Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
tema
Cuidados de enfermera en
el embarazo patolgico
Juana M. Pastrana Martnez, Virginia Endrino
Lozano, Lourdes Fuentes Snchez, Eva M. Daz
Romero y Sergio Molina Galindo
1. INTRODUCCIN
La mujer embarazada est expuesta a las mismas enfermedades agudas que la no
embarazada, pero en general la embarazada se defiende mejor dadas sus mayores defensas
inmunitarias, as como la produccin de hormonas corticales. No suelen sufrir agravacin
por el embarazo y deben ser tratadas como fuera del mismo. Sin embargo, con o sin
tratamiento, la repercusin embrionaria o fetal puede ser importante. Las enfermedades
crnicas, por el contrario, s que en general sufren una influencia desfavorable por el
embarazo, y pueden dejar secuelas. Pero adems, en el embarazo pueden evidenciarse
enfermedades que son especificas o propias de la gestacin (gestosis) que desaparecen, casi
siempre, tras el parto y pueden tener consecuencias negativas en el embarazo y el feto.
Enfermedades propias del embarazo:
- Hipermesis gravdica. Nuseas y vmitos.
- Estados hipertensivos del embarazo.
- Sndrome antifosfolipdico.
Enfermedades maternas coexistentes o que complican el embarazo:
- Diabetes y embarazo. Otras endocrinopatas.
- Infeccin urinaria y embarazo.
- Enfermedades infecciosas y embarazo. TORCH.
- Enfermedades del sistema respiratorio y embarazo.
- Enfermedades de la sangre. Coagulopatas.
337
338
Fumadoras.
Los sntomas son:
- Vmitos, es el principal, antes de la semana 20.
- Sialorrea, epigastralgia.
- Prdida de peso superior al 5%.
- Deshidratacin e hipovolemia (hipotensin, taquicardia, signo del pliegue,
sequedad de mucosas y oliguria). El signo ms precoz en una embarazada es un
aumento del hematocrito cuando debera estar disminuido normalmente.
- Cetosis por inanicin, con trastornos neurolgicos.
- En casos graves: lesin heptica (ictericia), neuritis perifrica, encefalopata
de Wernicke (disminucin de la vitamina B12), confusin e insuficiencia
hepatorrenal.
Una exploracin minuciosa junto con los datos de laboratorio constituyen la manera
de realizar un diagnstico correcto. No obstante hay que hacer un diagnstico diferencial
de causas digestivas tales como una apendicitis, gastroenteritis, etc; causas neurolgicas
como una meningitis; u otras causas como hipertiroidismo, cetosis diabtica ...
Para evitar las nuseas y vmitos tpicos del primer trimestre la matrona y/o
enfermera recomiendan las siguientes actividades:
- Comidas pequeas y frecuentes.
- Alimentos preferentemente fros y espesos, evitar lquidos.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa.
- Alimentos poco condimentados o aliados, evitar fritos.
- Desayunar en la cama esperando al menos 5 minutos antes de levantarse.
- No tumbarse tras la comida, permanecer sentada al menos 30 minutos.
En el caso de hiperemesis los pilares del tratamiento:
- Ingreso hospitalario.
- Apoyo hidroelectroltico.
- Aislamiento, psicoterapia, acupuntura...
- Tratamiento farmacolgico: antiemticos, sedacin, anticidos y otros
complementarios.
- Apoyo nutricional: las primeras 48 horas en ayunas, en algunos casos se tiene
que recurrir a la alimentacin enteral o parenteral.
Las complicaciones fetales suelen estar relacionadas con fetos con bajo peso al
nacer (BPEG) y crecimiento intrauterino retardado (CIR), en casos aislados se produce
muerte fetal. Las complicaciones maternas suelen estar relacionadas con trastornos
neurolgicos, ruptura esofgica, neumotrax...; no obstante, la morbimortalidad materna
de esta enfermedad es muy baja gracias al adecuado manejo de la misma.
