SJS et NET

Prsentations cliniques
et critres diagnostiques

Intervalle de survenue
Diagnostics diffrentiels
aprs prise mdicamenteuse

Atteinte cutane et muqueuse

4 28 jours

rythme polymorphe,
Sulfamides antibactriens,
pidermolyse staphylococcique, anticonvulsivants
EPF
Oxicam, pyrazolone
Allopurinol

Bulles sur fond rythmateux


diffus, rosions muqueuses
pseudococardes

Nvirapine

Signe de Nikolsky
Troubles
pigmentaires

Mdicaments frquemment
en cause

Pigmentation postinflammatoire Minocycline


Antimalariques
Vitiligo
Amiodarone

Hyperpigmentation localise ou
diffuse, cutane ou muqueuse
Pigmentation exogne, mtaux
lourds

Contraception
Imipramine
Chimiothrapie

Hypopigmentation

Clofazimine
Rtinodes
Corticostrodes
Quinolones
Lupus

Fivre, syndrome inflammatoire, Survenue tardive parfois aprs


manifestations lupus systmique 1 an

Lupus non mdicamenteux

Lupus

Lupus subaigu : plaques


annulaire, rythmateuse et
squameuse du tronc et des zones
photoexposes

Pemphigus

Bulles flasques, signe de


Nikolsky, atteinte cutane
et muqueuse

Pseudolymphome

Plaques et papules rythmateu- Exposition prolonge de plu- Lymphome non Hodgkinien


ses, nodules, adnopathies,
sieurs mois quelques annes
clones B et T cutans

Procanamide, hydralazine,
chlorpromazine, isoniazide,
mthyldopa, propylthiouracil,
practolol, D-pnicillamine, PUVA,
minocycline
Thiazidique, inhibiteurs calciques,
AINS
Terbinafine
Grisofulvine

Quelques semaines quelques mois

Pemphigus auto-immun
ou paranoplasique

Radical thiol : D-pnicillamine


captopril autres IEC, piroxicam

Hydantone
Butobarbital Carbamazpine
IEC
Amiloride
D-pnicillamine

Acn

Acn de survenue tardive

Acn juvnile, prmenstruelle,


ou cosmtique

Corticostrodes
Andrognes
Hydantones
Lithium
Drivs halogns
Contraception stroprogestative
Inhibiteurs EGFR

AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion : EGFR : endothelial growth factor receptor ; PUVA : photothrapie par ultraviolets A ;
EPF : rythme pigment fixe ; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine ; SJS : syndrome de Steven-Johnson ; NET : ncrolyse pidermique toxique ; DRESS : drug reaction
with eosinophilia and systemic symptoms ; AGEP : acute generalized exanthematous pustulosis.

mdicament (5 %) [9]. Nanmoins de nombreux mdicaments


peuvent induire une urticaire, soit via des IgE spcifiques
(antibiotiques particulirement les pnicillines, ou anesthsiques), soit par une raction immdiate non lie aux IgE (acides
salicyls et anti-inflammatoires non strodiens [AINS] et
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine [IEC]).
On note, en outre, la survenue dun angidme avec un risque
de 2-10/10 000 chez les nouveaux utilisateurs des IEC, suprieur
1/10 000 nouveaux utilisateurs de pnicillines [10].

Photosensibilit
La photosensibilit est induite par des photosensibilisants soit
endognes (porphyrie), soit exognes (substance mdicamenteuse). Lruption cutane survient aprs lassociation dune
exposition aux ultraviolets (UV) et la prise mdicamenteuse. Les
ractions de photosensibilit aux mdicaments se rpartissent
en deux groupes : phototoxicit et photoallergie [11].

Phototoxicit

Pour un mdicament donn, cette raction nest pas rare et


elle est constamment prvisible. Elle survient immdiatement
aprs la prise dun mdicament et lexposition aux UV et rsulte
directement dune raction photochimique responsable dune
production de radicaux libres et de dommages cellulaires.
Cliniquement, lruption se caractrise par un rythme de type
rythme solaire en zone photoexpose, parfois associ des
lsions bulleuses ou une pigmentation postinflammatoire.
Histologiquement, il sagit dune dgnrescence de lpiderme avec une ncrose kratinocytaire, un dme dermique,
un discret infiltrat lymphocytaire et une dilatation capillaire. La
photosensibilit rgresse immdiatement aprs larrt de la
substance photosensibilisante. Elle est facilement documente in
vitro et in vivo et les photopatchs tests sont rarement discriminants. Une diminution de la dose rythmale moyenne aux UV
est observe chez les patients exposs au mdicament photo-


sensibilisant. Larrt du mdicament ou lviction du soleil sont
efficaces larrt des manifestations dermatologiques.

Photoallergie
Cette manifestation rsulte dune raction dhypersensibilit
mdiation cellulaire. Les UV sont ncessaires la transformation du mdicament en un allergne responsable dune rponse
immune cellulaire.
Les photoallergies surviennent plus tardivement que les
ractions de phototoxicit et requirent une exposition prolonge au mdicament. Cliniquement, lruption est eczmatiforme
et prurigineuse en zone photoexpose, mais peut galement
stendre en zone photoprotge. Les photoallergies rgressent
progressivement larrt du mdicament, persistent parfois
plusieurs mois ou annes avec photormanence limage de la
photoallergie induite par le ktoprofne topique [12] . Les
photoallergies sont facilement mises en vidence par des
photopatchs tests. Larrt du mdicament entrane une disparition des lsions, nanmoins, il peut persister une raction
mme des doses infrieures dUV.
De nombreux mdicaments induisent des ractions photoallergiques : antibiotiques (cyclines, sulfamide, pyrthamine,
fluoroquinolone), phnothiazine, diurtiques thiazidiques, AINS
type dacide salicyl.

Vascularites
Les vascularites mdicamenteuses sont secondaires soit une
raction dhypersensibilit de type II (cytotoxique), soit une
raction de type III avec complexes immuns. Les lsions des
vaisseaux de petits calibres peuvent tre induites par une
toxicit du mdicament sur les cellules endothliales avec
raction cytotoxique, ou par des dpts danticorps dirigs
contre lhaptne-mdicament [13]. Elles surviennent 7 21 jours
aprs la prise mdicamenteuse, ce dlai tant raccourci en cas de
rintroduction.
Cliniquement, ce sont des papules purpuriques, ncrotiques
ou bulleuses prdominant aux membres infrieurs. Une atteinte
viscrale, hpatique, rnale ou neurologique peut tre associe
une hyperthermie, des arthralgies ou des myalgies.
Histologiquement, on observe une vascularite leucocytoclasique des petits vaisseaux avec ou sans ncrose fibrinode.
Limmunofluorescence directe met en vidence des dpts
dimmunoglobuline (IgM, etc.) et/ou de C3 en regard des
vaisseaux dermiques. Lvolution est favorable larrt de
lagent causal. Lintroduction dune corticothrapie gnrale
peut tre ncessaire selon la svrit du tableau clinique,
notamment lors datteinte viscrale associe.
Les vascularites mdicamenteuses sont rares et reprsentent
moins de 10 % des vascularites. Le diagnostic requiert llimination par un bilan infectieux et auto-immun dautres tiologies
(tumorales, auto-immune, infectieuse, etc.). Aucun test in vitro
ou in vivo ne permet de reproduire le mcanisme.
Les mdicaments frquemment impliqus dans les vascularites mdicamenteuses sont lallopurinol, les anti-inflammatoires
non strodiens (AINS), la cimtidine, la pnicilline, lhydantone, les sulfamides et le propylthiouracil, etc.

Raction mdicamenteuse type


maladie-srique
La maladie srique se dfinit par lassociation dune fivre,
dune polyadnopathie, darthralgies, dune ruption cutane,
dun malaise ou de douleurs abdominales [14]. Elle rsulte dune
raction dhypersensibilit de type III. Initialement dcrite aprs
linjection de protines exognes, antitoxines, la maladie srique
est secondaire aux dpts tissulaires de complexes immuns, et
lactivation du complment responsable dune raction
inflammatoire.
Les ractions mdicamenteuses de type maladie srique se
manifestent par lassociation dune fivre, dune ruption

Figure 1. Nappe rythmateuse des plis avec semis de pustules (pustulose exanthmatique aigu gnralise PEAG).

urticarienne, et darthralgies survenant typiquement 10 jours (1


3 semaines en moyenne) aprs la prise mdicamenteuse [15].
Les dpts de complexes immuns ; les vascularites ou lhypocomplmentmie ne sont pas retrouvs dans les ractions type
de maladie srique. Ces ractions essentiellement dcrites chez
lenfant avec le cefaclor sobservent avec dautres mdicaments :
minocycline, bupropion, rituximab [16-19]. Linterruption du
mdicament est souvent suffisante larrt du tableau clinique,
nanmoins, une courte corticothrapie systmique est parfois
ncessaire dans les formes svres [20]. Pour le cefaclor, malgr
un risque faible de ractions croises la prise dautres btalactamines ou de cphalosporines [21], certains cliniciens prconisent lviction des btalactamines toutes confondues en cas de
maladie srique mdicamenteuse.

Pustulose aigu exanthmatique gnralise


La pustulose exanthmatique aigu gnralise (PEAG) se
caractrise par une ruption pustuleuse dans un contexte fbrile
se dveloppant dans un dlai trs court aprs une nouvelle prise
mdicamenteuse. Il sagit dune toxidermie svre pouvant
mettre en jeu le pronostic vital dans 1 % des cas [22] . La
physiopathologie de la PEAG reste encore mal connue, elle
saccompagne dune libration de cytokines activant les polynuclaires neutrophiles par les lymphocytes T spcifiques du
mdicament (IL3, IL8, granulocyte-colony stimulating factor
[G-CSF]).
Elle se dveloppe classiquement dans un dlai de 24
72 heures aprs la prise mdicamenteuse. Cliniquement, elle se
caractrise par une hyperthermie (suprieure 38,5 C) prcdant parfois de quelques jours une ruption de pustules non
folliculaires striles reposant sur des nappes rythmateuses,
prdominant en regard des grands plis (inguinaux et sousmammaires, etc.) (Fig. 1). La confluence des lsions pustuleuses
peut entraner des dcollements superficiels avec pseudosigne de
Nikolsky, faisant suspecter tort un syndrome de Lyell. Dans de
rares cas, des atteintes muqueuses sont observes [8].
Biologiquement, il existe une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles associe un syndrome inflammatoire,
une hypercalcmie, une insuffisance rnale et rarement une
hyperosinophilie.
Lexamen histologique met en vidence des pustules spongiformes sous-cornes, un dme du derme papillaire et un
infiltrat privasculaire mixte essentiellement compos de
polynuclaires neutrophiles et dosinophiles. Rarement, on
observe quelques ncroses kratinocytaires et une vascularite
leucocytoclasique.
Lvolution est souvent favorable en 1 2 semaines aprs
linterruption du mdicament causal avec une desquamation
superficielle. Un traitement symptomatique par dermocorticode
permet de raccourcir lvolution.
Le principal diagnostic diffrentiel de la PEAG est le psoriasis
pustuleux de Zumbusch qui se diffrencie par le caractre
rcidivant de lruption pustuleuse en labsence de mdicament,


et dantcdent de psoriasis. Les formes svres de PEAG sont
parfois confondues avec un syndrome de Lyell du fait de la
confluence des pustules, mais le respect des muqueuses et le
dcollement superficiel cartent rapidement ce diagnostic.
Certaines prsentations cliniques de DRESS peuvent galement
avoir une composante pustuleuse. Nanmoins, la prsence
dune hyperosinophilie, de lymphocytes atypiques, dune
atteinte viscrale et lvolution prolonge diffrencient les deux
entits.
En 2001, Sidoroff et al. ont propos une grille de validation
de la PEAG afin daffirmer rtrospectivement le diagnostic :
ruption pustuleuse aigu ;
histologie compatible ;
fivre suprieure 38 C ;
neutrophilie (> 1 500/mm3) avec ou sans osinophilie ;
rgression des symptmes en 15 jours [23].
Les principaux mdicaments risque de PEAG ont rcemment t valus par une tude cas-tmoin du groupe EuroScar.
Ils sont essentiellement reprsents par la pristinamycine,
lampicilline, les quinolones, lhydroxychloroquine, les sulfamides antibactriens, la terbinafine, le diltiazem [24].

Syndrome dhypersensibilit
mdicamenteuse
Le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse ou drug
reaction with eosinophilia and systemic syndrome (DRESS) est une
toxidermie svre associant des manifestations cutanes et une
atteinte systmique. Il se dveloppe classiquement dans un dlai
de 2 6 semaines aprs le dbut de la prise mdicamenteuse.
Son incidence est de 1/10 000 avec les sulfamides antibactriens
et certains anticonvulsivants [25].
Diffrentes hypothses physiopathologiques sont encore
discutes, associant une raction dhypersensibilit retarde
une ractivation virale. Le mcanisme inaugural reste incertain :
le mdicament reconnu de faon spcifique par les lymphocytes
T serait lorigine dune expansion oligoclonale T et dune
ractivation virale. La famille des virus du groupe Herps et en
premier lieu human herpes virus 6 (HHV6), mais galement
Epstein-Barr virus (EBV) et cytomgalovirus (CMV) pourrait tre
lorigine dune interaction avec les voies de dtoxification et
surtout modifier et prolonger la rponse immune [26, 27].
Les lymphocytes T activs contribuent, par la libration dIL5,
au recrutement des polynuclaires osinophiles, cellules le plus
fortement impliques dans cette toxidermie [28, 29].
Lhypothse dune prdisposition gntique est actuellement
discute. Certains auteurs montrent une prdisposition gntique la survenue dun DRESS pour un mdicament donn [28,
29]. Cliniquement, le syndrome dhypersensibilit ou DRESS se
caractrise par une altration importante de ltat gnral
associant asthnie, hyperthermie, etc. Lexamen dermatologique
met en vidence un dme du visage associ une ruption ou
exanthme souvent polymorphe souvent maculopapuleux peu
spcifique, classiquement de plus de 50 % de la surface corporelle, voire rythrodermique, sassociant parfois un purpura,
une infiltration cutane distale, parfois des pustules non
folliculaires, et une desquamation en larges lambeaux. Dans de
rares cas, des lsions vsiculobulleuses secondaires ldme
sont observes [30]. Les muqueuses sont en gnral respectes,
mais des rosions des lvres ou du voile de palais sont parfois
observes.
Le reste de lexamen clinique peut mettre en vidence des
adnopathies de plus de 1 cm sur au moins deux sites. Ces
manifestations sassocient au moins une atteinte viscrale
profonde type dhpatite cytolytique et/ou cholestatique
(80 % des cas), nphropathie interstitielle, pneumopathie
interstitielle, etc. Les atteintes du myocarde, du systme nerveux
central (SNC), voire musculaires ou thyrodiennes sont plus
rares.
Biologiquement, il existe une hyperleucocytose, une hyperosinophilie (> 1 500/mm3), un syndrome mononuclosique
avec prsence de lymphocytes hyperbasophiles.

