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Causas do declnio da
desnutrio infantil no Brasil,
1996-2007
RESUMO
OBJETIVO: Estabelecer a evoluo da prevalncia de desnutrio na populao
brasileira de crianas menores de cinco anos de idade entre 1996 e 2007 e
identificar os principais fatores responsveis por essa evoluo.
MTODOS: Os dados analisados procedem de inquritos Demographic
Health Surveys realizados no Brasil em 1996 e 2006/7 em amostras
probabilsticas de cerca de 4 mil crianas menores de cinco anos. A
identificao dos fatores responsveis pela variao temporal da prevalncia
da desnutrio (altura-para-idade inferior a -2 escores z; padro OMS 2006)
considerou mudanas na distribuio de quatro determinantes potenciais do
estado nutricional. Modelagem estatstica da associao independente entre
determinante e risco de desnutrio em cada inqurito e clculo de fraes
atribuveis parciais foram utilizados para avaliar a importncia relativa de
cada fator na evoluo da desnutrio infantil.
RESULTADOS: A prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 50%: de
13,5% (IC 95%: 12,1%;14,8%) em 1996 para 6,8% (5,4%;8,3%) em 2006/7.
Dois teros dessa reduo poderiam ser atribudos evoluo favorvel dos
quatro fatores estudados: 25,7% ao aumento da escolaridade materna; 21,7% ao
crescimento do poder aquisitivo das famlias; 11,6% expanso da assistncia
sade e 4,3% melhoria nas condies de saneamento.
II
Correspondncia | Correspondence:
Carlos Augusto Monteiro
Departamento de Nutrio
Faculdade de Sade Pblica da USP
01246-904 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: carlosam@usp.br
Recebido: 19/8/2008
Aprovado: 1/12/2008
36
Monteiro CA et al
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the evolution of prevalence of under-nutrition among
Brazilian underfives between 1996 and 2007, and to identify major factors
responsible for this evolution.
METHODS: Data analyzed are from two Demographic Health Surveys carried
out in Brazil in 1996 and 2006/7 based on probabilistic samples of roughly 4
thousand children under five years of age. Identification of factors responsible
for temporal variation in prevalence of under-nutrition (height-for-age below
-2 Z-scores; WHO 2006 standard) took into account changes in the distribution
of four potential determinants of nutritional status. Statistical modeling of the
independent association between these determinants and risk of under-nutrition,
and calculation of partial attributable fractions were used to determine the
relative importance of each factor in the evolution of infant under-nutrition.
RESULTS: Prevalence of under-nutrition fell by approximately 50%, from
13.5% (95%CI: 12.1%; 14.8%) in 1996 to 6.8% (5.4%; 8.3%) in 2006/7. Twothirds of this reduction could be attributed to favorable evolution in the four
factors studied: 25.7% to increased maternal schooling; 21.7% to increased
purchasing power of families; 11.6% to expansion of healthcare; and 4.3%to
improvements in sanitation.
CONCLUSIONS: The 6.3% annual rate of decline in the proportion of
children with height-for-age deficits indicates that, in another ten years, child
malnutrition in Brazil may no longer be a public health issue. Achieving this will
depend on the maintenance of economic and social policies that have favored
an increase in purchasing power among the poor, and on public investments
aimed at completing the universalization of access to essential services such
as education, health, and sanitation among the Brazilian population.
DESCRIPTORS: Child. Malnutrition, epidemiology. Child Nutrition
Disorders. Nutrition Surveys. Socioeconomic Factors. Child Health
(Public Health).
INTRODUO
A desnutrio nos primeiros anos de vida, refletida por
indicadores antropomtricos do estado nutricional, um
dos maiores problemas de sade enfrentados por pases
em desenvolvimento. H evidncias exaustivas de que
dficits de crescimento na infncia esto associados a
maior mortalidade, excesso de doenas infecciosas,
prejuzo para o desenvolvimento psico-motor, menor
aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva
na idade adulta.3,16 Por essas razes, e por sua ntima
relao com a pobreza, a reduo metade da prevalncia de dficits de crescimento em crianas menores
de cinco anos uma das metas de desenvolvimento do
milnio, assumidas em 2000 pelas Naes Unidas.15
MTODOS
37
Anlise de dados
Variao temporal da prevalncia da desnutrio
O estado nutricional das crianas foi classificado a
partir dos ndices antropomtricos altura-para-idade e
peso-para-altura.17 Esses ndices, expressos em escores z, foram calculados com o emprego de um padro
de referncia que reproduz a distribuio dos ndices
quando so timas as condies de alimentao e sade
da criana.18 Foram classificadas como desnutridas as
crianas com valores do ndice antropomtrico inferiores a 2.17 A variao temporal no risco de desnutrio
infantil no Brasil foi estabelecida por meio da comparao de estimativas de prevalncias (e correspondentes
intervalo de confiana de 95%).