339
Los cuidados sern los propios de la intervencin: Manejo del vmito. 1570.
Las actividades de enfermera son:
-- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el
alcance de la emesis.
-- Medir o estimar el volumen de la emesis.
-- Aconsejar que se lleven bolsa de plstico para recoger las emesis.
-- Determinar frecuencia y duracin del vmito, utilizando escalas como la
Descriptiva de Duke, ndice de Rhodes de nuseas y vmitos.
-- Conseguir un historial completo, pretratamiento.
-- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los
vmitos (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
-- Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin.
-- Mantener las vas areas abiertas.
-- Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (p. ej. ayudar a la persona a
inclinarse o sujetarle la cabeza).
-- Proporcionar alivio (p. ej. toallas fras en la frente, lavar cara o proporcionar
ropa limpia y seca) durante el vmito.
-- Demostrar aceptacin del vmito y colaborar con la persona a elegir una
estrategia de control del vmito.
-- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
-- Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en
eliminar el olor.
-- Aumentar gradualmente la ingesta de lquidos si durante un periodo de 30
min, no se han producido vmitos.
-- Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.
-- Fomentar el descanso.
-- Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso
corporal.
-- Pesar a la paciente con regularidad.
-- Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (p. ej. biorretroalimentacin,
hipnosis, relajacin, imaginacin simple dirigida, terapia musical, distraccin,
acupresin) para controlar los vmitos.
-- Fomentar el uso de tcnicas no farmacolgicas junto con otras medidas de
control del vmito.
-- Controlar los efectos del control del vmito.
340
341
Su etiologa es desconocida. Son infinidad de teoras las que han intentado explicar
su desarrollo, entre ellas las inmunolgicas son las ms estudiadas. Hay una serie de factores
a tener en cuenta:
- Predisposicin gentica.
- Ms frecuente en jvenes y aosas.
- Ms frecuente en mola hidatiforme y embarazos gemelares.
- En mujeres con alteracin vascular previa aumentan los casos.
342
343
344
4. SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
Es una alteracin autoinmune caracterizada por la produccin de anticuerpos
antifosfolipdicos (AAF), y acompaado de manifestaciones clnicas especficas: episodios
repetidos de abortos, muerte fetal, CIR, preeclampsia, trombosis venosa o arterial,
trombocitopenia autoinmune, etc.
Muchas de estas pacientes tienen sntomas de lupus eritematoso sistmico (LES),
pero no cumplen todos los criterios diagnsticos de esta enfermedad.
Clasificacin:
- Sndrome antifosfolipdico primario, no existe enfermedad autoinmune
primaria como LES, enfermedad mixta de tejidos conectivos, artritis
reumatoide...
- Sndrome antifosfolipdico secundario, en presencia de LES.
La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar relacionada con
alteraciones en la circulacin maternofetal, la liberacin de AAF producira un aumento de
la liberacin de agentes vasoconstrictores (tromboxano A2) e inhibicin de prostaglandinas
que actan como antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores.
La sintomatologa ms frecuentes suele ser fenmenos trombticos venosos de
MMII, y arteriales, aunque son menores, debidos a la disminucin de antiagregantes; y
fenmenos hemorrgicos, ms raros, a consecuencia de la trombocitopenia por AAF.
Las complicaciones materno-fetales son:
- Prdidas fetales: abortos de repeticin y muerte fetal intratero.
- Partos pretrmino.
- Retraso del crecimiento intrauterino (CIR).
- Preeclampsia.
- DPPNI.
- Sndrome postparto de tipo autoinmune.
345
346
347
348
349
5.2.2. Hipotiroidismo.
Las mujeres hipotiroideas diagnsticas antes de la gestacin deben continuar con
su tratamiento durante sta, inicialmente a la misma dosis.
350
351
352
Hidronefrosis
Figura 2. Modificaciones gravdicas del
tracto genitourinario.
353
354
355
356
-------
7.1.1 Toxoplasmosis.
Zoonosis de elevada prevalencia en poblaciones con exposicin a gatos salvajes y
domsticos.