Pour simplifier la validation des cas, le groupe RegiSCAR a


propos une grille o la prsence dau moins trois critres parmi
les suivants, est ncessaire la validation rtrospective du
DRESS : ruption cutane, fivre suprieure 38 C, polyadnopathie, atteinte viscrale, prsence de lymphocytes basophiles,
hyperosinophilie ou thrombopnie [31] . Une autre grille
propose par un groupe japonais associe ces critres la
prsence dune ractivation du virus HHV6 dtecte par polymerase chain reaction (PCR) dans le sang [32].
Lexamen histologique dune biopsie cutane reste peu
spcifique : il existe un infiltrat lichnode prdominance
mononucle TCD8+ associ un dme dermique.
Lvolution du syndrome dhypersensibilit peut tre prolonge de quelques mois un an, entrecoupe de rmissions et de
rechutes cliniques et biologiques, expliques en partie par les
ractivations virales successives HHV-6, HHV-7, EBV, CMV [3335]. Latteinte viscrale la plus frquente est hpatique et une
volution fatale est observe dans 10 % des cas [36]. Larrt
prcoce du mdicament est ncessaire, mais souvent insuffisant
la rgression des symptmes.
Sur le plan thrapeutique, une corticothrapie locale de classe
trs forte est parfois suffisante, cependant, en cas datteinte
viscrale profonde svre, voire menaante pour le pronostic
vital, il parat raisonnable dinitier un traitement par corticothrapie gnrale.
Les principaux diagnostics diffrentiels du DRESS sont :
ruption virale, maladie srique, pseudolymphome, lymphome,
syndrome hyperosinophilique primitif ou secondaire.
Les mdicaments les plus souvent lorigine du DRESS
sont les antipileptiques de la famille des amines aromatiques
(phnobarbital, carbamazpine, phnytone, etc.), la minocycline, lallopurinol et la dapsone, la nevirapine [36].

rythme pigment fixe


Lrythme pigment fixe (EPF) est uniquement dtiologie
mdicamenteuse. Le premier pisode survient 1 semaine aprs
la prise mdicamenteuse et rcidive en moins de 2 jours lors
dune rintroduction.
Le mcanisme physiopathologique est celui dune hypersensibilit retarde, il implique des lymphocytes T CD8+ mmoires
qui, aprs un contact avec lhaptne mdicament, persistent
dans lpiderme de la peau lse. Lors dune rintroduction
ultrieure de lallergne, ces cellules prennent transitoirement
un profil cytotoxique natural killer (NK), entranant une ncrose
kratinocytaire. La mise en vidence de lymphocytes T rgulateurs CD4+ dans le sang circulant et dans la peau lse aprs
stimulation antignique pourrait expliquer latteinte circonscrite
de lEPF. Ces derniers, par un contrle des T CD8+, limiteraient
les dommages tissulaires et lextension de latteinte cutane [37].
Cliniquement, il sagit de macules rythmateuses pigmentes
et/ou bulleuses (Fig. 2), unique ou multiples rcidivant toujours
au mme endroit en cas dexposition ultrieure au mdicament.
Latteinte gnitale peut sobserver alors que latteinte des autres
muqueuses est plus rare [38]. Lruption disparat linterruption
du mdicament en laissant une pigmentation brune rsiduelle.
Histologiquement, on observe un infiltrat cellulaire privasculaire superficiel (lymphocytes, polynuclaires neutrophiles ou
osinophiles) et profond du derme avec quelques ncroses
kratinocytaires. Des macrophages chargs de pigment de
mlanine constituent un des signes cls du diagnostic.
Une exposition rpte au mdicament causal peut se compliquer dun EPF diffus et mimer une ncrolyse pidermique
toxique.
Les mdicaments frquemment responsables dEPF sont les
drivs de la phnazone, les barbituriques, les ttracyclines, les
sulfamides et les carbamazpines [39].

Figure 3. Atteinte labiale de Stevens-Johnson type drosions.

Figure 2.

Macule pigmente, rythme pigment fixe.

Syndrome de Stevens-Johnson et ncrolyse


pidermique toxique (NET) ou syndrome
de Lyell
Le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la ncrolyse pidermique toxique (NET ou syndrome de Lyell) sont des toxidermies
rares, saccompagnant dune mortalit de 22 % [40].
Les SJS/NET se caractrisent par une apoptose kratinocytaire
cutane et muqueuse qui se dveloppe dans un dlai de 4 et
28 jours aprs linitiation dun nouveau mdicament [40].
Selon le pourcentage de surface corporelle dcolle/dcollable,
on distingue le SJS infrieur 10 %, le syndrome de chevauchement de 10 % 30 %, et la NET suprieure 30 %. Lincidence
de la NET varie de 0,4 1,2 cas/millions dhabitants par an, et
celle du SJS de 1 6 cas/millions dhabitants par an.
Le mcanisme physiopathologique du SJS/NET est encore mal
connu. La responsabilit du mdicament est clairement tablie
dans 70 % des cas et, dans 5 % des cas, aucun mdicament
responsable nest retrouv. En labsence de prise mdicamenteuse potentiellement imputable et dans la limite de nos
connaissances actuelles, dautres facteurs sont discuts, notamment le rle dagents infectieux tels que Mycoplasma pneumoniae
mme sil est rarement retrouv [41, 42].
Lors de la phase prcoce, on observe dans lpiderme des
lymphocytes T-CD8+ lorigine dune raction cytotoxique
spcifique et restreinte au complexe majeur dhistocompatibilit
de classe 1 pour un mdicament donn. Ces lymphocytes
cytotoxiques dont lactivit est module par des LT rgulateurs
produisent diffrentes cytokines (INF- c, TNF-a, Fas-ligand)
responsables, via les cellules mononucles, de la production de
facteurs tels que le granzyme B et la granulyzine lorigine de
lapoptose massive des kratinocytes. Ltude des liquides de
bulles dans le SJS/NET a rcemment corrl les taux de granulyzine, protine scrte par les lymphocytes cytotoxiques et les
cellules NK, la svrit du dcollement cutan [43].
Certains facteurs de risque de dveloppement dun SJS/NET
comme la sropositivit VIH ou le lupus sont bien connus.
Ltude du complexe majeur dhistocompatibilit a permis
dtablir un lien entre des groupes human leucoyte antigen (HLA)
et certains mdicaments. Une quipe tawanaise a rcemment
rapport une trs forte association entre HLA-B*5801 et lallopurinol chez des patients issus de lethnie asiatique Han pris en
charge pour un SJS/NET [44]. Une association forte (100 % des
cas) entre HLA-B*1502 et les SJS/NET la carbamazpine a
galement t rapporte dans cette mme ethnie [45]. Ltude de

Figure 4. Atteinte cutane de ncrolyse pidermique : vastes dcollements cutans, zones de Nikolsky positives et bulles tendues.

ces associations par le groupe RegiSCAR sur des populations


europennes a mis en vidence une association entre HLAB*5801 et lallopurinol dans 61 % des cas, sans dmontrer de
lien entre HLA-B*1502 et la carbamazpine [46]. Les auteurs
dcrivent nanmoins dautres associations : HLA-B*38/
sulfamethoxazole, HLA-B*73/piroxicam [46].
Cliniquement, le SJS/NET se caractrise initialement par une
altration majeure de ltat gnral, (fivre, douleur, syndrome
grippal, rhinite) puis des rosions muqueuses (au moins deux
sites) et une ruption maculopapuleuse rythmateuse pseudococardiforme, purpurique puis bulleuse dont la confluence
aboutit de vastes dcollements cutans (Fig. 3 5). Le signe
de Nikolsky et latteinte muqueuse sont constamment observs
(rosion conjonctivale, nasale, buccale, anale ou gnitale). Cette
ncrose peut en outre toucher les autres pithliums, notamment trachobronchique ou digestif.
Biologiquement, une insuffisance rnale et des troubles
hydrolectrolytiques sont inconstamment prsents, et lhyperosinophilie nest pas classiquement observe. Une cytopnie,
une lvation de lamylase secondaire la ncrose des glandes
salivaires, une cytolyse hpatique, une insuffisance rnale
organique et des troubles hydrolectrolytiques tels quune
hypophosphormie compltent le tableau.
Histologiquement, il existe une apoptose kratinocytaire de
toute la hauteur de lpiderme associ un infiltrat mononucl
modr prdominance CD8+ de topographie dermique superficiel et privasculaire.
Lvolution est marque la phase aigu par une extension
progressive du dtachement sur une dizaine de jours puis
linitiation dune rpithlialisation qui est complte en 2
3 semaines en moyenne. Les complications sont multiples et
varies essentiellement reprsentes par des complications
infectieuses (surinfection locale, septicmie, pneumopathies,
etc.), des troubles hydrolectrolytiques secondaires lhyperthermie et leffraction de la barrire cutane, la dtresse
respiratoire secondaire latteinte spcifique, etc. Durant cette
phase, le pronostic vital est engag dans 5 % des SJS et 22 %
des NET [47] et corrl un score diagnostique valid par

Figure 5.

Lsions en cocardes (A) et pseudococardes (B).

Tableau 3.
SCORTEN, score pronostique syndrome de Stevens-Johnson/ncrolyse
pidermique toxique (SJS/NET).
Facteurs pronostiques

Points

ge > 40 ans

Frquence cardiaque > 120 min

Cancer ou hmopathie

Surface dcolle j1 > 10 %

Ure (> 10 mmol/l)

Bicarbonates (< 20 mmol/l)

Glycmie (> 14 mmol/l)

SCORTEN

Mortalit (%)

0-1

3,2

12,1

35,8

58,3

>5

90

diffrentes quipes, le SCORTEN o chaque item cote 1 point :


ge suprieur 40 ans, noplasies, surface dcolle suprieure
10 %, tachycardie suprieure 120/min, ure suprieure
10 mmol/l, glycmie suprieure 14 mmol/l, bicarbonates
infrieurs 20 mmol/l [48] (Tableau 3). Ce score a dmontr une
plus grande valeur prdictive j3 [47].
la phase tardive, les squelles sont multiples et altrent
significativement la qualit de vie du patient. Sur le plan
cutan, il sagit de macules hypo- ou hyperpigmentes, de
cicatrices dystrophiques, donychodystrophie, etc. Scheresse
muqueuse, prurit, plus rarement des squelles sophagiennes,
bronchiques, urtrales et anales, etc. [49]. De toutes, latteinte
ophtalmologique parat la plus invalidante, allant de la simple
photophobie une perte dacuit visuelle compromettant la
reprise de toute activit socioprofessionnelle. Une tude rcente
montrait que 25 % des patients dont lexamen ophtalmologique
tait normal 8 semaines dveloppaient des squelles oculaires
1 an, justifiant dun suivi rgulier et prolong [50].
Sur le plan thrapeutique, la phase prcoce requiert une prise
en charge symptomatique, larrt du mdicament causal, les
soins locaux cutans et muqueux, lhydratation, lalimentation
entrale, lantalgie, la thermorgulation, etc. Il nexiste lheure
actuelle pas de traitement curatif du SJS/NET. Lutilisation de la
corticothrapie gnrale vise anti-inflammatoire est trs

controverse avec un risque non ngligeable de surmortalit li


au sepsis [51]. Le traitement par immunoglobulines intraveineuses (Ig i.v.), reposant sur linhibition de linteraction Fas-FasL et
de lapoptose, reste controvers et na montr dans notre
exprience aucun bnfice sur la mortalit et larrt de la
progression de la maladie [52]. Lutilisation de molcule antiapoptotique et inhibitrice de lactivit cytotoxique CD-8 comme
la ciclosporine pourrait tre une piste intressante [53].
Le principal diagnostic diffrentiel du SJS/NET au stade non
bulleux est lrythme polymorphe. Ce dernier se diffrencie par
la prsence de vraies cocardes, un relatif respect du tronc, une
prdominance distale des lsions, et labsence de signe de
Nikolsky [54]. La ngativit de limmunofluorescence directe
permet dliminer certaines dermatoses bulleuses auto-immunes,
dermatose IgA linaire, pemphigus, etc. Lpidermolyse staphyloccocique se diffrencie du NET par labsence de lsion
muqueuse, la prdominance initiale aux plis et la topographie
du clivage sous-corn. Enfin les formes tendues dEPF prtent
parfois confusion, mais labsence de lsion muqueuse et la
rapidit dinstallation la prise mdicamenteuse permettent de
rectifier le diagnostic.
Dans une tude pidmiologique cas-tmoins europenne, le
groupe EuroSCAR a rcemment identifi les mdicaments
nouvellement commercialiss, les plus impliqus dans la
survenue de SJS/NET : nevirapine, lamotrigine, sertraline,
pantoprazole, tramadol. Ce travail confirme galement des
mdicaments traditionnellement pourvoyeurs de SJS/NET :
sulfamides antibactriens, allopurinol, carbamazpine, phnobarbital, phnytone, AINS de type oxicam [40, 55].

Autres toxidermies
Dermatose immunoglobuline A linaire
Cest une dermatose bulleuse auto-immune (DBAI), avec
dpt linaire IgA le long de la membrane basale. Elle peut
survenir 24 heures 14 jours aprs la prise mdicamenteuse.
Cliniquement, lruption est constitue de plaques papuleuses
annulaires et de bulles tendues, latteinte muqueuse est rare. Le
diagnostic, confirm par lhistologie, retrouve une bulle souspidermique et un dpt linaire dIgA la jonction dermopidermique. La majorit des patients ne prsentent pas
danticorps circulants. Lruption rgresse en 2 5 semaines
aprs larrt du mdicament. Les principaux mdicaments en
cause sont la vancomycine, lamiodarone, le captopril, linterfron, le piroxicam, le diclofnac, le furosmide, les btalactamines, les sulfamides antibactriens, le lithium, les anti-IL-2 et
G-CSF.

Pemphigus mdicamenteux
Les mcanismes sont multiples, addition de drivs thiols aux
desmosomes avec induction auto-Ac, ou raction cytotoxique au
mdicament responsable dune acantholyse. Cliniquement, on
observe des bulles flasques ou des rosions postbulleuses,
cutanes ou muqueuses se dveloppant en quelques semaines
quelques mois aprs la prise mdicamenteuse [56]. Histologiquement, on observe une acantholyse, limmunofluorescence
directe est positive chez 50 % des patients ayant un pemphigus
mdicamenteux. Les mdicaments en cause sont : mdicaments
contenant un groupe thiol (pnicillamine, IEC, pyritinol),
btalactamines, nvirapine, oxicam, phnobarbital.

Lupus mdicamenteux
Les mcanismes physiopathologiques de lupus mdicamenteux sont multiples. Il peut sagir dun lupus systmique (LES,
selon les critres de lAssociation amricaine de Rhumatologie
[ARA]) ou dun lupus subaigu purement cutan. Au cours des
lupus mdicamenteux, les Ac-anti-histones sont dtects et les
anti-acide
dsoxyibonuclique
(anti-ADN)
constamment
absents. Les manifestations disparaissent classiquement aprs
larrt du mdicament causal en 4 6 semaines. Les mdicaments frquemment rapports sont la procanamide, la


D-pnicillamine, la minocycline, les AINS, la terbinafine, la
grisofulvine, lisoniazide, les inhibiteurs calciques [57].

Ncrose cutane aux anticoagulants


Les ncroses cutanes aux anticoagulants type warfarine sont
rares et mortelles. Elles surviennent 3 5 jours aprs la prise du
mdicament. Cliniquement, on observe des plaques rythmateuses purpuriques douloureuses avec bulles hmorragiques et
ncrose cutane, lie des thromboses des vaisseaux cutans et
sous-cutans. Les lsions sigent souvent sur les seins, les fesses
ou le haut des cuisses. Le traitement repose sur linterruption du
traitement, ladministration de vitamine K, des concentrs
danticorps antiprotine C. Dans le cas dune ncrose lie
lhparine, cette dernire est conscutive des thrombi lis aux
agrgations plaquettaires.

Tableau 4.
Toxidermies et toxicits lies aux chimiothrapies.
Prsentations

Mdicaments responsables

Alopcie

Agents alkylants : cyclophosphamide, ifosfamide,


mchlorthamine
Anthracyclines : daunorubicine, doxorubicine,
idarubicine
Taxanes : paclitaxel, doctaxel
toposide, vincristine, vinblastine, topotcan,
irinotcan, actinomycine D

Mucite

Daunorubicine, doxorubicine, forte dose de mthotrexate, forte dose de melphalan, topotcan,


cyclophosphamide, perfusions continues
5-fluorouracile et analogues de 5-fluorouracile

Extravasation

Anthracyclines, carmustine, 5-fluorouracil,


vinblastine, vincristine, mitomycine

Pseudolymphomes
Les pseudolymphomes mdicamenteux sont dinstallation
progressive quelques mois, voire annes aprs lintroduction du
mdicament. Cliniquement, il peut sagir de plaques rythmateuses ou violines uniques ou multiples, parfois de nodules.
Histologiquement, il existe un infiltrat polymorphe en bande
constitu de lymphocytes B et T, dosinophiles et dhistiocytes.
Lanalyse de la clonalit dans la peau est polyclonale. Les
lsions rgressent en quelques mois larrt du mdicament. Les
mdicaments inducteurs de pseudolymphomes sont le phnobarbital, la carbamazpine, la chlopromazine, la promthazine,
les agonistes de langiotensine II, etc.

Hyperpigmentation Agents alkylants : busulfan, cyclophosphamide,


cisplatine, mechlorthamine

ruptions acniformes

Radiation recall

Doxorubicine, daunorubicine, taxanes, actinomycine D, capcitabine, gemcitabine

Radiosensibilisant

Doxorubicine, hydroxyura, taxanes,


5-fluorouracile, toposide, gemcitabine, mthotrexate

Photosensibilit

5-fluorouracile, mthotrexate, hydroxyure,


dacarbazine, mitomycine

rythme acral

Cytarabine, anthracyclines, 5-fluorouracile et analogues, taxanes, tgafur, mthotrexate, cisplatine

Les ruptions acniformes reprsentent 1 % des toxidermies.


