ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 14 November 2016 pada pukul 13.30
WIB diruang Aster RSUD dr Soehadi

Prijonegoro secara alloanamnesa dan

autoanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama
Umur

: An. A
: 15 Thn

Alamat

: Jambangan RT 28 Kedawung, Sragen.

Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal masuk
No.register
Diagnosa medis

: Islam
: SMA
: pelajar
: 13 November 2016
: 478809
: Fraktur radius ulna dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny.H
Umur
: 46 Thn
Alamat
: Jambangan RT 28 Kedawung, Sragen
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Hub.dengan klien
: Ibu
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : pergelangan tangan kanan terasa nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu
lintas sepeda motor tanggal 13 november 2016 kemudian datang ke IGD dengan
keluhan nyeri pada tangan sebelah kanan dengan TD :120/70 mmHg, N : 89
x/menit, suhu : 36 oC, RR : 24 x/menit, kemudian klien difoto rongent , diinfus
RL

,dan

diberikan

terapi

obat

oxtercid

750mg/8

jam,

dexketropofren

50mg/8jam,pantoprazole 1 gr/24 jam, kemudian dibawa kebangsal ASTER dengan

tanda vital TD :110/70 mmhg, N : 89 x/menit,suhu : 36 oC, RR : 24 x/menit dan
mendapat program oprasi di ruang ASTER.
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi , diabetes
ataupun penyakit keturunan lainnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang diderita klien.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HENDERRSON
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
a. Sebelum Sakit
: klien mengatakan bisa bernafas dengan normal dan tidak
ada masalah dengan pernafasan.

2.

b. Selama Sakit
: Klien dapat benafas dengan normal dan tidak sesak nafas..
Kebutuhan nutrisi adekuat
a. Sebelum Sakit
: klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi,lauk,sayur habis,porsi minum 7-8 gelas / hari ( 8000 cc )
b. Selama Sakit
: klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang

diberikan rumah sakit dan minum 4 gelas / hari , tapi kadang makan tidak habis.
3. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum Sakit
: Klien mengatakan BAB 2X / perhari dan BAK 6-7 x / hari
dengan konsistensi lunak dan warna normal.
b. Selama Sakit
: Klien mengatakan BAB 1x / hari dengan konsistensi
lunak dan warna normal, dan BAK 3x / hari.
4. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
a. Sebelum sakit
: Klien mengatakan sebelum sakit semua bagian tubuh
berfungsi dengan normal dan dapat beraktifitas dengan mandiri.
b. Selama sakit
: Klien mangatakan tidak bisa beraktifitas dengan mandiri
klien terpasang infuse ditangan kiri dan ditangan kanan tidak dapat bergerak
bebas karena rasa nyeri terhadap fraktur tersebut dengan skala kekuatan otot 25.
Keterangan
:
1. Hanya terdapat kontraksi otot 10 (sangat buruk)
2. Rentang gerak pasif 25 (buruk)
3. Gerakan aktif , dapat melawan grafitasi 50 (cukup/kelemahan sedang)
4. Gerakan aktif, hanya dapat menahan sebagian tahanan 75 ( kelemahan
ringan)
5. Gerakan aktif, dapat melawan tahanan penuh 100 (normal).
5. kebutuhan Istirahat dan Tidur
a.Sebelum Sakit
: Klien mengatakan jarang tidur siang dan biasanya tidur
malam kurang lebih 8jam, dengan kualitas tidur nyenyak.
Selama Sakit
: Klien mengatakan tidur 8 jam / hari dan tidur

b.

siang 1-2 jam/hari.

6. kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
a. Sebelum Sakit
: Klien dapat berpakaian dengan mandiri
b. Selama Sakit
: Klien berpakaian dibantu oleh keluarga karena kondisi
yang lemah
7. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
a. Sebelum Sakit
: Klien menggunakan baju tebal saat dingin dan saat panas
menggunakan baju pendek
b. Selama Sakit
: Klien menggunakan baju pendek dan selimut dari rumah
sakit.
8. Kebutuhan Personal hygiene
a. Sebelum Sakit
: Klien mengatakan mandi 2-3x perhari dan gosok gigi 1
kali sehari saat mandi pagi .
b. Selama sakit
: Klien mengatakan hanya sibin 1 x sehari dan tidak gosok
gigi.
9. kebutuhan rasa aman dan nyaman
a. Sebelum sakit
: Klien merasa aman dan nyaman bersama keluarga.
b. Selama sakit
: Klien merasa cemas dengan keadaan sekarang, klien merasa tidak
nyaman karena adanya nyeri di pergelangan tangan kanan dengan :
P : patah tulang radius ulna
Q : seperti tertimpa benda