El humano se infecta por las heces de los gatos, as como por la ingesta de verduras
contaminada o quistes viables en carne contaminada.
La clnica de la enfermedad puede pasar desapercibida al semejarse a una gripe.
La infeccin congnita del toxoplasma es mayor a medida que la embarazada
aumenta la edad gestacional, sin embargo la patologa del recin nacido es mayor cuanto
antes sea la infeccin.
Se transmite: va transplacentaria o transamnitica.
En el recin nacido puede provocar: hidrocefalia, retraso mental, corioamnionitis,
calcificaciones cerebrales, hepatitis, neumona.
La prevencin es el mejor
tratamiento, basado en una correcta
educacin de la madre, evitar
contacto con gatos, frutas y verduras
bien lavadas, evitar carnes crudas
(embutidos) y no realizar labores de
jardinera sin guantes.
357
7.1.2. Rubola.
Infeccin viral (RNA) exantemtica. El riesgo de infeccin fetal es mayor cuanto
ms incipiente sea la gestacin.
La trada de defectos congnitos caracterstica de la rubola: catarata congnita,
sordera y cardiopata (si la infeccin es en las ocho primeras semanas de gestacin).
El hallazgo de malformaciones fetales es raro si la infeccin se padece despus
del primer trimestre. En una infeccin de primer trimestre debe considerarse el aborto
teraputico. (tras un estudio de ese contacto, estudiando ttulos de IgM).
La prevencin de rubola congnita se rechaza mediante deteccin prenatal:
serologa rubelica en la primera visita de gestacin o bien en la consulta preconcepcional
(si la hay); y vacunacin sistemtica a todas las mujeres en edad frtil (hoy en da la vacuna
triple vrica rubola-sarampin-paperas est incluida en el calendario primera dosis a los
quince meses y segunda a los tres aos). Si una mujer, en edad frtil, est mal vacunada,
y la serologa (IgM) es negativa, se vacunar con una sola dosis y no podr quedarse
embarazada en los siguientes cuatro meses.
7.1.3. Citomegalovirus.
Es la infeccin congnita ms comn hasta el momento, siendo causa bien
establecida de efectos congnitos, (una incidencia 0,3-3%).
La transmisin al feto puede ocurrir por va transplacentaria o por contacto directo
en el momento del parto.
Al igual que el resto de infecciones, el riesgo de severidad es inversamente proporcional
a la edad gestacional (el mayor peligro antes de la semana veinte de gestacin).
De los neonatos con infeccin congnita, alrededor de un 10% tendrn problemas
al nacer, como CIR, hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, retraso mental...; un 90%
no presentarn sintomatologa pero un porcentaje de estos (10-20%) presentarn secuelas:
sordera, retraso mental, parlisis cerebral.
No hay tratamiento durante el embarazo, despus del parto se estudian
inmunosupresores. La indicacin para interrupcin de las gestacin es discutida.
358
359
VARICELA.
Enfermedad exantemtica que afecta a nios y adultos.
La infeccin congnita se produce en el 24% de infeccin materna:
- Si la afectacin es entre 8-20 semanas de gestacin, Sndrome de varicela
fetal, que se caracteriza por hipoplasia de algn miembro, parlisis, cuadros
convulsivos, CIR...
- Si ocurre tras la semana 20, la gravedad es variable, no suele haber
manifestaciones en el neonato.
Tratamiento y conducta:
- Vacuna de virus atenuados, an no en el calendario vacunal, no se recomienda
en el embarazo pero s antes del mismo (tras la administracin de la vacuna,
la mujer debe tomar medidas anticonceptivas durante cuatro meses).
- En una varicela no complicada (sin neumona) se realiza un tratamiento
sintomtico, higiene para prevenir infecciones bacterianas secundarias.
- Si se complica, administrar Aciclovir.
El diagnstico prenatal:
- Una amniocentesis entre la semana quince y diecinueve de gestacin para
cultivo del virus, y / o cordocentesis entre semana diecinueve y veintids
para detectar IgM fetal.