Cliniquement, ce sont des papules ou pustules du visage et du
haut du tronc. Les mdicaments essentiellement responsables
sont les corticodes, les andrognes, lhydantone, le lithium, les
halognides, la contraception stroprogestative, et les inhibiteurs du rcepteur lendothelial growth factor (EGF) [58].

Hyper- ou hypopigmentations
Les hyper- ou hypopigmentation peuvent tre lies plusieurs mcanismes : augmentation de la production de mlanine, photosensibilit, dpts des mtabolites mdicamenteux,
pigmentations postinflammatoires. Les lsions pargnent
gnralement les muqueuses. Les mdicaments hyperpigmentants sont la minocycline, lamiodarone, les imipraminiques et
la pefloxacine [59]. Parmi les mdicaments hypopigmentants
rtinodes ou corticodes topiques, hydroquinone, phnols,
catechols sont classiquement rapports.

Toxidermie chez le patient immunodprim


infect par le virus de limmuodficience 1
ou 2
Les patients immunodprims pour le VIH 1 et 2 ont un
risque accru de dvelopper une toxidermie. Lincidence du SJS/
TEN est de 1/1 000 par an versus 1/1 000 000 par an dans la
population gnrale [60]. Certains auteurs ont mis en vidence
un dficit acquis en gluthation, responsable, chez les patients,
dun mtabolisme altr du trimthoprime-sulfamthoxazole
augmentant le risque de toxidermie, hypothse actuellement
discute [61]. En outre, la corrlation entre le taux de CD4+ (100400/mm3) et le risque de toxidermie, ou mme le type HLA du
patient a t tabli [62]. Ainsi lassociation de lHLA-DRB1 et
dun taux de CD4 bas jouerait un rle dans la survenue du
syndrome dhypersensibilit la nvirapine, et la prsence
dHLA-B*5701 avec les ractions labacavir [63, 64].
Ces toxidermies posent le problme de linterruption du
mdicament incrimin : dans le cas de SJS/TEN ou de syndrome
dhypersensibilit, le traitement doit tre suspendu ; nanmoins

Antimtabolites : 5-fluorouracile, mthotrexate,


hydroxyure
Blomycine, doxorubicine
Hyperpigmentation 5-fluorouracile, cyclophosphamide, daunorubiunguale
cine, doxorubicine, hydroxyure, mthotrexate,
blomycine
Hyperpigmentation Busulfan, 5-fluorouracile, hydroxyure,
muqueuse
cyclophosphamide

Hidradnite eccrine Cytarabine, blomycine, anthracyclines, cycloneutrophilique


phosphamide, cisplatine, topotcan
Syringomtaplasie
kratinisante

Cytarabine, cyclophosphamide, busulfan, carmustine, taxanes

Flush

Asparaginase, forte dose BCNU, mithramycine

Autres

Urticaire : asparaginase, blomycine, chlorambucil, cyclophosphamide, daunorubicine


rythme polymorphe : blomycine, busulfan,
cyclophosphamide, toposide
Rash maculopapuleux : blomycine, carboplatine,
cytarabine, mthotrexate, doxorubicine
liposomale, paclitaxel
Vascularite cutane : busulfan, cyclophosphamide, hydroxyure, levamisole

en cas dEMP sans signe de gravit, la poursuite du traitement


devra tre discute en fonction du bnfice attendu.

Toxidermies et toxicit lies aux agents


anticancreux (Tableau 4)
Les chimiothrapies sont lorigine de ractions cutanes
localises ou systmiques par le biais de mcanismes toxiques
ou immunoallergiques [58]. La toxicit des agents de chimiothrapie touche les muqueuses (xrose, mucite), les phanres
(alopcie, hirsutisme, hypertrichose, pigmentations unguales,


un aspect zbr du cheveu, lrythme facial, ldme priorbitaire et enfin les ruptions de kratoacanthomes ou de nvi
multiples [66].
Lensemble des manifestations de toxicit cutane des inhibiteurs de tyrosine kinase sont rversibles linterruption des
traitements, et peuvent, lorsque latteinte est mineure ou
modre (grade 1 ou 2), bnficier dun traitement symptomatique alors que latteinte svre (grade 4) impose toujours larrt
dfinitif de lagent responsable.

Tests diagnostiques,
responsabilit mdicamenteuse
Figure 6.

Hyperkratose jauntre aux points dappui.

onychodystrophie), mais ralise aussi des ncroses ou extravasations aux points dinjection. Certaines manifestations plus
spcifiques telles que le phnomne de radiation recall, lhidradnite eccrine neutrophilique, les acroparesthsies et lrythme
acral sobservent avec certains agents.
Rcemment, lutilisation de nouveaux agents anticancreux
ciblant spcifiquement lactivit tyrosine kinase comme les
inhibiteurs de lepidermal growth factor receptor (EGFR), les
inhibiteurs de tyrosine kinase multicibles, ou les inhibiteurs du
vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR), a t associe
de nouvelles prsentations de toxidermies. Lexpression de
lEGFR, par les cellules des follicules pileux, les glandes sbaces
et les kratinocytes expliquent la frquence des manifestations
cutanes.
On distingue deux groupes thrapeutiques, les anticorps
monoclonaux reconnaissant la partie extracellulaire des rcepteurs tyrosine kinase EGFR (cetuximab) ou des molcules
pntration intracellulaire unique ou multicible (erlotinib). Les
molcules de type multicible ont une action intracellulaire et
peuvent inhiber plusieurs activits kinase (imatinib), certaines
inhibant galement des rcepteurs prsents dans lenvironnent
tumoral, sur les cellules endothliales (sorafenib, sunitib) [65].
Les ractions de toxicit cutanes surviennent en moyenne 7
21 jours aprs lintroduction du traitement, et sont classes en
grade selon le National Cancer Institute Common Toxicity
Criteria (NICTC) en :
atteinte mineure ;
atteinte modre ;
atteinte svre ;
atteinte avec mise en jeu du pronostic vital [66].
Les principales manifestations cutanes rencontres avec les
inhibiteurs de lEGFR (cetuximab) sont par ordre de frquence :
les ruptions acniformes ou papulopustuleuses du visage, la
xrose cutane, les atteintes unguales, fissures, paronychies, et
les hypertrichoses du visage ou trichomgalie progressive.
Les inhibiteurs de tyrosine kinase multicible (imatinib)
induisent des ruptions psoriasiformes ou lichnodes, des
ulcrations buccales, des dmes priorbitaires et quelques cas
de toxidermies de type PEAG ou syndrome de Stevens-Johnson
ont galement t rapports [65] . Dautres manifestations
toxiques cutanes sont galement observes avec les thrapies
antiangiogniques (sorafenib, sunitinib) dont le double mcanisme daction inhibe la fois la prolifration des cellules
tumorales, mais galement des cellules endothliales. Le
syndrome le plus frquemment rencontr est le syndrome
main-pied , galement observ avec dautres agents anticancreux comme les taxanes et le 5-fluorouracile. Les symptmes,
rversibles larrt du traitement, varient dun rythme
palmaire avec acroparesthsies, parfois avec un dme invalidant aux hyperkratoses jauntres aux points dappui responsables dun retentissement fonctionnel important (Fig. 6). Dautres
manifestations sont observes : les hmorragies unguales, la
dcoloration des cheveux classiquement 5 6 semaines aprs le
dbut du cycle de traitement, rversible lors de larrt, donnant

Une difficult importante des toxidermies rside dans le


diagnostic du syndrome prsent, lvaluation de la gravit et la
recherche du mdicament responsable.
La multiplicit des mcanismes physiopathologiques rend le
dveloppement doutils diagnostiques difficile, et aucun test in
vitro ou in vivo nest actuellement valid dans lexploration des
toxidermies, mme si les patchs-tests sont utiles dans lexploration mdicamenteuse des PEAG et les prick tests et lintradermoraction (IDR) dans celle des urticaires.
la phase aigu, seuls un interrogatoire rigoureux ainsi
quune documentation prcise de la toxidermie (description
spcifique, histologie, iconographie, etc.) permettent de confirmer le diagnostic et dtablir le lien potentiel de causalit entre
lruption et la prise mdicamenteuse. Dans les SJS/NET, la
biopsie cutane confirme le diagnostic et limine les principaux
diagnostics diffrentiels : DBAI, rythme polymorphe, etc.
La ralisation dun bilan allergologique survient entre
6 semaines 6 mois aprs lpisode en labsence de toute
corticothrapie gnrale ou locale et dantihistaminiques. Les
tests sont raliss avec le mdicament dans sa forme commercialise et/ou le principe actif et ses excipients.

Tests picutans ou patchs tests


Le mdicament test est pos laide de chambre fine sur la
peau. Le test est lu prcocement 20 minutes, 48 et 96 heures
et en cas de ngativit 1 semaine. De rare cas durticaire et des
ractions anaphylactiques ont t rapports chez les patients
ayant prsent une raction aux btalactamines.
Ces tests prsentent un rsultat mitig dans lEMP en fonction des mdicaments tests [67].
Leur utilit a t montre dans la PEAG et est plus discute
dans le DRESS et lEPF ; ils sont souvent ngatifs dans les SJS/
TEN [68]. Dans les photoallergies, la ralisation dun patch test
avec exposition de faibles doses UVA et UVB est souvent utile
au diagnostic.

Prick test et intradermoraction


Les prick tests et IDR sont raliss avec le mdicament dilu.
Le prick test est utile dans le diagnostic des urticaires ; la lecture
se fait 20 minutes et 24 heures. En cas de ngativit, une IDR
est ralise, des dilutions croissantes de mdicament par rapport
aux concentrations habituellement utilises : 10-4, 10-3, 10-2,
10-1 sont injectes progressivement toutes les 30 minutes sur la
face externe du bras du patient sous surveillance mdicale. Les
lectures se font 30 minutes, 24 heures et 1 semaine en cas de
ngativit. La sensibilit de ces tests reste discute [69]. Les prick
tests et lIDR peuvent se raliser dans lurticaire, lEMP, et sont
formellement contre-indiqus en cas de SJS/NET ou de DRESS.
En cas de positivit des tests, tous les mdicaments de la
mme classe doivent tre tests afin de limiter le risque dallergie croise.

Test de provocation orale


Certains auteurs ont rcemment dmontr la supriorit du
test de provocation orale (TPO) dans les EMP aux btalactamines en comparaison avec les tests picutans [70].


Tableau 5.
Approche logique afin de dterminer le lien de causalit entre la
toxidermie et le mdicament.
Tableau clinique

Type de lsions cutanes


Distribution
Atteinte muqueuse
Signes associs : fivre, prurit, adnopathies, atteintes viscrales

Chronologie

Date dintroduction de tous les mdicaments suspects


Date de lruption

Lvaluation de traitement spcifique des formes svres en


dehors de larrt du mdicament causal reprsente un enjeu
majeur dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques. Pour le clinicien et plus particulirement le dermatologue, une analyse fine de lruption et des manifestations
cliniques associes permet, en identifiant le type de toxidermie,
davancer sur lenqute mdicamenteuse. La documentation des
toxidermies fonde sur un spectre liant la clinique, lhistologie
et la biologie permettront, en cas de forme svre, une meilleure
orientation du patient dans des centres spcialiss.

Intervalle entre introduction mdicamenteuse et


ruption

Rfrences

volution larrt du mdicament suspect

[1]

volution en cas de rintroduction


Documentation
dans la littrature

Recherche bibliographique (e.g. Medline)


Pharmacovigilance

[2]

Pharmacovigilance du laboratoire commercialisant le mdicament

[3]

Recherche sur lensemble dune classe mdicamenteuse

[4]
[5]

Lintrt du TPO se discute en cas de ngativit des tests


cutans, quand le mdicament imputable prsente un faible
risque retrouv dans la littrature, et en labsence de toxidermie
svre (vascularite, SJS/NET, DRESS). La balance risque-bnfice
est tablie pour chaque patient, le test se droule en milieu
hospitalier avec des doses croissantes de mdicaments.

Test in vitro
La recherche IgE spcifique ou radioallergosorbent technique
(RAST) ne prsente dintrt que dans les ractions dhypersensibilit immdiate (urticaire, angidme).
La recherche dun clone lymphocytaire T spcifique du
mdicament prsente un intrt scientifique dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques, les clones
CD8+ ayant plutt un profil Th1 et les clones CD4+ Th2. Le
clone est obtenu par une stimulation in vitro des lymphocytes
du sujet avec le mdicament test. Ces clones ont t retrouvs
avec certains mdicaments : pnicilline, lamotrigine, sulfamthoxazole, phnobarbital, carbamazpine [71].

Point fort

Aucun test ne permet donc daffirmer la responsabilit


mdicamenteuse et, dans le cas de toxidermies svres,
leur ralisation est trs limite. En labsence de tests
suffisamment sensibles et spcifiques, une approche
logique prenant en compte la prsentation clinique, une
chronologie prcise et une recherche bibliographique
permet, dans la majeure partie des cas,s-dtablir un lien
de causalit assez fort ou fort entre un mdicament et
lruption cutane (Tableau 5).

[6]
[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]
[14]

[15]
[16]

[17]
[18]

Conclusion
Les toxidermies constituent un groupe htrogne tant dans
leurs prsentations que dans leurs mcanismes physiopathologiques. Elles reprsentent 3 % des hospitalisations en dermatologie, et requirent lintervention du dermatologue dans le
diagnostic et lvaluation de la svrit. Elles constituent la
premire cause deffet indsirable des mdicaments.

[19]
[20]

[21]
[22]

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Photoprotection (interne et externe)


L. Meunier
La photoprotection correspond lensemble des moyens naturels et/ou artificiels capables de sopposer
aux effets dltres du soleil. La photoprotection externe fait appel aux vtements et aux produits de
protection solaire. Une classification de ces derniers en quatre catgories a t rcemment propose par
lAgence franaise de scurit sanitaire applique aux produits de sant. Dans chacune de ces classes, les
produits sont caractriss par des facteurs de protection harmonieux contre les rayons ultraviolets A et B.
Il ny a pas de lien dmontr entre lutilisation des crmes solaires et la survenue des mlanomes. Il nest
pas dmontr que les filtres solaires protgent contre la survenue des cancers. Les quantits appliques en
conditions relles sont bien infrieures celles utilises pour la dtermination des facteurs de protection.
La photoprotection par voie interne a surtout t tudie chez lanimal et ses applications chez lhomme
appartiennent encore au domaine de la recherche. De nouvelles stratgies de photoprotection reposant
sur lutilisation denzymes de rparation de lADN, de cytokines ou de substances stimulant la
mlanogense font lobjet de nombreux travaux de recherche. Lducation solaire de la population
par le biais de campagnes dinformation et de prvention complte les moyens de photoprotection et doit
tre surtout cible sur les enfants et les adolescents.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Rayons ultraviolets ; Photoprotection ; Crme solaire ; Cancers cutans ; Antioxydants ;
Vtements

Plan
Introduction

Photobiologie : rappels
Rayonnement solaire
Ractions cutanes photochimiques
Photognotoxicit
rythme actinique
UV et immunit

1
1
2
2
2
2

Photoprotection naturelle
Pilosit
Film hydrolipidique de surface
Couche corne
Systme pigmentaire
Systmes de rparation de lADN
Systmes antioxydants endognes
Vitamine D
Infrarouges

3
3
3
3
3
3
3
3
4

Photoprotection interne
Carotnodes
Antipaludens de synthse (APS)
Thalidomide
Acide para-amino-benzoque (PABA)
Photoprotection dittique et antiradicalaire

4
4
4
4
4
4

Photoprotection externe
Produits de protection solaire
Photoprotection vestimentaire
Photothrapie

4
4
9
9

Nouvelles stratgies de photoprotection


Association aux antioxydants
Photoprotection et rparation de lADN
Photoprotection et stimulation de la mlanogense
Autres stratgies

10
10
10
10
11

Prvention : ducation solaire

11

Photoprotection de lenfant

11

Introduction
La photoprotection reprsente lensemble des moyens naturels ou artificiels qui permet de sopposer aux effets dltres du
soleil [1, 2]. Elle repose essentiellement sur la photoprotection
externe qui comporte le port de vtements et les applications de
produits de protection solaire (PPS). La photoprotection interne
a fait lobjet de nombreuses tudes chez lanimal et son application chez lhomme reste encore du domaine de la recherche.
Les indications de la photoprotection sont fonction de ltat de
sant de lindividu, sain ou atteint de maladies cutanes
dclenches ou aggraves par la lumire solaire.