R : ditangan kanan
S : skala 5
T : saat digerakkan.
10. kebutuhan berkomunikasi
a. Sebelum sakit
:Klien berkomunikasi dengan verbal jelas lancer dengan
menggunakan bahasa sehari bahasa indonesia dan bahasa jawa.
b. Selama sakit
: Klien berkomunikasi dengan nada yang lemah
11. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum Sakit
: klien mengatakan sering sholat dan berdoa di masjid
maupun di rumah.
b. Selama sakit

: klien mengatakan jarang sholat dan berdoa karena kondisi

paisen yang terbatas gerak.

12. Kebutuha rekreasi
a. Sebelum Sakit
: klien meluangkan waktu untuk menonton tv, jalan-jalan ke tempat
wisata untuk merilekskan tubuh dan pikiran.
b. Selama sakit
: klien hanya berbaring ditempat tidur
13. Kebutuhan bekerja
a. Sebelum Sakit
b. Selama sakit

: Klien sorang pelajar dan belajar semestinya disekolah.

: Klien tidak dapat belajar di karenakan masih berada di

rumah sakit.
14. Kebutuhan belajar
a. Sebelum Sakit
b. Selama sakit

: Klien tidak mengetahuinya tentang penyakitnya

: Setelah pemeriksaan rumah sakit klien mengetahui

tentang penyakit yang di derita.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: lemah
2. Kesadaran
: Composmentis, GCS :15 (E4V5M6)
3. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu
: 36 c
b. Nadi
: 89x /menit
c. Tekanan Darah
: 120/70 MmHg
d. Respirasi
: 24x / menit
4. Pemeriksaan Antropometri
a. Tinggi Badan
: 147 cm
b. Berat Badan
: 36 kg
c. Lingkar lengan Atas
: 20 cm
d. Indeks Masa Tubuh
: 16 (BB/TB(m)2)
e. Kepala
: Simetris, bentuk kepala meshochepal
f. Mata
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya normal.
g. Hidung
: Simetris, tidak ada pembesaran polip,dan tidak ada
nyeri tekan.
h. Mulut
i. Leher

: Gigi bersih,mukosa bibir kering.

: Tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan lesi atau benjolan.
j. Dada
1) Paru-Paru : Inspeksi : Simetris,tidak ada lesi
Palpasi : Vokal fremitus sama kuat
Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular

2) Jantung

:
Inspeksi : dada simetris.
Palpasi :
o pulmonalis terletak pd ICS 3 sinistra (kiri)
o aorta terletak pd ICS 3 dextra (kanan)
o Trikuspidalis terletak di ICS 5 di tengah gatis dada
o Mitral terletek di ICS 5 mid klafikula sinistra, mitral bagian
bunyi jantung yang bunyinya paling keras karena paling
dekat dengan jantung.
Perkusi : tidak ada pelebaran jantung
Auskultasi : suara jantung redup

3) Abdomen :
Inspeksi : simetris dan tidak ada luka, benjolan ataupun bentolbentol pada perut.
Auskultasi : peristaltik usus halus dan usus besar 12-25 kali/menit
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi
:
o Dikuadran I kanan bunyi abdomen pekak(hati)
o Dilambung dan usus suara abdomen tympani (rongga)
4) Ekstermitas
a) Atas : Akral hangat ,tangan kiri terpasang infus,tangan kanan terdapat
fraktur
b) Bawah: Akral hangat, kaki kanan dan kiri bisa digerakan.
5) Genetalia : Tidak terpasang DC ataupun alat bantu eleminasi lainnya.

E. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium di lakukan pada hari minggu 13 November 2016
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Darah rutin
Hemoglobin

13.6

g/dl

11.5~15.5

Eitrosit

4.83

jt/ul

4.0~4.2

Hematokrit

41.8

35~45

MCV

86.5

fL

80~99

MCH

28.2

Pg

27~31

MCHC

32.5

g/dl

33~37

Lekosit

17.40

ribu/ul

4.5~14.5

Trombosit

158

ribu/ul

150~450

RDW-CV

12.2

11.5~14.5

MPV

8.6

fL

7.2~11.1

Neutrofil

86.1

40~70

MXD

3.7

4~18

Limfosit

10.2

19~48

Golongan darah

76

Mg/dL

<200

AST (SGOT)

17

U/I

<31

ALT (SGPT)

10

U/I

<32

Ureum

19.1

mg/dL

10~50

Kreatinin

0.56

mg/dL

0.60~0.90

Index Eritrosit

Hitung Jenis

KIMIA KLINIK
Glukosa darah
Gula darah sewaktu
Fungsi hati

Fungsi Ginjal

IMUNOSEROLOGI
TEST VCT ANTIBODI
NAMA REAGEN
STANDARD DIAGNOSTICS

Non reaktif

HASIL AKHIR

Non reaktif

Non Reaktif

Negatif(-)

Negatif

Hepatitis Maker
HbsAg
Catatan :

Pemeriksaan laboratorium di lakukan pada hari minggu 14 November 2016

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Unit

Nilai Normal

HEMOSTASIS
PT

13.7

Detik

11~16

INR

1.07

Detik

0.81~1.19

APTT

38.8

25~40

Catatan :
2. Program Therapy
Nama obat/infus
Infus Ringer Laktat
Ranitidin
Dexketoprofen
Celocid

Dosis
20tpm
50mg/8jam
5mg/8jam
750gr/8jam

Rute
IV
IV
IV
IV

F. ANALISA DATA
NO. HARI/TANGGAL

DATA FOKUS

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TTD

1.

Senin,
Ds : Klien mengatakan Nyeri akut b.d agen cidera
14 November 2016
nyeri
pada
tangan biologis
kanan
Do :

Klien

terlihat

kesakitan
P : patah tulang
radius ulna dextra
Q : tertekan
Senin,
R : ditangan kanan
Hambatan mobilitas fisik
14 November 2016
S : skala 6
T : saat digerakkan
b.d kerusakan integritas
Ds : Klien mengatakan
struktur tulang
susah
menggerakkan
tanganya
Do : tangan

terlihat

kaku.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. HARI/TANGGAL

DX.KEPERAWATAN(DP)

1.

Senin,
14 november 2016

Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2.

Senin,
14 november 2016

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan

integritas struktur tulang.

TTD

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO

HARI/TGL

.
1.

Senin,

NOC

14 selama

di

NIC

RASIONAL

lakukan Pain Management :

november

tindakan keperawatan 1. Lakukan

2016

selama 2x24 jam di

pengkajian

harapkan

secara

pasien

1. Untuk
nyeri

tingkat nyeri
pasien

mampu mengontrol:

komprehensif

- Pain level

seperti

- Pain control

lokasi,karakteristik

- Comfort level

,durasi,frekuensi,d

Dgn kriteria hasil:

1. Klien
mengontrol

mampu
nyeri

2. Untuk

an kualitas nyeri
2. Observasi reaksi
non

mengetahui

verbal

dari

mengetahui
tingkat
ketidaknyama
nan dirasakan

oleh pasien
ketidak nyaman.
(tahu
penyebab
3. Gunakan tekhnik
nyeri,dan mampu
3. Untuk
komunikasi
menggunakan
mengalihkan
terapeutik
untuk
tekhnik
perhatian
mengetahui
nonfarmakologi
pasien dari
pengalaman nyeri
untuk mengurangi
rasa nyeri
klien.
nyeri )
4. Kaji kultur yang
2. Melaporkan bahwa
4. Untuk
mempengaruhi
nyeri
berkurang
mengetahui
nyeri.
dgn menggunakan 5. Kontrol
apakah nyeri
mananemen nyeri.

lingkungan

yang

yang

TTD

3. Mampu mengenali
skala dan frekuensi
nyeri.
4. Menyatakan
nyaman

mempengaruhi
dirasakan

nyeri
seperti:suhu,penca

rasa
setelah

nyeri berkurang.