- Ecografas para detectar alteraciones morfolgicas y hacer seguimiento si se
desarrolla tras semana veintids de gestacin, o si la paciente desea continuar
a pesar de marcadores positivos (amniocentesis y/o cordocentesis).
LISTERIOSIS.
La listeria monocytogenes se aisla en el suelo, polvo, agua, animales, y humanos.
El contagio es por va digestiva, a travs de ingestin de alimentos contaminados.
Puede afectar al feto por va transplacentaria produciendo la listeriosis fetal
diseminada o intraparto manifestndose al cabo de 1-4 semanas como sepsis neonatal o
meningitis.
La infeccin transplacentaria antes de los cinco meses puede producir aborto y
despus corioamnionitis (membranas integras y liquido teido meconial) y parto pretrmino,
pero no hay sndrome congnito reconocido.
TUBERCULOSIS.
Puede presentarse por una reactivacin de la tuberculosis pulmonar o bien una
tuberculosis primaria con diseminacin hematgena que dara lugar a una tuberculosis
congnita.
360
7.2. Hepatitis.
7.2.1. Hepatitis B.
Es una enfermedad viral que afecta fundamentalmente al hgado y que tambin
puede tener afectacin sistmica.
La forma de transmisin es mediante relaciones sexuales, por exposicin parenteral
y paso trasnplacentario.
La mujer embarazada puede ser portadora asintomtica y puede padecer una
infeccin crnica, lo cual puede aumentar la tasa de prematuridad, de muerte fetal y
de CIR. Si padece una hepatitis aguda puede afectar al feto a travs de la placenta, del
canal del parto (75% de los casos) o mediante la lactancia materna, por lo que podemos
concretar que la transmisin se produce generalmente intraparto, cuando se ponen en
contacto el feto con la sangre materna y con las secreciones vaginales. Raramente se
transmite al feto durante el embarazo. Con lo que el feto puede ser un portador crnico
o padecer una hepatitis fulminante.
El diagnstico de hepatitis b se realiza mediante clnica, y la prevencin screening
prenatal mediante marcadores hepticos en el tercer trimestre de gestacin (deteccin
de madres que se han infectado en la gestacin), y si adems la madre pertenece a una
poblacin de riesgo (sanitarios, adictos a drogas va parenteral, prostitutas, hemoflicas
portadoras, enfermas de dilisis y/o que estn en contacto con pacientes de hepatitis) se
les realiza la serologa tambin en el primer trimestre.
El tratamiento: antes de las 12 horas despus del parto la administracin de
gammaglobulina especfica al neonato. Vacunacin del recin nacido: 0 meses, 1 mes y 6
meses (el intervalo normal de vacunacin segn el calendario actual es 0-2-6 meses). Ante
la exposicin de una gestante al virus de la hepatitis b se debe administrar gammaglobulina
en los 7 primeros das tras la exposicin y repetir la dosis al mes.
7.2.2. Hepatitis C.
El diagnstico prenatal se har en poblaciones de riesgo: adictos a drogas por va
parenteral, prostitutas, antecedentes de transfusiones, historia de hepatitis, contactos,
VIH positivo... (figura 5).
7.3. SIDA.
La transmisin de este virus se realiza mediante relaciones sexuales sin proteccin,
via parenteral, y va vertical: transplacentaria, por el canal de parto y leche materna.
La infeccin al feto se ve favorecida por la realizacin de mtodos invasivos durante
el embarazo y durante el parto.
361
Figura 5. Hallazgos clnicos en recin nacidos segn las diferentes infecciones maternas.
Las madres afectadas pueden, adems, tener complicaciones por agentes oportunistas
que provocan cuadros agudos que pueden empeorar su situacin y que puede dar lugar,
adems, a abortos y a RPM.
En el feto se pueden detectar alteraciones por el SIDA tales como disminucin
del peso, del crecimiento, microcefalias, frente prominente, y puente nasal plano entre
otras.