Photobiologie : rappels
Rayonnement solaire
Le rayonnement solaire est constitu dune suite continue de
radiations lectromagntiques caractrises par leur longueur


donde, allant des rayons cosmiques aux ondes radiolectriques.
Les radiations ayant les longueurs donde les plus courtes sont
les plus nergtiques et possdent la plus grande activit
biologique. En raison de la filtration atmosphrique, le spectre
solaire atteignant la surface terrestre ne comporte que les
radiations de longueur donde comprises entre 290 et
3 000 nanomtres (nm) : une partie des ultraviolets (UV) B
(UVB, 290-320 nm, arrts par le verre de vitre), les UVA (320400 nm) diviss en UVA2 ou UVA courts (320-340 nm) et
UVA1 ou UVA longs (340-400 nm), la lumire visible (400780 nm, attnue par les poussires et fumes) et une partie des
infrarouges (IR) (780-3 000 nm, absorbs partiellement par la
vapeur deau en suspension et les nuages de la basse atmosphre). La couche dozone arrte les radiations de longueur
donde infrieure 290 nm : UVB les plus courts, UVC,
rayons X, gamma et cosmiques. Les deux tiers du rayonnement
solaire passent travers latmosphre et peuvent atteindre la
terre. Les rayons UV ne reprsentent quenviron 5 % de ce
rayonnement mais presque tous les effets biologiques cutans
du soleil sont dus aux UV.
La pntration des UV dans la peau augmente avec la longueur donde (UVC < UVB < UVA). Les rayons UVB sont surtout
absorbs dans lpiderme, les UVA pntrent plus profondment
et peuvent atteindre le derme profond. Les effets du rayonnement solaire au niveau de la peau sont pour 80 % dclenchs
par les UVB et pour 20 % par les UVA. Pourtant, le rayonnement UVB ne reprsente que 5 % des rayons UV et les UVA
95 %.
Lensoleillement reu est la rsultante de trois rayonnements :
le rayonnement direct, le rayonnement diffus et le rayonnement rflchi par le sol. La quantit dUVB dans le rayonnement direct est fonction de plusieurs paramtres : la saison
(maximum dUVB en juillet dans notre hmisphre), la latitude
(quantit maximale dUVB sous les tropiques), lheure de la
journe (quantit dUVB maximale entre 11 h et 14 h solaire),
laltitude (augmentation de 4 % de la quantit dUVB par paliers
de 300 m, 1500 m daltitude : plus 20 % dUVB par rapport
au niveau de la mer). linverse des UVB, les UVA sont prsents
de faon quasi constante du lever au coucher du soleil. La
rflexion du rayonnement est fonction de la nature du sol : elle
est maximale sur sol enneig (82-85 %), encore importante sur
le sable (17 %), accessoire sur leau (5 %) ou sur lherbe (3 %).

Ractions cutanes photochimiques


La raction photochimique primaire consiste en labsorption
de photons par certaines molcules de la matire, appeles
chromophores. Labsorption photonique par les chromophores
conduit des tats atomiques excits instables et/ou lapparition de radicaux libres. La raction photochimique secondaire
est constitue par la dsactivation des tats excits et seffectue
surtout par transfert dnergie ou transfert dlectrons ou
dhydrogne des molcules du milieu environnant. Ainsi,
loxygne molculaire va conduire par des ractions en chane
la formation des diffrentes espces ractives de loxygne
(ERO) : oxygne singulet, anion superoxyde, eau oxygne ou
peroxyde dhydrogne et radical hydroxyle. La peau normale
contient un certain nombre de chromophores : lacide dsoxyribonuclique (ADN), lacide urocanique, certaines protines, les
eumlanines, les kratines et les photosensibilisateurs endognes
(riboflavines, flavines, bilirubines, phaeomlanines, porphyrines)
lorigine dune production massive dERO. Les UVB, rayons les
plus nergtiques, ont une action directe sur lADN (formation
de dimres de thymine pouvant induire une mutation), sur
lacide urocanique et peuvent aussi gnrer des ERO. linverse,
les UVA sont lorigine de ractions de photosensibilisation, via
les photosensibilisateurs endognes avec production dERO. Les
ERO ont plusieurs cibles biologiques : les lipides des membranes
cellulaires (phnomne de peroxydation lipidique), lADN, les
protines riches en soufre. Les cellules cutanes disposent de
systmes antioxydants reprsents par les vitamines C et E, le
btacarotne, le glutathion, des oligolments (zinc ou slnium) et des enzymes telles les superoxyde-dismutases et la

thiordoxine rductase. Ces enzymes transforment lanion


superoxyde en peroxyde dhydrogne, transform secondairement en eau par la catalase et les peroxydases.

Photognotoxicit
Laltration de la structure chimique de lADN peut tre
lorigine de lapparition de mutations ou conduire la mort
cellulaire. Les principaux types de dommages induits sont les
coupures de la chane nuclotidique, des adduits covalents avec
les protines et des produits de modification des bases. La
nature des processus physicochimiques qui sont lorigine de
ces modifications dpend de la longueur donde des photons
incidents. Ainsi, le rayonnement UVB, dont lnergie lumineuse
est directement absorbe par lADN, induit principalement des
modifications des bases pyrimidiques et la formation de
photoproduits dimriques entre deux bases pyrimidiques
adjacentes : dimres de type cyclobutane, photoproduits
pyrimidine [3-5] pyrimidone et isomres de valence Dewar pour
de fortes doses dirradiation. La signature spcifique de lirradiation UVB est reprsente par des mutations tandem CC TT.
Les UVA ne sont pas absorbs par lADN mais peuvent aprs
absorption par dautres chromophores dgrader le gnome et
entraner des ractions de photosensibilisation faisant intervenir
des ractions entre loxygne singulet et la guanine pour former
de la 8-oxo-7,8-dihydroguanine (8-oxoGua).
Les effets dltres des UVB sont ainsi largement expliqus
par la formation des photoproduits dimriques des pyrimidines.
Le niveau de formation de 8-oxoGua est 100 fois plus faible que
celui des dimres de type cyclobutane. La mesure prcise des
photoproduits dimriques dans les kratinocytes humains par
chromatographie liquide haute performance associe une
dtection par spectromtrie de masse en mode tandem a permis
de dmontrer que les UVA pouvaient entraner la formation de
dimres de type cyclobutane et que ces derniers taient rpars
plus lentement que ceux induits par les UVB [6].

rythme actinique [3]


Lrythme actinique ou coup de soleil survient quelques
heures aprs lexposition solaire pour atteindre son intensit
maximale la 24e heure. Ce sont surtout les UVB qui en sont
responsables avec un pic 298-299 nm. Les UVA sont rythmatognes (pic 362 nm) et les doses requises sont mille fois
suprieures celles des UVB pour dclencher un rythme
similaire. La rponse rythmale aux UVB est majore par une
exposition concomitante aux UVA. La dose rythmateuse
minimale (DEM) augmente avec le phototype. Lrythme
actinique est caractris par lapparition de kratinocytes en
apoptose (sunburn cells).

UV et immunit
Les UV, par des actions directes et indirectes, diminuent
lintensit des ractions immunitaires cutanes [4, 5]. La protection contre ces effets est essentielle car, chez lanimal, il existe
un lien troit entre la photo-immunosuppression (PIS) et la
promotion des cancers de la peau. Chez lhomme, il ny a pas
de preuve exprimentale permettant daffirmer que les effets
photo-immunologiques sont impliqus dans le dveloppement
des cancers cutans ; il existe toutefois des arguments cliniques
en faveur du rle de la PIS dans la promotion tumorale [7].
Beaucoup dtudes consacres la photo-immunologie ont t
effectues sur des modles animaux en utilisant des sources
lumineuses dlivrant des UVB et parfois des quantits non
ngligeables dUVC ; peu de travaux ont t consacrs laction
des UVA et rien nest connu sur les ventuels effets des infrarouges et du visible [8]. Les cellules de Langerhans (CL) pidermiques et les cellules dendritiques dermiques jouent un rle cl
au cours de ces processus photo-immunologiques [9, 10] et la
photoprotection contre la PIS a pour principal objectif de
prserver et de maintenir la fonction sentinelle de ces


cellules prsentatrices dantigne [11]. Les UVB exercent sur les
CL des actions directes et indirectes : ils diminuent leur nombre
en induisant leur migration et leur apoptose, ils modifient
galement leur capacit de prsentation des antignes aux
lymphocytes T [12]. Lexposition aux UV provoque galement la
libration de diffrentes molcules intervenant des degrs
divers dans la PIS : acide cis-urocanique, interleukine 10, tumor
necrosis factor alpha (TNFa), histamine, neuropeptides et prostaglandines. LADN est la principale cible cellulaire des UV mais
ceux-ci peuvent galement modifier des structures membranaires et/ou cytoplasmiques (rcepteurs membranaires, signaux de
transduction, facteurs de transcription, kinases, etc.) [4].
Les principaux modles dtudes permettant dvaluer la PIS
reposent sur les ractions dhypersensibilit de contact (HSC), les
ractions dhypersensibilit retarde (HSR), les capacits de
prsentation antignique des cellules dendritiques et la production de cytokines (interleukines, etc.). LHSC fait intervenir la
liaison de lhaptne des protines pidermiques, le complexe
haptne-protine devenant alors immunogne. Les phases de
sensibilisation et de rvlation intervenant dans ce type de
raction sont affectes par les UV. Lincapacit sensibiliser un
individu aprs plusieurs applications de lhaptne sur la peau
irradie dfinit le concept de tolrance cutane photo-induite.
Applique aux no-antignes tumoraux, cette tolrance acquise
permettrait de rendre compte du rle de la PIS dans la promotion des cellules pithliales susceptibles de devenir cancreuses.
Ltude de la phase dinduction des ractions dHSC est donc trs
importante pour valuer in vivo laction immunosuppressive des
UV. Sur un plan pratique, la ralisation de tels protocoles
exprimentaux est souvent difficile mettre en uvre car elle
ncessite lutilisation dagents sensibilisants (souvent irritants) et
la constitution de diffrents groupes de volontaires sains [13].
Lintensit des effets photo-immunologiques est alors fonction
des doses dUV dlivres et du caractre aigu ou chronique de
lirradiation. Les UV diminuent galement lintensit des
ractions de rvlation au cours des ractions dHSC, cette
proprit tant mise profit pour le traitement des eczmas
chroniques. En recherche clinique, il est plus facile dexplorer
cette voie, chaque sujet connu pour tre allergique, par exemple
au nickel, pouvant tre alors son propre tmoin. Les ractions
dHSR des antignes bactriens ou mycosiques sont galement
affectes par lexposition aux UV et cette proprit a t utilise
dans des tudes rcentes pour valuer les capacits de protection
de diffrents filtres solaires contre la PIS [14].

Photoprotection naturelle

[15, 16]

Elle est variable selon les individus et dpend essentiellement


de la couleur de la peau et des capacits dadaptation au soleil.
Celles-ci ont servi justifier le concept relativement flou de
capital soleil ou de patrimoine solaire .

Pilosit
Les poils et les cheveux arrtent les rayons solaires comme en
tmoignent la frquence des coups de soleil et des carcinomes
sur le cuir ex-chevelu .

Film hydrolipidique de surface


Il joue un faible rle par lintermdiaire des graisses du sbum
et peut-tre de lacide urocanique.

Couche corne
Elle joue un rle important, les kratines agissant par absorption, rflexion et diffraction. La rflexion des rayons incidents
la surface concerne surtout le spectre visible et linfrarouge.
Labsorption est surtout obtenue par les acides amins polaires
de la kratine. Lexposition aux UV induit une hyperkratinisation transitoire qui confre une protection faible et de courte

dure. On estime que 70 % des UVB sont arrts par la couche


corne, que 20 % atteignent le corps muqueux et 10 % le derme
superficiel. La majorit des UVA et du spectre visible traverse la
couche corne mais seuls 20 30 % atteignent le derme [15].

Systme pigmentaire [17,

18]

Les UVB stimulent la synthse deumlanines qui absorbent


la grande majorit des UV ayant franchi la couche corne et qui
captent les radicaux libres. La carnation, qui dfinit la couleur
de la peau, est fonction de la taille et de la rpartition des
mlanosomes dans lpiderme. Dans une peau claire, les
mlanosomes sont petits et localiss dans les couches profondes
de lpiderme. Dans une peau fonce ou chez les sujets noirs, les
mlanosomes sont volumineux et rpartis sur toute la hauteur
de lpiderme.
Le phototype est dtermin cliniquement par la couleur de la
peau, des cheveux, des yeux, par laptitude bronzer et la
facilit prendre un coup de soleil [19]. Ces caractres sont
gntiquement dtermins et sous la dpendance de plusieurs
gnes dont un est particulirement important : il sagit du gne
MC1R codant pour le rcepteur lalpha melanocyte stimulating
hormone (aMSH) dont la mutation, frquente chez les sujets
roux, conduit prfrentiellement la synthse de phaomlanines qui ne pigent pas les radicaux libres et qui sont toxiques
pour les cellules.
Le hle transitoire obtenu aprs applications dautobronzants
contenant de la dihydroxyactone (DHA) ne confre aucune
protection contre les UV. En effet, il ne rsulte pas dune
stimulation de la mlanogense mais dune coloration brune de
la peau due des ractions chimiques entre la DHA et les
groupements amins des protines de la couche corne [20].

Systmes de rparation de lADN


Il existe dans la peau des systmes de rparation permettant
de maintenir lintgrit de lADN et dviter la survenue de
mutations photo-induites. Les capacits de ces systmes de
dfense sont variables selon les individus et leur dficience peut
tre responsable de cancers cutans. La rparation par excision
de nuclotides (nucleotide excision repair ou NER) reprsente la
principale dfense contre les effets gnotoxiques du rayonnement solaire. Elle est compose de deux systmes : un qui rpare
les gnes activement transcrits (transcription coupled repair ou
TCR), un autre qui assure la rparation des autres rgions du
gnome (global genome repair ou GGR) [21]. Les lsions de lADN
induites par les UV jouent un rle essentiel dans les tapes
dinitiation et de promotion tumorales. Chez la souris, elles
interviennent trs prcocement au cours de la PIS en modifiant
la production de cytokines et les fonctions de prsentation
antignique des cellules de Langerhans pidermiques. Les
altrations de lADN jouent galement un rle important dans
la production dIL10 par les kratinocytes murins irradis.

Systmes antioxydants endognes


Les systmes antioxydants sont abondants dans lpiderme :
catalase, superoxyde dismutase, glutathion rductase, glutathion
peroxydase, vitamines C et E. Ces systmes de protection
naturels sont rguls par les UV et jouent un rle trs important
dans la PIS, la photocarcinogense et le vieillissement cutan
photo-induit.

Vitamine D
La vitamine D, produite dans la peau sous leffet des UV, a
des effets photoprotecteurs. En prsence de 1,25-dihydroxyvitamine D3, les kratinocytes ont moins de dgts de lADN et
plus de protine p53 dans le noyau aprs exposition aux
UVB [22].

Infrarouges
In vitro, lexposition de fibroblastes aux infrarouges (IR) avant
une irradiation par les UV diminue les effets cytotoxiques des
UVB et des UVA. Les mcanismes de cet effet protecteur ne sont
pas bien connus : ils ne seraient pas lis la chaleur et ne
dpendraient pas dune action sur la division cellulaire [23, 24].
Les IR amlioreraient les capacits de rparation des dommages
induits dans lADN par les UV et cette rponse protective ferait
intervenir la protine p53 [25].

Photoprotection interne

[26]

Elle a pour objectif de renforcer les mcanismes de photoprotection naturelle et est utilise dans le traitement de certaines
photodermatoses. Chez le sujet sain, elle est encore
exprimentale.

Carotnodes
Il sagissait essentiellement du b-carotne qui tait employ
en association avec la canthaxantine (le Phnoro nest plus
commercialis et la canthaxantine nest plus disponible). Il est
toutefois possible de formuler des glules de b-carotne en PMR
(dose maximale quotidienne de 5 mg/kg). Ces produits sont des
antioxydants qui inhibent la peroxydation lipidique
membranaire.

Antipaludens de synthse (APS)


Le sulfate de chloroquine (Nivaquine) et le sulfate
dhydroxychloroquine (Plaquenil) peuvent avoir des effets
photoprotecteurs en se liant avec lADN et les mlanines, en
stabilisant les membranes lysosomiales, en inhibant la synthse
de prostaglandines et le chimiotactisme des macrophages.
Lhydroxychloroquine peut tre propose dans le traitement de
la lucite polymorphe (LP). Elle na deffet prventif quen
association la photoprotection couple une exposition
progressive et rduit alors lintensit de lruption et du prurit.

