LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

:
Telah diberikan informasi, edukasi dan komunikasi tentang maksud dan

tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan, pasien menyatakan bersedia untuk

dilakukan wawancara dan pemeriksaan ini, hal ini dalam rangka menyelesaikan
tugas Laporan Kasus yang berjudul:
....................................................................................................................................
Sebagai bagian dari tugas di Kepanitraan Klinik Madya Laboratorium
Kedokteran Komunitas & Kesehatan Masyarakat Universitas Islam Malang

Ampelgading,
Pemeriksa

Pasien

___________________

_________________

NIM :

Mengetahui,
Dokter Pembimbing Lapangan

Dr. Nikma Fitriasari, MMRS

1