Seleo e definio de variveis explanatrias
Considerando um modelo tradicional de causalidade da
desnutrio na infncia14 e o conjunto de informaes
coletadas pelas PNDS 1996 e 2007, selecionamos quatro determinantes do estado nutricional infantil como
potenciais variveis explanatrias da variao temporal
do risco de desnutrio no perodo 1996-2007: poder
aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio.
O poder aquisitivo familiar foi classificado de acordo
com critrios estabelecidos pela Associao Brasileira
de Empresas de Pesquisas (ABEP) a partir de levantamento socioeconmico realizado em 2005 com cerca
de 11 mil famlias brasileiras.d Tais critrios levam em
conta a pontuao total que uma famlia alcana em uma
escala de nove itens (tipo e nmero de bens no domiclio, caractersticas da residncia e escolaridade do chefe
da famlia), construda para maximizar a correlao da
pontuao total com a renda familiar. No caso de ausncia de informao para um ou mais itens da escala,
utilizamos valores imputados a partir de regresses
dos demais itens sobre o item faltante. A Classificao
ABEP prev originalmente oito classes decrescentes
de poder aquisitivo (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E).
Para efeito deste estudo, dada a reduzida proporo de
crianas nas classes mais altas de poder aquisitivo, as
cinco primeiras classes foram agrupadas em uma nica
classe. Classificamos a escolaridade materna em quatro
categorias correspondentes a 0-3 anos de escolaridade,
4-7 anos, 8-11 anos e 12 ou mais anos.
O acesso assistncia sade foi avaliado a partir
da assistncia pr-natal e ao parto. Diante da alta
BEMFAM. Pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996: relatrio da pesquisa. Rio de Janeiro, 1997.
CEBRAP / Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher:
PNDS 2006. Braslia/DF, 2008. (Relatrio de pesquisa).
c
Macro International. Measure DHS: Methodology. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.measuredhs.com/aboutsurveys/dhs/
methodology.cfm
d
Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Adoo do CCEB 2008: Critrio de Classificao Econmica Brasil. [citado 2008 nov 30]
Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/AdocaoCCEB2008.pdf
b
38
Monteiro CA et al
39
A Tabela 2 descreve a evoluo da distribuio da populao infantil segundo quatro potenciais determinantes
do estado nutricional. Em todos os casos, as distribuies observadas em 2007 so mais favorveis do que
as encontradas em 1996. Por exemplo, as propores
de crianas nas classes de maior poder aquisitivo (A, B
ou C1) e de filhos de mes com pelo menos oito anos
de escolaridade praticamente dobraram no perodo (de
19,1% para 37,4% e de 32% para 61,2%, respectivamente). Ainda que de forma mais modesta, tambm
aumentam a proporo de crianas que tiveram acesso
assistncia pr-natal e ao parto (de 62,3% para 82,3%)
e a proporo de crianas vivendo em domiclios conectados s redes pblicas de abastecimento de gua e
esgotamento sanitrio (de 32% para 43,4%).