Thalidomide
Il est utilis dans le prurigo actinique la dose de 100
200 mg par 24 h. Des travaux rcents ont montr que, chez les
malades atteints de lupus, ladministration per os de thalidomide permettait de rduire lrythme induit par les UVB [27].

Acide para-amino-benzoque (PABA)


Laction photoprotectrice du PABA par voie externe est bien
connue. Ses effets protecteurs par voie interne ne sont pas
formellement dmontrs (tudes ouvertes) mais il a t propos
de lutiliser la dose de 1 comprim 500 mg pour 10 kg de
poids dans la lucite estivale bnigne.

Photoprotection dittique
et antiradicalaire
Les extraits de Polypodium Leucotomos (fougre) ont in vitro
des proprits antioxydantes [28] qui en feraient de bons
photoprotecteurs oraux. Ils rduisent la photo-isomrisation de
lacide urocanique, la formation chez lhomme des sunburn cells
et des dimres de type cyclobutane. Ils pourraient tre utiliss
pour diminuer lintensit des lucites estivales [29] et rduire la
phototoxicit de la PUVAthrapie [30].
Les flavonodes (extraits de th vert) ont fait lobjet de
nombreuses tudes dmontrant leurs effets photoprotecteurs
contre la PIS, les altrations de lADN et la photocarcinogense.
Leurs actions antioxydantes seraient galement associes la

capacit dinhiber linduction photo-induite des mtalloprotinases leur confrant ainsi un rle potentiel dans la prvention
de lhliodermie [31, 32].
Lintrt des associations dantioxydants (vitamines A, E et C,
slnium, b-carotne) a t dmontr in vitro sur des cultures
cellulaires [33]. Chez lhomme, ladministration per os
dantioxydants peut majorer les capacits naturelles de photoprotection pidermique [34] mais leur intrt rel reste difficile
prciser, ce dautant que des donnes rcentes contre-indiquent
la prise au long cours de vitamine A, de vitamine E et de
b-carotne [35].
Un rgime pauvre en graisses permettrait de rduire lincidence
des kratoses et des carcinomes [36, 37] . Lexercice physique
saccompagnerait chez la souris dune diminution du nombre de
cancers induits par les UVB [38]. Il existerait des facteurs antiapoptotiques produits par les adipocytes agissant sur les cellules
tumorales et sur les cellules exposes aux UVB [39].

Photoprotection externe
Produits de protection solaire
Un produit de protection solaire (PPS) est compos dexcipients et de molcules actives sopposant la pntration des
photons dans la peau qui peuvent tre des filtres ou des
crans [33, 40].
Les filtres sont des substances chimiques de synthse qui
absorbent lnergie lumineuse en fonction de leur spectre
dabsorption. Ces chromophores peuvent tre spectre troit
nabsorbant que les UVB ou spectre large absorbant les UVB
et les UVA. La liste des principales molcules autorises par la
rglementation europenne figure dans le Tableau 1.
Les crans sont des poudres inertes qui rflchissent et
diffusent les UV, le visible et lIR. Les substances utilises sont
le dioxyde de titane, loxyde de zinc, loxyde de fer, loxyde de
magnsium et des particules de mica ou de talc. Certaines
dentre elles ont t utilises en association avec des filtres
chimiques pour augmenter la photoprotection dans lUVA long
et le visible. Lutilisation de formes micronises a permis
daugmenter lacceptabilit cosmtique de ces crans en rduisant laspect blanchtre des tguments. La diminution de taille
des particules peut cependant modifier les proprits rflchissantes et rduire la protection dans les UVA longs, ce qui est le
cas par exemple pour le dioxyde de titane (Ti02) micronis et
un moindre degr pour le zinc. Ces poudres micronises
peuvent tre utilises sans filtre chimique ou en association avec
des antioxydants [41].

Dtermination des coefficients de protection


Protection contre lrythme : facteur de protection solaire
(FPS)
La mthodologie de mesure des indices de protection antirythmale recommande est celle propose par lorganisme
professionnel reprsentatif de lindustrie cosmtique au niveau
europen. Elle permet de dfinir un facteur de protection solaire
(FPS) bas sur le rapport de la dose rythmateuse minimale sur
peau protge par le produit (DEMp) la dose rythmateuse
minimale non protge (DEMnp) [42]. La source est un simulateur solaire et le produit est appliqu sur la peau des volontaires
sains raison de 2 mg/cm 2 . La valeur du FPS permet de
comparer un niveau de protection offert par les diffrents
produits et non pas de garantir une dure de protection. La
valeur du FPS revendiqu correspond la limite infrieure de
lintervalle de confiance 95 %, cest--dire au nombre entier
arrondi au chiffre infrieur obtenu selon la formule suivante :
FPSrevendiqu = FPSmoyen C
avec : C=tS/N, N = nombre de volontaires inclus dans lessai,
S = cart-type, t = valeur trouve dans la table de Student au risque
derreur a = 0,05 et au degr de libert v = N-1.


Tableau 1.
Filtres UVB et filtres large spectre.
Famille

DCI

Pic dabsorption

Noms commerciaux

2-thylhexyl-p-mthoxycinnamate
(octylmthoxycinnamate)

310 nm

Escalol 557

Filtres UVB
Cinnamates

Eusolex 2292

Isoamyl-p-mthoxycinnamate

Parsol MCX
Neo heliopan E1000

Drivs camphrs

3-(4-mthylbenzylidne) camphre

290-300 nm

Unisol S22
Ultren BK

Acide para-aminobenzoque
(PABA) et drivs

310 nm

PABA

Escalol 507
Eusolex 6007

2-thylhexyl-p-dimthylamino-benzoate
(octyl dimthyl PABA)

Padimate O

Amyldimthyl PABA

Escalol 506

Monoglycryl PABA

Padimate A
Escalol 106

Salicylates

Homomenthyl salicylate (homosalate)

300 nm

Escalol 587

Octylsalicylate (2-thylexylsalicylate)
Benzimidazols

Eusolex HMS

Acide 2-phnylbenzimidazole-5-sulfonique

308 nm

Eusolex 232
Parsol HS

Triazols

Octyltriazone

Acrylate

Octocrylne

303 nm

Uvinul T150

288 et 330 nm

Eusolex 4360

Filtres large spectre (UVB + UVA)


Benzophnones (BZP)

Oxybenzone (BZP3
ou 2-hydroxy4-mthoxybenzophnone)

Escalol 567

Sulisobenzone (BZO4 ou Ac 2-hydroxy-4mthoxybenzophnole-5-sulfonique)


Dibenzoylmthane

Buttylmthoxy-dibenzoylmthane

Escalol 577
356 nm

Parsol 1789
Avobenzone

Phnylbenzotriazoles

Acide trphtalydne
dibornanone (dicamphor) sulfonique

345 nm

Mexoryl SX

Drometrizole trisiloxane (silatrizole)

303 et 344 nm

Mexoryl XL

Dibenzotriazole

306, 348, 378 nm

Tinosorb M

Anisotriazine

310 et 340 nm

Tinosorb S

UVB : ultraviolets B ; UVA : ultraviolets A ; DCI : dnomination commune internationale.

Tableau 2.
Classification des produits de protection solaire.
Catgorie

FPS
indiqu

FPS
mesur

Faible
protection

6 - 9,9

10

10 - 14,9

Protection
moyenne

15

15 - 19,9

20

20 - 24,9

25

25 - 29,9

Haute
protection

30

30 - 49,9

50

50 - 59,9

Trs haute
protection

50+

60

FP-UVA

1/3 du FPS
indiqu

Protection contre les UVA : longueur donde critique


et facteur de protection contre les UVA
Longueur donde
critique
minimale

370 nm

FPS : facteur de protection solaire.

Les valeurs de FPS mentionnes sont limites celles figurant


dans le Tableau 2. Pour des valeurs de FPS intermdiaires, la
valeur immdiatement infrieure doit tre retenue (ex : FPS
calcul = 17, valeur affiche = 15).

Les UVA ont des effets nfastes et jouent un rle important


au cours des processus de PIS et de photocarcinogense. Ltat
actuel des connaissances ne permet pas cependant dapprcier
limportance exacte de leur participation dans les effets dltres
du rayonnement UV ni dvaluer prcisment lefficacit antiUVA des PPS car il ny a pas de mthodologie de mesure des
indices de protection UVA valide et harmonise au niveau
international.
En consquence, il est actuellement recommand dassocier
une mthode in vitro reposant sur la dtermination de la
longueur donde critique et une mthode in vivo reposant sur
la dtermination de la pigmentation immdiate persistante
(PPD-persistent pigmentation darkening) [43]. La PPD est value
par chromamtrie sur des volontaires sains 2 heures aprs
irradiation par les UVA selon les recommandations de la Japan
Cosmetic Industry Association (JCIA).
La longueur donde critique (kc) est dfinie comme la
longueur donde en nm pour laquelle laire sous la courbe de
densit optique intgre de 290 nm kc est gale 90 % de

Figure 1.

Guide pour le choix dun produit de protection solaire.

laire intgre de 290 400 nm. Elle est cense exprimer la


largeur du spectre dabsorption du produit considr sur
lensemble du domaine UV, en particulier son extension dans le
rayonnement UVA.

Classification des PPS


Les experts runis par lAgence franaise de scurit sanitaire
applique aux produits de sant (Afssaps) dans le cadre du
groupe de travail sur la protection solaire ont propos
une nouvelle classification des PPS base sur le caractre
harmonieux de la protection contre les UVB et les UVA
(www.afssaps.sante.fr). Ainsi, un produit ne peut revendiquer le
statut de PPS que sil runit lensemble des trois critres suivants :
un FPS dau moins 6, un FP-UVA (dtermin par la mthode PPD)
dont la valeur est suprieure ou gale au tiers du FPS (ratio
FPS/UVA-PF 3), une longueur donde critique minimale de
370 nm. Aprs avis de la commission europenne, les PPS sont
classs selon leur FPS en quatre catgories (Fig. 1) :
faible protection : FPS mesur de 6 14, FPS affich 6 ou 10 ;
moyenne protection : FPS mesur de 15 29, FPS affich 15,
20 ou 25 ;
haute protection : FPS mesur de 30 59, FPS affich 30 ou 50 ;
trs haute protection : FPS mesur 60, affich 50+.
Le FPS affich correspond celui qui est indiqu sur
lemballage ; il est calcul en arrondissant le FPS revendiqu ou
mesur la valeur infrieure. Dans chaque catgorie, les deux
autres critres sont respects (FP-UVA obissant au ratio [ FPS/3],
longueur donde critique 270 nm). Il est recommand aux
industriels dindiquer sur ltiquette la catgorie du produit de
protection aussi lisiblement que le facteur de protection
antirythmal.
Les experts considrent que les produits dont le FPS est
infrieur 6 ne constituent pas des produits ayant pour objet la
protection solaire. A contrario, ils saccordent pour considrer
quil convient de limiter les indices suprieurs 60, compte tenu
quen ltat actuel des mthodes de dtermination et des donnes

scientifiques, ils noffrent pas de garantie suprieure par rapport


des produits dindice calcul 60.
Cette nouvelle classification est associe une srie de conseils
et dinformations sur le bon usage du soleil et un guide
permettant au consommateur de choisir une catgorie de PPS en
fonction de son type de peau et des conditions densoleillement
prvues (Fig. 1).
Certaines informations sont particulirement importantes :
les coups de soleil sont dangereux, surtout chez lenfant. Les
bbs et les jeunes enfants ne doivent pas tre exposs au soleil
et la chaleur ;
continuer utiliser des protections vestimentaires (chapeau
larges bords, lunettes, tee-shirt, etc.) ;
appliquer de faon homogne une couche suffisante de PPS,
linformation affiche devant permettre au consommateur de
dterminer cette quantit. Celle-ci doit tre dfinie laide de
tout moyen choisi par le fabricant assurant lapplication dune
quantit optimale, soit 2 mg/cm2 (soit 6 cuillres caf de
lotion pour le corps dun adulte moyen). Attention : diminuer
de moiti cette quantit divise par 2 ou 3 la protection ;
renouveler rgulirement lapplication du produit. La
protection apporte par le produit diminue en fonction des
activits physiques, des bains, de la transpiration, des frottements et de lintensit solaire. Pour une efficacit optimale,
les PPS doivent tre appliqus 15 30 minutes avant
lexposition et 15 30 minutes aprs le dbut de celle-ci [44] ;
les produits de protection solaire protgent la peau durant une
priode dapplication limite et ne doivent pas servir
augmenter le temps dexposition solaire.
la meilleure protection reste lviction solaire et la capacit de
chacun sadapter en fonction des conditions densoleillement. Lutilisation dun produit de protection solaire
assurant une protection efficace ne reprsente quun lment
de lensemble des moyens naturels et/ou artificiels capables de
sopposer aux dommages cutans induits par le soleil. Ainsi,
lducation du public doit porter, dune part, sur le bon usage


du soleil et dautre part sur le bon usage des produits de
protection solaire. En outre, il est ncessaire dnoncer que
lapplication dun produit de protection solaire est destine
une utilisation en plein air, lors dune vie normale, et non pas
dans un objectif de prolongation des temps dexposition.

Efficacit des PPS [45]


Protection contre lhliodermie
Le vieillissement cutan est un phnomne complexe associant :
la snescence cutane intrinsque, chronologique, touchant
de manire contemporaine lensemble du tgument o le
raccourcissement des tlomres joue un rle capital ;
et le vieillissement cutan photo-induit rsultant dune
exposition solaire chronique et se traduisant par un ensemble
de modifications qui se surajoutent au vieillissement intrinsque et que lon regroupe sous le terme dhliodermie.
Celle-ci est due laction des UVB et des UVA qui, par
lintermdiaire de la production de radicaux oxygns,
stimule la production de mtalloprotinases et induit des
mutations de lADN mitochondrial.
Lindice de protection contre les UVB ne reprsente pas lui
seul un bon critre de photoprotection contre le vieillissement
et seuls les filtres solaires ayant un spectre large seraient
susceptibles dtre bnfiques. La protection contre les
UVA1 ayant une longueur donde suprieure 360 nm est
indispensable pour bloquer in vitro linduction des mtalloprotinases de type I par les UVA [46].
Chez la souris, les PPS spectre large sont susceptibles de
rduire la transcription photo-induite du gne codant pour
llastine [47]. Des travaux effectus sur un modle murin de
xeroderma pigmentosum ont dmontr quun filtre ayant un
SPF 60 pouvait rduire dans le derme linfiltration mastocytaire
et laccumulation des filtres lastiques induite par des irradiations UVB effectues trois fois par semaine pendant
24 semaines.
Chez lhomme, des applications biquotidiennes et rgulires
dun PPS spectre large pendant 2 ans peuvent entraner une
rduction de llastose dermique [48]. La ncessit dune compliance rigoureuse a t galement souligne dans une autre
tude portant sur des volontaires sains exposs tous les jours
une dose correspondant 2 DEM pendant 4 jours [49] . Les
applications quotidiennes dun filtre large spectre peuvent
rduire certaines manifestations dhliodermie observes aprs
irradiations par un simulateur solaire (expositions quotidiennes
de 1 DEM, 5 jours sur 7 pendant 6 semaines) [50].
Pour des raisons mthodologiques videntes, peu dessais ont
t raliss chez lhomme et cest surtout chez la souris, en
particulier chez la souris sans poil, quont t menes les tudes
portant sur la prvention du vieillissement cutan photo-induit
par les filtres solaires.
Le recours des modles exprimentaux utilisant de la peau
humaine reconstitue devrait permettre de mieux apprcier
leffet protecteur des PPS contre lhliodermie [51]. Lefficacit
thorique de ceux-ci se heurte nanmoins un certain nombre
de difficults pratiques, au premier rang desquelles vient la
ncessit dapplications pluriquotidiennes trs rgulires avec
des quantits de 2 mg/cm2. Ces donnes limitent considrablement lintrt des PPS dans la prvention du vieillissement
cutan photo-induit.
Photoprotection contre limmunosuppression [5, 11, 52]
La tolrance cutane et la promotion tumorale reprsentent
les principaux effets long terme de la PIS. La protection contre
celle-ci vise supprimer ou attnuer les modifications fonctionnelles rsultant de laction directe et/ou indirecte des UV sur les
cellules dendritiques immunitaires pidermiques et dermiques.
Elle devrait donc avoir pour but de diminuer la tolrance
cutane photo-induite et la promotion des cancers de la peau.
Cet objectif thorique se heurte cependant une difficult

