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ROYAUME DE BELGIQUE

ANNEXE 32

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE


Souscrit conformment aux dispositions de l'article 60 de la loi du 15 dcembre 1980
sur l'accs au territoire, le sjour, l'tablissement et l'loignement des trangers
Je soussign(e)..............................................................................................................................................
n(e) ............................................................................., le .......................................................................
de nationalit...............................................................................................................................................
exerant la profession de..............................................................................................................................
domicili(e) :.............................................................................................................................................
m'engage l'gard de l'Etat belge et du (de la) nomme :.............................................................................
....................................................................................................................................................................
n(e) ................................................................................, le ...................................................................
de nationalit...............................................................................................................................................
rsidant .....................................................................................................................................................

qui vient en Belgique pour faire des tudes


(1)
qui se trouve en Belgique pour faire ses tudes
..........................................................
....................................................................................................................................................................(2)
prendre en charge les soins de sant, les frais de sjour, d'tudes et de rapatriement du (de la) prnomm(e).

La prsente prise en charge prend cours la date de la signature


et est valable
pour l'anne scolaire / acadmique
pour toute la dure des tudes en Belgique (1)

Je garantis toutefois le paiement des frais de rapatriement au-del du terme fix ci-dessus, la condition
qu'une mesure d'loignement ait t prise l'encontre de l'intress(e) dans le trimestre qui suit la date
d'expiration de son titre de sjour.
La prsente prise en charge s'tend au conjoint de l'tudiant(e) et leur(s) enfant(s) mineur(s) charge dont
les noms suivent :
Conjoint :.........................................................................................................................................................
Enfants :..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Vu pour la lgalisation de
la signature de ...................................................................

Date et signature, (3)

Fait ........................................., le ............................... 20


Signature du Bourgmestre

SCEAU

ou son dlgu,

(1) Barrer la mention inutile


(2) Dnomination et adresse exacte de l'tablissement organis, reconnu ou subsidi par l'Etat* (* lire "les pouvoirs publics" tel qu'insr par
la loi du 15.07.1996, art. 47, modifiant l'art 59 de la loi du 15.12.1980).

(3) La signature, prcde de la mention "lu et approuv" crite de la main du signataire, doit tre lgalise par l'administration communale /
le reprsentant diplomatique ou consulaire belge l'tranger.