Para cada uma das quatro variveis de exposio desse estudo, calculamos os valores da frao atribuvel
seqencial obtidos com a modificao da distribuio
marginal da varivel (de 1996 para 2007) feita em
quatro situaes: 1) antes da modificao na distribuio das outras trs variveis; 2) aps a modificao,
uma a uma, na distribuio das outras trs variveis;
3) aps a modificao em combinaes, duas a duas,
das outras trs variveis; e 4) aps a modificao na
distribuio marginal das outras trs variveis. A mdia
dos valores obtidos nessas quatro situaes para cada
varivel fornece a frao atribuvel parcial de cada
varivel ou seu efeito parcial sobre a variao temporal
na prevalncia da desnutrio.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta estimativas para a prevalncia
de dficits antropomtricos na populao brasileira de
crianas menores de cinco anos em 1996 e em 2007. A
prevalncia de dficits de altura-para-idade foi reduzida metade no perodo (de 13,5% para 6,8%), o que
corresponderia a uma taxa mdia de declnio de 6,3%
ao ano. A proporo de crianas com dficits de pesopara-altura, j bastante reduzida ao incio, teve ligeira
reduo no perodo: de 2,1% para 1,6%.
1996
2006/7
%
(IC 95%)
%
(IC 95%)
ZAI < -2
4.132
13,5
(12,1;14,8)
4.034
6,8
(5,4;8,3)
ZPA < -2
4.061
2,1
(1,6;2,6)
4.002
1,6
(0,9;2,3)
antropomtrico
ZAI e ZPA: Escores z dos ndices, respectivamente, alturapara-idade e peso-para-altura, calculados com base no
padro de referncia da Organizao Mundial de Sade.19
* Excludo o Norte rural.
40
Monteiro CA et al
Tabela 2. Distribuio de crianas menores de cinco anos de idade conforme poder aquisitivo familiar, escolaridade materna,
acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7.
Varivel
1996 (n=4.052) %
2006/7 (n=3.741) %
p
0,000
A, B ou C1
19,1
37,4
C2
15,1
23,5
32,1
28,9
33,7
10,3
12 ou mais
4,6
7,4
8 11
27,4
53,8
47
40,4
27,7
03
27,6
11,0
62,3
82,3
32,1
17,0
5,6
0,7
32,0
43,4
42,1
38,1
25,9
18,6
0,000
Assistncia sade
0,000
Saneamento
0,000
Poder
Aquisitivo
21,7%
Outros
fatores
36,7%
Escolaridade
materna
25,7
Saneamento 4,3
Assistncia
sade
11,6%
* Excludo o Norte rural.
41
Tabela 3. Prevalncia (%) e risco relativo de desnutrio (dficit de altura-para-idade) em crianas menores de cinco anos
de idade segundo classes de poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do
saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7.
Varivel
1996
n
A, B ou C1
619
4,3
C2
512
D
E
1,00
1.269
3,8
1,00
6,4
1,10
949
6,1
1,30
1.334
9,5
1,26
1.081
8,8
1,66
1.587
25,5
2,24
442
10,9
p=0,000***
2006/7
RR**
RR**
p=0,065***
p=0,000***
1,68
p=0,012***
149
2,2
1,00
245
2,0
1,00
8 11
1.052
5,9
1,81
1.807
5,2
2,05
47
1.589
12,0
2,61
1.181
6,8
2,27
03
1.262
24,9
3,47
508
12,5
Assistncia sade
p=0,000***
4,66
p=0,654***
2.303
8,2
1,00
2.948
5,9
1,00
1.471
19,0
1,38
747
8,8
1,08
278
39,7
2,00
46
13,8
1,29
923
5,6
1,00
1.069
4,9
1,00
1.935
13,8
1,56
1.564
7,9
1,28
1.194
22,6
1,65
1.108
7,1
1,09
p=0,000***
p=0,666***
desnutrio infantil no Brasil. Levando em conta a associao existente, em cada momento, entre determinantes
do estado nutricional e dficits de altura-para-idade e,
ainda, considerando a evoluo daqueles determinantes
no perodo, o estudo pde atribuir cerca de dois teros
Tabela 4. Probabilidade de desnutrio (dficit de altura-paraidade) predita a partir de dois modelos de regresso mltipla
e de dois cenrios para a distribuio da populao de
menores de cinco anos segundo as variveis explanatrias
presentes nos modelos.* Brasil,** 1996 e 2006/7.
Distribuio da
populao
Probabilidade de
desnutrio (IC 95%)
1996
1996
0,134 (0,128;0,141)
1996
2007
0,074 (0,070;0,078)
2007
2007
0,065 (0,062;0,068)
2007
1996
0,092 (0,090;0,096)
Modelo
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Monteiro CA et al
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