majeure qui est de ne pas interfrer avec les processus physiologiques rsultant des interactions peau-soleil et de ne pas
rompre lquilibre des ractions immunitaires destin supprimer en permanence dventuelles ractions cutanes autoimmunes. La protection contre la PIS doit donc tre transitoire
et adapte aux situations risques. Elle peut tre effectue
laide de diffrents moyens dont certains peuvent tre complmentaires : utiliser des vtements, augmenter la photoprotection
naturelle, utiliser des crmes solaires, limiter les dgts oxydatifs, stimuler les mcanismes de rparation de lADN et moduler
la fonction de prsentation antignique, lapoptose ou la
migration des CL.
Lutilisation de filtres solaires absorbant les UVB permet de se
protger efficacement contre les coups de soleil. Cette protection pourrait cependant avoir des effets pervers en incitant les
gens prolonger la dure de leur exposition au soleil et en
majorant ainsi non seulement laction immunosuppressive des
UV mais galement les effets carcinognes des UVA. Ainsi, le
rle jou par les photoprotecteurs externes dans la prvention
de la photocarcinogense fait-il encore lobjet de multiples
controverses mme sil ny a pas actuellement de relation
dmontre entre lemploi des crmes solaires et la survenue du
mlanome. Lincidence croissante des cancers cutans lis
lexposition solaire, le lien fortement suspect entre cancers et
PIS ainsi que la remise en question du rle protecteur des crans
solaires contre celle-ci ont t lorigine de travaux rcents
consacrs lvaluation des filtres solaires dans la prvention de
la PIS [52].
Les rsultats des travaux concernant PIS et photoprotection
diffrent selon les modles exprimentaux (souris avec ou sans
poils, explants tissulaires, volontaires sains) et le type de
raction immunitaire utilis (activit de prsentation antignique in vitro par ralisation de cultures mixtes lymphocytaires
ou lymphopidermiques, phases dinduction ou de rvlation
des ractions dHSC et ractions dHSR). Dans la plupart des cas,
lapplication de filtres solaires permet de prvenir, aussi bien
chez la souris que chez lhomme, la diminution du nombre des
CL pidermiques. Il semble galement que les filtres permettent
de protger les CL contre les altrations fonctionnelles induites
par les UV. Appliqus sur des explants tissulaires humains, ils
offrent une protection complte contre la diminution des
capacits de prsentation antignique des cellules pidermiques
provenant de peau irradie. Chez lhomme, lapplication dun
filtre avant une exposition une forte dose dUVB permet de
prvenir linfiltration de lpiderme par des cellules macrophagiques et les modifications de la prolifration lymphocytaire T
observes aprs culture mixte lymphopidermique.
Les indices de protection ne sont pas corrls aux capacits
de prserver limmunit cutane [53]. Ainsi, chez lhomme, un
filtre chimique (FPS 12) ou un cran minral contenant de
loxyde de zinc (FPS 16) permettent de prvenir compltement
lrythme 24 heures aprs une dose dUVB correspondant
4 fois la DEM. Ces mmes crans prviennent galement la
transcription dIL 10 induite par les UVB mais ne rduisent que
partiellement la migration des CL pidermiques. Chez des
volontaires sains, une dose unique dUVA1 (340-400 nm)
correspondant quelques heures densoleillement sur une plage
en t est responsable dune rduction du nombre des CL
pidermiques et dune diminution des capacits de prsentation
antignique des cellules pidermiques. Lapplication pralable
dun cran ayant un IP-UVA de 3 ne prvient que partiellement
(60 %) ces altrations fonctionnelles. Ces donnes soulignent la
ncessit de renforcer la protection contre les UVA de grande
longueur donde en incluant dans les formulations des filtres
qui absorbent prfrentiellement ce spectre [54]. En revanche, les
filtres ayant un bon coefficient de protection contre les UVA
permettent de prvenir la diminution des capacits de prsentation antignique des cellules pidermiques observe aprs une
forte dose dUVA [55].
Si la plupart des tudes ont montr un effet protecteur contre
la diminution des ractions dHSC, lintensit de celui-ci est trs
variable. Certaines publications font tat dune protection totale


alors que dautres laissent penser que le coefficient de
protection contre la PIS est infrieur celui de linflammation.
De plus, la protection contre la diminution des ractions dHSC
induite par un simulateur solaire est meilleure avec un cran
solaire ayant un bon indice de protection contre les UVA. In
vivo, chez la souris, la suppression des ractions vis--vis de
Candida albicans serait due non seulement aux UVB mais
galement aux UVA2 (320-340 nm). Cette dernire portion du
spectre jouerait un rle capital puisquelle induirait une
diminution de limmunit quivalente celle de la lumire
solaire.
Chez lhomme, des irradiations chroniques grce un
simulateur solaire aboutissent une diminution des ractions
dHSR. Celle-ci peut tre prvenue par lapplication avant
chaque exposition dune formulation de filtres solaires large
spectre ayant un indice de protection de 30 contre les UVB et
12 contre les UVA. Les ractions dHSC au nickel ont t
galement tudies aprs exposition de volontaires un simulateur solaire. L encore la diminution des rponses ne peut tre
prvenue que par lapplication dun cran arrtant la fois les
UVB et les UVA.
Chez lhomme, une exposition aigu aux UV, correspondant
un coup de soleil intense, entrane une rduction nette de
limmunisation contre le dinitrochlorobenzne et lapplication
pralable dun cran ayant un FPS 15 contre les UVB et un IP
de 9 contre les UVA offre une protection efficace contre cette
baisse de limmunit [13].
Toujours chez lhomme, une formulation de filtres solaires
ayant un FPS 25 et un coefficient de protection de 14 contre les
UVA permet de prvenir la diminution des ractions dHSR
induite par une exposition un simulateur solaire [14]. Ces
rsultats permettent de supposer que lutilisation dcrans
protgeant la fois contre les UVB et les UVA permet de
prvenir la diminution des ractions dHSC et dHSR induite par
la lumire solaire [56, 57].
Peut-on tablir un facteur de protection contre limmunosuppression (FPI) et existe-t-il une corrlation entre la protection
contre la raction inflammatoire cutane telle quelle est dfinie
par le FPS et la protection contre les altrations de limmunit
cutane induites in vivo par lexposition solaire ? La rponse
ces questions est ngative car il ny a pas ce jour de test
biologique et de modle exprimental valid permettant
dvaluer la PIS [58] . Les tudes menes chez lhomme ne
permettent que dapprcier la protection contre certains types
de raction immunitaire modifis par les UV : phases dinduction et de rvlation des ractions dHSC, ractions dHSR,
nombre et activit de prsentation antignique des CL et
production de cytokines telles que lIL10. Les quelques travaux
ayant tent de comparer FPI et SPF ont montr des rsultats
contradictoires avec des FPI suprieurs ou infrieurs aux FPS. La
diversit des conditions exprimentales et la difficult de
transposer les rsultats de la souris lhomme font quil est
actuellement impossible de pouvoir comparer FPS et FPI. Il est
cependant trs probable que limmunosuppression apparat
une dose plus faible que celle requise pour produire une
raction rythmateuse.
Les donnes actuelles concernant les capacits des PPS
protger contre la PIS sont dans lensemble rassurantes. Les
filtres ayant des IP levs dans les UVB et surtout dans les UVA
protgent efficacement contre la baisse des ractions dimmunit cellulaire observe in vivo aprs exposition aux UV.
Cependant, la protection contre lrythme actinique ne suffit
pas pour garantir une photoprotection optimale. Des travaux
complmentaires sont ncessaires pour harmoniser la dtermination des coefficients de protection contre les UVA, amliorer
la protection contre la PIS et les altrations de lADN induites
par les UV. La prvention des effets immunosuppresseurs devrait
passer par lutilisation de substances qui limitent les lsions de
lADN, augmentent les capacits de rparation de celui-ci
(enzymes de rparation), inhibent la libration et lactivit de
cytokines immunosuppressives. La connaissance des mcanismes reliant les effets sur lADN laction immunosuppressive

devrait permettre dlaborer de nouvelles stratgies de


photoprotection.
Protection contre les cancers [59]
Chez lanimal, il existe des tudes en faveur du rle protecteur des filtres solaires contre la survenue des carcinomes [60].
Chez lhomme, leur intrt nest toujours pas dmontr mme
sil existe des arguments en faveur dun effet protecteur :
protection contre la formation des dimres de thymine, protection contre la survenue des kratoses actiniques [59]. Une tude
rcente a montr que lutilisation rgulire de PPS tait de
nature diminuer lexpression pidermique de la protine
p53 en peau insole [61]. Des tudes prospectives randomises
ont montr que lutilisation rgulire dune crme solaire
permettait de rduire le nombre de kratoses actiniques et de
carcinomes pidermodes sans modifier le nombre de carcinomes basocellulaires [62-64].
Les applications de PPS entranent une augmentation de la
dure dexposition intentionnelle au soleil [65, 66]. Des travaux
ont montr que, chez lenfant, lutilisation des crmes solaires
tait associe une augmentation du nombre de nvus [67]. Les
rsultats dautres tudes ont au contraire montr que des
applications rgulires dun PPS permettaient de rduire le
nombre de nvus chez les enfants de phototype clair [68-70].
Dautres travaux nont pas constat deffets [71, 72]. Lensemble
de ces donnes est important car le lien entre nombre de nvus
et risque de mlanome est tabli.
Certaines enqutes pidmiologiques ont montr quil existait
un risque plus lev de mlanomes chez les utilisateurs de PPS
alors que dautres nont pas retrouv ces rsultats [73-75]. La
revue rcente de toutes les tudes publies sur ce sujet ne
permet pas dtablir un lien entre la survenue des mlanomes
et lutilisation des crmes solaires [76]. En revanche, si aucun
effet inducteur ne peut tre dmontr, il ny a pas dargument
en faveur de leur rle protecteur [76].
La compliance des patients, la quantit applique et le cot
sont les principaux facteurs limitant lintrt des PPS dans la
prvention des cancers cutans. La quantit applique est trs
importante considrer car le FPS diminue considrablement et
de faon exponentielle lorsquon passe de 2 mg/cm2 (quantit
applique sur la peau du volontaire sain lors de la dtermination du FPS) 0,5 mg/cm2 (quantit rellement applique en
condition dutilisation) [77].
Protection contre les photodermatoses
Le modle le mieux tudi est la LEB qui peut tre prvenue
par des applications dun topique associant des filtres anti-UVA
et des antioxydants [78]. La protection apporte par les PPS
dpend du spectre de dclenchement des manifestations
cutanes tout en sachant quil nexiste pas de filtre couvrant les
UVA longs.

Effets secondaires des PPS


Irritation et allergies
Les ractions dintolrance sont surtout de nature irritative et
lies lexcipient ; leur frquence augmente avec le temps
dutilisation et pose le problme de la tolrance long terme
des PPS. Elles pourraient constituer un obstacle la ralisation
pratique des programmes ducatifs prnant lutilisation rgulire
et rigoureuse des PPS [33]. Les ractions allergiques ou photoallergiques sont devenues rares depuis la suppression de loxybenzone et de lisopropyl-dibenzoyl-mthane des PPS. Loxybenzone peut cependant tre encore retrouve dans des cosmtiques anti-ge incorporant des filtres solaires dans leur
formulation [79]. Les ractions photoallergiques ou phototoxiques sont voquer systmatiquement devant toute photodermatose qui saggrave malgr les applications de la crme
solaire [80]. Il peut sagir dune allergie au filtre mais surtout
dune raction aux composants de lexcipient (conservateurs,
excipient, parfums).


Absorption cutane et photochimie
Les possibilits de pntration transcutane ont t montres
pour loxybenzone, le PABA et le dioxyde de titane. Aucune
consquence pathologique na t constate. Des tudes effectues in vitro et chez lanimal ont suggr que certains filtres
solaires pouvaient avoir des effets strogniques [81] . Chez
lhomme, ces donnes nont pas t confirmes [82]. Certains
filtres, en pntrant dans le noyau des cellules pidermiques,
pourraient tre responsables dune production accrue despces
ractives de loxygne aprs exposition aux UV [83]. De plus, les
filtres anti-UVA appliqus sur des explants cutans fournissent
une protection insuffisante contre la formation de radicaux
ascorbates forms dans lpiderme aprs exposition un
simulateur solaire [84]. La photochimie des PPS est encore trs
mal connue et la photostabilit reste un paramtre trs important considrer dans le choix dun filtre ou dun cran.
PPS et vitamine D
Un risque thorique de dficit en vitamine D a t soulev
chez les sujets gs utilisant des PPS au long cours [85] mais de
nombreuses tudes ont montr que lapplication rgulire de
crmes solaires nentranait pas de carence en vitamine D [8688] . Dautre part une baisse du taux de cholcalcifrol ne
peut entraner quune rduction minime du taux de
1,25-dihydroxy-vitamine D.

Photoprotection vestimentaire [89,

90]

Les vtements restent le meilleur moyen de photoprotection


mais transmettent cependant de 0,1 % 24 % des rayons UV
incidents. La protection dpend de la nature des fibres textiles,
de la technique de tissage et de la couleur du vtement.
Lefficacit photoprotectrice des filtres est quantifie laide
du sigle FPU (facteur de protection anti-UV ou ultraviolet
protection factor) dont lvaluation est habituellement ralise par
des mthodes in vitro ou des tests in vivo [91].
Le test in vitro repose sur la spectrophotomtrie de transmission et permet aprs plusieurs mesures dobtenir une valeur de
FPU pour un tissu dune couleur donne. Il peut tre complt
par des mesures de transmission du tissu en tirement et/ou en
tat dhumidification.
La mthode in vivo est identique celle utilise pour quantifier le FPS des PPS selon la norme europenne (COLIPA) :
simulateur solaire standardis mettant de 290 400 nm,
irradiations croissantes dUVB sur la peau du dos, non protge
et protge, permettant de dterminer les doses rythmales
minimales (DEM). La valeur du FPU est le rapport de la DEM de
la peau protge par le tissu sur la DEM de la peau non
protge. Le cot et les difficults pratiques (utilisation de
volontaires) sont les facteurs limitant de cette mthode.
Les FPU obtenus in vivo sont en gnral un peu plus bas que
ceux dtermins par spectrophotomtrie. Ils sont trs variables
(2 3 pour les collants fminins, suprieurs 100 pour les jeans
en coton) et la plupart dentre eux vont de 20 40. Ces facteurs
de protection dpendent de :
la nature des fibres : les FPU du viscose, du lin et du coton
sont habituellement plus bas que ceux du nylon, de la laine
et de la soie ;
la maille : le FPU augmente plus le tissage est serr ;
la couleur : le FPU augmente plus la couleur est sombre ;
lhumidit : le FPU diminue quand les tissus (notamment le
coton) sont humides ;
la porosit : le FPU peut varier de 30 40 % en diffrents
endroits pour des tissus ayant un mauvais contrle de
qualit ;
ltirement : les variations sont faibles la plupart des tissus
tant difficiles tirer ;
le lavage : pour les tee-shirts en coton, le FPU augmente aprs
le premier lavage (de 15 35) car lespace entre les mailles
rtrcit ;
lexposition aux UV et/ou leau chlore peut diminuer le
FPU.