Prevencin y tratamiento. Se recomienda una serologa en la primera visita de
embarazo, y la instauracin del tratamiento lo antes posible en caso de positivo.
El tratamiento se realiza con aciclovir.
En el parto el personal sanitario debera tomar precauciones generales ms proteccin
ocular. Debe considerarse al feto como no infectado, por lo que se evitar en lo posible
cualquier herida fetal (microtoma, monitorizacin interna...) se le limpiarn las secreciones
maternas y desinfectar la piel antes de administrar medicacin intramuscular.
El parte mediante cesrea solo se realizar cuando exista indicacin obsttrica, ya que
no disminuye el riesgo de transmisin, siempre y cuando la mujer est bien controlada.
Conducta puerperio. La mayora de los fetos no estarn infectados, la madre podr
estar con su hijo, siempre que se evite contacto con sangre y secreciones, la lactancia
materna en nuestro medio est desaconsejada. El nio puede tener anticuerpos positivos
362
hasta los dieciocho meses de vida por paso de la madre, periodo en el que se le har
el seguimiento, en el caso de seguir siendo positivo tras este periodo se considerar
infectado.
Podremos intervenir con la intervencin: Control de enfermedades transmisibles.
8820.
Las actividades de enfermera son:
-- Controlar la adecuada continuacin de la inmunizacin.
-- Proporcionar vacunas a las poblaciones objetivo.
-- Controlar incidencias de exposicin a enfermedades transmisibles durante
brotes conocidos.
-- Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de
enfermedades contagiosas.
-- Proporcionar informacin acerca de la adecuada preparacin y almacenamiento
de la comida.
-- Informar de la enfermedad y las actividades asociadas a su control.
-- Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles.
363
La muestra debe ser tomada del tercio externo de la vagina y zona anorectal, con
un escobilln y un medio de cultivo adecuado, en condiciones aspticas.
Tratar durante la gestacin a las pacientes colonizadas es ineficaz, ya que varias
semanas despus se produce una recolonizacin, no obstante s se trata la bacteriuria.
El tratamiento intraparto consiste:
- Dos gramos de ampicilina y despus un gramo cada cuatro horas, con dos
dosis la profilaxis es completa, pero se estar administrando con ese intervalo
de tiempo hasta el momento del parto.
- Si se produce resistencia a este antibitico, el uso de penicilina como eleccin
es lo razonable. Penicilina G, 5 106 unidades endovenosas y seguir con 2,5
106 unidades cada cuatro horas.
- En caso de alergia, se recomienda clindamicina intravenosa, 900 mg/8h o
eritromicina 500 mg/6.
364
8.3. Neumona.
Enfermedad infecciosa con una incidencia baja en el embarazo. El diagnstico y
tratamiento precoz evitar la repercusin sistemtica de la enfermedad que provocar
aborto, parto prematuro o muerte fetal.
La aparicin de la enfermedad cercana al parto obliga a finalizar este lo antes
posible. En caso de indicar cesrea es preferible anestesia epidural. No se aconseja lactancia
materna.
365
366
367
368
369
370
Alteraciones placentarias
caractersticas
Tipo hidrpico
Ictrico
Eritroblastomas de sangre
en eritroblastosis
371
372
373
374
Se han descrito casos de muerte fetal intratero por accin txica de los cidos biliares
sobre el corazn fetal.
La mejora del prurito y la ictericia es bastante rpida tras el parto, generalmente
tras 24 horas, aunque la ictericia puede persistir levemente unos das. Debemos informar a
la mujer que en tratamientos con anticonceptivos hormonales y en embarazos posteriores
puede volver a aparecer.
La esteatosis aguda del embarazo, es una patologa heptica que aparece en el
tercer trimestre de gestacin, que afecta a los hepatocitos provocando una hipofuncin
heptica. Es grave.
Su tratamiento es de sostn en unidad de cuidados intensivos, prevencin de
encefalopata heptica y tratamientos de coagulopata (por hipofuncin heptica) si est
presente.