hayaan

dan

kebisingan.
6. Pilih dan lakukan

klien
berpengaruh
terhadap yang
lainnya

penanganan nyeri
farmakologi,nonfar

5. Untuk
mengurangi

makologi,dan
interpersonal.
7. Kaji
tipe
dan

faktor yang
dapat

sumber nyeri untuk

memperburuk

menentukan

nyeri yang

intervensi.
8. Ajarkan
tekhnik
non farmakologi.
9. Kolaborasi
dgn
dokter
pemberian

tentang
obat

analgetik.
10. Monitor
penerimaan pasien
tentang
management nyeri

dirasakan
klien.
6. untuk
mengetahui
apakah terjadi
pengurangan
rasa nyeri
atau nyeri
yang
dirasakan
klien
bertambah.
7. Pemberian
health
education
dapat
mengurangi
tingkat
kecemasan
dan
membantu
klien dalam
membentuk
mekanisme

koping
terhadap rasa
nyeri
8. Untuk
mengurangi
tingkat
ketidaknyama
nan yang
dirasakan
klien.
9. Agar nyeri
yang
dirasakan
klien tidak
bertambah.
10. Agar klien
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakolo
gi dalam
memanageme
nt nyeri yang
dirasakan.
11. Pemberian
analgetik
dapat
mengurangi
rasa nyeri
pasien

2.

Senin,

14 Selama

di

lakukan Exercise

terapy

November

tindakan keperawatan ambulantion

2016

selama 2x24 jam di 1. Monitor vital sign

1. Meningkatkan
atau
mengembalik

harapkan

mobility

control

sebelum/sesudah

pasien

latihan dan lihat

meningkat.

respon pasien saat

Dgn criteria hasil:

1. Klien

meningkat

dalam

aktifitas

terapi fisik tentang

rencana

fisik.
2. Klien

mengerti

tujuan

dari

peningkatan

penggunaan

ambulasi

sesuai

dengan

kebutuhan.
3. Bantu klien untuk
menggunakan

mobilitas.
3. Memperagakan
bantu.
4. Bantu

latihan.
2. Konsultasi dengan

alat
untuk

tongkat.
4. Ajarkan

terkendali
2. Untuk
mencapai rasa
nyaman,
meningkatkan
integritas
menumbuhka

pasien

pemenuhan
kebutuhan
secara

tubuh yang

kulit, dan

tekhik ambulasi.
5. Latih pasien dalam

mobilisasi (walker)

an gerakan

ADL
mandiri

sesuai
kemampuan.
6. Berikan alat bantu
jika
memerlukan.

klien

n kemandirian
pasien
3. Meningkatkan
kepercayaan
atau
keyakinan diri
pasien
4. Mempertahank
an atau
meningkatkan
kekuatan otot

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO

HARI/TGL

.
1.

Senin,

TINDAKAN

14 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

RESPON HASIL
1. DS : Klien

November

komprehensif seperti

mengatakan masih

2016

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,

nyeri.
DO : Klien tampak

dan kualitas nyeri.

2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
3. Ajarkan tekhnik nafas dalam,
relaksasi, dan distraksi.
4. Kolaborasi dgn dokter pemberian

kesakitan.
2. DS : Klien
mengatakan nyeri
pada fraktur radius
ulna dextra.

TTD

obat analgetik.

DO :
P : Nyeri radius ulna
dextra.
Q : Nyeri seperti
tertekan.
R : Radius ulna
dextra.
S : Skala nyeri 5
T : saat digerakkan.
3. DS : Klien
mengatakan bersedia
diajarkan nafas
dalam, relaksasi dan
distraksi.
DO : Klien tampak
mengikuti instruksi
4. DS : Klien
mengatakan bersedia
diberikan terapi
obat.
DO : Tidak ada
alergi obat, obat
masuk lewat selang

2.

Senin,

14 1. Monitor vital sign

2. Ajarkan pasien tekhik ambulasi.
November
3. Latih pasien dalam pemenuhan
2016
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan.

infus.
1. DS : Klien bersedia
dilakukan TTV
DO :
TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5oC
2. DS : Klien
mengatakan bersedia
diajarkan tehnik
ambulasi.
DO : Klien tampak
mengikuti instruksi.
3. DS : Klien
mengatakan bersedia
diajarkan
pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kemampuan.

DO : Klien tampak
mengikuti instruksi.

J. EVALUASI KEPERAWATAN
NO
.
DP
1.

2.

HARI/TGL/JAM

EVALUASI

Senin,
S : Klien masih merasa nyeri
14
november O : Nyeri sedang (skala 5)
TD : 100/70
2016
A : Nyeri dan cemas
P : Rencana operasi tanggal 15 november 2016
Senin,

14

November 2016

S : Klien mengatakan susah menggerakkan

tangannya
O : Tangan terlihat kaku
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

TTD