Il existe des catgories de photoprotection vestimentaire, le


maximum de photoprotection tant notifi par un marquage
FPU 50. La grande majorit des vtements dt ont un FPU
suprieur 10.
La panoplie vestimentaire minimale recommander comporte le port rgulier dun tee-shirt ou dun polo de couleur
fonce dont le FPU est suprieur ou gal 40 et dont le tissage
est serr [92] . Chez certains individus, le port constant de
vtements photoprotecteurs peut justifier un apport supplmentaire de vitamine D [90]. Il faut galement conseiller le port
dun chapeau larges bords (> 7,5 cm) (protection du visage, du
cou et de la nuque) ainsi que lutilisation de lunettes de soleil
anti-UV [93]. Le choix de celles-ci doit tenir compte de la teinte
du verre qui est classe selon le degr de transmission de la
lumire visible (5 classes de 0 4 dans la norme europenne).
Il faut savoir quil est plus dangereux de porter des lunettes de
soleil inefficaces que de ne pas en porter (dilatation de la
pupille lombre de verres teints) et que seul le matriau des
verres (il sagit le plus souvent de polycarbonates) arrte les
UV, la teinte ne protgeant que de lblouissement [94]. Les
montures des lunettes doivent tre enveloppantes et les verres
de taille suffisante pour protger par tous les cts.
La photoprotection vestimentaire contre les photodermatoses
fait appel aux textiles sombres ayant un tissage trs serr. En
effet, les UVA et la lumire visible peuvent traverser les vtements fins et les malades sensibles ces longueurs dondes sont
ds lors susceptibles davoir des lsions cutanes en zone
couverte.
La photoprotection vestimentaire ne garantit pas la protection contre les cancers cutans car certains vtements dt
laissent passer des quantits non ngligeables dUVB [95]. Un teeshirt dt standard ne protge en rien de linduction tumorale
chez la souris alors que de nouveaux textiles qui ont un pouvoir
UV-protecteur lev (SPF > 30) protgent compltement les
souris dans les mmes conditions dirradiation ; de mme, la
protection des bas fminins face au risque de dveloppement
des carcinomes cutans nexiste rellement que pour des bas
dau moins 40 deniers [90].
Si les textiles peuvent protger contre le coup de soleil, leur
capacit de protection contre les ractions de photosensibilisation induites par les UVA et le visible a t peu tudie et
semble plus alatoire. La valeur du FPU ne permet pas de
prdire le degr de protection contre la lumire visible [96].
De nombreux progrs sont attendus dans les annes venir
avec le dveloppement des textiles fonctionnels vise cosmtique ou mdicale (cosmtotextiles, texticaments). La photoprotection naturelle des textiles peut tre amliore par
lincorporation de colorants, de sels mtalliques ou de filtres
large spectre UV dans les fibres ou les poudres de lavage ou
liquides de rinage [90].

Photothrapie
La photothrapie est utilise dans le traitement des photodermatoses rsistantes la photoprotection interne mdicamenteuse. La PUVAthrapie ou les UVB spectre troit donnent de
bons rsultats dans les photodermatoses idiopathiques. Les
mcanismes daction restent mal connus et font appel la
stimulation des dfenses naturelles (paisseur et pigmentation
cutane) et surtout aux effets immunosuppresseurs des UV.
Lrythme induit par une exposition aux UV peut rduire
lefficacit rythmale dune seconde exposition par des mcanismes indpendants de la prolifration pidermique ou de la
pigmentation [97]. Lexposition rpte de faibles doses dUVB
semble cependant avoir peu deffets in vivo sur les effets
immunitaires induits par une dose rythmale dUVB [98].
Les malades atteints de lupus avec photosensibilit voient
leur tolrance au soleil samliorer aprs photothrapie UVB
faibles doses [99].

Nouvelles stratgies
de photoprotection

[100, 101]

Les UV interviennent toutes les tapes de la photocarcinogense en produisant des espces ractives de loxygne, en
crant des dgts de lADN et des mutations, en activant des
facteurs de transcription qui vont contrler la promotion des
cellules cancreuses et en modifiant les ractions immunitaires
cutanes. De nombreux travaux de recherche ont t consacrs
des agents pharmacologiques dont ladministration est
susceptible de limiter les consquences biologiques des interactions entre les UV et leurs cibles cutanes. Ces nouvelles
stratgies de photoprotection ont pour cible la rparation de
lADN, la pigmentation cutane et la modulation denzymes
intervenant au cours de la photocarcinogense.

Association aux antioxydants


Ladjonction de substances antioxydantes aux formulations
de filtres solaires anti-UVB et anti-UVA peut renforcer laction
photoprotectrice des PPS en inhibant la peroxydation lipidique
membranaire induite par les UVA [102]. La prsence de vitamines
C et E dans les PPS est galement susceptible de renforcer leurs
effets photoprotecteurs [103].

Photoprotection et rparation de lADN


Endonuclases
Ces molcules sont impliques dans la rparation des dgts
de lADN induits par les UV et une enzyme de ce type peut tre
utilise in vitro pour rparer les lsions de lADN photoinduites observes dans les cellules de malades atteints de
xeroderma pigmentosum (XP). Cette endonuclase V du phage
T4 (T4NV ou dimricine) est une glycosylase bactrienne qui
reconnat de manire spcifique les dimres de type cyclobutane
et qui stimule les premires tapes de la rparation par excision
de nuclotides. Sa pntration rapide dans lpiderme est
possible grce une encapsulation dans des liposomes et, chez
lhomme, des applications dune formulation de liposomes
contenant lendonuclase quelques heures avant lexposition
une forte dose dUV permettent de prvenir la transcription de
TNFa et la production dIL10 photo-induites. En revanche, elles
ne modifient pas la rponse rythmateuse et le nombre de
sunburn cells dans la peau irradie. Les dimres photo-induits
sont galement prsents dans les cellules de Langerhans et leur
rparation in vitro permet chez la souris de restaurer les
capacits de prsentation antignique des cellules dendritiques
qui ont t irradies.
Chez des malades atteints de XP, lapplication topique de
dimricine augmente de 20 % la rparation des CPD. Dans une
tude randomise comprenant 30 malades atteints de XP, la
dimricine applique pendant 1 an sous forme de lotion rduit
de 30 % lincidence des carcinomes basocellulaires et de 70 %
lincidence des kratoses actiniques. Cet effet est significatif ds
les 3 premiers mois du traitement et labsence de rponse
immunitaire vis--vis de lenzyme bactrienne (absence de
dtection danticorps dans le srum des patients traits) et
deffets secondaires, laisse prsager que ce traitement pourrait
tre administr de manire prolonge. Cependant, lefficacit de
cette enzyme chez des individus normaux reste dmontrer.

Photolyases [104]
Les photolyases sont des protines impliques dans la rparation des dgts de lADN induits par les UV. Il en existe deux
formes qui diffrent selon le type de photoproduit rpar. La
mieux caractrise et vraisemblablement la plus importante est
la photolyase rparant les dimres pyrimidiques de type cyclobutane (CPD-photolyase) en monomres alors que celle implique dans la rparation des photoproduits 6-4 (6-4 photolyase)

est moins bien connue. Pour tre actives, ces enzymes ncessitent dtre exposes aux UV et la lumire visible. In vitro, leur
activation par les UVA permet de rduire le nombre de dimres
de type cyclobutane induits par les UVB dans des kratinocytes
humains en culture. Les applications sur la peau humaine de
liposomes contenant la CPD-photolyase, immdiatement aprs
irradiation par les UVB, permettent de rduire la rponse
rythmale, la formation des dimres dans lpiderme et le
nombre de cellules pidermiques apoptotiques. Elles prviennent galement certaines ractions photo-immunologiques telles
que linhibition dICAM-1 la surface des kratinocytes et la
diminution des ractions dHSC au nickel. Cette photoprotection post-irradiation pourrait ainsi complter utilement celle
offerte par les filtres solaires.

Interleukine 12 (IL12)
LIL12 est une cytokine pro-inflammatoire qui intervient la
fois dans limmunit inne et acquise en rgulant la rponse des
lymphocytes T et des cellules NK. Elle induit la production
dinterfron c et favorise les rponses immunes de type Th1. Ses
actions principales sont dinhiber lapoptose et limmunosuppression induites par les UV. Les mcanismes de cette photoprotection contre la PIS sont encore mal connus et impliqueraient
surtout la stimulation de la rparation de lADN. Schwarz et
al. [105] ont montr que lIL12 pouvait rduire in vitro et in vivo
lapoptose des cellules pidermiques et le nombre des dimres
photo-induits. Ces travaux ont ainsi dmontr, de manire
indirecte, que leffet photo-immunologique principal de lIL12
tait dpendant des mcanismes de rparation par NER. Lextrapolation de ces donnes lhomme reste hypothtique et la
nature des interactions entre IL12 et rparation de lADN est
lucider. Lapplication de cytokines ou dautres molcules
susceptibles de stimuler les processus naturels de rparation de
lADN pourrait ainsi constituer une nouvelle mthode de
photoprotection. Cependant le recours ce type de photoprotection nest pas pour demain car, outre le manque dtudes
chez lhomme, le risque majeur est de perturber lquilibre
physiologique des ractions immunitaires cutanes.

Photoprotection et stimulation
de la mlanogense [106]
Les objectifs sont daugmenter labsorption des UV par la
mlanine mais surtout de stimuler les mcanismes de rparation
de lADN.

Oligonuclotides
Les dimres de thymine, in vitro, stimulent la mlanogense
et la rparation de lADN. Les mcanismes daction sont mal
connus, ils feraient intervenir lactivation de la protine p53 et
de la tyrosinase. In vivo, chez la souris, des applications de
dimres sur la peau rduisent le nombre de photoproduits, le
nombre de mutations et de carcinomes photo-induits. Dautres
oligonuclotides pourraient avoir les mmes effets, leur action
sur la mlanogense dpendrait essentiellement de leur
squence, de leur taille et de leur phosphorylation en 5. Ces
molcules ouvrent dintressantes perspectives pour stimuler la
pigmentation mais il ny a pas actuellement de donnes in vivo
chez lhomme qui permettent denvisager leur utilisation en
photoprotection, ce dautant que certains rsultats exprimentaux leur confrent des proprits immunomodulatrices comparables celles dune exposition solaire : activation du TNFa et
inhibition des ractions dHSC.

Mlanocortine ou aMSH
LaMSH est une hormone peptidique de 13 acides amins
appartenant la famille des mlanocortines (ACTH, b et cMSH)
qui drivent dun prcurseur commun dorigine pituitaire, la
propiomlanocortine (POMC). Les rcepteurs la mlanocortine
de type 1 (MCR1) sont prsents la surface des mlanocytes


normaux et tumoraux ; ils sont galement faiblement exprims
sur les kratinocytes, les fibroblastes, les cellules endothliales,
les monocytes, les mastocytes et les lymphocytes T. Ce sont des
rcepteurs sept domaines transmembranaires dont lactivation
aboutit la production dAMPc et lactivation de la tyrosinase.
Les gnes codant pour ces rcepteurs pourraient, dans certaines
conformations allliques, confrer une plus grande susceptibilit
aux effets cytotoxiques des UV et au dveloppement des
mlanomes. Dans la peau, lexpression des MC1R et la production daMSH sont stimules par lexposition aux UV et par
diffrentes cytokines pro-inflammatoires. La principale fonction
de laMSH est daugmenter la synthse deumlanine en activant la tyrosinase ; elle a galement des proprits antiinflammatoires en stimulant la synthse dIL 10 et en inhibant
celle de cytokines pro-inflammatoires. Des travaux rcents ont
galement montr quelle pouvait diminuer in vitro les dgts
de lADN et inhiber lapoptose des mlanocytes induite par les
rayons UV en rduisant la production despces ractives de
loxygne et en activant les processus de rparation de lADN
par excision de nuclotides [107]. Cet effet protecteur de laMSH
a galement t mis en vidence in vitro sur des fibroblastes
dermiques.
Il existe des peptides de synthse, analogues et drivs de
laMSH, qui ont des proprits agonistes ou antagonistes celles
de lhormone naturelle. Certains dentre eux ont t utiliss
chez lhomme par voie sous-cutane pour stimuler la synthse
deumlanine. Le traitement tait bien tolr, les principales
complications (flush et troubles digestifs) ntant observes
quavec des doses leves, suprieures celles requises pour
obtenir leffet pigmentant. La pigmentation transitoire induite
par le peptide semblait tre majore par lexposition concomitante aux UVB chez la plupart des volontaires. En outre,
ladministration du produit avant lirradiation permettrait de
diminuer le nombre de sunburn cells et le nombre de dimres de
thymine dans lpiderme [108, 109]. Des travaux rcents montrent
cependant quin vitro, une forte expression du MC1R la
surface des kratinocytes ninduit pas de protection contre les
dgts de lADN provoqus par les UVB [110]. Les effets secondaires long terme des analogues peptidiques de laMSH ne
sont pas connus, notamment ceux sur limmunit et la
photocarcinogense.

Autres stratgies
Inhibiteurs de la cyclo-oxygnase de type 2
La synthse des prostaglandines partir de lacide arachidonique est dpendante des cyclo-oxgnases de type 1 (COX-1) et
de type 2 (COX-2). Chez la souris, la quantit de COX-2 dans
les couches basales de lpiderme est rapidement augmente
aprs exposition aux UV et ladministration dun inhibiteur de
cette enzyme avant lirradiation rduit lhyperplasie kratinocytaire et augmente lapoptose photo-induite. Linhibition
slective de la COX-2 pourrait ainsi faciliter llimination des
cellules pidermiques dont lADN a t endommag. Lutilisation de ces molcules en tant que moyens complmentaires de
photoprotection est dautant plus intressante que ces produits
possdent chez lhomme des effets antitumoraux et que leur
administration au long cours est susceptible de rduire le
nombre de carcinomes chez la souris.

Drivs de la vitamine A
Les esters de la vitamine A sont prsents en grande quantit
dans lpiderme et absorbent les UV (maximum 325 nm). Ces
proprits en font des photoprotecteurs potentiels. Des travaux
rcents ont confirm cette hypothse en montrant que leur
application tait susceptible, chez la souris comme chez
lhomme, de protger contre lrythme et la formation des
dimres de thymine induites par les UVB [111].

Autres stratgies
Lexposition aux UVB dclenche lactivation de gnes impliqus dans la rparation de lADN ls activement transcrit. Cette
rponse cellulaire de type SOS dpend de limportance de
lirradiation. Ainsi, une faible dose dUV active lexcisionrparation des nuclotides alors que des doses fortes inhibent ce
processus et dclenchent lapoptose. La connaissance de ces
mcanismes dadaptation cellulaire aux doses et vraisemblablement aux longueurs donde constitue une tape essentielle dans
llaboration de nouvelles stratgies de photoprotection utilisant
la rparation de lADN. Le recours des modles dpidermes
reconstruits avec ou sans mlanocytes devrait galement y
contribuer [112].
De nombreuses tudes sont en cours pour mettre au point de
nouveaux agents pharmacologiques destins renforcer les
mcanismes naturels de photoprotection et rparer les dgts
de lADN provoqus par lexposition aux UV. Certaines de ces
molcules pourraient tre associes aux filtres solaires et
accrotre ainsi lefficacit des produits de protection solaire qui
ne pourraient plus ds lors bnficier du statut de cosmtiques.
Une meilleure information des risques de lexposition solaire
et des objectifs de la photoprotection ainsi quune diminution
du cot des PPS sont des mesures essentielles pour renforcer
lutilisation des crmes solaires [113].

Prvention : ducation solaire


Les enfants et les adolescents doivent tre les cibles privilgies des campagnes dinformation et de prvention [114]. Les
enfants sont dans lensemble assez bien informs des risques
inhrents une exposition intempestive mais la prvalence des
coups de soleil chez eux reste leve et tmoigne dune photoprotection insuffisante et mal adapte [115]. La mise en place de
stratgies ducatives efficaces suppose un partenariat troit avec
les professionnels impliqus et des messages dlivrs de faon
adapte et ludique (exemple : CD-Rom Attention soleil , jeu
multimdia Les aventures de tte brle ). Les campagnes
dducation et de prvention devraient tre associes la mise
en place de mesures nationales visant limiter les expositions
rcratives en crant davantage de zones ombrages au sein des
tablissements scolaires.

Photoprotection de lenfant
Chez lenfant, la photoprotection doit tre avant tout centre
sur la limitation des temps dexposition au soleil et sur le port
de vtements [116]. Les heures densoleillement maximum sont
viter (12 h-16 h). Le tee-shirt doit tre de couleur fonce avec
un tissage serr (UPF 30). Le chapeau et les lunettes de soleil
doivent complter la panoplie vestimentaire. Enfin, il faut faire
boire rgulirement lenfant en raison des risques de coup de
chaleur.
Les PPS ne doivent tre quun appoint pour les zones mal
protges par les vtements. Leur utilisation ne doit pas se
limiter aux expositions rcratives et toute zone dnude doit
tre couverte de PPS. Le choix de celui-ci doit se porter sur un
produit de moyenne ou haute protection (nouvelle classification
de lAfssaps) et dpendre du phototype. Lutilisation de produits
de trs haute protection nest justifie quen cas densoleillement extrme ou lors des sjours la montagne. Les crmes
sont adaptes pour le visage et les laits sont souvent prfrs
pour le corps. Lemploi dcrans plutt que de filtres nest
justifi que par le risque plus faible dallergie et par lacceptation
du masque de Pierrot chez lenfant. Il ny a pas dargument
pour affirmer que les crans sont plus srs que les filtres. Enfin,
il est fondamental de rappeler aux parents quun PPS ne doit
pas tre utilis pour augmenter la dure dexposition [15].