Hay que terminar la gestacin lo antes posible una vez diagnosticado. Se aconseja
inducir el parto si es posible; si no, cesrea.
En el inicio del tema hemos hablado de hiperemesis y embarazo, al igual que de
hepatitis y embarazo. El reflujo gastroesofgico es tratado en el tema de cuidados de la
embarazada.
375
Los recin nacidos cuyas madres hayan sido tratadas con fenobarbital pueden
presentar sndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, temblores y dificultad
en descansar y dormir, pero no convulsiones.
376
377
379
Resumen
380
Resumen
la induccin, tal como la edad de gestacin y la duracin de partos previos y
contraindicaciones como placenta previa completa, rotura uterina clsica y
deformidades estructurales de la pelvis.
- Monitorizar tanto los signos vitales maternales como los fetales antes de la
induccin.
- Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados
para la preparacin del cuello. Volver a evaluar el estado cervical y verificar la
presentacin antes de dar inicio a otras medidas de induccin. Realizar o ayudar
con la amniotoma, si la dilatacin cervical es adecuada y el vrtice est bien
colocado.
- Determinar la frecuencia cardaca fetal mediante auscultacin o monitorizacin
fetal electrnica postamnitica y segn protocolo.
- Iniciar medicacin i.v. (oxitocina) para estimular la actividad uterina, si es
necesario, segn prescripcin mdica.
- Vigilar el progreso del parto, estando alerta por si hubiera seales anormales.
- Evitar la hiperestimulacin uterina debida a la perfusin de oxitocina para
conseguir una frecuencia, duracin y relajacin de contracciones adecuadas.
- Observar si hay signos de insuficiencia uteroplacentaria (desaceleraciones finales)
durante el proceso de induccin. Disminuir o aumentar la estimulacin uterina
(oxitocina), si es necesario, hasta la inminencia del parto.
Ante cualquiera de las patologas que estamos viendo que podemos encontrarnos
en el embarazo, una de las intervenciones ser los Cuidados del embarazo de alto
riesgo. 6800.
Algunas de las actividades que planificaremos sern:
- Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados
del embarazo (diabetes, hipertensin, lupus enmatse, herpes, hepatitis, VIH y
epilepsia).
- Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con
el embarazo (premadurez, postmadurez, preeclampsia, embarazo mltiple,
retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta
previa, sensibilizacin Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar
de trastornos genticos).
- Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo
identificados.
- Fomentar la expresin de sentimientos y miedos acerca de cambios en el estilo de
vida, bienestar fetal, cambios econmicos, funcionamiento familiar y seguridad
personal.
- Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y los
exmenes y procedimientos habituales de vigilancia.
381
BIBLIOGRAFA
E. Fabre Gonzlez. Manual de asistencia a la patologa obsttrica. SEGO. Valencia 1997.
L. Cabrero Roura. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Madrid: ENE
Publicidad, SA. 1977.
P. Acin. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Alicante: Ediciones Molloy 1998.
Protocolos en obstetricia de la SEGO http:/www.schering.es /varios/publicaciones/sego_
protocolos_asistenciales.com
Alfonso Herruzo Nalda, Alberto Puertas Prieto, Juan Mozas Moreno. Direccin mdica del
parto. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2003.
Complicaciones del embarazo.
http://www.mmhs.com/clinical/peds/spanish/hrpregnant/pchub.htm
Hiperemesis gravdica.
http://latina.obgyn.net/sp/articles/Diciembre99/emesis_grav.htm
Curso de patologa mdica durante el embarazo. Actualizacin para matronas. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves. Granada 2004.
Herruzo AJ, Miranda JA. Diabetes y embarazo. Proyecto Sur Eds. Granada, 1992.
Mccloskey Dochterman, Joanne y Bulechek Gloria, M. Clasificaciones de intervenciones de
enfermera (NIC). Cuarta edicin. Elservier Mosby. 2007.
Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2007-2008. NANDA Internacional.
Ed. Elsevier 2008.
382