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1328

SECTION I j Section Title

David S. Rubenstein Luis A. Diaz

Dermatoses bulleuses
Introduction
Les bulles sont classes par tiologie ou par localisation : intrapidermique, la jonction dermopidermique ou
sous-pidermique. Leurs principales causes sont des dfauts hrditaires des protines dadhrence cellulaire
ou des maladies dans lesquelles ces molcules sont les antignes viss par des ractions auto-immunes. Les
dermatoses bulleuses auto-immunes surviennent gnralement chez ladulte et tendent persister en labsence
dintervention clinique. Les causes secondaires sont infectieuses, traumatiques ou relvent de mcanismes
inflammatoires. Les bulles dorigine secondaire surviennent souvent brutalement, sont transitoires et disparaissent avec le traitement de la maladie sous-jacente.
Les manifestations cliniques de gnodermatoses bulleuses sont apparentes ds la naissance ou peu aprs,
et des membres de la famille affects de la mme manire peuvent tre identifis. Les examens de laboratoire,
notamment une biopsie, sont indispensables pour que lon puisse poser un diagnostic correct. Lhistologie
de routine rvle le plan de clivage cutan, la prsence ventuelle dun infiltrat inflammatoire et sa nature.
Limmunofluorescence directe met en vidence la nature et la localisation cutane des autoanticorps. Dautres
examens sont notamment une immunofluorescence indirecte, une empreinte western, une immunoprcipitation, un test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) et une immunolectromicroscopie (encadr 175.1).

Pemphigode bulleuse
tiologie et pathognie
La pemphigode bulleuse (PB) est une maladie autoimmune dans laquelle des autoanticorps IgG (immunoglobuline G) se lient aux protines BP180 (antignes
BP 2) et BP230 (antigne BP 1) des hmidesmosomes des
kratinocytes basaux. Le transfert passif danticorps
IgG anti-BP180 des souriceaux nouveau-ns cause la
formation de bulles sous-pidermiques, ce qui dmontre
que les anticorps sont pathognes (figure 175.1).

Tableau clinique
La PB touche gnralement les adultes de 50 70 ans. Les
bulles sont tendues sur une base rythmateuse ou non
inflammatoire (figure 175.2). La PB peut tre localise ou
gnralise. Une phase durticaire peut prcder de 2
4 semaines le dveloppement des bulles. La PB peut disparatre spontanment dans les 2 6 ans.

Diagnostic diffrentiel
La PB se distingue des autres dermatoses bulleuses, en
particulier de lpidermolyse bulleuse acquise (EBA) par

des tudes dimmunofluorescence sur peau clive par du


NaCl (voir la figure 175.1).

Dmarche diagnostique
Une biopsie doit tre prleve pour les tudes histologiques
de routine et limmunofluorescence directe. Lhistologie de
la PB montre une bulle sous-pidermique avec un infiltrat
osinophiles. Limmunofluorescence directe montre des
dpts linaires dIgG et de C3 sur la membrane basale.
Dans la PB, les autoanticorps sont localiss dans la partie
suprieure de la bulle aprs clivage par du NaCl. Ils sont
dtects par immunofluorescence indirecte chez environ
80 % des patients ayant une maladie active.

Soins et traitement
Traitement optimal
La BP localise peut rpondre aux corticostrodes ultrapuissants topiques ou intralsionnels. La prise en charge
initiale doit faire appel une corticothrapie systmique
avec lajout ultrieur dun agent dpargne des strodes tels
que lazathioprine. Des doses plus leves de prednisone ou
dautres agents immunosuppresseurs comme la ciclosporine

Figure 175.1 Bulles causes par des autoanticorps : site du clivage.


PB : pemphigode bulleuse ; col VII : collagne de type VII ; PC : pemphigode cicatricielle ;
dsg-1 : desmogline 1 ; dsg-3 : desmogline 3 ; EBA : pidermolyse bulleuse acquise ; HG :
herps gestationis ; PF : pemphigus foliac ; PV : pemphigus vulgaire ; DBAL : dermatose bulleuse
immunoglobuline A linaire.

PF (dsg-1)

PV (dsg-3)

PB (BP 180, BP 230)


PC, HG, DBAL
EBA (Col VII), DBAL

Encadr 175.1 Diagnostic diffrentiel dune maladie cutane bulleuse


Infection
j Herps simplex
j Herps zoster
j Imptigo bulleux
j Syndrome dpidermolyse staphylococcique
j Dermatophytie bulleuse du pied

Gnodermatoses bulleuses
j pidermolyse bulleuse simple
j pidermolyse bulleuse jonctionnelle
j pidermolyse bulleuse dystrophique
j Hailey-Hailey (pemphigus
familial bnin)

Blessure ou traumatisme
j Brlure (thermique, solaire)
j Cryolsion
j Friction
j Ischmie
j Pression

Auto-immune
j rythme polymorphe
j Pemphigode bulleuse
j Pemphigode cicatricielle
j Herps gestationis
j Dermatoses bulleuses
immunoglobuline A linaire
j pidermolyse bulleuse acquise
j Pemphigus vulgaris
j Pemphigus foliac
j Pemphigus paranoplasique
j Dermatite herptiforme

Inflammatoire
j Dermatite allergique de contact aigu
j Eczma dyshidrotique
j Lichen plan
j Ncrolyse pidermique toxique

peuvent tre ncessaires pour lutter contre les maladies


graves. Certains patients rpondent la ttracycline et la
niacinamide. Ces agents sont particulirement utiles chez
les patients gs atteints de maladie stable focale et en cas
de pathologie exacerbe par la prednisone.

Maladies de type pemphigode


bulleuse
Des maladies auto-immunes apparentes dans lesquelles
des autoanticorps sont dirigs contre le complexe des hmidesmosomes comprennent la pemphigode cicatricielle
(PC), lherps gestationis (HG) et la dermatose bulleuse

IgA linaire (DBAL). La PC est un groupe de maladies


chroniques progressives dans lesquelles les autoanticorps se
lient la sous-unit intgrine 4, la BP180 ou la laminine 5. LHG est une maladie bulleuse auto-immune des
femmes enceintes. Dans la DBAL, une maladie des adultes
et des enfants, des anticorps IgA anti-BP180 et anti-collagne de type VII ont t dcrits. Ces affections se prsentent comme les maladies bulleuses sous-pidermiques. Le
diagnostic passe par des biopsies pour une analyse histologique de routine et pour une immunofluorescence directe.
Le traitement repose sur des immunosuppresseurs, notamment la prednisone, lazathioprine et le cyclophosphamide.
Pour la PC, le risque dune maladie oculaire aboutissant

Figure 175.2 Pemphigode bulleuse.


Bulles tendues et plaques urticariennes
dans un cas de pemphigode bulleuse.
Document du Dr Walter Barkey.

permanente ou une alopcie cicatricielle. Une variante de


lEBA ressemble la PB ; elle se manifeste par des bulles
et des vsicules sur une base inflammatoire.

Diagnostic diffrentiel
La porphyrie cutane tardive se distingue par une photoexacerbation, de lhirsutisme et la prsence de porphyrines dans lurine. Dans le lupus bulleux, les vsicules et les
bulles sont identiques celles observes dans lEBA.
Toutefois, en plus des autoanticorps contre le collagne
VII, les patients ont des anticorps antinuclaires et plusieurs autres lsions typiques du lupus rythmateux. La
variante de type PB de lEBA se distingue de la PB par
limmunofluorescence cutane aprs clivage par le NaCl.

Dmarche diagnostique

la ccit ou dune atteinte sophagienne et larynge entranant une stnose justifie un traitement agressif par de fortes
doses de corticostrodes systmiques et des agents dappoint (azathioprine ou cyclophosphamide). Les formes
moins agressives avec une atteinte muqueuse minimale doivent tre traites par la dapsone ou par des corticostrodes
topiques trs puissants. LHG disparat au cours du postpartum ; par consquent, le traitement se limite soulager
les symptmes et diminuer la formation des bulles. Une
pousse bnigne peut souvent tre contrle par des antihistaminiques et des corticostrodes topiques, alors que les
formes plus agressives peuvent requrir une corticothrapie
systmique. La DBAL est souvent autolimite chez les
enfants, gurissant spontanment en quelques annes. Chez
ladulte, la maladie peut persister pendant de nombreuses
annes. La dapsone ou des corticodes systmiques peuvent
tre utiliss pour contrler la maladie. En cas datteinte des
muqueuses, en particulier oculaires, un traitement agressif
est ncessaire.

pidermolyse bulleuse acquise


tiologie et pathognie
Dans ce processus auto-immun, les patients produisent des
anticorps contre le collagne de type VII, qui est la composante protique principale des fibrilles dancrage.

Tableau clinique
LEBA est une maladie non inflammatoire des adultes dge
moyen caractrise par des vsicules, des bulles et des rosions sur les zones sujettes aux traumatismes (genoux, coudes, zones dextension des mains et des doigts, sacrum). Elle
gurit en laissant des cicatrices et la formation de grains
de milium. Elle peut entraner une dystrophie unguale

Les biopsies rvlent une bulle sous-pidermique dans


laquelle la prsence dun infiltrat inflammatoire est variable.
Limmunofluorescence directe montre des dpts linaires
dIgG, avec ou sans C3, dIgA et dIgM le long de la membrane basale. Lincubation des biopsies cutanes prilsionnelles dans 1M NaCl (clivage cutan fendu par le sel) spare
lpiderme du derme par clivage au sein de la lamina lucida.
Dans lEBA, les anticorps sont localiss du ct dermique
de la peau clive par le sel. Dans la PB, les anticorps se
trouvent du ct pidermique. Limmunofluorescence indirecte est positive chez plus de 50 % des patients atteints
dEBA. La microscopie lectronique montre que les anticorps se trouvent sous la lamina densa.

Soins et traitement
Le traitement immunosuppresseur ne modifie pas le cours
de la maladie. La prvention des traumatismes, des environnements chauds et les soins de plaies sont bnfiques.

Pemphigus vulgaire
tiologie et pathognie
Le pemphigus vulgaire (PV) est une maladie auto-immune
dans laquelle des autoanticorps se lient la desmogline
3 (dsg-3), une cadhrine constitutive des desmosomes. Le
transfert passif danticorps IgG anti-dsg-3 du PV des
souriceaux nouveau-ns reproduit les rsultats cliniques et
histologiques du PV, ce qui dmontre que les anticorps
IgG sont pathognes. Des tudes sur la peau humaine en
culture et sur un modle de PV chez la souris suggrent
que les IgG du PV dclenchent une signalisation intracellulaire dpendant de la p38MAPK (p38 Mitogen-Activated
Protein Kinase) et de la protine de choc thermique 27.
Linhibition pharmacologique de la p38MAPK empche la
formation des bulles induites par les IgG de PV dans le
modle murin.

Figure 175.3 Pemphigus vulgaire.


Bulles flasques et rosions du pemphigus.

Figure 175.4 Pemphigus foliac.


rosions croteuses du tronc dans
le pemphigus foliac.

Tableau clinique
Les patients dans la cinquantaine et la soixantaine prsentent des vsicules et des bulles flasques, ainsi que des rosions cutanes, les lsions prdominant dans les muqueuses
(figure 175.3). La recherche des lsions oculaires est imprative, les cicatrices pouvant entraner une perte de vision.
La plupart des patients ont des lsions buccales, souvent
ds le dbut. Les lsions sont douloureuses, mais gnralement non prurigineuses. La douleur buccale peut tre
telle quelle conduit la dnutrition et la dshydratation.
La perte de la fonction barrire de la peau fait courir un
risque important dinfection secondaire et de perturbations
liquidiennes et lectrolytiques. La fragilit de la peau est
dmontre par le signe de Nikolsky, dans lequel une traction mcanique minimale provoque un mouvement latral
de lpiderme par rapport aux structures sous-jacentes.

Diagnostic diffrentiel
Des tudes histologiques et dimmunofluorescence distinguent le PV de lrythme polymorphe et du syndrome de
Lyell.

rapide ncessite de fortes doses de corticostrodes systmiques. Il faut envisager dajouter des agents dpargne des
strodes (azathioprine ou cyclophosphamide). Le mycophnolate moftil, en monothrapie ou comme agent
dpargne des strodes, est efficace dans le traitement du
PV, du pemphigus foliac (PF) et du pemphigus paranoplasique (PPN). Latteinte oculaire doit tre prise en charge
par un ophtalmologiste.

Pemphigus foliac
tiologie et pathognie
Dans cette maladie auto-immune, les anticorps sont dirigs contre la desmogline 1 (dsg-1), un composant important des desmosomes des kratinocytes suprabasaux. Les
IgG anti-dsg-1 du PF sont pathognes ; leur transfert passif des souriceaux nouveau-ns reproduit les signes cliniques et histologiques du PF. Un PF endmique, fogo
selvagem, sobserve dans les populations indignes du
Brsil. Il est probable quune susceptibilit hrditaire se
combine des facteurs environnementaux pour induire la
production dautoanticorps chez les individus sensibles.

Dmarche diagnostique
Les biopsies rvlent une acantholyse suprabasale, qui est
une perte dadhrence intercellulaire juste au-dessus de la
couche basale (voir la figure 175.1). Limmunofluorescence
directe montre des IgG soulignant les membranes cellulaires des kratinocytes.

Tableau clinique
Une acantholyse dans lpiderme suprieur produit des vsicules fragiles qui, souvent, ne sont pas cliniquement identifies. Lexamen montre, dans le cuir chevelu, le visage et le
tronc, des rosions croteuses, squameuses, douloureuses ou
suscitant une sensation de brlure (figure 175.4).

Soins et traitement
Traitement optimal

Diagnostic diffrentiel

La PV met la vie en danger. Sans traitement, le taux de


mortalit est proche de 60 %. Une rponse thrapeutique

Le PF se distingue de la dermatite exfoliative par lexamen


histologique et limmunofluorescence directe.

Dmarche diagnostique

Dmarche diagnostique

Les biopsies rvlent une acantholyse dans les couches


sous-cornennes et granuleuses de lpiderme (voir la
figure 175.1). Limmunofluorescence directe montre des
IgG dessinant les membranes cellulaires des kratinocytes.
Limmunofluorescence indirecte sur des chantillons de
peau dmontre une activit antikratinocyte des IgG chez
80 90 % des patients. Un test ELISA trs sensible et
spcifique est disponible pour dtecter les IgG anti-dsg-1
dans les srums de PF.

Lhistologie est varie ; elle montre une acantholyse suprabasale, une ncrose des kratinocytes, un infiltrat lichnode
dense la jonction dermopidermique et des bulles souspidermiques. En immunofluorescence directe, des IgG et
du C3 paraissent dessiner les membranes cellulaires des
kratinocytes. Des caractres compatibles avec une PB sont
les dpts dIgG ou de C3 sur la membrane basale. Le PPN
peut tre diffrenci des autres variantes du pemphigus :

Soins et traitement
Traitement optimal
La maladie locale est traite par des corticostrodes topiques puissants. La prednisone systmique est ncessaire
lorsque la maladie est trs tendue. Des agents dpargne
des strodes (azathioprine ou cyclophosphamide) sont
ajouts pour rduire la dose de prednisone ou si les
patients ne rpondent pas suffisamment la prednisone
seule.

1. par immunofluorescence indirecte des srums de


patients sur lpithlium de la vessie du rat (positive
chez 75 85 % des patients atteints de PPN, mais
rarement dans le PV et le PF) ;
2. par la dtection dautoanticorps contre la priplakine
et lenvoplakine dans le PPN, mais pas dans le PV ni
le PF.
Le PPN peut affecter la paume des mains et la plante
des pieds, ce qui est inhabituel dans le PV.

Soins et traitement
Traitement optimal

Pemphigus paranoplasique
tiologie et pathognie
Le PPN est une maladie bulleuse associe un syndrome
lymphoprolifratif sous-jacent. La production dautoanticorps pourrait reprsenter une rponse immunitaire des
antignes tumoraux et comprend des anticorps dirigs
contre la desmoplakine I (250 kD), la desmoplakine II,
lantigne BP 1 (230 kD), lenvoplakine (210 kD), la priplakine (190 kD), dsg-3 et dsg-1. Les expriences de transfert passif ont montr que les IgG anti-dsg-3 causent
lacantholyse.

Tableau clinique
Le PPN agresse fortement les muqueuses buccale et oculaire. Les p